Asuhan Keperawatan Teoritis pada Asfiksia

A. Asuhan Keperawatan
1. PENGKAJIAN
A. Sirkulasi
a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt.
Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45
mmHg (diastolik).
b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta
III/ IV.
c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama
kehidupan.
d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.

B. Eliminasi
a. Dapat berkemih saat lahir.

C. Makanan/ cairan
a. Berat badan : 2500-4000 gram
b. Panjang badan : 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
D. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama
30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama
reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek
narkotik yang memanjang).
E. Pernafasan
 a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara
7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada
awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum
terjadi.

F. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah
dan distribusi tergantung pada usia gestasi).
b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat
terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-
belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan
forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/
wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan
dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi
telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal)
atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong)
dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan
elektroda internal)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Data Problem Etiologi Diagnosa
1. Obyektif (O) : Bersihan jalan Produksi mucus Bersihan jalan nafas

a. Terdengar suara nafas inefektif. yang banyak. tidak efektif b.d

produksi mukus
nafas tambahan
banyak
b. Terdengar ronkhi
basah ketika
auskultasi
c. RR > 24 kali per
menit

2. Obyektif (O) : Pola nafas Hipoventilasi Pola nafas tidak

dada inefektif. /hiperventilasi efektif b.d

d. Ekspansi
hipoventilasi/
tidak sama kanan
hiperventilasi
kiri
e. RR cepat > 24
kali per menit
f. Terdengar suara
nafas tambahan
3. Obyektif (O) : Kerusakan Ketidakseimbangan Kerusakan

a. RR cepat > 24 pertukaran gas. perfusi ventilasi pertukaran gas b.d

ketidakseimbangan
kali per menit
perfusi ventilasi
4.
5.

Obyektif (O) : Risiko cedera. Anomali Risiko cedera b.d

kongenital tidak anomali kongenital
a. Anak tampak
terdeteksi atau tidak terdeteksi atau
rewel
tidak teratasi tidak teratasi
b. Tampak cedera
pemajanan pada pemajanan pada
pada anggota
agen-agen agen-agen infeksius
tubuh anak
infeksius.
6. Obyektif (O) : Risiko Kurangnya suplai Risiko

a. Suhu anak < 365 0 ketidakseimbangan O2 dalam darah. ketidakseimbangan

suhu tubuh. suhu tubuh b.d
C
kurangnya suplai O2
b. Anak tampak
dalam darah.
rewel
7. Obyektif (O) : Proses keluarga Pergantian dalam Proses keluarga
terhenti. status kesehatan terhenti b.d
anggota keluarga. pergantian dalam
status kesehatan
3.INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Rasional

Tujuan
1. Bersihan jalan nafas tidak 1. Tentukan 1. Untuk memungkinkan
efektif b.d produksi mukus kebutuhan oral/ reoksigenasi.
banyak suction tracheal.
2. Auskultasi suara
Tujuan : Setelah dilakukan 2. Pernapasan bising,
nafas sebelum
tindakan keperawatan, ronki dan mengi
dan sesudah
bersihan jalan nafas kembali menunjukkan
suction.
efektif. tertahannya secret.
3. Beritahu
Dengan kriteria hasil :
keluarga tentang
3. Membantu memberikan
a. .Mendemotrasikan suction.
informasi yang benar
batuk efektif dan
pada keluarga.
suara nafas yang 4. Bersihkan daerah
bersih,tidak ada bagian tracheal
4. Mencegah
sianosis dan setelah suction
obstruksi/aspirasi.
dypneu (mampu selesai
mengeluarkan dilakukan.
sputum,mampu 5. Monitor status 5. Membantu untuk
bernafas dengan oksigen pasien, mengidentifikasi
mudah,tidak ada status perbedaan status
pursed lips) hemodinamik oksigen sebelum dan
b. b.menunjukan segera sebelum, sesudah suction.
jalan nafas yang selama dan
paten (klien tida sesudah suction
merasa
tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentang
normal,tidak ada
 suara nafas
abnormal)
c. Mampu
mengidenfikasi
dan mencegah
factor yang dapat
yang dapat
menghambat jalan
nafas.

2. Pola nafas tidak efektif b.d 1. Pertahankan 1. Untuk menghilangkan

hipoventilasi/ hiperventilasi kepatenan jalan mucus yang terakumulasi
nafas dengan dari nasofaring, tracea.
Tujuan : Setelah dilakukan
melakukan
tindakan keperawatan selama
pengisapan
proses keperawatan
lender
diharapkan pola nafas 2. Bunyi nafas menurun/tak
2. Auskultasi jalan
menjadi efektif ada bila jalan nafas
nafas untuk
Kriteria hasil : obstruksi sekunder. Ronki
mengetahui
dan mengi menyertai
a. Mendemostrasika adanya
obstruksi jalan
n batuk efektif da penurunan
nafas/kegagalan
suara nafas yang ventilasi
pernafasan.
bersih,tidak ada
3. Memaksimalkan bernafas
sianosis dan
3. Berikan dan menurunkan kerja
dyspnea (mampu
oksigenasi sesuai nafas.
mengeluarkan
kebutuhan
sputum,mampu
bernafas dengan
mudah,tidak ada
pursedlips)
b. Menjukan jalan
nafas yang paten
(klien tidak
merasa
 tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentang
normal,tidak ada
suara nafas
abnormal.

c. Tanda tanda vital

dalam rentang
normal (tekanan
darah,nadi,pernaf
asan)
3. Kerusakan pertukaran gas b.d 1. Kaji bunyi paru, 1. Penurunan bunyi nafas
ketidakseimbangan perfusi frekuensi nafas, dapat menunjukkan
ventilasi kedalaman nafas atelektasis. Ronki, mengi
dan produksi menunjukkan akumulasi
Tujuan : Setelah dilakukan
sputum secret/ketidakmampuan
tindakan keperawatan selama
untuk membersihkan jalan
proses keperawatan
nafas yang dapat
diharapkan pertukaran gas
menimbulkan peningkatan
teratasi
kerja pernafasan.
Kriteria hasil :
2. Penurunan kandungan
a. Tidak sesak nafas oksigen (PaO2) dan/atau
2. Pantau saturasi
b. Fungsi paru dalam batas saturasi atau peningkatan
O2 dengan
normal PaCO2 menunjukkan
oksimetri
kebutuhan untuk
intervensi/perubahan
program terapi.
3. Berikan oksigen 3. Alat dalam memperbaiki
tambahan yang hipoksemia yang dapat
sesuai. terjadi sekunder terhadap
penurunan
ventilasi/menurunnya
 permukaan alveolar paru.
4. Risiko cedera b.d anomali 1. Cuci tangan 1. Mengurangi kontaminasi
kongenital tidak terdeteksi setiap sebelum silang.
atau tidak teratasi pemajanan dan sesudah
pada agen-agen infeksius merawat bayi
2. Pakai sarung
Tujuan : Setelah dilakukan 2. Mencegah penyebaran
tangan steril
tindakan keperawatan selama infeksi/kontaminasi silang.
proses keperawatan 3. Untuk mengetahui apakah
diharapkan risiko cidera 3. Lakukan ada kelainan pada bayi.
dapat dicegah pengkajian fisik
secara rutin
Kriteria hasil :
terhadap bayi 4. Membantu keluarga untuk
a. Bebas dari cidera/
baru lahir, mendapatkan pendidikan
komplikasi
perhatikan dan pengetahuan yang
b. Mendeskripsikan
pembuluh darah benar tentang tanda dan
aktivitas yang tepat dari
tali pusat dan gejala infeksi begitu juga
level perkembangan anak
adanya anomaly dengan penanganan yang
c. Mendeskripsikan teknik
4. Ajarkan keluarga benar.
pertolongan pertama
tentang tanda
dan gejala
infeksi dan
5. Membantu memberi
melaporkannya
kekebalan anak terhadap
pada pemberi
agen infeksi.
pelayanan
kesehatan
5. Berikan agen
imunisasi sesuai
indikasi
(imunoglobulin
hepatitis B dari
vaksin hepatitis
B bila serum ibu
mengandung
antigen
 permukaan
hepatitis B (Hbs
Ag), antigen inti
hepatitis B (Hbs
Ag) atau antigen
E (Hbe Ag).
5. Risiko ketidakseimbangan 1. Hindarkan pasien 1. Menghindari terjadinya
suhu tubuh b.d kurangnya dari kedinginan hipitermia.
suplai O2 dalam darah dan tempatkan
pada lingkungan
Tujuan : Setelah dilakukan
yang hangat.
tindakan keperawatan selama
2. Monitor
proses keperawatan
diharapkan suhu tubuh temperatur dan 2. Mengetahui terjadinya
warna kulit. hipotermi.
normal
3. Monitor TTV.
Kriteria hasil :
3. Perubahan tanda-tanda vital
a. Temperatur badan dalam yang signifikan akan
batas normal mempengaruhi proses
b. Tidak terjadi distress regulasi ataupun
pernafasan 4. Jaga temperatur metabolisme dalam tubuh.
c. Tidak gelisah suhu tubuh bayi 4. Menghindari terjadinya
d. Perubahan warna kulit agar tetap hipitermia.
e. Bilirubin dalam batas hangat.
normal 5. Tempatkan BBL
pada inkubator
bila perlu. 5. Mambantu BBL tetap
berada pada keadaan yang
sesuai dengan keadaannya.
6. Proses keluarga terhenti b.d 1. Buat hubungan 1. Mambantu orang terdekat
pergantian dalam status dan akui untuk menerima apa yang
kesehatan anggota keluarga kesulitan situasi terjadi dan berkeinginan
pada keluarga. untuk membagi masalah
Tujuan : Setelah dilakukan
dengan staf.
tindakan keperawatan selama 2. Tentukan
2. Sediakan informasi untuk
proses keperawatan pengetahuan
diharapkan koping keluarga akan situasi memulai perencanaan
adekuat sekarang. perawatan dan membuat
keputusan. Kurangnya
Kriteria Hasil :
informasi dapat
a. Percaya dapat mengatasi
mengganggu respons
masalah. 3. Ikutsertakan
pemberi/penerima asuhan
b. Kestabilan prioritas. orang terdekat
terhadap situasi penyakit.
c. Mempunyai rencana dalam pemberian
3. Informasi dapat
darurat. informasi,
mengurangi perasaan tanpa
d. Mengatur ulang cara pemecahan
harapan dan tidak berguna.
perawatan. masalah dan
Keikutsertaan dalam
e. Status kekebalan anggota perawatan pasien
perawatan akan
keluarga. sesuai
meningkatkan perasaan
f. Anak mendapatkan kemungkinan.
kontrol dan harga diri.
perawatan tindakan
pencegahan.
g. Akses perawatan
kesehatan.
h. Kesehatan fisik anggota
keluarga