E – 44-672

Tratamiento quirúrgico mediante

prótesis no cementada
de los aflojamientos asépticos
cotiloideos de las prótesis totales
de cadera
J. Henry, M.-H. Fessy

Los buenos resultados clínicos de la artroplastia total de cadera han llevado a los ciru-
janos ortopédicos a proponer esta intervención en pacientes cada vez más jóvenes. El
objetivo de una revisión acetabular con implantes no cementados consiste en obtener en
una primera fase una estabilidad primaria óptima, seguida de una fijación secundaria
biológica por osteogénesis. El estudio preoperatorio es indispensable para determinar
la estrategia terapéutica. La extracción del implante cotiloideo es una etapa esencial.
Hay que tomar todas las precauciones para no aumentar el deterioro óseo acetabular,
en especial cuando el implante no se ha aflojado. Conviene evaluar dichas pérdidas
óseas. Se dispone de distintas clasificaciones que permiten guiar la estrategia quirúr-
gica. Después de esta fase, se determina la elección definitiva del implante cotiloideo no
cementado. La utilización de cúpulas no cementadas en cirugía de revisión acetabular
es un método eficaz y duradero cuando se respetan estas indicaciones. Sin embargo, sus
límites se encuentran en los estados avanzados de destrucción acetabular. La técnica
de colocación está bien sistematizada en la actualidad y es reproducible. Los estudios a
largo plazo indican que los resultados son satisfactorios.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prótesis total de cadera; Acetábulo; Revisión; Aflojamiento

Plan ■ Colocación del implante definitivo 7

Preparación de la cavidad 7
■ Introducción 1 Injerto óseo 7
Implantación de la cúpula definitiva: indicación
■ Estudio preoperatorio 2 y resultados 8
■ Clasificación e indicaciones 2 Reducción y cierre 10
■ Vía de acceso 3 ■ Complicaciones 10
Mantenimiento del pivote femoral 4 ■ Conclusión 11
Retirada del pivote femoral 4
■ Extracción del implante cotiloideo 5
Extracción de un implante cotiloideo cementado 5
Extracción de un implante cotiloideo no cementado
Estudio del deterioro óseo
5
6
 Introducción
■ Elección del implante 6 Los buenos resultados clínicos de la artroplastia total
Implantes hemisféricos 6 de cadera han llevado a los cirujanos ortopédicos a pro-
Implantes de revisión 6 poner esta intervención a pacientes cada vez más jóvenes.
Implantes especiales 6 Sin embargo, el problema principal sigue siendo la super-
Par de fricción 6 vivencia de los implantes colocados en estos pacientes,

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 1 > marzo 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61128-1
E – 44-672  Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera
cuya esperanza de vida cada vez es mayor, lo que conlleva
un incremento del número de revisiones protésicas. Esta
cirugía de revisión puede realizarse de forma simultánea
sobre el acetábulo y sobre el pivote femoral (reinterven-
ción bipolar), o de forma aislada sobre uno de los dos
componentes (reintervención unipolar).
Las principales indicaciones de la revisión acetabular,
aparte de la infección crónica (que no es el objetivo de
este artículo), son el aflojamiento aséptico con un desgaste
más o menos significativo del par de fricción y osteó-
lisis, la ausencia de fijación primaria con migración del
implante y las luxaciones reiteradas de la prótesis total de
cadera que se producen a corto plazo o de forma secun-
daria tras el desgaste del polietileno [1–3] . Existen otras
causas de revisión acetabular en ausencia de aflojamiento.
Puede tratarse de un fracaso del par de fricción: desgaste
del polietileno medido radiológicamente u objetivado
durante una revisión femoral, fractura de la cabeza o del
inserto de cerámica, metalosis por contacto entre el cue-
llo y el reborde del inserto en el par metal-metal (choque
femoroacetabular). Por último, puede tratarse de una pro-
minencia anterior de la cúpula causante de un síndrome
del psoas [4, 5] .
En este tipo de intervención, no es infrecuente obser-
var destrucciones óseas acetabulares considerables, que
pueden ser segmentarias, cavitarias o con discontinuidad
pélvica. Por tanto, la técnica quirúrgica dependerá de este
deterioro óseo.
Se han utilizado muchos métodos y distintos implantes
en la revisión acetabular: implantes cementados, implan-
tes cementados con injertos óseos [6, 7] , cajas y anillos de
sostén [8–12] y, por último, implantes no cementados [13–15] .
Estos últimos han suscitado un cierto entusiasmo, debido
a los buenos resultados a largo plazo y a la relativa faci-
lidad de la cirugía de revisión. Cuando la reserva ósea
y la troficidad del hueso receptor son satisfactorias, los
implantes no cementados responden en la mayoría de las
ocasiones a las necesidades de la revisión acetabular [16] :
restitución del centro de rotación de la cadera, estabilidad
primaria con reconstitución de la reserva ósea, estabilidad
secundaria definitiva por osteointegración, conservación
de la igualdad de los miembros inferiores.
 Estudio preoperatorio
Es indispensable para determinar la estrategia terapéu-
tica.
El estudio radiográfico estándar consta de una radiogra-
fía frontal de la pelvis en bipedestación, una radiografía
lateral de la cadera operada y radiografías en proyeccio-
nes oblicua alar y oblicua obturatriz. Este estudio permite
determinar la causa de la reintervención acetabular, así
como analizar la cúpula colocada (análisis de la conca-
vidad cervicocefálica anterior u offset, de la versión y de
la inclinación) y las destrucciones óseas. Existen distin-
tos métodos para medir la versión y la inclinación de la
cúpula [17] . La técnica de Widmer et al. [18] parece ser la más
fiable, pero sigue siendo inferior a la tomografía computa-
rizada (TC) [17] . Durante un aflojamiento, se observa una
reabsorción ósea alrededor del implante con aparición de
un ribete transparente. Este ribete debe ser extenso, grueso
y progresivo en el tiempo, y debe permitir la movilidad
de la pieza protésica sobre su lecho óseo para que sea
patológico. Estas anomalías periprotésicas pueden clasi-
ficarse según tres zonas alrededor del cotilo [19] . De este
modo, se analizan cuatro criterios significativos en estas
radiografías preoperatorias: la migración superior del cen-
tro de rotación de la cadera, la extensión de la osteólisis,
la identificación de la U acetabular y la posición de la
cúpula respecto a la línea ilioisquiática [20] . Sin embargo,
las radiografías estándar suelen subestimar la extensión
de la osteólisis y la reproducibilidad interobservador es
baja [21] .
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
En caso de duda, una gammagrafía con tecnecio
99m permite objetivar en más del 80% de los casos el
aflojamiento cotiloideo al mostrar una hipercaptación
periacetabular. Esta prueba tiene un buen valor predictivo
negativo si se realiza al menos 1 año tras la intervención,
e incluso a los 24 meses en las prótesis no cementadas,
que provocan una reacción ósea más intensa. La gamma-
grafía con neutrófilos marcados tiene un valor predictivo
negativo excelente cuando se quiere descartar una infec-
ción [22] .
Aunque la evaluación final de la reserva ósea acetabu-
lar sólo se puede realizar tras la extracción de la cúpula,
la tomografía computarizada (TC) puede orientar la con-
ducta terapéutica. La TC permite analizar las paredes
anterior y posterior, el techo del cotilo y la extensión de la
osteólisis, así como buscar una discontinuidad pélvica [23] .
La utilización de un programa informático que suprima
los artefactos relacionados con las piezas metálicas es útil
en esta indicación. También permite estudiar la situación
de la cúpula en los cuadros clínicos dolorosos sin afloja-
miento, como una prominencia anterior causante de un
síndrome del psoas [5, 24] . Asimismo, sirve para medir la
anteversión o la posible retroversión del pivote femoral
que puede justificar una reintervención bipolar cuando
existe una anomalía excesiva.
La angio-TC puede ser útil si existe una migración
intrapélvica de la cúpula debido a la proximidad de los
elementos vasculares ilíacos.
Es esencial conseguir el informe quirúrgico de la inter-
vención primaria y asegurarse de la compatibilidad de los
implantes, sobre todo cuando el vástago femoral se deja
colocado.
Por último, la planificación preoperatoria permite defi-
nir la estrategia quirúrgica y la elección del material
ancilar y de los implantes.
 Clasificación e indicaciones
Las pruebas complementarias permiten estimar la
reserva ósea indispensable para la estrategia quirúrgica,
pero la pérdida ósea definitiva sólo se puede evaluar tras
la extracción de los implantes (sobre todo cuando es difícil
y agrava las destrucciones óseas).
Existen muchas clasificaciones de la pérdida de sustan-
cia ósea acetabular [25–27] .
La clasificación de la American Academy of Orthope-
dic Surgery (AAOS) distingue las pérdidas óseas cavitarias
(pérdida de sustancia ósea volumétrica con conservación
de la estructura hemisférica del anillo acetabular) y seg-
mentarias (pérdida de sustancia ósea completa de las
paredes o del fondo del cotilo con pérdida de la estructura
hemisférica del anillo acetabular) [25] .
En el congreso de la Société Française de Chirurgie Ort-
hopédique et Traumatologique (SOFCOT) de 1988, Vives
et al. [28] describieron una clasificación de la degradación
cotiloidea en cuatro estadios (Fig. 1):
• estadio I: reserva ósea correcta;
• estadio II: cotilo continuo, pero frágil, e incluso trans-
parencia ± rotura del fondo;
• estadio III: desaparición de dos paredes;
• estadio IV: desaparición de más de dos paredes o frac-
turas.
Esta clasificación tiene el mérito de ser relativamente
sencilla y reproducible.
Paprosky et al. [26] han descrito una clasificación en tres
estadios (Fig. 2). En nuestra opinión, es adecuada para el
uso de prótesis no cementadas. Se basa en la existencia o
ausencia de un anillo cotiloideo intacto que proporciona
un soporte estable y rígido:
• estadio 1: deformación mínima, osteólisis limitada,
esponjosa conservada;
• estadio 2: destrucción del techo y/o de la fosa acetabular
con respeto de los muros anterior y posterior;
 Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera  E – 44-672

Figura 1. Clasificación de la Société Française de Chirurgie Orthopédique

et Traumatologique (SOFCOT): estadios de destrucción acetabular. Estadio I:
reserva ósea correcta; estadio II: cotilo continuo pero frágil, e incluso transpa-
rente ± rotura del fondo; estadio III: desaparición de dos paredes; estadio IV:
desaparición de más de dos paredes o fracturas.

