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FíSICA Sérgio Keidi Kodaira CONTEÚDO v INTRO DUÇÃO. 2 V SO M 2 V PI
FíSICA
Sérgio Keidi Kodaira
CONTEÚDO
v
INTRO DUÇÃO.
2
V
SO M
2
V
PI EZ ELETRI C IDAD E E TRANS DUTORE S
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CAMPO ULTRA-SÔN ICO : FOCO
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MEIO
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PR OC ESSAM ENTO DO SI NA
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RES OL UÇÃO.
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IMAGEM.
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DOPPLER
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lO
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CO
TRASTES EM USG.
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DOS IM ETRI A E ALGUNS TÓ PI COS SO BRE
EFEITOS BI OLÓG ICO S
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BIBLIO GRAFI A
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2

INTRODUÇÃO

A ultra-sonografia é um dos métodos de diagnóstico

por imagem mais versátei s e ubíquos , de aplicação relativa-

bai xo custo operacional. A partir dos

últimos vinte anos do século XX, o desenvolvimento tecno- lógico transformou esse método em um instrumento pode- roso de investigação médica dirigida , exigindo treinamento constante e uma conduta participativa do usuário.

apresenta

mente simples e com

Esta modalidad e de diagnóstico por imagem características próprias:

• É um método não-invasivo ou minimamente invasivo .

• Apresenta a anatomia em imagens seccionais, que po- dem ser adquiridas em qualquer orientação espacial.

• ão possui efeitos nocivos significativos dentro das especificações de uso diagnóstico na medicina.

• ão utiliza radiação ionizante.

• Possibilita o estudo não-invasivo da hemodinâmica cor- poral através do efeito Doppler.

• Permite a aquisição de imagens dinâmicas, praticamen-

As características do fenômeno sonoro são relacionadas

à sua fonte e ao meio de propagação. Variáveis como pres- são , densidade do meio , temperatura e mobilidade das par- tículas definem o comportamento da onda sonora ao longo de sua propagação. A propagação da onda sonora provoca vibrações do meio material, produzindo deflexões em relação à direção de propagação do som, com áreas de compressão e rarefa- ção alternadas e periódicas. Estas deflexões podem ser tan- to transversais (movimentação transversal à direção de pro- pagação da onda) como longitudinais (movimento oscilató- rio na mesma direção da propagação do som) . Como na água e nos gases a transmissão da onda sonora aplicada ao meio ocorre apenas por compressões e rarefações ao longo do plano longitudinal (paralelo ao sentido de propagação da onda sonora), os métodos ultra-sonográficos aplicados na medicina utilizam apenas as ondas longitudinais (Fig . 1-1) . Qualquer som é resultado da propagação dessas vibra- ções mecânicas através de um meio material, carregando energia e não matéria, pois sua mobilidade está dentro dos

te

em tempo real , possibilitando o estudo do movimen-

limites de ação da lei de Hooke

(Robert Hooke , matemático

to

das estruturas corporais.

e

astrônomo ingl ê s, 1635-1703):

O

método ultra-sonográfico baseia-se no fenômeno de

interação de som e tecidos, ou seja, a partir da transmissão de onda sonora pelo meio, observamos as propriedades me- cânicas dos tecidos . Assim, torna-se necessário o conheci- mento dos fundamentos físicos e tecnológicos envolvidos na formação das imagens , do modo pelo qual os sinais obti- dos através desta técnica são detectados, caracterizados e analisados corretamente, propiciando uma interpretação diagnóstica correta. Além disso , o desenvolvimento contí- IllIO de novas técnicas , a saber: o mapeamento Doppler, os meios de contraste, os sistemas de processamento de ima- gens em 3D , as imagens de harmônicas e a elastometria , exi - ge um conhecimento ainda mais amplo dos fenômenos físi- cos, os quais serão discutidos neste capítulo.

SOM

Ecolocalização

O conceito de ecolocalização, localização espacial atra-

vés de ecos gerados por objetos submetidos a um pulso ul- tra-sônico , é também uma das primeiras expressões da biô- nica . Os morcegos fazem ecolocalização há milhões de anos, com refinamentos técnicos proporcionados pela natu-

reza (há morcegos que emitem guinchos com amplitude

modulada,

e outros , com freqüência modulada).

Som

O som é uma vibração mecânica oscilando na faixa audí-

vel pelo ouvido humano com freqüência entre 16 e 20.000 ciclo por segu ndo . O ultra-som são vibrações mecânicas acima de 20 .000 ciclos por segundo. O som possui proprie- dades ondulatórias, à semelhança das ondas eletromagnéti- cas como a lu z , e aprese nta efeitos diversos de interação com o meio tais como: refraçã o , reflexão , atenuação, difra- ção, interfe rência e espalha mento.

F = - kx

onde F é a força que é proporcional a um deslocamento x, dentro de limites discretos (em nosso caso, relacionados às forças de atração intermoleculares do meio de propagação),

e a uma constante k, característica do meio . Assim , quando as partículas do meio são defletidas pela onda em propaga- ção, retornam posteriormente ao seu estado original, trans- mitindo somente energia e momento , não havendo resul- tante de movimento de matéria.

, não havendo resul- tante de movimento de matéria. A À Fig. 1- 1. Represe ntação

A

À

, não havendo resul- tante de movimento de matéria. A À Fig. 1- 1. Represe ntação

Fig. 1- 1. Represe ntação gráfica de uma o nda sonora e sua propagação ao longo do tempo. (A ) Áreas de co m pressão e

rarefação do meio causadas pela

propagação da on da sonora. ( B) Rep resentação esq uemática de

u ma onda como uma ·função periódica. À = Comprimento d a

variação de pressão ao lon go da

on d a;

A = amplitude e t = tempo .

G.JiMtlIINIi-'

3

Ondas sonoras

Os conceitos físicos fundamentais que caracterizam a onda sonora são:

1. Comprimento de onda (À): distância entre fenômenos de compressão e rarefação sucessivos; medido em metros (m).

2. Freqüência (f): número de ciclos completos de oscilação produzidos em um segundo; medida e m Hertz (Hz).

3. Período (T): tempo característico e m que o mesmo fenômeno se repete (inverso da freqüência).

4. Amplitude (A): magnitude ou inte nsidade da onda sonora proporcional à defle xão máx ima das partículas do meio de transmissão.

A onda sonora pode ser caracterizada em relação ao

comprimento de onda, freqüência e velocidade:

À = cf

f

À

c

À

c

 

f

A freqüência da onda sonora determina a capacidade do estudo ecográfico em discriminar dois pontos próximos na área de interesse, definida como resolução espacial do método: quanto maior a freqüência , menor o comprimento de onda sonora e melhor a resolução espacial.

A velocidade do som (c) é constante para cada material

e depende tanto das propriedades elásticas como da pró-

pria densidade do meio, podendo ser calculada através da relação entre um fator de força elástica e um fator de inércia

do

meio . Como nos tecidos biológicos, ricos em água, não

há módulo elástico; a velocidade de propagação do som está relacionada ao módulo de variação volumétrica (com- pressibilidade) do meio (8) quando submetido à pressão e à densidade do meio (p) . Deste modo temos:

A velocidade do som nos meios biológicos varia muito:

equivale a 340 m/s no ar, cerca de 1.200 m/s no líquido e cer-

ca de 5.000 m/s nos sólidos. A variação da velocidade em

fu nção da freqüência é denominada dispersão e é desprezí-

vel nos sólidos « 196).

Como a maior parte dos elementos constituintes do corpo humano possui impedâncias acústicas semelhantes (exceto o ar e os ossos), os equipamentos de ultra-sonogra- fia são calibrados para uma velocidade padrão de 1,54 x 10 3 m/s (Quadro 1-1). Outros conceitos inerentes ao fenômeno de interação som - tecidos também devem ser considerados: absorção e impedância acústica.

A absorção é extremamente dependente da freqüência

e da temperatura do meio: quanto maior a freqüência, mai-

or será a atenuação.

A impedância acústica (Z) é caracterizada pelo grau de

di ficuldade ou resistência do meio à condução do feixe so-

Quadro 1-1. Valores de velocidade obtidos para diversos tecidos*

Meio

Ar

Á gua

Cérebro

Músculo

Gordu ra

Osso

p (kglm 3 )

1,29

1,00

1,02

1,04

0,92

x

x

x

x

10 3

10 3

10 3

10 3

1,90

x

10 3

v (m/s)

3,3 1

1,48

1,53

1,58

1,45

4,04

x

x

x

x

x

x

10 2

10 3

3

10

10 3

10 3

10 3

z [kg(m 2 s)]

430

1,48

1,56

1,64

1,33

7,68x10

x

X

x

x

l 0 6 10 6 10 6 10 6

6

' D ensid ad e (P), ve lo c id ade (V) e im ped ânc ias acúst ic as (Z) para diversos meios.

noro , definida pelo produto da velocidade do som e a densi- dade do meio.

PIEZELETRICIDADE E TRANSDUTORES

Piezeletricidade

O feixe ultra-sônico é gerado por dispositivos denomi- nados transdutores, compostos por materiais sólidos que apresentam a característica de transformar um tipo de ener- gia em outro: quando submetidos a um estresse mecânico gera m uma diferença de potencial elétrico e, analogamente , quando submetidos a um pulso elétrico, apresentam uma

deformação espacial

ito de transdução , denominado piezelétrico (do g rego 1tlE- çELV - pressão), foi descrito por jacques e Pierre Curie em 1880, é produzido por sólidos com retículo cristalino que não apresentam um centro de simetria que permita uma inversão de posição. Vários elementos sólidos possuem esta propriedade como o quartzo, a turmalina, o sulfeto de lítio , o titanato de bário e os cristais de sais de Rochelle (tartarato de sódio ou potássio).

Os materiais piezelétricos mais utilizados atualmente

na ultra-sonografia são as cerâmicas de titanato-zirconato

de

transdutores são produzidos com polímeros (poliviniliden- f1uoretos - PVDF) e com compósitos de PZT revestidos de polímeros passivos. Tais materiais tornam-se piezelétricos quando são elevados a uma temperatura crítica (temperatu- ra de Cmie) e resfriados enquanto submetidos a uma dife- rença de potencial elétrico. Estes materiais apresentam uma temperatura de Curie baixa , razão pela qual não se reco- menda a esterilização dos transdutores por aquecimento. Os cristais de quartzo são empregados apenas para fins específicos, como a confecção de transdutores com fre-

chumbo (PbZiTi0 2 ), chamados de PZT, sendo que alguns

que gera uma onda mecânica . Este efe-

qüência acima de 20 MHz. Os elementos piezelétricos podem ser moldados de vá- rias formas, podendo ressonar em relação ao seu diâmetro ou à sua espessura. Geralmente são escolhidos ressonado-

res de espessura, sendo que a freqüência base de vibração dos mesmos será inversamente proporcional à sua espessu-

elementos piezel étricos, quando excitado,

emite um pulso ultra-sônico que interage com o meio de

ra. Cada um dos

lIi'ifii·lijt·MMitr,,:Jti·@IWJ'

rrans missão e , ocasionalmente , com os pulsos subseqüen-

tes . Avibração produzida é composta por várias freqüências ou banda espectral. Apresenta uma freqüência de ressonân-

central ou freqüência (de valores maiores e

me nores ). As imagens ultra-sonográficas são formadas por ecos de

curta duração gerados a partir de pulsos breves, emitidos pelo

eq uipamento através

do transdutor. Os sistemas pulsados de

transmissão do feixe sonoro exigem que estes transdutores

elétricos e mecânicos,

permitindo a produção de pulsos muito curtos (cerca de pou- cos microssegundos) . Esta capacidade de resposta rápida é obtida através de elementos de baixa impedância e baixo coe- ficiente de acoplamento mecânico. O Quadro 1-2 apresenta valores de diversos componentes piezelétricos.

res pondam rapidamente aos pulsos

cia p rincipal (chamada de freqü ê ncia no minal) e várias outras freqü ê ncias

Transdutores

Os transdutores (ou sondas) utilizados em ultra-sono- grafia são montados de maneira a produzir adequadamente o feixe ultra-sônico e receber os ecos gerados pelas diversas interfaces . Os transdutores setoriais mecânicos possuem apenas um elemento piezelétrico (encapsulado em um ambiente preenchido por óleo), acoplado a um motor res- ponsável por um movimento pendular do conjunto, reali- zando a varredura da região investigada (Fig. 1-2). Atualmente os transdutores são constituídos por con- juntos compactos de elementos piezelétricos distribuídos ao longo da sua superfície, em arranjos de fase , os quais defi- nem a geometria da imagem formada (Fig. 1-3). Além desses elementos, os transdutores são compostos por: a) aparato eletrônico (eletrodos para excitação dos elementos piezelé- t ricos e captação dos pulsos gerados pelos ecos); b) uma len- te acústica; c) material de acoplamento entre a lente e os ele - mentos piezelétricos (com espessura de IJ4) e d) material de amortecimento posterior (que absorve as freqüências inde- sejáveis eventualmente produzidas, determinando a largura da banda espectral do feixe produzido) (Fig. 1-4).

CAMPO ULTRA-SÔNICO: FOCO

O foco do campo ultra-sônico corresponde à zona de melhor resolução espacial de um transdutor e representa a região de menor espessura do feixe acústico.

O feixe sonoro possui uma região proximal em que se mantém coerente, possibilitando, assim, a produção de imagens, conhecida como zona de Fresnel (de Augustin Fresnel, fisico francês , 1788-1827). Na sua região distai, denominada zona de Fraunhoffer (de Joseph von Fraunhof- fer, físico alemão, 1787-1826), o feixe perde a coerência de fase , divergindo em um ângulo <p. A profundidade da zona de Fresnel depende da freqüên- cia utilizada e da largura do elemento piezelétrico:

cia utilizada e da largura do elemento piezelétrico: onde T é o comprimento da zona de

onde T é o comprimento da zona de Fresnel, D a largura do elemento ou grupo de elementos piezelétricos, f a freqüên- cia utilizada e c a velocidade do som no meio de propaga- ção.

Na zona de Fraunhoffer o ângulo <p de divergência do feixe é inversamente proporcional à freqüência utilizada:

sen / <p = -

1,2c

-

fD

ou seja, quanto maior a freqüência utilizada, menor o ângu- lo de divergência <p e melhor a resolução espacial distaI. Nos transdutores que não apresentam um sistema de focalização do feixe ultra-sônico, como aqueles do tipo se-

são importantes: ecos gerados por um

refletor localizado na zona de Fresnel estarão chegando à superficie do transdutor simultaneamente , sob forma de zo- nas de compressão e rarefação , ocasionando uma interfe- rência da amplitude do sinal; um refletor situado na zona de

Fraunhoffer produzirá frentes de onda que chegarão ao equipamento de maneira mais ampla, produzindo efeitos de compressão e rarefação, alternadamente, com intensida- des muito baixas (devido ao fenômeno de atenuação do fei- xe ultra-sônico). Nestes transdutores, a região ideal para aquisição de imagens é exatamente a da fronteira entre as duas zonas, denominada zona de transição, que correspon- de ao foco natural do transdutor. Nesta região os refletores geram ecos que chegam ao transdutor como frentes de compressão ou rarefação alternadas , porém, ainda, com in- tensidade adequada (Fig. 1-5). A região de foco natural pode ser otimizada através da utilização de lentes acústicas que

torial , estas regiões

Quadro 1-2. Componentes piezelétricos

Constantes

 

Quartzo

Sulfato de lítio

Titanato de bário "B"

Zirconato de chumbo (PZT-SA)

Den idade

2, 6 5

2, 0 5

5, 55

7,75

Constante de fre qü ência (N)

2,87

2,73

2,29

1,4

pedância (Z )

15, 2

11 , 2

25,2

2 2, 6

Coerc·ente

d e

trans mis são (d33 )

2 ,0

16

149

3 74

Coe=-c·ente

de

rece pção (g33)

50

175

2 6, 1

24 ,8

eoe-:;c·en e

de

aco pla m ento ( K33)

11

%

3 8 %

4 9%

7 1,5%

- ir"'pea

ra máxi ma (OC )

55 0

75

11 5

3 6 5

C

-

e dielétrica E 33 T/ E O

4 ,5

10,3

1 .2 00

1 .7 00

G.hMtI'liWi'

5

A

G.hMtI'liWi' 5 A B c Fig. 1-2. Transdutor setorial mecânico. (A) Vista externa. (8) Vista com

B

c

Fig. 1-2. Transdutor setorial mecânico. (A) Vista externa. (8) Vista com a retirada do encapsulamento que protege o motor. (C) Vista interna da montagem do elemento piezelétrico após a retirada da concha protetora e do óleo de imersão com sua lente acústica sobre sua base oscilante. a) Lente acústica; b) plataforma osci lante; c) eixo de rotação; d) encapsulamento externo.

lante; c) eixo de rotação; d) encapsulamento externo. A c B D Fig. 1-3. Geometria dos

A

lante; c) eixo de rotação; d) encapsulamento externo. A c B D Fig. 1-3. Geometria dos

c

B

c) eixo de rotação; d) encapsulamento externo. A c B D Fig. 1-3. Geometria dos transdutores

D

Fig. 1-3. Geometria dos transdutores e arranjo dos elementos piezelétricos. (A) Setorial mecânico. (8) Linear. (C) Convexo. (D) Setorial eletrônico.

(8) Linear. (C) Convexo. (D) Setorial eletrônico. Fig. 1-4. Estrutura interna de um transdutor linear. a)

Fig. 1-4. Estrutura interna de um transdutor linear. a) Elementos piezelétricos; b) lente acústica; c) acoplamento acústico; d) conectores elétricos; e) amortecimento; f) isolamento.

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6 Fig. 1-5. Frentes de onda chegando ao transdutor. (A ) Transdutor plano próximo a um
6 Fig. 1-5. Frentes de onda chegando ao transdutor. (A ) Transdutor plano próximo a um

Fig. 1-5. Frentes de onda chegando ao transdutor. (A ) Transdutor plano próximo a um gerador de ecos recebe várias frentes de onda simul aneamente q ue i nterfere m entre si. (8 ) O mesmo transdutor recebendo ecos da zona de tra nsição recebe idealmente uma ún ica fren t e de onda por vez, aumentando a sensibilidade do processo . (C) Tran sdutores comlente s ac úst ica s pe rmitem receber frentes de o nda idealmente em distâncias mais variadas .

deformarão o feixe de maneira a aproximar ou distanciar o ponto focal natural. Pode-se também moldar o elemento piezelétrico de tal forma que a sua superfície seja côncava, aproximando-se a zona de transição da superfície do mes- mo. Deste modo , quando o refletor estiver localizado no ponto focal do transdutor, estará eqi.iidistante de todos os pontos da superfície do transdutor, produzindo ecos que chegarão simultaneamente ao equipamento. Supondo-se que o transdutor tivesse sua superfície plana, o ponto focal estaria dentro da zona de Fresnel.

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I1

I 1 r 1

r1

AL-

Alguns equipamentos possuem foco fixo, definido pelas características geométricas do transdutor. Outros apresen- tam um arranjo de vá rios e lementos piezelétricos ao longo de uma dada direção , conhecido como arranjo de fase ("pha- sed array"). O disparo seqüencial destes elementos produz um feixe com frente de onda curva cujo foco corresponde ao ponto focal do feixe. O equipamento pode processar a focali- zação controlando o disparo de alguns elementos piezelétri- cos (foco de emissão) ou por meio do retardo na transmissão dos pulsos recebidos (foco de recepção) (Fig. 1-6).

L-

t ! 1t

c '- , ----:
c
'- ,
----:

----'

B

Fig. 1·6. Focali za ção por arranjo de fase. (A) O d isparo seqüenc ial dos elementos produz um feixe com frente de onda curva; o foco da cur va corresponde ao po nto focal do fe ixe . (8) Retard o na transmissão dos pu lsos recebidos, após a recepção dos sinais .

7

7

MEIO

A imagem ultra-sonográfica é composta por sinais de intensidade variável relacionados aos efeitos acústicos de- correntes da interação da onda sonora com o meio, em es- pecial, a capacidade de reflexão do som pelos tecidos com impedâncias acústicas diferentes.

Intensidade

Corresponde à energia que flui numa determinada área perpendicular à direção de propagação do som por unidade de tempo e é proporcional ao quadrado da amplitude na for- ma:

tempo e é proporcional ao quadrado da amplitude na for- ma: onde Ao corresponde à amplitude

onde Ao corresponde à amplitude máxima. O conceito de intensidade será discutido com mais profundidade ao anali- sarmos os efeitos biológicos do ultra-som .

As intensidades do pulso transmitido (T) e do eco rece- bido (R) podem ser relacionadas na forma:

I,

T= -

I,

Ir

R= -

I,

onde Ie, Ir e Ir correspondem à intensidade emitida, transmi- tida e refletida.

Impedância acústica

Impedância (do latim impedire) é um termo utilizado

para designar o grau de dificuldade ou resistência oferecida

pelo

aos circuitos elétricos, corresponde à resistê ncia de um con- dutor a uma corrente alternada. É chamada de impedância

complexa (Z), e sua representação é:

meio à condução do feixe ultra-sônico . Analogamente

z= R + Xi

sendo definida por dois componentes: uma parte real deno- minada resistência (R), análo g a à resistência em circuito de corrente contínua e de uma parte imaginária (Xi), denomi- nada reatância, que corresponde à depend ência de fase entre a diferença de potencial e a corrente em circuitos de corrente alternada. No caso do som, a impedância depende de alguns fatores do meio , tais como: densidade (p), com- pressibilidade (B), temperatura e pressão externa. Como a temperatura nos meios internos e a pressão externa são relativamente estáveis , a impedância depende basicamente da densidade e da compressibilidade do meio, sendo tam- bém relacionada diretamente à velocidade de propagação do som no meio (c), segundo a relação:

Z = c x p

Transmissão, reflexão, refração

A onda sonora pode ser transmitida , refletida ou refra- tada , dependendo do ângulo de incidência da mesma sobre

a interface refletora e da diferença de impedância acústica

(Z) entre os meios . A transmissão é realizada sem interferên-

cias angulares quando não há diferença nos Zs.

Os fenômenos de reflexão e refração do feixe acústico

meios frontei -

riços apresentam impedâncias acústicas diferentes: a refra- ção por meio de um desvio do feixe acústico em relação a um determinado ângulo de incidência (Gi) , e a reflexão quando este ângulo de incidência é ultrapassado. A reflexão ocorre em ângulo igual ao de incid ê ncia (Gi = Gr) (Fig. 1-7). Quanto maior o coeficiente de reflexão, maior a intensi- dade do eco recebido e, portanto, menor a transmissão do feixe de um meio ao outro. Como exemplo podemos citar a diferença de impedância acústica do ar (0,00004 x 10 6 kgl

são observados nas situações em que os dois

m 2 s) e dos tecidos moles (1 ,62 x 10 6 kglm 2 s). Tal diferença de cerca de 1:4.050 justifica a necessidade do gel de acopla- mento acústico utilizado para o contato entre o transdutor

e a pele , pois caso contrário todo o feixe seria refletido na interface transdutor/ar. Situações específicas de interação do feixe acústico com os tecidos são responsáveis por imagens ecográficas peculia- res e por artefatos, destacando-se: reflexão total, reflexão especular, refração , atenuação, reforço acústico posterior

difração e scattering.

Reflexão total

Na ultra-sonografia a reflexão total pode ocorrer em duas situações: quando a diferença de impedância acústica entre dois meios é muito intensa ou quando o feixe de ul-

entre dois meios é muito intensa ou quando o feixe de ul- Fig. 1-7. Ref ração

Fig. 1-7. Ref ração e refl exão de aco rdo com o ângul o de incidência.

8

lilii;hii,!§I,iri@iKti':J·i,@Ii§h"

tra-som atinge uma interface acima do ângulo limite de re- fração .

reflexão total ocorre em interfaces com gra us extre-

mos de impedância como o ar ou calcificações. Nestas con- dições todo o feixe ultra-sônico é refleti do a partir da inter-

face, produzindo um artefato denomi nado sombra acústica post erior (Fig . 1-8 ). A situação em que a reflexão ocorre , devido à incid ência do feixe acústico acima do ângulo limite de refração, é fre- qüente nas imagens que representam bordas de estruturas arredondadas (Fig. 1-9).

A

Reflexão especular

Em algumas situações parte dos ecos provenientes de uma determinada estrutura altamente reflexiva sofre nova reflexão na interface proximal (entre o equipamento e a pele ), retorna ndo à fonte refletora original. A partir deste último ponto estes ecos retornam ao equipamento em tem- po prolongado em relação aos primeiros, formando imagem especular artefatual, em projeção posterior à superftcie re- fletora (Fig. 1-10).

A

c

posterior à superftcie re- fletora (Fig. 1-10). A c Fig. 1-9. Reflexão devido à incidência acima
posterior à superftcie re- fletora (Fig. 1-10). A c Fig. 1-9. Reflexão devido à incidência acima

Fig. 1-9. Reflexão devido à incidência acima do ângu lo limite de refração. Notar a sombra acústica em cunha sobre o baço, produzida pela incidência em ângulo limite na interface entre a gordura perirrenal e o rim; há uma segunda sombra acústica sob re o rim produzida por arco costal.

sombra acústica sob re o rim produzida por arco costal. Fig. 1-8. Sombra acústica posterior. Vários

Fig. 1-8. Sombra acústica posterior. Vários exemplos de sombras acústicas . ( A ) Causada por placa ateromatosa ca lcificada, observando-se a sombra também no mapeamento Doppler colorido . Note que a sombra acompanha o ângulo de insonação do mapa colorido . ( 8) Absorção parcial do feixe em carcinoma de mama. ( C) Sombra causada por ca l ci fi cação esplênica .

Q.hmO'IU1!'j

9

Q.hmO'IU1!'j 9 Fig. 1-10. Reflexão especular. Hemang ioma hepático refletido distalmente ao diafragma. Tal

Fig. 1-10. Reflexão especular. Hemang ioma hepático refletido distalmente ao diafragma. Tal efeito ocorre devido à reflexão intensa produzida pela cúpula diafragmática dos ecos gerados pelo hemangioma, que retornam ao transdutor num tempo maior que os diretamente refletidos pelo hemangioma . O sistema de reconstrução da imagem interpreta tal demora como localização mais profunda destes ecos .

percorrida sob a forma de absorção (transformação em ca- lor), reflexão, espalhamento e perdas geométricas. Deste

a atenuação do feixe acústico que é direta-

mente relacionada à freqüência

modo , ocorre

utilizada , na forma :

Atenuação (dB) = freqüência (MHz) x distância percorrida (cm)

A atenuação é medida em decibéis, que corresponde a

uma relação logarítmica entre duas intensidades:

I

Atenuação (dB) = 10 log - lo

onde lo corresponde à intensidade do sinal emitido, que decai de forma exponencial até chegar à intensidade I.

O fenômeno da atenuação limita o alcance em profundi-

dade dos transdutores de alta freqüência, determinando um componente importante na estratégia do exame ultra-sono- gráfico: a esco lha do transdutor com freqü ê ncia adequada para obter um balanço equilibrado entre a intensidade do sinal e a reso lução espacial.

Estruturas fortemente atenuantes também causam som- bra acústica posterior (Fig. 1-8 B) .

Refração

Quando a incidência do feixe ultra-sônico em uma inter- face ocorre em um ângulo inferior ao limítrofe para a refle- xão total , parte do feixe é refletida na forma de eco , e parte é refratada , mudando sua direção original. Este mecanismo provoca di stor ções da imagem e da localização das estrutu- ras. Estruturas com morfolo g ia lentiforme também podem causar refração do fei xe acústico, produzindo efeitos de len- te acú stica por vezes curiosos ou bizarros (Fig. 1-11) .

Atenuação

A propa gação do som através do meio causa perdas

sucessivas da inte nsidade do sinal em função da distância

Reforço acústico posterior

Devido à perda de potê ncia acústica decorrente dos e-

feitos acústicos ge rados pela propagação do som pelo meio, os equipamentos de ultra-sonografia possuem um sistema

de compensação da intensidade do sina l, que permite uma

amplificação maior para os ecos oriundos de regiões mais

denominado compensação tem-

poral de ga nho ("time-gain compensation" ou TCe), é utili- zado de modo a permitir uma caracterização adequada da amp litud e do sinal ao lon go de toda a imagem. No entanto, a compensação de ganho em profundidade causa um artefa- to interessante: quando o feixe ultra-sônico se propaga por uma região homogê nea, de baixa atenuação, as estruturas posteriores a esta região apresentarão ecos mais intensos

profundas . Este mecanismo,

"""-
"""-

B

Fig. 1-11. Refração . ( A ) Fenômeno de refração determinado pelos ve ntres m usculares dos retos abdominais produ z duplicaçã o da imagem do

10

""'ihii'l§I,raMi'iian'@J'§M'

Fig. 1· 12. Reforço acústico pos t erior. Cisto

Fig. 1· 12. Reforço acústico pos t erior. Cisto hepático simp les.

que aque la s adjacentes na mesma profundidade. Este fenô- meno chamado de reforço acúst ico posterior é observado,

de modo característico, nas regiões posteriores a estruturas

císticas (F ig. 1-12).

Difração e espalhamento

Estes efeitos ocorrem na interação do feixe acústico com estruturas pequenas, de dimensões semelhantes à or- dem de grandeza dos comprimentos de onda utilizados: a

difração quando as extremidades de uma estrutura inter- posta no trajeto do feixe acústico assumem o papel de fonte

sonora, e o espa lhamento ou "scattering"

xão não-direcional do pulso ultra-sônico. Nesta situação, a

reflexão não se dá preferencialmente para uma direção, mas

ocorre em ondas esféricas (difração),

amplitude que interagem entre si. O padrão textural em tons de cinza de meios só lido s finamente gran ul ados, como o parênquima hepático, é decorrente da difração e do espa- lhamento dos ecos gerados pelo meio (Fig. 1-13).

gera ndo ecos de baixa

consiste na refle-

A

t '----- ----1 '----- ----1 B
t
'-----
----1
'-----
----1 B

Fig. 1-14. (A) Um sistema de onda contínua produz ecos que são indistinguíveis uns dos outros, pois podem chegar simultaneamente

ao transdutor.

ecos gerados em profundidades diferentes, permitindo a localização de sua origem de acordo com o intervalo de tempo entre a emissão

do pulso e a chegada do eco.

(B) Pu lsos ultra-sônicos de curta duração produzem

PROCESSAMENTO DO SINAL Sistemas pulsados

pulsos

curtos que são emitidos e recebidos alternadamente, permi- tindo a caracterização da profundidade do eco gerado pelo meio. Esta codificação espacial não seria possível se tivésse-

mos um sistema de onda contínua, pois os ecos gerados a diferentes profundidades retornariam sucessivamente ao equipamento, sem que pudéssemos determinar a profundi- dade em que se originaram (Fig. 1-14).

Durante o intervalo entre um pulso e o subseqüente, o transdutor opera como receptor dos ecos gerados nas diver- sas interfaces ao longo da trajetória do feixe acústico. Cada pulso dura cerca de um microssegundo (/-ls), sendo consti- tuído apenas de alguns ciclos, com intervalo entre os pulsos de cerca de 500 /-ls. Utilizando-se a velocidade média do som

Em ultra-sonografia , as ondas são produzidas em

A

do som Em ultra-sonografia , as ondas são produzidas em A B Fig. 1-13 . "
do som Em ultra-sonografia , as ondas são produzidas em A B Fig. 1-13 . "

B

Fig. 1-13 . " Scattering". (A) Pequenos refletores produzem ecos em diversas direções que se interferem, produzindo flutuação da intensidade

Ce s

a . ( B) O aumento da persistência ou a média temporal das intensidades entre duas imagens subseq üentes reduz a contribuição desta

üN@d"Nlfj

11

nos tecidos biológicos (1.540 m/ s) observamos que um pulso de ultra-som poderá percorrer neste intervalo de tempo 77 cm:

38,5cm como pulso e a mesma distância como eco. Durante este intervalo o transdutor recebe primeiro os ecos gerados pelas interfaces mais superficiais e sucessivamente os ecos mais profundos , até o limite de 38 cm, para cada linha de ima- gem. Deste modo, são muito importantes a velocidade do som (determinando a profundidade da imagem que pode ser obtida), o tempo de latência (que determina o intervalo de tempo em que esta imagem pode ser adquirida) e a duração do pulso de ultra-som. A informação recebida como eco é então processada na forma de imagen s.

Modos de apresentação

Os equipamentos ultra -sonográficos processam os sinais oriundos dos refletores nas seguintes formas: gráficos de amplitude (modo A de amplitude) , im age ns bidimensionais (modo B de brilho , estáticas e em tempo real), além de gráfi- cos ele movimentação temporal (modo M de movimento).

Modo A (amplitude)

Os primeiros equipamentos ultra-s onográficos proces- savam a informação na forma de gráfi co s de amplitude em relação à profundidade, sistema ainda muito utilizado em ultra-sonografia oftalmológica. Deste modo, um gráfico é apresentado na tela do equipamento e m que cada interface refletora é representada na forma de um pico de amplitude em uma dada profundidade (Fig . 1-15 ).

Modo B (brilho)

Na década de 1960 começaram a surgir os primeiros

equipamentos de ultra-sonografia a apresentar a informa-

ção

na forma de imagens seccionais

bidimensionais. Nestes ,

na forma de imagens seccionais bidimensionais. Nestes , Fig. 1·15. Modo A. Cada eco gerado por

Fig. 1·15. Modo A. Cada eco gerado por uma inte rface refle t ora é ap resentado na tela do equipamento como um pico de sinal. Sua localização no gráf ico à direita representa sua profundida de e sua al t ura corresponde à ampl itude dos ecos.

cada eco corresponde a um ponto brilhante numa tela , inau- gurando a ultra-sonografia na forma que conhecemos hoje. Para a construção de imagens em modo B, cada linha da imagem corresponde aos ecos gerados por um único pulso de ultra-som. A informação recebida como eco é convertida em pulsos elétricos pelo transdutor, amplificada e processa- da na forma de uma seqüência de pontos brilhantes numa tela de vídeo . A aquisição de sucessivas linhas ao longo de uma dada direção permite a construção da imagem seccio- nal bidimensional. Os primeiros equipamentos reproduziam imagens está-

ticas , ou seja,

fixo, montado num braço mecânico que deveria ser movi- mentado pelo operador ao longo da superfície do corpo em estudo. As informações eram então processadas em forma de imagem, sendo que o braço mecânico dava as coordena- das de reconstrução ao longo da trajetória de reconstrução (Fig. 1-16) . Um avanço tecnológico importante foi a implementa- ção de equipamentos de varredura automática (chamados "em tempo real") nos quais um elemento piezelétrico se movimentava em uma trajetória definida, geralmente osci- lando num eixo, permitindo a varredura automática de um setor do corpo em intervalos de tempo variáveis. No processo de aquisição de imagens outros equipa- mentos passaram a incorporar vários elementos piezelétri- cos compostos ao longo de uma dada direção, cada qual emitindo pulsos e recebendo ecos sucessivos em poucas frações de segundos. Deste modo, nos transdutores utiliza- dos nos estudos em modo B, os elementos piezelétricos podem ser arranjados espacialmente de forma linear (trans-

possuíam apenas um elemento piezelétrico

linear (trans- possuíam apenas um elemento piezelétrico Fig. 1-16. tv,Jod o B. Image m hab itua

Fig. 1-16. tv,Jod o B. Image m hab itua l de u ltra-sonogra f ia em que cada ponto é represe ntado num valor de brilho de acordo com a am pl it ude dos sinais gerados. VB Vesíc ul a bilia r; P pâ ncreas;

V CI

coluna. As setas ind icam

arte f ato d e reverberação ca usado por bo lhas gasosas na se gun d a

porção do duodeno.

veia cava infe r ior; AO

aorta; C

12

12
12 Fig. 1-17. Mo d o M (movi m e nto). Est ud o d e

Fig. 1-17. Mo d o M (movi m e nto). Est ud o d e refl uxo gast roesofágico

demonstra ma terial

ecogê n ico refluindo para o esôfago.

dutores lineares) ou em uma superfície curva (transdutores convexos).

Modo M (movimento)

Utilizamos ainda hoje em ecocardiografia: o modo M de movimento. Este método de reprodução das imagens per- mite o estudo da movimentação das diversas interfaces re- fletoras ao longo da direção de propagação do pulso ultra- sônico em um intervalo de tempo extenso (Fig. 1-17).

Profundidade de memória e escala de cinzas

Inicialmente, apenas as interfaces refletoras eram representadas na tela dos equipamentos através de imagens em preto e branco, sem tons intermediários. Um grande avanço tecnológico foi a aplicação da "profundidade de memória", ou seja, a capacidade do equipamento de inter- pretar valores intermediários de amplitude dos ecos e pro- cessá-los na forma de tons de cinza. Os primeiros equipa- mentos utilizavam informação de apenas um "bit" por pon- to da imagem (O ou 1, não-eco ou eco) . Equipamentos sub- seqüentes utilizavam memórias com profundidade de 4 bits, permitindo o armazenamento de 16 valores de ampli- tude diferentes, correspondentes a preto, branco e 14 tons de cinza. Atualmente os equipamentos têm geralmente pro- fundidade de memória de 8 bits (preto, branco e 254 tons de cinza).

RESOlUÇÃO

Consiste na capacidade de um método em discriminar dois fenômenos discretos. No campo do diagnóstico por imagen s, resolução espacial representa o menor espaço entre dois pontos reconhecíveis como separados numa ima- gem. ormalmente é utilizado o parâmetro "fuI! width half maximu m" pa ra a determinação da resolução espacial. Por defi nição, a resolução espacial corresponde ao valor da dis p ersão (d ) na metade da amplitude máxima (Fma x/2) em uma dada curva representativa dos ecos de um refletor

em uma dada curva representativa dos ecos de um refletor A B c Fig. 1·18. (A

A

em uma dada curva representativa dos ecos de um refletor A B c Fig. 1·18. (A

B

em uma dada curva representativa dos ecos de um refletor A B c Fig. 1·18. (A

c

Fig. 1·18. (A -C) Representação do conce ito de reso lução esp acial para 2 pontos com dispersão (x) sep arados por u ma di stâ ncia d. Se

d > x os pontos são d iscriminados; em (8) se d =

de resolução espacial ; em (C) se d < x os dois po ntos não são discriminados pelo equipamento .

x

obtém-se o lim it e

puntiforme em modo A. A Fig. 1-18 demonstra esta repre- sentação da resolução espacial.

resolução

Na ultra-sonografia, os seguintes tipos de podem ser definidos nos equipamentos:

1. Resolução espacial axial: capacidade de discriminar dois pontos próximos ao longo da direção de propa- gação do feixe ultra-sônico.

2. Resolução espacial lateral: capacidade de discriminar dois pontos ao longo do eixo de varredura do transdu- toro

3. Resolução de elevação: capacidade de discriminar pon- tos no eixo perpendicular ao plano de insonação .

4. Resolução temporal: número de quadros por segundo obtidos durante um exame.

5. Resolução de contraste: capacidade de discriminar pe- quenas variações de amplitude de sinal na forma de tons de cinza.

De modo ideal, almeja-se a obtenção do máximo de qual- quer destas resoluções , entretanto, como cada uma delas está relacionada a outra, o examinador deverá procurar atin- gir o melhor compromisso entre elas.

Resolução espacial axial

A resolução espacial axial. capacidade em discriminar dois pontos próximos ao longo do eixo de propagação do feixe ultra-sônico , depende da duração dos pulsos de ultra- som (período). sabendo-se que os mais curtos apresentam maior capacidade de discriminação dos refletores (Fig.

1-19).

Fundamentalmente, a duração dos pulsos produzidos depende tanto do tempo de excitação dos elementos pieze- létricos por pulsos elétricos como da eficiência do material de amortecimento utilizado. Os sistemas ultra-sonográficos geralmente utilizam pul- sos curtos, com cerca de três ciclos, para a codificação espa- cial e construção da imagem . A utilização de freqüências maiores (ou seja, À menores) permitem a utilização de pul- sos de igual número de ciclos, porém com menor duração, determinando imagens com melhor resolução (Quadros 1-3 e 1-4).

13

13

A

13 A B Fig. 1-19. Freqüên cias maiores permitem pulsos menores e, portanto, melhor resolução espacial
13 A B Fig. 1-19. Freqüên cias maiores permitem pulsos menores e, portanto, melhor resolução espacial

B

Fig. 1-19. Freqüên cias maiores permitem pulsos menores e, portanto, melhor resolução espacial axial. (A) Imagem a 3 MHz . (B) Imag em a 6 MHz.

Quadro 1-3. Comprimentos de onda característicos para freqüências utilizadas em ultra-sonografia

Freqüência (MHz)

Â(mm)

1,0

1,54

2,0

0,77

3,0

0,51

3,5

0,44

4,0

0,38

5,0

0,3 1

6,5

0,24

7,5

0,21

8,0

0,19

10,0

0,15

Quadro 1-4. Duração do pulso em modo B para freqüências utilizadas em ultra-sonografia

Freqüência (MHz)

Duração (15)

3

0,8

5

0,4

10

0,3

20

0,2

Resolução espacial lateral

Corresponde à capacidade de discriminação de dois pon- tos no eixo perpendicular ao da propagação do feixe ultra- sônico. A resolução espacial lateral é diretamente proporcional à freqü ê ncia do transdutor e ao número de elementos pie- zelétricos numa mesma área de contato. Outros parâmetros específicos de determinação da reso lu ção lateral são os lobos laterais.

Quando um transdutor é disparado ele produz um feixe ultra-sônico que é constituído de um lobo central (ou lobo principal) e de lobos laterais (Fig. 1-20). O lobo central carre- ga a maior parte da energia acústica do campo ultra-sônico e os lobos laterais correspondem a outras áreas com alto valor de energia acústica, que também produzem ecos. Ele- mentos piezelétricos diferentes daqueles que emitiram o pulso captam os ecos gerados pelos lobos laterais, dando origem a ambigüidades de localização espacial e degradan- do a imagem, sobretudo em relação a refletores de alta intensidade. A caracterização destes lobos pode ser realiza- da através da translação de um refletor puntiforme ao longo do feixe ultra-sônico e medindo-se a amplitude dos ecos

característico como o

recebidos , produzindo-se um perfil

da Figura 1-20. De acordo com a profundidade, freqüência do transdu- tor e focalização do feixe, os lobos laterais podem ser mai- ores ou menores num mesmo feixe. Lobos laterais muito in-

tensos degradam a imagem produzindo artefatos que simu-

A

tensos degradam a imagem produzindo artefatos que simu- A X Fig. 1-20. Perfil de energia de

X

Fig. 1-20. Perfil de energia de um feixe ultra-sô nico apresentando os lobos centra l e laterais.

14

'N" lfJi·I§!·Ifl@idJ aII .@Ii§Mi

14 'N" lfJi·I§!·Ifl@idJ aII .@Ii§Mi Fig. 1-21. Artefatos de lobos late rais em bexig a produzidos

Fig. 1-21. Artefatos de lobos late rais em bexig a produzidos por

re flet ores de alta intensidade.

Iam a presença de faixas brilhantes em regiões próximas a refletores intensos (Fig. 1-21). A redução do efeito dos lobos laterais pode ser obtida por meio do ajuste da freqüência de insonação do transdu- tor em equipamentos multifreqüenciais, da adequação do foco do campo ultra-sônico em equipamentos com arranjo de fase (ver seção foco) e da utilização de dois processos eletrônicos denominados subdicção e apodização.

No processo de subdicção, a imagem é formada faixa a faixa através de disparos sucessivos de pequenos grupos de elementos piezelétricos resultantes da divisão dos grupos

principais.

Por sua vez, os sube lementos que compõem ca-

da um destes pequenos grupos são disparados simultanea- mente . (Fig. 1-22). A apodização produz a redução eletrônica dos lobos la- terais através da modulação da intensidade dos pulsos elé-

A

através da modulação da intensidade dos pulsos elé- A x Fig. 1-23. Apodização - modulação da
através da modulação da intensidade dos pulsos elé- A x Fig. 1-23. Apodização - modulação da

x

Fig. 1-23. Apodização - modulação da inte nsidade dos pulsos elétricos aplicados aos elementos piezelétricos.

tricos aplicados aos elementos piezelétricos, mais intensos no centro do grupo e menos intensos gradativamente em sua periferia (Fig. 1-23).

O número de linhas componentes da imagem também é

um fator de controle da resolução lateral. Para uma imagem típica podem ser usadas 256 ou 512 linhas verticais de ima-

gem até um limite de 3 linhas por comprimento de onda da freqüência utilizada . Acima deste valor, o aumento de linhas não tem significado na qualidade da image m. Em transdutores cuja geo metria de campo é triangular

da image m não são

ou trapezoida l, as linhas de composição

paralelas, fazendo com que a resolução espacial lateral seja pior nas porções profundas em relação às superficiais. As- sim, nas porções mais profundas, pontos são interpolados

e ntre duas linhas sucessivas, calc ul ando -se os seus valores

de brilho a partir dos va lores das linhas limítrofes, através de um processo denominado "raster interpolation".

Resolução espacial de elevação

A capacidade em discriminar pontos no terceiro eixo

espacial de orientação, perpendicular ao plano de insona- ção, é o principal fator limitante da qualidade da im agem ultra-sonográfica (Fig. 1-24).

da qualidade da im agem ultra-sonográfica (Fig. 1-24). Fig. 1-22. Subdicção - pequenos grupos de elementos

Fig. 1-22. Subdicção - pequenos grupos de elementos são

d isparados sucessivame nte, reduzindo a espess ura latera l do feixe e os lobos laterais.

a espess ura latera l do feixe e os lobos laterais. Fig. 1-24. O fei xe

Fig. 1-24. O fei xe ultra -sônico tem espessura (z) f in it a e var iá vel ao longo da sua di reção de propagação (x), produz ind o resolução de

elevação var iáve l.

q.nm·'IU1lfj

15

Como pudemos observar nas seções anteriores , a reso- lução espacial no plano da imagem axial VS. lateral pode ser submilimétrica, de acordo com a freqüência e o foco utiliza- dos, o número de elementos piezoelétricos e o número de linhas de composição da imagem. A resolução espacial de

por sua vez , depende de outros fatores

elevação,

caracterização técnica tais co mo: espessura do elemento piezelétrico na direção da e levação, profundidade da foca li - zação e presença de elementos dispersivos que funcionam

como lentes acústicas no trajeto de propagação do feixe.

A e levação é responsável por artefatos signifi cativos

quando observamos estruturas menores que a espessura do feixe na região, determinando efeitos de vo lume parcial , como na tomografia computadorizada. Dois elementos pre- sentes conjuntamente na mesma posição no plano de inso- nação , porém em posições diferentes ao longo do eixo z, contribuirão simultanea mente para o mesmo "pixel" da

imagem. Deste modo , estruturas

cogênico podem apresentar ecos artefatuais no seu interior decorrentes do efeito de volume parcial com suas paredes. Uma situação em que este artefato é particularmente importante é durante a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) pois a presença de lesão muito pequena com trans- dutor de área de contato larga e focalização inadequada pode fa ls ear a localização da agu lh a no interior da lesão.

císticas de conteúdo ane-

Os equipamentos mais recentes apresentam tecnologias que não apenas permitem a redução dos artefatos de eleva-

ção (e lementos piezelétricos mais finos e sistemas de focali-

zação mais eficientes) como também ut ili zam este efeito para a aquisição de imagens volumétricas (ver seção 3D).

Resolução temporal

Corresponde à capacidade do sistema em produzir o maior número de quadros num mesmo intervalo de tempo, permitindo o registro do movimento das estruturas em estudo com o máximo de fidelidade.

A resolução temporal é limitada por uma série de fato-

res, alguns deles contornáveis, outros intrínsecos ao méto- do. Como observamos na seção de formação de imagem, as linhas de varredura são formadas a partir dos ecos gerados pelas interfaces ao longo da trajetória do feixe ultra-sônico.

Como a ve locidade do som é estimada em 1540 m/s, para

uma profundidade de 20 cm , uma linha demora 26/-1s. Ass im , para uma imagem composta de 256 linhas temos 66 ms , com

a freqüência máxima de imagens de 15 quadros/segundo .

As técnicas de focalização do feixe ultra-sônico deman-

dam um tempo maior que o ideal, sendo que as freqüênc ias de imagem podem ser ainda menores (6-8 Hz), devido ao processo de focalização. Em situações em que se faz neces- sária uma reso lu ção temporal maior, esta poderá ser obtida à custa da resolução espacial: reduzindo a profundidade da imagem, a densidade de linhas ou a área de insonação na direção latera l. Outro mecanismo que pode ser utilizado pa- ra acelerar a aquisição de imagens é o processamento para- lelo, no qual grupos de elementos piezelétricos são dispara- dos simultaneamente em posições diferentes da trilha do

transdutor. Neste caso, a informação proveni ente de cada

grupo de el e mentos é processada simultaneam e nt e d e mo-

do a construir a imagem final quada. Nas situações clínicas do

ro mi ss o e n-

tre resolução espacial e temporal é constanter,l e nt e ma ni- pulado pelo ultra-sonografista , de modo a obter image ns de qualidade diagnóstiC?

com resolução te po ral ade-

dia-a-dia , o com

I

Resolução de contraste

A capacidade do equipamento em discriminar pequenas

variações de amplitude de sinal na forma de tons de cinza depende de fatores técnicos tais como: perfil de ergia do feixe ultra-sônico, processamento analógico-digital, "dyna- mic range" e registro de valores baixos de amplitu:le de sinal.

Perfil de energia do feixe ultra-sônico

Como já discutimos na seção de resolução espacial, o feixe ultra-sônico mostra um lobo principal (que apresenta maior concentração de energia acústica) e lobos laterais (que determinam uma distribuição mais dispersa de energia ao lo ngo da área do transdutor). Os lobos laterais são res- ponsáveis tanto pela redução da resolução espacial lateral como pela degradação do contraste da imagem . Assim é que reflexões de pulsos obtidos nos lobos laterais produ-

zem codificação espacial inadequada e superposição de informação de superficies refletoras. No entanto, se as ima-

gens forem reconstruídas

lobo principal do feixe teremos uma imagem com boa reso- lução espacia l lateral , porém com pouca contrib ui ção dos

ecos de baixa amp litude. Assim, é preferível que os artefatos gerados pelos lobos laterais sejam minimizados mediante a

redução da intensidade elementos piezelétricos

mente, a utilização de uma faixa de recepção mais se nsíve l

permite que os refletores de baixa amplitude também con- tribuam para a representação adequada das estruturas na imagem, permitindo uma melhor diferenciação entre as diversas ecogenicidades.

apenas com os sinais obt id os no

dos pulsos e létricos ap li cados aos periféricos (apodização). Adic io n a l-

Processamento analógico-digital

Cada grupo de elementos piezelétricos necessita de um canal de processamento ana lógico/digital (NO) , capaz de converter rapidamente o sinal recebido.

A capacidade de conversão NO deve ser no mínimo três

a quatro vezes maior que a freqüência utilizada e correspon- der aos valores de amp litud e do s in al : os va lores de potenci- a l dos si nais gerados pelos ecos num exa me convencional varia de 1 microvolt (1 /-1V) a 1 vo lt, ou seja, varia de um fator de 1.000.000. Esta gama de distribuição de valores seria amostrada idealmente por conversores com capacidade de 20 bits (1.048.576 valores), considerados inviáveis economi- camente . Assim, os equipamentos atuais utilizam sistemas de conversão NO de 8 bits (para 256 grupos de elementos) ou 10 bits (para 1.024 grupos de elementos).

16

1I1·'i'li·I§I·I3@ it ii,I.r·M'W4'

Na formação da imagem ultr a-sonográfica os va lores de amplitude de sinal serão convertidos em um va lor de lumi- nosidade em uma escala de cinzas. Esta distribuição de va lo- res corresponde ao "range" de amplitudes com que podere- mos operar nossa escala sendo que, naqueles equipamen- tos com alta capacidade de conversão analógico-digital, alguns destes valores podem estar situados na faixa de satu- ração , tornand o -se indist inguíveis entre si. No entanto , as informações referentes a estes valores latentes na imagem podem ser resgatadas através da manipulação do "dynamic range" e da escala de cinzas utilizados para a apresentação da im agem.

Dynamic range

O "dynamic range" define quais os valores de amplitude

de sinal que participarão na formação da imagem ultra- sonográfica, estabelecendo a relação de contraste de modo análogo à "janela" utilizada em tomografia computadoriza- da. Assim, numa aquisição que tenha sido digitalizada com 256 tons, os valores intermediários participarão da escala de cinzas, enquanto que os valores extremos serão apresen- tados em preto ou branco (Fig. 1-25).

serão apresen- tados em preto ou branco (Fig. 1-25). Fi g . 1-25. Ef eit o

Fi g . 1-25. Ef eit o do Dy nam ic range na imagem. (A)

estre ito. (B) Dy nam ic range largo . Note a vari ação do contraste

absoluto entre estruturas.

Dynamic range

IMAGEM

Tamanho da imagem

A imagem modo B em tempo real produzida por um

tra nsdutor é uma matriz de pontos codificados espacial- mente ao longo da trajetória de propagação do feixe ultra- sônico e ao longo do eixo perpendicular a este. A localiza- ão es pacia l no eixo de propagação do feixe é feita de acor- do com o tempo de chegada do eco a que corresponde e no outro eixo pela linha da qual faz parte , seja por ser obtido em uma posição específica da oscilação do elemento pieze- létrico nu m tra nsdutor setorial, seja por ser recebido por um d ado ele mento num transdutor linear. Os pontos codifi- cado ão denom inados "pixels" (de "picture element").

Utilizando-se os valores aproximados de 1/-ls para a duração do pulso ultra-sônico e 500 /-ls para o intervalo de recepção temos: a 1.540 m/s de velocidade, teremos 1,54

mm de deslocamento do pulso em l/-ls, ou seja, 770 mm de

trajetória (385 mm como pulso e 385 mm como eco) . Para

uma imagem reconstruída com 128 linhas, teremos: 500 /-ls x

128 linhas = 0,064 s por imagem , permitindo uma seqüência de quadros ("frame rate ") de 15 quadros por segundo. Se a profundidade a ser estudada for menor, 15 cm por exemplo, teremos a possibilidade de reconstruir cada linha em cerca de 250 /-ls e obtermos uma seqüência de imagens a quase 30 quadros por segundo! Isso tem implicações práticas óbvias, pois ao estudarmos estruturas mais profundas em imagens panorâmicas, teremos forçosamente seqüências de imagens mais lentas. Isto também permite que calculemos o número máximo de linh as por imagens num raciocínio inverso: se temos uma seqüência de 30 quadros por segundo a uma pro- fundidade de 20 cm, temos 0 ,033 s por quadro, que dá 51 metros de varredura a 1540 m/s, dividido pela profundidade de 20 cm , temos 254 linhas de imagem. A resolução espacial lateral de uma imagem não deve exceder 3 a 4 comprimentos de onda. Para um transdutor de 5 MHz, por exemplo, tere-

mos O, 31 mm x 3 = 0,93 mm, ou seja, 10,7 linhas por cm. Quando observamos uma imagem ultra-sonográfica estamos vendo a distribuição espacial das estruturas gera- doras de ecos ao longo da direção de propagação do som e ao longo da direção de varredura do feixe ultra-sônico. Como já discutimos anteriormente, as características do fei- xe ultra-sônico , do meio e do processamento da imagem definem a aparência dos objetos à ultra-sonografia. Estrutu- ras que não geram ecos são denominadas anecogênicas, estruturas que geram poucos ecos, hipoecogênicas, e estru- turas que geram ecos intensos, de hiperecogênicas. Em ge- rai estes termos são utilizados comparativamente entre dois órgãos ou entre uma lesão e os tecidos adjacentes. Outras variáveis podem ser utilizadas para melhorarmos as características das imagens , dentre as quais destacaremos algumas:

Rejeição

A rejeição ("rejection") consiste na capacidade do equi- pamento em eliminar os ecos de baixa amplitude indesejá-

veis na formação da imagem, permitindo uma melhor defi-

nição das estruturas

anecogên icas.

"Softening"

Consiste num tipo de filtragem em que as bordas das diversas estruturas são "amaciadas , ou seja , há uma interpo- lação de dados entre as imagens de duas estruturas adjacen- tes para reduzir o efeito de borda entre elas.

"Echo enhancement" ou "Edge enhancement"

Consiste em outro tipo de filtragem em que a matriz de imagem é processada de maneira a realçar as diferenças de ecogenicidade entre' estruturas adjacentes, tornando mais conspícuas as bordas entre elas.

U imM O'IU1!!i

17

Persistência ou média temporal

Persistência consiste na influência que um quadro possui na construção do quadro sucessivo. Assim, quando uma ima- gem é formaJa na tela do equipamento, temos o padrão de reflexão dos ecos associado ao padrão de difração ou espa- lhamento dos pequenos refletores. Estes geram ecos que interagem entre si num padrão de interferência de fase, cau- sando inomogeneidades em cada imagem formada ("speck- le"). Aumentando-se a persistência das imagens na tela, ou seja, fazendo com que cada imagem contribua numa certa porcentagem com a sua sucessora, eliminamos em parte o padrão de interferência que será diferente para cada uma das imagens individualmente ("despeckle") (Fig. 1-13).

Pós-processamento em escala de cinzas

da escala de cinzas utilizada , permi-

tindo manipular quais valores de amplitude estarão mais ou menos contrastados na imagem . Assim, uma escala de cin- zas linear representará cada valor de amplitude com um valor de cinza, enquanto curvas de escala sigmóideas pro- duzirão um maior contraste nos valores intermediários e valores comprimidos nos extremos de amplitude. Podemos manipular assim as faixas de amplitude de interesse de for-

Define a variação

ma a realçar ou minimizar o contraste em tons de cinza es- pecíficos (Fig. 1-26).

DOPPLER

Christian Andreas Doppler descreveu este fenômeno em 1841 . O Efeito Doppler é uma maneira de quantificar a velocidade do movimento relativo entre uma fonte de um fenômeno periódico e um observador (seja uma onda ele- tromagnética, seja uma onda sonora).

Doppler considerou corretamente que, quando fonte e observador estão se afastando um do outro, a freqüência recebida pelo observador seria menor que a efetivamente emitida pela fonte de maneira proporcional à velocidade de deslocamento relativo . Da mesma maneira, se fonte e observador estivessem se aproximando, a freqüência rece- bida seria maior que a efetivamente emitida pela fonte, co- mo se os ciclos das ondas fossem respectivamente "estica- dos" ou "comprimidos" junto com o espaço que varia entre os dois sujeitos.

caso da ultra-sonografia , fonte e observador são um

mesmo objeto , o transdutor, sendo observadas as estrutu- ras refletoras móveis dentro do corpo, notadamente, o fluxo sanguíneo. Isto significa que, quando o refletor do pulso

No

Fig . 1-26. Difer entes pós-p roc essamen tos: (A ) Curvas de escalas de
Fig . 1-26. Difer entes pós-p roc essamen tos: (A ) Curvas
de escalas de cinzas diferentes produzem contrastes
dife rentes - hemang ioma hepá tico. (B) " Edge
enhancement" - aumento da consp icuidade dos
ecos .

18

'N"iXii'@'I3iMiriij:tn.M'WJ'

ultra-sônico está em movimento rela tivo ao transdutor, o eco recebido terá uma freqi.iência diferente daque la efetiva- mente gerada pelo equipamento, A medida da ve loci dad e do flux o sanguíneo, ou seja, dos refletores em mo vi men to constituídos por g rupamen- tos de hemácias , é realizada através da medida do desloca-

mento

de fase (e conseqi.ientemente, freqi.iência) e ntre dois

ou mais puls os, Para um a co ndição de in so nação normal, esta diferença de fase do sinal é produzida pe la movimenta- ção das partículas refletoras, sendo calculada na forma:

Fd = _2_,_F_o_ ,_ v_

c

onde Fd é a freqi.iência de d es locamento Doppler (ou seja , a difere nça de fase do sinal entre o pulso e mitido e o eco rec e- bido ); Fo , a freqi.iência originalmente e mitida pelo transdu- tor; v, a velocidade do deslocamento das partículas refleto- ras (a ve locidade do sangue no vaso estudado) e c, a velocida- de do som no meio (no caso 1,5 40 m/s), Os estudos com efe ito Doppler podem se r bas ea dos apenas na medida da diferença entre a freqi.i ê ncia emitida e

a recebida pelo transdutor, reportada em kilohertz (kHz), De outro modo , para obtermos um conhecimento fidedi gno com respeito à velocidade das partículas refletoras em movimento , é necessária a complementação com um fator de correção do ângulo formado entre o feixe de insonação e

o vetor principal de fluxo do vaso estudado (8):

Fd = _2_,_F_o_ ,_ v_ , _c_o_s8_

c

Assim , podemos

determinar a velocidade do des loca-

mento das partículas refletoras (v):

v= -

-

Fo ,

Fd, c

-

2,

--

cos8

Habitualmente o â ngulo 8 deve estar entre Oe 60 °, pois

valores acima deste produzem co-senos proporcionalmente menores, aumentando o erro na determinação da velocida- de efetiva , pois a componente vetorial do movimento , para- lela à direç ão de in son ação, responsável pelo efeito Doppler torna-se pro gres sivame nte menor, Devido a esta depend ê n- cia em relação ao âng ulo de insonação , em determinadas condições , em es pecia l quando o trajeto do vaso estudado é curvo, cada ponto em que o espectro é adquirido pode apresentar um perfil de flu xo diferente (Fig, 1-27), que ao

ser corrigido em rel açã o ao ângulo , deverá apresentar a in- formação correta d e ve locidades , Em condições de insona -

ção acima d e 60° o erro de estimativa

te maior até que na situação de perpendicularidad e a com- ponente paralela à normal de insonação será nula, e o efeito Doppler não ocorrerá, Os estudos rea li za dos com o método Doppler passaram por uma grand e revol ução quando foram criados os equipa- me ntos dúplex, capazes de apresentar simultaneamente as image ns em modo B e o traçado do mapeamento Doppler, Estes equipamentos permitem que o ângulo com o qual o feixe de ultra-som atravessa o vaso seja identificado através da ima ge m, inferindo-se assim o ângulo 8 formado entre o vetor de fluxo e o feixe ultra-sônico (Fig, 1-28) ,

será progressivamen-

Demodulação

O sinal de bai xa freqi.iência do deslocamento Doppler

está superposto ao sinal de alta freqi.iência dos ecos do ultra-som, e a isto chamamos modulação, Aonda portadora

é modulada , ou seja , sofre pequenas alterações de amplitu-

de e freqi.iência que são o sinal de deslocamento Doppler, e

AL-

que são o sinal de deslocamento Doppler, e AL- Fig , 1-27, ( A ) Num

Fig , 1-27, ( A ) Num vaso de trajetória curva cada ponto do vaso apresentará deslocamento Doppler diferente de aco rdo com o ângulo formado

en re o ve or d e fl u xo e

proporciona is à di re ção e velocidade média do fluxo nos vasos,

a direção de propagação do feixe ultra -sônico, ( 8 ) Tronco ce líaco, observando -se as diferenças de cor e matiz

G,ümd'lU1lfj

19

G,ümd'lU1lfj 19 Fig. 1·28. Modo Dúp lex . Amostragem simul t ânea da imag em modo

Fig. 1·28. Modo Dúp lex . Amostragem simul t ânea da imag em modo

B e das formas de onda de velocidade. Nota r a ma rcação do vo lume

de amost ra g em pri ncipal do vaso .

o cu rso r de ângu lo, colocado na direção do eixo

esta informação deverá ser extraída através de um processo denominado demodulação. O processo é análogo ao rádio onde o sinal de alta freqüência (kHz ou MHz) é a onda porta- dora , e os sons (música , fala) são modulações de baixa fre- qüência da onda portadora . Assim, para obter a informação de velocidade, os equipamentos de ultra-sonografia elimi- nam a onda portadora extraindo apenas a informação de baixa freqüência.

O processo de demodulação coerente é realizado da seguinte forma : o sinal recebido é multiplicado por outro

sinal de mesma freqüência, porém não modulado. O sinal resultante é então processado em um filtro passa-baixas que permite isolar apenas a informação de baixa freqüência do

com freqüência 10 3

vezes menor que a portadora). Porém se realizarmos a de-

modulação desta maneira, perdemos a informação quanto ao sentido do fluxo, e por isso os equipamentos fazem a demodulação em duas fases, em paralelo. Primeiramente o sinal de freqüência da onda portadora cot é separado em duas componentes: um canal processa a informação de

cosco t, e outro canal processa sen coto O resultado é o mes- mo com uma diferença de fase de 90°, formando as compo- nentes de sinal direto (I ou co-seno) e o sinal em quadratura (Q ou seno), permitindo distinguir o sentido do fluxo san- guíneo: I para o fluxo aproximando-se do transdutor e Q para o sentido contrário. Isto pode ser realizado continua- mente nos equipamentos de Doppler contínuo, porém nos equipamentos de Doppler pulsado ou mapeamento colori- do, como obtemos apenas amostras discretas, a informação

é processada espectralmente depois da demodulação.

A informação recebida em forma de deslocamento Dop- pler de freqüência é então processada de maneira a obter- mos os gráficos de velocidade que interpretamos no uso clí- nico. Em uma condição hipotética ideal em que um único

refletor (uma única hemácia) viaja em movimento retilíneo uniforme em direção ao nosso transdutor (em ângulo de 0 ° ),

o deslocamento de freqüência produzido por esta hemácia

deslocamento

Doppler (habitualmente

por esta hemácia deslocamento Doppler (habitualmente Fig. 1-29. Uma hemácia única deslocando-se em movimento
por esta hemácia deslocamento Doppler (habitualmente Fig. 1-29. Uma hemácia única deslocando-se em movimento

Fig. 1-29. Uma hemácia única deslocando-se em movimento reti líneo un iforme gera uma f reqüência de deslocamento Doppler única, e a

t ransformada de Fou

rie r será um pico único d e freq üên ci a .

também será único e proporcional à sua velocidade (Fig . 1-29) . Nas condições reais, as hemácias são muitas, viajam a velocidades diferentes devido às condições reológicas (veja

a seção Hemodinâmica), em vasos elásticos, geralmente com ângulos muito variados. Assim, os ecos recebidos terão deslocamentos de freqüência muito variados, amplitudes variadas , que deverão ser analisadas (Fig. 1-30). Este sinal, composto por várias freqüências de deslocamento Doppler, pode ser decomposto pela análise de Fourier em um espec- tro de freqüências . Este espectro representa a distribuição de freqüências Doppler (e , portanto , das velocidades das hemácias) num determinado instante t. A informação obtida pela análise de Fourier é acumulada ao longo do tempo e apresentada no domínio de tempo , como se a informação de distribuição espectral fosse "arrastada" ao longo do tempo (Fig. 1-31). Esta última forma de apresentação, ou seja, a evolução tem- poral da distribuição espectral de velocidades corresponde ao que a literatura médica chama de espectros, e é esta informação temporal que será analisada clinicamente para interpretação hemodinâmica. Eventualmente a informação dos canais direto e em quadratura pode sofrer contaminação de informação um do outro , devido a processamento inadequado, a ângulo inapropriado ou ainda a excesso de ganho , causando um artefato denominado "crossta/k". O resultado deste artefa-

to é uma imagem especular das formas de onda apresenta-

da simultaneamente como fluxo anterógrado e retrógrado (Fig. 1-32).

20

I,il;hii·@·I3Mi+':!.i·ijI'§M'

A

B

20 I,il;hii·@·I3Mi+':!.i·ijI'§M' A B t Fig. 1-30. Várias hemácias a velocidades dife re nte s pro

t

20 I,il;hii·@·I3Mi+':!.i·ijI'§M' A B t Fig. 1-30. Várias hemácias a velocidades dife re nte s pro

Fig. 1-30. Várias hemácias a velocidades dife re nte s pro du zem

fr eq üênc ias d e de slo ca me nt o Dopple r d iferen t es, (A ) e su a tran sforma da de Fo urie r represe nta uma distri buição espect ral de

freqüência s (B) e sua varia ção ao lo ng o do temp o fo rma de on da d e ve lo cidad e.

re p resenta a

Doppler contínuo

Os primeiros equipamentos utilizavam transdutores de onda contínua constituídos de dois elementos., um deles emissor e outro receptor. Ainda hoje são utilizados em obs- tetrícia na monitoração fetal, em equipamentos de mapea- mento Doppler em consultórios clínicos e em ecocardiogra- fia. O grande inconveniente destes sistemas é que a emissão e a recepção de uma onda contínua não nos permitem reco- nhecer a profundidade dos refletores, de tal forma que, se dois vasos são interceptados pelo feixe ultra-sônico, ambos apresentarão seus sinais superpostos no equipamento.

f

apresentarão seus sinais superpostos no equipamento. f t Fig . 1-31. Processam en to de sinal

t

Fig . 1-31. Processam en to de sinal por tra nsformada de Fou rier ao longo do empo, O gráfico de for ma de o nda de velocida de

ap resentado nos

variação das

freqüências de deslocam ent o Dopp le r, po rtanto , das

exames de map ea m e nt o dúpl ex re prese nta a

Doppler pulsado

Com o objetivo de identificar a localização espacial das estruturas vasculares foram desenvolvidas técnicas de mapeamento pulsado ("pulsed wave") em que pequenos pulsos ultra-sônicos são emitidos e seus ecos recebidos em um intervalo muito estreito de tempo chamado comporta ("gate"). em que o equipamento está permeável à recepção dos sinais. O período inerte do transdutor entre a emissão do pulso e o início da recepção determina a profundidade em que a amostra se localiza, e a duração do período de

recepção determina o tamanho do volume de amostragem ("samp le volume"). Deve-se ressaltar que no caso dos siste- mas pulsados, a duração do pulso ultra-sônico é diretamen- te proporcional à confiabilidade da medida de velocidades. No entanto, os sinais mais longos ca u sarão uma incerteza maior em relação à localização dos refletores (pior resolu- ção espacial). Isto ocorre porque a transformada de Fourier de um pulso longo corresponde a um espectro estreito , e a transformada de um pulso curto corresponde a um espectro mais largo, pois a determinação das freqüênc ias ao longo do pulso é menos precisa (Fig. 1-33). Como a amostragem é realizada de maneira pulsada, ela possui uma freqüência específica de pulsação denomina- da PRF ("pulse rate frequency ") que especifica o número de amostras por intervalo de tempo que são tomadas no volu- me de amostragem. Assim , os sistemas pulsados calculam o valor do deslo- camento de freqüências a partir de amostras de curta dura- ção, porém com um espaçamento temporal constante defi- nido pelo PRF: quanto maior o PRF maior será o número de freqüências amostráveis pelo sistema, maior será a variação de velocidades detectáveis sem ambigüidades pelo equipa- mento, e, portanto , maiores serão as ve locidades detecta-

mento, e, portanto , maiores serão as ve locidades detecta- velo cidades, das hemác ias ao

GmMtiI'IUiliJ

21

GmMtiI'IUiliJ 21 VVV'T VV A B Fig . 1-33. Transformada de Fourier de pulsos finitos .

VVV'T VV

A

B

GmMtiI'IUiliJ 21 VVV'T VV A B Fig . 1-33. Transformada de Fourier de pulsos finitos .

Fig . 1-33. Transformada de Fourier de pulsos finitos . (A ) Pulsos de lon ga duração têm espectros de freqüências bem definidas . (B) Pulsos de curta du ração apresentam espectros de freqüências largas.

das. O valor máximo da amplitude do sinal para cada fre-

qüência é apresentado na forma de um gráfico que corres- ponde à distribuição espectral de freqüências. Assim , a evo- lução temporal desta amostragem ao longo de um ou vários ciclos cardíacos corresponde à forma de onda de velocidade que vemos na tela do equipamento , sendo que velocidades maiores são detectadas quanto maior o PRF. Podemos concluir também que através dos sistemas pulsados obtemos apenas partes do sinal de deslocamento Doppler que serão então interpolados para que possamos reconstruir os espectros. Entretanto, a resolução espacial

no modo B e cuida-

desta técnica não é tão precisa quanto

dos devem ser tomados quanto à sua aplicação principal- mente quanto ao ganho utilizado no sistema . Os volumes de amostragem não correspondem precisamente às barras de localização apresentadas na imagem modo B, tendo a forma de uma gota, possuindo um lobo de detecção principal e uma cauda de detecção que será mais longa quanto maior for o ganho utilizado no sistema. Isto pode produzir alguns artefatos se o ganho for aumentado excessivamente, poden- do-se identificar fluxo onde de fato ele não existe (Fig. 1-34).

Aliasing

Aliasing é um fenômeno estroboscópico que ocorre tan- to nos sistemas pulsados como em sistemas de mapeamen- to colorido devido às amostragens digitais que ocorrem

to colorido devido às amostragens digitais que ocorrem Fig. 1-34. Artefato de Ganho. Aumentos exagerados do

Fig. 1-34. Artefato de Ganho. Aumentos exagerados do ganho implicam em detecção de fluxo artefatua l. A imagem ilustra o volume de amostragem fora dos vasos ilíacos, contu do detectando o fluxo arterial do vaso superficial a ele.

num fenômeno periódico. Baseiam-se no teorema de Harry Nyquist sobre a amostragem digital: qualquer fenômeno

periódico deve ser amostrado pelo menos duas ve zes a cada ciclo para que não haja ambigüidades quanto às suas carac- terísticas de fase e freqüência (Fig. 1-35). Para sua correção

é necessário aumentarmos o PRF de maneira a ampliarmos a

faixa de detecção de velocidades maiores.

Sistemas dúplex

O grande avanço em termos de utilização prática dos sis- temas ultra-sonográficos com mapeamento Doppler se deu com a introdução dos sistemas dúplex, onde dois feixes ultra-sônicos são simultaneamente utilizados, um adquirindo imagens em modo B e o outro realizando o mapeamento de velocidades com Doppler pulsado (Fig. 1-28) . A imagem em modo B permite a observação direta do vaso e a correção do ângulo a, permitindo a análise das velocidades de fluxo. Em resumo, as características do sistema dúplex possi-

bilitam que sejam avaliados: a presença de fluxo, a distribui- ção das velocidades, a evolução temporal das velocidades, as velocidades máxima, média, mínima e modal e o cálculo de índices de análise hemodinâmica. Nos equipamentos modernos uma série de parâmetros de processamento de sinal pode ser modificada:

Ganho. Regula a amplificação do sinal recebido, permi- tindo a observação de sinais de baixa amplitude. Como dis- semos anteriormente, é necessário manter uma relação ade- quada de ganho para evitar a obtenção de sinais espúrios ou de ruídos indesejáveis. Uma boa sugestão para os iniciantes

é utilizar um ganho suficiente para observar um pequeno

B
B

Fig. 1-35. Aliasing. (A ) Amostragens menores que 2 pontos para cada Cicio podem reproduzir freqüências harmônicas ambíguas. (B) Efe ito do aliasing nas imagens de mapeamento colorido e amostragem espectral.

22

1i1·'jtii·I§!·IfliM'hW:!tl.@II§@i

ruído de fundo ao longo da amostragem , evitando que se percam sinais de baixa amplitude . PRF ou escala de velocidades. Determina a freqüência de pulsação do feixe de mapeamento Doppler, definindo os limi- tes de velocidades que podem ser amostrados sem o efeito de aliasing. Cada leito vascu lar possui velocidades caracterís- ticas, portanto , não há um PRF padrão para ser utilizado. O examinador deverá adequar este parâmetro de maneira a ad- quirir gráficos de onda sem ambigüidades e com dimensões adequadas à aná li se em cada leito vascular estudado. Tamanho da amostra. Determina o intervalo receptivo do equipamento aos ecos, permitindo a análise de volumes maiores ou menores do vaso a ser estudado. Amostras pe- quen as necessitam de amplificação maior, enquanto amos- tras maiores podem apresentar problemas quanto à resolu- ção espacial, podendo detectar fluxos provenientes de mais de um vaso contidos no mesmo volume. Vasos maiores per- mitem o uso de volumes de amostragem maiores. Vasos me- nores requerem amostras menores, contudo , quando inves- tigamos uma região em que não somos capazes de observar diretamente os vasos em modo B, podemos utilizar amos- tras grandes na tentativa de detectar às cegas algum peque- no vaso que permita uma análise adequada da hemodinâmi- ca da região. Filtragem. Elimina os ecos de baixa velocidade que po- dem representar ruídos provenientes da movimentação das partes moles adjacentes aos vasos estudados. Recomenda- se a utilização da menor filtragem disponível no equipa- mento para se evitar o perigo da eliminação de sinais de vasos com baixas velocidades. Rejeição . Elimina os ecos de baixa amplitude que cor- respondem a ruídos de fundo causados pelos circuitos de amplificação. Recomenda-se também a utilização nos mais baixos valores para evitar a eliminação dos sinais fracos pro- venientes de pequenos vasos. Velocidade de varredura. Determina a velocidade com que as curvas de velocidade são apresentadas na tela, permi- tindo maior ou menor detalhe a respeito da evolução tempo- ral das velocidades de fluxo. A velocidade de varredura deve- rá ser ajustada de acordo com a freqüência cardíaca do paci- ente. Por exemplo , na análise de formas de onda fetais, reco- menda-se uma varredura rápida devida a alta freqüência car- díaca. Linha de base. Permite elevar ou baixar a linha de base que representa a velocidade 0, ou seja, a ausência de deslo- camento Doppler para um mesmo PRF. Permite eliminar o aliasing sem aumentar o PRF se este está próximo do ideal para as velocidades amostradas. Inversão de sentido. Permite alternar a posição dos cf- nais I e Q na apresentação dos gráficos de onda, ou seja, inverte r a posição dos sinais de fluxo anterógrado e retró- grado em relação à linha de base. Congelamento da imagem modo B. Permite liberar o equipamento para a realização apenas da análise espectral, reduzindo o ruído de processamento e também aumentan- do a capacidade de equipamento em atingir PRFs maiores.

Histogramas . Permitem a pectral de freqüências para um

to pulsado. Permite uma análise mais acurada a respeito da presença de alargamento espectral (turbulência por exemplo) num instante específico do ciclo cardíaco (Fig. 1-36). Steering. Consiste na capacidade de equipamentos com arranjo de fase em angular o feixe ultra-sônico , permitindo melhorar o ângulo de insonação do vaso, aumentando por- tanto o módulo do sinal de deslocamento Doppler e redu- zindo o erro de estimativa de velocidades.

avaliação da distribuição es- dado in sta nte do mapeamen-

Mapeamento colorido de fluxo

Atualmente a grande maioria dos equipamentos com capacidade de análise Doppler possui a habilidade de apre- sentar mapeamentos coloridos de fluxo, que consistem em mapas bidimensionais do deslocamento Doppler ao longo da imagem apresentada em modo B. Estes mapas consistem de uma segunda matriz de dados correspondentes às medi- das de deslocamento de freqüência que são superpostas à imagem modo B numa região de interesse ("color box"). Existem quatro maneiras de se produzir estes mapas de cores: técnicas de autocorrelação, mapeamento Doppler de amplitude, transformada discreta de Fourier e mapeamento em domínio de tempo. Os mapeamentos coloridos permi- tem a análise da presença ou ausência de fluxo, a direção do flu xo, a velocidade média , o sentido do fluxo , presença ou não de turbulência e a evolução temporal do fluxo. Sistemas capazes de demonstrar simultaneamente a imagem modo B em tempo real , o mapeamento colorido e os gráficos de velocidade do Doppler pulsado são denomi- nados tríplex .

velocidade do Doppler pulsado são denomi- nados tríplex . Fig. 1-36. Histograma - anál ise espectral

Fig. 1-36. Histograma - anál ise espectral em mome ntos isolados do ciclo cardíaco , demonstrando as cur vas de distribuição de freqüências, velocidades máxim a e modal no pico sistólico e na protodiástole.

gmmkl'liWh

23

Pulsos muito curtos produzem uma estimativa inexata da velocidade dos refletores em movimento devido às carac- terísticas das equações de autocorrelação.

Mapeamento colorido de freqüências por autocorrelação

A redução da resolução temporal também ocorre quan- do acrescentamos o mapeamento colorido às imagens modo B. O processo de mapeamento colorido acaba por consumir um tempo maior para sua apresentação, reduzin- do também o número de quadros por segundo. O número de linhas de composição da imagem na área de amostragem colorida e a duração e número de pulsos utilizados em seu mapeamento interferem na velocidade de apresentação das imagens; portanto , quanto melhores os detalhes da imagem colorida (maior número de pixels ou maior número de pul- sos) mais lenta será a apresentação das imagens. Inicialmente desenvolvida no Japão por C. Kasai e A. Namekawa em 1982 , ao contrário das técnicas de FFT que realizam cerca de 64 a 256 amostras por cada período de medida, o sistema de autocorrelação, como o nome indica, compara a informação de uma linha de amostragem obtida com um pulso com as informações obtidas no pulso subse-

qüente . As diferenças de fase de sinal obtidas entre os dois pulsos e um sinal de referê ncia correspondem a uma medi- da direta do deslocamento de freqüência Doppler. Quando

de demodulação do sinal , obtemos

os sinais I e Q. O curso periódico destas funções determina no detetor de fase do equipamento os valores de desloca- mento de freqü ê ncia Doppl e r. Quando o fluxo se aproxima do transdutor, I e Q possuem um deslocamento de fase de 90°. Podemos comparar os valores de amplitude de I e Q

realizamos o processo

fazendo I/Q ao longo das medidas e comparar os valores de fase de sinal através de um vetor U de direção <I> que descre- ve as. mudanças de fase entre I e Q. Quando amostramos o fluxo através de várias medidas obtidas em intervalos dife-

rentes (T, 2T, 3T

) o vetor U roda assumindo ângulos de fase

diferentes <1>0, <1>1, <1>2 . As diferenças de fase entre dois pul- sos sucessivos ô<l> corresponde a uma medida direta da fre- Qüência de deslocamento Doppler:

uma medida direta da fre- Qüência de deslocamento Doppler: ô <j> = 21tF PRF e, portanto,

ô <j> =

21tF

PRF

e, portanto, podemos determinar a velocidade de desloca- mento do sangue:

v =

ô <j>c PRF (41t F cose)

Quanto maior a freqü ência de deslocamento Doppler maior será o deslocamento de fase ô<P, que também é dependente da freqüência de repetição dos pulsos de medi-

da PRF = 1/T. Podemos inferir , portanto, qu e os fen ômenos de aliasing também ocorrem no mapeamento colorid o de

freqüências . Multiplicando-se os vetores UO , U l

Un para

vários pulsos e obtendo-se os valores de Ô<l>, o btemos um vetor de correlação resultante de amplitude Ri com desloca - mento de fase médio , denominado:

)

ô<j>

que corresponde à velocidade média de fluxo na regla o amostrada . Estas diferenças de velocidade são apresentadas na forma de cores: fluxos se aproximando do transdutor representadas em vermelho e fluxos se distanciando em azul ou vice-versa . Existem vários mapeamentos coloridos

podendo representar as variações de velocidade como tons de cores variando a saturação, variando de uma cor a outra ,

ou

de um matiz a outro. A magnitude IRI não é apresentada

na

imagem colorida , mas permite calcular a variância (J2que

corresponde ao desvio-padrão das medidas de ô<l>, ou seja,

entre diferentes medidas .

A função de correlação pode ser representada para fun- ções contínuas como:

das velocidades

R(t)= g(t)h(t) = f g *('t)h('t+t)d-r

+00

ond e g(t) e h(t) são as funções correlacionadas . Apresentam uma diferença de fase t e são multiplicadas. Seu resultado é inte g rado de - 00 a + 00 . O g*('t) é o conjugado complexo de g(t). O resultado obtido é o valor de correlação no tempo t.

sistema pulsado , na situação geral em função

contínua em que operamos no momento:

Para um

ô<l> cc

OJ = 21tf

e a variância pode ser expressa como:

(J 2 =

(OJ 2 ) _ (m) 2 =

- f (OJ - m) 2P(OJ)dOJ

- f P(OJ)dOJ

Este valor de variância (desvio padrão ao quadrado) cor- responde a variação da freqüência de deslocamento , ou seja , da velocidade, ao longo da varredura do mapa colori- do . Assim, pode ser utilizado como um marcador visual das turbulências de fluxo, que representam regiões de maior variação de velocidade em relação a um fluxo laminar (Fig.

1-37).

Obviamente a realização do mapeamento colorido asso-

ciado à imagem modo B demanda um tempo

cessamento da imagem e assim reduz-se a resolução tempo- ral das imagens. Quanto maior for a área de análise colorida , menor será o número de quadros por segundo, bem como quanto maior for o número de medidas para cada linha de mapeamento colorido ou maior a duração do pulso ou série de pulsos de análise, também menor será a quantidade de

maior de pro-

,.i" lt li·lijI·Iri@i+'lIfI'ijIlijM'

24

,.i" lt li·lijI·Iri@i+'lIfI'ijIlijM' 24 Fig . 1-37. Turbulência . Mapa de va riânc ia apresentand

Fig . 1-37. Turbulência . Mapa de va riânc ia apresentand o turbul ência fisiológica na emergência do tronco celíaco.

ência fisiológica na emergência do tronco celíaco. Fig . 1-38. Pr ioridade alta provoca sinal de

Fig . 1-38. Pr ioridade alta provoca sinal de mapeamento color ido na luz vesical. Efe ito semelhante pode ocorrer em cistos e na ves ícul a biliar.

quadros por segundo, pois o cálculo de autocorrelação con- forme apresentado anteriormente deverá ser realizado para cada pixel colorido da imagem final.

A presença de movimentação de estruturas ao redor dos vasos pode por pulsação transmitida ou movimento do paciente provocar erros de processamento por parte do equipamento, demonstrando fluxo onde ele realmente não existe. Este ruído pode ser eliminado aumentando-se a fil- tragem do equipamento.

Existe também um processo denominado prioridade ou balanço entre as imagens modo B e o mapeamento colori- do, que define qual o valor mínimo de amplitude de sinal colorido que será apresentado sobre o modo B. Prioridades baixas de cor podem induzir a presença de ecos dentro dos vasos resultantes de reverberação, prejudicando a detecção de fluxos de baixa amplitude. Prioridades altas poderão cau- sar artefatos apresentando cor dentro de estruturas aneco- gênicas (Fig. 1-38).

Os equipamentos modernos permitem o uso de vários processos de otimização das imagens, já estudadas no modo pulsado como o steering, a alteração da linha de base, a inversão de codificação de direção, a regulagem da persis- tência da cor e os parâmetros básicos como ganho, número de pulsos, duração de pulso, PRF e controles de área da região de interesse.

M apeamento Doppler de amplitude

O mapeamento colorido por autocorrelação como apre- sentamos anteriormente apresenta imagens coloridas a par- tir da informação anteriormente descrita: o espectro de potência do sinal de deslocamento Doppler. No início da década de 1990 foram lançados os primeiros equipamentos

a apresentar mapeamentos por amplitude de sinal e não por velocidades. Duas grandes diferenças são identificáveis quando utilizamos os mapas de amplitude: a direção do flu- xo não é apresentada e a sensibilidade do método para detectar sinais fracos melhora. Também podemos observar que como não temos uma dependência da direção ao senti- do de fluxo , reduzimos significativamente a dependência do ângulo de insonação, minimizando os artefatos de per- pendicularidade.

O resultado da soma vetorial dos vários vetores R que

determinam a variação de fase, e conseqüentemente da fre- qüência, do mapeamento colorido por autocorrelação cor- responde ao chamado espectro de potência de primeira ordem . A potência de ordem zero, ou seja, a potência P cor- respondente à amplitude do sinal pode ser calculada como a soma dos quadrados dos valores individuais do sinal em I e Q:

dos quadrados dos valores individuais do sinal em I e Q : Isto significa que o

Isto significa que o que obtemos nos mapas de amplitu- de representa a intensidade integral do sinal de Doppler na região de amostragem, demonstrando apenas a presença ou não de partículas em movimento , não importando sua velo- cidade ou direção. Tal qual uma angiografia, apenas as áreas em que observamos sa ngue em movimento são apresenta- das em cores, estando indicada sua aplicação quando o foco do interesse do examinador está na presença ou não de flu- xo em vez de sua velocidade, direção ou turbulência (Fig.

1-39).

As técnicas de mapeamento de amplitude, também cha-

madas de "powe r Doppler", "power angio", "energy Dop- pler" ou "angio" correspondem não somente ao mapa de amplitude do sinal, tomo também a outros avanços e adap- tações que aumentam a sensibilidade total do sistema a flu-

G.úMdI'liW+'

25

G.úMdI'liW+' 25 Fig . 1-39. Ma pea men to Do ppl er de am pli tude

Fig . 1-39. Ma pea men to Do ppl er de am pli tude . Orquiep idid imi t e

d ire ita . O mapea me nto hipervascu larização nas

Do ppl er de amp li tud e evidenc ia inten sa áreas de inf lamação.

xos de baixa amplitude, como, por exemplo, maior duração do pulso ultra-sônico, persistência maior da imagem e filtra- gem mais baixa.

Podemos observar que este sistema também é pratica- mente indiferente ao ângulo de insonação e mesmo em con- dições de perpendicularidade , algumas porções do sinal de deslocamento Doppler podem ser detectadas. Também observamos que é insensitivo ao artefato de aliasing, pois o espectro de potência abrange todo o espectro de distribui- ção de Nyquist.

Mapeamento por transformada discreta de Fourier (DFT)

A transformada discreta de Fourier consiste numa ma- neira de analisar amostras discretas, ou seja, isoladas de si- nal e processá-Ias de maneira a obter informações no domí- nio de tempo . Nesta técnica, são utilizadas apenas algumas amostras ou pulsos (8 a 16) nas quais a função de "peso " da transformada discreta de Fourier:

e

.,.- . 2rrkn

N

é pré-calculada e guardada na memória do equipamento para os possíveis valores de resultado para cada caso numa faixa de freqüências livre de aliasing. Assim , através de um sistema de filtros específico , selecionam-se as faixas de fre- qüência desejáveis e são calculados os valores de amplitude máxima ou média de valor para vários pulsos que são apre- sentados na forma de um pixel colorido. Para evitar efeitos de flutuação de cor, são utilizados algoritmos que calculam a média de velocidade entre pixels vizinhos, interpolando valores de maneira a suavizar a distribuição de cores na ima- gem final do mapa de cores.

Mapeamento por domínio de tempo

Alguns equipamentos realizam o mapeamento colorido por domínio de tempo ou "time of flight", sem o uso de transformada de Fourier ou autocorrelação. Conhecida no mercado como "color velocity imaging" (CVI®) consiste na medida diretl da velocidade das partículas refletoras atr a- vés de seu posicionamento ao longo do intervalo de do is pulsos ultra-sônicos sucessivos. Assim, o equipamento num primeiro instante emite uma série de pulsos que encontrará os grupos de refletores ao longo de sua trajetória de propa- gação e receberá os ecos gerados por estes refletores. Um grupo específico de ecos é "marcado", ou seja, selecionado. Numa segunda série de pulsos emitido após um tempo t es- pecífico, os ecos gerados são novamente recebidos, porém , com um deslocamento espacial específico. O sistema então procura entre os ecos da segunda série de pulsos aquele que se assemelha ao eco "marcado". Sabendo-se o tempo entre a chegada do primeiro e da segunda série de ecos e a distân- cia de deslocamento entre os dois ecos, o sistema calcula diretamente a velocidade de deslocamento do grupo de ecos (hemácias) previamente marcado, sem uso do efeito Doppler. O mapeamento por domínio de tempo corresponde à utilização das técnicas de autocorrelação conforme descri- tas na seção de mapeamento colorido de freqüências: na situação em que os dois conjuntos de ecos obtidos corres- pondem a duas funções g(t) e h(t) diferentes entre si e que apresentam uma correlação cruzada, ou seja, o equipamen- to analisa as duas funções procurando a região onde ambas sejam o mais semelhante uma a outra , discriminando a dife- rença de tempo entre as duas regiões. No caso da autocorre- lação , g(t) e h(t) são semelhantes.

3D

Os últimos dez anos trouxeram consigo uma corrida para o desenvolvimento de tecnologias de apresentação de imagens tridimensionais a partir da ultra-sonografia. Basicamente existem três técnicas de apresentação de imagens tridimensionais:

1. Aquisição volumétrica com transdutor de feixe largo.

2. Aquisição direta com transdutor composto de varre- dura bidimensional.

3. Aquisição bidimensional seccional com reconstrução tridimensional .

Cada uma destas técnicas apresenta maior ou menor fa- cilidade de aquisição e apresentação das imagens. Seu im- pacto clínico real ainda é alvo de investigação, dependendo fundamentalmente de sua aplicabilidade, interface homem- máquina e capacidade de pós-processamento. Alguns conceitos devem ser explicados para uma me- lhor compreensão dos métodos de aquisição 3D . A fase de aquisição consiste na recepção dos sinais (ecos) que serão processados na forma de imagens. O processamento de imagens consiste na forma com que a informação adquirida é analisada e reconstruída pelo

26

26

equipamento e seu software para a apresentação de imagens 3D .

A renderização é um neologismo que representa a

maneira pela qual uma superfície é apresentada numa ima- gem 3D num espaço virtual. Reconstrução multiplanar consiste na capacidade de um equipamento em adquirir imagens num dado eixo do espaço e apresentar esta informação em eixos diferentes do da aquisição. Por exemplo, aquisição de imagens longitudi- nais que podem ser processadas para apresentação de ima- gens no plano transversal. Segmentação consiste na capacidade do equipamento em separar os diversos componentes da imagem segundo critérios ditados pelo operador, em geral de acordo com a amplitude dos ecos recebidos. Voxel é o nome dado ao volume do corpo amostrado que corresponde a uma unidade de apresentação pictográfica. Pixel é o nome da unidade pictográfica da imagem que representa um voxel. Interpolação representa a maneira pela qual o "espaço" entre duas fatias adjacentes é preenchida por dados sinteti- zados a partir dos dados das fatias adjacentes.

Aquisição volumétrica direta

Esta técnica provém da definição de resolução de eleva-

ção. Nesta tecnologia ,

maneira a produzir um feixe ultra-sônico de espessura mai- or que a habitual. Isto significa que qualquer estrutura a ser imageada será apresentada como um volume numa fatia espessa. A renderização de superfícies para a apresentação do aspecto visual da imagem 3D depende do contraste exis- tente entre a estrutura em análise e o meio circunjacente.

Assim a aquisição de imagens adequadas depende da

os transdutores são construídos de

presença de uma superfície refletora de alto contraste mer- gulhada em um meio relativamente anecogênico. Seu uso é essencialmente limitado à aquisição de imagens obstétricas

e não permite pós-processamento multi planar das imagens

ou sua segmentação. Também não apresenta análise de medidas lineares ou volumétricas, pois sua aquisição é feita exatamente a partir da imprecisão no eixo de resolução da

elevação do transdutor. Um fenômeno semelhante é observável em exames ha- bituais quando eventualmente estruturas ecogênicas pe- quenas são circundadas por meios anecogênicos.

Aquisição volumétrica com transdutor de arranjo bidimensional

Neste sistema, o transdutor é constituído de uma série

de fil e iras

sável pela aquisição de uma imagem componente dos dados

tridimensionais.

As ima g ens tridimensionais são adquiridas fatia a fatia e

armazenadas na memória do equipamento que pós-proces- sa este conjunto de dados de maneira a conformar uma ima- gem volumétrica . A vantagem deste método consiste na precisão da varredura eletrônica na aquisição da imagem

de elementos piezelétric6s cada um deles respon-

3D, eliminando distorções na aquisição, exceto, é claro, se o objeto imageado estiver em movimento. Toda a informação contida no volume de varredura é adquirido, da mesma maneira e à mesma velocidade, evitando distorções. O conjunto de dados assim adquirido fatia a fatia é pro- cessado de forma a se preencher o espaço entre fatias (Fig.

1-40).

De acordo com as capacidades de pós-processamento do equipamento o conjunto de dados pode ser manipulado para produzir imagens de superfície, imagens de transpa- rência, imagens seccionais multi planares reconstruídas ou imagens segmentadas, onde determinadas estruturas po- dem ser subtraídas da apresentação final. A desvantagem deste sistema é que o transdutor como um todo é muito volumoso, pois o encapsulamento tem que comportar todo o plano formado pelos elementos piezelé- tricos , seu amortecimento e a circuitaria de transmissão e recepção dos pulsos.

Aquisição bidimensional com reconstrução tridimensional

Consiste na aquisição de imagens seriadas produzidas por um transdutor convencional ao longo de uma trajetória codificada de mo vimentação. As imagens são sucessivamen- te adquiridas e armazenadas constituindo uma série de dados que são "empilhados" quadro a quadro para formar o conjunto de dados 3D (Fig . 1-41). Há duas maneiras diferentes de se adquirir estas ima- gens: uma consiste na movimentação do transdutor a partir de algum dispositivo mecânico que realize uma trajetória pré-prog ramada. Os primeiros sistemas apresentavam me- canismos que, acoplados externamente ao transdutor, reali- zavam o movimento deste ao longo da trajetória de recons- trução da imagem. Equipamentos mais recentes possuem tais dispositivos dentro do encapsulamento do transdutor, movimentando todo o conjunto de elementos piezelétricos em seu interior. Avanços tecnológicos recentes permitem a realização dos mesmos processos de varredura sem a necessidade de dispositivos mecânicos: são os chamados :;istemas "free- hand" em que a trajetória de varredura é realizada pelo pró-

f i 1 I Pl P V1 V2 I I
f
i 1
I
Pl
P
V1
V2
I
I

Fig . 1-40. Interpolação de dados

fi e f2 correspondem a fatias adjacentes; os vi e v2 represe ntam os voxe ls que cons t ituem a imagem 3 D . Os valores de amp litude de Pl e P2 ( pixe ls) definirão 'os va l ores de vi e v2 na esca la de cinzas apresentada como imagem no aparel ho.

para reconst rução volumétrica . Os

'i!,]!MtIj"iWi'

-

27

'i!,]!MtIj"iWi' - 27 Fig. 1-41. Reco nst rução 3 D em projeção de inten sidad e

Fig. 1-41.

Reco nst rução 3 D em projeção de inten sidad e

má xima de

peq uenos

pó li pos na p a red e d a ve sícu la bi lia r.

prio operador do equipamento sendo a imagem 3D recons- truída a partir das informações de trajetória armazenadas pelo equipamento através de um mapeamento vetorial. Este mapa da trajetór ia do transdutor pode ser obtido de vár ias maneiras: a) sensores veto riais são colocados no encapsula- mento para captar os movimentos realizados pelo transdu- tor, formando dados sobre a orientação, velocidade e ângu-

lo dos mo vimentos dur ant e a

aquisição do s dado s; b) um

conjunto de sensores externos são colocados no transdutor

e ao longo da re gião a ser examinada. Gera-se um campo magnét ico estável dentro do qual a movim entação do trans- dutor é mapeada de acordo com a va riaçã o do campo nos três eixos espaciais e nos eixos de rotação , permitindo a codificação espacial dos planos adquiridos ao lon go do tem-

po de aquisição .

CONTRASTES EM USG

uso de me ios de contraste em ultra-so no grafia re-

monta à década de 1960 quando Gramiak e Shah utilizaram soro fisiológico agitado para produzir aumento da reflectivi-

dade do sangue nas câmaras busca de meio s de contraste

ção pulmonar e, portanto , pudessem ser úteis na avaliação arterial através de inje ção ve nosa , só surtiu efeito na déca da de 1980, quando alguns dos primeiros meios de contraste atingiram o mercado. Tais meios de contraste permitem três

processos básicos :

cardíacas direitas . Entretanto a que fossem estáveis na circula-

O

1. Rea lce das estruturas em qu e es tá prese nte nas ima- ge ns modo B.

2. Realce vasc ular em mapeamento Doppler pul sa do e colorido.

3. Emissão de ultra-som em freqüências harmônicas à de insonação .

A ação desta s microbolhas se ba seia no fato de que os gases apresentam impedância acústica milhares de vezes maior que o sangue, assim as pequenas bolha s na circul ação aumentam a reflectividade do sangue aQ ultra-som , aumen-

tando de

20-30 dB a amplitude do eco recebido . A reflectivi-

dade das bolhas não depende somente de sua constituição , como também de suas dimensões , de acordo com a fórmula:

como também de suas dimensões , de acordo com a fórmula: Onde SCS é a secção

Onde SCS é a secção refl etora da bolha , R é o raio da partícula , k é o número de onda (= 2n;1À.), Kd é a compressi- bilidade da partícula (m 2 / N) , K é a compressibilidade do

meio circunjacente (m 2 /N), (kg/m 3 ); e p a densidade do

Assim, observamos que o efeito de aumento da refle xão é extremamente influenciado tanto pelo tamanho da bolha quanto pela freqüência de insonação utilizada , consideran- do-se a densidade e a compressibilidade do meio em que a bolha está imersa como constante. Como o tamanho destas bolhas é de cerca de alguns flm (de 3-8 flm) , e o comprimen- to de onda À. de cerca de 0,5 mm para uma freqüência de 3 MHz, estas bolhas não apresentam reflexão de pulso mas "scattering" . Assim, e mbora não produzam image m nítida de sua presença, aumentam a reflectividade do comparti- mento em que se situam como um todo (Fig. 1-42).

o probl e ma da estabilidade das microbo-

pd, a densidade da partícula meio circunjacente em kg/m 3 .

Para resolver

lhas através da circulação pulmonar, são empregadas muitas técnicas de encapsulamento do gás ou sua adsorção à superfici e de al gum material sólido, portanto, todo contras- te ultra-sonográfico tem dois componentes: uma fase gaso- sa responsável pela sua reflectividade e uma fase sólida res- ponsável por seu encapsulamento e esta bilidade.

meios de con- fas es :

Deste modo , podemos caracterizar os traste de acordo com a composição de suas

1. composta de ar ambiente.

Fase ga sosa

2. composta por compostos f1uorados.

Fase gaso sa

3. de partículas em suspensão .

4. Fase sólida em microesferas.

Fase sólida

A combinação destas quatro possibilidades de arranjo permitem uma compreensão de como funcionam os con- trastes mais estudados atualmente. Nos contrastes com fase gasosa de ar ambiente, o gás qu e preenche as mi c robolhas é ar geralmente agitado numa mistura em suspensão, formando pequenas bolhas que ficam aderidas à fase sólida ou envolvidas por uma membra- na (como um lipossoma). A fase sólida pode ter vá rias com- posições: Echovist® e Levovist® (Schering, Berlim, Alema- nha) pertencem a este grupo, o gás sendo mistura atmosfé-

rica e a fase sólida composta por g rânulos de ga lactose. No

palmítico é acrescentado à mistura

caso do Le vov ist ®, ácido

para a estabilização das micro bolhas através da circulação

28

'N"ifJi·l§I·IflMitlij:!m@li§hil

pulmonar, permitindo o estudo ultra-sonográfico no com- partimento arterial, com bolhas de cerca de 311m. BY963® (Byc Gulden, Constance, Alemanha ), atualmente em fase de testes clínicos, utiliza fosfolipídios do grupo do ácido esteá- rico como cobertura e ácido palmítico como estabilizante, com bolhas de 3 ,8 11m. Albunex®(Molecular Biosystems, San Diego , Califórnia) utiliza partículas de cerca de 4 11m formadas de um derivado da albumina humana , formando esferas rígidas de proteínas

com ar em

nha) tem o mesmo princípio, utilizando como revestimento um polímero de cianoacrilato biodegradável. Dos meios de contraste que usa como fase gasosa com- postos fluorados , destacam-se os que utilizam perfluorocar- bonos e hexafl uoreto de enxofre. Tais gases têm uma solubi- lidade muito menor que o ar no sangue, permitindo uma estabilidade maior na circulação cardíaca e pulmonar. Ima-

gent US ® (AF0145, Alliance Pharmaceutical, San Diego,

fornia) utiliza perfluorohexano estabilizado com um surfac- tante, BR 1® (Bracco, Diagnostics, Milão, Itália), utiliza hexa- fluoreto de enxofre em suspensão com fosfolipídios, e FS069® (Molecular Biosystems, San Diego, Califórnia) con- tém microesferas de derivados de albumina preenchidos com perfluoropropano.

seu interior. Sonovist® (Schering, Berlim, Alema-

Cali-

Um contraste com características curiosas é o Echo-

Washington) , com-

posto por dodecafluoropentano, que é administrado na for- ma líquida, apresentando uma transição de fase no corpo devido ao calor, tornando-se gasoso.

Gen®

(Sonus Pharmaceutical , Bothell,

Imagem de freqüências harmônicas

As micro bolhas gasosas dos meios de contraste ultra- sonográfico possuem uma resposta não-linear de vibração,

ou seja, refletem os pulsos ultra-sônicos em freqüências di- ferentes da originalmente emitida pelo equipamento, deno- minadas freqüências harmônicas que permitem uma detec- ção específica dos compartimentos onde as microbolhas estão presentes. Uma bolha esférica de gás ressona as freqüências carac- terísticas, dependendo tanto de suas propriedades fisicas quanto das do meio que a circunda, seu diâmetro sendo crí-

tico . Em geral, bolhas menores ressonam em

freqüências

maiores e bolhas maiores em freqüências mais baixas. Esta relação é descrita pela equação:

Io=(l/2fl /

pJ(p o +2 (J / r)

onde foé a freqüência fundamental de ressonância, r é o raio da bolha,yé a constante adiabática de um gás ideal, (J é a ten-

são superfi c ial da bolha,

a densidade ambiente . Assim, para

qüência de re ssonância será de 3,5 MHz. Coincidentemente, as bolhas de co ntraste devem ter tamanhos de alguns micrô- metros para passar pelos capilares, apresentando freqüências de ressonância em torno de 1-10 MHz. E, em condições habi- tuais de formação de imagens as bolhas apresentam um com-

uma bolha de 211m, a fre-

PoA pressão ambiente do fluido e Po

portamento não-linear de ressonância, produzindo reflexões em freqüências diferentes das originariamente utilizadas para a formação da imagem. Isto ocorre porque o principal componente refletor na bolha é um gás, portanto , compressí- vel, assim sendo, as variações de pressão do meio provocadas pelo pulso ultra-sônico produzem alterações significativas de seu raio, porém de forma não-linear: uma onda de pressão positiva pode provocar uma redução de 10%do raio da bolha, enquanto uma segunda onda sucessiva produzir apenas 5% de redução, assim, o comportamento da bolha é diferente entre as fases de compressão e rarefação do pulso ultra- sônico, gerando ecos em freqüências diferentes da original, denominadas harmônicas (múltiplos inteiros, ou seja, 2f, 3f, 4f e assim por diante) como também subarmônicas (como f/2, f/3 etc.). O diâmetro da bolha de contraste é um parâmetro críti- co para seu bom desempenho pois deve ser pequeno o sufi- ciente para atravessar o leito capilar e possuir ressonância dentro da faixa normalmente utilizada para formação de imagens, entre 2 e 12 MHz. Em imagens modo B, permite a diferenciaç ão entre teci- do e meio de contraste: utilizando-se um filtro passa-altas, os ecos recebidos na freqüência fundamental são elimina- dos, permitindo a reconstrução de imagens apenas através dos ecos de freqüência 2f, ou seja, originários apenas dos compartimentos contendo as bolhas de contraste. Como a faixa espectral de freqüências de recepção em segunda har- mônica é mais estreita que a da freqüência fundamental, a resolução espacial axial é reduzida em relação a uma ima- gem de aquisição direta na mesma freqüência. Para o mape- amento colorido, traz a vantagem de permitir a avaliação de fluxos de baixa velocidade com eliminação do efeito de ruí- do de fundo (c/utter) produzido pela movimentação das par- tes moles. Adquirindo-se apenas os ecos de deslocamento Doppler da segunda harmônica produzidos pelas bolhas de contraste, são eliminados os ecos de ruído produzidos pela movimentação tecidual.

DOSIMETRIA E ALGUNS TÓPICOS SOBRE EFEITOS BIOLÓGICOS

A dosimetria em ultra-sonografia tem algumas peculia- ridades que devem estar bem claras aos usuários do méto- do.

Potência acústica é definida como o fluxo de energia através do campo ultra-sônico por unidade de tempo, e é medida em watts (W). Intensidade se refere à quantidade de potência por uni-

de feixe

dade de área (geralmente cm 2 ). Para equipamentos

contínuo, é importante o conhecimento do valor de intensi-

dade de pico (Isp) . Um valor médio ao longo do plano de propagação do feixe pode ser determinado, sendo denomi-

nado intensidade média espacial (Isa). Em utilizamos sistemas pulsados, portanto , o

ultra-sonografia , fluxo de energia

ocorre somente por um pequeno intervalo de tempo, fora do qual não existe fluxo de energia acústica, portanto, os valores devem ser. normalizados para um valor médio de

G.hM"I"WM

29

G.hM"I"WM 29 Fig. 1-42. Nó d ulos esp lên icos . ( A) Pré . (

Fig. 1-42. d ulos esp lên icos . ( A) Pré . ( B) Após detect ab ilidade do f lu xo intra lesiona l.

a injeção de me io de co nt ra ste ul t ra-so no g ráfi co . Obse rvar o grand e aumen to d a

B

tempo , denominado intensidade espacial de pico em média temporal (Ispta). O valor total de intensidade do pulso é denominado intensidade espacial média do pulso (Isppa). Um valor típico de Ispta para imagens modo B é:

20 mW/cm- 2

e para Doppler pulsado:

200 mWlcm- 2

Os valores de pressão também podem ser significativos. São medidos em megapascal (Mpa) e podem variar de 0.5-5 Mpa em equipamentos de diagnóstico médico. Como vere- mos a seguir, os picos de pressão negativa são importantes, pois podem teoricamente gerar fenômenos de cavitação. Embora a literatura médica apresente grande quantida- de de trabalhos referentes a prováveis efeitos biológicos decorrentes do uso do ultra-som, não existe nenhuma com- provação irrefutável de lesões teciduais, citotóxicas ou genotóxicas decorrentes do uso do ultra-som dentro das especificações de uso diagnóstico. Entretanto algumas controvérsias persistem e alguns e- feitos propalados e pouco conhecidos serão abordados nes- ta seção.

Cavitação

Grandes variações de pressão podem superar as condi- ções de integridade do líquido gerando cavidades em seu interior. A quantidade de energia necessária para tal fenô- me no depende das características próprias de cada líquido e de seu grau de pureza. Entretanto, a presença de peque- nas bolhas no líquido facilitam dramaticamente a ocorrên- cia de cavidades. Na passagem de um pulso ultra-sônico , a

fase de rarefação produz uma expansão da cavidade com gás e durante a fase de compressão esta cavidade tende a reduzir seu diâmetro. Entretanto isto não ocorre de manei- ra perfeitamente simétrica: durante a fase de rarefação a bo- lha apresenta uma superfície discretamente maior que na

fase de compressão , facilitando a difusão de gases dissolvi- dos para o interior da cavidade em relação à fase de com- pressão quando a difusão ocorre em sentido inverso. Com a repetição dos ciclos de compressão e rarefação a bolha vai progressivamente crescendo até atingir um tamanho crítico em que a ressonância é otimizada. Como observamos na se- ção sobre contrastes ultra-sonográficos, a passagem de um pulso ultra-sônico através de um meio líquido pode produ- zir um fenômeno de ressonância da bolha dependendo de seu diâmetro. Neste momento , a absorção de energia é máxima produzindo um crescimento rápido da bolha em um ou poucos ciclos . Quando a cavidade atinge um tama- nho crítico, ela perde a condição de ressonância, não absor-

vendo mais

to , a cavidade colapsa liberando instantaneamente toda a energia absorvida durante seu crescimento, gerando tem- peraturas altíssimas de até 5000°C e condições de pressão de até 500 atmosferas! Sabemos que fenômenos de cavitação podem ocorrer in vivo nas condições de insonação de uma litotripsia por ondas de choque. Entretanto a possibilidade de tal ocorrên- cia na s condições ultra-sonográficas ainda é controversa. Na tentativa de se estimar a possibilidade de tal ocorrência, Apfell e Holland propuseram o índice mecânico (MI), como uma maneira de se estimar a possibilidade da formação de cavidades em condições ultra-sonográficas. Tal índice é ado- tado pela FDA, AIUM e NEMA:

a energia do campo ultra-sônico . Neste momen-

MI =

Pr3 (zsp)

Jfr

30

lIi"jmi·W·I3MiK,j:I.r.@MM'

Onde P corresponde ao pico de pressão negativa em

cada posição do eixo de propagação z do feixe ultra-sônico,

com atenuação estimada in vivo de 0 ,3 dB/ cm!MHz e

qüência central do transdutor utilizado. O colapso da cavi- dade não está diretamente associado à produção de fenô- menos mecânicos, entretanto, a possibilidade da formação de radicais livres altamente reagentes às temperaturas de colapso existe. Um MI abaixo de 0,7 praticamente descarta a possibilidade da for mação de cavidades mesmo na presença de uma considerável quantidade de pequenas bolhas que

poderi am eventual mente

fc, a fre-

crescer em cavidades.

Aquecimento

Outra característica associada à ultra-sonografia é a dissip ação da energia acústica na forma de calor, promo- vendo o aquecimento dos tecidos, fato bastante utilizado em fisioterapia. Em condições biológicas o efeito de aquecimento varia de acordo com o tecido submetido ao campo ultra-sônico: fluidos como o líquido amniótico ou

o liquor absorvem muito pouco da energia transmitida ,

cerca de 0 ,003 dB/c m/ MHz, o cérebro cerca de 0 ,2 dB/cm/ MHz . A maior absorção ocorre nos ossos, com cer- ca de 10 dB/ cm/ MHz , portanto aquecendo rapidamente . Atualmente , a grande maioria dos equipamentos faz registro e apresentação automática dos chamados Índices Térmicos, ou seja, a relação entre a potência acústica utili- zada e a potência necessária para elevar a temperatura de um dado tecido em 1°C em condições específicas. Cada índice corresponde a um grupo de tecidos:

1. TIS (Thermal Index Soft Tissue): é relacionado aos ór- gãos abdominais, coração e aplicações vasculares pe- riféricas.

2. TIB (Thermallndex Bone): relativo ao aquecimento ós- seo, que tem importância particularmente em exames obstétricos.

3. TIC (Thermallndex Cranial): implicado no aquecimen- to encefálico em exames transcranianos.

Agradecimento

O autor agradece à inestimável contribuição do DI'. Walther Yoshiharu Ishikawa na confecção das belíssimas ilustrações deste capítulo.

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ANATOMIA ULTRA SONOGRÁFICA DO ABDOME • Marcelo Bordalo Rodrigues • Edson AmaroJunior • Sérgio Keidi

ANATOMIA ULTRA SONOGRÁFICA DO ABDOME

• Marcelo Bordalo Rodrigues

• Edson AmaroJunior

• Sérgio Keidi Kodaira

• Edson AmaroJunior • Sérgio Keidi Kodaira CONTEÚDO v INTRODUÇÃO . 32 v ECOGENIClDADE

CONTEÚDO

v

INTRODUÇÃO .

32

v

ECOGENIClDADE

32

V

PAREDE ABDOM INAL .

32

V

FíGADO .

33

V

VEsíCULA

E VIAS BILIARES

37

V

VEsíCULA BILIAR .

37

V

HEPATOCOLÉDOCO.

39

V

BAÇO

40

V

PÂNCREAS.

41

V

RINS.

42

V

ADRENAIS.

45

V

GRANDES VASOS.

48

V

VíSCERAS OCAS.

48

V

REFERÊNCIAS BI BLlOGRÁFICAS.

52

32

32 INTRODUÇÃO O estudo da anatomia macroscópica do abdome, seja através do ato cirúrgico ou da

INTRODUÇÃO

O estudo da anatomia macroscópica do abdome, seja através do ato cirúrgico ou da dissecção de cadáveres, é rea- lizado através da caracterização da topografia, morfologia, contornos, densidade e dimensões das estruturas orgâni- cas, assim como de suas relações com os órgãos vizinhos. Deste modo. a análise das vísceras parenquimatosas, alças intestinais, vasos , nervos, ligamentos e reflexões perito- neais pode ser efetuada minuciosamente através da utiliza- ção de palpação, mobilização e dissecção. A introdução da ultra-sonografia como método de diag- nóstico por imagem possibilitou a aquisição de imagens anatômicas de modo dinâmico, praticamente em tempo real, com a representação das estruturas orgânicas através de imagens seccionais, adquiridas em múltiplos planos de orientação espacial. No entanto, este método de diagnósti- co por imagem apresenta limitações decorrentes de suas características intrínsecas que devem ser analisadas, com- preendidas e superadas, de tal forma que imagens de boa qualidade possam ser obtidas. Além disso, para a avaliação do abdome, devem ser utilizados equipamentos, transduto- res e janelas acústicas apropriados, além de jejum por tem- po adequado, preparo intestinal e eventuais mudanças de decúbito. As estruturas anatômicas podem ser caracterizadas pela ultra-sonografia por meio de suas características gerais (topografia, morfologia, contornos e dimensões) e específi- cas (ecogenicidade e ecotextura).

ECOGENICIDADE

As estruturas/lesões podem ser caracterizadas ultra- sonograficamente através da amplitude dos seus ecos: alta, moderada, baixa ou ausente. Estas amplitudes são relacio- nadas a um órgão de referência, sendo o fígado o órgão de referência no estudo do abdome. Assim, uma estrutura po- de ser isoecogênica (baço). hiperecogênica (complexo eco- gênico central do rim). hipoecogênica (parênquima renal). anecogênica (conteúdo vesical) ou ter ecogenicidade mista (composta por mais de um padrão ecográfico - fígado estea- tótico com áreas focais de parênquima preservado).33 Neste capítulo iremos abordar a anatomia ultra-sono- gráfica, correlacionando a anatomia de superfície à macros-

A

correlacionando a anatomia de superfície à macros- A cópica e analisando as estruturas abdominais,

cópica e analisando as estruturas abdominais, identificáveis à ultra-sonografia, em relação às suas características gerais.

Ecotextura

Refere-se à caracterização estrutural de um órgão/lesão pela dispersão tecidual dos ecos, sendo muitas vezes con- fundida com a ecogenicidade. 33 Os padrões de ecogenicidade, ecotextura e principais relações anatômicas (topografia, morfologia, contornos, densidade e dimensões) das estruturas orgânicas assim co-

mo

de suas relações com os órgãos vizinhos serão discuti-

dos

a seguir. Ao final do capítulo é mostrado o Quadro 2-5

resumindo as principais dimensões das estruturas rotineira-

mente avaliadas pelo exame.

PAREDE ABDOMINAL

A parede abdominal é dividida em duas partes: ântero-

lateral e posterior. A porção ântero-Iateral é composta pelas seguintes camadas: pele (tem espessura normal de até 4

mm 11), tecido celular subcutâneo, camada muscular, fascia transversalis e gordura extraperitoneal.

Devem ser utilizados transdutores lineares de alta fre- qüência para avaliação destas estruturas superficiais para melhor avaliação da pele. Quatro músculos formam a parede ântero-Iaterapo: reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. O reto abdominal apresenta dois componentes

que se situam lado a lado e são separados pela linha alba na

linha mediana. Desta forma temos ecograficamente quatro faixas: pele (com até 4 mm, hiperecogênica), tecido adiposo subcutâneo (espessura variável, hiperecogênico), músculo reto abdominal (espessura variável, hipoecogênico) e tecido adiposo pré-peritoneal (espessura variável, hiperecogênico) cuja porção posterior corresponde ao peritônio parietal (às vezes identificado como fina faixa hiperecogênica, com no máximo 1 mm de espessura) (Fig. 2-1). A bainha do músculo reto abdominal é formada pelas aponeuroses dos outros três músculos, fixando-se na linha alba (estende-se do pro- cesso xifóide do esterno até a sínfise púbica). A bainha pos- terior do reto acaba na linha arqueada onde, inferiormente a este reparo, os músculos são separados do peritônio pela fáscia transversal (Fig. 2-1).

separados do peritônio pela fáscia transversal (Fig. 2-1). _-=a B Flg. 2-1 . Parede abdominal anterior.

_-=a B

Flg. 2-1 . Parede abdominal anterior. Imagens ultra-sonográficas axiais da parede abdominal ântero-Iateral direita acima (A) e abaixo (B) da arqueada M úsculos reto abdominal (RA), oblíquo externo (OE), oblíquo interno (OI) e transverso (T). Acima da linha arqueada, a bainha

- e ,arm ad a pela aponeurose dos três músculos largos (OE, OI e T). Abaixo, as três aponeuroses situam-se anteriormente ao RA, e sua C =?d ê ooste ior é formada pela fáscia transversal (FT).

33 Ântero-Iateralmente situam-se as camadas musculares, compostas pelos músculos oblíquo externo, oblíquos inter- no e

33

Ântero-Iateralmente situam-se as camadas musculares, compostas pelos músculos oblíquo externo, oblíquos inter- no e transverso. Temos novamente a estrutura de camadas de diferentes ecogenicidades descritas anteriormente, sen- do a camada muscular subdividida em três porções (separa- das por finas linhas hiperecogênicas, as fáscias, separando os músculos descritos) (Fig. 2-1). A parede abdominal posterior é composta de músculos fixados às vértebras. O principal músculo é o psoas maior que se situa lateralmente à coluna lombar, originando-se nos processos transversos das vértebras de L1 a L5 e inserin- do-se no trocanter menor do fêmur. Possui relação impor-

tante com os ureteres e com a veia cava inferior (VCI) à direi- ta . 3D Desta forma freqüentemente é utilizado como janela acústica para o acesso ao retroperitônio pela via póstero- lateral, principalmente para avaliação das lojas renais (Fig.

2-2).

FíGADO

O fígado é o maior órgão parenquimatoso do corpo humano, com peso de 1.200-1.600 g no adulto. Está locali- zado no abdome superior, ocupando o hipocôndrio direito

e parte do epigástrio. Estende-se da 5 a costela a 1oa-11 a cos-

teia (tomando-se a linha axilar média direita como referên- cia).27 Uma variação anatômica é a extensão em "forma de língua" da margem inferior do lobo direito (D), chamada de lobo de Riedel (Fig. 2-3). O fígado é recoberto pelo peritônio, exceto no leito vesicular, no hilo hepático e na "área nua", que se localiza na parte posterior do fígado, entre as reflexões do ligamento coronário. Este é formado pela reflexão das duas lâminas do ligamento falciforme, ligando o fígado ao diafragma. As margens laterais do ligamento coronário formam os liga- mentos triangulares direito e esquerdo.

formam os liga- mentos triangulares direito e esquerdo. Fig.2 -2. Músculo psoas maior. Imagem ultra-sonográfica

Fig.2 -2. Músculo psoas maior. Imagem ultra-sonográfica longitudinal oblíqua do psoas maior (setas) e suas relações com os processos transversos (asteriscos) e o rim direito (RD). Observar a extensão caudal do lobo direito hepático (LD), caracterizando o lobo de Riedel .

direito hepático (LD), caracterizando o lobo de Riedel . Fig.2-3. Lobo de Riedel. Extensão lobo direito

Fig.2-3. Lobo de Riedel. Extensão

lobo direito (LD) do fígado (setas), que ultrapassa o pólo inferior do

rim direito (RD) e apresenta bordas finas, diferenciando-o de uma hepatomegalia.

caudal da margem in fe rior do

O ligamento falciforme é a reflexão peritoneal que liga

o fígado à parede abdominal anterior. O ligamento redondo (ou teres) é a veia umbilical obliterada e vai da cicatriz umbi- lical ao ramo esquerdo da veia porta. O ligamento venoso

constitui o ducto venoso obliterado, estrutura que liga a veia umbilical à VCI no feto.

O omento menor é uma dupla lâmina de peritônio (divi-

dido em ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal), fixado ao fígado na fissura do ligamento venoso e porta he-

patis.

As reflexões peritoneais formam os recessos subfrênico (entre a face diafragmática do fígado e o diafragma) e o hepatorrenal (entre o lobo direito hepático e o rim direito).

Embriologia

O fígado desenvolve-se a partir de um divertículo na

porção caudal do intestino anterior, no início da quarta semana. 28 Este divertículo hepático apresenta duas por- ções: uma caudal (onde se originam o ducto cístico e a vesí- cula biliar) e outra cefálica, que constitui o primórdio do fígado . Esta porção estende-se ventralmente ao mesoderma esplâncnico do septo transverso . Da porção caudal do diver- tículo hepático, saem cordões que se anastomosam em tor- no dos espaços revestidos por endotélio, formando, assim, os primórdios dos sinusóides hepáticos.

As veias vitelínicas formam um plexo no interior do fíga-

do, anastomosando-se com as veias umbilicais. A veia umbili- cal direita atrofia-se e à esquerda forma o dueto venoso , que leva sangue oxigenado puro diretamente ao coração. Neste estágio do desenvolvimento, 50% do sangue proveniente da veia umbilical segue pelo dueto venoso, e o restante, pelo

"'i; fi i'!§!'I3@it'4drle M1i §hil

34

ftgado. O sistema porta é formado através de anastomoses e obliterações das veias vitelínicas. As veias hepáticas são for- madas pelas porções proximais das veias vitelínicas. À medida que o ftgado se insinua na cavidade abdomi- nal, é mantido contato com o diafragma na área nua. A inserção com o septo transverso torna-se o ligamento coro- nário e a veia umbilical, o ligamento redondo.

Segmentação hepática Existem várias metodologias de numeração da segmen- tação hepática (Quadro 2-1), sendo que a mais utilizada atu- almente é a baseada nos critérios de Couinaud,8.41 adaptada por Bismuth. 2 Tal método é descrito de acordo com a distri- buição e localização das veias hepáticas e ramos por- tais20.22.29.39,40 (Fig. 2-4).

O ftgado divide-se em lobos direito e esquerdo, separa-

dos um do outro pela fissura interlobar principal, que passa pelo leito vesicular até a VCI.

A fissura intersegmentar direita divide o lobo direito

em segmentos anterior (subdividido em segmentos ântero- inferior [VI e ântero-superior [VIII[) e posterior (constituído pelos segmentos póstero--inferior [VI [ e póstero--superior

[VIJ[), enquanto que a fissura intersegmentar esquerda divi- de o lobo esquerdo em segmentos mediai (segmentos medi- ai superior [IVA[ e mediai inferior [IVB]) e lateral (segmentos látero-superior [11 [ e látero-inferior [111 [) (Fig. 2-5).

O lobo caudado (segmento I) é considerado autônomo

pois sua vascularização é independente, recebendo vasos dos ramos direito e esquerdo da veia porta e artéria hepáti-

ca, com drenagem venosa diretamente para a Vcr. Ésepara- do do lobo esquerdo pela fissura do ligamento venoso, situ- ando-se anteriormente à VCls (Fig. 2-6). Pode apresentar uma extensão ântero-inferior, chamada de processo papilar, que pode aparecer separado do ftgado em secções ultra- sonográficas simulando lesões extra-hepáticas. 10

A localização dos segmentos hepáticos é possível atra-

vés do conhecimento da anatomia vascular hepática. As vei-

vés do conhecimento da anatomia vascular hepática. As vei- Fig . 2-4. Segmentação hepática. Desenho esquemático

Fig . 2-4. Segmentação hepática. Desenho esquemático da segmentação hepática segundo os critérios de Couinaud.

as hepáticas estão presentes em número de três (direita, média e esquerda) e drenam para a VCI, sendo intersegmen- tares e interlobares. Geralmente, as veias hepáticas média e esquerda juntam-se para formar um pequeno tronco comum antes de sua drenagem na VCl42 (Fig. 2-7). A análise ultra-sonográfica das veias hepáticas é feita com a angulação cranial do transdutor. Aveia hepática média

(VHM) corre na fissura interlobar principal, separando o seg- mento IV do segmento anterior (V e VIII) do lobo direito. A veia hepática direita (VHD) localiza-se na fissura intersegmen- tar direita e separa o segmento anterior (V e VIII) do posterior

(VI e VIl). A veia hepática esquerda (VHE) corre na fissura

intersegmentar esquerda e divide o lobo esquerdo em seg- mentos mediai (lVA e B) e lateral (lI e III) (Fig. 2-8).

A veia porta é coberta por tecido conjuntivo, apresen- tando-se com paredes hiperecogênicas à ultra-sonografiaJ Seus ramos têm localização intra-segmentar, com exceção do ramo ascendente esquerdo, sendo que cada ramo seg-

mentar termina

veia porta apresenta calibre superior normal de 1,2 cm 3 ,2,43

variando com o ciclo respiratório, dividindo-se nos ramos

no centro de cada segmento. O tronco da

Quadro 2-1. Segmentos anatômicos do fígado e nomenclaturas utilizadas

Segmento anatômico

Lobo caudado

Segmento superior lateral esquerdo

Segmento inferior lateral esquerdo

Segmento mediai esquerdo

Segmento inferior anterim direito

Segmento superior anterior direito

Segmento inferior posterior direito

Segmento superior posterior direito

Couinaud 2 Bismuth 8

Nomenclatura

Goldsmith 15

Lobo caudado

II

II

 

Segmento lateral esquerdo

III

III

IV

IVAe IVB

Segmento mediai esquerdo

V

V

 

Segmento anterior direito

VIII

VIII

VI

VI

Segmento posterior direito

VII

VII

c Fi g.2 -5. Segmentação hepática. (A ) Imagem ultra·sonográfica transversal oblíqua do fígado no

c

Fi g.2 -5. Segmentação hepática. (A ) Imagem ultra·sonográfica transversal oblíqua do fígado no nível dos ramos direito e esquerdo da ve ia po rta (VP), com uma representação esquemática da segmentação hepática . Veias cava inferior retro-hepática (VCI), hepáticas média (+) e di reita (*). Observar também a fissura do ligamento venoso (FLV), separando o lobo caudado (segmento I) do segmento 11. ( B) e (C) Representações anatômicas do fígado correlacionadas com as imagens ultra-sonográficas no nível dos ramos portais principais ( 8 ) e li geiramente caudal , no nível da vesícula biliar (C) . Observar que a vesícula biliar (VB) separa os segmentos IV e V. (Representações anatômicas

d iagramadas através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schaa/ af Medicine).

Project", University of C%rado Schaa/ af Medicine). Fig. 2-6. Lobo caudado . Imagem ultra-sonográfica

Fig. 2-6. Lobo caudado . Imagem ultra-sonográfica longitudinal do ?ado na altura dos segmentos mediai esquerdo (IV) e caudado (I).

- ssura do ligamento venoso (FLV) separa estes dois segmentos. oservar que a veia cava inferior retro-hepática (VCI) tem trajeto DOS erior ao segmento I e desemboca no átrio direito (AD).

DOS erior ao segmento I e desemboca no átrio direito (AD). Fig. 2-7. Veias hepáticas. Imagem

Fig. 2-7. Veias hepáticas. Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do fígado demonstrando a confluência das veias hepáticas direita (VHD), média (VHM) e esquerda (VHE) na VCI. Notar que as veias hepáticas esquerda e média formam um tronco antes da drenagem na VCI.

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36

8i1 Ui'i.!4'Id;Ji "i' N'ijiW I 36 B Fig . 2-8. Segmentação hepática. (A ) Imagem

B

Fig . 2-8. Segmentação hepática. (A ) Imagem ultra·sonográfica transversal no nível da confluência das veias hepáticas, adquirida ao se obliquar o transdutor cranialmente. São representados os segmentos visibilizados neste corte (li, IVA, VII e VIII). (B) Imagem ecográfica longitudinal oblíqua dos segmentos posteriores (VI e VII) do lobo direito, obtida com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor posicionado na linha axilar média. Observar a relação do segmento VI com o rim direito (RD).

direito e esquerdo, anteriormente à VCI. O ramo direito é curto e divide-se nos ramos anterior e posterior, enquanto que o ramo esquerdo é mais longo e segue anteriormente ao lobo caudado (FIG. 2-5A). O ramo principal direito separa os segmentos superiores (VII e VIII) dos inferiores (V e VI) no lobo direito. Com o transdutor na região subxifóide, em uma posição oblíqua, é possível visibilizar o ramo esquerdo da veia porta, o seu ramo ascendente e os ramos para os segmentos 11, 111, IV, O ramo ascendente da veia porta es- querda corre na fissura intersegmentar esquerda, assim co- mo a veia hepática esquerda e a fissura do ligamento redon- do, separando os segmentos mediai (IV) do lateral (11 e 111). (Figs. 2-5A e 2-9). Existem variações da distribuição intra- hepática portal que podem ser visibilizadas ao ultra-som,

hepática portal que podem ser visibilizadas ao ultra-som, Fig. 2·9. Ramo portal ascendente esquerdo (RAE). Imagem

Fig. 2·9. Ramo portal ascendente esquerdo (RAE). Imagem

uhra·son og ráf ica

de

seoar ando os segmentos mediai (IV) do lateral (11 e 111) do lobo

esq uerdo. O RAE libera ramos para os segmentos li, III e IV.

transversal oblíqua do lobo esquerdo

onst rando o ramo portal esquerdo (RE) e o RAE, este último

como trifurcação do tronco da veia porta e ramos segmenta- res do lobo direito originando-se do ramo esquerdo.I.23,42 A divisão da artéria hepática segue os ramos portais e sua diferenciação com os ductos biliares pode ser difícil. 36 No hilo hepático, o ducto biliar comum situa-se lateral e anteriormente à veia porta, e a artéria hepática mediai e anteriormente a ela (Fig. 2-10).

hepática mediai e anteriormente a ela (Fig. 2-10). Fig. 2-10. Hilo hepático. Imagem ultra·sonográfica

Fig. 2-10. Hilo hepático. Imagem ultra·sonográfica transversal do hilo hepático, evidenciando-se as relações da veia porta (VP),

hepatocolédoco (HC) e artéria

imagem o ligamento falciforme, com seu aspecto pseudonodular (seta) nesta imagem axial, separando o segmento lateral (L) do mediai (M) esquerdos.

hepática (AH) . Observar nesta

37

37

37 Fig . 2· 11. Fissura interlobar principal. Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do fígado destacando-se a

Fig . 2· 11. Fissura interlobar principal. Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do fígado destacando-se a fissura interlobar

principal (setas)

segmentos IV e V.

que se apresenta hiperecogênica , separando os

A vesícula biliar é utilizada como referência externa

para avaliação da segmentação hepática. O seu leito locali- za-se na fissura interlobar principal, que separa o lobo direi- to do esquerdo e, no caso específico da vesícula biliar, o seg- mento IV do V (Figs. 2-5C e 2-11).

Resumindo, a veia hepática média separa o fígado em dois lobos: direito e esquerdo. O direito é dividido pela veia hepática direita em segmentos anterior e posterior. O esquerdo é dividido pela veia hepática esquerda em seg- mentos mediai e lateral. Cada um destes quatro segmentos (direito anterior, direito posterior, esquerdo mediai e esquerdo lateral) são divididos em segmentos superior e inferior por uma linha transversal que passa pelos ramos portais direito e esquerdo. (Lembrar que o lobo caudado é uma exceção a esta regra.) Os oito segmentos são, então, enumerados em sentido horário.

Relações

O fígado apresenta duas superfícies: a diafragmática e a

\'isceraIP A face diafragmática encontra-se abaixo da conca- vidade da face inferior do diafragma, e a visceral está em contato com as vísceras do abdome superior. Esta apresenta

impressões dos órgãos com as quais tem contato:

• Lobo esquerdo (E): esôfago e parede anterior do estômago.

• Lobos esquerdo e caL/dado: piloro .

• Infundfbulo da vesfcula biliar (VB) e lobo direito (D): duodeno .

• Fundo da vesfcula biliar e lobo D: cólon.

• Lobo D: rim direito (posterior ao peritônio).

• Área nua hepática: adrenal direita e VCI.

Ecogenicidade

O fígado apresenta-se homogêneo com ecogenicidade intermediária,26 padrão (ver anteriormente), geralmente iso ou hiperecogênico em relação ao córtex renal e hipoecogê- nico em relação ao baço.

Medidas

Existem vários métodos de medidas hepáticas descritas na literatura; 16.32 com resultados muito variados. Inicial- mente, a hepatomegalia pode ser sugerida através de sinais indiretos como as suas extensões abaixo do pólo inferior do rim direito e à esquerda da linha mediana, atingindo o hipo- côndrio esquerdo. A medida do volume hepático é um método complexo e com resultados questionáveis. Os parâmetros mais aceitos são as medidas diretas:

Medida do lobo esquerdo hepático: diâmetro longitudi- nal na linha mediana: até 10 cm (Fig. 2-12 A). Medida do lobo direito hepático: diâmetro longitudinal na linha hemiclavicular média, adquirindo-se no corte o ra- mo principal direito da veia porta: até 15 cm (Fig. 2-12 Be C). Niderau et al.32 realizaram um estudo em uma série de 1.000 pacientes no qual foram estabelecidas medidas longi- tudinais e ântero-posteriores nas linhas mediana e hemicla- vicular (Quadro 2-2).

VEsíCULA E VIAS BILIARES

Vias biliares intra-hepáticas

A bile produzida no fígado é excretada pelo ducto hepá- tico comum, formado pela junção de dois ramos que saem do fígado juntamente com a veia porta. No seu trajeto rece- be o ducto cístico responsável pela excreção de bile armaze- nada e concentrada na vesícula. Os ductos biliares intra-hepáticos acompanham os ramos da artéria e da veia porta, estando todos contidos no interior do espaço porta, cuja presença de colágeno deter- mina um padrão ecogênico às suas paredes. Os duetos peri- féricos convergem para o hilo hepático em dois ramos, os duetos hepáticos direito e esquerdo. O ducto hepático direi- to é mais curto e forma-se próximo à porta hepatis pela jun- ção dos ramos segmentares anterior e posterior, enquanto o dueto hepático esquerdo é mais longo e desenvolve-se na fissura do ligamento redondo, onde recebe os ramos seg- mentares lateral e mediaI. Estes deixam os lobos correspon- dentes do fígado e se unem para formar o dueto hepático comum, que corre em direção inferior e para a direita, indo unir-se com o ducto cístico para formar o dueto colédoco, porém não é possível diferenciá-los à ultra-sonografia, já que o ducto cístico não é normalmente visibilizado, sendo denominados em conjunto como hepatocolédoco.

VEsíCULA BILIAR

Apresenta-se dividida em três porções: o fundo termi- nando em fundo cego, o corpo e o colo ou infundíbulo, que liga a vesícula ao ducto cístico; e é orientada obliquamente, sendo o fundo anterior, inferior e para a direita, enquanto o colo posterior, superior e para a esquerda 6 (Fig. 2-13).

38

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Fig. 2-12_Medidas hepáticas. (A ) Imagem ecográfica longitudinal dos segmentos laterais do lobo esquerdo com
Fig. 2-12_Medidas hepáticas. (A ) Imagem ecográfica
longitudinal dos segmentos laterais do lobo esquerdo com
reparos para se realizar a sua medida longitudinal.

(8 ) Imagem

ecográfica e (C) representação anatômica do lobo direito hepático num corte longitudinal no nível do ramo portal direito (seta) e seus reparos para se realizar a sua medida longitudinal.

(Representação anatômica diagramada através do "Visible Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

A parede da vesícula biliar compõe-se de três camadas que podem ser ecogenicamente delimitadas. Esta caracteri- zação não é vista em condições de distensão vesicular ade- quada, quando estas camadas se encontram estiradas e compõem uma linha única. O lúmen é anecogênico, mas pode apresentar pregas que eventualmente atenuam o feixe de ultra-sonografia, resultando em sombras acústicas moderadas que simulam cálculos.1 3

Relações

A vesícula biliar aloja-se na face visceral do fígado, à direita da veia porta, sendo coberta inferior e lateralmente por peritônio e se estendendo a distâncias variáveis da bor- da hepática inferior. 27

Quadro 2-2. Dimensões normais do fígado 11

 

Diâmetro

Pereentil 95

Linha

fixo

(em)

(em)

Hemiclavicular

Longitudinal

10,5 ± 1,5

12,6

AP

8,1

± 1,9

11,3

Linha mediana

Longitudinal

8,3 ± 1,7

10,9

AP

5,7 ± 1,5

8,2

O fundo estende-se além da margem inferior do fígado ficando em contato com a parede abdominal anterior. O cor- po da vesícula mantém relação inferiormente com o início do cólon transverso e posteriormente com a segunda por- ção do duodeno. O colo é a porção mais estreita da vesícula, curvando-se sobre si mesmo como a letra S, não devendo ser confundido, quando redundante, com ducto biliar dila- tado 13 (Fig. 2-14).

Em algumas situações, como quando se encontra cheia de cálculos ou contraída, sua localização pode tornar-se difícil. Uma referência anatômica para sua localização é a fis- sura interlobar, uma linha fortemente ecogênica que se estende do ramo portal direito até o colo da vesícula, sendo visível em até 70% dos pacientes e cuja visibilização depen- de da forma do fígado e do tamanho do lobo esquerdo l2 . 34

(Fig.2-5).

Dimensões

Pode variar bastante em forma e tamanho, sendo consi- derado normais um comprimento de 7 a 10 cm e uma largu- ra de até 4 cm, medida em um corte transversal.27 Seu volu- me médio é de aproximadamente 30 ml.

C

",lufo

1

ANATOMIA UtTRA-SO"JOGRÁFIC/\ 00 ABDOME

39

A

1 • ANATOMIA UtTRA-SO"JOGRÁFIC/\ 00 ABDOME 3 9 A B Fig. 2·13. Vesícula biliar. Imagens ultra-sonográficas

B

Fig. 2·13. Vesícula biliar. Imagens ultra-sonográficas longitudinal (A) e transversal (B ) da vesícula biliar (setas).

A parede da vesícula não deve ultrapassar 4 mm de

espessura, sendo mais bem avaliada na parede anterior. É constituída de três camadas: a mucosa, a muscular e a sero- sa. Caso seja a vesícula pouco distendida estas camadas podem ser individualizadas, formando um contorno exter- no fortemente ecogênico, um interno pouco ecogênico e uma área anecóica entre esses.

HEPATOCOLÉDOCO

Recebe esta denominação devido à dificuldade em se caracterizar o ducto cístico. Portanto, a porção proximal do colédoco aferida pela ultra-sonografia geralmente é indis- tinta do ducto biliar comum. Como se trata de uma estrutu- ra tubular com conteúdo líquido, a sua luz anecogênica deve contrastar com a sua parede hiperecogênica.

Relações

O hepatocolédoco corre na borda livre do omento menor

(ligamento hepatoduodenal). onde se localiza ântero-Iateral à

hepatoduodenal). onde se localiza ântero-Iateral à Fig. 2-14. Colo da vesícula biliar redundante. Imagem

Fig. 2-14. Colo da vesícula biliar redundante. Imagem ecográfica longitudinal da vesícula biliar demonstrando um Infundibulo alongado e redundante.

veia porta e à direita da artéria hepática, cruza por trás da pri- meira porção do duodeno (nesta região pode ser caracteriza- do como colédoco, dada à baixa freqüência de casos onde o ducto cístico se une ao ducto biliar comum em posição tão inferior) e corre em um sulco próximo à borda direita da face posterior da cabeça do pâncreas, entrando a seguir no duo- deno, porém a sombra acústica ocasionada pelo gás no duo- deno pode tornar difícil a sua visibilização (Fig. 2-15). Variações nas relações das estruturas da porta hepatis podem ocorrer. Tipicamente o hepatocolédoco é ântero- lateral e a artéria hepática própria, ântero-medial à veia por- ta (Fig. 2-10), angulando para a direita à medida que ascen- dem e aproximam-se da porta hepatis. Em 85% dos casos a artéria hepática direita cursa entre a veia porta e o hepato- colédoco (Fig. 2-16) e no restante dos casos anterior ao he- patocolédoco. 27 Em alguns casos o hepatocolédoco pode correr anteriormente à artéria hepática própria. Atenção a essas situações é necessária para a correta identificação de todas as estruturas da porta hepatis.

identificação de todas as estruturas da porta hepatis. Fig. 2-15. Desembocadura do hepatocolédoco. Imagem

Fig. 2-15. Desembocadura do hepatocolédoco. Imagem ultra-sonográfica do hepatocolédoco distai (seta), em sua desembocadura no duodeno e sua relação com a cabeça pancreática (P).

40

40
40 Fig. 2-16. Hilo hepático. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do hilo hepático, demonstrando-se as relações

Fig. 2-16. Hilo hepático. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do hilo hepático, demonstrando-se as relações entre a veia porta (VP), hepatocolédoco (HC) e o ramo direito da artéria hepática (AHD), que cursa entre a VP e o HC.

Dimensões

Existem diversos trabalhos na literatura sobre o diâme-

tro do

mente não deve exceder 6 mm de diâmetro. Em pacientes colecistectomizados, uma minoria pode apresentar um aumento do diâmetro do hepatocolédoco,I4 sem significa-

do patológico, sendo o valor máximo aceitável de 8 mm. O diâmetro do hepatocolédoco também aumenta com a ida- de, considerando-se 10 mm como valor máximo aceitável

em

regra em pacientes acima de 40 anos: aos 40 anos, o valor máximo aceito é de 4 mm; aos 50 anos, 5 mm; aos 60 anos, 6 mm, aos 70 anos, 7 mm e assim por diante. 38

pode-se utilizar a seguinte

localização justahilar, geral-

hepatocolédoco. 3 1.35 Na

pacientes idosos. 44 Em geral,

Na sua porção distaI, o colédoco pode ser visibilizado em cortes transversais da cabeça do pâncreas, e seu diâme- tro é ligeiramente maior do que o da porção proximal.

BAÇO

O baço é a maior massa isolada de tecido linfático vas-

cular, sendo localizado no quadrante superior esquerdo, entre o 9°e o 11 0 arcos costais, rec