' RUMAH SAKIT MISI LEBAK balan stiker ident mona nei negcy Se 0 Be 51, Multatuli No, 41 Rangkasbitung 42311 Lebak ~Banten | Nar rm 302 Telp, 0252-201014. Fax, 0252-20339 No. ama’ MJHAMAD PATHAN ALFATI ae 2 DISCHARGE PLANNING CHEKLIST ee KEGIATAN CATATAN | Ba ei hiae ire boleh dilakukan_ MOC esoe schon’ hoe sepah ees OC Prosedur | C1 Alat bantu yang dapat digunakan | | TERAPI Pengobatan (obat-obatan yang sudah_ diresepkan Untuk lilanjutkan di rumah) KESEHATAN 5 adwal kontrol Scloca Som (a C1 Pemeriksaan laboratorium lanjutan T Pengertian dan pemahaman akan efek | samping obat C2. obat-obat alternatit jhan tethadap kekambuhan lainnya PERAWATAN DI RUMAH ET kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan | @{ici quonceeh 7 © * FOF Kerhwp~ ZOMG. Co \ UL TB pengobatan yang dapat dakuakan dirumah | eve eS sebelum ke rumah sak OnFurcon oe mrnom air & SY ow et ON anuran pola makan Afar Ba oratonon % Spartans Co satasan makanan KEBUTUHAN SPRITUAL DAN PSIKOLOGIS 1 Keonsultasi spiritual C1 Pengakuan dose ‘kedukaan[~ E]Pengendalian amarah [1 Rekonsiliasi konftik 1 Kegiatan keagamaan RINCIAN PEMULANGAN [iF anggal pemulangan 2 Pendamping ( Transportasi yang digunakan C1 Keadaan umum saat pemulangan Alo 20 DAFTAR OBAT-OBATAN NAMA OBAT INDIKASI Dosis CARA MINUM. WAKTU UMUM. Cea aay Femeen Pee ye. ¥T Wouosice TT eae faqs Same 7 JADWAL KONTROL DOKTER PERIANIIAN & PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPHONE Osa TOs - Se instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga Telah dibaca dan mengerti: Aaa N= (Nama jelas pasien /kelvarga ) ok (Nama jelas perawat )