INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEDIRI
------------------------------------------------------------------------------------------------
VISUM ET REPERTUM
( JENAZAH )

Th.2008
No. KF. 05. 333.
PRO JUSTITIA.

Berhubung dengan surat Saudara :

Nama : AGUK NUGROHO,

Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088

Alamat : Kepolisian Sektor Kota Kediri, Jl.Raya Made No.50 Kediri 64219Jabatan : An.
Kepala.Kepolisian Sektor kota Kediri

Tertanggal : 2 Agustus 2008, -No.Pol:224/01/10/2008

Yang kami terima pada tanggal ; 2 Agustus 2008, maka kami, Dr. Hj. Andati Tyagita SpF.
Dokter Spesialis Forensik, Dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Mediko
Legal RSUD Kediri, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal: 2 Agustus 2008, pukul:
16.00 WIB dan pemeriksaan dalam pada tanggal: 2 Agustus 2008, pukul: 16.30 WIB di rumah
sakit tersebut di atas, atas jenazah yang menurut surat Saudara tersebut

Nama: Supadno,

Jenis kelamin: Laki-laki,

Umur: 50 Tahun

-Alamat : Jalan Adityawarman 50 Kediri

Dengan dugaan meninggal karena : Kecelakaan lalu lintas

Korban ditemukan/ meninggal : di Ruang tamu rumahnya dalam keadaan mengeluarkan busa
dari dalam mulutnya
Pada tanggal : 2 Agustus 2008

Pukul : 07.00 WIB

Korban dibawa ke kamar jenazah RSU. Dr.Soedomo Kediri

-Oleh : AGUK NUGROHO

Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088 ,

Dengan kendaraan No.Pol.: AG 1234 UA

-----------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal: 2 Agustus 2008
Pukul : 1.30
HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :------------------------------------------------------------------------

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam
puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo
matang. ---------------------------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat dan kaku mayat negatif. ------------------------------------------------------
3. Korban berlabel dan tidak bersegel, keadaan gizi baik. ----------------------------------------
4. Pakaian sarung, celana dalam putih dan memakai kaos singlet. ---------------------------
5. Kepala / leher : baik rambut hitam lurus.-----------------------------------------------------
- di samping bibir masih terdapat sedikit busa putih------------------------------------------
- kedua pupil mata melebar --------------------------------------------------------------------
- bibir atas dan bawah membiru ---------------------------------------------------------------
- mulut berisi busa warna putih. ----------------------------------------------------------------
- di bawah leher ada bekas cengkeraman kuku-------------------------------------------------
6. Dada : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
7. Perut : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
8. Punggung : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.-----------------------
9. Alat kelamin luar : --------------- ----------------------------------------------------------
- dari lubang alat kelamin keluar cairan putih--------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas : --tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam--------
11. Anggota gerak bawah : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam-----

PEMERIKSAAN DALAM :---------------------------------------------------------------------

1. Kepala / leher : -----------------------------------------------------------------------------

- saluran kerongkongan tampak merah dan berlendir. ---------------------------------------
2. Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------
- paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. -------------------------------------------------
- perut : jaringan hati, limpa, kelenjar ludah perut, kandung empedu, usus dan ginjal, kandung
seni, ditemukan kelainan, ---------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :----------------------------------------------------------------

Ditemukan racun pada hati, usus, limpa, jantung korban---------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam
puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo
matang, rambut lurus hitam, panjang kurang lebih lima centimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : -------------------------------------------------------tidak ditemukan luka
memar, luka lubang, luka robek di sekitar mulut, serta mulut berbusa---------------------
3. Pemeriksaan Dalam: ----------------------------------------------------- tidak ditemukan memar di
bawah kulit kepala, memar di bawah kulit leher dan memar di bawah kulit dada serta ditemukan
cairan warna merah di rongga dada. ------------------------------------------
4. Pada alat kelamin ditemukan keluar cairan warna putih dari lubang kelamin. -----------------
5. Jadi korban meninggal dunia oleh karena keracunan. ----------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan.

Tanda tangan,

VISUM ET REPERTUM
(MAYAT)

Paciran : 12 Desember 2017

No : 001/VetR/XII/2017
Lamp : 2 lampir
Hal : Hasil Visum Et Repertum

PRO JUSTITIA

Sehubungan dengan surat saudara :

Nama : DWI A.
Pangkat : AIPDA NRP : 83110977
Kepolisian Resort Kabupaten Lamongan
Tanggal : 12 Desember 2017
No. Pol : B/ /XII/2017/ Lantas

Yang kami terima pada tanggal 12 Desember 2017 pukul 19.00 WIB maka :
Nama : dr. Yhang Lidi Tama
Jabatan : Dokter Jaga IGD
RS. ARSY Paciran Lamongan Jawa Timur
No.SIP : 34/ SIP.DU/II/2015

Telah melakukan pemeriksaan di RS. ARSY Paciran Lamongan terhadap korban di bawah ini :
Nama : Tn. Fauzi
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 80 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa/Kecamatan Paciran Lamongan

Dengan dugaan meninggal dunia pada tanggal 12 Desember 2017 pukul 21.30 WIB di RS.
ARSY dikarenakan : Kecelakaan Lalu Lintas di jalan raya Paciran - Tuban.

KRONOLOGIS PENANGANAN UGD:

Pasien datang Pukul 19.00 ke ugd dalam keadaan tidak sadar, pemeriksaan awal menyimpulkan
adanya gagal nafas pada pasien dengan tidak ditemukannya tanda-tanda pernafasan. Kemudian
pasien langsung dilakukan penanganan resusitasi paru sampai pukul 21.15, sebelum terjadi henti
jantung dan dilanjutkan resusitasi jantung paru sampai pukul 21.30. Akhirnya meninggal dunia
pada tanggal 12 Desember 2017 pukul 21.30 WIB di RS. ARSY

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN LUAR :
Kepala/Leher : Cedera kepala bagian belakang, luka robek di dahi, darah keluar dari
mulut, hidung dan telinga.
Dada : Tidak ditemukan adanya tanda benturan dengan benda tumpul/tajam
Perut : Tidak ditemukan adanya tanda benturan dengan benda tumpul/tajam
Punggung : Tidak ditemukan adanya tanda benturan dengan benda tumpul/tajam
Anggota Gerak Atas : Luka robek di tangan kanan,
Anggota Gerak Bawah : Luka robek di dahi kanan

KESIMPULAN :

1. Korban ( Tn. Fauzi/80 Tahun) yang beralamat di desa/kecamatan Paciran Lamongan Jawa
Timur.
2. Pemeriksaan Luar : Ditemukan adanya luka di bagian kepala belakang, luka robek di dahi
kanan dan luka robek tangan kanan
3. Kemungkian besar korban meninggal dunia yang diakibatkan adanya cedera kepala berat
sehingga keluar darah dari mulut, hidung dan telinga dan terjadi gagal nafas. Kemungkinan
karena adanya benturan dengan benda tumpul.
4. Sebab kematian secara pasti tidak bisa disimpulkan karena membutuhkan pemeriksaan
dalam

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan.

Dokter Pemeriksa

dr. Yhang Lidi Tama

34/ SIP.DU/II/2015