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SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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NOMENCLATURA DE
DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EM
UNIDADES CLÍNICAS, UTILIZANDO A CIPE®

Maria Miriam Lima da Nóbrega


(Organizadora)

Ideia | João Pessoa | 2018

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Todos os direitos e responsabilidades da organizadora.

Diagramação/Capa
Magno Nicolau

M799n Nomenclatura de diagnósticos, resultados e interven-


ções de enfermagem: para pacientes hospitalizados
em unidades clínicas, utilizando a CIPE® / Maria
Miriam Lima da Nóbrega (Org.). - João Pessoa:
Ideia, 2018.
246p.
ISBN 978-85-463-0318-2

1. Enfermagem - terminologia 2. Enfermagem - di-


agnóstico I. NII. Título
CDU: 616-083

EDITORA
www.ideiaeditora.com.br

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ORGANIZADORA

Maria Miriam Lima da Nóbrega


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP/EPM.
Professora Titular (Aposentada) do Departamento de Enfer-
magem em Saúde Coletiva. Docente do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Diretora do Cen-
tro para Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, Centro de Ciências da
Saúde, Universidade Federal da Paraíba. Pesquisadora CNPq.
E-mail: miriam@ccs.ufpb.br ou miriamnobrega@pq.cnpq.br

AUTORES

Alyssa de Moura Moreira


Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
Bolsista de Apoio Técnico do CNPq.
E-mail: alyssamm@gmail.com

Ana Carolina Regis da Cunha


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Professora Subs-
tituta do Departamento de Enfermagem Clínica da UFPB.
E-mail: anacarolinaregis@gmail.com

Ana Márcia Nóbrega Dantas


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.
E-mail: am_nobrega@hotmail.com

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Cláudia Maria Ramos Medeiros


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UFC. Professora
do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Uni-
versidade Federal da Paraíba.
E-mail: claudia.enf@gmail.com

Gabriela Lisieux Lima Gomes


Enfermeira. Mestre em Enfermagem e Doutoranda em Enfer-
magem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
CCS/UFPB.
E-mail: gabylisieux@gmail.com

Jacira Santos de Oliveira


Enfermeira. Doutora em Ciências pela EERP/USP (DIN-
TER/UFPB/UFPI). Professora do Departamento de Enferma-
gem Clínica da Universidade Federal da Paraíba e Docente do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.
E-mail: jacirasantosoliveira@gmail.com

José Melquiades Ramalho Neto


Enfermeiro. Mestre e Doutorando em Enfermagem pelo Pro-
grama de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.
Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Fa-
culdade de Administração e Negócios de Sergipe (FANESE).
Titulado em Enfermagem em Terapia Intensiva Adulto pela
Associação Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva
(ABENTI). Servidor público e Enfermeiro Assistencial na UTI
Adulto do Hospital Universitário Lauro Wanderley-UFPB.
Presidente do Departamento de Enfermagem da Associação
de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) - biênio 2018-2019.
Professor de Pós-Graduação lato sensu das Faculdades Inte-
gradas de Patos, Faculdade de Enfermagem Nova Esperança e
Especializa Cursos em Saúde.
E-mail: melquiadesramalho@hotmail.com

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Kenya Lima Silva


Enfermeira. Doutora em Ciências pela EERP/USP (DIN-
TER/UFPB/UFPI). Enfermeira Assistencial do Hospital Uni-
versitário Lauro Wanderley/UFPB. Professora do Departa-
mento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Universidade
Federal da Paraíba.
E-mail: kenya.lima@ig.com.br

Leiliane Teixeira Bento Fernandes


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Residente Multi-
profissional Hospitalar em Saúde da Criança e do Adolescen-
te - HULW/UFPB.
E-mail: leilianeufpb@gmail.com

Lucas Barreto Pires Santos


Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem da Universi-
dade Federal da Paraíba. Bolsista de Iniciação Científica no
projeto de pesquisa.
E-mail: lucasbarreto02@hotmail.com

Maíla Nóbrega da Silva


Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem da Universi-
dade Federal da Paraíba. Bolsista de Iniciação Científica no
projeto de pesquisa.
E-mail: nobrega01@live.com

Maria Miriam Lima da Nóbrega


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP/EPM.
Professora Titular (Aposentada) do Departamento de Enfer-
magem em Saúde Coletiva. Docente do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Diretora do Cen-
tro para Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, Centro de Ciências da
Saúde, Universidade Federal da Paraíba. Pesquisadora CNPq.
E-mail: miriam@ccs.ufpb.br ou miriamnobrega@pq.cnpq.br

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Natana de Morais Ramos


Enfermeira. Mestranda em Enfermagem no Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.
E-mail: natana_morais@hotmail.com

Nuno Damácio de Carvalho Félix


Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Regi-
onal do Cariri. Doutorando em Enfermagem pelo Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Docente
do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do
Recôncavo da Bahia - UFRB.
E-mail: nunof05@hotmail.com ou nunofelix@ufrb.edu.br

Patrícia Josefa Fernandes Beserra


Enfermeira. Mestre em Enfermagem, Doutoranda em Enfer-
magem no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
CCS/UFPB.
E-mail: ticinhajfb@hotmail.com

Rafaela de Melo Araújo Moura


Enfermeira. Mestranda em Enfermagem no Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assis-
tencial do Hospital Universitário Lauro Wander-
ley/EBSERH/UFPB.
E-mail: rafaelamamoura@gmail.com

Thainar Machado de Araújo Nóbrega


Enfermeira. Mestranda em Enfermagem no Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Apoio Técnico -
Referência de Imunização na Secretaria Municipal de Saúde
de João Pessoa, PB.
E-mail: thainarmachado@gmail.com

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Walnizia Kessia Batista Olegário


Enfermeira. Mestranda em Modelos de Decisão e Saú-
de/UFPB. Especialista em Emergência Geral pelo Hospital da
Restauração Gov. Paulo Guerra na modalidade Residên-
cia/UPE.
E-mail: kessia_olegario@hotmail.com

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COLABORADORES1

Aline Franco da Silva


Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira de
Estratégia Saúde da Família. Docente do curso de Graduação
em Enfermagem do Centro Universitário Maurício de Nassau
(UNINASSAU) - João Pessoa e Faculdade de Enfermagem São
Vicente de Paula (FESVIP). Docente da Pós-Graduação em
Enfermagem latu sensu Nova Esperança e da Faculdade de
Enfermagem São Vicente de Paula.
E-mail: afsilvaenfermagem@gmail.com

Ana Cláudia Silva Cabral


Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
E-mail: aninhaa_cabral@hotmail.com

Ana Cláudia Torres de Medeiros


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Professora da
Unidade Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal
de Campina Grande.
E-mail: anaclaudia.tm@hotmail.com

1Foram listados como colaboradores todos os autores do livro NÓ-


BREGA, M. M. L. (Org.) Diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem para clientes hospitalizados nas unidades clínicas do
HULW/UFPB utilizando a CIPE®. João Pessoa: Ideia, 2011, tendo
em vista que o mesmo foi utilizado como base empírica desta pes-
quisa.

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Ana Isabel Matias Ursulino


Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
E-mail: belzinha_ptt@yahoo.com.br

Ângela Amorim de Araújo


Enfermeira. Doutora em Geriatria e Gerontologia pela PU-
CRS. Professora da Escola Técnica de Saúde da Universidade
Federal da Paraíba. Especialista em Enfermagem Cardiovas-
cular – SOBENC.
E-mail: angeladb7@hotmail.com

Candice Cavalcanti de Albuquerque [In memoriam]


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Especialista em
Podiatria Clínica pela UNIFESP. Especialista em Estomatera-
pia pela UPE.

Cláudia de Lourdes Henriques de Lima


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Coordenadora do
Serviço de Pré-Natal de Alto Risco do HULW/EBSERH.
E-mail: chenriquesl@hotmail.com

Daniela Karina Antão Marques


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assis-
tencial do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
Docente da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança. João
Pessoa-PB, Brasil.
E-mail: danielaantao@hotmail.com

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Danielle Martins Nascimento Oliveira


Enfermeira. Mestre em Enfermagem e Doutoranda em Enfer-
magem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
CCS/UFPB.
E-mail: danimartins84@hotmail.com

Ellen Martins Norat


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assis-
tencial do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
E-mail: ellen-norat@uol.com.br

Jorgeane Denislaiki Landim da Silva


Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
E-mail: denislaiki@hotmail.com

Lidiane Lima de Andrade


Enfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pelo Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Professora
da Unidade Acadêmica de Enfermagem da Universidade Fe-
deral de Campina Grande, Campus Cuité.
E-mail: lidiane.lima@ufcg.edu.br

Luciana Gomes Furtado


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira da
Divisão de Qualidade de Vida/CQVSST/PROGEP/UFPB.
Professora da Faculdade de Enfermagem São Vicente de Pau-
la (FESVIP).
E-mail: lugofurtado@hotmail.com

Maria Estela Souza Barros


Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
E-mail: maria_costela@hotmail.com

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Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho


Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assis-
tencial do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
E-mail: linawac@yahoo.com.br

Nereide de Andrade Virgínio


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira apo-
sentada do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
Docente e Coordenadora de Curso da Faculdade de Enferma-
gem Nova Esperança.
E-mail: nereideav@uol.com.br

Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra


Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assis-
tencial do Hospital Infantil Arlinda Marques.
E-mail: pollyanaleon@yahoo.com.br

Renata Valéria Nóbrega


Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Doutoranda pelo
Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia da Renorbio
do CCS/UFPB. Gerente Executiva de Vigilância em Saúde -
Secretaria de Estado da Saúde/PB.
E-mail: renatavnobrega@gmail.com

Telma Ribeiro Garcia


Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Adjunta
(aposentada) do Departamento de Enfermagem em Saúde
Coletiva do CCS/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem do CCS/UFPB.
E-mail: telmagarciapb@gmail.com

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Wânia Cristina Morais de Macêdo


Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, do CCS/UFPB. Enfermeira As-
sistencial do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
E-mail: waniamacedojp@uol.com.br

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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 23

UTILIZAÇÃO DA NOMENCLATURA DE DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E


INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
EM UNIDADES CLÍNICAS DO HULW/UFPB, UTILIZANDO A CIPE® 27

NOMENCLATURA DE DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE


ENFERMAGEM PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EM UNIDADES
CLÍNICAS, UTILIZANDO A CIPE® 43

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS 42

NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO 43
CORIZA 43
DISPNEIA 44
EXPECTORAÇÃO INSUFICIENTE 45
EXPECTORAÇÃO PRODUTIVA 46
HIPERVENTILAÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO 46
HIPÓXIA POR CONGESTÃO 47
LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS INEFICAZ 47
RESPIRAÇÃO PREJUDICADA 48
TOSSE PRODUTIVA 49
TOSSE SECA 50
TROCA DE GASES PREJUDICADA 51
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA 52
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESERVADA 53
VENTILAÇÃO MECÂNICA 53

NECESSIDADE DE HIDRATAÇÃO 54
ASCITE 54
DESEQUILÍBRIO DE ELETRÓLITOS 55
DESEQUILÍBRIO DE LÍQUIDOS 56
DESIDRATAÇÃO 56

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EDEMA 57
HIDRATAÇÃO DA PELE DIMINUÍDA 59
INGESTÃO DE LÍQUIDOS PREJUDICADA 60
RISCO DE DESEQUILÍBRIO DE ELETRÓLITOS 61
RISCO DE DESEQUILÍBRIO DE LÍQUIDOS 61
RISCO DE DESIDRATAÇÃO 62
RISCO DE VOLUME DE LÍQUIDOS PREJUDICADO 63
VOLUME DE LÍQUIDOS PREJUDICADO 64

NECESSIDADE DE NUTRIÇÃO 66
AMAMENTAÇÃO EFICAZ 66
AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA 66
AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA PREJUDICADA 67
AMAMENTAÇÃO INTERROMPIDA 67
APETITE PREJUDICADO 68
CAQUEXIA 70
CONDIÇÃO NUTRICIONAL POSITIVA 70
CONDIÇÃO NUTRICIONAL PREJUDICADA 71
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO PARA ALIMENTAR-SE 72
DEGLUTIÇÃO EFETIVA 73
DEGLUTIÇÃO PREJUDICADA 73
DESNUTRIÇÃO 74
EMACIADO 75
INGESTÃO DE ALIMENTOS EXCESSIVA 77
INGESTÃO DE ALIMENTOS INSUFICIENTE 77
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR (ou ALERGIA ALIMENTAR) 79
OBESIDADE 80
PESO CORPORAL EXCESSIVO 80
PESO CORPORAL REDUZIDO 82
RISCO DE AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA PREJUDICADA 82
SOBREPESO 83

NECESSIDADE DE ELIMINAÇÃO 83
CONSTIPAÇÃO 84
CORRIMENTO VAGINAL 86
DIARREIA 86
ELIMINAÇÃO INTESTINAL PREJUDICADA 87
ELIMINAÇÃO INTESTINAL PRESERVADA 88
ELIMINAÇÃO URINÁRIA AUMENTADA 89

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ELIMINAÇÃO URINÁRIA ESPONTÂNEA 90


ELIMINAÇÃO URINÁRIA REDUZIDA 91
FLATULÊNCIA 91
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 92
MOTILIDADE INTESTINAL PREJUDICADA 93
NÁUSEA 94
REGURGITAÇÃO 95
RETENÇÃO URINÁRIA 95
RISCO DE CONSTIPAÇÃO 96
RISCO DE MOTILIDADE INTESTINAL PREJUDICADA 97
TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA 98
VÔMITO 98

NECESSIDADE DE SONO E REPOUSO 100


DIFICULDADE DE ADORMECER 100
INSÔNIA 101
SONO E REPOUSO ADEQUADOS 101
SONO E REPOUSO PREJUDICADOS 102
SONOLÊNCIA 104

NECESSIDADE DE ATIVIDADE FÍSICA 105


ATIVIDADE PSICOMOTORA PREJUDICADA 105
CAPACIDADE PARA TRANSFERÊNCIA PREJUDICADA 105
EXAUSTÃO DO TRATAMENTO 106
EXAUSTÃO PÓS-PARTO 106
FADIGA 107
FALTA DE CAPACIDADE DE GERENCIAR O REGIME DE ATIVIDADES
FÍSICAS 108
INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE FÍSICA 108
MARCHA (CAMINHADA) PREJUDICADA 109
MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA 111
MOBILIDADE NA CAMA PREJUDICADA 113
MOVIMENTO CORPORAL NORMAL 114
MOVIMENTO CORPORAL PREJUDICADO 114
PARALISIA DOS MEMBROS 115

NECESSIDADE DE SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO 115


COMPORTAMENTO SEXUAL PROBLEMÁTICO 116
DESEMPENHO SEXUAL PREJUDICADO 116

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RISCO DE SEXUALIDADE ALTERADA 117


SEXUALIDADE ALTERADA 117

NECESSIDADE DE SEGURANÇA FÍSICA E DO MEIO AMBIENTE 118


IMUNIZAÇÃO DEFICIENTE 118
INFECÇÃO 118
RISCO DE ASPIRAÇÃO 119
RISCO DE INFECÇÃO 120
RISCO DE INFECÇÃO SECUNDÁRIA 122
RISCO DE QUEDA 123
RISCO DE SUFOCAÇÃO 124

NECESSIDADE DE CUIDADO CORPORAL E AMBIENTAL 125


CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO PREJUDICADA 125
CAPACIDADE PARA EXECUTAR A HIGIENE CORPORAL 126
CAPACIDADE PARA EXECUTAR A HIGIENE CORPORAL
PREJUDICADA 126
CAPACIDADE PARA EXECUTAR HIGIENE ÍNTIMA PREJUDICADA 128
CAPACIDADE PARA EXECUTAR HIGIENE ORAL (OU BUCAL)
PREJUDICADA 128
CAPACIDADE PARA IR AO BANHEIRO PREJUDICADA 129
CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE PREJUDICADA 130
CAPAZ DE EXECUTAR O AUTOCUIDADO 131

NECESSIDADE DE INTEGRIDADE FÍSICA 132


ACESSO INTRAVENOSO PREJUDICADO 132
ACESSO INTRAVENOSO PRESERVADO 133
COTO UMBILICAL INFECTADO 133
COTO UMBILICAL LIMPO 134
FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA 135
FERIDA CIRÚRGICA LIMPA 136
FERIDA INFECTADA 137
FERIDA LIMPA 138
FERIDA TRAUMÁTICA 138
FISSURA MAMÁRIA 139
ICTERÍCIA NEONATAL 140
INGURGITAMENTO MAMÁRIO 140
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA 141
LESÃO POR PRESSÃO 143

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MEMBRANA MUCOSA ORAL (OU BUCAL) PREJUDICADA 144


MUCOSA OCULAR PREJUDICADA 145
NECROSE 145
PELE SECA 146
PRURIDO 147
RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA 148
RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO 149

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO: CRESCIMENTO CELULAR E


DESENVOLVIMENTO FUNCIONAL 150
CRESCIMENTO ATRASADO (OU ATRASO DE CRESCIMENTO) 150
CRESCIMENTO NOS LIMITES NORMAIS 151
DESENVOLVIMENTO INFANTIL EFICAZ 152
DESENVOLVIMENTO INFANTIL PREJUDICADO 153

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO VASCULAR 155


ARRITMIA 155
CHOQUE SÉPTICO 156
DÉBITO CARDÍACO PREJUDICADO 157
HEMORRAGIA 159
HEMORRAGIA PÓS-PARTO 160
PERFUSÃO PERIFÉRICA PREJUDICADA 161
PERFUSÃO PERIFÉRICA PRESERVADA 162
PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ 162
PRESSÃO ARTERIAL ALTERADA 164
PRESSÃO ARTERIAL NOS LIMITES NORMAIS 166
RISCO DE CHOQUE 166
RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL 167
RISCO DE HEMORRAGIA 168
RISCO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO 168
RISCO DE PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ 169
RISCO DE SANGRAMENTO 170
SANGRAMENTO 170

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO TÉRMICA 171


FEBRE 172
HIPERTERMIA 173
HIPOTERMIA 174

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RISCO DE TEMPERATURA CORPORAL ALTERADA 176


TERMORREGULAÇÃO PREJUDICADA 176

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO NEUROLÓGICA 177


COGNIÇÃO PREJUDICADA 177
COMA 178
COMPORTAMENTO INFANTIL DESORGANIZADO 179
CONFUSÃO 180
CONSCIÊNCIA PREJUDICADA 180
CONVULSÃO 181
DELÍRIO 182
RISCO DE COMPORTAMENTO INFANTIL DESORGANIZADO 183
RISCO DE CONFUSÃO AGUDA 183

NECESSIDADE DE SENSOPERCEPÇÃO 184


ALUCINAÇÃO 184
AUDIÇÃO PREJUDICADA 184
CÓLICA 185
CÓLICA MENSTRUAL 186
DISÚRIA 186
DOR (especificar a intensidade) 188
DOR CRÔNICA 192
DOR CUTÂNEA 194
DOR DE DILATAÇÃO CERVICAL 194
DOR MUSCULOESQUELÉTICA 195
DOR NA FERIDA CIRÚRGICA 195
DOR NA 2ª FASE DO TRABALHO DE PARTO 196
DOR VISCERAL 196
ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO PREJUDICADA 197
PERCEPÇÃO ALTERADA 198
VISÃO PREJUDICADA 199

NECESSIDADE DE TERAPÊUTICA E DE PREVENÇÃO 200


ADESÃO AO REGIME DE ATIVIDADE FÍSICA 200
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO 201
ALERGIA 201
ATITUDE CONFLITUOSA EM RELAÇÃO AO CUIDADO 201
CALENDÁRIO VACINAL INCOMPLETO 202

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CAPACIDADE DE GERENCIAR O REGIME TERAPÊUTICO


PREJUDICADA 202
FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 203
FALTA DE SUPRIMENTOS DE ALIMENTOS 203
FUNÇÃO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO PREJUDICADO 204
NÃO ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO 204
RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA ATRASADA (OU LENTA) 205
RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA EFICAZ 206
RECUPERAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE ESPERADO 207
RECUPERAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE RETARDADO 207

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS 208

NECESSIDADE DE COMUNICAÇÃO 208


COMUNICAÇÃO PREJUDICADA 208
COMUNICAÇÃO PRESERVADA 210

NECESSIDADE GREGÁRIA 210


FALTA DE APOIO SOCIAL 210
INTERAÇÃO SOCIAL PREJUDICADA 211
ISOLAMENTO SOCIAL 211
RISCO DE DESAMPARO 212

NECESSIDADE DE RECREAÇÃO E LAZER 212


ATIVIDADES DE RECREAÇÃO DEFICIENTES 213
ATIVIDADES DE RECREAÇÃO INTERROMPIDA 213

NECESSIDADE DE SEGURANÇA EMOCIONAL 213


AGITAÇÃO 214
ANGÚSTIA (especificar o grau) 215
ANSIEDADE (especificar o grau) 215
ANSIEDADE DA HOSPITALIZAÇÃO 218
DEPRESSÃO 218
DESESPERANÇA 219
IMPOTÊNCIA 220
MEDO (especificar) 220
MEDO DO PARTO 221
NEGAÇÃO 222
PROCESSO DE LUTO 222
TRISTEZA CRÔNICA 223

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NECESSIDADE DE AMOR E ACEITAÇÃO 223


ACEITAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE 223
ATITUDE FAMILIAR CONFLITUOSA 224
BEM-ESTAR PREJUDICADO 224
DESEMPENHO DE PAPEL PREJUDICADO 225
PARENTALIDADE PREJUDICADA 225
RISCO DE PARENTALIDADE PREJUDICADA 226

NECESSIDADE DE AUTOESTIMA, AUTOCONFIANÇA,


AUTORRESPEITO 227
AUTOIMAGEM NEGATIVA 228
BAIXA AUTOESTIMA 228
BAIXA AUTOESTIMA CRÔNICA 230
BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL 231
IDENTIDADE PESSOAL PERTURBADA 231

NECESSIDADE DE LIBERDADE E PARTICIPAÇÃO 232


CAPACIDADE FAMILIAR DE GERENCIAR O REGIME
PREJUDICADA 232
CONFLITO FAMÍLIAR 232
ENFRENTAMENTO DO TRABALHO DE PARTO INEFICAZ 233
ENFRENTAMENTO FAMILIAR PREJUDICADO 233
ENFRENTAMENTO INDIVIDUAL INEFICAZ 234
PROCESSO FAMILIAR PREJUDICADO 234
RISCO DE CRISE FAMILIAR 235

NECESSIDADE DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE E APRENDIZAGEM 236


COMPORTAMENTO DE BUSCA DA SAÚDE 236
FALTA DE CONHECIMENTO (especificar) 236
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A AMAMENTAÇÃO 237
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A CIRURGIA 237
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE AS ATIVIDADES FÍSICAS 238
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE CUIDADOS COM BEBÊ (OU
LACTENTE) 238
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A DOENÇA 239
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE MEDICAÇÃO 240
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O AUTOCUIDADO COM A
FERIDA CIRÚRGICA 240

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FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O AUTOCUIDADO COM AS


MAMAS 241
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O PLANEJAMENTO
FAMILIAR 241
MANUTENÇÃO DA SAÚDE PREJUDICADA 242

NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL 243


NECESSIDADE DE RELIGIOSIDADE E ESPIRITUALIDADE 243
ANGÚSTIA ESPIRITUAL 243
BEM-ESTAR ESPIRITUAL PREJUDICADO 244
CRENÇA CULTURAL CONFLITUOSA 244
RISCO DE SOFRIMENTO ESPIRITUAL 245
SOFRIMENTO ESPIRITUAL 245

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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APRESENTAÇÃO

E
ste livro foi desenvolvido a partir dos resultados das
pesquisas realizadas em dois projetos de pesquisa fi-
nanciados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico – CNPq, intitulados Diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para clientes hospi-
talizados nas clínicas do Hospital Universitário Lauro Wan-
derley/UFPB e Validação da Nomenclatura de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para as unidades
clínicas do Hospital Universitário da UFPB, vinculados ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universi-
dade Federal da Paraíba, na linha de pesquisa Fundamentos
teórico-filosóficos do cuidar em saúde e enfermagem do Gru-
po de Estudos e Pesquisa da Fundamentação da Assistência
de Enfermagem (GEPFAE). O desenvolvimento desses proje-
tos levaram a construção e a validação da Nomenclatura de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para
pacientes hospitalizados em unidades clínicas, utilizando a
CIPE®.
Essa Nomenclatura atende o que o Conselho Interna-
cional de Enfermeiras - CIE preceitua, desde a publicação da
Versão 1.0 da Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem - CIPE®, que é a necessidade do pronto acesso
dos enfermeiros a conjuntos de conceitos de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para clientelas, fe-
nômenos de enfermagem, especialidades clínicas, ambientes
de cuidado ou condições de saúde específicos, denominados
de catálogos ou subconjuntos terminológicos da CIPE®.
No primeiro projeto, cujos resultados foram publica-

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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dos no Livro Diagnósticos, Resultados e Intervenções de enferma-


gem para clientes hospitalizados no HULW/UFPB, utilizando a
CIPE® (NÓBREGA et al., 2011)2, foram construídos 261 concei-
tos de diagnósticos e resultados de enfermagem e 4.032 inter-
venções de enfermagem para pacientes hospitalizados nas
unidades clínicas do HULW/UFPB. Esses conceitos foram
classificados de acordo com as Necessidades Humanas Bási-
cas de Horta e apresentados por unidades clínicas, os quais
foram objeto de estudo do segundo projeto.
O segundo projeto teve como objetivos construir defi-
nições operacionais para os 261 conceitos de diagnósticos de
enfermagem contidos na Nomenclatura de diagnósticos, re-
sultados e intervenções de enfermagem para pacientes hospi-
talizados nas unidades clínicas do HULW/UFPB, e realizar a
validação clínica desses conceitos, conforme as orientações
metodológicas do CIE, por meio da realização de estudos de
casos clínicos com pacientes hospitalizados nas unidades clí-
nicas da referida instituição.
As definições operacionais dos conceitos diagnósti-
cos/resultados de enfermagem foram construídas utilizando
as seguintes etapas: desenvolvimento de uma definição pre-
liminar; revisão da literatura; mapeamento do significado do
conceito; e afirmação da definição operacional. Depois de
construídas foram submetidas a um grupo de especialistas,
para realizar a validação de conteúdo das referidas definições,
em seguida foi feito o mapeamento cruzado com os conceitos
pre-coordenados existentes na CIPE® 2017 e a análise dos
conceitos não constantes nessa classificação, resultando em
243 conceitos diagnósticos/resultados. Com relação as 4.032
intervenções constantes na Nomenclatura, as mesmas foram

2 NÓBREGA, M. M. L. (Org.) Diagnósticos, resultados e interven-


ções de enfermagem para clientes hospitalizados nas unidades
clínicas do HULW/UFPB utilizando a CIPE®. João Pessoa: Ideia,
2011.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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agrupadas por conceito diagnóstico/resultados e não mais


por unidade clínica/conceito diagnóstico, resultando em 3.272
intervenções de enfermagem, perfazendo uma média de 13,4
intervenção por conceito.
Para o desenvolvimento dos estudos clínicos e, conse-
quentemente, a validação clínica dos conceitos de diagnósti-
cos, resultados e intervenções de enfermagem da Nomencla-
tura, optou-se pela pesquisa do tipo estudo de caso, utilizan-
do as fases do processo de enfermagem: histórico de enferma-
gem, diagnóstico de enfermagem, planejamento, intervenção
e avaliação, tendo como fundamentação teórica o modelo
conceitual das Necessidades Humanas Básicas de Horta, que
é o referencial utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Por conseguinte, este livro tem como objetivo apresen-
tar, de modo simples, os conceitos validados de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem desenvolvidos para
pacientes hospitalizados nas unidades clínicas do
HULW/UFPB, e classificados por necessidades humanas e
sociais, como um instrumento tecnológico a ser utilizado na
implementação das fases do processo de enfermagem nessa
Instituição. Espera-se que o mesmo possa ser utilizado como
uma ferramenta de ensino e aprendizagem dos elementos da
prática de enfermagem de forma que tanto os alunos quanto
os docentes de enfermagem e os enfermeiros assistenciais
possam empregá-los na operacionalização das etapas do pro-
cesso de enfermagem, utilizando um sistema de classificação
em Enfermagem.
O conteúdo do presente livro retrata o compromisso
de seus autores e colaboradores, docentes de enfermagem dos
Departamentos de Enfermagem em Saúde Coletiva (DESC) e
de Enfermagem Clínica (DENC), enfermeiros do Hospital
Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e discentes e
ou egressos do Curso de Graduação em Enfermagem e dos
Cursos de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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da UFPB, com a prática de enfermagem, que vem sendo de-


senvolvida com base no processo de enfermagem e na utiliza-
ção de uma linguagem padronizada – a CIPE®.
Ressalta-se que não foi pretensão validar clinicamente
todos os conceitos diagnósticos contidos no livro, tendo em
vista que seria necessário um maior número de estudos por
unidades clínicas do HULW/UFPB, inviável durante o perío-
do de execução do projeto. Mas, espera-se que o mesmo sirva
de estímulos para a realização de outras pesquisas, que pos-
sam revalidar os seus resultados, com acréscimos de novos
conceitos diagnósticos, resultados e de intervenções de en-
fermagem ainda não contemplados nas necessidades huma-
nas e sociais. Espera-se, principalmente, que os docentes, en-
fermeiros e alunos de enfermagem utilizem o seu conteúdo
nas atividades de ensino, assistência e pesquisa favorecendo a
documentação da prática clínica de enfermagem, a utilização
de um sistema de linguagem unificado, e a execução de todas
as etapas do processo de enfermagem.

Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nóbrega


Professora Titular Aposentada do DESC
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba.
Docente do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem (PPGENF/UFPB)

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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UTILIZAÇÃO DA NOMENCLATURA DE
DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA
PACIENTES HOSPITALIZADOS EM UNIDADES
CLÍNICAS DO HULW/UFPB, UTILIZANDO A CIPE®

Maria Miriam Lima da Nóbrega

A documentação de enfermagem é representada por


palavras, termos e conceitos que os enfermeiros usam no dia a
dia da sua prática, a qual deve ser considerada uma fonte im-
portante de comunicação dos cuidados prestados ao paciente
e, portanto, o principal veículo de comunicação formal entre
os membros das equipes de enfermagem e da saúde. Contu-
do, para que se tenha uma legítima utilidade dessa documen-
tação, as informações contidas nos registros clínicos devem
ser objetivas, claras, completas, de forma que tanto os mem-
bros da equipe de saúde como os membros da equipe de en-
fermagem entendam seu contexto e seu significado (COE-
NEN; KIM, 2010). Para as referidas autoras, as palavras, ter-
mos e os conceitos são utilizados indistintamente na literatura
e na prática de enfermagem, sendo necessário diferenciar o
significado de cada um.
Dada ao relacionamento entre palavras, termos e con-
ceitos pode-se afirmar que é muito fácil identificar a existência
de inúmeros termos ou expressões com um mesmo significa-
do na prática de enfermagem. Este fato torna quase impossí-
vel a associação e o intercâmbio de dados do paciente por
meio de configurações que não seja o caminho padronizado.

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Uma vez, que a utilização de um conceito padronizado facilita


a agregação de dados do paciente de uma forma que todos os
membros de uma equipe de saúde, administradores, pesqui-
sadores e formuladores de políticas possam reaproveitar esses
dados, para posterior análise (COENEN; KIM, 2010).
Desta forma, considera-se que a adoção de um sistema
de classificação pode promover uma melhor comunicação e a
tomada de decisões entre os profissionais da área da saúde,
favorecerá a documentação dos registros clínicos e, conse-
quentemente, a eliminação das ambiguidades da linguagem
usada.
As diversas terminologias de enfermagem que foram
ou estão sendo desenvolvidas possibilitam a documentação
de enfermagem e encontram-se relacionadas com algumas
das fases do processo de enfermagem (ICN, 2009). Entre as
terminologias de enfermagem desenvolvidas optou-se pela
utilização da Classificação Internacional para a Prática de En-
fermagem (CIPE), uma vez que a mesma é considerada uma
terminologia ampla e complexa que representa o domínio da
prática da Enfermagem; é uma norma internacional para faci-
litar a coleta, armazenamento e análise de dados de enferma-
gem por meio de definições de saúde, idiomas e regiões geo-
gráficas distintas (COENEN; KIM, 2010); e é a classificação
que faz parte da Família de Classificações Internacionais da
Organização Mundial de Saúde – OMS, representando o do-
mínio da prática de enfermagem no âmbito global.
Desde 1990, ano de início da sua construção, já foram
desenvolvidas e divulgadas dez versões diferentes (Alfa, Beta,
Beta 2, Versão 1.0, Versão 1.1, Versão 2, Versão 2011, Versão
2013, Versão 2015 e Versão 2017) como parte de sua evolução.
A partir do lançamento do Modelo de Sete Eixos, na CI-
PE® Versão 1.0 e mantido nas versões subsequentes, o Conse-
lho Internacional de Enfermeiras (CIE) introduziu os conjun-
tos de conceitos pré-coordenados para organizar os conceitos
primitivos relativos a diagnósticos, resultados e intervenções

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de enfermagem, passando a CIPE® a ser considerada além de


uma terminologia combinatória, também uma terminologia
enumerativa (GARCIA; NÓBREGA, 2013).
O CIE considera que, em sua prática cotidiana, os en-
fermeiros necessitam ter conjuntos de enunciados preestabe-
lecidos de diagnósticos, resultados e intervenções de enfer-
magem acessíveis de modo a facilitar a documentação da as-
sistência prestada à clientela sob seus cuidados (GARCIA,
2018). O Modelo de Sete Eixos, que é a estrutura multiaxial
deste sistema de classificação, facilita o processo de desenvol-
vimento de Catálogos CIPE, também denominados de Sub-
conjuntos Terminológicos da CIPE®, e neste estudo de No-
menclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de en-
fermagem para pacientes hospitalizados, como uma referên-
cia prontamente acessível para os enfermeiros, em seus ambi-
entes específicos de cuidados.
Mas, não se pode esquecer que os Subconjuntos termi-
nológicos da CIPE® são referências acessíveis para os enfer-
meiros sem desconsiderar o julgamento de enfermagem nem
o processo de tomada de decisão e expressam um particular
contexto da prática de enfermagem. A utilização dos mesmos
é essencial para a assistência de enfermagem no espaço de
uma determinada área ou especialidade, refletindo num cui-
dado individualizado, sistematizado e humanizado (COE-
NEN; KIM, 2010; NÓBREGA; GARCIA, 2009; CIE, 2007).
Os propósitos destes subconjuntos terminológicos são
os de preencher uma necessidade prática de construir siste-
mas de registro eletrônicos do paciente usando a CIPE® com
todos os benefícios de fazer parte de um sistema de lingua-
gem unificada; e tornar a CIPE® um instrumento útil que pos-
sa integrar à prática de enfermagem no local do cuidado
(ICN, 2007; BARTZ et al., 2007; COENEN, 2007; JANSEN,
2007).
A construção de Subconjunto Terminológico da
CIPE®, a partir do modelo multiaxial, tem a finalidade de faci-

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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litar o trabalho manual da Enfermagem, ou facilitar a introdu-


ção do registro eletrônico no cuidado ao paciente. E ainda,
sabendo que os cuidados de saúde são bastante dinâmicos, a
CIPE® permite compor a normalização das definições dos
termos já existentes com os termos da linguagem regional ou
local, pois seu novo formato tem caráter composicional, dan-
do oportunidade aos enfermeiros de realizar cruzamentos
com outras nomenclaturas. Este fato transforma a utilização
dos Subconjuntos Terminológicos da CIPE® em algo inovador,
pois o cuidado toma-se um caráter específico, ou seja, serão
construídos de acordo com as áreas específicas, facilitando o
trabalho da Enfermagem, poupando-se tempo, ganhando pra-
ticidade e qualidade na assistência.
A partir dos estudos realizados, por docentes de en-
fermagem, alunos de graduação e da pós-graduação em en-
fermagem e enfermeiros, nas unidades clínicas do Hospital
Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da
Paraíba (HULW/UFPB), foi desenvolvida a Nomenclatura de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para a
clientela desta Instituição, contendo 261 conceitos diagnósti-
cos e de 4.032 intervenções de enfermagem (NÓBREGA,
2011), que foram considerados objeto de estudo de um outro
projeto (Proc. 448448/2014-9), o qual foi financiado a partir de
2015 pelo CNPq, intitulado “Validação da Nomenclatura de
Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem para
as Unidades Clínicas do Hospital Universitário Lauro Wan-
derley, da UFPB”, que corresponde aos subconjuntos termino-
lógicos da CIPE® desenvolvidos para as unidades clínicas do
HULW/UFPB.
Este projeto de validação da nomenclatura foi desen-
volvido como subprojetos nas seguintes unidades clínica do
HULW/UFPB: clínica cirúrgica (REGIS, 2016), clínica pediá-
trica (DANTAS, 2016, DANTAS, SILVA, NÓBREGA, 2018),
clínica obstétrica (OLEGÁRIO; FERNANDES; MEDEIROS,
2016); e encontra-se em desenvolvimento na clínica médica

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(MOURA, 2017) e na Unidade de Tratamento Intensivo Adul-


to (RAMOS, 2017), com os objetivos de construir as definições
operacionais para os enunciados de diagnósticos de enferma-
gem contidos na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem para clientes hospitalizados nas
unidades clínicas do HULW/UFPB, como forma de clarificar
o significado dos mesmos e a sua identificação, por meio dos
indicadores empíricos e do raciocínio clínico, na prática de
enfermagem; e realizar a validação clínica dos conceitos con-
tidos na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e interven-
ções de enfermagem com a realização de estudos de casos
clínicos com clientes hospitalizados nas unidades clínicas do
HULW/UFPB.
Os procedimentos metodológicos empregados no de-
senvolvimento dos estudos são compatíveis com o objetivo do
CIE de desenvolver e validar um sistema de classificação dos
componentes da prática de enfermagem (diagnósticos, resul-
tados e intervenções de enfermagem), de modo a sistematizar
uma linguagem especializada que descreva essa prática – a
CIPE; e com a proposta da ISO 18.104:2014 (ISO, 2014), de
estabelecer um modelo de terminologia de referência para
diagnósticos e intervenções de enfermagem que reflita a am-
pla variedade de papéis dos membros da equipe de enferma-
gem e de contextos da prática profissional.
Antes de sua execução os projetos de pesquisa foram
submetidos ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Uni-
versitário Lauro Wanderley/UFPB, e sua aprovação pelo refe-
rido Comitê de Ética e a autorização da direção do
HULW/UFPB para a realização dos estudos, foram a garantia
da observância dos aspectos éticos preconizados na Resolução
Nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde (BRA-
SIL/MS/CNS, 2012).

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DEFINIÇÕES OPERACIONAIS PARA OS DIAGNÓSTI-


COS DE ENFERMAGEM CONSTANTES NA NOMEN-
CLATURA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EM
UNIDADES CLÍNICAS DO HULW/UFPB

Os diagnósticos de enfermagem são considerados con-


ceitos básicos da estrutura do conhecimento na Enfermagem,
os quais são utilizados na prática, no ensino e na pesquisa.
Desde a década de 1950, a Enfermagem começou a identificar
os conceitos específicos da profissão, quando priorizou o de-
senvolvimento da disciplina na busca de uma base de conhe-
cimento por meio da pesquisa e do desenvolvimento dos mo-
delos conceituais ou teorias de enfermagem (WALTZ et al.,
2010). Esta busca foi intensificada a partir da década de 1970,
quando a Enfermagem começou o movimento de classificar
os diagnósticos de enfermagem. Desde então, foram desen-
volvidos os sistemas de classificação dos elementos da prática
profissional, incluindo os de diagnósticos de enfermagem, de
intervenções e de resultados de enfermagem.
Embora muito progresso tenha sido alcançado nestas
últimas décadas, problemas permanecem na forma como os
conceitos são definidos e operacionalizados na Enfermagem.
Para Waltz et al. (2010) operacionalizar um conceitos é deter-
minar a forma como o mesmo pode ser mensurado, e envolve
a identificação dos indicadores observáveis associados com
cada um dos conceitos, os quais são usados para comunicar o
seu significado e o procedimento que será usado para mensu-
rá-lo.
Para tanto, foram realizadas pesquisas metodológicas,
cujo objetivo foi a construção e validação das definições ope-
racionais dos enunciados dos 261 diagnósticos de enferma-
gem contidos na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem do HULW/UFPB (DANTAS,
2016; REGIS, 2016), que foram classificadas de acordo com as
Necessidades Humanas Básicas de Horta, utilizando-se as

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etapas de construção de definições operacionais de Waltz et


al. (2010): 1) desenvolvimento de uma definição preliminar; 2)
revisão da literatura; 3) mapeamento do significado do con-
ceito; e 4) afirmação da definição operacional.
A etapa de definição preliminar foi feita inicialmente
com a busca nos trabalhos desenvolvidos que apresentavam
os enunciados de diagnósticas e suas respectivas definições.
Para os enunciados que ainda não tinham definições às mes-
mas foram desenvolvidas tendo como base a literatura da
área, as observações clínicas e a experiência das pesquisado-
ras. A etapa de revisão da literatura incluiu consulta a livros-
texto, dicionários e artigos da área da Enfermagem e da Saú-
de. Foi desenvolvida uma extensa revisão da literatura a fim
de dar suporte ou validar a seleção de resultados dos atribu-
tos definidores dos conceitos.
Para a etapa do mapeamento do significado do concei-
to, foram listados todos os atributos definidores dos conceitos
identificados como potencialmente relevantes, ou seja, os atri-
butos críticos do conceito e suas características específicas.
Para isto utilizou-se várias estratégias, como: a) listar os ele-
mentos de cada conceito identificando similaridades e dife-
renças entre os autores; b) construir um quadro representando
os aspectos chaves do significado de cada conceito; e c) cons-
truir diagramas representativos do significado de cada concei-
to. Finalmente, foi realizado o processo de construção da de-
finição teórica por meio do mapeamento conceitual, envol-
vendo o processo que é essencialmente o inverso da análise
do conceito. Enquanto a análise do conceito envolve a ruptura
do conceito dentro dos elementos componentes, a definição
teórica representa uma integração e síntese desses elementos
dentro do significado como um todo.
Foram elaboradas as definições operacionais para os
261 enunciados de diagnóstico de enfermagem, que represen-
tam os conceitos na literatura e na realidade da prática profis-
sional nas áreas de especialidade clínica do HULW/UFPB.

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Essas definições foram submetidas a um processo de valida-


ção de conteúdo, por grupo de especialistas da Instituição,
constituído por enfermeiras assistenciais do HULW/UFPB e
docentes dos Departamentos de Enfermagem (DESC e DENC)
e da Escola Técnica de Saúde da UFPB, que atuam nas referi-
das clínicas, que concordaram em participar do estudo, assi-
nando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para
tanto, foi desenvolvido um instrumento contendo todos os
261 conceitos de diagnósticos/resultados e suas respectivas
definições, classificados de acordo com as Necessidades Hu-
manas Básicas de Horta, e foi solicitado a colaboração dos
especialistas no sentido de apontarem se as definições confir-
mam o significado desses conceitos na prática profissional e
se os indicadores empíricos levam a identificação dos diag-
nósticos. Em caso de discordância, solicitou-se que fossem
apresentadas sugestões para adequá-las à realidade da prática
de enfermagem nas unidades clínicas do HULW/UFPB. Foi
considerada uma definição validada quando alcançou um
Índice de Concordância - IC  0,80 entre os especialistas ou
obteve consenso entre os especialistas, tendo em vista que
foram utilizadas diferentes técnicas nos estudos realizados.
Ressalta-se que nesta fase todas as 261 definições alcançaram
o índice de concordância estabelecido.
Depois do processo de validação de conteúdo dos di-
agnósticos/resultados de enfermagem e de suas respectivas
definições, os 261 conceitos foram mapeados com os conceitos
pré-coordenados de diagnósticos da CIPE® Versão 2017
(GARCIA, 2018), resultando em 95 (36,4%) considerados cons-
tantes, e 166 (63,6%) não constantes nessa classificação. Após
esse processo de mapeamento os 166 conceitos considerados
não constantes foram analisados para identificar similarida-
des e diferenças, resultando na identificação de 37 termos
constantes no eixo foco da prática, como exemplos: Aceitação
do estado de saúde, Arritmia, Choque séptico, Dor cutânea,
Dor de dilatação cervical, Hemorragia, Insônia, Necrose,

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Acesso intravenoso prejudicado, Angústia, Disúria, Coma,


Volume de líquidos, entre outros.
Ainda com relação aos conceitos diagnósticos não
constantes na CIPE® 2017, vale ressaltar que foram identifica-
das algumas situações onde num mesmo conceito era possível
identificar duas situações distintas, ou o contrário, na nomen-
clatura existiam vários conceitos que foram agrupados, como
exemplo podemos citar: os diagnósticos Crescimento e desen-
volvimento compatíveis com a idade e Crescimento e desen-
volvimento incompatíveis com a idade, constam na CIPE®
como Desenvolvimento infantil, eficaz, Desenvolvimento in-
fantil, prejudicado, Crescimento, nos limites normais e Cres-
cimento, atrasado (ou Atraso de Crescimento); os diagnósticos
Débito cardíaco diminuído e Débito cardíaco aumentado es-
tão representados na CIPE® como um único conceito Débito
Cardíaco, prejudicado; o diagnóstico Desequilíbrio de líqui-
dos e eletrólitos, encontra-se na CIPE® 2017 separados em dois
conceitos diagnósticos: Desequilíbrio de Eletrólitos e Desequi-
líbrio de Líquidos; o diagnóstico Falta de Conhecimento sobre
doença e o tratamento, consta na CIPE® 2017 como Falta de
Conhecimento sobre Doença; os diagnósticos Ingestão de lí-
quidos aumentada e Ingestão de líquidos diminuída, estão na
CIPE® 2017 como um único conceito diagnóstico Ingestão de
Líquidos, prejudicada; os diagnósticos Pressão sanguínea con-
trolada, Pressão sanguínea diminuída e Pressão sanguínea
elevada, constam na CIPE® 2017 como Pressão arterial, nos
limites normais e Pressão arterial, alterada.
Levando em consideração a importância da normali-
zação da Nomenclatura com a CIPE® 2017 essas alterações,
que compreenderam a retirada de conceitos diagnósticos e ou
a inclusões de novos conceitos levou a Nomenclatura de Di-
agnósticos, Resultados e Intervenções de enfermagem a ficar
com 243 conceitos diagnósticos, sendo 131 (53,9%) considera-
dos constantes, e 112 (46,1%) não constantes na CIPE® 2017.

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Depois do mapeamento foi necessário refazer a classi-


ficação dos conceitos diagnósticos por necessidades humanas,
tendo em vista a opção de utilização, neste estudo, da ade-
quação feita por Garcia e Cubas (2012), tendo como base a
organização proposta por Benedet e Bub das necessidades
humanas básicas de Horta e a organização das necessidades
sociais de Matsumoto, o que levou a redução do números de
necessidades e alterações nos títulos e na forma e conteúdo de
suas definições. Desta forma, classificando os 243 conceitos
nas necessidades humanas e sociais resultou em 188 (77,4%)
nas necessidades psicobiológicas, 51 (20,9%) nas necessidades
psicossociais e 4 (1,6%) na necessidade psicoespiritual. (Tabela
1)

Tabela 1 - Distribuição dos conceitos diagnósticos por neces-


sidades humanas e sociais. João Pessoa-PB, 2017.
Conceitos
Necessidades Humanas e Sociais Diagnósticos
F %
Necessidades Psicobiológicas
Oxigenação 14 5,8
Hidratação 12 4,9
Nutrição 21 8,6
Eliminação 18 7,4
Sono e repouso 5 2,1
Atividade física 13 5,4
Sexualidade e reprodução 4 1,6
Segurança física e do meio ambiente 6 2,5
Cuidado corporal e ambiental 8 3,3
Integridade física 21 8,6
Regulação: crescimento celular e desenvolvi- 4 1,6
mento funcional
Regulação vascular 17 7,0
Regulação térmica 5 2,1
Regulação neurológica 9 3,7
Sensopercepção 17 7,0

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Terapêutica e de prevenção 14 5,8


Subtotal 188 77,4
Necessidades psicossociais
Comunicação 2 0,8
Gregária 4 1,6
Recreação e lazer 2 0,8
Segurança emocional 12 4,9
Amor, aceitação 7 2,9
Autoestima, autoconfiança, autorrespeito 5 2,1
Liberdade e participação 7 2,9
Educação para a saúde/aprendizagem 12 4,9
Subtotal 51 20,9
Necessidade Psicoespiritual
Religiosidade e espiritualidade 4 1,6
Subtotal 4 1,6
Total 243 100

Com relação as 4.032 intervenções constantes na No-


menclatura, as mesmas foram agrupadas por conceito diag-
nóstico e não mais por unidade clínica/conceito diagnóstico,
resultando em 3.272 intervenções de enfermagem, perfazendo
uma média de 13,4 intervenção por conceito, que foram utili-
zadas na validação clínica da Nomenclatura de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para pacientes hos-
pitalizados em unidades clínicas do HULW/UFPB.

VALIDAÇÃO CLÍNICA DA NOMENCLATURA DE DI-


AGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
EM UNIDADES CLÍNICAS DO HULW/UFPB

A validação de subconjuntos terminológicos da


CIPE® para as áreas de especialidades clínicas é uma etapa

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decisiva para que possa ser analisada a efetividade e operaci-


onalidade desta ferramenta na prática clínica de enfermagem.
Mas, não temos na literatura um método para validar os sub-
conjuntos terminológicos, a despeito dos vários métodos exis-
tentes para validar os diagnósticos de enfermagem, princi-
palmente os desenvolvidos pela NANDA-I.
Conforme as orientações metodológicas do CIE, os
enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de en-
fermagem contidos na Nomenclatura do HULW/UFPB foram
validados clinicamente por meio da realização de estudos de
casos clínicos nas diversas clínicas do hospital. Os mesmos
foram realizados utilizando-se o processo de enfermagem, nas
seguintes etapas: histórico de enfermagem, diagnóstico de
enfermagem, planejamento, intervenção e avaliação, tendo
como fundamentação teórica o modelo conceitual das Neces-
sidades Humanas Básicas (HORTA, 2011). Antecedendo a
realização dos estudos clínicos, foi necessário solicitar aos
pacientes ou aos seus responsáveis a autorização para partici-
par da pesquisa, com a assinatura do Termo de Consentimen-
to Livre e Esclarecido.
Na etapa de histórico de enfermagem, foram utiliza-
dos os instrumentos já elaborados e em uso nas referidas clí-
nicas, fundamentados na Teoria das Necessidades Humanas
Básicas de Horta, a fim de coletar dados para identificar os
diagnósticos de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem
foram denominados a partir dos enunciados construídos e
validados para os pacientes hospitalizados nas unidades, que
constam na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e inter-
venções de enfermagem do HULW/UFPB, por clínica. Para
identificar os diagnósticos de enfermagem, foi utilizado o ra-
ciocínio diagnóstico, envolvendo três etapas: coleta de infor-
mações, análise e interpretações dessas informações e a de-
nominação dos diagnósticos. Quando foi identificada uma
nova situação para a qual ainda não existia uma construção
de enunciado de diagnóstico de enfermagem, recomendou-se

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a utilização da CIPE®, as diretrizes do CIE e da ISO


18.104:2014 para a construção de diagnóstico de enfermagem,
ou seja, incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e
um termo do eixo Julgamento ou um termo representando
um achado clínico; incluir termos adicionais, conforme a ne-
cessidade, dos eixos Foco, Julgamento, Cliente, Localização e
Tempo.
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem,
foram determinados os resultados esperados e as intervenções
de enfermagem, com base nos enunciados construídos e vali-
dados para cada unidade clínica. No caso de ser identificada
uma nova situação para a qual ainda não existia um enuncia-
do de resultado de enfermagem, utilizar as mesmas diretrizes
apontadas pelo CIE para a construção de um diagnóstico de
enfermagem, tendo em vista que se utilizam na sua constru-
ção os mesmos eixos da CIPE® - foco e julgamento, uma vez
que a diferença entre o diagnóstico e o resultado é a avaliação
do enfermeiro sobre se é uma decisão a respeito do estado do
cliente, problemas e/ou necessidades (diagnóstico) ou se é a
resposta dada depois da implementação das intervenções
(resultado). No caso de ser identificada uma nova situação
para a qual ainda não existia um enunciado de intervenção de
enfermagem construído, foram seguidas as recomendações de
utilizar a CIPE® e as diretrizes do CIE para a sua construção,
ou seja, incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Ação e
um termo Alvo, considerados como termos de qualquer um
dos eixos, com exceção do eixo Julgamento. As intervenções
foram implementadas, e os resultados avaliados durante todo
o desenvolvimento dos estudos clínicos.
Os resultados da construção das definições opera-
cionais para os enunciados de diagnósticos de enfermagem
contidos na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e in-
tervenções de enfermagem para clientes hospitalizados nas
unidades clínicas do HULW/UFPB e da realização da valida-
ção clínica dos conceitos contidos na referida Nomenclatura

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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com a realização de estudos de casos clínicos com clientes


hospitalizados nas unidades clínicas do HULW/UFPB estão
expostos no capítulo seguinte, quando é apresentada a No-
menclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de en-
fermagem, incluindo as definições das necessidades humanas
e sociais de acordo com Garcia e Cubas (2012), os 243 concei-
tos diagnósticos e suas respectivas intervenções de enferma-
gem.
Ressalta-se que para facilitar a utilização dessa No-
menclatura optou-se por apresentá-la sem a vinculação as
unidades clínicas, para evitar a repetição dos conceitos diag-
nósticos/resultados e suas respectivas definições e das inter-
venções de enfermagem.

Referências

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Association for Common European Nursing Diagnoses, Interven-
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SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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(Mestrado) – Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Univer-
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NÓBREGA, M. M. L. (Org.) Diagnósticos, resultados e interven-
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clínicas do HULW/UFPB utilizando a CIPE®. João Pessoa: Ideia,
2011.
NÓBREGA, M. M. L., GARCIA, T. R. Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem: instrumental parágrafo Tecnológico
um Profissional Prática. Rev. bras. enferm., v. 62, n. 5, p.758-61,
2009. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
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OLEGÁRIO, W.K.B., FERNANDES, L.T.B., MEDEIROS, C.M.R.
Validation of ICNP® nursing results for assistance to patients in the
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4):3507-16, set., 2016
RAMOS, N.M. Validação da nomenclatura de diagnósticos, resul-
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de Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-graduação em Enfer-
magem, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2017
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delphia: F.A. Davis Company, 2010.

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NOMENCLATURA DE DIAGNÓSTICOS,
RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS EM UNIDADES
CLÍNICAS, UTILIZANDO A CIPE®

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO
É a necessidade do indivíduo de obter o oxigênio por meio da
ventilação; de difusão do oxigênio e dióxido de carbono entre
os alvéolos e o sangue; de transporte de oxigênio para os teci-
dos periféricos e da remoção de dióxido de carbono; e de re-
gulação da respiração, com o objetivo de produzir energia
(ATP) e manter a vida (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CORIZA: Inflamação da mucosa nasal com secreções hialinas
abundantes expelidas pelas narinas, dificultando o padrão
respiratório devido à obstrução e congestão nasal, causando
desconforto na respiração, agitação, irritabilidade, indisposi-
ção, espirros, baixa concentração, sensação de noite mal dor-
mida, sonolência diurna.

Intervenções de enfermagem:
Elevar cabeceira.
Instilar soro fisiológico 0,9% nas narinas.
Observar presença de irritação da pele e mucosa das narinas.
Oferecer lenços para secar as narinas.

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Realizar lavagem nasal com soro fisiológico a 0,9%.


Realizar nebulização com 3ml de SF 0,9%.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DISPNEIA (especificar o grau): Dificuldade de respirar, po-
dendo o paciente estar consciente ou não, com movimento
forçado de ar para dentro e fora dos pulmões, respiração cur-
ta, associado à insuficiência de oxigênio no sangue circulante,
sensação de desconforto, alteração da profundidade respirató-
ria, aumento da frequência respiratória, utilização da muscu-
latura acessória para respirar, dificuldade de locomoção, difi-
culdade para alimentação, sensação de opressão torácica, can-
saço, agitação, noite mal dormida, ansiedade, batimento das
asas do nariz, dificuldade de sucção ao seio (criança), dificul-
dade de realizar atividades normais, episódios de vômitos ao
se alimentar, dificuldade de pronunciar palavras, presença de
ruídos adventícios como sibilos, estertores e roncos.

Intervenções de enfermagem
Acompanhar nível de tolerância a esforços.
Administrar oxigênio, se necessário.
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Aspirar cânula de traqueostomia.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos
adventícios.
Avaliar a perfusão tissular.
Avaliar condição hemodinâmica (saturação, frequência cardí-
aca e respiratória e nível de consciência).
Avaliar frequência e profundidade respiratória a cada duas
horas.
Avaliar os sinais de cianose periférica e central.
Avaliar padrão respiratório.
Avaliar sistema cardiovascular.
Higienizar cânula de traqueostomia, se necessário.
Instituir medidas de redução no nível de ansiedade.

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Manter a cabeceira de cama elevada.


Manter ambiente calmo.
Manter ou elevar decúbito do leito na posição de Fowler.
Monitorar a frequência e o ritmo respiratório.
Monitorar o padrão respiratório.
Monitorar os sinais de agitação.
Monitorar os sinais vitais.
Observar se há uso de musculatura acessória e tiragem inter-
costal.
Observar secreções respiratórias.
Orientar movimentos de acordo com a tolerância do paciente.
Orientar o repouso no leito.
Orientar para exercícios respiratórios.
Realizar terapia respiratória não invasiva prescrita.
Verificar a saturação do oxigênio pela oximetria de pulso ou
gasometria.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EXPECTORAÇÃO INSUFICIENTE: Dificuldade ou expul-
são em quantidade insuficiente de muco, escarros, material
muco purulento ou líquido da traqueia, brônquios e pulmões,
por meio da tosse ou cuspindo.

Intervenções de enfermagem
Elevar a cabeceira do leito.
Ensinar técnica de tossir para expectoração.
Estimular a ingestão de líquidos.
Observar características das secreções.
Orientar respiração adequada para estimular tosse efetiva.
Orientar sobre a necessidade de expectoração.
Realizar nebulização com soro fisiológico ou medicação pres-
crita.
Verificar sinais vitais.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EXPECTORAÇÃO PRODUTIVA: Expulsão de muco, mate-
rial muco purulento ou líquido da traqueia, brônquios e pul-
mões, por meio da tosse ou cuspindo.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a coloração da expectoração.
Estimular a ingestão de líquidos.
Monitorar a expectoração.
Orientar quanto a exercícios de expulsão do muco.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Realizar ausculta respiratória.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HIPERVENTILAÇÃO DURANTE O TRABALHO DE
PARTO: Situação caracterizada pela perda da ventilação ade-
quada relacionada a uma alteração no padrão respiratório.
Aumento da frequência do padrão respiratório, aumento da
profundidade de inspiração e força de expiração, aumento do
volume de ar mobilizado em cada ciclo ventilatório, com hi-
percapnia e alcalose respiratória acompanhada de tonturas,
desmaio e parestesias dos dedos das mãos e dos pés.

Intervenções de enfermagem
Avaliar resposta à técnica de respiração.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de sopro durante a
fase de transição do trabalho do parto.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de sopro modificada
durante a fase de expulsão do parto.
Ensinar técnica de respiração torácica curta durante a fase
ativa do parto.
Ensinar técnica de respiração torácica lenta durante a fase
latente do trabalho do parto.
Monitorar batimentos cardíacos fetais.
Monitorar padrão respiratório.

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Monitorar sinais de hiperventilação.


Orientar a compressão de uma narina durante inspiração.
Posicionar a parturiente em decúbito lateral esquerdo.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HIPÓXIA POR CONGESTÃO: Déficit na oxigenação devido
ao acumulo excessivo de fluido, muitas vezes de sangue em
um determinado tecido, caracterizada por cianose e desmaios,
fadiga, sonolência, tontura, dor de cabeça, alterações no tato,
visão, discernimento, raciocínio, tempo de reação e na coor-
denação motora.

Intervenções de enfermagem
Minimizar o esforço físico.
Posicionar paciente no leito de forma confortável.
Realizar oxigenoterapia, se prescrita.
Reduzir ingestão hídrica de modo rigoroso.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS INEFICAZ: Manutenção da
passagem de ar, da boca para os alvéolos pulmonares prejudi-
cada, devido a incapacidade para limpar secreções ou obstru-
ções do trato respiratório caracterizando-se por sujidade, cia-
nose, inquietação, dificuldade respiratória, mudança na fre-
quência respiratória, quantidade excessiva de muco.

Intervenções de enfermagem
Apoiar cabeça durante o sono evitando obstrução das vias
aéreas.
Aspirar vias aéreas, quando necessário.
Auscultar os sons pulmonares.
Ensinar técnicas de posicionamento para evitar o risco de
broncoaspiração.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Manter hidratação oral.

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Manter posição adequada do paciente no leito.


Monitorar frequência e o ritmo respiratório.
Observar perfusão periférica.
Orientar sobre o manejo das vias aéreas.
Proporcionar terapia suplementar de oxigênio conforme
prescrição e necessidade.
Trocar o filtro do ventilador mecânico quando sujo por secre-
ção ou conforme protocolo do serviço.
Verificar a saturação do oxigênio pela oximetria de pulso ou
gasometria.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RESPIRAÇÃO PREJUDICADA: Estado no qual o indivíduo
apresenta comprometimento no processo fisiológico pelo
quais os organismos vivos inalam oxigênio do meio circulante
e liberam dióxido de carbono, caracterizado por inspiração ou
expiração que não proporciona ventilação adequada, pressão
expiratória ou inspiratória diminuída ou aumentada, uso da
musculatura acessória para respirar, alterações na profundi-
dade respiratória, batimento de asa de nariz.

Intervenções de enfermagem
Administrar oxigênio conforme prescrição e necessidade.
Aspirar vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Assegurar ao paciente que estão sendo tomadas as medidas
necessárias.
Atentar para a bradipneia.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos
adventícios.
Auxiliar na realização da ventilação não invasiva.
Avaliar os reflexos para a respiração adequada (tosse, vômito,
deglutição).
Avaliar perfusão periférica.
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e a importância
da ventilação mecânica não invasiva.

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Elevar a cabeceira da cama.


Ensinar as técnicas de relaxamento.
Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular exercícios respiratórios.
Estimular técnicas corretas de inspiração/expiração.
Fornecer períodos de repouso entre as medidas de estimula-
ção da respiração.
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da frequência
respiratória.
Incentivar a mudança de decúbito a cada duas horas.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Manter repouso no leito.
Monitorar o estado respiratório quanto à frequência, ritmo,
profundidade e ao esforço.
Monitorar o padrão respiratório.
Monitorar os sinais vitais.
Mudar o decúbito do paciente a cada duas horas.
Observar o nível de consciência.
Observar perfusão periférica.
Orientar quanto à limpeza das vias aéreas.
Proporcionar uma posição confortável.
Realizar aspiração de vias aéreas quando necessário.
Registrar alterações do padrão respiratório.
Verificar a perfusão periférica.
Verificar a saturação do oxigênio pela oximetria de pulso ou
gasometria
Verificar sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TOSSE PRODUTIVA: Expulsão súbita do ar dos pulmões
para as vias aéreas, sendo um reflexo de proteção para limpar
as vias aéreas, caracterizado por irritação das mesmas, acom-
panhada de expectoração de secreção, alteração no padrão
respiratório, presença de roncos, dificuldade de expectorar,
episódio de vômitos, irritabilidade, dificuldade para alimen-

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tação, dificuldade para ingestão de líquidos, obstrução nasal,


cansaço e perda de apetite.

Intervenções de enfermagem
Aspirar às vias aéreas.
Avaliar a secreção expelida.
Avaliar e registrar aspecto das secreções das eliminações.
Coletar secreções traqueobrônquicas para exames quando
prescrito
Elevar a cabeceira do leito.
Encorajar a tosse para remover secreções.
Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular o paciente a mudar a posição corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para reduzir o risco de
broncoaspiração.
Orientar sobre a maneira de tossir efetivamente.
Orientar sobre a necessidade de expectoração.
Verificar sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TOSSE SECA: Estado no qual o indivíduo apresenta expulsão
súbita do ar dos pulmões para as vias aéreas após inspiração
profunda e fechamento da glote, reflexo protetor para limpar
as vias aéreas, de forma irritativa sem a presença de secreção,
manifestando chiado na garganta, dificuldade para respirar,
alteração da voz, desobstrução ineficaz de vias aéreas e ansie-
dade.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabeça levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer várias respirações profundas.
Investigar as possíveis causas da tosse.
Manter ambiente arejado.
Monitorar sinais vitais.
Orientar a inalação profundamente.

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Proporcionar oxigenoterapia.
Realizar ausculta pulmonar em busca de alterações respirató-
rias.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TROCA DE GASES PREJUDICADA: Excesso ou déficit na
oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de carbono na
membrana alveolocapilar, como resultado da alteração na
simetria do esforço respiratório, caracterizada por frequência
respiratória alterada, batimento de asa de nariz, gases sanguí-
neos arteriais anormais, cianose, cor da pele anormal (pálida
escurecida), diaforese, cefaleia ao acordar, confusão, distúr-
bios visuais, irritabilidade, inquietação, sonolência e taquicar-
dia.

Intervenções de enfermagem
Aspirar às vias aéreas, quando necessário.
Avaliar a frequência e a profundidade respiratória a cada qua-
tro horas.
Comunicar estado de ácido láctico.
Estadiar o declínio do nível de atenção/ consciência.
Manter as vias aéreas permeáveis.
Manter elevação da cabeceira do leito a 90º.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de desequilíbrio aci-
dobásico.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retrações torácicas
e a cianose.
Monitorar o nível de consciência, da pressão arterial, do pul-
so, da temperatura e do padrão respiratório.
Monitorar sinais de congestão pulmonar e sistêmica.
Monitorar valores gasométricos arteriais e leituras da oxime-
tria de pulso.
Permanecer com o paciente e proporcionar tranquilidade du-
rante períodos de dificuldade respiratória.
Proporcionar apoio emocional.

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Proporcionar terapia suplementar de oxigênio conforme ne-


cessário.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda
úmida, conforme prescrito.
Realizar a punção arterial para exames diagnósticos.
Supervisionar estado de acidose láctica, registrar e comunicar
a equipe de saúde.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA: Alteração
na capacidade espontânea de mover o ar para dentro e para
fora dos pulmões com certo padrão e ritmo respiratório,
profundidade de inspiração e força de expiração, apresen-
tando diminuição da taxa de oxigênio, uso da musculatura
acessória, saturação arterial de oxigênio diminuída, bati-
mentos das asas do nariz, inquietação.

Intervenções de enfermagem
Aspirar às vias aéreas, quando necessário.
Aspirar secreções, quando necessário.
Avaliar a frequência e a profundidade respiratória a cada du-
as ou quatro horas.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alterações no nível de consciência.
Manter a cabeceira do leito elevada.
Manter as vias aéreas pérvias.
Monitorar a coloração da pele e a perfusão periférica.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retrações torácicas
e a cianose.
Monitorar padrão respiratório.
Monitorar sinais de sofrimento respiratório.
Monitorar valores gasométricos arteriais e leituras da oxime-
tria de pulso.
Observar padrão ventilatório.

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Observar sinais de pneumotórax, ascite ou outra complicação


que prejudique a pressão intratorácica.
Orientar exercícios respiratórios.
Proporcionar um ambiente calmo e confortável.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda
úmida, conforme prescrito.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESERVADA: Capacidade
espontânea de mover o ar para dentro e para fora dos pul-
mões com certo padrão e ritmo respiratório, profundidade de
inspiração e força de expiração.

Intervenções de enfermagem
Manter as vias aéreas pérvias.
Monitorar o padrão respiratório.
Monitorar sinais de sofrimento respiratório.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VENTILAÇÃO MECÂNICA: Presença de modalidade de
oxigenoterapia para melhorar a ventilação alveolar, diminuir
o trabalho respiratório e reexpansão das áreas atelectasiadas.

Intervenções de enfermagem
Aspirar às vias aéreas.
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia e/ou orofaringe,
quando necessário.
Avaliar a radiografia do tórax com a equipe multiprofissional.
Avaliar se as respirações do paciente estão síncronas com o
ventilador mecânico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa torácica.
Inspecionar a posição do tubo endotraqueal diariamente
Manter a cabeceira do leito elevada.
Manter as vias aéreas pérvias.

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Manter dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu) na unidade


do paciente.
Manter o balão (cuff) do tubo endotraqueal insuflado com o
volume mínimo de oclusão.
Manter o tubo endotraqueal pérvio.
Manter os parâmetros prescritos para ventilação mecânica.
Monitorar a adequada concentração de oxigênio fornecida.
Monitorar a água destilada no circuito do ventilador.
Monitorar a fixação do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturação de oxigênio.
Observar sinais de cianose.
Promover higiene oral a cada seis horas ou quando necessá-
rio.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
Verificar a saturação do oxigênio pela oximetria de pulso.
Verificar alarmes do ventilador quanto ao adequado funcio-
namento.
Verificar frequentemente o funcionamento do ventilador me-
cânico e documentar os parâmetros ajustados no prontuário
do paciente.

NECESSIDADE DE HIDRATAÇÃO
É a necessidade do indivíduo de que os líquidos corporais,
compostos essencialmente por água, sejam mantidos em nível
ótimo, com o objetivo de favorecer o metabolismo corporal
(GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ASCITE: Acúmulo de líquido seroso dentro da cavidade peri-
toneal, caracterizado pelo aumento considerável no tamanho
do abdome, ganho de peso, edema, perda do apetite, náuseas
e vômito e dificuldade para respirar.

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Intervenções de enfermagem
Acompanhar por meio de exame físico alterações associadas
(estertores, distensão da veia do pescoço).
Acompanhar resultados de exames laboratoriais (albumine-
mia, proteinúria).
Auxiliar na paracentese.
Avaliar a função cardiorrespiratória.
Controlar a ingestão hídrica, quando necessário.
Encaminhar líquido ascítico para o laboratório.
Manter cabeceira elevada.
Monitorar as condições da pele abdominal.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrólitos).
Observar distensão abdominal.
Pesar diariamente às 6:00 horas na mesma balança e tipo de
roupa.
Realizar balanço hídrico.
Realizar medida de circunferência abdominal diariamente.
Verificar os pulsos periféricos se presentes e o grau de edema
nas pernas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESEQUILÍBRIO DE ELETRÓLITOS: Envolvem anormali-
dades nos níveis de sódio, potássio e/ou cálcio, causadas por
deficiência ou excesso de minerais no organismo, caracteriza-
do por vômitos, diarreia, calor excessivo, baixa pressão arteri-
al, aumento da frequência cardíaca, olhos encovados, confu-
são ou perda de consciência, mesmo por um breve momento,
e pouca elasticidade da pele.

Intervenções de enfermagem
Controlar as alterações de eletrólitos.
Controlar sinais de hidratação (membranas mucosas úmidas,
adequação da pulsação e pressão sanguínea).
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Detectar a ocorrência de letargia, hipotensão e câimbras mus-
culares.

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Instruir quanto à ingestão adequada de líquidos.


Monitorar níveis elevados de eletrólitos séricos.
Monitorar o débito urinário.
Monitorar resultados laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca
Observar sinais de anemia e sangramentos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESEQUILÍBRIO DE LÍQUIDOS: Diminuição, aumento ou
rápida mudança de uma localização para outra do líquido
intravascular, intersticial e/ou intracelular, dos líquidos cor-
porais, caracterizado por desidratação ou edema, diarreia,
vômito, perda ao ganho de peso.

Intervenções de enfermagem
Avaliar edema em membros inferiores.
Controlar as alterações hídricas e de eletrólitos.
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Detectar a ocorrência de letargia, hipotensão e câimbras mus-
culares.
Instruir quanto à ingestão adequada de líquidos.
Investigar sinais de desidratação.
Monitorar níveis elevados de eletrólitos séricos.
Monitorar o débito urinário.
Monitorar resultados laboratoriais.
Observar sinais de anemia e sangramentos.
Pesar diariamente com atenção a retenção de ≥1.3 - 2.3 kg.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESIDRATAÇÃO (especificar o grau): Distúrbio hídrico e
eletrolítico corporal que ocorre quando a eliminação total de
líquidos excede a ingestão total, apresentando níveis leve,
moderada e grave, caracterizado pela perda de peso, diminui-
ção do débito urinário, urina concentrada, eletrólitos altera-
dos, alterações tegumentares, depressão das fontanelas, res-

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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posta reduzida a estímulos, preenchimento capilar prolonga-


do, frequência cardíaca alterada, pele e membranas mucosas
ressecadas, sinais de falha circulatória, perda de apetite, alte-
rações nos hábitos de ingestão, globo ocular encovados, alte-
rações na cor e temperatura da pele, redução ou ausência do
lacrimejamento e salivação, alteração na temperatura corpo-
ral, taquipneia, hiperpneia nos níveis mais graves, fraqueza,
irritabilidade progredindo para letargia e, até mesmo, incons-
ciência.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a função urinária.
Avaliar nível de consciência.
Avaliar quanto à desidratação (sede, ressecamento de muco-
sas, perda do turgor cutâneo, pulsos periféricos reduzidos).
Controlar o débito urinário continuamente.
Controlar rigorosamente o gotejamento da hidratação venosa.
Incentivar a ingestão de líquidos, caso não haja restrição.
Manter acesso venoso pérvio.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos de eletrólitos.
Monitorar os sinais de desidratação (diminuição do turgor da
pele, membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar aceitação da terapia de reidratação oral.
Observar sinais de desidratação.
Verificar o peso diariamente.
Verificar os sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EDEMA (especificar o grau e a localização): Retenção de lí-
quidos com tumefação da região dos tecidos periféricos dos
membros inferiores na posição de pé, tumefação da região
lombar na posição supina, caracterizado por edema central
acompanhado de respiração superficial, intumescimento do
tecido, aumento da permeabilidade capilar, diminuição da

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concentração de proteínas no sangue, aumento na pressão


hidrostática, alterações na turgidez da pele, ganho de peso,
oligúria, diminuição da flexibilidade dos locais edemaciados,
irritabilidade, dor a palpação.

Intervenções de enfermagem
Aferir os sinais vitais.
Avaliar a congestão pulmonar pela ausculta.
Avaliar as condições da pele e a perfusão.
Avaliar necessidade de restrição hídrica.
Avaliar o grau de edema periférico por meio da escala em
cruzes (de + a ++++).
Avaliar os parâmetros hemodinâmicos invasivos se estiverem
disponíveis.
Avaliar pressão arterial.
Avaliar resposta à infusão de líquidos e fluidos.
Avaliar resposta à medicação administrada.
Controlar a ingestão de líquido.
Determinar o volume/frequência do aporte de líquidos de
todas as formas: via oral, endovenosa, ventilador, etc.
Determinar os padrões e o volume urinário.
Ensinar cuidados com a aplicação de compressa de gelo.
Ensinar exercícios passivos no leito.
Ensinar os cuidados com os pés edemaciados.
Evitar o esparadrapo quando possível.
Examinar condições de pulsos periféricos com perimetria do
membro afetado (medir circunferência das extremidades).
Explicar causas do edema local.
Explicar necessidade de restrição de sódio na dieta.
Fazer massagem que possibilite o fluxo linfático.
Investigar a causa do edema.
Investigar a presença de edema indicativo de pré-eclâmpsia
nas mãos, região sacra e região tibial.

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Manter a extremidade edemaciada elevada acima do nível do


coração se possível (exceto se houver contraindicação por in-
suficiência cardíaca).
Manter extremidades inferiores elevadas.
Manter o cuidado com a pele.
Medir o débito urinário.
Monitorar a pele quanto aos sinais de lesão por pressão.
Monitorar ingestão e eliminação.
Monitorar integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar proteinúria.
Monitorar sinais de congestão venosa.
Monitorizar a resposta do paciente ao tratamento diurético
pelo balanço hídrico, regressão de edema e do peso corporal.
Motivar a realização de cuidados com os pés edemaciados.
Motivar repouso no leito em decúbito lateral esquerdo.
Mudar o decúbito a cada duas horas.
Observar e controlar o gotejamento de infusão de eletrólitos.
Observar turgor cutâneo e se alterado hidratar e massagear.
Oferecer proteção às áreas edemaciadas, quando necessário.
Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo.
Orientar restrição de líquidos.
Orientar uso de meias elásticas compressivas.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Promover alívio das zonas de pressão nos membros inferiores
e região sacra.
Registrar a evolução e a localização do edema.
Supervisionar a aceitação de dieta hipossódica.
Trocar de posição o paciente a cada duas horas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HIDRATAÇÃO DA PELE DIMINUÍDA: Aspecto ressecado
apresentado pela pele, devido à diminuição de secreção das
glândulas sudoríparas e sebáceas, caracterizado por alterações
no turgor da pele, alterações na pigmentação da pele epider-

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me áspera, escamosa ou descamativa, pouco úmida, com ris-


cos de rachaduras, principalmente nas mãos, pés e sobre as
proeminências ósseas como cotovelos e joelhos em conse-
quência da diminuição da ingestão de líquido.

Intervenções de enfermagem
Avaliar aspectos da pele.
Investigar as preferências da criança para ingestão de líquido.
Monitorar a ingestão de líquidos.
Monitorar as eliminações de líquidos.
Monitorar os níveis de eletrólitos séricos.
Oferecer cremes hidratantes para pele, se necessário.
Planejar uma meta de ingestão de líquidos para cada oito ho-
ras.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INGESTÃO DE LÍQUIDOS PREJUDICADA: Estado pelo
qual o indivíduo apresenta diminuição do equilíbrio da inges-
tão e eliminação de líquidos e eletrólitos de menos de 2.600 ml
em média em adultos nas 24 horas, caracterizado por pelas
mucosas secas, pele seca e perda súbita de peso, fraqueza,
sede, diminuição do volume de pulso e aumento da frequên-
cia de pulso, diminuição do metabolismo, boca seca, elimina-
ção de urina prejudicada e sensação de ardência ao urinar.

Intervenções de enfermagem
Avaliar as características da eliminação urinária.
Avaliar o turgor e elasticidade cutâneo e as mucosas orais.
Examinar as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto à ingestão adequada de líquidos.
Investigar a aceitação de líquidos.
Manter um registro da ingestão e da eliminação de líquidos.
Medir a circunferência abdominal.
Medir o débito urinário.
Monitorar a eliminação urinária.

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Monitorar a perda de líquidos (sangramento, vômito, diarreia,


transpiração, sialorreia).
Monitorar características da eliminação urinária.
Monitorar e estimular a ingestão de líquidos.
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os níveis de eletrólitos séricos.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar sinais de desidratação.
Oferecer líquidos a cada duas horas, quando adequado.
Pesar diariamente o paciente no horário da manhã.
Planejar uma meta de ingestão de líquidos para cada oito ho-
ras.
Realizar balanço hídrico.
Verificar os sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE DESEQUILÍBRIO DE ELETRÓLITOS: Possibili-
dades de redução, aumento ou alteração rápido do volume de
eletrólitos intravascular, intersticiais e/ou intracelulares, cau-
sado por deficiência ou excesso de minerais no organismo.

Intervenções de enfermagem
Avaliar sinais clínicos de desidratação ou excesso de líquidos.
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Estimular a ingestão hídrica.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a diurese quanto ao
volume, coloração e frequência.
Monitorar resultados dos exames laboratoriais (eletrólitos).
Pesar o paciente diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE DESEQUILÍBRIO DE LÍQUIDOS: Possibilidades
de diminuição, aumento ou rápida mudança de uma localiza-
ção para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou in-
tracelular, dos líquidos corporais.

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Intervenções de enfermagem
Avaliar sinais clínicos de desidratação ou excesso de líquidos.
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Estimular a ingestão hídrica.
Instruir a acompanhante quanto à ingestão adequada de lí-
quidos da criança.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a diurese quanto à
volume, coloração e frequência.
Monitorar resultados dos exames laboratoriais.
Pesar o paciente diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE DESIDRATAÇÃO: Vulnerabilidade do desequi-
líbrio de líquido evidenciado quando a eliminação total de
líquidos excede a ingestão total, decorrente da pouca ingestão
de líquidos, causado por vômito, diarreia e outras causas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a pele diariamente.
Avaliar prega cutânea.
Calcular o balanço hídrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrência de vômitos e fezes líquidas.
Encorajar ingestão de líquidos conforme tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrição de líquidos durante o
trabalho de parto.
Investigar as preferências da criança para ingestão de líquido.
Medir e registrar a ingestão/perdas.
Monitorar a quantidade de líquidos ingeridos.
Monitorar coloração da urina.
Monitorar nível de consciência
Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos de eletrólitos.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a diurese quanto ao
volume, coloração e frequência.
Monitorar sinais de desidratação (diminuição do turgor da
pele, membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).

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Oferecer alimentos ricos em líquidos e em sódio.


Oferecer lascas de gelo durante trabalho de parto.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto teor de líqui-
dos.
Providenciar hidratação venosa.
Providenciar umidificação de boca e lábios.
Verificar e registrar peso diariamente.
Verificar os sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE VOLUME DE LÍQUIDOS PREJUDICADO: Po-
tencialidade para alteração dos líquidos orgânicos e eletrólitos
ocasionando desidratação vascular, intersticial ou intracelular
relacionado à eliminação urinária excessiva, a perdas como
diarreia, febre, sangramento excessivo, vômito, diminuição da
ingestão hídrica, edema, ausência de sinais de sede, pele fria e
úmida e mucosa úmida.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o paciente diariamente (edema periférico, sacral, de
pálpebras, ascite).
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Desestimular consumo de sódio.
Encorajar aumento da ingestão hídrica.
Identificar fatores de risco.
Medir a circunferência abdominal diariamente em jejum.
Medir débito urinário.
Monitorar balanço hídrico.
Monitorar efeitos do uso de diuréticos.
Monitorar eliminação urinária.
Monitorar infusões venosas.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar resultados laboratoriais (eletrólitos).
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Proporcionar a ingestão de líquidos, se necessário.

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Realizar balanço hídrico e eletrolítico.


Restringir líquidos.
Verificar o turgor da pele.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VOLUME DE LÍQUIDOS PREJUDICADO: Estado no qual o
indivíduo apresenta diminuição ou aumento do equilíbrio da
ingestão e eliminação de líquidos e eletrólitos, caracterizado
por alteração na pressão sanguínea, no estado mental, no pa-
drão respiratório; anasarca, ansiedade, inquietação, azotemia,
edema, dispneia, ganho de peso em curto período, hematócri-
to diminuído, hemoglobina diminuída, hepatomegalia, inges-
tão maior que eliminação, inquietação, oligúria.

Intervenções de enfermagem
Acompanhar sinais de ganho de peso em <24 h (>1.3 kg).
Alternar períodos de repouso atividade.
Auscultar os sons pulmonares na busca de ruídos adventícios.
Avaliar a hidratação das mucosas.
Avaliar a umidade da mucosa oral.
Avaliar fontanelas (em crianças recém-nascidas e lactentes).
Avaliar o paciente diariamente (edemas, ascite).
Avaliar o turgor e a hidratação cutânea.
Avaliar resposta à infusão de líquido.
Controlar a administração das infusões venosas.
Controlar ingestão e eliminação de líquidos (balanço hídrico).
Desencorajar o uso de sal.
Desestimular o uso de bebidas ou medicações diuréticas.
Elevar membros inferiores, quando necessário.
Estimular a ingestão hídrica.
Examinar a mucosa oral.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto à ingestão adequada de
líquidos.
Manter a cabeceira elevada a ≥ 30º.

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Medir circunferência abdominal diariamente.


Medir débito urinário.
Monitorar a quantidade de líquidos ingeridos.
Monitorar as infusões venosas.
Monitorar as perdas sanguíneas.
Monitorar balanço hídrico e eletrolítico.
Monitorar coloração da urina.
Monitorar débito urinário, edema periférico, distensão da veia
jugular, sons cardíacos e níveis de eletrólitos.
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar o nível de consciência.
Monitorar o ritmo cardíaco e a frequência respiratória.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar sinais de desidratação.
Observar e controlar o gotejamento de infusão de eletrólitos.
Observar os sinais de edema.
Observar surgimento de estertores pulmonares.
Oferecer alimentos ricos em líquidos.
Oferecer alimentos ricos em sódio.
Orientar quanto à elevação dos membros inferiores acima do
nível do coração se a condição permitir.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto teor de líqui-
dos.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Promover hidratação venosa.
Proporcionar mudança de decúbito.
Realizar balanço hídrico e eletrolítico.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Supervisionar quanto à dieta.
Verificar o turgor da pele.
Verificar pressão venosa central (PVC) a cada seis horas ou
quando necessário.
Verificar sinais vitais de quatro em quatro horas.

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NECESSIDADE DE NUTRIÇÃO
É a necessidade do indivíduo de obter os elementos necessá-
rios para o consumo e utilização biológica de energia e nutri-
entes em nível celular, com objetivo de manutenção da saúde
e da vida. Envolve os processos de ingestão, digestão de ali-
mentos, absorção de nutrientes, captação dos mesmos e sua
utilização no metabolismo celular (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AMAMENTAÇÃO EFICAZ: Estado em que a mãe ou o neo-
nato vivenciam a satisfação com o processo de amamentação.

Intervenções de enfermagem
Elogiar desempenho da puérpera.
Elogiar higienização dos mamilos antes e depois da amamen-
tação.
Motivar ingestão adequada de líquidos.
Motivar ingestão de alimentos saudáveis pela mãe
Motivar ordenha de leite materno.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA: Alimentar exclusivamente
com leite materno, excluindo todos os outros alimentos, nos
primeiros quatro a seis meses de vida.

Intervenções de enfermagem
Apoiar a amamentação ao seio.
Avaliar o crescimento e o peso do recém-nascido.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre a lactação.
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos adequada durante a
hospitalização do recém-nascido.
Orientar sobre a ordenha do leito materno.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA PREJUDICADA: Com-
prometimento na alimentação exclusiva com leite materno,
incluindo outros tipos de alimentos, nos primeiros quatro a
seis meses de vida.

Intervenções de enfermagem
Apoiar o binômio mãe-filho no estabelecimento do vínculo
afetivo.
Avaliar as causas do comprometimento para amamentação
exclusiva.
Avaliar crescimento e peso do recém-nascido.
Ensinar ordenha das mamas e como armazenar o leite mater-
no ordenhado.
Ensinar técnicas de aleitamento materno.
Estimular aumento da ingestão de líquidos.
Executar ordenha das mamas.
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos adequada.
Orientar mãe do recém-nascido sobre lactação.
Orientar o uso de protetores de mama.
Orientar os cuidados com as mamas.
Orientar posicionamento correto do recém-nascido para
amamentação.
Orientar sobre a ordenha do leito materno.
Promover a amamentação ao seio materno.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AMAMENTAÇÃO INTERROMPIDA: Quebra na continui-
dade do oferecimento de leite a um lactente até seis meses,
comprometendo o estado nutricional do mesmo por causa da
amamentação não exclusiva, cuja interrupção pode ser devido
a doenças da mãe, doença do lactente, contraindicações à
amamentação, emprego materno, hospitalização da criança,

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necessidade de desmamar abruptamente o lactente, prematu-


ridade, separação mãe-lactente, dificuldade na adaptação para
o lactente.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a compreensão da mãe em relação aos motivos para
interromper a amamentação.
Avaliar diariamente a turgência mamária.
Avaliar o desejo da mãe para retomar a amamentação.
Enfaixar as mamas.
Estimular a expressão verbal dos sentimentos.
Evitar ordenha manual e compressas nas mamas.
Explicar motivo do enfaixamento das mamas.
Informar as vantagens do aleitamento materno.
Instruir a mãe sobre técnicas para a ordenha e o armazena-
mento do leite materno.
Monitorar a temperatura corporal.
Motivar a puérpera a armazenar o leite materno ordenhado.
Orientar a mãe sobre a satisfação das necessidades nutricio-
nais do neonato.
Orientar aplicação de compressa fria nas mamas.
Orientar enfaixamento das mamas.
Orientar sobre técnicas de ordenha do leite materno.
Supervisionar ordenha do leite materno.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
APETITE PREJUDICADO: Estado no qual o indivíduo apre-
senta uma alteração na sensação de desejo de satisfazer neces-
sidades corporais/ orgânicas de nutrientes ou de um ou mais
tipos de alimentos em virtude da alteração nos hábitos de
ingestão de alimentos, intolerância alimentar, resfriados ca-
racterizado por apetite diminuído, alteração no tónus muscu-
lar, perda de peso e dor abdominal.

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Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso necessário.
Avaliar o apetite do paciente.
Criar um ambiente agradável e relaxante durante as refeições.
Desenvolver uma relação de apoio com o paciente.
Discutir com o paciente sobre a importância da alimentação
saudável.
Encorajar a criança a comer com outros (refeições servidas na
sala específica).
Encorajar refeições pequenas, frequentes, com alimentos ricos
em proteína e carboidratos.
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma boa nutrição
para criança.
Estimular a ingestão de alimentos.
Estimular o paciente a controlar situações que desencadeiam
o aumento de apetite.
Identificar as causas de diminuição de apetite.
Identificar no paciente situações que desencadeiam o aumen-
to de apetite.
Identificar problemas relacionados com a alimentação.
Investigar preferências alimentares do paciente.
Monitorar a ingestão diária dos alimentos.
Monitorar a utilização de medicamentos que aumentem o
apetite.
Orientar o paciente quanto aos hábitos alimentares.
Orientar sobre a importância da dieta alimentar para recupe-
ração do estado de saúde.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradá-
veis ou dolorosos não ocorram antes das refeições.
Reforçar as informações oferecidas por outros membros da
equipe de saúde.
Solicitar avaliação do serviço de Nutrição.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAQUEXIA: Condição de magreza, perda muscular, falta de
forças e enfraquecimento habitualmente associada com mau
estado geral e ou as doenças tais como câncer ou tuberculose.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a se alimentar.
Encaminhar o paciente para avaliação nutricional.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingestão rica em
calorias, por ocasião da alta hospitalar.
Informar quanto à importância da alimentação.
Investigar mudanças de comportamento em virtude da dimi-
nuição do peso.
Investigar possíveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de mastigação.
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONDIÇÃO NUTRICIONAL POSITIVA
Peso e massa corporal em relação à ingestão nutricional e de
nutrientes específicos, estimados de acordo com a altura, a
estrutura corporal e a idade. Quantidade e qualidade dos ali-
mentos ingeridos suprindo necessidades fisiológicas, de for-
ma a favorecer o crescimento e desenvolvimento.

Intervenções de enfermagem
Averiguar a dieta ingerida pelo paciente.
Estimular a ingestão da dieta.
Estimular padrões/hábitos alimentares saudáveis.
Informar o paciente e/ou acompanhante quanto à importân-
cia da nutrição adequada para estabelecer o estado de saúde.
Manter um ambiente tranquilo no horário da refeição.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrien-
tes necessários para manter o estado de saúde.

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Orientar sobre a necessidade de refeições fracionadas de três


em três horas.
Pesar o paciente diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONDIÇÃO NUTRICIONAL PREJUDICADA: Ingestão de
nutrientes que excede as necessidades metabólicas ou inges-
tão insuficiente de nutrientes para satisfazer às necessidades
metabólicas, caracterizado por Dobra da pele do tríceps > 25
mm em mulheres e > 15 mm em homens e peso 20% acima do
ideal para altura e compleição, cavidade bucal ferida, muco-
sas pálidas, peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal, inges-
tão excessiva em relação às necessidades metabólicas, cólicas
abdominais, diarreia, dor abdominal, perda excessiva de cabe-
los, quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos de forma
a não suprir as necessidades fisiológicas, dificultando o cres-
cimento e desenvolvimento.

Intervenções de enfermagem
Adequar a dieta ao estilo de vida do paciente.
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Avaliar as causas da ingestão nutricional prejudicada.
Avaliar o estado nutricional da criança, pesando-a diariamen-
te.
Averiguar a existência de alguma alteração na cavidade oral.
Encaminhar o paciente para avaliação nutricional.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas, no intervalo de
três em três horas.
Garantir dieta rica em fibras.
Informar ao paciente a importância da nutrição.
Informar o paciente e/ou acompanhante quanto à importân-
cia da nutrição para estabelecer o estado de saúde.
Investigar os problemas na sucção e na deglutição.
Investigar problemas de mastigação.
Manter um ambiente tranquilo.

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Monitorar a ingestão da dieta.


Monitorar os sinais vitais.
Oferecer frequentemente pequenas refeições.
Organizar o plano de cuidados que evite odores nauseantes
próximo das refeições.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrien-
tes necessários para recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à ingestão adequada de líquidos.
Orientar sobre hábitos alimentares saudáveis, com refeições
balanceadas.
Pesar o paciente diariamente.
Promover um ambiente tranquilo durante as refeições.
Proporcionar alimentos de acordo com a preferência do paci-
ente.
Registrar a ingestão/aceitação alimentar.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO PARA ALIMENTAR-SE:
Capacidade prejudicada de desempenhar ou completar ativi-
dades de alimentação, caracterizado pela incapacidade de
completar uma refeição, de levar os alimentos a boca, de en-
golir alimentos, de mastigar alimentos, ansiedade grave, dor,
fadiga, fraqueza.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar na alimentação.
Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para
se alimentar.
Avaliar as condições da cavidade oral.
Averiguar se existe alguma lesão na cavidade oral.
Elogiar a capacidade de aprender a alimentar-se sozinho.
Encorajar o familiar acompanhante a auxiliar o paciente du-
rante as refeições.
Identificar a presença do reflexo de deglutição.
Identificar as preferências alimentares do paciente.

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Oferecer um ambiente adequado para as refeições.


Orientar quanto à higiene da cavidade oral.
Orientar quanto à importância da alimentação.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Verificar fatores que interferem no autocuidado para alimen-
tação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DEGLUTIÇÃO EFETIVA: Passagem normal de fluídos e
alimentos decompostos da boca, pelo movimento da língua e
músculos, por meio da garganta e esôfago para o estômago.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a técnica de amamentação.
Avaliar o padrão de deglutição.
Demonstrar a técnica correta de sucção.
Monitorar a frequência respiratória.
Monitorar a sucção e a deglutição do recém-nascido.
Monitorar o peso diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DEGLUTIÇÃO PREJUDICADA: Passagem comprometida
de fluídos e alimentos decompostos da boca, pelo movimento
da língua e músculos, da boca ao estômago, passando pela
faringe e esôfago, caracterizada pelo bruxismo, deglutições
múltiplas, recusa em alimentar-se, baba, engasgo antes da
deglutição, fechamento incompleto dos lábios, azia, dor epi-
gástrica, vômito, refluxo nasal e sialorreia.

Intervenções de enfermagem
Atentar para sinais e sintomas de aspiração.
Auxiliar na alimentação.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a cabeça fletida para
frente, preparando-se para engolir.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Auxiliar o paciente a sentar-se em posição ereta para se ali-


mentar.
Avaliar a técnica de amamentação.
Avaliar as condições de mucosa oral do paciente.
Avaliar ingestão e eliminação.
Avaliar o padrão de deglutição.
Demonstrar a técnica correta de sucção.
Estimular a sucção não nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para alimentação.
Manter o ambiente tranquilo.
Monitorar a frequência respiratória.
Monitorar a sucção e deglutição do recém-nascido.
Monitorar o fechamento dos lábios durante os atos de beber,
comer e engolir.
Monitorar o peso diariamente.
Observar a deglutição e o esvaziamento da boca.
Observar os sinais de aspiração.
Observar se o paciente tem regurgitação.
Oferecer canudos para facilitar a ingestão de líquidos.
Ofertar refeições fracionadas.
Orientar o paciente para mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente quanto a uma posição confortável para se
alimentar.
Orientar o paciente quanto ao cuidado para evitar aspiração.
Pesar o paciente diariamente.
Realizar a estimulação sensório-motora oral.
Registrar a ingestão/aceitação alimentar.
Valorizar informações do paciente sobre posições de perma-
nência no leito nas refeições.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESNUTRIÇÃO (especificar o grau): Estado de carência
calórico-proteica e/ou protéica em virtude da escassa oferta
de alimentos ou condições que impedem a aceitação da
alimentação adequada, caracterizada pela perda corporal

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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abaixo do ideal, deficiência de minerais e vitaminas, alte-


rações no paladar, mucosas pálidas, ingestão de alimentos
menor que a porção diária recomendada, perda excessivas de
pelos, fragilidade capilar, dor abdominal, sons intestinais
hiperativos, fraqueza muscular, cansaço excessivo, dificul-
dade de concentração, irritabilidade, e edema.

Intervenções de enfermagem
Avaliar evolução nutricional uma vez por semana.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas, no intervalo de
três em três horas.
Informar o paciente e/ou acompanhante quanto à importân-
cia da nutrição para estabelecer o estado de saúde.
Orientar a adesão do paciente e/ou acompanhante a dieta
prescrita.
Pesar o paciente em jejum diariamente ou em intervalos esta-
belecidos.
Referir o paciente e familiares ao serviço de nutrição.
Registrar a ingestão e aceitação alimentar.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EMACIADO (Emagrecido): Condição de magreza excessiva,
associada à falta de nutrição, dieta de restrição alimentar, po-
dendo ser consequência de doença que afeta a ingestão e ab-
sorção de alimentos e nutrientes, caracterizado por peso cor-
poral 20% ou mais abaixo do ideal, proeminências ósseas sali-
entes, mucosas pálidas, fraqueza, sons intestinais hiperativos,
intolerância alimentar, ansiedade, episódio de aflição e medo,
dor abdominal, diarreia, distúrbio intestinal, perda de apetite,
uso de laxantes.

Intervenções de enfermagem
Aconselhar o paciente e/ou o acompanhante para ingestão
nutricional hipercalórica.
Auxiliar o paciente na alimentação ou alimentá-lo.

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Avaliar a aceitação da dieta.


Avaliar a capacidade do paciente de mastigar, engolir e sentir
os sabores.
Avaliar as preferências alimentares.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hábitos alimentares, as preferências e as
intolerâncias e aversões alimentares.
Determinar as preferências alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hábitos, costumes, fatores
culturais e hereditários que influenciam o peso.
Estimular higiene oral antes e depois das refeições.
Estimular ingestão de alimentos.
Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal adequado.
Inspecionar pele e mucosa diariamente
Investigar hábitos alimentares do paciente.
Investigar perda de peso, quantidade e período.
Investigar sobre a ingestão calórica diária.
Investigar suas preferências alimentares.
Manter controle de líquidos e de eletrólitos.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas quantidades.
Orientar mudança de hábitos alimentares.
Orientar quanto à boa mastigação dos alimentos.
Orientar sobre a importância da dieta alimentar.
Orientar sobre a importância da ingestão adequada de nutri-
entes.
Pesar o paciente diariamente.
Promover um ambiente agradável e tranquilo para as refei-
ções.
Respeitar horário da alimentação.
Restringir os líquidos com as refeições, e evitá-los uma hora
antes e depois das refeições.
Solicitar serviço de nutrição para avaliação nutricional.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INGESTÃO DE ALIMENTOS EXCESSIVA: Aumento da
ingestão de nutrientes/ alimentos para satisfazer as necessi-
dades metabólicas como proteínas, minerais, glicídios e vita-
minas lipossolúveis necessárias para o crescimento, funcio-
namento normal e manutenção da vida, caracterizado por
dobra da pele do tríceps > 25 mm em mulheres e > 15 mm em
homens, peso 20% acima do ideal para altura e compleição,
ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar a paciente na adaptação da dieta ao modo de vida e
ao nível de atividade.
Avaliar estado nutricional do paciente.
Discutir com o paciente e/ou acompanhante os hábitos, os
costumes e os fatores culturais que influenciam o peso.
Encorajar o paciente e/ou acompanhante na substituição de
hábitos indesejáveis por hábitos favoráveis.
Estimular o paciente a aderir à dieta alimentar.
Incentivar a reeducação alimentar.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta adequados.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre os riscos de
saúde causados pelo excesso de peso.
Orientar sobre alimentação no período puerperal.
Pesar o paciente diariamente
Providenciar consulta com nutricionista.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INGESTÃO DE ALIMENTOS INSUFICIENTE (ou deficitá-
ria): Ingestão de alimentos diminuída para necessidades diá-
rias, caracterizado por alteração no paladar, diminuição de
apetite, perda de peso, aversão ao alimento, cavidade bucal
ferida, cólicas abdominais, diarreia, dor abdominal, fragilida-
de capilar, fraqueza dos músculos necessários à deglutição e

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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mastigação, mucosas pálidas, sons intestinais hiperativos,


tônus muscular insuficiente.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a se alimentar, se necessário.
Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para
se alimentar.
Avaliar a aceitação da dieta e as preferências alimentares.
Averiguar se existe algum incomodo na boca (prótese dentá-
ria, cavidade bucal ferida).
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade
nutricional.
Encorajar ingestão de alimentos com alta densidade energéti-
ca.
Estimular higiene oral antes e depois das refeições.
Estimular ingestão de alimentos.
Evitar procedimentos dolorosos antes das refeições.
Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto à importân-
cia da nutrição para estabelecer o estado de saúde.
Investigar a causa da ingestão diminuída.
Investigar problemas de mastigação.
Manter decúbito elevado durante a administração da dieta
para evitar aspiração.
Manter um ambiente tranquilo.
Manter uma boa higiene oral.
Monitorar aceitação alimentar.
Monitorar os resultados laboratoriais.
Monitorar sinais vitais.
Observar a deglutição e o esvaziamento da boca.
Observar se o paciente tem regurgitação.
Oferecer alimentos frequentemente e em pequenas quantida-
des.
Oferecer canudo para alimentos líquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à dieta prescrita.

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Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrien-


tes necessários para recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à higiene da cavidade oral.
Orientar quanto à importância da alimentação.
Orientar sobre a importância da ingestão de alimentos para o
tratamento clínico.
Pesar em jejum o paciente diariamente ou em intervalos esta-
belecidos.
Promover a redução da ansiedade.
Promover um ambiente agradável durante as refeições.
Solicitar a presença de uma nutricionista para uma avaliação
nutricional.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR (ou ALERGIA ALIMEN-
TAR): Resposta imunológica resultante do contato com ali-
mento ao qual a pessoa se tornou sensibilizada. Alterações
que ocorrem nos processos metabólicos de digestão e absor-
ção de determinado componente do alimento, geralmente
devido a alguma deficiência enzimáticas, sem envolver o me-
canismo imunológico, causando diarreias, cólicas, dores ab-
dominais, náuseas, vômitos, enjoo, fadiga, flatulência e/ou
distensão abdominal.

Intervenções de enfermagem
Auscultar ruídos hidroaéreos.
Encaminhar o paciente ao nutricionista para controle da dieta
adequada.
Medir circunferência abdominal.
Monitorar a ingestão de alimentos.
Orientar para comunicar a equipe de enfermagem ao primeiro
sinal de intercorrência (náusea, vômito, cólica, dor abdomi-
nal).

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Registrar aspecto da eliminação intestinal, quanto a cor, odor,


consistência, volume e resíduos alimentares.
Registrar quantidade, cor e consistência e frequência de vômi-
to.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
OBESIDADE: Condição de elevado peso e massa corporal,
habitualmente mais de 20 por cento acima do peso ideal,
aumento anormal na proporção de células adiposas, predo-
minantemente nas vísceras e tecido subcutâneo, associado à
ingestão excessiva e contínua de nutrientes, alimentação em
excesso, ganho de peso, aumento do apetite, hábitos alimen-
tares inadequados, histórico de sobrepeso, tempo de sono
reduzido e falta de exercício, durante longos períodos de
tempo.

Intervenções de enfermagem
Avaliar evolução nutricional uma vez por semana.
Incentivar à prática de atividades físicas regulares, de acordo
com a tolerância.
Investigar alteração comportamental.
Manter controle nutricional e de líquidos e eletrólitos.
Orientar quanto à necessidade de adquirir hábitos saudáveis
de alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitar-se conforme tole-
rância.
Referir o paciente e familiares ao serviço de nutrição.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PESO CORPORAL EXCESSIVO: Dimensão física obtida por
meio da mensuração da quantidade de massa corporal de um
indivíduo que sofreu aumento, caraterizado por peso corporal
elevado e massa corporal normalmente de mais de 10 a 20%
acima do peso ideal, com aumento na proporção de células
gordurosas, principalmente nas vísceras e nos tecidos subcu-

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tâneos, associado a excesso de ingestão de nutrientes e falta


de exercício físico.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de vida e ao nível de
atividade.
Avaliar junto ao paciente o peso corporal.
Discutir com o paciente os hábitos, os costumes e os fatores
culturais e hereditários que influenciam o peso.
Encorajar a participação em pelo menos uma atividade física,
três vezes por semana.
Encorajar a substituição de hábitos indesejáveis por hábitos
favoráveis.
Encorajar o paciente a prática de atividade física.
Encorajar o paciente quanto à adaptação da dieta.
Ensinar o paciente na seleção dos alimentos fora de casa em
encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de peso.
Estimular à adesão a dieta alimentar.
Estimular a autoestima.
Incentivar a motivação do paciente para mudar os hábitos
alimentares.
Incentivar reeducação alimentar.
Investigar possíveis causas do peso corporal excessivo.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar exames laboratoriais.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta adequados.
Orientar a importância da dieta fracionada.
Orientar mudança de hábitos alimentares.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à dieta de restrição
alimentar.
Orientar sobre os riscos de saúde causados pelo excesso de
peso.
Pesar o paciente diariamente.

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Referir o paciente e familiares ao serviço de nutrição.


Solicitar o acompanhamento do serviço de nutrição.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PESO CORPORAL REDUZIDO: Dimensão física obtida por
meio da mensuração da quantidade de massa corporal de um
indivíduo que sofreu redução, encontra-se inferior aos pa-
drões de normalidade IMC ≤18,5, caracterizado por peso cor-
poral 20% ou mais abaixo do ideal, quantidade e qualidade
dos alimentos ingeridos de forma a não suprir as necessida-
des fisiológicas, dificultando o crescimento e desenvolvimen-
to.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingestão rica em
calorias.
Informar ao paciente quanto à importância da alimentação.
Investigar dificuldades de mastigação.
Investigar possíveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de absorção.
Investigar problemas na sucção e deglutição.
Monitorar os exames laboratoriais.
Pesar diariamente o paciente.
Referir o paciente ao serviço de nutrição.
Solicitar avaliação e acompanhamento do serviço de nutrição.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA PREJUDICA-
DA: Possibilidade para comprometimento na alimentação
exclusiva com leite materno, incluindo outros tipos de
alimentos, nos primeiros quatro a seis meses de vida.

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Intervenções de enfermagem
Apoiar o binômio mãe-filho no estabelecimento do vínculo
afetivo.
Avaliar o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre lactação.
Orientar a mãe sobre a ingestão de líquidos adequada.
Orientar sobre a ordenha do leito materno.
Orientar sobre o posicionamento correto do recém-nascido
para amamentação.
Promover a amamentação ao seio materno.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SOBREPESO: Condição de elevado peso e massa corporal,
habitualmente 10 a 20 por cento acima do peso ideal, aumento
proporcional de células gordas, predominantemente nas
vísceras e tecido subcutâneo, associado à ingestão excessiva
de nutrientes, alimentação em excesso, hábitos alimentares
inadequados e desordenados, consumo de bebidas açuca-
radas, sensação de fome constante, histórico de obesidade e
falta de exercício. A massa corporal encontra-se acima dos
padrões da normalidade, IMC entre 25 e 29.

Intervenções de enfermagem
Avaliar evolução nutricional uma vez por semana.
Manter controle nutricional e de líquidos/eletrólitos.
Orientar quanto à necessidade adquirir hábitos saudáveis de
alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitar-se, conforme tole-
rância.
Referir o paciente e familiares ao serviço de nutrição.

NECESSIDADE DE ELIMINAÇÃO
É a necessidade do indivíduo de eliminar substâncias orgâni-
cas indesejáveis ou presentes em quantidades excessivas, com

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o objetivo de manter a homeostase corporal (GARCIA; CU-


BAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONSTIPAÇÃO: Diminuição na frequência normal de eva-
cuação/ defecação, acompanhada por eliminação difícil ou
incompleta de fezes e/ou eliminação de fezes excessivamente
duras e secas, geralmente apresentando dor abdominal à eva-
cuação, massa abdominal no quadrante inferior esquerdo
palpável, redução na frequência e volume das fezes, esforço
para evacuar, ruídos intestinais hiperativos ou hipoativos,
consumo excessivo de sais de alumínio, redução da motilida-
de gástrica, maciez à percussão abdominal e abdome disten-
dido.

Intervenções de enfermagem
Auscultar ruídos hidroaéreos e avaliar peristalse.
Avaliar o acesso ao banheiro, bem como sua privacidade.
Avaliar o uso de laxativos ou emolientes fecais.
Detectar sinais de fecaloma.
Encorajar o paciente a ter hábitos alimentares saudáveis.
Encorajar a deambulação.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Ensinar a importância de responder ao impulso para defecar.
Ensinar exercícios abdominais para estímulo do peristaltismo.
Estimular a ingestão de líquidos, caso não seja contraindicado.
Estimular a prática de atividades físicas dentro dos limites de
tolerância.
Estimular dietas laxativas.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de líquidos diariamen-
te.
Estimular ingestão de alimento laxante.
Estimular uma maior ingestão líquida.
Identificar causas da constipação.

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Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a cons-


tipação.
Incentivar a ingestão hídrica e de alimentos com fibra.
Informar o paciente sobre procedimentos de remoção manual
de fezes, se necessário.
Informar serviço de nutrição sobre o problema do paciente.
Instruir sobre a necessidade de exercícios regulares.
Instruir/estimular a ingestão balanceada de fibras alimentares
e alimentos que formam volume fecal.
Investigar hábitos e padrão de eliminação da paciente.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para
a constipação.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar a ingestão de líquidos.
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à frequência, à
consistência, ao volume, à cor e ao odor.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar os ruídos hidroaéreos.
Monitorar sinais e sintomas de constipação.
Monitorar sinais e sintomas de impactação.
Orientar a necessidade de atividade física.
Orientar consumo de líquidos e fibras.
Orientar o paciente a estabelecer horário para a eliminação
intestinal.
Orientar o paciente e a família sobre dieta com elevado teor
de fibras.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasião da alta hospi-
talar.
Pesar o paciente diariamente.
Proporcionar a movimentação ativa/passiva no leito.
Realizar irrigação intestinal, quando necessário.
Registrar as eliminações intestinais quanto à frequência, à
consistência, ao volume e à cor.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CORRIMENTO VAGINAL: Alterações caracterizadas por
um fluxo vaginal anormal, geralmente aumentado, podendo
ter ou não cheiro desagradável, apresentando coceira vulvo-
vaginal, ardor, dor pélvica, dor e ardor ao urinar, dor durante
a relação sexual.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o aspecto das secreções vaginais.
Ensinar hábitos de higiene a paciente.
Facilitar a higiene íntima após o término das eliminações.
Instituir precauções de segurança com relação à roupa íntima
e de cama da paciente.
Investigar o tempo do aparecimento do corrimento.
Limpar a região genital, quando necessário.
Manter limpa e seca a paciente.
Oferecer absorventes íntimos, se necessário.
Orientar higienização das mãos após uso do banheiro.
Orientar o uso de roupas íntimas de algodão.
Orientar paciente e a família a respeito da rotina de higiene
íntima.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DIARREIA: Passagem e defecação de fezes soltas, líquidas e
não formadas, aumento da frequência de eliminação/ dejeção
acompanhada por aumento dos ruídos intestinais, cólica, au-
mento do volume e diminuição da consistência do material
fecal, mais de três evacuações de fezes líquidas em 24horas e
urgência em evacuar.

Intervenções de enfermagem
Administrar terapia de reidratação, caso prescrito.
Aplicar creme hidratante na região perianal.
Auscultar ruídos hidroaéreos e avaliar peristalse.
Avaliar aceitação de dieta constipante.

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Avaliar o turgor da pele.


Deixar aparadeira próxima ao paciente.
Desencorajar consumo de produtos lácteos.
Encorajar aumento da ingestão hídrica.
Investigar os fatores causadores ou contribuintes para a diar-
reia.
Investigar uso de medicamentos que modificam a consistência
do material fecal.
Lavar região anal após cada episódio de diarreia.
Manter higiene íntima.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar a pele perianal para detectar irritações e lesões.
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à frequência, à
consistência, ao volume, à cor e ao odor.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presença de muco/sangue nas fezes.
Observar e registrar a frequência e características das fezes.
Observar os sinais de desidratação.
Observar pele e mucosas da região genital.
Oferecer líquidos ricos em potássio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos ricos em potás-
sio.
Oferecer terapia de reidratação oral, se necessário.
Orientar a acompanhante sobre a importância da dieta consti-
pante.
Orientar o não consumo de alimentos ricos em fibras enquan-
to estiver com diarreia.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Orientar sobre alimentos que aumentam o peristaltismo.
Pesar o paciente diariamente.
Proporcionar privacidade para o uso do sanitário

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ELIMINAÇÃO INTESTINAL PREJUDICADA: Estado no
qual o indivíduo apresenta movimento e evacuação com-

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prometido por meio da defecação, habitualmente uma vez ao


dia, de fezes moles e moldadas podendo apresentar dor
abdominal, urgência para evacuar e ruídos intestinais hipe-
rativos, atividade peristáltica diminuída, fezes ressecadas,
distensão abdominal, esvaziamento gástrico diminuído e
mudança na coloração das fezes (acolia/hipocolia) devido a
algum problema no metabolismo da bilirrubina.

Intervenções de enfermagem
Aumentar a ingestão hídrica.
Auscultar ruídos hidroaéreos.
Encorajar a deambulação.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Encorajar quanto à ingestão de líquido diariamente.
Ensinar exercícios de estímulo do peristaltismo.
Estimular a deambulação.
Informar serviço de nutrição sobre o problema do paciente.
Monitorar as eliminações intestinais quanto à coloração (aco-
lia fecal), consistência, formato, volume e odor.
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.
Monitorar ruídos hidroaéreos.
Orientar o paciente e a família sobre a importância da dieta
constipante e rica em fibras.
Proporcionar conforto e segurança.
Proporcionar privacidade para o uso do sanitário.
Verificar o uso de medicações ou consumo de alimento que
modificam a coloração das fezes.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ELIMINAÇÃO INTESTINAL PRESERVADA: Movimento e
evacuação de resíduos (fezes) como excretas, em média de 10
mEq/l.

Intervenções de enfermagem
Estimular a eliminação por meio de exercícios.

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Estimular higiene perianal


Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à frequência, à
consistência, ao volume, à cor e ao odor.
Monitorar os ruídos hidroaéreos.
Pesar o paciente diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ELIMINAÇÃO URINÁRIA AUMENTADA: Disfunção na
eliminação de urina por meio da micção com aumento da fre-
quência e volume associado à disfunção renal, nocturia, disú-
ria, podendo apresentar incontinência e urgência urinária.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a presença de edema no corpo, diariamente.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que aumentam a
eliminação urinária.
Colocar um papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
Controlar diurese das 24 horas quanto ao volume e caracterís-
ticas.
Desencorajar a ingestão de líquidos após as 19 horas.
Documentar a coloração e as características da urina, a inges-
tão de líquidos, a excreção e o peso diário do paciente.
Ensinar causas do aumento da frequência urinária.
Fazer controle rigoroso de infusões venosas.
Investigar déficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para aumento da
eliminação urinária.
Limpar a área dos genitais em intervalos regulares.
Manter higiene íntima.
Monitorar a eliminação urinária quanto à coloração (colúria),
à frequência e ao débito urinário.
Monitorar eliminação urinária, incluindo a frequência, a
quantidade, o odor e a cor.
Monitorar o débito urinário.

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Monitorar o odor e a limpidez da urina.


Monitorar padrão de eliminação urinária.
Monitorar sinais e sintomas de infecção urinária.
Observar quanto aos sinais e sintomas de bexiga cheia, inquie-
tação, desconforto abdominal, sudorese e calafrios.
Observar se o meato urinário encontra-se pérvio.
Orientar a higiene íntima.
Orientar quanto à ingestão hídrica.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Promover a integridade da pele.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme
prescrição médica.
Reduzir as barreiras ambientais.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Relatar quaisquer mudanças quanto às características da uri-
na, ingestão, excreção e o peso diário do paciente.
Verificar o uso de medicamentos que comprometem e aumen-
tam a eliminação urinária.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ELIMINAÇÃO URINÁRIA ESPONTÂNEA: Excreção uri-
nária por meio da micção de 4 a 6 vezes ao dia, sem neces-
sidade de qualquer intervenção externa.

Intervenções de enfermagem
Manter higiene íntima.
Monitorar a pele e mucosa da região genital.
Monitorar coloração, frequência e volume urinário.
Orientar sobre como identificar alterações na eliminação uri-
nária.
Reforçar orientação sobre ingestão hídrica.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ELIMINAÇÃO URINÁRIA REDUZIDA: Processo do siste-
ma urinário caracterizado pela diminuição na passagem e
excreção de urina fora dos limites normais por meio da
micção, com débito urinário acima de 8-15mg/kg/24h nos
prematuros e 10-19mg/kg/24h nos RN a termo ou menos de
1 ou acima de 2L a cada 24 horas em adultos.

Intervenções de enfermagem
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprome-
tem a eliminação urinária.
Estimular a eliminação urinária.
Monitorar a eliminação urinária, incluindo frequência, quan-
tidade, cor e odor.
Observar os sinais de infecção.
Orientar quanto à ingestão hídrica.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme
prescrito.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Utilizar técnicas não farmacológicas para estimular elimina-
ção urinária.
Verificar o uso de medicamentos que comprometem a elimi-
nação urinária.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FLATULÊNCIA: Presença de quantidade excessiva de ar ou
gás no estômago e trato intestinal, caracterizado por aumento
de flato, abdome inchado associado à distensão dos órgãos, e
dor suave à moderada.

Intervenções de enfermagem
Auscultar ruídos hidroaéreos.
Avaliar a distensão abdominal.
Ensinar exercícios ativos dos membros inferiores.

