RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

ASESMEN IGD

I. IDENTITAS
Tanggal masuk IGD : ……../……/20…..
( stiker identitas pasien ) Jam : ……..
No RM :
Nama pasien
: ...........................................
Tanggal lahir
Rujukan :  Ya dari :  RS
: ......./......../......................... …………………..  Dokter :……………….  Lainnya :……………
 Tidak :  Datang sendiri  Diantar : ………………….
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT :
Rawat inap :  Ke.............  Ruang:....................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
..
Rawat Jalan :  Ke ............  Ruang :...................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
.

II. DIPERIKSA DOKTER : Tanggal ……/……/…… Jam……..WIB sd Jam

…….WIB

III. JENIS KASUS :  Umum  Anak  Obgin  Lainnya : ………..

IV. ASESEMEN TRIASE

PENGKAJIAN  HITAM  MERAH  KUNING  HIJAU

Jalan Napas  Obstruksi  Obstruksi -  Paten
Pernapasan  Gagalnapas  Gagal nafas  Distress nafas  Bicara lancar, tak
 Distress nafas  Distress nafas berat
ringan (masih ada reaksi otot
berat/gangguan (gangguan kesadaran,
bisa nafas
kesadaran,sianosis,ret sianosis, retraksi otot
mengucapkan
raksi otot pernapasan, pernafasan , tidakbisa
kalimat,
tidak bisa bicara bicara lancar)
retraksi otot
lancar
nafas minimal)
Sirkulasi  Nadi tak teraba  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi /denyut  Bradikardi/denyut  Akral hangat  Akral hangat
tak teratur tidak teratur
 Akral dingin  Akral dingin
 Perdarahan tak  Pendarahan tidak
terkontrol terkontrol

GCS  GCS 3  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15

Nyeri - -  Nyeri sedang –  Nyeri ringan
berat
Kondisi Mental - -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak
Kooperatif
 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

V. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : …………………………….....

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

e. Riwayat Alergi :
a. Obat :  Tidak  Ya, sebutkan …………………….
b. Makanan :  Tidak  Ya, sebutkan……………………..

f. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit  Sesak  Pucat  Lemah

 Lainnya
Tanda – tanda Vital : TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ;
RR : ........ x/mnt BB / TB : ........ kg / ........ cm

Kepala : …………………
Thorax : …………………
Abdomen : …………………
Ekstrimitas : …………………
Catatan klinis khusus/status lokalis

g. Asesmen keperawatan
1. Penilaian Nyeri :
a. Nyeri :  Tidak  Ya
b. Sifat :  Akut  Kronis
c. Skala : ………………

2. Status Fungsional :
 Mandiri
 Ketergantungan Total
 Perlu Bantuan, sebutkan : ……………………..
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

3. Skrining Nutrisi :
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor …...
Perawat …...
Keterangan :
 0 – 1 Tidak beresiko malnutrisi
2 Beresiko malnutrisi

4. Kebutuhan Bio Psikososial spiritual :

Pola makan : ……..x/hari Pola minum : ……cc/hari
 muntah  sulit menelan  sulit mengunyah  kehilangan nafsu makan
Pola Eleminasi :
BAK …….cc/hari, warna : ………………
BAB …….x/hari ,
Pola Istirahat :
Tidur ……….jam/hari
Psikologi :
Hubungan paasien dengan anggota keluarga  baik  Tidak
Status Psikologis
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Lain – lain : ………………
Dukungan Sosial :
 Suami  Orang Tua  Keluarga  Lain – lain : ………………..

5. Skrining Resiko Jatuh / Cedera :

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi , apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ limbung ) ?
 Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Beresiko ( Tidak ditemukan a dan b )
 Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )

h. Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
i. Pemeriksaan Lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

VI. DIAGNOSIS KERJA

a. ……………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………….
c. Kategori /Retriage :

VII. DIAGNOSIS BANDING ( BILA ADA )

………………………………………………………………………………………………….

VIII. RENCANA TERAPI/TINDAKAN

 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

1. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. …………………………………………………………..
4. …………………………………………………………..
5. …………………………………………………………

IX. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

REKOMENDASI I REKOMENDASI II

Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab
utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP : utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP :
Nama DPJP Nama DPJP

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui Surabaya, ……………………….

Pasien/suami/saudara/orangtua/anak Dokter IGD

(…………………………………………..) (……………………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

X. RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Inap Ruang : …………………………..
DPJP Pasien Rawat Inap ……………………………………
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
 Rujuk Ke :  RS.................................
 Permintaan pasien  Tempat penuh  Lainnya,……………………
Atas dasar :
 Pulang : Kontrol ke : ………………………………….

 Meninggal dunia : Hari ………….Tanggal …../……/…….. Jam ……..WIB

 Menolak rawat inap

XI. KEADAAN AKHIR ( Status pasien sebelum pulang atau ditransfer )

Keadaan Umum : …………………………….
Tanda – tanda Vital : TD : …../…..mmHg Suhu : ……..0C Nadi : ……..x/menit
RR : ……… x/menit GCS : ………..

XII. EDUKASI PASIEN

Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

 Pasien
 Keluarga pasien, nama :.....................................................
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
KIE :
 Nutrisi  Rencana tindakan meis
 Komplikasi penyakit  Obat dan aturan minum
 Lainnya, ………………………..

Perawat IGD Dokter IGD

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN IGD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Hub. Dengan pasien : pasien sendiri */ suami */ anak */ orang tua */ saudara kandung *

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :

1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….

Terhadap pasien :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Surabaya,…./…./……., Jam ……WIB

Yang membuat pernyataan, Saksi Saksi Dokter IGD

(…………………………….) (……………………….) (…………………..….) (…………………………)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Pasien/keluarga

ASESMEN IGD

XIII. IDENTITAS
Tanggal masuk IGD : ……../……/20…..
( stiker identitas pasien ) Jam : ……..
No RM :
Nama pasien
: ...........................................
Tanggal lahir
Rujukan :  Ya dari :  RS
: ......./......../......................... …………………..  Dokter :……………….  Lainnya :……………
 Tidak :  Datang sendiri  Diantar : ………………….
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT :
Rawat inap :  Ke.............  Ruang:....................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
..
Rawat Jalan :  Ke ............  Ruang :...................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
.

XIV. DIPERIKSA DOKTER : Tanggal ……/……/…… Jam……..WIB sd Jam

…….WIB

XV. JENIS KASUS :  Umum  Anak  Obgin  Lainnya : ………..

XVI. ASESEMEN TRIASE

PENGKAJIAN  HITAM  MERAH  KUNING  HIJAU

Jalan Napas  Obstruksi  Obstruksi -  Paten
Pernapasan  Gagalnapas  Gagal nafas  Distress nafas  Bicara lancar, tak
 Distress nafas  Distress nafas berat
ringan (masih ada reaksi otot
berat/gangguan (gangguan kesadaran,
bisa nafas
kesadaran,sianosis,ret sianosis, retraksi otot
mengucapkan
raksi otot pernapasan, pernafasan , tidakbisa
kalimat,
tidak bisa bicara bicara lancar)
retraksi otot
lancar
nafas minimal)
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Sirkulasi  Nadi tak teraba  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi /denyut  Bradikardi/denyut  Akral hangat  Akral hangat
tak teratur tidak teratur
 Akral dingin  Akral dingin
 Perdarahan tak  Pendarahan tidak
terkontrol terkontrol

GCS  GCS 3  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15

Nyeri - -  Nyeri sedang –  Nyeri ringan
berat
Kondisi Mental - -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak
Kooperatif
 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

XVII.ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

j. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

k. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : …………………………….....

l. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

m. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

n. Riwayat Alergi :
c. Obat :  Tidak  Ya, sebutkan …………………….
d. Makanan :  Tidak  Ya, sebutkan……………………..

o. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit  Sesak  Pucat  Lemah

 Lainnya
Tanda – tanda Vital : TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ;
RR : ........ x/mnt BB / TB : ........ kg / ........ cm

Kepala : …………………
Thorax : …………………
Abdomen : …………………
Ekstrimitas : …………………
Catatan klinis khusus/status lokalis

p. Asesmen keperawatan
6. Penilaian Nyeri :
d. Nyeri :  Tidak  Ya
e. Sifat :  Akut  Kronis
f. Skala : ………………

7. Status Fungsional :
 Mandiri
 Ketergantungan Total
 Perlu Bantuan, sebutkan : ……………………..
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

8. Skrining Nutrisi :
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
 Ya : 0
 Tidak : 1

Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?

 Ya : 0
 Tidak : 1
Total Skor : ……..

Keterangan :
 0 – 1 Tidak beresiko malnutrisi
2 Beresiko malnutrisi

9. Kebutuhan Bio Psikososial spiritual :

Pola makan : ……..x/hari Pola minum : ……cc/hari
 muntah  sulit menelan  sulit mengunyah  kehilangan nafsu makan

Pola Eleminasi :
BAK …….cc/hari, warna : ………………
BAB …….x/hari ,

Pola Istirahat :
Tidur ……….jam/hari

Psikologi :
Hubungan paasien dengan anggota keluarga  baik  Tidak

Status Psikologis
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Lain – lain : ………………

Dukungan Sosial :
 Suami  Orang Tua  Keluarga  Lain – lain : ………………..

10. Skrining Resiko Jatuh / Cedera :

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi , apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ limbung ) ?
 Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Beresiko ( Tidak ditemukan a dan b )
 Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )

q. Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
r. Pemeriksaan Lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

XVIII. DIAGNOSIS KERJA

d. ……………………………………………………………………………………………..
e. …………………………………………………………………………………………….
f. Kategori /Retriage :

XIX. DIAGNOSIS BANDING ( BILA ADA )

………………………………………………………………………………………………….
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

XX. RENCANA TERAPI/TINDAKAN

6. …………………………………………………………..
7. ………………………………………………………….
8. …………………………………………………………..
9. …………………………………………………………..
10. …………………………………………………………

XXI. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

REKOMENDASI I REKOMENDASI II

Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab
utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP : utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP :
Nama DPJP Nama DPJP

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui Surabaya, ……………………….

Pasien/suami/saudara/orangtua/anak Dokter IGD

(…………………………………………..) (……………………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

XXII. RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Inap Ruang : …………………………..
DPJP Pasien Rawat Inap ……………………………………
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
 Rujuk Ke :  RS.................................
 Permintaan pasien  Tempat penuh  Lainnya,……………………
Atas dasar :
 Pulang : Kontrol ke : ………………………………….

 Meninggal dunia : Hari ………….Tanggal …../……/…….. Jam ……..WIB

 Menolak rawat inap

XXIII. KEADAAN AKHIR ( Status pasien sebelum pulang atau ditransfer )

Keadaan Umum : …………………………….
Tanda – tanda Vital : TD : …../…..mmHg Suhu : ……..0C Nadi : ……..x/menit
RR : ……… x/menit GCS : ………..

XXIV. EDUKASI PASIEN

 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :.....................................................
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
KIE :
 Nutrisi  Rencana tindakan meis
 Komplikasi penyakit  Obat dan aturan minum
 Lainnya, ………………………..

Perawat IGD Dokter IGD

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN IGD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Tanggal Lahir : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………….
Hub. Dengan pasien : pasien sendiri */ suami */ anak */ orang tua */ saudara kandung *

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :

4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….
6. …………………………………………………….

Terhadap pasien :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Surabaya,…./…./……., Jam ……WIB

Yang membuat pernyataan, Saksi Saksi Dokter IGD

(…………………………….) (……………………….) (…………………..….) (…………………………)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Pasien/keluarga

ASESMEN IGD

XXV. IDENTITAS
Tanggal masuk IGD : ……../……/20…..
( stiker identitas pasien ) Jam : ……..
No RM :
Nama pasien
: ...........................................
Tanggal lahir
Rujukan :  Ya dari :  RS
: ......./......../......................... …………………..  Dokter :……………….  Lainnya :……………
 Tidak :  Datang sendiri  Diantar : ………………….
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT :
Rawat inap :  Ke.............  Ruang:....................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
..
Rawat Jalan :  Ke ............  Ruang :...................  Keluar Terakhir Tgl. :..........
.

XXVI. DIPERIKSA DOKTER : Tanggal ……/……/…… Jam……..WIB sd Jam

…….WIB

XXVII. JENIS KASUS :  Umum  Anak  Obgin  Lainnya : ………..

XXVIII. ASESEMEN TRIASE

PENGKAJIAN  HITAM  MERAH  KUNING  HIJAU

Jalan Napas  Obstruksi  Obstruksi -  Paten
Pernapasan  Gagalnapas  Gagal nafas  Distress nafas  Bicara lancar, tak
 Distress nafas  Distress nafas berat
ringan (masih ada reaksi otot
berat/gangguan (gangguan kesadaran,
bisa nafas
kesadaran,sianosis,ret sianosis, retraksi otot
mengucapkan
raksi otot pernapasan, pernafasan , tidakbisa
kalimat,
tidak bisa bicara bicara lancar)
retraksi otot
lancar
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

nafas minimal)
Sirkulasi  Nadi tak teraba  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi /denyut  Bradikardi/denyut  Akral hangat  Akral hangat
tak teratur tidak teratur
 Akral dingin  Akral dingin
 Perdarahan tak  Pendarahan tidak
terkontrol terkontrol

GCS  GCS 3  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15

Nyeri - -  Nyeri sedang –  Nyeri ringan
berat
Kondisi Mental - -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak
Kooperatif
 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

XXIX. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

s. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

t. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : …………………………….....

u. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

v. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi  Diabetes  Asma  Maag  Hepatitis  Jantung
 Lain – Lain : ……………………………….

w. Riwayat Alergi :
e. Obat :  Tidak  Ya, sebutkan …………………….
f. Makanan :  Tidak  Ya, sebutkan……………………..

x. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit  Sesak  Pucat  Lemah

 Lainnya
Tanda – tanda Vital : TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ;
RR : ........ x/mnt BB / TB : ........ kg / ........ cm

Kepala : …………………
Thorax : …………………
Abdomen : …………………
Ekstrimitas : …………………
Catatan klinis khusus/status lokalis

y. Asesmen keperawatan
11. Penilaian Nyeri :
g. Nyeri :  Tidak  Ya
h. Sifat :  Akut  Kronis
i. Skala : ………………

12. Status Fungsional :

 Mandiri
 Ketergantungan Total
 Perlu Bantuan, sebutkan : ……………………..
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

13. Skrining Nutrisi :

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
 Ya : 0
 Tidak : 1

Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?

 Ya : 0
 Tidak : 1
Total Skor : ……..

Keterangan :
 0 – 1 Tidak beresiko malnutrisi
2 Beresiko malnutrisi

14. Kebutuhan Bio Psikososial spiritual :

Pola makan : ……..x/hari Pola minum : ……cc/hari
 muntah  sulit menelan  sulit mengunyah  kehilangan nafsu makan

Pola Eleminasi :
BAK …….cc/hari, warna : ………………
BAB …….x/hari ,

Pola Istirahat :
Tidur ……….jam/hari

Psikologi :
Hubungan paasien dengan anggota keluarga  baik  Tidak

Status Psikologis
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Lain – lain : ………………

Dukungan Sosial :
 Suami  Orang Tua  Keluarga  Lain – lain : ………………..

15. Skrining Resiko Jatuh / Cedera :

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi , apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ limbung ) ?
 Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Beresiko ( Tidak ditemukan a dan b )
 Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )

z. Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
aa. Pemeriksaan Lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

XXX. DIAGNOSIS KERJA

g. ……………………………………………………………………………………………..
h. …………………………………………………………………………………………….
i. Kategori /Retriage :

XXXI. DIAGNOSIS BANDING ( BILA ADA )

………………………………………………………………………………………………….
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

XXXII. RENCANA TERAPI/TINDAKAN

11. …………………………………………………………..
12. ………………………………………………………….
13. …………………………………………………………..
14. …………………………………………………………..
15. …………………………………………………………

XXXIII. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

REKOMENDASI I REKOMENDASI II

Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab Penetapan dokter penanggung jawab berdasarkan sebab
utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP : utama pasien di rawat inap , maka ditetapkan DPJP :
Nama DPJP Nama DPJP

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui Surabaya, ……………………….

Pasien/suami/saudara/orangtua/anak Dokter IGD

(…………………………………………..) (……………………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

XXXIV. RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Inap Ruang : …………………………..
DPJP Pasien Rawat Inap ……………………………………
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
 Rujuk Ke :  RS.................................
 Permintaan pasien  Tempat penuh  Lainnya,……………………
Atas dasar :
 Pulang : Kontrol ke : ………………………………….

 Meninggal dunia : Hari ………….Tanggal …../……/…….. Jam ……..WIB

 Menolak rawat inap

XXXV. KEADAAN AKHIR ( Status pasien sebelum pulang atau ditransfer )

Keadaan Umum : …………………………….
Tanda – tanda Vital : TD : …../…..mmHg Suhu : ……..0C Nadi : ……..x/menit
RR : ……… x/menit GCS : ………..

XXXVI. EDUKASI PASIEN

 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :.....................................................
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
KIE :
 Nutrisi  Rencana tindakan meis
 Komplikasi penyakit  Obat dan aturan minum
 Lainnya, ………………………..

Perawat IGD Dokter IGD

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN IGD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
 RM :

Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371

Tanggal Lahir : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………….
Hub. Dengan pasien : pasien sendiri */ suami */ anak */ orang tua */ saudara kandung *

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :

7. …………………………………………………….
8. …………………………………………………….
9. …………………………………………………….

Terhadap pasien :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Surabaya,…./…./……., Jam ……WIB

Yang membuat pernyataan, Saksi Saksi Dokter IGD

(…………………………….) (……………………….) (…………………..….) (…………………………)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Pasien/keluarga

PENOLAKAN TINDAKAN IGD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….
Hub. Dengan pasien : pasien sendiri */ suami */ anak */ orang tua */ saudara kandung *

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan :

1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….

Terhadap pasien :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………….

Saya memahami akibat yang mungkin akan terjadi sebagaimana telah dijelaskan.

Surabaya,…./…./……., Jam ……WIB

Yang membuat pernyataan, Saksi Saksi Dokter IGD

(…………………………….) (……………………….) (…………………..….) (…………………………)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Pasien/keluarga