Estadio I Estadio II

Figura 2. Clasificación de Paprosky: estadio de

destrucción acetabular. Estadio I: deformación
mínima, osteólisis limitada, esponjosa conservada;
estadio 2: destrucción del techo y/o de la fosa aceta-
bular con respeto de los muros anterior y posterior;
estadio 2a: cotilo ovalizado, osteólisis superior,
reborde del techo conservado, migración superior
(defecto cavitario); estadio 2b: deformación más
marcada del techo y reborde superior destruido,
migración superolateral (defecto segmentario <30%
del anillo acetabular); estadio 2c: destrucción de la
fosa acetabular más o menos marcada, migración
medial (protrusión); estadio 3: pérdida de sustancia
ósea grave, destrucción marcada; estadio 3a: de las
10 a las 14 horas, afectación moderada de la U y del
isquion, migración superolateral; estadio 3b: de las
9 a las 17 horas, afectación completa de la U y del
isquion, migración superomedial.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-672  Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera
◦ 2a: cotilo ovalizado, osteólisis superior, reborde del
techo conservado, migración superior (defecto cavi-
tario),
◦ 2b: deformación más marcada del techo y reborde
superior destruido, migración superolateral (defecto
segmentario <30% del anillo acetabular),
◦ 2c: destrucción de la fosa acetabular más o menos
marcada, migración medial (protrusión);
• estadio 3: pérdida de sustancia ósea intensa, destruc-
ción grave:
◦ 3a: de las 10 a las 14 horas, afectación de la U y del
isquion moderada, migración superolateral,
◦ 3b: de las 9 a las 17 horas, afectación completa de la
U y del isquion, migración superomedial.
 Vía de acceso
La elección de la vía de acceso utilizada depende sobre
todo de cada escuela y de las costumbres del cirujano.
Puede ser posterolateral, anterolateral o incluso anterior
pura en las revisiones cotiloideas unipolares. Si se asocia
un procedimiento femoral, es preferible utilizar una vía
posterior o en ocasiones una vía anterolateral, que per-
miten ampliarla en sentido distal. Por último, nosotros
siempre procuramos incluir la cresta ilíaca anterior en el
campo quirúrgico en previsión de una posible extracción
de un injerto autólogo.
Nosotros preferimos las vías posteriores, que permiten
una extensión proximal y distal (Fig. 3). De este modo,
se facilita la exposición del techo del cotilo, en especial
si es necesario un procedimiento de reconstrucción. La
dificultad reside en la magnitud de la fibrosis cicatrizal
y la proximidad del nervio ciático. En el caso de una
cirugía extensa, es necesario identificarlo ante la mínima
duda. Una vez abierta la cápsula, se toman muestras bac-
teriológicas del líquido articular de forma sistemática. A
Figura 3. Vía de acceso posterior. Posibilidad de extensión pro-
ximal y distal.
A. Sección de los músculos pelvitrocantéreos.
B. Este acceso permite una extensión proximal para lograr una
exposición del techo cotiloideo, o distal en caso de procedi-
miento femoral asociado.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
continuación, se toman otras muestras de los tejidos cica-
trizales cotiloideo y femoral. Por último, la exposición de
los rebordes de la cúpula es una etapa relevante.
En las revisiones para un implante no cementado, suele
bastar con una vía de acceso no ampliada, pero puede
que deba ampliarse si existen dificultades a la hora de la
luxación en caso de protrusión intrapélvica o si el vástago
femoral se ha mantenido colocado.
El pivote no se explanta en todos los casos. Si existe
un aflojamiento comprobado del pivote, es obligatorio
cambiarlo. Cuando el estudio preoperatorio es normal
y después de haberse asegurado durante la cirugía que
el pivote no se ha aflojado, puede proponerse dejarlo
colocado, pero la decisión es multifactorial (edad y antece-
dentes del paciente, morbilidad de retirar un pivote bien
cementado, implantes modulares, modificación del par de
fricción) y cada caso se plantea de forma individualizada.
Mantenimiento del pivote femoral
La cabeza protésica se puede retirar con facilidad, bien
por vibración repetida en la base del cuello con un extrac-
tor de injerto, o bien con un material ancilar adecuado. Su
extracción facilita la exposición del vástago que está colo-
cado. El cuello protésico siempre debe protegerse para no
rayarlo ni dañarlo con los instrumentos metálicos (separa-
dores, fresas). Puede recubrirse con un tubo de polietileno
(tubo de aspiración).
Se debe resecar el tejido fibroso cicatrizal periarticu-
lar de la parte anterosuperior del cotilo. Con un gancho
de Lambotte colocado bajo el cuello protésico, una trac-
ción en sentido superior permite deslizar un separador de
Homann entre la pared anterior del cotilo óseo y el cuello
protésico. La tracción en sentido anterior ejercida sobre
este separador permite rechazar el cuello protegido hacia
arriba y por delante del acetábulo (Fig. 4).
En algunos casos en los que se ha usado un pivote femo-
ral modular, el cuello modular puede retirarse con ayuda
de un material ancilar adecuado o creando una vibración
por percusión en su base con el extractor de injerto.
Retirada del pivote femoral
Cuando el vástago está aflojado, es fácil explantarlo, lo
que ofrece una exposición considerable sobre el cotilo,
como en la cirugía primaria. En algunos casos, un vástago
cementado y no aflojado se puede extraer con facilidad,
conservando su envoltura de cemento intacta, y después
se puede volver a cementar al final de la intervención [29] .
Por último, en caso de incompatibilidad con el implante
acetabular sin cemento que se va a colocar, o si existe una
anomalía excesiva de la anteversión, puede que haya que
explantar un pivote femoral aunque esté bien fijado.
Figura 4. Vástago mantenido en posición. El cuello se separa
en la parte anterosuperior del acetábulo con un separador que
se apoya en la pared anterior del acetábulo.
 Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera  E – 44-672

 Extracción del implante

cotiloideo
Durante esta etapa esencial, hay que tomar todas las
precauciones para no aumentar el deterioro óseo aceta-
bular, en especial cuando el implante no está aflojado:
malposición, anteversión o retroversión exagerada, des-
gaste del polietileno, cambio por luxación reiterada o
inestabilidad intraoperatoria tras el cambio del pivote
femoral.

Extracción de un implante cotiloideo

cementado
Retirada del implante
Figura 5. Procedimiento para retirar el polietileno: se perfora
En la mayoría de las ocasiones, se trata de una cúpula el polietileno hasta el respaldo metálico con una broca de 3,5 mm
de polietileno cementada directamente en la cavidad fre- y después se inserta un tornillo de 4,5 mm. Al atornillarlo, el
sada. Los implantes aflojados se retiran con facilidad polietileno se separa del respaldo metálico.
en esta etapa con ayuda de un material ancilar especí-
fico. En los otros casos, la técnica consiste en romper la
interfase cemento-prótesis con escoplos curvos. En oca-
siones, se utilizan unas láminas finas y curvas (escoplos
de Moreland-Depuy). Es esencial permanecer en contacto
con la cúpula y no utilizar los escoplos a modo de palanca.
Conviene no debilitar el hueso acetabular, en especial en
el techo. Las clavijas de cemento se rompen en este esta-
dio; en ocasiones es necesario fragmentar el polietileno.

Retirada del cemento

Después de extraer el componente acetabular, el residuo
de cemento se fragmenta con un osteotomo. Hay que ase-
gurarse de haber retirado todos los fragmentos, así como
las clavijas, alternando el osteotomo con los escoplos cur-
vos en la interfase hueso-cemento.

Extracción de un implante cotiloideo no

cementado
Salvo en el recambio simple del inserto, la extracción
de los implantes se desarrolla en tres etapas.
• Retirada del inserto (polietileno, inserto cerámico o
metálico). Puede ser indispensable cuando la cúpula
está fijada con tornillos. Los insertos de polietileno se
suelen retirar con facilidad mediante la ayuda de mate-
riales ancilares específicos. Si no se dispone de ellos,
un procedimiento posible consiste en perforar el polie-
tileno hasta el respaldo metálico con una broca de
3,5 mm y después insertar un tornillo de 4,5 mm. Su
atornillado provoca el desacoplamiento entre el polie-
tileno y el respaldo metálico (Fig. 5). La retirada de
un inserto cerámico es más complicada. Puede des-
acoplarse creando un efecto vibratorio al percutir el
perímetro de la cúpula con un extractor de injerto sin
dañar la cerámica, para lo que el inserto se sujeta con
una ventosa adecuada.
• Retirada de los tornillos. Es necesaria antes de movilizar
la cúpula. Hay que recordar que se debe conocer el tipo
de implante que se va a extraer, además de procurarse el Figura 6. Extracción del implante acetabular no cementado.
material ancilar de colocación y destornilladores adap- A. Se introducen escoplos de láminas finas y curvas en la inter-
tados a las ranuras de las cabezas de los tornillos [4] . Los fase entre el hueso y la cúpula.
tornillos rotos se retiran de forma secundaria cuando B. La cúpula se retira con un extractor de injerto o con el instru-
molestan y, si es preciso, con un trépano, tras la extrac- mento portacúpula específico del implante.
ción del respaldo metálico.
• Retirada del respaldo metálico. Los implantes afloja- óseo, algunos equipos han propuesto usar un mate-
dos se retiran con facilidad en esta etapa. En los otros rial ancilar específico, como el Explant Acetabular Cup
casos, la técnica consiste en romper la interfase hueso- Removal System. Un osteotomo curvo y montado en
metal con unos escoplos curvos, como en el caso de los un sistema de centrado automático se inserta en la
implantes cementados (Fig. 6). Es esencial mantenerse interfase hueso-prótesis o cemento-prótesis. Los movi-
bien en contacto con la cúpula y no utilizar los esco- mientos progresivos de rotación permiten la extracción
plos a modo de palanca. Para minimizar el deterioro del implante.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-672  Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera
Estudio del deterioro óseo
A continuación, hay que realizar un legrado cuidadoso
de la cavidad residual y de los agujeros de los tornillos
o de las clavijas para extraer todo el cemento y el tejido
interpuesto, que se reseca para su estudio anatomocito-
patológico y bacteriológico, en busca de cuerpos extraños
causantes del aflojamiento. La limpieza de la cavidad se
termina con un lavado abundante con suero fisiológico.
Se puede utilizar un lavado pulsado o un cepillo motori-
zado para perfeccionar la limpieza. Al final de esta última
etapa, se evalúa la reserva ósea acetabular. Es necesario
buscar todas las referencias óseas: U acetabular, paredes
anterior y posterior, techo y fosa acetabular. Hay que ana-
lizar su resistencia mecánica y su capacidad de soportar
una fijación no cementada. Al final de esta etapa se deter-
minan, por una parte, la elección definitiva del implante
y, por otra, la necesidad de realizar un injerto óseo.
“ Punto clave
El estadio de destrucción acetabular sólo se deter-
mina de forma definitiva después de extraer el
implante.
 Elección del implante
En la actualidad, se dispone de muchos implantes no
cementados (Fig. 7).
La fijación primaria de los implantes no cementados
se logra mediante una impactación a presión o por ator-
nillado de la cúpula. Esta estabilidad primaria es una
condición necesaria, pero no suficiente, para obtener
la fijación secundaria. Si no se obtiene la estabilidad
primaria, el fracaso está asegurado y compromete la super-
vivencia a largo plazo del implante.
Los implantes están constituidos en su mayor parte
por una cúpula metálica (aleación de titanio o de
cromo-cobalto y, más recientemente, de metal trabecular
de tantalio [30] ) recubierta de un tratamiento de superficie
biológicamente activo que favorece la fijación secundaria.
Este tratamiento de superficie favorece:
• la adherencia del hueso en contacto con la cúpula (bone
ongrowth): hidroxiapatita;
• la penetración ósea a través de las microestructuras
(bone ingrowth): fibras metálicas entrecruzadas (fiber
metal), arenado metálico (granallado con corindón),
antorcha de plasma (plasma spray).
Se pueden asociar varios tratamientos de superficie.
A C
Figura 7. Ejemplos de implantes no cementados.
A. Hemisférico con inserto de polietileno o cerámica.
B. De doble movilidad con clavijas.
C. De doble movilidad con gancho obturador y patillas.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Implantes hemisféricos
Todos los implantes no cementados primarios pueden
utilizarse en caso de pérdida de sustancia limitada o sólo
cavitaria y cuando la esfericidad del cotilo está conser-
vada. La estabilidad primaria obtenida por la impactación
a presión puede mejorarse mediante los tornillos o las cla-
vijas. Algunas cúpulas tienen un aumento del diámetro
ecuatorial para aumentar el ajuste a presión en la perife-
ria. Los tornillos pueden colocarse en el techo del cotilo a
través de la cúpula o en la periferia a través de las patillas
previstas para ello. Las clavijas se sitúan a nivel poste-
roinferior y anteroinferior. Los implantes atornillados con
tornillos en la periferia de la cúpula permiten obtener una
estabilidad mediante atornillado y no con impactación.
La elección de una cúpula de doble movilidad o de par
de fricción con cabeza de gran diámetro sería útil en estas
cirugías de revisión para reducir el riesgo de luxación.
Implantes de revisión
Estos implantes se diferencian de los previos por la exis-
tencia de ganchos y de patillas que permiten mejorar la
fijación primaria. El gancho distal se fija en la U acetabular
y las patillas apicales permiten una fijación por tornillos
a nivel del techo.
Implantes especiales
Estos implantes compensan por su forma las pérdidas
de sustancia del techo con ovalización de la cavidad ace-
tabular sin modificar el centro de rotación de la cadera.
La fijación primaria se puede mejorar con tornillos.
Las cúpulas de gran diámetro (jumbo cup) [31] son
implantes de diámetro exterior superior o igual a 64 mm.
Permiten rellenar una pérdida de sustancia considerable
sin reconstrucción. Sin embargo, pueden obligar a sacri-
ficar la columna anterior debido a la diferencia entre el
diámetro anteroposterior y apicodistal para los diámetros
muy grandes (hasta 80 mm), modificar el centro de rota-
ción de la cadera o provocar conflictos con el psoas.
Par de fricción
La elección del par de fricción dependerá del material
explantado y de la edad del paciente [32] . La inestabilidad
es una complicación frecuente de la cirugía de revisión
protésica de la cadera [33] . Nosotros preferimos un par de
fricción con «doble movilidad» en los ancianos o en las
personas con riesgo de luxación (enfermedad neuromus-
cular, demencia, alcoholismo, enfermedad psiquiátrica,
reintervención repetida de la cadera, deficiencia de los
 Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera  E – 44-672
abductores, obesidad) [34] . La utilización de un par de fric-
ción «duro-duro» (cerámica o metal) de gran diámetro
mejora la relación cabeza/cuello y es la opción preferida
en las personas más jóvenes. El par cerámica-cerámica se
prefiere en los pacientes en los que se usó este par de
fricción durante la primera intervención o después de la
fractura de un elemento cerámico (cabeza y/o inserto).
Los restos de cerámica pueden provocar un desgaste pre-
maturo del polietileno [35] . Esto puede plantear problemas
cuando el vástago no se ha aflojado, pero se usa un cono
morse, sobre todo porque está contraindicado colocar
una cabeza de cerámica nueva en un cuello sano desde
el punto de vista macroscópico. En tal caso, puede que
se deba cambiar el vástago a costa en ocasiones de cau-
sar un deterioro femoral imprevisto en un principio. El
sistema BIOLOX OPTION parece ser útil en estas indica-
ciones. Este sistema modular intermedio se adapta entre el
vástago y la cabeza femoral y, de este modo, permite con-
servar el vástago. El fabricante propone un cuadro muy
amplio de compatibilidad para los conos 12/14, pero algo
más restringido para los 10/12.
 Colocación del implante
definitivo
Preparación de la cavidad
La utilización de implantes no cementados depende
sobre todo de cada escuela. Sin embargo, existen tres
criterios esenciales que deben tenerse en cuenta para la
utilización de estos implantes: hay que determinar si la
reserva ósea residual es un soporte suficiente para alber-
gar una cúpula, si la fijación primaria es suficiente para
permitir la fijación biológica secundaria y si la superficie
de contacto entre el hueso receptor (troficidad y cantidad
de la reserva ósea) y el implante es suficiente para permitir
esta fijación secundaria [9, 16] .
Si estas condiciones no se cumplen, nosotros creemos
que los dispositivos de reconstrucción tipo anillos de sos-
tén serían preferibles para obtener una duración de vida
satisfactoria de la cirugía de revisión acetabular. Se suele
recomendar un contacto mínimo del 50% entre la cúpula
implantada y el hueso cavitario viable [9] para asegurar una
fijación biológica suficiente. Es utópico pensar que se va a
obtener un resultado a largo plazo apoyándose en injertos,
incluso aunque sean autólogos.
“ Punto clave
La utilización de un implante no cementado
requiere una superficie de contacto entre la cúpula
y el hueso viable de al menos el 50% para garan-
tizar la supervivencia a largo plazo.
La primera etapa consiste en reparar la U acetabu-
lar resecando el tejido fibroso inferior, lo que permite
visualizar el agujero obturador, que constituye una buena
referencia de la altura acetabular. A continuación, se rea-
liza un fresado prudente de la cavidad, comenzando con
una fresa de pequeño calibre, que permite reavivar el
hueso subcondral fibroso hasta obtener una superficie
hemorrágica y viva. El fresado debe ser lo más conserva-
dor posible y ha de conservar al máximo la pared posterior
de la fosa acetabular. Los productos de fresado se guar-
dan y pueden utilizarse con posterioridad. El objetivo es
lograr una cavidad hemisférica que constituya un soporte
satisfactorio para el implante. Con el fin de evitar un con-
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
flicto anterior y prevenir un síndrome del psoas, puede ser
necesario continuar el fresado más allá de la línea iliois-
quiática. Por otra parte, esta técnica aumenta la superficie
de contacto entre el hueso y la cúpula, pero debe ser limi-
tada para no lesionar los órganos intrapélvicos [36] . Lo ideal
es procurar no elevar el centro de rotación, sobre todo en
caso de defecto del techo, incluso aunque algunos equipos
recomiendan la colocación del implante en una posición
alta (high hip center), lo que evita el uso de injertos [37] .
La pérdida de longitud provocada de este modo debe
compensarse en el fémur y puede provocar una mala adap-
tación de los abductores, lo que causaría una cojera [2] .
Sin embargo, se puede tolerar una elevación del centro de
rotación si es limitada. En ocasiones, es necesario alcanzar
un compromiso entre un injerto voluminoso y el ascenso
del centro de rotación.
En el centro de la cavidad se coloca un implante de
prueba del diámetro de la última fresa, lo que permite eva-
luar si la cobertura del implante definitivo es satisfactoria
o no. Esta plantilla de prueba permite evaluar la superficie
de contacto entre la cúpula definitiva y el hueso receptor,
así como la distancia con la fosa acetabular. Cuando los
implantes son de tipo engrosamiento ecuatorial (implante
de doble movilidad), debe persistir una cámara de impac-
tación residual, que es difícil de apreciar, sobre todo si la
cúpula definitiva no tiene una ventana de visibilidad [38] .
A continuación, hay que decidir si es necesario un
injerto óseo.
Injerto óseo
No se realiza de forma sistemática y depende del tipo y
del volumen del defecto óseo [39] . Los defectos cavitarios se
rellenan con un injerto autólogo (cresta ilíaca o producto
de fresado), con un aloinjerto fragmentado o con susti-
tutos óseos (biomateriales fosfocálcicos o bifásicos que
asocian fosfato tricálcico e hidroxiapatita). Se impactan en
el defecto con el extractor de injerto y no deben asegurar
por sí solos la estabilidad primaria del implante.
Los defectos segmentarios se rellenan con injertos
estructurales. Los aloinjertos crioconservados de cabeza
femoral son los más utilizados y se atornillan en el defecto
óseo. Una fijación con placa puede mejorar la fijación del
injerto. A continuación, se fresa la nueva cavidad para
darle una forma hemisférica. También se puede utilizar
un injerto autólogo tricortical para reconstruir el defecto.
El injerto se extrae de la cresta ilíaca anterior y después se
encastra y se atornilla [40] .
“ Punto clave
Los injertos óseos no deben asegurar por sí solos
la estabilidad primaria.
La utilización modular del metal trabecular se ha des-
crito como sustitución del injerto óseo, con resultados que
parecen interesantes, pero que aún requieren confirma-
ción a largo plazo [41–43] . La fijación primaria de las cuñas
o aumentos de metal trabecular (correspondiente al diá-
metro externo de la cúpula definitiva) se logra mediante
tornillos en la pelvis. Las cuñas se rellenan de hueso
esponjoso. Permiten una reconstrucción de una cavidad
acetabular en la que se impacta una cúpula de tantalio no
cementada. Sin embargo, para conservar una estructura
monobloque, la interfase entre la cúpula y las cuñas se
cementa [43] . Por tanto, la utilización de cuñas de tantalio
como sustitución de un injerto óseo no es una técnica de
reconstrucción estrictamente no cementada.
7
E – 44-672  Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera

Figura 8. Colocación del implante no cementado para los estadios 0 o I de la Société Française
de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) o estadio 1 de Paprosky.
A. Aflojamiento de estadio I de la SOFCOT y de Paprosky.
B. El fresado para lograr una ampliación de 2 mm a nivel superior suele ser suficiente.
C. Injerto de los defectos cavitarios mínimos con el producto de fresado.
D. Colocación de una cúpula primaria.

Implantación de la cúpula definitiva: En esta indicación, la supervivencia a largo plazo de las

indicación y resultados
Cuando la cobertura y la estabilidad del implante de
prueba parecen satisfactorias, se coloca un implante defi-
nitivo, cuya elección depende del deterioro óseo.
Las indicaciones se basan en la clasificación de la SOF-
COT [28] y en la de Paprosky [26] , que nos parece más
exhaustiva y más orientada a la utilización de la técnica
«no cementada».
En el estadio I de la SOFCOT y estadio 1 de
Paprosky
Las pérdidas óseas suelen ser mínimas o cavitarias de
escaso volumen. Se pueden utilizar cúpulas idénticas a las
utilizadas de forma primaria. El diámetro de las fresas se
aumenta de forma progresiva, como se ha descrito previa-
mente, hasta obtener el relleno completo de la cavidad.
El diámetro exterior de la cúpula es el de la última fresa,
o 2 mm superior para obtener una estabilidad mediante
impactación a presión. El apoyo en el fondo del cotilo
se identifica por el cambio de ruido durante la impac-
tación, con aparición de un ruido sordo sin resonancia.
Conviene no continuar la impactación para evitar las
fracturas cotiloideas en un hueso que a veces está debi-
litado. A continuación, se verifica el contacto estrecho
entre la cúpula y el hueso cotiloideo. Puede ser necesa-
rio un complemento de la impactación. La colocación de
una cúpula de un tamaño mayor inmediatamente supe-
rior (diámetro + 2 mm) respecto al implante explantado
suele ser suficiente. La estabilidad de la cúpula es difícil
de apreciar. Se controla con ayuda del mango de impac-
tación, que puede servir de palanca [38] , o con un gancho
palpador. Esta estabilidad puede aumentarse con la colo-
cación de un tornillo, aunque esto es infrecuente en este
estadio (Fig. 8).
cúpulas no cementadas es elevada. Wysocki et al. [44] han
observado, en una serie de 187 cúpulas de revestimiento
poroso, un 7% de revisión reiterada (sólo un 2% en el con-
texto del aflojamiento aséptico) tras un promedio de 7,5
años. El mismo equipo [45] ha descrito, con un seguimiento
medio de 21 años, pero en una serie consecutiva de 138
cúpulas metálicas con revestimiento poroso, una tasa de
supervivencia del 95% para el aflojamiento aséptico o
para el aflojamiento radiológico evidente. Jones et al. [46]
han descrito, con un seguimiento medio de 12 años, una
supervivencia del 95% para el aflojamiento aséptico en
una serie consecutiva de 211 revisiones acetabulares con
un implante metálico con revestimiento de fibra de tita-
nio.
En el estadio II de la SOFCOT y estadios 2a,
2b y 2c de Paprosky
Las pérdidas óseas son más extensas y la cavidad aceta-
bular está ampliada. Las opciones protésicas dependerán
del tipo de pérdida ósea.
• La cavidad se amplía de forma concéntrica con conser-
vación de las paredes; es necesario utilizar una cúpula
de gran tamaño para buscar la estabilidad en la peri-
feria. La técnica de colocación es idéntica a la que
se ha descrito previamente. La primera fresa estable
va a determinar el diámetro del cotilo. A continua-
ción, se impacta a presión una cúpula de un diámetro
como mucho 2 mm superior. A partir de un diámetro
de 64 mm, se habla de jumbo cup. Las cúpulas atornilla-
das parecen ser útiles, porque procuran una estabilidad
primaria óptima. Sin embargo, en todos los casos es
necesario un contacto entre el hueso receptor y la
cúpula de al menos un 50% para lograr una osteoin-
tegración secundaria (Fig. 9).
• La cavidad se amplía de forma excéntrica con ovaliza-
ción de la misma, pero se conservan las paredes anterior

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera  E – 44-672

Figura 9. Colocación del implante no cementado para el estadio II de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
(SOFCOT) o estadio 2a de Paprosky.
A. Aflojamiento de estadio 2a de Paprosky.
B. Fresado de una ampliación de 2 mm a nivel superior o más si es necesario devolver la esfericidad a la cavidad.
C. Colocación de una cúpula primaria (cúpula simple, cúpula con tornillo, cúpula atornillada, cúpula con clavija).

Figura 10. Colocación del implante no cementado para el estadio II de la Société Française
de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) o estadio 2b de Paprosky.
A. Aflojamiento de estadio 2b de Paprosky.
B. Injerto del techo con un injerto corticoesponjoso fijado mediante dos tornillos de 4 mm de
diámetro.
C. Fresado con una ampliación de 2 mm a nivel superior o más si es necesario devolver la
esfericidad a la cavidad.
D. Colocación de una cúpula primaria (cúpula simple, cúpula con tornillo, cúpula atornillada,
cúpula con clavija).

y posterior. El fresado hemisférico aumenta sólo el diá-
metro anteroposterior y trata de buscar una estabilidad
en los cuernos y después en el techo. Cuanto éste está
destruido en su mayor parte, algunos autores utilizan
implantes oblongos, mientras que otros realizan un
injerto del techo y después utilizan implantes conven-
cionales (Fig. 10).
• La cavidad se amplía de forma excéntrica con protru-
sión. Un defecto simple del fondo puede rellenarse con
el injerto óseo. A continuación, la técnica de coloca-
ción de la cúpula definitiva es idéntica a la descrita
con anterioridad. Sin embargo, hay que procurar no
agravar la protrusión durante el fresado. Si la fosa ace-
tabular está destruida, pero la periferia está conservada,
se puede utilizar un implante no cementado, aunque es
preferible emplear cúpulas de reconstrucción con gan-
cho obturador y patillas superiores. La fijación se puede
optimizar mediante tornillos colocados en el techo o en
la periferia, en función del implante escogido. Por lo
general, se colocan 2–3 tornillos en el techo del cotilo:
en dirección al ilion, por encima de la pared posterior y
por encima de la pared anterior. La broca de 3,5 mm de
calibre se sitúa en uno de los orificios de la cúpula en
dirección al techo. Hay que procurar no dirigirla dema-
siado hacia delante para no lesionar los vasos ilíacos [47] .
El calibrador permite escoger el tamaño del tornillo de

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-672  Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera

Figura 11. Colocación del implante no cementado para el estadio II de la Société Française
de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) o estadio 2c de Paprosky.
A. Aflojamiento de estadio 2c de Paprosky.
B. Fresado de una ampliación de 2 mm a nivel superior o más entre los cuernos y el techo sin
agravar la protrusión.
C. Injerto de la cavidad acetabular con un injerto autólogo (producto de fresado), con el aloin-
jerto fragmentado o con sustitutos óseos.
D. Colocación de una cúpula primaria con gancho obturador y patillas a nivel del techo.