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Estimular a deambulação.
Monitorar os sinais de cólica no recém-nascido.
Orientar a evitar alimentos que provoquem gases.
Orientar a família do recém-nascido sobre as causas de flatu-
lência.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre o consumo de alimen-
tos causadores de flatulência durante o período puerperal,
caso esteja amamentando.
Orientar aumento do tempo de mastigação.
Orientar sobre a diminuição de líquidos ingeridos durante as
refeições.
Posicionar o recém-nascido adequadamente durante a ama-
mentação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INCONTINÊNCIA URINÁRIA: Perda repentina de urina
com atividades que aumentam a pressão intra-abdominal e
incapacidade de controle dos esfíncteres vesical e uretral,
caracterizada por relatos de perda involuntária de pequenas
quantidades de urina ao espirrar, rir, tossir, durante esforço,
na ausência de contração do detrusor, na ausência de
distensão excessiva da bexiga.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina de uso do sani-
tário.
Desencorajar os líquidos após as 19 horas.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de infecção do trato
urinário.
Instalar dispositivo de incontinência.
Investigar déficits motores de mobilidade.
Investigar déficits sensoriais e cognitivos.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Investigar se existem fatores que contribuem para a inconti-


nência.
Limpar a área da pele dos genitais após eliminação urinária.
Manter roupas de cama e íntimas sempre secas
Monitorar eliminação urinária, incluindo a frequência, o odor,
o volume e a cor.
Monitorar o padrão de eliminação.
Orientar a manutenção da higiene íntima.
Orientar o paciente e a família a registrar o débito urinário.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e sintomas de
infecção do trato urinário.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exercícios pélvicos para minimizar a incontinên-
cia.
Promover integridade da pele.
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivação para aumentar o controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
Reduzir as barreiras ambientais.
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessário.
Trocar o dispositivo de incontinência diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MOTILIDADE INTESTINAL PREJUDICADA: Atividade
peristáltica aumentada, diminuída, ineficaz ou ausente no
sistema gastrintestinal, caracterizada por aumento dos resí-
duos gástricos, ausência de flatos, cólica abdominal, diarreia,
dificuldade para defecar, distensão abdominal, dor abdomi-
nal, náusea, vômito.

Intervenções de enfermagem
Avaliar qual dieta favorece o estímulo de náuseas e vômitos.
Avaliar sons hidroaéreos.
Determinar a frequência e as características das evacuações.

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Evitar oferecer dietas de demorada digestão antes de dormir.


Manter o decúbito do leito elevado no momento da ingestão
da dieta.
Medir a circunferência abdominal.
Monitorar sinais e sintomas de desconforto.
Rever o regime terapêutico do paciente.
Verificar a existência e as características da dor abdominal.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
NÁUSEA: Sensação de enjoo que pode levar ao impulso ou
necessidade de vomitar; sensação desagradável vagamente
relacionada com o epigástrio e abdome, agravada pelo sabor
ou cheiro ou lembranças de episódios anteriores que repor-
tam ao vômito, apresentando mal-estar.

Intervenções de enfermagem
Arejar o ambiente.
Deixar o paciente com roupas leves.
Eliminar a visão e o odor desagradável da área de alimenta-
ção.
Encorajar o paciente a fazer refeições pequenas e frequentes,
comendo lentamente
Ensinar técnica de relaxamento durante as náuseas.
Ensinar técnicas não farmacológicas como musicoterapia e
relaxamento no tratamento da náusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da náusea e a duração, caso sejam conheci-
das.
Identificar os fatores que causam ou potencializam a náusea.
Limitar líquidos durantes as refeições.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Manter o recipiente de eliminação próximo ao paciente.
Observar e registrar fatores que contribuem para o apareci-
mento da náusea.
Oferecer alimentos de fácil digestão.

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Oferecer pequenos cubos de gelo.


Orientar a ingestão de alimentos sólidos e sem gorduras.
Orientar a mastigação lenta dos alimentos
Orientar o fracionamento da refeição.
Orientar o paciente e ou acompanhante a evitar alimentos
quentes ou frios.
Orientar o paciente e ou acompanhante para evitar deitar logo
após as refeições.
Orientar respirações profundas quando apresentar náuseas.
Promover higiene oral frequentemente.
Proporcionar alimentação satisfatória
Repor fluidos orais com líquidos frios.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
REGURGITAÇÃO: Fluxo invertido ou retorno de alimentos
engolidos para a boca; incapacidade de reter o fluxo inverso
de substância do estômago para as vias aéreas, acompanhada
de inalação de conteúdo estomacal para as vias aéreas.

Intervenções de enfermagem
Higienizar a cavidade oral após a regurgitação.
Identificar fatores ambientais capazes de estimular a regurgi-
tação.
Manter cabeceira elevada.
Monitorar as características da regurgitação.
Monitorar os exames laboratoriais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RETENÇÃO URINÁRIA: Esvaziamento vesical incompleto
ou acúmulo involuntário de urina na bexiga associado à per-
da da sua função muscular, efeitos secundários da medicação
narcótica ou lesão da bexiga, caracterizada por diminuição ou
ausência de eliminação urinária, eliminação vesical frequente
e pequena, distensão vesical, disúria, gotejamento, sensação
de bexiga cheia.

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Intervenções de enfermagem
Auxiliar no uso do sanitário com intervalos regulares.
Avaliar as características da eliminação urinária.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Controlar diurese das 24 horas quanto à volume e característi-
cas.
Documentar a frequência e as características da urina.
Estimular o reflexo de eliminação urinária com o uso da água
corrente e compressas suprapúbicas.
Estimular relato verbal de desconforto da bexiga e incapaci-
dade para urinar.
Explicar as complicações da retenção urinária.
Fazer a sondagem vesical de alívio, se necessário.
Instruir a comunicação de desconforto da bexiga ou incapaci-
dade de urinar.
Manter e orientar a higiene íntima.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar o grau de distensão da bexiga por meio da palpa-
ção e percussão.
Monitorar sinais e sintomas de infecção.
Observar presença de edemas no corpo do paciente.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
Orientar quanto à ingestão de alimentos hipossódicos.
Proporcionar privacidade para a eliminação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE CONSTIPAÇÃO: Risco de apresentar diminuição
na frequência normal de evacuação/defecação, acompanhada
de eliminação de fezes difícil ou incompleta e/ou eliminação
de fezes excessivamente duras e secas, apresentando hábitos
irregulares de evacuação, ingestão insuficiente de fibras, in-
gestão insuficiente de líquidos.

Intervenções de enfermagem
Auscultar ruídos hidroaéreos e avaliar peristalse.

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Avaliar os sons intestinais.


Avaliar padrão intestinal.
Ensinar exercícios abdominais para estímulo do peristaltismo.
Ensinar massagem na região do cólon transverso e do cólon
descendente diariamente.
Estabelecer padrão de eliminação da paciente.
Estimular a deambulação.
Estimular a prática de atividades físicas dentro dos limites de
tolerância do paciente.
Estimular dietas laxativas.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de líquidos diariamen-
te.
Examinar o paciente quanto à distensão abdominal.
Identificar fatores que possam contribuir para favorecer a
defecação.
Incentivar uma maior ingestão hídrica e de alimentos com
fibra.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para
a constipação.
Monitorar e registrar as eliminações intestinais, quanto à fre-
quência, à consistência, ao volume, à cor e ao odor.
Monitorar os ruídos hidroaéreos.
Orientar consumo de líquidos e de fibras.
Promover a ingestão adequada de líquidos diariamente.
Proporcionar privacidade durante as tentativas de eliminação.
Registrar a ingestão e a excreção precisamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE MOTILIDADE INTESTINAL PREJUDICADA:
Possibilidades de alterações na atividade peristáltica, poden-
do ser aumentada, diminuída, ineficaz ou ausente no sistema
gastrintestinal, causada por ansiedade, medicamentos, imobi-
lidade, infecção, prematuridade, intolerância alimentar, ali-
mentos preparados sem higiene.

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Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a deambular logo depois do procedimento
cirúrgico.
Avaliar qual dieta favorece o risco de estímulo para náuseas e
vômitos.
Auscultar o abdome para avaliar a atividade peristáltica.
Estimular a adoção de técnicas de relaxamento.
Evitar oferecer dietas de demorada digestão antes de dormir.
Identificar fatores causadores/contribuintes.
Manter o decúbito do leito elevado no momento da ingestão
da dieta.
Rever o regime terapêutico do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA: Perda abundante de água
pela evaporação da umidade à superfície da pele e do sistema
respiratório; eliminação de suor pelas glândulas secretórias
como um mecanismo para excreção e regulação da tempera-
tura corporal.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a hidratação da pele.
Identificar fatores desencadeantes da transpiração excessiva.
Manter a roupa de cama e pessoal secas.
Manter o paciente hidratado.
Monitorar os sinais vitais.
Prevenir infecções fúngicas cutâneas.
Realizar balanço hídrico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VÔMITO: Expulsão ou retorno à boca de alimentos trans-
formados ou de conteúdo estomacal por meio do esôfago e
para fora da boca.

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Intervenções de enfermagem
Aspirar às secreções para desobstrução da sonda nasogástrica.
Avaliar as características do vômito quanto à volume, colora-
ção e odor.
Avaliar o estado de hidratação do paciente.
Controlar os fatores ambientais capazes de estimular o vômi-
to.
Encorajar o repouso.
Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular as técnicas de respiração profunda.
Higienizar a cavidade oral após o vômito.
Identificar fatores ambientais ou biológicos capazes de esti-
mular o vômito.
Investigar os fatores causadores/contribuintes do vômito.
Manter hidratação venosa com controle de gotejamento.
Monitorar a frequência, quantidade, consistência, cor e odor
dos vômitos.
Monitorar a frequência respiratória.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar exames laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar o estado de hidratação do paciente.
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de desidratação.
Observar as características, a quantidade, a frequência e a
duração do vômito.
Observar os sinais de aspiração.
Oferecer ao paciente recipiente para vômito.
Orientar a higiene oral adequada.
Orientar higiene bucal após episódio de vômito.
Orientar quanto à movimentação lenta para que possam ser
evitadas as náuseas.
Posicionar a cabeça do paciente lateralizada.
Posicionar o paciente em semi-fowler para prevenir aspiração.
Posicionar o recém-nascido em decúbito lateral após a ama-
mentação.

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Proporcionar ambiente limpo e confortável após episódio de


vômitos.
Proporcionar conforto durante o episódio de vômito.
Realizar higiene corporal.
Realizar higiene oral adequada.
Registrar quantidade, cor e consistência e frequência de vômi-
to.

NECESSIDADE DE SONO E REPOUSO


É necessidade do indivíduo de manter, por certo período, a
suspensão natural, periódica e relativa da consciência; o corpo
e a mente em estado de imobilidade parcial ou completa e as
funções corporais parcialmente diminuídas, com o objetivo de
restaurar o vigor para as atividades cotidianas (GARCIA;
CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DIFICULDADE DE ADORMECER: Período prolongado de
tempo sem sono, com alteração no padrão do sono, devido à
agitação, inquietação, irritabilidade, mal-estar, sensibilidade
aumentada à dor, terror noturno, medo, ambiente desfavorá-
vel, rotinas inadequadas para adormecer, fome, tosse, cólicas
abdominais.

Intervenções de enfermagem
Ensinar técnica de relaxamento para dormir.
Identificar os estressores ambientais, reduzindo-os.
Monitorar o padrão de sono da criança.
Monitorar os sinais vitais.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, vias aéreas
obstruídas, dor/desconforto), que prejudicam o sono.
Oferecer líquidos ou leite morno.
Orientar a acompanhante a manter regularidade nos horários
de deitar.

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Planejar as rotinas de cuidados de enfermagem para que pro-


cedimentos desagradáveis ou dolorosos não ocorram após as
20 horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estímulos estressores e
seguro.
Registrar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INSÔNIA: Distúrbio na quantidade e na qualidade do sono
que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa.

Intervenções de enfermagem
Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar mo-
mentos de silêncio para o paciente.
Ensinar as técnicas de relaxamento, ao paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o período de sono no-
turno, quando possível.
Evitar oferecer dietas de demorada digestão antes de dormir.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para o sono.
Identificar no paciente ansiedade, desconforto, tensão ou ou-
tros fatores que possam provocar a insônia.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter o ambiente com luminosidade confortável e com a
temperatura adequada para promover o conforto.
Orientar limitar a ingestão de bebidas como cafeína após o
meio da tarde.
Registrar o padrão do sono e a quantidade de horas dormidas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SONO E REPOUSO ADEQUADOS: Demonstra disposição
para as atividades cotidianas, padrão de sono e repouso
preservado, medidas de conforto adequado, repouso em
ambiente favorável, características do sono preservado de
acordo com a faixa etária.

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Intervenções de enfermagem
Diminuir os estímulos externos.
Estimular o paciente para manter o padrão de repouso e sono
adequado.
Estimular o repouso satisfatório.
Incentivar para realização de atividades recreativas e de lazer
durante o dia, para conseguir relaxar no período noturno.
Manter um ambiente calmo e seguro durante a hora do re-
pouso e do sono.
Monitorar o padrão de sono e do repouso.
Orientar o repouso durante o dia.
Orientar sobre a importância de um descanso satisfatório para
a recuperação da saúde.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os horários da medicação para possibilitar o máximo
de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para não in-
terromper o sono e o repouso do paciente.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e re-
pouso.
Reforçar a importância do sono e do repouso.
Reforçar com o paciente e a família as medidas de conforto
que proporcionam um repouso e sono tranquilos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SONO E REPOUSO PREJUDICADOS: Interrupções, limita-
das pelo tempo, da quantidade e qualidade de sono e repou-
so, decorrentes de fatores internos, externos e ambientais,
caracterizado pela redução do nível de consciência, não des-
pertado, acompanhado por inconsciência, metabolismo dimi-
nuído, postura imóvel, diminuição da atividade, sensibilidade
diminuída, mas prontamente reversível a estímulos externos.
Apresentando alteração no padrão de sono, ambiente desfa-
vorável, sensação de noite mal dormida, indisposição para as

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atividades cotidianas, pesadelos, despertar não intencional,


dificuldade para iniciar o sono e não se sentir descansado.

Intervenções de enfermagem
Avaliar causa do padrão do sono alterado.
Determinar o efeito dos medicamentos sobre o sono.
Discutir com o paciente e a família as medidas de conforto,
técnicas de monitoramento do sono e as mudanças no estilo
de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite facilitando a transição
do estado de alerta ao estado de sono.
Ensinar a mãe a realizar massagem no recém-nascido.
Ensinar ao paciente técnicas de relaxamento.
Estimular o repouso satisfatório.
Evitar a utilização de alimentos e medicamentos que possam
influenciar o sono.
Explicar a importância do sono e do repouso.
Explicar ao paciente a rotina hospitalar.
Facilitar a expressão das preocupações do paciente relativo à
insônia.
Identificar o motivo da perturbação do sono.
Incentivar para realização de atividades recreativas e de lazer
durante o dia, para conseguir relaxar no período noturno.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono e o re-
pouso
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo
Manter o recém-nascido aquecido.
Manter um horário regular para dormir e acordar.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficácia de medicação
prescrita para auxílio do repouso.
Monitorar o padrão do sono e a quantidade de horas dormi-
das.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, via aérea
obstruída, dor/desconforto), que prejudicam o sono.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo.

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Organizar os procedimentos para promover o menor número


de perturbações durante o período de sono.
Orientar a puérpera a descansar e dormir enquanto o recém-
nascido dorme.
Orientar o posicionamento do paciente adequadamente.
Orientar o repouso durante o dia.
Orientar quanto à prática de atividades durante o dia.
Orientar quanto aos alimentos que possam influenciar o sono.
Orientar técnicas de relaxamento antes do horário de dormir.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os cuidados de modo a permitir 8 horas de sono con-
tínuo.
Planejar os horários da medicação para possibilitar o máximo
de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para não in-
terromper o sono e o repouso do paciente.
Promover medidas que proporcionem sono e repouso.
Promover o conforto do recém-nascido na incubadora.
Proporcionar ambiente calmo e adequado utilizando camas
confortáveis, controle de ruídos, iluminação e temperatura.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e re-
pouso.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e que atrapalham
o sono.
Registrar o número de horas de sono nas 24 horas.
Sugerir meios de indução do sono.
Utilizar técnicas de relaxamento.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SONOLÊNCIA: Estado intermediário entre o sono e a vigília,
com sensação de indisposição e desânimo, apatia ou prostra-
ção, com incapacidade para responder aos estímulos e/ou
movimentos normais acompanhado de irresistível tendência
para dormir, estado depressivo, alterações no sono REM.

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Intervenções de enfermagem
Atentar para depressão respiratória.
Avaliar nível de sonolência.
Controlar a administração e os efeitos da medicação prescrita.
Diferenciar a sonolência do paciente.
Estimular o descanso.
Monitorar risco de depressão respiratória.
Proporcionar sono e repouso ao paciente.

NECESSIDADE DE ATIVIDADE FÍSICA


É a necessidade do indivíduo de mover-se intencionalmente,
sob determinadas circunstâncias, usando a capacidade de
controle e relaxamento dos grupos musculares, com o objetivo
de evitar lesões tissulares (vasculares, musculares, osteoarti-
culares), exercitar-se, trabalhar, satisfazer outras necessidades,
realizar desejos, sentir-se bem, etc. (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ATIVIDADE PSICOMOTORA PREJUDICADA: Processo do
sistema nervoso, com ordenação do movimento em atividades
mentais conscientes, modo voluntário de mover e mobilizar o
aparato corporal, requerendo algum grau de coordenação
neuromuscular prejudicado.

Intervenções de enfermagem
Gerenciar atividade psicomotora do paciente
Oferecer ajuda durante às atividades de vida diária do paciente.
Orientar o paciente a respeito das restrições físicas de acordo
com sua condição de cronicidade.
Planejar as atividades do paciente dentro do nível de tolerân-
cia.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA TRANSFERÊNCIA PREJUDICADA:
Limitação para deslocar-se e mover-se de um local para outro.

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Limitação ao movimento independente entre duas superfícies


próximas, caracterizada por incapacidade de transferir-se en-
tre pequenas distâncias, dor, equilíbrio prejudicado.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Estimular exercícios ativos/passivos dos membros inferiores
para ajudar na transferência.
Explicar sobre deambulação segura e técnicas.
Orientar a respeito do uso de cadeira de apoio.
Orientar quanto a solicitação de ajudar para realizar transfe-
rência da cama para cadeira de rodas ou vice-versa.
Programar exercícios de apoio muscular para as extremida-
des.
Proporcionar equipamentos adjuvantes na transferência

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EXAUSTÃO DO TRATAMENTO: Perda excessiva de força
ou resistência; sensação de estar esgotado e aumento da irri-
tabilidade, devido ao tratamento extenuante ou estresse psico-
lógico severo. Caracterizada por fadiga, que também é o prin-
cipal sinal e sintoma.

Intervenções de enfermagem
Avaliar condição de cognição do paciente.
Estimular o paciente a aderir ao tratamento clínico
Informar atual condição clínica e seu tratamento instituído.
Registrar em impresso próprio orientações ofertadas e nível
de adesão.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
EXAUSTÃO PÓS-PARTO: Estado caracterizado pela perda
de força ou resistência, sensação de estar esgotado, aumento
da irritabilidade, total depleção da força associada ao esforço
físico intenso ou exposição à pressão psicológica, acom-

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panhada de perda da capacidade dos tecidos para responder


a estímulos que normalmente solicitam contração muscular
no período pós-parto.

Intervenções de enfermagem
Encorajar repouso após o parto.
Explicar à puérpera a causa da exaustão pós-parto.
Favorecer conforto da puérpera no leito.
Oferecer dieta branda.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FADIGA: Sensação de exaustão e capacidade para trabalho
físico e mental diminuída, prolongada e incapacitante, ca-
racterizada por apatia, aumento da necessidade de descanso,
concentração comprometida, aumento dos sintomas físicos,
cansaço, bocejos frequentes, energia insuficiente, letargia,
padrão do sono não restaurador e consequente sonolência.
Ocorre devido a uma barreira ambiental (no sentido de am-
biente desconhecido), condição fisiológica (anemia, doença
específica), depressão, desnutrição, estressores, privação do
sono.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a priorizar atividades.
Auxiliar o paciente nas atividades (alimentação e higiene).
Avaliar resultados dos exames laboratoriais (hemoglobina e
hematócrito).
Avaliar satisfação de sono e repouso.
Controlar o esforço do paciente.
Desencorajar esforço excessivo no período pós-parto imedia-
to.
Encorajar repouso relativo.
Estimular necessidade de cochilos ao longo do dia.
Estimular o rodízio de familiares que possam ficar com a cri-
ança.

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Explicar à família as causas da fadiga.


Identificar fatores que contribuem e desencadeiam a fadiga.
Manter o ambiente calmo e tranquilo.
Monitorar sinais de fadiga.
Orientar o acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Planejar períodos de repouso/atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortável para o repouso da mãe.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CAPACIDADE DE GERENCIAR O REGIME
DE ATIVIDADES FÍSICAS: Situação em que a pessoa não
apresenta disposição ou habilidade para implementar o plano
de exercícios físicos.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente a programar períodos de descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer compatíveis com
a sua condição clínica.
Encorajar atividades físicas conhecendo suas limitações.
Monitorizar a resposta do paciente a cada atividade, obser-
vando ocorrência de dispneia, taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a competição pelo supri-
mento de oxigênio.
Realizar exercícios passivos no leito
Reduzir situações de sobrecarga cardíaca (reduzir esforço
isotônico).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE FÍSICA: Energia fisiológi-
ca ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as
atividades diárias requeridas ou desejadas, caracterizada pelo
relato de fadiga e de fraqueza, além de desconforto aos esfor-
ços e dispneia aos esforços.

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Intervenções de enfermagem
Aumentar as atividades gradualmente, de acordo com as
condições do paciente.
Avaliar nível de esforço e repercussões hemodinâmicas (alte-
ração de pressão, respiração) durante as atividades.
Encorajar a realização de atividades físicas quando toleradas.
Estabelecer metas adequadas para a criança/adolescente
quanto às atividades físicas e à deambulação.
Monitorizar a resposta do paciente a cada atividade, obser-
vando ocorrência de dispneia, taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do paciente sobre fraqueza, fadiga, dor, difi-
culdade para realizar tarefas.
Orientar o paciente a evitar atividades que produzam fadiga e
exijam mais esforço.
Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Promover discussões com a equipe multiprofissional a fim de
atender às necessidades do paciente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado para promoção da
atividade, respeitando o limite individual.
Proporcionar conforto.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar atividades (peque-
nos, médios e grandes esforços).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MARCHA (CAMINHADA) PREJUDICADA: Estado no qual
o indivíduo apresenta ineficácia aos movimentos do corpo de
um lugar para outro, movendo as pernas passo a passo, capa-
cidade de sustentar o peso do corpo e andar com uma marcha
eficaz dentro dos níveis de velocidade, desde lento e modera-
do a passos rápidos, caracterizado pela limitação na indepen-
dência com a capacidade de andar prejudicada em situações
diversas como subir escadas e dificuldade para percorrer dis-
tâncias necessárias e de andar sobre superfícies irregulares,
devido a uma alteração cognitiva, dor, equilíbrio prejudicado,
força muscular insuficiente, medo de cair, obesidade, prejuí-

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zos musculoesqueléticos ou neuromusculares, ou visão preju-


dicada.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a andar a intervalos regulares.
Ajudar o paciente a ficar de pé e a percorrer uma distância
específica.
Auxiliar o paciente a sentar-se à beira da cama para facilitar
os ajustes posturais.
Auxiliar o paciente a usar calçado que facilite o andar e previ-
na lesões.
Avaliar a capacidade de deambulação do paciente.
Avaliar o progresso do paciente na sua marcha/deambulação.
Encorajar a marcha/deambulação independente, dentro de
limites seguros.
Encorajar a sentar-se à beira do leito ou em cadeira, conforme
sua tolerância.
Estimular a marcha/deambulação com frequência progressi-
va.
Estimular exercícios ativos/passivos dos membros inferiores.
Identificar a condição clínica que contribui para a dificuldade
de andar.
Incentivar o uso de muletas ou acessórios que auxiliem na
locomoção.
Informar ao paciente quanto à importância da mar-
cha/deambulação e encorajá-lo.
Instruir paciente/família quanto às medidas de segurança
necessárias ao paciente.
Manter ambiente seguro livre de obstáculos que causem aci-
dente.
Motivar marcha/deambulação precoce após parto.
Observar as respostas emocionais/comportamentais do paci-
ente/família e suas limitações da mobilidade.
Oferecer um ambiente seguro para a prática da mar-
cha/deambulação.

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Orientar a permanência por 5 minutos sentada no leito antes


de iniciar marcha/deambulação.
Orientar paciente/cuidador sobre técnicas de transferência e
marcha/deambulação seguras.
Programar atividades de marcha/deambulação/exercício
intercalados com períodos de descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e auxiliá-lo
quando necessário.
Registrar o nível de habilidade para deambular.
Supervisionar marcha/deambulação do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA: Limitação no movi-
mento físico independente e voluntário do corpo ou de uma
ou mais extremidades; capacidade diminuída de ir a outro
lugar decorrente da condição crônica a que está submetido.
Caracteriza-se por deambulação prejudicada, amplitude limi-
tada de movimento, dificuldade para virar-se e movimentos
descontrolados, dispneia ao esforço, mudança na marcha,
tempo de reposta diminuído, desconforto, instabilidade pos-
tural, redução das atividades motoras e tremor induzido pelo
movimento.

Intervenções de enfermagem
Ajudar na deambulação quando necessário.
Auscultar os campos pulmonares.
Auxiliar na mobilidade no leito.
Auxiliar no banho.
Avaliar as limitações atuais/gravidade do déficit, conside-
rando as atividades diárias do paciente.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Avaliar o progresso do paciente na deambulação.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu alcance.
Dar banho no paciente no leito.
Detectar a existência de fatores contribuintes.

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Diminuir a fricção e o encostar de lençóis ao posicionar e virar


o paciente.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas mudanças de posição,
quando adequado.
Ensinar as precauções de segurança ao indivíduo.
Estimular a deambulação dentro de limites seguros.
Evitar colocar o paciente em posição que aumente a dor.
Evitar massagear as áreas eritematosas.
Explicar ao paciente que será feita a mudança de decúbito.
Incentivar a mudança de decúbito a cada duas horas ao paci-
ente restrito no leito.
Instruir o paciente para evitar quedas.
Instituir o uso de calçados adequados para mar-
cha/deambulação
Investigar complicações devido à mobilidade prejudicada.
Investigar fatores que dificultam a mobilidade.
Manter o padrão de eliminação intestinal.
Manter os lençóis limpos, secos e bem esticados.
Monitorar a eliminação intestinal.
Monitorar a função urinária.
Mudar o decúbito no leito a cada duas horas.
Observar e registrar o aparecimento de edema e hiperemia
nas proeminências ósseas.
Oferecer apoio a áreas edemaciadas com coxins, quando ne-
cessário.
Orientar quanto à importância da deambulação.
Orientar quanto à realização de mobilidade mesmo que seja
de maneira passiva.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Prevenir lesão por pressão.
Proteger área de apoio e pressão por meio do uso de colchão
caixa de ovo.
Proteger as proeminências ósseas com filme transparente ade-
sivo não estéril.

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Providenciar equipamento de segurança.


Usar mecânica corporal para posicionamento.
Verificar a capacidade do paciente de ficar de pé e movimen-
tar-se e o nível de ajuda necessário/utilização de equipamen-
tos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MOBILIDADE NA CAMA PREJUDICADA: Limitação de
movimento independente de uma posição para outra no leite,
caracterizada pelo prejuízo na capacidade de mover-se entre a
posição prona e supina, posição sentada e supina, posição
sentada prolongada, prejuízo em reposicionar-se na cama e
para virar-se de um lado para o outro.

Intervenções de enfermagem
Ajudar na deambulação e nas atividades de mobilidade.
Ajudar o paciente a ficar em pé e percorrer uma distância es-
pecífica.
Monitorar déficit de percepção ou cognição e/ou capacidade
de seguir instruções.
Identificar os fatores causadores/contribuintes de imobilida-
de.
Mudar o decúbito no leito a cada duas horas.
Monitorar diariamente qualquer sinal de complicação de
imobilidade.
Orientar a acompanhante para a realização de atividade re-
creativa no leito.
Orientar a acompanhante para auxiliar a criança nos movi-
mentos.
Orientar o acompanhante para a realização de atividade no
leito.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo no leito.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MOVIMENTO CORPORAL NORMAL: Movimento espon-
tâneo, inconsciente e involuntário dos músculos, articulações
e ossos dentro dos parâmetros de normalidade.

Intervenções de enfermagem
Avaliar os padrões de movimentação do paciente.
Estimular a movimentação ativa e passiva do paciente.
Orientar o paciente quanto à importância da movimentação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MOVIMENTO CORPORAL PREJUDICADO: Movimento
espontâneo, voluntário ou involuntário dos músculos, articu-
lações e ossos maior ou menor do que o esperado.

Intervenções de enfermagem
Atentar para que não sofra traumas.
Auxiliar nas atividades de autocuidado.
Avaliar as áreas que sofrem pressão.
Avaliar o progresso do paciente na sua movimentação.
Avaliar que estímulos que poderão desencadear crises con-
vulsivas.
Criar medidas de contenção.
Encaminhar o paciente ao serviço de fisioterapia.
Evitar estímulos táteis, luminosos ou sonoros ao paciente.
Liberar da contenção física o paciente logo que necessário
Monitorar o paciente em uso de contenção física
Orientar o paciente quanto à importância da movimentação.
Orientar quanto à realização de movimentação mesmo que
seja de maneira passiva.
Promover segurança e proteção ao paciente por meio de con-
tenções e elevação das grades do leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente calmo, sem
agentes estressores.

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Realizar atividades de autocuidado.


Realizar mobilidade mesmo que seja de maneira passiva.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PARALISIA DOS MEMBROS: Situação anormal caracte-
rizada pela perda de função muscular ou perda de sensação,
ou ambas; perda da capacidade para mover o corpo ou partes
do corpo, acompanhada por perda do controle do intestino e
bexiga, problemas respiratórios associados a contusão, lesão
do mecanismo neurológico e muscular, ou por trauma tal
como lesão da medula espinal, doença ou envenenamento.

Intervenções de enfermagem
Aplicar compressa quente para melhorar a função muscular.
Avaliar padrão de eliminações intestinais e urinárias
Ensinar precauções de segurança ao paciente e/ou ao cuida-
dor
Manter o ambiente tranquilo.
Orientar a acompanhante para realizar higiene oral e corporal
no leito.
Orientar a criança e/ou acompanhante quanto à posição do
membro afetado para evitar agravamento da deformidade.
Orientar quanto à mudança de decúbito para evitar lesão de
pele.
Prestar cuidados rigorosos para evitar agravamento do com-
prometimento da função muscular.
Proteger o membro afetado com coxins, bandagens.
Monitorar sinais vitais.

NECESSIDADE DE SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO


É a necessidade do indivíduo de integrar aspectos somáticos,
emocionais, intelectuais e sociais, com o objetivo de relacio-
namento afetivo-sexual com um parceiro, obter prazer e pro-
criar (GARCIA; CUBAS, 2012).

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMPORTAMENTO SEXUAL PROBLEMÁTICO: Condu-
ta de envolvimento em atividade sexual de modo indiscrimi-
nado ou com múltiplos parceiros, com o risco de propagar
doenças sexualmente transmissíveis, caracterizado por pro-
miscuidade sexual, exposição indecente ou exibicionismo dos
genitais e por falha em agir de forma a prevenir problemas de
saúde.

Intervenções de enfermagem
Aconselhar prática sexual segura com uso do preservativo
(risco de contrair DST e gravidez na adolescência).
Encorajar o paciente a verbalizar dificuldades e percepções.
Ensinar o uso de dispositivos de proteção para as DST e gra-
videz não planejada
Gerenciar comportamento sexual, inapropriado.
Obter dados sobre comportamento sexual.
Orientar o paciente quanto à seletividade de parceiros.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESEMPENHO SEXUAL PREJUDICADO: Diminuição ou
ausência de libido e/ou excitação mútua e orgasmo prejudi-
cado e, nos homens, para ejacular associados a processos do
sistema reprodutivo ou fatores psicossociais, impotência se-
xual, abuso sexual.

Intervenções de enfermagem
Aconselhar considerando os aspectos culturais, sociais, mitos
e tabus.
Direcionar para profissional de saúde específico para cuidar
do problema.
Esclarecer que situações de estresse, adoecimento e processo
de envelhecimento podem interferir na função sexual.
Orientar para a mudança no padrão da sexualidade.
Orientar sobre os efeitos da cirurgia na atividade sexual.

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Orientar sobre os efeitos de medicamentos na atividade sexu-


al.
Orientar sobre técnicas de autoestimulação sexual.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE SEXUALIDADE ALTERADA: Risco de alteração
na percepção de mudança na saúde sexual, funções sexuais,
atividades, atitudes e orientações de um indivíduo associado
à presença de fatores somáticos, emocionais, intelectuais e
socioculturais do ser sexual.

Intervenções de enfermagem
Encorajar a verbalização de preocupações, dúvidas e anseios.
Estimular a paciente a retomar sua atividade sexual de forma
o mais próximo possível.
Identificar fatores de risco para alteração na sexualidade.
Investigar presença de fatores contribuintes.
Orientar o paciente quanto à higienização das partes íntimas.
Orientar o uso de preservativo nas relações sexuais.
Orientar reinício das atividades sexuais após cessamento dos
lóquios e cicatrização da episiorrafia.
Orientar sobre a prevenção de DST/AIDS.
Orientar sobre as mudanças do corpo no pós-parto
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal à base de água.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SEXUALIDADE ALTERADA: Percepção de mudança na
saúde sexual, funções sexuais, atividades, atitudes e orienta-
ções de um indivíduo associado à presença de fatores somáti-
cos, emocionais, intelectuais e socioculturais do ser sexual.

Intervenções de enfermagem
Encorajar o paciente a verbalizar suas preocupações.
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de contraceptivos.

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Estimular o paciente quanto à atividade sexual de maneira


segura.
Identificar fatores relacionados à alteração na sexualidade.
Orientar o paciente quanto à higienização das partes íntimas.
Orientar o paciente quanto à seletividade de parceiros.
Orientar sobre sexualidade: anatomia, fisiologia do aparelho
reprodutor, fatores que interferem na sexualidade humana.

NECESSIDADE DE SEGURANÇA FÍSICA


E DO MEIO AMBIENTE
É a necessidade do indivíduo, família ou coletividade de pro-
teger-se e de manter um meio ambiente livre de agentes
agressores, com o objetivo de preservar a segurança física e
socioambiental (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
IMUNIZAÇÃO DEFICIENTE: Ação deficiente ou não reali-
zação do que confere imunidade, seja por injeção de antígenos
ou por injeção de soro que contém anticorpos específicos.

Intervenções de enfermagem
Encaminhar o paciente para a sala de imunização.
Orientar o paciente quanto à importância da imunização.
Orientar quanto aos efeitos colaterais da vacinação.
Verificar o cartão de vacina da criança/ado-
lescente/gestante/idoso.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INFECÇÃO: Processo Patológico: Invasão do corpo por mi-
crorganismos patogênicos que se reproduzem e multiplicam,
originando doenças por lesão celular local, secreção de toxina
ou reação antígeno-anticorpo, podendo levar à morte.

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Intervenções de enfermagem
Atentar para sinais de choque séptico.
Avaliar a eficácia do tratamento para a infecção.
Avaliar o nível de consciência.
Avaliar o nível de resposta neurológica do paciente.
Encorajar ingestão adequada de nutrientes.
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos familiares do paci-
ente.
Estimular a amamentação precoce.
Identificar fatores de risco para infecção.
Instituir precauções de acordo com instituição.
Isolar o paciente se necessário.
Lavar as mãos antes e depois de manusear o paciente.
Limitar as visitas, quando necessário.
Monitorar a temperatura, o pulso e a respiração em intervalos
regulares.
Monitorar as portas de entrada para infecção (sítio cirúrgico,
acesso intravenoso, lesões cutâneas).
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os comportamentos de higiene das mãos dos pro-
fissionais que prestam assistência ao paciente.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar sinais e sintomas de infecção.
Promover ingestão nutricional adequada.
Proporcionar repouso.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de fraldas.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possível.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE ASPIRAÇÃO: Risco para inalação de substâncias
externas ou substância do estômago para as vias aéreas inferi-
ores.

Intervenções de enfermagem
Aspirar secreções orais e traqueobrônquicas.
Manter o decúbito elevado.

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Monitorar o recém-nascido após a dieta.


Monitorar o recém-nascido durante a amamentação ou a ad-
ministração da dieta.
Oferecer alimentos pastosos.
Orientar o paciente para mastigar bem os alimentos.
Posicionar o recém-nascido para a amamentação ou a admi-
nistração da dieta.
Remover prótese dentária em pacientes com rebaixamento de
nível de consciência.
Verificar o posicionamento da sonda nasogástrica antes da
administração da alimentação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE INFECÇÃO: Vulnerabilidade/risco à invasão e
multiplicação de organismos patogênicos, que pode compro-
meter a saúde, causando doença por lesão celular local, secre-
ção de toxinas ou reação antígeno-anticorpo, aumento da ex-
posição a patógenos, defesas primárias e/ou secundárias ina-
dequadas, desnutrição, procedimentos invasivos, ruptura
prolongada de membranas amnióticas e vacinação inadequa-
da. Está relacionado à desnutrição, enfermidades crônicas,
procedimentos invasivos, alteração na integridade da pele,
alteração no peristaltismo, alteração no pH das secreções, di-
minuição de hemoglobina, imunossupressão, leucopenia, res-
posta inflamatória suprimida.

Intervenções de enfermagem
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia com técnica assép-
tica.
Avaliar a susceptibilidade para infecção.
Avaliar cicatrização da ferida.
Avaliar locais de inserção de cateteres quanto à presença de
hipertermia, hiperemia, dor, secreção purulenta.
Avaliar o estado nutricional.
Avaliar os cuidados com a higiene.

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Avaliar realização de higiene pessoal pela criança e ou acom-


panhante.
Controlar os líquidos e eletrólitos.
Encorajar e manter a ingestão calórica e proteica na dieta.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono adequados, imuni-
zação) para minimizar o risco de infecção.
Ensinar sobre infecção perineal associada à falta de higiene
local.
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos familiares do recém-
nascido.
Estimular a amamentação precoce.
Evitar o deslocamento do paciente.
Identificar os fatores de risco para infecção no recém-nascido.
Inspecionar os pontos da episiorrafia diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirúrgica.
Instruir os visitantes e funcionários para lavarem as mãos
antes de se aproximarem do paciente.
Instruir sobre os cuidados necessários com o local de descon-
tinuidade na pele, para evitar infecção.
Investigar fatores predisponentes para o aumento do risco de
infecção.
Isolar o paciente quanto ao agente etiológico.
Lavar as mãos antes e depois de manusear o paciente
Limitar as visitas, quando apropriado.
Manter técnica de isolamento.
Manter vias aéreas permeáveis.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais e sintomas de infecção.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recém-nascido.
Monitorar portas de entrada para infecção (sítio cirúrgico,
acesso intravenoso, lesões cutâneas).
Monitorar ruptura da membrana amniótica.
Monitorar sinais e sintomas de infecção na ferida cirúrgica e
ou nos cateteres.

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Monitorar temperatura e frequência respiratória.


Orientar o paciente e ou acompanhante sobre os sinais e os
sintomas de infecção.
Orientar a puérpera a completar esquema vacinal (antitetâni-
ca).
Orientar a utilização de máscara de proteção respiratória.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre a importância
de lavar as mãos e manter a higiene corporal.
Orientar o paciente e seus familiares quanto à transmissão de
infecções endógenas e exógenas.
Orientar os familiares sobre a importância de usar a máscara e
lavar as mãos antes e após contato com o paciente.
Orientar quanto à deambulação precoce.
Orientar sobre os cuidados com ferida cirúrgica/episiorrafia.
Prevenir a infecção cruzada.
Promover limpeza pessoal e ambiental para diminuir a amea-
ça de micro-organismos.
Proteger a criança contra infecção.
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada troca de fraldas.
Realizar curativo oclusivo diário no cateter venoso central
com clorexidina alcoólica 0,5% ou álcool 70%.
Realizar curativo sempre que necessário.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possível.
Supervisionar a pele.
Trocar acesso venoso periférico conforme protocolo.
Utilizar máscara, luvas e outros EPI sempre ao manusear o
paciente.
Utilizar técnicas assépticas apropriadas após cada curativo.
Verificar o local da incisão cirúrgica após cada curativo.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE INFECÇÃO SECUNDÁRIA: Risco para contrair
outra infecção durante ou após o tratamento de uma infecção
preliminar, devido à imunossupressão, extremos de idade ou
baixo aporte nutricional.

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Intervenções de enfermagem
Avaliar os locais e a inserção de cateteres (venoso, urinário)
quanto à presença de hiperemia.
Avaliar o estado nutricional.
Deslocar o paciente com máscara cirúrgica.
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção.
Orientar o paciente e acompanhante quanto à lavagem das
mãos.
Orientar quanto à higiene corporal.
Realizar palpação de linfonodos.
Utilizar técnicas assépticas na troca do curativo e procedimen-
tos invasivos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE QUEDA: Possibilidade de queda associado à pre-
sença de fatores que aumentam a susceptibilidade para queda

Intervenções de enfermagem
Ajudar na deambulação.
Ajudar nas atividades de vida diária.
Ajudar nas transferências (cama-cadeira de rodas/ cadeira de
rodas-cama).
Assegurar que o piso não está molhado.
Avaliar o risco de quedas por meio de uma escala (Morse,
2009).
Avaliar nível de consciência.
Avaliar capacidade motora utilizando instrumento do proto-
colo do serviço.
Auxiliar o paciente nas atividades higiene corporal.
Checar presença de barras no banheiro.
Checar presença de piso antiderrapante no quarto e banheiro.
Demonstrar medidas de prevenção de queda.
Elevar grades do leito.
Ensinar medidas de segurança.
Ensinar sobre a prevenção de quedas.

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Identificar o paciente de acordo com o grau de risco de que-


das (uso de pulseira).
Investigar história de quedas.
Manter cama na posição baixa.
Manter ambiente iluminado.
Orientar para o uso de dispositivos auxiliares da deambula-
ção.
Orientar o paciente para o uso de calçados antiderrapantes.
Orientar o paciente para sentar no leito por alguns minutos
antes de se levantar.
Orientar o paciente para pedir ajudar sempre que for sair do
leito.
Supervisionar paciente em terapia intravenosa (soroterapia).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE SUFOCAÇÃO: Vulnerabilidade à interferência da
entrada de ar nos pulmões, causado objeto pequeno nas vias
aéreas, chupeta pendurada no pescoço da criança, dormir ou
amamentação em posição inadequada, acúmulo de secreção
na região orofaríngea por problemas respiratórios ou por re-
fluxo gástrico.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a criança em relação aos reflexos de ânsia e degluti-
ção.
Avaliar o estado respiratório, pelo menos, a cada quatro horas
ou de acordo com os padrões estabelecidos e começar a moni-
toração cardiopulmonar.
Colocar a criança em posição de decúbito lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criança na posição de
Fowler.
Realizar fisioterapia respiratória antes de alimentar a criança.
Trocar a posição da criança pelo menos a cada duas horas.

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NECESSIDADE DE CUIDADO
CORPORAL E AMBIENTAL
É a necessidade do indivíduo para, deliberada, responsável e
eficazmente, realizar atividades com o objetivo de preservar
seu asseio corporal e apresentação pessoal, da família e coleti-
vidade; e para manter o ambiente domiciliar e entorno em
condições que favoreçam a saúde (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO PREJUDICADA: Es-
tado pelo qual o indivíduo apresenta comprometimento da
capacidade de realizar por si só as necessidades individuais
de higiene e atividades da vida diária sozinho.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a se alimentar.
Assistir ao paciente nas atividades de autocuidado
Auxiliar na troca de roupas.
Avaliar a habilidade e capacidade de autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de higiene.
Avaliar resíduos gástricos antes de administrar as dietas.
Barbear o paciente durante o banho, quando necessário.
Estimular a participação nas atividades de autocuidado inde-
pendente.
Estimular o autocuidado de acordo com a capacidade do pa-
ciente.
Estimular o paciente na participação das atividades da vida
diária conforme o nível de capacidade.
Instruir o adolescente e os familiares sobre a rotina hospitalar
quanto à higiene, a alimentação, a medicação, etc.
Manter o ambiente seguro, sem obstáculos.
Oferecer a assistência até que o paciente esteja totalmente ca-
pacitado a assumir o autocuidado.
Oferecer uma rotina de atividades de autocuidado.

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Orientar a família e o cuidador da importância de estimular o


autocuidado.
Pentear o paciente e aplicar hidratante no corpo após o banho.
Promover higiene oral antes e depois das dietas.
Promover o banho no leito e proporcionar privacidade ao
paciente.
Promover privacidade para as atividades de autocuidado no
leito.
Realizar higiene íntima, quando necessário.
Realizar higiene perineal, após cada evacuação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA EXECUTAR A HIGIENE CORPO-
RAL: Estado no qual o indivíduo apresenta um padrão
contínuo de higiene corporal utilizando princípios para
preservar e manter a limpeza corporal.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a habilidade de autocuidado.
Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura física adequada para estimular os
hábitos de higiene (ex. banheiro).
Elogiar e estimular a criança e ou acompanhante em relação à
continuidade do autocuidado com a higiene.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA EXECUTAR A HIGIENE CORPO-
RAL PREJUDICADA: Capacidade prejudicada de realizar ou
completar as atividades de higiene corporal por si mesmo,
apresentada por incapacidade de acessar o banheiro, pegar
artigos de higiene, lavar o corpo, secar o corpo, incapaz de
manter-se limpo e bem arrumado, sem odores corporais, lavar
regularmente as mãos, limpar os ouvidos, nariz e áreas peri-

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neais, manter a pele suave utilizando princípios para preser-


var e manter a limpeza.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar na escovação dos dentes e no enxágue da boca, con-
forme a capacidade de autocuidado do paciente.
Auxiliar no banho.
Dar banho no leito.
Encorajar a troca de roupas após o banho.
Encorajar o paciente e a família para continuar executando a
rotina de higiene quando retornar a casa.
Ensinar princípios de boa higiene.
Ensinar técnica de escovação dos dentes.
Estimular hábitos diários de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Investigar se a criança tem material para higiene pessoal.
Investigar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Orientar a cortar as unhas e mantê-las limpas.
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à escovação
correta dos dentes e ao enxágue da boca, conforme a capaci-
dade de autocuidado da criança.
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à lavagem do
couro cabeludo, limpeza das unhas e higiene íntima, confor-
me a capacidade de autocuidado da criança.
Orientar a lavagem do couro cabeludo, conforme a capacida-
de de autocuidado do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a capacidade de au-
tocuidado do paciente.
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas após o banho, ou quando necessá-
rio.
Orientar o paciente quanto à importância do autocuidado.
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de higiene
no hospital.

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Orientar quanto à necessidade de uma rotina diária de cuida-


do oral.
Orientar sobre a higiene corporal.
Orientar sobre a importância dos hábitos de higiene.
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre hábitos de higiene corporal e oral.
Providenciar material de higiene.
Trocar roupas de cama diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA EXECUTAR HIGIENE ÍNTIMA
PREJUDICADA: Cuidado inadequado para manter um pa-
drão contínuo de higiene íntima utilizando princípios para
preservar e manter a limpeza corporal.

Intervenções de enfermagem
Ajudar na realização da higiene íntima no pós-parto imediato.
Encaminhar o paciente ao banheiro para higiene íntima
Manter a privacidade do paciente durante a higiene íntima.
Orientar necessidade de higiene íntima após o parto.
Orientar práticas higiênicas para o uso e a troca de absorven-
tes perineais.
Orientar sobre a higiene do períneo após micção/evacuação.
Realizar higiene íntima no leito após parto.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA EXECUTAR HIGIENE ORAL (OU
BUCAL) PREJUDICADA: Ausência de hábitos de higieniza-
ção bucal, caracterizada por halitose, presença de carie dentá-
ria, alta de cuidado bucal, presença de aftas e placas esbran-
quiçadas.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o paciente na higienização da cavidade oral.
Auxiliar o paciente no cuidado com próteses dentárias.

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Avaliar a habilidade de autocuidado.


Avaliar a cavidade oral
Dispor de uma estrutura física adequada para estimular os
hábitos de higiene (ex. banheiro).
Elogiar e estimular a criança e ou acompanhante em relação à
continuidade do autocuidado com a higiene.
Encaminhar o paciente para avaliação odontológica
Ensinar princípios de boa higiene.
Identificar se o paciente tem material para higiene oral.
Inspecionar a cavidade oral.
Instruir o paciente quanto à limpeza da cavidade oral.
Instruir o paciente quanto ao tratamento dos dentes.
Orientar sobre a higiene da cavidade oral depois das refei-
ções.
Providenciar material para higiene oral.
Realizar higiene oral.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA IR AO BANHEIRO PREJUDICADA:
Limitação ou dificuldade de chegar ao vaso sanitário ou à
cadeira higiênica, sentar-se e levantar-se do vaso sanitário ou
da cadeira higiênica, e fazer a higiene íntima.

Intervenções de enfermagem
Aplicar a mecânica corporal para movimentação no banho.
Auxiliar no desenvolvimento de habilidades funcionais.
Auxiliar o paciente no processo de higienização.
Avaliar parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial e fre-
quência respiratória) antes e após banho.
Colocar todo o equipamento para o banho ao seu alcance.
Dispor toalha, sabonete e outros acessórios na cabeceira da
cama.
Educar sobre o cuidado com a higiene pessoal durante o ba-
nho.

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Encorajar a independência do paciente para o banho pela prá-


tica contínua conforme a sua capacidade.
Estabelecer, junto com o paciente, horário e rotina do ba-
nho/higiene.
Estimular autocuidado conforme condição clínica.
Facilitar ou auxiliar o paciente no banho.
Identificar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Investigar os fatores que dificultam o paciente para tomar
banho.
Manter a privacidade enquanto o paciente estiver tomando
banho ou no sanitário.
Observar a condição da pele durante banho/higiene.
Observar temperatura do banho a fim de reduzir episódio de
vasodilatação e consequente síncope.
Orientar o paciente quanto à lavagem das mãos.
Orientar o corte das unhas.
Orientar quanto à higiene íntima.
Orientar quanto à lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre a importância da higiene e suas implicações
para a saúde.
Promover adequação do seu ambiente as restrições fisiológi-
cas (cadeira de rodas, assento sanitário com apoio).
Providenciar a segurança do banheiro (piso antiderrapante,
barras para as mãos).
Realizar banho no leito.
Realizar troca de roupas após o banho.
Trocar roupas de cama diariamente.
Utilizar recursos de apoio no banho de aspersão (apoio e ca-
deirinha).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE PREJUDI-
CADA: Capacidade prejudicada de realizar ou completar
atividades de vestir-se e despir-se por si mesmo. Caracteriza-

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da pela capacidade prejudicada, limitação ou dificuldade de


calçar e tirar meias, sapatos, itens de vestuário necessários,
capacidade prejudicada de obter artigos de vestuário, tirar
itens de vestuário necessários, incapacidade de calçar meias,
sapatos, roupas e cuidar da aparência.

Intervenções de enfermagem
Aprimorar habilidades com suas funções reduzidas.
Atentar para sinais de tontura e hipoperfusão.
Colocar as roupas na ordem em que devem ser vestidas.
Comunicar aos familiares e cuidadores sobre vestimentas fá-
ceis de vestir - preferir com botões e largas.
Encorajar a independência do paciente para vestir-se e despir-
se.
Estabelecer horário e rotina para vestir-se/despir-se.
Manter próximo material de uso próprio para higiene e vestir-
se.
Monitorar sinais vitais antes e depois do paciente vestir-se e
despir-se.
Observar presença de dispneia súbita.
Oferecer orientação (família e cuidadores) sobre os cuidados
no esforço do paciente se arrumar sozinho.
Promover independência no ato de se vestir e despir-se.
Proporcionar privacidade durante a rotina do vestir-se e des-
pir-se.
Reduzir fatores que precipitam alteração de pressão arterial
(esforço maior que suas condições) ao arrumar-se.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPAZ DE EXECUTAR O AUTOCUIDADO: Capacidade
de desenvolver atividades de autocuidado sem auxílio de
terceiros, tratando do que é necessário para se manter e lidar
com as necessidades individuais básicas e íntimas e as ativi-
dades da vida diária, como alimentação, transferência, higie-
ne, banho, vestir-se, despir-se e arrumar-se.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Intervenções de enfermagem
Avaliar as habilidades e capacidades do autocuidado.
Avaliar a capacidade cognitiva do paciente
Considerar a idade do paciente no desenvolvimento das ati-
vidades.
Estimular as habilidades do autocuidado.
Incentivar o paciente a criar uma rotina de atividades de au-
tocuidado.

NECESSIDADE DE INTEGRIDADE FÍSICA


É a necessidade do indivíduo de manter as características or-
gânicas de elasticidade, sensibilidade, vascularização, umida-
de e coloração do tecido epitelial, subcutâneo e mucoso, com
o objetivo de proteger o corpo (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ACESSO INTRAVENOSO PREJUDICADO: Acesso com
características específicas, dentro da veia, que permite a coleta
de material venoso para exames laboratoriais e introdução de
fluidos por via endovenosa, apresentando padrões anormais
como sinais de infecção, hematoma, flebite, tromboflebite,
esclerose, isquemia, gangrena.

Intervenções de enfermagem
Identificar os padrões anormais do acesso intravenoso (hema-
toma, flebite, tromboflebite, esclerose, isquemia, gangrena).
Implementar técnica asséptica para manuseio do acesso intra-
venoso.
Manter o curativo oclusivo.
Manter o curativo do acesso intravenoso limpo
Manter acesso intravenoso pérvio com solução salina
Monitorar os sinais e os sintomas de complicações.
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção.
Prevenir a infecção local.

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Realizar troca do acesso intravenoso de acordo a rotina da


instituição
Retirar acesso intravenoso, caso necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ACESSO INTRAVENOSO PRESERVADO: Acesso com ca-
racterísticas específicas, dentro da veia, que permite a coleta
de material venoso para exames laboratoriais, assim como,
introdução de fluidos por via endovenosa, com fluxo contro-
lado, para fins terapêuticos.

Intervenções de enfermagem
Implementar técnica asséptica para manuseio do acesso intra-
venoso.
Manter o curativo oclusivo
Manter o curativo do acesso intravenoso limpo
Manter acesso intravenoso pérvio com solução salina
Monitorar sinais e sintomas de complicações.
Monitorar sinais e sintomas de infecção.
Prevenir infecção local.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COTO UMBILICAL INFECTADO: Porção infectada do cor-
dão umbilical no RN laqueado durante o parto com auxílio de
um clampeador a uma distância média de 3 cm do anel umbi-
lical ou parede abdominal.

Intervenções de enfermagem
Colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ensinar a mãe do recém-nascido sobre cuidados e limpeza
com o coto umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar a queda do coto umbilical.

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Monitorar o processo de mumificação do coto umbilical diari-


amente.
Monitorar os sinais de infecção.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa aceitação da dieta.
Observar a presença de secreção serosa, purulenta ou sangui-
nolenta na área do coto umbilical.
Realizar a limpeza diária com água e sabão neutro ou com
álcool a 70%.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COTO UMBILICAL LIMPO: Porção limpa do cordão umbi-
lical no RN laqueado durante o parto com auxílio de um
clampeador a uma distância média de 3 cm do anel umbilical
ou parede abdominal.

Intervenções de enfermagem
Ensinar a mãe do recém-nascido sobre cuidados e limpeza
com o coto umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar a constituição dos vasos, observando se apresenta
uma veia e duas artérias.
Monitorar a queda do coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificação do coto umbilical diari-
amente.
Monitorar os sinais de infecção, a presença de sangramento, o
aspecto e a cor da pele ao redor.
Realizar limpeza com álcool a 70%.
Realizar limpeza diária com água e sabão neutro.
Reforçar a orientação de colocar fralda abaixo do coto umbili-
cal.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA: Corte do tecido produ-
zido por um instrumento cirúrgico para criar abertura em um
espaço corporal, ou em um órgão oco resultando em drena-
gem de soro e sangue e transbordamento de seu conteúdo,
mostrando sinais de infecção com secreção purulenta, ou in-
flamação aguda sem pus, tecido necrótico, corpos estranhos,
diminuição do processo de cicatrização; falha na assepsia;
ferida de origem suja ou feridas traumáticas surgidas há me-
nos de quatro horas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a cicatrização e a evolução da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e os aspectos da
ferida.
Avaliar hábitos de higiene pessoal.
Avaliar o aspecto da ferida operatória.
Avaliar o local da ferida cirúrgica.
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril, conforme ca-
racterísticas do exsudato, quando necessário.
Encorajar a ingestão adequada de nutrientes e líquidos.
Ensinar cuidados de higiene com a incisão cirúrgica.
Lavar o local da incisão com água e sabão, mantendo a região
bem seca.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, quando
necessário.
Manter a higiene corporal.
Medir débito de drenos.
Monitorar a temperatura axilar a cada duas horas.
Monitorar sangramento da incisão cirúrgica.
Monitorar sinais e sintomas de infecção.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Observar condições de sutura da pele.
Orientar o paciente e a família sobre os sinais e sintomas de
infecção.

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Orientar quanto à importância da higiene corporal e íntima.


Orientar repouso no leito.
Proteger a pele para evitar rompimento.
Realizar curativo sempre que necessário.
Registrar no prontuário do paciente os aspectos da lesão.
Retirar os pontos cirúrgicos conforme solicitação médica.
Verificar os sinais e os sintomas de infecção.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FERIDA CIRÚRGICA LIMPA: Incisão/ sítio cirúrgico limpo
isento de inflamação, infecção e não ocorre quebra de técnica
asséptica e trauma penetrante, sem presença de drenos, eleti-
va, não traumática.

Intervenções de enfermagem
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e os aspectos da
ferida.
Avaliar incisão cirúrgica.
Avaliar o local da ferida cirúrgica.
Avaliar o processo de cicatrização.
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril, caso necessá-
rio.
Estimular a ingestão de nutrientes.
Lavar o local da incisão com água e sabão, mantendo a região
bem seca.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, caso pres-
crito.
Manter a higiene corporal.
Motivar cuidados de higiene com a incisão cirúrgica.
Orientar o paciente a lavagem da incisão com água e sabão e
mantendo bem seca.
Orientar o paciente e a família quanto aos sinais e sintomas de
possível infecção.
Orientar o retorno para a retirada de pontos cirúrgicos após
sete dias.

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Orientar quanto à importância da higiene corporal.


Realizar o curativo com técnica estéril.
Retirar os pontos cirúrgicos.
Utilizar técnicas assépticas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FERIDA INFECTADA: Lesão de tecido, associada a trauma
físico, mecânico, ou imunológico com presença de drenagem
de secreção, eritema de pele, edema local, hipertermia local ou
generalizada, dor local, sensação da pele latejando.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a evolução da ferida.
Avaliar a realização de higiene pessoal pela criança e ou
acompanhante.
Avaliar as características do exsudato da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e os aspectos da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais ade-
quada, priorizando a cobertura estéril e não aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estéril, conforme características
do exsudato, quando necessário.
Lavar a pele circundante ao local da incisão com água e sabão,
mantendo a região bem seca.
Limpar o leito da ferida com solução fisiológica morna em
jato.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, quando
necessário.
Manter a higiene corporal.
Monitorar a temperatura.
Observar as condições da sutura.
Observar e registrar secreção drenada.
Orientar a criança e ou o acompanhante sobre os sinais e os
sintomas de infecção.

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Orientar a criança e ou o acompanhante quanto à importância


da higiene corporal.
Realizar curativo sempre que necessário, com técnica assépti-
ca.
Utilizar cobertura antisséptica ou bactericida, caso necessário.
Utilizar técnicas assépticas.
Verificar sinais e sintomas de infecção.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FERIDA LIMPA: Lesão de tecido, associada a trauma físico,
mecânico ou imunológico, com condições assépticas, sem
presença de micro-organismos, ausência de inflamação e
infecção local, edemas, cicatrização em evolução.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o local da ferida cirúrgica.
Avaliar o processo de cicatrização.
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à lavagem das
mãos antes e após o curativo da lesão.
Realizar limpeza da ferida com solução antisséptica ou bacte-
ricida
Reforçar a orientação ao paciente e ou o acompanhante quan-
to à importância da higiene corporal.
Reforçar a orientação ao paciente e ou o acompanhante sobre
cuidados com a ferida e a cicatrização.
Reforçar a orientação ao paciente e ou o acompanhante quan-
to aos sinais e sintomas de possível infecção.
Utilizar técnicas assépticas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FERIDA TRAUMÁTICA: Ruptura inesperada do tecido da
superfície corporal associada a traumatismo mecânico devido
à injúria ou acidente, dano irregular da pele, membranas
mucosas ou tecido, tecido inflamado e doloroso, drenagem e

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perda de sangue e soro, podendo estar associado a tecido não


limpo e infectado.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a característica da drenagem da ferida.
Avaliar a evolução da ferida.
Avaliar as características do exsudato da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e os aspectos da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais ade-
quada, priorizando a cobertura estéril e não aderente.
Avaliar o local da ferida.
Encorajar para a ingestão adequada de nutrientes.
Lavar o local da incisão com água e sabão, mantendo a região
bem seca.
Limpar o leito da ferida com solução fisiológica morna em
jato.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, caso pres-
crito.
Manter a higiene corporal.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infecção.
Realizar curativos, diariamente utilizando técnicas assépticas.
Verificar os sinais e os sintomas de infecção.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FISSURA MAMÁRIA: Presença de rachadura, ferida ou aber-
tura do tecido epitelial mamário acompanhado por uma di-
minuição da elasticidade da pele.

Intervenções de enfermagem
Desestimular manipulação excessiva dos mamilos.
Desestimular uso de sabonetes, cremes e pomadas nos mami-
los.

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Ensinar cuidados com as mamas.


Ensinar técnicas para fortalecimento dos mamilos.
Inspecionar mamas quanto a presença de rachaduras e fissu-
ras.
Orientar a lavagem das mãos antes de manipular mamas.
Orientar higiene das mamas, antes e após as mamadas.
Orientar maneiras de evitar algia ou rachadura dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para o aleitamento
materno.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ICTERÍCIA NEONATAL: Fenômeno fisiológico transitório
ocorrendo após 24 horas de vida ou patológico, como resulta-
do da excessiva quantidade de bilirrubina acumulada no san-
gue, apresentando coloração amarelada na pele, esclera,
unhas e mucosas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o nível de icterícia do neonato
Monitorizar níveis de bilirrubina sérica.
Observar frequência, aspecto e quantidade das eliminações.
Promover motilidade gastrointestinal, por meio da alimenta-
ção e estimulação de evacuações.
Realizar balanço hídrico rigoroso.
Realizar cuidados com o recém-nascido caso ele esteja em
fototerapia.
Registrar aspecto e coloração da pele e áreas atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou três horas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INGURGITAMENTO MAMÁRIO: Estado caracterizado pela
estase venosa e linfática e pelo acúmulo de leite alveolar
resultando em mamas hiperemiadas, quente, firme e dolo-
rosa.

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Intervenções de enfermagem
Aplicar compressa quente nas mamas ingurgitadas.
Avaliar mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamário.
Ordenhar o leite materno.
Orientar esvaziamento prévio da mama antes de cada mama-
da.
Orientar sobre o uso de sutiã adequado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: Epiderme e/ou
derme danificada devido a procedimentos invasivos, fatores
mecânicos como forças de cisalhamento, perfuração, pressão,
imobilidade física, pressão sobre saliência óssea, alterações no
turgor da pele, circulação prejudicada, alteração na sensi-
bilidade, ferida cirúrgica, umidade, na pigmentação da pele,
circulação prejudicada, prurido, eritema, lesões na pele. e
metabolismo e imunodeficiência. Estado no qual o indivíduo
apresenta alteração das camadas da epiderme e/ou derme do
corpo que estão relacionadas com elasticidade, textura e
espessura, destinada a manter a proteção das estruturas
internas do organismo, apresentando destruição de camadas
da pele, invasão de estruturas do corpo e rompimento da
superfície da pele.

Intervenções de enfermagem
Aplicar técnicas de massagem de conforto.
Avaliar a coloração da pele (icterícia).
Avaliar a evolução de lesões.
Avaliar a hidratação da pele.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura para a lesão.
Avaliar a região afetada, quanto aspecto, coloração, tecido
cicatricial, secreção, odor e tipo de curativo.

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Avaliar características de lesões.


Registrar a evolução da lesão.
Avaliar o grau de ruptura da pele.
Avaliar o nível de alopecia no local de lesões.
Controlar a ingestão e a eliminação (balanço hídrico).
Cuidar do local de inserção de dispositivos invasivos.
Educar a criança e ou acompanhante no cuidado cutâneo pre-
ventivo.
Encorajar para a ingestão adequada de nutrientes.
Estimular a hidratação.
Estimular deambulação.
Estimular mudança de decúbito de modo passivo.
Estimular o corte das unhas.
Explicar cuidados com ostomias, pele e áreas circunvizinhas.
Hidratar a pele com compressas umedecidas.
Identificar se há lesões na pele.
Inspecionar áreas onde há o risco de existirem lesões.
Inspecionar cicatrização da episiorrafia.
Instruir quanto à hidratação da pele.
Instruir quanto à ingestão de líquidos.
Investigar sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) das lesões.
Localizar áreas possíveis de lesão por pressão e protegê-la.
Manter a higiene da pele.
Manter a pele limpa e seca.
Manter lençóis limpos e lisos.
Manter o paciente seco, livre de secreções e eliminações.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar a higiene corporal e oral.
Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Orientar que a fricção da pele seja realizada com a polpa digi-
tal.
Orientar sobre a mudança de decúbito de duas em duas ho-
ras.
Orientar sobre o uso de hidratante.

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Prevenir lesões na pele e protegê-la contra infecção.


Proteger a pele contra infecção.
Realizar curativo diário ou quando necessário.
Realizar curativo oclusivo e limpo na área afetada.
Realizar massagem na pele integra.
Realizar mudança de decúbito.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Utilizar superfície de suporte para diminuir áreas de pressão.
Verificar a ingestão da dieta.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
LESÃO POR PRESSÃO (especificar a localização e o está-
gio): Dano, inflamação ou ferida na pele ou nas estruturas
subjacentes em resultado de compressão do tecido e de
perfusão inadequada geralmente sobre uma proeminência
óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro
artefato. Comumente é encontrada sobre bordas e
proeminências ósseas: quadris, cotovelos, ombros, costas,
tornozelo e nuca. Pode se apresentar em pele íntegra ou como
lesão aberta e pode ser dolorosa, ocorre como resultado da
pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisa-
lhamento. É dividida em quatro estágios: 1: Pele íntegra com
eritema que não embranquece, 2: Perda da pele em sua espes-
sura parcial com exposição da derme, 3: Perda da pele em sua
espessura total, e 4: Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular.

Intervenções de enfermagem
Assegurar uma ingestão nutricional adequada.
Avaliar a evolução da ferida.
Avaliar a ferida a cada troca de curativo.
Avaliar as áreas de pressão.
Descrever as características da lesão por pressão, incluindo o
tamanho, profundidade, o estágio (I-IV), a localização, a gra-
nulação ou o tecido desvitalizado e a epitelização.

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Encorajar para a ingestão adequada de nutrientes.


Limpar a pele em torno da lesão por pressão com sabão suave
e água.
Manter a pele limpa, seca e hidratada.
Manter a lesão por pressão úmida para auxiliar a cicatrização.
Manter leito da ferida úmido.
Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a apa-
rência da pele circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional do paciente.
Monitorar os sinais e sintomas de infecção da lesão por pres-
são.
Mudar o decúbito no leito a cada duas horas.
Orientar a família/cuidador a realizar os procedimentos de
cuidado com a ferida.
Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Orientar quanto à mudança de posição.
Supervisionar a pele circunvizinha à lesão.
Utilizar colchões e cama apropriados, quando adequado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MEMBRANA MUCOSA ORAL (OU BUCAL) PREJUDI-
CADA: Lesões nos lábios e tecidos moles da cavidade oral
e/ou orofaringe, geralmente ocasionada por ressecamento
e/ou efeito colateral de algumas drogas. Caracteriza-se por
desconforto oral, dificuldades na fala, dificuldades para co-
mer, para deglutir e edema, dor oral, fissuras, halitose, hipe-
remia, língua geográfica, paladar diminuído e alterado, tonsi-
las (amígdalas) aumentadas, bolsas gengivais, estomatite,
palidez da mucosa gengival, pápula oral, placa esbranquiçada
na boca, sensação de gosto ruim na boca, língua saburrosa,
língua geográfica, sangramento.

Intervenções de enfermagem
Aplicar um lubrificante nos lábios a cada duas horas.
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a higiene oral.

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Discutir a importância da higiene oral diária e dos exames


dentários periódicos.
Estimular a hidratação, com a ingestão de líquidos.
Evitar alimentos ácidos, muito quentes ou muito frios.
Limpar as lesões perilabiais com gaze estéril embebida em
soro fisiológico 0,9%.
Manter a mucosa oral hidratada.
Manter o nível de água do umidificador de oxigênio adequa-
do.
Orientar a escovação dos dentes (após as refeições e antes de
dormir) e inspecionar a boca quanto a lesões, inflamações ou
sangramento.
Orientar a não consumir alimentos quentes e condimentados.
Realizar higiene oral com clorexidina na concentração de
0,12%.
Orientar higiene oral três vezes ao dia, ou sempre que for ne-
cessária.
Remover e limpar as próteses dentárias diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MUCOSA OCULAR PREJUDICADA: Desconforto ocular ou
dano à córnea e à conjuntiva.

Intervenções de enfermagem
Discutir a importância da higiene ocular diária.
Inspecionar os olhos quanto a lesões ou inflamações
Instilar soluções apropriada quando necessária
Limpar e remover secreções oculares diariamente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
NECROSE: Morte do tecido associada a inflamação local,
processo infeccioso ou maligno ou lesão mecânica do tecido.
Os níveis estão graduados, de acordo com a severidade,
associada à duração da falta de oxigenação do tecido, desde
pele esbranquiçada e pálida, acompanhada de dor intensa

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devido a afecção dos nervos superficiais, até necrose azul e


preta da pele, perda de sensibilidade e dor, devido a lesões
nervosas, com alto risco para infecções da ferida, perda de
tecido danificado e partes do corpo.

Intervenções de enfermagem
Aquecer membros se necessário.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar áreas de pressão.
Manter cuidado com a amputação.
Manter cuidado com lesões.
Orientar cuidados com os pés.
Prevenir lesão por pressão.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo diário.
Realizar debridamento mecânico do material desvitalizado
Supervisionar a pele circunvizinha à lesão.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PELE SECA: Epiderme dura, áspera e escamosa, áspera,
desidratada, sem brilho, pele com sensação de estar repu-
xada, alteração no turgor da pele, pele esbranquiçada ao
coçar, pouco úmida com risco de fissuras e rachaduras,
sobretudo nas mãos, pés e proeminências ósseas, como
cotovelos e joelhos. Caracterizada por pele endurecida após o
banho, coceira, descamação e rachaduras na pele e verme-
lhidão.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a hidratação da pele.
Avaliar as características de lesões na pele.
Avaliar o grau de desidratação da pele.
Avaliar parâmetros laboratoriais (ureia elevada).
Avaliar turgor cutâneo e nível de hidratação da pele.

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Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade


de ingestão de líquidos.
Encorajar o paciente e a família a continuar executando a roti-
na de cuidados com a pele, quando retornar a casa.
Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular o cuidado corporal, utilizando hidratantes e óleos.
Evitar massagem sobre as saliências ósseas e áreas hiperemia-
das.
Evitar o uso de sabão na área ressecada.
Examinar as condições da pele, quando adequado.
Hidratar a pele com compressas umedecidas.
Identificar fatores desencadeantes ou agravantes.
Instruir a criança e ou o acompanhante sobre a importância
do cuidado com a pele.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Manter a pele hidratada.
Monitorar as áreas ressecadas da pele.
Orientar o paciente a evitar água quente e usar sabão suave
no banho.
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de cuida-
dos com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Orientar quanto à exposição da pele à luz solar.
Orientar quanto à hidratação da pele com produtos apropria-
dos.
Orientar quanto à ingestão adequada de nutrientes.
Orientar quanto à ingestão hídrica.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PRURIDO (especificar a localização): Estado no qual o
indivíduo apresenta sensação de formigamento desagra-
dável, sensação cutânea, seguida de impulso para coçar a pele
ou o couro cabeludo, formigamento irritante, geralmente,
causada pela liberação de substâncias químicas particulares
ao organismo, ressecamento da pele, doença ou reação

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medicamentosa, apresentando fissura na pele, coloração


avermelhada na pele afetada, risco de lesões na pele.

Intervenções de enfermagem
Aplicar compressas frias para aliviar a irritação.
Aplicar cremes e loções quando adequado.
Aplicar medicações tópicas após o banho.
Avaliar a causa do prurido.
Encaminhar o paciente ao banho
Ensinar uso da medicação oral ou tópica.
Examinar a integridade da pele.
Hidratar a pele do paciente com substâncias padronizadas na
instituição.
Identificar a causa do prurido.
Manter as unhas do paciente curtas e limpas.
Orientar a higiene corporal e da área afetada.
Orientar a manter as unhas cortadas e não coçar a pele.
Orientar a não friccionar a área a fim de não provocar lesão
tissular.
Orientar o paciente a tomar banho antes de dormir para alivi-
ar o prurido.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Verificar diariamente a pele do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA:
Vulnerabilidade à alteração na epiderme e/ou derme, que
pode comprometer a saúde, causado por agente farmaco-
lógico, alteração no metabolismo, alteração no turgor da pele,
alteração no volume de líquidos, circulação prejudicada,
nutrição inadequada, hipertermia, hipotermia, radioterapia,
entre outros fatores.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a hidratação da pele.

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Colocar colchão perfilado no leito do paciente.


Cortar as unhas.
Evitar massagens sobre as proeminências ósseas.
Examinar a pele do paciente.
Hidratar a pele com cremes hidratantes apropriados.
Identificar fatores de risco para integridade da pele.
Inspecionar a pele do paciente diariamente.
Inspecionar áreas de risco de lesão por pressão.
Inspecionar as áreas onde há risco de lesões na pele.
Manter a pele limpa, seca e hidratada.
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras.
Monitorar o estado nutricional.
Mudar o decúbito no leito a cada duas horas.
Orientar o paciente a manter as unhas limpas e cortadas.
Orientar o paciente quanto ao banho antes de dormir.
Orientar a hidratação da pele.
Orientar mudança de decúbito de duas em duas horas.
Orientar o paciente a evitar água quente e usar sabão suave
no banho.
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de cuida-
dos com a pele.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Orientar uso de hidratante.
Prevenir cisalhamento
Promover suporte nutricional adequado.
Proteger as proeminências ósseas em cada troca de posição
corporal e aplicar filme transparente.
Verificar a ingestão da dieta.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO: Condição em que a pes-
soa encontra-se em situação de imobilidade, deficiência nutri-
cional, umidade excessiva, edema, compressão tecidual, per-
fusão inadequada associada a doenças e idade avançada.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Intervenções de enfermagem
Assegurar uma ingestão nutricional adequada.
Avaliar a perfusão tissular.
Avaliar a lesão a cada troca de curativo.
Manter a pele hidratada.
Manter a pele limpa e seca.
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade e aparência
circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar mudança de decúbito de duas em duas horas.
Orientar o paciente a evitar água quente e usar sabão suave
no banho.
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de cuida-
dos com a pele.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Orientar uso de hidratante.
Proteger as proeminências ósseas em cada troca de posição
corporal.

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO: CRESCIMENTO


CELULAR E DESENVOLVIMENTO FUNCIONAL
É a necessidade do indivíduo de que o organismo mantenha a
multiplicação celular e o crescimento tecidual, assim como de
receber a estimulação adequada, com o objetivo de crescer e
desenvolver-se dentro dos padrões da normalidade (GAR-
CIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CRESCIMENTO ATRASADO (OU ATRASO DE CRESCI-
MENTO): Déficit no processo de ações progressivas e regula-
res, com mudanças físicas distintas, habilidades da lingua-
gem, motora, cognitiva e social, apresentando padrões insatis-
fatórios do peso, estatura e no gráfico do crescimento, desen-
volvimento motor, inteligência cognitiva, desenvolvimento
social incompatíveis com a idade.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Intervenções de enfermagem
Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança/adolescente.
Avaliar os reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e membros da
família e incentivar brincadeira frequente com a criança.
Estimular a participação da mãe no cuidado com o recém-
nascido.
Estimular o aleitamento materno precoce.
Atentar para sinais e sintomas de desenvolvimento prejudi-
cado da criança.
Fornecer material para atividades de lazer apropriadas, como
blocos para construir, bonecas, lápis de cera ou jogos (Selecio-
nar as atividades de lazer e os materiais correlatos de acordo
com as capacidades da criança, e não, com a idade cronológi-
ca).
Informar os familiares sobre as condições clínicas do recém-
nascido.
Informar sobre os cuidados com a alimentação da criança.
Medir a circunferência cefálica do recém-nascido.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional e estado cardio-
vascular e pulmonar.
Mudar decúbito a cada duas horas.
Oferecer apoio emocional para os familiares do recém-
nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento men-
sal da criança.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CRESCIMENTO NOS LIMITES NORMAIS: Processo de
ações progressivas e regulares, com mudanças físicas distin-
tas, habilidades da linguagem, motora, cognitiva e social,
apresentando padrões satisfatórios do peso, estatura e gráfico
do crescimento, desenvolvimento motor, inteligência cogniti-

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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va, desenvolvimento social compatíveis com a idade, caracte-


rizada pelo predomínio do tônus flexor, assimetria postural e
preensão reflexa (1 a 2 meses), sorriso social, fica de bruços,
levanta a cabeça e os ombros (2 e 4 meses), em torno dos 2
meses o bebê visualiza e segue o objeto com o olhar, preensão
voluntária das mãos (4 meses), entre 4 a 6 meses, o bebê vira a
cabeça na direção de uma voz ou de um objeto sonoro, enga-
tinha, arrasta-se (6 e 9 meses), a partir do 7º mês o lactente
senta-se sozinho sem apoio, entre 9 meses e 1 ano o bebê en-
gatinha ou anda com apoio, o bebê fica em pé sem apoio (em
torno dos 10 meses), o bebê anda sozinho (1 ano a 1 ano e 6
meses), sobe degraus baixos (1 ano e 6 meses a 2 anos), o bebê
diz seu próprio nome e nomeia os objetos como seus (2 e 3
anos), entre 3 e 4 anos, a criança veste-se com auxilio, a crian-
ça conta ou inventa pequenas histórias (4 e 5 anos).

Intervenções de enfermagem
Estimular o aleitamento materno precoce.
Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança.
Avaliar reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Estimular participação da mãe no cuidado do recém-nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento men-
sal da criança.
Orientar a mãe sobre os sinais e sintomas de crescimento e
desenvolvimento prejudicado da criança.
Atentar para sinais e sintomas de desenvolvimento prejudi-
cado da criança.
Monitorar o progresso do desenvolvimento em intervalos
regulares.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESENVOLVIMENTO INFANTIL EFICAZ: Desenvolvi-
mento e crescimento físico, mental e social, progressivos, des-
de o nascimento e ao longo da infância, apresentando padrões

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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satisfatórios do desenvolvimento motor, inteligência cogniti-


va, desenvolvimento social compatíveis com a idade, caracte-
rizada pelo predomínio do tônus flexor, assimetria postural e
preensão reflexa (1 a 2 meses), sorriso social, fica de bruços,
levanta a cabeça e os ombros (2 e 4 meses),em torno dos 2 me-
ses o bebê visualiza e segue o objeto com o olhar, preensão
voluntária das mãos (4 meses), entre 4 a 6 meses, o bebê vira a
cabeça na direção de uma voz ou de um objeto sonoro, enga-
tinha, arrasta-se (6 e 9 meses), a partir do 7º mês o lactente
senta-se sozinho sem apoio, entre 9 meses e 1 ano o bebê en-
gatinha ou anda com apoio, o bebê fica em pé sem apoio (em
torno dos 10 meses), o bebê anda sozinho (1 ano a 1 ano e 6
meses), sobe degraus baixos (1 ano e 6 meses a 2 anos), o bebê
diz seu próprio nome e nomeia os objetos como seus (2 e 3
anos), entre 3 e 4 anos, a criança veste-se com auxilio, a crian-
ça conta ou inventa pequenas histórias (4 e 5 anos).

Intervenções de enfermagem
Estimular o aleitamento materno precoce.
Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança.
Avaliar reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Estimular participação da mãe no cuidado do recém-nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento men-
sal da criança.
Orientar a mãe sobre os sinais e sintomas de crescimento e
desenvolvimento prejudicado da criança.
Atentar para sinais e sintomas de desenvolvimento prejudi-
cado da criança.
Monitorar o progresso do desenvolvimento em intervalos
regulares.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESENVOLVIMENTO INFANTIL PREJUDICADO: Déficit
no desenvolvimento e crescimento físico, mental e social, pro-

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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gressivos, desde o nascimento e ao longo da infância, apresen-


tando padrões insatisfatórios do desenvolvimento motor, in-
teligência cognitiva e desenvolvimento social.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança.
Avaliar reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Estimular participação da mãe no cuidado do recém-nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento men-
sal da criança.
Monitorar as alterações no estado neurológico do recém-
nascido.
Proporcionar atividades de lazer apropriadas, como blocos
para construir, bonecas, lápis de cera ou jogos (Selecionar as
atividades de lazer e os materiais correlatos de acordo com as
capacidades da criança, e não, com a idade cronológica).
Informar os familiares sobre as condições clínicas do recém-
nascido.
Oferecer apoio emocional para os familiares do recém-
nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento men-
sal da criança.
Monitorar o progresso do desenvolvimento em intervalos
regulares
Mudar decúbito a cada duas horas.
Encaminhar o recém-nascido para o fisioterapeuta e o neuro-
logista.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e membros da
família e incentivar brincadeira frequente com a criança.
Estimular a participação da mãe no cuidado com o recém-
nascido.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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NECESSIDADE DE REGULAÇÃO VASCULAR


É a necessidade do indivíduo de que sejam transportados e
distribuídos, por meio do sangue, nutrientes vitais para os
tecidos e removidas as substâncias desnecessárias, com o obje-
tivo de manter a homeostase dos líquidos corporais e a sobre-
vivência do organismo (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ARRITMIA: Irregularidade do ritmo cardíaco percebido pelo
pulso ou pela ausculta cardíaca; batimentos cardíacos rápidos;
frequência cardíaca anormal, superior a 100 batimentos por
minuto em adultos; traçado eletrocardiográfico.

Intervenções de enfermagem
Acionar equipe de resposta rápida.
Analisar função cardiovascular e o risco iminente de arritmia
após esforço do paciente.
Auscultar as bulhas cardíacas.
Avaliar a fonética das bulhas cardíacas.
Avaliar a pressão arterial do paciente.
Avaliar o pulso, a pressão arterial e o nível de consciência do
paciente.
Avaliar o ritmo cardíaco do paciente.
Avaliar ritmo cardíaco.
Identificar a utilização de medicamentos que aumentem a
frequência cardíaca.
Identificar alterações cardíacas no monitor ou no traçado ele-
trocardiográfico.
Identificar fatores emocionais que aumentem a frequência
cardíaca.
Identificar fatores fisiopatológicos que aumentem a frequên-
cia cardíaca.
Implementar manobras de Suporte Básico de Vida.
Monitorar o traçado eletrocardiográfico
Observar frequência e regularidade do pulso, se alteradas.

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Observar interferências e artefatos no traçado eletrocardiográ-


fico no registro em papel ou em tela de monitor.
Realizar eletrocardiograma padrão (ECG) de 12 derivações.
Relatar aos profissionais da equipe a presença de arritmias
sinusal, atrial, juncional ou ventricular.
Verificar a frequência cardíaca.
Verificar sinais de arritmias letais (FV, TV) com rebaixamento
do nível de consciência.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CHOQUE SÉPTICO: Insuficiência circulatória periférica rá-
pida, causada por uma infecção.

Intervenções de enfermagem
Almejar pressão arterial média ≥ 65mmHg em pacientes que
requeiram o uso de vasopressores.
Aprazar e supervisionar a administração de antimicrobianos
na primeira hora do diagnóstico médico de sepse ou choque
séptico, após obtenção das culturas.
Avaliar resposta hemodinâmica por meio de exame clínico
minucioso de variáveis fisiológicas, como frequência cardíaca,
pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, frequência
respiratória, temperatura corporal, débito urinário e/ou vari-
ação da pressão de pulso.
Coletar lactato sérico.
Coletar precocemente duas amostras de hemocultura e,
quando apropriado, de outros sítios pertinentes (urina, líqui-
do cefalorraquidiano, feridas, secreções respiratórias ou de-
mais fluidos corporais que possam ser a fonte da infecção).
Controlar débito urinário continuamente.
Inserir dispositivo calibroso de acesso vascular periférico.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar sinais de infecção.
Promover estabilização hemodinâmica por meio da ressusci-
tação volêmica prescrita pelo médico.

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Trocar curativo em inserção de cateteres ou ferida cirúrgica a


cada 24 horas, ou quando necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DÉBITO CARDÍACO PREJUDICADO: Quantidade excessi-
va ou insuficiente de sangue bombeado pelo ventrículo
esquerdo, por minuto, para atender às demandas metabólicas
corporais, apresentando alterações eletrocardiográficas,
bradicardia, palpitações cardíacas, taquicardia; précarga
alterada identificada por distensão da veia jugular, edema,
fadiga, murmúrio cardíaco; pós-carga alterada identificada
por alteração da pressão sanguínea, cor anormal da pele,
dispneia, oligúria, pele fria, úmida e pegajosa, pulsos
periféricos diminuídos, tempo de preenchimento capilar
prolongado, podendo apresentar ainda ansiedade e inquie-
tação.

Intervenções de enfermagem
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios pelo me-
nos a cada quatro horas.
Avaliar a fonética das bulhas cardíacas.
Avaliar a frequência cardíaca.
Avaliar a pressão arterial do paciente.
Avaliar o desequilíbrio de líquidos ou eletrólitos.
Avaliar o peso.
Avaliar o ritmo cardíaco.
Avaliar pressões sistêmicas e débito cardíaco.
Avaliar pulsos periféricos.
Conferir a amplitude das curvas de pressão invasiva.
Controlar o volume de líquidos ganhos.
Evitar o garroteamento do punho pelo curativo de cateter
arterial e observar a perfusão periférica, integridade e o aspec-
to da mão diariamente.
Examinar possíveis sinais de choque.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Explicar ao paciente e ou a família quanto aos possíveis pro-


blemas cardíacos (tontura, indigestão, náusea, falta de ar).
Garantir a titulação ideal das doses de vasopressor e inotrópi-
co.
Identificar a utilização de medicamentos que aumentem a
frequência cardíaca.
Identificar a utilização de medicamentos que diminuam a
frequência cardíaca.
Identificar os fatores emocionais que aumentem ou diminuam
a frequência cardíaca.
Identificar os fatores fisiopatológicos que aumentem ou dimi-
nuam a frequência cardíaca.
Inspecionar a pele quanto à palidez e à cianose.
Inspecionar edemas de membros inferiores ou em outras loca-
lizações.
Manter a posição corporal em semi-fowler.
Manter as vias aéreas permeáveis.
Manter o balonete do cateter de artéria pulmonar desinsufla-
do.
Manter os sistemas com transdutores de pressão preenchidos
com solução salina heparinizada e pressurizada em 300
mmHg.
Manter os transdutores de pressão nivelados com o eixo fle-
bostático do paciente.
Manter oxigenioterapia, conforme a prescrição médica.
Manter uma dieta balanceada.
Medir a pressão venosa central
Medir e registrar com exatidão o balanço hídrico.
Mensurar pressão capilar pulmonar a cada oito horas.
Monitorar alterações de frequência cardíaca após esforço físi-
co.
Monitorar e avaliar frequentemente a pressão arterial sistêmi-
ca, frequência cardíaca, pressão venosa central ou pressão de
átrio direito, pressão da artéria pulmonar e débito cardíaco.
Monitorar exames laboratoriais

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Monitorar o balanço hídrico.


Monitorar o estado mental.
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas de fa-
lência cardíaca.
Monitorar o nível de saturação de oxigênio pelo oxímetro de
pulso ou gasometria arterial.
Monitorar perfis de coagulação.
Monitorar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído.
Monitorar sinais vitais de seis a cada seis horas ou aprazar
conforme necessidade.
Monitorizar medicamentos para controlar a pressão arterial.
Observar presença de pele fria e pegajosa.
Observar presença de sangramento.
Observar sinais de dispneia.
Pesar diariamente o paciente antes do café da manhã.
Posicionar o paciente adequadamente no leito.
Promover estabilização hemodinâmica de acordo com a res-
suscitação volêmica prescrita pelo médico.
Realizar a “zeragem” das pressões hemodinâmicas a cada
duas horas, ou sempre após coleta sanguínea, mobilização do
paciente e desconexões para transporte.
Realizar balanço hídrico rigoroso.
Realizar teste de Allen modificado antes da canulização da
artéria radial.
Reduzir a ansiedade.
Reduzir elementos estressantes (ruídos e luz excessiva no am-
biente).
Reduzir o esforço físico.
Supervisionar dor precordial.
Verificar a frequência cardíaca.
Verificar a presença de edema ou distensão da veia jugular.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HEMORRAGIA: Perda de uma grande quantidade de sangue
em um curto período de tempo, tanto externa quanto

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internamente, associado a sangramento arterial, venoso ou


capilar.

Intervenções de enfermagem
Administrar líquidos ou hemoderivados, conforme prescrição
médica.
Aplicar pressão no local da hemorragia.
Avaliar a resposta do recém-nascido a medicações vasopres-
soras.
Avaliar a resposta do recém-nascido à reposição de volume
vascular.
Avaliar nível de consciência.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o paciente apresenta sede.
Investigar se o paciente apresenta tontura.
Monitorar a coloração da pele.
Monitorar débito urinário continuamente.
Monitorar o balanço hídrico.
Monitorar o nível de consciência, frequentemente.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
Observar sinais de choque hipovolêmico.
Orientar paciente quanto à restrição de atividades.
Prevenir choque.
Realizar a prova do laço.
Realizar controle hidroeletrolítico.
Realizar curativo compressivo no local da hemorragia.
Realizar curativo oclusivo.
Realizar ou auxiliar na transfusão de hemoderivados, con-
forme o protocolo de atendimento.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HEMORRAGIA PÓS-PARTO: Perda sanguínea superior a
500 ml durante um período de 24 horas (precoce) ou durante

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o restante do período de 6 semanas após o parto (tardia)


associado à atonia uterina, lacerações, retenção de placenta ou
restos placentários e coagulação intravascular disseminada.

Intervenções de enfermagem
Avaliar involução uterina.
Avaliar o tônus uterino.
Avaliar resposta à terapia de fluidos.
Identificar risco de hemorragia.
Identificar sinais de choque hipovolêmico.
Inspecionar características dos lóquios.
Massagear o fundo uterino em contração durante período de
Greenberg.
Manter higiene íntima
Monitorar débito urinário.
Monitorar pressão arterial e pulso periférico.
Oferecer absorventes íntimos
Orientar esvaziamento da bexiga.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PERFUSÃO PERIFÉRICA PREJUDICADA: Alteração da
circulação do sangue por meio dos tecidos periféricos para
transporte do oxigênio, fluidos e nutrientes a nível celular,
associado à temperatura e coloração da pele, diminuição do
pulso arterial, alterações na pressão arterial sanguínea,
cicatrização de feridas e crescimento de pelos do corpo.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a perfusão periférica.
Avaliar a temperatura e a coloração da pele.
Avaliar cicatrização de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a cada três horas.
Avaliar o hematócrito.
Avaliar o sistema cardiorrespiratório.
Avaliar qualidade e força dos pulsos periféricos.

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Elevar os membros inferiores para aumentar o suprimento


sanguíneo arterial, se não for contra indicado.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea, frequência e
ritmo cardíacos, frequência respiratória e nível de consciência.
Monitorar os níveis de saturação de oxigênio.
Monitorar sinais de sangramento.
Orientar períodos de repouso frequente para maximizar a
perfusão periférica.
Verificar presença de arritmias e relatar ao médico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PERFUSÃO PERIFÉRICA PRESERVADA: Circulação do
sangue por meio dos tecidos periféricos para transporte do
oxigênio, fluidos e nutrientes no nível celular, associado à
temperatura e coloração da pele, pulso arterial, pressão arteri-
al sanguínea, cicatrização de feridas e crescimento de pelos do
corpo dentro dos padrões da normalidade.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a temperatura e a coloração da pele.
Avaliar cicatrização de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
Avaliar o sistema cardiorrespiratório.
Avaliar perfusão periférica.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea, frequência e
ritmo cardíacos, frequência respiratória e nível de consciência.
Monitorar os níveis de saturação de oxigênio.
Observar o enchimento capilar.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ: Redução na circulação
sanguínea, capaz de comprometer a saúde, apresentada por
características da pele alteradas como cor, elasticidade,
umidade, temperatura; cicatrização de ferida retardada, cor
da pele pálida na elevação, dor em extremidades, tempo de

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preenchimento capilar > 3 segundos, diminuição do pulso


arterial, alteração na pressão sanguínea e cicatrização de
feridas.

Intervenções de enfermagem
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os ruídos intestinais diariamente.
Auscultar sons respiratórios.
Avaliar as alterações de perfusão.
Avaliar o hematócrito.
Avaliar qualidade e a força dos pulsos periféricos.
Avaliar valores da gasometria arterial
Cobrir membros inferiores com lençóis leves.
Conhecer parâmetro basal de sinais vitais.
Controlar a ingestão hídrica.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre a administração de medicação.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose venosa profunda.
Estabelecer controle hemodinâmico.
Estimular a deambulação.
Identificar sinais como pele fria, edema e congestão pulmo-
nar.
Incentivar a caminhada e o aumento das atividades.
Interpretar alteração da elevação da frequência cardíaca.
Manter membros aquecidos e higienizados para reduzir risco
de lesões.
Monitorar a administração da oxigenoterapia.
Monitorar aparecimento de lesões nos pés.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea, frequência e
ritmo cardíacos, frequência respiratória e nível de consciência.
Monitorar coloração, temperatura e umidade da pele.
Monitorar efeitos da medicação anticoagulante.
Monitorar os pulsos periféricos.
Monitorar sinais de complicação pulmonar.
Monitorar sinais de sangramento.

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Monitorar sinais vitais de quatro em quatro horas.


Mudar decúbito a cada duas horas.
Observar pulso periférico.
Orientar correção postural durante permanência em pé.
Orientar o paciente quanto à elevação do membro afetado,
quando não for contra indicado.
Orientar quanto ao uso das meias de compressão.
Orientar sobre longa permanência em pé.
Posicionar a paciente com membros alinhados corretamente.
Posicionar membros em posição de declive.
Prevenir choque hipovolêmico.
Prevenir lesão por pressão.
Promover controle de atividades físicas.
Supervisionar a pele do paciente.
Supervisionar estado de acidose metabólica e monitorar a
saturação venosa mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxigênio.
Verificar a presença de arritmias, registrar e relatar ao médico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PRESSÃO ARTERIAL ALTERADA: Aumento ou diminui-
ção da perda de sangue por um orifício, ou internamente para
uma cavidade, um órgão ou espaço entre tecidos; pressão
exercida pela circulação do sangue na parede dos vasos da
circulação sistêmica e pulmonar e do coração abaixo dos
parâmetros de normalidade, no adulto sendo considerada
normal quando menor que 120/80mmHg.

Intervenções de enfermagem
Atentar para alteração do nível de consciência.
Atentar para queixas de tonturas.
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios de quatro
em quatro horas.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar monitoramento cardíaco.

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Conscientizar o paciente e ou o acompanhante sobre a impor-


tância da redução do estresse.
Controlar a pressão sanguínea.
Controlar o balanço hídrico.
Controlar o volume de infusões de líquidos.
Documentar fatores relacionados à alteração da pressão arte-
rial.
Ensinar técnicas de redução de estresse.
Estabelecer padrão de níveis tensoriais (horário, posição de
verificação e condições).
Estimular atividade física de forma moderada.
Iniciar estratégia de mudança dos fatores precipitantes.
Investigar os sinais de sangramento.
Manter as vias aéreas permeáveis.
Manter o repouso no leito.
Monitorar a frequência cardíaca.
Monitorar a pressão arterial frequentemente.
Monitorar o equilíbrio de líquido.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presença de dispneia e fadiga.
Monitorar queixas de tonturas.
Monitorar sinais de pré-eclâmpsia.
Observar sinais de desidratação.
Observar sinais de sangramento.
Orientar dieta hipossódica e hipoproteica.
Orientar o paciente sobre a importância da comunicação a
qualquer desconforto torácico.
Orientar paciente e a família sobre modificação de fatores de
risco (parar de fumar, dieta e exercícios) conforme apropria-
do.
Orientar períodos de repouso frequente para maximizar a
perfusão periférica.
Orientar quanto à importância da redução do estresse.
Orientar quanto à importância de redução do sal da dieta,

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Orientar quanto ao uso contínuo de medicamentos anti-


hipertensivos.
Orientar quanto aos exercícios moderados.
Orientar repouso relativo.
Reduzir a ansiedade.
Supervisionar a ingestão da dieta.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PRESSÃO ARTERIAL NOS LIMITES NORMAIS: Pressão
exercida pelo sangue circulante nas paredes dos vasos dentro
dos padrões de normalidade (valor inferior a 120 x 90
mmHg).

Intervenções de enfermagem
Ensinar sobre manutenção dos níveis pressóricos.
Monitorar pressão arterial.
Motivar adesão ao tratamento prescrito.
Motivar ingestão de dieta hipossódica.
Motivar ingestão de líquidos.
Motivar ingestão de alimentos saudáveis.
Motivar exercícios físicos.
Reforçar as orientações sobre dieta e regime terapêutico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE CHOQUE: Vulnerabilidade a fluxo sanguíneo
inadequado para os tecidos, relacionado à hipotensão, hipo-
volemia, hipoxemia, hipóxia, infecção, sepse, síndrome da
resposta inflamatória sistêmica.

Intervenções de enfermagem
Atentar para sinais de choque.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar nível de consciência.
Coletar lactato sérico.

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Controlar o volume de líquidos infundidos e eliminados em


24 horas.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea, frequência e
ritmo cardíacos, frequência respiratória e pulso periférico a
cada três horas.
Monitorar débito cardíaco frequentemente.
Monitorar débito urinário.
Monitorar pressão venosa central (PVC).
Monitorar saturação venosa central de oxigênio (SvcO2).
Monitorar sinais de distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobási-
co.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL: Risco de variação dos
níveis de glicose no sangue em relação aos parâmetros nor-
mais.

Intervenções de enfermagem
Administrar glicose hipertônica 50% in bolus como prescrito,
quando necessário.
Aplicar insulina conforme resultado da glicemia capilar ob-
servando o protocolo
Avaliar as condições do acesso intravenoso.
Garantir infusão contínua de insulina pelo acesso intravenoso,
quando indicado e trocar a solução conforme protocolo do
serviço.
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese, confusão, irritabi-
lidade e tremores) e
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia (poliúria, poli-
dipsia, polifagia, hálito de maçã verde, fraqueza).
Realizar rodízio de punção das falanges dos membros para a
verificação da glicemia capilar.
Verificar glicemia capilar conforme rotina do serviço.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE HEMORRAGIA: Possibilidade de perda de uma
grande quantidade de sangue em um curto período de tempo,
tanto externa quanto internamente, associado a sangramento
arterial, venoso ou capilar.

Intervenções de enfermagem
Avaliar exames hematológicos.
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Evitar a administração de medicações intramusculares e en-
dovenosas.
Evitar a administração de trombolíticos.
Exercer pressão no local de retirada da venopunção.
Identificar fatores de risco para sangramento.
Investigar o aparecimento de petéquias na pele.
Monitorar a função neurológica.
Monitorar o enchimento capilar.
Monitorar os exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito,
tempo de protrombina).
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto à prática de atividades que causem acidentes.
Orientar sobre sinais de hemorragia para o paciente.
Preparar paciente para procedimentos.
Realizar a prova do laço.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO: Possibilidade de
perda sanguínea superior a 500 ml durante um período de 24
horas (precoce) ou durante o restante do período de 6 sema-
nas após o parto (tardia) associado à atonia uterina, lacera-
ções, retenção de placenta ou restos placentários e coagulação
intravascular disseminada.

Intervenções de enfermagem
Avaliar involução uterina.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Avaliar o tônus uterino.


Avaliar resposta à terapia de fluidos.
Identificar risco de hemorragia.
Identificar sinais de choque hipovolêmico.
Inspecionar características dos lóquios.
Massagear fundo uterino em contração durante período de
Greenberg.
Monitorar débito urinário.
Monitorar pressão arterial e pulso periférico.
Orientar esvaziamento da bexiga.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ: Vulnerabili-
dade a uma redução da circulação sanguínea, que pode
comprometer a saúde, causada por hipertensão, estilo de vida
sedentário, diabetes mellitus, ingestão excessiva de sódio,
tabagismo, trauma, procedimento intravascular, conhe-
cimento insuficiente de fatores agravantes, fatores de risco e
processo de doença.

Intervenções de enfermagem
Cobrir os membros inferiores com lençóis leves.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre a administração de medicação.
Ensinar sobre os sinais e sintomas de trombose venosa pro-
funda.
Estimulara a deambulação.
Monitorar a coloração/temperatura dos membros.
Monitorar o aparecimento de lesões nos pés.
Monitorar os efeitos da medicação anticoagulante.
Monitorar sinais de complicação pulmonar.
Mudar decúbito a cada duas horas.
Orientar uso de meias elásticas compressivas.
Posicionar membros em posição de declive.

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Posicionar membros inferiores acima do nível do coração


quando não contra indicado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE SANGRAMENTO: Vulnerabilidade à redução no
volume de sangue que pode comprometer a saúde relaciona-
da à lesão de vasos sanguíneos, fatores de coagulação defeitu-
osos, à história de quedas, traumas.

Intervenções de enfermagem
Monitorar resultados de exames laboratoriais
Observar e registrar presença de sangue.
Observar presença de equimoses, petequeias, hematomas no
corpo do paciente.
Orientar o acompanhante para manter repouso.
Orientar o acompanhante para realizar atividade recreativa
no leito.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre a escovação
dos dentes.
Orientar o paciente para manter repouso.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SANGRAMENTO: Perda sanguínea do sistema vascular
associada à coagulopatia inerente, trauma, complicações
decorrentes de procedimento cirúrgico, destruição de um ou
mais vasos sanguíneos; perda de sangue por um orifício, ou
de um rompimento externo na pele, ou internamente para
uma cavidade, um órgão ou espaço entre os tecidos.

Intervenções de enfermagem
Administrar líquidos ou hemoderivados, conforme prescri-
ção.
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar pressão no local do sangramento.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal alterado.

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Evitar a administração de trombolíticos.


Evitar a realização de lavagem gástrica.
Exercer pressão no local de retirada da venopunção.
Identificar a causa do sangramento.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Inspecionar características de cor, frequência e presença de
coágulos.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames hematológicos.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais
Monitorar sangramento vaginal.
Monitorar sinais vitais de 30 em 30 minutos.
Observar o aspecto e a duração do sangramento.
Observar se há sinais de hemorragia.
Orientar quanto a não retirada de coágulos ou crostas na regi-
ão das narinas, se epistaxe.
Orientar quanto à restrição de atividades.
Prevenir choque.
Promover redução de estresse.
Providenciar medidas de alívio à dor/conforto.
Realizar balanço hídrico.
Realizar curativo compressivo no local do sangramento.
Realizar curativo oclusivo.
Realizar higiene oral com “bonecas de gazes”, se hematêmese.
Utilizar dispositivo para acesso periférico de acordo com o
calibre das veias.

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO TÉRMICA


É a necessidade do indivíduo de obter equilíbrio entre a pro-
dução e a perda de energia térmica, com o objetivo de manter
uma temperatura corporal central (temperatura interna) entre
35,5º C e 37,4º C (GARCIA; CUBAS, 2012).

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FEBRE: Elevação anormal da temperatura corporal, alteração
no ponto de controle do termostato interno, associada a
aumento da frequência respiratória, aumento da atividade
metabólica, taquicardia com pulso cheio ou pulso fraco,
inquietação, cefaleia ou confusão; a rápida elevação da febre é
acompanhada de calafrios, tremores, sensação de frio, pele
seca e pálida; a crise ou queda da febre é acompanhada de
pele ruborizada e quente e sudorese.

Intervenções de enfermagem
Aplicar álcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regiões frontal, axilar e inguinal.
Avaliar resposta à medicação.
Estimular a ingestão de líquidos.
Identificar a etiologia do quadro febril.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
Manter hidratação da pele.
Manter o paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a coloração da pele.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
Observar reações de desorientação/confusão.
Observar sinais de desidratação.
Orientar quanto ao repouso.
Promover termorregulação positiva.
Promover um ambiente arejado.
Remover o excesso de roupas.
Verificar temperatura após uma hora da administração de
antitérmico.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HIPERTERMIA: Diminuição da habilidade de mudar o
termostato interno acompanhada por um aumento da tem-
peratura corporal associada à disfunção do sistema nervoso
central ou sistema endócrino, golpe de calor, introdução
artificial de elevada temperatura corporal por razões tera-
pêuticas. Temperatura corporal central elevada acima de
37,5ºC, caracterizado por pele avermelhada, seca e quente ao
toque, vasodilatação periférica taquicardia, taquipneia, sono-
lência, cefaleia, confusão mental, sudorese, postura anormal,
letargia, coma, irritabilidade.

Intervenções de enfermagem
Avaliar resposta a termorregulação.
Encaminhar paciente para banho de aspersão morno.
Encorajar a ingestão de líquidos.
Ensinar o paciente e ou acompanhante os sinais precoces de
hipertermia.
Estimular a ingestão de líquidos.
Investigar a causa de hipertermia.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
Manter hidratação da pele.
Manter o paciente hidratado.
Monitorar a coloração da pele.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Monitorar diminuição do nível de consciência.
Monitorar e registrar sinais neurológicos.
Monitorar nível de consciência.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
Monitorar risco de convulsões.
Monitorar temperatura axilar e frequência cardíaca a cada 2
horas.
Observar os sinais precoces de hipertermia: pele ruborizada,
cefaleia, fadiga e perda do apetite.

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Observar reações de desorientação/confusão.


Observar sinais de desidratação.
Observar tremores e diaforese profusa.
Orientar a reposição de líquidos após atividades com grandes
gastos de energia.
Orientar banho com água morna.
Orientar quanto ao repouso.
Promover termorregulação positiva.
Promover um ambiente arejado.
Promover uma ingestão adequada de líquidos e de nutrientes.
Remover o excesso de roupas.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do berço aquecido
e corrigir, caso necessário.
Verificar a temperatura sempre que solicitado.
Verificar se as roupas ou cobertas são quentes para o ambien-
te ou para a atividade planejada.
Verificar temperatura após uma hora da administração de
antitérmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quan-
do necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
HIPOTERMIA: Temperatura corporal central abaixo 36ºC,
ocasionando frio, pele fria, seca e pálida, tremores, calafrios,
preenchimento capilar lento, taquicardia, bradicardia, leito
ungueal cianótico, hipertensão, piloereção associada à expo-
sição prolongada ao frio, taquicardia, vasoconstrição perifé-
rica, hipóxia, aumento da taxa metabólica, redução no nível
de glicose no sangue, agitação, choro. Temperatura corporal
abaixo dos parâmetros normais, inferior a 35,5ºC retal.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o paciente quanto aos sintomas associados (fadiga,
fraqueza, confusão, apatia, tremor).
Avaliar risco de hipotermia.

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Ensinar a criança e ou o acompanhante os sinais precoces de


alerta da hipotermia (pele fria, palidez, vermelhidão).
Ensinar ao paciente os sinais de alerta da temperatura corpo-
ral diminuída.
Ensinar ao paciente os sinais precoces de alerta da hipotermia
(pele fria, palidez, vermelhidão).
Evitar correntes de ar no ambiente,
Evitar infusões de líquidos gelados.
Explicar a parturiente à causa de calafrio pós-parto.
Investigar sinais de infecção.
Manter o paciente aquecido com uso de cobertores.
Manter o paciente hidratado.
Manter o recém-nascido aquecido.
Manter o recém-nascido hidratado.
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a coloração da pele.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar e registrar os sinais neurológicos.
Monitorar hipotermia.
Monitorar nível de consciência.
Monitorar o desequilíbrio de eletrólitos.
Monitorar o padrão respiratório.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presença de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recém-nascido.
Observar os sinais precoces de hipotermia: pele fria, palidez e
vermelhidão.
Observar presença de tremores.
Oferecer cobertores.
Orientar banho com água morna.
Promover aquecimento do paciente.
Promover conforto do paciente.
Realizar o balanço hídrico.
Usar cobertas e outros recursos em caso de hipotermia.

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Verificar a temperatura da incubadora e ou do berço aquecido


e corrigir, caso necessário.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quan-
do necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE TEMPERATURA CORPORAL ALTERADA:
Vulnerabilidade à falha em manter a temperatura corporal
dentro dos parâmetros normais, que pode comprometer a
saúde, causado por agente farmacológico, alterações metabó-
licas, desidratação, extremos de idade, extremos de peso, ex-
tremos na temperatura ambiental, inatividade, entre outros
fatores.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a coloração e a temperatura da pele do recém-nascido.
Dar banho no recém-nascido com água aquecida.
Ensinar os pais do recém-nascido sobre a termorregulação.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hipoter-
mia.
Manter a roupa de cama seca e limpa.
Manter o paciente aquecido.
Monitorar a temperatura corporal do recém-nascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar sobre a verificação da temperatura corporal.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TERMORREGULAÇÃO PREJUDICADA: Estado potencial
para diminuição ou aumento da habilidade de mudar o ter-
mostato interno acompanhada por um aumento da tempera-
tura corporal, com as seguintes características: frio, pele
quente e seca, pele pálida, sonolência, tremores, preenchi-
mento capilar lento, taquicardia, cianose do leito ungueal,
hipertensão, piloereção associada a uma exposição prolon-

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gada ao frio, golpe de calor, introdução artificial de elevada


temperatura corporal por razões terapêuticas, disfunção do
sistema nervoso central ou sistema endócrino sob condições
de frio.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a coloração e a temperatura da pele do recém-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulação do recém-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hiperter-
mia.
Identificar fatores de risco para hipertermia.
Manter a hidratação.
Manter a temperatura do ambiente em parâmetro confortável.
Manter ambiente em temperatura confortável, com controle
do sistema de ar condicionado.
Monitorar a temperatura corporal do recém-nascido.
Monitorar a temperatura corporal pelo menos a cada quatro
horas ou com maior frequência.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Monitorar e registrar frequência e ritmos cardíacos, pressão
arterial e frequência respiratória pelo menos a cada quatro
horas.
Monitorar sinais vitais.
Orientar banho de acordo com a tolerância.
Retirar lençóis e roupas em excesso.

NECESSIDADE DE REGULAÇÃO NEUROLÓGICA


É a Necessidade do indivíduo de preservar ou restabelecer o
funcionamento do sistema nervoso, com o objetivo de contro-
lar e coordenar as funções e atividades do corpo e alguns as-
pectos do comportamento (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COGNIÇÃO PREJUDICADA: Processo intelectual negativo,
dificultando a aquisição de um conhecimento, envolvendo

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todos os aspectos da percepção, pensamento, raciocínio, e


memória, atenção, juízo, imaginação, linguagem e ação.

Intervenções de enfermagem
Apoiar o processo de tomada de decisão.
Avaliar a cognição do idoso por meio de um instrumento va-
lidado (MEEM)
Avaliar o estado psicológico.
Estimular a verbalização de emoções dolorosas.
Estimular o paciente a identificar fatores estressores como
situações, eventos e interações pessoais.
Instituir medidas de segurança pessoal e ambiental.
Instituir ronda horária a enfermaria do paciente.
Providenciar um acompanhante para o paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMA: Estado em que uma pessoa fica com a consciência
comprometida e demonstra pouca ou nenhuma reação a estí-
mulos, não sendo capaz de abrir os olhos, pronunciar pala-
vras nem obedecer a comandos simples; inconsciência
profunda sem respostas fisiológicas, incluindo ausência de
respostas à dor.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o nível de consciência por meio da Escala de Coma de
Glasgow
Avaliar a pele diariamente.
Avaliar resposta motora e de sensibilidade diariamente.
Avaliar necessidade de oxigenação.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodação à luz.
Identificar a causa do coma.
Implementar uma rotina de higiene ocular em paciente coma-
toso.
Implementar uma rotina de higiene oral
Manter compressas úmidas nos olhos

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Manter o paciente limpo e seco


Manter cateter de O2
Manter a monitorização cardíaca
Monitorar os sinais vitais.
Proteger os pés para evitar queda plantar
Providenciar colchão apropriado para evitar lesão de pele
Realizar a avaliação neurológica do paciente.
Realizar mudança de decúbito de duas em duas horas
Realizar banho no leito
Realizar higiene íntima
Utilizar coxins para proteger as áreas de proeminências ósseas
Utilizar cobertura de filme transparente para proteger calcâ-
neo, cotovelos e região sacra.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMPORTAMENTO INFANTIL DESORGANIZADO:
Respostas fisiológicas e neurocomportamentais desintegradas
de uma criança aos estímulos ambientais.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar a criança no autocuidado.
Demonstrar a para os pais s maneiras apropriadas de intera-
gir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio
comportamental no lactente: as respostas inadequadas aos
estímulos, como a falha em responder ao contato humano, etc.
Estar atento às formas de comunicação utilizadas pela criança.
Explicar aos pais que a maturação do lactente é um processo
do desenvolvimento e que sua participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar a modificar
parte do comportamento do lactente, enfatizando que a matu-
ração do bebê não está totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar com o estresse
imposto pelo comportamento.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONFUSÃO: Pensamento distorcido com alienação mental,
transitória ou permanente, perturbação na cognição e atenção,
memória prejudicada com desorientação em relação à pessoa,
lugar e/ou tempo, podendo apresentar fala incoerente, agita-
ção e ausência de senso de direção, de origem ou surgimento
indeterminado. Aguda: Início abrupto e reversível. Crônica:
Deterioração irreversível, prolongada e/ou progressiva.

Intervenções de enfermagem
Avaliar risco de drogadição.
Estimular a respiração profunda e lenta.
Manter o ambiente seguro.
Manter o paciente seguro no leito com o uso de grades prote-
toras.
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao espaço.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONSCIÊNCIA PREJUDICADA: Resposta mental a impres-
sões de uma combinação dos sentidos, mantendo a mente
alerta e sensível ao ambiente externo, prejudicada.
Intervenções de enfermagem
Avaliar a função cognitiva.
Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
Avaliar a perfusão tissular periférica quatro vezes ao dia.
Avaliar o nível de consciência a cada duas horas.
Avaliar os reflexos.
Avaliar os sinais vitais.
Dar uma ordem simples de cada vez.
Estimular a memória, repetindo o último pensamento que o
paciente expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre orientação que
ele não possa responder.
Evitar situações desconhecidas, quando possível.

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Informar o paciente sobre pessoas, tempo e local, na medida


das necessidades.
Manter grades do leito elevadas.
Monitorar as alterações no nível de consciência, por meio da
escala de coma de Glasgow.
Monitorar batimentos cardíacos fetais.
Monitorar convulsões.
Monitorar débito urinário.
Monitorar eliminação urinária.
Monitorar exames laboratoriais (níveis séricos de amônia).
Monitorar mudanças no nível de consciência do paciente.
Monitorar nível de consciência.
Monitorar o padrão respiratório.
Monitorar os sinais meníngeos de rigidez na nuca.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar proteinúria.
Observar coloração da pele e a temperatura.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina diária consistente.
Orientar repouso no leito.
Promover ambiente confortável.
Promover hidratação venosa.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar a interação.
Usar gestos/objetos para aumentar a compreensão das comu-
nicações verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao interagir com o
paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONVULSÃO: Distúrbio neurológico causado pelas descar-
gas neuronais excessivas e descoordenadas no cérebro, as
causas podem ser infecciosas, neurológicas, metabólicas ou
traumáticas, nos neonatos, os sinais apresentados corres-
ponde piscar de olhos rápido, ou sucessivos movimentos de
repuxamento dos lábios ou até mesmo episódios de apneia,
além disso, em outras faixas etárias podem apresentar

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alterações no nível de consciência, movimentos involuntários


em alguma parte do corpo, comprometimento das sensações
de paladar, olfato, visão, audição e da fala, alucinações, verti-
gens, delírios, olhar perdido, salivação abundante e espumo-
sa, movimentos espasmódicos violentos, tronco e as extremi-
dades realizam contração e relaxamento rítmico, amnésia do
episódio, perda do tônus, sonolência ou sono após a
convulsão.

Intervenções de enfermagem
Afastar objetos possíveis de machucar o paciente.
Aspirar às secreções da cavidade oral.
Colocar a criança em decúbito lateral para facilitar a drena-
gem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessário.
Higienizar a criança se ocorrer liberação de esfíncter.
Manter o ambiente seguro.
Manter o paciente seguro no leito com o uso de grades prote-
toras.
Observar os sinais e sintomas na crise convulsiva.
Proteger a cabeça da criança, colocando, se necessário, traves-
seiro na cabeceira.
Verificar sinais vitais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DELÍRIO: Estado em que o indivíduo apresenta confusão
mental intensa e súbita, acompanhada por distúrbios da
consciência e de excitação psicomotora que ocorrem em caso
de doença física ou mental que não pode ser corrigido pela
razão, argumento ou persuasão, ou pela evidência dos
próprios sentidos.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o risco de drogadição.
Informar ao paciente toda a rotina diária.
Manter o ambiente seguro.

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Oferecer segurança ao paciente.


Proporcionar nível adequado de cuidado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE COMPORTAMENTO INFANTIL DESORGA-
NIZADO: Risco de desenvolver ações desordenadas e confu-
sas, que não se integram aos sistemas de funcionamento fisio-
lógico e comportamental, causado por contenção insuficiente
no ambiente, dor, função motora prejudicada, prejuízo oral,
prematuridade, procedimentos invasivos, Pai/Mãe não acei-
tar o processo de desenvolvimento da criança, entre outros.

Intervenções de enfermagem
Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lac-
tente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio
comportamental no lactente: as respostas inadequadas aos
estímulos, como a falha em responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturação do lactente é um processo
do desenvolvimento e que sua participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar a modificar
parte do comportamento do lactente, enfatizando que a matu-
ração do bebê não está totalmente dentro do controle deles.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE CONFUSÃO AGUDA: Memória prejudicada
com desorientação em relação à pessoa, lugar e tempo.

Intervenções de enfermagem
Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar mo-
mentos de silêncio para o paciente.
Examinar o nível de consciência do paciente e as mudanças de
comportamento.
Limitar ruído e a estimulação ambiental.
Monitorar exames laboratoriais (níveis séricos de amônia).

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Utilizar medidas adequadas de segurança, evitando conten-


ções físicas.

NECESSIDADE DE SENSOPERCEPÇÃO
É a necessidade do indivíduo de perceber e interpretar os es-
tímulos sensoriais, com o objetivo de interagir com os outros e
com o ambiente (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ALUCINAÇÃO: Percepção de estímulos sensoriais que não
estão efetivamente presentes e classificados de acordo com os
sentidos, tais como alucinações auditivas, visuais, olfativas,
gustativas ou táteis.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o risco de queda por meio de um instrumento valida-
do ou preconizado pela instituição.
Estabelecer a relação interpessoal de confiança com o pacien-
te.
Manejar as alucinações na presença de atitude violenta ou
causadora de autoagressão.
Manter o ambiente seguro.
Manter grades da cama elevadas.
Manter vigilância contínua.
Proporcionar um ambiente de confiança.
Providenciar orientação sobre a realidade.
Registrar o comportamento do paciente indicativo de alucina-
ção.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AUDIÇÃO PREJUDICADA: Comprometimento da capaci-
dade de ouvir devido às respostas a estímulos por parte dos
órgãos auditivos, presença de zumbidos ou ruídos causando-
lhe dificuldade de comunicação.

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Intervenções de enfermagem
Avaliar se a faixa etária condiz com a redução auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo prolongado que in-
terfiram na audição.
Determinar como se comunicar efetivamente com o paciente,
usando gestos, palavras escritas, sinais ou leitura labial.
Encorajar o paciente a expressar seus sentimentos sobre a
perda da audição.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a perda da audi-
ção.
Escutar com atenção a criança ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito do tratamento
e procedimento.
Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo tempo em que olha
para o paciente, evitando baixar a voz no final da frase.
Falar devagar, com clareza e concisão.
Obter atenção do paciente por meio do toque.
Permitir acompanhamento de familiares na facilitação da co-
municação.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da
perda da audição.
Reforçar a importância de aparelho auditivo, quando necessá-
rio.
Registrar a informação quanto ao déficit de audição da crian-
ça ou adolescente.
Registrar a informação quanto ao déficit de audição do paci-
ente.
Usar técnicas de feedback para ter certeza de que o paciente
escutou e entendeu.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CÓLICA: Sensação de dor originada por espasmo dos múscu-
los uterinos; a sensação de dor é normalmente descrita como

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contrações intensas de câimbras, pulsátil e sensações de des-


conforto no abdome e parte inferior das costas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a cólica quanto à localização, à frequência e à duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da cólica.
Ensinar medidas não farmacológicas para alívio da dor.
Monitorar a satisfação da criança com o controle da dor, a
intervalos específicos.
Monitorar sinais vitais.
Oferecer informações sobre as causas da cólica.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CÓLICA MENSTRUAL: Sensação de dor, originada por es-
pasmo nos músculos uterinos; a sensação de dor é normal-
mente descrita como contrações espasmódicas intensas, pulsá-
teis, e como sensações de desconforto no abdome e região
lombar.

Intervenções de enfermagem
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar os sinais e sintomas da dor.
Administrar analgésico, conforme prescrição.
Oferecer informações à adolescente sobre a dor, suas causas,
tempo de duração, quando necessário.
Promover conforto e medidas que ajudem a diminuir a dor.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DISÚRIA: Dor uretral e vesical com dificuldade à micção,
podendo gerar uma ardência ou desconforto ao urinar.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de
um levantamento constante da experiência de dor.
Avaliar as características da eliminação urinária.

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Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprome-


tem a eliminação urinária.
Descrever as características da dor, incluindo o início, dura-
ção, a frequência, a qualidade, a intensidade e os fatores pre-
cipitantes.
Documentar a coloração e as características da urina.
Estimular a ingestão de líquido para diminuir a concentração
urinária.
Evitar irritantes externos, como desodorante e limpadores
vaginais.
Incentivar a micção frequente a cada duas a três horas.
Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possí-
vel.
Manter um registro da ingestão e da eliminação de líquidos.
Monitorar a eliminação urinária.
Monitorar a resposta aos analgésicos.
Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a
intervalos específicos.
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção urinária.
Observar o padrão de micção do paciente.
Oferecer informações sobre a dor, suas causas, tempo de du-
ração, quando apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto à importância da higiene íntima após cada
micção.
Orientar quanto à necessidade de higiene adequada.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme
prescrição.
Utilizar técnicas não farmacológicas para estimular a elimina-
ção urinária.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR (especificar a intensidade): Experiência sensorial e emo-
cional desagradável associada a lesões reais, potenciais ou
descritas, destacando com prevalência as dores abdominais,
cefaleia e dores nos membros. Aumento de sensação desagra-
dável no corpo; relato subjetivo de sofrimento, expressão faci-
al de dor, alteração no tônus muscular, comportamento auto-
protetor, aparência abatida, caretas, agitação, choro, irritabili-
dade, procura posições para aliviar a dor, alteração no sono e
repouso, foco de atenção reduzido, alteração do tempo de
percepção, afastamento de contato social, processo de pensa-
mento prejudicado, comportamento distraído e retraído, in-
quietação, e perda do apetite, mudanças em parâmetro fisio-
lógico, como pressão sanguínea, frequência cardíaca, frequên-
cia respiratória, saturação de oxigênio. Quando a criança
apresenta aumento da sensação corporal desconfortável, refe-
rência subjetiva de sofrimento, expressão facial característica.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da
dor.
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar a dor utilizando escalas de dor instituída pelo serviço.
Avaliar a dor quanto à localização, frequência e duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de
um levantamento constante da experiência de dor.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
Avaliar e descrever as características da dor, incluindo locali-
zação, intensidade (valor atribuído a partir de escalas), quali-
dade (queimação, pontada, choque etc.), início, duração, vari-
ações, ritmo e fatores precipitantes.
Avaliar intensidade da dor por meio de escalas.
Avaliar os sinais e sintomas da dor
Administrar analgésico, conforme prescrição médica.

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Considerar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estraté-


gia para seu alívio.
Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a res-
posta do paciente ao desconforto (p. ex.: temperatura ambien-
te, iluminação, ruído).
Dar informações à acompanhante sobre a dor, suas causas,
tempo de duração, quando necessário.
Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a interferir
nela adequadamente.
Encorajar o paciente quanto à discussão de sua experiência de
dor, quando adequado.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas (relaxamento,
imagem orientada, musicoterapia, diversão, aplicação de
compressas frias/quentes, aplicação de massagem) antes,
após e se possível durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o alívio da dor.
Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possí-
vel.
Investigar a experiência de dor da criança.
Investigar os fatores que aumentam a dor.
Manter repouso no leito.
Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a
intervalos específicos, após administração de medicamento.
Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos do medicamento
administrado.
Observar indicadores não verbais de desconforto.
Observar os sinais não verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradável para o repouso e sono
adequados e facilitar o alívio da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradável.
Oferecer informações sobre a dor, suas causas, tempo de du-
ração, quando necessário.
Orientar o paciente quanto à necessidade de repouso durante
a dor.

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Preparar a criança para o procedimento de administração de


medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na diminuição da
dor.
Reduzir os fatores que precipitem ou aumentem a experiência
de dor (p.ex.: medo, fadiga, monotonia e falta de informação).
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a
experiência de dor (p.ex.: medo, fadiga, monotonia e falta de
informação).
Selecionar medidas de alívio da dor, quando necessário.
Usar as medidas de controle da dor antes que a mesma se
agrave.
Verificar o nível de desconforto com o paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR AGUDA: Experiência sensorial e emocional desagra-
dável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita
em termos de tal lesão; Estado em que o individuo apresenta
e relata a presença de desconforto grave ou sensação
desconfortável com duração de um segundo até menos que
seis meses, apresentando subjetivo relato de sofrimento, ex-
pressão facial de dor, alteração do tônus muscular, compor-
tamento autoprotetor, foco de atenção reduzido, alteração no
tempo de percepção, afastamento do contato social, processo
de pensamento prejudicado, comportamento distraído, agita-
ção e perda de apetite; Desencadeado por um esforço físico ou
surgir gradativamente. De início súbito ou lento, de intensi-
dade leve a intensa, com término antecipado ou previsível.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis.
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo com a necessida-
de.
Atentar para deixar o paciente em posição dorsal após punção
lombar, a fim de evitar a cefaleia postural.

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Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à duração.


Avaliar a eficácia da medicação, após sua administração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
Avaliar a intensidade e a tolerância da dor.
Avaliar a resposta do recém-nascido à medicação analgésica.
Avaliar os sintomas físicos e indícios comportamentais da
criança.
Avaliar terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Encorajar a presença da família do recém-nascido durante
momento de dor.
Ensinar medidas não farmacológicas para controlar a dor.
Ensinar medidas não invasivas de alívio da dor.
Estimular a verbalização da dor.
Explicar a causa da dor, se possível.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alívio
da dor.
Fornecer material para atividades de diversão, como livros,
brinquedos e artes.
Fornecer medidas de conforto, como massagem, reposiciona-
mento e instrução sobre respiração profunda e técnicas de
relaxamento.
Identificar atitudes em relação à dor.
Identificar causas da dor.
Identificar, junto com o paciente, os fatores que aliviam a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Investigar queixas de dor.
Monitorar a dor após administração de medicamento.
Monitorar a satisfação da paciente com o controle da dor.
Monitorar o efeito terapêutico do medicamento no paciente.
Monitorar sinais vitais e comportamento do recém-nascido.
Oferecer privacidade durante a experiência dolorosa.
Orientar posição adequada durante amamentação.
Posicionar adequadamente o recém-nascido.

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Promover ambiente calmo e tranquilo.


Promover sono e repouso do recém-nascido.
Proporcionar informações corretas sobre as medicações para o
controle da dor, para reduzir o medo de adição a drogas.
Registrar a eficácia e os efeitos adversos da medicação admi-
nistrada.
Registrar as características da dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para
avaliação da dor.
Verificar o nível de desconforto com a paciente.
Verificar os sinais subjetivos da dor.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR CRÔNICA: Aumento da percepção sensorial de partes
do corpo num longo período de tempo ou de longa duração
ou associado a um processo crônico, com lesão tissular real ou
potencial, ou descrita em termos de tal lesão, apresentando
relato subjetivo de sofrimento, expressão facial de dor, altera-
ção do tônus muscular, comportamento autoprotetor, foco de
atenção reduzido, alteração no tempo de percepção, afasta-
mento do contato social, processo de pensamento prejudica-
do, comportamento distraído, agitação e perda de apetite. De
início súbito ou lento, de qualquer intensidade leve a intensa,
constante ou recorrente, sem término antecipado ou previsível
e com duração maior que três meses; dor persistente ou
intermitente por mais de seis meses.

Intervenções de enfermagem
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
Avaliar a eficácia do medicamento após a administração.
Avaliar controle da dor.
Avaliar resposta à medicação.
Avaliar terapias tradicionais.

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Controlar a dor.
Discutir com o paciente a eficácia da combinação de técnicas
físicas e psicológicas com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experiência da dor.
Eliminar a causa da dor.
Encorajar a criança a perceber que as intervenções são tentati-
vas de ajuda.
Ensinar medidas não farmacológicas para controle da dor.
Estabelecer metas para o controle da dor com a criança e a
família e avaliá-las regularmente.
Estimular verbalização da dor.
Explicar origem da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da dor, ao tratamen-
to e aos efeitos colaterais.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alívio
da dor.
Fazer com que a criança, a família e o enfermeiro participem
do controle da dor.
Identificar atitudes em relação a dor.
Identificar causas da dor.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem as estratégias
que foram bem-sucedidas com a dor prévia.
Identificar, junto com o paciente, os fatores que aliviam a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Investigar a experiência da dor usando a escala de investiga-
ção apropriada ao desenvolvimento da criança e avaliando o
seu comportamento.
Investigar os efeitos da dor crônica sobre a vida do indivíduo.
Monitorar a dor após administração de medicamento.
Monitorar a satisfação da paciente com o controle da dor.
Promover um ambiente confiável para a criança e acompa-
nhante.
Registrar as características da dor.
Tranquilizar o paciente de que você sabe que a dor é real e o
ajudará a enfrentá-la.

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Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para


avaliar a dor.
Verificar o nível de desconforto do paciente.
Verificar os sinais subjetivos da dor.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR CUTÂNEA: Sensação de dor originada pelo tecido cu-
tâneo associada à infecção, queimadura, traumatismo e doen-
ça da pele, sendo que a dor na pele é descrita como sensação
aguda de picada intensa, formigante, cortante, que queima.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a eficácia do medicamento após a administração.
Avaliar dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Ensinar medidas não farmacológicas para controle da dor.
Identificar, junto com o paciente, fatores que aliviam a dor.
Registrar as características da dor quanto à frequência, à loca-
lização e à duração
Verificar sinais subjetivos da dor.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR DE DILATAÇÃO CERVICAL: Sensação de desconfor-
to ligeiro a intenso durante a primeira fase do trabalho de
parto associada a contrações uterinas, localizada sobretudo no
centro das costas.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar no enfrentamento das contrações.
Avaliar resposta da parturiente à medicação.
Encorajar banho de aspersão.
Encorajar o esvaziamento da bexiga.
Ensinar movimento pélvico durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre fase latente da dilatação.
Ensinar técnicas de relaxamento e de concentração.
Estimular a deambulação.

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Explicar a origem da dor.


Monitorar as contrações uterinas.
Orientar a posição decúbito lateral esquerdo.
Realizar massagem na região sacrococcígea.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR MUSCULOESQUELÉTICA: Sensação de dor originada
nos músculos (mialgia), ossos das articulações (artralgia) ou
dentes; a sensação é descrita geralmente como profunda, pe-
sada e dolorosa, referida como uma dor flutuante, intermiten-
te, surda, aguda e latejante, ativada por movimentos de partes
do corpo ou o corpo inteiro, estando presente também nos
períodos de repouso. Dor artrítica proveniente de uma condi-
ção inflamatória de articulações edemaciadas.

Intervenções de enfermagem
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Avaliar a eficácia do medicamento após a administração.
Ensinar medidas não farmacológicas para controle da dor.
Identificar, junto com o paciente, os fatores que aliviam a dor.
Orientar o paciente quanto ao repouso, para não estimular
contrações musculares ou articulações.
Registrar as características da dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR NA FERIDA CIRÚRGICA: Aumento da sensação cor-
poral desconfortável localizada ou dor à palpação, com refe-
rência subjetiva de sofrimento em corte do tecido produzido
por um instrumento cirúrgico.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a dor quanto à localização, frequência e duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.

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Avaliar a ferida operatória quanto à presença de sinais de


infecção.
Estabelecer metas para o controle da dor e avaliá-las regular-
mente.
Favorecer repouso/sono adequados para o alívio da dor.
Monitorar a dor após administração de medicamento.
Oferecer informações ao acompanhante sobre a dor, suas cau-
sas, tempo de duração, quando necessário.
Promover um ambiente confortável.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR NA 2ª FASE DO TRABALHO DE PARTO: Sensação
de desconforto abdominal inferior durante a segunda fase do
trabalho de parto, localizada no abdome anterior, de duração
constante quando associada à dilatação cervical completa e a
expulsão do feto.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar no enfrentamento das contrações.
Avaliar a resposta da parturiente à medicação.
Encorajar o esvaziamento da bexiga.
Encorajar para o banho de aspersão.
Ensinar o movimento pélvico durante trabalho de parto.
Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de parto.
Ensinar técnicas de relaxamento concentração.
Estimular a deambulação.
Explicar a origem da dor.
Monitorar as contrações uterinas.
Orientar a posição decúbito lateral esquerdo.
Realizar a massagem na região sacrococcígea.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DOR VISCERAL: Sensação de dor originada em órgãos de
cobertura com algum problema, tais como pericárdio, periós-
teo, membrana mucosa intestinal; a dor visceral pode ser mais

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ou menos limitada, sentida muitas vezes como originada de


uma área maior que a afetada; a sensação de dor é normal-
mente descrita como muito pesada, corrosiva, incômoda,
câimbra forte, associada a sensações de enjoo ou sufocação.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
Descrever as características da dor, incluindo o início, a dura-
ção, a frequência, a qualidade, a intensidade e os fatores pre-
cipitantes.
Monitorar a dor após administração de medicamento.
Registrar a ingestão/aceitação alimentar.
Registrar o vômito quanto às suas características e frequência.
Verificar a posição e o débito da sonda antes de cada alimen-
tação, se sondado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO PREJUDICA-
DA: Estado em que o indivíduo apresenta mudança de com-
portamento, estado de consciência diminuída e desorientado.
Prejuízo na relação determinada com o ambiente em termos
de tempo, tal como o ano, estação, mês, dia, hora precisa; em
termos de lugar em um determinado ponto no tempo, tal co-
mo país, província, cidade, local de trabalho, lar; em termos
de consciência (ou cognição) da própria identidade, como a
idade, data de nascimento; e em termos de reconhecimento
das pessoas ao redor.

Intervenções de enfermagem
Evitar a frustração do paciente com perguntas sobre orienta-
ção que ele não possa responder.
Evitar situações desconhecida, quando possível.
Fornecer com frequência informações básicas (lugar, tempo, e
data) quando necessário.

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Informar a criança/adolescente sobre pessoa, tempo e local,


na medida das necessidades.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e local, na medida
das necessidades.
Observar a orientação no tempo, pelo correto conhecimento
do dia, mês, época do ano, dia da semana e ano.
Observar se a criança/adolescente tem noção do tempo de-
corrido no hospital ou entre eventos recentes.
Observar se o paciente tem noção do tempo decorrido no
hospital ou entre eventos recentes.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina diária consistente.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade, data de nasci-
mento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital, andar, cidade,
endereço).
Preparar o paciente para mudanças usuais na rotina e no am-
biente.
Promover ambiente seguro.
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaboração da família/cuidador para ajudá-lo.
Usar gestos/objetos para aumentar a compreensão das comu-
nicações verbais.
Usar uma abordagem calma interagindo com o paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PERCEPÇÃO ALTERADA: Mudança na quantidade ou no
padrão dos estímulos por meio dos sentidos ou da inteligên-
cia que estão sendo recebidos, acompanhada por resposta
diminuída, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estí-
mulos.

Intervenções de enfermagem
Conversar com o paciente durante a realização dos cuidados
para avaliar o déficit sensorial.

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Incentivar o uso de aparelhos de adaptação de acordo com a


necessidade (ex.: auditiva, visual).
Orientar quanto à necessidade de acompanhante permanen-
temente com o paciente para minimizar isolamento.
Utilizar técnicas de prevenção de acidentes até que ocorra a
adaptação com o ambiente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
VISÃO PREJUDICADA: Comprometimento da capacidade
de ver, devido às respostas à estimulação dos órgãos visuais.

Intervenções de enfermagem
Anunciar sua presença ao entrar no quarto do paciente.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas para aprender a
“ver” com outros sentidos.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento do ambiente.
Avaliar a acuidade visual, pedindo que o paciente leia o ma-
terial apresentado.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodação à luz.
Avaliar os campos visuais e a percepção de profundidade.
Averiguar que os demais profissionais estão cientes da perda
de visão do paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Descrever o ambiente para a criança/adolescente.
Fornecer estimulação sensorial usando o estímulo tátil, audi-
tiva e gustativa na ajuda da perda da visão.
Fornecer orientação da realidade quando o paciente estiver
confuso ou desorientado.
Identificar-se ao entrar no espaço do paciente.
Incentivar a família e os amigos a visitarem o paciente.
Informar ao paciente quando houver as mudanças em seu
quarto.
Investigar as causas da redução visual.
Observar a reação do paciente à visão diminuída.
Obter atenção do paciente por meio do toque.

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Pedir ao paciente para identificar cores.


Permitir que o paciente expresse seus sentimentos a respeito
da perda de visão, com seu impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicações claras e concisas ao paciente sobre o
tratamento e procedimento.
Prover iluminação adequada no ambiente para o desempenho
das atividades da vida diária.
Prover informações ao paciente sobre a redução visual.
Solicitar avaliação do oftalmologista.

NECESSIDADE DE TERAPÊUTICA E DE PREVENÇÃO


É a necessidade do indivíduo de lidar com eventos do ciclo
vital e situações do processo saúde e doença, o que inclui bus-
car atenção profissional com o objetivo de promover, manter e
recuperar a saúde, prevenir doenças e agravos à saúde, rea-
daptar ou habilitar funções ou obter cuidados paliativos para
uma morte digna (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ADESÃO AO REGIME DE ATIVIDADE FÍSICA: Ação ini-
ciada pela própria pessoa para promover o bem-estar, recupe-
ração e reabilitação, seguindo as orientações sem se desviar e
estando devotada a um quadro de ações ou comportamentos,
neste caso, a realização do regime de atividade física.

Intervenções de enfermagem
Demonstrar a melhoria de sua condição clínica por meio da
adaptação de estilo de vida.
Elogiar o paciente pela adesão ao regime de atividade física
Envolver familiares e cuidadores no tratamento.
Instruir paciente a respeito do regime de atividade física.

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| 201

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: Aceitação de inici-
ar o tratamento de recuperação e reabilitação do paciente,
seguindo as orientações, mudança de comportamento para
melhor adaptação e obediência às instruções relativas ao tra-
tamento.

Intervenções de enfermagem
Encorajar sempre o paciente e ou acompanhante para a acei-
tação do tratamento.
Explicar todos os procedimentos.
Manter relação de confiança com a equipe.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ALERGIA: Resposta ou reação imunológica que se desenvol-
ve após a exposição a um antígeno estranho, podendo ser um
alimento, picada de animal, medicamento, látex, exposição à
alérgeno ambiental ou outras substâncias, caracterizado por
eritemas, prurido, urticária, edema, lacrimejamento, descon-
forto generalizado, congestão nasal, rinorreia, dermatite ató-
pica, broncoespasmo, sibilos, relatos de calor em todo corpo.

Intervenções de enfermagem
Analisar a história de exposição recente ao fator causador.
Determinar os sintomas atuais do paciente, atentando para
relatos de erupção, urticária, prurido, edema, diarreia, náu-
seas.
Identificar os fatores desencadeantes/causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reações sistêmicas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ATITUDE CONFLITUOSA EM RELAÇÃO AO CUIDA-
DO: Opinião divergente sobre o tratamento e os cuidados
prestado do paciente e do prestador (ou provedor) de cuida-
dos de saúde.

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| 202

Intervenções de enfermagem
Apoiar estado psicológico.
Identificar os conflitos relacionados ao autocuidado.
Identificar atitude em relação ao cuidado.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CALENDÁRIO VACINAL INCOMPLETO: Documento de
controle vacinal incompleto, evidenciado pela falta de vacina-
ção no período estabelecido, falta de informações suficientes
da mãe/responsável sobre a imunização.

Intervenções de enfermagem
Controlar calendário vacinal.
Educar o paciente e a família quanto ao risco de reações alér-
gicas.
Encaminhar o paciente para a sala de imunização
Orientar a atualizar o calendário vacinal para crian-
ça/adolescentes/gestante/idoso.
Orientar o acompanhante quanto à importância da imuniza-
ção
Orientar quanto aos efeitos colaterais da vacinação.
Verificar o cartão de vacina da criança/ado-
lescente/gestante/idoso.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE DE GERENCIAR O REGIME TERAPÊU-
TICO PREJUDICADA: Inaptidão física ou mental de estar
responsável, ou dar uma ordem para alguém ou alguma coi-
sa, sobre o plano terapêutico. Condição insatisfatória para
atingir os objetivos de programas de prevenção, tratamento,
progressão de doenças e sequelas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a causa de atitude em relação ao regime terapêutico.
Avaliar atitude em relação ao regime medicamentoso.

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| 203

Avaliar conhecimento do paciente sobre o regime terapêutico.


Conhecer a condição social em que paciente se encontra inse-
rido e adaptando a orientação de acordo com seu nível de
cognição.
Estimular a participação da família na orientação e adminis-
tração de medicações.
Incentivar participação no regime terapêutico.
Orientar quanto ao regime terapêutico.
Promover capacidade de gerenciar o plano terapêutico, com
orientações sobre a terapia estabelecida.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO: Condição em
que o paciente não responde de forma satisfatória, a terapêu-
tica instituída como tratamento seja ele curativo ou paliativo.

Intervenções de enfermagem
Apontar a importância na qualidade de vida mesmo com a
cronicidade da doença.
Avaliar a dor do paciente.
Avaliar com a equipe se o tratamento proposto segue ade-
quado a sua condição.
Avaliar efeitos terapêuticos dos analgésicos prescritos.
Integrar o paciente ao tratamento proposto.
Orientar a respeito da necessidade de aderira ao tratamento.
Solicitar mudança de esquema terapêutico se necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE SUPRIMENTOS DE ALIMENTOS: Disponibili-
dade de substâncias custeáveis, líquidas ou sólidas, que po-
dem ser usadas para nutrição humana.

Intervenções de enfermagem
Avaliar condições nutricionais de risco da criança e da famí-
lia.

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| 204

Explicar ao paciente e familiares maneiras de ajudar na renda


familiar.
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participação em projetos de ajuda social.
Monitorar a situação familiar atual.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FUNÇÃO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO PREJUDICADO:
Limitações da defesa do organismo no combate a micro-
organismos infecciosos e outros invasores, decorrente da falta
de vacinações do, alimentação pobres em vitaminas e mine-
rais que fortalecem o sistema imunológico, exposição excessi-
va ao sol, crianças com obesidade, desnutrição e portadoras
de imunodeficiência adquirida ou alterações imunológicas
congênita.

Intervenções de enfermagem
Incentivar alimentação adequada.
Manter ambiente isolado quando necessário.
Manter técnicas assépticas ao realizar procedimentos.
Monitorar calendário vacinal.
Orientar atualização do calendário vacinal quando possível.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
NÃO ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: Não segui-
mento ou não conformação ao regime terapêutico. Ação inici-
ada pela família ou pela própria criança, que deixa de seguir
corretamente ao regime terapêutico, não tomando os medi-
camentos no horário certo, dificultando assim sua recupera-
ção e reabilitação, desencadeando o comprometimento do
quadro ou complicações, podendo promover outros fatores de
risco desencadeando ainda mais a patologia apresentada.

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| 205

Intervenções de enfermagem
Adaptar horário de medicamentos para reduzir a exaustão ao
tratamento.
Adequar à utilização dos medicamentos de acordo com a ro-
tina diária do paciente.
Avaliar barreiras para não adesão ao regime terapêutico.
Avaliar conhecimento do paciente sobre o regime terapêutico.
Conhecer a condição social em que paciente se encontra inse-
rido e adaptar orientação de acordo com seu nível de cogni-
ção.
Estimular a participação da família na orientação e adminis-
tração de medicações.
Identificar os fatores que dificultam a aceitação do regime
terapêutico.
Incluir o paciente e ou o acompanhante nas decisões relacio-
nadas ao cuidado sempre que possível.
Orientar o paciente a respeito do tratamento proposto pela
equipe multidisciplinar.
Orientar o paciente acerca do regime terapêutico.
Orientar o paciente e acompanhantes acerca dos efeitos cola-
terais devido ao regime terapêutico.
Orientar paciente a respeito de se manter a qualidade de vida.
Supervisionar a administração de medicações.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA ATRASADA (OU LENTA):
Extensão do número de dias de pós-operatório necessários
para iniciar e desempenhar atividades que mantêm a vida, a
saúde e o bem-estar, apresentando desconforto, evidência de
interrupção na cicatrização da área cirúrgica, mobilidade pre-
judicada, perda do apetite, sinais flogísticos, náuseas, vômi-
tos, alteração no sono e repouso, necessidade de ajuda para
realizar as atividades do cotidiano, agitação, irritabilidade,
mudança de humor.

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Intervenções de enfermagem
Avaliar a ferida cirúrgica, incluindo localização e tamanho.
Monitorar a cicatrização da ferida.
Monitorar o local da cirurgia quanto a sangramento, deiscên-
cia e evisceração.
Monitorar quanto a sinais de íleo paralítico (ruídos hidroaé-
reos ausentes, náusea, vômito, distensão abdominal).
Monitorar quanto a sinais e sintomas de infecção na ferida
operatória (edema e hiperemia aumentados, drenagem au-
mentada ou purulenta, calor, separação das bordas da ferida).
Observar e registrar sinais de infecção.
Oferecer alívio ideal da dor durante os curativos com os anal-
gésicos prescritos, quando necessário.
Orientar a criança e ou o acompanhante sobre o motivo do
aumento de dias de internação hospitalar.
Orientar a paciente a apoiar a área ao tossir, espirrar ou vomi-
tar.
Realizar curativo com técnica asséptica.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA EFICAZ: Recuperação pós-
operatória satisfatória dentro do período estabelecido, defini-
da por ausência de dor cirúrgica, mobilidade preservada, me-
lhora das náuseas, apetite preservado, cicatrização satisfató-
ria, capacidade de realizar as atividades do cotidiano, sono e
repouso sem alteração.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a incisão cirúrgica diariamente
Elogiar a criança e ou o acompanhante sobre a evolução do
estado de saúde.
Enfatizar a criança e ou o acompanhante quanto à participa-
ção no cuidado para promoção e recuperação de saúde.
Observar e registrar os sinais e sintomas de melhora da crian-
ça.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Orientar a criança e ou o acompanhante para manter os cui-


dados de higiene.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RECUPERAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE ESPERADO:
Remover, ganhar força novamente; voltar à saúde, situação ou
sobrevivência normal conforme o esperado; o indivíduo bus-
ca, ativamente, melhores hábitos em seu ambiente a fim de
atingir um nível de saúde estável.

Intervenções de enfermagem
Elogiar o paciente e ou o acompanhante sobre a evolução do
estado de saúde.
Enfatizar o paciente e família quanto à participação no cuida-
do para promoção e recuperação de saúde.
Orientar o paciente e ou o acompanhante para manter os cui-
dados de higiene.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RECUPERAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE RETARDADO:
O indivíduo não consegue ganhar força novamente; voltar à
saúde, situação ou sobrevivência normal conforme o espera-
do; não melhora os hábitos em seu ambiente a fim de atingir
um nível de saúde estável.

Intervenções de enfermagem
Dar apoio e conforto ao paciente e ou o acompanhante.
Enfatizar a importância da participação no cuidado para a
promoção e recuperação da sua saúde.
Estabelecer metas junto com o paciente e ou o acompanhante
para melhorar sua saúde.
Informar o paciente e ou o acompanhante o motivo do retardo
da recuperação do estado de saúde.

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NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

NECESSIDADE DE COMUNICAÇÃO
É a necessidade do indivíduo de enviar e receber mensagens
utilizando linguagem verbal (palavra falada e escrita) e não
verbal (símbolos, sinais, gestos, expressões faciais), com o ob-
jetivo de interagir com os outros (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMUNICAÇÃO PREJUDICADA: Troca de informações,
sentimentos ou pensamentos seja ela verbal ou não verbal
ausentes, ou estado caracterizado pela presença ou risco de
apresentar dificuldade para transmitir ou receber pensamen-
tos, ideias, desejos ou necessidades aos outros indivíduos ca-
racterizada por ausência de contato visual, déficit visual par-
cial ou total, audição prejudicada dificuldade para expressar
verbalmente os pensamentos (afasia, disfasia, apraxia...) dis-
pneia, desatenção, gagueira, fala com dificuldade.

Intervenções de enfermagem
Conversar sobre o problema da frustração decorrente da in-
capacidade de comunicar-se.
Dar ao paciente a oportunidade de tomar decisões em relação
aos cuidados.
Deixar que o paciente expressasse seus sentimentos e angús-
tias.
Diminuir ruídos externos e distrações.
Escutar o paciente atentamente e apoiá-lo.
Estabelecer relação de confiança com a criança/adolescente.
Estabelecer relação de confiança com a genitora.
Estimular a comunicação verbal e não verbal.
Estimular a participação da mãe nos procedimen-
tos/tratamentos.

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Estimular o paciente e ou a família a compartilhar os pontos


de vista e os sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e simples.
Falar em um nível mais alto, para que o mesmo consiga ouvir
com clareza.
Falar pausadamente e em tom normal.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Fazer um esforço para compreender quando a pessoa estiver
falando.
Identificar barreiras na comunicação.
Identificar os fatores que interferem na comunicação.
Identificar questões culturais que interfiram na comunicação.
Incentivar a família na vivência dos sentimentos relativos aos
problemas de comunicação.
Inserir fatores que promovam a audição e a compreensão.
Investigar deficiência auditiva.
Minimizar os sons desnecessários no ambiente.
Monitorar as mudanças no padrão da fala da paciente e no
nível de orientação.
Oferecer alternativas de comunicação como sinais, gestos,
papel, caneta e quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no momento da co-
municação.
Ouvir atentamente.
Permitir a presença de visitas que estimulem a comunicação.
Proporcionar a socialização entre outras pessoas.
Proporcionar atmosfera de aceitação.
Proporcionar métodos alternativos de comunicação.
Proporcionar privacidade para o paciente.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar o paciente
pelo nome, dizer o seu nome e dar ao paciente informação
sobre o contexto).
Repetir, depois reformular, o pensamento se a pessoa de-
monstrar que não compreender o significado completo.

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Usar estratégias para melhorar a comunicação.


Usar o lúdico na comunicação.
Usar o toque e os gestos para incentivar a comunicação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMUNICAÇÃO PRESERVADA: Troca de informações seja
ela verbal ou não verbal, caracterizado pela presença da capa-
cidade para transmitir ou receber pensamentos, ideias, dese-
jos ou necessidades aos outros indivíduos, contato visual sa-
tisfatório, audição preservada, verbalização adequada, ausên-
cia de problemas na fala, facilidade de expressar verbalmente.

Intervenções de enfermagem
Elogiar a expressão dos sentimentos e das angústias pela cri-
ança.
Encorajar a comunicação da criança com outras pessoas.
Estimular a comunicação.
Orientar a acompanhante sobre a importância de manter o
diálogo com a criança.

NECESSIDADE GREGÁRIA
É a necessidade do indivíduo de viver em grupo, com o obje-
tivo de interagir com os outros e realizar trocas sociais (GAR-
CIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE APOIO SOCIAL: Ausência de sustentação do
indivíduo por parte da sociedade ou entidades sociais.

Intervenções de enfermagem
Avaliar as necessidades/desejos do paciente referentes a
apoio social.
Ensinar como buscar apoio social.
Explicar os direitos do paciente.

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Promover suporte social.


Proteger os direitos do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
INTERAÇÃO SOCIAL PREJUDICADA: Déficit nas relações
sociais entre a criança e os profissionais de saúde/cuidador,
caracterizado pela antipatia pelos profissionais de saúde, ver-
balização inadequada, não aceita a internação, insegurança,
atraso no desenvolvimento, timidez, comportamento retraído,
afeto triste, sensação de desconforto, medo, insegurança.

Intervenções de enfermagem
Encorajar a participação em atividades sociais e comunitárias.
Encorajar maior envolvimento nas relações estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criança/adolescente em
suas atividades sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas ativi-
dades sociais.
Incentivar a criança/adolescente a realizar atividades que
promovam conforto.
Solicitar a criança/adolescente que defina quais os tipos de
atividades que promovem conforto.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ISOLAMENTO SOCIAL: Sentimentos de falta de pertenci-
mento, isolamento emocional, de preservação da privacidade
por meio do afastamento social, sentimentos de ser excluído,
sentimento de melancolia e tristeza associado a falta de com-
panhia, comunicação, simpatia e amizade, acompanhado de
sentimentos de insignificância, vazio, retraimento, baixa auto-
estima. Solidão experimentada pelo indivíduo e percebida
como imposta por outros.

Intervenções de enfermagem
Avaliar suporte social.

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Encorajar a participação em atividades sociais e comunitárias.


Encorajar maior envolvimento nas relações estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criança/adolescente em
suas atividades sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas ativi-
dades sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criança/adolescente expres-
sar sentimentos.
Estimular atividades sociais e comunitárias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu papel.
Inserir o idoso nas atividades sociais e comunitárias.
Oferecer treinamento apropriado de habilidades sociais.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE DESAMPARO: Sentimentos de incapacidade para
assumir controle e agir de modo independente, sem ajuda;
estar indefeso, acompanhado por incapacidades de enfrenta-
mento desvantajosas, ou desesperança aprendida; submissão
a autoridades, tais como cuidadores, associado ao desenvol-
vimento de comportamento de papel de doente. Risco de
apresentar falta de auxílio ou de proteção, de ser abandonado
no decorrer do processo patológico, tanto pela família quanto
pelo meio social em que vive.

Intervenções de enfermagem
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do paciente.
Fazer referência à terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.

NECESSIDADE DE RECREAÇÃO E LAZER


É a necessidade do indivíduo de dispor de tempo livre, recur-
sos materiais e ambientais e de acesso e entretenimento, dis-
tração e diversão (GARCIA; CUBAS, 2012).

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ATIVIDADES DE RECREAÇÃO DEFICIENTES: Estimula-
ção (interesse ou engajamento) diminuída em atividades re-
creativas ou de lazer.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a capacidade de participação da criança/adolescente
nas atividades disponíveis.
Encaminhar a criança/adolescente para sala de recreação
Estimular a participação nas atividades recreativas oferecidas.
Explicar ao acompanhante a necessidade de atividades recrea-
tivas para redução da ansiedade
Incentivar a criança/adolescente a participar de atividades
recreativas individualmente ou em grupo.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ATIVIDADES DE RECREAÇÃO INTERROMPIDA: Inter-
rupção no envolvimento em atividades recreativas, caracteri-
zado pela falta de atividades no ambiente lúdico, mobilidade
prejudicada, baixa imunidade, recuperação cirúrgica, dores
intensas e fortes, interação social prejudicada.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a capacidade de participação da criança nas ativida-
des disponíveis.
Estimular a participação nas atividades recreativas oferecidas.
Identificar a necessidade de mobilidade para a criança.
Proporcionar atividades recreativas físicas e mentais.
Rever a história de atividades/passatempos prediletos e pos-
síveis modificações.

NECESSIDADE DE SEGURANÇA EMOCIONAL


É a necessidade do indivíduo de ter consciência e saber lidar
com os próprios sentimentos e emoções e de confiar nos sen-

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timentos e emoções dos outros em relação a si, com objetivo


de sentir-se seguro emocionalmente (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AGITAÇÃO (especificar o grau): Estado no qual o indivíduo
apresenta condição de excitação psicomotora despropositada,
atividade incansável, andar ritmado, descarga de tensão ner-
vosa associada com ansiedade, medo ou stress mental, po-
dendo ser especificada de acordo com os graus: leve, modera-
da e severa.

Intervenções de enfermagem
Apoiar a criança/adolescente e ou o acompanhante quanto ao
enfrentamento do comportamento ansioso.
Avaliar a necessidade de conter o paciente no leito para sua
própria segurança.
Avaliar a orientação no tempo e no espaço.
Avaliar as causas para a agitação.
Avaliar o nível de consciência.
Avaliar perfusão tissular.
Colocar o paciente em ambiente protegido.
Comunicar riscos a outros cuidadores.
Determinar o motivo/razão do comportamento.
Escutar atentamente a criança/adolescente e ou o acompa-
nhante e permitir que expressem seus sentimentos verbal-
mente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
Manter grades do leito elevado.
Monitorar a sedação utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientação, agressividade,
taquicardia, hipertensão arterial, sudoreses e disfunções res-
piratórias.
Monitorar resultados de exames laboratoriais
Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão.

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Proteger o paciente com uso de imobilizadores para limitar a


agitação.
Providenciar vigilância contínua do paciente e do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente próximo ao paciente.
Solicitar à criança e ou o acompanhante que defina quais tipos
de atividade promovem conforto e incentivá-los a realizá-las.
Usar uma abordagem calma.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ANGÚSTIA (especificar o grau): Sensação de opressão emoci-
onal seguido de mal-estar físico e psíquico que se manifesta
por rubor ou palidez, suores ou secura das mucosas, taqui-
cardia ou bradicardia e palpitações. Pode ser especificada de
acordo com os graus: leve, moderada e severa e acompanhada
por sentimento de dor intensa e severa, tristeza e angústia.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a expressar os seus sentimentos.
Criar uma atmosfera que facilite a confiança do paciente e da
família.
Demonstrar técnicas de relaxamento.
Encorajar a criança a brincar quando estiver sem a família.
Encorajar a família a ficar com a criança.
Estimular a musicoterapia.
Estimular o pensamento positivo.
Garantir continuidade do cuidado.
Monitorar o estado psicológico.
Usar abordagem calma e segura.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ANSIEDADE (especificar o grau): Estado de desconforto físico
e psíquico, pelo qual o indivíduo apresenta sensação difusa de
apreensão, tensão, insegurança, ameaça, perigo ou angústia
sem causa conhecida, acompanhados de pânico, diminuição
da autoconfiança, aumento da tensão muscular e do pulso,

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pele pálida, aumento da transpiração, suor na palma das


mãos, pupilas dilatadas, voz trêmula e desconforto abdomi-
nal. Deve ser especificada de acordo com os graus: leve, mo-
derada e severa. É um sinal de alerta que chama a atenção
para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medi-
das para lidar com a ameaça.

Intervenções de enfermagem
Ajudar a paciente a reconhecer sua ansiedade.
Ajudar o paciente a identificar as situações precipitantes de
ansiedade.
Apoiar a mãe, ouvindo suas necessidades, tentando ajudá-la.
Apoiar o uso de mecanismos de defesa apropriados.
Avaliar nível de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do paciente.
Dar a criança explanações explícitas (conforme a idade), con-
cisas sobre qualquer fato que venha ocorrer.
Dar explicações claras e sucintas sobre os cuidados prestados.
Diminuir os estímulos auditivos e visuais.
Encaminhar para avaliação psicológica.
Encorajar a família a permanecer com o paciente, conforme
apropriado.
Encorajar a paciente a expressar suas inquietações.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Ensinar técnica de relaxamento.
Esclarecer dúvidas do paciente em relação ao tratamento.
Estabelecer relação de confiança com o paciente.
Estimular a comunicação com o paciente.
Estimular a criança a realizar atividades que promovem sen-
timentos de conforto.
Estimular a musicoterapia.
Estimular a verbalização de sentimentos de medo.
Estimular mecanismos de adaptação sadios.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua ansiedade.

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Explicar a necessidade de permanecer no hospital para me-


lhora do quadro clínico.
Explicar para a criança todos os procedimentos a serem reali-
zados, visando reduzir a ansiedade.
Explicar todos os procedimentos a serem realizados para o
cuidado.
Explorar com a paciente os meios para resolver os problemas
que lhe causam ansiedade.
Identificar dificuldades enfrentadas na aceitação da doença.
Identificar e reduzir os vários estressores ambientais (pesso-
as).
Identificar quando o nível de ansiedade se modifica.
Identificar, junto com a paciente, a causa da ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os mecanismos de defesa
utilizados em situações difíceis.
Monitorar nível de ansiedade.
Monitorar o estado emocional do paciente.
Atentar para não impor demandas ao paciente.
Oferecer ambiente calmo.
Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão.
Oferecer informações adequadas quando solicitadas pela mãe.
Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e
prognóstico.
Oferecer um ambiente calmo e agradável.
Orientar paciente quanto ao uso de técnicas de relaxamento.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidiscipli-
nar (Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente.
Promover adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover técnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou minimizando
os estímulos irritantes.
Proporcionar bem-estar.
Remover a estimulação excessiva.

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Respeitar silêncios e choros que permitam a paciente entrar


em contato com suas emoções.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar apoio.
Usar uma abordagem calma e segura.
Utilizar brinquedo terapêutico para facilitar a comunicação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ANSIEDADE DA HOSPITALIZAÇÃO: Fenômeno multidi-
mensional caracterizado por aspectos biológicos e psicológi-
cos desencadeados frente a um processo estressante e amea-
çador de inserção em ambiente hospitalar, caracterizado por
taquicardia, tremor, alterações do apetite, dispneia, insônia,
medo, angustia, hiperatividade, impulsividade, agitação, in-
segurança, impaciência, sensação de culpa, dano corporal ou
agressão, sensação de abandono/solidão, tensão, nervosismo,
preocupação, irritabilidade, tristeza, choro e falta de concen-
tração.

Intervenções de enfermagem
Apoiar a criança e ou o acompanhante quanto ao enfrenta-
mento do comportamento ansioso.
Escutar atentamente a criança e ou o acompanhante, para que
possam expressar seus sentimentos verbalmente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão.
Proporcionar oportunidade de a criança engajar-se nas ativi-
dades terapêuticas.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DEPRESSÃO: É um distúrbio emocional podendo traduzir-se
num estado de abatimento e infelicidade, o qual pode ser
transitório ou permanente, associado a uma redução da ativi-
dade física e psicológica, a insônia e a ansiedade, apresenta
também sentimento de tristeza a melancolia, com diminuição
da concentração e do autocuidado, com perda do apetite

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Intervenções de enfermagem
Atentar para o risco de suicídio.
Garantir terapia psicológica com o psicólogo.
Manter ambiente seguro.
Manter ronda a cada duas horas
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidiscipli-
nar (Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente, promovendo relação de confi-
ança.
Promover adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover segurança e conforto.
Proporcionar bem-estar.
Reduzir estímulos ambientais.
Solicitar acompanhamento psicológico.
Usar uma abordagem calma e segura.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESESPERANÇA: Ausência de esperança onde um indivíduo
se encontra em desespero; Sentimento de tristeza e melanco-
lia; Estado subjetivo no qual um indivíduo não enxerga alter-
nativas ou escolhas pessoais disponíveis ou enxerga alternati-
vas e é incapaz de mobilizar energias a seu favor, apresentan-
do Afeto diminuído alterações no padrão de sono, apetite
diminuído, falta de iniciativa, diminuição da concentração.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a expressar os seus sentimentos.
Envolver em atividades lúdicas e de lazer.
Estimular o paciente a buscar razões que propiciem esperança
de vida
Monitorar sono e repouso.
Monitorar aceitação da dieta.
Promover esperança estimulando a espiritualidade do pacien-
te.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
IMPOTÊNCIA: Emoção negativa caracterizada por tristeza,
angústia e aflição devido à falta de controle sobre uma situa-
ção atual ou acontecimento imediato; aptidão reduzida para
escolher; incapacidade para agir devido ao entendimento de
que suas ações não afetarão significativamente um resultado.

Intervenções de enfermagem
Estabelecer relação de confiança com o paciente.
Explicar ao paciente as possíveis dificuldades a serem enfren-
tadas nas relações sexuais.
Monitorar o estado emocional do indivíduo.
Oferecer ambiente calmo e agradável, para proporcionar bem-
estar.
Retirar todas as dúvidas quanto à vida sexual do indivíduo
após a cirurgia.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MEDO (especificar): Sentimentos de ameaça, perigo ou angús-
tia, devido a causa conhecida ou desconhecida, acompanhado
às vezes de luta psicológica ou resposta de fuga. Caracteriza-
do por apreensão, autossegurança diminuída, inquietação,
excitação, náusea, vômito, palidez, pressão sanguínea aumen-
tada, frequência respiratória aumentada, transpiração aumen-
tada, alteração no sono e repouso, pesadelos, pupilas dilata-
das, sensações de alarme, pânico, receio, tensão aumentada

Intervenções de enfermagem
Avaliar risco de drogadição.
Criar uma atmosfera que facilite a confiança.
Dar à criança/adolescente as informações exatas sobre sua
condição e procedimentos e tratamentos agendados.
Dar informações corretas, usando termos simples.
Encorajar a verbalização de sentimentos de percepção e de
medo.

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| 221

Falar calma e lentamente.


Identificar quando o nível de medo se modifica.
Incentivar os pais e os membros da família a permanecerem
com a criança o máximo possível e a participarem de seu cui-
dado, quando apropriado.
Investigar o nível de ansiedade do paciente.
Manter ambiente seguro.
Orientar a criança/adolescente para visões e ruídos da insti-
tuição.
Orientar sobre o uso de técnicas de relaxamento.
Orientar terapia de orientação para a realidade.
Passar a maior parte do tempo possível conversando com a
criança, para lactentes e infantes,
Utilizar comunicação não verbal, como segurar e acarinhar.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Reconhecer o medo do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MEDO DO PARTO: Estado caracterizado pelo sentimento de
ameaça, perigo ou angústia relacionada à perda do controle e
ao resultado imprevisível secundário a falta de conhecimento,
a dor, maternidade/gestação acompanhada de estado de aler-
ta e concentração na fonte do medo

Intervenções de enfermagem
Avaliar o grau de medo durante trabalho de parto.
Avaliar resposta ao ensino sobre trabalho de parto.
Encorajar a comunicação sobre a fonte de medo.
Encorajar a presença de acompanhante durante o trabalho de
parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Proporcionar tranquilidade e conforto.

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| 222

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
NEGAÇÃO: Processo de Enfrentamento, Prejudicado: Evitar,
negar ou não reconhecer o conhecimento ou significado de
um evento, como doença e estado de saúde, a fim de minimi-
zar a ansiedade ou conflito.

Intervenções de enfermagem
Aproximar-se do paciente sem julgá-lo.
Criar uma atmosfera que facilite a confiança.
Desenvolver estratégias psicológicas para promover aceitação
da situação de saúde.
Identificar as causas desse sentimento.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PROCESSO DE LUTO: Antecipação do sentimento de enor-
me tristeza de uma possível perda ou morte, real ou antecipa-
da; associados antecipada perda e morte, choque e descrença
(Fase de choque); exaustão, cansaço intenso e letargia, angús-
tia mental, reações de aflição e expressão do luto, choro ou
soluços, alarme, descrença, negação, raiva (Fase de reação);
ajustamento, aceitação, reorientação, expressão de sentimento
de perda, aceitação da realidade da perda, ausência de estres-
se somático, expressão de expectativas positivas sobre o futu-
ro (Fase de aceitação).

Intervenções de enfermagem
Estimular a identificação de estratégias pessoais de enfrenta-
mento.
Implementar costumes culturais, religiosos e sociais no pro-
cesso de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.

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| 223

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
TRISTEZA CRÔNICA: Padrão cíclico, recorrente e potenci-
almente progressivo de tristeza disseminada, que é experi-
mentada (por pai/mãe, cuidador ou indivíduo com doença
crônica ou deficiência) em resposta à perda contínua ao longo
da trajetória de uma doença ou deficiência. Sentimentos de
pesar, melancolia associada à falta de energia por um longo
período de tempo.

Intervenções de enfermagem
Estimular o diálogo.
Incentivar a visita de familiares.
Oportunizar o paciente para expressar os seus sentimentos e
preocupações
Proporcionar métodos de distração.

NECESSIDADE DE AMOR E ACEITAÇÃO


É a necessidade do indivíduo de ter sentimentos e emoções
em relação às pessoas em geral, com o objetivo de ser aceito e
integrado aos grupos, de ter amigos e família (GARCIA; CU-
BAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ACEITAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE: Processo de, con-
trolar, reduzir ou eliminar, ao longo do tempo, sentimentos
de apreensão e tensão em relação ao seu estado de saúde,
aceitando ou entendendo sua condição de saúde.

Intervenções de enfermagem
Avaliar o nível de aceitação do estado de saúde.
Elogiar o comportamento de aceitação do estado de saúde.
Esclarecer as dúvidas do paciente.
Incentivar à família quanto a sua importância na recuperação
do paciente.

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| 224

Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prog-


nóstico.
Orientar o paciente quanto ao real estado de saúde e às possi-
bilidades de melhora.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ATITUDE FAMILIAR CONFLITUOSA: As funções psicos-
sociais, espirituais e fisiológicas da unidade familiar estão
cronicamente desorganizadas, levando ao conflito, à negação
de problemas, à resistência a mudanças, à resolução ineficaz
de problemas e uma série de crises autoperpetuadas; familia-
res e paciente não conseguem se adaptar a situação de doença.

Intervenções de enfermagem
Aceitar os valores da família de maneira isenta de julgamen-
tos.
Esclarecer atitudes de conflito da família.
Incentivar a visita de familiares.
Orientar família sobre a doença.
Promover uma relação de confiança com a família.
Reportar estado a membro da família.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
BEM-ESTAR PREJUDICADO: Imagem mental de se sentir
bem, de equilíbrio, contentamento, amabilidade ou alegria e
conforto, usualmente demonstrada por tranquilidade consigo
próprio e abertura para as outras pessoas ou satisfação com a
independência prejudicada. Estado emocional diminuído no
qual o indivíduo não vê alternativas ou escolhas pessoais dis-
poníveis para solução de problemas; Falta de proposito ou
significado da vida.

Intervenções de enfermagem
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.

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| 225

Observar sentimento de tristeza, irritabilidade, medo, ansie-


dade e solidão, buscando subsídios para compreender o esta-
do emocional do paciente
Oferecer apoio emocional.
Oportunizar que o paciente expresse os seus sentimentos
Proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida, for-
necendo condições de um sono tranquilo, aliviando sua dor,
controlando o emocional e o fluxo de visitas.
Usar medidas alternativas para alívio, como: construção de
imagem, relaxamento e biofeedback.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
DESEMPENHO DE PAPEL PREJUDICADO: Interagir de
acordo com as responsabilidades de ser mãe; internalizar ex-
pectativas de membros da família, amigos e sociedade em
relação aos comportamentos próprios ou impróprios do papel
de gestantes e mães.

Intervenções de enfermagem
Apoiar os esforços da mãe à medida que ela se adapta às
questões mutáveis das necessidades da criança.
Discutir com a mãe suas percepções e filosofias relacionadas
ao papel dela na família.
Oferecer à mãe oportunidades para expressar suas dúvidas
ou convicções a respeito da adequação de suas habilidades de
maternidade.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PARENTALIDADE PREJUDICADA: Incapacidade do cui-
dador principal promover um crescimento e desenvolvimento
adequado para a criança, apresentando fracasso em melhorar,
transtornos de comportamento, comportamento de apego
insuficiente, ansiedade de separação diminuída, história de
trauma, abandono, rejeição do filho, negligencia com as ne-

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| 226

cessidades da criança, incapacidade percebida de satisfazer as


necessidades da criança, história de abuso infantil.

Intervenções de enfermagem
Apoiar os esforços familiares à medida que eles se adaptarem
às questões mutáveis das necessidades da família.
Discutir com os pais suas percepções e filosofias relacionadas
ao seu papel na família.
Encorajar a mãe/pai do recém-nascido a verbalizar sentimen-
tos e preocupações.
Estimular a autoconfiança materna.
Estimular a mãe/pai na participação dos cuidados com re-
cém-nascido.
Estimular visitas da mãe/pai ao recém-nascido.
Explicar a necessidade do acompanhamento do filho durante
a hospitalização.
Incentivar amamentação exclusiva.
Informar os pais sobre a saúde do recém-nascido.
Oferecer aos pais oportunidades para expressarem suas dúvi-
das ou convicções a respeito da adequação de suas habilida-
des de paternidade e maternidade.
Orientar a importância do vínculo da família.
Orientar a mãe sobre a importância da amamentação exclusi-
va.
Orientar a mãe/pai sobre cuidados com recém-nascido.
Orientar sobre a importância do vínculo mãe-filho.
Supervisionar a mãe ao alimentar o recém-nascido.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE PARENTALIDADE PREJUDICADA: Vulnerabi-
lidade à incapacidade do cuidador principal promover um
crescimento e desenvolvimento adequado para a criança, de-
corrente do atraso no desenvolvimento, criança de sexo inde-
sejado, distúrbios comportamentais, nascimentos múltiplos,

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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prematuridade, temperamento difícil, depressão, doença físi-


ca, privação do sono, pouca idade dos pais, falta de conheci-
mento sobre a maternidade e manutenção da saúde da crian-
ça.

Intervenções de enfermagem
Aconselhar a família sobre a importância do vínculo mãe-
filho.
Dar suporte para proteção contra abuso.
Encorajar a mãe/pai do recém-nascido a verbalizar sentimen-
tos e preocupações.
Estimular a mãe na participação dos cuidados com o recém-
nascido.
Estimular a puérpera a participar dos cuidados com recém-
nascido.
Estimular visitas da mãe/pai ao recém-nascido.
Incentivar a amamentação exclusiva.
Informar aos pais sobre a saúde do recém-nascido.
Orientar a mãe sobre a importância da amamentação exclusi-
va.
Orientar a mãe sobre a rotina do serviço.
Orientar a puérpera sobre cuidados com o recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre importância da amamentação ex-
clusiva.
Orientar importância do vínculo mãe-filho.
Orientar sobre a importância do vínculo da família.
Supervisionar a puérpera durante o aleitamento materno.

NECESSIDADE DE AUTOESTIMA,
AUTOCONFIANÇA, AUTORRESPEITO
É a necessidade do indivíduo de sentir-se adequado para en-
frentar os desafios da vida, de ter confiança em suas próprias
ideias, de ter respeito por si próprio, de se valorizar, de se
reconhecer merecedor de amor e felicidade, de não ter medo

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de expor suas ideias, desejos e necessidades, com o objetivo


de obter controle sobre a própria vida, de sentir bem-estar
físico e psicológico e perceber-se como centro vital da própria
existência (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
AUTOIMAGEM NEGATIVA: Alteração na concepção ou
imagem mental de si mesmo apresentada por comportamen-
tos positivos ou negativos em relação ao próprio corpo, à apa-
rência e recusa em confirmar mudança real.
Intervenções de enfermagem
Ajudar a identificar os aspectos positivos da imagem corporal.
Ensinar as mudanças fisiológicas e as possíveis mudanças na
resposta sexual.
Ensinar o paciente aperceber a necessidade de se cuidar.
Identificar fatores que interferem na autoimagem.
Incentivar a expressão de sentimentos de insatisfação com a
imagem corporal.
Orientar o paciente quanto à importância de fazer a barba,
cortar os cabelos, cortar as unhas.
Proporcionar aceitação da imagem corporal.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
BAIXA AUTOESTIMA: Alteração na opinião sobre si mesmo
e visão do próprio valor, mérito e capacidades; verbalização
de crenças sobre si mesmo, confiança em si mesmo; verbaliza-
ção de autoaceitação e autolimitação, desafiando imagens
negativas de si mesmo; aceitação de elogios, encorajamento,
assim como de crítica construtiva.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o indivíduo a aceitar tanto os sentimentos positivos
quanto os negativos.
Avaliar a autoestima.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Avaliar estado mental, nível de desenvolvimento e capacida-


de cognitiva.
Elogiar ações que o paciente foi capaz de realizar diante das
suas dificuldades relatadas.
Encaminhar o paciente para aconselhamento psicológico.
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente
sobre a forma como pensa ou vê a si mesma.
Enfatizar metas de comportamento.
Esclarecer qualquer concepção errônea que a pessoa tenha
sobre si mesma, sobre o cuidado ou as pessoas que prestam
cuidados.
Estabelecer um relacionamento confiável entre a enfermeira e
o paciente.
Estimular a criança/adolescente a verbalizar seus sentimen-
tos.
Estimular ações para o autocuidado.
Estimular o indivíduo a imaginar resultados e um futuro posi-
tivo.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas significativas.
Evitar a crítica negativa.
Examinar e reforçar capacidades e traços positivos.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
Incentivar o exame do comportamento atual e suas conse-
quências.
Incentivar o paciente a participar das decisões relacionadas ao
seu autocuidado de acordo com a sua capacidade.
Instruir o indivíduo para identificar e expressar os sentimen-
tos.
Proporcionar informações confiáveis e reforçar as informações
já fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente seguro
Promover a interação social do paciente.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


| 230

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
BAIXA AUTOESTIMA CRÔNICA: Autoavaliação ou senti-
mentos negativas e prolongados sobre si mesmo ou sobre as
próprias capacidades, falta de crenças, confiança sobre si, au-
toaceitação e autolimitação, em resposta a uma situação atual
(especificar).

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o indivíduo a aceitar tanto os sentimentos positivos
quanto os negativos.
Avaliar a autoestima.
Avaliar estado mental, nível de desenvolvimento e capacida-
de cognitiva.
Aumentar a socialização do paciente.
Disponibilizar suporte emocional.
Encorajar relações complexas.
Estimular a autoestima.
Estimular a sua responsabilidade sobre si mesmo.
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente
sobre a forma como pensa ou vê a si mesma.
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos cuidadores, quando
necessário.
Enfatizar metas de comportamento.
Esclarecer qualquer concepção errônea que a pessoa tenha
sobre si mesma, sobre o cuidado ou as pessoas que prestam
cuidados.
Estabelecer um relacionamento confiável com o paciente.
Evitar comentários negativos.
Fazer sempre afirmações positivas sobre o paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente a buscar seus
pontos positivos.
Valorizar os pontos positivos do paciente.

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Diagnóstico/Resultado de enfermagem
BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL: Comportamento de
desenvolvimento de percepção negativa da opinião sobre si
mesmo, da visão do próprio valor e capacidades; verbalização
negativas de crenças, confiança sobre si, autoaceitação e auto-
limitação, em resposta a uma situação atual (especificar).

Intervenções de enfermagem
Auxiliar o indivíduo a aceitar tanto os sentimentos positivos
quanto os negativos.
Avaliar a autoestima.
Avaliar estado mental, nível de desenvolvimento e capacida-
de cognitiva.
Aumentar a socialização do paciente.
Disponibilizar suporte emocional.
Encorajar relações complexas.
Estimular a autoestima.
Estimular a sua responsabilidade sobre si mesmo.
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos cuidadores, quando
necessário.
Evitar comentários negativos.
Fazer sempre afirmações positivas sobre o paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente a buscar seus
pontos positivos.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
IDENTIDADE PESSOAL PERTURBADA: Distúrbio relacio-
nado a ideias, sentimentos e atitudes sobre a própria identi-
dade de gênero, levando em conta o sentido pessoal ou interi-
orizado de masculinidade ou feminilidade.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente a expressar os seus sentimentos.

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Identificar fatores que interferem no distúrbio da identidade


pessoal.
Proporcionar aceitação da identidade pessoal.

NECESSIDADE DE LIBERDADE E PARTICIPAÇÃO


É a necessidade que o indivíduo tem de agir conforme a sua
própria determinação, dentro de uma sociedade organizada,
respeitando os limites impostos por normas (sociais, culturais,
legais) definidas. Em resumo, é o direito que cada um tem de
concordar ou discordar, informar e ser informado, delimitar e
ser delimitado, com o objetivo de ser livre e preservar sua
autonomia (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CAPACIDADE FAMILIAR DE GERENCIAR O REGIME
PREJUDICADA: Condição familiar diminuída de estar res-
ponsável, coordenar, ou dar uma ordem para alguém ou al-
guma coisa, sobre o plano terapêutico.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar os membros da família a implementar estratégias
para gerenciar o plano terapêutico.
Discutir estratégias para gerenciar o plano terapêutico com os
membros da família.
Orientar familiares quanto à doença e ao tratamento do paci-
ente.
Orientar o paciente como gerenciar o regime terapêutico.
Promover a capacidade do paciente para gerenciar o plano
terapêutico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CONFLITO FAMÍLIAR: Membros de uma família experi-
mentam confusão no desempenho de seu papel e conflito em
resposta a uma crise.

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2


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Intervenções de enfermagem
Aconselhar a família a entender os comportamentos do ado-
lescente.
Ajudar o adolescente e ou os pais a compreenderem o valor
de conversar sobre os sentimentos do filho.
Encaminhar a família para terapia.
Oportunizar a família para expressar os seus sentimentos e
preocupações.
Ouvir a família.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ENFRENTAMENTO DO TRABALHO DE PARTO INEFI-
CAZ: Estado em que a paciente demonstra comportamento
insatisfatório em resposta à incapacidade de controlar estres-
sores internos e externos durante o trabalho de parto.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a dinâmica uterina.
Avaliar o enfrentamento durante trabalho de parto.
Ensinar exercícios respiratórios.
Estimular a participação da família durante o trabalho de par-
to.
Estimular a parturiente a participar efetivamente do trabalho
de parto.
Estimular a parturiente a posicionar-se de cócoras.
Estimular a parturiente a realizar o balanço pélvico.
Explicar mecanismo de trabalho de parto.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ENFRENTAMENTO FAMILIAR PREJUDICADO: Compor-
tamento familiar ineficaz para enfrentar a doença, gerenciar o
estresse e ter um senso de controle e de conforto psicológico.

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Intervenções de enfermagem
Apoiar a família durante as fases de negação, raiva, barganha
e aceitação do luto.
Apoiar os cuidadores no enfrentamento do problema.
Avaliar a compreensão que a família tem sobre o processo de
doença.
Avaliar o impacto da situação de vida do paciente sobre pa-
péis e relacionamentos familiares.
Encorajar a família a verbalizar sentimentos sobre o indivíduo
doente.
Encorajar o envolvimento da família, se apropriado.
Propiciar uma atmosfera de aceitação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ENFRENTAMENTO INDIVIDUAL INEFICAZ: Comporta-
mento individual ineficaz para enfrentar a doença, gerenciar o
estresse e ter um senso de controle e de conforto psicológico.

Intervenções de enfermagem
Apoiar o paciente durante as fases de negação, raiva, barga-
nha e aceitação do luto.
Avaliar a compreensão que o paciente tem sobre o processo
de doença.
Encorajar o indivíduo a verbalizar sentimentos sobre o pro-
cesso de doença
Avaliar o impacto da situação de vida do paciente sobre pa-
péis e relacionamentos.
Propiciar uma atmosfera de aceitação.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
PROCESSO FAMILIAR PREJUDICADO: Família incapaz de
satisfazer as funções e tarefas familiares. Alteração dos papéis
familiares; falta de objetivos familiares; indiferença a mudan-
ças; incapacidade para reconhecer a necessidade de ajuda;

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incapacidade de lidar com tensões, estresse e crise; lar negli-


genciado; desconfiança de outras pessoas; sentimento de de-
sesperança.

Intervenções de enfermagem
Auxiliar os membros da família a implementar estratégias
para a normalização de sua situação.
Discutir estratégias para a normalização da vida familiar com
os membros da família.
Orientar familiares quanto à doença e ao tratamento do paci-
ente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE CRISE FAMILIAR: Potencial desequilíbrio na
estabilidade mental, social ou econômica de um grupo, com
alteração em sua função normal e dificuldade para solucionar
e comunicar problemas, para admitir mudanças, para reco-
nhecer e usar recursos internos e externos de modo a reconhe-
cer situações de mudança, e para reconhecer recursos inter-
nos, rede externa de apoio, ambiente tenso e comunicação
familiar ineficiente. Membro familiar que não está proporcio-
nando conforto, auxílio ou encorajamento suficiente necessá-
rios para que o indivíduo controle ou domine as tarefas adap-
tativas.

Intervenções de enfermagem
Aconselhar a família a entender os comportamentos do ado-
lescente.
Ajudar os pais a compreenderem o valor de conversar sobre
os sentimentos do filho.
Encaminhar a família para terapia.
Encaminhar para o serviço de psicologia.
Incentivar a presença dos familiares junto ao paciente.
Oferecer apoio emocional ao paciente/ família.

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Oportunizar a família para expressar os seus sentimentos e


preocupações.
Ouvir a família.

NECESSIDADE DE EDUCAÇÃO PARA


A SAÚDE E APRENDIZAGEM
É a necessidade do indivíduo de adquirir conhecimento e de-
senvolver habilidades cognitivas e psicomotoras com objetivo
de expressar comportamentos saudáveis e responder a situa-
ções do processo saúde e doença, novas ou já conhecidas
(GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
COMPORTAMENTO DE BUSCA DA SAÚDE: Estado em
que o indivíduo com saúde estável busca, ativamente, formas
de alterar seus hábitos e/ou seu ambiente visando a atingir
um nível mais elevado. Expectativas relacionadas com formas
aceitáveis para solicitar e obter assistência de outros. Desejo
expresso ou observado de buscar informações para a promo-
ção de saúde.

Intervenções de enfermagem
Elogiar o paciente sobre o comportamento de busca da saúde.
Esclarecer ao paciente atitudes que favorecem a sua saúde.
Orientar sobre a doença.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO (especificar): Deficiência de
informação relacionado a algo, caracterizada pela falta de
adesão para promoção, recuperação e reabilitação, conheci-
mento inadequado sobre maternidade, hospitalização da cri-
ança e ao tratamento terapêutico, comportamentos inapropri-
ados, distraído, dificuldade na aprendizagem, baixa escolari-
dade, falta de vontade em aprender.

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Intervenções de enfermagem
Estabelecer um ambiente de confiança e respeito para estimu-
lar o aprendizado.
Explicar a importância da hospitalização para crian-
ça/familiar/paciente.
Investigar o nível de conhecimento sobre o processo de doen-
ça e ou processo vital.
Observar como o adolescente realiza as atividades de au-
tocuidado e orientá-lo, se necessário.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A AMAMENTA-
ÇÃO: Compreensão inadequada das informações necessárias
para praticar comportamentos relacionados com o processo
de amamentação
Intervenções de enfermagem
Avaliar a compreensão sobre amamentação.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre ordenha do leite materno.
Ensinar sobre armazenamento de leite materno ordenhado.
Ensinar sobre assepsia na ordenha manual.
Ensinar sobre o processo de amamentação.
Ensinar sobre posicionamento do recém-nascido durante a
amamentação.
Ensinar sobre processo de ordenha manual de leite materno.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A CIRURGIA: Falta
de conteúdo específico de pensamento, baseado em sabedoria
adquirida, ou em informação ou habilidades aprendidas; cog-
nição e reconhecimento da informação sobre o procedimento
a ser realizado ou já realizado caracterizado por sentimento
de apreensão ou insegurança pessoal diante da cirurgia.

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Intervenções de enfermagem
Estimular o paciente para o relato de sua ansiedade.
Oferecer apoio e minimizar a ansiedade.
Oferecer informações sobre os cuidados no pré e no pós-
operatório.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
Ouvir atentamente o paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE AS ATIVIDADES
FÍSICAS: Compreensão inadequada ou falta de conhecimen-
tos sobre regime de exercício físico.

Intervenções de enfermagem
Adaptar orientações sobre as atividades físicas segundo grau
de compreensão.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das orientações
realizadas.
Explicar a importância das atividades físicas
Orientar a respeito de suas limitações.
Orientar as atividades físicas do dia a dia e suas condições
hemodinâmicas durante o desempenho.
Promover educação em saúde sobre a doença.
Solicitar avaliação multidisciplinar para atividades física.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE CUIDADOS COM
BEBÊ (OU LACTENTE): Compreensão inadequada das in-
formações necessárias para praticar comportamentos relacio-
nados aos cuidados com o recém-nascido.

Intervenções de enfermagem
Adaptar orientações segundo grau de compreensão.
Avaliar a capacidade de aprendizado do paciente.

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Avaliar conhecimento sobre a condição clínica do recém-


nascido.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com o recém-
nascido.
Informar sobre condições clínicas do recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre a puericultura.
Orientar sobre confecção da Certidão de nascimento.
Orientar sobre o cartão vacinal do recém-nascido
Orientar sobre os cuidados com recém-nascido.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE A DOENÇA: Con-
dição em que o paciente não apresenta informação ou habili-
dades aprendidas sobre a doença e o processo patológico,
baseado em sabedoria adquirida, ou em informação ou habi-
lidades aprendidas sobre a doença.

Intervenções de enfermagem
Adaptar orientações segundo grau de compreensão do paci-
ente ou mãe.
Avaliar capacidade de aprendizagem do paciente ou mãe.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das orientações
realizadas.
Ensinar o paciente e ou mãe/acompanhante a respeito da
patologia, tratamento, recuperação e reabilitação.
Ensinar ao paciente a respeito da patologia, tratamento, recu-
peração e reabilitação.
Esclarecer as dúvidas da mãe durante o tratamento do pacien-
te.
Explicar os medicamentos prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Fazer referências a grupos de suporte terapêutico.
Orientar a respeito de suas limitações.
Orientar sobre processo patológico.

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Reforçar a importância da cooperação com o regime terapêu-


tico.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE MEDICAÇÃO: Es-
tado em que o indivíduo não apresenta conteúdo específico
de pensamento, sabedoria adquirida, ou instrução ou habili-
dades aprendidas, ou cognição e reconhecimento da informa-
ção sobre o manejo da medicação que faz uso.

Intervenções de enfermagem
Adaptar orientações segundo grau de compreensão.
Apresentar a importância do medicamento e seus efeitos cola-
terais.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das orientações
realizadas.
Envolver pacientes e familiares em grupos de orientação.
Identificar fatores da não adesão ao tratamento.
Orientar a respeito de suas limitações.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O AUTOCUIDA-
DO COM A FERIDA CIRÚRGICA: Falta de conteúdo espe-
cífico de pensamento, baseado em sabedoria adquirida, ou em
informação ou habilidades aprendidas; cognição e reconheci-
mento da informação sobre os cuidados a serem tomados pa-
ra recuperação da ferida cirúrgica, das restrições de ativida-
des e prosseguimento de cuidados com o intuito de manter-se
seguro e sobreviver diante da ferida cirúrgica.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a disponibilidade do paciente para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado com a ferida ci-
rúrgica.

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Ensinar sobre cuidados com a incisão cirúrgica.


Ensinar sobre cuidados com episiorrafia.
Ensinar sobre o período adequado para retirada de pontos.
Orientar o paciente quanto à lavagem da incisão com água e
sabão.
Orientar para os sinais e sintomas de infecção.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Orientar quanto aos cuidados com a higiene oral e corporal.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O AUTOCUIDA-
DO COM AS MAMAS: Compreensão inadequada das in-
formações necessárias para praticar comportamentos relacio-
nados com o autocuidado com as mamas.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com as mamas.
Ensinar sobre cuidados diários com as mamas.
Ensinar a importância da auto avaliação mensal das mamas

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE O PLANEJAMEN-
TO FAMILIAR: Compreensão inadequada das informações
necessárias para praticar comportamentos relacionados ao
planejamento familiar.

Intervenções de enfermagem
Avaliar conhecimento da puérpera sobre planejamento fami-
liar.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Motivar aleitamento materno exclusivo.
Orientar sobre a importância da consulta puerperal.
Orientar sobre métodos contraceptivos.

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| 242

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
MANUTENÇÃO DA SAÚDE PREJUDICADA: Capacidade
para executar a manutenção da saúde e de comportamentos
adaptativos em relação a práticas básicas de saúde prejudica-
da.

Intervenções de enfermagem
Ajudar o paciente e ou o acompanhante com as atividades de
autocuidado, quando necessário.
Avaliar a capacidade de aprendizado do paciente.
Enfatizar a importância da participação no cuidado para a
promoção e recuperação da sua saúde.
Ensinar o paciente a desenvolver atividades e hábitos saudá-
veis (alimentação, exercícios).
Explicar o processo patológico ao paciente utilizando uma
linguagem acessível.
Investigar o conhecimento do paciente sobre saúde.
Monitorizar os medicamentos para controle da pressão arteri-
al.
Orientar quanto a necessidade de abandonar ou reduzir hábi-
tos não saudáveis.
Orientar quanto aos meios de transmissão de doenças, a fim
de evitar estigmas existentes entre a família a comunidade.
Ouvir o paciente.

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| 243

NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL

NECESSIDADE DE RELIGIOSIDADE
E ESPIRITUALIDADE
É a necessidade dos seres humanos de estabelecer relaciona-
mento dinâmico com um ser ou entidade superior, com o ob-
jetivo de sentir bem-estar espiritual e de ter crenças relativas a
um sentido da importância da vida (GARCIA; CUBAS, 2012).

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
ANGÚSTIA ESPIRITUAL: Capacidade prejudicada de inte-
grar significado e objeto à vida, conexão consigo, com Deus,
com os outros ao seu redor, expressando isolamento, questio-
na sofrimento, mudança de comportamento, falta de coragem
para realizar algo, falta de esperança, expressa sentimento de
culpa, recusa integrar com pessoas significativas, sensação de
abandono, expressa raiva de Deus, expressa falta de amor,
expressa desespero.

Intervenções de enfermagem
Avaliar a importância da espiritualidade na vida a crian-
ça/adolescente e acompanhante e no enfrentamento da doen-
ça.
Avaliar as crenças espirituais do paciente e da família.
Encaminhar para o serviço de capelania.
Investigar o desejo de prática espiritual acessível
Investigar se há prática hospitalar em conflito com suas cren-
ças e a religiosidade do paciente.
Oferecer literatura religiosa conforme solicitação da paciente e
disponibilidade no serviço.
Ouvir as necessidades espirituais do paciente e ou acompa-
nhante.

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| 244

Proporcionar privacidade e silêncio necessários para as ora-


ções diárias.
Providenciar visitas de liderança religiosa.
Solicitar visita de líder espiritual.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
BEM-ESTAR ESPIRITUAL PREJUDICADO: Estado em que
o indivíduo tem apreensão acerca da relação com a Força
Maior, a família e/ou amigos.

Intervenções de enfermagem
Avaliar bem-estar espiritual.
Buscar ajuda de religiosos, quando o paciente professar uma
determinada religião e for receptivo.
Encorajar a participação em grupos de apoio.
Fazer referência a serviço religioso.
Orientar a família quanto à importância dos mesmos no tra-
tamento.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
CRENÇA CULTURAL CONFLITUOSA: Conflitos na con-
vicção pessoal baseada nos próprios valores culturais.

Intervenções de enfermagem
Adequar questões culturais do paciente com o modelo bio-
médico, respeitando os aspectos éticos.
Avaliar causas de conflitos culturais.
Avaliar crenças culturais.
Discutir com o paciente, abertamente acerca de diferenças e
semelhanças culturais.

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| 245

Identificar junto ao paciente, as práticas culturais que possam


influenciar negativamente na sua saúde.
Proporcionar adaptação cultural.
Reconhecer a experiência cultural do paciente.
Reportar crenças.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
RISCO DE SOFRIMENTO ESPIRITUAL: Risco de apresen-
tar prejuízo em sua capacidade de experimentar e integrar
significado e objetivo à vida por meio de uma conexão consi-
go mesmo, com outros, arte, música, literatura, natureza e/ou
com um Ser maior. Risco de apresentar sentimentos prolon-
gados de grande tristeza, associados a martírio e à necessida-
de de tolerar condições devastadoras, de origem espiritual,
relacionado com a religião e devoção.

Intervenções de enfermagem
Avaliar as crenças espirituais do paciente e da família.
Avaliar bem-estar espiritual.
Encorajar a participação em grupos de apoio.
Fazer referência a serviço religioso.
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do paciente.

Diagnóstico/Resultado de enfermagem
SOFRIMENTO ESPIRITUAL: Sentimentos prolongados de
grande tristeza, associados a martírio e à necessidade de tole-
rar condições devastadoras, de origem espiritual, relacionado
com sua religião e devoção.

Intervenções de enfermagem
Avaliar bem-estar espiritual.
Avaliar crenças espirituais do paciente e da família.

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| 246

Encorajar a participação em grupos de apoio.


Encorajar o paciente a revisar fatos passados de sua vida e a
focalizar os eventos e os relacionamentos que tenham ofereci-
do força e apoio espirituais.
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do paciente.

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| 247

SUMÁRIO ISBN 978-85-463-0318-2