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Tema 1: Psicología de la Salud en Atención Secundaria y Terciaria, manejo del dolor, cuidados
paliativos y unidades de cuidados críticos
Atención Secundaria, Terciaria y Cuaternaria de Salud
Atención Secundaria Atención Terciaria Atención Cuaternaria
Derivada desde atención Derivada desde atención Se deriva a atención cuaternaria
primaria cuando en ésta no secundaria cuando el cuando la enfermedad de la
Ingreso se puede hacer frente al tratamiento de la persona persona requiere de un cuidado
requerimiento de salud. requiere de un régimen cerrado o tratamiento de forma intensiva
de atención (hospitalización) ya que se encuentra en peligro
de muerte.
Tipo de La atención es realizada por Atención realizada por equipos Atención realizada por equipos
atención equipos especializados. sumamente especializados de salud sumamente
(médicos cirujanos) especializados.
Apoyo de Requiere de Unidades Requiere de Unidades de Apoyo Requiere de personal muy
Unidades Diagnósticas más como Tratamientos de especializado y de
complejas: Laboratorio, Rehabilitación y Pabellones equipamientos médicos
Imagenología, cardiología, Quirúrgicos. específicos.
broncopulmonar.
Cobertura Menor cobertura que Menor cobertura que la atención Cobertura es mínima, pero
atención primaria, pero secundaria pero mayor énfasis abarca los casos de máxima
mayor especialización. en la especialización del equipo complejidad y que requieren la
médico y tratamiento de la máxima especialización del
persona. equipo médico.
Áreas Cirugía Servicios Clínicos: Unidades de Cuidados Críticos
Oncología Medicina (UCI).
Dermatología Cirugía Adultos e Infantil Unidades de Tratamientos
Odontología Traumatología Intensivos (UTI).
Ginecología Urología
Cardiología Pediatría (casos complejos que
Broncopulmonar requieren de hospitalización:
Infectología neumonía)
Pediatría
Historia de los Cuidados Paliativos:
Edad Media (S. V – XV): La muerte constituye un rito familiar, a la vez que es individualizada ya que existe
una gran preocupación por el “juicio final” y las “buenas obras” realizadas por el difunto.
Renacimiento (XVI): Existe una preocupación por la muerte del otro y una reacción exagerada del duelo.
Manifestación pública del duelo.
Edad Moderna (XVI – XIX): La atención médica se reorienta al control de los síntomas de la enfermedad,
Concepto:
Cuidados Paliativos: Constituye un abordaje destinado a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus
familiares, que afrontan los problemas asociados a una enfermedad amenazadora para la vida, a través de
la prevención y paliación del sufrimiento, por medio de la identificación precoz y la evaluación y tratamiento
cuidadosos de todas las problemáticas que afectan al enfermo, sean éstas de tipo somático, emocional, ético,
social o de otro tipo.
Principios de los Cuidados Paliativos:
Proveer alivio del dolor y de otros síntomas.
Afirman la vida y consideran el morir como un proceso natural del ciclo vital.
No aceleran la muerte ni la posponen artificialmente.
Integran aspectos biopsicosociales y espirituales del cuidado.
Los cuidados paliativos ofrecen un sistema de soporte que ayude a los usuarios a vivir tan activamente
como les sea posible, hasta el momento de morir, y a la vez, entregan un sistema de soporte a los
familiares, facilitando su adaptación y brindando ayuda tanto durante el período de enfermedad como
después de fallecimiento del ser querido.
Competencias Profesionales del Paliativista:
Capacidad de desarrollar estrategias distintas en función de la edad del enfermo (dos personas con mismo
diagnóstico de cáncer no necesariamente requieren del mismo tratamiento para apalear el sufrimiento).
Formación que permita ser eficiente en períodos de tiempo breve (por lo efímero de la existencia de las
personas que se encuentran en cuidados paliativos).
Trabajo continuo y coordinado con otros profesionales de la salud (Trabajo Interdisciplinario).
Tener presente los principios de Bioética (Autonomía, Beneficencia, No maleficencia, Justicia).
Ser consciente de la propia actitud hacia la muerte (¿nos da miedo? ¿la aceptamos como un proceso natural?)
Competencia profesional.
Preocupación y Compasión por el otro.
Comunicación (saber escuchar y comunicar las cosas).
Buen humor.
Tema 2: Funcionamiento de las Unidades de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en Chile
Mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado y sus familias: Alivio del dolor, del sufrimiento,
atención psicológica a familiares, psicoeducación sobre el tratamiento y cuidados del paciente, etc.
Procurar una muerte digna: Reducir el dolor y sufrimiento del paciente, tranquilidad espiritual.
Ingreso:
- Diagnóstico confirmado de cáncer avanzado o independiente de su evolución ha significado un
proceso doloroso para el usuario.
- Derivados de atención secundaria (especialidad oncología) o atención primaria.
Egreso:
- Altas administrativas (inasistencias sin justificar).
- Egreso (término del tratamiento, muerte del paciente).
- Cambio de residencia (derivación a otro centro de salud más cercano al nuevo lugar de residencia
del paciente).
- Rechazo de tratamiento o programa (el usuario con cáncer rechaza o se niega a recibir tratamiento).
3. Atención de duelo y pre-duelo individual y familiar: El diagnóstico de una enfermedad terminal como es el
cáncer genera un período de duelo anticipado, tanto para el paciente diagnosticado como para los familiares,
en el cual éstos deben elaborar el proceso de enfermedad y readaptarse a las nuevas condiciones de vida que
la enfermedad conlleva (por ej. inminente pérdida del jefe de hogar). Además, cuando el paciente fallece, se
realiza un seguimiento del duelo de los familiares y también se intervienen en los duelos que se tornan más
complejos (duelos complejos).
4. Reuniones de inducción a familiares y/o cuidadores primarios: Se entrega información al cuidador principal
respecto a la enfermedad del paciente (síntomas), tratamientos (farmacológicos y no farmacológicos), modo de
funcionamiento de la unidad (médico de cabecera, enfermeras, protocolos de acciones frente a crisis, etc.) con
el fin de disminuir la ansiedad e incertidumbre que el proceso de enfermedad conlleva. Además, se da la
oportunidad de que los familiares pregunten o resuelvan las dudas de cualquier índole que pueda tener respecto
al proceso de enfermedad del paciente.
5. Visitas domiciliarias y visitas a hospitalizados: Ingresos PS3 y PS4, Interconsultas desde hospitalizados
(“puede preguntarle a la enfermera si…), a pacientes con gran compromiso emocional, pacientes con situaciones
familiares disfuncionales, y visitas a pacientes que se encuentran en etapa de pre-agonía o agonía.
6. Fonoconsultas (Fono de la unidad y del MINSAL): Se realizan a través de este medio indicaciones telefónicas
que evitan la visita de los pacientes a los servicios de urgencias, tales como: que hacer frente a síntomas
refractarios (vómitos, náuseas, sedación), si presentan alguna duda ante medicación, cambios de hora, aviso
de inasistencia a tratamiento o consulta médica, aviso de egreso.
La enfermad es vivenciada como una “CRISIS” (Percepción del Problema). La crisis surge cuando la
situación de enfermedad es evaluada como Amenazante y cuando se percibe que no se tiene la habilidad
para afrontar de manera efectiva dichas circunstancias.
La Crisis emocional aumenta o disminuye según aumenta o disminuye la percepción de control sobre la
enfermedad o de seguridad frente a la enfermedad. Entre menos percepción sobre el control de
enfermedad el usuario percibe más sufrimiento.
La Crisis emocional frente al proceso de enfermedad puede desencadenar estrés postraumático y/o
sufrimiento a la persona que padece la enfermedad como al entorno familiar, asimismo, en su forma
más grave la crisis puede conllevar a una desorganización cognitiva.
En muchos casos, el cáncer marca un antes y un después en la vida de las personas.
Sufrimiento: Complejo estado afectivo, cognitivo y negativo, caracterizado por la sensación que
tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para
hacer frente a dichas amenazas y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitirían afrontar dicha amenaza (Chapman y Gravin). Una persona sufre cuando
acontece algo que percibe como una amenaza importante para su existencia personal u
orgánica, y al mismo tiempo, siente que carece de recursos para enfrentarla (Arranz).
1.2. Período de reacciones emocionales desbordadas: Se presenta con mucha frecuencia el miedo, el miedo
al dolor, a la muerte, al proceso de deterioro físico; la deformidad, a la pérdida de autonomía, al cambio de
apariencia física, a la falta de control corporal, miedo de sentirse una carga para los otros, de separarse de
los seres queridos, a la soledad, a la incertidumbre (hacia el futuro, búsqueda de significados y de
explicaciones) etc. Estas reacciones son adaptativas, normales en el proceso de enfermedad, lo
desadaptativo ocurre cuando la persona no es capaz de superar las diversas situaciones derivadas de la
enfermedad. Las personas con diagnóstico de cáncer suelen reaccionar a través de la ansiedad (debido a la
incertidumbre que genera el “cáncer”, ya que se relaciona inmediatamente con “muerte”) y depresión (por la
enfermedad, por el deterioro físico, por la soledad, etc.)
Reacciones psicológicas desadaptativas: Se da en personas con Ca que no han sido capaces
de superar diversas situaciones derivadas de la enfermedad. Incertidumbre hacia el futuro (síntomas
físicos), Búsqueda de significados (explicación) y pérdida de control.
Trastornos emocionales desadaptativos: Trastornos adaptativos (con estado de ánimo depresivo,
con ansiedad, mixto, con trastorno del comportamiento, con alteraciones emocionales y del
comportamiento), Depresión (Suicidio Evaluación, Plan, Intentos Previos), Ansiedad (Trastorno
de pánico, fobias, trastornos de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, ansiedad
asociada a aspectos médicos).
Afrontamiento de la enfermedad
Movilización de todos aquellos recursos con los que cuenta el sujeto para hacer frente a la enfermedad.
Si se quiere disminuir el sufrimiento de la persona enferma e incrementar su bienestar se debe:
a) Identificar signos o síntomas considerados como una amenaza para la persona.
b) Compensar, atenuar, o eliminar los síntomas o la intensidad de amenaza percibida por el paciente.
c) Detectar y potenciar los recursos de las personas, generando mayor percepción de control.
d) Abordar síntomas emocionales de las personas: ansiedad, depresión, hostilidad (psicológica o
farmacológica)
e) Si la persona está “bien” generar prácticas preventivas.
f) Utilizar estrategias como el couselling.
g) Estrategias directas de afrontamiento.
Mecanismos de Defensa
- Regresión.
- Negación: Ignorar la realidad de aspectos desagradables de la experiencia, aún estando consciente
de dichas situaciones. Regula la cantidad de información soportable para la persona. Preserva la
integridad psicológica de la persona en situaciones límites. Resulta riesgoso llevar este mecanismo
de defensa al extremo.
- Identificación.
- Sublimación.
- Desplazamiento.
Duelo:
- Comienza en el período de enfermedad asociada a las múltiples pérdidas: Lo que la persona antes
tenía y ahora no. Lo que todavía tiene y teme perder. Lo que no tiene, quisiera tener y tiene que
renunciar.
- Negación.
- Ira.
- Negociación.
- Depresión (tristeza, preparatoria para la separación definitiva).
- Aceptación.
Crisis Familiar:
- Desorganización.
- Recuperación – Adaptación.
- Reorganización.
Conspiración del Silencio: Problema más frecuente y difícil de manejar (Todos saben… impulsa a que la
persona muera en soledad).
- Autoprotección.
- Protección del familiar enfermo.
- Temor a las reacciones emocionales de la persona enferma.
Glasser y Strauss: No saber nada, sospechar algo, como si nadie supiera nada, todo el mundo sabe, no se
plantea la cuestión.
Enojo: Contra el enfermo, contra otros familiares, contra los profesionales de la salud, contra fuerzas
exteriores o el azar, contra dios. Principalmente, el más afectado es el cuidador principal.
Herramientas de Intervención:
De la Calidad de Vida:
¿Cómo se le hizo el tiempo el día de ayer? Corto, largo, ud que diría. ¿Por qué?
El tiempo subjetivo se alarga respecto al cronológico, cuando:
Sintomatología física molesta y/o amenazadora.
Sintomatología psicosocial molesta y/o amenazadora.
Estímulos ambientales molestos o desagradables.
Estados de ánimos ansiosos o depresivos.
Tiempos vacíos de espera incierta.
Consecuencia de alguno de los estímulos o situaciones anteriores (por ej. insomnio).
Metas psicoterapéuticas:
Disminuir el sufrimiento.
Trabajar con ideas irracionales.
Trabajar con los recursos de las personas.
Apoyar en la toma de decisiones.
Mantener viva la esperanza.
Elaboración del duelo ante pérdidas.
Fomentar la gradual aceptación.
Favorecer la despedida y expresión abierta de emociones.
Acompañar.
Apoyarlo en el manejo y resolución de reacciones emocionales.
Lograr mejor adaptación a la situación a través de la aceptación: Disminuir la
vulnerabilidad y los sentimientos de impotencia, además de aumentar los recursos de
afrontamiento, tanto externos como internos.
Intervención en Crisis:
Primeros auxilios psicológicos: Asistencia inmediata que tiene por objetivo
proporcionar apoyo, reducir el peligro de muerte y enlazar a la persona con los recursos
de ayuda necesarios.
1. Realizar contacto psicológico.
2. Analizar las dimensiones del problema.
3. Analizar las posibles soluciones.
4. Asistir a la ejecución de acciones concretas.
5. Seguimiento para verificar el progreso.
DOLOR NO SOMÁTICO: Dolor de índole psicógena (Trastornos somato-formes, Trastornos del estado de ánimo,
simulación, búsqueda de fármacos).