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por su intensidad, duración (mayor a un ductas desadaptativas, teniendo comor- que suele persistir luego que la mala no-
año) y la aparición de síntomas que lle- bilidad con algún otro trastorno psiquiá- ticia fue recibida. Para que una mala noti-
van a la persona fuera del marco de la trico, como ataques de pánico, fobias, cia sea definida como tal no depende tan
realidad. Sin embargo, la tristeza no es el trastorno de estrés post-traumático o solo del contenido de la información o la
único síntoma ya que las manifestaciones consumo perjudicial de sustancias. magnitud de la misma, sino de la reper-
clínicas no solo se darán en lo afectivo, cusión que esta tendrá en sus receptores.
4) Duelo enmascarado: la persona no
sino también a nivel físico, cognitivo, de Sin embargo, es difícil determinar esto úl-
logra asociar sus molestias a la pérdida
la conducta, entro otros (Figura 1)6. En timo, ya que dependerá del contexto de
que ha sufrido.
el DSM-5 encontramos los criterios diag- la vida de cada persona. En diversos es-
nósticos para el trastorno por duelo com- Se han propuesto diversos factores de tudios se ha documentado que los estu-
plejo persistente (Tabla 2). vulnerabilidad para desarrollar un duelo diantes de medicina y los médicos no han
patológico (Tabla 3). Si bien no todos es- recibido un entrenamiento formal para
No todas las personas van a manifes-
tos factores pueden ser controlados, el poder brindar malas noticas de forma
tar un duelo patológico de la misma ma-
cómo se da la noticia de la pérdida a la adecuada8,9,10. En el Perú, hasta donde
nera. Así, este se podría diferenciar en
persona es un factor importante, y, por tenemos conocimiento, en la mayoría de
cuatro tipos distintos6:
lo tanto, necesario a tener en cuenta. Es las facultades de medicina no existe un
1) Duelo crónico: cuando dura más de de suma importancia, entonces, el saber entrenamiento a los alumnos sobre cómo
un año. La persona no logra retomar su cómo dar malas noticias. brindar malas noticias11. En un estudio
funcionamiento previo. realizado en 2014 se encontró que, de
317 profesionales de salud de un hospital
2) Duelo retrasado: la reacción inicial ¿CÓMO DAR MALAS NOTICIAS? general de Lima, 72% de ellos reconocie-
suele impresionar poco, y no es hasta
ron no haber recibido capacitación sobre
después cuando recién se experimenta
De acuerdo a García, una mala noti- cómo comunicar malas noticias12. No es
los síntomas del duelo. Esto puede ser
cia se podría definir como: “aquella que difícil imaginar que existen temores por
motivado por la falta de apoyo social, la
drástica y negativamente altera la propia parte de los emisores (personal de salud,
“necesidad de ser fuertes”, o el no haber
perspectiva del paciente, o sus familiares, específicamente médicos) sobre lo que
asimilado la situación.
en relación con su futuro”7. Presentado puede suceder al dar una mala noticia,
3) Duelo exagerado: la respuesta es consecuentemente alteraciones a nivel los cuales pueden ser: temor a ocasionar
desproporcionada y podría llevar a con- emocional y conductual en el receptor, dolor, temor al fracaso terapéutico, te-
mor legal, temor a expresar sus propias
emociones, temor a lo desconocido y
temor a la propia muerte13,14. Estos te-
mores no deben limitarnos al momento
de dar malas noticias, dado que evadir la
Espiritual: las propias comunicación de estas y brindar un falso
creencias, ideas de Física: Quejas
transcendencia y gastrointestinales, sentido de esperanza podría llegar a ser
nociones respecto a la cardiovasculares, más nocivo para el paciente y su familia.
vida y la muerte se musculoesqueléticas,
replantean. etc. Existen cuatro condiciones básicas
que, de ser tomadas en cuenta antes de
dar una mala noticia, podrían conllevar a
Emocional: tristeza, un mejor resultado13:
Social: aislamiento, cólera, soledad,
pérdida de contacto con desamparo, 1) Contar con una evaluación comple-
el mundo exterior impotencia, culpa, ta y fidedigna de la gravedad y el pronós-
anhedonia, hipobulia,
desesperanza . tico de la enfermedad.
2) Tener presente la idiosincrasia de
cada paciente.
Conductual: cambios Cognitiva: alteración
de patrones en el contenido del 3) Buscar el apoyo de la familia del pa-
conductuales en pensamiento,
comparación a lo usual alteración en distintas ciente, brindándoles esperanza sin llegar
para cada persona funciones ejecutivas, a mentir.
(p.ej. inicio de memoria o atención.
consumo de drogas) 4) Valorar la relación médico-paciente.
Una vez que contemos con las con-
diciones necesarias antes de dar una
Figura 1. Manifestaciones multidimensionales del duelo patológico. Elaborado a partir de mala noticia es importante recordar que
Carbodevilla5. al brindarla se podrían satisfacer cuatro
Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-521 para el trastorno por duelo complejo persistente. para tener la información a la mano. El
lugar donde se brindará la información
A El individuo ha experimentado la muerte de alguien con quien mantenía una relación cercana. debe ser lo más privado posible. Es también
Desde la muerte, al menos uno de los síntomas siguientes está presente casi diariamente a un importante contar con la presencia de
nivel clínicamente significativo, y persiste durante al menos 12 meses en el caso de adultos y
6 meses para los niños:
alguien de apoyo para la persona que va a
B - Anhelo/añoranza persistente del fallecido. recibir la noticia. Antes de pasar al siguiente
- Pena y malestar emocional intensos en respuesta a la muerte. paso, es necesario valorar el estado
- Preocupación en relación con el fallecido. emocional del paciente con la finalidad de
- Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte. determinar si es el momento adecuado
Desde la muerte, al menos seis de los síntomas siguientes está presentes casi diariamente a un para brindar la mala noticia.
nivel clínicamente significativo, y persiste al menos 12 meses en el caso de adultos y 6 meses
para niños: 2) P-Assessing the Patient’s Percep-
- Importante dificultad para aceptar la muerte. tion: Siempre debemos recordar “antes
- Incredulidad o anestesia emocional en relación con la pérdida. de hablar, preguntar”. Es decir, consul-
- Dificultad para rememorar de manera positiva al fallecido.
- Amargura o rabia en relación con la pérdida. tarle al paciente que tanto sabe sobre
- Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo en relación con el fallecido o con su su enfermedad o cuáles son sus preo-
muerte. cupaciones al respecto con la finalidad
C
- Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida. de dirigir adecuadamente la entrevista.
- Deseos de morir para poder estar con el fallecido. Las preguntas deberán ser abiertas e in-
- Dificultades para confiar en otras personas desde el fallecimiento.
- Sentimientos de soledad o desapego de otros.
directas, como: “¿Qué piensa usted so-
- Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía sin el fallecido, o creer que uno no puede bre su dolor en el abdomen, su baja de
funcionar sin el fallecido. peso, etc.?”, o “¿qué le han dicho sobre
- Confusión acerca del papel de uno en la vida, o una disminución del sentimiento de su enfermedad?”, además se debe ir de
identidad propia. lo más superficial a lo más profundo con
- Dificultad o reticencia a mantener intereses o hacer planes de futuro desde la pérdida.
preguntas como “¿cree usted que esto es
La alteración provoca malestar clínicamente significativo o disfunción en áreas sociales,
D muy grave?”. Debemos tener en cuenta
laborales u otras áreas importantes del funcionamiento.
que si el paciente no desea hablar ya nos
La relación de duelo es desproporcionada o inconsistente con las normas culturales, religiosas
E
o apropiadas a su salud. está comunicando su grado de malestar.
Debemos averiguar además las caracte-
rísticas de la personalidad del paciente,
así como su contexto cultural y social,
objetivos distintos, además del brindar adecuadamente la historia clínica a fin de con la finalidad de saber cuál sería la me-
información. Estos han sido propuestos contar con la seguridad del diagnóstico, jor manera de abordar el tema a fin de
por Sweeny et al15: pudiendo llevarla al lugar de la entrevista que sea adecuadamente comprendido.
1) Buscar que la información sea lo
más clara y precisa.
2) Identificar si hay deseos de persuadir Tabla 3. Factores de vulnerabilidad para desarrollar un duelo patológico. Elaborado a partir de Acinas22.
al paciente de adoptar recomendaciones.
Factores de vulnerabilidad Ejemplos
3) Minimizar el estrés del paciente y
- Muertes súbitas, inesperadas, inoportunas (accidentes, catástrofes,
promover su satisfacción. suicidio).
Circunstancias específicas de la
4) Minimizar el discomfort del perso- muerte - Muertes inciertas (desaparición de una persona).
nal de salud.
- Muertes múltiples (desastres naturales, suicidios en masa).
Los seis pasos para dar una mala noticia
Relación o vínculo con el - Parentesco cercano.
Existen varias guías respecto a cómo fallecido - Relación “complicada” (fallecimiento sin haber resuelto el conflicto).
brindar adecuadamente malas noticias; Necesidades y dependencias con
sin embargo, no existe un consenso so- - Si la persona fallecida es el sostén de la familia.
el fallecido
bre cuál es la técnica más adecuada16.
Convivencia con el fallecido - Alteración en el curso biográfico del conviviente.
En el Perú se ha propuesto una guía de
- El antecedente de un duelo complicado puede predisponer la aparición
13 pasos para comunicar a familiares la Pérdidas acumuladas de otro.
muerte repentina en emergencia17. A ni-
Personalidad y antecedentes de - Rasgos de personalidad patológicos (ej. dependiente, limítrofe, etc.).
vel internacional, una de las guías más
salud mental - Antecedentes psiquiátricos (ej. trastorno depresivo recurrente).
reconocidas es el protocolo SPIKES de 6
pasos postulado por Buckman y Baile18,19: - Ausencia de una red social de soporte adecuada.
An FacAnticipada
4Publicación med. 2019;80(1):138-43
El duelo y cómo dar malas noticias en medicina Deborah León-Amenero y Jeff Huarcaya-Victoria
3) I-Obtaining the Patient’s Invitation: captada adecuadamente, para esto de- lo y el ser querido perdido. Otro factor
Pueden existir pacientes que no deseen bemos plantearnos: a) si la reacción del importante en el manejo del duelo es el
conocer la información sobre su estado paciente es socialmente aceptable, b) la cómo se brinda la mala noticia; para esto
de salud. Además, no siempre es posible reacción está ayudando al paciente a so- se han desarrollado una serie de proto-
poder procesar toda la información en brellevar el problema, c) si es modificable colos, teniendo especial reconocimien-
una sola entrevista, por lo que debemos o no. Ante cualquier situación, es necesa- to el protocolo SPIKES. Si bien hay otros
encontrar un equilibrio entre lo que rio que el médico se muestre empático, protocolos, todos hacen énfasis en la im-
queremos decirle al paciente y lo que él ofreciendo siempre el apoyo necesario a portancia de la empatía del emisario, así
desea saber. Es importante recordar que, través de declaraciones empáticas: “pue- como en el desarrollo de habilidades de
así como tiene derecho a la información, do notar que esta noticia lo molesta”, comunicación verbal y no verbal del mis-
también tiene derecho a rechazarla. Se le mo. El dar malas noticias supone enton-
“comprendo que usted no esperaba esta
puede preguntar al paciente: “¿quisiera ces un especial esfuerzo en el emisario,
noticia”, “sé que esto no es una buena
usted saber todos los detalles de su pues se trata de una labor complicada, el
noticia para usted”, “lamento tener que
enfermedad?”, o “¿preferiría usted que cómo realiza esta tarea repercutirá signi-
informarle”, “yo también esperaba un
converse de su enfermedad con algún ficativamente tanto en el paciente como
mejor resultado”; preguntas empáticas: en los familiares.
familiar y otra persona?”. Es necesario
“¿cómo se siente al respecto?”, “cuénte-
tener en cuenta la sensibilidad adecuada
me más al respecto”, “¿podría tratar de
para obtener la información; esto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
puede ser incluso dando la información explicarme a que se refiere?”, “¿podría
pausadamente y por partes, esperando comentarme que es lo que le preocupa?”, 1. Bowlby J. La pérdida afectiva: tristeza y depresión.
que el paciente solicite más información. “¿qué le asusta?”, y respuestas validado- Barcelona: Paidós. 1983: 464 p.
Si el paciente nos manifiesta su negativa ras: “puedo entender cómo se siente”, 2. Pangrazzi A. El duelo: cómo elaborar positiva-
“creo que cualquiera hubiera tenido la mente las pérdidas humanas. Madrid: San Pablo.
de obtener información, debemos 2006:160p.
recordarles que esta estará disponible misma reacción”, “muchos otros pacien- 3. Bucay J. El camino de las lágrimas. 3 ed. Buenos
para ellos cuando la soliciten. tes han tenido experiencias similares”, Aires: Editorial Océano. 2008: 281 p.
“lo que está sintiendo es perfectamente 4. Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos.
4) K-Giving Knowledge and Infor- normal, no tiene por qué avergonzarse”. Barcelona: Debolsillo. 2005: 359 p.
mation to the Patient: Debemos com- 5. Carbodevilla I. Las pérdidas y sus duelos. An Sist
partir la información sobre el diagnós- En caso la respuesta del paciente nos Sanit Navar. 2007;30(3):163-76. DOI: 10.4321/
impresione como desadaptativa, debe- S1137-66272007000600012
tico en caso el paciente lo solicite, de 6. Vedia V. Duelo patológico: factores de riesgo y pro-
no ser así, procederemos a explicarles mos considerar el solicitar el apoyo de tección. Revista Digital de Medicina Psicosomática
el tratamiento. Deberemos emplear personal capacitado para una interven- y Psicoterapia. 2016;4(2):12-34
un lenguaje según el nivel intelectual ción breve o en crisis. 7. García F. Comunicando malas noticias en Medicina:
y el contexto cultural del paciente. La recomendaciones para hacer de la necesidad vir-
6) S-Strategy and Summary: Se pro- tud. Med Intensiva. 2006;30(9):452-9. DOI: 10.1016/
información se brindará de manera S0210-5691(06)74569-7
pausada, empleando frases introductorias gramará el seguimiento, dejando siem-
8. Hebert HD, Butera JN, Castillo J, Mega AE. Are we
que vayan preparando al paciente, como: pre en claro al paciente que cuenta con training our fellows adequately in delivering bad
“me temo que la evolución no ha sido la nuestro apoyo cuando lo necesite. Antes news to patients? A survey of hematology/oncology
que esperábamos”. Además, el lenguaje de programar una cita de seguimiento, es program directors. J Palliat Med. 2009;12(12):1119-
importante desarrollar un plan conjunto, 24. DOI: 10.1089/jpm.2009.0074
verbal debe ser lo más sencillo posible, 9. Baile WF, Lenzi R, Kudelka AP, Maguire P, Novack D,
evitando la jerga médica y el lenguaje no clarificar al paciente cuáles serán los pa- Goldstein M, et al. Improving physician-patient com-
verbal debe buscar brindar tranquilidad y sos a seguir, desarrollar un plan de con- munication in cancer care: outcome of a workshop
seguridad al paciente, cuidando nuestros tingencia y finalmente hacer un resumen for oncologists. J Cancer Educ. 1997;12(3):166-73.
para asegurarnos que la información fue DOI: 10.1080/08858199709528481
gestos, posturas y miradas, de ser posible, 10. Oikonomidou D, Anagnostopoulos F, Dimitraka-
debemos sentarnos al mismo nivel que el bien recibida. ki C, Ploumpidis D, Stylianidis S, Tountas Y.
paciente, dejar la historia clínica de lado Doctors’ Perceptions and Practices of Breaking
y mostrar nuestras manos con gestos Bad News: A Qualitative Study From Gree-
sencillos y pausados. La idea de todo CONCLUSIONES ce. Health Commun. 2017;32(6):657-66. DOI:
10.1080/10410236.2016.1167991
esto es no solo brindar información, sino 11. Guillén-López OB, Olascoaga-Mesía AC. Habilidad
El inicio del proceso del duelo se da
también realizar un diálogo terapéutico. de los médicos residentes para comunicar malas
una vez producida la pérdida, siendo sus
noticias. Rev Soc Peru Med Interna. 2017;30(2):78-81.
5) E-Addressing the Patient’s Emotions manifestaciones cognitivas, emocionales, 12. Bardales AF, Querevalú DL, Maquera-Afaray J.
with Empathic Responses: Una vez reci- conductuales y físicas. Entre las princi- Comunicación de malas noticias: experiencia en
bida la información, las emociones de pales características de la pérdida, que un hospital del Perú. Rev Peru Med Exp Salud
los pacientes pueden ser muy variables. podrían generar un duelo complicado, Publica. 2014;31(3):601-10. DOI: 10.17843/rp-
Es importante determinar las reacciones están las muertes inesperadas, el duelo mesp.2014.313.103
13. Castillo K. Cómo dar malas noticias [Tesina]. México
que se presentan ya que de estas depen- en niños y el grado de relación existente D.F. : Asociación Mexicana de Educación Continua
derán que la información brindada sea entre la persona que desarrolla el due- y a Distancia; 2013.
14. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins Uni-
difficult news in medicine. Lancet. 2004;363(9405):312- Sanitarias del País Vasco. 2008: 307 p. versity Press. 1992: p. 65-97.
9. DOI: 10.1016/s0140-6736(03)15392-5 17. Falconí E. Guía para comunicar a familiares la 20. Schiaffino B. Pérdidas y duelos a lo largo de la vida
15. Herrera A, Ríos M, Manríquez JM, Rojas G. Entrega muerte repentina en emergencia. An Fac med. [Tesina]. México D.F. : Asociación Mexicana de
de malas noticias en la práctica clínica. Rev méd 2013;74(3):217-9. DOI: 10.15381/anales.v74i3.2638 Educación Continua y a Distancia; 2014.
18. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, 21. American Psychiatric Association. DSM-5. Manual
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98872014001000011 news: application to the patient with cancer. Oncologist. Barcelona: Editorial Masson. 2014.
16. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre 2000;5(4):302-11. DOI: 10.1634/theoncologist.5-4-302 22. Acinas P. Duelo en situaciones especiales: suicidio,
Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre 19. Buckman R. A SixStep Protocol. In: Buckman R, desaparecidos, muerte traumática. Revista Digital de
Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el editor. How to Break Bad News: A Guide for Health Medicina Psicosomática y Psicoterapia. 2012;2(1):1-17.
An FacAnticipada
6Publicación med. 2019;80(1):138-43