Ciclo cardíaco:

• Durante o bombeamento do sangue, o coração se alterna entre estado contraído (sístole), forçando o sangue para
fora e estado relaxado (diástole), permitindo que suas câmaras se encham de sangue novamente.
• Esse movimento de contração e relaxamento é chamado de CICLO CARDÍACO:

1 – DIÁSTOLE TARDIA – Enchimento ventricular passivo:

• Ocorre quando ambos os conjuntos de câmaras estão relaxados.
• A pressão do coração é ↓, o sangue que retorna da circulação flui passivamente a partir dos átrios e das valvas
atrioventriculares abertas para os ventrículos (valvas SL fechadas).
• Aproximadamente 80% do enchimento ventricular ocorre nesse momento.

2 – SÍSTOLE ATRIAL:
• Os outros 20% são liberados durante a sístole atrial.
• A contração atrial força uma pequena quantidade adicional de sangue para dentro dos ventrículos, completando a
diástole ventricular.
• Com isso, os ventrículos alcançam o volume diastólico final (VDF – 135ml), ou seja, a quantidade máxima de
sangue nos ventrículos.

3 – CONTRAÇÃO VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICA:

• Com isso, os ventrículos sofrem despolarização e começam a se contrair, enquanto os átrios relaxam.
• A 1ª fase da contração ventricular empurra as valvas AV que se fecham, mas não cria pressão o bastante para abrir
as valvas SL.
• As paredes dos ventrículos pressionam o sangue em suas câmaras, e a pressão ventricular ↑ rápida e nitidamente,
fechando as valvas AV (mitral e tricúspide) (provocando o som da 1ª bulha – B1 “TUM”).
• Essa fase é chamada de fase de contração isovolumétrica, porque, por uma fração de segundo, os ventrículos são
câmaras completamente fechadas e o volume de sangue nas câmaras permanece constante.

4 – SÍSTOLE VENTRICULAR:
• A pressão ventricular continua a ↑ e, quando finalmente excede a pressão nas grandes artérias que partem dos
ventrículos, a fase isovolumétrica termina, quando as valvas SL se abrem e o sangue é expulso dos ventrículos para a
aorta e para o tronco pulmonar.
• O VSF é a quantidade mínima de sangue que resta nos ventrículos após a sístole (65ml).

5 – RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO:
• Como o sangue remanescente nas câmaras não exerce mais pressão, a pressão ventricular ↓ e o sangue na aorta e
no tronco pulmonar reflui em direção ao coração, fechando as valvas SL (aórtica e pulmonar) (2ª Bulha - B2 “TA”).

Observações:
• Durante a sístole ventricular, os átrios permanecem em diástole, se enchem de sangue e a pressão intra-atrial ↑.
• Quando a pressão do sangue no átrio é > que a ventricular, as valvas AV são forçadas a abrir, e o enchimento
ventricular começa novamente.
• O fluxo de sangue através do coração é controlado inteiramente pelas mudanças de pressão e o sangue flui a
favor de um gradiente de pressão através de qualquer abertura disponível.
• A situação no lado direito do coração é essencialmente a mesma que no lado esquerdo exceto pela pressão.
• A circulação pulmonar é uma circulação de baixa pressão (evidenciado pelo miocárdio muito mais fino no VD).
• Portanto, as pressões sistólica e diastólica típicas para a artéria pulmonar são 24 e 8 mmHg, enquanto as pressões
sistêmicas aórticas são de 120 e 80 mmHg, respectivamente.
• Contudo, os 2 lados do coração ejetam o mesmo volume de sangue a cada batimento.

Bulhas cardíacas:
Introdução:
• As bulhas cardíacas são sons provenientes de determinados tipos de vibração das estruturas cardíacas, durante o
ciclo cardíaco.
• Normalmente, 2 bulhas são audíveis pelo estetoscópio:
B1 (1ª bulha - TUM): produzida pelo fechamento das valvas atrioventriculares, marcando o início da sístole ventricular;
B2 (2ª bulha - TÁ): produzida pelo fechamento das valvas ventrículo-arteriais, marcando o início da diástole ventricular.
• São os elementos básicos da ausculta cardíaca, sendo os principais focos de ausculta os:
- Foco Aórtico (2º EID): Geralmente B2 + intenso que B1;
- Foco Pulmonar (2º EIE): B2 ≥ B1;
- Foco Mitral (5º EIE/linha hemiclavicular): Geralmente B1 + intenso que B2;
- Foco Tricúspide (5ºEIE/rebordo esternal esquerdo): B1 + intenso que B2.

Primeira bulha (B1) - TUM:

• É um som de timbre + grave, + audível com o diafragma no foco tricúspide e em
2º lugar no foco mitral.
• Ocorre devido às vibrações decorrentes do fechamento das valvas mitral e
tricúspide, marcando o início da sístole.
• B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.

Desdobramento de B1 (TLUM-TA);
• O componente mitral (M1) ocorre um pouco antes do tricúspide (T1) e tem maior fonese.
• Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os componentes M1 e T1, fenômeno não relacionado
com a respiração e sem significado patológico.
• O desdobramento de B1 é audível quando esses 2 componentes se afastam, geralmente pelo atraso de T1.
• Ele pode ocorrer em pessoas normais, mas pode ser bastante amplo no bloqueio de ramo direito, quando há um
atraso na contração do VD.
• É mais audível no foco tricúspide, podendo irradiar-se amplamente.

Segunda Bulha (B2) – TA:

• É um som de timbre + agudo, mais audível com o diafragma nos focos aórtico e pulmonar.
• Ocorre pela vibração produzida pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), portanto, marca o
início da diástole.
• É constituída por um componente aórtico (A2) e pulmonar (P2), que ocorre com um pequeno atraso.
• Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado
em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda.
• Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes
focos somente o componente aórtico.

Desdobramento fisiológico de B2 (TUM-TLA):

• Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único.
• Durante a inspiração, ↑ o retorno venoso para o coração direito, devido à ↓ da pressão intratorácica.
• Com isso, o volume do coração direito ↑, provocando um prolongamento de sua ejeção e, portanto, um atraso no
fechamento da valva pulmonar (P2).
• O desdobramento fisiológico de B2 é + comum em crianças e adolescentes e é + audível no foco pulmonar.

Desdobramento Paradoxal de B2:

• O desdobramento na expiração é patológico, representando bloqueio de ramo esquerdo, estenose aórtica ou
disfunção ventricular esquerda.
• Paradoxal significa que o desdobramento se dá na expiração e desaparece na inspiração.
• Ocorre quando há um atraso no início da sístole do VE ou o seu prolongamento, atrasando o fechamento da valva
aórtica.
• A inspiração, como atrasa P2, corrige o desdobramento que, portanto, só está presente na expiração.

Terceira bulha (B3) – “TUM-TA-TA”:

• É uma bulha protodiastólica, ou seja, ocorre após B2, na fase de enchimento rápido ventricular da diástole (terço
inicial) mais audível com a campânula.
• Se for de VE, é audível no foco mitral (DLE), se for de VD, nos focos tricúspide e aórtico, ↑ com a inspiração.
• Ocorre pelas vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na
cavidade durante o enchimento ventricular rápido (principalmente no ventrículo flácido).
• A B3 audível geralmente significa uma sobrecarga volumétrica ventricular.
• Pode ocorrer de forma fisiológica em crianças, adolescentes, atletas de atividades aeróbicas (ex.: corrida) e em
síndromes hiperdinâmicas (ex.: anemia, tireotoxicose, febre, etc.).
• A B3 patológica ocorre em 3 situações principais:
- Sobrecarga de volume crônica (ex.: insuficiência mitral crônica);
- ↓ da complacência ventricular (ex.: cardiomiopatias dilatadas, restritivas e hipertrófica) e na
- Insuficiência do VE: descompensação da IC sistólica.

Quarta Bulha (B4) – “TU-TUM-TA”:

• É uma bulha pré-sistólica, ou seja, ocorre logo antes de B1, no final da diástole, fase contração atrial.
• Ela ocorre milissegundos antes de B1, podendo ser confundida com o desdobramento de B1
• É um som de timbre grave (TU), mais audível com a campânula.
• Assim como a B3, se for de VE, é audível no foco mitral; se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico, ↑ com
a inspiração.
• Está relacionada com sobrecarga de pressão e admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do
fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo,
no final da diástole.
• A B4 “fisiológica”, é bem menos comum que a B3 fisiológica, discutindo-se até sua existência.
• As causas mais comuns de B4 são: hipertrofia ventricular concêntrica (idosos, hipertensão arterial, estenose aórtica,
cardiomiopatia dilatada, etc), doença isquêmica do miocárdio e as cardiopatias dilatadas e restritivas.

Sopros cardíacos:
Introdução:
• Os sopros cardíacos são sons derivados de vibrações prolongadas, consequentes ao turbilhamento do fluxo
sanguíneo, que podem ser secundários a:
1) Alterações do próprio sangue:
- ↑ da velocidade do fluxo sanguíneo: após exercício físico, na anemia, no hipertireoidismo e na síndrome febril.
- ↓ da viscosidade sanguínea: A viscosidade sanguínea exerce efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue. Os
sopros que se auscultam nos portadores de anemia (sopros anêmicos) decorrem, em parte, da ↓ da viscosidade
sanguínea que acompanha esta afecção.

2) Fluxo de sangue por valvas estenosadas;

3) Fluxo retrógrado do sangue através de valvas insuficientes ou defeitos septais (persistência do canal arterial,
comunicação intraventricular).

Situação do sopro no ciclo cardíaco:

• O examinador precisa ter em mente a sucessão dos fenômenos que ocorrem durante o ciclo cardíaco para
compreender hemodinamicamente o que se ausculta.
• Situá-los corretamente no ciclo cardíaco é a primeira e mais importante análise semiológica.
• Não pode haver qualquer dúvida sobre isso, sendo essencial o reconhecimento de B1 e B2 no ciclo cardíaco.
• Como orientação prática, sugere-se ao examinador que, durante a ausculta do coração, palpe concomitantemente
o pulso carotídeo e, por intermédio dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico.
• Quanto à situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos.
• Para saber se o sopro é sistólico ou diastólico, observar se o sopro está entre B1 e B2 (sistólico) ou entre B2 e B1
(diastólico).

Sopros SISTÓLICOS: são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação.
Sopro sistólico de EJEÇÃO:
• São causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se
originam durante o período de ejeção ventricular.
• O sopro de ejeção começa logo após B1, ou seja, após a fase
de contração isovolumétrica, período em que a pressão IV ↑ e
as valvas AV se fecham, dando originando a B1.
• O sopro é percebido quando a pressão IV ultrapassa a pressão
intra-aórtica e intrapulmonar, o sangue começa a ser expulso
dos ventrículos através dessas valvas.
• A princípio, a ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e voltando a ↓ na telessístole.
• Por este motivo, do ponto de vista estetacústico, o que se observa é um sopro em crescendo-decrescendo.
• O sopro termina antes de B2, porque, na última fase da sístole, as pressões dentro dos ventrículos praticamente se
igualam às pressões na aorta e na pulmonar, não havendo quase nenhuma ejeção de sangue neste momento.

Sopro sistólico de REGURGITAÇÃO:

• É causado pelo regurgitamento de sangue dos ventrículos para
os átrios, secundário a uma insuficiência tricúspide ou mitral, ou
de um ventrículo para o outro, quando há comunicação entre eles,
sendo audível desde o início da sístole; por isso aparece com junto
com B1, recobrindo-a e mascarando-a.
• Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos
igual e termina imediatamente antes de B2 ou pode recobri-la.
• Para se compreender o sopro de regurgitação, é necessário lembrar que, durante a fase de contração isovolumétrica,
período em que as valvas AV estão se fechando, a pressão dentro dos ventrículos já está mais ↑ que no átrio e, por
este motivo, o sangue regurgita para a câmara de menor pressão desde o início da sístole.
• Durante todo o período sistólico, o sangue continua regurgitando e só deixa de fazê-lo ao terminar a contração
ventricular.

Sopros DIASTÓLICOS.
• Os sopros diastólicos, como o nome indica, aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela se
situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos/pré-sistólicos.
• Ocorrem em 2 grupos de afecções: estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica
e pulmonar.
Sopro diastólico por ESTENOSES AV (mitral e tricúspide):
• O sopro diastólico das estenoses AV ocupa a parte média da
diástole, iniciando pouco após B2, momento em que se dá o
enchimento rápido dos ventrículos;
• Existe um nítido intervalo entre a B2 e o início desses sopros.
• Isso porque, nesse período, as pressões IA e IV são quase iguais
e passa pouco sangue pelos orifícios valvares.
• Caso a abertura das valvas mitral e tricúspide, por onde o
sangue passa dos átrios pro ventrículo, esteja restrita, o fluxo estará acelerado e turbulento, desta forma,
auscultaremos um sopro diastólico suave, de baixa frequência e tonalidade grave, sendo caracterizado como sopro
em ruflar, pois pode lembrar o bater de asas de um pássaro.
• Na prática a estenose mitral é mais frequente que a tricúspide, sendo geralmente secundária ao acometimento por
febre reumática.
• O sopro é melhor auscultado no foco mitral ou tricúspide.

Sopro diastólico por INSUFICIÊNCIA das valvas SL.

• Outro grupo de sopros diastólicos são os que aparecem quando
as valvas aórticas e pulmonares não se fecham completamente
durante a diástole, sendo consequência da "regurgitação" de
sangue de um dos vasos da base para um dos ventrículos.
• Têm início imediato após B2 porque, neste momento, já é
importante o gradiente de pressão entre os vasos da base (aorta
e pulmonar) e os ventrículos.
• Podem ficar restritos à 1ª parte da diástole (protodiástole) ou
ocupar também a mesodiástole e a telediástole.
• São sopros de alta frequência, decrescendo e tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, dão a estes sopros
caráter "aspirativo".

Sopros sistodiastólicos: São aqueles que ocorrem na sístole,

tem uma pequena pausa e voltam a aparecer na diástole,
tendo como principais casas:
- Insuficiência aórtica crônica (o sistólico é pelo hiperfluxo).
- Dupla lesão aórtica;
- Insuficiência mitral;
- Dupla lesão mitral.

Sopros contínuos: São ouvidos durante toda a sístole e a

diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando B1 e B2.
A parte sistólica desses sopros costuma ser mais intensa e
mais rude. São designados sopros "em maquinaria” porque
lembram o ruído de máquina a vapor em movimento.
Aparecem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos aortopulmonares e
no rumor venoso.

Sopros orgânicos e funcionais:

• A distinção entre sopros orgânicos e funcionais apresenta tantas dificuldades e limitações que tornam a sua utilidade
prática quase nula.
• Do ponto de vista conceitual, sopros orgânicos seriam aqueles determinados por modificações estruturais em vasos
ou aparelhos valvares, enquanto sopros funcionais não dependeriam da presença de lesões anatômicas dos vasos ou
do coração, mas teriam origem no simples ↑ da velocidade da corrente sanguínea ou na ↓ da viscosidade do sangue,
tal como ocorre nas anemias, no hipertireoidismo, após exercício físico e durante períodos febris.
• A clareza e a simplicidade desta diferenciação são apenas aparentes, pois, estes mesmos fatores - ↑ da velocidade
da corrente sanguínea e ↓ da viscosidade do sangue -podem ser responsáveis pela intensificação de um sopro
originado em lesões anatômicas.
• Questão semelhante aparece quando se pretende diferenciar a insuficiência funcional das valvas mitral e tricúspide
da insuficiência determinada por lesões anatômicas destes aparelhos valvares, apenas pelas características
estetacústicas dos sopros nelas originados.
• Somente é possível dizer, com segurança, que o sopro é orgânico quando ele for de grande intensidade ( +++ a++++),
de alta frequência, com ampla irradiação e acompanhado de frêmito.
• Contudo, mesmo havendo lesões estruturais das valvas, o sopro pode ser de fraca intensidade (+ a++), sem irradiação
e desacompanhado de frêmito.
• Nesses casos, não teríamos elementos para chamá-lo de sopro orgânico, e estaríamos totalmente equivocados se o
classificássemos como funcional.
• Uma classificação tão imprecisa ou somente aplicável nos casos extremos tem pouco ou nenhum valor na prática
médica.
• Assim, em vez de persistir no uso desta subdivisão, seria mais útil aproveitar os conhecimentos obtidos na avaliação
dos sopros dos pacientes com e sem lesões anatômicas das estruturas cardíacas e aplicá-los na conceituação de sopros
inocentes, como será visto a seguir.

Sopros inocentes:
• A primeira noção que se deve fixar é que esta denominação não caracteriza um tipo especial de sopro.
• Significa, sim, uma conclusão diagnóstica, ou seja, quando se rotula um sopro de "inocente" é porque o paciente já
foi adequadamente examinado, inclusive com a realização dos exames complementares indicados para o caso,
tornando possível concluir que há um sopro, mas ele não traduz alteração estrutural do coração.
• Os sopros inocentes têm as seguintes características semiológicas:
- São sistólicos,
- De baixa intensidade (+ a ++ ),
- Suaves,
- Sem irradiação,
- Mais audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca,
- Com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente.
• Além disso, não são acompanhados de alterações das bulhas cardíacas e de frêmito e não há evidências de dilatação
e/ ou hipertrofia das cavidades cardíacas.
• São mais frequentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar,
primeiramente, a existência de febre ou anemia, principais condições responsáveis por estes sopros.
• Uma investigação cardiológica também é indispensável, complementada no mínimo por uma radiografia simples do
tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma.
• Mesmo quando se chega à conclusão de se tratar de um sopro inocente, é preciso ter cuidado na maneira de revelar
este fato aos pais da criança.
• É melhor não omitir o achado, pois, com frequência, ao ser examinada por outro médico, tal informação é fornecida
aos pais, criando desconfiança e descrédito do médico.
• A explicação deve ser clara e simples, de modo a evitar preocupações e ansiedade injustificáveis, que podem inclusive
servir de base para indevidas restrições às atividades físicas e esportivas das crianças.