ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN

KATZ Indeks A DI WISMA CEMPAKA RPSTW GARUT

DISUSUN OLEH:

CEK SYAHDIYAH

220112140533

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015
 Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan KATZ Indeks A

di Wisma Cempaka RPSTW Garut

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Usia : tahun
Alamat : kampung Ciawi Tengah, Banjarwangi, Garut
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan :-
Tanggal Masuk Panti : 06 Oktober 2008
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2015
Status Perkawinan : Janda ditinggal meninggal suami
No. Registrasi Panti :
2. Status Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan gatal pada tubuhnya.
b. Riwayat Kesatan Sekarang
Klien mengatakan gatal pada beberapa bagian tubuhnya. Klien mengatakan gatal dapat
dirasakan sewaktu-waktu. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab gatalnya. Kien
mandi 4 kali sehari menggunakan sabun bayi dan lotion/bedak bayi. Klien mengatakan
gatal akan semakin terasa setelah klien mengkonsumsi telur. Klien juga mengatakan gatal
yang dirasakan sudah berkurang jika dibandingkan dengan rasa gatal pada awal tahun.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
klien mengatakan sakit pada lututnya dengan skala 3 dari 0-10 jika klien habis jongkok
(saat mencuci pakaian).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis, penampilan umum klien bersih dan rapih.
Tekanan Darah : 120/90mmHg.
Denyut Nadi :80x/menit.
Frekuensi Nafas :14x/menit.
Suhu Tubuh :
b. Sistem Integumen
Rambut klien berwarna dominan putih, rambut bersih. Pada kulit klien banyak terdapat
bekas gatal-gatal yang dialami klien dengan warna coklat atau kehitaman, kulit klien
teraba kering dan kaku. Kuku klien terlihat pendek dan bersih.
c. Sistem Pernapasan
Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, penggunaan otot-
otot pernafasan, tidak ada retraksi interkosta wheezing (-/-), ronchi (-/-).
d. Sistem Kardiovaskular

Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik, dullnes dada
kiri ICS 2-6, tidak ada bunyi tambahan suara S1 dan S2 normal.
e. Sistem Pencernaan
Bibir klien terlihat lembab, palpasi abdomen datar dan lembut.
f. Sistem Perkemihan
Vesika urinaria teraba lembut dan datar, klien mengatakan dalam sehari dapat BAK lebih
dari 8 kali, terutama pada malam hari.
g. Sistem Genitoproduksi (wanita)
h. Sistem Muskuloskeletal
i. Kedua ekstremitas atas maupun bawah simetris. Kekuatan otot
5 5
5 5
j. Sistem Saraf Pusat
NI : klien dapat membedakan bau.
N II :klien dapat melihat dan menyebutkan huruf hijaiyah yang tertempel di
dinding.
 N III, IV,VI :refleks pupil klien normal dank lien dapat menggerakkan bola mata
keatas dan kebawah serta kesamping kanan dan kiri.
NV :klien dapat mengunyah makan dengan baik.
N VII :wajah klien terlihat simetris.
N VIII :kemampuan pendengaran klien masih baik.
N IX, X, XII :klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
N XI :klien dapat menyangga tubuhnya dengan baik.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan KGB pada leher klien saat
dilakukan palpasi.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pengkajian Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik dengan sesama penghuni wisma, penghuni wisma
lain, dan petugas panti serta mahasiswa. Sikap klien selalu ramah, dan tersenyum.

2. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1 Jawaban
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2 Jawaban
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan satu jawaban “ya”
Masalah emosional positif (+).
 3. Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu sholat 5 waktu di mushola, dan mengikuti pengajian.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Index
KATZ indeks klien termasuk dalam kategori A: mandiri dalam makan, kontinensia
(BAK, BAB) mengguanakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah, dan mandi.
2. Barthel Indeks
NO. KRITERIA DENGAN MADIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hr.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk
pauk, dan sayur.
2. Minum 5 10 Frekuensi : 7
gelas/ hari.
Jumlah : ±1500
cc/hr.
Jenis : air putih.
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 4x/hr
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
 9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hr.
Konsistensi :
berwarna kuning
kecoklatan dan
lembek.
11. Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi 5-
6x/hari.
Warna : kuning,
terkadang putih.
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :4-
5x/minggu.
Jenis :senam atau
jalan-jalan.
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Score Total
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

Interpretasi :

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. SPSMQ (Short Potable Mental Status Questioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini? 26
02 Hari apa sekarang ini? Senin
03 Apa nama tempat ini? Panti werda
04 Dimana alamat anda? Banjarwangi
 05 Berapa umur anda? 75 tahun
06 Kapan anda lahir? Tidak tahu karena orang tua tidak
memberi tahu.
07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
09 Siapa nama ibu anda? Ma Inih
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun 17, 14, 11, 8, 5

Interpretasi Hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2015
 Musim : kemarau
 Tanggal :26
 Hari :senin
 Bulan :oktober
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara :Indonesia
 Provinsi : Jawa Barat
 Kabupaten :Garut
 RPSTW Garut: panti werda Garut
 Wisma Cempaka: wisma Cempaka
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyej (oleh pemeriksa)
 1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek 1: pulpen
 Obyek 2 :jam tangan
 Obyek 3 :buku
3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka
Kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93 96
 86 80
 79 76
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no. 2 (registrasi). Bila benar,
1 point untuk masing-masing obyek
Pulpen, buku.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 jam
 tas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “taka da jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 point (ada, tetapi,
dan)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
 Ambil kertas di tangan anda
  Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
 “angkat tangan kanan anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat atau menyalin gambar
 Menyalin gambar
 Menulis angka
TOTAL NILAI 25

Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi :

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

NO KRITERIA NILAI
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk ( dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
 depan kursi terlebih dahuli, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
0
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakkan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan
 Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya ballpoint) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
B. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki
0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
  Kesimetrisan langkah 0
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
TOTAL NILAI 1

Interpretasi hasil
0-5 resiko jatuh rendah.
6-10 resiko jatuh sedang
11-15 resiko jatuh tinggi

TERAPI YANG DIBERIKAN

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS: klien mengatakan Sabun, detergen, zat kimia lain, Gangguan rasa
allergen
gatal pada beberapa nyaman gatal.
bagian tubuh. ↓

DO: Sel Langerhans & makrofag

 Klien terlihat ↓
menggaruk beberapa Sel T
bagian tubuhnya.
↓
 Terdapat bekas gatal-
Sensitisasi sel T oleh saluran limfe
gatal yang berwarna
↓
kecoklatan dan
kehitaman. Sel efektor mengeluarkan limfokin
 ↓
Gatal
↓
Gang. Rasa nyaman gatal

2 DS: klien mengatakan Sabun, detergen, zat kimia lain, Kerusakan

allergen
gatal pada beberapa integritas kulit
bagian tubuh. ↓

DO: Sel Langerhans & makrofag

 Terdapat bekas gatal- ↓
gatal yang berwarna Sel T
kecoklatan dan
↓
kehitaman.
Sensitisasi sel T oleh saluran limfe
 Kliet teraba kering dan
↓
kaku.
Sel efektor mengeluarkan limfokin
↓
Gatal
↓

Sensasi menggaruk

Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman gatal b.d Sabun, detergen, zat kimia lain, allergen.
2. Kerusakan integritas kulit b.d sensasi menggaruk.
RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab 1. Sebagai dasar dalam
nyaman gatal b.d asuhan gangguan rasa menyusun rencana
Sabun, detergen, keperawatan nyaman gatal. intervensi
zat kimia lain, selama 7 hari rasa keperawatan.
allergen. gatal dapat teratasi 2. Kendalikan factor- 2. Rasa gatal dapat
dengan kriteria: faktor iritan. diperburuk oleh
- Klien tidak panas, kimia.
menggaruk 3. Upaya ini mencakup 3. Gunakan sabun
tubuhnya lagi. tidak adanya larutan ringan atau sabun
- Klien detergen, zat pewarna khusus untuk kulit
mengatakansu atau bahan pengeras. sensitive.
dah tidak gatal 4. Oleskan lotion dan 4. Hidrasi yang efektif
lagi. krim kulit segera pada stratum
setelah mandi korneum mencegah
gangguan lapisan
barier pada kulit.
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya 1. Merencanankan
integritas kulit asuhan kemerahan. intervensi
b.d sensasi keperawatan selanjutnya.
menggaruk. selama 7 hari 2. Oleskan lotion atau 2. Mempertahankan
kerusakan baby oil. kelembapan kulit.
integritas kulit 3. Monitor status gizi 3. Mengurangi rasa
klien dapat klien. gatal.
berkurang dengan 4. Jaga kebersihan kulit,
kriteria: linen, dan baju yang
- Klien tidak dikenakan.
menggaruk
 tubuhnya lagi.
- Tanda bekas
gatal-gatal
pada tubuh
klien
berkurang.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Jumat 23 11.00 - Menyapa lansia yang Klien tampak ramah dan
oktober 2015 tinggal di wisma dapat menerima kehadiran
cempaka dan bermah mahasiswa dengan baik.
tamah. Kondisi umum klien
- Memperkenalkan diri tampak sehat, hanya saja
kepada lansia yang kulit klien teraba kering
tinggal di wisma dan terdapat bercak
cempaka. kecoklatan dan kehitaman.
14.30 Mengkaji kondisi umum Klien mengatakan senang
klien. jika dapat bertemu dengan
16.00 Membuat kontrak untuk mahasiswa lagi (sesuai
pertemuan selanjutnya. kontrak).
Senin 26 06.00 Mendampingi klien Klien bersemangat dalam
Oktober 2015 melakukan senam pagi. melakukan senam pagi.
09.00 Melakukan bina trust Klien melihat mahasiswa
dengan klien. dan melemparkan
Mengukur TTV Ny. E. senyuman, klien juga
Melakukan pengkajian mengatakan kondisinya
KATZ Indeks dan MMSE. hari ini baik. Hasil TTV
klien TD:130/90 mmHG,
RR: 14x/menit, nadi:
 90x/menit.
16.00 Pamit pulang dan membuat
kontrak untuk bertemu lagi
esok hari.
Selasa 27 06.00 Melakukan opsi bersama Klien merasa senang
Oktober 2015 penghuni RPSTW. karena dapat bernyanyi
08.00 Melakukan senam relaksasi dan berrelaksasi bersama
dan bernyanyi bersama penghuni panti. Ny.Y pun
penghuni RPSTW. merasa senang karena
11.00 Melanjutkan pengkajian klien menyukai kesenian.
SPSMQ, Berthel Indeks,
dan pengkajian
keseimbangan.
Mengkaji Ny.Y.
16.00 Pamit pulang dan membuat
kontrak untuk bertemu lagi
esok hari.
Rabu 28 06.00 Menemani klien melakukan Klien dan warga RPSTW
Oktober 2015 jalan santai. terlihat senang saat jalan
08.00 Mengajak dan menemani santai. Para penghuni
lansia untuk melakukan RPSTW mengatakn
senam otak. senang dapat melakukan
10.00 Mendatangi wisma jalan santai dan senam
cempaka, menyapa klien otak, namun beberapa
dan para penghuni wisma warga RPSTW
cempaka, dan menyakan mengatakan jika mereka
nama perawat. kesusahan dalam
Mereview pengetahuan Ny melakukan senam otak.
E tentang makanan yang Saat mereview
tidak boleh dimakan pada pengetahuan Ny.E
pasien dengan reumatik. terhadap pantangan
 Pamit pulang dan membuat
16.00 kontrak untuk bertemu lagi
esok hari.
Kamis 29 07.00 Mendampingi klien
Oktober 2015 melakukan senam lansia dan senang karena klien
senam diabetes.
08.00 Melakukan senam otak
bersama lansia.
10.00 Mendampingi dan
mendengarkan ceriata dan
keluahan klien pada hari ini,
serta menyarankan klien
untuk mandi 2x perhari.
13.30 Mendampingi klien untuk
membereskan kamar klien.
16.00 Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Jumat 30 06.00 Mendampingi klien
Oktober 2015 melakukan senam.
08.00 Menyapa dan mengukur
TTV klien.
Mengobservasi respon gatal
dan kondisi kulit klien.
11.00 Menganjurkan klien untuk
menggunakan sabun dan
makanan pada penderita
reumatik klien dapat
menyebutkan makan-
makanan yang harus
dihindari pada penderita
reumatik dan klien
mengatakan sudah tidak
mengkonsumsi sebagian
dari makanan tersebut.
Klien mengatakan merasa
mendapatkan teman
sehingga terasa ramai.
Klien juga mengatakan
tidur klien semalam
kurang nyenyak.
Klien mengatakan akan
menuruti saran dari
mahasiswa untuk mandi
2x perhari. Klien juga
mengatakan jika nyeri
terasa biasanya klien
mengguanakan minyak
“waikukun” untuk
 body lotion yang
mengandung moustereizer.
14.00 Menyarankan klien untuk
melakukan kompres jahe
jika tersa nyeri pada lutut
atau pergelangan kaki.
16.00 Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya dan
pamit pulang.
Sabtu 31 14.00 Menyapa klien dan
Oktober 2015 mengukur tekanan darah
klien.
15.00 Memberikan kompres jahe
pada pergelangan kaki klien. Klien mengatakan akan
16.30 Memberikan body lotion
dan sabun yang
mengandung moutereizer.
17.30 Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya dan
pamit pulang.
mengurangi nyeri.
*nyeri terasa kadang
kadang terutama jika klien
telah mencuci pakaian.
Klien mengatakan senang
telah diberikan body lotion
dan sabun yang
mengandung moutereizer.
mengguanakannya setiap
hari. Klien juag langsung
mengaplikasikan body
lotion ketubuhnya
sehingga kulit klien
menjadi lebih lembab.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Jam Evaluasi Paraf

1 Sabtu, 31 17.30 S: klien mengatakan gatal berkurang dan
Oktober 2015 kesemutan yang dirasakan berkurang setelah
dilakukan kompres jahe. Klien juga mengatakan
mengerti tentang waktu pemakaian body lotion.
O: klien dapat mengulang waktu pemakaian
body lotion serta cara pemakaian kompres jahe.
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi