BRUNA FÁTIMA DOS SANTOS

Psicóloga - CRP 06/116741

IDENTIFICAÇÃO DATA: ____/______/__________

NOME: ___________________________________________________ IDADE: _____________

DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_________ SEXO: M ( ) F ( )

Mãe:_____________________________________________________________ Idade:______

Escolaridade:______________________ Ocupação:___________________________________

Pai:_______________________________________________________________ Idade:______

Escolaridade:______________________ Ocupação:___________________________________

Endereço:_____________________________________________________________________
___________________ Nº______________ Bairro:_________________________UF:________

Telefones para contato:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Parentesco Ocupação

Renda Familiar/ Média: R$

QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

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IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA: _____________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:____________________________________________

CLÍNICA TREVISAN
Av. Cel. Venâncio Ferreira A. Adorno, 568 – Nova Mogi, Mogi Mirim / SP - Tel. (19) 3862.7271
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Psicóloga - CRP 06/116741

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APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS:

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ANTECEDENTES

A gestação foi planejada? ( )Sim ( )Não

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Fez tratamento pré-natal? ( )Sim ( )Não

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Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
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Teve doenças durante a gestação? ( )Sim ( )Não

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Tirou radiografias durante a gestação? ( )Sim ( )Não

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Fez uso de medicamentos? ( )Sim ( )Não

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Tomou vacina durante a gestação? ( )Sim ( )Não

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Teve ameaça de aborto? ( )Sim ( )Não

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Fez ingestão de álcool? ( )Sim ( )Não

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Fumou durante a gravidez? ( )Sim ( )Não

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Fez uso de algum tipo de droga? ( )Sim ( )Não

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NASCIMENTO

Gestação: Completa ( ) Prematura ( ) Pós-Matura ( )

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Parto: Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

O parto foi: normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê? _____________________________________________________________________

Tipo de anestesia:

Geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma

Descrição do Parto (duração):_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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______________________________.

Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( )

Outra ( ) _____________________________________________________________________

Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( )Sim ( )Não

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Precisou de oxigênio? ( )Sim ( )Não

Nasceu cainótico? ( )Sim ( )Não

Chorou logo? ( )Sim ( )Não

Qual o peso e tamanho? _________________________________________________________

Teve icterícia? ( )Sim ( )Não Como foi tratado? _____________________________________

DESENVOLVIMENTO

Alimentação:

Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial

_____________________________________________________________________________

Idade que introduziu alimentos sólidos: ______________ Teve ou tem problema para mastigar
e/ou engolir?__________________________________________________________________
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Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Desenvolvimento Psicomotor:

Idade em que sustentou a cabeça: ______________Quando sentou sozinha________________

Engatinhou? ( )Sim ( )Não - Quando?___________

Quando andou?______________________________Anda adequadamente?_______________

Cai/ caia muito quando pequena?__________________________________________________

Quando aconteceu o desfralde?___________________________________________________

Quando controlou os esfíncteres?_________________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno_________________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno_________________________

Linguagem:

Em que idade balbuciou? ________________________________________________________

Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________________

E as primeiras frases?____________________________________________________________

Apresenta algum problema de linguagem?___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Apresenta gagueira?____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tem boa compreensão do que falam? ( )Sim ( )Não

_____________________________________________________________________________

A criança foi estimulada a falar? ( )Sim ( )Não

_____________________________________________________________________________

Quem conversava mais com a criança?

_____________________________________________________________________________

Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?

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Sono:

Como é o sono?

Calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( )fala dormindo ( ) range os dentes

( ) baba quando dorme ( ) tem pesadelos ( ) acorda durante a noite ( ).

A que horas costuma dormir a noite?_______________________________________________

Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________________

Dorme durante o dia?___________________________________________________________

Tem algum hábito diferente antes de dormir?________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dorme em quarto sozinho? Divide com quem?_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saúde

Consulta o médico regularmente ou somente quando

necessário?____________________________________________________________________
Quais médicos e especialidades?___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

A criança teve:

Convulsões ( )Sim ( )Não ________________________________________________________

Desmaios ( )Sim ( )Não _________________________________________________________

Alergias ( )Sim ( )Não ___________________________________________________________

Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras (

)Reação:______________________________________________________________________

Cirurgias (do quê? Idade?):_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________

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Atendimento e medicamento em uso:

______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Visão

Inclina a cabeça para olhar: ( )Sim ( )Não

Aproxima os objetos: ( )Sim ( )Não

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância ( )Sim ( )Não

Movimento excessivo dos olhos ( )Sim ( )Não

Exames Realizado:

Visão ( )Sim ( )Não _____________________________ _______________________________

Ouvido ( )Sim ( )Não _____________________________ ______________________________

Garganta ( )Sim ( )Não _____________________________ ____________________________

Coração ( )Sim ( )Não _____________________________ _____________________________

Eletroencefalograma ( )Sim ( )Não_________________________________________________

Radiologia ( )Sim ( )Não _________________________________________________________

Manipulação e Hábitos

Usou chupeta ( )Sim ( )Não ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Chupou o dedo? ( )Sim ( )Não____________________________________________________

Roeu unhas: ( )Sim ( )Não _______________________________________________________

Puxa a orelha: ( )Sim ( )Não ______________________________________________________

Puxa os cabelos: ( )Sim ( )Não ____________________________________________________

Morde os lábios: ( )Sim ( )Não ____________________________________________________

Teve ou tem tiques: ( )Sim ( )Não – Quais? __________________________________________

_____________________________________________________________________________
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Sociabilidade

Frequenta: ( ) escola ( ) creche ( ) nenhum.

O que faz quando não está na escola? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Tem amigos?__________________________________________________________________
_______ ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tem algum objeto/brinquedo de apego?____________________________________________

_____________________________________________________________________________

É retraído ou extrovertido? _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Faz amizade facilmente? _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Briga facilmente? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Como reage às brincadeiras feitas com ela?_________________________________________

_____________________________________________________________________________

Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?____________________________________

_____________________________________________________________________________

Que tipo de brincadeiras prefere? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Fala sozinha? __________________________________________________________________

Brinca de faz de conta?__________________________________________________________

Imita animais? ( )Sim ( )Não / Pessoas? ( )Sim ( )Não

Como reage quando está com algum problema?______________________________________

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Como reage quando contrariada?__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Tem dificuldade em seguir regras e limites? _________________________________________

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É carinhosa? Gosta de carinho? ___________________________________________________

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Vestuário e higiene (organização)

Atividades que realiza sozinha:

Veste-se ( )Sim ( )Não Toma banho ( )Sim ( )Não Lava as mãos ( )Sim ( )Não

Penteia-se ( )Sim ( )Não Calça meias ( )Sim ( )Não Calça sapatos ( )Sim ( )Não

Como organiza seus brinquedos? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Arruma os materiais escolares? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Costuma colecionar alguma coisa? _________________________________________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós)

Deficiência Física: ______________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
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Deficiência Mental _____________________________________________________________

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Transtornos psicológicos (depressão, psicose...)?______________________________________

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Alcoolismo: ___________________________________________________________________
Drogas: ______________________________________________________________________

Suicídio: _____________________________________________________________________

Dificuldade Escolar: _____________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR

Existem conflitos entre os pais/ cuidadores/ irmãos/ outros familiares que convivem com a
criança?______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quem conversa mais com a criança? _______________________________________________

A criança mostra-se dependente de alguém da família? ( )Sim ( )Não

Quem? _______________________________________________________________________
É comparado com algum irmão ou parente? _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, ler, assistir tv,
etc.)?_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Prefere estar em grupos ou isolada? _______________________________________________

Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para
seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ESCOLARIDADE

Queixa principal da escola _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Gosta de estudar? ( )Sim ( )Não - Gosta da Professora? ( )Sim ( )Não

Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ( )Sim ( )Não

Quem ajuda nas tarefas de casa?__________________________________________________

O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?____________________________

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7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________

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O que a família pensa da escola? __________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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A criança organiza frases? _______________________________________________________

Demora a entender as coisas? ____________________________________________________

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Conta como foi o dia na escola?___________________________________________________

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Como se expressa? _____________________________________________________________

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OUTRAS INFORMAÇÕES:
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