Tratamento Clínico Da Visão Binocular - Sheiman

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Tratamento Clínico da
Visão Binocular
Disfunções Heterofóricas, Acomodativas e
Oculomotoras
Mitchell Scheiman, OD
Bruce Wick, OD, PhD
I DIAGNÓSTICO E ENFOQUE DE TRATAMENTO GERAL
1. Evolução Diagnóstica
2. Análise de Caso e Classificação
3. Tipos de Tratamento em geral, guias e prognósticos
Capítulo 1
Avaliação Diagnóstica
Uma vez feito a história completa do caso, o primeiro passo importante em um tratamento de problemas
acomodativos, oculomotores e anomalias binoculares não estrábicas, é uma rotina da avaliação diagnóstica. Neste capítulo
comentaremos os métodos para avaliar a acomodação, a visão binocular e as habilidades oculomotoras. Se dará ênfase na
apresentação de fatores e importantes considerações e valores esperados para os diversos testes. A realização atual
desses testes se descreve em outro capítulo. Neste capítulo pressupõem-se um conhecimento básico da metodologia e
instruções dos testes acomodativos oculomotores e de visão binocular.
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AVALIAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES NÃO ESTRABICAS
Considerações Gerais
Em um exame de visão binocular se requer vários passos (tabela 1.1). A primeira fase do exame é medir a
magnitude e direção da foria dos olhos de perto, junto com a relação AC/A. Os métodos convencionais de medidas são o
cover test, teste de foria de Von Graefe, teste modificado de Thorington e a Vareta de Maddox. O teste de disparidade de
fixação representa o método mais recente de avaliar a visão binocular e nos da uma informação adicional que deve ser
considerada ao avaliar o estado da mesma. A vantagem principal deste teste de disparidade de fixação é que se realiza em
condições binoculares e associado em contraste com outros testes que se realizam em condições dissociadas.
O segundo passo é avaliar as vergências fusionais positivas e negativas, utilizando medidas diretas e indiretas. As
medidas diretas são testes como vergências suaves e a saltos cujo objetivo principal é avaliar a vergência fusional. As
medidas indiretas são testes como ARN, ARP, cilindros cruzados fusionados, flexibilidade acomodativa binocular e
retinoscopia de MEM, que geralmente são testes de função acomodativa. Desde o momento em que estes testes se
realizam em condições binoculares, também se avalia indiretamente a função binocular. Por tanto, os resultados destes
testes podem ser muito utilizados para determinar hipóteses clínicas de uma anomalia binocular. No capitulo 2 é descrito
detalhadamente a análises destas medidas indiretas.
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TABELA 1-1 Passos importantes no exame da visão binocular
Medida da foria, relação AC/A e CA/C Cover teste
Foria de Von Graefe
Modificado de Thorington
Vareta de Maddox
Disparidade de fixação
Avaliação da vergência fusional positiva
e negativa
Medidas diretas Teste de vergências suaves
Teste de vergências a passos
ARN
ARP
Cilindros cruzados fusionados
Flexibilidade Acc binocular
Retinoscopia de MEM
Amplitude de convergência PPC
Estado sensorial Luzes de Worth
Testes de estereopsia
O exame tradicional de vergência fusional requer somente as medidas de vergências suaves ou a amplitude de
vergência utilizando um prisma de Risley em um foroptero. Nos últimos anos é sugerido outros métodos para avaliar a
vergência fusional. Um método é o teste de vergências não utilizando o foroptero e sim uma barra de prismas. Outra
contribuição ao método tradicional para medir a vergência fusional é a flexibilidade fusional ou teste de vergências a saltos.
Este teste também se realiza sem o foroptero, utilizando também uma régua de prismas ou um flipper prismático. Avalia-se
a habilidade do paciente para fazer grandes trocas na vergência fusional durante um período de tempo determinado.
Uma diferença importante entre os distintos métodos de avaliar a vergência fusional é a avaliação da amplitude de
vergência frente a flexibilidade vergencial. Os testes de vergências suaves e a passos são feitos para avaliar a amplitude de
vergência do paciente, enquanto que a flexibilidade de vergência mede a dinâmica vergencial. Grishan encontrou uma
relação dinâmica vergencial e certos sintomas em pessoas que estudou. Seu trabalho indica que a latência e a velocidade
vergencial são muito importantes no diagnóstico no exame binocular. É possível que um paciente tenha uma amplitude de
vergência fusional normal e tenha, contudo, um problema na flexibilidade ou dinâmica vergencial. Utilizando somente o
exame tradicional de vergências suaves não poderíamos detectar este problema.
Outra consideração ao avaliar a amplitude de vergência fusional ou a flexibilidade é o resultado ao longo do tempo.
A questão subsequente é se o paciente é capaz de compensar uma determinada quantidade de prismas durante um
período de tempo longo. Tradicionalmente a amplitude de vergência fusional só é medida uma vez. Recentes estudos
sugerem que isto pode ser o suficiente. De fato estes testes deveriam ser repetidos várias vezes e deveriam incorporar-se
aos exames dos testes de flexibilidade e a habilidade durante um período longo de tempo.
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A terceira área que se deveria avaliar é a amplitude de convergência. Geralmente denominado “PPC – ponto
próximo de convergência” este teste é particularmente importante no diagnóstico de anomalias binoculares mais comuns: a
insuficiência de convergência. É importante o tipo de cartão (abaixador de língua/palito de sorvete com vários tamanhos de
letras ou desenhos) que se utiliza e o resultado ao longo do tempo.
O último aspecto do exame da visão binocular é o estado sensorial. As principais áreas a examinar são a
supressão e a estereopsia. A informação sobre o estado sensorial se pode obter através de vários testes mencionados
anteriormente. Um teste específico que se pode utilizar para avaliar a supressão é teste de Luzes Worth. Como regra geral,
as anomalias binoculares não estrábicas e os valores da estereopsia não estão afetados ou estão minimamente. Contudo,
é comum encontrar uma supressão leve.
Um exame completo da visão binocular deveria incluir os quatro componentes descritos anteriormente. Os exames
mínimos sugeridos incluiriam o PPC, cover test de longe e de perto, vergências suave de longe e de perto e estereopsia.
Se um paciente com sintomas mínimos não nos mostram informações suficientes, devemos realizar testes adicionais
utilizando medidas indiretas da visão binocular junto ao teste de flexibilidade e da disparidade de fixação.
Avaliação da magnitude e direção da foria ou disparidade de fixação
Cover test (na ausência de estrabismo)
1. Propósito: O cover test é um método objetivo para avaliar a presença, direção e a magnitude da foria.
2. Fatores importantes
a. Controle da acomodação: O aspecto mais importante do cover test é o controle da acomodação. Uma
hipoacomodação tem como resultado uma exoforia maior e uma endoforia menor. Uma sobreacomodação
levará a um resultado contrário. Há duas técnicas que podem ser utilizadas para um maior controle da
acomodação durante o cover test. Estes aperfeiçoamentos do método de base tentem a aumentar a atenção
na tarefa. O examinador pode utilizar múltiplos pontos de fixação para manter a atenção e a acomodação
durante a prova. Esta se pode conseguir facilmente utilizando palitos com vários tipos e tamanhos de
desenhos ou letras (figura 1.1). Deve traçar várias vezes o estimulo (palitos) e pedir para que o paciente leia o
que esta no palito durante o teste.
Outro método útil é mover o objeto de fixação de direita para esquerda muito suavemente (1 a 3 cm), entre os
movimentos do oclusor. O examinador busca um pequeno movimento de seguimento no olho sem oclusão. Se
há um movimento de seguimento quando o objeto se mover de esquerda para direita, indica que o paciente
esta atendo ao ponto de fixação. A atenção no ponto de fixação tende a estimular a acomodação.
b. O cover test é um teste objetivo. Devido o cover test ser uma técnica subjetiva, é um dos métodos mais
valiosos para avaliar características motoras da binocularidade. É particularmente útil para se trabalhar com
crianças.
FIGURA 1.1 – Depressor de língua com pequenos desenhos ou letras utilizados como ponto de fixação.
3. Valores esperados: Embora dos valores esperados pelo cover test não há estudos específicos, esperamos que
sejam similares aos valores encontrados durante os testes das forias. Onde o valor de longe esperado é de 1 Δ de
exoforia com um desvio médio de +/- 1,00 Dpt. prismática. O valor médio esperado de perto é de 3 Δ de exoforia
com um desvio médio de +/- 3 Δ.
Medida de foria utilizando a Técnica de Von Graefe
1. Propósito: O teste de foria de Von Graefe é um método subjetivo para avaliar a presença, direção e magnitude da
foria.
2. Fatores importantes:
a. Controle da acomodação: O controle da acomodação também é importante quando avaliamos as forias
utilizando a técnica de Von Graefe. É vital ressaltar as instruções ao paciente. A maioria dos clínicos somente
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pede ao paciente que olhem a uma imagem e diga quando estão juntas ou acima ou abaixo. Para assegurar uma
acomodação mais precisa o examinador devera dizer:
Quero que você olhe para a imagem abaixo e é muito importante que você mantenha clara o tempo todo.
Enquanto mantém clara me diga quando a imagem acima se coloca sobre a imagem de baixo.
Embora a instrução de manter clara, a instrução de manter um ponto claro nem sempre é incluído nos testes de
forias, se a atenção a este fato não for levada em consideração o teste pode ter variações e perde a confiabilidade.
Outro tema que se deve considerar, particularmente em crianças pequenas, é que se o paciente entende o teste.
Os clínicos frequentemente utilizam a seguinte instrução para orientar e explicar o objetivo do teste.
Olhe a linha abaixo e diga quando a linha de cima se coloque diretamente em cima dela, como os botões de uma
camisa.
Embora isto possa ajudar crianças maiores e adultos, temos encontrado que crianças de 7 anos e mais jovens não
se dão bem com esta comparação. Para conseguir a compreensão em crianças mais jovens sugerimos uma
demonstração simples fora do foroptero utilizando os dedos do mesmo. Pede-se a criança que olhe os dedos do
examinador que estão colocados um abaixo do outro. Utilizando a seguinte instrução:
Olhe o dedo abaixo e diga quando meu dedo de cima esta junto com o dedo de baixo. (Demonstração provar que
os dedos se deslocam e se alinham), agora vamos tentar me diga quando parar.
O uso deste método permite que ao examinador determine se a criança compreendeu o que se requer.
TABELA 1.2 Tabela de valores esperados: Avaliação visão binocular
Teste Valor esperado Desvios médios
Cover test
Longe 1 exo ± 2Δ
Perto 3 exo ± 3Δ
Foria lateral longe 1 exo ± 2Δ
Foria lateral perto 3 exo ± 3Δ
Relação AC/A 4/1,00 ± 2Δ
Teste de Vergências Suaves (RFP/RFN)

Base externa (longe) Borrosidade: 9 ±4
Diplopia 19 ±8
Recuperação 10 ±4
Base interna (Longe) Diplopia 7 ±3
Recuperação 4 ±2
Base externa (perto) Borrosidade: 17 ±5
Diplopia 21 ±6
Base interna (perto) Borrosidade: 13 ±4
Diplopia 21 ±4
Teste de Vergências a Passos (RFP/RFN)

Crianças 7 – 12
Base externa (perto) Diplopia 23 ±8
Base interna (perto) Diplopia 12 ±5
Recuperação 7 ±4
Adultos
Base externa (longe) Diplopia 11 ±7
Recuperação 7 ±2
Base interna (longe) Diplopia 7 ±3
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Recuperação 4 ±2
Base externa (perto) Diplopia 19 ±9
Base interna (perto) Diplopia 13 ±6
Teste de Vergência a Saltos (RFN/RFP)
(16 base externa, 4 base interna)
5 anos – 7 anos 11 meses 2,5 cpm ±1
(8 base externa e 8 base interna) 7,0 cpm
PPC (Ponto Próximo de Convergência)

Ponto de fixação Diplopia 2,5 cm ± 2,5
Recuperação 4,5 cm ± 3,0
Luz/óculos verde/vermelho Diplopia 3,0 cm ± 4,0
Recuperação 5,0 cm ± 5,0
3. Valores esperados (Tabela 1.2): O valor esperado de longe é de 1 Δ exoforia com um desvio médio de +/- 1
dioptria prismática. O valor esperado de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias
prismáticas para crianças e adultos jovens e 1 Δ de endoforia com desvio médio de +/- 1 dioptria prismática de
longe e 8 exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias prismáticas de perto para os présbitas.
Medida da foria utilizando as Técnicas do Teste Modificado de Thorington ou Vareta de Maddox
1. Propósito: Ambas as técnicas são métodos subjetivos para avaliar a presença da direção e magnitude da foria.
a. Controle da acomodação. O controle da acomodação é um problema associado a técnica da Vareta de
Maddox. Por esta razão não é um teste de escolha para medir a foria lateral de perto. Com este teste
modificado de Thorington, o controle de acomodação também pode ser um problema. É importante para o
clínico resaltar ao paciente que mantenha as letras do ponto de fixação bem nítidas durante o teste.
b. Avaliação sem uso do foroptero. A principal vantagem desta técnica é que se podem utilizar em pacientes
que são difíceis de examinar com o foroptero. Por esta razão ambas técnicas, o Modificado de Thorington e a
Vareta de Maddox, são valiosas com crianças menores de sete ou oito anos. Dos dois métodos o Modificado
de Thorington tem melhor controle acomodativo.
3. Valores esperados (Tabela 1-2) De longe o valor esperado é 1 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 1
dioptria prismática. E o valor médio esperado de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias
prismáticas.
Avaliação da Disparidade de Fixação
1. Propósito: o teste de disparidade de fixação esta desenhado para avaliar a visão binocular em condições
associadas. Isto contrasta com o cover test, a foria de Von Graefe, o Modificado de Thorington a Vareta de
Maddox, onde qualquer olho que se oclua os olhos estão dissociados.
a. O teste de disparidade de fixação se realiza em condições binoculares. O defeito principal da medida
típica das forias é que o exame se faz em condições dissociadas. Wick afirma que “as condições de erro
vergencial em condições binoculares não é a mesma em condições monoculares”. Como resultado há
situações em que o paciente pode ser sintomático, porém em análises convencionais foria/vergência não nos
dá uma explicação clara das causas de sintomas do paciente. Enquanto alguns clínicos sugerem que se crie
rotina do teste de disparidade de fixação, temos encontrado que na maioria dos casos os testes de foria e
vergências são suficientes para obter um diagnóstico tentativo e um plano de tratamento. Nas situações em
que o diagnóstico não esta claro estará considerado a prescrição de prismas, o teste de disparidade de
fixação é um teste complementar útil ao exame.
b. Foria associada frente a avaliação da disparidade de fixação de vergência forçada. Existem vários
instrumentos para avaliar a disparidade de fixação. Para determinar a foria associada se utiliza instrumentos
antigos como a unidade de Mallet, a lâmina vectográfica da American Optical, as cartas de Borish e o teste da
Lanterna de Bernell (capitulo 15). A foria associada com a quantidade de prismas necessários para neutralizar
qualquer desalinhamento percebido das linhas.
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Estudos recentes sugerem, contudo que se o teste de disparidade de fixação de vergências forçadas é mais
útil para determinar aqueles pacientes susceptíveis de sintomas. Basándonos em informação recente diz que
o teste de disparidade de fixação de vergências deveria ser utilizado para avaliar os desvios horizontais. Para
desvios verticais, a foria associada é suficiente.
c. Determinar a correção prismática. O teste de disparidade de fixação atualmente é considerado o método
eleito para determinar a correção prismática em anomalias binoculares. Outros métodos tentem a dar maior
quantidade de prismas que a análises de disparidade de fixação.
3. Valores esperados. Ver capitulo 15.
Relação AC/A
1. Propósito: Determinar a troca produzida entre a convergência acomodativa quando o paciente acomoda ou relaxa
a acomodação a uma determinada quantidade.
a. Importância no diagnóstico e tratamento. Determinar a relação AC/A é importante na análises dos dados
optométricos. O AC/A é um dado chave para dar o diagnóstico final. É também um dos dados mais
importantes utilizados para determinar a sequencia de tratamento adequado para cada caso. Por exemplo,
uma endoforia de perto associada com uma relação AC/A alta, geralmente responderia bem com lentes
positivas. Se o mesmo grau de endoforia está associada com uma relação AC/A normal ou baixa, o
tratamento recomendado incluiria correção prismática e terapia visual.
b. Relação AC/A método calculado X método gradiente. Há dois métodos para determinar a relação AC/A de
um paciente. A primeira, denomina-se relação AC/A calculada a qual se determina utilizando a seguinte
fórmula:
AC/A = DIP(cm) + DFC(m) (Fc – Fl)

DIP = distância interpupilar em centímetros
DFC = Distância fixação de perto em metros
Fc = Foria de perto (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo))
Fl = Foria de longe (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo))
Exemplo DIP = 60 mm, paciente tem 2 exoforia de longe e 10 exoforia de perto (40cm).
AC/A = 6 + 0,4 (-10+2)

= 6 + 0,4 (-8)
= 6 + (-3.2)
= 2,8
Quando se usa esta formula se deve recordar o uso correto dos sinais (positivo e negativo) para endoforia
e exoforia. Uma regra é que AC/A alto resultará em mais endo e menos exo de perto, e uma relação AC/A
baixa suponha-se que há menos endo de perto.
O segundo método, chamado AC/A gradiente, se determina medindo a foria uma segunda vez utilizando lentes
de -1,00 ou -2,00 dioptrias. As alterações na foria com lentes negativas adicionais é a relação AC/A. Por
exemplo: se a foria de perto com o subjetivo é de 2 Δ de endoforia e com -1,00 é 7 de endoforia a relação AC/A
é 5/1.
Pode haver diferenças significativas entre os métodos para determinar a relação AC/A. Por exemplo, os
pacientes com excesso de divergência e excesso de convergência tem uma relação AC/A alta, porém muito
destes pacientes tem relação AC/A gradiente quase normal. E o mesmo fenômeno se pode produzir com as
insuficiências de convergência. A relação AC/A calculada será baixa e AC/A gradiente pode ser normal. A
razão destas diferenças é o efeito da convergência proximal e o LAG de acomodativo. A relação AC/A
calculada geralmente é maior que o gradiente por efeito da vergência proximal que afeta a medida da foria de
perto. Com relação AC/A gradiente se calcula medindo a foria duas vezes a uma distância fixa. A vergência
proximal se mantém constante e teoricamente não altera o resultado final. O LAG de acomodação também
influencia nas diferenças que existem entre as medidas do AC/A gradiente e AC/A calculado. Embora o
estimulo para acomodação é de 2,5 D de perto, a resposta acomodativa é menor que o estimulo. Esta
diferença entre os estímulos e a resposta do sistema acomodativo é chamado de LAG de acomodação. O LAG
de acomodação geralmente oscila entre +0,25 a +0,75 D. Como o paciente tende a acomodar menos para um
determinado estimulo, o AC/A gradiente tende a ser menor que o AC/A calculado.
c. Controle da acomodação. Um erro na medida do AC/A é a falha no controle da acomodação. O examinador
deve resaltar as instruções de manter a nitidez na carta (ponto de fixação) que é essencial. É fácil entender
como uma variação na resposta acomodativa de uma medida afetaria negativamente os resultados. O AC/A
gradiente requer 2 medidas da foria de perto, primeiro só com o objetivo e depois com -1,00 sobre o subjetivo.
Se um paciente acomoda de forma precisa na primeira medida, mas hipoacomoda na segunda, o resultado
será uma subestimação da relação AC/A real. E, por tanto, é importante pedir ao paciente que mantenha a
nitidez e recomenda-se pedir que leia as letras de vez em quando.
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d. Resposta ao estimulo da relação AC/A. Ao avaliar o sistema de acomodação binocular geralmente

apresentamos o estimulo a 40 cm. Isto cria uma demanda de 2,5 D. Isto se chama estimulo acomodativo.
Onde o estimulo acomodativo é de 2,5 D, sabemos que a resposta acomodativa é ao redor de 10% menor que
o estimulo. O valor esperado na retinoscopia de MEM, por exemplo, que avalia a resposta acomodativa, é um
LAG de acomodação entre +0,25 e +0,50. É importante ser consciente da diferença entre a resposta ao
estimulo acomodativo, considerando que a maioria dos pacientes hipoacomodativos é ao redor de 10%. Isto é
importante quando se compara o AC/A calculado com o AC/A gradiente. A relação AC/A gradiente tenderá a
subestimar a relação AC/A. Por exemplo, a foria de perto é 10 Δ de exoforia e quando retornamos a medir
com -1,00 a foria é 6 Δ de exoforia. Baseado na informação da relação AC/A gradiente seria 4/1. Contudo, se
assumirmos que o paciente hipoacomoda os 10%, a foria mudou 4 Δ enquanto que a acomodação mudou
0,75 D. Isto seria uma relação ao redor de 4,45/1.
3. Valores esperados. A relação AC/A esperada é 4/1 com um desvio médio de ± 2.
Relação CA/C
1. Propósito. Determinar a troca que se produz na acomodação quando o paciente converge e relaxa a
convergência em determinada quantidade.
a. Significado no diagnostico e tratamento. A relação CA/C porem não se avalia habitualmente na clínica.
Sua determinação é importante na análise dos dados optométricos. O valor de CA/C algumas vezes é uma
característica importante para o diagnóstico final. Pode também julgar-se um papel chave quando se
determina o tratamento adequado. Por exemplo, um excesso de divergência e casos de exoforia alta de longe,
podem-se beneficiar com a adição de lentes negativas. A analise da relação CA/C ajuda a determinar o
tratamento adequado.
b. Determinação clinica da relação CA/C. Para medir clinicamente a relação CA/C temos que utilizar uma carta
livre de borrosidade e com furos estenopeicos para eliminar a borrosidade como estimulo. Não há porém um
método amplamente aceitável para determinar a relação CA/C. Uma possibilidade é utilizar o teste chamado
Cartas de “DOG” Wesson (“DOG” ou diferença de gaussian) junto com a retinoscopia dinâmica. Para utilizar
esta técnica se pede ao paciente que olhe a esta carta a 4 diferentes distâncias enquanto se realiza a
retinoscopia. Se pode determinar a quantidade de acomodação com diferentes níveis de vergência.
c. Estimulo frente a resposta CA/C. Ao contrario do sistema acomodativo a qual pode haver uma diferença
entre o estimulo e a resposta, aqui o estimulo e a resposta vergencial geralmente são idênticas. Por tanto não
há necessidade de diferenciar entre estimulo e resposta da relação CA/C.
3. Valores esperados. O valor CA/C esperado para adultos jovens é 0,50 D/ângulo métrico. Um ângulo métrico é ao
redor de 6 Δ. Como há pouca diferença entre o estimulo vergencial e a resposta vergência, há pouca diferença
entre o estimulo e a resposta da relação CA/C. A relação CA/C esta inversamente relacionada com a idade.
Avaliação da vergência fusional Positiva e Negativa
Teste das vergências suaves
1. Propósito. O teste de vergências suaves é feito para determinar a amplitude e recuperação da vergência fusional
de longe e de perto. È considerado uma medida direta da vergência fusional.
a. Amplitude frente a flexibilidade. Este teste de vergências suaves é o método mais comum utilizado de
avaliar a amplitude de resposta da vergência fusional, para vergência fusional positiva e negativa. O valor de
borrosidade é a medida da quantidade de vergência fusional livre da acomodação. A ruptura indica a
quantidade de vergência fusional e vergência acomodativa. A recuperação nos da informação sobre a
habilidade do paciente para recuperar a visão binocular sempre depois de produzir a diplopia. Enquanto que o
teste de vergências suaves nos da informação importante sobre a amplitude de vergência fusional, há estudos
que mostram que é possível ter uma amplitude fusional normal e ter problemas que se pode referir como uma
disfunção de vergência fusional. Deve-se realizar testes adicionais para avaliar a flexibilidade vergencial.
b. Vergências suaves frente a vergências a passos. Os testes de vergências suaves e a passos são para
avaliar a amplitude de vergência fusional. O principal valor deste teste de vergências a passo é que se realiza
fora do foroptero. Está é uma vantagem importante quando se examinam crianças pequenas. Antes dos 8 a 9
anos as crianças se cansam rapidamente e se movem muito sendo assim muito mais difícil o exame no
foroptero. Como é impossível ver os olhos detrás do foroptero o examinador não pode estar seguro se o
paciente está respondendo adequadamente. Estudos recentes demonstram que os valores esperados são
diferentes nas vergências suaves a passos.
3. Valores esperados. A Tabela 1-2 mostra o valor esperado para a borrosidade, a quebra e a recuperação da
vergência fusional positiva e negativa utilizando o teste de vergências suaves.
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Teste de Vergências a Passos
1. Propósito. O teste de vergências a passos é um método para avaliar a amplitude de vergência fusional fora do
foroptero.
a. Exame fora do foroptero. Quando se examina uma criança pequena que é muito ativa e não responde de
forma confiável, o teste de vergências a passos é uma alternativa útil. Ele pode ver os olhos da criança porque
este teste se realiza com barras de prismas tornando-se mais objetivo. Em lugar de confiar na resposta do
paciente o examinador pode observar quando a criança perde a binocularidade.
3. Valores esperados. Os valores esperados são diferentes para adultos e para crianças. A tabela 1-2 mostra os
valores de quebra e recuperação para a vergência fusional positiva e negativa em crianças e adultos.
Avaliação da Flexibilidade Fusional e Vergência a Saltos
1. Propósito. O teste de flexibilidade fusional é para avaliar o dinamismo do sistema de vergência fusional e a
habilidade para responder durante um período de tempo. Esta habilidade de fazer trocas vergenciais rápidas e
repetidas vezes durante um extenso período de tempo se pode dizer que é uma medida de resistência que é a
característica que avaliamos clinicamente. Outra característica que avaliamos indiretamente utilizando o teste de
flexibilidade fusional é o mantimento da habilidade. Isto se refere a habilidade de um sujeito para manter a
vergência a um determinado nível, mais que alterar rapidamente o nível, durante um período de tempo. Embora
atualmente não a medidas clínicas de resistência standard, o teste de flexibilidade fusional indiretamente prova
esta função.
a. Amplitude frente a flexibilidade. Devido a possibilidade de haver amplitudes de vergência fusionais normais
e problemas de flexibilidade fusional, nos pacientes sintomáticos se deve avaliar ambos os aspectos.
Sugerimos utilizar o teste de flexibilidade fusional quando um paciente apresenta sintomas característicos de
uma disfunção binocular e outros testes não revelam nenhum problema. Este paciente pode ter amplitude de
vergência fusional normal porém uma flexibilidade reduzida.
b. Potencia do prisma a ser utilizado. Infelizmente há uma falta de acordo sobre a potência do prisma que se
deveria utilizar neste teste. O único estudo publicado foi realizado por Buzzelli, que utilizou prismas de 16 Δ
base externa e 4 Δ base interna. Outra recomendação comum é 8 Δ base externa e 8 Δ base interna. É
necessário mais investigações para determinar que valores são mais valiosos clinicamente. Até que esta
informação esteja disponível, os clínicos podem eleger qualquer recomendação a utilizar dos valores
esperados apropriados.
3. Valores esperados. A tabela 1-2 mostra os valores esperados na flexibilidade fusional para crianças e adultos
utilizando 16 Δ base externa e 4 Δ base interna ou 8 Δ base externa e 8 Δ base interna.
PPC Ponto Próximo de Convergência
1. Propósito. O propósito do PPC é avaliar a amplitude de convergência. Um ponto próximo de convergência remoto
com uma quebra maior de 10 cm é considerado um resultado mais consistente na insuficiência de convergência.
a. Cartão (ponto de fixação) a utilizar. É sugerido diferentes cartas para o teste de PPC. As recomendações
variam desde uma carta acomodativa, uma luz e uma luz com filtro vermelho diante de uma olho e uma
armação vermelho – verde. Alguns sugerem que deva utilizar uma variedade de cartas para determinar se há
diferenças entre elas. Nós recomendamos repetir o pronto próximo de convergência 2 vezes. Primeiro
utilizando uma carta acomodativa e depois utilizando um transiluminador ou lanterna com armação vermelho-
verde.
b. A repetição do PPC acrescenta dados clínicos adicionais úteis. O PPC tradicionalmente se realiza
movimentando uma carta lentamente para os olhos até que o paciente refira diplopia o examinador anota a
quebra da fusão. Isto se anota como ponto de quebra. Depois a carta se afasta lentamente do paciente até
que ele refira fusão o examinador verá um realinhamento dos olhos sendo este o retorno da fusão.
Na literatura tem se sugerido distintas modificações no método tradicional para fazer o teste mais sensitivo.
Wich e Mohindra recomendam que o PPC deveria ser repetido 4 a 5 vezes. Sugestão baseada na afirmação
de Davis, que disse que os pacientes assintomáticos manifestam pouca troca em ponto próximo quando se
repete o teste enquanto que os pacientes sintomáticos tem significantemente menos convergência ao repetir o
teste. Portanto, esta recomendação é sugerida para melhorar a sensibilidade diagnóstica da quebra do pronto
próximo de convergência. Scheiman e outros encontraram uma recessão do ponto próximo de convergência
com repetições em pacientes normais e com insuficiência de convergência. Em sujeitos com visão binocular
normal, contudo, a quantidade de recessão era pequena, menor de 1 cm. Num grupo de insuficiência de
convergência a recessão era de 1,5 cm. depois de 5 repetições e ao redor de 4 cm. depois de 10 repetições.
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Estes dados sugerem que a repetição do ponto próximo de convergência se deveria realizar ao redor de 10
vezes para obter informações clínicas úteis.
c. O uso do filtro vermelho e óculos vermelho-verde ao realizar o PPC acrescenta dados úteis de
utilidade clínica. Outro critério utilizado para avaliar a habilidade de convergência é o ponto de recuperação
no qual o indivíduo recupera a fusão depois de ter perdido durante o teste de convergência. Capobianco,
afirmou que um ponto de recuperação muito diferente do ponto de quebra indica maiores problemas de
convergência. Também sugere repetir o teste com filtro vermelho em frente ao um dos olhos. Ele diz que uma
grande recessão com filtro vermelho sugere um problema de convergência mais significativo. Vários autores
tem sugerido que este método seja parte dos exames principais para a amplitude de convergência.
Scheiman e outros encontram uma diferença estatisticamente significativa entre a diplopia e a recuperação
com uma carta acomodativa e com o transiluminador e óculos verde/vermelho a quebra acomodativa era de
9,3 cm. e com o transiluminador e óculos vermelho-verde a quebra média era 14,8 cm. A recuperação com a
carta acomodativa era 12,2 cm. e com o transiluminador e óculos vermelho-verde 17,6 cm. Portanto, em
ambos valores, quebra e recuperação, havia uma diferença de 5,5 cm. entre a carta acomodativa e o
transiluminador e os óculos vermelho-verde. Não se encontram diferenças estatisticamente significativas
comparando o transiluminador e o transiluminador com óculos vermelho-verde.
Em sujeitos com visão binocular normal não havia diferenças significativas para nenhuma das condições
descritas anteriormente. A quebra média estará entre 2,4 cm. e 2,9 cm. e a recuperação estará entre 4,2 cm. e
5 cm..
d. Valor a avaliar na habilidade de convergência no método de convergência a saltos. Pickwell descobriu
outro método para avaliar a habilidade de convergência, a qual se denominou “convergência a saltos”. E este
procedimento o sujeito primeiro fixa a uma carta a 6 cm. e depois troca a fixação uma carta a 15 cm. Pickwell
afirmou que este teste de convergência a saltos parece ter mais significa clinico e é mais sensível que o PPC
para determinar a presença de problemas de convergência. Em um estudo original comparou-se a efetividade
do teste de ponto próximo standard (convergência suave) e seu método de convergência a saltos em um
grupo de 74 sujeitos com má convergência. 50 dos 74 sujeitos mostraram uma convergência suave normal
porém uma convergência a saltos reduzida. Só 5 sujeitos que passaram no teste de convergência a saltos
falharam no teste de convergência suave. Pickwell concluiu que “esta evidencia sugere claramente que o teste
de convergência a saltos é mais válido para detectar uma má convergência que a medida de ponto próximo
de convergência”. Em um segundo estudo. Pickwell encontrou que uma mostra de 110 sujeitos com má
convergência, uma má convergência a saltos estava mais frequentemente associado com sintomas do que
uma má convergência suave. O problema com o estudo de Pickwell sobre o teste da convergência a saltos é
a falta de valores esperados para o teste. Em seus estudos recentes Scheiman , et al, encontram uma média
de 30 cpm (desvio médio = 10) para sujeitos com visão binocular normal e 23 cpm (desvio médio = 11) para
sujeitos com insuficiência de convergência.
3. Valores esperados. Utilizando uma carta acomodativa o ponto de quebra deveria produzir-se em 2,5 cm (desvio
médio = 2,5) e a recuperação em 4,5 cm. (desvio médio = 3). Utilizando o transiluminador e óculos vermelho-verde
a quebra deveria produzir-se em 3 cm. (desvio médio = 4) e a recuperação em 5 cm. (desvio médio = 5).
AVALIAÇÃO DO ESTADO SENSORIAL
Considerações gerais
As anomalias da fusão sensorial podem ser muito importantes em caso de estrabismo. Porém em casos de
disfunções binoculares não estrábicas as anomalias sensoriais são menos severas. A maioria dos pacientes com anomalias
binoculares não estrábicas tem uma estereopsia normal e ligeiramente reduzida.
Ainda que o estado sensorial não é tão significativo em heteroforias, a presença de uma supressão ou perda de estereopsia
é importante para determinar o prognóstico e sequencia do tratamento. Em muitos casos a presença de uma supressão se
pode determinar realizando os testes binoculares descritos anteriormente. Durante o PPC, a foria lateral e o teste de
vergências fusionais, os pacientes podem ser incapazes de demonstrar diplopia embora os eixos visuais não estejam
alinhados, indicando supressão.
Avaliação da supressão
Teste de Luzes de Worth
1. Propósito. O teste de Luzes de Worth é um teste subjetivo feito para avaliar a presença e o tamanho do escotoma
de supressão. É considerado um dos testes mais precisos para avaliar a supressão.
a. Determinar o tamanho do escotoma de supressão. O tamanho do escotoma de supressão se pode
determinar com a distancia dos quatro pontos das Luzes de Worth do paciente. A medida que a lanterna se
10
afasta do paciente, o ponto de fixação subentende um ângulo pequeno. Por exemplo, a 33 cm. a carta
subentende um ângulo de aproximadamente 4,5 graus. A 1 metro, o ângulo subentendido é aproximadamente
1,5 grau. Quando se realiza o teste, inicialmente a 33 cm. e pedimos ao paciente que use óculos vermelho-
verde e que nos diga o número de pontos que vê. Se o paciente diz quatro pontos, o examinador deve mover
lentamente a lanterna desde 33 cm. a 1 metro. Se o paciente vê quatro pontos a 33 cm. porém 2 a 3 pontos a
1 metro, há um escotoma de supressão pequeno. Se ver 2 ou 3 pontos inclusive a 33 cm., o escotoma de
supressão é maior. O tamanho do escotoma de supressão é importante porque existe uma relação entre o
tamanho e o nível de estereopsia. A medida que o escotoma de supressão aumenta a estereopsia diminui.
b. Determinar a intensidade e profundidade da supressão. É importante avaliar a intensidade do escotoma
de supressão. È possível ter um escotoma de supressão pequeno e intenso e por tanto é mais difícil de tratar
de um escotoma maior porém menos intenso. Para avaliar a supressão o examinador pode realizar o teste de
Luzes de Worth com iluminação ambiente normal e outra vez com luzes apagadas. A iluminação normal
simula as condições normais de visão do paciente por isso que é mais provável que exista uma resposta de
supressão. A medida que as condições seja mais artificial o paciente tem mais dificuldade para manter a
supressão. Por tanto a supressão considerada mais intensa esta presente com as luzes apagadas.
3. Valores esperados. A resposta esperada com as quatro luzes de Worth é: 4 pontos a 33 cm. e a 1 metro.
Outros testes para avaliar a supressão

Existem outros muitos testes para avaliar a supressão incluindo testes objetivos e subjetivos. Os testes subjetivos
comumente utilizados como o optotipo vectográfico de AO, Mallet de perto, lentes estriadas de Bagolini e os traços com
cheiroscópio. O teste de 4 base externa é um método objetivo para avaliar a supressão. Sugerimos utilizar as Luzes de
Worth por sua disponibilidade, baixo custo, fácil administração e prescrição para detectar uma supressão. Em outros textos
há uma completa relação de instrumentos e procedimentos clínicos específicos.
Avaliação da estereopsia
Teste de estereopsia de Randot
1. Propósito. O teste de estereopsia de Randot é um teste subjetivo feito para avaliar a presença e tamanho da
estereopsia utilizando cartas de estereopsias global e de contorno (local).
a. Cartas globais frente a cartas de contornos. Geralmente se utilizam os dois tipos de cartas para avaliar a
esteropsia. O primeiro, chamado estereopsia local ou de contorno, utiliza figuras similares deslocadas
lateralmente. A mosca estereoscópica de Titmus, os anéis de Wirt e os animais (figura 1-2) são exemplos
destes tipo de cartas. Synthetic Optics Corporation produz cartas similares. Uma desvantagem deste tipo de
cartas de estereopsia é que pacientes sem estereopsia podem ser capazes de adivinhar a resposta “correta”
utilizando as chaves monoculares. Cooper e Warshowky encontraram que a resposta correta para os quatro
primeiros anéis de Wirt se pode determinar observando o deslocamento monocular em um dos círculos.
Clinicamente este pode ser significativo quando se esta examinando a uma criança que está tratando de dar a
“resposta correta” para convencer o examinador. Supostamente para um paciente que da, respostas precisas
e não tenta enganar o examinador, este funciona bem.
O segundo tipo de carta de estereopsia, chamado cartas globais, elimina este problema. Mas cartas globais
contem cartas de estereopsias como pontos de random e não tem chaves monoculares. Desta forma o
problema de quem adivinha, como em casos da estereopsia de contorno, não é um problema com a
estereopsia global.
Outra distinção importante entre as cartas de contornos e as globais é o valor detectado na presença de um
estrabismo constante. Cooper e Feldman investigaram o uso dos testes de estereopsia para detectar
estrabismos e encontraram que no estereograma de pontos de Random com uma disparidade de 660
segundos de arco nenhum estrabismo constante poderia passar pelo teste. Por tanto, incluso uma carta de
estereopsia grossa de pontos de random é efetiva para detectar a presença de um estrabismo constante. Com
cartas de estereopsia de contornos, um estrabismo constante pode ocasionalmente aparecer uma estereopsia
acima de 70 segundos de arco. As cartas dos pontos de random podem ser utilizados para descartar a
presença de um estrabismo constante, enquanto que as cartas de contorno se podem usar para determinar se
há estereopsias periféricas. Se considera estereopsia periférica a qualquer valor acima de 60 segundos de
arco. Por tanto ambos tipos de testes estereoscópicos são válidos, sendo melhor utilizar ambos em exames
clínicos da estereopsia. Isto se pode conseguir utilizando um teste como o de Randot (figura 1-3)
11
Figura 1-2 Titmus
Figura 1-3 Randot, animais American Optical Corp.
3. Valores esperados. Um paciente com uma função binocular normal deveria ser capaz de alcançar os 20
segundos de estereopsia com estímulos de contorno e visualizar estereopsia grossa nos pontos de Random.
AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES ACOMODATIVAS (tabela 1-3)
O exame tradicional da função acomodativa inclui a medida da amplitude de acomodação utilizando bem o método
de aproximação de Donders e o método de lentes negativas da Optometric Extension Program (O.E.P). Contudo existem
desvantagens por ter enfoque limitado. Nos últimos anos, muitos autores tem publicado o significado clínico na avaliação da
resposta acomodativa, flexibilidade e amplitude. Um conceito importante é, que um individuo pode apresentar sintomas
astenopeicos e ter um problema acomodativo incluso quando a amplitude acomodativa é normal. Vários estudos são
investigados em relação entre a flexibilidade acomodativa e a presença de sintomas. Hennessey e Levine afirmam que os
sujeitos sintomáticos realizam significante piora no teste de flexibilidade acomodativa tanto de forma monocular como
binocular que sujeitos assintomáticos.
TABELA 1-3 Aspectos importantes da avaliação acomodativa

Amplitude acomodativa Teste de aproximação
Teste de lentes negativas
Flexibilidade acomodação Flexibilidade acomodativa
Avaliado com lentes +/- 2,00
Resposta acomodativa Retinoscopia de MEM
12
Lui e outros foram capazes de medir objetivamente as trocas de latência e velocidade da resposta acomodativa
antes e depois de exercícios visuais. Encontraram que a dinâmica acomodativa havia trocas significantes depois do
exercício visual. De fato os resultados da flexibilidade acomodativa estão relacionados com os sintomas e que pode
demonstrar as trocas depois das terapias, sugere que é uma técnica de exame válida. Deveria ser parte da rotina de
exames da função acomodativa.
A terceira parte do exame, da resposta acomodativa, também tem sido estudada. Tem sido demonstrado que
geralmente a resposta acomodativa não é igual ao estimulo. Como a maioria dos testes optométricos realizam medidas de
estimulo e assumem a igualdade entre estimulo e resposta, o examinador pode equivocar-se ao tratar anomalias
binoculares acomodativas. Por tanto é importante medir a resposta acomodativa. A retinoscopia de MEM é um método
amplamente utilizado e que pode servir para esta avaliação. Rouse tem demonstrado a validade da retinoscopia de MEM e
tem estabelecido algumas normas.
Wich e Hall estudaram a relação entre as três áreas da acomodação (amplitude, flexibilidade e resposta) que se
avalia geralmente. Examinaram 200 crianças e depois de eliminar aqueles que tinham estrabismo e erros refrativos
significativos não corrigidos, encontraram somente 4% que tinham problemas nas três funções acomodativas. Seus
resultados sugerem que é impossível dizer que os resultados de um só teste baseado em resultados de outros. Portanto,
quando se suspeita uma disfunção acomodativa se deve considerar todas as áreas da acomodação, amplitude, flexibilidade
e resposta.
Um exame completo da acomodação deveria incluir os três componentes descritos anteriormente. Os dados
mínimos sugeridos incluiria a amplitude acomodativa, a flexibilidade acomodativa e a retinoscopia de MEM. A tabela 1-4
mostra os valores esperados para todos os testes acomodativos descritos abaixo.
Avaliação da Amplitude Acomodativa
Amplitude por aproximação

1. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude acomodativa em condições monoculares.
a. Medida precisa da distância. É importante medir de maneira precisa a distancia a qual o paciente observa
borrosidade. Pequenos erros na medida podem levar a grandes diferenças nos resultados. Por exemplo, um
ponto final a 5 cm. implica numa amplitude de 20 Δ, enquanto que uma borrosidade a 6,25 cm. implica numa
amplitude de 16 Δ. Para reduzir este problema a amplitude por aproximação se pode medir através de lentes -
4,00. Esta modificação alivia o ponto final do paciente e permite a medida do ponto final mais exata.
b. Controle da resposta do paciente. Com crianças pequenas é importante pedir que leiam as letras de vez
enquanto para estar seguro de que as letras não estão borradas. Uma modificação que se pode utilizar neste
método é começar o teste com o cartão perto da criança. Em vez de pedir ao paciente que diga quando esta
borrado, colocamos o cartão até quando ele diga que pode ler o mesmo.
c. Aumento pela distância relativa. Um problema associado ao método de aproximação é que devido ao
aumento pela distância relativa das letras já não subtem um ângulo esperado para uma letra 20/30. Uma letra
de 20/30 a 40 cm. é equivalente a a uma letra de 20/60 a 20 cm. e uma letra de 20/120 a 10 cm. Por tanto, o
método de aproximação sobestima a amplitude acomodativa. Hamasaki e outros encontraram que a
sobestimação é ao redor de 2 D. Uma possível solução a este problema é trocar o tamanho da letra a 20 cm.
e novamente a 10 cm.
TABELA 1-4 Tabela de valores esperados nos testes acomodativos

Teste Valores esperados Desvio médio
Amplitude de acomodação
Teste de aproximação 18 – 1/3 idade ±2D
Teste de lentes negativas 2 D menos que
teste de aproximação
Flexibilidade Acomodativa monocular

Crianças
(Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de visão de perto)
6 anos 5,5 cpm ± 2,5 cpm
8 a 12 anos 7,0 cpm ± 2,5 cpm
Adultos
13
13 – 30 anos 11,0 cpm ± 5,0 cpm

30 – 40 anos não disponível
Flexibilidade acomodativa Binocular

Crianças
8 a 12 anos 5,0 cpm ± 2,5 cpm
Adultos
13 – 30 anos 8,0 cpm ± 5,0 cpm
30 – 40 anos 9,0 cpm ± 5,0 cpm
Retinoscopia de MEM + 0,50 ± 0,25 D
Cil. Cruzado fusionado + 0,50 ± 0,50
ARN + 2,00 ± 0,50
ARP - 2,37 ± 1,00
3. Valores esperados. Se pudermos utilizar uma variedade de normas para a amplitude acomodativa monocular. Há
tabelas disponíveis desenvolvidas por Duane e Donders que dão os valores esperados por idade. O sistema mais
comumente utilizado é a formula de Hofstetter que esta baseada nos valores de Duane. A amplitude média para
cada idade pode ser calculada utilizando a fórmula 18,5 – 1/3 da idade. A amplitude mínima esperada para uma
determinada idade se pode calcular utilizando 15 – ¼ da idade.
Amplitude com lentes negativas

1. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude de acomodação em condições monoculares.
a. Evitar o aumento relativo que afeta os resultados do método de amplitude por aproximação. Um problema da
amplitude por aproximação é que se pode sobestimar a amplitude acomodativa devido ao aumento do
tamanho relativo do cartão quando esta sobre os olhos do paciente. Este método de lentes negativas a
distância permanece estável enquanto se adicionam lentes negativas em passos de 0,25 D.
b. Problema da minificação. Enquanto o método de aproximação poderia sobestimar a acomodação por
aumento do tamanho do cartão, o método de lentes negativas pode subestimar a amplitude devido a
minificação do cartão. A minificação se produz quando o paciente vê o cartão através da quantidade crescente
de lentes negativas. Para compensar este problema, a distância do teste é de 33 cm. porém a compensação
da distância de trabalho é de 2,50 D.
3. Valores esperados. O valor esperado para a amplitude com lentes negativas esta ao redor de 2 D menos que
para o método de aproximação.
Avaliação da Flexibilidade Acomodativa
Exame de Flexibilidade Acomodativa

1. Propósito. Avaliar a resistência e dinamismo da resposta acomodativa. O objetivo deste teste é similar ao
comentado no teste de flexibilidade fusional.
a. Idade. As normas para este teste inicialmente foram desenvolvidas com adultos jovens. Nos últimos anos
tense questionado a validez de aplicar estas normas em outras populações como em escolares e adultos
entre 30 a 40 anos. Como o teste é subjetivo, os resultados com crianças podem não ser sempre confiáveis.
Um estudo recente indica que este teste de flexibilidade acomodativa teria um valor questionável em crianças
menores de 8 anos. Este mesmo estudo demonstrou que os valores esperados neste teste de flexibilidade
acomodativa eram diferentes para escolares.
Mais recentemente Siderov e Di Guglielmo investigaram o teste de flexibilidade acomodativa em adultos entre
30 e 42 anos. Encontraram uma redução significativa nos valores esperados para este grupo de idade com
respeito os valores dos adultos jovens.
b. Instruções. Quando se examina adultos, o examinador simplesmente pede ao paciente que diga quando vê
as letras nítidas. Com escolares pode ser que não seja um método confiável. Com crianças pequenas deveria
utilizar um cartão com números ou desenhos, pode pedir a criança que diga em voz alta o número, desenho
14
ou letra depois de colocar as lentes. Se a criança dizer os os números com precisão, isto sugere uma boa
acomodação. Quando se utiliza este sistema usamos uma tabela de valores diferentes.
FIGURA 1-4 Cartões para balance acomodativo utilizado para avaliar a flexibilidade acomodativa
c. Exame monocular frente a binocularidade. Este teste deveria ser feito monocular ou binocular? Isto requer
a repetição do teste 3 vezes, o que implica tempo perdido em um exame rotineiro. O teste binocular é uma
avaliação da interação entre a acomodação e as vergência e não é uma medida para a flexibilidade
acomodativa. Sim, por exemplo, introduzimos lentes negativas de forma binocular, o paciente tende a
estimular a acomodação para manter a nitidez. A medida que o paciente acomoda, também estimula a
convergência acomodativa e perderá a binocularidade a menos que realise uma resposta compensatória.
Para prevenir a perca da binocularidade o paciente deve utilizar a vergência fusional negativa para compensar
a convergência acomodativa. Por tanto, quando se introduzem lentes negativas, se avaliam a habilidade para
estimular a acomodação e a vergência fusional negativa. Um problema em qualquer das áreas poderia dar um
mal resultado nesta prova.
Nós recomendamos utilizar de forma rotineira o teste de flexibilidade acomodativa binocular. Uma resposta
normal no teste de flexibilidade acomodativa binocular sugere um funcionamento normal em ambas áreas. Se
o paciente tem dificuldades com o teste binocular, então podemos realizar de forma monocular. E neste caso
o teste monocular seria o diagnóstico. Se o paciente não pode ver nítido com as lentes negativas de forma
binocular ou monocular, existe um problema acomodativo. Porém, se o paciente falha de forma binocular e
passa de maneira monocular é mais provável que se tenha um problema de visão binocular.
d. Cartões para avaliação binocular. A importância de utilizar um controle de supressão quando se realiza este
teste de flexibilidade acomodativa binocular tem sido resaltado amplamente na literatura. O cartão de ponto de
fixação que se usa geralmente é um Vectograma #9 de Bernell. É um cartão polarizado (Fig. 1-5), que tem
uma linha que se vê com o olho direito, uma linha com o olho esquerdo e várias linhas com os dois. Este
cartão tem sido utilizado em estudos que demonstram os valores esperados para adultos. Como resultado, o
vectograma #9 é o cartão eleito. Se pode utilizar outros cartões binoculares com controle de supressão, porém
é importante recordar que os valores esperados para este teste foram desenvolvidos utilizando o vectograma
#9.
3. Valores esperados. A tabela 1-4 mostra os valores esperados para escolares jovens e adultos maiores.
Avaliação da resposta acomodativa
Método de estimação monocular (retinoscopia de MEM)

1. Propósito. Método objetivo para avaliar a precisão da resposta acomodativa.
a. O teste deve ser realizado com o subjetivo. A retinoscopia de MEM é uma forma de retinoscopia em ponto
próximo. Os cartões MEM (Fig. 1-6) se aderem a qualquer retinoscopio utilizando um clip ou imã. A distância
de trabalho dever de 40 cm. Selecionar um cartão de MEM que se apropria a idade e nível escolar do
paciente. Enquanto o paciente lê as palavras, se realiza a retinoscopia no eixo horizontal e estima-se a
quantidade de positivo ou negativo necessário para neutralizar o movimento do reflexo retinoscopico
observado. Se pode colocar rapidamente uma lente diante do olho examinado para confirmar a estimação. È
importante, contudo, não deixar a lente sobreposta muito tempo porque pode alterar a resposta acomodativa.
15
A interpretação dos resultados deste teste de MEM está baseada na suposição de que o estimulo
acomodativo dos olhos tenha sido reduzido a zero. Se o paciente não usa o subjetivo ou tenha sido
hipercorrigido ou hipocorrigido, a interpretação do resultado estará afetado. Por exemplo, um resultado MEM
de +1,25 se considera uma hipoacomodação. Enquanto, se o paciente é hipermetrope e não usa óculos o
resultado MEM neste caso simplesmente sugere uma hipermetropia não corrigida. Igualmente, um míope não
corrigido pode mostrar menos positivo do que o esperado na retinoscopia de MEM.
FIGURA 1-5 Vectograma #9 de Bernell utilizado durante o teste de flexibilidade acomodativa binocular.
FIGURA 1-6 Cartões de MEM utilizados para a retinoscopia de MEM
b. Os resultados do teste de MEM refletem a função acomodativa e binocular. Qualquer teste realizado em
condições binoculares está afetando a função acomodativa e binocular. Por tanto, enquanto a retinoscopia de
MEM esta considerada um teste da função acomodativa, também se avalia a visão binocular. Por exemplo,
um resultado menos positivo do que o esperado pode sugerir uma sobreacomodação secundária a um
excesso acomodativo ou exoforia alta e uma vergência fusional positiva diminuída.
Um paciente com exoforia alta e uma vergência fusional positiva inadequada pode utilizar a convergência
acomodativa para suprir a vergência fusional inadequada. Isto permitira ao indivíduo que mantenha a
binocularidade, portanto poderia provocar borrosidade devido a sobreacomodação.
O mesmo raciocínio se aplica a um resultado mais positivo do que o esperado na retinoscopia de MEM. Isto
poderia sugerir uma hipoacomodação secundária e uma insuficiência acomodativa ou uma endoforia alta e
uma vergência fusional negativa reduzida.
c. Iluminação. Quando se realiza a retinoscopia de MEM é importante utilizar iluminação ambiente normal. A
acomodação é afetada pela iluminação (foco escuro) e uma iluminação tênue altera a resposta acomodativa.
Por tanto a acomodação se deveria medir com a iluminação que o paciente utiliza habitualmente.
3. Valores esperados. O valor esperado pela retinoscopia de MEM é de +0,25 a +0,50, com um desvio médio de
+0,25. Portanto, um resultado inferior a zero ou superior a +0,75 é suspeito.
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Teste dos Cilindros Cruzados Fusionais

1. Propósito. Método subjetivo para avaliar a precisão da resposta acomodativa.
a. Uso com crianças. Como o teste de cilindros cruzados fusionais é um método subjetivo é difícil utilizar com
crianças menores de 8 ou 9 anos. Geralmente é mais fácil e mais rápido realizar Retinoscopia de MEM. Tampouco
se pode repetir tantas vezes como a retinoscopia de MEM.
3. Valores esperados. O valor esperado para o teste de cilindros cruzados fusionados binocular é +0,50 com um
desvio médio de +/- 0,50.
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
O exame de movimentos oculares inclui três passos distintos: avaliação da estabilidade de fixação, funções
sacádicas e segmentos (tabela 1-5). As disfunções oculomotoras podem sugerir sérias enfermidades subjacentes do
sistema nervoso central ou problemas funcionais ou de desenvolvimento. Sempre é importante considerara a possibilidade
de que anomalias na estabilidade de fixação, sacádicos e seguimentos podem requerer uma consulta neurológica. Isto se
comenta detalhadamente no capitulo 13.
A razão principal para avaliar clinicamente os movimentos oculares é que a leitura se realiza a base de
movimentos sacádicos e fixações. Os estudos tem mostrado que os leitores deficientes leem mais lentamente e mostram
fixações e regressões pequenas e numerosas. Embora é necessária mais investigações para estabelecer firmemente a
relação causa-efeito entre os movimentos oculares e a leitura, o fato de que os maus leitores se comportam de forma
diferente tem despertado grandes interesses na hora de se avaliar estas habilidade (capitulo 13).
Avaliação da estabilidade de fixação

1. Propósito. Avaliar a habilidade do paciente de manter a fixação estável em um determinado objeto.
2. Fatores importantes.
O fator mais importante a se ter em conta é que a avaliação da fixação frequentemente é ignorado num exame de
rotina. Pedir ao paciente que fixe em um ponto durante o exame externo inicial ou durante o cover test é suficiente
para avaliar o estado de fixação. Ele pode produzir uma grande variedade de disfunções na fixação que podem
representar anomalias orgânicas ou funcionais. (Tabela 1-6).
3. Valores esperados. (Tabela 1-7). Todos pacientes, exceto os muito jovens, nervosos, hiperativos e distraídos,
deveriam ser capazes de manter uma fixação precisa, sem movimentos apreciados durante 10 segundos.
TABELA 1-5 Aspectos importantes da avaliação oculomotora

Estabilidade da fixação Observação da fixação durante 10 segs.
Movimentos sacádicos DEM
Visografo (Visograph)
Observação subjetiva
Seguimentos Observação subjetiva
Sacádicos
1. Propósito. O propósito do teste de sacádicos é avaliar a qualidade e precisão da função sacádica.
Formato da avaliação. Foi desenvolvido uma grande variedade de procedimentos e exames para avaliar os
sacádicos. Os testes podem incluir observação direta do examinador, testes standarizados com formato visuo-
verbal cronometrados exames objetivos dos movimentos oculares utilizando instrumentos eletro-oculografico.
Contudo, todos os métodos tem problemas associados. Os procedimentos com sensores de infravermelhos como
o Visografo e o Eye-Trac são caros, requerem muito tempo e são difíceis de utilizar com escolares de nível
elementar. As técnicas subjetivas que requerem observação de movimentos do olho do paciente são feitas com
escalas de avaliação. Estas escalas de avaliação são altamente subjetivas os clínicos com pouca experiência
podem ter dificuldade para aprender seu uso de forma efetiva. Outro problema com este método é que os
movimentos grossos observados usando este procedimento é que não se correspondem exatamente com os
movimentos oculares utilizados na leitura. No entanto tem se questionado a confiabilidade e possibilidade de
repetição das escalas de avaliação subjetivas, em estudo recente de Maples mostrou-se que as escalas com
graus utilizadas em seu estudo eram confiáveis e repetidas.
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TABELA 1-6 Condições patológicas associadas a problemas oculomotores

Disfunção da fixação
Micro nistagmo periférico Nistagmo congênito
Oscilação ocular Nistagmo Latente
Opsoclonus Nistagmo adquirido
Onda quadrada rítmica Espasmo mutante
Mioclonus ocular Miocimia Obliquo Super.
Agitação ocular
Disfunções nos sacádicos

Apraxia oculomotora congênita Paralisia Supranuclear
progressiva
Apraxia oculomotora adquirida Dismetria
Correa de Huntington Sacádicos não conjugados
(oftalmoplegia internuclear)
Disfunções dos seguimentos

Paresia do seguimento unilateral Paralisia supranuclear progressiva
Roda dentada
TABELA 1-7 Tabela de valores esperados: avaliação oculomotora

Teste Valores esperados Desvio médio
Avaliação dos sacádicos +3 maior N/D
Teste de aproximação dos
Movimentos oculares (DEM) maior de 15% N/D
Avaliação de seguimentos +3 maior N/D
Outra alternativa é o uso de testes com o formato visuo-verbal. Estes testes são baratos, fácil de realizar e
proporcionam uma avaliação quantitativa dos movimentos oculares em um ambiente simulado de leitura. Avalia a função
oculomotora com base na velocidade em que se vê, reconhecem e vocalização com precisão uma série de números.
Richman , et al, questionaram a validade de tais técnicas de avaliação porque teriam em conta a automaticidade para o
nome dos números. Desenvolveram um novo teste chamado de Desenvolvimento dos Movimentos Oculares (DEM), que
leva em conta esta variável.
Este teste de observação direta requer que o sujeito olhe um objeto enquanto que o examinador olhe os sacádicos
do paciente. Se tem desenvolvido varias escalas de avaliação para criar-se uniformidade nas observações. Uma dessas
escalas esta descrita na tabela 1-8.
Ainda que a observação direta seja um ponto de partida útil na avaliação dos sacádicos, esta tem varias
desvantagens. Primeiro, embora a técnica é bastante fácil de aplicar por um clinico inexperiente, a observação que se
deve realizar é mais difícil de dominar. Nós também questionamos a confiabilidade entre as avaliações da observação
direta, embora um estudo recente de Maples, demonstra uma confiabilidade aceitável entre variações e teste-reteste
utilizando sua escala de avaliação recomendada. Uma terceira desvantagem é que é difícil quantificar os resultados. Isto
cria um problema durante o tratamento em qual é importante determinar o progresso.
Um segundo método é o uso de testes cronometrados e standarizados. Há vários testes disponíveis, incluindo o
Pierce, King-Devick e DEM. Os três testes tem o mesmo princípio. Pede ao paciente que diga em voz alta uma série de
números mais rápido possível sem utilizar o dedo como guia. Depois se compara com o tempo e número de erros com as
tabelas de valores esperados.
O problema em potencial destes testes é que as crianças pequenas podem dizer os números lentamente
simplesmente porque tem dificuldade para reconhecê-los. Os testes de Pierce e King-Devick não diferenciam entre um
problema de sacádico e uma dificuldade para nomear os números (automaticidade para dizer as letras). O teste DEM é
um método de melhor aceitação pois leva em conta esta questão. (Figura 1-7).
Outro problema associado ao uso destes testes que utilizam o formato visuo-verbal esta na confiabilidade. É de
especial importância o fator da variação de melhora devido a melhor aprendizagem. Oride e outros tem mostrado um
efeito significativo de aprendizagem com os testes sacádicos de Pierce e King-Devick. Porém Garzia e outros afirmam
que o DEM é um teste confiável e repetitivo, um estudo mais recente de Rouse e outros encontram resultados
desencontrados. Examinaram 30 estudantes de terceiro EGB com o teste DEM e eles voltaram a passar no teste 2
semanas depois. Encontraram uma relação muito baixa em relação ao valor importante para o diagnóstico. Esta questão
18
sobre a confiabilidade diminui a utilidade do DEM e o King-Devick em um diagnóstico de problemas sacádicos e no

controle de progresso de pacientes que realizam terapia oculomotora.
O terceiro tipo de avaliação dos sacádicos é o registro objetivo dos movimentos oculares. Atualmente o
instrumento clínico disponível para este propósito é o Visograf. Este sistema consiste em um monitor e uma unidade de
registros ambos conectados a um computador Apple série II. O registro objetivo dos movimentos oculares tem várias
vantagens sobre a observação direta e os testes cronometrados/standarizados. O Visograf oferece um registro
permanente do exame sendo um método objetivo que não depende da habilidade do examinador. A informação obtida
mediante o registro objetivo é também mis sofisticado. Proporciona informações sobre o número de fixações, regressões,
duração das fixações, velocidade de leitura, eficácia relativa e grade de equivalência. Toda esta informação pode ser
comparada para estabelecer normas para escolares durante o crescimento.
A desvantagem do Visograf é seu alto custo.Também é difícil utilizar com pacientes que tem falta de atenção,
hiperativos e que tenham uma má fixação. A realização deste teste e a interpretação dos resultados se apresentam
detalhadamente no aparelho.
Sugerimos que os clínicos que trabalham com pacientes de cuidado primário utilizem uma combinação de observações
direta utilizando uma escala de pontuação da Tabela 1-8, junto com o teste de DEM. Isto deveria proporcionar
informações suficientes para se dar um diagnóstico e decidir a terapia. Para aqueles clínicos que tem a intenção de se
dedicar a um alto percentual de prática tratando problemas oculomotores, o Visograf é um método a se ter em conta pela
sua capacidade de oferecer a documentação objetiva do progresso durante as terapias.
3. Valores esperados. Ir a tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer valor abaixo de +3 é considerado
problema.
Seguimentos
1. Propósito. O propósito deste teste de seguimento e avaliar a qualidade e precisão dos seguimentos.
TABELA 1-8 Sistema de pontuação para avaliar sacádicos

Procedimento
Se pede ao paciente que olhe um ponto isto 10 vezes
Os pontos de fixação se mantém separados 10 cm
Se realiza monocularmente
Sistema de pontuação
4+ suave e preciso
3+ ligeiro movimento
2+ exagerado movimento curto ou largo e aumento da latência
1+ incapacidade de realizar a tarefa e aumento da latência
TABELA 1-9 Sistema de pontuação para avaliar os seguimentos

Procedimento
Se pede ao paciente que siga um ponto de esquerda para a direita, de cima para baixo e em círculos
O movimento do ponto de restringir-se a circunferência da cabeça do paciente
O procedimento se realiza monocularmente
Sistema de pontuação
4+ suave e preciso
3+ uma perca de fixação
2+ duas percas de fixação
1+ mais de 2 percas de fixação
a. Formato de avaliação. Não há tantas alternativas para os seguimentos como para os sacádicos. A técnica
mais comum utilizada é a observação direta do paciente seguindo o ponto em movimento. Se aproxima varias
escalas de pontuação para observação direta dos seguimentos oculares. Sugerimos utilizar a exposta na
Tabela 1-9.
A observação direta para avaliar os seguimentos, é igual a que a observação direta dos sacádicos, tem vários
defeitos. Porém a técnica é mais fácil de utilizar por um clinico inexperiente, a observação que deve realizar é
mais difícil. A confiabilidade da pontuação da observação direta e questionável e é difícil quantificar os
resultados.
19
Outro formato disponível há algum tempo é os Traços de Groffman. Infelizmente não há estudos para
demonstrar a validade e confiabilidade deste teste.
3. Valores esperados. Ir a Tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer valor abaixo de 3+ se considera um
problema.
RESUMO
Temos destacado os fatores gerais importantes que devem ter em conta quando se avaliam as habilidades
acomodativas, oculomotoras e binoculares. Temos proporcionado a sequencia de exames recomendada para as três áreas
junto com os valores esperados. Uma evolução global das três áreas se pode realizar em um período de tempo curto
utilizando um equipamento muito simples. Dada a alta frequência de problemas acomodativos, oculomotores e de visão
binocular que se aparece na população em geral, é importante para os clínicos incorporarem uma bateria de testes que se
podem avaliar estas áreas adequadamente.
FIGURA 1-7 Teste de Aproximação dos Movimento Oculares (D.E.M.)
REFERÊNCIAS
...
20
Capítulo 2
Analises de caso e classificação
Na literatura optométrica se apresentam vários métodos analíticos. Todos tem suas próprias características,
vantagens e desvantagens. Cada um de seus sistemas também tem seus defeitos suficientemente significativos para
impedir uma ampla aceitação de cada um dos profissionais. Por tanto, não é raro que os optometristas durante seus
primeiros anos de prática desenvolvam seus próprios métodos pessoais de análises de caso que frequentemente é uma
combinação de vários sistemas que se tenha aprendido.
Os quatro métodos mais amplamente discutido em nossa literatura são as análises gráficas, análises analítica do
Optometric Extension Program (OEP), a política de analises de sistemas de Morgan e a análise da disparidade de fixação.
Neste capitulo descrevemos brevemente estes quatro métodos de análises de caso. Esta discução levará diretamente a
apresentação detalhada do método de analises de caso que será utilizado neste texto.
REVISÃO DOS MÉTODOS ANALÍTICOS ATUALMENTE DISPONÍVEIS
Análise Gráfica
Descrição
A analise gráfica é uma forma de mostrar os valores clínicos acomodativos e binoculares para determinar se um
paciente pode ter uma visão binocular clara, simples e confortável. Os valores que normalmente se mostram incluem a foria
dissociada, ponto de borrosidade, quebra e recuperação com base interna; ponto de borrosidade, quebra e recuperação
com base externa. ARN, ARP, amplitude de acomodação e PPC. (Fig. 2-1).
Vantagens
A principal vantagem deste sistema de análises gráficas é que permite visualizar a relação entre distintos valores
optométricos sendo por tanto um excelente sistema para apresentar o conceito de análises de caso. No gráfico se mostram
claramente a largura da zona de visão binocular simples e clara, a relação entre foria e a vergência fusional, a relação
AC/A e a relação dos valores de ARN e ARP com a vergência fusional ou a acomodação. Para os estudantes que estão
estudando pela primeira vez acomodação e a visão binocular, ver uma representação visual pode ser uma boa ferramenta
de aprendizado. Ao longo dos anos este gráfico tem-se convertido um método de ensino em muitos planos de estudos
optométricos.
A análise de gráfico também facilita a identificação de valores errados. Quando se mostram os valores no gráfico é
evidente um padrão característico. Se um valor individual se desvia deste padrão típico pode indicar que esta errado é não
é confiável.
Diante deste propósito principal de análise gráfica é simplesmente a representação visual dos dados acomodativos
e binoculares, ao longo dos anos desenvolveu-se vários guias para análise desses valores. O mais popular desses guias
tem sido os critérios de Sheard. Sheard, escreveu que para um individuo estar confortável a reserva fusional dever ser o
dobro da demanda (foria). Por exemplo, em um caso de uma exoforia de 10 Δ, a convergência fusional positiva deveria de
ser 20 Δ para adaptar-se aos critérios de Sheard. Esta escrito também que pode ser utilizado para determinar a quantidade
de prismas necessários para que o paciente esteja confortável e para determinar se as lentes da terapia visual são
apropriadas.
Pag 35
FIGURA 2-1 Exemplo de uma analise gráfica onde se mostram os valores normais: (a) foria dissociada, (b) ponto de borrosidade em base
interna, (c) ponto de quebra com base interna, (d) ponto de borrosidade com base externa, (e) ponto de quebra com base extern a, (f) ARN,
(g) ARP, (h) amplitude de acomodação, (i) PPC.
Desvantagens
Este sistema, apesar de tudo tem seus defeitos, por isso seja recusado por parte da classe.
O sistema gráfico tem falhas ao identificar alguns problemas de visão binocular, acomodativo e oculomotor.
Quando se utiliza a análise gráfica a dados importantes como a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade fusional, a
disparidade de fixação e a retinoscopia MEM, que não se incluem na análise. Isto é significativo porque os 15 problemas
acomodativos, oculomotores e de visão binocular mais comuns comentados nos próximos capítulos, cinco (excesso de
acomodação, inflexibilidade acomodativa, acomodação mal sustentada, disfunção de vergência fusional e disfunção
oculomotora) não podem ser identificados utilizando a análise gráfica. Por exemplo, um indivíduo com um problema
21
chamado inflexibilidade acomodativa pode ter uma amplitude acomodativa normal e um ARN e ARP normais. Quando os
dados se mostram de acordo com os guias de análises gráfica estabelecidas e analisadas de acordo com o critério de
Sheard o resultado é um gráfico normal e um erro ao identificar um problema. A inflexibilidade acomodativa só pode ser
diagnosticada quando se realiza a análise do teste de flexibilidade. Este tipo de informação, contudo, não é parte da rotina
dos sistemas gráficos. Por tanto, um problema como a inflexibilidade acomodativa não seria diagnosticada utilizando a
análise gráfica tradicional.
A análise gráfica em grande parte se baseia em critérios tais como o de Percival e de Sheard para determinar se
existe ou não problema. Enquanto, estes critérios de Sheard tem sido aceito pela optometria desde sua apresentação, até o
momento há poucos estudos científicos que apoiam sua validade. Um estudo de Dalziel encontrou que um programa de
exercícios visuais foi eficaz para melhorar as vergências até comprovar que o critério de Sheard era efetivo eliminando os
sintomas. Sheedy e Sladin estudaram a relação entre a astenopia e varias medidas clínicas do equilíbrio oculomotor. O
objetivo era determinar que medidas seriam melhores para analisar os pacientes sintomáticos dos assintomáticos. Se
encontrou que o critério de Sheard era o melhor para a probabilidade geral e a exoforia, porém a inclinação da curva de
disparidade de fixação era melhor para as endoforias. Worrel, et al, avaliaram a aceitação por parte do paciente da
prescrição de prismas mediante o critério de Sheard. Prescreveram dois pares de óculos para cada sujeito. Os óculos eram
idênticos em tudo porém, uma lente um prisma baseado nos critérios de Sheard. Os resultados deste estudo mostraram
que os pacientes com endoforia preferiam os óculos com prisma, enquanto que aqueles com exoforia preferiam óculos sem
prisma.
Embora estes estudos apoiam de alguma forma o critério de Sheard,existem sugestões de que em alguns casos
falta identificar os pacientes que são sintomáticos podendo não ser sempre o método mais efetivo para determinar o
tratamento adequado.
Outro defeito da análise gráfica é que pode ser um método muito preciso para os propósitos clínicos e pode ser
difícil de utilizar. Embora a maioria dos estudantes de optometria começam seus estudos de análises de caso com uma
apresentação de análise gráfica poucos continuam com este método ao longo de sua carreira. Os métodos atuais de
mostrar em gráfico os dados são pesados e levam muito tempo. Um clínico experiente raramente necessita mostrar em
gráficos os dados clínicos para tomar decisões sobre o diagnóstico final.
Análise Analítica
Descrição
O segundo tipo de análise de conhece como Sistema de Analises Analítico desenvolvido pelo Optometric Extension
Program (OEP), este método tem vários requisitos e medidas rigorosas.
 Realização do exame dos 21 pontos (testes) utilizados nas instruções precisas;
 Comprovação (comprovação dos dados com uma tabela de valores esperados);
 Comparação (acorrentamento) (agrupamento dos dados);
 Tipo de caso (identificação do problema).
Neste método de análise analítico se deve utilizar os 21 testes (pontos) específicos tal como os descritos na OEP e as
instruções devem ser seguidas estritamente. Qualquer variação da rotina sugerida invalida os resultados e o sistema
analítico.
Os resultados destes exames devem ser comparados com uma tabela de valores esperados desenvolvidos pela OEP
(tabela 2-1). Em seguida se realiza um processo denominado “comparação (agrupamento)” o agrupamento dos dados. A
comparação simplesmente significa que aqueles valores que se encontram altos é colocado por cima da linha horizontal,
diante que os dados baixos se colocam abaixo da linha horizontal. Os dados também se agrupam de acordo com regra
específicas. Na continuação é mostrado um exemplo.
7 (5) 14 - 16A-19
(9-11-16B)15ª 17A-20
Os resultados desta “comparação” o agrupamento dos dados altos e baixos se analisam. Este processo se denomina
caso típico. Neste sistema da OAP existem tipos básicos de classificações, o “tipo B” (com problema acomodativo) e o “tipo
C” (problemas de convergência). O caso “tipo B” se divide em 7 estados e subtipos.
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TABELA 2-1 Valores esperados pela OEP

Teste Valores esperados
Foria lateral de longe Orto -0,5 EXO
Foria lateral de perto 6,0 EXO
Base externa (longe) Borrosidade 7
Diplopia 19
Recuperação 10
Base interna (longe) Diplopia 9
Recuperação 5
Base externa (perto) Borrosidade 15
Diplopia 21
Recuperação 15
Base interna (perto) Borrosidade 14
Diplopia 22
Recuperação 18
ARN + 2,00
ARP - 2,25
Cilindros Cruzados fusionados + 0,50
Vantagens
A análise analítica incorpora vários conceitos únicos em seu sistema que derivam da filosofia subjacente da visão da
OEP. A continuação é descrita nos 2 próximos exemplos.
 Conceito 1: O estado do sistema visual pode se deteriorar ao longo do tempo.

A OEP resalta o conceito de que os problemas de visão de desenvolve ao longo do tempo e que a deterioração ocorre
como uma adaptação a uma situação estressante (excessiva leitura e trabalho de perto). A análise analítica permite
avaliar o estado atual da deterioração do problema visual e a terapia prescrita depende do estado determinado. Se o
tratamento por meio de lentes ou terapia visual não se põe em prática, a leitura continuada pode resultar em
adaptações em forma de problemas acomodativos e de vergência fusional, erros refrativos e estrabismo. Este conceito
é totalmente diferente do pensamento tradicional, que sugere que as disfunções visuais se produzem por variações
aleatórias ou por uma falha no desenvolvimento.
 Conceito 2: Os problemas de visão se podem prevenir.

A filosofia da OEP prega que os problemas de visão se desenvolvem por uma adaptação das demandas em ponto
próximo. Com a análise dos dados podem indicar o estado atual de desenvolvimento dos problemas visuais, as sutis
alterações podem ser detectadas em breve. De acordo com a filosofia da OEP, com um tratamento adequado
utilizando lentes, prismas ou terapias visuais, muitos problemas podem ser prevenidos.
Desvantagens
O enfoque analítico é utilizado principalmente por membros do Optometric Extension Program e seu uso não é
estendido por diversas razões.
o Um problema importante deste sistema é que estudante ou profissionais deve estar familiarizado com os
protocolos de exames específicos da OEP. Se não seguirem os protocolos com precisão o sistema não é
útil. Como muitas escolas de optometria não ensinam este sistema de exames, os estudantes geralmente
não estão familiarizados com este método.
o Um requisito básico é a compreensão e aceitação da filosofia do OEP.
O Optometric Extension Program é principalmente uma organização de educação de pós-graduação. Geralmente os

estudantes das diversas escolas e universidades de optometria recebem somente informações introdutória sobre a OEP.
Por tanto não é difícil entender por que há tão poucos estudantes que se sintam cômodo com este método.
 A literatura da OEP esta escrita utilizando uma linguagem básica que frequentemente é muito diferente da
“linguagem optométrica clássica” ensinado nas escolas de optometria. Definições básicas de termos tais como
acomodação, convergência, embaçamento, diplopia, recuperação, foria são muito diferentes. Por exemplo,
Manas define exoforia como: Uma relação de desenvolvimento dentro do padrão de comportamento visual
dentre as áreas deste padrão, operacionalmente ativas para preservar a integridade do funcionamento do
padrão de convergência.
23
Se um optometrista quer utilizar a análise analítica, requer um período de tempo para aprender esta nova
linguagem. Para um estudante ou profissional que tem passado vários anos aprendendo a linguagem optométrica, o
esforço adicional requerido é um obstáculo que deve ser superado antes de adotar qualquer sistema de análises da OEP.
Análise Clínica do sistema de Morgan (Análise Normativo)
Descrição
O sistema de Morgan esta baseado em um estudo de 1944, no qual ele apresentou o conceito de que é importante
para analisar os resultados dos grupos de dados. No método de Morgan se da pouco significado a variação sobre as
normas de um determinado teste. Morgan encontrou que era capaz de dividir todos os dados em grupos com base na
direção em que os testes são susceptíveis a variações. Para analisar os dados optométricos utilizando o método analítico
de Morgan, primeiro se deve compara os resultados com a tabela de valores esperados de Morgan (Tabela 2-2) e depois
olhar para uma tendência nos resultados do grupo A e do grupo B (Tabela 2-3). O conceito importante neste sistema é que
nenhum valor é considerado significativo por si só. Contudo , quando um grupo como um todo varia em uma direção
determinada se considera clinicamente significativo os valores do grupo A são elevados e do grupo B são baixos, existe um
problema de convergência. Se os valores do grupo B são altos e os do grupo A são baixos, se considera um problema de
fadiga acomodativa. Os dados do grupo C se utilizam para sugerir se deve recomendar tratamento com lentes, prismas ou
treinamento visual.
Por tanto, o método de Morgan é uma tentativa de apresentar um sistema analítico que é fácil de aplicar e que não
vai além da precisão e relevância dos dados envolvidos.
TABELA 2-2 TABELA DE VALORES ESPERADOS DE MORGAN

Test Valor Esperado Desvio Médio
Foria lateral de longe 1 exo ±2 Δ
Foria lateral de perto 3 exo ±3 Δ
Relação AC/A 4/+1,00 ±2 Δ
Base externa longe Borrosidade 9 ±4
Diplopia 19 ±8
Base interna longe Diplopia 7 ±3
Recuperação 4 ±2
Base externa perto Borrosidade 17 ±5
Diplopia 21 ±6
Base interna perto Borrosidade 13 ±4
Diplopia 21 ±4
Amplitude de Acomodação
Por aproximação 18-1/3 idade ±2,00 D

Cilindros cruzados fusionados +0,50 ±0,50
ARN +2,00 ±0,50
ARP -2,37 ±1,00
TABELA 2-3 3 GRUPOS DE MORGAN

Dados do Grupo A
Vergência fusional negativa de longe – diplopia
Vergência fusional negativa de perto – borrosidade
Vergência fusional negativa de perto – diplopia
ARP
Amplitude
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Dados do Grupo B
Vergência fusional positiva de longe – borrosidade e diplopia
Cilindro cruzado binocular
Cilindro cruzado monocular
Retinoscopia de perto
ARN
Dados do Grupo C
Foria
Relação AC/A
Vantagens
 A principal vantagem deste método é o conceito de que é importante observar os diversos resultados em grupo
mais que um dado isolado. Morgan resalta que só porque um resultado é fora da norma não indica
necessariamente que o paciente tenha um problema. Afirmar que os dados estatísticos são aplicados a
populações e não necessariamente a indivíduos.
 Outra vantagem deste sistema é a flexibilidade e a facilidade do uso comparando a complexidade e rigidez
associada a análises gráfica e analítica.
Desvantagens
 A principal limitação deste método de Morgan é que os grupos desenvolvidos por Morgan nos anos de 1940 não
tem sido atualizados para incluir alguns dos testes optometricos mais recentes que tem demonstrado ser dado
clínico importante. Como consequência falta identificar alguns problemas de visão binocular de acomodação o
problema oculomotor. Quando se utiliza a análise de Morgan não se incluem na análises de dados importantes
como, a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade de fusão, a disparidade de fixação, a retinoscopia de MEM e a
motricidade ocular.
Analises da Disparidade de Fixação
Descrição
A disparidade de fixação é um pequeno desalinhamento dos olhos em condições binoculares. O desalinhamento
em respeito a fixação bifoveal exata é muito pequena com uma magnitude de uns poucos minutos de arco. Há se
desenvolvido vários métodos clínicos para avaliar a disparidade incluindo a unidade de Mallet, a lâmina vectográfica da
American Optical, a lâmina da lanterna de Bernell, as cartas de Wesson e o Disparometro. A foria associada, a quantidade
de prismas necessários para neutralizar a disparidade de fixação se determina utilizando a unidade de Mallet, a lâmina
vectografica da American Optical e a lâmina da lanterna de Bernell. As cartas de Wesson e o Disparometro permitem uma
análise mais completa da disparidade de fixação. Utilizando estes instrumentos se pode gerar uma curva de disparidade de
fixação e pode-se analisar quatro características diagnósticas da curva. Estas quatro características incluem o tipo, a
inclinação, a intersecção X-Y à intersecção Y. O capítulo 15 apresenta uma discussão da disparidade de fixação e
profundidade.
Tem-se sugerido o uso da disparidade de fixação como um método útil para análises e diagnóstico dos problemas
do sistema oculomotor. A principal vantagem da análises da disparidade de fixação é que a avaliação se realiza em
condições binoculares e por tanto é mais natural. Os estudos indicam que a análises de visão binocular utilizando a
disparidade de fixação é útil para determinar aqueles pacientes que são susceptíveis de ter sintomas. Alguns autores tem
sugeridos que os dados da disparidade de fixação pode ser o método mais efetivo para determinar a quantidade de prismas
a prescrever em problemas de visão binocular.
Vantagens
 A principal vantagem da análise de disparidade de fixação é que os dados se obtêm em condições binoculares.
Outro sistema analítico depende de testes de foria e vergências realizados em condições dissociadas que podem
não refletir realmente como funciona o sistema em condições binoculares. Por exemplo, aproximadamente um
terço dos pacientes tem uma condição denominada disparidade de fixação paradoxal. Esta é uma condição em
que a disparidade de fixação esta em direção oposta a foria.
 Estudos sobre esta matéria tem mostrado que a disparidade de fixação é o método mais efetivo para determinar a
quantidade de prismas necessários para o tratamento de certas anomalias binoculares.
Desvantagens
 O teste de disparidade de fixação é uma técnica para avaliar a disparidade de fixação e não oferece informações
diretas sobre o problema de acomodação ou oculomotores.
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 Nenhum dos sistemas anteriores descritos tem conseguido uma ampla aceitação por parte dos profissionais, pelas
limitações descritas. No final deste capítulo esta dedicado a apresentação do sistema de análises de caso que
será utilizado neste texto. Este sistema coleta as principais características dos quatro sistemas descritos
anteriormente enquanto tenta eliminar a maioria de suas desvantagens. Seu uso permite ao optometrista operar
com muito mias flexibilidade que se teria com qualquer outro sistema.
A Análise Interativa
A análise interativa é um sistema de análises que tenta utilizar os aspectos positivos de outros sistemas enquanto
tenta evitar os problemas associados a estes métodos.
Requer três passos distintos:
Comparar os testes individualmente com uma tabela de valores esperados;
Agrupar os valores que se desviam do esperado;
Identificar as síndromes baseando-se nos passos 1 e 2.
Este formato utiliza os conceitos do sistema de análises analítico da OEP, revisando, vinculando e tipificando.
Contudo, se evitam as principais desvantagens da análise analítica, por exemplo, a rigidez do exame dos 21 pontos e os
problemas de linguagem da OEP.
A análise interativa também faz uso das seguintes características importantes de outros sistemas:
1. Se utiliza alguns dos conceitos únicos do sistema da OEP, como:

O estado do sistema visual se pode deteriorar com o tempo;
Os problemas podem-se prevenir.
2. O sugerido de Morgan que é mais importante observar a grupos de valores más que os dados individuais são um
elemento chave na análise interativa.
3. A inclusão dos dados da disparidade de fixação realizada em condições binoculares.
4. A análise interativa inclui uma análise oculomotora, flexibilidade acomodativa, flexibilidade fusional, retinoscopia de
MEM e disparidade de fixação. Nenhum sistema de análise utiliza todos estes dados.
Específicos
Para utilizar este sistema de análise em caso o optometrista de conhecer:
 Os valores esperados para cada teste optométrico;
 A relação de um valor com outro e como agrupar os dados obtidos;
 Um sistema de classificação que coloca os problemas ou síndromes visuais mais comuns.
Valores esperados para os testes optométricos

As tabelas 1-2, 1-4 e 1-7 deste capítulo 1 enumeram os distintos testes optométricos que se utilizam comumente e
os valores esperados. Estas tabelas são uma compilação de dados da tabela de valores de Morgan junto com dados mais
novos dos testes de flexibilidade acomodativa, oculomotricidade, flexibilidade acomodativa, vergências a saltos,
retinoscopia de MEM e disparidade de fixação.
Agrupamento de dados optométricos

O conceito da importância de buscar tendências vem tanto da análise analítica da OEP como do sistema de
Morgan. A análise interativa é simplesmente uma expansão destes conceitos e divide os dados optométricos em seis
grupos, frente a os três propostos por Morgan (Tabela 2-3). Os testes e dados são colocados em grupos e se avaliam a
mesma função de forma direta e indireta.
Testes que avaliam a vergências fusional positiva (GRUPO VFP)

 Vergência fusional positiva – teste de vergências suaves;
 Vergência fusional positiva – teste de vergências a passos;
 Vergência fusional positiva – teste de flexibilidade fusional;
 PPC
 ARN
 Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positivas;
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Testes que avaliam a vergência fusional negativa (GRUPO FFN)

 Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves;
26
 Vergência fusional negativa – teste de vergências a passos;

 Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional;
 ARP;
 Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas;
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Testes que avaliam o sistema acomodativo (GRUPO ACC)

 Amplitude acomodativa monocular;
 Flexibilidade acomodativa monocular;
 Retinoscopia de MEM;
 Cilindros cruzados fusionados;
 ARN/ARP;
 Teste de flexibilidade acomodativa binocular;
 Amplitude acomodativa binocular.
Testes que avaliam o sistema oculomotor

 Avaliação subjetiva dos sacádicos utilizando a escala de graus;
 Teste de desenvolvimento dos movimentos oculares (DEM);
 Visograf
 Valores subjetivos dos seguimentos utilizando a escala de graus.
Testes de avaliação da vergência fusional vertical (GRUPO VFV)

 Supravergência/infravergência
 Disparidade de fixação
Testes de interação e alinhamento motor (GRUPO TIAM)

 Cover test;
 Cover test de perto;
 Foria de longe;
 Foria de perto;
 Disparidade de fixação;
 Relação AC/A;
 Relação CA/C.
CONHECIMENTO DOS SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS ACOMODATIVAS E

BINOCULARES NÃO ESTRABICAS MAIS COMUNS
Uma vez agrupados os resultados dos testes e identificada a tendência geral, se pode selecionar a síndrome
específica da lista de 15 problemas acomodativos oculomotores e visão binocular então refletida. A classificação é uma
modificação da conhecida classificação de Duane e White sugerida por Wick. O fundamento desta classificação se detalha
mais a frente neste capítulo.
Anomalias Binoculares
Heteroforia com relação AC/A baixo

 Ortoforia de longe e exoforia de perto – insuficiência de convergência;
 Exoforia de longe e exoforia maior de perto – insuficiência de convergência;
 Endoforia de longe e ortoforia de perto – insuficiência de divergência.
Heteroforia com relação AC/A normal

 Ortoforia de longe, ortoforia de perto – Disfunção na vergência fusional;
 Endoforia de longe, e mesmo grau de endoforia de perto – endoforia básica;
 Exoforia de longe, e mesmo grau de exoforia de perto – exoforia básica.
Heteroforia com relação AC/A alto

 Ortoforia de longe e endoforia de perto – excesso de convergência;
 Endoforia de longe, endoforia maior de perto – excesso de convergência;
 Exoforia de longe, exoforia menor de perto – excesso de divergência.
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Heteroforia vertical
 Hiperforia direita ou esquerda
Anomalias Acomodativas
 Insuficiência acomodativa
 Acomodação mal sustentada
 Excesso de acomodação
 Inflexibilidade acomodativa
Problemas oculomotores
 Disfunção oculomotora
ANALISE DE GRUPOS ESPECÍFICOS
Valores do grupo VFP
Neste grupo se incluem os dados optométricos que se podem utilizar para determinar o estado de vergência fusional
positiva de um paciente. Isto inclui todos os dados que avaliam direta e indiretamente a vergência fusional positiva de longe
e de perto.
Vergência fusional positiva – Teste de vergências suaves

Enquanto se introduz prismas de base externa se pede ao paciente que mantenha o ponto de fixação (cartões)
claro e nítida o tempo todo de qualquer maneira e que diga quando se embace ou duplique. Isto requer que o paciente
converja para manter a fixação bifoveal e manter a acomodação a um nível determinado (de longe e de perto). Também é
importante observar que a medida que se introduz prismas e o paciente converge a resposta acomodativa aumenta
gradualmente por conta da acomodação vergencial. A quantidade de acomodação vergêncial estimulada depende da
relação CA/C. O paciente deve relaxar a acomodação para contrariar o incremento da acomodação vergêncial. Quando o
paciente não pode fazer isto, se produz a borrosidade (a relação CA/C é comentado mais profundamente no capitulo 16).
Quando adicionado mais prismas base externa depois do ponto de borrosidade, se produz a diplopia quando a fusão não é
possível.
Um aspecto importante deste teste é que os prismas são adicionados de uma forma suave e gradual. Como a
técnica requer que o paciente mantenha a acomodação a um determinado nível, a convergência acomodativa não pode
utilizar-se para ajudar a convergência. Por tanto, o paciente deve utilizar a vergência fusional positiva. Se tentar utilizar a
convergência acomodativa terá borrosidade.
Vergência fusional positiva – Teste de vergências a passos

Este teste é similar ao teste de vergências suaves descrito anteriormente, exceto que este teste se realiza sem o
uso de foroptero e sim com uma barra de prismas. Ao utilizar uma barra de prismas em vez dos prismas de Risley, a
demanda prismática se apresenta em passos. Isto contrasta com a demanda suave introduzida utilizando os prismas de
Risley. Um estudo recente sugere que nas crianças, os valores esperados para este teste eram diferentes dos esperados
no teste de vergências suaves.
Vergência fusional positiva – Teste de flexibilidade fusional

Se pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma única linha vertical de letras tamanho 20/30, enquanto se
introduz prismas base externa (se utiliza 16 base externa e 4 base interna e 8 base externa). Para conseguir isto o paciente
deve manter sua acomodação em 2,50 D. utilizando 12 Δ de convergência fusional positiva para reestabelecer a fixação
bifoveal. Devido ao Lag de acomodação, a resposta acomodativa geralmente será menor de 2,50 D. a resposta
acomodativa normal para um estímulo acomodativo de 2,50 D está entre 1,75 D e 2,00 D. Se existe suficiente vergência
fusional a resposta será uma imagem clara e única. Se aparecer diplopia, indica que o paciente não pode restabelecer a
binocularidade utilizando a vergência fusional positiva. Outra resposta possível é uma imagem única porém borrosa,
sugerindo o uso da convergência acomodativa para compensar a incapacidade do mecanismo de vergência fusional para
restituir a fixação bifoveal.
A diferença importante entre o teste de flexibilidade fusional e o teste standard de vergência fusional positiva é que
os prismas se introduzem em incrementos grandes e durante um período mais longo de tempo. Se forçar o paciente haverá
trocas rápidas na vergência fusional e será capaz de manter estas trocas durante um tempo. Um paciente que tenha
alguma variação de vergência fusional suaves adequados, pode ter dificuldade no teste de flexibilidade fusional.
28
Acomodação relativa negativa (ARN)

Este teste avalia a vergência fusional positiva de uma forma indireta. A ARN é comparável com as vergências
fusionais suaves porque as lentes se introduzem de uma forma suave e gradual. Contudo, com a ARN se pede ao paciente
que mantenha a convergência em um determinado nível enquanto se observa a resposta acomodativa.. Se pede ao
paciente que mantenha o ponto de fixação (tabela de perto) clara e nítida enquanto se adiciona lentes positivas em passos
de +0,25D. Para conseguir isto deve-se relaxar a acomodação. Contudo, qualquer relação relaxação da acomodação vai
acompanhada de relaxamento da convergência acomodativa. A alteração da convergência acomodativa depende da
relação AC/A.
Se o paciente deixa seus olhos divergirem quando relaxa a acomodação terá diplopia. Para neutralizar esta
relação de convergência acomodativa deve utilizar uma quantidade apropriada de vergência fusional positiva. Portanto, o
resultado obtido durante o teste de ARN pode depender do teste de vergência fusional positiva. Claro o ponto final do teste
ARN pode estar limitado pela habilidade do paciente para relaxar a acomodação enquanto se introduz lentes positivas.
Para determinar qual fator, a acomodação ou a vergência fusional positiva é a causa da borrosidade, se deve
examinar o sistema acomodativo de forma monocular. Se pode acrescentar +2,50 monocularmente porém somente +1,50
binocularmente, a vergência fusional positiva é o fator causal. Outra forma de diferenciar é simplesmente cobrir um olho e
depois que o paciente fique em diplopia no teste de ARN. Se o ponto de fixação (tabela de perto) ficar nítida em condições
monoculares, o sistema de vergência fusional esta falhando.
Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positiva

Este teste é similar ao ARN, requer manter a convergência em um determinado nível ao mudar a resposta
acomodativa. Se pede ao paciente que mantenha a visão binocular clara e nítida porém se introduz lentes de +2,00 D
binocularmente.
Para conseguir isto deve relaxar entorno de 2,00 D de acomodação para manter o ponto de fixação (tabela perto)
(a resposta acomodativa será entorno de 10% menor que o estímulo). Enquanto, as 2,00 D re relaxamento de acomodação
uma diminuição reflexa da convergência acomodativa. A quantidade de divergência estará diretamente relacionada coma a
relação AC/A. Supondo uma relação AC/A 5/1, se o paciente relaxa 2,00 D da acomodação, seus olhos tendem a divergir
entorno de 10 Δ. Se ocorrer isto, o paciente verá duas imagens. Como na instruções se pede que mantenha a imagem
clara e nítida deve utilizar 10 Δ de vergência fusional positiva para compensar o relaxamento da convergência acomodativa.
O ponto final deste teste pode ser causado por um dos dois fatores. Enquanto o paciente tem uma vergência fusional
deficiente ele é incapaz de relaxar seu sistema acomodativo. Para diferencia-lo simplesmente se necessita tampar um olho.
Se as letras ficam ficarem nítidas em condições monoculares, o fator limitante é a vergência fusional.
Ponto próximo de convergência

Se pede ao paciente que mantenha a visão única enquanto se move um ponto de fixação em direção ao nariz.
Para conseguir isto o paciente deve utilizar uma combinação de vários tipos de convergência incluindo a convergência
acomodativa, a vergência fusional positiva e a vergência proximal. Se a vergência fusional positiva é deficiente, isto pode
afetar a habilidade do paciente para alcançar o valor esperado neste teste. Por tanto, o ponto próximo de convergência
também é uma medida indireta da vergência fusional positiva.
Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados

Ambos se realizam em condições binoculares e estão desenhados para avaliar a resposta acomodativa. O valor
normal é aproximadamente de +0,25 a +0,50 para retinoscopia de MEM e de +0,50 a +0,75 para cilindros cruzados
fusionados. Contudo, quando o paciente apresenta exoforia e valores baixos no grupo VFP, a retinoscopia de MEM e
cilindros cruzados nos dará frequentemente menos positivo que o normal.
Valores positivos baixos neste teste se interpretam como uma sobreacomodação para um determinado estimulo.
Esta é uma resposta comum em um paciente com uma exoforia e vergência fusional positiva reduzida. O indivíduo esta
substituindo a falta de vergência fusional positiva por convergência acomodativa. Sobreacomodando tem uma convergência
acomodativa adicional disponível para ajudar a compensar a exoforia.
Resumo
Estes oito teste formam o grupo VFP e na presença de exoforia e sintomas, os valores do grupo VFP geralmente
está abaixo das normas e a retinoscopia de MEM e cilindros cruzados tendem a mostrar sobreacomodação (menos positivo
que o normal). Todos os valores deste grupo dão informação sobre a vergência fusional positiva do paciente e a habilidade
para compensar a exoforia. A vezes, só os valores da flexibilidade são baixos porém os valores da amplitude são normais.
Este é o tipo de situação que se escapa na análise gráfica.
Valores do grupo VFN
Este grupo inclui os dados optométricos que refletem o estado de vergência fusional negativa do paciente. Inclui os
testes que avaliam direta e indiretamente a vergência fusional negativa de longe e de perto.
29
Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves

Enquanto se acrescentam gradualmente prismas base interna, se pede ao paciente que mantenha o ponto de
fixação claro e nítido o tempo todo e que diga quando embaçar ou ficar duplo.
O teste requer que o paciente deva manter a fixação bifoveal e mantenha a acomodação a um determinado nível.
É importante observar quando se acrescentam os prismas e o paciente diverge, a resposta acomodativa diminui
gradualmente devido ao relaxamento da acomodação vergencial. A quantidade de relaxamento da acomodação vergencial
depende da relação CA/C. O paciente deve estimular a acomodação para contrariar esta diminuição da acomodação
vergencial. Quando o paciente não poder mais fazer isto se produzirá a borrosidade. Ao perder a claridade da imagem
estamos forçando o paciente a utilizar a vergência fusional para compensar a base interna.
Um aspecto importante deste teste é que se adicionam prismas de forma lenta e gradual.
Vergência fusional negativa – teste de vergência a passos

Embora a introdução da demanda prismática é diferente do teste de vergências suaves, as instruções e
explicações são similares as descritas para o teste de vergências suaves.
Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional

Pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma linha vertical de letras de tamanho 20/30 enquanto se introduz
bruscamente prismas de 8 Δ base interna. Para conseguir isto, o paciente deve manter sua acomodação em 2,50 D,
enquanto utiliza-se 8 Δ de vergência fusional negativa para recuperar a fixação bifoveal. Se tem vergência fusional
suficiente, a resposta será uma imagem nítida e única. Se tiver diplopia significa que o paciente não pode recuperar a
binocularidade utilizando a vergência fusional negativa. Se tiver uma imagem única porém borrada, significa que relaxa a
convergência acomodativa para ajudar o mecanismo de vergência fusional.
Como este procedimento se repete várias vezes e os prismas se introduzem em grandes quantidades, é um
excelente método para avaliar a resistência e habilidade do paciente para fazer um grande número de trocas vergenciais
rápidas e repetitivas.
Acomodação relativa positiva (ARP)

Este teste avalia a vergência fusional negativa de forma indireta. Se introduz lentes lentamente em incrementos de
0,25 tornando comparável ao teste de vergências suaves. Contudo com o ARP o paciente deve manter a convergência a
um nível determinado, mudando a resposta acomodativa. Enquanto se adicionam lentes negativas, o paciente deve manter
a visão clara e nítida. Para conseguir, deve estimular a acomodação, a qual vai acompanhada de um incremento da
convergência acomodativa. A quantidade de convergência acomodativa adicional depende da relação AC/A.
O paciente enfrenta um dilema. Deve acomodar para manter a claridade porém a acomodação automaticamente
origina uma convergência adicional. Enquanto, esta convergência adicional resultará em diplopia porque o ponto de fixação
permanece a 40 cm. Para prevenir a diplopia o paciente deve recorrer a vergência fusional negativa para compensar a
convergência acomodativa. Novamente a quantidade de vergência fusional negativa esta relacionada com a relação AC/A.
Por tanto, a ARP não somente nos indica a habilidade de estimular a acomodação, mas como também revela o
estado da vergência fusional negativa. O ponto final do teste é porque não se pode estimular uma acomodação adicional ou
a vergência fusional negativa está reduzida.
Quando alcançamos o ponto final, se pode diferenciar o fator causador ocluindo um olho. Se agora ficar claro,
indica que o fator era uma vergência fusional negativa reduzida.
Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas

Este método é similar ao ARP e requer manter a convergência a um nível específico ao alterar a resposta
acomodativa. A medida que se introduz lentes de -2,00 binocularmente se pede ao paciente que mantenha a visão clara e
nítida portanto você deve estimular 2,00 D de acomodação para recuperar a claridade. Contudo, estas 2,00 D de
acomodação causam uma alteração na convergência acomodativa. A quantidade de convergência adicional esta
diretamente relacionada com a relação AC/A. Dado um AC/A de 5/1, se o paciente estimula 2 D de acomodação, seus
olhos vão convergir 10 Δ. Se o paciente permite que isto ocorra, verá a imagem dupla. Como as instruções implicam que o
ponto de fixação esteja claro e nítido, deve utilizar 10 Δ de divergência fusional para compensar o incremento da
convergência acomodativa.
No final este teste produz um dos dois fatores. Tudo certo o paciente tem uma mal convergência fusional negativa
ou é incapaz de estimular 2,00 D de acomodação. Para diferencia-lo simplesmente se tampa um olho, se o teste
permanece borrado, o problema é do sistema acomodativo, se imagem melhorar, o problema esta na vergência fusional
negativa.
Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados

Tanto a retinoscopia de MEM como os cilindros cruzados fusionados tendem a mostrar mais positivo do que o
esperado quando a vergência fusional negativa esta baixa. Este tipo de resposta indica um esforço por parte do paciente de
utilizar a menor acomodação possível para manter a visão binocular. Diminuindo a resposta acomodativa se reduz a
demanda de vergência fusional negativa.
30
Resumo
Um paciente que apresenta sintomas astenopeicos de perto e endoforia, os valores do grupo VFN tendem a estar
abaixo das normas, enquanto que os cilindros cruzados e a retinoscopia de MEM mostram uma hipoacomodação (mais
positivo que o normal). Ocasionalmente, só os valores de flexibilidade serão baixos, enquanto que as amplitudes serão
normais.
Todos os valores deste grupo dão informações sobre o estado do sistema de vergência fusional negativa e a
habilidade do paciente para compensar a endoforia.
Valores do grupo Acc
Quando se avalia o sistema acomodativo se deve ter em mente dois fatores. Primeiro, se pode avaliar melhor a
acomodação em condições monoculares. Isto elimina qualquer interferência nos resultados dos testes por influencia dos
problemas de visão binocular. Algumas das provas incluídas nos grupos VFP e VFN se realizam em condições binoculares.
Alguns destes métodos também nos dão informações sobre o sistema acomodativo. Portanto é importante resaltar que
somente são indicativos do estado da acomodação se o sistema binocular não esta afetado. Os testes desta categoria
incluem: ARN, ARP, Flexibilidade acomodativa binocular, retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Por exemplo, um ARP baixo pode ser indicativo de uma insuficiência de acomodação ou de um problema com
endoforia ou uma vergência fusional negativa baixa. Contudo, uma insuficiência acomodativa estaria indicada se os outros
testes mostram uma vergência fusional negativa adequada. Como se havia comentado anteriormente, o ponto final do ARP
pode ser só uma incapacidade de estimular a acomodação ou uma vergência fusional negativa insuficiente.
O segundo fator importante é que tanto a relação como estimulo da acomodação deveriam ser avaliados e
interpretados seus resultados de forma individuais.
Amplitude acomodativa monocular

Este método é comparado com a medida da vergência fusional utilizando o teste de vergência fusional suave. Nos
indica a quantidade total de acomodação disponível. Este método padrão exige uma medida da amplitude acomodativa
para cada olho. Nestas condições haverá alguns indicadores da eficácia com que o paciente pode utilizar a amplitude
acomodativa e se pode manter durante um período de tempo razoável.
Para aumentar seu significado diagnóstico, se necessita repetir a medida três ou quatro vezes e repetir o teste ao
final do exame. Ambas variantes do método nos darão informações sobre a habilidade de manter a acomodação.
Uma amplitude acomodativa abaixo do normal em um présbita indica uma insuficiência acomodativa. Nesse caso
todos os testes que requerem que o paciente estimule a acomodação estarão abaixo do normal. Aqui estão incluídos a
flexibilidade acomodativa monocular com lentes negativas, a flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas e o
ARP.
Uma amplitude acomodativa adequada não elimina a possibilidade de uma anomalia acomodativa. Um problema
de flexibilidade, problema de mantimento ou uma incapacidade de relaxar a acomodação poderiam coexistir com uma
amplitude acomodativa normal. Por tanto é necessário realizar testes adicionais.
Flexibilidade acomodativa monocular com lentes positivas e negativas

Este método requer que o paciente realize trocas rápidas e amplie a resposta acomodativa. O estimulo da
acomodação varia desde +2,00 D a -2,00D com cada fixação.
Em um paciente que apresenta sintomas em visão próxima este teste deveria se realizar durante um minuto. O
número de ciclos que realiza em um minuto pode logo ser comparado com uma tabela de resultados esperados. Isto
permite avaliar a habilidade individual para realizar a troca acomodativa rápida e ampla e manter durante um longo período
de tempo.
Há quatro resultados possíveis.
 Um resultado adequado com ambas lentes, positiva e negativa;
 Um resultado inadequado com ambas lentes positiva e negativa. Esta resposta indica uma inflexibilidade
acomodativa. Outra prova seria uma flexibilidade acomodativa binocular abaixo do normal com lentes positivas e
negativas e um ARP e ARN baixos;
 Um resultado adequado com lentes negativas e inadequado com lentes positivas. Esta resposta indica uma
sobreacomodação, um espasmo acomodativo ou um excesso acomodativo. Este problema pode ser uma
anomalia acomodativa isolada. Contudo, frequentemente a causa subjacente é uma anomalia da visão binocular.
Por exemplo, um paciente com uma exoforia alta, um ponto próximo de convergência largo e uma vergência
fusional positiva reduzida tende a sobreacomodar e utilizar a convergência acomodativa para ajudar este sistema
de convergência fusional positiva deficiente. Isto permite ao individuo compensar a exoforia alta. Uma
hiperacomodação constante pode provocar um espasmo acomodativo, uma miopia secundária.
 Um resultado adequado com lentes positivas e inadequado com lentes negativas. Este paciente tem uma
dificuldade para estimular a acomodação e geralmente terá a amplitude acomodativa reduzida. Esta é uma
resposta de um indivíduo que apresenta uma insuficiência acomodativa ou um problema de acomodação mal
31
sustentada. Outros dados que confirmam este diagnóstico seria ARP baixo e retinoscopia de MEM e cilindros
cruzados fusionados altos.
Retinoscopia de MEM
Este método serve para avaliação objetiva da resposta acomodativa do paciente. Outros métodos optométrico
utilizados para avaliarem a acomodação e a binocularidade falham no controle da resposta acomodativa.
Normalmente apresentamos uma carta a 40 cm, que representa um estimulo acomodativo de 2,50 D. Quando se
utiliza este estimulo, os valores normais esperados para a retinoscopia de MEM são de +0,25 D a +0,50 D. A informação
obtida pode ser utilizada para confirmar a presença de uma anomalia acomodativa e/ou binocular. Um resultado mais
positivo do esperado tende a reforçar um diagnóstico de insuficiência acomodativa. Outros resultados relevantes incluiriam:
ARP baixo, cilindros cruzados fusionados altos e dificuldade com lentes negativas NE flexibilidade acomodativa.
Um resultado menos positivo do esperado na retinoscopia de MEM e nos cilindros cruzados fusionados indicariam
um espasmo acomodativo ou um excesso acomodativo. Outros resultados relevantes incluiriam: ARN baixo e dificuldade
com as lentes positivas no teste de flexibilidade acomodativa monocular.
Cilindros cruzados fusionados

Um resultado mais positivo do que o esperado indica uma hipoacomodação que se produz na insuficiência
acomodativa. Menos positivo se interpreta como uma hiperacomodação e pode ser indicativo de um espasmo ou um
excesso acomodativo.
Flexibilidade acomodativa binocular

Se um paciente tem resultados binoculares normais (foria, vergência fusional positiva e negativa), os resultados
dos testes tais como ARN, ARP e flexibilidade acomodativa binocular podem ser úteis para confirmar a presença de uma
anomalia acomodativa e problemas com as interações entre a acomodação e as vergências.
Por exemplo, se há uma foria normal e a vergência fusional negativa é adequada o ponto final da ARP geralmente
estaria determinado pela habilidade do paciente para estimular a acomodação. Nesse caso, a informação obtida seria
utilizada junto com os resultados de outros testes acomodativos para determinar a anomalia acomodativa.
Resumo
Quando se avalia o sistema acomodativo é importante realizar os testes de forma monocular. Contudo, em um
paciente determinado com uma vergência fusional positiva e negativa adequada, se pode utilizar a informação obtida
mediante outros métodos para avaliar o sistema acomodativo.
Para identificar as anomalias acomodativas, são mais sensíveis os testes que avaliam a habilidade do paciente
para realizar trocas acomodativas rápidas e amplas mantendo-se ao longo do tempo. Estes dão ao clínico condições mais
semelhantes ao utilizado pelo sistema acomodativo normalmente e se pode relacionar melhor com os sintomas de
astenopia em ponto próximo.
Valores da vergência fusional vertical (VVFV)
Nesta seção se incluem os dados optométricos que podem ser utilizado para determinar o estado da vergência fusional
vertical do paciente. A diferença dos grupos anteriores que tenham testes que avaliam direta e indiretamente a função a
avaliar, aqui só existem testes diretos de vergência vertical.
Supravergência e infravergência
A infravergência direita é a vergência fusional compensadora de uma hiperdesviação direita, enquanto a
supravergência direita é a vergência fusional compensadora de uma hipodesviação direita. Quando se mede a
supravergência direita, se introduz prismas base inferior diante do olho direito, enquanto se pede ao paciente que mantenha
a carta nítida o máximo possível e nos avise quando ficar dupla. Este teste mede a habilidade do paciente para manter o
alinhamento foveal enquanto se adicionam lentamente prismas base inferior. Quando se produz diplopia este valor se anota
como o ponto de quebra e logo se reduz os prismas até que volte ao norma. A infravergência direita deverá se medir
colocando prismas no olho direito base superior.
Teste de disparidade de fixação vertical

Em contraste com o teste de disparidade de fixação horizontal o teste de vergências forçadas não é necessário.
Por tanto a quantidade de prismas que reduz a foria associada a zero é considerado o método mais preciso e aceito para
determinar a correção prismática em um desvio vertical.
Valores oculomotores
Inclui nesta seção os dados optométricos que se podem utilizar para determinar o estado das habilidades
oculomotoras do paciente. As diferenças dos grupos anteriores que tem testes que avaliam direta e indiretamente a função
visual, aqui somente existem testes diretos de fixação sacádicos e seguimentos.
32
Estado da fixação
Este é um teste onde simplesmente se pede ao paciente que mantenha a fixação pelo menos durante 10
segundos. O profissional avalia subjetivamente a qualidade da fixação durante um período de 10 segundos.
Habilidade sacádica
É o método mais comum para avaliara a função sacádica e utilizar a escala de valores descritos na Tabela 1-7
deste capitulo 1. Quando se suspeita de um problema por este teste e pela história, é melhor realizar o teste de
Desenvolvimento dos Movimentos Oculares (DEM). Este teste quantifica a habilidade sacádica com normas para cada
idade e idade escolar.
Habilidade de segmentos
È o método mas comum para avaliar a habilidade de realizar seguimentos se utiliza a escala de valores descritos
na Tabela 1-8 deste capitulo 1.
Alinhamento motor e testes de interação de convergência acomodativa (GRUPO TIAM)
Testes que avaliam a direção e magnitude da foria

Testes como o cover test e outros métodos para avaliar a foria são importantes porque representam o ponto de
partida inicial para entrada no sistema de análise do caso. Como exemplo destes testes temos a avaliação da foria de
longe e de perto utilizando a Vareta de Maddox, o modificado de Thorington, a técnica de Von Graefe e o cover test de
longe e de perto.
As duas peças importantes de informação obtida mediante estes testes são a direção e a magnitude da foria de
longe e de perto. O sistema de classificação utilizado neste texto depende enormemente da medida da foria de longe e de
perto. A maioria das anomalias binoculares mais comuns descritas neste livro estão parcialmente definidas por esta relação
de longe e de perto. A foria é um reflexo da vergência tônica e se mede quando o paciente esta fixando um objeto de longe
sem fusão, com a acomodação relaxada e o erro refrativo corrigido. A vergência tônica é a resposta vergencial desde uma
posição divergente de repouso anatômico indeterminado que é mantido pelo tônus dos músculos extraoculares. A foria de
perto esta baseada na relação AC/A.
Outra relação importante que se deve levar em consideração é a da foria com a vergência fusional compensadora.
Há tendência dos olhos em desviar-se da fixação bifoveal (foria) é controlada pela vergência fusional. Se há uma exoforia, a
vergência compensadora é a vergência fusional positiva. Na presença de uma endoforia, a vergência compensadora é a
vergência fusional negativa. Para uma hiperdesviação direita a reserva compensadora é a infravergência direita.
Quando tratamos de um paciente com heteroforia não devemos ter em conta somente os dados diretos mas
também os indiretos. Os valores diretos e indiretos formam os grupos listados anteriormente. Por tanto, em uma exoforia
com sintomas astenopeicos esperamos que todos os valores do grupo VFP sejam menores que o esperado.
Na presença de uma exoforia alta em um cover test nós devemos levar a atenção para os valores do grupo VFP:
uma endoforia significativa sugere um exame minucioso dos valores do grupo VFN. Na ausência de uma foria significativa
dos olhos de perto o optometrista deveria dirigir sua atenção para os valores do grupo ACC.
Disparidade de fixação
A principal vantagem da analise da disparidade de fixação é que a avaliação é realizada sob condições
binoculares e por tanto condições mais naturais. Os testes de foria e vergências que se realizam em condições dissociadas
podem não refletir realmente a forma em que opera o sistema em condições binoculares. Alguns estudos tem indicado que
estudar a visão binocular utilizando a disparidade de fixação é útil para determinar aqueles pacientes que são susceptíveis
a ter sintomas.
A disparidade de fixação tem um valor mais significativo quando outros testes falham ao revelar uma base das
queixas do paciente. Em tais casos, a disparidade de fixação pode ajudar a entender os problemas do paciente (capitulo
15).
Relação AC/A
A relação entre os desvios de longe e de perto é uma parte da analise de caso. A relação AC/A é uma parte vital
da análise por ser um determinante crítico desta relação. Também a relação AC/A é um fator principal que determina a
sequencia do plano de tratamento e os pacientes com heteroforia. Isto se discutirá detalhadamente nos próximos capítulos.
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÃO VISUAL E IDENTIFICAÇÃO DE SÍNDROMES
Como optometrista nós enfrentamos um número determinado de anomalias acomodativas, oculomotoras, binoculares não
estrábicas em um atendimento clínico, existindo vários sistemas de classificação para ajudarmos a catalogar estes
problemas. Talves a mais comum seja a classificação de Duane.
33
 Insuficiência de convergência
 Excesso de convergência
 Insuficiência de convergência
 Excesso de divergência
Esta classificação que foi desenvolvida originalmente para estrabismos por Duane, foi ampliada mais tarde para
anomalias binoculares não estrábicas por Tait.
Esta é uma classificação descritiva que não implica necessariamente etiologia. Os problemas binoculares se
descrevem de acordo com o tipo de heteroforia medida de longe e de perto. Contudo a classificação de Duane tem
limitações. Como se mostra na lista anterior, só existem quatro classificações possíveis. Contudo clinicamente encontramos
que existem outras combinações possíveis que não se ajustam a classificação de Duane. Por exemplo, um problema com
esta classificação descrita por Wick, é que não existe uma categoria para um desvio exo ou endo ou igual de longe e de
perto. Outra condição que não esta incluída na classificação de Duane é a disfunção da vergência fusional. Esta é uma
condição em que não há uma foria significativa nem de longe nem de perto, devido a variação da vergência fusional
horizontal que está reduzida em ambas as direções base interna e base externa.
Por estas e outras limitações Wick descreveu um sistema de classificação alternativo para anomalias binoculares que
representa a expansão da classificação de Duane e esta baseada e esta baseada nas considerações da foria de longe
(vergência tônica) e a relação AC/A. Esta classificação tem em consideração todas as possíveis combinações e é um
sistema que usaremos neste texto para as disfunções da visão. Neste sistema existem nove diagnósticos possíveis, frente
os quatro sugeridos por Duane.
Os nove diagnósticos possíveis são divididos em três categorias principais de problemas de visão binocular baseadas
na relação AC/A. as três categorias são: relação AC/A baixo, relação AC/A normal e relação AC/A alto. Dentro de cada uma
destas três categorias há três combinações possíveis: exoforia, ortoforia e endoforia de longe (Tabela 2-4). O excesso e
insuficiência de convergência e o excesso ou insuficiência de divergência estão incluídos, porém a principal diferença é que
nesta classificação tem dois tipos de excesso e insuficiência de convergência. Mais, a disfunção da vergência fusional e a
exoforia e endoforia básica são possíveis diagnósticos. Como o tratamento difere para cada uma destas classificações
pensamos que é recomendável ser tão específico de qualquer maneira possível quando se classificam as disfunções
acomodativas e binoculares.
As nove anomalias binoculares descritas anteriormente são todas problemas de heteroforias horizontais. Também
pode haver heteroforias verticais. Os problemas de heteroforias verticais se classificam como hiperforia direita e esquerda.
O sistema de classificação acomodativa utilizado neste texto foi criado por Donders e ampliado por Duke-Elder e tem sido
popularizado por diversos autores optométricos. Isto inclui as categorias de insuficiência acomodativa, acomodação mal
sustentada, excesso acomodativo e inflexibilidade acomodativa (Tabela 2-4).
TABELA 2-4 CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES, ACOMODATIVAS E OCULOMOTORAS

Anomalias binoculares
Relação AC/A baixo:
1. Ortoforia de longe – insuficiência de convergência
2. Exoforia de longe - insuficiência de convergência
3. Endoforia de longe – insuficiência de divergência
Relação AC/A normal:
1. Ortoforia de longe – disfunção da vergência fusional
2. Exoforia de longe – exoforia básica
3. Endoforia de longe – endoforia básica
Relação AC/A alta:
1. Ortoforia de longe – excesso de convergência
2. Endoforia de longe – excesso de convergência
3. Exoforia de longe – excesso de divergência
Anomalias verticais
Hiperforia direita e esquerda
Anomalias acomodativas
1. Insuficiência acomodativa
2. Acomodação mal sustentada
3. Excesso de acomodação
4. Inflexibilidade acomodativa
Anomalias oculomotoras
Disfunção oculomotora
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Com respeito as anomalias oculomotoras utilizaremos somente uma categoria diagnóstica chamada disfunções
oculomotoras. Este diagnóstico se refere a uma condição em que há um problema na fixação, nos sacádicos e segmentos.
Conhecendo este sistema de classificação e as diferentes síndromes possíveis, temos a base necessária para que
a análise dos dados optométricos sejam completos.
ANOMALIAS DA VISÃO BINOCULAR, ACOMODATIVA E OCULOMOTORA
Nesta continuação descreveremos brevemente as características de cada uma das 15 anomalias binoculares,
oculomotoras e acomodativa. Porém nos capítulos 9 a 13 se analisam em detalhe estas condições incluindo características,
diagnóstico diferencial e tratamento optométrico de cada uma delas.
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÕES DA VISÃO BINOCULAR
Categoria 1: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A baixo
Ortoforia de longe – insuficiência de convergência

Paciente que tem ortoforia de longe (vergência tônica normal), uma relação AC/A baixa e uma exoforia de perto
média/alta.
Características
1. Sintomas: todos estes sintomas estão relacionados com a leitura e com tarefas em visão próxima.
 Astenopia e cefaleia
 Borrosidade intermitente
 Diplopia intermitente
 Os sintomas são mais no final do dia
 Queimação e lacrimejamento
 Incapacidade para manter a concentração
 As palavras se movem na página
 Sonolência ao ler
 Diminuição da compreensão da leitura com o tempo
 Leitura lenta
2. Sinais
 Exoforia média ou alta e exotropia intermitente de perto
 Vergência fusional positiva reduzida de perto
 Supressão intermitente de perto
 PPC alto
 Relação AC/A baixo
 Com o teste de flexibilidade acomodativa falha com +2,00
 Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos
 ARN baixo
 Exodisparidade de fixação
Exoforia de longe – insuficiência de convergência

Paciente que tem exoforia de longe (vergência tônica baixa) e relação AC/A baixa que apresenta uma foria de
perto significativamente maior que a foria de longe. Este paciente difere do tipo anterior de exoforia em que a foria de longe
é orto.
Características
1. Sintomas: todos os sintomas estão associados coma leitura e outras tarefas de visão próxima.
 Os sintomas são mais no final do dia
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 Leitura lenta
 Se a exoforia é alta de longe, muitos dos sintomas anteriores podem aparecer também de longe.
2. Sinais:
 Exoforia maior de perto que de longe
 Vergência fusional positiva reduzida de longe e de perto
 Supressão intermitente de perto
 Se a supressão é significativa, a estereopsia pode estar reduzida
 PPC longe
 Relação AC/A baixo
 Com o teste de flexibilidade acomodativa binocular falha com +2,00
 Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos
 ARN baixo
 Exodisparidade de fixação de longe e de perto
Exoforia de longe – insuficiência de divergência

Paciente com endoforia de longe (vergência tônica alta) e relação AC/A baixa que apresenta uma foria de longe
significamente maior que a foria de perto.
Características
1. Sintomas
 Astenopia associadas a tarefas de longe
 Borrosidade intermitente de longe
 Diplopia intermitente de longe
 Sintomas aparecem ao final do dia
 Estes sintomas geralmente são crônicos em contraste com historia recente de sintomas agudos.
2. Sinais
 Endoforia maior de longe que de perto
 Vergência fusional negativa reduzida de longe
 Exodisparidade de fixação de longe
Categoria 2: relação AC/A normal
Ortoforia de longe – Disfunção da vergência fusional

Paciente com ortoforia de longe e de perto ou com um grau baixo de endo ou exoforia de longe e de perto. A
característica importante deste paciente não esta na foria, e sim nos valores da vergência fusional. A diferença da
vergência fusional é uma anomalia em que as variações de vergência fusional esta reduzida tanto em base interna quanto
em base externa. Outras condições em que se deve considerar quando um paciente é sintomático a pesar de ter uma foria
insignificante são anisoconia, cicloforia, hipermetropia latente e hiperforia.
Característica
1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados com a leitura e outras tarefas em visão próxima.
 Sintomas aparecem no final do dia
 Incapacidade de manter a concentração
 Leitura lenta
2. Sinais
 Ortoforia ou um grau baixo de endo ou exoforia de longe e de perto
 Vergências fusionais positivas e negativas reduzidas de longe e de perto
 ARN e ARP baixos
 Falha no teste de flexibilidade acomodativa com ambas as lentes positivas e negativas
 Flexibilidade acomodativa monocular normal
36
Exoforia de longe – exoforia básica

Paciente com exoforia de longe (vergência tônica baixa) e uma relação AC/A normal que apresenta uma foria de
perto aproximadamente igual a de longe.
Características
1. Sintomas
 Astenopia associada com as tarefas de longe e de perto
 Borrosidade intermitente de longe e de perto
 Diplopia intermitente de longe e de perto
 Os sintomas aparecem no final do dia
2. Sinais
 Exoforia aproximadamente do mesmo grau de longe e de perto
 Vergência fusional positiva reduzida de longe e de perto
 ARN baixo
 Falha no teste de flexibilidade acomodativo binocular com positivos
 Valor baixo de MEM e cilindros cruzados fusionados
 Exodisparidade de fixação de longe e de perto
 Curva de disparidade de fixação tipo III
Endoforia de longe – endoforia básica

Paciente com uma endoforia de longe (vergência tônica alta) e uma relação AC/A normal que apresenta uma foria de perto
aproximadamente igual a foria de longe.
Características
1. Sintomas
 Astenopia associada com tarefas de longe e de perto
 Borrosidade intermitente de longe e de perto
 Diplopia intermitente de longe e de perto
2. Sinais
 Endoforia aproximadamente do mesmo grau de longe e de perto
 Vergência fusional negativa reduzida de longe e de perto
 ARP baixo
 Falha no teste de flexibilidade acomodativo binocular com negativos
 Valores altos de MEM e cilindros cruzados fusionados
 Endodisparidade de fixação de longe e de perto
 Curva de disparidade de fixação tipo II
Categoria 3: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A alta
Ortoforia de longe – excesso de convergência

Paciente com ortoforia de longe (vergência tônica normal) e relação AC/A alta. Por tanto, existe uma endoforia
significativa de perto.
Características
1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados com a leitura e tarefas de visão próxima.
 Incapacidade de manter a concentração
 As palavras movem na página
 A compreensão da leitura diminui com o tempo
 Leitura lenta
37
2. Sinais
 Endoforia significativa de perto
 Vergência fusional negativa reduzida de perto
 ARP baixo
 No teste de flexibilidade acomodativa binocular falham as lentes negativas
 Valores de MEM e cilindros cruzados fusionados altos
 Exodisparidade de fixação de perto
Endoforia de longe – excesso de convergência

Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica alta) e uma relação AC/A alta. O
grau de endoforia de perto será significativamente maior que de longe.
Características
1. Sintomas: todos os sintomas estão associados a leitura e tarefas de perto.
 A compreensão da leitura diminui com o tempo
 Leitura lenta
 Se a endoforia é suficientemente alta de longe, pode haver sintomas de diplopia intermitente, borrosidade e
astenopia de longe também.
2. Sinais
 Endoforia alta de longe e de perto
 Vergência fusional negativa reduzida de longe e de perto
 ARP baixo
 No teste de flexibilidade acomodativa binocular falha nas lentes negativas
 Valores de MEM e cilindros cruzados fusionados altos
 Endodisparidade de fixação de longe e de perto
Exoforia de longe – excesso de divergência

Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica baixa) e uma relação AC/A alto,
portanto, a exoforia de perto será consideravelmente menor que a de longe.
Características
1. Sintomas
 Os pais dizem que torcem os olhos para fora
 Astenopia ocasional ao olhar de perto
 A criança fecha um olho diante de uma luz brilhante
2. Sinais
 Exoforia ou exotropia intermitente maior de longe que de perto
 Relação AC/A calculada alta
 Supressão de longe
 PPC normal
 Vergência fusional negativa limitada, vergência fusional positiva adequada
 Dificuldade com o primeiro e segundo grau de fusão
 Geralmente esteropsia normal de perto
Categoria 4 – anomalias verticais
Os desvios verticais podem ser descritos como hipo e hiper. Se o desvio vertical é uma heteroforia, uma hiperforia
direita é o mesmo que uma hipoforia esquerda. Enquanto, por consenso, o desvio se classifica como hiperforia direita
ou esquerda.
38
Características
1. Sintomas
 Visão borrada
 Dor de cabeça
 Astenopia
 Diplopia
 Tonturas
 Incapacidade para atender ou concentrar-se em tarefas visuais longas
 Sonolência
 Se perdem ao ler (salto de linhas)
2. Sinais
 Posição de cabeça anômala
 Hiperforia
 Vergência fusional horizontal reduzida (a vergência fusional positiva e a negativa)
 A vergência fusional vertical pode estar reduzida ou pouco ampliada dependendo da duração do desvio
vertical.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS ACOMODATIVAS
Insuficiência acomodativa
1. Sintomas
 Os sintomas são muito similares aos relacionados a presbiopia
 Visão de perto borrada
 Problemas relacionados a visão de perto
 Fadiga associada a tarefas de perto
 Dificuldade de atenção e concentração ao ler.
2. Sinais
 Amplitude acomodativa baixa
 ARP baixo
 Na flexibilidade acomodativa monocular e binocular falha nas lentes negativas
 Endoforia de perto
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos.
Acomodação mal sustentada

1. Sintomas
 Os sintomas são muito similares a dos relacionados com a insuficiência de acomodação
 Visão borrada de perto
 Incomodo e tensão associado a tarefas de perto
 Fadiga relacionada com tarefas de perto
 Dificuldade de concentração ao ler.
2. Sinais
 Amplitude de acomodação normal se realizada somente uma vez; a amplitude diminui se repetido de 5 a 10
vezes;
 ARP baixo;
 Falha na flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas, a eficácia diminui com o tempo;
 Endoforia de perto;
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos.
Excesso Acomodativo
1. Sintomas
 Astenopia e dores de cabeça relacionadas com tarefas de perto;
 Visão de longe borrada de forma intermitente.
2. Sinais
 Resultados de AV variáveis;
 Retinoscopia estática e subjetivo variando;
 Astigmatismo contra a regra baixo;
39
 Retoinoscopia de MEM e cilindors cruzados fusionados baixos;

 ARN baixo;
 Endoforia de perto e possivelmente de longe;
 Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com lentes positivas.
Inflexibilidade Acomodativa (Inércia da acomodação)

1. Sintomas
 Dificuldades para passar de longe para perto e de perto para longe;
 Astenopia associada com as tarefas de perto;
 Dificuldade de atenção e concentração ao ler;
 Borrosidade intermitente associada com as tarefas de perto.
2. Sinais
 Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com lentes positivas e negativas;
ARN e ARP baixos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS OCULOMOTORAS
Alguns clínicos classificam as anomalias oculomotoras em disfunções de sacádicos e de seguimentos. Temos

observado que é rato encontrar dificuldade sé em uma área. Geralmente os pacientes com problemas oculomotores
tem problema com fixação, os seguimentos e os sacádicos. Neste texto usaremos o termo disfunção oculomotora para
referirmos a uma condição na qual as três áreas estão afetadas.
Características
1. Sintomas – estes sintomas geralmente estão relacionados com o uso dos olhos na leitura:
 Movimento de cabeça excessivo;
 Frequentes perdidas ao ler;
 Omissão de palavras;
 Salto de linhas;
 Velocidade de leitura lenta;
 Mal compreensão;
 Dificuldade de atenção;
 Dificuldades para copiar do quadro;
 Dificuldades para resolver problemas aritméticos com colunas de números;
 Dificuldades para realizar testes psicológicos e educacionais estandarizados em folhas ordenadas;
 Baixo rendimento nos esportes.
2. Sinais
 Resultado abaixo do nível para sua idade no Visografo;
 Resultado abaixo de 15% nos testes de desenvolvimento de movimentos oculares (DEM);
 Resultado abaixo de 3+ na observação direta dos sacadicos realizado pelo clínico;
 Resultado abaixo de 3+ na observação direta dos seguimentos realizado pelo clínico.
ANALISE DE CASO: UTILIZANDO O SISTEMA

A utilização do método de analise de caso que se acaba de apresentar pode ser ilustrado mediante um diagrama
de fluxo de decisão diagnóstica ilustrada na Fig. 2-2. O resto deste capitulo estará dedicado ao comentário de cada
seção deste diagrama.
40
Sintomas relacionados com o uso dos olhos,

acuidade visual é normal, a saúde ocular é normal
Foria de longe e de perto
Não existe uma foria

Existe uma exoforia de longe Existe uma endoforia de longe significativa de longe e de
perto
Investigar e analisar os valores Investigar e analisar os valores do

Investigar e analisar os valores ACC
do grupo VFP grupo VFN
Os valores do grupo VFP Os valores do grupo VFN são Os testes que avaliam a
Os testes que avaliam a Os testes que avaliam a
são baixos baixos habilidade de estimular
habilidade para estimular habilidade para relaxar
e a relaxar a
a acomodação estão a acomodação estão
acomodação estão
reduzidos reduzios
reduzidos
Avaliar a relação AC/A e comparar Avaliar a relação AC/A e comparar a

a foria de longe e de perto foria de longe e de perto
Insuficiência de Excesso de Inflexibilidadede

acomodação acomodação acomodação
A foria de A foria de A foria de A foria de
A foria de A foria de
longe é maior perto é maior longe é maior perto é maior
longe é igual a longe é igual a
que a foria de que a foria de que a foria de que a foria de
foria de perto foria de perto
perto longe perto longe
Insuficiência
Excesso de Insuficiência Endoforia Excesso de
Exoforia básica de
divergência de divergência básica convergência
convergência
Figura 2-2 Diagrama de analise de caso em processo de se tomar uma decisão
Os resultados
acomodativos são normais
Considerar uma
Investigar e analisar os Analisar os resultados Investigar e analisar o
hipermetropia latente,
valores de disparidade de adequados para um estado de motricidade
cicloforia, foria
fixação diagnóstico de DFV ocular
ciclovertical e aniseiconia
Deficiencias nas funções

Valores de disparidade de Foria baixa, valores de BI e Com ciclopegia mostra A avaliação das forias A avaliação para a
de seguimentos e
fixação anormais BE, BFA, ARN e ARP baixos uma hipermetropia cicloverticais é positiva aneiseconia é positiva
sacádicos
Disfunção de vergência
Disparidade de fixação Hipermetropia latente Foria ciclovertical Aniseiconia Disfunção oculomotora
fusional
Se todos os valores são normais – São reais os sintomas do paciente?
FIGURA 2-2 (Continuação)
Exame inicial: História do caso e exame para descartar causas funcionais

As anomalias acomodativas, oculomotoras e de visão binocular geralmente estão relacionadas com um grupo de
sinais e sintomas característicos. Os sinais e sintomas típicos são:
 Excessivo piscar
 Tensão ocular relacionado com a leitura e trabalho de perto
 Dores de cabeça relacionados ao trabalho de perto
 Incapacidade para manter o trabalho de perto
 Mal concentração
 As pálpebras parecem que se movem
 Sensibilidade a luz
41
 Visão borrada de perto e de longe

 Borrosidade quando se olha de perto para longe e de longe para perto
 Distância de trabalho curta
 Fecha ou tapa um olho
 Salto de linhas ao ler
 Leitura lenta
 Má compreensão da leitura
 Inclinação ou giro da cabeça
Uma decisão chave é determinar se a relação entre os sintomas e a utilização dos olhos. O clínico deverá tentar
estabelecer se a algum sintoma maior no final do dia, quando o paciente esta cansado com o uso prolongado dos olhos.
Quando não se pode estabelecer este padrão, se deve tentar estabelecer outras etiologias, incluindo causas não
funcionais e problemas fingidos.
Há muitas causas não funcionais das disfunções acomodativas, oculomotoras e da visão binocular. Muitas destas
etiologias podem ser investigas e descartadas com um histórico do caso adequado. Incluir se a hipótese mais provável é
um problema binocular ou acomodativo, se deve considerar outras condições realizando um histórico clínico de caso
minucioso e uma base mínima de dados. Os capítulos 9 a 13 comentam estas anomalias não funcionais com detalhes. O
quadro 2-1 mostra uma lista de perguntas que se recomanda a fazer no histórico clínico do caso. Na continuação se expõe
a base de dados mínima desenhada para descartar etiologias não funcionais e as disfunções acomodativas, oculomotoras
e binocular:
 Avaliação externa
 Exames de pupilas
 Teste de balance da lanterna
 Visão de cores
 Oftalmoscopia
 Versões
 Cover test de longe e de perto
 Cover test nas posições diagnósticas de visão (quadrigas)
 Confrontação de campo
Quadro 2-1 Perguntas do histórico do caso para que se descarte causas não
funcionais
 Quando começaram os sintomas?

 Tem estado enfermo ultimamente?
 Esta tomando alguma medicação?
 Teve alguma mudança em sua alimentação?
 Teve alguma mudança em sua noite de sono?
 Tem ganho ou perdido peso de forma significativa ultimamente?
 Se marea?
 Tem dores de cabeça?
 Quando aparecem as dores de cabeça?
 Que intensidade tem dores de cabeça?
 Essas dores são ao acordar ou durante a noite?
 Tem sofrido algum trauma recentemente?
 Tem alguma dificuldade de equilíbrio?
 Teve algum desmaio?
 Tem notado alguma debilidade muscular?
 Tem notado alguma sensação de adormecimento ou coceira?
Este diagrama reflete este assunto e sugere que o processo para determinar com precisão o diagnóstico
específico deveria esperar pra que sejam eliminadas as causas mais sérias destes sintomas. A acuidade visual, os exames
pupilares e exames de concomitâncias, os testes de saúde ocular interna e externa e a refração são todos aspectos críticos
de diagnóstico diferencial. Há uma série de textos excelentes que comentam estes aspectos do processo diagnóstico em
mais detalhes.
Foria significativa de longe e de perto

Uma vez que o optometrista determina que o histórico sugere uma disfunção acomodativa, oculomotora ou
binocular e descarta causas não funcionais ou um erro refrativo, se deve dirigir toda a atenção para a analise do caso e a
identificação da anomalia acomodativa ou binocular.
42
A figura 2-3 ilustra o seguinte passo deste processo. Os pontos principais de entrada para a analise do caso são
as forias de longe e de perto e a relação AC/A. O passo um é determinar as forias de longe de perto. Bastando esta
informação se pode estabelecer um ponto inicial para analise dos dados.
O seguinte passo é o processo analítico e determinar o grau de foria comparando-os com as normas. O resultado
dirige ao optometrista investigar e analisar os grupos de testes para buscar tendências que apoiem um diagnóstico
específico. É importante resaltar que uma foria ou um resultado isolado tem pouco significado. Se o paciente é endoforico,
o optometrista deverá dirigir sua atenção ao grupo de resultados VFN. A hipótese clínica neste ponto será que os sintomas
do paciente são secundários a uma endoforia, um problema de vergência fusional negativa baixa. As três possibilidades
principais seriam excesso de convergência, insuficiência de divergência ou endoforia básica. Para determinar qual das três
considerar, se deve analisar a relação AC/A junto com a relação entre a foria de longe e de perto. Bastando este passo
pode-se analisar as medidas diretas e indiretas da vergência fusional negativa e a distância que nos interessa. Por
exemplo, se o paciente apresenta 12 prismas de endoforia de perto e 2 prismas de endoforia de longe, o optometrista
deverá considerar o excesso de convergência coma hipótese mais provável e observar os dados do grupo VFN de perto
para confirmar esta hipótese (Fig. 2-4).
Uma possibilidade é que os resultados da vergência fusional negativa do grupo sejam baixos comparados com os
resultados normais e isto confirmara a hipótese permitindo realisar o diagnóstico de excesso de convergência. Enquanto
que, é importante entender que existe outras possibilidade. Isto se reflete no diagrama. A presença de uma endoforia de
perto por si mesma não sugere necessariamente que o paciente tenha uma endoforia ou um problema de vergência
fusional negativa baixa. Há muitas situações na qual existe uma endoforia e a causa real é um problema acomodativo.
Por tanto, se existe uma endoforia, o primeiro foco seria investigar os valores do grupo VFN. Enquanto, se os
valores VFN estão dentro dos padrões normais se deveria dirigir a atenção para os dados do grupo ACC. O caso 1 descrito
na continuação ilustra este ponto.
Endoforia de
longe
Orto ou uma
Endoforia de foria
Exoforia de longe
longe insignificante de
longe
Inverstigar e Investigar e Investigar e

analisar os dados analisar os dados analisar os dados
do Grupo VFP do grupo VFN do grupo ACC
Os testes que mostram a Os testes que mostram a Os testes que mostram a

Os dados do Os dados do
habilidade de estimular a habilidade de relaxar a habilidade de estimular e
grupo VFP são grupo VFN são
acomodação estão acomodação estão relaxar a acomodação
baixos baixos
diminuidos diminuidos estão diminuidos
Avaliar a relação Avaliar a relação

AC/A e comparar AC/A e comparar Insuficiencia Excesso Inflexibilidade
a foria de longe e a foria de longe e acomodativa acomodativo acomodativa
de perto de perto
A foria de longe A foria de longe A foria de perto A foria de longe A foria de longe A foria de perto
é maior que a é igual a foria de é maior que a é maior que a e de perto são é maior que a
foria de perto perto foria de longe foria de perto iguais foria de longe
Execesso de Insuficiência de Insuficiencia de EDxcesso de

Exoforia básica Endoforia básica
divergência convergência divergência convergência
Figura 2-3 O diagrama mostram que os pontos de entrada principais na analise do caso são as foria de longe e de perto e a
relação AC/A.
43
Existe endoforia de longe
Investigar e analisar os dados do grupo VFN
Os dados do grupo VFN são baixos
Avaliar a relação AC/A e comparar a foria de longe e de perto
A foria de longe é maior que a foria de perto A foria de longe é igual a foria de perto A foria de perto é maior que a foria de longe
Insuficiência de Excesso de
Endoforia básica
divergência convergência
Figura 2-4 Diagrama dados do grupo VFN
CASO 1 Histórico clínico

Uma criança de 12 anos se apresenta com a historia de visão borrada depois de 5 a 10 minutos de leitura, junto com
tensão dos olhos. A história inicial do exame para considerar causas não funcionais foram negativas.
Resultado do exame:
AV (longe sem correção) OD 20/20
OE 20/20
AV (perto sem correção) OD 20/20
OE 20/20
PPC
Ponto de fixação 2,5cm/5cm
Luz 2,5cm/5cm
Cover test longe orto
Cover test perto 4 endoforia
Subjetivo: OD plano
OE plano
Foria lateral de longe orto
Vergência base interna (longe) X/7/4
Vergência base externa (longe) 9/18/12
Foria lateral de perto 4 base externa
Gradiente -1,00 8 base externa
Vergência base interna (perto) 10/19/11
Vergência base externa (perto) 12/22/10
ARN +1,50
ARP -2,50
Amplitude de acc (aproximação) OD 13D
OE 13D
Flexibilidade acc monocular OD 0 com falha +2,00
OE 0 com falha +2,00
Flexibilidade acc binocular 0 com falha +2,00
Retinoscopia de MEM plano AO
As pupilas eram normais, todos os testes de saúde externa e interna eram negativos, os desvios eram concomitantes e os
testes de visão de cores revelaram um funcionamento normal.
Análise do caso
Os resultados binoculares neste caso indicam ortoforia de longe e 4 de endoforia de perto. O diagrama na figura 2-
4 sugere que com a presença de endoforia de perto o passo inicial é observar os dados do grupo VFN para confirmar o
excesso de convergência. Neste caso, contudo, a base interna de perto 10/19/11 e ARP=-2,50 e ARN=+1,50, a flexibilidade
acomodativa binocular não revela dificuldade com as lentes negativas, porem o paciente era incapaz de observar claro ao
44
por lentes de +2,00. A flexibilidade acomodativa monocular tão pouco revelava dificuldade com as lentes negativas, porém
era incapaz de ficar claro com lentes de +2,00.
Os dados do grupo VFN demonstram claramente que a vergência fusional negativa está dentro dos valores
esperados. Por tanto, a hipótese inicial de excesso de convergência deve ser eliminada, sendo a causa mais provável
algum tipo de anomalia acomodativa. Isto se reflete no diagrama que dirige a investigação para o grupo dos dados ACC
(Fig. 2-5). Todos os resultados que provam a habilidade do paciente para relaxar a acomodação (retinoscopia de MEM,
flexibilidade acomodativa monocular e binocular com +2,00, ARN) são baixos neste caso.
A continuação se expõe outro exemplo no caso 2.

Um estudante universitário de 20 anos se apresenta com queixas de visão borrada e dores ao redor dos olhos depois de 15
minutos de leitura.
Resultado do exame:
AV (longe sem correção) OD: 20/20
OE: 20/20
AV (perto sem correção) OD: 20/20
OE: 20/20
PPC
Ponto de fixação 5cm/7,5cm
Luz 5cm/7,55cm
Cover test longe Orto
Subjetivo: OD plano
OE plano
Foria lateral de longe Orto
Vergência base externa (longe) X/20/12
Foria lateral de perto 4 endoforia
Gradiente -1,00 8 endoforia
ARN +2,50
ARP -1,00
Amplitude de acc (aproximação) OD: 5D
OE: 5D
Flexibilidade acc monocular OD 0 com falha -2,00
OE 0 com falha -2,00
Flexibilidade acc binocular 0 com falha -2,00
Retinoscopia de MEM +1,25 AO

significativa de longe
nem de perto
Investigar e analisar os
valores do grupo ACC
Os testes que mostram a Os testes que mostram a Os testes que mostram a

habilidade de estimular a habilidade de relaxar a habilidade de estimular e
acomodação estão acomodação estão relaxar a acomodação
diminuidos diminuidos estão diminuidos
Insuficiência de Inflexibilidade
Excesso de acomodação
acomodação acomodativa
45
FIGURA 2-5 – Diagrama dados do grupo Acc.
Analise do caso
O exame inicial mostra ortoforia de longe e 4 de endoforia de perto, sendo excesso de convergência a hipótese
inicial mais provável. Na analise dos valores do grupo VFN mostram uma vergência fusional negativa normal nos testes
diretos. O ARN é +2,50 e ARP esta reduzido a -1,00. Porém a flexibilidade acomodativa binocular mostra que o paciente
pode ficar com imagem clara rapidamente com +2,00 porém é incapaz de deixar claro com -2,00 incluso uma vez. Quando
se avalia a flexibilidade acomodativa de forma monocular o paciente continua com nitidez com +2,00, porém é incapaz de
deixar nítido com -2,00. Não existe uma tendência óbvia nos dados do grupo VFN. Na troca, alguns resultados sugerem
uma vergência fusional baixa (ARN, flexibilidade acomodativa binocular): contudo, outros resultados mostram que a
vergência fusional negativa, esta dentro dos valores esperados (vergência base externa suave e a saltos). Neste caso as
medidas diretas da vergência fusional negativa indicam valores normais, enquanto que as medidas indiretas sugerem um
problema. Quando não existe uma tendência óbvia, o diagrama dirige o optometrista para os dados do grupo ACC.
Se fizermos parece que no caso 2, todos os dados que avaliam a habilidade do paciente para estimular a
acomodação (ARP, retinoscopia de MEM, flexibilidade acomodativa e binocular com -2,00) são baixos, existindo uma
tendência óbvia neste grupo. Se pode estabelecer um diagnóstico de insuficiência de acomodação. A ARP é baixa e a
flexibilidade acomodativa binocular, neste caso, simplesmente reflete a incapacidade do paciente para estimular a
acomodação.

Mulher de 18 anos se queixa de incapacidade para ler confortavelmente durante mais de 10 minutos. Depois seus olhos
começam a queimar, as letras se embaralham e se se continua tem visão dupla.

OE: 20/20
OE: 20/20
PPC
Luz 2,5cm/5cm
Subjetivo: OD plano
OE plano
Foria lateral de perto 6 endoforia
Gradiente -1,00 13 endoforia
Vergência base interna (perto) 4/6/-2
ARN +2,50
ARP -0,50
OE: 13D
Flexibilidade acc monocular OD 12 cpm
OE 12 cpm
Flexibilidade acc binocular 0 com, diplopia com -2,00
Análise do caso
No caso 3 também apresenta ortoforia de longe e 6 de endoforia de perto e outra vez a hipótese mais provável é o
excesso de convergência. Na analise dos dados do grupo VFN neste caso mostra vergência fusional negativa baixa tanto
em medidas diretas como indiretas. Neste caso, por tanto, se pode estabelecer um diagnóstico de excesso de
convergência.
Esta série de três casos ilustra a importância de buscar tendências e examinar os grupos de dados antes de
estabelecer um diagnóstico somente com um dos resultados. Nos três casos apresentam o paciente apresenta uma
história de sintomas em visão próxima associado com a leitura. Nos três casos se eliminam as causas não funcionais.
46
Inicialmente em todos os casos a hipótese clínica de excesso de convergência aparece como a mais provável devido a
maior endoforia de perto que de longe. Contudo, em um dos casos o diagnóstico era um problema acomodativo e no caso 3
era um excesso de convergência. Estes casos também demonstram que frequentemente a endoforia esta relacionada com
disfunções no sistema acomodativo. E na insuficiência acomodativa, a endoforia pode ser resultado do uso de uma
intervenção excessiva por parte do sistema acomodativo para manter a nitidez durante a leitura. No excesso acomodativo a
causa de uma endoforia associada se pode explicar baseando-se na convergência adicional relacionada com a
sobreacomodação.
Se existe um grau significativo de exoforia comparado com os valores esperados, o diagrama dirige a atenção do
optometrista ao grupo dos dados VFP (Fig. 2-6). Se a exoforia é maior de longe que de perto, a hipótese inicial é um
excesso de divergência. Se o desvio de perto é maior, a hipótese é insuficiência de convergência e se o desvio é igual de
longe e de perto, exoforia básica.
Não existe uma foria significativa

No método de análise integrador a foria de longe e a relação AC/A são os pontos de entrada no sistema. Na
ausência de uma foria significativa, contudo, também dirige a analise dos dados. Isto se ilustra na figura 2-7. O diagrama
sugere diversas etiologias possíveis: uma anomalia acomodativa, problema oculomotor, disfunções da vergência fusional
disparidade de fixação, hipermetropia latente, foria ciclovertical ou aniseiconia. A explicação mais provável é a presença de
uma anomalia acomodativa. Se o sistema acomodativo parece normal baseando-se na analise de valores do grupo ACC,
deveríamos considerar a hipótese de uma disfunção oculomotora ou um problema na vergência fusional. Se esta
investigação também é negativa, deve realizar o teste de disparidade de fixação. Finalmente, se deveriam considerar
condições como a hipermetropia latente, a foria ciclovertical e a aniseiconia.
Exoforia de longe
Investigar e analisar os valores

do grupo VFP
Os valores do grupo VFP são

baixos
Avaliar a relação AC/A e comparar a foria

de longe e de perto
A foria de longe é maior que a foria A foria de longe é igual a foria A foria de perto é maior que a foria de
de perto de perto longe
Excesso de Insuficiência de
Exoforia básica
divergência convergência
FIGURA 2-6 Diagrama de dados do grupo VFP

significativa; os resultados
acomodativos são normais
Considerar uma
Analisar os dados Investigar e analisar o
Investigar e analisar a hipermetropia latente,
apropriados para estado da motricidade
disparidade de fixação uma ciclovertical e uma
diagnosticar uma DFV ocular
aniseiconia
Foria baixa, resultados de Deficiência nas funções

Resultados de disparidade Na ciclopegia se mostra O teste das forias é O teste de aniseiconia é
BE e BI, BFA, ARP e ARN sacádicas e de
de fixação anormais mais hipermetropia positivo positivo
baixos seguimentos
Disfunção das vergências

Disparidade de fixação Hipermetropia latente Foria ciclovertical Aniseiconia Disfunção oculomotora
fusionais
Se todos os resultados são normais → são reais os sintomas do paciente?

47
FIGURA 2-7 O diagrama sugere varias etiologias possíveis se não existe uma foria significativa: um problema acomodativo, uma disfunção
oculomotora, disfunção de vergência fusional, disparidade de fixação, hipermetropia latente, foria ciclovertical ou aniseiconia.
No caso 4 apresenta-se um exemplo em que não há uma foria significativa.

Uma criança de 15t anos estudante de 2° BUP apresenta uma história de astenopia associada com períodos curtos de
leitura.
Resultado do exame
OE: 20/20
OE: 20/20
PPC
Luz 5cm/7,5cm
Cover test perto 2 exoforia
Subjetivo: OD plano
OE plano
Foria lateral de perto 2 base interna
Gradiente -1,00 2 base externa
ARN +1,50
ARP -1,25
OE: 13D
Flexibilidade acc monocular OD 12 cpm
OE 12 cpm
Flexibilidade acc binocular 2 com, dificuldade com ambas ± 2,00
Analise do caso
Neste caso não existe uma foria significativa. Mas, na analise dos dados do grupo ACC mostram resultados
normais tanto na habilidade de estimular como relaxar a acomodação. Nesta situação a hipótese mais provável é uma
disfunção de vergência fusional. Isto se ilustra na figura 2-7. Para determinar se existe tal condição o optometrista deve
analisar os dados tanto do grupo VFP como do grupo VFN buscando valores reduzidos tanto na vergência base interna
como na base externa. Em uma disfunção de vergência fusional as medidas diretas e indiretas da vergência fusional
positiva e negativa estarão abaixo dos valores normais. Se estes valores são normais deveremos realizar o teste de
disparidade de fixação e analisá-lo. Neste caso os dados sugerem um diagnóstico de anomalia de vergência fusional.
Em outros casos a chave para desenvolver a hipótese inicial é a história do caso. Isto funciona sobre tudo com as
disfunções oculomotoras. No caso 5 se mostra uma história característica.

Jaime foi enviado para um exame visual por sua professora de leitura. Sua professora estava preocupada porque havia
observado frequentes erros de leitura ao ler, slatos de linhas, incapacidade para manter a tarefa de leitura e mau
compreensão. Queria descartar um problema visual como uma possível causa deste comportamento. Jaime não havia
passado em um exame completo anteriormente, ainda que havia passado em todos os exames de detecção na escola. Não
tinha sintomas de tensão nos olhos, borrosidade ou diplopia. Academicamente havia tido dificuldades principalmente na
área da leitura. Os problemas de leitura havia tido de alguma maneira desde 1° de EGB, ainda que pareciam piorar neste
ano. Ainda que suas habilidades fonéticas e de vocabulário visual estavam na média ou acima da média, sua pontuação
era muito mal nos testes de compreensão. Mas sua velocidade na leitura estava significamente abaixo do esperado. Devido
48
a estas dificuldades seus pais haviam começado a trabalhar a leitura de Jaime. Depois de várias semanas de trabalho com
Jaime, sua professora sugeriu um exame visual pelas observações descritas anteriormente. Um exame médico recente
mostrou uma saúde normal e não tomava nenhum medicamento.
Neste caso a história de frequentes perdas de lugar, saltos de linhas e má compreensão sugerem grande medida
que pode haver uma heteroforia ciclovertical, ou um problema oculomotor. O melhor enfoque neste caso seria analisar os
dados dos grupos VFN e MO.
Há situações nos quais os caminhos de investigações mostram resultados negativos. Nestes casos é importante
reavaliar se os sintomas deste paciente estão relacionados com o uso dos olhos. Se deve interrogar o paciente outra vez.
Os temas que o optometrista deve considerar são:
 O paciente esta fingindo?

 As respostas do paciente nos testes optométricos foram precisas e confiáveis?
 Poderia ter uma base não funcional nos sintomas do paciente?
 Teria os resultados diferentes se analisados em outro momento do dia?
Geralmente se pode contestar as questões importantes que levam a um diagnóstico. Mediante uma série de perguntas
adicionais na historia clínica, a repetição de testes selecionados e a reavaliação de exames em outro momento.
RESUMO
O método de analise integrador é um sistema de analise que tenta fazer uso dos aspectos mais positivos de outros
métodos de analise de caso enquanto evita os problemas relacionados com eles. Isto requer três passos distintos:
 Comparação dos testes individualmente com uma tabela de normas;

 Agrupar valores fora das normas;
 Classificação da condição.
Em capítulos anteriores se descreveram detalhadamente cada uma das classificações da tabela 2-4, incluindo informações
sobre a etiologia, incidência, características, diagnóstico diferencial e tratamento.
REFERÊNCIAS
Capítulo 3
Tipos de Tratamentos em geral, Guias e Prognósticos
Este capítulo oferece uma revisão das estratégias de tratamento geral das anomalias acomodativas, oculomotoras
e binoculares não estrábicas. Do capítulo 9 ao 13 se darão detalhes específicos e se comentará cada tipo de anomalia
acomodativa, oculomotora e da visão binocular.
O modelo de tratamento que apresentamos é baseado na informação dos capítulos 1 e 2 onde se refere a
diagnóstico, analise e classificação. Para utilizar a informação deste capitulo como um guia geral no tratamento num caso
de visão binocular específico, primeiro é necessário determinar mediante o exame clínico se há uma exoforia, ortoforia ou
endoforia de longe (vergência tônica de longe, baixa, normal ou alta) e se esta relacionado a uma relação AC/A baixa,
normal ou alta. Más, é importante determinar se os dados agrupados sugere um problema em uma área em particular. Com
respeito as anomalias acomodativas é importante saber se a dificuldade esta na estimulação, no relaxamento de
acomodação ou em ambas. Uma vez que se conhece estas informações, será possível aplicar o modelo de tratamento
geral sugerido neste capitulo.
O objetivo principal do modelo em que estamos apresentando é resaltar o significado de considerar todas as
opções de tratamento para todas as anomalias acomodativas, oculomotoras e binoculares encontradas. Há um número
limitado de opções de tratamento para cada paciente que apresente estes problemas. Quando se trata estes pacientes é
melhor adquirir o hábito de considerar sempre cada opção e depois utilizar ou descartar este tratamento com um paciente
49
determinado. Este método assegura que não seja ignorado nenhuma opção de tratamento e deveria conduzir-se com êxito
a um mais provável e rápido. Por exemplo, varias das opções de tratamento comentadas mais adiante (por ex., oclusão,
terapia visual para ambliopia e correspondência anômala e cirurgia) raramente são necessárias quando se tratam
anomalias binoculares não estrábicas e acomodativas. Enquanto que os casos de heteroforias associadas com
anisometropia, geralmente será necessário o tratamento de ambliopia e oclusão. Muitas poucas vezes, quando tratamos
heteroforias de uma magnitude excepcionalmente grande , será a cirurgia. Por tanto, é prudente considerar sempre todas
as opções de tratamento para todos os casos.
Também ressaltaremos a ordem em que se deveriam considerar os diferentes métodos de tratamento para
conseguir um resultado com êxito em qualquer tipo específico de anomalia binocular, acomodativa e oculomotora. As
decisões das sequencias estão baseadas nas características das condições que esta sendo considerada. Nos capítulos 9 a
13 se mostra em detalhes a sequencia especifica para cada classificação descrita no capitulo 2.
DETERMINAÇÃO DA “CURA”
Em disfunções acomodativas e disfunções não estrábicas, a principal preocupação do paciente é que desapareça
os sintomas e/ou alguns problemas de rendimento visual, como pode ser uma limitação na habilidade para manter a visão
clara é nítida durante a leitura. A meta do optometrista é melhorar certas funções visuais de uma forma que seja
mensurável. Por tanto, o critério que utiliza o optometrista para definir a correção funcional destes casos implica uma
combinação de diminuição dos sintomas e melhorar as funções visuais medidas. Depois do tratamento o paciente deverá
sentir que seus sintomas anteriores desapareçam de forma significativa. Mais os valores dos testes acomodativos e
binoculares deveriam estar dentro das normas comentadas no capitulo 1.
SEQUÊNCIAS GERAIS DE TRATAMENTO PARA ANOMALIAS ACOMODATIVAS Y

BINOCULARES NÃO ESTRABICAS
Neste sistema de tratamento de forias, a magnitude da relação AC/A (baixo, normal e alto) determina a sequência
específica do tratamento. A direção da foria de longe e a análise dos dados agrupados determina certas particularidades
do tratamento, tais como prescrição de prismas base interna ou externa e a natureza da terapia visual recomendada.
Guia de tratamento sequencial

A. Correção óptica da ametropia
B. Potencia da adição
C. Prismas
D. Oclusão
E. Terapia visual
 Ambliopia
 Supressão
 Correspondência anômala
 Função sensório-motora
F. Cirurgia
CORREÇÃO ÓPTICA DA AMETROPIA
O primeiro que se deve considerar em todos os pacientes com anomalias binoculares não estrábicas,
acomodativas ou oculomotoras é a correção óptica da ametropia.
Geralmente a prescrição de lentes para corrigir o erro refrativo não se considera um tratamento dos problemas
binoculares e acomodativos porque prescrevemos lentes corretivas de forma rotineira.
Assim sendo, tais prescrições muitas vezes são tão essenciais no tratamento destas condições que é importante
pensar na correção da ametropia como a primeira opção.
Grau significativo de erros refrativos

Como regra geral, é recomendável prescrever qualquer erro refrativo significativo. A tabela 3-1, baseada em um
estudo de Orinda, mostra os critérios para considerar um erro refrativo como significativo. É importante observar estes
critérios só como um guia. Com um paciente determinado se deve ter em conta vários fatores. Existem várias condições
básicas que nos fazem considerar primeiro o tratamento de um erro refrativo.
A presença de um erro refrativo não corrigido pode:
 Resultar em uma hipo ou hiper acomodação provocando disfunções em uma função acomodativa;
 Resultar em uma foria alta e uma demanda ruim de vergência fusional positiva ou negativa;
 Criar um desequilíbrio entre os olhos provocando problemas de fusão sensorial;
50
 Provocar uma demanda fusional reduzida pela borrosidade das imagens retinianas.
A estratégia de prescrever primeiro o erro refrativo significativo esta, por tanto, baseada na suposição de que
possa haver uma relação causa-efeito entre o erro refrativo e as anomalias acomodativas e da visão binocular. Existem
algumas diferenças nos erros refrativos entre os pacientes com endo desvios e exo desvios. Os endo desvios tendem a
estar associados com grandes quantidades de hipermetropias, porém os exo desvios tendem a estar associados a miopia.
Prescrevendo o erro refrativo estamos tentando minimizar um possível fator etiológico subjacente.
Quando decidimos prescrever uma ametropia é importante também considerar e entender que a correção influi na
postura vergencial dos olhos por meio da relação AC/A. Como resultado, geralmente recomendamos prescrever o máximo
positivo para os endo desvios e o mínimo positivo para os exo desvios. A correção óptica pode ter também um efeito
negativo na visão binocular. Um exemplo é um paciente exoforico com uma hipermetropia não corrigida de 2,00 Dpt. Com a
correção da ametropia pode ter sintomas de astenopia e diplopia. Outro exemplo comum é de um paciente endofórico com
4,00 Dpt. De hipermetropia não corrigida. Com a correção este paciente pode converter-se em exoforico. O tratamento
destes pacientes é mais complexo e requer uso dos passos adicionais descritos mais adiante.
TABELA 3-1 Normas para erros refrativos significativos

Tipo de erro refrativo Quantidade significativa
Hipermetropia + 1,50 Dpt. ou maior
Miopia - 1,00 Dpt. ou maior
Astigmatismo -1,00 Dpt. ou maior
Anisometropia Uma diferença de 1,00 Dpt. na esfera e no cilindro
Se existe um erro refrativo significativo, geralmente se pede ao paciente que leve a prescrição e após 4 a 6
semanas se realiza outro exame para novamente avaliar o estado das funções acomodativas e binoculares. Em algumas
ocasiões, os problemas detectados anteriormente se terão resolvidos e não será necessário nenhum tratamento. Se os
problemas acomodativos, oculomotores ou binoculares persisntirem depois da prescrição óptica, se deve considerar
alternativas de tratamento adicionais.
Um exemplo típico seria um paciente que apresenta uma história de fadiga visual associada a tarefas com
demandas visuais. O exame revela uma hipermetropia não corrigida de +2,00 Dpt. em ambos os olhos junto com uma
insuficiência acomodativa. O tratamento adequado seria a prescrição da hipermetropia e uma revisão após 4 a 6 semanas
para avaliar o estado da acomodação. Se o paciente continua sintomático o problema acomodativo sim existe, e deverá
prescrever um tratamento adicional. Contudo, ocasionalmente, o tratamento de um erro refrativo significativo levará a
solução de uma anomalia acomodativa ou binocular secundária.
Refração cicloplégica
Na maioria dos casos, uma retinoscopia estática e uma simples refração subjetiva é suficiente para determinar o
erro refrativo. Quando existe uma endoforia ou se suspeita de uma hipermetropia latente, pode ser de grande ajuda uma
refração cicloplégica. Para as crianças menores de 3 anos, a concentração e doses recomendadas é 1 gota de
ciclopentolato hidrocloro a 0,5% repetida aos 5 minutos. Para crianças de 3 anos ou maiores, a dose é a mesma que para
crianças mais pequenas porém a concentração recomendada é de 1,0%. Depois de esperar aproximadamente 40 minutos,
se realiza a retinoscopia. Para determinar a correção refrativa final devemos ter em conta o seguinte:
 O tônus do músculo ciliar. Se alcançar a cicloplegia total também estar relaxado o tônus normal do músculo ciliar.
Então, se encontrara mais positivo do que se pode prescrever. Se sabemos que alcançamos a cicloplegia
completa deve-se descontar 0,75 Dpt. do resultado final.
 O tipo de erro refrativo. Em míopes geralmente não é necessário tirar 0,75 Dpt. do positivo, porém em
hipermetropias é necessário.
 O estado binocular: se existe endoforia ou endotropia intermitente se deverá considerar a prescrição do máximo
positivo.
Grau insignificante de erro refrativo

Não existe acordo sobre o tratamento a seguir em casos de valores baixos de erro refrativo, é dizer, valores
inferiores aos mostrados na tabela 3-1. Um exemplo seria um paciente que apresenta uma historia de fadiga visual
relacionada com a leitura e a refração é:
OD: +0,25 -0,50 x 90
OE: +0,25 -0,50 x 90
A questão que o clínico deve responder é se este erro refrativo poderia ser a causa dos sintomas do paciente. Esta
decisão se basearia em testes adicionais e a analise dos dados acomodativos e binoculares. Geralmente existem duas
situações que poderiam ocorrer. Primeiro, o paciente pode apresentar também problemas acomodativos e binoculares.
Assumimos que este paciente tenha também um ponto próximo de convergência de 15/30 cm., ortoforia de longe,
12 de exoforia de perto e os dados do grupo VFP mostram uma vergência fusional positiva diminuída. Na presença destes
dados adicionais, o erro refrativo baixo será significativo unicamente se as imagens retinianas claras alcançadas mediante
a correção do erro refrativo melhorar a fusão e ajudar no tratamento.
51
Outra possibilidade seria um paciente com um erro refrativo baixo e todos os testes binoculares e acomodativos
dentro dos valores normais. Neste caso o optometrista pode que não encontre outra base visual possível sobre os sintomas
do paciente e deva tomar a decisão de prescrever o erro refrativo. Nesta situação é aconselhável fazer perguntas adicionais
sobre a natureza dos sintomas para ter clareza se realmente existe uma relação entre o uso dos olhos e os sintomas.
Baseando-se nestas perguntas adicionais, parece existir uma relação, a prescrição do erro refrativo baixo pode algumas
vezes ser de ajuda, especialmente se existe um astigmatismo contra a regra ou obliquo.
Em nosso experiência, no entanto, muitas vezes existe uma anomalia acomodativa, oculomotora ou binocular
porém oi erro o erro refrativo é baixo. É muito raro encontrar um erro refrativo baixo isolado que provoque sintomas
significativos.
Outros autores tem tratado o tema da prescrição de erros refrativos baixos. Blume afirma que os erros refrativos
baixos podiam provocar sintomas tais como visão ligeiramente borrada dor de cabeça e dores oculares associadas com
atividades tais como a leitura ou outras tarefas de perto. Existem casos demonstrando o efeito positivo da prescrição de
erros refrativos baixos. Enquanto que, uma análise crítica destes casos indica que a maioria dos casos não se realizou ou
se publicou a avaliação da acomodação e da visão binocular. Esta falta de dados sobre a função acomodativa e binocular
faz-se difícil a interpretação destes casos.
Tratamento da anisometropia e a aniseiconia em disfunções binoculares não estrábicas

Se define a anisometropia como uma condição em qual o estado refrativo de um olho difere do outro. Se considera
clinicamente significativa uma diferença de 1 Dpt. ou mais na esfera e no cilindro. O conceito critico baseia-se no que se
considerar quando se decide sobre a correção da anisometropia e que as imagens retinianas nítidas facilitem a fusão. Por
tanto, a regra geral é corrigir totalmente a anisometropia. Se este paciente é amblíope, a causa subjacente da ambliopia é o
erro refrativo não corrigido. A menos que se corrija o erro refrativo, existem poucas razões para esperar a melhora máxima
na acuidade e nas habilidades binoculares e acomodativas. Uma possível exceção é um paciente que se tornou mais
sintomático depois da correção. Um exemplo é um paciente geriátrico que requer um aumento grande na correção cilíndrica
de um olho. Para tais pacientes, se considera a redução da prescrição. Em todos os demais casos, se corrige totalmente a
anisometropia.
Existem duas preocupações adicionais que se devem tomar em consideração quando se prescreve a
anisometropia. A primeira é a possibilidade de induzir uma aniseiconia.
A aniseiconia se define como a condição na qual as imagens oculares são desiguais em tamanho e/ou forma. Os
diferentes tamanhos de imagens induzidas pela prescrição podem causar sintomas e afetar a função sensorial. Este tópico
se tratado mais profundo no capítulo 19. Embora a anisometropia pode aparecer ocasionalmente na prática clínica. A
decisão que se deve tomar é prescrever óculos e lentes de contato. A Lei de Knapp oferece diretrizes e sugere prescrever
óculos para aniseiconias secundárias a diferenças de longitude axial e lentes de contato para anisometropias devido a
diferenças refrativas. Dado que se a maioria das anisometropias se devem a diferenças de longitude axial, de acordo com a
lei de Knapp os óculos seriam o método mais prático.
Contudo, clinicamente, encontramos que este não é o caso. A razão é o segundo problema associado a correção
da anisometropia. Uma correção anisometropica sempre causará diferenças prismáticas ao paciente quando passa de uma
posição de mirada a outra. Quanto maior é o grau de anisometropia, maiores são as diferenças prismáticas. Isto cria um
problema de fusão motora, criando uma demanda na vergência fusional horizontal e vertical. Enquanto que a aniseiconia só
se produz em uma pequena porcentagem de pacientes, este problema motor afeta a todos os pacientes depois da correção
com óculos. Como o resultado, as lentes de contato se deveriam considerar como o método de tratamento mais eficaz no
caso de anisometropia.
ADIÇÃO DE LENTES (POSITIVAS E NEGATIVAS)
A outra utilidade importante das lentes no tratamento da anomalias binoculares e acomodativas é a de alterar a
demanda tanto no sistema acomodativo como no binocular. Os dados clínicos importantes que se utilizam para determinar
se este método será efetivo estão listados nas Tabelas 3-2 e 3-3. A ideia de que a analise do caso optometrico deveria se
basear nos grupos de valores (capitulo 2), se aplica também ao tomar uma decisão sobre a possível efetividade da adição
de lentes. A Tabela 3-2 mostra os oito valores que se deveria levar em consideração quando se tenta determinar se deve
prescrever uma adição positiva, e a Tabela 3-3 mostra os valores que se deveriam considerar quando se tenta determinar
se deveria prescrever uma adição de lentes negativas.
O teste mais importante que nos ajuda a determinar a efetividade de uma adição é a magnitude da relação AC/A.
se a relação esta acima do normal, o uso de uma adição geralmente será um método efetivo. Uma relação AC/A alta
sugere que se pode conseguir uma troca grande no alinhamento binocular com uma pequena adição. Uma relação AC/A
baixa indica que o uso de lentes terá pouco efeito. Quando a relação AC/A esta dentro do padrão normal de 3/1 a 7/1, se
deve considerar os outros dados da Tabela 3-2 e 3-3 antes de determinar o valor potencial da prescrição de uma adição. É
importante entender o efeito que terá uma lente positiva ou negativa em todos os valores do exame. As Tabelas 3-4 e 3-5
mostram estes efeitos.
52
Se você tiver em conta o efeito que terá a prescrição de lentes positivas ou negativas nos diferentes testes
diagnósticos, será mais fácil tomar uma decisão sobre o tratamento adequado para um determinado paciente.
O exemplo mais comum é a efetividade do uso de lentes em ausência de erro refrativo é o excesso de
convergência. Em tal caso, o paciente geralmente terá uma foria insignificante de longe e uma endoforia média ou alta de
perto. Os valores do grupo VFN serão baixos, sugerindo uma vergência fusional negativa reduzida e a relação AC/A será
tipicamente alta. Estes valores sugerem que poderia trocar significamente a endoforia de perto simplesmente prescrevendo
lentes positivas para perto. Se, por exemplo, o paciente tem 12∆ de endoforia de perto com uma vergência base interna de
4/6/2 e uma relação AC/A de 10/1, uma adição de +1,00 deverá ter um efeito benéfico considerável. Neste caso a adição
provocaria uma foria de perto aproximadamente de 2∆ de endoforia e a troca da vergência base interna medida através
desta adição deveria incrementar-se também. Contudo, se os dados clínicos são diferentes e o paciente tem uma endoforia
moderada de perto com uma relação AC/A baixo, então o uso de uma adição poderia não ser suficiente para resolver as
queixas do paciente.
Um exemplo típico da ineficácia do uso de lentes na ausência de erros refrativos é a insuficiência de convergência.
Neste caso a foria de longe é insignificante, enquanto que de perto aparece uma exoforia moderada a alta junto com uma
relação AC/A baixa, um ponto próximo de convergência afastado e os dados do grupo VFP baixos. Neste caso o uso de
lentes para alcançar uma troca significante na foria de perto não seria efetivo. Por exemplo, poderia considerar o uso de
uma adição negativa para perto. Se o paciente tem 12∆ de exoforia de perto com uma relação AC/A de 2/1 e uma vergência
base externa de 2/4/-2 de perto, o uso de -1,00 ou -2,00 de perto teria pouco efeito na exoforia ou na vergência base
externa. Porém, devido a relação AC/A baixa, nesta situação o uso de lentes não seria uma estratégia efetiva. O uso de
adições positivas ou negativas é particularmente válido para as condições mostradas na Tabela 3-6. As diretrizes para
prescrever lentes positivas estão baseadas na informação da Tabela 3-2. Esta tabela mostra todos os valores do exame
optométrico que contribuem na decisão final de prescrever lentes positivas. O conceito, resaltado no Capitulo 2, de que se
devem analisar grupos de valores mais que um valor isolado, se aplica na adição de lentes positivas. Embora todos os
dados não tenham que coincidir, geralmente haverá uma tendência sugerindo a quantidade de positivos que se deve
prescrever. Nos casos 1, 2 e 3 do Capitulo 10 mostram exemplos específicos sobre a determinação da quantidade de
positivos a prescrever.
Quando se prescrevem adições de lentes positivas quase sempre é recomendável utilizar um bifocal. Com
crianças menores de 10 anos recomendamos colocar o segmento a altura de borda pupilar inferior para assegurarmos que
a criança leia através da adição. Com as crianças funciona bem em um segmento de 28 mm. de altura. Em crianças
maiores e adultos o segmento se deve colocar a uma altura da borda da pálpebra inferior.
Em certos casos também se deveria considerar a adição com lentes negativas. As adições negativas se utilizam
para exofóricos altos ou exotrópicos. Em casos as lentes servem para reduzir o ângulo de desvio utilizando a convergência
acomodativa para suprir a vergência fusional. Estas lentes se podem prescrever como lentes terapêuticas para utilizar
somente durante a terapia visual ativa ou para uso normal. Quando se utilizam como entretenimento se pode prescrever
potencias altas. Para um exotropico constante não seria raro prescrever uma adição negativa de 6 a 7 Dpt. Para determinar
a prescrição, o profissional deve encontrar a menor quantidade de negativos que permitam ao paciente fusionar. A potencia
da lente irá reduzir gradualmente a medida que progrida a terapia e melhore a habilidade de fusão do paciente.
A adição negativa também se pode prescrever como uso constante. Isto se daria para reduzir a porcentagem de
tempo que aparece uma exotropia intermitente ou para proporcionar uma fusão mais cômoda em uma exoforia alta.
Quando se prescreve para este propósito se utiliza uma mínima quantidade de negativo (de 1 a 2 Dpt.). Nestes casos a
relação AC/A não é fator crítico para determinar a quantidade de negativo que se prescreve. O objetivo da adição negativa
é criar um estímulo de convergência. Uma vez conseguido isto, o paciente é capaz de manter a fusão utilizando a vergência
fusional.
TABELA 3-2 Considerações para a prescrição de adição de lentes positivas
Test Considerar o uso de lentes positivas O uso de lentes positivas não é indicado
Relação AC/A Alta Baixa
Erro refrativo Hipermetropia Miopia
Foria de perto Endoforia Exoforia
ARN/ARP AP baixo ARN baixo
Base externa de perto Normal ou Alta Baixo
Retinoscopia de MEM Alta Baixo
Amplitude acomodativa Baixa Normal
Flexibilidade acomodativa Falha negativo Falha no positivo
TABELA 3-3 Considerações na prescrição de adição de lentes negativas

Test Considerar o uso de lentes negativas O uso de lentes negativas não é indicado
Relação AC/A Alta Baixa
Relação CA/C Alta Baixa
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Foria Exoforia Endoforia

Base interna de perto Normal ou Alta Baixo
Amplitude acomodativa Normal Baixa
Flexibilidade acomodativa Falha positivo Falha no negativo
Idade Menos de 6 anos 9 Anos ou mais
TABELA 3-4 Exemplo do efeito das lentes positivas nos resultados dos testes
Em uma relação AC/A = 8/1, se prescreve uma adição de +1,00 Dpt. e se espera as seguintes trocas
Teste Troca esperada com +1,00 Dpt.
Foria de perto +/- de 8 a menos de endoforia
ARN Diminui +/- 1,00 Dpt.
ARP Aumenta +/- 1,00 Dpt.
Base externa (perto) Diminui +/- 8∆
Base interna (perto) Aumenta +/- 8∆
Retinoscopia de MEM Diminui o positivo
Amplitude de acomodação Aumenta +/- 1,00 Dpt.
Flexibilidade acomodativa Realiza melhor com -2,00
TABELA 3-5 Exemplo do efeito das lentes negativas nos resultados dos testes
Em uma relação AC/A = 8/1, se prescreve uma adição de -1,00 Dpt. e se espera as seguintes trocas
Teste Troca esperada com -1,00 Dpt.
Foria de perto +/- de 8 a menos de exoforia
ARN Aumenta +/- 1,00 Dpt.
ARP Diminui +/- 1,00 Dpt.
Base externa (perto) Aumenta +/- 8∆
Base interna (perto) Diminui +/- 8∆
Retinoscopia de MEM Aumento o positivo
Amplitude de acomodação Diminui +/- 1,00 Dpt.
Flexibilidade acomodativa Realiza melhor com +2,00
TABELA 3-6 Condições que respondem favorável a adição de lentes

Adição de lentes positivas Adição de lentes negativas
Excesso de convergência Exoforia alta
Endoforia básica Excesso de divergência
Insuficiência acomodativa
Acomodação mal sustentada
PRISMA
Se deve considerar o uso de prismas em todos os casos apara tratar as anomalias binoculares. Geralmente a 5
situações nas quais o uso de prismas pode ser benéfico. São elas:
 Prismas de ajuda horizontal;
 Prismas de ajuda vertical;
 Prismas para ajudar a começar a terapia visual;
 Prismas utilizados quando a terapia visual é inapropriada ou impraticável;
 Prismas utilizados ao final da terapia visual.
Prismas de ajuda horizontal (Prismas Horizontais utilizados para diminuir a demanda do sistema de vergência
Fusional)
Se existe uma heteroforia lateral grande ou um estrabismo intermitente a prescrição de prismas pode ser útil para
diminuir a demanda de vergência fusional. O prisma é efetivo mais frequentemente nos casos de vergência tónica alta ou
endoforia de longe junto com uma relação AC/A normal ou baixa. Um prisma pode-se prescrever como uma medida
temporal para que se complete um programa de terapias visual ouse pode prescrever para tentar eliminar os sintomas do
54
paciente sem terapia visual. Embora numerosos autores recomendem o uso de prismas para tratar heterorforia, existe
uma investigação limitada que apoie sua efetividade. Um estudo realizado por Worrel investigou a efetividade da prescrição
de prismas baseando-se em critérios de Sheard. Encontrou que os pacientes que preferiam prismas eram casos de
endoforia de longe. Para exoforia e endoforia de perto os autores não encontraram preferências pelos óculos com prismas.
Payne e outros realizaram um estudo similar prescrevendo prismas baseando-se no teste de disparidade de fixação.
Prescreveram dois pares de óculos que eram idênticos em tudo, exceto em que um tinha uma lente com prismas e a outra
não. Depois de levar cada óculos durante duas semanas se pediu ao paciente que elegesse um deles. Os dez sujeitos
elegeram os óculos com prismas. Os estudos que tem sido realizados mostram os resultados dos prismas em um pequeno
numero de sujeitos. De todas as formas, o uso de prismas de ajuda parece ser bem aceito pela maioria dos autores.
Os critérios mais comumente utilizados para prescrever prismas são a análise da disparidade de fixação, o critério
de Sheard e o critério de Percival.
Análise da Disparidade de Fixação (ver Capitulo 15)

Geralmente a disparidade de fixação é o método mais desejável para prescrever prismas de ajuda horizontal. A
quantidade de prismas se pode basear-se em um dos três critérios: a foria associada, o centro de simetria ou a porção
plana da curva. O critério utilizado depende da natureza da curva de disparidade de fixação com vergências forçadas. Se a
curva de disparidade de fixação é acentuada, a foria associada funciona bem. O centro de simetria é mais útil quando há
uma porção mais plana moderada na curva. Quando a curva tem uma porção plana grande, se prescreve a quantidade de
prisma suficiente para mover a porção plana da curva ao eixo Y. estes temas se tratam com detalhe no Capitulo 15.
Critério de Sheard
Sheard sugere que para um paciente estar cômodo, a vergência fusional compensatória deve ser duas vezes a
foria. Para a exoforia, a vergência compensadora é base externa ou vergência fusional positiva e para a endoforia, a
vergência compensadora é base interna ou vergência fusional negativa. Sheard sugere que se pode prescrever prismas se
não cumpre este critério. Embora este critério se pode aplicar a qualquer tipo de heteroforia, a investigação sugere que o
critério de Sheard funciona melhor com exofóricos. Clinicamente se pode utilizar a seguinte formula para determinar a
quantidade de prismas a prescrever com o critério de Sheard:
Prismas necessário = 2/3 da foria – 1/3 da vergência fusional compensadora.
Por exemplo, se um paciente tem 10∆ de exoforia e o ponto de borrosidade em base externa é 10∆, a quantidade de
prismas necessário seria:
P = 2/3(10) – 1/3(10)
P = 6,67 – 3,33
P = 3,34∆
Neste caso para seguir o critério de Sheard se deveria prescrever 3∆ BI.
Critério de Percival
Como Sheard, Percival desenvolveu um guia para a prescrição de prismas. Também existe pouca investigação
clínica para apoiar este critério, ainda que recentes estudos sugerem que o critério de Percival é mais efetivo para a
endoforia.
De acordo com Percival, o paciente deveria funcionar em um terço médio da quantidade de vergência. Isto é
independente da foria e se pode descrever com a seguinte fórmula:
Prisma necessário = RFN + 1/3 RFT
O prisma necessário é igual a reserva fusional negativa mais um terço da reserva fusional total, onde um número positivo
equivale a prisma base externa e um número negativo significa no prisma.
Exemplo: Endoforia: RFN = -3, RFP = 12, RFT = 15 (de -3 a 12)

Prisma necessário = -3 + 1/3(15)
= 2, ou 2∆ base externa
Das dez anomalias binoculares não estrábicas comentadas no capitulo 2, o prisma tende a ser mais efetivo na
insuficiência de divergência, endoforia básica e heteroforia vertical e menos eficiente nas insuficiências de convergência e
exoforia básica. Uma característica importante comum para as quatro condições de visão binocular horizontal é uma
relação AC/A de normal a baixa. O prisma tende a ser menos efetivo que as lentes nas condições com AC/A alto tais como
o excesso de divergência e o excesso de convergência.
55
Dado a alta porcentagem de êxito na terapia visual para a maioria dos problemas binoculares não estrábicos e a
investigação limitada da eficácia das terapias prismáticas, os prismas de ajuda se deveriam ser utilizados principalmente
quando existe uma vergência tônica alta (endoforia) de longe e outras situações em que com terapia visual não se podem
alcançar bons resultados. A Ta bela 3-7 mostra os casos em que os prismas seriam possivelmente mais efetivos. Nós
geralmente reservamos ao uso de prismas de ajuda para aqueles casos que não respondem adequadamente a terapia
visual ou para aquelas pessoas que não aceitam a recomendação do treinamento visual por problemas econômicos ou de
outro tipo.
Prismas de Ajuda Verticais

(Prismas para corrigir uma heteroforia vertical)
London e Wick tem afirmado que a correção da disparidade de fixação vertical pode ter um efeito benéfico no
desvio horizontal. Baseando-se neste valor sugerido que quando existe um desvio horizontal e vertical, o clínico deveria
considerar primeiro a correção prismática do componente vertical. Contudo, Wick não crê que se deva prescrever prismas
verticais em todos os casos. Sugere que se deva prescrever o prisma vertical quando proporciona uma melhora das
habilidades visuais tais como uma diminuição da supressão e um incremento das trocas fusionais. Quando se esta tratando
uma heteroforia horizontal e não melhora adequadamente pode ser necessário voltar a buscar no exame um pequeno
componente vertical que possa não ter sido detectado inicialmente. Um prisma vertical tão pequeno como 1 ou 2∆ pode ser
benéfico para a fusão.
O critério mais aceito para determinar a quantidade de prismas vertical que se deve prescrever é a medida da foria
associada. Isto se determina utilizando uma carta de disparidade de fixação como se descreve no Capitulo 15. Em
heteroforia verticais, se prescreve o prisma que reduz a disparidade de fixação a zero. Outro método que se descreve é o
critério de Sheard. Se prescreve o prisma vertical suficiente para estabelecer uma situação na qual a vergência seja duas
vezes a foria vertical. Contudo, há evidencias suficiente na literatura para demonstrar que o uso da foria ssociada é
preferível ao critério de Sheard.
TABELA 3-7 Tratamento recomendado para cada diagnóstico

Diagnóstico Tratamento principal recomendado Recomendação de tratamento secundário
Disfunção oculomotora Terapia visual Adição positiva
Insuficiência acomodativa Adição positiva Terapia visual
Acomodação mal sustentada Adição positiva Terapia visual
Excesso de acomodação Terapia visual
Inflexibilidade acomodativa Terapia visual
Condições de AC/A baixo
Insuficiência de convergência Terapia visual Prismas
Insuficiência de divergência Prismas Terapia visual
Condições de AC/A alto
Excesso de convergência Adição Terapia visual
Excesso de divergência Terapia visual Adição
Condições de AC/A normal
Endoforia básica Terapia visual Prismas
Exoforia básica Terapia visual Adição, prismas
Disfunção de vergência fusional Terapia visual
Anomalias verticais
Foria vertical Prismas Terapia visual
Prismas utilizados para ajudar a começar a terapia visual

Quando existe uma heteroforia alta ou um estrabismo intermitente, algumas vezes os prismas são muito úteis na
fase inicial da terapia visual. Em tais casos prismas se utilizam para reduzir a demanda global no sistema binocular. Por
exemplo, os prismas base externa se utilizam para reduzir a demanda na vergência fusional negativa. Isto torna mais fácil
encontrar o ponto de partida para a terapia. Quando se prescreve com este propósito, os óculos prismáticos se utilizam
principalmente durante a terapia na consulta ou em casa.
Prismas utilizados quando a terapia visual é inapropriada ou impraticável

Quando a terapia visual pode estar indicada para um paciente determinado, existe fatores que podem limitar o
prognóstico da terapia visual. Tais fatores incluem a cooperação, motivação, idade do paciente, problemas de horário ou
econômicos. Se uma criança é muito pequena para comunicar-se ou cooperar ou um paciente geriátrico é incapaz ou não
esta disposto a realizar a terapia visual, se simplesmente a falta de tempo ou dinheiro para fazer o treinamento visual, então
os prismas se convertem a uma opção que se deve considerar.
Prismas utilizados ao final da terapia visual

56
Se os sintomas de um paciente persiste depois de terminar um programa de treinamento visual, se deve

considerar os prismas. Em tais casos os prismas se prescrevem para reduzir a demanda do sistema de vergência fusional.
Os critérios para prescrever são idênticos aos utilizados para prescrever prismas de ajuda horizontais e verticais.
OCLUSÃO
A oclusão é uma opção de tratamento comumente utilizada em tratamentos de estrabismos e suas condições
associadas: ambliopia, fixação excêntrica, supressão e correspondência anômala. Também a casos em que a oclusão é
necessária em tratamento de pacientes com heteroforias e se deve incluir como parte das considerações secundárias no
tratamento das anomalias binoculares não estrábicas.
A oclusão se utiliza quando a heteroforia esta associada a uma ambliopia anisometrópica. Este tema é tratado
mais a fundo no Capitulo 17. A duração da oclusão é importante na ambliopia anisometrópica. Existem dados na literatura
da aparição de estrabismos provocados pelo uso de oclusão total. Geralmente se denomina oclusão total o uso de oclusor
durante oito horas ou mais durante o dia. Portanto nós recomendamos oclusão direta durante duas a três horas diária com
o máximo de quatro a seis horas. Contudo, existem exceções a esta regra. Nós sugerimos uma oclusão mais agressiva em
anisometropias maiores de 7 Dpt. e em caso de miopia alta unilateral. Nestes casos a oclusão mínima não é sempre efetiva
podendo ser necessário períodos mais longos de oclusão. Mesmo em tais casos, é prudente começar com período de
oclusão curto. Se a acuidade visual não melhora, se pode incrementar gradualmente o número de horas de oclusão para
que o tratamento seja efetivo.
Outro tipo de oclusão que se deve considerar em heteroforias é a oclusão parcial da lente. Isto é particularmente
útil quando existe um estrabismo a uma distância ou em uma direção de mirada, porém existe uma heteroforia a outra
distância ou em outra direção de mirada. Um exemplo é um paciente com 25∆ de exotropia constante direita de longe e 5∆
de exoforia de perto. Uma opção de tratamento adequado seria a oclusão da porção superior da lente do olho direito,
deixando a porção inferior da lente livre. Este sistema permite reforçar a binocularidade de perto, enquanto se evita a
supressão e outras adaptações de longe.
TREINAMENTO VISUAL
Uma porção significativa dos pacientes com problemas binoculares e acomodativos não podem ser tratados
adequadamente só com lentes ou prismas. Dos 15 problemas acomodativos, oculomotores e binoculares tratados no
Capitulo 2, por exemplo, só a insuficiência acomodativa, a insuficiência de divergência, o excesso de convergêcia, a
endoforia básica e a heteroforia vertical se podem tratar só com lentes ou prismas. Os prismas geralmente são mais
efetivos para a insuficiência de divergência (Tabela 3-7). A análise dos dados de outras condições indica que o uso de
lentes e prismas não seria totalmente efetivo. No entanto, a meta da prescrição de uma lente ou prisma para a maioria dos
casos é incrementar ao máximo a binocularidade opticamente. Isto pode ser reforçado com um tratamento de treinamento
visual.
A terapia visual é um tratamento de eleição para a insuficiência de convergência, o excesso de divergência, a
disfunção da vergência fusional, a exoforia básica, o excesso de acomodação, a inflexibilidade acomodativa e as
disfunções oculomotoras.
A terapia visual tem mostrado efetiva para conseguir os seguintes pontos em problemas acomodativos,
oculomotores e binoculares não estrábicos.
 Incrementa a amplitude de acomodação;

 Incrementa a flexibilidade acomodativa;
 Elimina um espasmo acomodativo;
 Incrementa as amplitudes de vergência fusional;
 Incrementa a flexibilidade de vergência fusional;
 Elimina supressão;
 Melhora a estereopsia;
 Melhora a precisão dos sacádicos e seguimentos;
 Melhora a estabilidade de fixação.
Determinar a necessidade de terapia visual

A decisão de recomendar terapia visual deveria basear-se em uma análise cuidadosa dos seguintes fatores:
 Idade e inteligência do paciente;
 Análise dos dados;
 Determinação do prognóstico para um paciente determinando se é um problema específico;
 Fatores econômicos;
 Motivação;
 Relação entre a queixa visual principal e dos dados optometricos;
57
 Tempo previsto da terapia.
Idade e inteligência do paciente

Tratamento Clínico Da Visão Binocular - Sheiman

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Bruce Wick, OD, PhD

I DIAGNÓSTICO E ENFOQUE DE TRATAMENTO GERAL

AVALIAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES NÃO ESTRABICAS

Avaliação da magnitude e direção da foria ou disparidade de fixação

Cover test (na ausência de estrabismo)

Medida de foria utilizando a Técnica de Von Graefe

TABELA 1.2 Tabela de valores esperados: Avaliação visão binocular

Teste Valor esperado Desvios médios

Teste de Vergências Suaves (RFP/RFN)

Teste de Vergências a Passos (RFP/RFN)

PPC (Ponto Próximo de Convergência)

Medida da foria utilizando as Técnicas do Teste Modificado de Thorington ou Vareta de Maddox

Avaliação da Disparidade de Fixação

AC/A = DIP(cm) + DFC(m) (Fc – Fl)

AC/A = 6 + 0,4 (-10+2)

d. Resposta ao estimulo da relação AC/A. Ao avaliar o sistema de acomodação binocular geralmente

Avaliação da vergência fusional Positiva e Negativa

Teste das vergências suaves

Teste de Vergências a Passos

Avaliação da Flexibilidade Fusional e Vergência a Saltos

PPC Ponto Próximo de Convergência

AVALIAÇÃO DO ESTADO SENSORIAL

Teste de Luzes de Worth

Outros testes para avaliar a supressão

Teste de estereopsia de Randot

Figura 1-2 Titmus

Figura 1-3 Randot, animais American Optical Corp.

AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES ACOMODATIVAS (tabela 1-3)

TABELA 1-3 Aspectos importantes da avaliação acomodativa

Avaliação da Amplitude Acomodativa

Amplitude por aproximação

TABELA 1-4 Tabela de valores esperados nos testes acomodativos

Flexibilidade Acomodativa monocular

13 – 30 anos 11,0 cpm ± 5,0 cpm

Flexibilidade acomodativa Binocular

Amplitude com lentes negativas

Avaliação da Flexibilidade Acomodativa

Exame de Flexibilidade Acomodativa

Avaliação da resposta acomodativa

Método de estimação monocular (retinoscopia de MEM)

FIGURA 1-6 Cartões de MEM utilizados para a retinoscopia de MEM

Teste dos Cilindros Cruzados Fusionais

AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES

Avaliação da estabilidade de fixação

TABELA 1-5 Aspectos importantes da avaliação oculomotora

TABELA 1-6 Condições patológicas associadas a problemas oculomotores

Disfunções nos sacádicos

Disfunções dos seguimentos

TABELA 1-7 Tabela de valores esperados: avaliação oculomotora

sobre a confiabilidade diminui a utilidade do DEM e o King-Devick em um diagnóstico de problemas sacádicos e no

TABELA 1-8 Sistema de pontuação para avaliar sacádicos

TABELA 1-9 Sistema de pontuação para avaliar os seguimentos

FIGURA 1-7 Teste de Aproximação dos Movimento Oculares (D.E.M.)

REVISÃO DOS MÉTODOS ANALÍTICOS ATUALMENTE DISPONÍVEIS

TABELA 2-1 Valores esperados pela OEP

 Conceito 1: O estado do sistema visual pode se deteriorar ao longo do tempo.

 Conceito 2: Os problemas de visão se podem prevenir.

O Optometric Extension Program é principalmente uma organização de educação de pós-graduação. Geralmente os

Análise Clínica do sistema de Morgan (Análise Normativo)

TABELA 2-2 TABELA DE VALORES ESPERADOS DE MORGAN

Por aproximação 18-1/3 idade ±2,00 D

TABELA 2-3 3 GRUPOS DE MORGAN

Analises da Disparidade de Fixação

1. Se utiliza alguns dos conceitos únicos do sistema da OEP, como:

3. A inclusão dos dados da disparidade de fixação realizada em condições binoculares.

Valores esperados para os testes optométricos