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CLUBE DE DESBRAVADORES GUERREIROS DA FÉ

PORTO NACIONAL - TOCANTINS

FICHA MÉDICA

Tem Plano de Saúde: ☐Sim Nome do Plano: _________________________________________________

Cartão do SUS: __________________________________________

Marque o que você já teve:

☐ Catapora ☐ Malária ☐ Tétano ☐ Transfusão de ☐ Alergia a


Sangue Algum
☐ Meningite ☐ Febre Amarela ☐ Varíola
Medicamento
☐ Alergia na Pele
☐ Hepatite ☐ H1N1 ☐ Coqueluche
☐ Rinite
☐ Alergia
☐ Dengue ☐ Cólera ☐ Difteria
Alimentar ☐ Bronquite
☐ Pneumonia ☐ Sarampo ☐ Caxumba

Alguma deficiência: ☐ Física (cadeirante) ☐ Visual ☐ Auditivo ☐ Fala

Possui Problemas Cardíacos: ☐ Sim

Utiliza remédios para problemas cardíacos: _____________________________________________________________________

Diabético: ☐ Sim

Utiliza remédios para Diabetes: ______________________________________________________________________________

Possui Problemas Renais: ☐ Sim

Utiliza remédios para problemas Renais: _________________________________________________________________________

Possui Problemas Psicológico: ☐ Sim

Utiliza remédios para problemas psicológicos: _____________________________________________________________________

Outros Problemas de Saúde:_________________________________________________________________________________

Outros Medicamentos:______________________________________________________________________________________

Problema de Saúde Recente:_________________________________________________________________________________

Medicamentos usados recentemente:___________________________________________________________________________

Alergias: ________________________________________________________________________________________________

Utiliza remédios para Alergias acima, Quais: ________________________________________________________________

Algum tipo de Ferimento Grave Recente:________________________________________________________________________

Algum tipo de Fratura Recente:______________________________________________ Tempo Imobilizado: __________________

Motivo de Internação nos Últimos 5 anos:_______________________________________________________________________

Tipo Sanguíneo: ☐ A+ ☐ A- ☐ AB+ ☐ AB- ☐ B+ ☐ B- ☐ O+ ☐ O-

Declaro para devidos fins, que as informações acima passadas são verdadeiras e assumo
qualquer risco por alguma informação negligenciada

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Assinatura do Pai ou Responsável