UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

CLASIFICACIÓN DE LA ASCITIS

Ascitis no complicada

Es la ascitis no infectada, no refractaria y sin síndrome hepatorrenal. Se distinguen 3 grados:

Grado 1: ascitis mínima que solo se detecta por

ecografía. No precisa tratamiento, si bien se
recomienda reducir la ingesta de sodio, pero
si, hacer un control evolutivo, ya que el
paciente puede desarrollar ascitis más
importante.

Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por

distensión abdominal moderada. Se trata con
restricción de sodio y diuréticos.

Grado 3: ascitis severa que se manifiesta por

distensión abdominal importante a tensión.
Precisa tratamiento con restricción de sodio,
diuréticos y paracentesis evacuadora. Cada
uno de estos grades se puede acompañar o
no de edemas en las extremidades inferiores

Ascitis refractaria

El Club lnternacional de la ascitis caracterizó dos subtipos diferentes de ascitis refractaria: La

ascitis resistente al tratamiento diurético y la ascitis intratable con diuréticos:

Ascitis resistente al tratamiento diurético: aquella que no se consigue eliminar o que es

seguida por una ascitis tensa antes de las 4
semanas, a pesar de que el paciente esté
recibiendo una dieta sin sal (50 mEq/dia) y
tratamiento diurético a dosis máximas (400
mg de espironolactona y 100 mg de
furosemida).

Ascitis intratable: aquella en la cual el paciente presenta

complicaciones inducidas por el tratamiento
diurético, lo que impide administrar las dosis
necesarias para la resolución de la ascitis.

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

Valoración general

En la evaluación general inicial del paciente cirrótico con ascitis, además de la historia clínica y
la exploración física, debe realizarse una ecografía y una paracentesis diagnóstica, ionograma,
estudios de función renal (urea o BUN y creatinina) concentración urinaria de sodio y
hepatograma.

Según expresa la autora, esta evacuación general permite: 1) clasificar adecuadamente los
diferentes tipos de ascitis, 2) determinar el tratamiento adecuado, y 3) establecer el pronóstico
y, en consecuencia, la posible indicacidn de trasplante hepático.
El perfil hepático es necesario para determinar la puntuación de Child-Pugh del paciente, la cual
gradúa la insuficiencia hepática, tiene un significado pronóstico importante y es útil para la
toma de decisiones, como la indicación de trasplante hepático o la colocación de una derivación
percutánea portosistémica intrahepática (DPPI o DPPI).
El BUN o urea y la creatinina permiten estimar de forma indirecta el filtrado glomerular. El sodio
plasmático define la presencia de hiponatremia con las implicaciones en el tratamiento y el
pronóstico que ello supone. La excreción urinaria de sodio es una herramienta útil para la
dosificación del tratamiento diurético y también tiene significado pronóstico.

Paracentesis diagnóstica

La autora recuerda que, en la evaluación inicial del paciente cirrótico con ascitis, la paracentesis
es útil para:

1) excluir otras causas de ascitis distintas de la cirrosis

2) descartar la presencia de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (neutrófilos > 250/mm3
sin otra causa como pancreatitis o hemoperitoneo, cultivo del liquido positivo; puede ser
asintomática),

De acuerdo con la autora, en todo paciente cirrótico la paracentesis diagnóstica debe realizarse:

1) en la primera descompensación ascítica,

2) en cada ingreso hospitalario en que presente ascitis, y

3) ante la menor sospecha de PBE. Se ha recomendado que en los pacientes con ascitis
refractaria en programa de paracentesis evacuadora solo debe realizarse un recuento de
neutrófilos en líquido ascitico para descartar una PBE asintomática.

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

CLASIFICACIÓN VÁRICES ESOFÁGICAS

Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes várices esofágicas, siendo la más
utilizada es la clasificación de Paquet :

• Grado I: mínima protrusión en la pared esofágica,

usualmente rectas, en un solo cuadrante o
telangiectasias e hipervascularización capilar

• Grado II: presencia de nódulos o cordones

moderadamente protruidos que ocupan dos
cuadrantes, rectos o en rosario, calibre
pequeño o mediano.

• Grado III: várices ocupan tres cuadrantes, tortuosas,

tamaño mediano o grande, protrusión
compromete hasta la mitad de la luz
esofágica, pueden tener signos de color rojo.

• Grado IV: várices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos,

grandes, gruesos que ocupan más de la mitad
de la luz esofágica y usualmente tienen signos
de color rojo.

PRINCIPALES CAUSAS DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

Hepatitis virales • Hepatitis A, B, C, D y E

• Herpes simple

• Virus de Epstein- Barr

Intoxicación por acetaminofeno • Intento suicida y accidental

Toxicidad por medicamentos • Antimicrobianos

• Ampicilina-clavulanato,

• Ciprofloxacina,

• Nitrofurantoína

• Tetraciclina

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

• Ácido valproico

• Lovastatina

• Fenitoína

• Tricíclicos

• Halotano

• Sales de oro

• Flutamida

• Ciclofosfamida

• Loratadina

• Propiltiouracilo

• Troglitazona

Otras toxinas • Amanita phalloides

• Solventes orgánicos

• Hierbas medicinales (gin-seng)

• Toxinas bacterianas

(Bacillus cereus y cianobacterias)

Misceláneos • Hígado graso del embarazo

• Hepatitis autoinmune

• Insuficiencia cardiaca

• Eclampsia

• Isquemia

• Deficiencia de lecitin acil colesterol

transferasa

• Leucemia

• Linfoma

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

• Metástasis hepáticas

• Síndrome de Reye

• Enfermedad de Wilson

Indeterminada

GENOTIPOS DEL VHB

En los años 70 se describió, por métodos serológicos, la existencia de cuatro subtipos AgsHB
según la expresión del determinante antigénico común "a": adw, adr, ayw, ayr. Años después
se identificaron cuatro subdeterminantes de w (1, 2, 3 y 4) y posteriormente se adiciona el
determinante q, dividiéndose en q-positivos (+) y q-negativos (-); así, se establece la variabilidad
serológica a nivel del AgsHB y se clasifican en nueve subtipos diferentes para el determinante
antigénico común "a": adw2, adw4, adr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayrq+, ayrq- [3]. Esta
clasificación serológica prevaleció por años, hasta que en la década de los 80 se estableció la
distribución geográfica de estos subtipos y se obtuvo la secuencia genómica completa de los
aislados del VHB, observándose sustituciones múltiples a lo largo del genoma [3,19]. Análisis
posteriores de secuencias completas demostraron la emergencia de otras diferencias en los
subtipos aislados del VHB cuyas sustituciones genómicas basadas en una divergencia del 8% o
más entre secuencias del genoma completo y de 4% o más del gen S, hicieron necesaria la
clasificación genética del VHB distribuyéndolos en 8 genotipos denominados: A, B, C, D, E, F y G;
el genotipo F se ha dividido a su vez en IV conglomerados basándose en la existencia de más del
4% de divergencia en la secuencia nucleotídica. Estudios recientes, han descrito un amplio rango
de divergencia entre los genotipos descritos (0,1 a 7,4% y 6,8 a 17,1% respectivamente) por lo
que se ha propuesto considerar este hallazgo como un nuevo genotipo denominado "H"
sumando los 8 genotipos diferentes para el VHB; hecho considerado como un importante logro
de la virología descriptiva.

La descripción de los distintos genotipos no representó una limitante en cuanto al diseño de la

vacuna ya que todos los aislados genéticos poseen el determinante antigénico común "a" del
AgsHB (de allí la denominación de "común") y los anticuerpos dirigidos contra este
determinante, son generados en respuesta a la vacuna, y por ende confieren protección frente
a los diferentes genotipos. Sin embargo, se ha reportado la existencia de variantes defectivas
"a" del VHB, debido a mutaciones puntuales en diversos residuos de los aminoácidos que
componen al determinante antigénico "a" (del 120 – 147), lo cual hace incapaz al virus de
expresar el determinante antigénico común "a" del AgsHB, por lo que la respuesta inmunitaria
provocada por la vacuna no sería efectiva, generando así mutantes de escape a la vacunación
[3]. Existen en la literatura casos concretos mostrando fallas en la protección de la vacuna, y han
sido descritos asociados a los genotipos A, B, C, D y E. Es de hacer notar que en el genotipo F que
circula en América, se han reportado mutaciones en el residuo 141; sin embargo, aún no hay
datos sobre la aparición de mutantes de escape a la vacuna. Al existir cada vez más evidencias
moleculares sobre mutantes de escape a la vacuna, se plantean limitantes en esta medida de

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

prevención, sobre todo en poblaciones expuestas a variantes autóctonas del virus, sugiriendo la
necesidad de mejorar la vacuna actual, así como también la eficacia de los estuches comerciales
para diagnóstico de la infección por VHB. Ello plantea el empleo de nuevas estrategias de
laboratorio como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos altamente sensibles (NAT)
y/o masificar las técnicas para detectar el ADN viral y no sólo los marcadores serológicos,
adaptándolas a las variantes virales circulantes en el país. Igualmente, se han descrito mutantes
pre-core que impiden al virus producir AgeHB, por lo que no son detectados mediante técnicas
de inmunodiagnóstico y al no existir seroconversión de AgeHB al anticuerpo contra el AgeHB
(Anti-HBe), no se puede correlacionar con la clínica, debido a que esta seroconversión es indicio
de recuperación, tanto de la infección como de la enfermedad aguda, mientras que en los
portadores de AgsHB indica una baja carga viral, donde la replicación viral no es activa. También
se han descrito mutantes resistentes al tratamiento con análogos nucleósidos (lamivudina y
famciclovir) y al interferón que están asociadas a mal pronóstico de la enfermedad. Por todo lo
planteado, se hace necesario mantener el estudio sistemático del comportamiento de estos
genotipos virales, no sólo desde el punto de vista molecular, clínico o terapéutico sino también
desde el punto de vista de la genética poblacional.

PROFILAXIS DE HEPATITIS B

Para la profilaxis de la Hepatitis B pueden ser utilizadas la vacuna, la gammaglobulina (HBIG) o

ambas. La vacuna de hepatitis B provee largo tiempo de protección contra la infección B, está
recomendada para la pre-exposición y para la post-exposición. La HBIG provee una protección
temporaria (3 a 6 meses) y está indicada solamente en ciertas circunstancias de la post-
exposición.

1. Gamaglobulina hiperinmune para Hepatitis B (HBIG)

La HBIG es preparada a partir del fraccionamiento del plasma de donantes con títulos altos de
anticuerpos Anti HBs. La HBIG es usada para la inmunización pasiva por exposición accidental,
exposición sexual con una persona HBsAg positiva, exposición perinatal de un recién nacido o
exposición domiciliaria de un niño menor de 12 meses a un foco primario de hepatitis B. Todos
los candidatos a la HBIG son de alto riesgo y deben ser considerados para la aplicación de la
vacuna. Las dosis recomendadas varían por producto comercial y por la edad del individuo que
se vacuna.

2. Vacuna anti hepatitis B

• Esquema de vacunación El esquema más utilizado en adultos y niños ha sido el de 3 dosis, con
las segundas y terceras dosis administradas al mes y a los seis meses respectivamente después
de la primera. El mínimo intervalo entre la primer y segunda dosis es de 4 semanas y entre la
segunda y tercera dosis es de 8 semanas. La tercera dosis debe ser separada de la primera por
al menos 4 meses.

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

Indicaciones de vacunación: Los grupos de alto riesgo con indicación de vacuna son: ◊
Adolescentes (con o sin conductas de riesgo) ◊ Homosexuales o bisexuales con más de una
pareja

◊ Adictos a drogas intravenosas

◊ Heterosexuales con más de una pareja o antecedentes de enfermedades de transmisión sexual

◊ Convivientes y contactos sexuales de pacientes con infección aguda o crónica por HBV

◊ Pacientes en hemodialisis y pacientes con insuficiencia renal crónica, idealmente antes de

ingresar a diálisis

◊ Personal y pacientes de instituciones para menores y discapacitados mentales

◊ Pacientes que deben recibir transfusiones o factores de coagulación en forma periódica

◊ Pacientes HIV positivos

◊ Pacientes con enfermedades hepáticas crónicas no debidas al HBV

◊ Pacientes en lista de espera para trasplante de órganos o tejidos

◊ Prisioneros y personal de las cárceles

◊ Viajeros a países de alta endemicidad

◊ Personal de salud

• Determinación de anticuerpos posteriores a la vacunación

Luego de la aplicación de 3 dosis la vacuna induce anticuerpos protectivos (anti HBs ≥ a 10

mlU/ml) en más del 90% de los adultos sanos y en más del 95% de los lactantes, niños y
adolescentes. Por ello la determinación de anti HBs no debe hacerse de rutina, salvo en grupos
especiales (ver abajo) y en pacientes de alto riesgo.

• Contraindicaciones de vacunación

La única contraindicación absoluta para la administración de la vacuna HBV es el antecedente

de una reacción alérgica a una dosis previa. La vacuna HBV puede administrarse a mujeres
embarazadas.

3. Profilaxis en grupos especiales

Se debe detectar en todos estos grupos el título de anticuerpos post vacunación al mes de la
última dosis. Ante la falta de respuesta se debe indicar un segundo esquema con doble dosis.

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

GASTROENTEROLOGIA

• Pacientes en hemodiálisis: esquema completo con doble dosis.

• Pacientes que reciben inmunosupresores: esquema tradicional. No es conveniente aplicar la

vacuna cuando el paciente se encuentra inmunosuprimido (menor eficacia). En los casos en que
el tratamiento inmunosupresor ya haya sido implementado y se estime una inmunosupresión
prolongada, se puede indicar la vacunación. Si se requiriese un esquema una vacunación rápida
antes de iniciar inmunosupresión, se sugiere un esquema de 7-14-21 días. Este esquema
requiere un refuerzo al año de la última dosis.

• Pacientes HIV positivos con menos de 200 CD4: esquema completo con doble dosis

• Candidatos a trasplante renal y hepático: esquema completo con doble dosis.

• Candidatos a otros trasplantes de órgano solido: utilizar esquema tradicional de vacunación

BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. (2011).
Consenso Argentino de Hepatitis B. 14-15.

2. Guevara, M. (2004). Resumen: Ascitis y síndrome hepatorrenal. IntraMed.

3. Lizardi, J., & Almeda, P. (2005). Insuficiencia hepática fulminante. Medigraphic, 149-
150.

4. Martínez, D., Barbozab, L., & Hernández, R. (2007). Genotipos de Hepatitis B:

Importancia clínica. Scielo.

5. Zumaeta, E. (2007). Várices esofagogástricas. Scielo, 47.

NOMBRE: Annelli Michelle Marín Capa.

CURSO: 5 to “A”