RSU SAKINA IDAMAN

ASESSMEN ULANG No Rekam Medis

PASIEN TAHAP Nama Pasien
TERMINAL DAN Tgl Lahir
KELUARGANYA
tanggal …../ …./ …………….
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Napas cepat dan dangkal
Napas tidak teratur Napas melalui m,ulut
Ada sekret SPO2 < normal
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh
Sulit menelan Distensia abdomen
Inkontinensia feses Sulit berbicara
1.3 Nyeri
Ya
Tidak ………………………………………………………………………………….
1.4 Perlambatan sirkulasi
Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas
fisik Pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan *

Mual Pola nafas tidak efektif

Perubahan persepsi
sensoris Konstipasi
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan
spiritual ? Tidak
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak
Perlu bimbingan rohani: Tidak
Perlu pendampingan
rohani : Tidak
6. Status psikososial pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasien sebagai : ……………………
………………………………………………No Tlp/HP
Dimana ………………………………………………………………
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di Rumah Sakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan
rumah sudah disiapkan ? .ya
Jika ya, apakah ada
yamng mampu merawat
pasien di rumah ? ,ya, oleh ………………………….
Jika tidak, apakah perlu
difasilitasi oleh rumah
sakit ? .ya
 Napas lambat
Mukosa oral kering
tak

Inkontinensia urine
t.a.k

……………………………

Bersihan jalan napas tidak

efektif

Defisit perawatan diri

Ya, ol;eh ………….

Ya Oleh : ……………
Ya Oleh : ……………

Ya Oleh : ……………

Tidak

Tidak

tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan tidur Letih/Lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis
Perubahan kebiasaan pola
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan komunikasi
Keluarga kurang
berpartisipasi membuat
keputusan dalam perawatan
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien pasien
Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
………………………………………………………………………………
8. Apakah ada kebutuhan akan al;ternatif atau tingkat pelayanan lain
Tidak Autopsi
Donasi organ
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asessmen informasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual