KOMITE MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA KROYA

Jl. Yos Sudarso, Karangmangu , Kec. Kroya, Kab. Cilacap, Jawa Tengah
Telp (0282) 492260/ 492559

APLIKASI KREDENSIALING TENAGA MEDIS

A. Identitas

Nama Pemohon : ……………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………

Profesi : ……………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………….. ( tanggal/bulan/tahun )

Alamat : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Telepon : ………………………… HP : ………………………..

Email : ……………………………………………………………

B. Status Registrasi

Nomor Registrasi : ……………………………………………

Nomor Ijazah : ……………………………………………

Nama Institusi Pendidikan : ……………………………………………

Tanggal Lulus : ……………………………………………

Kualifikasi Pendidikan : S1 / S2 / S3 ( coret yang tidak perlu )

Penjenjangan Karir : ……………………… ( isi sesuai dengan jabatan

fungsional )

Nomor Sertifikat Kompetensi : …………………………………………….

Masa Berlaku Sampai : …………………... ( tanggal/bulan/tahun )

C. Status Kredensialing yang diusulkan ( berikanlah checklist pada salah satu kotak )

Awal
 Kenaikan Tingkat
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan……………………………………….

D. Prasyarat Kredensialing

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika YA, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

YA TIDAK
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
b. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Di kurangi Ya Tidak

 Di bekukan Ya Tidak

 Di cabut Ya Tidak

c. Apakah