5 mm de calibre que se debe implantar. Los tornillos
no deben superar el plano de la cúpula y deben ser
estrictamente perpendiculares (Fig. 11).
La supervivencia de los implantes no cementados a
medio y largo plazo sigue siendo elevada en este estadio.
Hendricks et al. [48] y Wedemeyer et al. [49] han observado,
respectivamente, un 100% de supervivencia a los 13,9
años y un 88% a los 11,5 años con la utilización de cúpu-
las jumbo cup. Más recientemente, Paxton et al. [50] han
descrito, en una serie de 37 reintervenciones con pérdida
ósea masiva (estadios II o III de la clasificación de la AAOS,
es decir, estadios 2a a 2c de Paprosky), una tasa de supervi-
vencia del 91% a los 53 meses. En el 84% de los casos, estos
autores han implantado una cúpula de metal trabecular
con un tamaño medio de 60,6 mm. Sin embargo, el segui-
miento aún es corto. Chen et al. [51] han descrito una tasa
de supervivencia de tan sólo el 76% a los 41 meses con
una cúpula bilobulada, con un 15% de complicaciones.
Nosotros pensamos que este modelo debe abandonarse.
En los estadios III y IV de la SOFCOT y
estadios 3a y 3b de Paprosky
Cuando la superficie de contacto entre la cúpula y el
hueso receptor es inferior al 50%, cuando existe una pér-
dida de sustancia segmentaria considerable o en presencia
de una discontinuidad pélvica, nosotros no utilizamos
un implante no cementado, sino que recomendamos una
armadura de sostén (cruz de Kerboull, anillo de Burschnei-
der). Antes utilizábamos, al igual que otros equipos [52, 53] ,
los anillos de sostén no cementados, pero los hemos aban-
donado por falta de fiabilidad a largo plazo.
Reducción y cierre
La colocación de la cúpula y la elección del par de
fricción deben permitir obtener una estabilidad óptima
y limitar así el riesgo de luxación postoperatoria. Tras su
reducción, debe apreciarse la estabilidad. Se debe elimi-
nar cualquier interposición entre el fondo de la cúpula y
la cabeza protésica. Se busca un efecto de leva anterior en
flexión y rotación interna, así como un efecto de leva pos-
terior en rotación externa. La restitución adecuada de la
longitud del miembro se aprecia por la tensión del mús-
culo recto anterior. Nosotros recomendamos la obtención
de un pistón moderado en extensión que desaparezca en
flexión de la rodilla a 90◦ . No obstante, la planificación
preoperatoria sigue siendo indispensable para restituir los
parámetros de la cadera.
El cierre cuidadoso de la cápsula posterior y de los rota-
dores externos permite disminuir el riesgo de luxación
cuando se utiliza una vía de acceso posterior [54] .
 Complicaciones
La luxación es la principal complicación que se observa
en cirugía de revisión protésica. Su incidencia oscila entre
el 5% y el 30%, según los autores [33, 55–58] . Es más frecuente
que después de una artroplastia primaria [34, 50] debido a
la deficiencia muscular de los abductores y de los rota-
dores externos [33] . La utilización de una cúpula de doble
movilidad podría disminuir este riesgo de luxación posto-
peratoria a una tasa cercana al 3% en el contexto de una
revisión por aflojamiento aséptico [50] , así como la utiliza-
ción de una cabeza metálica o cerámica de gran diámetro,
incluso aunque la integridad de los músculos abductores
parece ser más relevante para la estabilidad que el diáme-
tro de la cabeza [34] .
Las fracturas del cotilo pueden producirse durante la
impactación de la cúpula no cementada. La utilización
de un ajuste a presión inferior a 2 mm (diferencia entre
la cúpula y la última fresa inferior) podría disminuir este
riesgo.

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Tratamiento quirúrgico mediante prótesis no cementada de los aflojamientos asépticos cotiloideos de las prótesis totales de cadera  E – 44-672
Puede aparecer un síndrome del psoas relacionado con
un conflicto entre la parte anteroinferior de la cúpula y
el tendón del músculo iliopsoas. Puede estar relacionado
con el aumento del tamaño de las cúpulas de revisión y
con un defecto óseo del cuerno anterior del cotilo. La opti-
mización de la colocación de la cúpula asociada o no a una
protrusión moderada de la cúpula puede reducir el riesgo
de conflicto.
El aflojamiento aséptico se produce con más frecuencia
durante una cirugía de revisión. El riesgo infeccioso oscila
entre el 19% y el 30% de las causas de los fracasos de las
reintervenciones de prótesis total de cadera [59, 60] , debido
al carácter multioperado de la articulación y de la mayor
duración de la cirugía. Nosotros insistimos en la relevan-
cia de la toma de muestras bacteriológicas intraoperatorias
sistemáticas para descartar un aflojamiento séptico en el
contexto de una reintervención por aflojamiento a priori
aséptico.
 Conclusión
La utilización de cúpulas no cementadas en la cirugía
de revisión acetabular es un método eficaz y duradero
cuando se respetan las indicaciones. Sin embargo, sus
limitaciones son los estadios avanzados de destrucción
acetabular. En la actualidad, la técnica de colocación está
bien sistematizada y es reproducible. Los estudios a largo
plazo indican que los resultados son satisfactorios.
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M.-H. Fessy, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopédique, de traumatologie et de médecine du sport, Centre hospitalier Lyon-Sud, chemin du Grand-Revoyet,
69495 Pierre-Bénite, cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Henry J, Fessy M-H. Tratamiento quirúrgico mediante prótesis
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología