FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn. Ali Rahman
2. Alamat dan Telpon : Kp. Rancawedus, RT/RW. 03/05, Ds.
Mekar Agung, Kec. Cibadak, Kab. Lebak
3. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hub. TTL/ Pendidikan

Kelamin Dengan KK Umur

1. Sarmenah Perempuan Isteri 65 thn Tidak

Sekolah

Genogram :
Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan
: Klien
: Meninggal

4. Tipe Keluarga : Termasuk tipe keluarga inti

5. Suku : Latar kebudayaan dari Tn. A berasal dari

Sunda, begitu juga dengan Ny.S. Bahasa

yang digunakan oleh keluarga Tn. U adalah

Sunda.

6. Agama : Keluarga menjalankan ibadah menurut

ketentuan agama Islam. Selainitu,Tn. A

merupakan seorang penghulu di desa Mekar

Agung, danNy.S selalu mengikuti kegiatan

pengajian yang diadakan di kampungnya

setiap malam Jum’at.

7. Status Sosek Keluarga : Keluarga menyebutkan penghasilan

suaminya perbulan sekitarRp. 1.000.000,-

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Kegiatan rekreasi keluar rumah sudah

jarang dilakukan karena Ny. S dn Tn. A
sudah tua dan sudah tidak kuat untuk
perjalanan jauh. Rekreasi didalam rumah
 dilakukan dengan cara menonton TV
bersama.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Keluarga Usia lanjut
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

11. Riwayat keluarga inti :

Ny. S :
Ny. S mengatakan sudah menderita Diabetes selama 16 tahun yang
lalu.Waktu itu Ny. S mengeluh badannya lemas dan sering mengantuk.
Ny. S merasa banyak minum tapi juga banyak kencing, Setelah
diperiksakan ke Puskesmas ternyata Ny. S menderita DM. Waktu
mengetahui menderita DM, Ny. S membatasi makanan yang manis-
manis dan menjalani pantang makanan yang dianjurkan. Selain itu Ny. S
minum jamu tradisional seperti kulit manggis. Ny. S memeriksakan kadar
gulanya tidak teratur karena menurutnya Puskesmas terlalu jauh untuk
ukuran dirinya yang sudah tua.

Tn. A : Tn. A hanya mengeluh pegal-pegal bila sehabis bekerja dikarenakan

usianya yang sudah lanjut
TD : 120/80 mmHg
ND : 82 x/mnt
SH : 36,2 °C
RR : 22 x/mnt

12. Riwayat penyakit keturunan:

Ny. S mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita DM
sebelumnya.
 13. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No. Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
kesehatan (BCG/Polio/DPT kesehatan yang
/HB/Campak) telah
dilakukan

1 Tn. A 70 th 56 - -

Diabetes Kontrol 3
2 Ny. S 65 th 48 melitus buln
sekali

4. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu
Puskesmas Mandala yang berjarak 3 KM atau bidan yang posyandu
setiap bulannya

III. Lingkungan
15. Karakteristik rumah : Rumah Tn. A merupakan rumah milik
pribadi dengan ukuran kurang lebih 100
m². Termasuk rumah permanen,
berdinding tembok dan berlantai
keramik. Mempunyai 3 kamar tidur, 1
kamar mandi dan WC, 1 ruang tamu dan
1 dapur. Venitilasi cukup dan
lingkungan tampak bersih. Untuk
pembuangan limbah keluarga Tn. A
hanya mengalirkannya ke got yang
terbuka dan dibiarkan mengalir begitu
saja. Begitu juga dengan tetangga Tn. A
 , hampir rata-rata mengalirkan limbah
rumah tangganya ke got yang terbuka.

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

Tetangga Tn. A termasuk tetangga yang baik, rasa kekeluargaan dan
kegotong royongan yang tinggi dan selalu siap membantu keluarga
Tn. A.

17. Mobilitas geografis keluarga :

Keluarga Tn. A sudah lama tinggal di rumah tersebut dan tidak pernah
pindah.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga selalu berinteraksi dengan masyarakat dengan baik sekali,
karena Tn. A merupakan seorang penghulu di desa ranca wedus.

19. Sistem pendukung keluarga :

Keluarga selalu mendapat dukungan dari anak-anaknya walaupun
mereka tidak tinggal serumah, dan apabila ada masalah kesehatan Tn.
A selalu membawa anggota keluarganya ke Puskesmas untuk berobat.

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga :
Dalam kehidupan sehari-hari keluarga berkomunikasi dengan bahasa
sunda. KeluargaTn. A merupakan keluarga yang terbuka, bila ada
masalah selalu dikomunikasikan bersama.

21. Struktur kekuatan keluarga :

Struktur kekuatan keluarga cenderung bersifat afektif, kekuasaan/sifat
merubah prilaku keluarga timbul kaena ada perasaan saling
menyayangi. Dalam pengambilan keputusan dimusyawarahkan
 bersama namun lebih dominan Tn. A untuk memutuskan karena dia
adalah kepala keluarga.

22. Struktur peran :

Peran Tn. A sebagai kepala rumah tangga dan Ny. S sebagai ibu
rumah tangga yang mengurus keperluan keluarga sehari-hari.

23. Nilai dan norma budaya :

Dalam keluarga tidak ada nilai dan norma khusus yang mengikat
anggota keluarga. Untuk masalah kesehatan pun dalam keluarga tidak
ada praktik yang harus dilakukan semua anggota keluarga. Sistem
nilai yang dianut keluarga dipengaruhi status sosial dan agama.

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi afektif :
Hubungan dalam keluarga Tn. A terjalin akrab, antar satu dengan
yang lain saling mendukung.
25. Fungsi Sosialisasi :
 Kerukunan hidup dalam keluarga:
Interaksi dalam keluarga terjalin dengan akrab.
 Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
Dengan masyarakat juga akrab, saling tolong menolong bila ada
masalah.
 Anggota keluarga yang dominan dalm pengambilan keputusan:
Tn. A selaku kepala keluarga selalu mengambil keputusan tapi
sebelumnya selalu dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan Ny.
S.
 Kegiatan keluarga waktu senggang:
Kegiatan waktu senggan selalu diisi dengan berkumpul dengan
anak dan cucu yang tinggal disebelah rumahnya.
 Partisipasi dalam kegiatan sosial:
 Keluarga selalu ikut serta dalam kegiatan sosial yang diadakan di
lingkungan rumahnya.
26. Fungsi perawatan kesehatan keluarga :
Keluarga sudah tahu kalau Ny. S menderita DM, dan keluarga sudah
tahu makanan yang harus dipantang oleh Ny. S, akan tetapi keluarga
belum mengetahui pengertian, faktor penyebab, akibat dan cara
pencegahannya.
27. Fungsi Reproduksi:
Tn. A mempunyai 4 orang anak dan semuanya telah berkeluarga dan
tidak tinggal serumah. Keluarga termasuk keluarga lanjut usia.
28. Fungsi ekonomi
 Upaya pemenuhan sandang pangan:
Keluarga termasuk keluarga sejahtera I dimana keluarga dapat
memenuhi kebutuhan dasar dan kebutuhan sosial psikologisnya,
akan tetapi keluarga belum dapat memenuhi kebutuhan menabung
dan memperoleh informasi
 Pemanfaatan sumber di masyarakat:
Lingkungan sekitar rumah keluarga merupakan lingkungan
pengrajin tas, akan tetapi keluarga tidak ikut serta dalam kegiatan
tersebut dikarenakan keluarga sudah lanjut usia.
VI. Stress dan Koping Keluarga
29. Stressor jangka pendek :
Bila ada masalah tidak dibuat tegang agar tidak mengalami stres
berkepanjangan.
30. Stressor jangka panjang :
Keluarga berfikir dengan pikiran dingin dan lebih santai sehingga
masalah cepat teratasi.
31. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :
Keluarga merasa apa yang terjadi merupakan kehendak Tuhan dan
keluarga hanya bias pasrah.
 32. Strategi adaptasi disfungsional :
Keluarga selalu mengatasi masalah dengan musyawarah sehingga
masalah tidak berlarut-larut.

Harapan Keluarga
Keluarga berharap penyakit yang diderita Ny. S cepat sembuh dan tidak
bertambah parah.

VII. Pemeriksaan Fisik

NO. VARIABEL NAMA KELUARGA

Tn. A Ny. S

1. Riwayat penyakit saat ini Tidak ada DM

2. Keluhan yang dirasakan Pegal-pegal Badan lemas,

bila habis sering

bekerja mengantuk

3. Tanda dan gejala Lemes, sering

mengantuk
4. Riwayat penyakit sebelumnya Tidak Mulai 16 tahun

memiliki yang lalu klien

riwayat tau menderita

penyakit DM setelah

diperiksa

petugas

kesehatan

5. Tanda-tanda vital TD: 120/80

mmhg

6.. Sistem kardiovaskuler

7. Sistem Respirasi

8 Sistem GI Tract
 9. Sistem Persyarafan

10. Sistem Muskuloskeletasl

11 Sistem Genetalia

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No. Daftar Masalah Kesehatan

1. Ancaman

2 Kurang/ Tidak Sehat

3 Defisit

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

No. KRITERIA PENGKAJIAN

1 Mengenal masalah

2 Mengambil Keputusan
yang tepat

3 Merawat anggota
keluarga yang sakit atau
punya masalah
 4 Memodifikasi
lingkungan

5 Memanfaatkan sarana
kesehatan

DAFTAR MASALAH

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

SKORING
NO KRITERIA SKALA BOBOT SKORIN PEMBENARAN
G
1. Sifatmasalah :
a. Aktual 3
b. Risiko 2 1
c. Potensial 1

2. Kemungkinanma
salahdapatdiubah
a. Mudah
b. Sebagian 2
c. Tidakdapat 1 2
0

3. Potensialmasalah
untukdicegah

a. Tinggi
b. Cukup 3 1
c. Rendah 2
1

4. Menonjolnyamas
alah

a. Segeradiatasi 2
b. Tidaksegeradiata 1 1
si
c. Tidakdirasakan 0

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan