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SÍNDROME VEGETANTE-VERRUCOSA

I ASPECTOS GERAIS
A) Conceito de vegetação: Lesão sólida, pedunculada ou com aspecto de couve-flor, branco-
avermelhada, que sangra facilmente
1) Subtipos de lesões vegetantes
(i) Vegetante-verrucosa: recobertas por escamo-crostas, áspera por aumento da
camada córnea
(ii) Vegetante-ulcerada: ulceram-se na superfície
(iii) Úlcero-vegetante: o leito da úlcera cresce como vegetação, são úmidas
B) Síndrome vegetante-verrucosa
1) Acrônimo: PLECT + CEC
(i) Paracoccidioidomicose
(ii) Leishmaniose
(iii) Esporotricose
(iv) Cromoblastomicose
(v) Tuberculose cutânea
(vi) Carcinoma Espino-Celular

II PARACOCCIDIOIDOMICOSE
A) Doença crônica ou subaguda, granulomatosa, causada por fundo dimórfico, o
Paracoccidioides brasiliensis
B) Epidemiologia
1) Ocorre em todos os países da América do Sul, exceto Chile, sendo frequente no Brasil,
na Colômbia, na Venezuela e na Argentina
2) O P. brasiliensis vive no solo ou em vegetais infectando o homem por aspiração,
ingestão ou inoculação. Não infecção direta do doente em relação às pessoas com
quem convive
3) Há relatos de infecção em tatus
4) A infecção ocorre principalmente no meio rural
5) A maioria dos casos é encontrada entre os 20 e 40 anos de idade, com nítida maior
incidência entre indivíduos do sexo masculino, pela maior exposição (9 homens: 1
mulher)
C) História natural
1) Vias de penetração do P. brasiliensis:
(i) Pulmões e vias aéreas: Inalação
(a) Canal mais frequente de inoculação e localização inicial do parasita
(ii) Mucosa bucofaríngea: Inoculação direta
(a) Associado ao hábito da população rura de limpar os dentes com palitos e de
mascar folhas de vegetais
(iii) Mucosa intestinal: ingestão
(a) Por exemplo, na ingesta de carne de tatu mal cozida
(iv) Pele: Inoculação direta
(a) Ferimentos com vegetais ou materiais do solo contaminados
2) Quando inalado (principal via de infecção), forma-se um complexo primário pulmonar,
seguindo a disseminação linfo-hematogênica
3) Resposta imune inicial é inespecífica: hospedeiro irá eliminar ou não o foco infeccioso
4) Paracoccidioidomicose-infecção pode passar a paracoccidioidomicose-doença ou
permanecer em latência, de acordo com a virulência do fungo e com o estado
imunitário do hospedeiro
D) Manifestações clínicas
1) Forma tegumentar ou cutâneo-mucosa
(i) Mucosas
(a) Principalmente, encontram-se nas gengivas, sendo também vistas nas
bochechas, assoalho da boca, palato ou na língua
(b) Lesões mucosas apresenta erosão com pontilhado hemorrágico, aspecto
denominado estomatite moriforme
(c) Com a evolução, lesões tornam-se ulcerovegetantes, atingindo grande
extensão bucal, da faringe, da laringe e fossas nasais
(d) Na região dos lábios e perioral, lesões têm aspecto ulcerovegetante e crostoso
(e) No decorrer da evolução, linfonodos são atingidos, apresentando-se
aumentados e, em alguns casos, com supuração
(ii) Cutâneas
(a) Lesões variadas e polimorfas
(b) Lesões em torno da boca e da narina, por propagação ou continuidade, já que
inoculação direta na pele é excepcional
(c) Forma mais comum de lesões na pele ocorre por disseminação hematogênica
do parasita
(d) Elementos eruptivos apresentam-se em vários estádios evolutivos: lesões
eritematopapulosas iniciais, papulosas, papulopustulosas, papulovegetantes e
úlcero-crostosas
(e) Na superfície da lesão, percebe-se um ponteado hemorrágico escuro
(granulação moriforme) muito sugestivo
(f) Linfonodos geralmente estão comprometidos, tumefatos ou fistulizados,
encontrando-se quase sempre, lesões pulmonares e em outros órgãos
E) Diagnóstico
1) Clínica + visualização do agente
(i) Exame direto (micológico direto) a fresco
(ii) Citopatológico – nódulos, linfonodos, escarro
(iii) Histopatológico
F) Prognóstico
1) Bom, o que não se aplica ao paciente imunodeficiente
2) Possíveis sequelas: pulmonar (DPOC), adrenal, microstomia e laríngea

III LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA


A) Doença infecciosa, não contagiosa, crônica, acomete pele e/ou mucosas
B) Notificação compulsória
C) Agente: protozoário do gênero Leishmania
D) Transmitida pela picada da fêmea do flebótomo
E) Reservarórios: animais domésticos, tatu, gambá etc.
F) Epidemiologia
1) Ocorre em todos os países latino-americanos, do México à Argentina, exceto no Chile e
no Uruguai
2) Ocorre na área rural, próxima a rios e matas
3) Problema de saúde pública e em ampla expansão, devido ao desmatamento, que
aproxima o homem do habitat do flebótomo
4) Acomete homens/ mulheres e crianças expostos
5) Maior número de casos: norte/ nordeste
G) Manifestações clínicas:
1) Cutânea
(i) Após período de incubação de 1 a 4 semanas, surge a lesão inicial, constituída por
pápula eritematosa, única ou múltipla, localizada geralmente na região exposta do
tegumento, que corresponde ao ponto de inoculação. Há adenopatia regional e
lifangite nessa etapa, geralmente.
(ii) Lesões assumem aspecto papulocesiculoso, papulocrostoso e, finalmente, formam
úlceras
(iii) Úlceras apresentam contornos circulares, bordas altas e infiltradas, em moldura de
quadro, fundo com granulações grosseiras, cor vermelho-vivo, podendo estar
recobertas por exsudato seroso ou seropurulento
(iv) Lesão pode evoluir para cicatrização espontânea ou dar origem a placas
vegetantes-verrucosas
2) Mucosa
(i) Surgem após um ou dois anos do início da infecção
(ii) Decorrem quase sempre de disseminação hematogênica
(iii) Primeiramente, ocorre eritema e discreta infiltração no septo nasal; depois, segue-
se processo ulcerativo, que se desenvolve, acometendo a mucosa das faces laterais
das asas do nariz e elementos contíguos
(iv) Pode ocorrer destruição do septo, fazendo o nariz tombar para frente, constituindo
o chamado “nariz de anta” ou tapir. Na área adjacente, há edema e eritema e, pela
inflamação secundária, hipertrofia nasal
(v) Na cavidade oral, especialmente no palato, as lesões são ulcerovegetantes com
granulações grosseiras, às vezes separadas por sulcos
(vi) A evolução da doença e a infecção secundária podem atingir a estrutura
cartilaginosa do nariz e comprometer ossos da face, produzindo quadros
destrutivos do maciço centro-facial
(vii) Excepcionalmente, alguns casos podem evoluir para óbito pela obstrução das vias
aéreas superiores
H) Diagnóstico
1) História e procedência
2) Intradermorreação Monte Negro
3) Histopatológico: inflamação granulomatosa, amastigotas intracelulares nas formas
recentes
4) Micológico direto: negativo
5) Cultura: muito demorada

IV ESPOROTRICOSE
A) Micose profunda, de evolução subaguda ou crônica
B) Agente etiológico
1) Causada pelo Sporothrix schenckii, introduzido por inoculação direta na pele ou,
eventualmente, nas mucosas
2) Vive saprofiticamente na natureza e a inoculação ocorre por ferimento com material
contaminado, particularmente palhas ou espinhos
(i) S. schenckii infecta animais, como gatos, cachorros, equídeos e roedores. Os
felinos, entre os animais, são os mais comuns vetores de esporotricose, pois têm
maior facilidade de infecção, eventualmente fata, por deficiência imunitária
C) Manifestações clínicas
1) Formas cutâneas
(i) Cutâneo-linfática
(a) Forma mais comum
(b) Lesão papulonodular, às vezes, ulcerada no ponto de inoculação
(c) A partir do ponto de inoculação, surge um cordão de lifangite, ao longo do qual
se encontram nódulos ou gomas, que se podem ulcerar, com o aspecto
comparável a um rosário
(d) Na maioria das vezes, ocorre nos membros superiores ou face e, com menos
frequência, nos membros inferiores, sendo rara no tronco. Excepcionalmente,
é disseminada ou afeta outros órgãos.
(ii) Cutânea localizada
(a) Restrita a inoculação
(b) Apresenta vários tipos de lesões
• Papulonodular
• Ulcerosa
• Verrucosa – placa verrucosa, habitualmente única, com forma e tamanhos
variáveis; às vezes, com centro cicatricial. Não há lifangite. Pela expressão,
há gotejamento de pus.
Obs.: Quando associada à infecção por HIV, as formas cutâneas adquirem caráter
exuberante, formando úlceras mais destrutivas, com crostas hemáticas.
D) Diagnóstico
1) Exame direto: apresenta difícil visualização
2) Histopatológico: Processo granulomatoso sugestivo, mas a visualização é difícil
3) Cultra: cresce em 3 a 5 dias, em temperatura ambiente
E) Prognóstico
1) Bom – Excelente
2) Reservado nos pacientes imunodeficientes
3) Esporotricose em felinos apresentam prognóstico pior, uma vez que ocorre
disseminação sistêmica

V CROMOBLASTOMICOSE
A) Micose profunda, crônica, progressiva da pele e do tecido subcutâneo
B) Causada por diferentes dermatiáceos, gêneros e espécies de fungos pigmentados:
Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii, Phialophora verrucosa etc.
C) Agente etiológico
1) Fungo enctra-se no solo ou em vegetais e são introduzidos no organismo por
ferimentos ou traumas
2) A localização do ponto de inoculação é unilateral e, em geral, nos membros inferiores
D) Epidemiologia
1) A maioria dos casos é de trabalhadores rurais adultos, sendo F. pedrosoi responsável
por 90% das infecções em clima tropical úmido (México, América Central e do Sul e no
Brasil)
(i) Homens em aproximadamente 70% dos casos
2) No Brasil, prevalece nas regiões tropicais/subtropicais
E) Manifestações clínicas
1) Lesões inicias são pápulas ou nódulos que evoluem para lesões verrucosas, de
localização unilateral e, geralmente, nos membros inferiores
2) Da confluência de lesões verrucosas, resultam placas verrucosas
3) Tais placas apresentam, na superfície da lesão vegetante, “black dots”, que
correspondem à eliminação transepitelial do fungo, ou seja, eliminação do fungo
através das células, resultando em lesões pontilhadas. Essas regiões, por essa
característica, apresentam grande quantidade de parasitas, possibilitando identificação
no exame micológico direto.
4) Com a progressão periférica, a parte central torna-se cicatricial, podendo ulcerar-se
5) A evolução é lenta e crônica, permanecendo a infecção localizada em um membro ou
segmento
6) O estado geral não é afetado, mas as lesões extensas podem interferir na capacidade
física
7) As lesões infectam-se facilmente
8) A propagação se processa por contiguidade, raramente há comprometimento dos
linfonodos e a disseminação via hemática ou linfática é excepcional

VI TUBERCULOSE CUTÂNEA
A) Lesões cutâneas da tuberculose resulta de infecção por Mycobacterium turberculosis,
Mycobacterium bovis ou pelo bacilo de Calmette-Guèrin (BCG), forma atenuada do bacilo
utilizada em imunizações
B) A infecção da pele pode ser exógena, ocorrer por autoinoculação ou ser consequência de
foco endógeno
1) As lesões podem decorrer de colonização da pele pelo bacilo (tuberculoses cutâneas
propriamente ditas) ou de processo de hipersensibilidade a foco tuberculoso ativo,
localizado em outro ponto do organismo (tubercúlides). No primeiro caso, as lesões são
bacilíferas e, no segundo, abacilares ou paucibacilares.
C) Manifestações clínicas
1) Tuberculose verrucosa
(i) Forma cutânea verrucosa que acomete doentes previamente sensibilizados ao
bacilo por meio de infecção exógena
(ii) Lesão inicial é pápula ou papulopústula no ponto de inoculação do bacilo
(iii) As lesões evoluem muito lentamente, transformando-se em placas verrucosas de
crescimento excêntrico, podendo ocorrer atrofia central
(iv) Afetam mais comumente o dorso das mãos ou dedos e, eventualmente, os pés,
unilateralmente

VII CARCINOMA ESPINO-CELULAR


A) Tumor maligno, constituído por proliferação atípica de células espinhosas, de caráter
invasor, capaz de originar metástases
B) Epidemiologia
1) Incidência é de cerca de 15% das neoplasias epiteliais malignas
2) Geralmente, após os 50 anos, é mais comum no sexo masculino, por maior exposição a
gentes cancerígenos – sol e fumo. Indivíduos de pele clara são mais predispostos
C) Etiologia
1) Frequentemente tem origem na queratose actínica (ou solar), queratose arsenical, na
leucoplasia, no xeroderma pigmentoso, em úlceras crônicas e em cicatrizes de
queimaduras
2) Irritações crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de próteses representam
importante papel na gênese do quadro
3) Fatores imunológicos são também considerados na gênese do carcinoma espinocelular
por sua ocorrência maior em indivíduos cronicamente imunodeprimidos, por exemplo,
transplantados renais
D) Manifestações clínicas
1) Localizações mais comuns: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal e
genitália externa
2) Na pele, há inicialmente, área queratósica infiltrada e dura ou nódulo, sendo que a
lesão aumenta gradualmente e ulcera-se
3) Na evolução, pode adquirir aspecto de ulceração com infiltração na borda ou tornar-se
vegetante ou córnea
E) Histopatologia
1) Há células espinhosas atípicas e células diferenciadas que formam centros córneos