CASO CLÍNICO

Presentado a:
Luz Ángela Tovar
Presentado por:
Paula Andrea Escobar Báez
Paula Andrea Gómez Artunduaga
Daniel Santiago González Sánchez

Universidad del Cauca

Facultad de Ciencias de la Salud
Fisioterapia
Evaluación y diagnóstico neurológico II
Popayán - Cauca
2018
Fecha de evaluación: 28 de febrero de 2019

1. Datos de identificación:

Nombre: Daniel Alejandro Zúñiga Hernández

CC: 1061790374
Fecha de nacimiento: 13 de mayo de 1996
Edad: 22 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante universitario
Dirección de residencia: Carrera 7 #16-07
Barrio: Primero de mayo
Municipio: Popayán
Teléfono: 3146307552
Entidad de salud: EPS Servicio occidental de Salud S.A – EPS O.S. S.A

2. Antecedentes personales:

Prenatales: Ninguno
Perinatales: Ninguno
Postnatales: Ninguno
Familiares: Diabetes (abuelo)
Quirúrgicos: 5 operaciones a raíz del TCE (entre estas una válvula de Hakim por
la hidrocefalia consecuente), operación en el ojo derecho.
Traumáticos: Herida por arma de fuego.
Tóxicos: Ninguno
Alérgicos: Ninguno
Farmacológicos: Anticonvulsivos

3. Examen físico:
Sistema cardiopulmonar:
Se encontró una frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto con frecuencia
respiratoria de 19 respiración por minuto, una presión arterial de 90/60 mmHg y no
se observó edema en él.

Sistema musculo esquelético:

Se valoró la cantidad de la fuerza muscular, teniendo en cuenta la Escala de
Fuerza Muscular Modificada del MRC, se pudo encontrar que en el hemicuerpo
derecho no tiene afectación, ya que la calificación fue 5/5 generalizada.
En cambio, en el hemicuerpo izquierdo presentó inconsistencias a lo largo de los
segmentos; se empezó con miembro inferior y en cadera se observó que en
flexión, extensión, abducción y aducción obtuvo 4 siendo buena, dando un
movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima, en esta misma, pero
en rotación interna y externa presentó 3+ siendo regular ya que hizo el movimiento
completo sólo contra gravedad. En rodilla se dio una calificación de 3 tanto para
flexión como para extensión haciendo un movimiento parcial sólo con gravedad y,
por último, en los movimientos de tobillo y pie se calificó en 0 hallando parálisis
total de estos segmentos.
En miembro superior, el hombro se encontró una calificación de 1 en todos los
movimientos de este segmento, dando una mínima contracción muscular visible
sin movimiento y en demás segmentos (muñeca y mano) se dio una calificación de
0 habiendo una parálisis total.
Tiene una talla de 167cm, un peso de 65kg y un índice de masa corporal de 23.31,
(un peso normal)

Sistema neuromuscular:
Se encontró que tiene una marcha hemiparética, donde la extremidad inferior esta
en extensión y el paciente, para que pueda avanzar esta extremidad, debe realizar
un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia adelante.

Sistema integumentario:
La integridad tegumentaria se encuentra conservada en general, a excepción de la
cicatriz que presenta por la herida de bala en el cráneo. La cicatriz en la frente
tiene un área de 1,53cm, esta hundida por la fractura ocasionada por la entrada
del proyectil; la que se encuentra en la parte posterior tiene un área de 2,5cm,
ocasionada por la salida del proyectil. Las dos tuvieron una cicatrización normal.

4. Exploración de funciones mentales superiores:

A la hora de evaluar este ítem se encontró que no hay afectación en las gnosias
tanto auditivas, táctiles, visuales y digitales, pero si en las praxias. En las praxias
bucofaciales hay una serie de movimientos. Los que presentaron dificultad fueron
el inflar las mejillas, donde la derecha tenía más capacidad de llenado, en sonrisa
y en cara de tristeza hay una disminución del pliegue en la comisura labial del lado
izquierdo; ya en los demás gestos (intransitivos, transitivos, en actos seriados)
sólo los puede realiza con la mano derecha sin dificultad.

5. Exploración de pares craneales:

Se observó una afectación en el II par craneal (nervio óptico) específicamente en
pericampimetría donde se vio una disminución en el campo visual desde lateral
hacía medial; en el III par craneal (nervio troclear) se encontró alteración del reflejo
consensual en la pupila del lado izquierdo, también se halló una reacción tardía en
el ojo izquierdo; en el VII (nervio facial) par craneal se denotó una dificultad leve a
la hora de realizar los movimientos pedidos por los músculos faciales y en el XI
par craneal (nervio accesorio) se encuentran afectados los músculos inervados
por este (trapecio y ECM) del lado izquierdo.
 6. Evaluación de la función motora:
En la descripción de los patrones de movimiento y reacciones asociadas, se
observó que el paciente presenta una sinergia extensora del miembro superior
izquierdo, donde se vio la escapula elevada con retropulsión, la articulación
escapulohumeral en abducción y rotación interna, codo en flexión, antebrazo en
supinación/pronación, con muñeca y dedos en flexión y pulgar en inclusión entre
los demás dedos, se da cuando se le pide hacer movimientos en la extremidad
inferior del mismo lado que requieran de algún esfuerzo muscular. En la escala de
medición de patrones de movimiento selectivos para pacientes adultos con lesión
de neurona motora cortical, se determinó que en el hemicuerpo izquierdo tiene
una calificación de 26 sobre 100, donde 100 es la capacidad funcional del
hemicuerpo derecho, que es el lado sano; donde se ve la afección más fuerte en
miembro superior.
Ya en reacciones asociadas lo que presenta es signo de raimiste, donde el
miembro afectado sigue el movimiento de abducción o aducción del miembro
sano.

7. Evaluación del tono postural:

El paciente tiene diagnóstico de hemiplejia espástica en el lado izquierdo, en el
cual presenta una hipertonía extrema tipo tubo de plomo en miembro superior, ya
que la parte afectada mantiene rígida tanto para la flexión como para la extensión
y en miembro inferior tiene una hipertonía leve tipo rueda dentada donde hay un
aumento del tono con detención en el movimiento pasivo en la extremidad con
mínima resistencia en menos de la mitad del arco de movimiento.

8. Valoración de reacciones neuromotrices e integridad refleja:

En los reflejos osteotendinosos, el paciente presenta en el hemicuerpo izquierdo
una hiperreflexia generalizada excepto en el miembro superior debido a que su
postura adoptada no permite la evaluación de estos reflejos y en el hemicuerpo
derecho presento normoreflexia en todos los reflejos. Ya dentro de las reacciones
neuromotrices se realizaron desestabilizaciones en sedente, bípedo y marcha, lo
cual permitió ver que él restaura de manera efectiva su centro de gravedad sobre
la base de sustentación que tiene y también la capacidad de mantener la posición
inicial.

9. Evaluación de la calidad de la marcha:

El paciente no tiene asistencia en la marcha, es totalmente independiente al
caminar, aunque presenta algunas alteraciones.
En el hemicuerpo izquierdo (afectado) el miembro superior presenta aducción y
rotación externa de hombro, flexión de codo mayor a 90 grados, pulgar aducido y
los demás dedos están en flexión.
En la extremidad inferior se presentan, circunducción y rotación interna de la
cadera con disminución de la flexión de rodilla. Todo esto ,en la fase de balanceo.
Tampoco soporta la carga. En el pie se ve alterada la fase de apoyo, pues ésta no
inicia con golpe de talón; comienza con apoyo de dedos a continuación se da el
apoyo medio, seguido de un apoyo plantar y, por último, el contacto de talón con el
suelo. patrón típico de paciente con pie equino, el pie está en plantiflexión
obligando a la elevación de la pelvis izquierda en el balanceo, este pie realiza una
inversión pronunciada en el balanceo.
En el hemicuerpo derecho la extremidad superior no presenta más alteración que
la reducción del balanceo.
En la extremidad inferior presenta rotación externa de cadera, inversión de pie e
hiperextensión de rodilla en el Balanceo. En el pie, el orden de las fases no está
alterado gradualmente: presenta golpe de talón con poca duración, apoyo medio
seguido del plantar para continuar con el despegue de dedos. Las alteraciones
presentadas en la extremidad inferior pueden ser dada por la necesidad corporal
de compensar la alteración del miembro contralateral.

10. Clasificación funcional de la marcha:

Se realizó la escala de equilibrio y marcha de Tinneti donde se pudo obtener un
puntaje global de 22 (en la escala de equilibrio se dio 15 y en la de marcha de
Tinneti se dio 7), lo que quiere decir que no esta predispuesto a un alto riesgo de
caídas, ya que controla su postura.
11. Capacidad funcional: Escala de discpacidad. FIM
En la capacidad funcional se encontró que, en el auto cuidado, a la hora de comer
solo lo puede hacer con la cuchara y en la locomoción, a la hora de subir
escaleras necesita de pasa manos para poder subirlas sin mayor problema
teniendo una puntuación de 6 siendo independiente con adaptaciones, en los
demás componentes tiene independencia total con un puntaje global de 118,
concluyendo una buena capacidad funcional en este caso.

12. Diagnostico fisioterapéutico:

Paciente de 22 años con diagnóstico de hemiplejia espástica que presenta
deficiencia en la función motora e integridad sensorial asociada con desordenes
no progresivo de SNC de origen congénito o adquiridos en la adolescencia o edad
adulta, generando deficiencia en la capacidad visual correspondiente al campo
visual, presenta deficiencia en la movilidad de varias articulaciones del hemicuerpo
izquierdo, presenta deficiencia en los músculos de un lado del cuerpo,
específicamente del izquierdo; también presenta deficiencia en estructuras como
el lóbulo frontal y parietal, presentando también limitación y restricciones en
actividades como ponerse de cuclillas, de rodillas, el uso fino de la mano
izquierda, mover objetos con la extremidad inferior izquierda, uso de la mano y del
brazo izquierdo, el andar distancias largas y tareas del hogar.