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História Clínica

Nome:
Morada:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Contacto:
Profissão:
NIF:

E-mail:

Pressão Arterial: BPM: Temperatura:

ANAMNESE
Qual a Atual Queixa?
Onde é o Local?

- Quando Começou:.
- Como começou:
- Qual o Padrão Diário:
- Padrão Noturno:
- Como está a ser a Progressão:
- Já teve esta dor no passado:
- Numa escala de 1 a 10:
- Fatores de Agravamento:
- Fatores de Melhoria:

- Tipo de dor:
- História passada de problemas músculo-esqueléticos:
- Fez algum tratamento para as queixas que refere?
Saúde em Geral

General – Fatigue / change weight / fever / appetite / thirst:

Resp. – Chest pain / dyspnea / cough / sputum / night sweats / wheezing: nada

CV – Chest pain / palpitations / orthopnea / numbeness / swellings / cold / loss of hair / pallor: nada

GI – abdominal pain/ nausea / vomiting / dysphagia /indigestion/ heartburn/ excessive gas / diarrheia /
obstipation / jaundice:

Uri – urine colour / smell / polyria / dysuria / hematuria / incontinence / nocturia:

Gynae – menstrual history (duration, dysmenorrhea, frequency, amount of flow, menopause)/


pregnancies (nº, abortions, miscarriages, complications) / intermenstrual bleeding / vaginal discharge /
anti-conception

Neuro – headache / double vision(2x) / hearing / poor balance/ weakness (general, distal, caudal,
cranial) / dizziness / vertigo / paresthesias / sensory loss / cognition / faints / speech / sphincter
disturbance:

M/s – joint pain/ stiffness/swelling/eye-mouth-urethral involvement

Skin – nail / hair loss / skin

Allergies:

Endo – thirst / temperature changes / sweating / tremor / polyuri.

Medical History
Child Disease:
Adult Disease:
Surgery:
Accidents / Joint fractures:
Social History
Sport:
Hobbies:
Job:
Smoke:
Alcohol

Drugs Exams
Upper Limb Lower Limb

Exams
Esq. Drt. Esq. Drt.
Abd shoulC5 F hip L2,3
Adu shoul C7 Add hip L2,3,4
RE/RI shoul C5 Abd hip L4/5
F elbowS C5(6) E hip L4/5
F elbowP C6(5) K E L2/3/4
S/P elbow C6 K F L5/S1
E elbow C7 Inv foot L4
F wrist C7/8
E wrist C(6)7
F fingers C8
E fingers C8
Abd fingers T1
Pol. abd T1
UPP1
Pulse

Examinação Física Geral


Observação
Amplitudes de Movimento Activo
Postura:
Cervical E D Lombar E D

Flexão (45) (90)


Marcha:
Extensão(55) (30)

Pele: Inclinação (45) (20)

Assimetrias: Rotação (70) (30)

Outros Dorsal
Amplitudes de Movimento Passivo

Cervical E D Lombar E D Dorsal E D

Flexão (45) (90)

Extensão(55) (30)

Inclinação (45) (20)

Rotação (70) (30)

Exame Neurológico

Sensação E D Reflexos (0 a 5) E D

Toque ligeiro Bicipete (C5) - Musculocutâneo

Picada/maçante BraquioRadial (C6) Radial

Vibração Tricipete (C7) Radial

Rotuliano (L4) Femural

Aquiles (S1) Tibial - Babinski:

Palpação
Pele: Temperatura: Humidade: Parótidas: Tiróide: Nódulos Linfáticos:

Nervos Cranianos
I – Olfato II – Luz| Visão III, IV, VI – Olhar V – Sensação face, morder V, VII – Mastigação, sensação
gustativa VII – Expressão facial VIII – Vestibular(orientação, movimento e audição) IX,
X(vago) –Gosto/sensação orelhas, faringe, laringe, toráx e vísceras XI – controlo motor faringe, laringe, palato, ECM e
trapézio XII – Músculos da língua
Avaliação Motora
ESQ DTO ESQ DTO ESQ DTO

Amp. Mov. da cervical (C1-C4): Elevação dos Ombros (XI. C3-C6): Abdução Ombros (C4-C6)

Flexão Cotovelo (C5-C6) Extensão Cotovelo (C6-C8) Flexão Punho (C7-T1)

Extensão Punho (C6-C8) Flexão Coxa (L1-L3) Extensão Joelho (L2-L4)

Flexão Joelho (L4-S1) Flexão Plantar (L5-S2) Flexão Dorsal (L4-L5)

Diagnóstico Diferencial:

Diagnóstico Osteopático:

Prognóstico e Plano de Tratamento:

Precauções – Contra Indicações

Tratamento a Curto Prazo:

Tratamento a Longo Prazo:

Resultado:
Tratamentos Seguintes

_____ - _______ - 2015

Queixas atuais:

Avaliação:

Diagnóstico:

Tratamento:

Reavaliação:

Recomendações: