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CAPA-NUTRIÇÃO CLÍNICA 2/11/09 9:31 AM Page 1

G U I A S D E G U I A S D E
NUTRIÇÃO E
G U I A S
NUTRIÇÃO E
D E
NUTRIÇÃO E SONIA TUCUNDUVA PHILIPPI
A L I M E N TA Ç Ã O
A L I M E N TA Ç Ã O A L I M E N TA Ç Ã O COORDENADORA DA SÉRIE

Nutrição clínica

Sonia Tucunduva Philippi


Rita de Cássia de Aquino
Estudos de casos comentados

A nutrição clínica vem crescendo exponencialmente


para ocupar o lugar de uma disciplina bem formatada,
com direito a compor conteúdos programáticos de cursos
Nutrição clínica
de graduação e pós-graduação. Estudos de casos comentados
Por meio de uma linguagem acessível, este segundo

Estudos de casos comentados


Nutrição clínica
volume da série Guias de Nutrição e Alimentação aborda
doenças metabólicas, distúrbios do apetite e do aparelho digestório. Traz discussões
sobre doenças-base e diagnósticos associados ao paciente, anamnese, exames físi-
cos e laboratoriais, apresentando textos explicativos e estudos de casos detalhados,
baseados em evidências científicas comprovadas. Os capítulos abordam, ainda, ele-
mentos para triagem, avaliação, planejamento e implementação nutricional.
Com informações atualizadas, expostas de forma concisa, esta obra é uma nova
referência na área de Nutrição Clínica.
Sob coordenação da Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi e com a participação Rita de Cássia de Aquino
de renomados professores e especialistas, a coleção Guias de Nutrição e Alimen- Sonia Tucunduva Philippi
tação apresenta novos conhecimentos sobre os alimentos e sua interface com a ORGANIZADORAS
saúde.
De forma didática, transmite os fundamentos básicos da ciência da Nutrição,
destinando-se a alunos de graduação, pós-graduação e profissionais ligados às
áreas de Nutrição, Alimentação e Gastronomia.

SONIA
TUCUNDUVA
PHILIPPI
nutrição
clínica
g u i a s d e
nutrição E
a l i m e n ta ç ã o

Sonia Tucunduva Philippi


Coordenadora

nutrição
clínica
Estudos de casos comentados

Rita de Cássia de Aquino


Sonia Tucunduva Philippi
organizadoras
Copyright © 2009 Editora Manole Ltda., conforme contrato com as autoras.
Logotipo: Copyright © Sonia Tucunduva Philippi.
Projeto gráfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia Mielnik.
Ilustrações (miolo e capa): Flavia Mielnik.
Editoração eletrônica: Acqua Estúdio Gráfico.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Nutrição clínica: estudos de casos comentados / Rita de Cássia de Aquino,


Sonia Tucunduva Philippi, organizadoras. – Barueri, SP: Manole,
2009. – (Guias de nutrição e alimentação / Sonia Tucunduva Philippi,
coordenadora)

Vários autores.
Bibliografia.
ISBN: 978-85-204-4196-1

1. Nutrição 2. Nutrição – Estudos de casos I. Aquino, Rita de Cássia de.


II. Philippi, Sonia Tucunduva. III. Série.

CDD-613.2
09-00259 NLM-QT 235

Índices para catálogo sistemático:


1. Nutrição clínica: estudos de casos 613.2

Todos os direitos reservados.


Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a
permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.

1ª edição – 2009
1ª reimpressão – 2011

Direitos adquiridos pela:


Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.br
info@manole.com.br
sumário

Sobre os autores IX
Apresentação XV
Prefácio XVII

Capítulo 1
ATENDIMENTO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA 1
Rita de Cássia de Aquino, Sonia Tucunduva Philippi

Capítulo 2
OBESIDADE E PROGRAMA DE CONTROLE DE PESO 27
Mara Andréia Valverde

Capítulo 3
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
E ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO (AVEH) 45
Miyoko Nakasato, Lis Proença Vieira

Capítulo 4
DIABETES MELITO TIPO 1 61
Celeste Elvira Viggiano, Ana Ligia Viggiano Silva
VI n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

Capítulo 5
DISLIPIDEMIA 83
Maria Cristina Elias, Luciana de Carvalho, Fany Govetri Sena Crispim,
Noemia Tamashiro Uezato

Capítulo 6
SÍNDROME METABÓLICA 117
Celeste Elvira Viggiano, Ana Ligia Viggiano Silva

Capítulo 7
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOÓLICA (DHGNA) 143
Luciana de Carvalho, Maria Cristina Elias, Fany Govetri Sena Crispim

Capítulo 8
DOENÇA RENAL CRÔNICA: FASE NÃO-DIALÍTICA 177
Maria Ayako Kamimura, Carla Maria Avesani, Lilian Cuppari

Capítulo 9
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA E HEMODIÁLISE:
SEQÜELA DA SíNDROME DE PRUNE-BELLY 205
Renata Moneda Alberto dos Santos, Virgínia Pavesi Miguel

Capítulo 10
CÂNCER DE ESÔFAGO 223
Maria Carolina Gonçalves Dias, Maria Manuela Ferreira Alves

Capítulo 11
BULIMIA NERVOSA 259
Marle dos Santos Alvarenga

Capítulo 12
ANOREXIA NERVOSA 283
Karin Louise Lenz Dunker, Érika Checon Blandino Romano
s u m á r io VII

Capítulo 13
DOENÇA CELÍACA (dermatite herpetiforme) 305
Rita de Cássia de Aquino, Gizelle Bastistuci, Kátia Cristina Andrade

Capítulo 14
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
(ELA – ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA) 325
Patrícia Stanich

Capítulo 15
PROGRAMA DE ATENDIMENTO Em grupo e PREVENÇÃO
DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 349
Sonia Tucunduva Philippi, Greisse Viero da Silva Leal, Erika Christiane Toassa
sobre os autores

ORGANIZADORAs

Rita de Cássia de Aquino


Nutricionista. Especialista em Saúde Pública. Mestre em Nutrição
Humana Aplicada e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo. Docente da Universidade São Judas
Tadeu, Universidade Municipal de São Caetano (USCS) e Universidade
Cruzeiro do Sul. Coordenadora do Curso de Especialização em Aten­di­
mento Nutricional da Universidade São Judas Tadeu.

Sonia Tucunduva Philippi


Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Livre-Do­
cente da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
­

Colaboradores

Ana Ligia Viggiano Silva


Nutricionista. Especialista em Qualidade de Alimentos.
X n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

Carla Maria Avesani


Nutricionista. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP/EPM). Pós-Doutoramento no Department of Clinical
Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Suécia.

Celeste Elvira Viggiano


Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo. Membro do Departamento de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Diabetes. Coordenadora do curso de graduação em
Nutrição da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS).

Érika Checon Blandino Romano


Nutricionista. Especialista em Fisiologia pela UNIFESP. Mestre em
Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo. Nutricionista do Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos
Alimentares (GENTA). Professora do curso de Nutrição da Universidade
Cruzeiro do Sul.

Erika Christiane Toassa


Nutricionista. Mestranda em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade
de São Paulo.

Fany Govetri Sena Crispim


Nutricionista. Especialista em Nutrição em Cardiologia pela SOCESP e
mestranda em Gastroenterologia pela UNIFESP/EPM. Professora do curso
de Nutrição das Universidades Uninove e Uniban.

Gizelle Bastistuci
Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP. Gerente de
restaurante industrial e personal diet.
sob r e os autor e s XI

Greisse Viero da Silva Leal


Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo. Professora do curso de Nutrição da Uniban.

Karin Louise Lenz Dunker


Nutricionista. Mestre e Doutora em Nutrição Humana Aplicada
pela Universidade de São Paulo. Nutricionista do Grupo de Estudos em
Nutrição e Transtornos Alimentares (GENTA). Docente e coordenadora do
curso de Nutrição da Universidade Cruzeiro do Sul.

Kátia Cristina Andrade


Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade São
Camilo. Mestre e Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade
de São Paulo. Docente do curso de Nutrição da Universidade Municipal de
São Caetano do Sul (USCS) e da Universidade Cruzeiro do Sul.

Luciana de Carvalho
Nutricionista. Mestre e Doutora em Ciências Biológicas pela disciplina
de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
Coordenadora dos Ambulatórios de Nutrição da disciplina de Gastroenterologia
da UNIFESP. Docente do curso de Nutrição da Universidade São Judas Tadeu.

Lilian Cuppari
Nutricionista. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP/EPM). Professora Afiliada da disciplina de Nefrologia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM). Supervisora da Fundação
Oswaldo Ramos.

Lis Proença Vieira


Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
XII n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

Paulo (HCFMUSP). Especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia


pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, em Nutrição
em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
(SOCESP) e em Saúde Coletiva pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo. Mestranda na área de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.

Mara Andréia Valverde


Nutricionista. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/
EPM) e Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São
Paulo.

Maria Aiako Kamikura


Nutricionista. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP/EPM). Pós-Doutoranda na Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP/EPM).

Maria Carolina Gonçalves Dias


Nutricionista. Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto
Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Coordenadora administrativa da equipe
multiprofissional de Terapia Nutricional do HCFMUSP. Especialista em
Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE; em Nutrição Clínica pela ASBRAN
e em Administração Hospitalar pelo IPH. Mestre em Nutrição Humana
Aplicada pela Universidade de São Paulo.

Maria Cristina Elias


Nutricionista. Especialista em Nutrição em Cardiologia pela SOCESP
e em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
Mestre em Ciências Aplicadas e Doutoranda em Gastroenterologia pela
UNIFESP.
sob r e os autor e s XIII

Maria Manuela Ferreira Alves


Nutricionista do Centro de Oncologia do Instituto de Radiologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Especialista em Atendimento Nutricional pela Universidade São Judas Tadeu.

Marle dos Santos Alvarenga


Nutricionista. Mestre e Doutora em Nutrição Humana Aplicada
pe­
la Universidade de São Paulo. Bolsista FAPESP do Programa de Pós-
Doutorado no Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública
da USP. Supervisora da equipe de Nutrição do AMBULIM (Ambulatório de
Bulimia e Transtornos Alimentares) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.
Coordenadora do Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos Alimentares
(GENTA). Membro da Academia de Transtornos Alimentares dos Estados
Unidos (Academy of Eating Disords).

Miyoko Nakasato
Nutricionista. Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HCFMUSP). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação
Brasileira de Nutrição (ASBRAN) e pela Sociedade de Cardiologia do Estado de
São Paulo (SOCESP). Mestre em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.

Noemia Tamashiro Uezato


Nutricionista. Mestranda em Ciências Biológicas pela disciplina de
Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).

Patrícia Stanich
Nutricionista da Central de Nutrição e Dietética do Hospital São Paulo
da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM) e responsável pelo
Atendimento Nutricional do Ambulatório de Doença do Neurônio Motor
XIV n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM.


Mestre em Neurociências pela UNIFESP/EPM.

Renata Moneda Alberto dos Santos


Nutricionista. Especialista em Nutrição pela Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP). Responsável pela
Unidade de Hemodiálise do Hospital das Clínicas da FMRP da Universidade
de São Paulo.

Virgínia Pavesi Miguel


Nutricionista. Especialista em Nutrição Hospitalar e mestranda pelo
Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP). Responsável pela
Clínica de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMRPUSP.
apresentação

Este segundo volume da coleção “Guias de Nutrição e Alimentação”,


intitulado Nutrição clínica: estudos de casos comentados, tem a proposta
e o desafio de discutir os conceitos contemporâneos de nutrição e sua
interface com a saúde sob a ótica do atendimento nutricional, além
de apresentar de forma didática as principais condutas dietoterápicas
adotadas em nutrição clínica.
Diariamente atendemos nossos pacientes e individualizamos suas
dietas com condutas dietoterápicas adquiridas nos cursos de gradua-
ção e pós-graduação, aprimoradas ao longo dos anos pela experiência.
Cada paciente, além da sua situação clínica e queixa principal, traz
uma história de vida, que devemos considerar para elaborar uma
orientação segura e adequada ao caso, visando promoção ou recupe-
ração de sua saúde. Casos clínicos apresentam-se como um grande
desafio terapêutico pois, ao procurar o atendimento nutricional, o
paciente traz consigo a esperança da melhora clínica, além de infor-
mações sobre melhores escolhas alimentares.
Este livro traz 15 capítulos com casos clínicos organizados didatica-
mente e a descrição de condutas nutricionais de especialistas na área
da nutrição clínica. Todos os colaboradores deste livro abraçaram a
difícil tarefa de compartilhar com a comunidade científica a experiên-
cia que adquiriram em seus anos de atuação.
XVI n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

Os capítulos seguiram, em sua maioria, a organização proposta pelas


organizadoras: uma apresentação inicial e atualizada da doença e da terapia
nutricional recomendada seguida por um caso clínico completo e comenta-
do. O estudo de caso foi elaborado pelos autores a partir de dados de vários
pacientes e/ou dados fictícios e as informações foram organizadas com
finalidade didática e prática. Os itens foram divididos em dados pessoais
e clínicos, dados de avaliação nutricional (antropométricos, bioquímicos,
clínicos e dietéticos) e a conduta adotada.
O capítulo 1, “Atendimento nutricional na prática clínica”, introduz o
tema atendimento e aconselhamento nutricional e traz novas reflexões sobre
a forma de aconselhar. Os autores dos capítulos 2 e 15, respectivamente
“Obesidade e programa de controle de peso” e “Programa de atendimento em
grupo e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis”, apresentam de
forma surpreendente os resultados da abordagem em sessões desenvolvidas
no atendimento individualizado e em grupo.
Os demais capítulos apresentam estudos de casos comentados sobre os
seguintes temas: hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular encefálico
hemorrágico, diabetes melito tipo 1, dislipidemia, síndrome metabólica,
doença hepática gordurosa não-alcóolica, doenças renais, câncer de esôfago,
bulimia e anorexia nervosa, doença celíaca e esclerose lateral amiotrófica.
Os 26 autores dos capítulos são renomados especialistas e professores de
diferentes instituições de ensino e pesquisa públicas e privadas e aceitaram
prontamente o convite para compor o corpo de colaboradores para o segundo
volume da coleção. O trabalho de produção dos casos, ora comentados, ora
apresentados, foi uma experiência com as diferentes formas de pensar. A
cada capítulo concluído percebia-se a dedicação dos autores na transmissão
fiel e científica de suas condutas clínicas e dietoterápicas.
A organização do presente livro foi desafiadora, mas ao final temos a
certeza de que é uma contribuição de incomensurável importância e
responsabilidade para a área de Nutrição Clínica. É uma obra contemporânea
e destinada para todos os leitores que buscam aprimoramento dos seus
conhecimentos, assim como um diferencial no atendimento nutricional.
PRE F Á C IO

É um prazer escrever o prefácio para o livro Nutrição clínica: estu-


dos de casos comentados, organizado pelas doutoras Rita de Cássia de
Aquino e Sonia Tucunduva Philippi, que é a segunda obra da série
“Guias de Nutrição e Alimentação“, coordenada pela professora
Sonia Tucunduva Philippi e editada pela Manole. Trata-se de grande
satisfação por reconhecer mais uma vez o empenho incansável da
professora Tucunduva em buscar novas formas de difundir o ensino e
o conhecimento da nutrição. É um prazer especial porque este livro é
sobre nutrição clínica, área que considero de grande importância no
atendimento a indivíduos doentes ambulatoriais ou hospitalizados.
A nutrição clínica vem crescendo exponencialmente para ocupar
o lugar de uma disciplina bem formatada, com direito a compor
conteúdos programáticos de cursos de graduação, cursos de pós-
graduação senso lato e senso estrito. São mais de uma centena os
periódicos mundiais que abordam em elevada qualidade a nutrição
clínica. Para se ter uma idéia pálida, existem cerca de 27 mil artigos
originais sobre glutamina disponíveis no PubMed, dos quais mais de
mil são apenas dos últimos doze meses.
No entanto, poucas publicações se debruçam com cuidado em
transmitir um conhecimento organizado, de uso imediato, prático, e
calcado em evidências científicas comprovadas.
A presente obra tem a grande qualidade de ter um cunho prático e
de ensinamento distinto que vem ganhando maior notoriedade nos
XVIII n u t r iç ã o c l ín ic a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n t a d o s

últimos anos. Destaca-se por apresentar informação atualizada distribuída


em seus 15 capítulos escritos de maneira sucinta, mas completa, com leitura
fácil e rápida.
Os capítulos são organizados com um texto explicativo inicial seguido por
um caso clínico extensamente comentado, que é o destaque e o ponto forte da
obra. No caso clínico, a doença base e os diagnósticos associados do paciente,
que foram teoricamente apresentados no texto precedente, são discutidos
em detalhes similares à vivência prática. Os autores enfocam a anamnese, o
exame físico e os exames laboratoriais. Mas é na clínica nutricional que os
capítulos ganham enorme expressão ao apresentar elementos para triagem,
avaliação, planejamento e implementação nutricional.
Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos, o que lhe confere
caráter de multidisciplinaridade e multiprofissionalismo.
O temário abordado gira em torno de doenças metabólicas, dos distúrbios
do apetite e do aparelho digestório, que sem dúvida são aquelas que muito se
beneficiam de uma abordagem nutricional integrada ao tratamento médico
para buscar a saúde em sua totalidade.
Todos os autores dos diferentes capítulos são notórios especialistas,
mestres e doutores, oriundos de universidades e serviços de ponta, com rica
experiência na prática clínica, que abrilhantam a obra.
Temos a certeza de que este livro, criteriosamente organizado e cien­
tificamente elaborado, em muito vai contribuir para o melhor entendimento
na prática do que é nutrição clínica e de como ela deve ser entendida e
realizada. Os profissionais da saúde que militam em consultórios, clínicas,
ambulatórios e hospitais têm, na leitura da presente obra, a oportunidade
de se atualizarem com o que de mais moderno se pratica no dia-a-dia da
nutrição clínica.
Estão de parabéns as organizadoras e as autoras deste livro pela importante
contribuição educacional em nutrição clínica no Brasil.

Dan L. Waitzberg
Professor associado do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Diretor do Ganep – Nutrição Humana
1

ATENDIMENTO NUTRICIONAL
NA PRÁTICA CLÍNICA

Rita de Cássia de Aquino


Sonia Tucunduva Philippi
 sumário

Introdução, 3

Aspectos comportamentais, 3

Aconselhamento nutricional, 4

Atendimento nutricional individualizado, 7

Anamnese alimentar, 9

Atendimento nutricional a grupos, 15

Considerações finais, 16

Referências, 16

Anexo, 18
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 

INTRODUÇÃO
O atendimento nutricional pode ser definido como a prática de pres­
tar assistência nutricional a um indivíduo ou grupo. Inclui desde as ativi­
dades de acolhimento do paciente até uma orientação final – elaborada
com base na análise de uma anamnese alimentar e desenvolvida se­gundo
o tipo do cliente –, o diagnóstico nutricional, o desenvolvimento de con­
dutas e a orientação alimentar.
Trata-se de uma das principais áreas de atuação do nutricionista e
tem como meta orientar condutas que venham a garantir que o indiví­
duo ou o grupo tenha hábitos alimentares que contribuam com a sua
qualidade de vida e que atendam às suas necessidades nutricionais.
A demanda por um atendimento nutricional diferenciado tem cres­
cido nos últimos anos, principalmente por orientações sobre alimenta­
ção saudável e para a prevenção e o tratamento de doenças crônicas. O
receio à obesidade, por exemplo, leva as pessoas a mudarem seus hábi­
tos alimentares e de vida, bem como a procurarem melhores formas de
seleção e consumo dos alimentos.
Nesse contexto, o nutricionista assume o papel de terapeuta nutri­
cional e busca estratégias que permitam prevenir, identificar e tratar pro­
blemas nutricionais. O atendimento nutricional, baseado na orientação
e no aconselhamento, passa a ser uma atividade de saúde pública, inse­
rida na atenção à saúde global da população.

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS
O alimento acompanha o ser humano desde o nascimento. O ato de
amamentar uma criança ao peito não é apenas biológico, mas também
um ato de socialização, pois é praticamente a primeira forma de relação
do bebê com o mundo, e entre mãe e filho é estabelecido um im­portante
vínculo emocional. Ao sentir fome (desconforto), o bebê chora e é então
alimentado. Através da sucção, o bebê incorpora o mundo externo, e o
paladar torna-se uma forma de descoberta da saciedade, do conforto e
do afeto.
 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Ao longo da vida, o alimento entra na cadeia afetiva e passa a de­sem­


penhar um importante papel no relacionamento social e de autoconhe­
cimento. Na maioria das situações, o alimento relaciona-se também com
sentimentos como prazer, impulsividade, ansiedade e culpa.
O comportamento alimentar é determinado por vários fatores pes­
soais, sociais, culturais, psicológicos, econômicos e ambientais. O forne­
cimento de informações, apesar de importante, não garante por si só a
mu­dança no comportamento alimentar, mas é um componente necessá­
rio para motivá-la. Do mesmo modo, a disponibilidade do alimento e o
conhecimento de suas características nutritivas, não são suficientes pa­ra
levar o indivíduo a fazer melhores escolhas e promover, assim, uma
alimentação saudável.
Dentro desse contexto, o comportamento alimentar e seu papel no
binômio saúde e doença deve ser avaliado no conjunto de elementos
culturais, sociais e econômicos que podem determiná-lo. Assim, o suces­
so de uma intervenção está relacionado a determinados valores, ideolo­
gias e crenças do indivíduo, que podem caracterizar suas escolhas ali­
mentares e, conseqüentemente, sua saúde.
O corpo, que é um veículo de expressão e comunicação para o de­
senvolvimento da personalidade do indivíduo, é nutrido pelo alimento.
Conceitos sociais distorcidos e nocivos sobre o corpo, o padrão do “be­lo”
e da imagem da magreza, associados ao sucesso pessoal, podem criar
desconforto psíquico e emocional, gerando o risco de desenvolvimento
de distúrbios de comportamentos relacionados à alimentação, como com­
pulsão alimentar, anorexia e bulimia nervosa.
Assim, é preciso investir em pesquisas e estudos interdisciplinares
sobre os determinantes do comportamento alimentar, a fim de que
ações de promoção de práticas alimentares saudáveis sejam efetivas e
tenham impacto na saúde de indivíduos e da população.

ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL

Em 1997, o Ministério da Saúde definiu aconselhamento como

um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente,


pressupondo a capacidade de estabelecer uma relação de confiança
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 

entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos in­ternos


da pessoa aten­­dida para que ela mesma tenha possibilidade de
reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação.

Rodrigues et al. (2005) resgataram o aconselhamento no contexto do


atendimento nutricional e abordaram os conceitos, as etapas e as estra­
tégias para identificar e tratar os problemas relativos ao comportamento
alimentar. Esses autores recomendaram a adoção do termo “aconselha­
mento dietético” para a designação da consulta de nutrição como uma
modalidade de intervenção de educação nutricional.
O aconselhamento nutricional ou dietético visa promover apoio téc­
nico e emocional ao paciente no desenvolvimento de sua capacidade
pes­soal em realizar suas próprias escolhas alimentares, permitindo uma
re­lação educativa diferenciada e voltada para a tomada de decisões e ati­­
tudes situadas no contexto das vivências do cliente. É diferente de práti­
cas isoladas de orientação, como palestras, vídeos e folders informativos,
quando não é necessário o contato entre o cliente e o nutricionista. Até
mesmo novas tecnologias de comunicação por intermédio de e-mail,
sites e telefones não devem ser denominadas técnicas de aconselhamen­
to se não forem realizadas de forma individualizada, uma vez que não
criam o vínculo adequado entre as partes envolvidas.
Entre as várias teorias psicológicas de atendimento na prática clíni­
ca, a que mais se observa é a behaviorista, cujo objetivo central é a mu­
dança do comportamento inadequado do cliente; do ponto de vista
psicanalítico, nessa teoria, visa-se ao ego, que é considerado par­te da
personalidade relacionada ao pensamento racional. No entanto, é preci­
so desenvolver no cliente valores positivos em relação a seus hábitos,
que contribuam com sua autodescoberta e no reconhecimento do que
pode estar colaborando com suas atitudes em relação a suas escolhas
alimentares.
No processo de aconselhamento nutricional, é necessário compreen­
der os diversos significados que o cliente atribui às suas limitações e às
possibilidades de resolver os problemas relacionados à sua alimentação
e, assim, ajudá-lo a avaliar os fatores implicados na solução de proble­
mas e na tomada de decisões.
 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Toral (2006), em seu estudo sobre o comportamento alimentar de


adolescentes, afirma que um importante fator a ser desenvolvido duran­
te o aconselhamento nutricional é a auto-eficácia do indivíduo, isto é, o
desenvolvimento da confiança que ele tem em si mesmo em relação à
sua habilidade de fazer escolhas alimentares saudáveis.
A técnica de aconselhamento não deve se limitar a “proibir” e “per­
mitir”. O aconselhamento deve ser pautado em um processo dinâmico
de educação nutricional, considerando-se os valores sociais, culturais e
econômicos do cliente. A relação entre educador e educando é, ao mes­
mo tempo, uma experiência de problematização do comportamento
alimentar e a oportunidade de transformá-la em solução.
A estratégia educativa a ser utilizada no aconselhamento nutricional
deve ser baseada em uma abordagem comportamental, enfatizando-se
as mudanças efetivas e permanentes de hábitos de vida e a autonomia
do cliente para realizar suas próprias escolhas.
O aconselhamento nutricional freqüentemente é realizado com ba­se
no “modelo médico” (Rodrigues et al., 2005). Trata-se de uma aborda­
gem tradicional da educação fundamentada na transmissão oral de co­
nhecimento entre alguém que detém o conhecimento e o transfere àque­le
que não o tem. Não é o cliente o foco de atendimento, mas sim a doen­
ça que ele apresenta, fragmentando-o e reduzindo a responsabilidade da
ação parcialmente ao estado clíníco.
No entanto, é preciso rever as condutas e os conceitos adotados. O
aconselhamento deve ser conduzido por uma abordagem de integração
e diálogo entre o nutricionista e o paciente. No aconselhamento, o clien­
te busca encontrar soluções para os problemas relacionados à alimenta­
ção, e no nutricionista, ele procura as orientações que o auxiliarão na
busca de estratégias que permitam promover sua saúde. É preciso moti­
var mudanças, problematizando as questões e considerando a dimensão
das condições de vida do cliente.
O aconselhamento nutricional pode ser realizado de forma indivi­
dual ou em grupo. Esta última modalidade objetiva que os indivíduos
compartilhem suas dúvidas, sentimentos e conhecimentos. A dinâmica
grupal propicia ao indivíduo perceber suas necessidades e reconhecer o
que sabe e o que sente, estimulando sua participação nos atendimentos
individuais subseqüentes (MS, 1997).
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 

ATENDIMENTO NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADO


No atendimento nutricional, o nutricionista deve estar aberto para
receber o paciente e criar um ambiente agradável e receptivo. A empatia
é o primeiro passo para o sucesso do momento em que se dá início ao
atendimento. Nessa ocasião, é necessária e importante uma apresenta­
ção profissional, isto é, esclarecer ao paciente sua formação, especialida­
de e experiência. Além disso, deve-se procurar avaliar o conceito que o
paciente tem sobre o atendimento nutricional e esclarecer os procedi­
mentos que serão realizados na consulta inicial e nas subseqüentes.
É preciso também observar o estado emocional do cliente, perce­
ber si­nais de nervosismo, ansiedade e procurar reduzir a intensidade
desses sentimentos, que podem prejudicar o andamento da entrevista.
Muitas vezes os sinais são declarados, mas na maioria das vezes obser­
vam-se por meio de gestos e posturas, além do timbre da voz ou do
silêncio excessivo.
Após a atenuação do nervosismo e da ansiedade comuns no primei­
ro contato, é preciso ouvir do cliente sua “queixa”, indagando o porquê
de sua busca por um atendimento nutricional; isso deve ser feito princi­
palmente com questões objetivas, que estimulem respostas verdadeiras
e evitem a omissão de informações importantes.
O nutricionista deve conduzir o atendimento encorajando o cliente
a relatar os problemas nutricionais para a definição de estratégias que
possam direcionar o aconselhamento nutricional. Durante o atendimen­
to, o cliente deve pensar, sentir e aprender a agir de forma diferente da
qual estava habituado, com vistas à formulação da solução e da decisão
por mudanças.
Outro ponto importante no atendimento nutricional é a carga emo­
cional do indivíduo e dos familiares ao procurarem por este tipo de auxí­
lio. Os indivíduos geralmente apresentam angústia e fragilidade e trazem
consigo expectativas que devem ser identificadas e respeitadas. O nu­tri­
cionista precisa estar atento a todos os aspectos do processo alimentar e,
na medida em que identifica riscos, procurar inserir o paciente em um
atendimento multidisciplinar.
Durante o processo, isto é, enquanto o paciente relata sua história,
é importante observar atitudes como gestos, expressões faciais e corpo­
 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

rais. Apesar da importância da anotação dos pontos principais do relato,


o contato visual demonstra atenção e interesse e pode influenciar positi­
vamente na qualidade das informações obtidas. Nesse momento, é im­
portante evitar indagações complementares e aguardar que o paciente
finalize sua declaração. Nem sempre é indicado o uso de expressões
como “hum-hum” e “entendo”, pois assim como apóiam o prossegui­
mento do relato, também podem interrompê-lo.
Saber ouvir é fundamental e é preciso ter sensibilidade para não de­
monstrar prepotência e vaidade em suas atitudes em momento algum.
A atitude de escuta pressupõe a capacidade do profissional em propiciar
um espaço para que o indivíduo possa expressar aquilo que sabe, pensa
e sente em relação a suas escolhas alimentares e responder a suas reais
expectativas, dúvidas e necessidades.
No atendimento centrado no paciente, a atitude de escuta deve valo­
rizar o indivíduo e priorizar o seu gesto de personalizar as informações. É
importante motivá-lo a expor suas reais necessidades e dificuldades para
a adoção de práticas e hábitos de vida saudáveis. A escuta e o fornecimen­
to de informações devem estar articulados durante o atendimento.
O processo de atendimento nutricional pressupõe a existência de pos­
tura e atitudes profissionais nas etapas de acolhimento e receptividade,
escuta ativa, comunicação competente, reflexão conjunta sobre alterna­
tivas para novas escolhas alimentares e orientação sobre as característi­
cas do tratamento, com vistas à adesão ao tratamento dietético e à con­
seqüente melhoria da qualidade de vida.
A relação com o paciente deve ser a prioridade no atendimento nu­
tricional e em todas as suas etapas. Por meio da prática tecnicamente
cor­reta, que advém de sólida formação profissional, em conjunto com
uma adequada formação humanística do relacionamento, é preciso antes
de tudo compreender o outro, reconhecendo suas queixas e inquieta­
ções, permitindo o desencadeamento de reflexão entre o nutricionista e
o paciente.
Ao buscar ajuda para resolver seus problemas, o indivíduo pode, mui­
tas vezes, encontrar-se fragilizado e indefeso. Realizar aconselhamento
implica uma postura de relacionar-se com o outro, considerando-o co­mo
um sujeito ativo do processo geral de atendimento nutricional.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 

ANAMNESE ALIMENTAR
A anamnese pode ser definida como a entrevista e o registro de in­
formações. É realizada com o paciente para a obtenção de todos os
dados necessários para a análise e para o estabelecimento de metas du­
rante o tratamento. Deve ser dividida segundo o tipo de informações,
como, por exemplo, em dados pessoais (nome, gênero, idade, naciona­
lidade, endereço, profissão), antropométricos (peso, estatura, dobras e
circunferências corporais), clínicos (história clínica, queixa e duração,
antecedentes médicos e familiares) e dietéticos (dietas pregressas e in­
quéritos de consumo alimentar), além de espaço para registro do diag­
nóstico nutricional, das condutas e da evolução do paciente durante o
período de acompanhamento. No final deste capítulo está um exemplo
de uma anamnese alimentar desenvolvida e testada pelas autoras entre
pa­cientes em atendimento nutricional na Universidade de São Caetano
do Sul (USCS).
A adequada coleta de dados é muito importante em todo o proces­
so. As perguntas devem ser claras, em termos de fácil entendimento e,
sem­pre que necessário, complementadas com questões nem sempre pre­
sentes em roteiros previamente estabelecidos. As informações obtidas
devem ser exploradas na orientação e em todo o tratamento, apontan­
do-se as alternativas relacionadas aos hábitos alimentares e de vida de
cada indivíduo.
Após o relato da queixa principal, as informações relacionadas à
alimentação habitual devem ser obtidas atentamente. É importante soli­
citar informações como recordatório de 24h e registro de freqüência ali­
mentar, além de dados de aquisição de alimentos, local de realização das
refeições e condições de preparo. Na análise desses dados, há a possibi­
lidade de identificar outros fatores de risco importantes relacionados à
queixa do paciente.

Métodos de coleta de dados


para avaliação de consumo
Vários métodos são utilizados na coleta de dados para a avaliação de
consumo alimentar e todos apresentam vantagens e limitações de uso.
10 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Os métodos utilizados com freqüência para avaliar quantitativamente o


consumo (métodos quantitativos) podem ser divididos em:

• Recordatório de 24h: entrevista realizada pelo nutricionista, na qual o


entrevistado (ou o responsável) relata e descreve o consumo de ali­
mentos e bebidas nas últimas 24 horas, ou dia anterior. As quantidades
consumidas são estimadas em medidas usuais, unidades ou porções
de alimentos, e transformadas posteriormente em gramas. O instrumento
é geralmente composto de quatro colunas: horário em que foi con­su­mido
qualquer tipo de alimento ou bebida; local onde foi realizado o consumo;
tipo de preparação e detalhamento do alimento ou preparação; e quan­
tidade consumida.
• Diário alimentar: a anotação do consumo de alimentos e bebidas rea­li­
zado ao longo de um dia. O registro pode ser feito de duas formas: pe­la
estimativa do tamanho da porção em medidas usuais, unidades e por­
ções, ou pela obtenção do peso dos alimentos e bebidas utilizando uma
balança apropriada. Existem balanças que facilitam a pesagem de ali­men­
tos por serem leves, práticas e permitirem calcular o peso de ca­­da ali­
mento separadamente no mesmo prato. O diário alimentar tem sido
uti­lizado no tratamento da obesidade como uma ferramenta de cons­
cientização para mudanças no comportamento alimentar e também po­de
ser utilizado como uma forma de incentivar o indivíduo a relatar sen­ti­
mentos e emoções associados à ingestão de alimentos, como em ca­
sos de distúrbios alimentares.

Antes de iniciar o processo de coleta de dados, é importante apre­


sentar ao indivíduo as devidas orientações para evitar a obtenção de
informações incompletas e imprecisas por falta de entendimento em
relação ao procedimento adotado. Deve-se esclarecer ao cliente a impor­
tância do diagnóstico alimentar e da sua cooperação na informação e no
preenchimento correto do instrumento. No caso do registro alimentar, é
importante enfatizar que não deve haver alteração no consumo, em fun­
ção do preenchimento, e orientar oralmente ou por escrito utilizando
exemplos.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 11

A avaliação de consumo pode ser realizada com características qua­


litativas da dieta, e o instrumento mais utilizado é o Questionário de Fre­
qüência Alimentar (QFA). O QFA consiste em uma lista previamente
de­finida de alimentos, para os quais o entrevistado deve indicar a fre­
qüên­cia do consumo em um período de tempo determinado. A quanti­
dade consumida não é descrita, verificando-se apenas se o entrevistado
consome ou não os alimentos listados e com freqüência.
O formato original do QFA sofreu variações desde sua proposta ini­
cial, sendo mais comum a incorporação da estimativa de quantidade
con­sumida dos alimentos listados junto à freqüência do consumo. Em
estudos epidemiológicos, a estimativa da quantidade consumida é ava­
liada utilizando como referência porções médias padronizadas e não a
quantidade efetivamente consumida de cada alimento. Neste caso, o ques­
tionário é denominado Questionário Semi-quantitativo ou Quantitativo
de Freqüência Alimentar.
No processo de avaliação do consumo alimentar, espera-se que o
nutricionista apresente domínio de técnicas para realizar a coleta e a aná­
lise do consumo de alimentos com o mínimo de erro. E do entrevistado
espera-se o relato do consumo real de alimentos e bebidas, consideran­
do sua variabilidade.
Um dos principais erros que envolvem os estudos sobre consumo ali­
mentar está relacionado à elevada variabilidade diária de ingestão ali­men­
tar. A variabilidade da dieta do indivíduo, decorrente da natureza aleatória
da dieta, está sujeita à variação real dos alimentos consumidos, influencia­
dos pela diversificação e heterogeneidade da dieta e pelas preferências do
indivíduo. Variações no consumo em função da sazonalidade, dias da se­
mana e seqüência da aplicação do método devem ser consideradas.
A identificação e o controle dos erros devem estar presentes no pro­
cesso de coleta e análise dos dados, cabendo ao nutricionista adminis­
trá-los a fim de minimizar o erro na avaliação do consumo alimentar.

Prontuário de nutrição
O prontuário é um documento jurídico e formal que deve armaze­
nar todos os documentos coletados e as orientações ao paciente. Reco­
12 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

menda-se guardá-lo por um período mínimo de cinco anos, preservar a


integridade dos documentos e manter as informações sigilosas, dispo­
nibilizando-as a outro profissional que atenda ao paciente, sempre que
necessário.
O prontuário é considerado um documento do paciente e, portanto,
pacientes e familiares podem ter acesso às informações nele contidas sem­
pre que necessário. A anamnese alimentar deve ser arquivada no pron­
tuário de nutrição.

Local para o atendimento


É importante considerar a adequação do local em que será realizado
o atendimento nutricional. O espaço deve ser apropriado, garantindo o
mínimo de conforto ao cliente. Iluminação, ventilação e temperatura
devem ser adequadas, e o ambiente deve apresentar poucos adornos pa­ra
não desviar a atenção do paciente.
O espaço entre o nutricionista e o paciente deve ser de no máximo
1,2 m e na mesma altura. Em vez de uma mesa de escritório, cada vez
mais se tem adotado a mesa redonda ou oval, na tentativa de aproxima­
ção entre o profissional e o cliente.
Outra técnica educacional que pode ser utilizada é a “sala de espe­
ra”. Aproveitando o tempo em que o paciente aguarda o atendimento,
realizam-se dinâmicas rápidas em grupo ou orientação individualizada,
utilizando mensagens rápidas e objetivas. Podem ser disponibilizados
materiais técnicos para leitura e/ou vídeos na TV.

Orientação nutricional
No atendimento individualizado, é importante considerar a comu­
nicação competente, isto é, o fornecimento de informações apropriadas
às necessidades do indivíduo e adequadas do ponto de vista técnico,
além da adequação da linguagem empregada, que deve favorecer a com­
preensão do conteúdo. Muitas vezes, é preciso lançar mão de analogias,
metáforas, expressões populares e sinônimos a fim de melhorar a com­
preensão da informação.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 13

O indivíduo que está sendo orientado não deve ser visto como su­
jeito passivo, mas sim ativo para realizar uma construção interpretativa
do conteúdo informado. É preciso evitar o caráter apenas informativo da
orientação e garantir a articulação entre a informação e a recepção duran­
te todo o atendimento.
O processo de orientação deve ser dinâmico e provocativo, isto é,
deve fluir de forma que o nutricionista transmita as informações impor­
tantes e o paciente as receba e compreenda em um contexto de diálogo,
confronto e reciprocidade. Apresentar os resultados e envolver o indiví­
duo, faz com que ele identifique com mais clareza suas demandas e re­
conheça a importância da orientação.
As orientações devem ser orais e escritas. Na orientação oral, deve-se
explicar de forma concisa o diagnóstico nutricional e englobar os resul­
tados antropométricos, bioquímicos, clínicos e dietéticos. Deve-se tam­
bém explicar detalhadamente como são as atuais escolhas alimentares e
como elas podem ser substituídas, sensibilizando o paciente a adotar as
orientações dietéticas. Todas as orientações orais deverão ser oferecidas
impressas na etapa seguinte.
A orientação oral, realizada por diálogo interativo, pode ser subsidia­
da por folders, slides, murais, utensílios, alimentos em moldes, jogos in­
terativos e embalagens de alimentos.
A orientação escrita deve sempre reproduzir e reforçar as orais. As
orientações gerais devem ser pontuais e individualizadas. Para auxiliar
no alcance do objetivo proposto, o paciente pode receber um exemplo
de um dia alimentar com refeições e quantidades calculadas especifica­
mente para ele.
As listas de equivalentes dos alimentos ou de substituições devem ser
fornecidas pa­ra que o paciente possa variar a dieta proposta. Outros subsí­
dios co­mo receitas, panfletos e amostras de alimentos podem ser utiliza­
dos, mas é preciso evitar o excesso de informações e viabilizar o melhor
aproveitamento.
Na orientação alimentar ao paciente, é preciso utilizar estratégias com­
patíveis com as vivências, dificuldades e dúvidas do indivíduo, estabelecendo
uma parceria, um exercício e, por que não dizer, um jogo de convencimento
e sedução para as alternativas de novos hábitos alimentares e de vida.
14 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

ATENDIMENTO E CONSULTA NUTRICIONAL

INÍCIO DA CONSULTA
• Apresentação do nutricionista.
• Uso de identificação no uniforme ou avental.
• Esclarecimento dos procedimentos da consulta e do processo de atendimento.
• Observação atenta do paciente.
• Avaliação dos objetivos e das expectativas do paciente.
• Avaliação de experiências anteriores.

LOCAL DE ATENDIMENTO
• Ambiente claro, com temperatura e ventilação apropriadas.
• Aconchegante.
• Poucos enfeites e adornos.

COLETA DE DADOS
• PESSOAIS: nome, gênero, idade, endereço, telefones, e-mail, nacionalidade, na­
turalidade, estado civil, composição familiar, etnia, religião, escolaridade, ocupação,
condições socioeconômicas.
• ESTILO DE VIDA: tabagismo, etilismo, atividade física, lazer e hábitos sociais.
• CLÍNICOS: queixa principal, antecedentes familiares e antecedentes médicos, fun­
cionamento de sistemas principais, exame físico, uso de medicamentos, uso de
suplementos, exames bioquímicos atuais e pregressos.
• ANTROPOMÉTRICOS: peso, estatura, dobras cutâneas e circunferências cor­porais,
alterações pregressas e recentes.
• DIETÉTICOS: preferências e intolerâncias alimentares, alergias, procedimentos na
aquisição, seleção e preparo de alimentos, dietas anteriores, inquéritos de avaliação
do consumo alimentar.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
• Diagnóstico antropométrico.
• Avaliação da dieta atual e habitual.

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
• Orientação inicial (oral): diagnósticos e condutas gerais.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 15

• Orientação escrita (assinada e carimbada com número do CRN): diagnóstico nu­


tricional, orientações dietéticas e material de apoio (textos técnicos, folders, re­
ceitas culinárias, indicações de produtos quando necessário).
• Orientação final: metas, objetivos e programação de retornos.
REGISTRO DE RESULTADOS E CONDUTAS
• Como documentação da consulta nutricional, o nutricionista deve manter no
prontuário do paciente o registro do atendimento nutricional, dos resultados e das
condutas orientadas.

ATENDIMENTO NUTRICIONAL A GRUPOS


O atendimento nutricional pode ser realizado em grupos, desde os
mais tradicionais, com palestras e discussões, aos mais alternativos, co­mo
a experiência em sala de espera, considerada um atendimento coletivo.
Alguns autores definem o momento em grupo como “encontro” ou “ofi­
cina”, de forma a considerar um trabalho focado e estruturado em torno
de uma questão central.
Apesar do atendimento a grupos apresentar um caráter educativo, é
preciso considerar os métodos utilizados em cada procedimento. O se­
guimento de um roteiro com conteúdos, como uma aula expositiva, é a
oportunidade para o processo de construção coletiva de conhecimentos.
É preciso valorizar a interação entre o nutricionista e o grupo, que
deve ser incentivado a trocar conhecimentos e a verbalizar suas princi­
pais dúvidas. Desse modo, evita-se que o grupo seja conduzido por meio
de uma postura professoral de perguntas e respostas. No encontro, é im­
portante captar idéias, percepções, sentimentos e opiniões dos partici­
pantes. A partir de discussões cuidadosamente planejadas, nas quais os
participantes expressem suas percepções, crenças, valores e atitudes so­
bre uma questão específica, em um ambiente permissivo e não constran­
gedor, a construção do conhecimento ocorre naturalmente dentro do
próprio grupo.
No atendimento nutricional com grupos é imprescindível reconhe­
cer e destacar o conhecimento prévio dos indivíduos. Mesmo que sejam
16 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

conhecimentos equivocados, é importante considerá-los, pois são im­


portantes para o processo de mudanças.
O atendimento nutricional em grupo é, acima de tudo, uma opor­
tunidade de trabalhar de maneira interdisciplinar e, apesar das dificulda­
des inerentes ao trabalho em grupo, podem-se colher os frutos da cons­
trução do saber e dos valores no coletivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
É preciso reduzir o hiato que existe entre as informações disponíveis
sobre alimentação e o estado de saúde e nutrição da população. Se, por
um lado, as informações sobre alimentação saudável têm sido mais am­
plamente divulgadas, por outro, a epidemia da obesidade e de outras
doenças crônicas não transmissíveis vem apresentando progressivo au­
mento em todas as idades.
Tal descompasso induz ao questionamento de como estratégias de
pre­­venção vêm sendo aplicadas e quais favorecem efetivamente a incor­
poração de novos hábitos alimentares. Entre as estratégias reconhecidas, o
aconselhamento nutricional vem sendo apontado como uma prática eficaz
de trabalhar as variáveis da epidemiologia de doenças crônicas não trans­
missíveis, o que é fundamental para a adoção de atitudes voltadas pa­­ra o
cuidado que o indivíduo tem com sua alimentação e com si próprio.
Neste contexto, o atendimento nutricional e o aconselhamento nu­
tricional são práticas complexas e desafiadoras, que exigem do nutricio­
nista extrapolar a dimensão da informação correta e ampliar sua ação
para o contexto biológico, psicológico, social e cultural do indivíduo. A
riqueza dessa prática está em promover mudanças no pensar, no sentir
e no agir do paciente. E a alimentação, foco dessa abordagem, é um di­
reito humano fundamental, com impacto na saúde, na qualidade de
vida e na cidadania.

REFERÊNCIAS
Boog, M.C.F.; Vieira, C.M.; Oliveira, N.L. et al. “Utilização de vídeo como estratégia
de educação nutricional para adolescentes: ‘comer... o fruto ou o pro­duto?’”. Rev.
Nutr. Campinas, v.16, n.3, p.281-93, 2003.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 17

Figueiras, S.L.; Deslandes, S.F. “Avaliação das ações de aconselhamento. Análise de


uma perspectiva de prevenção centrada na pessoa.” Cad. Saúde Pública. Rio de
Janeiro, v.15 (Sup. 2), p.121-31, 1999.
Franco, A.C.; Boog, M.C.F. “Relação teoria-prática no ensino de educação nu­tri­cio­
nal.” Rev. Nutr. Campinas, v.20, n.6, p.643-55, 2007.
[MS] Ministério da Saúde. Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e procedimentos
básicos. Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids, 1997.
Philippi, S.T. "Educação nutricional e pirâmide alimentar". In: Philippi Jr., A.;
Pelicioni, M.C.F. Educação ambiental e sustentabilidade. Barueri: Manole, 2004;
p.813-25.
Rodrigues, E.M.; Soares, F.P.T.P.; Boog, M.C.F. “Resgate do conceito de acon­se­lha­
mento no contexto do atendimento nutricional.” Rev. Nutr. Campinas, v.18,
n.1, p.119-28, 2005.
Toral, N. Estágios de mudança de comportamento e sua relação com o consumo alimentar
de adolescentes. São Paulo, 2006. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Facul­
dade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
18 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Anexo
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

1. DADOS PESSOAIS

Nome: ______________________________________________ Gênero: ( ) M ( ) F

Endereço: ______________________________________________________________

Município: __________________________________ Telefone (s): ________________

Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ________

Naturalidade/Nacionalidade: _____________________ Estado civil: _________________

Ocupação/Profissão/Atividades: _______________________________________________

Horário de trabalho/Atividades:________________________________________________

Escolaridade: ____________________________________________________________

Composição familiar: _______________________________________________________


______________________________________________________________________

Etnia/Religião: ___________________________________________________________

Encaminhamento/Indicação: _________________________________________________

2. DADOS CLÍNICOS

Queixa e duração/motivo da consulta: ___________________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Antecedentes pessoais (doenças crônicas e infecciosas): _____________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Antecedentes familiares: ____________________________________________________


______________________________________________________________________

Medicamentos usuais: ______________________________________________________


______________________________________________________________________
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 19

3. CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE

Dentição: ______________________________________________________________

Mastigação: ____________________________________________________________

Deglutição: _____________________________________________________________

Digestão: ______________________________________________________________

Alterações digestórias (náuseas, vômitos, azia, dores):_______________________________

Hábito intestinal (freqüência, consistência, esforço, uso de laxante): _____________________


_____________________________________________________________________

Tabagismo (tipo, tempo, freqüência, quantidade): _________________________________


_____________________________________________________________________

Etilismo (tipo, tempo, freqüência, quantidade): ___________________________________

Atividade física (tipo, freqüência, duração): _______________________________________

4. HISTÓRICO NUTRICIONAL (PESO E TRATAMENTOS ANTERIORES)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

6. DADOS GERAIS SOBRE A ALIMENTAÇÃO


Apetite: ________________________________________________________________
Refeições/dia e local: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Preparo: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Restrições: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Preferências: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condimentos utilizados: _____________________________________________________
Consumo de água/líquidos: __________________________________________________
Local e freqüência de compra de alimentos: _______________________________________
______________________________________________________________________

7. RECORDATÓRIO DE 24H

REFEIÇÃO QUANTIDADE
ALIMENTOS/PREPARAÇÕES
(Horário e local) (Medida usual)
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 21

8. FREQÜÊNCIA ALIMENTAR

Consumo Modo de
S* preparo (assado,
Alimentos Tipo
D* 1-2 3-4 5-6 E* N* cozido, grelhado,
vezes vezes vezes frito)

Pães
Arroz
Massa
Biscoito
recheado
CEREAIS

Biscoito
salgado
Biscoito doce
Bolos
Batata /
mandioca
Verduras
HORTALIÇAS

Legumes

Batata
Frutas
Mamão
FRUTAS

Banana
Laranja
Outras
Leite
Iogurte
LEITE

Queijo
Requeijão
*D: diário (número de vezes/dia); S: semanal; E: eventual; N: nunca.
(continua)
22 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

8. FREQÜÊNCIA ALIMENTAR (continuação)

Consumo Modo de
S* preparo (assado,
Alimentos Tipo
D* 1-2 3-4 5-6 E* N* cozido, grelhado,
vezes vezes vezes frito)

Bovina
Suína
Aves
CARNES E OVOS

Peixes
Presunto
Miúdos
Embutidos
Ovos
Óleo
Frituras
ÓLEOS

Margarina
Maionese
Doces
AÇÚCARES
E DOCES

Açúcar
Adoçante
Café
BEBIDAS

Sucos naturais
Sucos artificiais
Refrigerantes
Lanches
OUTROS

Salgados
Salgadinhos
*D: diário (número de vezes/dia); S: semanal; E: eventual; N: nunca.
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 23

9. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Estatura (cm): _____ Perímetro do pulso (cm): ______ Compleição: __________________


Peso atual (kg): ______ Peso habitual (kg): _____ Perda ou ganho de peso/tempo: _________
Exame físico (hidratação, sinais de deficiências nutricionais):_____________________________

DATA __ /__ /___ __ /__ /___ __ /__ /___ __ /__ /___ __ /__ /___
Peso atual (kg)
IMC (kg/m2)
Classificação
Circ. do braço (cm)
% adequação (P50 )
Percentil
DCT (mm)
% adequação (P50 )
Percentil
CMB (cm)
% adequação (P50 )
Percentil
AMB (mm2)
% adequação (P50 )
Percentil
Circ. abdominal (cm)
Classificação
DCB (mm)
DCSE (mm)
DCSI (mm)
DCT: dobra cutânea tricipital; CMB: circunferência muscular do braço; AMB: área muscular do braço; DCB: dobra cutânea
bicipital; DCSE: dobra cutânea subescapular; DCSI: dobra cutânea subilíaca.

DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL
24 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

10. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA


Exames laboratoriais Referência __ /__ /___ __ /__ /___ __ /__ /___ __ /__ /___
Hematócrito
Hemoglobina
Linfócitos
Leucócitos
Glicemia
Colesterol total
HDL-Colesterol
LDL-Colesterol
Triacilgliceróis
Sódio
Potássio
Ácido úrico
Ferritina sérica
Hemoglobina glicosilada
Uréia
Creatinina
Albumina sérica
T3
T4
TSH
PCR
at e n d i m e n t o n u t r i c i o n a l n a p r á t i c a c l í n i c a 25

11. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL


DATA CONDUTA Nome/Assinatura
2

OBESIDADE E PROGRAMA
DE CONTROLE DE PESO

Mara Andréia Valverde


 sumário

Introdução, 29

Estudo de caso, 30

Referências, 43
obesidade e programa de controle de peso 29

Introdução
A ingestão de alimentos é uma forma de comportamento controlada
de maneira consciente. Desse modo, os seres humanos devem ser dota­
dos de capacidade para decidir quando e como expressar sua própria ali­
mentação (Rolls, 2005). Esta, por sua vez, é caracterizada por uma interven­
ção individual para ajustar o próprio padrão de comportamento e pode
refletir a interação entre a biologia humana, o ambiente e as tentativas
auto-impostas de controle (Blundell e Gillet, 2001).
A decisão de comer e a escolha de determinados alimentos para com­
por uma refeição variam de indivíduo para indivíduo e de acordo com
cada situação apresentada. As diferenças individuais na apreciação e no
desejo pelos alimentos desenvolvem-se ao longo da vida condicionadas
a diferentes experiências e atitudes relativas aos alimentos (Westenhoe­
fer, 2001). Há vários atributos internos e externos envolvidos nesse pro­
cesso. Os estímulos sensoriais (atributo externo) e a fome (atributo in­
terno) não são os únicos fatores que podem desencadear o desejo por
comida e orientar a escolha dos alimentos a serem ingeridos (Bessessen,
2002). O desejo por alimentos e a sua ingestão propriamente dita são
resultados de interações entre características fisiológicas e psicológicas
individuais (Rolls, 2005).
De fato, as dificuldades com o controle de peso parecem mais pro­
priamente refletir problemas com atributos do alimento e motivações
pa­ra comer do que com o prazer que o alimento proporciona. Paradoxal­
mente, pessoas muito preocupadas com o peso e a ingestão de alimen­
tos parecem ser particularmente suscetíveis aos pensamentos, emoções e
situações que promovem o seu consumo excessivo. Além disso, essa preo­
cupação excessiva pode solapar as tentativas de restringir a alimentação
(Lattimore e Maxwell, 2004; Wallis e Hetherington, 2004).
Assim, as crenças inadequadas sobre os alimentos e o controle do pe­
so corporal podem determinar o surgimento de emoções indesejadas e
dificultar o controle da ingestão de alimentos (Tomotake et al., 2003).
Polivy et al. (1988) acreditam que o hábito de fazer dieta restritiva
causa com­pulsão alimentar e que esse processo se deve à adoção de um
estilo de alimentação regulado de forma cognitiva.
30 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Pessoas que apresentam comportamento restritivo controlam de mo­do


cognitivo sua alimentação, em circunstâncias normais, e comem pou­ca quan­
tidade de alimentos. Porém, algumas condições desencadeiam o consumo
excessivo de alimentos mediante um mecanismo de desinibição do compor­
tamento (Polivy et al., 1988; Polivy e Herman, 1999; Poli­vy et al., 1994).
Assim, o comportamento restritivo refere-se a um estilo habitual e du­
radouro de comportamento alimentar (e cognições) que inclui tanto ações
do comportamento restritivo como períodos de comer excessivamente
(Green e Rogers, 1995; Martz et al., 1996; Heatherton et al., 1998). Mulhe­
res que apresentam essa modalidade de controle alimentar utilizam priori­
tariamente as cognições (como a informação sobre o conteúdo energético
do alimento e o horário do dia) para realizar suas escolhas alimentares, em
detrimento das demandas fisiológicas (como a fome e a saciedade). Portan­
to, elas devem se manter constantemente atentas aos alimentos ingeridos, o
que demonstrou estar associado com déficit de atenção em tarefas que não
envolvem a alimentação (Williams et al., 2002).
A dificuldade em manter a atenção sobre a alimentação durante deter­
minados momentos pode favorecer o descontrole. Indivíduos que apresen­
tam com­portamento restritivo têm tendência a comer de forma exagerada
em algumas situações como reação a emoções disfóricas (alegria, tristeza
ou ansiedade excessivas), a ingerir álcool e lanches não planejados e consu­
mir alimentos considerados “proibidos”. Esses aspectos do comportamento
devem ser observados e controlados para prevenir ou tratar a obesidade
(Westenhoefer, 1991).
Dessa forma, um programa para controle efetivo de peso deve pre­
ver essa alteração de comportamento e focar a atenção nas tomadas de
decisões que favoreçam esse controle.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


Identificação A.M.S., gênero feminino, 30 anos, solteira, natural de São Paulo (SP), auditora
Queixa Paciente com queixa de excesso de peso desde os 16 anos e várias
e duração tentativas de emagrecimento
obesidade e programa de controle de peso 31

Antecedentes Excesso de peso


pessoais
Antecedentes Refere que a mãe é obesa, portadora de diabetes e hipertensão arterial
familiares sistêmica; o pai é portador de obesidade e hipertensão arterial sistêmica
Não fuma e consome bebidas alcoólicas de forma esporádica; realiza
Hábitos
caminhada eventualmente por 1 hora e está matriculada em uma academia
de vida
de ginástica, mas não freqüenta por falta de tempo
Atualmente não toma nenhum medicamento; já fez uso de medicamentos
Medicamentos
para emagrecer, mas não sabe relatar

Conduta nutricional
A terapia nutricional no tratamento do excesso de peso tem como
objetivo a prática de dieta equilibrada e reduzida em calorias, por meio
da aplicação de técnicas comportamentais para o controle de peso, tais
como: aumento da conscientização, auto-avaliação, contracondiciona­
mento, controle de estímulo, reforço positivo, relações de ajuda, reava­
liação ambiental e prevenção de recaída (Laquatra, 2000).
O método adotado consistiu na orientação de uma dieta restrita em
calorias, baseada no modelo da Pirâmide dos Alimentos e na contagem
de calorias. O cálculo do valor energético total da dieta é realizado com
base no peso ideal, e do valor obtido são subtraídas 500 calorias para
promover a restrição energética. O controle da ingestão de alimentos é
feito com base na utilização do Diário Alimentar, e o cliente recebe uma
tabela que contém as calorias de alguns alimentos. Por fim, é oferecida
ao cliente a orientação inicial de que pode consumir qualquer tipo de
alimento desde que mantenha o consumo de energia dentro da meta
calórica orientada e proposta.
O objetivo inicial do trabalho é proporcionar ao cliente a experiên­
cia de manter o controle da ingestão de alimentos e do peso corporal
mesmo consumindo alimentos com alta densidade energética. Ao longo
do treinamento, são discutidas questões relativas ao papel dos nutrien­
tes na alimentação e a importância de uma dieta variada na qual todos
os alimentos sejam inclusos.
32 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

O aprendizado de uma dieta equilibrada, na qual o cliente tenha a


liberdade de escolher os alimentos que devem fazer parte do cardápio e
em quais momentos, permite que o controle alimentar se torne um com­
portamento naturalmente expresso.
A mudança nos hábitos alimentares deve ser iniciada a partir das
recomendações emitidas. Assim, a observação do comportamento ali­
mentar e a atenção direcionada aos alimentos que estão sendo ingeridos
são fundamentais para que o novo comportamento se estabeleça. Essa
atenção pode permitir o resgate do prazer na alimentação, sem o senti­
mento de culpa tão comum quando o cliente sente que não está seguin­
do a dieta corretamente (Macht et al., 2003). Nesse contexto, demons­
trar que na dieta para controle de peso todos os tipos de alimentos são
permitidos é fundamental.
É importante que todos os comportamentos ligados à alimentação,
que vão desde a escolha dos alimentos, passando pela aquisição e pre­
paro, até o efetivo ato de comer, tornem-se conscientes e que o cliente
passe a observar as escolhas feitas de maneira inconsciente até o momen­
to. Ele deve se tornar responsável pelas escolhas alimentares feitas. As­
sim, a dieta pode e deve estar sob seu controle. O controle de peso, que
deve ser encarado como um processo para toda a vida, depende do for­
talecimento do indivíduo para que possa assumir certa organização no
seu padrão alimentar (Blundell e Gillet, 2001).
O controle da ingestão de alimentos requer disciplina e paciência.
Trata-se de um processo em que as escolhas alimentares corretas são sem­
pre entremeadas por pequenos lapsos que, obviamente, dificultam a per­
da de peso, mas não podem ser vistos como fracassos totais. Quando o
cliente apresenta uma expectativa muito alta em relação aos resultados
do tratamento, atender a essa expectativa torna-se mais difícil, e o resul­
tado disso pode ser a indesejada queda na motivação e até mesmo a de­
sistência do tratamento. Ao passar por esse tipo de situação diversas ve­
zes, o cliente acaba aprendendo a desistir antes de ter que aceitar o fato
de que o tratamento não atendeu às suas expectativas. Por essa razão é
tão comum o abandono dos tratamentos da obesidade.
obesidade e programa de controle de peso 33

Avaliação do estado nutricional


Foram utilizadas medidas de peso, estatura e circunferência da cin­
tura para realização do diagnóstico nutricional. Quanto aos dados an­
tropométricos, A.M.S. tinha 163 cm de estatura, pesava 80 kg e tinha uma
circunferência abdominal (CA) de 90 cm.

Sessão Peso (kg) IMC (kg/m2) CA (cm)


Primeira 80,0 30,11 80
Segunda 79,5 29,92 -
Terceira 78,5 29,54 -
Quarta 78,0 29,35 -
Quinta 77,0 28,98 -
Sexta 77,0 28,98 -
Sétima 76,1 28,64 -
Oitava 74,9 28,19 -
Nona 74,5 28,04 -
Décima 74,5 28,04 -
Décima primeira 73,5 27,66 -
Décima segunda 72,5 27,28 76,4
Diferença - 7,5 - 2,13 - 3,67

Primeira sessão
A.M.S. marcou sua primeira sessão no início do mês de outubro,
preo­cupada com a proximidade do verão, como a maioria das mulhe­
res. Era uma mulher de 30 anos de idade, aparência jovial e um pouco
ansiosa. Disse que ficou interessada pelo tratamento, pois já havia
feito várias ten­tativas de emagrecer, mas nenhuma com resultados
duradouros.
Ela contou que seu primeiro tratamento foi realizado aos 16 anos. Na
época, apesar de ter o peso normal, achava-se “gorda”. Desde então tem
procurado vários tipos de intervenção, já utilizou moderadores de apetite
e participou de alguns programas de emagrecimento em grupo, baseados
34 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

no controle da alimentação. Relata que no início conseguia emagrecer,


mas que não era possível manter-se magra por muito tempo.
Ao longo do tempo, foi percebendo que a perda de peso não era tão
fácil como no começo. Nos últimos tempos, ela começou a abandonar
os tratamentos antes do término, pois começou a duvidar de sua efetivi­
dade. Desta vez, entretanto, acreditava que conseguiria o resultado espe­
rado, pois o método era diferente dos outros.
A.M.S. foi esclarecida quanto à necessidade de dedicação ao progra­
ma e ao fato de que o controle efetivo de peso se dá quando os hábitos
alimentares adquiridos durante o programa estabelecem-se pelo resto da
vida. A autora, que conduziu o caso, sempre realiza esse procedimento
com a colocação de que a melhor dieta para controle de peso é aquela
que a cliente consegue fazer por 30 anos ou mais.
Foi utilizada dieta restrita em energia, baseada inicialmente na con­
tagem de calorias. O controle da ingestão de alimentos foi feito com
ba­se na utilização do Diário Alimentar, que constou de um caderno no
qual ela deveria anotar todos os alimentos ingeridos diariamente, du­
rante todo o programa.
Além disso, a cliente foi orientada a somar as calorias dos alimentos
ingeridos, preferencialmente em dois períodos: após o almoço e no final do
dia. Esse procedimento foi adotado para facilitar o manejo da ingestão ca­
lórica diária e o controle da ingestão de alimentos ao longo do dia. Não
houve orientação quanto ao consumo de alimentos específicos, nem quan­
to à restrição na quantidade de calorias. Nesta ocasião, ela foi, ainda, orien­
tada a continuar comendo normalmente, devendo, con­tudo, escolher os
alimentos com atenção e perguntar-se antes do início de cada refeição:

O que eu realmente quero comer agora?

A.M.S. olhou desconfiada e pediu uma sugestão de alimentos para


comer à noite, pois sentia que esse era o período do dia mais problemá­
tico. Foi solicitado a ela dizer quais alimentos mais gostava de comer;
em seguida, foi orientada a tentar comer até ficar sem fome, mas antes
de sentir-se satisfeita. Ressaltou-se, entretanto, que nessa semana ela
deveria comer os alimentos que quisesse.
obesidade e programa de controle de peso 35

Segunda sessão
A paciente chegou muito animada e disse que estava espantada, pois
nunca acreditara que pudesse comer tanto. Disse que teve dificuldades
em anotar por falta de tempo e que no final de semana foi impossível
terminar a tarefa. Ficou espantada ao se pesar e perceber que estava com
79,5 kg, 500 g a menos do que na semana anterior. Confessou que esta­
va com medo de ter engordado muito.
É importante lembrar que A.M.S. estava menstruada nesse dia; foi
explicado a ela que o ciclo menstrual pode alterar o peso corporal.
O saldo disso foi que A.M.S. ingeriu 2.000 kcal na quarta-feira e
3.500 kcal na quinta (compareceu a uma festa de aniversário). Na sexta-
feira, foram 1.500 kcal até às 16h e depois não anotou mais, pois foi a
um happy-hour e não conseguiu manter a atenção ao que consumia. Co­
mo ela havia dito, sábado e domingo estavam em branco. Na segunda e
na terça, conseguiu anotar no Diário Alimentar parcialmente os alimen­
tos, mas não somou as calorias.
Normalmente, completar o Diário Alimentar é a parte mais proble­
mática do tratamento, uma vez que, ao anotar os alimentos ingeridos, as
pessoas podem perceber o quanto realmente comem. Existe uma tendên­
cia, então, a deixarem de usá-lo em dias “problemáticos”, ou seja, nos
dias em que há maior risco de comerem em excesso. Assim, a paciente
foi estimulada a continuar anotando os alimentos em todos os momen­
tos, pois somente assim ela poderia aprender a comer todos os tipos de
alimentos e controlar seu peso.
Nesse momento foram estabelecidas metas pessoais para a perda de
peso durante o programa, baseando-se na premissa de diminuição de
10% do peso. É importante ressaltar que o controle de peso semanal era
realizado, mas que se dispensava um pequeno enfoque sobre a evolução
do peso.
Foi estabelecida uma meta de ingestão calórica de 1.600 kcal. A.M.S.
foi orientada a ingerir todos os tipos de alimentos desde que se manti­
vesse dentro do limite fornecido pela meta calórica, sendo considerada
desejável uma variação de 100 kcal para mais ou para menos na ingestão
diária de energia.
36 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

A cliente foi ainda orientada quanto à importância do uso adequa­


do do Diário Alimentar, do cumprimento da meta calórica e da necessi­
dade de monitorar as tarefas de modificação do comportamento ali­
mentar, as quais foram denominadas metas de ação (ou seja, as ações
necessárias para atingir a meta, que é a redução do peso corporal).
Foram solicitadas e discutidas, ainda, três tarefas de mudança de
comportamento:

• Eu escolho somente um local da casa para fazer minhas refeições.


• Passei a comer sem praticar outras atividades como assistir TV, ler, usar o
computador ou falar ao telefone.
• Eu como somente uma vez, sem repetições.

Terceira sessão
Ao chegar, A.M.S. disse que achava que tinha emagrecido e queria se
pesar logo. Ao pesar-se, ela pôde constatar que estava 1 kg mais magra.
Houve uma conversa sobre sua semana, e ela disse que tinha uma gran­
de dificuldade em prestar atenção em sua alimentação. Não conseguia
comer devagar e, por essa razão, acabava comendo muito. Deu-se iní­
cio, então, a um trabalho cujo objetivo era resgatar o prazer em saborear
os alimentos. Assim, foi realizado um breve relaxamento que estimulava
a atenção nas diferentes partes do corpo (pés, pernas, qua­dris, tórax e
cabeça). Foi solicitado à cliente que concentrasse sua aten­ção na boca e
observasse as sensações de tato e gosto sentidas nessa região. A cliente
permaneceu o tempo todo de olhos fechados.
Em seguida, foram oferecidos quatro alimentos, dois salgados (queijo
e amendoim) e dois doces (fruta e chocolate). Após terminar o exercício,
a paciente disse que nunca tinha sentido o gosto dos alimentos dessa
forma e que agora tinha entendido porque deveria comer mais de­vagar.
Com o objetivo de diminuir a ingestão de alimentos e promover maior
atenção aos sinais de saciedade, foi orientada sobre as formas adequadas
de ingerir os alimentos e ensinaram-lhe estratégias para prolongar uma
refeição. Além disso, foram prescritas mais algumas tarefas:
obesidade e programa de controle de peso 37

• Não ingerir líquidos com a refeição.


• Controlar a quantidade de alimentos que põe na boca.
• Comer um pedaço por vez e descansar o talher à mesa enquanto mastiga o alimento.
• Praticar a mastigação bilateral.

Quarta sessão
Neste dia, A.M.S. entrou no consultório com ar preocupado e dizen­
do que achava que tinha engordado, pois fora a um casamento e a um
aniversário naquela semana. Pesou-se e viu que havia emagrecido 500 g
(estava com 78,0 kg). Ficou espantada e feliz com o resultado, pois não
ti­nha conseguido se controlar como queria em nenhuma das duas oca­
siões. No dia do casamento havia ingerido 1.800 kcal, e no dia do ani­
versário 2.300 kcal. Foi solicitado a ela que comparasse esses dois even­
tos com outras festas anteriores ao tratamento. Ela, então, chegou à
con­clusão de que havia se controlado muito melhor do que antes, pois
costumava sair de festas sentindo-se mal, empanturrada, e dessa vez isso
não havia ocorrido. Disse que conseguiu saborear os alimentos e inclu­
sive que não terminou de comer a fatia de bolo do casamento, sentindo
que não estava tão saboroso.
Discutiu-se, então, a questão relacionada a quais alimentos engor­
dam e quais não engordam. O tema tratou da categorização que freqüen­
temente é feita, dividindo-se os alimentos em dois grupos: “proibidos”
(maus) e “permitidos” (bons). Foi solicitado que A.M.S. fechasse os olhos
e revelasse o primeiro alimento que aparecesse em sua mente quando
lhe fossem ditas quatro palavras. As palavras pronunciadas e os alimen­
tos nos quais A.M.S. pensou foram:

Emagrece: maçã Prazer: chocolate


Engorda: fritura Saúde: legumes

Conversou-se então a respeito das respostas e lhe foi explicado que


não existem alimentos que engordam ou emagrecem. Todos os alimen­
tos podem ser consumidos em quantidades adequadas. O que engorda
38 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

é o consumo excessivo de calorias. A paciente disse que tinha dificulda­


des em se controlar ao comer os alimentos que acreditava que não devia
comer. Foi pedido a ela então que imaginasse que seu controle de peso
deveria ser realizado pelo resto de sua vida e, portanto, seria muito mais
fácil que aprendesse a comer todos os tipos de alimentos com prazer do
que passar longos períodos de privação. As tarefas dessa semana foram:

• Eu não costumo comer (nem experimentar) alimentos enquanto estou preparando


comida.
• Eu uso talheres e utensílios de tamanho normal.

Quinta sessão
A.M.S. emagreceu 1 kg nessa semana e foram-lhe apresentadas as de­
finições legais sobre os termos light e diet presentes nos rótulos dos ali­
mentos. Trabalhou-se, também, a observação dos rótulos a fim de iden­
tificar quais nutrientes devem ser controlados em cada alimento.
A ingestão dos alimentos reduzidos em calorias foi orientada a partir
das seguintes considerações: 1) consumir somente os alimentos agradáveis
ao paladar; 2) experimentar novos produtos antes de emitir uma opi­nião;
3) procurar consumir os alimentos reduzidos em calorias em quantidades
e porções semelhantes àquelas consumidas para os alimentos re­gulares;
4) não basear o consumo na premissa de que “alimentos com poucas ca­
lorias podem ser consumidos à vontade”, pois a quantidade de todos os
alimentos deve ser monitorada. As tarefas dessa semana foram:

• Reduzir a quantidade de gordura usada nos alimentos.


• Não manter alimentos à vista.

Sexta sessão
Ao chegar ao consultório, A.M.S. estava agitada e disse que não ti­
nha conseguido se controlar muito bem, pois esta havia sido uma sema­
na muito “cheia”. Disse que não tinha conseguido preencher o Diário
obesidade e programa de controle de peso 39

todos os dias e que achava que havia engordado. A balança mostrou que
seu peso não havia mudado: 77,0 kg (havia menstruado há dois dias).
Foi pedido a ela que dissesse qual a pior coisa que costumava pensar
sobre o programa de emagrecimento que estava realizando. Ela pensou
muito e finalmente disse que sempre se perguntava:

Será que eu vou fracassar e desistir de novo?

Discutiu-se a questão e lhe foi mostrado que estava evoluindo muito


bem e havia conseguido controlar a ingestão de alimentos em diversas
situações críticas, como festas e dias tensos no trabalho. Foi-lhe mostrado
ainda que os pensamentos relativos ao tratamento podem dificultar seu
empenho, tornando mais difícil o controle da ingestão de alimentos.
Quando se pensa o tempo todo que se vai fracassar, é muito provável
que isso aconteça. Uma nova frase foi escolhida:

Estou emagrecendo com sucesso e tenho controle em todas as situações.

Foi solicitado à cliente, então, que lembrasse da frase todos os dias


na próxima semana.
A tarefa da semana foi:

• Experimentar um novo alimento por dia.

Sétima sessão
Na sétima sessão, A.M.S. havia emagrecido 900 g e ficou feliz com
essa conquista. Discutiu-se o papel dos nutrientes da dieta visando à
perda de peso, por meio da utilização de um círculo gráfico, e falou-se
sobre a quantidade de carboidrato, proteína e gordura que uma dieta
deveria conter. A proporção de energia proveniente de cada um dos nu­
trientes e o seu papel no organismo foram discutidos no sentido de es­
tabelecer a medida adequada de cada um deles e os fundamentos de
uma dieta equilibrada. Também o papel dos carboidratos na promoção
da saciedade foi abordado. As tarefas da semana foram:
40 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

• Reduzir a quantidade de gordura na refeição.


• Comer ao menos uma porção de carboidratos por refeição.

Oitava sessão
A.M.S. chegou dizendo que estava cansada, pois a semana havia si­
do repleta de trabalho. Pesou-se e ficou surpresa ao ver que havia ema­
grecido 1,2 kg (estava com 74,9 kg). Ficou feliz com o resultado e con­
fessou que estava com medo de ter engordado. Nessa sessão, falou-se
sobre dieta equilibrada. Foi fornecida à cliente uma Pirâmide dos Ali­
mentos em branco e foi solicitado a ela que preenchesse os espaços com
os alimentos consumidos no dia anterior. Foi solicitada também uma
avaliação da própria dieta e, dessa forma, pôde-se discutir também os
aspectos relativos às dificuldades de colocar uma dieta equilibrada em
prática, as preferências e aversões aos alimentos, bem como sua compra,
armazenamento e preços. Foi lembrado à A.M.S. que “ninguém deve co­
mer o que não gosta, mas todos têm o dever de aprender a gostar de
vários alimentos”.

DIA ALIMENTAR DE A.M.S.


Alimentos Grupos de Pirâmide (Philippi, 2008)
Leite com café (170 mL) Grupo do leite, queijo, iogurte
Bolo de milho Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca
Café preto (30 mL) -
Arroz (4 colheres de sopa) Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca
Feijão (½ concha) Grupo dos feijões e oleaginosas
Bife (100 g) Grupo das carnes e ovos
Salada de alface (5 folhas) Grupo dos legumes e verduras
Bolo branco (1 pedaço) Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca
Café (70 mL) -
Leite com café (1 caneca) Grupo do leite, queijo, iogurte
Pão francês (1 unidade) Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca
Margarina (10 g) Grupo dos óleos e gorduras
obesidade e programa de controle de peso 41

Avaliação da dieta
Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca: 4 porções
Grupo das frutas: 0 porções
Grupo dos legumes e verduras: ½ porção
Grupo dos feijões e oleaginosas: ½ porção
Grupo das carnes e ovos: 1 porção
Grupo do leite, queijo, iogurte: 2 porções
Grupo dos açúcares e doces: 2 porções
Grupo dos óleos e gorduras: 1 porção

Chegou-se à conclusão de que o ponto crítico era o consumo de ve­


getais. Desse modo, estabeleceu-se como meta o consumo de, ao menos,
2 porções de vegetais por dia. Contudo, foi dada a orientação de que a
meta seria elevar o consumo até 5 porções de frutas e hortaliças por dia.

Nona sessão
A.M.S pesou-se e estava com 74,5 kg. Ficou feliz e disse que havia
conseguido realizar a tarefa do consumo de frutas quase todos os dias,
com exceção de sexta-feira, pois passara o dia em um treinamento da
empresa. Foi parabenizada por essa nova conquisa e em seguida voltou-
se a discutir a Pirâmide dos Alimentos, enfocando as porções dos alimen­
tos para cada um dos grupos da pirâmide e o tamanho das porções.

Décima sessão
A.M.S. chegou dizendo que estava menstruada e sentia-se inchada. A
balança não mostrou alteração em seu peso. Ela disse que na semana que
antecede a menstruação sente mais vontade de comer doces e coisas quen­
tes, o que torna difícil o controle de peso. Houve uma conversa então
sobre os fatores não-alimentares (emoções, situações e pensamentos)
que podem influenciar as escolhas alimentares. Realizou-se o seguinte
exercício: 1) estabelecimento de situações que dificultam o controle da
ingestão de alimentos; 2) estabelecimento de formas de controlar essas
situações. Foram solicitadas as seguintes tarefas:
42 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

• Sempre fazer lista de compras.


• Fazer compras de alimentos sempre após a refeição.
• Comprar dois alimentos dos quais gostasse muito quando fizesse compras.

Décima primeira sessão


A.M.S. se pesou e verificou que estava 1 kg mais magra (73,5 kg).
Verificou-se o Diário Alimentar e constatou-se que ela estava comendo
diariamente em torno de 4 porções de cereais; 2 a 3 de vegetais; 2 por­
ções de leite; 1 a 2 porções de carnes; 1 a 2 doces, e 1 porção de gordura.
Foi solicitado tentar aumentar o consumo de vegetais para 3 a 4 porções
por dia. Ela consentiu.
A autora então conduziu um exercício denominado O que colocar no
lugar? Foi fornecida uma lista de atividades prazerosas que não envol­
vem alimentação e houve uma discussão sobre como a realização dessas
atividades pode ocupar o lugar do prazer presente nas atividades que
envolvem os alimentos.

Décima segunda sessão


A.M.S. estava com 72,5 kg (7,5 kg a menos que no início do progra­
ma). Sua meta de perda de peso era de 8 kg. Disse que ficou muito sa­
tisfeita com o resultado do programa, pois quase atingiu a meta sem
passar fome e comendo todos os alimentos de que gostava. Disse que
achava quase impossível controlar seu peso sem comer o que gostava.
A.M.S. foi orientada a estabelecer novas metas de redução de peso para
os próximos seis meses e definir as estratégias utilizadas para atingir es­
sas metas. Fez-se então uma rotina pessoal de avaliação e controle da
ingestão de alimentos e do peso corporal visando atingir as metas pro­
postas. Sua meta foi emagrecer mais 6 kg e chegar a pesar 66,5 kg.
A autora encontrou-se com A.M.S. 6 meses após a última sessão, e
ela lhe contou que estava com 68 kg. Havia passado por alguns proble­
mas no trabalho e não teve muito tempo para se dedicar ao controle de
peso. Mas estava feliz, pois estava conseguindo controlar-se bem. Deu o
seguinte depoimento:
obesidade e programa de controle de peso 43

DEPOIMENTO DA PACIENTE

“Consegui comer com mais calma, com mais moderação. Saboreando, sentindo o
sa­bor de cada alimento. Isso me ajudou bastante. Porque quando vem aquela vontade de
petiscar, eu me sento à mesa! Vou sentar e eu vou só, ali, sozinha. Eu, a mesa e a cadeira,
e sentada. E vamos saborear o alimento. Isso tudo é diferente. Você não con­segue mais
comer em excesso. Não é mais na emoção que a gente age. Eu uso mais a parte racional.
De pensar, de analisar e ver as conseqüências. Até que ponto vale a pena determinada
coisa. É pensar para tudo. Isso é legal. E aí é aquela questão de escolha. Eu posso, sim!
Não sou proibida de nada. Mas, eu tenho que saber fazer as escolhas certas para mim.
Porque, se eu fizer a escolha errada, a prejudicada sou eu mesma. E isso vale para tudo
na nossa vida. Porque, quantas vezes a gente toma uma decisão na em­polgação? Vai se
empolgando e tal. Ai, que legal! Vai no oba-oba! A minha amiga vai, eu também vou! E
você sabe que no fundo aquilo lá não é o mais importante. Pode ser importante para a
sua amiga, mas para você não. Então isso é a questão da escolha. É saber dizer não.”

REFERÊNCIAS
Bessessen, D.H. “Regulation of appetite by the central nervous system”. In: Bessessen,
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3

HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA (HAS) E ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
HEMORRÁGICO (AVEH)

Miyoko Nakasato
Lis Proença Vieira
 sumário

Introdução, 47

Terapia nutricional recomendada, 47

Estudo de caso, 50

Terapia nutricional, 56

Referências, 59
h a s e av e h 47

Introdução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada por pressão
arterial maior ou igual a 140 x 90 mmHg e acomete cerca de 15 a 30%
da população adulta brasileira. O acidente vascular encefálico (AVE) e o
hematoma encefálico são eventos relacionados com o aumento da pres-
são arterial. O objetivo do tratamento da HAS é diminuir a morbidade
e a mortalidade cardiovasculares por meio da associação do tratamento
me­dicamentoso e não-medicamentoso, reduzindo a pressão arterial pa-
ra valores inferiores a 140 x 90 mmHg.
O tratamento medicamentoso da HAS é baseado no uso de diuréti-
cos, inibidores adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, inibidores
da ECA, bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II e vasodilata-
dores diretos. Esses medicamentos podem ser usados em esquema de
monoterapia ou, de acordo com a tendência atual, como terapia combi-
nada, com associação de dois ou mais anti-hipertensivos (SBC et al.,
2006). O uso de antiagregante plaquetário visa prevenir a ocorrência de
AVE e de isquemia cerebral transitória em portadores de fibrilação atrial.
O tratamento não-medicamentoso da hipertensão envolve mudan-
ças do estilo de vida (Quadro 3.1), como prática de atividade física, aban­
dono do tabagismo, redução de estresse, redução ou controle do peso
corpóreo, restrição no consumo de sal e bebidas alcoólicas e maior in-
gestão de alimentos fonte de potássio e cálcio.

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


A adoção de uma dieta equilibrada e saudável é necessária para o
controle da hipertensão arterial. A qualidade, a quantidade e a freqüên-
cia do consumo de alimentos são itens importantes para a alimentação
do portador de HAS. O estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hyper­
tension) demonstrou redução da pressão arterial em indivíduos que in-
geriram dieta com frutas, hortaliças, leite, queijo e iogurtes desnatados,
bem como uma quantidade reduzida de gorduras saturadas, colesterol,
carboidratos refinados e sal. A dieta com essas características, chamada
de dieta DASH, pode proporcionar uma alimentação rica em potássio,
magnésio, cálcio e fibras alimentares e baixa em gordura saturada e co-
48 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

lesterol (Appel et al., 1997). A combinação da dieta DASH com a inges-


tão reduzida de sódio (100 mmol/dia) (DASH-Sódio) foi mais efetiva
em reduzir os níveis pressóricos que a dieta DASH isolada (Sacks et al.,
2001). A DASH-Sódio reduziu a pressão arterial nos diferentes níveis de
ingestão de sódio. Vale ressaltar, contudo, que a manutenção a longo pra­
zo de uma dieta restrita em sódio é difícil, mesmo com grandes esforços
de aconselhamento e encorajamento.
Com relação às principais recomendações nutricionais, o valor ener-
gético recomendado para os pacientes portadores de HAS deve ser sufi-
ciente para manter o peso corporal o mais próximo possível do adequado,
e a distribuição energética deve atender às recomendações da Organização
Mundial de Saúde (OMS) para a prevenção de doenças crônicas (WHO,
2003). O principal manuseio dietético é baseado no controle da inges-
tão total de calorias e de sal.

Quadro 3.1 – Modificações do estilo de vida e controle da pressão arterial.*


Modificação Recomendação Redução aproximada
na PAS**
Controle Manter o peso corporal na faixa normal (IMC 5 a 20 mmHg para cada
de peso entre 18,5 e 24,9 kg/m2) 10 kg de peso reduzido
Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais 8 a 14 mmHg
e alimentos com baixa densidade calórica e
baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar a dieta DASH
Redução do Reduzir a ingestão de sódio para não 2 a 8 mmHg
consumo de sal mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sódio
(6 g de sal/dia = 4 colheres de café
rasas de sal = 4 g de sal + 2 g de sódio
próprio dos alimentos)
Moderação no Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para 2 a 4 mmHg
consumo de álcool homens e 15 g/dia para mulheres
Exercício físico Habituar-se à prática de atividade física 4 a 9 mmHg
aeróbica, como caminhadas, por no mínimo
30 minutos/dia, 3 a 5 vezes/semana
* Associar o abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular.
** Pode ter efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Fonte: JNC VII, 2003.
h a s e av e h 49

O sal de cozinha (cloreto de sódio) é composto de cerca de 40% de


sódio e 60% de cloreto. Segundo a Dietary Reference Intake (DRI, 2005),
a ingestão adequada (AI) de sódio é de 1.500 mg/dia, e o limite máximo
de ingestão ou Tolerable Upper Intake Levels (UL) estabelecido é de 2.300
mg/dia, quantidade facilmente obtida com uma alimentação saudável,
sem que haja necessidade de adição de sal no preparo dos alimentos.
O consumo elevado de sal deve-se, principalmente, ao aumento do
conhecimento de suas características de conservação de alimentos e seu
uso em conservas, embutidos e enlatados. Todas as vezes que for necessá­
rio reduzi-lo, devem-se considerar os alimentos que contêm grande quan­
tidade de sal e não somente o sal de cozinha.
A quantidade de sódio que tem sido recomendada para uma ali-
mentação saudável é de aproximadamente 100 mEq ou 2.400 mg de
só­dio, o que equivaleria a 6 g de sal (NaCl) (SBC et al., 2006). Essa quan­
tidade é, também, a recomendada para os pacientes portadores de HAS
e é obtida usando-se uma colher de chá de sal, não acrescentando sal à
mesa e evitando alimentos que contenham grande quantidade de sal na
preparação e industrialização, como sopas e temperos prontos com sal,
embutidos, salgadinhos industrializados, enlatados ou alimentos em
sal­moura, queijos com sal, entre outros. Estima-se que nos Estados Uni-
dos, aproximadamente 75% do sal ingerido seja proveniente de alimen-
tos industrializados.
Existem à venda no mercado sais dietéticos que podem ser utiliza-
dos como substituto do sal. Esses sais, contudo, não podem ser utili-
zados de forma indiscriminada, pois também contêm sódio, embora
em menor quantidade. Outro cuidado que se deve observar é que esses
produtos contêm potássio, de modo que requerem mais atenção quan-
do indicados a pacientes com insuficiência renal, que utilizam diuréti-
cos ou su­plementos de potássio. A utilização de sais dietéticos é válida
desde que seja obedecida a quantidade de equivalência com o sal de co­
zinha; 1 g de NaCl equivale a 1,2 g de Slim Sal®, 2 g de Sal Light®, 3 g
de Dieta Sal® e 5 g de Saurita®. Há pacientes que preferem manter o uso
controlado do sal de cozinha por não se adaptarem ao sabor residual
do sal dietético.
Ao comprar os alimentos, o portador de HAS deve ser orientado a
ler os rótulos dos produtos e a adquirir aqueles com menores percentu-
50 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

ais de valor diário (%VD) para o sódio. Esse valor refere-se à quantidade
percentual de sódio, contida naquele produto, em relação à recomenda-
ção máxima para um indivíduo adulto saudável, ou seja, 2.400 mg de
sódio. Alimentos com mais que 480 mg de sódio/porção são considera-
dos de alto teor de sódio e devem ser evitados (Anvisa et al., 2001).

1 g de sal = 400 mg de sódio (40%)

A recomendação de ingestão de potássio para pacientes portadores


de HAS é de 4,7 g/dia (SBC et al., 2006), que coincide com a DRI para
este mineral. Para indivíduos com função renal diminuída (taxa de fil-
tração glomerular < 60 mL/min), é recomendada uma menor ingestão
por causa do risco de hipercalemia (Appel et al., 2006).
Uma dieta com frutas, verduras, leite, queijo e iogurte com baixa
quantidade de gordura apresenta boa quantidade de cálcio, magnésio e
potássio, proporcionando efeito favorável à redução da pressão arterial.
O consumo de bebidas alcoólicas deve ser restrito a, no máximo, 30
g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivíduos de
baixo peso (SBC et al., 2006). A quantidade de 30 g de etanol equivale
a 720 mL de cerveja, 240 mL de vinho e 60 mL de bebidas destiladas.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


M.A.T., gênero masculino, branco, 49 anos, natural de São Paulo (SP),
Identificação casado, pai de uma filha adolescente. É publicitário, porém, atualmente,
não está trabalhando
Passou mal enquanto fazia um “lanche” com amigos na padaria. Admitido no
pronto-atendimento com pressão arterial de 180 x 110 mm Hg, queixa de
hemiparesia direita e rebaixamento do nível de consciência. Foi submetido a
Queixa
uma tomografia, a qual indicou acidente vascular encefálico hemorrágico
e duração
(AVEH) esquerdo. No dia seguinte, realizou-se drenagem de hematoma.
Permaneceu treze dias entubado, com necessidade de dieta enteral. Após
extubação, foi introduzida dieta via oral, com evolução gradual da consistência
h a s e av e h 51

Antecedentes Hipertensão arterial sistêmica (HAS), com baixa adesão ao tratamento,


pessoais fibrilação atrial
Antecedentes
Pai falecido de infarto agudo do miocárdio e mãe portadora de HAS
familiares
Hábitos
Tabagista e sedentário
de vida
Parou de tomar ácido acetilsalicílico (antiagregante plaquetário) e cloridrato
de amiodarona (antiarrítmico), dos quais fazia uso há 2 anos. Faz uso
irregular de captopril, anti-hipertensivo da classe dos inibidores da enzima
Medicamentos conversora de angiotensina (ECA). Durante a internação, passou a tomar
todos eles, além de associar mais dois anti-hipertensivos: anlodipino, da
classe dos antagonistas do canal de cálcio, e clonidina, inibidor adrenérgico
de ação central

Dados antropométricos

Histórico de peso corporal

• Peso habitual = 100 kg


• Peso atual = 110 kg (medido em cama-balança)
• Estatura = 180 cm

Ao longo da vida e mesmo após a descoberta da HAS, o paciente


nunca se preocupou com o peso corporal.

Avaliação do estado nutricional

• Índice de massa corporal (IMC) = 34 kg/m2


• Circunferência abdominal = 124 cm
• Circunferência do braço = 32 cm
• Dobra cutânea tricipital = 15 mm (entre percentil 50 e 75*)
• Área muscular do braço (sem osso) = 49,3 cm2 (entre percentil 25 e 50*)
• Área gordurosa do braço = 63,4 cm2 (> percentil 95*)

* Fonte: Frisancho, 1990.


52 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Obesidade de grau II, segundo classificação do estado nutricional pelo IMC (WHO,
1997). ­ Além da obesidade, a circunferência abdominal acima de 102 cm, para homens,
também confere um risco muito aumentado para doença cardiovascular (WHO, 1997). As
medidas de dobras e circunferências foram feitas após um mês de internação, período
em que o paciente permaneceu acamado, em razão da seqüela do AVEH, que o
impossibilitava de se movimentar. É discutível o uso de dobras e circunferências em
pacientes obesos, uma vez que o diagnóstico nutricional é, normalmente, visível, po­rém
são muito úteis para avaliar ganho de massa em pacientes desnutridos ou atletas.
Entretanto, períodos em jejum durante a internação, o uso de dieta enteral e a evolução
progressiva da consistência da dieta via oral, após sua reintrodução, podem representar
baixo consumo energético, com conseqüente mobilização das reservas de massa ma­gra
e gordura corporal, que devem ser monitoradas.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
• Creatinina = 1,54 mg/dL (normal = 0,8 a 1,3 mg/dL)
• Uréia = 44 mg/dL (normal = 15 a 39 mg/dL)
• Potássio = 4,7 mEq/L (normal = 3,5 a 5,0 mEq/L)
• Colesterol total = 220 mg/dL (limítrofe = 200 a 239 mg/dL)
• HDL-C = 32 mg/dL (baixo = < 40 mg/dL)
• LDL-C = 155 mg/dL (limítrofe = 130 a 159 mg/dL)
• Triglicérides = 195 mg/dL (limítrofe = 150 a 200 mg/dL)
• Glicemia = 114 mg/dL (normal = < 100 mg/dL)

Como o paciente não apresenta antecedente de nefropatia crônica, os


exames de uréia e creatinina séricos levemente aumentados podem ser
conseqüência da própria medicação. Sabe-se que os inibidores da ECA
podem elevar os níveis séricos de creatinina, embora a longo prazo pre-
pondere seu efeito nefroprotetor. Os resultados de triglicérides, colesterol
e frações séricos e glicemia fora da faixa de normalidade ou em estágios
limítrofes apontam uma alteração metabólica comumente observada em
indivíduos com excesso de peso e aumentam o risco cardiovascular do
h a s e av e h 53

pa­ciente, especialmente pela presença de obesidade. Dessa forma, mesmo


sem histórico de diabetes, dislipidemia ou evento cardiovascular prévio,
torna-se importante a monitoração desses exames e o controle de peso.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente apresenta boa dentição e função de deglutição alterada
em razão de seqüela do AVEH, a qual foi voltando ao normal após ses-
sões de fonoaudiologia. Hábito intestinal normal, sem alterações.

Dados sobre a alimentação


Normalmente, acorda tarde, atrasando o início das refeições. Realiza
o café da manhã e o almoço em casa. A esposa deixa a refeição prepara-
da e espera a filha chegar da escola para almoçar. Costuma fazer o lanche
da tarde e o jantar na padaria. Nega alergias alimentares. Aprecia maio-
nese e pimenta. Usa saleiro à mesa. Segundo a filha, o cigarro diminuiu
seu paladar e sente necessidade de adicionar mais sal nas preparações.

Dieta habitual
A dieta habitual foi relatada por meio de um exemplo de cardápio
(Quadro 3.2).

Quadro 3.2 – Exemplo de cardápio de um dia alimentar do paciente M.A.T. em casa, antes do evento
clínico.

Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/ Quantidade


Horário Medidas usuais (g/mL)
Café da manhã Pão francês 1 unidade 50 g
(10h) Manteiga com sal 2 colheres de sopa 28 g
Café infusão ½ copo americano 75 mL
Açúcar 4 colheres de café 8g

Lanche da Suco de laranja industrializado com 1 lata 350 mL


manhã (12h) açúcar

(continua)
54 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 3.2 – Exemplo de cardápio de um dia alimentar do paciente M.A.T. em casa, antes do evento
clínico. (continuação)
Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/ Quantidade
Horário Medidas usuais (g/mL)
Almoço Arroz cozido 4 colheres de sopa 80 g
(14h) Feijão cozido 1 concha média 100 g
Bife com gordura 1 porção grande 150 g
Salada de maionese
- Batata cozida 1 colher de sopa 16 g
- Cenoura cozida 1 colher de sopa 13 g
- Maionese 2 colheres de sopa 24 g
Óleo de soja 1 colher de sopa 8g
Sal de adição ½ colher de sopa 9g
Coca-Cola 1 lata 350 mL
Lanche Cheese bacon
da tarde - pão de hambúrguer 1 unidade 70 g
(17h) - queijo prato 2 fatias 40 g
- hambúrguer frito 1 unidade 42 g
- bacon 1 fatia média 23 g
- maionese 2 colheres de sopa 24 g
- ketchup 2 colheres de sopa 30 g
Coca-Cola 1 lata 350 mL
Jantar Costelinha de porco 1 porção média 25 g
(23h) Arroz cozido 4 colheres de sopa 80 g
Feijão cozido 1 concha média 100 g
Óleo de soja 1 colher de sopa 8g
Sal de adição ½ colher de sopa 9g
Coca-Cola 1 lata 350 mL

Freqüência alimentar
• Arroz, pães, massas, batata e mandioca: 3 vezes/dia
• Frutas: 1 vez/semana; suco industrializado, 1 vez/dia
• Legumes e verduras: 1 vez/semana
• Leite e derivados: 1 vez/dia (queijo prato)
• Carnes e ovos: 2 vezes/dia; peixe, eventualmente; ovo, 3 vezes/semana
• Leguminosas: 2 vezes/dia (feijão)
• Açúcar e doces: 2 vezes/dia (no café e no suco)
h a s e av e h 55

• Óleos e gorduras: 4 vezes/dia (manteiga, óleo, maionese, bacon)


• Embutidos: 1 vez/semana
• Enlatados: 1 vez/semana
• Álcool: 2 vezes/mês
• Refrigerantes: 3 vezes/dia

Avaliação da dieta atual


A dieta atual obtida pelo exemplo de cardápio de um dia alimentar
do paciente M.A.T. (Quadro 3.3) permitiu a análise qualitativa e quan-
titativa da ingestão de macro e micronutrientes.

Quadro 3.3 – Avaliação do consumo habitual de energia, macro e micronutrientes.


Energia e nutrientes Consumo habitual Recomendação Adequação
Energia 2.850 kcal 2.200 kcal a 2.376 kcal Hipercalórica
120%
Carboidratos 356 g 50 a 60% do VET Adequado
(51,7% do VET)
Proteínas 109 g 15% do VET Adequado
(15,8% do VET)
Gordura total 99,5 g 25 a 35% do VET Adequado
(32,5% do VET)
Gordura saturada 40,6 g Até 7% do VET 195%
(13,7% do VET)
Gordura 34,8 g Até 20% do VET 59%
monoinsaturada (11,7% do VET)
Gordura 14,7g Até 10% do VET 50%
poliinsaturada (5% do VET)
Fibras 15,8 g 25g 63%
Cálcio 627 mg 1.000 mg 62,7%
Ferro 18,6 mg 8 mg 232,5%
Sódio 9,4 g 2,4 g 392%
Potássio 2,5 g 4,7 g 53%
Colesterol 339 mg Até 200 mg 170%
56 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

AVALIAÇÃO DA DIETA

Na avaliação global da dieta do paciente M.A.T. observaram-se horários


inadequados das refeições, principalmente o café da manhã (10h) e o jantar (23h).
Excede em alimentos com grandes quantidades de sal/sódio, gordura saturada e
refrigerantes. Sua dieta é deficiente em alimentos dos grupos de leite, frutas e
hortaliças. De acordo com as recomendações das V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (SBC et al., 2006), o consumo de sódio deve ser de 2,4 g/dia e
de potássio 4,7 g/dia. Para o consumo dos macronutrientes, fibras e colesterol, pode-
se seguir as recomendações das IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (SBC,
2007). Na ausência de recomendação específica para o consumo de cálcio e ferro,
utiliza-se a recomendação segundo a DRI (DRI, 2005). A dieta habitual do paciente
está inadequada do ponto de vista energético, pois excede as suas necessidades para
atingir um peso saudável, não atende às recomendações para fibras e potássio; está
abaixo do recomendado para ingestão de cálcio e ultrapassa o limite de gorduras
saturadas, ferro, sódio e colesterol.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
Como o paciente é obeso, foi calculado o peso ajustado para a ob-
tenção das necessidades nutricionais e o peso desejável utilizado foi o
IMC limite da eutrofia (IMC = 24,9 kg/m2):

Peso ajustado (kg) = [peso atual (kg) – peso desejável (kg)] x 0,25 + peso desejável (kg)

Peso desejável (IMC = 24,9 kg/m2) = 80,7 kg


Peso ajustado = 88 kg

Necessidades energéticas (segundo o peso ajustado) = 2.200 a 2.376


kcal (25 a 27 kcal/kg peso/dia).
h a s e av e h 57

Objetivos da terapia nutricional


Reduzir o peso corpóreo, controlar a pressão arterial e propiciar o se­
guimento de uma dieta saudável, em termos quantitativos e qualitativos.
Conduta nutricional
Dieta hipocalórica hipossódica, segundo as recomendações das V
Di­retrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 (SBC et al., 2006).

Orientações gerais
• Incluir frutas, sucos naturais e hortaliças como fontes de fibras e po­
tássio.
• Incluir leite e derivados magros como fontes de cálcio.
• Incluir azeite sempre que possível como fonte de gordura monoin­sa­
turada.
• Evitar os alimentos fonte de sódio: embutidos, enlatados, queijos sal­
gados (muçarela, prato, parmesão, provolone), salgadinhos, manteiga
com sal, temperos prontos.
• Evitar os alimentos fonte de gordura saturada e colesterol: carnes gor­
das, bacon, embutidos, leite, iogurte e queijos integrais.
• Preferir alimentos integrais, alimentos e temperos frescos, carnes e lei­
tes e derivados magros, margarina cremosa sem sal.
• Adequar o horário das refeições e estimular o fracionamento para 6 re­
feições diárias.

Dieta orientada
O exemplo de dieta auxilia o paciente a visualizar concretamente o
que e quanto deverá consumir de cada alimento ou preparação. As subs-
tituições são feitas de acordo com os grupos e porções da Pirâmide dos
Alimentos.
A dieta orientada fornece 2.240 kcal, 52% de carboidratos, 19% de
proteína, 28% de gordura total, das quais 7% saturada, 12% monoinsa-
turada e 9% poliinsaturada, 37 g de fibras, 1.112 mg de cálcio, 18 mg de
ferro, 2,7 g de sódio, 4,6 g de potássio e 125 mg de colesterol. O Quadro
3.4, a seguir, apresenta o cardápio proposto para o paciente M.A.T.
58 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 3.4 – Cardápio proposto para o paciente M.A.T.

Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/Medidas usuais


Horário
Café da manhã Pão de forma integral 1 fatia
(9h) Margarina sem sal 1 colher de sopa
Café infusão 1 xícara de café
Leite desnatado 1 copo americano
Açúcar 1 colher de sobremesa
Mamão ½ unidade
Lanche da manhã Suco de laranja natural sem açúcar 1 copo americano
(11h)
Almoço Arroz cozido 4 colheres de sopa
(13h) Feijão cozido 1 concha média
Bife magro grelhado 1 porção média
Cenoura cozida 2 colheres de sopa
Salada de agrião 2 pratos de sobremesa
Azeite 1 colher de sopa
Óleo de soja 1 colher de sopa
Sal de adição 2 colheres de café
Suco de acerola natural 1 copo americano
Lanche da tarde Bolacha integral 5 unidades
(16h) Vitamina de morango
- leite desnatado 1 copo americano
- morangos 20 unidades
- açúcar 1 colher de sobremesa
Jantar Arroz cozido 4 colheres de sopa
(19h) Feijão cozido 1 concha média
Peixe assado 1 porção média
Brócolis alho e óleo 5 buquês
Salada de escarola 2 pratos de sobremesa
Azeite 1 colher de sopa
Óleo de soja 1 colher de sopa
Sal de adição 2 colheres de café
Mexerica 1 unidade
Lanche da noite Chá de erva-doce 1 copo americano
(22h) Açúcar 1 colher de sobremesa
Torrada 5 unidades
Queijo branco fresco 1 fatia
h a s e av e h 59

Continuidade do atendimento nutricional


Após 1 mês da alta hospitalar, durante seguimento ambulatorial,
observou-se evolução clínica favorável, com perda de 2 kg e pressão ar-
terial controlada (120 x 70 mm Hg), com cuidados na alimentação e uso
de medicação. É importante o acompanhamento para incentivar a ado-
ção de hábitos de vida saudáveis, verificar possíveis inadequações ali-
mentares e reforçar os resultados positivos.

resumindo...

O paciente portador de HAS deve ser orientado quanto à redução de peso, se ne­
cessário, redução no consumo de alimentos fonte de sódio e gorduras, especialmente
as saturadas, aumento no consumo de potássio, fibras e cálcio e controle dos fatores
de risco associados a fim de evitar progressão da doença com lesão em órgãos-alvo
ou novos eventos cardiovasculares. Mesmo na impossibilidade de atender a todas as
recomendações nutricionais, que ainda é um desafio, deve-se priorizar a perda pon­
deral, uma vez que o peso está diretamente relacionado à pressão arterial. A abor­
dagem multiprofissional contribui para que o tratamento seja mais efetivo e oferece ao
paciente uma visão mais ampla da doença e suas implicações, auxiliando-o a adotar
atitudes de mudanças do hábito de vida e adesão real ao tratamento proposto.

REFERÊNCIAS
[ANVISA] Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Gerência Geral de Alimentos;
Universidade de Brasília. Rotulagem nutricional obrigatória: manual de orientação aos
consumidores. Educação para o consumo saudável. Brasília: Ministério da Saúde/
Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ Universidade de Brasília, 2001; p.30.
Appel, L.J.; Brands, M.W.; Daniels, S.R. et al. “Dietary approaches to prevent and treat
hypertension: a scientific statement from the American Heart Association”. Hyper­
tension, v.47, p.296-308, 2006.
Appel, L.J.; Moore, T.J.; Obarzanek, E. et al. “A clinical trial of the effects of dietary
patterns on blood pressure. Dash Collaborative Research Group”. N Engl J Med,
v.336, n.16, p.1117-24, abr. 1997.
60 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

[DRI] Dietary Reference Intakes. Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids.
Washington (DC): National Academic Press, 2005; p.1319-31.
Frisancho, A.R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional
status. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990; p.1-54.
[JNC VII] The Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. “The seventh report of the Joint National
Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”.
Arch Intern Med, p.1-52, 2003.
Sacks, F.M.; Svetkey, L.P.; Vollmer, W.M. et al. “Effects on blood pressure of reduced
dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet”.
N Engl J Med, v.344, n.1, p.3-10, 2001.
[SBC] Sociedade Brasileira de Cardiologia. “IV Diretrizes Brasileiras sobre Dis­li­pi­
demias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da So­
ciedade Brasileira de Cardiologia”. Arq Bras Cardiol, v.88 (suppl I), p.1-19, 2007.
[sbc] Sociedade Brasileira de Cardiologia; [SBH] Sociedade Brasileira de Hiper­
tensão; [SBN] Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hi­
pertensão Arterial. v.5, p.5-34, 2006.
[WHO] World Health Organization. WHO Obesity: preventing and managing the
global epidemic. Report of WHO Consulation on Obesity, Geneva, 1997; p.7-16.
_______. Technical Report Series 916. Diet, Nu­trition and Prevention of Chronic Diseases.
Report of a Joint WHO/FAO Expert Con­sultation. World Health Organization,
Geneva, 2003.
4

Diabetes melito tipo 1

Celeste Elvira Viggiano


Ana Ligia Viggiano Silva
 sumário

Introdução, 63

Terapia nutricional recomendada, 66

Estudo de caso, 68

Terapia nutricional, 76

Referências, 80
diabetes melito tipo 1 63

Introdução
Diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada pe­la presença de
hiperglicemia. O conceito atual sobre diabetes melito tipo 1 (DM1) é o de
uma doença crônica em que há uma interação entre fatores genéticos e
ambientais que induzem a uma reação auto-imune contra as células beta-
pancreáticas e evolui com insulinopenia relativa ou absoluta, resultando
em hiperglicemia significativa. Nesse processo há preservação das células
alfa e delta. Tudo indica que os indivíduos já nasceriam com predisposi-
ção genética para o desenvolvimento da doen­ça, e há inúmeras evidências
demonstrando a relação entre fatores genéticos e o DM1. Até o momento,
foram identificados 15 loci denominados originariamente de IDDM 1 a
15. Vários desses loci também estão associados a outras doenças auto-imu-
nes como tireoidite e doença celía­ca (Calliari, 2006).
Em certo momento da vida, haveria contato com algum fator ambien-
tal que desencadearia o processo auto-imune e alterações na célula beta,
levando à sua destruição progressiva. Entre esses fatores ambientais, estão
alguns alimentos, agentes citotóxicos, doenças virais, sazonalidade e loca-
lização geográfica, porém as evidências sugerem que os vírus sejam os mais
importantes. Em relação aos fatores alimentares, o mais estudado é a asso-
ciação entre anticorpos contra a albumina sérica bovina presente no leite
de vaca (Karjallainen et al., 1992). Estudos epidemiológicos demonstra-
ram a correlação inversa entre a época de introdução do leite de vaca na
dieta de lactentes e o diagnóstico de DM1. Demonstrou-se a presença de
uma estrutura de 17 aminoácidos presen­te na albumina sérica bovina mui-
to semelhante a uma proteína, a 69K, presente na superfície da célula beta,
o que sugere a ocorrência de um mecanismo auto-imune de mímica mo-
lecular. Outros fatores alimentares que podem estar relacionados referem-
se aos nitritos e nitratos, presentes em carnes defumadas, que provavel-
mente induzem à lesão na célula beta durante a gestação.
Entre os medicamentos, é de conhecimento que aloxano e estrepto-
zotocina são substâncias de alta toxicidade contra as células beta. As infec-
ções virais podem causar destruição das células beta por dois mecanismos:
infecção e destruição direta das células, como ocorre com o vírus coxsackie
A, ou colaborando para desencadear ou exacerbar um processo crônico já
iniciado, como no caso de rubéola e Epstein-Barr (Calliari, 2006).
64 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Inicialmente há uma redução da secreção de insulina, com manu-


tenção da glicemia em normalidade ou próxima dela, sem sinais clíni-
cos. Posteriormente, podem-se observar o aparecimento e a evolução
progressiva de sintomas e sinais clínicos. Alguns meses após o diagnós-
tico há destruição maciça das células beta, com decorrente insulinopenia
absoluta e dependência de insulinoterapia. Mesmo quando há um qua-
dro clínico evidente, ainda há um percentual remanescente de células
beta funcionantes, com secreção insulínica proporcionalmente maior,
mostrando que as células têm a capacidade de aumentar sua pro­dução
insulínica. Essa fase é denominada de “lua-de-mel” e ocorre geral­mente
durante os primeiros meses após o diagnóstico, evoluindo, con­tudo,
para perda absoluta de secreção.
Os sintomas típicos do DM1 são poliúria, polidipsia, polifagia e per­
da acentuada de peso, decorrentes da hiperglicemia. Quando os níveis
glicêmicos ultrapassam os seus limites de transporte em nível tubular,
promovem perda renal, representada pela glicosúria, que exerce efeito
osmótico, aumentando a perda hídrica (poliúria). Uma vez instalada, a
po­liúria ativa mecanismos de compensação, levando à polidipsia. Esses
sintomas, em geral, ocorrem de forma abrupta, mas podem se dar insi-
diosamente. O DM1, se não diagnosticado e nem tratado rapidamente,
pode evoluir para cetoacidose.
O DM1 incide principalmente em crianças e adolescentes, sendo
mais raro em adultos. O risco populacional de desenvolvimento de DM1
é de 0,4%, mas em gêmeos monozigóticos sobe para 50 a 70%. Entre
pais, filhos ou irmãos, o risco médio é de 5%.
Com a finalidade de facilitar a compreensão das recomendações
nutricionais para o DM1, cabe recordar sucintamente como ocorre a se­
creção fisiológica de insulina. A estrutura da insulina é composta de
duas cadeias peptídicas − conectadas por pontes dissulfídicas, totalizan­
do 51 aminoácidos distribuídos em 2 cadeias, sendo 21 na cadeia A e 30
na cadeia B − e é produzida na presença de zinco, estocada e secretada
pelas células beta-pancreáticas, sendo o resultado da quebra da pró-in-
sulina, sua molécula precursora. Após ser produzida, agrega-se em hexâ­
meros no citoplasma da célula beta. É responsável pela regulação da gli­
diabetes melito tipo 1 65

cemia mediante o transporte de glicose, ácidos graxos e aminoácidos


nos adipócitos, músculo esquelético e fígado.
O principal estímulo para a secreção da insulina é a elevação da
glicemia, mas esta é liberada continuamente na circulação portal de for­
ma basal em resposta à produção hepática de glicose na maior parte do
dia, em uma taxa de 0,5 a 1 UI/hora. Quando há ingestão alimentar, a
secreção se dá em bolus, em razão da sobrecarga de glicose pós-prandial.
Essa secreção se dá em duas fases:

• 1a fase: ocorre em poucos segundos após a ingestão de alimentos, tem


pico entre dois a cinco minutos e dura por volta de dez minutos. Nessa
fase há supressão hepática de glicose, o que limita a elevação da glice-
mia pós-prandial e estimula a segunda fase de secreção.
• 2a fase: inicia após quinze minutos da primeira fase e dura de uma a
duas horas, sendo responsável pela redução da elevação pós-prandial
da glicose.

A insulinoterapia no DM1 objetiva mimetizar a secreção fisiológica


de insulina. Assim, diversos esquemas podem ser propostos de forma
individual, a fim de otimizar a ação da insulina exógena, porém sempre
em associação com a terapia nutricional e, quando possível, com a prá-
tica de atividade física.
Os objetivos do tratamento são restabelecer as funções metabólicas,
evitar complicações agudas, manter a glicemia o mais próxima possível
da normalidade, retardar ou evitar as complicações crônicas e possibili-
tar melhor qualidade de vida.
O conceito de que o controle metabólico é importante na determina-
ção do aparecimento e evolução das complicações crônicas foi exaustiva-
mente comprovado pelos resultados do estudo The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) em 1993, demonstrando que a intervenção nu-
tricional está relacionada à redução de 1% da hemoglobina glicada em
portadores de DM1. No entanto, com a intensificação do controle glicêmi-
co e maior sobrevida desses pacientes, a mortalidade por doença cardiovas-
cular tem aumentado, principalmente na presença de nefropatia diabética.
66 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


A terapia nutricional é um componente essencial no controle do dia-
betes melito e de suas complicações. A avaliação e o diagnóstico nutricio-
nal, seguidos de prescrição e orientação nutricional, devem ser ini­ciados
no momento do diagnóstico clínico e acompanhar todas as fa­ses de cres-
cimento e desenvolvimento de crianças e jovens portadores de diabetes.
A prescrição de um plano alimentar deve considerar idade, fase de
crescimento, diagnóstico nutricional, hábitos culturais e disponibilidade
de alimentos, de forma a individualizar a dieta e promover hábitos ali-
mentares saudáveis. A educação nutricional deve permear todo esse pro-
cesso, orientando o portador e sua família. Os jovens portadores de dia-
betes po­dem apresentar crescimento e desenvolvimento normais graças
ao atual tratamento que provê insulina e alimentação suficientes e ade-
quadas, proporcionando bom controle metabólico. Os parâmetros de
adequa­ção para curvas de crescimento pondero-estatural são os mesmos
usados para crianças e adolescentes não-diabéticos. A diminuição do cres-
cimento, apesar de controle metabólico satisfatório, deve indicar avalia-
ção da fun­ção tireoidiana e rastreio de doença celíaca (Viggiano, 2006).
Há ainda muitos conceitos equivocados sobre alimentação e nutri-
ção em diabetes, e na prática clínica as recomendações nutricionais pre­
conizadas muitas vezes possuem pouco ou nenhum respaldo nas evidên-
cias. Contudo, já é consenso entre os especialistas o fato de que a die­ta
muito restrita preconizada anteriormente deu lugar a uma alimentação
balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivíduo uma
vida ativa, perfeitamente integrada ao seu grupo social.
Não há estudos específicos para crianças diabéticas, mas o foco da
alimentação deve ser o de atingir os objetivos glicêmicos, evitando osci-
lações importantes da glicemia. Há evidências, em indivíduos adultos,
de que a quantidade de carboidrato ingerida em uma refeição é mais
importante que o tipo ou fonte de carboidrato na determinação da gli-
cemia pós-prandial. Assim, há uma tendência crescente em relação ao
uso de insulinização intensiva, com múltiplas doses de insulina de ação
ultra-rápida, de forma a mimetizar a secreção fisiológica da insulina,
utilizando-se o conceito de contar os gramas de carboidratos ingeridos
diabetes melito tipo 1 67

em cada refeição de forma a serem cobertos por uma dose suficiente de


insulina. Contudo, contar gramas de carboidratos não exclui a recomen-
dação de equilíbrio nutricional e porções suficientes de alimentos de
modo a suprir as necessidades nutricionais de todos os nutrientes e ener-
gia, a exemplo de crianças não-diabéticas.
A terapia de contagem de carboidratos otimiza o controle da glice-
mia, pois permite melhor utilização da glicose pós-prandial, além de
adaptar a dose à sensibilidade individual. Entretanto, deve haver cautela
no consumo de doces, já que habitualmente contêm alto teor de gordu-
ras e são restritos em vitaminas, fibras e minerais. Seu consumo, portan-
to, deve ser esporádico, e os gramas de carboidratos, oferecidos pelo
açúcar ou doce, devem ser substituídos por outra fonte de carboidratos
no plano alimentar, e não simplesmente ser adicionados. Para isso, é
necessário que a equipe de saúde oriente e acompanhe de perto o por-
tador e sua família, efetivando a educação nutricional em diabetes.
A adoção de conduta nutricional com valores fixos de carboidratos
e insulinoterapia convencional ou de terapia de contagem de carboidra-
tos evidencia que o tratamento dietético da diabetes não se resume em
proibir o consumo de sacarose ou de outras formas de carboidratos, e
sim que se constitui no estabelecimento de medidas nutricionais que
melhorem o controle da glicemia e previnam complicações agudas e
crônicas, buscando ou mantendo a eutrofia e proporcionando melhor
qualidade de vida.
O Quadro 4.1 apresenta resumidamente as recomendações da So-
ciedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2006) que podem direcionar a
conduta nutricional para portadores de diabetes.

quadro 4.1 – Composição da dieta recomendada para pessoas portadoras de diabetes.


Nutrientes Ingestão recomendada
Valor energético total (VET) De acordo com necessidades individuais
Carboidratos totais 60 a 70% + AGMI
Sacarose Sem restrição
Frutose Não recomendada a adição
Fibra alimentar Mínimo de 20 g/dia

(continua)
68 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 4.1 – Composição da dieta recomendada para pessoas portadoras de diabetes. (continuação)
Nutrientes Ingestão recomendada
Gordura total Aproximadamente 30% do VET ou 80 a 85% CHO + GT
AGS < 10% do VET
AGPI Até 10% do VET
AGMI 60 a 70% CHO + AGMI
Colesterol < 300 mg/dia
Proteína 15 a 20% do VET
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


P.H.P., gênero masculino, 10 anos e 8 meses, natural de Campinas (SP), estu-
Identificação
dante e evangélico; mora com pai, mãe e irmã
Encaminhado para atendimento nutricional pela Unidade Básica de Saúde (UBS)
de sua microrregião. Diagnosticou-se diabetes melito tipo 1 há 15 semanas,
com quadro de cetoacidose. No diagnóstico, presença de glicemia aleatória de
435 mg/dL (23,9 mMol/L). Apresentava poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos,
hálito cetônico acentuado e perda de 3 kg, que ocorreu no prazo de 30 dias.
Foi internado no hospital para hidratação e controle metabólico. Após alta
Queixa e hospitalar, passou a ser acompanhado pelo pediatra da UBS, apresentando
duração desde então controle glicêmico instável, com três episódios de hipoglicemia,
tratados em domicílio. Foi realizada hemoglobina glicada A1c nesse período,
revelando-se o valor de 10,5%. Não houve orientação quanto à terapia nutri-
cional durante esse período, mas deu-se a recomendação de excluir sacarose
e frutas com teor acima de 15% de carboidratos. O paciente recuperou 1,8 kg
até o momento, mas apresenta poliúria e polidipsia e aparentemente está
desidratado
Antecedentes É portador de asma desde o segundo ano de vida. Recebeu vacinação de acor-
pessoais do com o calendário. Vem apresentando repetidas vezes quadros de viroses
Antecedentes Mãe relata que os avós paternos são portadores de diabetes melito tipo 2
familiares
diabetes melito tipo 1 69

Mãe revela que o paciente é uma criança ativa, mas não pratica esporte regular-
mente. Tem bom desempenho escolar, mas foi prejudicado pelo período pré-diag­
nóstico, porque se sentia indisposto e queixava-se de cefaléia com freqüência, e
também pelo período de internação, que o impossibilitou de assistir às aulas por
Hábitos de
sete dias. No momento, recuperou suas atividades infantis e escolares, porém a
vida
família considera que está mais reservado e aparentemente assustado com o
diagnóstico. Pergunta freqüentemente se poderá voltar a jogar futebol e andar de
bicicleta, porque os pais foram aconselhados a reduzir a atividade física da crian-
ça até que haja acerto da dose de insulina e melhora do controle metabólico

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal
Nascido a termo, com peso e comprimento normais; foi amamen-
tado com leite materno somente até o segundo mês de vida; até o apa-
recimento dos sintomas de diabetes, apresentava peso e estatura adequa-
dos para a idade.

Avaliação do estado nutricional


• Peso atual: 45,9 kg
• Estatura: 150 cm
• IMC: 20,4 kg/m2 (entre 1,0 e 1,5 Z-score e P75-P85)
• Estatura/idade: 105,6%
• Peso/idade: 145,81% (entre 1,0 e 1,5 Z-score)

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

As avaliações são indicativas de adequação ao nascer e atual eutrofia, apesar da


perda de peso inicial e a atual recuperação.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
• Glicemia de jejum: 150 mg/dL (valor de referência: 70 a 100 mg/dL)
70 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

• Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,9% (valor de referência: 4,8 a 7,8%)


• Colesterol total: 142 mg/dL (valores de referência: desejável: 170 mg/dL;
limítrofe: 170 a 199 mg/dL; aumentado: > 200 mg/dL)
• LDL-C: 64 mg/dL (valores de referência: desejável: <110 mg/dL; limí-
trofe: 110 a 129 mg/dL; aumentado: > 130 mg/dL)
• HDL-C: 67 mg/dL (valor de referência desejável: > 35 mg/dL)
• VLDL-C: 11 mg/dL (valor de referência: < 42 mg/dL)
• Trigliceridemia: 55 mg/dL (valores de referência: desejável < 130
mg/dL; aumentado: > 130 mg/dL)

• Hemograma:
• Hemoglobina: 16,3 mg/100 mL (valor de referência: 13-18 mg/100 mL)
• Hematócrito: 47% (valor de referência: 38 a 52%)

• Ferro sérico: 118 mg/dL (valor de referência: 50 a 150 mg/dL)


• T3: 151 mg/dL (valor de referência: 80 a 217 mg/dL)
• T4: 1,28 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 2,2 mg/dL)
• TSH: 1.674 mg/dL (valor de referência: 300 a 5.500 mg/dL)

As provas bioquímicas revelaram normalidade em todos os parâ-


metros, com exceção, conforme esperado, dos níveis de glicemia e he-
moglobina glicada A1c. Na investigação sobre a função tireoidiana não
foi encontrada nenhuma alteração que pudesse estar correlacionada ao
DM1.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite

O paciente apresenta cavidade oral íntegra, com dentição completa


e mastigação normal; do mesmo modo, o esôfago apresenta-se íntegro
e não há relato de disfagia; digestão gástrica normal e nega pirose e dis-
pepsia; hábito intestinal normal, com evacuação em dias alternados e
nega hemorróidas e sangramento. Após a doença e atualmente, os pais
relatam apetite aumentado; ingere os alimentos com voracidade.
diabetes melito tipo 1 71

Dados sobre a alimentação


O paciente e seus pais negam intolerâncias e relatam a presença
de alergia a camarão e corantes amarelos. O paciente demonstra pre-
ferência por alface, tomate, pepino, repolho, couve-flor, arroz, feijão,
leite, pão e requeijão, e aversão a carnes com gordura aparente, carne
de frango (com exceção do peito) e mamão; faz quatro refeições/dia
em casa (café da manhã, almoço, jantar e lanche da noite) e a meren-
da na escola, onde consome lanches preparados em casa. Esporadica-
mente se alimenta de produtos da cantina escolar. A responsabilidade
pelo preparo das refeições cabe a uma tia que cozinha para a família
e faz uso de temperos frescos diariamente, predominando cebola,
alho e salsa. Quanto à ingestão de líquidos, relatou o consumo de ½
a 1 litro ao dia.

Dieta habitual
A dieta habitual foi obtida pelo recordatório de 24h (Quadro 4.2).

quadro 4.2 – Recordatório de 24h do paciente P.H.P.


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/Medidas Quantidade
Horário usuais (g/mL)
Café da manhã Pão de forma light 2 fatias 50
(8h30) Requeijão cremoso 1 ponta de faca 13
Leite integral 1 copo grande 240
Achocolatado 1 colher de sopa 15
Adoçante à base de aspartame 1 envelope 1
Almoço Arroz 3 colheres de sopa 45
(11h30) Feijão 1 colher de sopa 17
Carne assada 2 fatias finas 150
Salada de alface 3 folhas grandes 45
Sal Não sabe informar –
Limão Não sabe informar –
Azeite de oliva Não sabe informar –
Suco light (em pó e reconstituído) 1 copo grande 240
(continua)
72 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 4.2 – Recordatório de 24h do paciente P.H.P. (continuação)


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/Medidas Quantidade
Horário usuais (g/mL)
Lanche da tarde Banana 1 unidade 50
(15h30)
Jantar Arroz 3 colheres de sopa 45
19h Feijão 1 colher de sopa 17
Carne assada 2 fatias finas 150
Salada de alface 3 folhas grandes 45
Sal Não sabe informar –
Limão Não sabe informar –
Azeite de oliva Não sabe informar –
Suco light (em pó e reconstituído) 1 copo grande 240
Lanche noturno Leite integral 1 copo grande 240
(22h30) Biscoito do tipo água e sal 2 unidades 16

Freqüência alimentar
A freqüência alimentar (Quadro 4.3) está apresentada segundo o
consumo diário e semanal (1 a 2, 3 a 4, 5 a 6 vezes por semana) (S),
eventualmente (E) ou nunca (N), acrescido das informações do tipo de
alimento e modo de preparo. O consumo habitual obtido pelo recorda-
tório de 24h e pela freqüência alimentar é avaliado (Quadro 4.4) segun-
do os grupos da Pirâmide dos Alimentos adaptada para a população
brasileira (Philippi, 2008).

quadro 4.3 – Freqüência alimentar do paciente P.H.P.


Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Pães x Light
Arroz x
Cereais Massa x Pizza
Biscoito x
recheado
(continua)
diabetes melito tipo 1 73

quadro 4.3 – Freqüência alimentar do paciente P.H.P. (continuação)


Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Biscoito x Água e sal
salgado
Cereais
Biscoito doce x
Bolos x
Verduras x Alface, couve-flor
Legumes x tomate
Vegetais
Batata / x Cozida
mandioca ou assada
Maçã x
Mamão x
Frutas
Banana x
Laranja x
Leite x Integral
Iogurte x Light
Leite
Queijo x Prato, muçarela
Requeijão x
Bovina x Refogada
ou assada
Suína x
Aves x Refogada
ou assada
Peixes x Refogada
Carnes
ou assada
e ovos
Presunto x
Miúdos x Coração
de frango
no espeto
Embutidos x
Ovos x Omelete
Óleo x Soja, girassol,
Óleos
oliva
(continua)
74 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 4.3 – Freqüência alimentar do paciente P.H.P. (continuação)


Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Frituras x
Óleos Margarina x Sem sal
Maionese x Convencional
Feijão x Roxinho,
rosinha, preto
Doces x Chocolate
Outros Salgadinhos x
Lanches x Hambúrguer
Açúcar x
Adoçante x Aspartame
Café x Café solúvel
Sucos x Laranja, Preparo
naturais maracujá caseiro
Bebidas
Sucos x Uva, tangerina Light
artificiais em pó
Refrigerantes x Light

quadro 4.4 – Avaliação da dieta habitual de P.H.P. segundo as porções dos grupos da Pirâmide dos
Alimentos (Philippi et al., 1999).

Consumo diário Recomendação diária


Grupos de alimentos
de porções de porções
Arroz, pão, massa, batata 4 5-9
Legumes e verduras 2 4-5
Frutas 1 3-5
Feijão 2 2*
Leite, queijo, iogurte 3 3
Carnes e ovos 2 1-2
Açúcares e doces 1-2 1-2
Óleos e gorduras 2 1-2
* Consumo recomendado na DM.
diabetes melito tipo 1 75

Avaliação da dieta atual


A dieta atual obtida pelo recordatório de 24h do paciente P.H.P.
permite a análise qualitativa e quantitativa da ingestão de macro e mi-
cronutrientes (Quadros 4.5 e 4.6).

quadro 4.5 – Avaliação do consumo de vitaminas e minerais e comparação com as recomendações


atuais.

Nutrientes Ingestão diária Recomendação segundo DRIs*


do paciente e SBD**
Cálcio (mg) 792,6 1.300
Ferro (mg) 16,0 8
Fibras (g) 10,4 No mínimo 20**
Colesterol (mg) 376,8 200
Sódio (mg) 1.257,2 1.500
Fósforo (mg) 1.134,9 1.250
Potássio (mg) 2.403,4 4.500
Vitamina B1 (mg) 0,6 0,9
Vitamina B2 (mg) 1,6 0,9
Vitamina C (mg) 37,2 45
Vitamina A (µg ER) 276,5 600
* Fonte: Institute of Medicine, 2000.
** Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

quadro 4.6 – Avaliação do consumo de energia e macronutrientes e comparação com as Diretrizes


da Sociedade Brasileira de Diabetes (2006).

Ingestão diária Ingestão diária Recomendação


do paciente do paciente (%)
Energia (kcal) 1.868,9 – 2.200 kcal
Proteína (g) 70,7 15,1 15 a 20%
Carboidrato (g) 233,5 49,8 60 a 70% + ácidos graxos
monoinsaturados
Lipídio (g) 73,3 35,2 Aproximadamente 30%
76 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

AVALIAÇÃO DA DIETA

Na avaliação global da dieta do paciente P.H.P., observa-se consumo inadequado de


alimentos fontes de fibras alimentares, provavelmente em decorrência da pouca varie-
dade, principalmente de alimentos dos grupos de frutas, legumes e verduras. O grupo
de leite também se apresenta abaixo das recomendações da Pirâmide dos Alimentos.
Na avaliação com base nas recomendações nutricionais, o consumo de nutrientes
como cálcio e vitaminas A, B1 e C apresentou-se inadequado.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
Considerando que as necessidades nutricionais de crianças portado-
ras de diabetes são as mesmas das não-portadores, foi utilizada a fórmu-
la recomendada pelas DRIs (2002) totalizando cerca de 2.200 kcal/dia.

Objetivos da terapia nutricional


De acordo com as recomendações da SBD (2006) e da ADA (2007)
para colaborar com o controle metabólico e permitir crescimento e de-
senvolvimento, foram estabelecidos os seguintes objetivos a curto e a
médio prazos:

1. Fornecer energia suficiente para manutenção de eutrofia, plena ativida-


de metabólica e prevenção de ganho ponderal excessivo.
2. Manter ajuste entre a ingestão diária de alimentos e a insulina disponível.
3. Garantir a oferta de nutrientes de forma equilibrada e de acordo com as
necessidades nutricionais.
4. Colaborar para manter a glicemia dentro de parâmetros aceitáveis de
forma que não ocorram oscilações glicêmicas importantes.
5. Contribuir para obter e manter níveis lipêmicos e pressóricos adequados.
6. Prevenir as complicações agudas e tardias da doença.
7. Proporcionar boa qualidade de vida.
diabetes melito tipo 1 77

Conduta nutricional
Para atingir os objetivos terapêuticos propostos em curto prazo,
a conduta adotada determinou prescrição alimentar baseada na Pi-
râmide Alimentar Brasileira (Philippi et al.,1999), que proporciona
equilíbrio alimentar, com porções suficientes dos diversos alimentos
oferecidos em várias refeições, atendendo à ação da insulina exóge-
na, de forma a não promover grande incremento glicêmico pós-
prandial e evitar hipoglicemia nos intervalos das refeições e nos pe-
ríodos de jejum prolongado. Em médio prazo, determinou-se que o
paciente e seus familiares deveriam conhecer as trocas e equivalên-
cias alimentares, bem como ser capazes de fazer a interpretação de
rótulos para a seleção de opções mais saudáveis, de forma que pu-
dessem proporcionar maior independência em relação à dieta e as-
similar a importância da nutrição no controle me­tabólico e na pre-
venção de complicações crônicas.
Em longo prazo, definiu-se orientação sobre como alterar a alimen-
tação quando na prática de exercícios físicos e em situações especiais,
como em doenças e viagens. Pretende-se discutir com a equipe da UBS
a possibilidade de alterar a insulinização para intensiva e orientar como
ajustar a relação insulina:carboidratos em cada refeição.

Orientações gerais
O paciente e seus familiares foram orientados quanto a:

• Sinais e sintomas de hipoglicemia e como agir para corrigi-la.


• Ação da insulina exógena e a importância do fracionamento e do cum-
primento do horário de refeições.
• Equilíbrio alimentar como forma de garantir nutrição e controle metabó-
lico adequados, utilizando como recurso pedagógico a Pirâmide Alimen­
tar para crianças.
• Importância da disciplina alimentar, mantendo-se a prescrição dietética
diariamente.
78 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dieta orientada
Foi prescrita dieta normocalórica, seguindo as recomendações da
SBD (2006) quanto à distribuição de macronutrientes. A dieta é suficien-
te em vitaminas e minerais, de acordo com as recomendações nutricio-
nais para a idade, e fracionada em seis refeições com distribuição de
carboidratos e proteínas de acordo com a ação da insulina exógena
(Quadro 4.6). A lista de substituições baseou-se na equivalência em
medidas usuais, de acordo com o grupo de alimentos, divididos em:

• Grupo 1: Arroz, pão, massa, batata e mandioca


• Grupo 2: Legumes e verduras
• Grupo 3: Frutas
• Grupo 4: Feijões e oleaginosas
• Grupo 5: Leite, queijo e iogurte
• Grupo 6: Carnes e ovos
• Grupo 7: Óleos e gorduras

quadro 4.7 – Cardápio de 2.200 kcal proposto para o paciente P.H.P.


Refeição Alimentos Quantidade Total de
carboidratos (g)
Café Leite integral 1 copo grande (240 mL) 12
da manhã Café solúvel 1 colher de café 0
(8h) Pão de forma light 2 fatias 22
Requeijão 1 colher de sopa 0
Total: 34
Lanche Banana-prata 1 unidade 9
da manhã Farinha de aveia 1 colher de sopa 11
(10h) Total: 20
Almoço Salada de alface e tomate À vontade
(12h) temperada c/ azeite, limão e sal
Arroz 5 colheres de sopa 30
Feijão 4 colheres de sopa 8
Carne cozida 2 pedaços médios 0
Couve-flor refogada 3 flores 9
Melão 1 fatia média 8
Total: 55
(continua)
diabetes melito tipo 1 79

quadro 4.7 – Cardápio de 2.200 kcal proposto para o paciente P.H.P. (continuação)
Refeição Alimentos Quantidade Total de
carboidratos (g)
Lanche Suco de maracujá natural 1 copo grande (240 mL) 3
da tarde Adoçante 1 envelope 0
(15h30) Pão de forma light 2 fatias 22
Ricota 1 fatia 0
Presunto de peru 1 fatia 0
Pêra 1 unidade 15
Total: 40
Jantar Salada de alface e pepino À vontade
(19h30) temperada c/ azeite, limão e sal
Arroz 5 colheres de sopa 30
Feijão 4 colheres de sopa 8
Filé de frango grelhado 1 unidade média 0
Repolho refogado 3 colheres de sopa 1
Salada de frutas 1 tigela pequena 32
Total: 71
Lanche Leite integral 1 copo grande (240 mL) 12
da noite Biscoito de leite 5 unidades 28
(23h) Total: 40

Continuidade do atendimento nutricional


Ao primeiro retorno, o paciente apresentou melhora do controle
glicêmico demonstrado pela glicemia capilar domiciliar, com pico má-
ximo de 167 mg/dL em avaliação pós-prandial de almoço e mínimo de
65 mg/dL, em jejum pela manhã, em dias aleatórios, com média de
glicemia de 142 mg/dL, em um total de vinte dias, indicando bom con-
trole metabólico. O ganho ponderal observado foi de 900 g, e o pacien-
te apresentou-se hidratado e com boa disposição física. Apresentou dú-
vidas quanto ao consumo de pizza, o que foi esclarecido ao passo em
que se reforçou o método de substituição alimentar.
Após trinta dias do primeiro retorno, manteve-se bem compensado
com média glicêmica de 136 mg/dL na monitoração domiciliar, ganho
ponderal de 1.050 g e hemoglobina glicada A1c de 6,5%, apresentando
adequada hidratação e boa disposição. A mãe relatou que o paciente
80 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

retomou o interesse pelos estudos e pelo lazer. Segue a prescrição dieté-


tica regularmente e já faz trocas alimentares com facilidade. Foi orienta-
do a interpretar os rótulos dos produtos e descreveu como o carboidrato,
as proteínas e as gorduras são metabolizados, de acordo com sua capa-
cidade de entendimento. O paciente relata que durante as aulas de ciên-
cias, o professor apresentou a pirâmide alimentar e ele pôde contribuir,
de posse dos conhecimentos que já dispunha.

RESUMINDO...

Portadores de DM1 em início de tratamento apresentam melhora significativa, em


virtude da melhor adesão ao tratamento global, mas também, na maioria dos casos,
por apresentarem secreção residual de insulina e baixa glicotoxicidade pelo tempo
breve de exposição das células à hiperglicemia. Devem-se empreender todos os es-
forços para manter o melhor controle glicêmico possível, de forma a não aumentar a
glicotoxicidade e assim manter bom estado metabólico. É importante que, desde o
início, o portador e seus familiares sejam apoiados e orientados quanto à importância
de alcançar os objetivos do tratamento, o que inclui a educação nutricional acompa-
nhada de prescrição nutricional individualizada. Havendo a possibilidade de preconizar
insulinização intensiva, mais positivo será o prognóstico e melhor será a qualidade de
vida do portador, no sentido de que terá mais flexibilidade de horários de refeições e
porções de alimentos, além de reduzir o risco de hipoglicemias graves.

REFERÊNCIAS
[ADA] American Diabetes Association. “Nutrition recomendations and interventions
for diabetes”. Diabetes Care, v.30, sup. 1, jan. 2007.
Calliari, L.E.P. “Etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 1”. In: Monte, O. et al.
En­docrinologia para o pediatra. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
[IOM] Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber,
fat, fatty acids, cholesterol, protein and aminoacids. Washington, D.C.: National
Academy Press, 2002.
Karjallainen, J. et al. ”A bovine albumin peptide as a possible trigger of IDDM”. N
Engl J Med, 1992.
diabetes melito tipo 1 81

Philippi, S.T. et al. “Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos”.
Rev Nutr, Campinas, v.12, n.11, p.65-89, 1999.
Philippi, S.T. (Org.). Pirâmide dos alimentos: fundamentos básicos da nutrição. Barueri:
Manole, 2008.
[SBD] Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes
mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
"The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of in­tensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term com­
plications in insulin-dependent diabetes mellitus". N Engl J Med, 1993.
Viggiano, C.E. “Terapia nutricional no Diabetes Mellitus”. In: Monte, O. et al.
Endocrinologia para o pediatra. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
5

DISLIPIDEMIA

Maria Cristina Elias


Luciana de Carvalho
Fany Govetri Sena Crispim
Noemia Tamashiro Uezato
 sumário

Introdução, 85

Terapia nutricional recomendada, 89

Estudo de caso, 98

Terapia nutricional, 105

Referências, 111

Anexo, 114
dislipidemia 85

Introdução
Entre os diversos fatores envolvidos na gênese das lesões ateroscleró-
ticas destacam-se as dislipidemias. Investigações experimentais, clínicas,
epidemiológicas e dados anatomopatológicos demonstram claramente a
relação entre as dislipidemias, em particular a hipercolesterolemia, e a
doen­ça arterial coronária (DAC) (Forti e Diament, 1996). Foi estabeleci-
da pela primeira vez por Muller em 1938. Em 1957, Keys et al. relacio-
naram a ingestão de gorduras com as diferenças na prevalência da doen-
ça aterosclerótica coronária em diversos países (Keys et al., 1957).
As dislipidemias representam alterações na concentração plas­mática
de uma ou mais classes de lipoproteínas que, em maior ou menor grau,
predispõe a aterogênese (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001) e a
ingestão alimentar, e o fator genético são as variáveis que mais influen-
ciam na remoção e na produção das lipoproteínas circulantes (Ba­chorik
et al., 1995).
As lipoproteínas são macromoléculas constituídas de uma fração lipí-
dica (triglicérides, fosfolipídios, colesterol livre e esterificado) e uma ou­tra
protéica, denominada apolipoproteína e a função das lipoproteínas plas-
máticas é transportar os lipídios (Bachorik et al., 1995; Krauss et al., 2000;
Krummel, 2002; Semenkovich, 2003; Sociedade Brasileira de Cardiologia,
2007a). Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadas em
dois grupos: as ricas em triglicérides (TG), maiores e menos den­sas, repre-
sentadas pelos quilomícrons de origem intestinal e pelas lipoproteínas de
muito baixa densidade ou very low density lipoprotein (VLDL), de origem
hepática; e as ricas em colesterol, de baixa densidade ou low density lipopro-
tein (LDL), e de alta densidade ou high density lipoprotein (HDL). Existe
ainda uma classe de lipoproteínas de densidade intermediária ou interme-
diary density lipoprotein (IDL), e a lipoproteína (a) [Lp (a)], que resulta da
ligação covalente de uma partícula de LDL à apolipoproteína (a) ou apo(a)
(Bachorik et al., 1995; Krauss et al., 2000; Krummel, 2002; Semenkovich,
2003; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 1996 e 2007a).
O excesso de LDL e VLDL no compartimento plasmático resulta em
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, respectivamente. A hiperco-
lesterolemia pode ocorrer por defeito no gene do receptor de LDL ou no
86 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

gene da apo B100 (apoproteína presente na LDL), levando ao déficit na


expressão ou na função dos receptores, o que resulta, por sua vez, na di-
minuição do catabolismo da lipoproteína, principalmente no fígado. O
aumento de VLDL pode estar associado ao aumento da produção da li-
poproteína pelo fígado ou à redução no processo de lipólise da lipopro-
teína, catalisado pela lipase da lipoproteína (Figura 5.1) (Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2007a).

Metabolismo das lipoproteínas:


ciclos exógeno, endógeno e transporte reverso

Quilomícron Intestino
LPL
VLDL
Remanescente Fígado
LPL

HDL3
IDL
LPL – Lipase lipoprotéica HPL
LCAT – Lecitina colesterol LCAT HPL
aciltransferase
Tecidos LDL
HPL – Lipase hepática HDL2 periféricos

FIGura 5.1 – Metabolismo das lipoproteínas.


Fonte: Adaptada de Sociedade Brasileira de Cardiologia, 1996.

Em 2001, o National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment


Panel lII (NCEP, ATP III, 2001) e as III Diretrizes sobre Dislipidemias e Diretri-
zes de Prevenção da Aterosclerose (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001),
do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira da Cardiologia,
estabeleceram condutas para o tratamento das dislipidemias, enfatizando
como prevenção primária das doenças cardiovasculares a mudança no es-
tilo de vida (MEV), incluindo a redução do consumo de colesterol dietéti-
co e gordura saturada, aumento da atividade física e perda de peso.
dislipidemia 87

Dietas com elevadas quantidades de colesterol, ácidos graxos satura-


dos e trans, excesso de peso, obesidade, idade avançada, fatores genéticos
e menopausa são alguns fatores que predispõem as alterações lipídicas, e
a associação desses fatores com o sedentarismo resulta em bai­xos valores
da lipoproteína HDL.
Com exceção da genética e da idade, os fatores associados à dislipi-
demia podem ser atenuados com a MEV (Semenkovich, 2003). No Qua­
dro 5.1 observam-se fatores de risco clássicos estabelecidos com base em
diversos consensos que relacionaram o estilo de vida com um risco ele-
vado de eventos coronarianos.

Quadro 5.1 – Características e estilos de vida associados com risco aumentado de eventos
coronarianos.
Características bioquímicas Estilo de vida Características pessoais
ou fisiológicas (modificáveis)
• Pressão arterial elevada • Dieta com ingestão • Idade
• Colesterol plasmático elevado elevada de colesterol, • Sexo
(LDL-C) gordura saturada, • História familiar de DAC
• HDL-C baixo gordura trans e energia ou outra doença vascular
• Nível de triglicérides • Tabagismo aterosclerótica precoce
plasmáticos elevado • Consumo de álcool em (no homem, abaixo de
• Diabetes/hiperglicemia excesso 55 anos, e na mulher,
• Obesidade • Sedentarismo abaixo de 65 anos)
• Fatores trombogênicos • História pessoal de DAC
ou outra doença vascular
aterosclerótica
Fonte: Adaptado de Wood et al., 1998.

A concentração plasmática de LDL é considerada um fator causal e


independente de aterosclerose e seu controle pode levar à diminuição da
morbimortalidade relacionada às dislipidemias. De acordo com o ATP
III, a prevenção deve ser baseada no risco absoluto de eventos coronaria-
nos (morte, infarto agudo do miocárdio e angina de peito) (Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2001). Os principais fatores de risco para ate-
rosclerose estão apresentados no Quadro 5.2.
88 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.2 – Fatores de risco (FR) para aterosclerose que modificam as metas de LDL.

Fumo
Hipertensão arterial sistêmica (PA ≥ 140 mmHg)
HDL-C* < 40 mg/dL
Diabetes melito
Idade (≥ 45 para homens e ≥ 55 para mulheres)
História familiar precoce de aterosclerose (parentes de primeiro grau < 55 anos para homens
e < 65 anos para mulheres)
* HDL-C > 60 mg/dL é considerado um fator protetor.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001.

A conduta nutricional no tratamento das dislipidemias deve ser ba­sea­da


na estratificação de risco. Utiliza-se o escore de risco de Framinghan (ERF),
que é o algoritmo indicado pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).
O ERF permite estimar a probabilidade de ocorrer infarto do mio-
cárdio ou morte por doença coronária num período de dez anos em
indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. São atribuí-
dos pontos para idade, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD),
colesterol total (CT), HDL-C, fumo (qualquer cigarro no último mês) e
presença de diabetes melito (DM) (ver Anexo no final deste capítulo)
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001).
No Quadro 5.3, observam-se as medidas terapêuticas iniciais e o
pe­ríodo de reavaliação, e no Quadro 5.4 as metas para terapêutica pre-
ventiva com hipolipemiantes proposta pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre
Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (Sociedade Brasileira de Cardio-
logia, 2007a).

Quadro 5.3 – Medidas terapêuticas iniciais e período de reavaliação.


Estrato Medida terapêutica inicial Reavaliação das metas
Baixo risco MEV 6 meses
Risco intermediário MEV 3 meses
Alto risco MEV + tratamento farmacológico 3 meses
Aterosclerose manifesta MEV + tratamento farmacológico Individualizada
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a.
dislipidemia 89

Quadro 5.4 – Metas de terapêutica preventiva com uso de hipolipemiantes.


Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dL)
LDL-C* não-HDL-C**
Baixo risco < 10% < 160 < 190
Risco intermediário 10 a 20% < 130 < 160
Alto risco ou diabéticos > 20% < 100 (opcional < 70) < 130 (opcional < 100)
Aterosclerose significativa > 20% < 70 < 100
HDL TG
Homens ≥ 40 < 150
Mulheres ≥ 50 < 150
Diabéticos ≥ 50 < 150

* Estimado pela equação de Friedewald (LDL-C = CT-HDL-C-TG/5), utilizada no caso de TG < 400 mg/dL.
** Em indivíduos com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dL), o uso do não-HDL-C estima de modo mais eficiente o volume de
lipoproteínas aterogênicas que o LDL-C.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a.

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco
cardiovascular aumentado devem ser orientados com medidas não-far-
macológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV), que in-
cluem as condutas nutricionais. O Quadro 5.5 apresenta a conduta nutri-
cional proposta pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Pre­venção
da Aterosclerose. Essa conduta, que deve ser adotada na prevenção e no
tratamento das dislipidemias, contemplando aspectos culturais, regionais,
sociais e econômicos, tem a vantagem de ser agradável ao paladar (So-
ciedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).

Quadro 5.5 – Recomendações dietéticas para o tratamento das hipercolesterolemias.


Nutrientes Ingestão recomendada
Gordura total 25 a 35% das calorias totais
Ácido graxo saturado ≤ 7% das calorias totais
Ácido graxo poliinsaturado ≤ 10% das calorias totais
Ácido graxo monoinsaturado ≤ 20% das calorias totais
Carboidratos 50 a 60% das calorias totais
(continua)
90 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.5 – Recomendações dietéticas para o tratamento das hipercolesterolemias. (continuação)

Nutrientes Ingestão recomendada


Proteínas Cerca de 15% das calorias totais
Colesterol < 200 mg/dia
Fibras 20 a 30 g/dia
Calorias Ajustado ao peso desejável
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a.

O NCEP (2001) recomenda um modelo de fases na terapêutica de


mudanças no estilo de vida, de acordo com a resposta do paciente à
orien­tação (Quadro 5.6) em cada retorno da consulta.

Lipídios
Ácidos graxos saturados
Recomenda-se a ingestão de 25 a 35% das calorias em gordura total,
e essa porcentagem corresponde a 7% ou menos de ácidos graxos satu-
rados, 10% de poliinsaturados e 20% de monoinsaturados.
Entre as classes de ácidos graxos, os que podem aumentar os níveis de
colesterol sérico são os saturados e os monoinsaturados do tipo trans (Kul-
ler, 2006). Evidências mostraram que para cada 1% do aumento de energia
proveniente de ácidos graxos saturados como porcentagem da energia total
da dieta, o colesterol sérico aumenta em torno de 2% (Stone et al., 2005).
Os ácidos graxos saturados, em contraste com os insaturados, dimi-
nuem a síntese e a atividade dos receptores do LDL, promovendo o au-
mento do LDL sérico, levando à aterogênese. A redução proposta de 7%
de gordura saturada e 200 mg de colesterol pode resultar em uma redução
aproximada de 16% nos níveis de LDL. Para isso, deve-se restringir o con-
sumo de alimentos fonte de gordura saturada e colesterol, bem como de
produtos lácteos integrais (leite integral, creme de leite, iogurte integral),
gordura de origem animal (carnes gordurosas e embutidos) e a ingestão
de produtos feitos com gordura hidrogenada (biscoito, sorvetes, massa
folhada, tortas, empadas) (Kuller, 2006). Os Quadros 5.7 e 5.8 mostram
o conteúdo de gordura total e saturada em várias fontes de alimentos do
grupo das carnes e em alguns tipos de carne bovina.
Quadro 5.6 – Modelo de fases na terapêutica de mudanças de estilo de vida.

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita N


Período Período Período
↓ ↓ ↓ ↓
Início da terapia Avaliar resposta LDL-C Avaliar resposta LDL-C Monitorar adesão
→6 →6 → cada 4-6 meses
• Redução de ácidos semanas • Se meta LDL-C não for semanas • Se meta LDL-C não for
graxos saturados e alcançada, intensificar alcançada, considerar
colesterol a terapia medicamento
• Encorajar atividade • Reforçar redução da • Iniciar terapia para
física moderada ingestão de gordura síndrome metabólica
saturada e colesterol • Intensificar manutenção
• Considerar adição de do peso e atividade
esterol/estanol vegetal física
• Aumentar consumo de
fibras
dislipidemia
91
92 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.7 – Conteúdo de gordura saturada e total em alimentos do grupo das carnes (100 g).
Carnes Gordura saturada (g) Gordura total (g)
Pescada, branca, crua 0,8 4,1
Pescada, branca, frita 2,3 10,7
Sardinha, assada 1,7 2,5
Peru congelado, assado 1,6 4,4
Peito de frango, sem pele, cozido 1,1 2,8
Peito de frango, com pele, assado 2,2 6,7
Sobrecoxa de frango, sem pele, assada 3,3 10,6
Filé de frango, à milanesa 1,6 7,3
Peito de frango, sem pele, grelhado 0,9 2,1
Coxa de frango, sem pele, cozida 2,0 5,2
Lombo de porco, assado 2,6 6,2
Pernil de porco, assado 4,8 13,1
Lingüiça de porco, grelhada 7,0 18,3
Lingüiça de porco, frita 6,5 17,4
Fonte: Nepa/Unicamp, 2006.

Quadro 5.8 – Conteúdo de gordura saturada e total em alguns tipos de carne bovina (100 g).
Carne bovina Gordura saturada (g) Gordura total (g)
Coxão mole, sem gordura, cozido 4,3 7,9
Coxão mole, sem gordura, cru 3,9 7,7
Lagarto, cru 2,3 8,1
Lagarto, cozido 3,9 6,5
Miolo de alcatra, sem gordura, cru 3,4 6,8
Miolo de alcatra, sem gordura, grelhado 5,1 10,3
Filé mignon, sem gordura, cru 2,9 5,0
Filé mignon, sem gordura, grelhado 4,5 7,8
Patinho, sem gordura, cru 2,0 4,1
Patinho, sem gordura, grelhado 3,1 6,5
Fonte: Nepa/Unicamp, 2006.

Ácidos graxos trans


Geralmente são produzidos pela hidrogenação de óleos vegetais, mas
alguns são encontrados naturalmente nas gorduras animais. Suas princi-
dislipidemia 93

pais fontes são os produtos elaborados a partir de óleos parcialmente hi-


drogenados, como sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados, molhos
para salada, sobremesas cremosas, biscoitos, ali­mentos crocantes (nuggets,
croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e alguns ali-
mentos produzidos em redes de fast-foods (Stone et al., 2005; Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2007b). São con­siderados aterogênicos, pois
provocam a elevação da lipoproteína (a), LDL e triglicérides, e decrésci-
mo do HDL (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b). Com a obriga-
toriedade de indicar a presença de gorduras trans nos rótulos nutricio-
nais, vigente desde 2006, de acordo com a Food and Drug Administration
(FDA), estima-se uma redução de 600 a 1.200 casos de doen­ça arterial
coronariana e de 250 a 500 mortes a cada ano (Carson, 2003). A Orga-
nização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o consumo de me­nos de
1% de gordura trans ao dia (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b;
AHA, 2006). No Quadro 5.9 podem-se observar alguns alimentos de
consumo habitual e o conteúdo de ácidos graxos trans em 100 g de por-
ção consumida.

Quadro 5.9 – Teores de ácidos graxos trans (AGT) em alguns alimentos.


Produto Teores médios de AGT (100 g)
Margarina com óleo hidrogenado 9,9
Margarina com óleo interesterificado 0,33
Bolo pronto sabor chocolate 2,91
Batata frita do tipo chips, industrializada 0,11
Biscoitos cream-cracker 1,8
Biscoito recheado 4,21
Biscoito de polvilho doce 4,45
Fonte: Nepa/Unicamp, 2006.

Ácidos graxos insaturados

Os ácidos graxos insaturados são um grupo representado pelas séries


ômega-3 (alfa-linolênico, eicosapentaenóico-EPA e docosahexaenói­co-
DHA), ômega-6 (linoléico e araquidônico) e ômega-9 (oléico). Os áci­dos
graxos ômega-3 atuam de modo favorável nos triglicérides, além de re-
94 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

duzir a agregação plaquetária e a resposta inflamatória. Os da série ôme-


ga-6 contribuem para a produção do ácido araquidônico, que pode ser
imunossupressor e atuar na agregação plaquetária (Carson, 2003).
Na dieta típica ocidental, consome-se uma maior quantidade de ôme­
ga-6 que de ômega-3. Esse desequilíbrio pode estar contribuindo para o
desenvolvimento de processos inflamatórios, um fator de risco emergen-
te para a DAC. Essa predominância se deve à abundância de ácido lino-
léico (LA; C 18:2, n-6) na dieta, que é essencial e precursor dos demais
ácidos graxos poliinsaturados. Esse ácido se apresenta em altas concen-
trações na soja, milho, óleos de girassol e açafrão. O ácido graxo da série
ômega-3 é consumido em menor proporção e está presente em vegetais
de folhas verdes, em óleos de canola e linhaça, além dos peixes cavala,
salmão, sardinha, arenque, truta e bacalhau. O estudo Physician’s Health
Study demonstrou que o consumo de uma a duas porções de peixe por
semana reduziu o risco de morte súbita quando comparado com o con-
sumo de menos de uma porção ao mês (Carson, 2003). Os principais
alimentos fonte de ômega-3 são os pescados (Quadro 5.10).
Estima-se que a média de consumo em nível mundial tenha uma alta
relação de ômega-6 para ômega-3. A WHO (2003) recomenda uma in-
gestão de ômega-3 de 0,8 g a 1,6 g/dia, e o Reino Unido e o Canadá
recomendam uma ingestão de 1% das calorias totais. As recomendações
segundo as DRIs (Dietary Reference Intakes) para ambos os sexos é de 5 a
10% de ácido linoléico (ômega-6) e de 0,6 a 1,2% de alfa-linolênico
(ômega-3) (Trumbo et al., 2002; Visioli et al., 2005).
O ácido graxo monoinsaturado presente em maior quantidade na
dieta é o ácido oléico (C 18:1, n-9) e os principais alimentos-fonte são óleo
de oliva, soja, canola, azeitona, abacate e oleaginosas (castanha, nozes,
amêndoas, amendoim). Esse ácido graxo tem a propriedade de aumentar
a atividade dos receptores de LDL e apresenta poder antioxidante, além de
estar associado à redução dos níveis de triglicérides (Carson, 2003).
Além disso, na composição nutricional dos alimentos considerados
fonte, encontram-se diversas substâncias, em especial antioxidantes, com-
postos fenólicos, vitamina E e carotenóides e lignanas. O estudo Virgin
Olive Oil Study (VOLOS), que comparou o consumo dos dois óleos, veri-
ficou que o consumo de azeite de oliva extra virgem, rico em compostos
dislipidemia 95

fenólicos (hidroxitirosol e oleuropeina), que atuam como potentes antio-


xidantes e moduladores de enzimas dependentes de oxigênio em pacien-
tes dislipidêmicos, foi associado a um menor estresse oxidativo e a um
reduzido potencial trombótico (Antunes et al., 2004).

Quadro 5.10 – Teores de ácidos graxos do tipo ômega-3 em alguns pescados e a quantidade de
pes­cado necessária para a ingestão de 1 g de EPA e DHA.
Pescado EPA + DHA Quantidade de peixe (g) necessária para
fornecer 1 g de EPA* e DHA**
Atum fresco 0,28-1,51 66-357
Salmão 1,28-2,15 43-71
Cavala 0,4-1,85 54-250
Arenque 2,01 50
Truta 1,15 87
Sardinha 1,15-2 50-87
Peixe de água salgada 0,47-1,18 85-213
Atum em conserva 0,31 323
Hadoque 0,24 417
Peixe-gato 0,18 556
Linguado 0,49 204
Ostra 0,44 227
Camarão 0,32 313
Vieira 0,2 500
Omacor® (Pronova)*** 0,85 1
* EPA: ácido eicosapentaenóico; ** DHA: ácido docosahexaenóico; ***Suplemento de ômega 3.
Fonte: Din et al., 2004.

Colesterol
Para uma redução de 10 mg/dL do colesterol sérico é necessária a di-
minuição de 100 mg de colesterol por 1.000 kcal. O colesterol é encontra-
do apenas em produtos de origem animal. Em especial, podem ser citados
a gema de ovo, as vísceras (fígado, coração, lín­gua etc.), e alguns crustáce-
os e moluscos (camarão, lagosta, ostra). O ATP III re­comenda que o con-
sumo de ovo não passe de duas vezes por semana (Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2001; Carson, 2003).
96 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Carboidratos

Estudos mostram a importante relação entre o alto consumo de car­


boidratos e a elevação dos níveis de triglicérides plasmáticos. Segundo as
atuais diretrizes (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b), devem
compor 50 a 60% das calorias totais (Carson, 2003). É importante distin-
guir o tipo de carboidrato consumido. Os compostos de grãos integrais,
que incluem fibras e germes, estão associados a significativas reduções nos
fatores de riscos e em todas as causas de mortalidade (Carson, 2003).

Fibras

As fibras, consideradas partes de plantas alimentícias que não são


digeridas pelo organismo, são classificadas em solúveis e insolúveis. O
aumento do consumo de fibras, particularmente das solúveis – encon-
tradas em grãos, aveia, goma guar, farelo de arroz, trigo, leguminosas,
pectina, psyllium, cevada, nozes, frutas e vegetais – pode levar à redução
do LDL-C (Jones, 2002; Olendzki et al., 2006). A adição de maiores
quantidades de fibras, principalmente das solúveis, de 5 a 10 g pode re-
duzir os níveis de colesterol em 3 a 5% (Olendzki et al., 2006). As fibras
solúveis se ligam aos ácidos biliares, inibindo a absorção do colesterol,
e apresentam também efeitos positivos na sensibilidade à insulina, por
atuar na razão de absorção do carboidrato (Jones, 2002; Olendzki et al.,
2006). As fibras in­solúveis, apesar de serem benéficas para a motilidade
intestinal, possuem um efeito menos pronunciado nos níveis de LDL-C
(Carson, 2003).
A recomendação do consumo de fibra alimentar por dia, de acordo
com a DRI para homens e mulheres, respectivamente, na faixa etária de
14 a 50 anos, é de 38 e 25 g, e acima de 51 anos, 30 e 21 g (Trumbo et
al., 2002). As IV Diretrizes recomendam ingestão de fibra alimentar total
para adultos de 20 a 30 g/dia e 5 a 10 g de fibras solúveis como uma
medida adicional para a redução do colesterol (Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2007b).

Proteínas

Um maior consumo de grãos integrais, oleaginosas, leguminosas,


fru­tas e vegetais, associado a uma dieta restrita em gordura saturada e
dislipidemia 97

trans, pode reduzir significativamente eventos cardiovasculares e óbitos.


A proteína de soja tem sido associada a efeitos benéficos nos níveis de
triglicérides e LDL. A ingestão de proteína de soja (25 g/dia) pode redu-
zir o colesterol plasmático (-6% do LDL) (Sociedade Brasileira de Car-
diologia, 2007b). As leguminosas (feijão, lentilha, soja, grão-de-bico,
feijão branco, feijão preto, ervilhas), as oleaginosas (nozes, castanha-do-
Brasil, amêndoa) e as sementes (gergelim, abóbora, linhaça) são alimen-
tos excelente fonte de proteínas vegetais, gorduras poliinsaturadas e fi-
bras solúveis e insolúveis (Carson, 2003).

Fitosteróis

São excelentes auxiliares no tratamento das hipercolesterolemias. O


consumo de 2 g/dia de plantas de esterol ou estanol pode levar a uma
redução dos níveis de colesterol de 6 a 15% (Kuller, 2006; Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2007b; Carson, 2003). Os fitosteróis são en-
contrados apenas nos vegetais e desempenham funções estruturais aná-
logas ao colesterol em tecidos animais. Reduzem a colesterolemia por
competirem com a absorção do colesterol da luz intestinal. A ingestão
de 3 a 4 g/dia pode ser utilizada como adjuvante no tratamento hipoli-
pemiante (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b).

Antioxidantes

Entre os antioxidantes, podem-se destacar os flavonóides, que po-


dem estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxi-
dação das LDL, diminuindo a sua aterogenicidade e, conseqüentemente,
o risco de DAC. São encontrados em verduras, frutas (cereja, amora, uva,
morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas,
além de bebidas como vinho, suco e chá. Em relação às vitaminas E, C
ou beta-caroteno, não há evidências de que a suplementação desses an-
tioxidantes previna manifestações clínicas da aterosclerose, portanto não
são recomendadas (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b).

Atividade física

A atividade física regular constitui uma medida auxiliar no controle


das dislipidemias e no tratamento da doença arterial coronária. Sugere-
98 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

se de 30 a 60 minutos de exercício na maioria dos dias da semana para


alcançar e manter um peso saudável e reduzir o risco de doenças crôni-
cas (Olendzki et al., 2006). A avaliação cardiológica antes do programa
de exercícios é fundamental. O programa de treinamento físico deve in­
cluir exercícios aeróbicos, como caminhada, corridas leves, ciclismo e
na­tação (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a). O ATP III preconi-
za que o exercício deve ser realizado de 3 a 6 vezes por semana, em
sessões com duração de 30 a 60 minutos. Exercícios de resistência mus-
cular localizada podem ser utilizados com sobrecarga de até 50% da
força de contração voluntária máxima, porém como complemento do
treinamento aeróbico (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).

Orientações gerais

O Quadro 5.11 apresenta recomendações importantes para pacien-


tes portadores de dislipidemia (Olendzki et al., 2006).

ESTUDO DE CASO
Dados pessoais e clínicos
Identificação M.H.A., gênero feminino, 53 anos, casada, dois filhos, bancária aposentada
Encaminhada ao nutricionista por apresentar hipercolesterolemia isolada
Queixa e
(aumento do colesterol total e/ou LDL-C) e alterações das enzimas hepáticas
duração
(AST: aspartatoaminotransferase e GGT: gama-glutamiltransferase)
Antecedentes Apresentando nos últimos anos perfil lipídico alterado, obesidade visceral e
pessoais oscilações nos níveis pressóricos (PAS = 120-129 mmHg e PAD = 80-84 mmHg)
A mãe faleceu de derrame aos 66 anos; tio materno por morte súbita aos
Antecedentes
43 anos, sendo o pai vivo e portador de dislipidemia e hipertensão arterial
familiares
sistêmica
Ex-tabagista (abandono do fumo há cinco anos). Fumava em média dez
cigarros ao dia. Consome aproximadamente três latas de cerveja
Hábitos semanalmente, sobretudo aos finais de semana. Relata comer de tudo, dando
de vida preferência a salgados (pastel, coxinha e empadinha) e doces (chocolate e
geléia). Sedentária, não pratica atividade física desde a adolescência e relata
que anda muito pouco a pé
Medicamentos Não faz uso de medicamentos
Quadro 5.11 – Recomendações nutricionais para dislipidemia.
Recomendações Exemplos Possível Benefícios
mecanismo
de ação ↓ LDL ↑ HDL ↓ TG ↓ Peso
Manter uma razão alta de proteína vegetal Aumentar a ingestão de oleaginosas e leguminosas 1
X X
para animal
Aumentar o consumo de ômega-3 Aumentar a ingestão de gordura de peixes, vegetal verde 1
X X
escuro, linhaça, nozes e óleo de linho
Diminuir a ingestão de gorduras trans Optar para cocção com óleo de canola, oliva ou amendoim, 3
X X X
e para salada, óleo de oliva, se possível extravirgem
Diminuir o consumo de gordura saturada Diminuir o consumo de carnes, maionese, margarina, produtos 1, 3
lácteos como leite integral, embutidos, queijos, sorvetes, X
manteiga, produtos de padaria e alimentos processados
Caso seja necessário perder peso, diminuir Aumentar o consumo de frutas, vegetais e fibras solúveis; 1, 2
a ingestão calórica diminuir o consumo de doces, refrigerantes, grãos refinados X X X
e controlar as porções
Aumentar o consumo de fibras solúveis Aumentar o consumo de grãos integrais, oleaginosas, 2
X X X X
frutas e vegetais, e diminuir o consumo de grãos refinados
Diminuir o consumo de álcool (pacientes com Homem ≤ 2 drinques/dia e mulheres ≤ 1drinque/dia
elevado nível de triglicérides e/ou hipertensos,
X
diabéticos, portadores de doenças hepáticas)
se consumido em excesso
Aumentar a atividade física 30 a 60 minutos na semana, na maioria dos dias X X X
dislipidemia

LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; TG: triglicérides.
1 = Reduz a inflamação por meio da manutenção da razão de ômega-3 para ômega-6 e por bloquear o metabolismo do ácido araquidônico.
99

2 = Reduz a absorção de lipídios por meio da ligação com os ácidos biliares.


3 = Reduz aterogênese lipofílica.
100 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados antropométricos
Histórico do peso corporal
• Peso atual: 71,1 kg
• Peso habitual: 66,0 kg
• Estatura: 169,5 cm

A paciente relatou que mantém esse peso há aproximadamente três


anos, e o ganho, conforme relatado, ocorreu em função de dois fatores:
menopausa e aposentadoria.

Avaliação do estado nutricional


• Índice de massa corporal (IMC)= 24,8 kg/m² (percentil 50*)
• Circunferência abdominal (CA) = 89 cm (percentil 15**)
• Dobra cutânea tricipital (DCT) = 17 mm (percentil 15**)
• Área muscular do braço (AMB) = 29,2 cm (entre percentil 25 e 50**)
• Porcentagem de gordura corporal (%GC): 27,2%

Fonte: * WHO (1998); ** Frisancho (1990).

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Avaliando-se o IMC, observa-se eutrofia, porém próxima do limite máximo (24,8 kg/m²),
e é importante considerar o histórico de ganho de peso corporal recente. A CA é in­
dicativa de risco elevado para doença cardiovascular, além da %GC estar acima do
esperado. O excesso de massa gorda é abdominal, uma vez que se observa a DCT
dentro dos parâmetros de normalidade, assim como a massa muscular (AMB). Com
ba­se na avaliação antropométrica, pode-se concluir que a paciente apresenta risco
elevado de complicações metabólicas (WHO, 1998). Sabe-se que o aumento de peso,
especialmente na vida adulta, é um determinante significativo dos níveis de LDL. A
obesidade é também um fator importante no desenvolvimento de diabetes, de modo
que o portador apresenta maior possibilidade de apresentar um evento coronariano. A
obesidade central ou o aumento da gordura visceral está associada ao aumento da
resistência à insulina e diabetes (Kuller, 2006).
dislipidemia 101

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
Os atuais exames laboratoriais da paciente M.H.A. podem ser obser-
vados no Quadro 5.12.

Quadro 5.12 – Exames laboratoriais recentes da paciente M.H.A.


Exames laboratoriais Valores (mg/dL) Parâmetros de referência (mg/dL)
Glicemia 86 Normal < 100
Ácido úrico 3,4 Normal até 7
Colesterol total 257 < 200 Ótimo
200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-C 154,2 < 100 Ótimo
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-C 82 < 40 Baixo
> 60 Alto
TG 89 < 150 Ótimo
150-200 Limítrofe
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
AST (aspartato-transaminase) 50 U/mL < 40 U/mL
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001; Parise et al., 2004; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

Para a realização dos exames laboratoriais, a paciente foi orientada


a evitar a ingestão de álcool (72 horas antes) e a evitar atividade física
vi­gorosa (24 horas antes) (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).
Por meio dos dados laboratoriais, verifica-se que a paciente apresenta
hipercolesterolemia isolada (elevação isolada do LDL-C ≥ 160 mg/dL) e
elevação da enzima hepática aspartato-transaminase (AST).
Analisando os fatores de risco propostos por Framingham (idade,
co­lesterol total, HDL-C, pressão arterial sistólica – PAS –, pressão arterial
102 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

diastólica – PAD –, diabetes e fumo), verificou-se que a paciente tem 4%


de probabilidade de ter um evento cardiovascular em dez anos (Socieda-
de Brasileira de Cardiologia, 2007a). Com base nesse resultado, a pa-
ciente pode ser classificada como “baixo risco”, recomendando-se como
tratamento a mudança de estilo de vida (MEV), enfatizando-se os bene-
fícios da dieta, exercício e controle de peso (Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2007a; Stone et al., 2005).
Quase todos os indivíduos com 0 a 1 fator de risco apresentam, se­gun­
do o escore de Framingham, risco de doença arterial coronariana < 10%
em dez anos. Assim, é desnecessário o cálculo, sendo a paciente classificada
como de baixo risco (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
A paciente apresenta adequada condição de dentição, mastigação,
deglutição e digestão. Relata apetite normal, com uma preferência por
salgados e, conseqüentemente, com uma maior ingestão de alimentos
desse tipo. O funcionamento intestinal é diário, com fezes de consistên-
cia normal.

Dados sobre a alimentação


A paciente realiza quatro refeições ao dia; o almoço geralmente é
em restaurante, e as outras refeições (café da manhã, lanche da tarde e
jantar) em sua residência. Com base no recordatório de 24h e na fre­
qüên­cia alimentar, observou-se consumo maior de chocolate, bolos,
doces caseiros, frituras e salgados. Embora tenha uma ingestão inade-
quada de verduras e frutas, não apresenta constipação. Não relata aler-
gias, intolerâncias e aversões alimentares. Não faz uso de adoçantes ou
produtos dietéticos e costuma ingerir 1 L a 1 e ½ L de água por dia.

Recordatório de 24h
A dieta habitual foi avaliada por meio de um exemplo de cardápio
obtido pelo recordatório de 24h (Quadro 5.13).
dislipidemia 103

Quadro 5.13 – Recordatório de 24h da paciente M.H.A.


Refeição/ Preparações/ Utensílios/ Quantidade Porções da Grupos da
Horário Alimentos Medidas usuais (g ou mL) Pirâmide Pirâmide
Café da Leite tipo C ½ xícara de chá 80 ½ Leite
manhã Café ½ xícara de chá 80 – –
(8h30)
Açúcar refinado ½ colher de sopa 14 ½ Açúcares
Pão francês 1 unidade 50 1 Arroz
Manteiga com sal 1 colher de chá 05 ½ Óleos
Almoço Arroz 2 colheres de arroz 90 ¾ Arroz
(12h30) Bife de alcatra 1 unidade média 120 1 15 Carnes
Batata frita 1 escumadeira 65 ½ Arroz
Suco de abacaxi 250 mL 250 2 Frutas
Açúcar 1 colher de sobremesa 10 ½ Açúcares
Café 1 xícara de café 60 – –
Açúcar 1 colher de chá 3,5 ¼ Açúcares
Lanche Leite tipo C ½ xícara 80 ½ Leite
(15h) Café ½ xícara 80 – –
Açúcar ½ colher de sopa 07 ½ Açúcares
Pão francês 1 unidade 50 1 Arroz
Manteiga 1 colher de chá 05 ½ Óleos
Jantar Suco de laranja 1 copo de requeijão 250 1 1/3 Frutas
(18h) Pão francês 2 unidades 100 2 Arroz
Queijo muçarela 2 fatias 30 ½ Leite
Presunto 2 fatias 50 ½ Carnes
Banana-prata 1 unidade média 70 1 Frutas
Ceia Chocolate 1 tablete 30 1 Açúcares
(21h30)

Freqüência alimentar

A freqüência alimentar (Quadro 5.14) está apresentada segundo o


consumo semanal (1 a 2, 3 a 4, 5 a 6 vezes na semana) (S), eventual-
mente (E) ou nunca (N) e é avaliada pelos grupos da Pirâmide dos Ali-
mentos adaptada para a população brasileira (Philippi, 2008; Philippi et
al., 1999).
104 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.14 – Freqüência alimentar da dieta da paciente M.H.A.


Grupos alimentares 1a2 3a4 5a6 E N
vezes na vezes na vezes na
semana semana semana
Arroz, pão, massa, batata e mandioca X
Verduras e legumes X
Frutas X
Feijões X
Carnes e ovos X
Óleos e gorduras X
Açúcares e doces X

Avaliação da dieta atual


A partir da dieta obtida pelo recordatório de 24h da paciente M.
H.A. (Quadro 5.15), realizou-se a análise qualitativa e quantitativa da
ingestão de macro e micronutrientes.

Quadro 5.15 – Avaliação do consumo de energia, macro e micronutrientes.


Energia e nutrientes Nutrientes Recomendação*
Gordura total 34,1% 25 a 35% das calorias totais
Ácido graxo saturado 13,0% ≤ 7% das calorias totais
Ácido graxo poliinsaturado 6,0% ≤ 10% das calorias totais
Ácido graxo monoinsaturado 12,1% ≤ 20% das calorias totais
Carboidratos 50,4% 50 a 60% das calorias totais
Proteínas 15,4% Cerca de 15% das calorias totais
Fibras 14,8 g 20 a 30 g/dia
IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007b).
Fonte: Nutwin 1.5 Unifesp/EPM, 2002.

AVALIAÇÃO DA DIETA

De acordo com o recomendado pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e


Prevenção da Aterosclerose (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a), verificou-se
no recordatório de 24h e na freqüência alimentar um alto consumo de ali­mentos fonte
dislipidemia 105

de gorduras saturadas e uma baixa ingestão de fibras, favorecendo o quadro clínico


apresentado. A paciente relatou uma pequena ingestão de alimentos de origem
vegetal como leguminosas, frutas, verduras e cereais, que poderá ocasionar um déficit
de substâncias antioxidantes, como flavonóides, vitaminas C, E e ca­ro­te­nóides. Em
contrapartida, observou-se um alto consumo de doces e produtos fonte de gorduras
saturadas e trans, e uma ingestão deficiente de ácidos graxos insaturados, além de
uma preferência por carnes vermelhas, de modo que o peixe, rico em ômega-3, é
consumido eventualmente.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
Para a estimativa das necessidades energéticas, o estudo se baseou
no Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of
Over­weight and Obesity in Adults (2000), que recomenda a restrição de
500 à 1.000 kcal/dia para pacientes com excesso de peso, de acordo
com o con­sumo atual. Foram utilizados o recordatório de 24h realiza-
do na pri­meira consulta e a freqüência alimentar. Com base no consu-
mo atual, foi recomendada uma redução calórica de 500 kcal ao dia.
Essa restrição alimentar visou uma perda de 5 a 10% do peso inicial por
um período de seis meses e, após esse período, a manutenção do peso.
A perda de pe­so corporal de 5 a 10% em pacientes com excesso de peso
e resistentes à insulina poderá aumentar significativamente a sensibili-
dade à insulina e melhorar o perfil lipídico, reduzindo os níveis de TG
e aumentando os de HDL (Carson, 2003; Parise et al., 2004).

Objetivos da terapia nutricional


A terapia nutricional visa MEV, com a perda de 5 a 10% do peso
inicial e redução da circunferência abdominal, objetivando-se a me-
lhora do perfil lipídico e, conseqüentemente, das enzimas hepáticas.
106 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Estima-se que com a dietoterapia se alcance uma redução aproximada


de 10 a 15% do LDL (Olendzki et al., 2006). Como se trata de uma
paciente em prevenção primária, ou seja, de baixo risco (risco absoluto
de eventos < 10% em 10 anos), o objetivo do tratamento é atingir os
níveis de LDL-C < 130 mg/dL, CT < 200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e
TG < 150 mg/dL. A orien­tação nutricional fornecida foi a sugerida pe-
las IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a).

Dieta orientada
A dieta orientada foi baseada nas recomendações estabelecidas
pelo National Cholesterol Education Program (NCEP–ATP III, 2001) e
pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Ateroscle-
rose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira da Cardiolo-
gia (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2007a). Orientou-se também
a inclusão de alguns alimentos funcionais recomendados pela Ameri-
can Dietetic Association (2004), conforme o Quadro 5.16. As caracte-
rísticas da dieta orien­tada e do cardápio proposto estão resumidas no
Quadro 5.17.
A dieta foi orientada utilizando-se os grupos da Pirâmide dos Ali-
mentos (Philippi, 2008). Fez-se necessária a exclusão de alguns alimen-
tos que se encontram na lista de substituição, tais como bolachas, fritu-
ras, leite integral, queijo amarelo, carnes gordas, embutidos e doces,
entre outros que não são recomendados para o caso clínico apresentado.
O Quadro 5.18 apresenta o cardápio proposto para a paciente M.H.A.

Continuidade do atendimento nutricional


A paciente teve suas medidas antropométricas (Quadro 5.19) e exa-
mes laboratoriais (Quadro 5.20) acompanhados junto à avaliação da
adesão à dieta orientada.
Quadro 5.16 – Alimentos funcionais recomendados pela American Dietetic Association (ADA).
Alimentos funcionais Componente alimentar bioativo (CAB) Benefícios Nível de
(QT do CAB) evidências
Margarinas (1,3 -1,7 g/dia) Plantas de esterol Reduz CT e LDL Muito forte
Ésteres de estanol
Pysillium (1 g/dia) Fibras solúveis Reduz CT e LDL Muito forte
Soja (25 g/dia) Proteína Reduz CT e LDL Muito forte
Produtos de aveia integral B-glucanas Reduz CT e LDL Muito forte
(3 g/dia)
Óleo de peixe (2 porções/semana) n-3 ácidos graxos Reduz infartos, TG e doenças cardíacas Forte a muito forte
(0,5-1,8 g EPA + DHA)
Ovo com ômega-3 n-3 ácidos graxos Reduz CT Fraco a moderado
Alho (1 dente de alho Compostos organossulfurados Reduz CT e LDL Fraco a moderado
ou 600-900 mg/dia)
Alcachofra, alho em pó, banana Prebióticos Reduz PA e CT Fraco
madura Frutooligossacarídeos
Chá preto Polifenóis Reduz risco de DAC –
Nozes (29-58 g) Ácido graxo monoinsaturado e vitamina E Reduz risco de DAC Moderado
Suco de uva/vinho Reverastrol Reduz agregação plaquetária Moderado a forte
LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; TG: triglicérides; CT: colesterol total; PA: pressão arterial; DAC: doença arterial coronariana; EPA: ácido graxo
eicosapentaenóico; DHA: ácido graxo docosahexaenóico.
dislipidemia
107
108 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.17 – Características da dieta orientada à paciente M.H.A.


Nutrientes Valores Recomendações*
Calorias 1.600 kcal Quantidade ajustada ao peso desejável e
à redução de peso
Carboidratos 215,68 g (50,6%) 50 a 60% das calorias totais
Proteínas 83,35 g (19,6%) Cerca de 15% das calorias totais
Gordura total 55,64 g (29,5%) 25 a 35% das calorias totais
Ácidos graxos saturados 9,33 g (5,2%) ≤ 7% das calorias totais
Ácido graxo monoinsaturado 20,26 g (11,3%) ≤ 20% das calorias totais
Ácido graxo poliinsaturado 16,72 g (9,3%) ≤ 10 % das calorias totais
Colesterol 82,0 mg < 200 mg/dia
Fibras 34,9 g 20 a 30 g/dia
* IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose.
Fonte: Nutwin 1.5 Unifesp/EPM, 2002.

Quadro 5.18 – Cardápio proposto para a paciente M.H.A.


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/Medidas usuais Quantidade
Horário (grama)
Café da Leite em pó desnatado 2 colheres de sopa 23
manhã Café 1 xícara 14
(8h30) Adoçante 1 envelope 1
Pão de centeio 2 fatias 60
Queijo cottage 1 colher de sopa 20
Lanche da Iogurte natural desnatado 1 pote 185
manhã Farelo de aveia 2 colheres de sobremesa 14
(10h30)
Almoço Alface crespa 5 folhas 40
(12h30) Agrião (maço) 6 ramos 36
Beterraba crua ralada 1 colher de sopa 21
Cenoura crua ralada 1 colher de sopa 17
Salsinha 1 colher de sopa 3,8
Cebola 1 colher de sopa 10
Azeite de oliva extravirgem 1 colher de sopa 8
Arroz integral 4 colheres de sopa 80
Feijão cozido 1 concha 86
Filé de frango grelhado 1 unidade média 100
Brócolis (cozido) 4 colheres de sopa 40
(continua)
dislipidemia 109

Quadro 5.18 – Cardápio proposto para a paciente M.H.A. (continuação)


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/Medidas usuais Quantidade
Horário (grama)
Laranja 1 unidade média 159
Óleo para cocção 1 colher de sopa 8
Lanche Castanha-do-Brasil 4 unidades 16
da tarde Salada de frutas simples 1 tigela pequena 100
(15h)
Jantar Suco de uva 1 copo de requeijão 250
(18h30) Pão com fibras dietético 2 fatias 46
Queijo minas fresco 1 fatia média 30
Tomate (salada) 3 fatias médias 54
Orégano 1 colher de chá 1,5
Lanche Chá de ervas/verde 1 xícara 142
da noite Torrada integral light 2 unidades 20
(21h30) Creme vegetal 2 pontas de faca 5

Quadro 5.19 – Evolução das medidas antropométricas da paciente M.H.A.


Consultas 1ª consulta 2ª consulta 3ª consulta 4ª consulta
(março) (abril) (maio) (junho)
Peso (kg) 71,1 69,6 67,8 65
IMC (kg/m2) 24,8 24,3 23,6 22,6
CA (cm) 89 86 84 82
% GC 27,2 25,5 22,2 20,5

Quadro 5.20 – Evolução dos exames laboratoriais da paciente M.H.A.


Exames laboratoriais Parâmetros de referência Valores (mg/dL)
(mg/dL) (1ª consulta) (após 3 meses)
Glicemia < 100 86 81
Ácido úrico Normal até 7 3,8 3,9
Colesterol total < 200 Ótimo 257 196
200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-C < 100 Ótimo 154,2 100,2
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
(continua)
110 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 5.20 – Evolução dos exames laboratoriais da paciente M.H.A. (continuação)


Exames laboratoriais Parâmetros de referência Valores (mg/dL)
(mg/dL) (1ª consulta) (após 3 meses)
HDL-C < 40 Baixo 82 74
> 60 Alto
TG < 150 Ótimo 89 74
150-200 Limítrofe
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
AST 40 U/mL 50 U/mL 23
GGT 30 U/mL 55 U/mL 18
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001; Parise et al., 2004; Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

Após três meses da orientação nutricional, pôde-se observar que a


paciente evoluiu muito bem, com uma ótima adesão à dieta orientada.
Os resultados mostram uma sensível melhora em todos os parâmetros
avaliados. Em relação à avaliação laboratorial, todos os exames evoluí-
ram para as faixas de normalidade. No caso apresentado, pode-se obser-
var que a paciente passou por uma mudança de estilo de vida, pois além
da adesão à dieta, relatou o início de um programa de atividade física, o
que contribuiu para o sucesso do tratamento.

resumindo...

Um paciente portador de dislipidemia deve ser acompanhado considerando-se os


seguintes pontos importantes do atendimento nutricional:

• Avaliar o risco cardiovascular do paciente pelo escore de Framinghan.


• Após a estratificação de risco, definir as metas lipídicas de tratamento para a ate­
rosclerose.
• A avaliação nutricional deverá ser completa: solicitar exames laboratoriais, realizar
medidas antropométricas e o inquérito alimentar (freqüência alimentar, recordatório
de 24h e, se possível, solicitar que o paciente leve na primeira consulta um registro
alimentar de 3 ou 7 dias).
dislipidemia 111

• Conscientizar o paciente e elaborar uma orientação nutricional, corrigindo os hábitos


alimentares incorretos, mas procurando, na medida do possível, respeitar as pre­
ferências individuais do paciente.
• A dietoterapia aplicada deverá estar de acordo com o preconizado pelo ATP III e
pelas IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.
• Incluir os alimentos funcionais que estão relacionados com benefícios no tratamento
das doenças cardiovasculares.
• Estimular a mudança do estilo de vida, explicando os benefícios de uma alimentação
saudável associada à prática de atividade física.
• Os retornos ao nutricionista devem ser, aproximadamente, de 20 em 20 dias, até
que as metas sejam alcançadas, passando-se então a visitas bimestrais, para se
avaliar a evolução do paciente em relação ao tratamento recomendado para o caso
clínico apresentado.

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1998.
114 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

ANEXO

Escores de risco de Framinghan (ERF) para auxiliar


na estratificação do risco de eventos clínicos coronarianos

Passo 1
Idade Homens Mulheres
30-34 -1 -9
35-39 0 -4
40-44 1 0
45-49 2 3
50-54 3 6
55-59 4 7
60-64 5 8
65-69 6 8
70-74 7 8

Passo 2
Colesterol total Homens Mulheres
< 160 -3 -2
160-199 0 0
200-239 1 1
240-279 2 1
≥ 280 3 3

Passo 3
HDL-C Homens Mulheres
< 35 2 2
35-44 1 2
45-49 0 1
50-59 0 0
≥ 60 -1 -3
dislipidemia 115

Passo 4
PAS* PAD* Homens Mulheres
< 120 < 80 0 -3
120-129 80-84 0 0
130-139 85-89 1 0
140-159 90-99 2 2
≥ 160 ≥ 110 3 3
*Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto.

Passos 5 e 6
Diabetes Homens Mulheres
Sim 2 4
Não 0 0
Fumo Homens Mulheres
Sim 2 2
Não 0 0

Passo 7 (somar os pontos)


Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo
= total de pontos

Passo 8 (veja o risco absoluto na tabela)


Homens Homens risco Mulheres Mulheres risco
pontos de DAC em 10 anos (%) pontos de DAC em 10 anos (%)
< -1 2 ≥ -2 1
0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
(continua)
116 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Passo 8 (veja o risco absoluto na tabela) (continuação)


Homens Homens risco Mulheres Mulheres risco
pontos de DAC em 10 anos (%) pontos de DAC em 10 anos (%)
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
≥ 14 53 13 15
15 20
16 24
17 ≥ 27
6

SÍNDROME METABÓLICA

Celeste Elvira Viggiano


Ana Ligia Viggiano Silva
 sumário

Introdução, 119

Terapia nutricional recomendada, 126

Estudo de caso, 128

Terapia nutricional, 136

Referências, 139
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 119

Introdução
As epidemias globais de doença cardiovascular e de diabetes melito
tipo 2 (DM2) têm em comum o aumento da prevalência de síndrome me­
tabólica ou síndrome da resistência à insulina. Estudos populacionais
têm indicado que a obesidade é o principal fator contribuinte para esta
epidemia e que particularmente a obesidade abdominal ou visceral pode
estar associada a DM2, hipertensão arterial e dislipidemia, sendo o elo en­
tre essas condições a resistência à insulina (WHO, 1998).
Sendo um hormônio anabólico e anticatabólico, a insulina está en­
volvida no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios. A dinâ­
mica da secreção da insulina se constitui de uma secreção basal contínua
e outra em pico ou bolus, que acompanha cada ingestão alimentar. A
secreção em bolus é condicionada às características de cada indivíduo e
ao volume e conteúdo de cada refeição. Em indivíduos que apresentam
excesso de peso, tanto a secreção basal quanto a pós-prandial estão au­
mentadas sem que ocorra hipoglicemia, de modo que se pode deduzir
que está presente o evento de resistência à insulina. A tolerância normal
à glicose é mantida pela atividade eficaz da célula beta, e a primeira fase
de secreção de insulina é a característica essencial da normalidade fun­
cional dessas células.
Define-se resistência à insulina como uma resposta diminuída ou
subnormal às ações biológicas da insulina, o que significa, na maioria
das vezes, uma incapacidade da insulina em exercer suas ações, não so­
mente no metabolismo de carboidratos, mas principalmente, o seu pa­
pel no metabolismo de lipídios e sua ação anabólica e anticatabólica.
A resistência à insulina pode ser determinada por diversos méto­
dos: teste de infusão quádrupla, teste de tolerância endovenosa à gli­
cose, tes­te oral de tolerância à glicose (TOTG), teste de tolerância à
insulina ou insulin tolerance test’s K (KITT) e o clampe hiperinsulinêmi­
co euglicêmico. Há também testes simples, que usam a dosagem basal
de insulina e/ou glicose. O teste mais amplamente usado é o homeostasis
model assessment (HOMA-IR), calculado por meio da seguinte fórmula:
glicemia de jejum x insulinemia de jejum.
A capacidade de captação de glicose estimulada pela insulina demons­
tra que em indivíduos normais existem graus variáveis de sensibilidade.
120 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Porém, índices mais elevados de resistência à insulina são encontrados


na obesidade, na hipertensão arterial, no diabetes melito tipo 2, na disli­
pidemia e, particularmente, na hipertrigliceridemia com HDL-colesterol
baixo, no tabagismo, no sedentarismo e na gestação. Quando ocorre hi­
perglicemia crônica, há depressão da função da célula beta pancreática e
redução da sensibilidade à insulina pelo mecanismo de glicotoxicidade.
Recentemente foi identificada a relação entre obesidade visceral e
resistência à insulina. O tecido adiposo produz várias substâncias, entre
as quais se destacam o fator de necrose tumoral (TNF-alfa), a resistina e a
leptina. Estudos recentes procuram esclarecer o pa­pel do TNF-alfa na re­
sistência à insulina relacionada à obesidade. De­mons­trou-se que o TNF-
alfa reduz a ação da insulina por alterar a modu­lação de sinal dependente
da tirosina-quinase, e a expressão desta citocina em tecido adiposo está
aumentada em mulheres obesas em pré-menopausa. A leptina, um hor­
mônio produzido pelo tecido adiposo, talvez seja um indutor de inibição
da ação da insulina em modelos experimentais em culturas de células e
ilhotas pancreáticas perfundidas. Entretanto, não há até o momento co­
nhecimento suficiente sobre a etiologia da resistência à insulina e seu papel
fisiopatológico relacionado aos fatores de risco. Exprime-se como uma
entidade clínica heterogênea, considerada um grande fa­tor de risco para o
desenvolvimento do DM2 e da doença cardiovascular.
É importante notar que a resistência à insulina em obesos não é
somente encontrada entre diabéticos, mas também em obesos com me­
tabolismo normal de carboidratos, justificado por um mecanismo com­
pensatório de aumento da secreção do hormônio pelas células beta.
Esta hiperinsulinemia compensatória é um grande ônus para o organis­
mo, porque pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de even­
tos aterotrombóticos. No decorrer de alguns anos, observa-se uma piora
pro­gressiva com a evolução de tolerância normal à glicose até DM2,
passando por valores intermediários na tolerância aos carboidratos. No
DM2 existe uma dupla base fisiopatológica, a resistência e a deficiência
de se­creção de insulina, que levam conjuntamente à hiperglicemia. O
mecanismo de lipólise é altamente dependente da insulina, que regula
os níveis de ácidos graxos livres por meio da estimulação da lipase lipo­
protéica e de efeito inibitório da lipase hormônio sensível. Quando se
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 121

administra insulina, ocorre acentuada queda dos níveis de ácidos graxos


livres, o que indica uma alternância da oxidação de gordura para a de
carboidratos na gênese de energia. Na resistência à insulina prevalece a
lipólise, o que resulta em um aumento da oferta de ácidos graxos ao fí­
gado, estimulando sua oxidação e um aumento da produção hepática de
glicose. Assim, a síntese de triacilgliceróis aumenta, há redução da con­
centração de HDL-colesterol e enriquecimento da fração LDL-colesterol
com partículas pe­quenas e densas, altamente aterogênicas. Esta é a disli­
pidemia característica da síndrome metabólica.
A hipertensão arterial presente nesta síndrome ocorre em conseqüên­
cia à ação da insulina nos rins. De Fronzo (1979) postulou quatro me­
canismos gerais pelos quais a hiperinsulinemia pode levar ao desenvol­
vimento da hipertensão arterial:

1. Pelo aumento da reabsorção renal de sódio e água: demonstrou-se que


a insulina tem efeito antinatriurético que se manifesta nas porções proxi-
mal e distal do néfron. Estudos clínicos sobre a perda de peso em pa-
cientes obesos e portadores de diabetes tipo 2, aliada à ingestão aguda
de carboidratos, mostram que a redução dos níveis de insulina leva à
natriurese, ao passo que sua elevação provoca retenção de sódio. En­
tretanto, para que a hiperinsulinemia compensatória induza retenção de
sódio pelo rim, expansão do volume extracelular e hipertensão, é ne­ces­
sário que o rim mantenha uma sensibilidade normal à insulina, mes­mo
na presença de resistência ao hormônio por outros tecidos.

Os eritrócitos dos indivíduos hiperinsulinêmicos e hipertensos têm


uma concentração anormalmente elevada de sódio e reduzida de potás­
sio, o que sugere que a hiperinsulinemia crônica tem um impacto dis­
creto, porém significativo, na distribuição interna de eletrólitos que po­
dem predispor à hipertensão arterial.

2. Pela ativação do sistema nervoso simpático: dados epidemiológicos su­


gerem que a insulina estimula o sistema nervoso simpático. Estudos
realizados em cães que receberam infusão de insulina para serem man-
tidos em estado euglicêmico demonstraram elevação dos níveis plas-
122 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

máticos de norepinefrina. Alterações dietéticas também exercem in­


fluência na atividade do sistema nervoso simpático: o jejum diminui e a
in­gestão alimentar aumenta os níveis de norepinefrina circulante.

Estudos apontam que a obesidade abdominal se correlaciona com


os níveis de insulina no jejum e a excreção de norepinefrina. Pode-se
admitir, portanto, que a resistência à insulina é um defeito metabólico
primário, herdado ou adquirido, que produz hiperinsulinemia compen­
satória, com dois importantes efeitos:

• Aumento da reabsorção renal de sódio, que leva à expansão do volume


extracelular e à hipertensão arterial.
• Hiperatividade simpática, que pode levar à hipertensão arterial, o que por
sua vez aumenta a reabsorção renal de sódio e, por atuar na área peri-
férica dos vasos, causa vasoconstrição e aumento do débito cardíaco.

Dados experimentais, em animais e humanos, indicam que a ativi­


dade renal simpática participa da patogênese e manutenção da hiperten­
são arterial, com efeitos no coração e na circulação periférica, contribuin­
do, também, para o desenvolvimento da elevação da pressão arterial.
Assim, provavelmente o distúrbio básico presente na hipertensão e resis­
tência à insulina seja a hiperatividade primária do sistema nervoso cen­
tral, que produz ativação adrenérgica excessiva.

3. Alteração do transporte de íons pelas membranas celulares: qualquer


que seja o defeito genético dos distúrbios metabólicos herdados, res-
ponsáveis pela resistência à insulina no diabetes, obesidade e hiperten-
são, a célula beta pancreática responde com aumento da secreção de
insulina. A hiperinsulinemia resultante poderá, por sua vez, alterar a ati­
vidade de diversas bombas de sódio, que estão presentes em todas as
membranas celulares, levando ao acúmulo intracelular dessa substân-
cia, que sensibiliza estas células musculares aos efeitos pressores da
norepinefrina e da angiotensina II.
4. Proliferação das células musculares lisas dos vasos: a insulina, direta ou
indiretamente por meio da maior produção dos fatores de crescimento,
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 123

particularmente o fator de crescimento insulino-símile I (IGF-I), poderá


contribuir, entre outros, para o desenvolvimento da hipertensão arterial
por causar hipertrofia da parede arteriolar e obstrução da luz dos vasos
envolvidos na regulação da pressão arterial sistêmica.

O processo aterosclerótico resultante da síndrome metabólica pode


ser compreendido por meio de resultados obtidos em estudos prospec­
tivos populacionais com indivíduos não-diabéticos, como os desenvol­
vidos por Pyörälä et al. (1985), que mostraram claramente que níveis
elevados de insulina, em jejum ou após sobrecarga oral de glicose, estão
associados a um aumento de risco de doença aterosclerótica coronaria­
na. Esses autores demonstraram, também, que os níveis plas­máticos de
insulina seriam independentes dos níveis glicêmicos e de outros fatores
de risco para coronariopatia.
São escassos os trabalhos que correlacionam a insulinemia e a doen­
ça vascular aterosclerótica em indivíduos com intolerância à glicose (IGT)
ou DM2. Entretanto, tem sido apontada a possibilidade de que a hipe­
rinsulinemia seja preditiva de maior risco de vasculopatia aterosclerótica
em DM2 e na IGT e tenha efeito direto no desenvolvimento do ateroma,
no aumento da síntese de triglicérides e colesterol e da atividade do re­
ceptor das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) em células muscula­
res arteriais lisas e fibroblastos, levando, assim, ao desenvolvimento da
placa aterosclerótica. Além disso, a hiperinsulinemia inibe a regressão
das placas lipídicas, sendo capaz de estimular, direta ou indiretamente,
fatores de crescimento e proliferação celular, particularmente das células
musculares lisas da parede arterial e do colágeno, contribuindo para o
processo aterosclerótico.
Segundo Vague e Vague (1997), a hiperinsulinemia poderia estar as­
sociada ao comprometimento do sistema fibrinolítico, um defeito na fi­
brinólise que diminuiria a remoção do depósito de fibrina na parede ar­
terial, ini­ciando ou determinando complicações tardias da trombose
associada à aterosclerose. Além disso, a fibrinólise deficiente ocorreria
com maior freqüência por um aumento da concentração plasmática da
enzima PAI-1, que seria inibidora dos ativadores de plasminogênio, e os
níveis circulan­tes da PAI-1 estariam aumentados na doença coronariana,
124 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

sendo um fa­tor de risco independente de reinfarto do miocárdio em ho­


mens com in­farto prévio. Por outro lado, a PAI-1 pode estar aumentada
em pacientes com diabetes tipo 2 e em obesos, havendo possível associa­
ção entre a insulinemia e a PAI-1. Um defeito na atividade fibrinolítica,
por aumento da PAI-1, seria secundário à resistência à insulina.
Embora não restem dúvidas da associação entre resistência à insulina
e fatores de risco cardiovasculares, existem situações em que há o diagnós­
tico de resistência à insulina sem a presença dos componentes clássicos da
síndrome. Esta constatação contraditória tem incentivado a investigação
que resultou em questões ainda a serem esclarecidas, como a falta de um
critério diagnóstico bem definido, inclusão do diabetes na definição e se
a resistência à insulina é a única etiologia que une os diversos fatores de
risco e, principalmente se o risco cardiovascular associado à síndrome é
maior ou igual à soma de cada fator de risco. Desse modo, há ainda dúvi­
das relevantes que precisam ser respondidas por novos estudos.
A constituição da dieta é parte importante da gênese da obesidade e
da síndrome metabólica, não somente no aspecto energético, mas na sua
constituição em macro e micro nutrientes. O constituinte lipídico da dieta
está envolvido tanto no balanço energético como no controle metabólico.
A capacidade de estímulo de secreção de insulina é influenciada profun­
damente pelo comprimento da cadeia e grau de saturação dos ácidos gra­
xos, uma vez que a composição do ácido graxo na membrana modula a
ação da insulina. O Quadro 6.1 apresenta alguns estudos que correlacio­
nam o consumo de lipídios e alterações metabólicas.
Há ainda o seguinte questionamento: o consumo crônico de alimen­
tos com alto índice glicêmico é também um fator de risco para o desenvol­
vimento da obesidade e de comorbidades? Evidências mostram que dietas
com alto índice glicêmico (AIG), quando consumidas de mo­do crô­nico,
afetam o apetite positivamente e o aproveitamento dos ma­cronut­rien­tes,
levando ao aumento da adiposidade. A hipótese é que o consumo de gran­
des quantidades de carboidratos com alto índice glicêmico conduza a hi­
perglicemia e hiperinsulinemia pós-prandial, ocasionando alta oxidação
de carboidratos e baixa oxidação de gorduras, seja em repouso ou em exer­
cício. Esse processo, por sua vez, reduz a glicemia e estimula a secreção dos
hormônios contra-reguladores, levando a glicogenólise e gliconeogênese.
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 125

Quadro 6.1 – Correlação entre dieta rica em lipídios e alterações metabólicas.


Dieta Comentário Autor (es)
Dieta Após uma refeição rica em lipídios, houve um Raben e Astrup, 2000;
hiperlipídica menor aumento da trigliceridemia e maior Astrup, 1993
supressão dos ácidos graxos não-esterificados e
oxidação de lipídios, o que indica depressão da
lipólise e aumento de gordura corporal
Aumento de Essa mudança de hábito representa uma Flatt e Tremblay, 1998
lipídios na dieta contribuição significativa no aumento da
incidência da obesidade
Aumento de Em razão da alta densidade energética dos Flatt e Tremblay, 1998;
lipídios na dieta lipídios e possivelmente sua baixa ação na Blundell e Stubbs, 1998;
e estilo de vida saciedade, contribuem para o desenvolvimento Westerterp-Plantega
sedentário do sobrepeso e da obesidade et al.,1998
Aumento de Envolvimento na gênese da obesidade Green e Blundell, 1996;
lipídios na dieta Larson et al.,1995;
Stubbs et al.,1998
Aumento de Estudos epidemiológicos indicam correlação com Astrup,1993;
lipídios na dieta a obesidade. Dietas hiperlipídicas aumentam a Cooling e Blundell,1998
concentração de leptina plasmática; esse aumento
não se correlaciona com energia total ou conteúdo
protéico
Aumento de Redução do gasto energético e maior deposição Larson et al.,1995;
lipídios na dieta de lipídios, pelo aumento da atividade da lipase Roberts,1995
lipoprotéica
Aumento de Promoção de baixo quociente respiratório (QR) e Green e Blundell, 1996;
lipídios na dieta diminuição do gasto energético Bolton-Smith, 1996
Diminuição de Aumento da taxa metabólica basal, aumento do Cooling e Blundell,1998
lipídios na dieta consumo de O2 e da taxa cardíaca
Dieta Indivíduos com coeficiente respiratório (QR) menor Valtueña et al.,1997
hipocalórica que 0,72: maior facilidade em manter o peso
Aumento de A associação ao alto consumo energético traz Cooling e Blundell,1998
lipídios na dieta adaptações metabólicas, aumento do QR e ganho
de peso
Aumento de Em dietas isoenergéticas, quanto maior o seu Roberts,1995
lipídios na dieta conteúdo, maior o ganho de peso
126 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Sugere-se que o consumo crônico de dietas com alto índice glicêmi­


co, além de elevar os níveis de ácidos graxos livres circulantes, aumenta
o apetite e o metabolismo de macronutrientes. Ocorre a lipogênese, em
até 53%, reduzindo o gasto energético e os níveis de leptina, com au­
mento de ingestão alimentar e balanço nitrogenado negativo. Ou seja, o
padrão alimentar inadequado, baseado em alto consumo de sacarose,
gorduras e etanol e baixo consumo de hortaliças, frutas, cereais e legu­
minosas, é possivelmente um fator de risco para o desenvolvimento da
síndrome metabólica.

TERAPIA NUTRICIONAL Recomendada


Segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica (2005), no tratamento é prioritário um plano alimentar indivi­
dual, aliado a uma vida mais ativa, sendo necessária, em alguns casos, a
prescrição de medicamentos.
A perda de peso ou da adiposidade corporal é fundamental para
reverter o quadro de resistência à insulina e todos os agravos que a acom­
panham. Recomenda-se redução do valor energético da dieta com base
em uma alimentação equilibrada e variada que supra todas as necessi­
dades nutricionais. Dietas extremamente rígidas e com grande redução
energética não são recomendadas porque comprometem a oferta de nu­
trientes essenciais e não auxiliam na adoção de novos hábitos alimenta­
res. A redução de 5 a 10% do peso corporal se reverte em diminuição da
circunferência abdominal e da gordura visceral, com melhora signi­
ficativa da sensibilidade à insulina e conseqüentes elevação da fração
HDL-colesterol e queda na glicemia de jejum e pós-prandial, nos níveis
pressóricos e na trigliceridemia.
A alimentação deve suprir as necessidades de energia a partir do
consumo de carboidratos. As fontes recomendadas são os cereais, prefe­
rencialmente integrais, e seus derivados, desde que apresentem baixo
teor de gordura, assim como os tubérculos em preparações que não in­
cluam o acréscimo de quantidades consideráveis de gorduras, principal­
mente de ácidos graxos saturados (ácido elaídico) e trans. As frutas são
boas opções para complementar o total de carboidratos da dieta. Em re­
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 127

lação à sacarose, os produtos que a contêm podem ser eventualmente


ingeridos dentro de uma alimentação balanceada e saudável e sob orien­
tação de nutricionista. As fibras alimentares devem estar presentes na
ali­mentação diária mediante a ingestão de verduras, legumes, cereais
integrais, frutas e leguminosas, não sendo necessário o consumo de su­
plementos alimentares que contenham fibras. As fibras colaboram para
a saciedade e diminuem o consumo de alimentos em cada refeição, de
modo que reduzem de forma direta e indireta a glicemia, a colesterole­
mia e a trigliceridemia.
Proteínas são importantes para manter a integridade e reprodução
de todas as células e a imunidade. As proteínas também podem gerar
energia quando necessário, mas devem ser poupadas para suas funções
específicas. As fontes de proteína podem ser de origem animal – quando
também oferecerem gorduras, como leite, queijos, iogurte, carnes (boi,
aves e peixes) e ovos. Para evitar que estes alimentos acrescentem mais
gordura à alimentação, sugere-se o consumo de carnes magras e leite e
derivados desnatados. As principais fontes vegetais são as leguminosas,
que contêm baixo teor de gordura e são fontes de fibras alimentares,
principalmente as solúveis.
O consumo de gorduras deve ser minimizado à gordura presente
naturalmente nos alimentos – evitando-se aqueles com alto teor de gor­
dura – e ao acréscimo moderado de óleos vegetais para o preparo das
refeições, que apresentam perfil lipídico mais adequado do que as gordu­
ras de origem animal. São boas fontes de ácidos graxos monoinsaturados
e poliinsaturados, destacando-se o ácido graxo ômega 3. Os primeiros
mantêm os níveis de HDL-colesterol e não provocam oxidação de lipo­
proteínas. O ômega 3, por outro lado, reduz a agregação plaquetária e a
aderência de monócitos, proporciona menor produção de VLDL-coleste­
rol, o que resulta em menor trigliceridemia, e aumenta a síntese de trom­
boxanas A3. O mesmo é válido para as oleaginosas como amendoim, noz
pecã, amêndoas, castanhas, avelã, além de azeitonas e abacate. Alimentos
com alto teor de colesterol devem ser consumidos com moderação ou ser
restringidos quando houver hipercolesterolemia.
A oferta de vitaminas e minerais deve ser feita a partir do consumo
diário de verduras, legumes e frutas. Estas são também as principais fon­
128 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

tes de fitoesteróis, carotenóides e flavonóides. Recomendam-se, no mí­


nimo, 3 a 5 porções de frutas e 4 a 5 de verduras e legumes ao dia, mas
é importante considerar o total de alimentos consumidos no dia e que
ofereçam carboidratos, proteínas, gorduras e energia.
Além disso, é de fundamental importância o teor de sódio da dieta
habitual, sendo necessária a restrição, de acordo com os níveis pressóri­
cos. Outro aspecto a ser considerado é o consumo de etanol, que, por
meio da formação de acetaldeído e acetil-CoA, produz ácidos graxos,
sendo assim, mais um fator de risco.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


A.C.F.S., gênero masculino, 52 anos, natural de São Paulo (SP), casado, médi-
Identificação
co, católico; reside com a esposa
Paciente encaminhado pelo serviço de endocrinologia para atendimento nutri-
cional por ser portador de doença metabólica; procurou o serviço de endocri-
nologia por apresentar os sintomas de polifagia e ganho de peso progressivo
há aproximadamente três anos e ganho acentuado no último ano; apresentava
Queixa e
localização adiposa acentuada no abdome; na ocasião revelou o valor de glice-
duração
mia de jejum (GJ) igual a 135 mg/dL (7,42 mMol/L) e de 186 mg/dL (10,23
mMol/L) em glicemia pós-prandial (GPP), hipertensão arterial (HA) e dislipide-
mia; nega sinais e sintomas de hipoglicemia e foi diagnosticado há dois meses
como portador de síndrome metabólica
Antecedentes Paciente refere boa saúde física e mental; não apresentou doenças importantes
pessoais durante a vida e não era portador de doença crônica até o atual diagnóstico
Antecedentes Pai portador de hipertensão arterial sistêmica desde os 64 anos de idade; a
familiares mãe não apresenta doenças correlacionadas
Não refere tabagismo durante a vida; consumo de bebidas alcoólicas semanal,
predominantemente em finais de semana, em que consome bebidas destiladas
e fermentadas, sendo a quantidade variável de uma a duas doses de destilados
Hábitos
e 300 a 1.000 mL de fermentados, de acordo com a atividade de lazer; ativi-
de vida
dade profissional de baixo esforço, prática de exercício físico orientado três
vezes por semana, com duração de 60 minutos, em que predominam exercí-
cios aeróbicos de baixa intensidade acompanhados de musculação
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 129

Em uso de metformina 150 mg: 1 comprimido no almoço, no jantar e ao deitar-


se; rosiglitazona: 1 comprimido pela manhã, no almoço e no jantar; atenolol: 1
comprimido pela manhã e pela tarde; e ácido acetilsalicílico 100 mg: 2 com-
Medicamentos
primidos no almoço. Inicialmente, o ácido acetilsalicílico era administrado pela
manhã, no intervalo entre o café da manhã e o almoço, porém, por causa do
surgimento de pirose, passou a ser administrado com a refeição

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal
Nascido a termo com peso e comprimento normais, recebeu leite
materno durante o primeiro ano de vida. Relata ter apresentado eutrofia
nutricional durante infância, adolescência e vida adulta, até iniciar ga­
nho de peso progressivo há três anos, que se acentuou durante o último
ano, com localização principalmente abdominal.

Avaliação do estado nutricional

• Peso atual: 94,0 kg


• Estatura: 166 cm
• IMC: 34,1 kg/m2 (obesidade I**)
• Circunferência do braço: 36,8 cm (valor de referência de P50: 32,2 cm)*
• Dobra cutânea tricipital: 26 mm (valor de referência de P50: 12,0 mm)*
• Área muscular do braço: 5,51 mm2 (valor de referência de P50: 6,297 mm2)*
• Circunferência abdominal: 112 cm (valor de referência: >102 cm) risco
substancialmente aumentado para complicações metabólicas**
Fonte: * Frisancho,1990; ** WHO, 1998.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Os dados antropométricos são conclusivos para obesidade grau I (WHO, 1998) e a


avaliação da circunferência abdominal é indicativo de risco aumentado para complica-
ções metabólicas.
130 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
• Glicemia de jejum: 128 mg/dL (valor de referência: 70 a 100 mg/dL)
• Hemoglobina glicada (HbA1c): 8,5% (valor de referência: 4,8-7,8%)
• Insulina de jejum: 18 µU/mL (valor de referência: Insulina basal >
12,2 µU/mL)
• Colesterol total: 217 mg/dL (valores de referência desejável: < 200
mg/dL
• LDL-C: 125 mg/dL (valores de referência desejável: < 100 mg/dL
• HDL-C: 36 mg/dL (valor de referência desejável: > 40 mg/dL)
• VLDL-C: 56 mg/dL
• Trigliceridemia: 283 mg/dL (valores de referência: desejável < 150
mg/dL)
• Microalbuminúria (12 horas): 24 μg (valor de referência: < 20 μg)
• Hemograma:
• Hb: 14 mg/100 mL (valor de referência para homens: 14-15 mg/
100 mL)
• Ht: 45% (valor de referência para homens: 43-49%)
• Albumina sérica: 4,0 g/dL (valor de referência: 4,0-5,2 mg/dL)

As provas bioquímicas são indicativas da presença de DM2 com


mau controle, associada à dislipidemia e à presença de microalbuminú­
ria, indicativos da presença de resistência à insulina.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente apresenta cavidade oral íntegra, com dentição completa
e mastigação rápida. Do mesmo modo, o esôfago está íntegro e não há
presença de disfagia. A digestão gástrica é normal e não há pirose nem
dispepsia; as vias biliares apresentam colecistopatia e alterações hepáti­
cas. O hábito intestinal é normal, com intervalo de dois dias entre as
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 131

evacuações e fezes normais; não há hemorróidas nem sangramento. O


paciente refere aumento do apetite no final da tarde com progressão da
voracidade à noite.

Dados sobre a alimentação


O paciente A.C.F.S. faz três refeições ao dia: almoço fora do domi­
cílio em restaurantes por peso ou lanchonetes; café da manhã e jantar
no domicílio, refeições em que predominam sanduíches e alimentos
pré-prontos e congelados industrializados. A responsabilidade pelo
preparo das refeições cabe à esposa, que trabalha fora do lar. Faz uso de
temperos e molhos industrializados diariamente.
O paciente nega intolerâncias e alergias alimentares; refere prefe­
rência por alimentos industrializados, carne bovina e sanduíches; re­
lata aver­são a jiló, aceita hortaliças, mas não consome rotineiramente;
descreve baixo consumo de líquidos, mas não sabe precisar o consu­
mo diário.

Dieta habitual
A dieta habitual foi obtido pelo recordatório de 24h (Quadro 6.2).

Quadro 6.2 – Recordatório de 24h do paciente A.C.F.S.


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/ Quantidade
Horário Medidas usuais (g/mL)
Lanche da Café preto 1 copo pequeno 165
manhã Açúcar 1 colher de sobremesa 9
(8h) Croissant 1 unidade 67
Mortadela 3 fatias 45
Margarina 1 colher de sobremesa 13
Almoço Arroz 6 colheres de sopa 90
(14h) Feijão ½ concha pequena 25
Pastel de queijo 2 unidades pequenas 20
Batata frita 3 colheres de sopa 75
(continua)
132 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 6.2 – Recordatório de 24h do paciente A.C.F.S. (continuação)


Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílios/ Quantidade
Horário Medidas usuais (g/mL)
Almoço Bife à milanesa 1 unidade 80
(14h) Lasanha 1 colher de sopa 50
Salada de cenoura ralada 1 colher de sopa 12
Molho para salada industrializado 1 colher de sopa 15
à base de queijo
Refrigerante de cola 1 lata 350
Bomba de chocolate 1 unidade 50
Jantar Cheeseburger 2 unidades 280
(19h) Ketchup 2 colheres de sopa 24
Mostarda 1 colher de sopa 10
Maionese 1 colher de sopa 12
Refrigerante de cola 1 copo 200
Pé-de-moleque 1 unidade 20

Freqüência alimentar
A freqüência alimentar (Quadro 6.3) é apresentada de acordo com
o consumo diário, semanal (1 a 2, 3 a 4, 5 a 6 vezes na semana) (S),
eventualmente (E) ou nunca (N), acrescido das informações do tipo de
alimento e modo de preparo. O consumo habitual obtido pelo recorda­
tório de 24h e pela freqüência alimentar é avaliado (Quadro 6.4) segun­
do os grupos da Pirâmide dos Alimentos adaptada para a população
brasileira (Philippi et al., 1999; Philippi, 2008).

Quadro 6.3 – Freqüência alimentar do paciente A.C.F.S.


Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Pães X francês,
Cereais croissant, forma
Arroz X
(continua)
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 133

Quadro 6.3 – Freqüência alimentar do paciente A.C.F.S. (continuação)

Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Massa X
Biscoito X
recheado
Cereais Biscoito X
salgado
Biscoito doce X
Bolos X
Verduras X Alface, agrião
Legumes X Tomate, cenoura Crus
Vegetais
Batata / X Fritos
mandioca
Maçã X
Frutas Mamão X
Banana X Nanica, prata
Leite X Desnatado
Iogurte X Light
Queijo X Provolone,
Leite
prato, muçarela,
parmesão
Requeijão X
Bovina X Frito,
assado,
grelhado
Suína X Cozido,
assado
Carnes
Aves X Frito,
e ovos
assado,
grelhado
Peixes X Cozido,
frito,
assado
(continua)
134 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 6.3 – Freqüência alimentar do paciente A.C.F.S. (continuação)


Consumo
Modo de
Alimentos S Tipo
D E N preparo
1-2x 3-4x 5-6x
Presunto X
Miúdos X Coração
de frango
Carnes no espeto
e ovos Embutidos X Mortadela,
presunto, salame,
salsicha, lingüiça
Ovos X Fritos
Óleos Óleo X
Frituras X
Óleos Margarina X
Maionese X
Feijão X Roxinho, rosinha
Doces X Pé-de-moleque,
chocolate, pudim,
bomba, doce de
leite
Salgadinhos X Coxinha, rissole,
Outros empada, esfirra,
quibe
Lanches X Misto-quente,
cheeseburger,
cachorro-quente
Açúcar X Refinado
Adoçante X Aspartame
Café X Café solúvel
Sucos X Laranja, manga, Industrial­i­
naturais acerola, uva za­do e
Bebidas caseiro
Sucos X Uva, tangerina Em pó
artificiais
Refrigerantes X Tradicionais
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 135

Quadro 6.4 – Avaliação da dieta habitual de A.C.F.S. segundo as porções dos grupos da Pirâmide
dos Alimentos.
Grupos de alimentos Consumo diário Recomendação
Arroz, pão, massa, batata 3-4 5-9
Legumes e verduras Não há consumo diário 4-5
Frutas Não há consumo diário 3-5
Feijão 1 1
Leite, queijo, iogurte 1 3
Carnes e ovos 3 1-2
Açúcares e doces 4 1-2
Óleos e gorduras 5 1-2
Fonte: Philippi et al., 1999.

Avaliação da dieta atual


A dieta atual verificada pelo recordatório de 24h do paciente A.C.F.S.
possibilitou a análise qualitativa e quantitativa da ingestão de macro e
micronutrientes (Quadros 6.5 e 6.6).

Quadro 6.5 – Avaliação do consumo de vitaminas e minerais e comparação com as recomendações


atuais.
Ingestão diária do paciente Recomendação segundo DRIs e SBD**
Cálcio (mg) 528,5 1.200
Ferro (mg) 16,3 8
Vitamina C (mg) 18,9 90
Vitamina A (µg RE) 458,6 900
Fibras (g) 18 No mínimo 20*
Colesterol (mg) 372 200
Sódio (mg) 3.611,4 1.500
Fósforo (mg) 974 700
Potássio (mg) 2.232,7 4.700
Vitamina B1 (mg) 0,8 1,2
Vitamina B2 (mg) 1,1 1,3
* Fonte: Institute of Medicine – Dietary Reference Intakes, 2000.
** Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
136 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 6.6 – Avaliação do consumo de energia e macronutrientes e comparação com a I Diretriz


Brasileira de Síndrome Metabólica (2005).
Ingestão diária Ingestão diária Recomendação
do paciente do paciente (%)
Energia (kcal) 2.697,4 – 2.100*
Proteína (g) 100,8 14,9 15-20%**
Carboidrato (g) 333,7 49,5 50-5%**
Lipídio (g) 106,6 35,5 < 30%**
* Fonte: Institute of Medicine – Dietary Reference Intakes, 2000; ** Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

AVALIAÇÃO DA DIETA

Na avaliação global da dieta do paciente A.C.F.S., observa-se o consumo inadequado


de alimentos fonte de fibras alimentares, principalmente de alimentos dos grupos de
frutas, legumes e verduras. O consumo de alimentos do grupo do leite também se apre-
sentou abaixo das recomendações da Pirâmide dos Alimentos (Philippi et al., 1999). Na
ava­liação segundo as recomendações nutricionais, o consumo de nutrientes como cálcio
e vitaminas A, B1, B2 e C apresentou-se inadequado. Observa-se também consumo
excessivo de alimentos fonte de açúcares, óleos e gorduras, principalmente embutidos.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
Considerando o diagnóstico nutricional, que indicou obesidade do
tipo I, foi prescrita dieta hipocalórica e aplicou-se a redução inicial de
500 kcal, de modo a diminuir a oferta de energia e promover perda gra­
dual do peso corporal, permitindo assim uma orientação alimentar.

Metas da terapia nutricional


De acordo com as recomendações da I Diretriz Brasileira de Diagnós-
tico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005), as metas a serem alcan­
çadas em portadores de síndrome metabólica são as seguintes:
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 137

1. Perda de peso ou da adiposidade corporal, principalmente visceral.


2. Alimentação equilibrada e variada para suprir as necessidades nutri-
cionais.
3. Reeducação alimentar.
4. Manutenção de eutrofia ou peso mais aceitável.
5. Manutenção da glicemia dentro de parâmetros aceitáveis em jejum e
nas avaliações pós-prandiais.
6. Correção da dislipidemia presente.
7. Colaboração para a manutenção de níveis pressóricos aceitáveis.
8. Redução da voracidade na ingestão alimentar.

Conduta nutricional
Com base na literatura, nas recomendações nutricionais específicas
para a doença e atendendo aos objetivos propostos, foi inicialmente
prescrita uma dieta hipocalórica para redução da adiposidade, com
equilíbrio nutricional e base nos princípios da dieta DASH (Dietary
Approaches To Stop Hypertension) (Azadbakht et al., 2005). Este modelo
dieté­tico enfatiza o consumo de alimentos naturais com conseqüente
redução de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipí­
dico, principalmente de ácidos graxos saturados e trans, assim como
reduz o teor de sódio da dieta. Incentiva também maior consumo de
alimentos vegetais, o que inclui hortaliças, frutas, cereais integrais e le­
guminosas, dessa forma incrementando o consumo de fibras, vitami­
nas, minerais e substâncias antioxidantes. O resultado em médio prazo
é a redução gradual da adiposidade e dos níveis pressóricos e em longo
prazo melhora do perfil lipídico, o que pode favorecer a redução da
resistência à insulina e de risco cardiovascular. Após a correção dos dis­
túrbios metabólicos apresentados pelo paciente e o alcance de sua me­
ta de peso, será dada a orientação de manter dieta rica em fibras, mine­
rais, vitaminas e antioxidantes e baixa em sódio, gorduras saturadas e
trans, de modo a prevenir a reincidência do quadro atual. Todo o acom­
panhamento será permeado de orientação nutricional e incentivo a
hábitos de vida saudáveis.
138 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Orientações gerais
O paciente e seus familiares receberam as seguintes orientações:

• Seguir disciplinadamente a prescrição dietética, atentando à importân-


cia de não omitir refeições, para obter maior saciedade durante o dia.
• Utilizar métodos de preparação de alimentos que preservem vitaminas
e minerais, de forma a reduzir o consumo de gorduras.
• Preparar as refeições em casa e aumentar a funcionalidade na cozinha
mediante o uso de vegetais pré-processados e do congelamento de re­
feições caseiras.
• Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas, gorduras trans e em sódio,
que foram devidamente apresentados em uma lista entregue ao paciente.

Dieta orientada
Foi prescrita uma dieta hipocalórica, baseada no modelo DASH. A
lista de substituições baseou-se na equivalência em medidas usuais, de
acordo com os grupos da Pirâmide dos Alimentos adaptada para a po­
pulação brasileira (Philippi et al., 1999; Philippi, 2008).

Continuidade do atendimento nutricional


Ao retornar após 45 dias da orientação nutricional, o paciente apre­
sentou perda ponderal de 5,6 kg, que se refletiu na redução de aproxi­
madamente 6% do peso habitual, e 3 cm de circunferência abdominal,
ainda em alto risco (109,4 cm). Relata ter realizado controle pressórico
regularmente em domicílio e constatou que houve redução nos níveis
sistólicos. Referiu boa adaptação à dieta, com menor voracidade no mo­
mento, mas que no início teve dificuldade para se adequar aos horários
de refeição e às quantidades e qualidade dos alimentos prescritos. Relata
também que observou desde o princípio que sentia menos fome no fi­
nal da tarde e à noite, o que atribuiu ao fato de estar mais bem alimen­
tado durante a manhã e o início da tarde. Refere que tem muita dificul­
dade para controlar a ingestão alimentar e o consumo de bebidas
alcoólicas nos finais de semana, porque este é um hábito social.
s í n d r o m e m e ta b ó l i c a 139

Não repetiu as provas bioquímicas para avaliar o controle glicêmico


e o perfil lipídico. Foi solicitada reavaliação bioquímica para o próximo
retorno e foram reforçados os conceitos já orientados anteriormente. Em
continuidade, o paciente será orientado a efetuar escolhas alimentares
adequadas e mais saudáveis ao se alimentar fora do domicílio.

Resumindo...

A obesidade por si só é um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome me-


tabólica, e a alimentação desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da
resistência periférica à insulina e da hiperinsulinemia e na falência das células beta
pancreáticas, predispondo a DM2, hipertensão arterial e dislipidemia. Assim, o desequi-
líbrio entre os macronutrientes e o perfil lipídico da dieta contribuem de forma signifi-
cativa tanto na gênese da síndrome metabólica e do diabetes quanto em sua prevenção.
Dessa forma, a terapia nutricional tem um papel decisivo no controle de ambas e deve
estar direcionada para a busca de equilíbrio metabólico e prevenção da aterosclerose,
o que justifica a adoção de dieta rica em hortaliças, frutas, leguminosas e cereais inte-
grais, res­trita em gorduras aterogênicas e sódio, sendo, portanto, indicada a redução do
consumo de alimentos altamente processados e incentivado o de alimentos in natura.

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7

doença hepática gordurosa


não-alcoólica (dhgna)

Luciana de Carvalho
Maria Cristina Elias
Fany Govetri Sena Crispim
 sumário

Introdução, 145

Terapia nutricional recomendada, 145

Estudo de caso, 149

Terapia nutricional, 157

Referências, 163

Anexo, 166
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 145

Introdução
A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) é uma condi-
ção clínico-patológica caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado.
Com sua progressão, pode ocorrer principalmente a cirrose. Descoberta
no final da década de 1970, a DHGNA tem como principais fatores desen-
cadeadores a obesidade, o diabetes melito do tipo 2 e as dislipidemias.
A prevalência da DHGNA tem sido descrita entre 10 e 39% em vá-
rias populações e estima-se que sua prevalência mundial fique em torno
de 20% (Mulhall et al., 2002). Apesar da alta prevalência, nenhum tra-
tamento específico é ainda universalmente aceito.

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


Sendo a obesidade um importante fator para o desenvolvimento des-
sa doença, a redução de peso tem sido a primeira iniciativa do tratamento.
A perda de peso deve ser cuidadosamente acompanhada, pois se ocorrer
de forma muito rápida, pode acarretar inflamação portal e fibrose, apesar
da melhora bioquímica (Luycky et al., 1998).
Em pacientes portadores de DHGNA, estudos mostram a efetividade
da perda de peso na normalização das enzimas hepáticas, reversão no qua-
dro de resistência à insulina e melhora na esteatose, com uma dieta hipo-
calórica, rica em fibras, antioxidantes e ácidos graxos insaturados (Ueno et
al., 1997; Okita et al., 2001; Harrison et al., 2002). De acordo com o Natio­
nal Cholesterol Education Program (NCEP, 2001), para pessoas com sobrepe-
so e obesidade a terapia nutricional deverá ser baseada no Clinical Guideli­
nes on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity
in Adults (NHLBI Obesity Education Initiative, 2000) (Quadro 7.1).

Restrição energética
A restrição energética é baseada no Clinical Guidelines on the Identifi­
cation, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (NHLBI
Obesity Education Initiative, 2000), que recomenda uma redução calórica
de 500 a 1.000 kcal/dia, de acordo com a ingestão atual, calculada pelo
recordatório de 24h e/ou registro alimentar de 3 ou 7 dias (NHLBI Obe-
sity Education Initiative, 2000). Com essa restrição, objetiva-se uma
146 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

perda de peso aproximada de 10% em relação ao peso inicial em um


período de seis meses. Após esse período, a prioridade é a manutenção
do peso, devendo-se dar continuidade à terapia da perda de peso. A per­
da de 5 a 10% em pacientes com excesso de peso ou obesos e resistentes
à insulina poderá aumentar significativamente a sensibilidade à insulina
(Davy e Melby, 2003).

Quadro 7.1 – R ecomendações dietéticas para a redução de peso em pacientes obesos e com
sobrepeso.
Nutriente Ingestão recomendada
Energia Redução de aproximadamente 500 a 1.000 kcal/dia
de acordo com a ingestão atual
Gordura total ≤ 30% do valor calórico total
Ácidos graxos saturados 8 a 10 % do valor calórico total
Ácidos graxos monoinsaturados > 15% do valor calórico total
Ácidos graxos poliinsaturados > 10% do valor calórico total
Colesterol < 300 mg/dia
Proteína Aproximadamente 15% do valor calórico total
Carboidrato ≥ 55% do valor calórico total
Cloreto de sódio Aproximadamente 6 g de cloreto de sódio
Cálcio 1.000 a 1.500 mg/dia
Fibras 20 a 30 g/dia
Fonte: NHLBI Obesity Education Initiative, 2000.

Carboidratos
Estudos revelam uma importante relação entre o alto consumo de
carboidratos e a elevação dos triglicérides plasmáticos, e algumas evidên­
cias sugerem que alimentos fonte de fibras podem não influenciar no
controle desse aumento (Chalamalasetty et al., 2006; Eguchi et al., 2006).
Dietas ricas em fibras (Quadro 7.2) promovem saciedade, auxilian-
do assim na perda de peso; além disso, as fibras solúveis contribuem na
re­dução dos níveis de colesterol sérico e LDL-C. Em uma importante
metanálise, die­tas ricas em carboidratos e fibras e restritas em gordura
apresentaram efei­to benéfico no tratamento da síndrome metabólica
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 147

quando associadas ao consumo de fibras solúveis (3 a 10 g) (NCEP,


2001; Davy e Melby, 2003; ACE, 2003).

Quadro 7.2 – Fontes de fibras solúveis e insolúveis.


Fibras solúveis Fontes
Pectina Maçã, casca de frutas cítricas, morango
Gomas Aveia, leguminosas secas
Algumas hemiceluloses Psyllium
Frutooligossacarídeos Alho, cebola, banana, tomate, alcachofra, inulina
Fibras insolúveis Fontes
Celulose Farinha de trigo integral, feijões, ervilha, maçã, farelo, repolho,
raízes vegetais
Hemicelulose tipo B Farelo, cereais, soja, grãos integrais
Lignina Vegetais maduros, trigo
Fonte: FAO/WHO,1998.

A substituição de cereais refinados por integrais, o consumo de fru-


tas e vegetais e a redução do consumo de carboidratos (40 a 45%) de
alto índice glicêmico (Quadro 7.3) parecem constituir uma estratégia
sim­ples e eficaz para a redução da resistência periférica à insulina (Davy
e Melby, 2003; ACE, 2003).

Ácidos graxos
Estudos experimentais mostram que o alto percentual de gordura
dietética (ácidos graxos saturados e trans monoinsaturados) contribui
para o desenvolvimento de resistência à insulina, além de aumentar as
concentrações de LDL-C (NCEP, 2001; Eguchi et al., 2006). Dietas ricas
em ácidos graxos insaturados possuem vantagem em relação àquelas ri­
cas em carboidratos, especialmente em populações com alta prevalência
de resistência à insulina, uma vez que a redução no consumo de gordu-
ras saturadas e um aumento na ingestão de gorduras insaturadas, por
um longo período, podem elevar a sensibilidade à insulina (Chalamala-
setty et al., 2006).
148 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 7.3 – Carboidratos agrupados pelo índice glicêmico.*


BAIXO ÍNDICE MÉDIO ÍNDICE ALTO ÍNDICE
GLICÊMICO (< 60) GLICÊMICO (60-85) GLICÊMICO (> 85)
Ameixas Arroz Batatas
Amendoim Aveia Bebidas esportivas com açúcar
e polímeros de glicose
Cerejas Banana Biscoito
Feijão Batata chips Cenoura
Feijão fradinho Cereais do tipo All Bran® Doces
Figos Ervilha Flocos de milho
Frutose Feijão ao forno Glicose
Grão-de-bico Inhame Mel
Iogurte Macarrão Melaços
Leite Massas Pão branco de trigo
Lentilha Milho Pãozinho
Maçã Pão integral de centeio Passas
Pêssego Suco de laranja Refrigerante de soda
Sopa de tomate Uva Sacarose
Sorvete Xarope de bordo
Suco de maçã Xarope de milho
Tâmara
* O índice glicêmico é a medida para a relação entre a digestão e absorção de alimentos com carboidratos e o efeito resultante
sobre o nível de glicose no sangue.
Fonte: De Willians, 1999.

Antioxidantes
Estudos demonstram que o baixo consumo de vitaminas antioxi-
dantes (A, C e principalmente a vitamina E) contribuem na gênese da
DHGNA. As alterações no hábito alimentar (dieta rica em frutas, vege-
tais e cereais integrais) podem contribuir com o aumento dos antioxi-
dantes (Musso et al., 2003).
Assim, a orientação nutricional deverá enfatizar o decréscimo da
ingestão de produtos fonte de gorduras saturadas e trans monoinsatura-
das, estimulando o consumo de frutas, vegetais, carboidratos integrais e
fibras, além de recomendar o consumo moderado de gorduras insatura-
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 149

das. Uma dieta com oferta energética adequada, balanceada e associada


à prática de atividade física, deve ser sustentada ao longo de toda a vida
(Hasegawa et al., 2001; Trumbo et al., 2002).

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


E.J.S., gênero masculino, 56 anos, casado, reside com a esposa e a filha;
Identificação
trabalha como técnico de gesso de um hospital, natural de São Vicente (SP)
Paciente em acompanhamento médico regular para tratamento de refluxo
Queixa e gastroesofágico leve, meteorismo e dislipidemia (não soube informar há
duração quanto tempo). Em sua última consulta foram realizados exames de rotina,
sendo diagnosticada a esteatose hepática por meio de ultra-sonografia
Antecedentes O paciente refere já ter realizado tratamento para gastrite, hérnia de hiato e
pessoais dislipidemia
Antecedentes Mãe portadora de diabetes e hipertensão arterial sistêmica, falecida por cirrose
familiares pelo vírus C; pai portador de obesidade e hipertensão arterial sistêmica
Relata ser adventista do sétimo dia, não fuma, não consome bebidas
alcoólicas e nem carne de porco; por morar no litoral, realiza caminhadas na
Hábitos
praia por 1 hora, de 2 a 3 vezes na semana; informa ainda que há dois
de vida
meses adquiriu o hábito de utilizar as escadas em vez do elevador nos dias
em que está trabalhando
Faz uso regular dos seguintes medicamentos:
Omeprazol (20 mg – 1 vez/dia): antiulceroso, inibidor da bomba ácida
gástrica, indicado também para o tratamento de esofagite de refluxo;
pode causar constipação intestinal ou diarréia em 13 a 40% dos casos
Nortriptilina (25 mg – 1 vez/dia): antidepressivo tricíclico indicado para casos
Medicamentos de depressão; pode causar constipação intestinal, alteração do paladar, boca
seca, inflamações na língua e na boca ou anorexia
Ginkgo biloba (80 mg – 1 vez/dia): produto fitoterápico, indicado para
problemas de memória, capacidade de concentração reduzida e humor
depressivo, condições resultantes do envelhecimento cerebral ou circulatório;
raramente ocorrem distúrbios gastrintestinais
150 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal
• Peso habitual: 94 kg
• Peso atual: 89,5kg
• Estatura: 168 cm

O paciente relata que seu peso habitual era de 93 a 94 kg, porém há


dois meses, após conhecer o diagnóstico de esteatose hepática, passou a
reduzir o açúcar de sua alimentação e, quando possível, a utilizar edul-
corante artificial, além de aumentar a freqüência de atividade física, ema­
grecendo cerca de 4 kg nesse período.

Avaliação do estado nutricional


• Índice de massa corporal (IMC): 31,7 kg/m2
• Circunferência abdominal: 107 cm

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Paciente com obesidade de grau I em risco muito elevado de complicações meta­


bólicas associadas à obesidade em razão do IMC e da circunferência abdominal. A
forma pela qual a gordura está distribuída pelo corpo é mais importante que a gordura
corporal total para se determinar o risco de doenças (Luycky et al., 1998; NHLBI, 2000).
Por esse motivo, é importante utilizar indicadores que determinem esse tipo de dis­
tribuição, principalmente em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, pois sabe-se que
a gordura concentrada na região abdominal (obesidade andróide ou obesidade central)
está asso­ciada ao desenvolvimento de doenças metabólicas e cardiovasculares.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais iniciais do paciente E.J.S. podem ser obser-
vados no Quadro 7.4:
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 151

Quadro 7.4 – Exames laboratoriais iniciais do paciente E.J.S.


Exames laboratoriais Valor de referência Valor
Glicemia 75 a 99 mg/dL 123
Insulina 2,5 a 25 µIU/mL 17,4
HOMA 2 -3 5,27
Peptídeo C 0,358-3,59 ng/mL 4,14
Colesterol total < 200 mg/dL 211
HDL-C > 40 mg/dL 28
LDL-C < 130 mg/dL 136
VLDL-C < 30 mg/dL 32
Triglicérides Até 150 mg/dL 160
TGO Até 38 U/L 23
TGP Até 41 U/L 27
Gama GT 2-30 U/L 66
Fosfatase alcalina 50-250 U/L 173
TSH 0,4-6,0 µIU/mL 1,0
Ácido úrico 3,4-7,0 mg/dL 5,1
Fonte: Laboratório Central do Hospital São Paulo – Unifesp/EPM.

Exames complementares

Os exames complementares realizados foram ultra-sonografia de


abdome total (com evidência de esteatose hepática moderada) e biópsia
hepática, que apresentaram fragmentos de fígado com arquitetura pre-
servada, espaços-porta característicos e alguns deles exibindo discreto
in­filtrado inflamatório misto e, no parênquima, esteatose predominante
macrogoticular em zonas 2 e 3; notou-se leve infiltrado linfomononu-
clear sinusoidal, núcleos glicogenados e raros lipogranulomas, bem co-
mo ausência de depósitos de pigmento férrico, com diagnóstico de estea­
tose hepática macrogoticular de grau 2.
O paciente apresenta alteração da glicemia e insulina característi-
ca de resistência à insulina, o que pode ser confirmado pelo valor do
HOMA (Homeostasis Model Assessment) e pelo valor aumentado do pep-
tídeo C. Os valores de colesterol total, LDL-C e triglicérides, encontram-
se discretamente aumentados. Segundo os critérios do Adult Treatment
152 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Pa­nel III (ATP III 2001), esse paciente apresenta pelo menos três crité-
rios para o diagnóstico de síndrome metabólica, que são: glicemia alte-
rada (> 100 mg/dL), hipertrigliceridemia (> 150 mg/dL) e obesidade
central (> 102 cm para ho­mem e > 88 cm para mulher). Evidencia-se
também um aumento da enzima hepática Gama Glutamil Transferase
(GGT), e tanto a ultra-sonografia quanto a biópsia hepática revelam
esteatose em grau 2 ou moderada.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório

O paciente apresenta boas condições dentárias e não relata nenhum


problema de mastigação, deglutição ou apetite. Refere refluxo gastroeso-
fágico após as refeições principais ou quando consome algum alimento
gorduroso ou em grande quantidade. O hábito intestinal é diário, po-
rém com tendência a fezes ressecadas e pouco volumosas.

Dados sobre alimentação

E.J.S. faz 4 a 5 refeições/dia, porém “belisca” nos intervalos. Relata


que pelo fato de trabalhar em escala 12x36h, realiza o café da manhã,
almoço e lanche da tarde em dias alternados no hospital. O jantar dia-
riamente é realizado em casa, preparado por sua esposa. Gosta de todo
tipo de alimento, com exceção da carne de porco e derivados. Consome
uma média 1 a 1,5 L de água por dia.

Registro alimentar

No primeiro atendimento foi solicitado ao paciente que trou-


xesse o registro alimentar de sete dias. Nos Quadros 7.5 e 7.6 obser-
vam-se dois exemplos de cardápios relatados, e os valores nutricio-
nais da dieta referem-se à média dos sete registros alimentares
(Quadro 7.7).
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 153

Freqüência alimentar
A freqüência alimentar (Quadro 7.8) está apresentada segundo o con-
sumo diário, semanal (S), eventualmente (E) ou nunca (N), acrescido das
informações sobre tipo de alimento, modo de preparo e quantidade usual,
e avaliada (Quadro 7.9) pelos grupos da Pirâmide dos Alimentos adaptada
para a população brasileira (Philippi, 2008; Philippi et al., 1999).

Quadro 7.5 – Exemplo de cardápio no local de trabalho do paciente E.J.S.


Refeição/ Preparações/ Utensílio/ Quantidade
Horário Alimentos Medidas usuais (g ou mL)
Café da manhã I Café com leite integral 1 copo de requeijão 240 mL
(6h) (com açúcar) 1 colher de sobremesa 13 g
Café da manhã II Café com leite integral 1 copo de requeijão 240 mL
(7h15) (com açúcar) 1 colher de sobremesa 13 g
Pão francês sem miolo 3 unidades 90 g
Lanche da manhã I Laranja-lima 2 unidades médias 180 g
(9h)
Lanche da manhã II Laranja-lima 1 unidade média 180 g
(11h) Pêra 1 unidade média 110 g
Lanche da manhã III Bolacha água e sal 4 unidades 32 g
(12h30)
Almoço Arroz branco cozido 2 escumadeiras médias 120 g
(13h15) Feijão 1 concha média 80 g
Filé de peixe à milanesa 3 unidades pequenas 270 g
Laranja-pêra 2 unidades médias 360 g
Lanche da tarde I Mamão papaia 1 unidade pequena 270 g
(15h)
Lanche da tarde II Laranja-lima 2 unidades médias 180 g
(17h)
Lanche da tarde III Manga Haden 1 unidade pequena 250 g
(18h45)
Jantar Café com leite integral 1 copo de requeijão 240 mL
(19h45) (com açúcar) 1 colher de sobremesa 13g
Pão francês sem miolo 1 unidade 30 g
Presunto de peru 3 fatias médias 45 g
154 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 7.6 – Exemplo de cardápio em casa do paciente E.J.S.


Refeição/ Preparações/ Utensílio/ Quantidade
Horário Alimentos Medidas usuais (g ou mL)
Café da manhã Café com leite integral 1 copo de requeijão 240 mL
(9h) (com açúcar) 1 colher de sobremesa 13 g
Pão francês sem miolo 1 unidade 30 g
Margarina 1 colher de sobremesa 13 g
Almoço Arroz branco cozido 2 escumadeiras médias 120 g
(12h50h) Feijão 1 concha média 80 g
Coxa de frango cozida 1 unidade grande 55 g
Abobrinha refogada 2 colheres de sopa 60 g
Suco natural de goiaba 1 copo de requeijão 240 mL
(com açúcar) 1 colher de sopa 20 g
Lanche da tarde I Caqui 1 unidade média 110 g
(16h25)
Lanche da tarde II Café com leite integral 1 copo de requeijão 240 mL
(19h30) (com açúcar) 1 colher de sobremesa 13 g
Pão de leite 1 unidade 50 g
Presunto de peru 2 fatias médias 30 g
Jantar Arroz branco cozido 3 escumadeiras médias 180 g
(23h30) Feijão 1 concha média 80 g
Coxa de frango cozida 1 unidade grande 55 g
Abobrinha refogada 2 colheres de sopa 60 g
Suco natural de goiaba 1 copo de requeijão 240 mL
(com açúcar) 1 colher de sopa 20 g

Quadro 7.7 – Média dos valores nutricionais estimados com base nos registros alimentares de sete
dias do paciente E.J.S.
Nutrientes Valores* Recomendações**
Energia 2.414,53 kcal 1.400 a 1.900 kcal
Carboidratos 387,2 g (63,2%) 45 a 65%
Proteínas 93,7 g (15,3%) 10 a 35% **
Lipídios 58,6 g (21,5%) 20 a 35% **
Gordura saturada 15,6 g (5,9%) < 7% do VET ***
(continua)
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 155

Quadro 7.7 – Média dos valores nutricionais estimados com base nos registros alimentares de sete
dias do paciente E.J.S. (continuação)

Nutrientes Valores* Recomendações**


Gordura monoinsaturada 17,7 g (6,7%) < 20% do VET ***
Gordura poliinsaturada 18,2 g (6,9%) < 10 % do VET ***
Colesterol 308 mg < 200 mg ***
Fibras 30 g 30 g **
Vitamina A 2.130,6 µg RE 900 µg RE**
Vitamina C 347,45 mg 90 mg **
Vitamina E 9,77 α-Tocoferol 15 mg α-Tocoferol**
Cálcio 706,93 mg 1.200 mg **
Ferro 18,7 mg 8 mg **
* NutWin 1,5 – UNIFESP/EPM; ** NHLBI Obesity Education Initiative, 2000.

Quadro 7.8 – Freqüência do consumo alimentar do paciente E.J.S.


Alimento Dia Semana Mês Eventualmente Nunca Tipo/modo de preparo/
medida usual
Leite 3x Integral/1 xícara
Iogurte x Frutas com açúcar
Queijo 2x Muçarela/3 fatias médias
Carne de boi 2x Contrafilé frito/
1 bife grande
Carne de porco x
Aves 3x Coxa e sobrecoxa fritas/
2 unidades
Peixes 2x Filé de pescada frita/
1 filé médio
Miúdos 1x Coração e moela
assados/8 unidades
Embutidos x Presunto ou mortadela/
3 fatias
Bacon/banha x
Creme de leite 2x Doces ou frutas/
3 colheres de sopa
(continua)
156 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 7.8 – Freqüência do consumo alimentar do paciente E.J.S. (continuação)


Alimento Dia Semana Mês Eventualmente Nunca Tipo/modo de preparo/
medida usual
Ovos x Frito/1 unidade
Leguminosas 2x Feijão/1concha grande
Arroz 2x 2 a 3 escumadeiras médias
Massas 1x Espaguete/1 prato fundo
Pães/bolachas 3x Francês/1 unidade
Cereais x Cornflakes com açúcar/
3 colheres de sopa
Legumes 2x Cozidos/
2 colheres de sopa
Verduras 2x Cozidas/
2 colheres de sopa
Frutas 4x
Frituras 2x Milanesa/empanados
Óleo vegetal 2x Soja ou milho/
1 colher de sobremesa
Margarina 1x 1 colher de sobremesa
Manteiga x
Creme vegetal x
Azeite x 1 colher de sobremesa
Oleaginosas x Amendoim/1 pacote
pequeno
Lanches x Misto quente/1 unidade
Pizza 2x Muçarela, calabresa/
3 pedaços
Salgados x Coxinha, empada/
1 unidade
Chocolates x
Doces caseiros 2x Abóbora, banana/
3 colheres de sopa
Chá X
Café 3x 1 xícara de café
Refrigerantes x Coca-Cola
Suco natural 4x Laranja, goiaba/
1 copo de requeijão
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 157

Quadro 7.9 – Freqüência alimentar segundo os grupos da Pirâmide dos Alimentos brasileira.
Grupo alimentar Porções recomendadas Porções ingeridas
2.200 kcal*
Cereais 7 8
Verduras e legumes 4½ 2
Frutas 4 4
Leite 3 2
Carnes 1½ 2
Feijões 1 2
Óleos 2 2
Açúcares 1½ 4-5
*Fonte: Philippi et al., 1999.

AVALIAÇÃO DA DIETA

Mediante a análise do registro alimentar e do questionário de freqüência de consu­


mo dos alimentos, foi possível verificar que não existe uma uniformidade entre o con­
sumo dos alimentos entre os dias em que o paciente está trabalhando e os dias em
que ele está de folga (em casa); apresenta um consumo elevado de pães e frutas nos
dias em que está trabalhando, além de um grande fracionamento (dez refeições/dia);
não tem o hábito de consumir verduras nas refeições principais; o consumo de coles­
terol apresenta-se alto; segundo as recomendações das DRIs, o paciente apresenta
inadequada ingestão de cálcio, vitamina E e gordura monoinsaturada; a qualidade da
alimentação não está adequada e o excesso de peso é de longa data, característico de
um consumo alimentar excessivo e, segundo o próprio paciente relata, resultante do
hábito de “beliscar” durante todo o dia.

Terapia nutricional
Necessidades energéticas
Para a estimativa da necessidade energética, foram utilizadas as re-
comendações baseadas no Clinical Guidelines on the Identification, Evalu­
ation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (NHLBI, 2000),
com a redução calórica de 500 a 1.000 kcal/dia de acordo com o registro
158 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

alimentar; a ingestão habitual relatada foi de cerca de 2.400 kcal, e a


dieta orientada estabeleceu 1.800 kcal/dia.

Objetivos da terapia nutricional


• Promover a perda de peso de forma gradual e lenta, por meio de uma
dieta balanceada e com controle energético.
• Contribuir para a normalização dos valores séricos de colesterol e trigli-
cérides.
• Promover a redução da esteatose hepática mediante a perda de peso
e uma alimentação balanceada, bem como utilizando-se de instrumen-
tos de educação nutricional.

Orientações gerais
• Procurar fazer todas as refeições propostas na dieta, evitando o jejum
prolongado. É importante ressaltar que períodos muito prolongados sem
alimentação podem prejudicar a saúde.
• Não exagerar no volume das refeições. No jantar deve-se comer sempre
menores quantidades de alimento que no almoço ou em outra refeição.
• Comer devagar, mastigando bem os alimentos, pois o processo de di-
gestão é iniciado na boca.
• Durante as refeições, evitar realizar outras atividades, como assistir TV,
ler, falar ao telefone, entre outras; essas atividades desviam a atenção,
o que pode levar ao consumo de mais alimentos que o necessário para
saciar a fome.
• Procurar seguir as quantidades indicadas na orientação, respeitando as
substituições indicadas.
• Não deixar de fazer nenhuma refeição, procurando variar os alimentos, a
fim de evitar a monotonia e, conseqüentemente, o abandono da dieta.
• Consumir mais fibras, presentes no farelo de aveia, leguminosas (feijão,
lentilha, ervilha seca, grão-de-bico), verduras e frutas.
• Limitar o consumo de frutas para quatro unidades ao dia.
• Moderar a ingestão de alimentos gordurosos como frituras, maionese,
creme de leite, azeitonas, gema de ovo, carnes gordas (picanha, fraldi-
nha, acém, capa de filé, contrafilé, ponta de agulha, miúdos), gorduras
aparentes e peles, frios e embutidos (lingüiça, salsicha, salame, presun-
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 159

to, mortadela, rosbife, queijos amarelos), sorvetes, tortas e massas fo-


lhadas, biscoitos etc.
• Nas preparações podem ser usados à vontade os seguintes temperos:
alho, alho-poró, cebola, cebolinha, coentro, canela, colorau, cominho,
cra­vo, erva-doce, baunilha, gengibre, limão, louro, hortelã, molho de toma-
te caseiro, orégano, pimenta, pimentão, vinagre, e sal com moderação.
• Deverão ser evitados os seguintes alimentos de alto índice glicêmico:

• Açúcares e doces em geral, bolos, tortas, croissants, mel, barra de cereais,


geléias;
• Pães em geral e torradas (com exceção do tipo integral);
• Bebidas com açúcar, refrigerantes, suco de laranja concentrado, Gatorade®;
• Cereais matinais como flocos de arroz ou milho, Cornflakes, müsli, maisena;
• Preparações como purê de batata, tapioca, arroz branco ou macarrão bem co­
zidos, nhoque, mingaus, panqueca, massas, bolinhos, salgadinhos;
• Legumes como abóbora e beterraba cozidas.

• Evitar liquidificar ou amassar os alimentos durante o preparo e não deixe


o arroz ou macarrão cozinharem por muito tempo para evitar que for-
mem uma massa, aumentando seu índice glicêmico.
• Dar preferência por iniciar as refeições pelas saladas cruas, pois elas,
por apresentarem grandes quantidades de fibras, irão promover maior
saciedade, auxiliando no controle de peso.
• Recomenda-se a ingestão mínima de 2 L (oito copos de requeijão) de
água diariamente.
• Aumentar o gasto de energia. Para isso, procurar fazer atividade física
freqüentemente e sempre que possível, supervisionada.

Dieta orientada
Com o objetivo de promover perda de peso, utilizou-se a recomen-
dação que considera a redução de 500 a 1.000 kcal do consumo alimen-
tar habitual, para uma perda de 0,5 a 1,0 kg/semana. Desse modo, ofe-
160 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

receu-se uma dieta com 1.800 kcal (600 kcal a menos que o habitual) e com
características adequadas à condição clínica do paciente (Quadro 7.10).

Cardápio proposto

Quadro 7.10 – Cardápio proposto para o paciente E.J.S.


Refeição/horário Alimentos Quantidade
Café da manhã Leite desnatado 170 mL ou ¾ de copo de requeijão
Café Quantidade suficiente
Pão de forma integral 2 fatias
Creme vegetal 2 pontas de faca
Mamão papaia ½ unidade pequena
Farelo de aveia 1 colher de sopa cheia
Lanche Iogurte de frutas desnatado 100 mL ou 2/3 copo americano
da manhã Biscoito integral 2 unidades
Almoço Alface 1 prato de mesa cheio
Tomate 1½ unidade pequena
Azeite 1 colher de sobremesa
Arroz integral 1 escumadeira média cheia
Feijão (50% de caldo) 1 concha média rasa
Bife grelhado (carne magra) 1 unidade pequena
Berinjela cozida 4 colheres de sopa rasas
Maçã 1½ unidade pequena
Lanche Pão de forma integral 1 fatia
da tarde Creme vegetal 1 ponta de faca
Pêra 1 unidade grande
Castanha-do-pará 2 unidades
Jantar Agrião 1 prato de mesa
Pepino 1½ unidade média
Azeite 1 colher de sobremesa
Arroz integral 1 colher de servir cheia
Feijão (50% de caldo) 1 concha média rasa
Filé de frango grelhado 1 unidade pequena
Cenoura cozida 2 colheres de sopa cheias
Pêssego 2 unidades médias
Lanche da noite Leite desnatado 150 mL ou 1 copo americano
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 161

A lista de substituições de alimentos (Anexo) foi elaborada pelas nu­


tricionistas do Ambulatório de Nutrição da Disciplina de Gastroenterolo-
gia da Unifesp-EPM, utilizando como referência a tabela para avaliação de
consumo alimentar em medidas caseiras de Pinheiro et al. (2004) e o Guia
para escolha de alimentos, de Philippi et al. (1999) e Philippi (2008).

Características da dieta orientada

Quadro 7.11 – Características da dieta orientada ao paciente E.J.S.


Nutrientes Valores* Recomendações**
Calorias 1.830,64 kcal 1.400-1.900 kcal
Carboidratos 239,5 g (50,65%) 45 a 65 %
Proteínas 106,31 g (22,49%) 10 a 35 %
Lipídios 56,44 g (26,86%) 20 a 35 %
Gordura saturada 11,81 g (5,76%) < 7% do VET
Gordura monoinsaturada 22,28 g (10,87%) < 20% do VET
Gordura poliinsaturada 17,12 g (8,36%) < 10 % do VET
Colesterol 174,9 mg < 200 mg
Fibras 38,92 g 30 g
Vitamina A 2.103,36 µg RE 900 µg RE
Vitamina C 148,78 mg 90 mg
Vitamina E 10,35 α-Tocoferol 15 mg α-Tocoferol
Cálcio 902,74 mg 1.200 mg
Ferro 14,98 mg 8 mg
*NutWin 1,5 – UNIFESP/EPM; ** NHLBI Obesity Education Initiative, 2000.

Continuidade do atendimento nutricional

O paciente foi acompanhado por um período de seis meses, em re-


tornos mensais, e após este período, em retornos trimestrais. A cada con-
sulta era solicitado que ele trouxesse um registro alimentar de sete dias,
por meio do qual foi possível verificar a aceitação e seguimento da dieta
orientada. Ao final dos seis meses de acompanhamento, ele conseguiu
manter o valor calórico da dieta, com pequenas variações, não superiores
ou inferiores a 10% do orientado. E.J.S. conseguiu reduzir gradativamente
162 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

a sua ingestão alimentar habitual e melhorou consideravelmente a qua-


lidade da alimentação e o fracionamento (seis refeições/dia), principal-
mente nos dias em que trabalha. Relatou também uma redução do ape­
tite “voraz” e maior saciedade durante o dia.
O paciente teve suas medidas antropométricas (Quadro 7.11) e exa-
mes laboratoriais (Quadro 7.12) acompanhados junto à avaliação da ade­
são à dieta orientada.

Quandro 7.12 – Evolução das medidas antropométricas do paciente E.J.S.


Medidas Valor Valor Valor Valor
antropométricas inicial após 1 mês após 3 meses após 6 meses
Peso (kg) 89,5 88,7 86,2 77,5
IMC (kg/m2) 31,7 31,42 30,54 27,45
Circunferência abdominal (cm) 107 104 101 94,5

Quadro 7.13 – Evolução dos exames laboratoriais do paciente E.J.S.


Exames Valor de Valor Valor Valor
laboratoriais referência após 1 mês após 3 meses após 6 meses
Glicemia 75-99 mg/dL 123 81 92
Insulina 2,5-25 µIU/mL 25,2 18,6 9,76
HOMA 2 -3 7,64 3,71 2,21
Peptídeo C 0,358-3,59 ng/mL 4,33 2,43 0,96
Colesterol total < 200 mg/dL 157 146 155
HDL-C > 40 mg/dL 33 38 40
LDL-C < 130 mg/dL 101 95 100
VLDL-C < 30 mg/dL 28 18 17
Triglicérides Até 150 mg/dL 139 91 83
TGO Até 38 U/L 25 28 29
TGP Até 41 U/L 29 25 31
Gama GT 2 a 30 U/L 42 46 30
Fosfatase alcalina 50 a 250 U/L 225 213 202
TSH 0,4 a 6,0 µIU/mL 1,8 2,1 2,1
Ácido úrico 3,4 a 7,0 mg/dL 5,1 4,1 4,9
Fonte: Laboratório Central do Hospital São Paulo – Unifesp/EPM.
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 163

Um paciente portador de DHGNA deve ser acompanhado conside-


rando-se dois pontos importantes do atendimento nutricional e que são
metas após seis meses de intervenção e acompanhamento: normaliza-
ção do quadro de resistência à insulina (HOMA inicial de 7,6 e final de
2,2) e melhora do perfil lipídico.
No caso do paciente E.J.S., observou-se a melhora no perfil lipídico,
com diminuição do colesterol total (211 mg/dL para 155 mg/dL), aumen-
to de HDL (28 mg/dL para 38 mg/dL) e diminuição de LDL (136 mg/dL
para 100 mg/dL) e triglicérides (160 mg/dL para 83 mg/dL).
A perda de peso observada foi de 13% em relação ao peso inicial
no pe­ríodo de seis meses, e o paciente, com obesidade de grau I (IMC =
31,7 kg/m2) na avaliação inicial, evoluiu para o diagnóstico de sobrepe-
so (IMC = 27,5 kg/m2). Com relação à circunferência abdominal inicial
de 107 cm, classificada como “risco muito elevado de complicações me-
tabólicas associadas à obesidade”, após seis meses ocorreu uma redução
para 94,5 cm, passando para “risco elevado de complicações metabóli-
cas”. Assim, nesse ponto do atendimento, o paciente não mais se enqua-
drava nos parâmetros de caracterização da síndrome metabólica.

resumindo...

As alterações do hábito alimentar associadas à prática de atividade física aplicada


durante o tratamento levam à mudança de estilo de vida: perda de peso, normalização
das enzimas hepáticas e reversão do quadro de resistência insulínica (RI), com melho­
ra na esteatose hepática.

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Resistance Syndrome”. Endocr Pract, p.240-51, 2003.
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Hasegawa, T.; Yoneda, M.; Nakamura, K. et al. “Plasma transforming growth factor-
betal level and efficacy of alpha-tocopherol in patients with non-alcoholic
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Third Report of the Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
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NHLBI Obesity Education Initiative. “The Practical Guide Identification, Evaluation
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n.00-4084, p.1-80.
Nutwin: Programa de apoio à Nutrição, versão 1.5. Departamento de Informática
em Saúde da UNIFESP-EPM, 2002.
Okita, M.; Hayashi, M.; Sasagawa, T. et al. “Effect of a moderately energy-restricted
diet on obese patients with fatty liver”. Nutrition, v.17, p.542-7, 2001.
Philippi, S.T. “Alimentação saudável e a Pirâmide dos Alimentos”. In: Philippi, S.T. (Org.).
Pirâmide dos alimentos: fundamentos básicos da nutrição. Barueri: Manole; 2008.
doença hepática gordurosa não-alcoólica (dhgna) 165

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Pinheiro, A.B.V.; Lacerda, E.M.A.; Benzecry, E.H. et al. Tabela para avaliação de con­
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[WHO] World Heath Organization. Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report of a World Health Organization consultation on obesity.
Ginebra, WHO, 1998.
166

ANEXO

Lista de substituições

Refeição Alimento Substitutos


Alimentos Quantidades
170 mL de Iogurte natural desnatado 140 mL ou ¾ do pote
LEITE DESNATADO Iogurte de frutas desnatado ou iogurte diet 120 mL ou 1 pote pequeno
Leite semidesnatado 125 mL ou ½ copo de requeijão
Leite de soja 135 mL ou 4 dedos de copo americano
2 fatias de Biscoito integral ou do tipo água e sal ou cream cracker 4 unidades
PÃO DE FORMA INTEGRAL Pão de forma integral ou centeio ou aveia 2 fatias
Café da Pão de forma diet integral 2 ½ fatias
manhã Pão francês 1 unidade ou 1½ sem miolo
Pão sírio ½ unidade grande
Torrada 4 unidades
n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

2 pontas de faca de Maionese light 2 colheres de chá cheias


CREME VEGETAL Margarina light ou Becel® 4 pontas de faca rasas
Queijo cremoso light (cream cheese) 6 colheres de chá rasas
Requeijão light 6 colheres de chá rasas
(continua)
Lista de substituições (continuação )
Refeição Alimento Substitutos
Alimentos Quantidades
½ unidade pequena de Abacate ½ colher de sopa
MAMÃO PAPAIA Acerola 10 unidades
Ameixa fresca 4 unidades
Banana-nanica ½ unidade grande
Banana-maçã ½ unidade média ou 1 pequena
Banana-prata 1 unidade média
Goiaba ½ unidade pequena
Kiwi 1 unidade pequena
Laranja 1 unidade pequena
Café da Maçã ½ unidade média
manhã Mamão formosa 1 fatia pequena
Morango 10 unidades médias
Pêra ½ unidade média
Pêssego 3 unidades pequenas
Uva 6 unidades médias
1 colher de sopa cheia de Aveia em flocos 1 colher de sobremesa cheia
doença hepática gordurosa não-alcoólica

FARELO DE AVEIA Farelo de trigo 1 ½ colher de sopa cheia


Farelo de aveia 1 colher de sopa cheia
(dhgna)

Granola sem açúcar 4 colheres de chá cheias


Semente de linhaça 3 colheres de chá cheias
167

(continua)
Lista de substituições (continuação )
168

Refeição Alimento Substitutos


Alimentos Quantidades
130 mL de Leite desnatado 1 ½ copo de requeijão
IOGURTE DE FRUTAS Leite semidesnatado 1 copo de requeijão
DESNATADO Queijo minas 1 ½ fatia grossa
Ricota 2 fatias médias
Tofu 2 fatias grossas
Lanche Leite de soja 2 copos americanos
da manhã 2 unidades de Biscoito integral ou do tipo água e sal ou cream cracker 2 unidades
BISCOITO INTEGRAL Pão de forma integral ou centeio ou aveia 1 fatia
Pão de forma diet integral 1 ½ fatia
Pão francês ½ unidade ou ¾ sem miolo
Pão sírio ¼ de unidade grande
Torrada 2 unidades
1 prato de mesa cheio de A MESMA QUANTIDADE DE OUTRAS FOLHAS COMO RÚCULA, AGRIÃO, ACELGA, ALMEIRÃO,
ALFACE ESCAROLA, CATALONHA ETC.
n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

1 ½ unidade pequena de Cenoura crua 2 ½ colheres de sopa cheias


TOMATE Palmito 1 unidade média
Almoço
Pepino 1 ½ unidade média
Pimentão 1 unidade média
1 colher de sobremesa de Substituir por outros óleos vegetais, se possível, CANOLA
AZEITE
(continua)
Lista de substituições (continuação )
Refeição Alimento Substitutos
Alimentos Quantidades
1 escumadeira média cheia de Arroz integral 1 escumadeira média cheia
ARROZ INTEGRAL Arroz parboilizado 3 colheres de sopa cheias
Batata inglesa cozida 2 escumadeiras médias rasas
Macarrão alho e óleo 1 garfada
Macarrão bolonhesa 1 escumadeira média rasa
Macarrão cozido 2 garfadas
Mandioca cozida 1 ½ pedaço pequeno
1 concha média rasa de Ervilha fresca 3 colheres de sopa rasas
FEIJÃO (50% DE CALDO) Feijão branco 1 colher de servir cheia
Feijão cozido (só grão) 1 concha pequena
Almoço
Feijão cozido (50% grão) 1 concha média rasa
Grão-de-bico 1 ½ colher de sopa cheia
Lentilha 2 ½ colheres de sopa
Soja 1 colher de servir cheia
1 unidade pequena de Almôndegas 2 unidades pequenas
doença hepática gordurosa não-alcoólica

BIFE GRELHADO Atum em água 1 lata


(CARNE MAGRA) Bife grelhado ou rolê 1 unidade pequena
Carne bovina assada 1 fatia pequena
(dhgna)

Carne ensopada 4 pedaços pequenos


Carne moída refogada 1 colher de servir cheia
169

(continua)
Lista de substituições (continuação )
170

Refeição Alimento Substitutos


Alimentos Quantidades
1 unidade pequena de Coxa de frango, assada ou ensopada, sem pele 2 unidades médias
BIFE GRELHADO Sobrecoxa de frango, assada ou ensopada, sem pele 1 unidade média
(CARNE MAGRA) Filé de frango, grelhado ou assado 1 filé pequeno
Hambúrguer de peru ou frango, grelhado 1 ½ unidade média
Peixe, cozido ou ensopado 1 posta pequena
Peito de peru, assado, sem pele 2 fatias grandes
Salsicha de peru 1 unidade
Sardinha em molho tomate 2 ½ unidades médias
4 colheres de sopa rasas de Acelga ou agrião cozidos 2 escumadeiras médias
BERINJELA COZIDA Brócolis cozido 8 colheres de sopa cheias
Almoço Couve cozida 3 ½ colheres de sopa cheias
Couve refogada 1 colher de sopa cheia
Couve-flor cozida 3 ramos pequenos
Mostarda cozida 2 colheres de sopa cheias
Repolho cozido 3 colheres de servir rasas
n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Abobrinha cozida 4 colheres de sopa cheias


Berinjela cozida ou ensopada 4 colheres de sopa rasas
Cenoura cozida 2 colheres de sopa cheias
Chuchu cozido 2 colheres de servir cheias
Ervilha torta ou vagem cozida 1 ½ colher de sopa cheia
Jiló cozido 1 colher de sopa cheia
(continua)
Lista de substituições (continuação )
Refeição Alimento Substitutos
Alimentos Quantidades
4 colheres de sopa rasas de Pimentão cozido 1 unidade grande
BERINJELA COZIDA Quiabo cozido 2 colheres de sopa cheias
1 ½ unidade pequena de Abacate 1 colher de sopa cheia
MAÇÃ Acerola 23 unidades
Ameixa fresca 10 unidades
Banana-nanica 1 unidade grande
Banana-maçã 1 ½ unidade média
Banana-prata 2 unidades médias
Caqui 1 unidade média
Figo 2 unidades médias
Goiaba 1 unidade média
Almoço
Jabuticaba 1 copo de requeijão cheio
Kiwi 2 unidades médias
Laranja 1 unidade média
Mamão formosa 1 fatia grande
Mamão papaia ½ unidade grande
Manga espada 1 unidade média
doença hepática gordurosa não-alcoólica

Morango 14 unidades grandes


Pêra 1 ½ unidade média
Pêssego 2 unidades grandes
(dhgna)

Tangerina 2 unidades pequenas


Uva 14 unidades médias
171

(continua)
Lista de substituições (continuação )
172

Refeição Alimento Substitutos


Alimentos Quantidades
1 fatia de Biscoito integral ou do tipo água e sal ou cream cracker 2 unidades
PÃO DE FORMA INTEGRAL Pão de forma integral ou centeio ou aveia 1 fatia
Pão de forma diet integral 1 ½ fatia
Pão francês ½ unidade ou ¾ sem miolo
Pão sírio ¼ de unidade grande
Torrada 2 unidades
1 ponta de faca de Maionese light 1 colher de chá cheia
CREME VEGETAL Margarina light ou Becel® 2 pontas de faca rasas
Queijo cremoso light (cream cheese) 3 colheres de chá rasas
Lanche Requeijão light 3 colheres de chá rasas
da tarde 1 unidade grande de Abacate 1 ½ colher de sopa cheia
PÊRA Acerola 26 unidades
Ameixa fresca 11 unidades
Banana-nanica 1 unidade grande
n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Banana-maçã 1 ½ unidade média


Banana-prata 2 unidades grandes
Caqui 1 unidade média
Figo 2 unidades grandes
Goiaba 1 ½ unidade pequena
Jabuticaba 1 ½ copo americano cheio
(continua)
Lista de substituições (continuação )
Refeição Alimento Substitutos
Alimentos Quantidades
1 unidade grande de Kiwi 2 unidades grandes
PÊRA Laranja 1 unidade grande
Maçã 1 unidade grande
Mamão formosa 1 fatia grande
Mamão papaia ½ unidade grande
Manga espada 1 unidade média
Morango 16 unidades grandes
Pêssego 2 unidades grandes
Lanche Tangerina 2 unidades pequenas
da tarde Uva 16 unidades médias
2 unidades de Amêndoa seca 9 unidades
CASTANHA-DO-PARÁ Amêndoa torrada 9 unidades
Amendoim torrado 12 unidades
Castanha de caju 4 unidades
Noz 1 ½ unidade
doença hepática gordurosa não-alcoólica

Semente de abóbora torrada 1 colher de sopa cheia


Barra de cereais ½ barra
2
(dhgna)

Barra de cereais light /3 da barra


173

(continua)
Lista de substituições (continuação )
174

Refeição Alimento Substitutos


Alimentos Quantidades
1 prato de mesa de A MESMA QUANTIDADE DE OUTRAS FOLHAS COMO RÚCULA, AGRIÃO, ACELGA, ALMEIRÃO,
AGRIÃO ESCAROLA, CATALONHA ETC.
1 ½ unidade média de IDEM AOS SUBSTITUTOS DO TOMATE DO ALMOÇO
PEPINO
1 colher de sobremesa de Substituir por outros óleos vegetais, se possível CANOLA
AZEITE
1 colher de servir cheia de Arroz integral 1 colher de servir cheia
ARROZ INTEGRAL Arroz parboilizado 1 colher de servir cheia
Batata inglesa cozida 1 colher de servir cheia
Jantar Macarrão alho e óleo 1 colher de sopa cheia
Macarrão bolonhesa 1 ½ colher de sopa cheia
Macarrão cozido 1 garfada
Mandioca cozida 2 colheres de sopa rasas
1 concha média rasa de IDEM AOS SUBSTITUTOS DO FEIJÃO DO ALMOÇO
n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

FEIJÃO (50% DE CALDO)


1 unidade pequena de IDEM AOS SUBSTITUTOS DA CARNE DO ALMOÇO
FILÉ DE FRANGO GRELHADO
2 colheres de sopa cheias de IDEM AOS SUBSTITUTOS DA BERINJELA DO ALMOÇO
CENOURA COZIDA
(continua)
Lista de substituições (continuação )
Refeição Alimento Substitutos
Alimentos Quantidades
2 unidades médias de Abacate 1 colher de sopa rasa
PÊSSEGO Acerola 14 unidades
Ameixa fresca 6 unidades
Banana-nanica 1 unidade pequena
Banana-maçã 1 unidade pequena
Banana-prata 1 unidade grande
Caqui ½ unidade média
Figo 1 unidade grande
Goiaba ½ unidade grande
Jabuticaba ¾ copo de requeijão
Jantar
Kiwi 1 unidade média
Laranja 1 unidade pequena
Maçã 1 unidade pequena
Mamão formosa 1 fatia média
Mamão papaia ½ unidade pequena
Manga espada 1 unidade pequena
Morango 14 unidades médias
doença hepática gordurosa não-alcoólica

Pêra ½ unidade grande


Tangerina 1 unidade pequena
(dhgna)

Uva 8 unidades médias


Lanche 150 mL de IDEM AOS SUBSTITUTOS DO LEITE DO CAFÉ DA MANHÃ
da noite LEITE DESNATADO
175
8

doença renal crônica:


fase não-dialítica

Maria Ayako Kamimura


Carla Maria Avesani
Lilian Cuppari
 sumário

Introdução, 179

Terapia nutricional recomendada, 182

Estudo de caso 1, 187

Terapia nutricional, 190

Estudo de caso 2, 191

Terapia nutricional, 193

Dados pessoais e clínicos, 196

Terapia nutricional, 201

Referências, 202
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 179

Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome clínica decorrente da
perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Com essa redu­
ção das funções renais, ocorre o acúmulo de uma série de toxinas, entre
as quais se destacam compostos nitrogenados como a uréia, a creatinina
e o ácido úrico (Drai­be, 2002). As manifestações clínicas da denomina­
da síndrome urêmica estão demonstradas no Quadro 8.1.

Quadro 8.1 – Manifestações clínicas da síndrome urêmica.


Sistema nervoso central Sistema cardiovascular
Insônia Pericardite
Tremor Cardiomiopatia
Fadiga Hipertensão
Alterações no eletroencefalograma Aterosclerose
Cefaléia Insuficiência cardíaca
Demência Arritmia
Edema
Disfunção endotelial
Nervos periféricos Pele
Cansaço nas pernas Pele seca
Perda sensorial Prurido
Fraqueza muscular Pigmentação
Neuropatia autônoma Sangramento
Parestesia Dificuldade de cicatrização
Hipotensão
Trato gastrintestinal Sistema musculoesquelético
Anorexia Osteodistrofia
Náusea, vômito Osteomalácia
Soluço Dores e fraturas
Estomatite Amiloidose
Gastrite Miopatia
Sangramento Fraqueza e cansaço muscular
Hálito urêmico
(continua)
180 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 8.1 – Manifestações clínicas da síndrome urêmica. (continuação)


Sistemas hematológico e imunológico Alterações endócrinas e metabólicas
Anemia Hiperparatireoidismo
Disfunção dos linfócitos Intolerância à glicose
Imunodeficiência Dislipidemia
Suscetibilidade a infecções Hipoalbuminemia
Inflamação Catabolismo protéico
Retardo de crescimento
Redução da libido
Impotência
Hipotermia
Fonte: Adaptado de Cuppari et al., 2005.

A DRC é uma enfermidade muitas vezes assintomática até que o pa­


ciente atinja estágios mais avançados do acometimento renal. Dessa for­
ma, os pacientes com risco de desenvolver a DRC, como os portadores de
doenças renais primárias (glomerulonefrite crônica, pielonefrite, doenças
obstrutivas crônicas), doenças sistêmicas (diabetes melito, hipertensão
arterial, lúpus, amiloidose, mieloma múltiplo), doenças hereditárias (rins
policísticos, síndrome de Alport) ou com mal-formações congênitas, de­
vem estar atentos e realizar exames periódicos. No Brasil, a hipertensão
arterial (24%) e a glomerulonefrite (24%) constituem as principais cau­
sas da DRC, seguidas pelo diabetes melito (17%). Independentemente
do fator causal inicial, essa enfermidade acaba evoluindo para estágios
avançados, nos quais se torna necessário o emprego de uma terapia subs­
titutiva da função excretória dos rins, a diálise ou o transplante renal. A
capacidade funcional dos rins pode ser avaliada baseando-se no ritmo de
filtração glomerular. Na prática clínica, a taxa de filtração glomerular
pode ser estimada pela medida da depuração ou clearance de creatinina
(ClCr), que pode ser calculada por meio da seguinte equação:

ClCr (mL/min): [creatinina urinária (mg/dL) x volume urinário (mL)] ÷ [tempo de coleta (min)]
creatinina plasmática (mg/dL)
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 181

Vale mencionar que nos estágios mais avançados da DRC, o ClCr


pode superestimar a verdadeira taxa de filtração glomerular, já que uma
fração da creatinina é secretada diretamente para os túbulos sem passar
pelo glomérulo. Em caso de impossibilidade de obtenção da medida da
creatinina em urina de 24 horas, pode-se estimar o ClCr de acordo com
a equação proposta por Cockcroft e Gault (1976), sendo que o resultado
obtido deve ser multiplicado por 0,85 nas mulheres:

ClCr (mL/min) = [140 – idade (anos) x peso (kg)] ÷ [creatinina plasmática (mg/dL) x 72]

Recentemente, o National Kidney Foundation / Clinical Practices Guide-


lines for Chronic Kidney Disease (NKF/KDOQI, 2002) estabeleceu a clas­
sificação da DRC em cinco estágios, de acordo com o nível de função renal
(Quadro 8.2).

Quadro 8.2 – Estágios da doença renal crônica.


Estágios TFG Descrição
(mL/min/1,73 m2)
1 ≥ 90 Lesão renal com TFG normal ou aumentada: fase inicial da lesão
re­nal, porém com TFG preservada como nas fases iniciais da nefro-
patia diabética
2 60-89 Lesão renal com redução leve da TFG: início da perda da função dos rins.
Os níveis de uréia e de creatinina ainda são normais, não há sintomas
clínicos importantes de falência renal e somente métodos mais acura-
dos de avaliação da função renal irão detectar essas anormalidades
3 30-59 Redução moderada da TFG: os níveis séricos de uréia e de creatinina
estão elevados. Embora os sinais e sintomas da doença estejam pre-
sentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem
4 15-29 Redução grave da TFG: os sinais e sintomas da síndrome urêmica
podem estar presentes. Entre esses, a anemia, o edema, a fraqueza
e os sintomas gastrintestinais são os mais comuns
5 < 15 Insuficiência renal avançada ou fase dialítica: os rins não são mais
ca­pazes de manter o controle do meio interno, tornando-se incompa­tível
com a vida. O paciente pode encontrar-se intensamente sintomático
TFG: Taxa de filtração glomerular.
Fonte: Adaptado do NKF/KDOQI, 2002.
182 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

TERAPIA NUTRICIONAL Recomendada


A terapia nutricional na DRC tem como objetivo principal contri­
buir para atenuar as manifestações clínicas, especialmente os sintomas
gastrintestinais e, por conseguinte, contribuir para a recuperação do es­
tado nutricional. Dessa forma, a restrição protéica é a principal conduta
dietoterápica para o paciente com essa condição, além do controle da
hiperpotassemia e da hiperfosfatemia, que serão abordadas adiante.
A redução do consumo de alimentos-fonte de proteína poderá ser
be­néfica tanto para melhorar a sintomatologia, pela redução do acúmulo
de compostos nitrogenados tóxicos provenientes do metabolismo das pro­
teínas, como para retardar o ritmo de progressão da DRC, principalmente
nas fases menos avançadas da doença. A maneira pela qual a diminuição
da quantidade de proteínas ingeridas pode influenciar na velocidade de
progressão parece ser multifatorial e inclui, além da di­minuição da pres­
são intraglomerular, redução no consumo de oxigênio em virtude da di­
minuição na excreção de amônia e fosfatos, redução nos níveis de lipí­
dios séricos, bem como de fatores mitogênicos e de crescimento, além
de redução da proteinúria. Vários estudos clínicos mostraram que a die­
ta hipoprotéica prolonga o tempo de entrada em diálise e reduz o risco
de morte. Dessa forma, há evidências suficientes que justificam o empre­
go da restrição protéica na fase não-dialítica da DRC.
A recomendação de proteínas para pacientes com taxa de filtração
glomerular ≤ 25 mL/min/1,73m2, conforme recomenda o guia de con­
dutas de nutrição na DRC do NKF/KDOQI (2000), é de 0,6 g/kg/dia.
Caso o paciente apresente dificuldade de adesão à dieta com a restrição
protéica recomendada, ou ante uma dificuldade de atender à necessida­
de energética do paciente, a quantidade de proteína pode ser aumentada
para até 0,75 g/kg/dia.
Apesar dos benefícios da dieta restrita em proteínas, um cuidado
es­pecial deve ser dado à quantidade de energia. O aporte energético de­
ve ser suficiente para evitar o desvio da utilização de proteínas como
fonte de energia e contribuir para um balanço nitrogenado negativo. As
necessidades energéticas dos pacientes com DRC parecem ser semelhan­
tes às de indivíduos saudáveis, sendo a recomendação de energia de 30 a
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 183

35 kcal/kg/dia, conforme proposto pelo NKF/KDOQI (2000). Na práti­


ca clínica, há uma dificuldade de atingir essa quantidade de energia com
uma dieta hipoprotéica. Desse modo, muitas vezes é necessário estimu­
lar o uso de alimentos com alto teor energético e pouca quantidade
protéica (Quadro 8.3).

Quadro 8.3 – Alimentos com elevado teor de energia e reduzida quantidade de proteínas.
Alimento Quantidade Medida usual Energia Proteína
(g) (kcal) (g)
Mandioca cozida 130 3 pedaços médios 154 1,2
Farinha de mandioca 40 2 colheres de sopa 142 0,7
Mandioquinha cozida 114 1 unidade média 92 1,5
Óleos vegetais 8 1 colher de sopa 71 0
Margarina/manteiga* 5 1 colher de chá 36 0
Creme de leite *
20 1 colher de sopa 50 0,5
Maionese* 15 1 colher de sopa 58 0,1
Açúcar **
10 1 colher de sobremesa 39 0
Mel** 14 1 colher de sobremesa 43 0
Goiabada **
30 1 fatia média 82 0
*
Devem ser evitados por pacientes com hiperlipidemia.
**
Devem ser evitados por pacientes diabéticos ou com hipertrigliceridemia.
Fonte: Adaptado de Cuppari et al., 2005.

A dieta muito restrita em proteínas (0,3 g/kg/dia), e suplementada


com uma mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos, é uma terapia
alternativa nos estágios mais avançados da DRC. Os cetoácidos, também
denominados cetoanálogos, nada mais são que a cadeia carbônica de
um aminoácido (freqüentemente um aminoácido essencial) sem o gru­
pamento amina. No fígado, através da via de transaminação, o nitrogê­
nio circulante é incorporado à cadeia carbônica do cetoácido, formando
o aminoácido correspondente. Dessa forma, ao mesmo tempo em que se
favorece a redução de compostos nitrogenados tóxicos, oferecem-se ami­
noácidos para suprir as necessidades do organismo.
As vantagens do uso de cetoácidos incluem o retardo no tempo de
entrada em diálise, melhora da sensibilidade à insulina, da acidose me­
184 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

tabólica, da dislipidemia e da hiperfosfatemia. Além disso, a redução mais


acentuada dos sintomas urêmicos destaca-se como um dos principais
benefícios dessa terapia sobre a restrição protéica convencional. As des­
vantagens incluem a difícil adesão do paciente à dieta − que deve ser pre­
dominantemente com alimentos de origem vegetal −, o maior risco de
desenvolver desnutrição, o uso de grande quantidade de comprimidos
(recomendação de um comprimido para cada 5 kg do peso corporal) e
o custo elevado (Cuppari et al., 2005).
A adoção de uma dieta restrita em proteínas é favorável também sob
o ponto de vista do controle da hiperfosfatemia, que comumente aco­
mete os portadores de DRC. Nos últimos anos, uma importante associa­
ção dos elevados níveis séricos de fósforo com complicações cardiovas­
culares, considerada a principal causa de morte nesse grupo, vem sendo
observada. A prevalência de hiperfosfatemia é elevada principalmente
nos pacientes em diálise (cerca de 60%), o que torna a restrição de fós­
foro alimentar mais importante nesse grupo de pacientes. No tratamen­
to conservador, a restrição protéica recomendada já implica uma menor
ingestão de fósforo, visto que os alimentos fonte de fósforo são em sua
maioria fontes protéicas. Entre os alimentos protéicos destacam-se como
ricos em fósforo as vísceras e os peixes (principalmente a sardinha) e os
derivados do leite, leguminosas e oleaginosas; entre os alimentos não-
protéicos, sobressaem os refrigerantes à base de cola e as cervejas. Vale
mencionar que muitos alimentos processados (nuggets, hambúrguer, em­
butidos) e alguns panificados são acrescidos de sais de fosfato; por essa
razão, o consumo elevado desses alimentos também pode contribuir pa­
ra a hiperfosfatemia.
O emprego de quelantes de fósforo em associação com os alimentos
fonte de fósforo é quase sempre necessário no tratamento da hiperfosfa­
temia. Os quelantes de fósforo têm em sua composição substâncias que
se ligam a uma parte do fósforo dietético no intestino, reduzindo sua
absorção. Os quelantes mais utilizados na prática clínica são o carbona­
to de cálcio (40% de cálcio), o acetato de cálcio (25% de cálcio) e o mais
recente cloridrato de sevelamer (Renagel®), que não contém cálcio em sua
composição. O poder quelante do acetato de cálcio e do cloridrato de
sevelamer é semelhante e superior ao do carbonato de cálcio, porém o
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 185

cloridrato de sevelamer tem a vantagem de poder ser utilizado em pa­


cientes com hipercalcemia.
Os quelantes devem ser utilizados durante as refeições que conte­
nham alimentos fonte de fósforo, e a prescrição da dose dependerá da
quantidade de fósforo presente nessas refeições. O uso, em excesso, de
que­lan­tes à base de cálcio pode contribuir para calcificações extra-ósseas,
aumento do risco de doença cardiovascular e de morte. A reduzida depura­
ção do fósforo proveniente da alimentação é um dos principais respon­
sáveis pelo balanço positivo desse mineral no paciente com DRC. No
en­tanto, a presença de osteodistrofia renal e o tratamento com uso de
vi­tamina D ativa são fatores adicionais que contribuem para a hiperfos­
fatemia. Dessa forma, a investigação das causas da hiperfosfatemia é
sempre necessária para adequar as condutas dietoterápicas.
A hiperpotassemia também é uma condição muito freqüente nos
pacientes com DRC, principalmente naqueles em hemodiálise. No trata­
mento conservador, os níveis elevados de potássio sérico estão mais evi­
dentes quando a taxa de filtração glomerular encontra-se inferior a 30 mL/
min/1,73m2. Na vigência de hiperpotassemia, deve-se restringir alimen­
tos ricos em potássio, especialmente frutas e hortaliças, leguminosas e
oleaginosas, de tal forma que a oferta total de potássio da dieta seja de
40 a 70 mEq/dia. Recomenda-se a cocção em água, já que nesse proce­
dimento há uma redução em cerca de 60% do conteúdo de potássio do
alimento (Cuppari et al., 2004). Não é necessário, no entanto, que o pa­
ciente seja orientado a consumir somente alimentos cozidos. Frutas e
hortaliças com reduzido teor de potássio podem ser ingeridas cruas em
quantidades restritas (Quadro 8.4).
Além da alimentação, outros fatores que podem causar ou agravar a
hiperpotassemia incluem o uso de anti-hipertensivos inibidores da en­
zima conversora de angiotensina, a hipoaldosterolemia, a constipação
intestinal grave e a acidose metabólica. Sendo assim, a hiperpotassemia
de­ve ser tratada não somente sob o ponto de vista dietético, mas também
sob o ponto de vista clínico. E, da mesma forma como no tratamento da
hiperfosfatemia, a causa da hiperpotassemia deve ser verificada antes de
instituir uma restrição alimentar, uma vez que esta pode, des­neces­saria­
mente, contribuir para monotonia alimentar e dificuldade de adesão ao
tratamento.
186 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 8.4 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos.


Alimentos com pequena e média quantidade de potássio (< 5 mEq/porção)
Frutas Hortaliças
1 laranja lima média 5 folhas de alface
1 banana-maçã média 2 pires de agrião
1 caqui médio ½ pepino pequeno
2 pires de chá de jabuticaba 1 pires de repolho
1 fatia média de abacaxi 3 rabanetes médios
10 morangos 1 pimentão médio
½ manga média 1 tomate pequeno
1 pêra média ½ cenoura média
1 pêssego médio 1 pires de escarola crua
1 ameixa fresca média
Alimentos com elevada quantidade de potássio (> 5 mEq/porção)
Frutas Hortaliças
1 banana-nanica ou prata média 1 pires de acelga crua
1 fatia média de melão 2 pires de couve crua
1 laranja-pêra média 3 colheres de sopa de beterraba crua
1 kiwi médio 1 pires de batata frita
½ abacate médio 2 colheres de sopa de massa de tomate
1 mexerica média 1 concha pequena de feijão
½ copo de água de coco 1 concha pequena de lentilha
½ mamão papaia
Demais hortaliças devem ser cozidas em água, e esta deve
1 goiaba média
ser desprezada
1 maracujá médio
1 cacho médio de uvas
Fonte: Adaptado de Cuppari et al., 2005.

É importante alertar que a ingestão de carambola ou de produtos a


base de carambola deve ser proibida para pacientes com DRC, indepen­
dentemente do seu teor de potássio. Isso se deve ao fato de a carambola
conter uma neu­rotoxina que é normalmente depurada pelos rins. Os
efeitos da ingestão de carambola, que incluem soluços, vômitos, confu­
são mental, perda da força muscular, convulsões e até morte, têm sido
relatados inclusive nos pacientes em tratamento conservador.
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 187

A hipertensão arterial poderá ser melhor controlada se houver res­


trição na ingestão de sódio, em torno de 1.000 a 3.000 mg/dia ou apro­
ximadamente 5 g de sal/dia. Normalmente, quando o balanço de sódio
é bem controlado, o mecanismo de sede regula o balanço de água de
forma adequada, não havendo necessidade de restrições hídricas nesse
estágio da doença.
Em função das várias restrições e das alterações metabólicas nos pa­
cientes com DRC, a suplementação de vitaminas faz-se necessária (Qua­
dro 8.5).

Quadro 8.5 – Recomendações diárias de vitaminas para pacientes na fase não-dialítica da DRC.
Vitamina Quantidade
Tiamina (mg) 1,5
Riboflavina (mg) 1,8
Ácido pantotênico (mg) 5
Vitamina B6 (mg) 5
Vitamina B12 (µg) 3
Ácido fólico (mg) 1
Vitamina C (mg) 60
Vitaminas A, E, K Não suplementar
Vitamina D Individualizado
Fonte: Adaptado de Cuppari et al., 2005.

ESTUDO DE CASO 1

Dados pessoais e clínicos


Identificação M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural de São Paulo
Chegou à sua primeira consulta ambulatorial com queixa de náuseas, apetite
reduzido, hálito urêmico, sonolência e cansaço, quadro que teve início há cerca
Queixa e de três meses e que se intensificou no último mês; conclui-se que o paciente
duração está apresentando sintomatologia urêmica, desnutrição, hiperpotassemia e
hiperfosfatemia; na data apresenta pressão arterial = 170/110 mmHg e ausên-
cia de edema
188 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Sedentário e ex-tabagista, refere ser hipertenso há mais de dez anos, porém


Antecedentes nunca procurou tratamento; o excesso de peso sempre foi notório em sua vida
pessoais adulta, porém evoluiu com uma importante perda de peso nos últimos três
meses (9 kg)
Antecedentes Nega história familiar de diabetes; mãe é hipertensa e pai sofreu infarto agudo
familiares do miocárdio com 55 anos de idade
Maleato de enalapril (anti-hipertensivo inibidor da enzima conversora de angio-
Medicamentos
tensina)

Dados antropométricos
História do peso corporal
• Peso atual = 69 kg
• Estatura = 172 cm

Avaliação do estado nutricional


• IMC = 23,3 kg/m2 (eutrofia)
• Adequação do peso = 110% (eutrofia)
• Adequação da circunferência do braço = 96% (eutrofia)
• Adequação da circunferência muscular do braço = 88% (desnutrição
leve)
• Adequação da dobra cutânea tricipital = 104% (eutrofia)
• Avaliação global subjetiva = 5 (desnutrição leve/moderada)

Considerações sobre a avaliação nutricional


A avaliação nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios
nutricionais e possíveis fatores envolvidos, possibilitando assim a inter­
venção adequada e o monitoramento da resposta ao tratamento, de
modo a auxiliar na recuperação do estado nutricional do paciente. Para
tanto, métodos objetivos como a antropometria, parâmetros laborato­
riais e consumo alimentar, bem como métodos subjetivos como a ava­
liação global subjetiva (AGS), podem ser empregados. O método da
AGS apresenta vantagens por fornecer um diagnóstico global do estado
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 189

nutricional, correlacionar-se com métodos objetivos e apresentar boa


reprodutibilidade. Recentemente, um novo modelo de AGS adaptado
para pacientes com DRC foi desenvolvido. Nesse modelo, a história
médica e o exame físico são classificados em uma escala de 1 a 7, e o
diagnóstico nutricional é feito a partir da classificação global, sendo 1-2
desnutrido grave, 3-5 desnutrido leve/moderado, e 6-7 bem nutrido.
Vale ressaltar que o estado de depleção nos pacientes com DRC muitas
vezes não é facilmente detectável; portanto, uma associação de vários
marcadores nutricionais é recomendável para melhorar a precisão do
diagnóstico nutricional.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

O paciente M.F. foi avaliado por medidas antropométricas e pela avaliação global
subjetiva (AGS), e os resultados apresentaram eutrofia e desnutrição leve. No entanto,
a reduzida ingestão alimentar observada associada aos fatores catabólicos da enfer-
midade vêm se traduzindo em sinais indicativos de desnutrição, evidenciados pela AGS
e pela circunferência muscular do braço.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
• Creatinina sérica = 4,7 mg/dL (nl: 0,8 a 1,2 mg/dL)
• Clearance de creatinina = 14 mL/min/1,73m2 (nl: 80 a 120 mL/min/
1,73m2)
• Uréia sérica = 131 mg/dl (nl: 10 a 45 mg/dL)
• Volume urinário = 1.343 mL/dia
• Uréia urinária = 740 mg/dL
• Bicarbonato sérico = 17 mmol/L (nl: 23 a 27 mmol/L)
• Potássio sérico = 5,7 mEq/L (nl: 2,5 a 5,0 mEq/L)
• Fósforo sérico = 6,1 mg/dL (nl: 2,5 a 4,5 mg/dL)
• Cálcio iônico = 1,39 mmol/L (nl: 1,12 a 1,42 mmol/L)
• Paratormônio = 538 pg/mL (nl: 10 a 65 pg/mL)
• Albumina = 4,0 g/dL (nl: 2,5 a 4,0 g/dL)
190 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e do apetite
O paciente não apresentou queixas quanto à mastigação ou à deglutição.

Dados sobre a alimentação


O registro alimentar de três dias mostrou um valor energético de 22
kcal/kg/dia e ingestão protéica de 0,74 g/kg/dia. A ingestão protéica es­
timada pelo equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio (PNA
– protein nitrogen appearence) foi de 0,62 g/kg/dia. O cálculo de PNA
está descrito no estudo de caso seguinte.
No presente caso, observa-se que tanto a ingestão energética quanto
a protéica encontram-se reduzidas. Esse fato se deve ao quadro acentuado
da sintomatologia urêmica instalado há alguns meses e que vem contri­
buindo para o comprometimento do estado nutricional.
De fato, alguns estudos mostraram que com o avanço da DRC, os
pacientes sem orientação nutricional prévia apresentam uma redução
es­pontânea da ingestão alimentar, tendo como conseqüência diminui­
ção dos parâmetros antropométricos. Dessa forma, a orientação nutri­
cional individualizada e o monitoramento periódico do consumo pro­
téico e energético constituem importantes abordagens para a manutenção
ou recuperação de um bom estado nutricional.

Terapia nutricional
Objetivos da terapia nutricional
Os objetivos do tratamento clínico e nutricional para o paciente M.F.,
que se enquadra no estágio 5 da DRC, consistem em minimizar os sinto­
mas urêmicos e tratar as complicações associadas à enfermidade, como a
hipertensão, a acidose metabólica, o hiperparatireoidismo, a hiperfosfate­
mia e a hiperpotassemia, a fim de retardar o tempo de entrada em diálise.

Conduta nutricional
A recomendação de proteínas para esse paciente é de 0,6 g/kg/dia,
conforme o guia de condutas de nutrição na DRC do NKF/KDOQI (2000),
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 191

que recomenda essa quantidade para os pacientes com taxa de filtração


glomerular ≤ 25 mL/min/1,73m2. O Quadro 8.6 resume as condutas die­
téticas adotadas para o paciente M.F.

Quadro 8.6 – Recomendações dietéticas para o paciente M.F.


Condutas dietéticas
Energia 35 kcal/kg/dia
Proteína 0,6 a 0,75 g/kg/dia (50% alto valor biológico)
Carboidrato 55 a 65% do valor energético total da dieta
Lipídio Até 30 a 35% do valor energético total da dieta
< 10% de gordura saturada
10 a 15% de gordura monoinsaturada
10% de gordura poliinsaturada
Potássio 40 a 70 mEq/dia
Sódio 1.000 a 3.000 mg/dia ou aproximadamente 5 g de sal/dia
Ingestão hídrica Sem restrições

Como dito anteriormente, a dieta muito restrita em proteínas (0,3


g/kg/dia) e suplementada com uma mistura de aminoácidos essenciais
e cetoácidos é uma terapia alternativa nos estágios mais avançados da
DRC, e essa foi a abordagem empreendida no presente caso clínico.
No caso do paciente M.F., a perda significativa da função renal, o
grave quadro de acidose metabólica e o uso de medicamento poupador
de potássio foram as causas mais prováveis da hiperpotassemia. Por es­
sas razões, para esse paciente, junto a uma adequação na ingestão de
potássio, foi necessária também a correção da acidose metabólica.

ESTUDO DE CASO 2
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética acomete cerca de 30 a 40% dos indivíduos
com diabetes melito (DM) do tipo 1 e entre 10 e 40% daqueles com DM
do tipo 2. Atualmente, o DM constitui a primeira causa de DRC nos paí­
ses desenvolvidos e a terceira causa no Brasil. Vale ressaltar que a inci­
192 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

dência de pacientes com falência renal e DM do tipo 1 tem se mantido


constante ou até mesmo diminuído ao longo das últimas décadas, en­
quanto, nesse mesmo período, houve um aumento na incidência de
falência renal nos pacientes com DM do tipo 2. Esse aumento se deu,
principalmente, em decorrência do crescimento na prevalência de obe­
sidade e, conseqüentemente, de DM do tipo 2.
Acredita-se que fatores genéticos e ambientais possam contribuir
para o aparecimento da nefropatia diabética, e a predisposição genética
à hipertensão arterial e o inadequado controle glicêmico parecem ser os
principais fatores de risco para o aparecimento dessa enfermidade.
A fisiopatologia da nefropatia diabética é dividida em cinco estágios
(Quadro 8.7). O estágio I compreende o período de descompensação me­
tabólica que ocorre por ocasião do diagnóstico do DM e é caracterizada
pela hiperfiltração glomerular. A persistência da hiperfiltração, que nor­
malmente está associada a um precário controle glicêmico e ao favoreci­
mento do desenvolvimento da nefropatia, compreende o estágio II da
nef­ropatia diabética. Esse estágio é conhecido como estágio silencioso. O
está­gio III é marcado pela presença de microalbuminúria (Quadro 8.8)
que, se mantida, caracteriza a nefropatia incipiente. A pressão arterial pode
se elevar nessa fase. No estágio IV, observa-se o aumento da pressão arterial,
macroalbuminúria (Quadro 8.8) e redução da taxa de filtração glomerular.
O estágio V compreende a falência renal, momento no qual o pa­ciente de­
ve ser submetido a uma terapia substitutiva da função renal. Em pacientes
com DM que desenvolvem nefropatia, é muito comum a concomitância
de outras complicações, como a retinopatia e a vasculopatia.

Quadro 8.7 – Estágios de evolução da nefropatia diabética.


Principal característica Época de aparecimento
Estágio I Hiperfiltração glomerular No diagnóstico do DM do tipo 1
Estágio II Normoalbuminúria Poucos anos após o início do DM, podendo perdurar
por décadas
Estágio III Microalbuminúria Após aproximadamente 7 anos de DM
Estágio IV Macroalbuminúria Após aproximadamente 15 anos de DM
Estágio V Falência renal Após aproximadamente 20 anos de DM
Fonte: Adaptado de Matos et al., 2006.
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 193

O Quadro 8.8 apresenta a definição das anormalidades na excreção


urinária de albumina e de proteína.

Quadro 8.8 – Definição das anormalidades na excreção urinária de albumina e de proteína.


Urina de 24 horas (mg/24h)
Normoalbuminúria < 30
Microalbuminúria 30 a 300
Macroalbuminúria > 300
Normoproteinúria < 150
Proteinúria clínica > 500
Fonte: Adaptado de Matos et al., 2006.

TERAPIA NUTRICIONAL
Na fase não-dialítica da nefropatia diabética, os objetivos da terapia
nutricional são semelhantes àqueles almejados para pacientes com DRC
não-diabéticos. Entre eles, podem-se destacar a redução na formação de
compostos nitrogenados tóxicos; o retardo no aparecimento de sinto­
matologia urêmica; a prevenção ou tratamento das complicações meta­
bólicas decorrentes da redução da filtração glomerular, tais como hiper­
tensão arterial, doença cardiovascular, hiperfosfatemia, hiperpotassemia
e acidose metabólica; redução da proteinúria; diminuição do ritmo de
progressão da DRC; além da manutenção ou recuperação de um bom
estado nutricional. A principal manipulação dietética adotada para aten­
der a esses objetivos é a restrição protéica.

Recomendação de proteína
O guia norte-americano de nutrição e nefrologia (NKF/KDOQI, 2000)
recomenda que pacientes com taxa de filtração glomerular ≤ 25 mL/min/
1,73m2 sejam orientados a seguir uma dieta com 0,6 g de proteína/kg/dia,
conforme já citado no caso clínico anterior. Essa recomendação se baseia
principalmente nos resultados de um estudo multicêntrico que mostrou
que apenas para pacientes com esse nível de função renal a restrição pro­
téica trazia benefícios no sentido de diminuir o ritmo de perda da fun­
194 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

ção renal. No entanto, estudos mais recentes de metanálise têm mostrado


que a restrição protéica de 0,6 g/kg/dia é capaz de prolongar o tempo de
entrada em diálise ou de sobrevida dos pacientes já a partir de valores
de taxa de filtração glomerular de 60 mL/min/1,73m2. Particularmente
com relação aos pacientes com nefropatia e DM do tipo 1, existem mais
evidências sobre os benefícios da restrição protéica na diminuição da
progressão da doença. Por essa razão, outros pesquisadores da área de
nutrição e nefrologia recomendam que a ingestão protéica de 0,6 g/kg/
dia, com pelo menos 50% de proteína de alto valor biológico, seja ini­
ciada quando a taxa de filtração glomerular encontrar-se inferior a 60
mL/min/1,73m2.

Recomendação de energia
A recomendação de energia para pacientes com DRC que seguem
dieta hipoprotéica é de 35 kcal/kg/dia para aqueles com menos de 60
anos e de 30 kcal/kg/dia para aqueles com mais de 60 anos ou que sejam
sedentários. O percentual de carboidratos da dieta de pacientes com DRC
deve ser de 55 a 65% do valor energético total. Particularmente pa­ra pa­
cientes com nefropatia diabética, deve-se tomar o cuidado de prescrever
carboidratos complexos (polissacarídeos) e restringir o consumo de car­
boidratos simples (açúcares). O consumo de alimentos fonte de fibras,
como aveia e derivados, frutas e hortaliças pode ser estimulado na ten­
tativa de melhorar o controle glicêmico. No entanto, como esses alimen­
tos também são fonte de potássio e este pode se encontrar elevado no
soro de pacientes com DRC, um acompanhamento dos níveis séricos de
potássio deve ser empreendido.
Com relação ao consumo de lipídios, recomenda-se uma dieta
com até 30 a 35% de lipídios do valor energético total, com menos de
10% devendo ser gordura saturada, 10 a 15% de gordura monoinsatu­
rada (prin­cipalmente óleo de oliva e canola) e 10% de gordura poliin­
saturada (principalmente óleo de soja, milho e girassol). Essas reco­
mendações costumam ser atingidas com facilidade quando se orienta
uma dieta hipo­protéica, pois esta propiciará uma redução do consumo
de gorduras saturadas. Essas recomendações têm sua importância pelo
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 195

fato de que a dislipidemia é uma complicação freqüente em pacientes


com DRC, especialmente quando associada ao DM. O perfil lipídico
de pacientes com DRC caracteriza-se pelo aumento do colesterol total,
com elevação da fração LDL, redução da fração HDL e aumento de
triglicérides.
Para o tratamento da dislipidemia nos pacientes com DRC, são ado­
tadas as diretrizes do Painel para Tratamento de Adultos, divulgado pelo
Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (National Cholesterol
Education Program Expert Panel, 1993). Vale mencionar que na maioria
das vezes há necessidade de terapia medicamentosa para tratamento das
anormalidades lipídicas.

Recomendação de sódio, líquidos e potássio


Como discutido anteriormente, a nefropatia diabética cursa com
hi­pertensão arterial. A hipertensão arterial, por sua vez, constitui um
importante fator no agravamento da função renal. Sendo assim, toda
estratégia que contribua para o controle da pressão arterial deve ser
adotada. Nesse sentido, recomenda-se a restrição de sal de adição e
de alimentos com grande quantidade de sódio, como os embutidos,
os caldos de carne em tabletes e molhos de soja (shoyu). A ingestão
de sódio deve ser de 1.000 a 3.000 mg/dia ou de aproximadamente
5 g de cloreto de sódio por dia. O problema dessa conduta, entretan­
to, é que sua orientação promove baixa adesão. Dessa forma, é im­
portante que estratégias para motivar uma maior adesão sejam ado­
tadas. Vale lembrar que para pacientes com DRC, o uso de qualquer
tipo de sal dietético é contra-indicado, uma vez que contêm cloreto
de potássio em sua composição.
Com relação à prescrição de líquidos, a maioria dos pacientes com
DRC em tratamento conservador é capaz de manter balanço hídrico, não
havendo, portanto, necessidade de restrição hídrica. No entanto, para pa­
cientes que apresentem edema, a ingestão hídrica não deve ultrapassar a
diurese de 24h.
Os pacientes portadores de DRC com hiperpotassemia devem ser
orientados a restringir a ingestão de alimentos fonte de potássio, de tal
196 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

forma que a oferta total de potássio da dieta seja de 40 a 70 mEq/dia,


conforme citado no caso clínico anterior. Nos casos em que o potássio
sérico não esteja elevado, mas exista um importante déficit da função
renal, deve-se informar ao paciente os alimentos com grande quantida­
de de potássio (Quadro 8.4). Nesse caso, o acompanhamento periódico
é importante para adequar a dieta aos níveis séricos de potássio.

DADOS PESSOAIS E CLÍNICOS


I.G., gênero masculino, 52 anos, casado, mora com a esposa e trabalha fazen-
Identificação
do carretos
O paciente foi encaminhado ao nutricionista pelo nefrologista para que
fosse instituída terapia nutricional para doença renal crônica (DRC). Não há
Queixas e queixas relacionadas ao apetite ou a outros sintomas que façam parte do
duração quadro clínico de uremia; é portador de HAS e nefropatia diabética, com
retinopatia; na data da primeira consulta nutricional apresentava pressão
arterial 160/60 mmHg
Diabetes melito (DM) do tipo 2 há dez anos; há três meses foi encaminhado ao
Antecedentes
nefrologista por apresentar hipertensão arterial de difícil controle, proteinúria e
pessoais
piora da função renal
Mãe e pai já falecidos; mãe era diabética e hipertensa; não há relatos de DRC
Antecedentes
na família; o paciente tem quatro irmãos, um deles apresenta hipertensão
familiares
arterial e outro DM
Hábitos e Tabagista há 30 anos (20 cigarros/dia); nível de atividade física leve e sobrepe-
estilo de vida so desde os 30 anos
Enalapril, losartan, furosemida, sinvastatina, ácido acetilsalicílico e insulina NPH
Medicamentos
(30 unidades/dia)

Dados antropométricos
As medidas antropométricas proporcionam informações valiosas
sobre o estado nutricional de forma prática, segura e com baixo custo.
Além disso, permitem avaliar de forma objetiva as reservas de tecido adi­
poso e a massa muscular. A avaliação antropométrica inclui medidas de
peso, estatura, circunferência do braço e da cintura e de dobras cutâneas.
Apesar da fácil aplicabilidade dos parâmetros antropométricos, algumas
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 197

limitações no emprego dessas medidas devem ser consideradas para pa­


cientes com DRC. Entre elas vale destacar a presença de edema, que pode­
ria mascarar um quadro de desnutrição. Entretanto, essas limitações podem
ser minimizadas obtendo-se medidas antropométricas periódicas, utilizan­
do o próprio paciente como controle (Kamimura et al., 2006).
O peso corporal a ser utilizado para os cálculos das recomendações
nutricionais é um assunto que por vezes gera polêmica e é de grande
importância, uma vez que todas as recomendações nutricionais se ba­
seiam no peso corporal. Segundo o guia de condutas do NKF/K-DOQI
(2000), o peso atual deve ser utilizado para fazer os cálculos das reco­
mendações nutricionais apenas se o paciente estiver com o peso próxi­
mo do desejável. Caso a adequação do peso seja superior a 115% ou
inferior a 95%, recomenda-se o uso do peso ajustado. O peso ajustado
pode ser calculado pela seguinte equação:

Peso ajustado = [peso ideal (kg) – peso atual (kg)] x 0,25 + peso atual (kg)

História do peso corporal


• Peso atual = 82 kg
• Peso ideal = 69,4 kg
• Peso ajustado = 78,8kg
• Estatura = 171 cm

Avaliação do estado nutricional


• IMC = 28,1 kg/m2 (sobrepeso)
• Adequação do peso = 118,2% (sobrepeso)
• Adequação da circunferência do braço = 96% (eutrofia)
• Adequação da circunferência muscular do braço = 91,6% (eutrofia)
• Adequação da dobra cutânea tricipital = 145,5% (obesidade)
• Gordura corporal = 27%
• Circunferência abdominal = 110 cm (risco para doenças associadas à
obesidade)
• Avaliação global subjetiva = 7 (bem nutrido)
198 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
A análise de parâmetros laboratoriais compreende mais uma etapa
da avaliação do estado nutricional de pacientes com DRC. Por meio
deles é possível avaliar a condição da reserva de proteínas viscerais (al­
bumina, pré-albumina, transferrina) e da competência imunológica. No
entanto, como a DRC per se pode alterar os valores dessas medidas labo­
ratoriais, sua interpretação deve ser feita com cautela. Esse caso clínico é
um bom exemplo dessa situação, pois o paciente apresenta albumina
sérica abaixo dos valores de normalidade, apesar dos demais parâmetros
nutricionais não serem indicativos de desnutrição. Os resultados dos
exames laboratoriais são os seguintes:

• Glicemia = 198 mg/dL (nl: 70 a 99 mg/dL)


• Creatinina sérica = 2,9 mg/dL (nl: 0,8 a 1,2 mg/dL)
• Clearance de creatinina = 30 mL/min/1,73 m2 (nl: 80 a 120 mL/min/1,73m2)
• Uréia sérica = 88 mg/dL (nl: 10 a 45 mg/dL)
• Potássio = 4,5 mEq/L (nl: 2,5 a 5,0 mEq/L)
• Bicarbonato sérico = 19,8 mmol/L (nl: 23 a 27 mmol/L)
• Albumina = 3,3 g/dL (nl: 3,5 a 4,0 g/dL)
• Colesterol total = 220 mg/dL (nl: < 200 mg/dL)
• HDL-C = 45 mg/dL (nl: > 40 mg/dL)
• LDL-C = 175 mg/dL (nl: < 100 mg/dL)
• Triglicérides = 170 mg/dL (nl: < 150 mg/dL)
• Proteinúria = 2,3 g/dia
• Uréia urinária = 1.300 mg/dL
• Volume urinário = 1.800 mL/dia

Ao fazer um paralelo desse caso clínico com a fisiopatologia da ne­


fropatia diabética, nota-se que este é um paciente com DM do tipo 2 no
estágio IV dessa enfermidade. Esse paciente ilustra bem a fisiopatologia
da nefropatia diabética por apresentá-la cursando com difícil controle
glicêmico, hipertensão arterial, retinopatia e história prévia de sobrepe­
so/obesidade. Além disso, nota-se uma proteinúria 2,3 g/24 horas, sendo
esse um dos marcos para o diagnóstico clínico da nefropatia diabética.
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 199

Nesse caso, o mais provável é que a albumina esteja refletindo a per­


da urinária de proteínas ou um quadro de inflamação subclínica, e não
de desnutrição. A presença de inflamação é freqüente nos pacientes com
DRC e caracteriza-se pelo aumento da síntese hepática de proteínas de
fase aguda positiva (que participam da otimização da resposta inflama­
tória) e redução de proteínas de fase aguda negativa (como a albumina,
pré-albumina e transferrina, que são usadas como marcadores do estado
nutricional). Sendo assim, os parâmetros laboratoriais devem ser anali­
sados em conjunto com parâmetros antropométricos e com métodos
que avaliam o consumo alimentar.
Embora o bicarbonato sérico não seja um parâmetro para avaliar o
estado nutricional, os seus valores reduzidos podem caracterizar a acidose
metabólica, condição que, se não corrigida, pode contribuir para a re­du­
ção da massa muscular, uma vez que ativa uma via de degradação protéi­
ca muscular. A acidose metabólica pode ser corrigida com o emprego de
medicamentos específicos. Do mesmo modo, a dieta hipoprotéica tam­
bém poderá contribuir para sua correção, por diminuir a produção de
ácidos provenientes do metabolismo das proteínas (Mitch et al., 1986).

Equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio (PNA)


Especificamente com relação ao consumo protéico, a uréia gerada
pode ser utilizada como marcador bioquímico para estimar a ingestão
de proteína. A vantagem desse método é a possibilidade de verificar a
adesão do paciente à quantidade de proteína prescrita independentemen­
te do seu relato. A seguinte equação é proposta para o cálculo do PNA:

PNA (g proteína/dia) = [(nitrogênio uréico urinário (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25

Em que:
Nitrogênio uréico urinário = volume urinário 24h (L) x [uréia urinária (g/L) ÷ 2,14]

Vale mencionar que o PNA deve ser interpretado com cautela, pois
algumas condições prejudicam o seu uso na estimativa da ingestão pro­
téica. Sendo assim, deve-se estar atento às seguintes situações:
200 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

• A coleta de urina de 24h deve ser averiguada. A coleta de urina por


tempo inferior ou superior a 24h levará a resultados não válidos.
• O paciente deve estar em balanço nitrogenado neutro. Se houver uma
condição clínica que aumente o catabolismo protéico (infecção, perda
abrupta de peso, febre, uso de medicamentos catabólicos, como os cor­
ticosteróides) ou uma condição de anabolismo, o PNA estará aumentado
ou diminuído, respectivamente, independente da ingestão protéica.
• O PNA é uma medida específica, mas poderá não refletir a ingestão
habitual do paciente.

O recordatório alimentar de 24 horas ou os registros alimentares de


três dias também são úteis para conhecer o hábito alimentar do pacien­
te e estimar a ingestão energética e protéica. No entanto, visto que esses
instrumentos estão sujeitos a erros, principalmente em indivíduos com
sobrepeso/obesidade (tendência a sub-relatar o consumo), a interpreta­
ção dos resultados apresentados merece cautela.
O paciente I.G. apresenta depuração de creatinina de 30 mL/min/
1,73 m2. Por essa razão, considerando os benefícios mais amplos da res­
trição protéica, a prescrição de proteína poderia, a rigor, ser de 0,6 g/kg/dia.
No entanto, para os pacientes que não apresentam bom controle glicêmi­
co, na prática clínica foi adotada uma quantidade protéica de 0,8 g/kg/dia,
a fim de amenizar os efeitos catabólicos decorrentes do descontrole glicê­
mico. Caso o controle glicêmico melhore, a oferta protéica pode ser re­
duzida para valores mais próximos de 0,6 g/kg/dia.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente não apresentou queixas para mastigação e deglutição.

Dados sobre a alimentação


O paciente I.G. relata que costuma realizar três refeições por dia (café
da manhã, almoço e jantar), informando que nos finais de semana não
existe uma rotina alimentar. Relata consumir preparações fritas quase dia­
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 201

riamente em uma das refeições. É freqüente o consumo de embutidos e


churrasco nos finais de semana. Informa usar adoçante e não con­sumir do­
ces e demais açúcares em razão do DM. Recebeu orientação de dieta com
restrição de energia e hipossódica. No entanto, diz ter dificuldade em seguir
essas orientações. Não apresenta intolerâncias alimentares.

Dieta habitual
O registro alimentar de três dias apresentou os seguintes resultados:
energia = 1.882 kcal/dia ou 23,9 kcal/kg/dia, proteína = 77,7 g/dia ou
0,98 g/kg/dia, e equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio
(PNA) = 86,1 g/dia ou 1,08 g/kg/dia.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
Como o paciente desse caso clínico é sedentário e encontra-se com
sobrepeso, é recomendável um plano alimentar com aproximadamente
30 kcal/kg/dia.

Conduta nutricional
Esse caso clínico ilustra bem as características clínicas e nutricionais
de pacientes com nefropatia diabética na fase não-dialítica. O Quadro
8.9 resume as condutas dietéticas adotadas para esse paciente.

Quadro 8.9 – Recomendações dietéticas para o paciente I.G.


Condutas dietéticas
Energia 30 kcal/kg/dia
Não orientar dietas com menos de 25 kcal/kg/dia
Proteína 0,8 g/kg/dia
Caso haja melhora do controle glicêmico, a ingestão protéica poderá ficar
próxima de 0,6 g/kg/dia
(continua)
202 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 8.9 – Recomendações dietéticas para o paciente I.G. (continuação)


Condutas dietéticas
Carboidrato 55 a 65% do valor energético total da dieta
Evitar consumo de açúcares
Lipídio Até 30 a 35% do valor energético total da dieta
< 10% de gordura saturada
10 a 15% de gordura monoinsaturada
10% de gordura poliinsaturada
Potássio Evitar o consumo de alimentos com elevado teor de potássio
Sódio 1.000 a 3.000 mg/dia ou aproximadamente 5 g de sal/dia. Reduzir
o sal de adição e o consumo de embutidos, de enlatados e de temperos
industrializados (por exemplo, temperos em tabletes e shoyu)
Ingestão hídrica Sem restrição

resumindo...

A terapêutica nutricional para os pacientes com DRC está voltada principalmente


para a prevenção ou atenuação da sintomatologia urêmica e para a manutenção ou
recuperação do estado nutricional. Além disso, a intervenção dietética nesses pacien-
tes tem importante papel no controle das complicações associadas, tais como hiper-
tensão arterial, diabetes, acidose metabólica, proteinúria, hiperpotassemia, hiperfosfa-
temia, dislipidemia, entre outras. As orientações dietéticas devem ser monitoradas de
maneira contínua, a fim de assegurar a adesão ao tratamento e o bem-estar geral do
paciente. A participação de uma equipe multidisciplinar composta de nutricionistas,
médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais é de grande valia para o suces-
so do tratamento.

Referências
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tinine”. Nephron, v.16, p.31-41, 1976.
Cuppari L.; Amancio, O.M.S.; Nóbrega, M. et al. “Vegetables for low potassium diet”.
Nutrire, v.28, p.1-7, 2004.
d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a : fa s e n ã o - d i a l í t i c a 203

Cuppari, L.; Avesani, C.M.; Mendoca, C.O.G. et al. “Doenças renais”. In: Cuppari, L.;
Schor, N. (Eds.). Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no
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Matos, J.P.S.; Barra, N.A.; Lugon, J.C. “Aspectos clínicos da nefropatia diabética“. In:
Cruz, J.; Cruz, H.M.M.; Barros, R.T. (Eds.). Atualidades em nefrologia 9. São Paulo:
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Panel II)." JAMA, v.269, p.3015-23, 1993.
9

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA


E HEMODIÁLISE:
Seqüela da Síndrome de Prune-Belly

Renata Moneda Alberto dos Santos


Virgínia Pavesi Miguel
 sumário

Introdução, 207

Terapia nutricional recomendada, 207

Estudo de caso, 209

Terapia nutricional, 218

Referências, 221
insuficiência renal crônica e hemodiálise 207

Introdução
A síndrome de Prune-Belly é uma forma de uropatia fetal, sem etio-
logia definida, com uma incidência que varia de 1/35.000 a 1/50.000
nas­cidos vivos, sendo caracterizada por uma tríade clássica: ausência, de-
ficiência ou hipoplasia congênita da musculatura da parede abdominal,
criptorquidia bilateral e anormalidades do trato urinário. A evolução clí­
nica está diretamente relacionada com as complicações e malformações
associadas e, na maioria dos casos, os pacientes desenvolvem repetidas
infecções do trato urinário, podendo levar a insuficiência renal e óbito. Os
resultados das cirurgias reconstrutivas são limitados pela qualidade das
estruturas do trato urinário (Goldman e Bennett, 2000).
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome caracterizada pela per-
da lenta, progressiva e irreversível das funções exócrinas (filtração, re­absorção
e secreção de substâncias na urina) e endócrinas (síntese e degradação de
hormônios e enzimas) dos rins. A doença pode progredir para a insuficiência
renal crônica e pode vir a ser necessário o tratamento dialítico (Kopple e
Massry, 2006). A diálise é um processo empregado para remoção do excesso
de água e so­lutos urêmicos, permitindo o restabelecimento do equilíbrio
eletrolítico e ácido-básico do organismo. A hemodiálise utiliza um “rim arti-
ficial” (hemodialisador) que coloca o sangue do paciente em contato com
um banho de diálise (dialisato) separados por uma membrana semiperme-
ável artificial que permite a passagem dos solutos e de água acumulada me-
diante a difusão, ultrafiltração e osmose. O acesso à circulação sangüínea do
paciente geralmente se dá pela confecção de uma fístula arteriovenosa no
antebraço. Em média, cada sessão de hemodiálise convencional tem duração
de 4 horas, três vezes por semana (Kopple e Massry, 2006).

TERAPIA NUTRICIONAL Recomendada


É alta a freqüência de desnutrição em pacientes que iniciam diálise. A
maioria dos estudos que analisaram o estado nutricional em hemodiá­lise
verificou que 6 a 8% dos pacientes apresentaram desnutrição grave, e cerca
de 30% desnutrição leve ou moderada. Não há dúvidas de que as razões
para a desnutrição são multifatoriais, incluindo distúrbios no metabolis-
mo protéico e energético, alterações hormonais e ingestão ali­mentar defi-
ciente, principalmente em decorrência de anorexia, náuseas e vômitos, re­
la­cionados ao estado de toxicidade urêmica, além de várias comorbidades.
208 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

A perda de aminoácidos, peptídeos e vitaminas hidrossolúveis também


contribui para o agravamento da desnutrição (Kopple e Massry, 2006).
A terapia nutricional na hemodiálise, portanto, é de suma impor-
tância e o paciente necessita de orientações dietéticas específicas. As re-
comendações médias de ingestão diária de nutrientes para pacientes adul-
tos em hemodiálise de manutenção são apresentadas no Quadro 9.1.

Quadro 9.1 – Recomendações médias de ingestão diária de nutrientes.


Proteína 1,2 g/kg para pacientes clinicamente estáveis (> 50% de PAVB)
> 1,2-1,3 g/kg para pacientes com doença aguda
Energia 35 kcal/kg < 60 anos
30-35 kcal/kg > 60 anos
Lipídios 30% do VET (até 35%)
AG saturados Até 10% do VET
AG poliinsaturados Até 10% do VET
AG monoinsaturados Até 20% do VET
Carboidratos Restante das calorias não-protéicas
Fibras totais 20-25 g
Sódio (mg) 750-2.000 (prescrição individualizada)
Potássio (mEq) Até 70-80 (prescrição individualizada)
Fósforo (mg/kg) 10-17 (utilizar quelantes, se necessário)
Cálcio (mg) < 1.000 (avaliar necessidade de suplementação)
Magnésio (mg) 200-300
Ferro De acordo com o uso de eritropoetina
Zinco (mg) 15
Água (mL) 750-1.500
Vitaminas (incluindo suplementos)
B1 (mg) 1,1-1,2
B2 (mg) 1,1-1,3
Ácido pantotênico (mg) 5
Biotina (μg) 30
B3 (mg) 14-16
B6 (mg) 10
B12 (μg) 2,4
C (mg) 75–90
Ácido fólico (mg) 1 (rotina) até 10 (reduzir homocisteína elevada)
D Individualizada
Fontes: Kopple e Massry, 2006; NKF-DOQ, 2000.
insuficiência renal crônica e hemodiálise 209

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos

J.M., gênero masculino, 23 anos, solteiro, técnico em informática, natural de


Identificação
Sertãozinho (SP)

Paciente com IRC (insuficiência renal crônica), conseqüência da síndrome


Queixa e
de Prune-Belly, em tratamento dialítico (hemodiálise); sessões com duração de
duração
aproximadamente 4h, 3 vezes/semana, desde dezembro de 2000

Paciente a termo de parto normal; apresentou como doença de base síndrome


de Prune-Belly, com hipoplasia da parede abdominal anterior, hidronefrose
bilateral, refluxo vesico-uretral e criptorquidia. No primeiro mês de vida, subme-
teu-se a cirurgia de ureterostomia cutânea bilateral. Evoluiu com repetidas
Antecedentes infecções do trato urinário, sem alterações importantes da função renal. Em
pessoais dezembro de 2000, diagnosticou-se falência renal, e o paciente foi encaminha-
do para confecção da fístula arteriovenosa e iniciou o tratamento dialítico. Por
causa de pielonefrites recidivantes, realizou nefrectomia bilateral em dezembro
de 2001. Em 2004, realizou paratireoidectomia para correção do hiperparati-
reoidismo secundário à IRC

Antecedentes Pais negam parentesco de consangüinidade e dois irmãos vivos apresentam


familiares boas condições de saúde

Nega tabagismo e etilismo. Faz natação três vezes por semana, durante 1 hora
Hábitos
e 30 minutos e anda de bicicleta diariamente por cerca de 1 hora (nível de
de vida
intensidade leve a moderada)

Durante a infância, fez uso de antibióticos para tratamento e profilaxia das


infecções urinárias e sulfato ferroso para correção de anemia. Utilizou suple-
mentação de ácido fólico, vitaminas do complexo B e sulfato ferroso duran-
te seguimento ambulatorial. Utiliza eritropoetina, sulfato ferroso, ácido fólico,
vitamina C, vitaminas do complexo B e quelantes de fósforo durante todo o
Medicamentos
período de hemodiálise. Após a cirurgia, iniciou o uso de calcitriol e cálcio
para manutenção do produto cálcio-fósforo adequado e suspendeu o uso
de quelantes de fósforo. Os principais medicamentos utilizados durante o
tratamento, suas indicações e efeitos gastrintestinais estão resumidos no
Quadro 9.2
210 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Medicamentos

Quadro 9.2 – Principais medicamentos, indicações e efeitos gastrintestinais.


Suplementos de ferro: sulfato ferroso
Indicação Tratamento da anemia por deficiência de ferro, causada por
hemólise, perda sanguínea, falta de produção de eritropoetina
e ingestão inadequada
Efeitos gastrintestinais Constipação, diarréia, náuseas, vômitos, alteração no paladar,
cólicas abdominais, irritação gastrintestinal, fezes escuras
Suplementos de vitaminas hidrossolúveis:
vitamina C, vitaminas do complexo B e ácido fólico
Indicação Ingestão inadequada, tratamento ou prevenção de deficiências
causadas pela remoção de vitaminas hidrossolúveis pela diálise.
Alteração no metabolismo de algumas vitaminas decorrente da
falência renal. O ácido fólico reduz os níveis sanguíneos de
homocisteína
Efeitos gastrintestinais Irritação gastrintestinal, náuseas e vômitos
Suplementos de vitamina D: calcitriol
Indicações Fornecimento da forma ativa da vitamina D, que não é
adequadamente produzida na IRC. É necessária para a absorção
intestinal do cálcio, tratamento do hiperparatireoidismo secundário
e da osteodistrofia renal
Efeitos gastrintestinais Náuseas, vômitos, obstipação, diarréia, boca seca
Antianêmicos: eritropoetina humana
Indicações Maturação de eritrócitos na medula óssea
Efeitos gastrintestinais Desconforto gastrintestinal
Implicações nutricionais Aumento do apetite
Quelantes de fósforo: Sevelamer® e carbonato de cálcio
Indicações Controlar a hiperfosfatemia pela ação quelante do fósforo alimentar
no trato gastrintestinal
Efeitos gastrintestinais Carbonato de cálcio: constipação, impactação fecal, anorexia,
irritação gástrica, náuseas e vômitos
Implicações nutricionais Carbonato de cálcio: inativa a tiamina, reduz a absorção de
vitamina A e de ferro. Deve ser ingerido junto ou no máximo até
30 minutos após a refeição
(continua)
insuficiência renal crônica e hemodiálise 211

Quadro 9.2 – Principais medicamentos, indicações e efeitos gastrintestinais. (continuação)


Suplementos de cálcio: carbonato de cálcio
Indicações Tratamento da hipocalcemia decorrente do hiperparatireoidismo
secundário e da osteodistrofia renal. Para absorção ideal do cálcio,
é necessário o uso de vitamina D ativa
Efeitos gastrintestinais Constipação, anorexia, náuseas e azia
Implicações nutricionais A absorção é prejudicada pela presença de alimentos que contêm
ácido oxálico e fítico. O medicamento deve ser mastigado e ingerido
entre as refeições
Fonte: Riella e Martins, 2001.

Dados antropométricos

Histórico de peso corporal

O paciente nasceu a termo, pesando 3.370 g e medindo 47 cm,


sendo classificado como eutrófico com relação ao peso/idade e peso/
estatura (percentil 50). Interrompeu seguimento por sete anos e re-
tornou ao serviço com 9 anos e 7 meses de idade, pesando 23,5 kg
(percentil 3), medindo 120 cm (percentil P75) e com IMC de 16,3
kg/m2 (percentil 50), sendo classificado como desnutrido. Abandonou
novamente o seguimento, retornando após nove anos com insufici-
ência renal crônica terminal e iniciando tratamento dialítico. Na
primeira avaliação nutricional (Quadro 9.3), o paciente se encontra-
va com déficit de 8 kg de seu peso corporal usual. Como o percentu-
al de adequação de peso seco estava menor que 95% do peso ideal,
foi calculado o peso seco ajustado para ser utilizado como referência
(NKF-DOQ, 2000).

Avaliação do estado nutricional


A maioria das medidas antropométricas apresentadas no Quadro
9.3 ficaram abaixo dos padrões de referência (Frisancho, 1990).
212 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 9.3 – Dados antropométricos do paciente J.M. obtidos mediante quatro avaliações.
Avaliação nutricional 1a 2a 3a 4a
Peso seco 47 48,9 52,6 55,7
Peso usual / % adequação* 55 / 85,5 48,9 / 100 52,5 / 100 55 / 101
Peso ideal** / % adequação 59,5 / 79 59,5 / 82 59,5 / 88,4 58,5 / 95
Peso ajustado*** 50 50,7 54,3 56,4
Estatura 1,65 1,65 1,65 1,65
IMC atual / % adequação 17,3 / 80 17,9 / 83,5 19,3 / 89 20,7 / 95,4
CB (mm) / % adequação 21,4 / 72 22 / 71 / 26 / 84,4 28 / 91
(< P5) (< P5) (P5) (P25)
DCT(mm) / % adequação 4,2 / 47 (P5) 5 / 50 (P10) 8 / 80 (P25) 10 / 100 (P50)
DCSE (mm) / % adequação 6 / 54,5 (P5) 8 / 73 (P25) 9 / 82(P25) 11 / 100 (P55)
CMB (cm) / % adequação 20 / 54,5 20,4 / 77 23,5 / 86 25 / 92
(< P5) (<P5) (P5) (P25)
AMB (cm²) / % adequação 22 / 40 23,2 / 39 33,9 / 57,3 39,2 / 66,3
(< P5) (< P5) (< P5) (< P5)
% **** 64 72 83,4 95,4
BIOIMPEDÂNCIA
Massa magra (kg/%) 44 kg-93% 44,5 kg-91% 45 kg-86% 45 kg-81%
Massa gorda (kg/%) 3 kg-7% 4,4 kg-9% 7,5 kg-14% 10,5 kg-19%
Água corporal total (kg/%) 32 kg-68% 32,5 kg-67% 33 kg-63% 33 kg-59%
Massa celular corporal (kg/%) 23 kg-48,5% 23,3 kg-48% 24 kg-45% 24 kg-43%
Diagnóstico nutricional Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia
moderada moderada leve
*% adequação = medida atual/medida padrão x 100.
**O peso ideal foi calculado de acordo com gênero, estatura e estrutura óssea do indivíduo, esta última determinada dividindo-se
a estatura pela circunferência do punho.
***O peso ajustado foi calculado de acordo com a fórmula: peso ajustado = peso seco + (peso padrão – peso seco) x 0,25.
**** Média da porcentagem de adequação do IMC, CB, DCT, DCSE, CMB, AMB, peso habitual e ideal.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Paciente inicialmente desnutrido, com déficit importante das reservas musculares e


adiposas, observado por meio das medidas das dobras cutâneas, circunferências, área
muscular do braço e impedância bioelétrica, que reforçou o grau de depleção da massa
gorda e protéica. O estado nutricional foi evoluindo até a eutrofia durante a intervenção
nutricional. Porém, o déficit muscular foi mantido.
insuficiência renal crônica e hemodiálise 213

Dados bioquímicos e clínicos

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais (Quadro 9.4) reforçaram o estado de


desnutrição: a albumina baixa reflete a depleção das reservas protéi-
cas viscerais e possui forte correlação com mortalidade na população
em diálise de manutenção, assim como baixos valores de colesterol,
triglicérides, uréia e creatinina; a contagem total de linfócitos no limi-
te inferior aceitável reflete a resposta imunológica comprometida em
pacientes desnutridos e urêmicos; valores baixos de PNA refletem a
baixa ingestão protéica atual; a acidose e o aumento do paratormônio
contribuem com o catabolismo protéico, levando à perda de massa
corporal.

quadro 9.4 – Dados bioquímicos do paciente J.M. obtidos mediante quatro avaliações.
1a 2a 3a 4a Valor aceitável
para HD*
Albumina (g/dL) 3,5 3,8 4 4,4 >4
CTL (mL/mm ) 3
1.500 1.900 1.800 2.200 > 1.500
Uréia (mg/dL) 120 125 130 160 130-200
Creatinina (mg/dL) 6,9 10,2 8,7 8 7-12
Potássio (mEq/l) 5,5 4,7 4,7 5,0 3,5-5,5
Fósforo (mg/dL) 6,0 6,9 9,2 4,8 3,5-5,5
Cálcio (mg/dL) 10 8,6 9,0 10 9-11
PTH (pg/mL) 111 316 1.300 77 10-69
Bicarbonato (mmol/L) 20 19,7 21,8 22 > 22
Colesterol (mg/dL) total 88 88 93 96 < 20 anos: < 170
> 20 anos: < 200
Triglicérides (mg/dL) 61 135 120 107 > 20 anos: < 150
< 20 anos: < 130
Kt/v 1,3 1,6 1,5 1,4 > 1,2
PNAn (g/kg/dia)** 0,9 1,0 1,1 1,2 > 1,2
* Fonte: Riella e Martins, 2001.
** Equivalente protéico do aparecimento do nitrogênio total normalizado.
214 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente apresenta dentição adequada, sem alterações de masti-
gação, deglutição e digestão, e hábito intestinal normal, com freqüência
diária; refere que após sofrer falência renal não se alimentava corretamen­
te por causa das náuseas e hiporexia, e com o início da hemodiálise e
posterior nefrectomia, houve melhora dos sintomas urêmicos, suspen-
são do uso de antibióticos e recuperação do apetite.

Dados sobre alimentação


A alimentação diária é preparada pelo próprio paciente ou por sua
mãe. Realiza três a quatro refeições ao dia, em horários irregulares, em
sua própria casa. Tem como preferências alimentares massas e pães. Uti­
liza pouco sal no preparo dos alimentos, e os principais condimentos
utilizados no preparo das refeições são pimenta-do-reino, orégano e pi­
menta síria. Não apresenta alergias nem intolerâncias alimentares. Tem
aversão a chuchu e berinjela e preferência por chocolates e sorvetes. In­
gestão hídrica de 1 L/dia (leite, suco e água).

Dieta habitual
A dieta habitual foi descrita e avaliada por meio de registro alimen-
tar de três dias (um dia com diálise e dois dias sem diálise) (Quadro 9.5
e 9.6) e calculada utilizando-se do Software Dietwin.

quadro 9.5 – Exemplo de cardápio de um dia (sem diálise) do paciente J.M.

Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílio/medidas Quantidade


Horário usuais (g ou mL)
Café da Pão francês com 1 unidade 50 g
manhã margarina 1 colher de chá cheia 10 g
(9h) Leite do tipo C com 1 copo americano 150 mL
café 1 xícara pequena 60 mL
Açúcar refinado 1 colher de sopa 15 g
(continua)
insuficiência renal crônica e hemodiálise 215

quadro 9.5 – Exemplo de cardápio de um dia (sem diálise) do paciente J.M. (continuação)

Refeição/ Preparações/Alimentos Utensílio/ Quantidade


Horário Medidas usuais (g ou mL)
Almoço* Arroz cozido 1 xícara pequena 90 g
(14h) Feijão cozido 2 colheres de sopa 30 g
Batata frita 1 porção pequena 100 g
Salada de tomate ½ unidade pequena 35 g
Banana-nanica 1 unidade pequena 50 g
Lanche Chocolate meio amargo 1 pedaço de 30 g 30 g
da tarde Refrigerante do tipo cola 1 copo usual 200 mL
(17h)
Jantar* Arroz cozido 1 xícara pequena 90 g
(22h) Feijão cozido 2 colheres de sopa 30 g
Bife de carne bovina acebolado 1 bife pequeno 60 g
Milho verde cozido 1 pedaço médio 60 g
* óleo utilizado no preparo dos alimentos (com exceção da batata frita): 15 g

quadro 9.6 – Consumo médio do período do paciente J.M.


Média Recomendações para % recomendação*
(3 dias de registro) pacientes em HD
Energia (kcal) 1.481 2.000 74
Proteína (g / %) 36,1 / 9,8 65 (1,3 g/kg de P) 55,5 (0,8 g/kg de P)
PAVB g / % 15,7 / 43,6 > 50% de PAVB 87
Lipídios (g / %) 60,7 / 36,9 30% 122,9
Carboidratos (g / %) 197,5 / 53,4 Restante das kcal –
Fibras (g) 21,51 20-25 –
Água (mL) 735,12 750-1.500 –
Cálcio (mg) 288,73 < 1.000 28,8
Fósforo (mg) 638,8 500-850 –
Ferro (mg) 7,7 10-15 77
Sódio (mg) 940,3 750-2.000 –
Potássio (mg) 1.585,9 até 3.120 50,8
Zinco (mg) 4,9 15 32,7
Vitamina C (mg) 26,4 75-90 35,2
B1 (mg) 0,6 1,1-1,2 54,5
B2 (mg) 1,7 1,1-1,3 154,5
(continua)
216 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 9.6 – Consumo médio do período do paciente J.M. (continuação)


Média Recomendações para % recomendação*
(3 dias de registro) pacientes em HD
Niacina (mg) 6,7 14-16 47,8
Acido pantotênico (mg) 2,3 5 46,0
B6 (mg) 0,6 10 6,0
Biotina (μg) 149,5 30 498
Ácido fólico (μg) 65,9 1.000 6,6
B12 (μg) 1,7 2,4 70,8
AGS (g) / % do VET 20,9 / 12,7 Até 10% do VET 127
Colesterol (mg) 55,89 < 300 -
*Peso ajustado = 50 kg (utilizado para cálculo da % de recomendação).

Freqüência alimentar

A freqüência alimentar (Quadro 9.7) está apresentada segundo o


con­sumo diário (D), semanal (1, 2 ou 3 vezes na semana) (S), mensal
(M) e esporádico (E).

quadro 9.7 – Freqüência alimentar da dieta do paciente J.M.


Arroz, pães, massas e tubérculos D S M E
Arroz X
Mandioca 2 vezes
Batata 2 vezes
Milho 1 vez
Macarrão 1 vez
Lasanha 2 vezes
Pão francês X
Biscoito de maisena 2 vezes
Biscoito do tipo cream cracker 2 vezes
Biscoito recheado 2 vezes
Rosca 2 vezes
Pão de queijo 1 vez
Pipoca 1 vez
(continua)
insuficiência renal crônica e hemodiálise 217

quadro 9.7 – Freqüência alimentar da dieta do paciente J.M. (continuação)


Verduras e legumes D S M E
Verdura refogada 2 vezes
Verdura crua 2 vezes
Frutas 3 vezes
Diversas 3 vezes
Leguminosas e oleaginosas D S M E
Feijão 2 vezes
Soja 1 vez
Ervilha 1 vez
Amendoim 1 vez
Carnes, peixes e ovos D S M E
Carne vermelha 3 vezes
Frango 2 vezes
Peixe 2 vezes
Porco X
Lingüiça X
Salsicha 2 vezes
Embutidos 1 vez
Ovos 1 vez
Leites, queijos e iogurtes D S M E
Leite 2 vezes
Iogurte 3 vezes
Queijo muçarela 2 vezes
Requeijão X
Queijo fresco X
Açúcares e doces D S M E
Chocolate 3 vezes
Doce caseiro 1 vez
Sorvete 1 vez
Pudim, manjar, e flan 2 vezes
Salgadinhos (industrializados) 2 vezes
Óleos e gorduras D S M E
Margarina vegetal 1 vez
Óleo vegetal X
218 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

AVALIAÇÃO DA DIETA

A primeira avaliação dietética detectou ingestão energético e protéica insuficiente


e distribuição percentual dos macronutrientes inadequada (excesso de lipídios e gor-
duras saturadas e proteínas de alto valor biológico abaixo do recomendado). Em rela-
ção aos minerais e vitaminas, a dieta apresentou quantidades insatisfatórias de cálcio,
ferro, zinco, vitaminas B1, B3, B6, B12, ácido pantotênico, ácido fólico e vitamina C. Os
alimentos fonte de fósforo e potássio estão presentes na dieta habitual, mas a quanti-
dade de alimentos ingerida é insuficiente e a ingestão ficou abaixo do recomendado.
O paciente realiza somente quatro refeições ao dia em horários irregulares, e as prin-
cipais refeições não contêm todos os grupos de alimentos recomendados.

Terapia nutricional
Necessidades energéticas
O aporte energético-protéico está acima da média recomendada
para pacientes em hemodiálise de manutenção, pois o paciente está des­
nutrido e necessita recuperar seu bom estado nutricional. As recomen-
dações energéticas e protéicas são as seguintes:

• Energia: 40 kcal/kg de peso ajustado


• Proteína: 1,3 g/kg de peso ajustado

Objetivos da terapia nutricional


Os objetivos da terapia nutricional são: recuperar e manter um bom
estado nutricional; prevenir e retardar o desenvolvimento de doença
cardiovascular, cerebrovascular e vascular periférica; prevenir e tratar o
hiperparatireoidismo secundário à doença renal e prevenir ou amenizar
a toxicidade urêmica e outros distúrbios metabólicos influenciados pela
nutrição e que ocorrem na insuficiência renal e não são tratadas adequa-
damente pela hemodiálise.

Conduta nutricional
• Adequação energético-protéica da dieta: 2.000 kcal e 65 g de proteína.
insuficiência renal crônica e hemodiálise 219

• Adequação da distribuição percentual dos macronutrientes, com ênfase


na diminuição do teor de lipídios.
• Adequação da ingestão de minerais (principalmente o controle de fós-
foro e potássio), vitaminas do complexo B, água e líquidos.
• Adequação das refeições: número, horários e fracionamento.
• Introdução de suplemento alimentar com sabor três vezes por semana,
após o término da diálise: 300 mL e 1,5 kcal/mL, 350 mOsm, isento de
fibras e com a seguinte composição média: 450 kcal; 16% proteína,
51% carboidratos; 33% lipídios; 391 mg de sódio; 558 mg de potássio;
301 mg de fósforo; 5,5 mg de ferro; 6,3 mg de zinco; 301 mg de cálcio,
entre outros nutrientes5 (Riella e Martins, 2001).

Dieta orientada
O paciente recebeu orientações sobre a relação da alimentação com o
funcionamento renal e sua importância para a manutenção de um bom
estado nutricional, basicamente sobre os tipos de alimentos e nutrientes, e
suas funções no organismo de indivíduos renais crônicos em terapia dialíti-
ca. Foi elaborado um exemplo de cardápio (Quadro 9.8), com substituições
dos principais alimentos e orientações para a ingestão adequada, principal-
mente, de proteínas, calorias, sódio, potássio, fósforo, cálcio e líquidos.

quadro 9.8 – Cardápio proposto ao paciente J.M.

Refeição/Horário Preparações/ Utensílio/ Quantidade


Alimentos Medidas usuais (g ou mL)
Café da manhã Pão francês 1 unidade 50 g
(8h) Margarina 1 colher de chá cheia 10 g
Leite do tipo C 1 copo americano 150 mL
Café 1 xícara pequena 60 mL
Açúcar 1 colher de sopa 15 g
Lanche da manhã Maçã 1 unidade pequena 100 g
(10h)
Almoço* Arroz cozido 5 colheres de sopa cheias 150 g
(12h) Bife acebolado 1 unidade pequena 100 g
Cenoura cozida ½ xícara média 65 g
Alface 2 folhas 30 g
Doce de frutas 1 unidade 40 g
(continua)
220 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 9.8 – Cardápio proposto ao paciente J.M. (continuação)


Refeição/Horário Preparações/ Utensílio/ Quantidade
Alimentos Medidas usuais (g ou mL)
Lanche da tarde Pêra 1 unidade pequena 100 g
(15h30) Pêssego em calda 1 pedaço médio 100 g
Jantar* Arroz cozido 5 colheres de sopa cheias 150 g
(19h) Frango assado 1 pedaço médio 120 g
Abobrinha à dorê 2 ½ pedaços médios 100 g
Farofa de mandioca 5 colheres de sopa 50 g
Salada de escarola 2 porções pequenas 30 g
Melancia 1 fatia fina 100 g
Lanche da noite Bolacha de maisena 4 unidades 20 g
(21h) Leite do tipo C 1 copo americano 150 mL
Café 1 xícara pequena 60 mL
Açúcar 1 colher de sopa 16 g
* óleo utilizado no preparo dos alimentos: 25 g

quadro 9.9 – Análise da composição química da dieta orientada ao paciente J.M.


Exemplo Recomendações para % recomendação*
de cardápio pacientes em HD
Energia (kcal) 2.149 2.000 107,5
Proteína (g / %) 69,63 / 12,97 65 (1,3 g/kg) 107,1
PAVB g / % 50 / 72 > 50% 144
Lipídios (g / %) 74,2 / 31,1 30% 103,7
Carboidratos (g / %) 300,3 / 55,9 Restante das calorias –
Fibras (g) 29,35 20-25 –
Água (mL) 1.503,1 750-1.500 –
Cálcio (mg) 606,6 < 1.000 60,6
Fósforo (mg) 1.049,6 500-850 123,5
Ferro (mg) 13,1 10-15 –
Sódio (mg) 1.298,6 750-2.000 –
Potássio (mg) 2.417,5 até 3.120 77,5
Zinco (mg) 11,9 15 79,3
Vitamina C (mg) 107,8 75-90 143,7
B1 (mg) 1,2 1,1-1,2 100
B2 (mg) 1,6 1,1-1,3 120
(continua)
insuficiência renal crônica e hemodiálise 221

quadro 9.9 – Análise da composição química da dieta orientada ao paciente J.M. (continuação)

Exemplo Recomendações para % recomendação*


de cardápio pacientes em HD
Niacina (mg) 21,4 14-16 133,8
Ácido pantotênico (mg) 5,9 5 118,2
B6 (mg) 1,7 10 17
Biotina (μg) 264,7 30 882
Ácido fólico (μg) 163,9 1.000 16,4
B12 (μg) 3,5 2,4 145,8
AGS (g) 16,3 Até 10% do VET 6,8% do VET
Colesterol (mg) 232,5 < 300 –
*Peso ajustado = 50 kg.

Continuidade do atendimento nutricional


Posteriormente, foram realizadas avaliações nutricionais que indica-
ram boa adesão à dieta orientada, uso regular do suplemento alimentar
oferecido nos dias de diálise e melhora dos parâmetros nutricionais e
bioquímicos.

resumindo...

A elaboração e a orientação de uma dieta adequada e individualizada, consideran-


do as necessidades nutricionais específicas, hábitos e preferências alimentares, bem
como a evolução clínica e laboratorial do paciente são essenciais para o sucesso da
terapia dialítica. Avaliações nutricionais periódicas devem ser realizadas a fim de de-
tectar alterações do estado nutricional e complicações associadas.

REFERÊNCIAS
Cano, N.; Fiaccadori, E.; Tesinsky G. et. al. "Espen guidelines on enteral nutrition:
adult renal failure". Clinical Nutrition, v.25, p.295-310, 2006.
Frisancho, A.R. "Anthropometric standards for the assessment of growth and
nutritional status". Ann Arbor, 1990.
Goldman, J.; Bennett, J.C. (Eds.). Cecil textbook of medicine. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 2000.
222 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Kopple, J.D.; Massry, S.G. Cuidados nutricionais das doenças renais. 2.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2006.
nkf-doq. "Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure". Am J
Kidney Disease, 2000, 35 (suppl 2).
Riella, M.C; Martins, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001.
10

CÂNCER DE ESÔFAGO

Maria Carolina Gonçalves Dias


Maria Manuela Ferreira Alves
 sumário

Introdução, 225

Terapia nutricional recomendada, 228

Estudo de caso, 233

Bioimpedância, 236

Dados dietéticos, 242

Terapia nutricional, 245

Referências, 250

Anexo, 255
c â n c e r d e e s ô fa g o 225

Introdução
O câncer tem sido apresentado como uma das maiores causas de
morte da população mundial no decorrer dos anos e chega a ser consi-
derado um importante problema de saúde pública (Novaes e Beal, 2004;
Franzi e Silva, 2003), uma vez que é responsável por 7,1 milhões de
mortes por ano, o que representa 12,6% do total de óbitos no mundo,
e sua incidência deverá aumentar para 15 milhões até 2020 (Organiza-
ção Pan-Americana de Saúde e OMS, 2005).
No Brasil, o câncer representa a terceira causa de morte, sendo supe-
rado somente pelas doenças circulatórias e por causas externas (Pinho,
2005; Santana et al., 2003). O cân­cer de esôfago, cujo prognóstico é con-
siderado ruim, está entre os tipos de câncer mais letais do mundo (Souza
e Spechler, 2005; Steyerberg et al., 2007; Crane et al., 2007; Janmaat et al.,
2006; Berger et al., 2005; Marsman et al., 2007; Tanioka et al., 2003), sen-
do o oitavo mais comum e o sex­to em termos de causa de morte mundial-
mente (Steyerberg et al., 2007; Lu et al., 2006). Por ano, apro­xi­ma­damente
400 mil pessoas são diagnosticadas com câncer de esôfago no mundo, e
cerca de 350 mil morrem em decorrência da doença (Steyerberg et al.,
2007). Os países com maior incidência de câncer de esôfago são China,
Japão, Cingapura e Porto Rico (Dietz et al., 1998). No Brasil este tipo de
câncer está entre os dez mais incidentes (Inca, 2007).
As mortes por câncer de esôfago são três vezes maiores nos homens
do que nas mulheres, e a incidência é seis vezes maior em homens negros
que em homens brancos. Em relação à idade e às condições socioeconô-
micas, acomete mais indivíduos acima de 50 anos e classes sociais menos
favorecidas (Erickson, 2001; Queiroga e Pernambuco, 2006; Upponi et
al., 2007).
O diagnóstico do câncer de esôfago é tardio, pois a disfagia e a obs-
trução, que são os principais sintomas da doença, somente se manifes-
tam quando o tumor está grande o suficiente para provocá-los (Inca,
2007; Queiroga e Pernambuco, 2006).
Esse tipo de câncer é considerado de alto grau de malignidade, pois
uma das suas características é a relação de incidência / mortalidade prati­
camente igual a um (0,89 para o gênero masculino e 0,96 para o gênero
feminino) (Dietz et al., 1998; Queiroga e Pernambuco, 2006; Kaneko et
226 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

al., 2003). Cerca de 50% dos pacientes com diagnóstico de câncer de


esôfago apresentam a doença com tumor irressecável (Polinder et al.,
2004; Mariette et al.; 2007).
A classificação do câncer utilizada, determinada pela Comissão
União Internacional Contra o Câncer (UICC), em TNM (Classificação de
Tumores Malignos), leva em conta a disseminação anatômica dos tumo-
res de acordo com três componentes: T (tumor primário − caracterizado
pela extensão da neoplasia no local primário e pe­lo envolvimento de
estruturas adjacentes); N (metástases em linfonodos regionais); M (me-
tástases à distância) (Sobin e Wittekind, 2002). Os objetivos da classifi-
cação dos tumores em estádios são: auxiliar no planejamento terapêuti-
co, fornecer algumas indicações de prognósticos, auxiliar na avaliação
dos resultados do tratamento, facilitar a troca de informações entre os
centros de tratamento e contribuir para a pesquisa em câncer humano.
Essa classificação inclui apenas os dados obtidos do exame clínico e de
métodos diag­nósticos (imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgi-
ca e outros exa­mes relevantes realizados antes do início do tratamento).

Tipos de câncer de esôfago


Em termos histológicos, o câncer de esôfago é dividido em dois
gru­pos mais comuns: o carcinoma de células escamosas e o adenocar-
cinoma (Souza e Spechler, 2005; Crane et al., 2007). Quanto à sua lo-
calização, aproximadamente 50% dos cânceres de esôfago se localizam
no esôfago médio-torácico, 20% se localizam no esô­fago cervical, e
30% no esôfago distal (Justino et al., 2003).

Fatores de risco
Os fatores de risco para o câncer de esôfago se distinguem pelo gru-
po. O adenocarcinoma de esôfago tem como fatores de risco o tabagis-
mo, obesidade, hérnia de hiato, esôfago de Barrett, acalasia, infecção por
Helicobacter pylori e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (Souza e
Spechler, 2005; Crane et al., 2007; Marsman et al., 2007; Inca, 2007;
Erickson, 2001; Queiroga e Pernambuco, 2006; Justino et al., 2003; Bah-
manyar e Ye, 2006; Chen et al., 2002). Para o câncer de esôfago ainda
c â n c e r d e e s ô fa g o 227

não estão bem definidos os fatores de risco dietéticos; contudo, acredita-


se que o consumo de frutas, ver­duras, legumes, peixes, leite e derivados
provavelmente seja o principal fator de proteção para esse tipo de câncer
(Erickson, 2001; Queiroga e Pernambuco, 2006; Justino et al., 2003;
Chen et al., 2002).
Os fatores de risco fortemente relacionados ao carcinoma de células
escamosas de esôfago são: consumo de álcool, tabagismo, deficiências
nutricionais (carotenóides, folato, vitamina C, vitamina E, vitamina B6,
niacina e selênio), consumo excessivo de carne, principalmente churras-
co e carne frita, e também, consumo excessivo de chá quente, possivel-
mente pela alta temperatura utilizada no preparo desses alimentos
(Souza e Spechler, 2005; Crane et al., 2007; Tanioka et al., 2003; Lu et
al., 2006; Dietz et al., 1998; Erickson, 2001; Bahmanyar e Ye, 2006; Kes-
se et al., 2001; Galeone et al., 2005; Stefani et al., 2003; Herbella et al.,
2002; Bachmann et al., 2003; Wu e Li, 2007; Jain et al., 2007).
Como fatores de proteção para qualquer tipo de câncer de esôfago,
são relatados o consumo adequado de frutas, verduras e legumes, e a di­
minuição no consumo de álcool, no tabagismo e no consumo de alimen-
tos e bebidas quentes (Souza e Spechler, 2005; Erickson, 2001; Wu e Li,
2007; Riboli e Norat, 2003; Hung et al., 2004). A predisposição genética
pode ser um fator de risco associado para o desenvolvimento do câncer
de esôfago, mas isso ainda não está bem definido (Crane et al., 2007).

Desnutrição no câncer
A desnutrição no câncer está relacionada com o agravo no estado
de saúde geral do paciente. Além de aumentar os riscos para complica-
ções pós-operatórias, diminui a tolerância ao tratamento antineoplásico,
reduzindo a imunidade e, conseqüentemente, a resistência a infecções.
Desse mo­do, piora o prognóstico do paciente oncológico, aumentando
as complicações e a morbimortalidade, enquanto decai sua qualidade
de vida (Bachmann et al., 2003; Ravasco et al., 2007).
A estimativa de desnutrição em pacientes oncológicos está entre a
faixa de 8 a 80%. A porcentagem de desnutrição está relacionada à loca-
lização e ao estágio do tumor (Ravasco et al., 2007). Para os tumores
gastrintestinais, a desnutrição é de aproximadamente 80% (Ravasco et
228 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

al., 2007). A caquexia, caracterizada por um estágio grave de desnutrição,


representa causa imediata de morte em tor­no de 10 a 20% dos pacientes
oncológicos (Bachmann et al., 2003; Caro et al., 2007).
A anorexia é um dos problemas mais freqüentes nesses pacientes
(Inui, 2002), e mudanças na função do hipotálamo, alterações na per-
cepção do paladar, aversão à comida, saciedade precoce, estresse psico-
lógico do diagnóstico do câncer, têm sido sugeridos como as principais
causas (Bloch, 1993; Dias et al., 1996; Hunter, 1996; Harrison e Fong,
1997; Herrmann et al., 1998; Collins et al., 1999).

Desnutrição no câncer de esôfago


Nos casos de câncer de esôfago, a presença de desnutrição se deve
principalmente à localização e ao estágio avançado da doença. Os pa-
cientes com câncer de esôfago apresentam perda ponderal de aproxima-
damente 10% (Inca, 2007).
Os tratamentos antineoplásicos também são responsáveis pela dimi-
nuição de peso e desnutrição (Caro et al., 2007). A cirurgia, a radioterapia
e a quimioterapia são os tratamentos usados para o câncer de esôfago,
sendo a cirurgia utilizada geralmente para tumores menos avançados
(Steyerberg et al., 2007; Janmaat et al., 2006; Berger et al., 2005; Upponi et
al., 2007; Mariette et al., 2007). No caso de tumores avançados, emprega-se
a combinação de radio e quimioterapia (Steyerberg et al., 2007; Janmaat
et al., 2006; Santana et al., 2003; Queiroga e Pernam­buco, 2006).
Com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes em
cuidados paliativos, utiliza-se dilatação, tratamento a laser ou mesmo
braquiterapia para diminuir o tamanho do tumor, além de prótese eso-
fágica para facilitar a passagem dos alimentos (Polinder et al., 2004).

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


Não há um padrão a ser seguido para a terapia nutricional no pa-
ciente oncológico. A conduta a ser tomada terá como base o estado nu-
tricional do paciente e as alterações decorrentes da própria doença e do
tratamento proposto.
c â n c e r d e e s ô fa g o 229

Em relação ao câncer de esôfago, os sintomas decorrentes da doen-


ça e do tratamento (disfagia, odinofagia, obstrução, mucosite, náuseas,
vômitos, inapetência e fístulas) fazem com que a ingestão protéica e ca­
lórica nesse paciente seja diminuída.
A radio e a quimioterapia têm como um dos efeitos colaterais a mu­
cosite oral, condição responsável por uma morbidade significativa e atra­
so na terapia, bem como por um aumento do custo. A mucosite inclui
em sua evolução outras complicações, como a xerostomia, a alteração
do paladar, a disfagia, a odinofagia e quadros de infecções oportunistas.
Tanto a mucosite oral induzida pela quimioterapia quanto a provocada
pela radioterapia desaparecem lentamente, duas a três semanas após o
fim do tratamento.
A manifestação primária da mucosite oral consiste em uma mudança
da coloração da mucosa, que se torna esbranquiçada em razão da insufi-
ciente descamação de ceratina. A seguir, ocorre a perda dessa camada e a
substituição por mucosa atrófica, que é edematosa, eritematosa e friá­vel.
Imediatamente depois, áreas ulceradas desenvolvem-se com a forma­ção
de uma membrana superficial fibrinopurulenta, amarelada e destacável.
Dor, queimação e desconforto significativos podem se intensificar duran-
te a alimentação e em decorrência dos procedimentos de higiene oral.
Com o acúmulo de dose de radiação absorvida e de acordo com a
resposta individual do paciente, a mucosite poderá evoluir com o esbran-
quiçamento da mucosa, a formação de pseudomembranas e de lesões
ulcerativas. A intensidade da dor ocasionada é proporcional ao tamanho
da área comprometida; a desnudação do epitélio com a conseqüente ex­
posição do tecido conjuntivo provê um portal de entrada para infecções
oportunistas.
A mucosite oral grave, representada por ulceração confluente, impe-
de que o paciente tenha um estado nutricional adequado, levando à
queda do seu estado geral; desse modo, pode ser necessária a interrup-
ção da radioterapia. A etiopatogênese da mucosite oral permanece ainda
pouco conhecida (Köstler et al., 2001).
Em razão desses sintomas apresentados, mudanças na viscosidade
da dieta, fracionamento em até oito refeições por dia, adequação da tem­
peratura dos alimentos, suplementação nutricional e inclusive o suporte
230 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

nutricional enteral e parenteral são medidas muitas vezes necessárias a


esse paciente.
A terapia nutricional enteral pode beneficiar alguns pacientes muito
desnutridos ou aqueles em que os efeitos colaterais possam impedir
uma adequada ingestão oral por mais de uma semana. Preferencialmen-
te, devem receber a terapia nutricional coincidente ao início da terapia
oncológica (Bachmann, 2001; Aspen, 2002; Schattner, 2003).
A dieta enteral via sonda nasoenteral pode ser utilizada na posição
pré ou pós-pilórica quando o paciente apresentar trato gastrintestinal
funcionante e um ou mais dos seguintes critérios: IMC < 18,5 kg/m2;
perda de peso ≥ 10% nos últimos 6 meses; aceitação alimentar da dieta
via oral que não atinja 2/3 das recomendações nutricionais; obstrução
pelo tumor da cavidade oral; disfagia e anorexia (Dias et al., 2005).
A orientação dietética deve ser individualizada e feita de acordo com
as necessidades nutricionais do paciente, as quais dependem do tipo de
câncer, da terapia antineoplásica prescrita, estado nutricional, idade e
sexo do paciente. Todas as orientações devem ser fornecidas em impres-
sos simples e claros para o paciente e, sempre que possível, deve-se en-
volver os familiares para garantia da adesão às orientações recebidas. A
alimentação deve ser balanceada, e as preferências alimentares podem
ser sugeridas para uma melhor aceitação da dieta por via oral (Dias et
al., 2005; Dias, 2000).
As necessidades energéticas e protéicas podem ser estimadas com
ba­se nas orientações de diretrizes especializadas (Quadro 10.1).

Quadro 10.1 – Recomendações energéticas e protéicas para pacientes oncológicos.


Calorias em kcal ESPEN
Pacientes que deambulam 30 a 35 kcal/kg/dia
Pacientes acamados 20 a 25 kcal/kg/dia
Calorias em kcal ASPEN
Gênero masculino 35 kcal/kg/dia
Gênero feminino 25 kcal/kg/dia

Proteínas
Gêneros masculino e feminino 1 g/kg/dia
Fonte: ASPEN Guidelines, 2002; ESPEN Guidelines, 2006.
c â n c e r d e e s ô fa g o 231

Os principais objetivos da terapia nutricional são: manter ou recu-


perar o bom estado nutricional; adequar a ingestão alimentar aos sinto-
mas apresentados; adequar a ingestão alimentar às necessidades nutri-
cionais; promover melhor qualidade de vida.

Avaliação de desempenho funcional


A forma recomendada para avaliação do estado geral desses pacientes
tem sido o índice de Karnofsky-IK (ou Performance Status − PS), sendo os
pacientes com IK de 10 a 40 considerados de mau estado geral (índice
zero), os com IK de 50 a 70 de estado geral regular (índice um), e aqueles
com IK de 80 a 100 de bom estado geral (índice dois). Esse instrumento
de avaliação do desempenho funcional do indivíduo mede diversos parâ-
metros importantes, como o nível de atividade física, sintomas da doença
e grau de assistência necessária, conforme descrito no Quadro 10.2.
Segundo Bozzetti (1997), a terapia nutricional enteral domiciliar
em pacientes oncológicos, mesmo quando a sobrevida não é muito pro-
longada, promove o aumento da qualidade de vida. Comparando três
grupos de pacientes com três diferentes tipos de intervenção nutricional,
o índice de Karnofsky mostrou uma queda no grupo que se alimentava
via oral decorrente de efeitos colaterais da radiação, que levaram a uma
queda do estado geral e manutenção nos grupos que utilizaram sonda e
complemento (Dias et al., 2005; Dias, 2000).

quadro 10.2 – Índice de Karnofsky utilizado para avaliação de desempenho funcional de pacientes
oncológicos.
Graduação Significado
100 Normal; ausência de queixas, sem evidências de doença
90 Capaz de realizar atividades normais; sintomas mínimos
80 Atividade normal com esforço; alguns sintomas
70 Não requer assistência para cuidados pessoais; incapaz de realizar atividades normais
60 Requer assistência ocasional; necessita de cuidados a maior parte do tempo
50 Requer considerável assistência e freqüentes cuidados
40 Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência
30 Severamente incapacitado, hospitalizado, morte não iminente
20 Muito doente e cuidados de suporte ativo necessários
10 Moribundo; processo fatal progredindo rapidamente
Fonte: Karnofsky e Burchenal, 1949.
232 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Avaliação nutricional
A avaliação do estado nutricional do paciente oncológico deve ser
individualizada e baseada em dados subjetivos, dietéticos, antropomé-
tricos e laboratoriais.

Triagem nutricional
A Associação Dietética Americana (ADA), o Comitê das Organizações
de Saúde (JCHO) e a Iniciativa de Triagem Nutricional (NSI) definiram
triagem nutricional como o processo de identificação das características
que se sabe estarem associadas a problemas dietéticos ou nutricionais.
A triagem ou rastreamento nutricional consiste na realização de in-
quérito simples ao paciente ou seus familiares com o propósito de indi-
car o risco nutricional. Identifica quais indivíduos são desnutridos ou
apresentam risco de desnutrição, ou ainda aqueles que exibem mudan-
ças na condição que afetem o estado nutricional, bem como fatores que
coloquem em risco nutricional e possam ter como conseqüências pro-
blemas relacionados à nutrição (Kondrup et al., 2003; Aquino, 2005;
Green, 2005; Elia et al., 2005; Kyle et al., 2006).
Os pacientes identificados na categoria de risco de desnutrição pela
triagem devem ser submetidos à avaliação nutricional para classificar seu
estado nutricional e empreender posterior planejamento da terapia nu-
tricional, caso seja necessária.
Um importante instrumento de triagem nutricional utilizado é o
NRS-2002, que utiliza os critérios de índice de massa corporal (IMC),
perda de peso não-intencional em três meses, apetite, habilidade na in-
gestão e absorção dos alimentos e fator de estresse da doença. A idade
acima de 70 anos é considerada um fator de risco adicional para ajustar
a classificação do estado de risco nutricional.

Avaliação Nutricional Subjetiva


A avaliação nutricional subjetiva global (ANSG) foi adaptada para
pacientes oncológicos (Ottery, 1994; 2000), e pode ser utilizada como
indicador de avaliação do estado nutricional e conduta dietética.
c â n c e r d e e s ô fa g o 233

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


J.B., gênero masculino, 51 anos, viúvo, motorista, natural e procedente de
Identificação
Moco­ca (SP)
Admitido no setor de internação da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo no
grupo de Esôfago para investigação diagnóstica, com queixa de disfagia a
sólidos há três meses, inicialmente a sólidos e depois a líquidos. No momento
Queixa e
refere odinofagia e perda ponderal de 13 kg em dois meses; diagnóstico defi­
duração
nitivo de CEC (carcinoma de células escamosas) de esôfago cervical, 1/3 proxi­
mal do esôfago subestenosante, Tx N1 M0 EC III, moderadamente diferenciado,
invasivo, ulcerado e irressecável
Antecedentes Nega cardiopatias, pneumopatias, diabetes, hipertensão arterial, dor torácica
pessoais aos esforços, dispnéia e tosse
Antecedentes Nega antecedentes familiares de sangramento, trombose; pai falecido com cân­
familiares cer de cabeça e pescoço
Hábitos Relata ser tabagista há 40 anos, com um maço de cigarros ao dia, e ex-etilista
de vida (quatro doses de pinga/dia)
Polivitamínico HC (1 mL = acetato de retinol – 6.250 UI, colecalciferol – 100 UI,
cloridrato de tiamina – 5 mg, fosfato sódico de riboflavina – 2 mg, nicotinamida
– 15 mg, ácido ascórbico – 75 mg); Tramadol: analgésico, da classe dos opióides;
Medicamentos
Omeprazol: antiulceroso; Metoclopramida (cloridrato): antiemético; Ondansetrona:
náuseas e vômitos de pós-operatório e induzido por quimioterapia ou radiotera­
pia; Sulfato ferroso: antianêmico, suplemento mineral de ferro

Medicamentos
Como os nutrientes são capazes de interagir com fármacos, consti-
tuem um problema de grande relevância na prática clínica por promo-
verem alterações na relação risco/benefício do uso do medicamento. Os
nutrientes podem modificar os efeitos dos fármacos por interferirem em
processos farmacocinéticos como absorção, distribuição, biotransfor-
mação e excreção, acarretando prejuízo terapêutico (Moura e Reyes, 2002).
A absorção dos nutrientes e de alguns fármacos ocorre por mecanismos
semelhantes e freqüentemente competitivos e, por essa razão, apresenta
234 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

como principal sítio de interação o sistema digestório. A fase de absor-


ção pode sofrer influência do pH do trato digestório, da velocidade de
esvaziamento gástrico, da alteração do tônus da musculatura lisa intes-
tinal, da presença de outras substâncias e formulação farmacêutica. Na
fase de distribuição, a interação dos fármacos e nutrientes pode ocorrer
por alterações do fluxo sanguíneo, por captação ou ligação no nível dos
tecidos e por competição pela ligação às proteínas séricas. Já o metabo-
lismo pode ser estimulado ou inibido. Na fase de excreção, as drogas e
nutrientes podem sofrer alterações na velocidade de eliminação, e esse
fato pode gerar um efeito tóxico (Barreto e Bocchi, 2003).
Os medicamentos utilizados pelo paciente J.B., as indicações, os
efeitos adversos no trato gastrintestinal e as interações com nutrientes
estão descritos a seguir:

Polivitamínico HC: suplemento vitamínico (1 mL = acetato de retinol – 6.250


UI, colecalciferol – 100 UI, cloridrato de tiamina – 5 mg, fosfato sódico de ri-
boflavina – 2 mg, nicotinamida – 15 mg, acido ascórbico – 75 mg).

Tramadol: analgésico (da classe dos opióides), usado para tratar a dor
causada por cirurgia e por condições crônicas como a dor do câncer; efei-
tos adversos no TGI: azia ou indigestão, náuseas, vômitos, constipação e
boca seca; pode ser administrado durante as refeições ou adicionado no
preparo dos alimentos.

Omeprazol: antiúlcera, anti-secretório, anti-DRGE; interações: pode diminuir


a absorção de ferro e de vitamina B12 e deve ser ingerido 30-60 mi­nutos
antes de uma refeição.

Metoclopramida (cloridrato): antiemético, indicado para náuseas e vômi-


tos de origem central e periférica; interações: anticolinérgicos reduzem ou
inibem o efeito da metoclopramida, e álcool, anestésicos, hipnóticos, seda-
tivos, narcóticos e tranqüilizantes potencializam o efeito sedativo.

Ondansetrona: indicado em caso de náuseas e vômitos de pós-operató-


rio e induzidos por quimioterapia ou radioterapia; efeitos adversos no TGI:
constipação, diarréia e sensação de calor ou rubor no estômago.
c â n c e r d e e s ô fa g o 235

Sulfato ferroso: antianêmico, suplemento mineral de ferro; possíveis in-


terações nutricionais: alimentos diminuem a absorção em 50%; ingerir com
1 copo de água ou suco com estômago vazio e 1 hora antes ou 2 horas
após ingerir alimentos ricos em fibras e/ou em fitatos, suplementos de fi-
bras, chá, café, chocolate, produtos de laticínios ou ovos; 200 mg de vita-
mina C aumentam a absorção do fármaco, e altas doses podem diminuir a
absorção de zinco.

Dados antropométricos
Antes da avaliação nutricional, o paciente foi submetido a triagem
nutricional e posteriormente a avaliação nutricional subjetiva global
(Ane­xos). Na identificação do risco nutricional, o paciente foi submeti-
do a ANSG. Avaliando o paciente pelo instrumento de triagem nutricio-
nal NRS-2002, o escore obtido foi 4, indicativo de risco e necessidade de
cuidado nutricional. O paciente foi, então, submetido a avaliação do
estado nutricional subjetiva e objetiva para que se pudesse traçar o pla-
nejamento da terapia nutricional. A avaliação subjetiva, adaptada por
Ottery (2000), indicou o paciente como gravemente desnutrido.
Na avaliação antropométrica, os dados obtidos foram os seguintes:

Histórico do peso corporal


• Peso habitual: 58 kg
• Peso de admissão hospitalar: 45,9 kg
• Estatura: 162 cm

Avaliação do estado nutricional


• IMC = 17,5 kg/m2 (magreza de grau I)*
• Porcentagem de perda ponderal: 20,9%
• Circunferência do braço: 25 cm (percentil < 5)**
• Dobra cutânea tricipital: 7,5 mm (entre percentil 10 e 25)**
• Circunferência muscular do braço: 22,6 cm (percentil < 5)**

Fonte: *WHO (1998); **Frisancho (1990).


236 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Porcentagem de perda ponderal


A porcentagem de perda corporal de 20,9% em três meses é indicati-
va de um quadro de desnutrição grave, segundo Blackburn e Bistrian
(1977), conforme Quadro 10.3:

Quadro 10.3 – Avaliação da porcentagem (%) de perda de peso corpóreo (kg), segundo tempo (meses).
Tempo Perda de Peso
Moderada GRAVE
1 semana 1-2% > 2%
1 mês 5% > 5%
3 meses 7,5% > 7,5% 20,9 %

6 meses 10% > 10%


Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977.

BioImpedância
O paciente J.B. foi submetido à avaliação de bioimpedância durante
o tratamento, e os resultados podem ser observados no Quadro 10.4.

quadro 10.4 – Resultados de bioimpedância do paciente J.B.


Parâmetros Admissão Antes da radio e Radio e
ideais hospitalar da quimioterapia quimioterapia
Peso (kg) 56-61 45,9 47,5 48,7
Gordura (%) 16-20 20,4 25,4 28,7
Gordura (kg) 7-12 9,4 12,1 14,0
Massa magra (%) 10-84 79,5 74,6 71,3
Massa magra (kg) 47-50 36,5 35,4 34,7

O paciente apresentou ganho ponderal e aumento de gordura cor-


poral e, no entanto, diminuição de massa magra, podendo estar relacio-
nado à retenção hídrica.
Enquanto progressos consideráveis em técnicas cirúrgicas e moder-
nos tipos de terapias atuam na prevenção e no tratamento da doença,
estudos relacionados ao problema do desenvolvimento de fadiga gene-
c â n c e r d e e s ô fa g o 237

ralizada em pacientes com câncer que recebem esses tipos de tratamento


ainda são muito escassos.
Muitas teorias oferecem explicações sobre o desenvolvimento da
fadiga grave que a maioria dos pacientes em tratamento acaba experi-
mentando. Algumas dessas teorias incluem a redução de atividades do
dia-a-dia que, conseqüentemente, levariam os pacientes a uma redução
fisiológica estrutural e de integridade funcional, e, dessa forma, ao de-
senvolvimento da fadiga. Outras teorias associadas à fadiga consideram
os seguintes fatores: dor, anemia, estado nutricional comprometido,
distúrbios em equilíbrio de eletrólitos e fluidos, modificações nas con-
centrações de enzimas metabólicas, devido à interação do tumor e do
sistema imunológico. Um dos mecanismos responsáveis pelo desenvol-
vimento de fadiga em pacientes com câncer é a perda progressiva de
mas­sa muscular.
Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer experimentam per­
das significativas de massa muscular. Essa perda de massa muscular é um
dos principais fatores responsáveis pela redução na tolerância e na resposta
ao tratamento oncológico e pelo tempo de sobrevivência dos pacientes.

Dados laboratoriais e clínicos


Exames laboratoriais
O paciente J.B. foi submetido à avaliação de exames laboratoriais du-
rante o tratamento, e os resultados podem ser observados no Quadro 10.5.

quadro 10.5 – Resultados de exames laboratoriais do paciente J.B.

Exames laboratoriais Admissão Antes de radio Durante radio


e valores de normalidade hospitalar e quimioterapia e quimioterapia
Proteínas totais (6-8 g/dL) 7,8 7,4 6,7
Albumina (3,4-4,8 g/dL) 3,2 4,3 3,8
Globulina (3,2-3,9 g/dL) 3,1 3,1 3,5
Hemoglobina (homem: 13-18 g/dL) 12,6 13,9 12,8
Hematócrito (homem: 40-52%) 40,7 38,9 35,6
Leucócito (4-11 mil/mm ) 2
6,36 7,96 3,75
(continua)
238 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 10.5 – Resultados de exames laboratoriais do paciente J.B. (continuação)

Exames laboratoriais Admissão Antes de radio Durante radio


e valores de normalidade hospitalar e quimioterapia e quimioterapia
Linfócito (0,9-3,4 mil/mm2) 1,11 1,3 0,5
Plaquetas (140-450 mil/mm ) 2
262.000 263.000 200.000
Eritrócito (4,4-5,9 mil/mm ) 2
3,65 3,22 3,9
Colesterol (desejável < 200 mg/dL) 123 104 120
HDL (homem > 45 mg/dL) 75 48 49
LDL (sem risco < 130 mg/dL) 41 52 30
VLDL (< 40 mg/dL) 7 12 18
Triglicérides (< 200 mg/dL) 36 97 120
Ferritina (30-400 ng/ml) 208 358 320
Ferro (59-158 mcg/dL) 123 112 113
Capacidade total de ligação de Fe 247 250 238
(228-428 µg/dL)
Glicemia (80-115 mg/dL) 85 106 88
Sódio (135-145 mEq/L) 136 135 128
Potássio (3,5-5,0 mEq/L) 4,1 5,0 5,1
Uréia (10-50 mg/dL) 27 38 44
Creatinina (0,6-1,4 mg/dL) 0,78 0,95 0,95
Bilirrubina direta (< 0,3 mg/dL) 0,2 0,1 0,2
Bilirrubina indireta (0,1-0,6 mg/dL) 0,6 0,2 0,4
Fosfatase alcalina (40-129 U/L) 58 68 62
TGO (homens < 37 U/L) 35 15 30
Fonte: Laboratório Instituto Central do HC-FMUSP.

Os exames laboratoriais são utilizados para obtenção de dados objeti-


vos na identificação de alterações do estado nutricional. Por meio dos re-
sultados, pode-se detectar o estado de desnutrição protéico-calórica, assim
como verificar a intensidade de depleção dos compartimentos. Condições
não-nutricionais podem afetar os níveis das proteínas plasmáticas. A con-
tagem total de linfócitos ou linfocitometria mede, de forma pouco especí-
fica, as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições de
defesa celular do organismo, mas, na presença de condições como o uso
de drogas quimioterápicas, tem uso limitado na avaliação nutricional.
c â n c e r d e e s ô fa g o 239

Avaliação de anemia

A anemia ferropriva resulta de uma série de fenômenos que têm


início com a redução das reservas de ferro. Inicialmente, o ferro dos es-
toques diminui e há aumento da anisocitose periférica; posteriormente,
o ferro de transporte também diminui, reduzindo o substrato disponível
para a eritropoese normal. Infecções, tumores malignos e doenças infla-
matórias crônicas podem cursar com anemia, que mimetiza a deficiên-
cia de ferro ou está a ela associada, como demonstram os resultados do
paciente J.B. no Quadro 10.5.

Contagem total de linfócitos (CTL)


A contagem total de linfócitos (CTL), obtida pela porcentagem de
linfócitos no total da contagem leucocitária (CTL= % linfócitos × cont.
leuco­citária : 100) e interpretada segundo o valor obtido (Quadro 10.6),
foi avaliada no paciente J.B. durante o tratamento, e os resultados po-
dem ser observados no Quadro 10.7.

quadro 10.6 – Interpretação dos resultados de CTL.


1.200-2.000/mm3 Depleção leve
800-1.199/mm3 Depleção moderada
< 800/mm 3
Depleção grave
Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977.

quadro 10.7 – Resultados de CTL do paciente J.B.


Período Resultados da contagem Interpretação
total de linfócitos em mm3 dos resultados
Admissão hospitalar 1.100 Depleção moderada
Antes de radio e quimioterapia 1.100 Depleção moderada
Radio e quimioterapia 500 Depleção grave

A contagem total de linfócitos é um indicador da função imunoló-


gica e reflete as células dos tipos B e T. Suas limitações são não poder ser
considerada indicador absoluto do estado nutricional e ter seus níveis
240 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

aumentados na presença de infecções e leucemia, e diminuídos na pre-


sença do câncer, estresse metabólico, durante terapia com esteróides e
no pós-operatório, como pode-se observar no paciente J.B.

Albumina sérica

No Quadro 10.8 pode-se observar a classificação do grau de deple-


ção da albumina sérica do paciente J.B.
Em relação à albumina sérica, o paciente na admissão hospitalar
encontra-se na faixa de desnutrição leve. As vantagens da utilização da
albumina sérica são o baixo custo, seu valor como índice prognóstico e
sua utilidade no seguimento de pacientes a longo prazo. As limitações
são a meia-vida de aproximadamente 20 dias, o que dificulta a identifi-
cação de alterações do estado nutricional, e o fato de não ser uma medi-
da definitiva da proteína visceral.

quadro 10.8 – Albumina sérica (g/dL) do paciente J.B.

Albumina sérica (g/dL) Grau de depleção


> 3,5 Normal
2,8-3,5 Leve
2,1-2,7 Moderada
< 2,1 Grave
Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Os instrumentos iniciais de triagem nutricional e avaliação subjetiva indicaram risco


de desnutrição, que foi confirmada pela avaliação antropométrica. O paciente apresentou
perda ponderal de 20,9% em três meses e, conseqüentemente, diagnóstico de desnutri-
ção grave. O resultado das dobras cutâneas foi compatível com desnutrição grave, com
perda importante de massa magra observada também na bioimpedância. Os valores
bioquímicos, apesar de suas limitações, foram também indicativos de desnutrição.
c â n c e r d e e s ô fa g o 241

Exames complementares
Os exames complementares realizados pelo paciente J.B. foram uti-
lizados para confirmação de diagnóstico e avaliação do tratamento. A
EDA (endoscopia digestiva alta) foi realizada antes da internação hospi-
talar (Figura 10.1) e durante a internação (Figura 10.2). Além de EDA,
foram realizados o exame anatomopatológico e tomografia computado-
rizada de tórax.

Endoscopia digestiva alta anterior à admissão hospitalar: esôfago com


forma e calibre normais; mucosa esofágica a 19 cm da ADS apresenta uma
lesão ulcerada nas paredes anterior, lateral direita e esquerda, de 2,5 cm de
extensão, superfície irregular e friável ao toque do aparelho; transição muco-
sa esôfago-gástrica, mesmo durante manobras de esforço, vista no pinça-
mento diafragmático com a cárdia continente. Conclusão: neoplasia esofági-
ca do terço superior e pangastrite enantematosa.

Lesão Lesão Lesão

Incisura Fundo Plora


Figura 10.1 – Endoscopia digestiva alta anterior à admissão hospitalar do paciente J.B.

Endoscopia digestiva alta na internação hospitalar: esôfago com cali-


bre, trajeto e distensibilidade preservados até 17 cm da ADS, onde se inicia
lesão ulcerada, infiltrativa, friável, que acomete 2/3 da luz e estende-se até
22 cm da ADS, subestenosante, permitindo a passagem justa do aparelho
de 9,8 mm; mucosa íntegra nas demais porções. TEG a 39 cm da ADS;
242 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

realizada passagem de SNE 12 Fr em posição gástrica; ausência de hérnia


hiatal ou varizes.
Conclusão: lesão úlcero-infiltrativa subestenosante de esôfago proximal.

Figura 10.2 – Endoscopia digestiva alta anterior na internação hospitalar do paciente J.B.

Anátomo-patológico: identificação de carcinoma de células escamosas


bem diferenciado, ulcerado, invasor (córion) e com invasão perineural; área
focal com granuloma a corpo estranho.

Tomografia computadorizada de tórax: lesão infiltrativa das paredes da


porção proximal do esôfago com extensão aproximada de 3,5 cm; linfono-
domegalia mediastinal paratraqueal superior E; alterações pulmonares
compatíveis com alterações crônicas de pneumopatia inflamatória; nódul­os
pulmonares bilaterais que devem estar associados ao mesmo proces­so e
que menos provavelmente representam lesões secundárias.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente apresenta hábito intestinal normal: 2 vezes/dia, com
fezes de consistência pastosa. Mastigação incompleta e apetite diminuí-
do em decorrência da disfagia e da odinofagia.

Dados sobre a alimentação


Na admissão, o paciente relatou como dieta habitual, antes das al-
terações na deglutição, uma dieta de consistência geral, com aproxima-
c â n c e r d e e s ô fa g o 243

damente 1.900 kcal e fracionada em 5 refeições/dia. A dieta habitual foi


relatada por meio de um exemplo de cardápio (Quadro 10.9), junto à
fre­qüência de cada alimento referido.

Avaliação da dieta habitual


A dieta atual obtida pelo recordatório de 24h do paciente J.B. (Qua-
dro 10.10) permite a análise qualitativa e quantitativa da ingestão de
macro e micronutrientes.

Quadro 10.9 – Dieta habitual do paciente J.B.

Refeição/ Preparações/ Utensílios/ Peso Freqüência


Horário Alimentos Medida usual
Café da Café adoçado 1 xícara de café 60 g Diária
manhã
(6h)
Lanche Pão francês 1 unidade 50 g Diária
da manhã Margarina 2 pontas de faca 8g Diária
(10h) Leite integral 1 copo ou xícara 136 g Diária
Café adoçado 1 xícara de café 60 g Diária
Bolacha salgada 5 unidades 32,5 g Diária
Almoço Arroz branco cozido 1 escumadeira 106 g 6x/semana e
(13h30) 1x/semana macarrão
(1 prato raso)
Feijão (caldo + grão) 2 conchas 172 g 6x/semana
Bife de panela 1 fatia média 92,5 g 6x/semana e
1x/semana ovo frito
Abobrinha refogada 1 colher de servir 46 g 4x/semana e
3x/semana chuchu
Salada de escarola 2 pegadores 80 g 3x/semana e
4x/semana alface
Azeite 1 colher de café 1,1 g 1x/dia
Limão 1 colher de chá 2,7 g 1x/dia
Suco de melão 2 copos 400 g 3x/semana,
2x/semana laranja,
2x/semana limonada

(continua)
244 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 10.9 – Dieta habitual do paciente J.B. (continuação)

Refeição/ Preparações/ Utensílios/ Peso Freqüência


Horário Alimentos Medida usual
Lanche Leite integral com 1 copo ou xícara 136 g Diária
da tarde Café adoçado 1 xícara de café 60 g Diária
(17h) Pão francês 1 unidade 50 g Diária
Margarina 2 pontas de faca 8g Diária
Jantar Sopa de legumes, 2 conchas 156 g Diária
(21h) carne e macarrão
Suco de laranja 1 copo 70 g Diária

quadro 10.10 – Composição nutricional da dieta habitual do paciente J.B. e a porcentagem da


recomendação, segundo as DRIs (IOM, 2004).

Nutrientes Recomendado Nível de ingestão Consumido % da


tolerável (UL) recomendação
Energia (kcal) 1.858 - 1.856,2 99,9
Proteína (g) 56.0 - 67,7 120,9
Lipídio (g) ND* - 72,5 -
Fibras 30 - 15,8 52,6
Cálcio (mg) 1.200 2.500 311,8 26
Ferro (mg) 8 45 13,0 162,5
Fósforo (mg) 700 3.000 763,7 109,1
Magnésio (mg) 420 350 223,9 53,3
Zinco (mg) 11 40 10,6 96,4
Vitamina E (mg TE) 15 1.000 14,7 98
Vitamina B1 (mg) 1,2 ND 1,29 117
Vitamina B2 (mg) 1,3 ND 1,1 95
Niacina (mg) 16 35 18,2 129
Vitamina B6 (mg) 1,7 100 1,1 70
Ácido fólico (μg) 400 1.000 343,1 85
Vitamina B12 (μg) 2,4 ND 3,7 153
Vitamina C (mg) 90 2.000 125,6 167
* Não determinado.
c â n c e r d e e s ô fa g o 245

AVALIAÇÃO DA DIETA

Na avaliação global da dieta do paciente J.B., antes da doença, observaram-se horários


adequados das refeições e adequado fracionamento, atendendo às suas necessidades
energéticas. No entanto, a dieta é pouco variada e há baixo consumo de frutas (só sucos de
frutas). A dieta apresentou-se, segundo as DRIs, incompleta em fibras, cálcio, magnésio e
vitamina B6.

TERAPIA Nutricional
Necessidades energéticas
As necessidades energéticas do paciente J.B. foram estimadas pela
Equação de Harris-Benedict, e em kcal/kg de peso corporal segundo
Guideline da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(Arends et al., 2006). O gasto energético basal (GEB) também foi esti-
mado por calorimetria indireta.

GEB sexo masculino = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) – (6,8 x I)


GEB = 66 + (13,7 x 45,9) + (5 x 162) – (6,8 x 51)
GEB = 66 + 628,83 + 810 – 346,8
GEB = 1.158,03 kcal

Fator atividade = 1,2


Fator estresse = 1,3

NE = GEB x FA x FE
NE = 1.158,03 x 1,2 x 1,3
NE = 1.806,5 kcal

Cálculo segundo recomendações da ESPEN (Arends et al.,2006):

NE = peso atual x 35 kcal (recuperação de peso)


NE = 45,9 kg x 35 kcal
NE = 1.606 kcal
246 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

O gasto energético de repouso foi determinado mediante a calori-


metria indireta, um método não-invasivo que determina as necessidades
nutricionais e a taxa de utilização dos substratos energéticos a partir do
consumo de oxigênio e da produção de gás carbônico obtidos por análise
do ar inspirado e expirado pelos pulmões (Justino, 2000). Em situações
clínicas habituais, não é possível determinar a condição basal, pois o
indivíduo encontra-se em um ambiente que não é termicamente neutro
e está recebendo medicamentos ou tratamento suportivo, incluindo o
suporte nutricional. Determina-se então o gasto energético de repouso,
que costuma ser 10% maior do que o dispêndio basal (Justino, 2000).
Para realização do exame, foi utilizado calorímetro de modelo de cir­
cuito aberto, com uso de uma canópia (Deltatrac Monitor II MBM-200,
Datex-Engstrom Division, Instruments Corp., Helsink, Finland). O pa-
ciente, que estava em jejum por 12 horas, foi orientado a retirar todo
tipo de metal do corpo e esvaziar a bexiga e a permanecer em repouso
durante 30 minutos antes do início do exame. O exame teve duração de
35 minutos, e o paciente permaneceu acordado e sem falar durante esse
período, sendo o resultado do GER de 1.180 kcal/dia. Comparando os
resultados do GER pela calorimetria e o GEB estimado pela equação de
Harris Benedict, podem-se observar valores similares (Quadro 10.11).

Quadro 10.11 – Valores de gasto energético basal do paciente J.B.


GER: 1.180 kcal /dia – calorimetria indireta
GEB: 1.158,03 kcal/dia – equação Harris Benedict

Objetivos da terapia nutricional


Os objetivos da terapia nutricional estabelecidos para o paciente J.B.
foram: recuperação do estado nutricional; adequação da ingestão alimen­tar
aos sintomas de disfagia e odinofagia; adequação da ingestão alimentar às
necessidades nutricionais e promoção de uma melhor qualidade de vida.

Conduta nutricional
O planejamento dietoterápico do paciente foi realizado consideran-
do-se suas necessidades nutricionais e condições clínicas relacionadas à
doença, tais como deglutição, aceitação (presença de náuseas ou vômi-
tos), perda de peso, entre outros.
c â n c e r d e e s ô fa g o 247

As condutas estabelecidas pela equipe multidisciplinar de terapia


nutricional (EMTN) foram discutidas com a equipe médica responsável
e posteriormente transcritas na prescrição do paciente. A aceitação da die­
ta foi verificada de acordo com visitas diárias e anotações da enferma-
gem no prontuário do paciente.
Na internação hospitalar, constatou-se que a dieta do paciente J.B. não
atendia às necessidades energéticas, por ser composta apenas por líquidos.
Dessa forma, a conduta escolhida pela EMTN foi a dieta por sonda nasoen-
teral em posição gástrica acrescida de dieta por via oral de consistência
pastosa composta por alimentos que conseguir aceitar.
Foi orientada dieta polimérica nutricionalmente completa com den­
sidade calórica de 1,5 kcal/mL, com 200 mL, de 3/3 horas, 6 vezes/dia
(Quadro 10.12). A dieta foi iniciada com 100 mL, de 3/3 horas, 6 vezes/
dia, perfazendo um total de 900 kcal ou 19,6 kcal/peso/dia. Como houve
boa tolerância à fórmula enteral, no segundo dia de internação evoluiu-
se para 150 mL, 6 vezes/dia, com um total de 1.350 kcal ou 29,4 kcal/
peso/dia. No terceiro dia, ocorreu evolução para 200 mL, 6 vezes/dia,
perfazendo um total de 1.800 kcal ou 39,2 kcal/peso/dia.

quadro 10.12 – Características da dieta enteral utilizada pelo paciente J.B. (200 mL, 6 vezes/dia).

Nutrientes Recomendado Nível de ingestão Recebido % de


tolerável (UL) Recomendação
Energia (kcal) 1.858 – 1.800 96,9
Proteínas (g) 56,0 – 72 128
Carboidratos (g) 130 – 222 170
Lipídios (g) ND* – 69,6 –
Cálcio (mg) 1.200 2.500 1.296 108
Ferro (mg) 8 45 28,8 360
Fósforo (mg) 700 4.000 1.296 185
Magnésio (mg) 420 350 408 97
Zinco (mg) 11 40 21,6 196
Vitamina A (μg RE) 900 3.000 1.476 211
Vitamina D (μg) 10 50 12,6 126
* Não determinado. (continua)
248 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 10.12 – Características da dieta enteral utilizada pelo paciente J.B. (200 mL, 6 vezes/dia).
(continuação)
Nutrientes Recomendado Nível de ingestão Recebido % de
tolerável (UL) Recomendação
Vitamina E (mg TE) 15 1.000 22,8 152
Vitamina K (μg) 120 ND 96 80
Vitamina B1 (mg) 1,2 ND 2,76 230
Vitamina B2 (mg) 1,3 ND 3,84 295
Niacina (mg) 16 35 43,2 270
Vitamina B6 (mg) 1,7 100 4,8 282
Folato (μg) 400 1.000 640 160
Vitamina B12 (μg) 2,4 ND 5,12 213
Biotina (mcg) 30 ND 96 320
Vitamina C (mg) 90 2.000 240 267

Continuidade do atendimento nutricional


Após a internação, o paciente J.B. realizou tratamento concomitante de
quimioterapia e radioterapia (5.040 cGy + CDD semanal 35 mg/m2) em
nível ambulatorial. Evoluiu sem maiores intercorrências durante o trata-
mento e apresentou IK de 80. No início do tratamento, o paciente apresen-
tava IK de 70, havendo manutenção dos valores durante todo o tratamento.
O paciente continua em acompanhamento com a equipe multidisciplinar
com o objetivo de reabilitação do estado nutricional.

RESUMINDO...
Dicas e sugestões para minimizar os efeitos colaterais mais comuns da radioterapia
e da quimioterapia:

Efeitos colaterais Conduta dietética


Anorexia • F racionamento das refeições;
• Densidade calórica das preparações;
• Reforçar a necessidade de um bom estado nutricional;
• Proporcionar ambientes agradáveis para as refeições.
c â n c e r d e e s ô fa g o 249

Efeitos colaterais Conduta dietética


Alteração do • S ubstituir os alimentos pouco tolerados por aqueles substitutos
paladar com preferência de maior densidade energética e agradáveis aos
pacientes;
• Melhorar a apresentação dos pratos (harmonia entre as cores,
sabor e textura);
• Evitar alimentos muito quentes ou muitos gelados;
• Dar preferência a talheres de plástico para evitar o gosto metálico.
Xerostomia • Ingerir líquidos em pequenas quantidades e em maior número de
vezes;
• Avaliar a necessidade de uso de saliva artificial;
• Estimular o consumo de balas de limão ou hortelã e gomas sem
açúcar;
• Introduzir mais molhos, caldos e sopas na dieta.
Náuseas • Fracionamento das refeições;
e vômitos • Evitar ingestão de líquidos durante as refeições.
Mucosite, • Evitar os alimentos irritantes (condimentos ácidos e picantes, secos,
estomatite duros etc.);
e odinofagia • Evitar os alimentos em temperaturas muito quentes ou geladas;
• Encaminhar à consulta de enfermagem para orientação de higiene
oral;
• Indicar terapia nutricional em casos graves.
Dificuldade de • Readaptar as próteses dentárias;
deglutição e • A daptar a textura dos alimentos.
mastigação
Saciedade • A umentar o fracionamento das refeições;
precoce • Evitar o consumo elevado de líquidos durante as refeições;
• Evitar alimentos crus;
• Evitar preparações gordurosas ou ricas em molhos.
Diarréia • Insistir na ingestão de líquidos para evitar a desidratação;
• Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel.
Constipação • A umentar a ingestão de líquidos, dando preferência aos sucos
intestinal laxativos;
• Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras, de preferência
insolúveis;
• Insistir na prática de atividade física de acordo com a orientação
médica.
250 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Efeitos colaterais Conduta dietética


Má-absorção •  eterminar o tipo de terapia nutricional a ser adotada (via oral e/ou
D
enteral e/ou parenteral);
• Modificar a consistência dos alimentos conforme a aceitação do
paciente;
• Aumentar o fracionamento das refeições;
• Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel;
• Evitar o uso de sacarose; substituí-la por adoçante artificial ou uti­
lizá-la em pequenas doses;
• Na presença de esteatorréia, preferir como fonte lipídica o TCM, se
necessário, e avaliar a oferta de lípidios via parenteral.
Fonte: Adaptado de Darbinian e Coulstom, 1990; Bachmann, 2001.

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c â n c e r d e e s ô fa g o 255

ANEXO
classificação do risco nutricional (NRS 2002)

FASE I
SIM NÃO
1. Apresenta IMC < 20, 5 kg/m ? 2
X
2. Houve perda de peso nos últimos três meses? X
3. Houve redução na ingestão alimentar na última semana? X
4. Portador de doença grave, mau estado geral ou UTI? X
SIM: se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha a fase II.
NÃO: se a resposta for “não” para todas as questões, reavalie o paciente semanalmente.

FASE II
Classificação do risco nutricional (NRS 2002 – Modificado)
Prejuízo de estado nutricional Gravidade da doença
(aumento das necessidades)
Ausente Estado nutricional normal Ausente Necessidades nutricionais
Escore 0 Escore 0 normais
Leve Perda de peso > 5% em 3 meses Leve Fratura de quadril, pacientes
Escore 1 ou ingestão alimentar de 50 a 75% Escore 1 crônicos, em particular com
das necessidades calóricas na última complicações agudas,
semana cirrose, DPOC, hemodiálise
crônica, diabetes, câncer
Moderado Perda de peso > 5% em 2 meses ou Moderado Cirurgia abdominal
Escore 2 IMC entre 18,5 e 20,5 + queda do estado Escore 2 de grande porte, fraturas,
geral, ingestão alimentar de 60% das pneumonia grave, leucemias
necessidades calóricas na última semana e linfomas
Grave Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% Grave Transplante de medula
Escore 3 em 3 meses) ou IMC < 18,5 + queda Escore 3 óssea, pacientes em cuidado
do estado geral, ingestão alimentar de 0 intensivo (APACHE > 10)
a 25% das necessidades calóricas na
última semana
Soma dos escores 3 + 1 = 4
Escore > 3: o paciente está nutricionalmente no limite de risco e o cuidado nutricional é iniciado.
Escore < 3: reavaliar o paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte,
considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
256 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Avaliação subjetiva global (Ottery, 2000)


1 – MUDANÇA DE PESO CORPORAL
Resumo do meu peso habitual e atual:
Eu atualmente peso 45,9 kg
Minha altura é de 162 cm de estatura
Há um ano meu peso era de 58 kg. Há seis meses eu pesava 58 kg.
Durante as duas últimas semanas meu peso: ( x ) diminuiu ( ) não mudou ( ) aumentou

2 – INGESTÃO ALIMENTAR
Em comparação ao normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o último mês como:
( ) sem mudanças ( ) maior que o normal ( x ) menor que o normal
Atualmente, estou me alimentando com:
( ) comida normal (alimentos sólidos), mas em menor quantidade
( ) comida normal (alimentos sólidos), mas pouca quantidade
( x ) apenas líquidos
( ) apenas suplementos nutricionais
( ) muito pouco de qualquer comida
( ) apenas alimentos pela sonda ou pela veia
( ) o mesmo que sempre comia

3 – SINTOMAS
Durante as últimas duas semanas, tenho tido os seguintes problemas que me impedem de
comer o suficiente (marque todos os que estiver sentindo):
Sem problemas para se alimentar ( ) não ( ) sim
Sem vontade de comer ( ) não ( x ) sim
Náusea (enjôo) ( ) não ( ) sim
Vômito ( ) não ( ) sim
Constipação (prisão de ventre) ( ) não ( ) sim
Diarréia ( ) não ( ) sim
Feridas na boca ( ) não ( ) sim
Boca seca ( ) não ( ) sim
Os alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto ( ) não ( ) sim
Os cheiros me enjoam ( ) não ( ) sim
Problemas para engolir ( ) não ( x ) sim
Rapidamente me sinto satisfeito ( ) não ( x ) sim
Dor – Onde? NO PEITO ( ) não ( x ) sim
Outros exemplos: dentários, depressão, problemas financeiros ( ) não ( ) sim
c â n c e r d e e s ô fa g o 257

4 – ATIVIDADES E FUNÇÃO
No último mês, eu consideraria minha atividade como:
( ) Normal, sem nenhuma limitação
( ) Não totalmente normal, mas capaz de manter quase todas as atividades normais
( ) Não me sinto bem para a maioria das coisas, mas fico na cama ou na cadeira menos da
metade do dia
( x ) Capaz de fazer pouca atividade e passando a maior parte do tempo na cadeira ou na cama
( ) Bastante tempo acamado, raramente fora da cama

O restante do questionário será preenchido pelo médico ou nutricionista. Obrigado pela sua colaboração.

5 – DOENÇA E SUA RELAÇÃO COM NECESSIDADES NUTRICIONAIS


Todos os diagnósticos relevantes:
Câncer ( ) não ( x ) sim
AIDS ( x ) não ( ) sim
Presença de escara, ferida aberta ou fístula ( x ) não ( ) sim
Caquexia pulmonar ou cardíaca ( x ) não ( ) sim
Presença de trauma ( x ) não ( ) sim
Idade maior que 65 anos ( x ) não ( ) sim
Estadiamento da doença primária ( ) I ( ) II ( x ) III ( ) IV ( ) desconhecido

6 – DEMANDA METABÓLICA
Temperatura: ( x ) s/ febre ( ) > 37,2o e < 38,3o
( ) ≥ 38,3o e < 38,9o ( ) ≥ 38,9o
Duração da febre: ( x ) s/ febre ( ) < 72h
( ) 72h ( ) > 72h
Uso de corticosteróides: ( x ) s/ corticosteróides ( ) baixa dose
( ) moderada ( ) alta

7 – EXAME FÍSICO
Avaliação global da perda de gordura:
( ) s/ perda ( ) perda leve ( ) perda moderada ( x ) perda grave
Avaliação global da condição muscular:
( ) s/ perda ( ) perda leve ( x ) perda moderada ( ) perda grave

(continua)
258 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

(continuação)

7 – EXAME FÍSICO
Avaliação global da condição dos fluidos:
( x ) s/ edema/ascite ( ) edema/ascite leve ( ) edema moderado ( ) edema grave
Escore PG-SGA exame físico:
( ) s/ perda ( ) perda leve ( ) perda moderada ( x ) perda grave
Questionário foi preenchido pelo acompanhante? ( ) não ( x ) sim
CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
( ) A – Bem nutrido
( ) B – Moderadamente desnutrido
( x ) C – Gravemente desnutrido
11

BULIMIA NERVOSA

Marle dos Santos Alvarenga


 sumário

Introdução, 261

Terapia nutricional recomendada, 264

Estudo de caso, 265

Terapia nutricional, 274

Referências, 281
bulimia nervosa 261

introdução
A bulimia nervosa (BN) consiste em um quadro psiquiátrico carac-
terizado por grande e rápida ingestão de alimentos associada à sensação
de perda de controle (episódios bulímicos), seguida de métodos com-
pensatórios para o controle de peso, como vômitos auto-induzidos, uso
de medicamentos (diuréticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e
exer­cícios físicos. Os pacientes com bulimia nervosa são excessivamente
preocupados com o peso e a forma corporal (APA, 1994; OMS, 1993).
Na descrição sistemática da BN, feita por Russell em 1979, acredita-
va-se que a BN seria uma seqüela da anorexia nervosa (AN). Percebendo
posteriormente o caráter autônomo do quadro, atualmente observa-se
que apenas 20 a 30% dos pacientes bulímicos apresentaram uma histó-
ria pregressa de AN (Cordás et al., 2004).
Os estudos epidemiológicos de BN mostram uma prevalência de 1
a 4%, podendo ser maior se quadros parciais forem considerados. Há
maior incidência no sexo feminino, com início do quadro tipicamente
mais tardio do que na AN e ocorrência comumente no final da adoles-
cência e no início da idade adulta, não havendo distinção de apareci-
mento nas diferentes classes sociais. Assim como na AN, a etiopatogenia
da BN inclui fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, culturais
e familiares (Cordás et al., 2004).
A história do paciente com BN geralmente começa com uma excessiva
preocupação em relação ao seu corpo e suas formas; o paciente po­de estar
com o peso normal ou ligeiramente acima do adequado, porém apresenta
medo de engordar ou deseja perder alguns quilos. Por essa razão, dá início
a uma restrição de alimentos que julga “calóricos e engordativos”, ou uma
dieta da moda. Com o passar do tempo, como resultado da restrição, pode
sentir uma fome “incontrolável” e ingerir rapidamente todos os alimentos
que encontra ao seu alcance. Após esses episódios bulímicos, que muitas
vezes também são planejados, o paciente sente-se muito culpado e com
mal-estar físico causado pela quantidade ingerida, ocorrendo-lhe a idéia de
induzir o vômito e alcançar, desse modo, satisfação e alívio momentâneos
(Alvarenga e Dunker, 2004; Cordás et al., 2004).
O paciente pensa ter descoberto a forma ideal de manter o peso sem
restringir os alimentos que considera “proibidos”. Mas, após o vômito, sur-
ge a sensação de estar fazendo algo fora do normal, sente-se ansioso, culpa-
262 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

do e com piora na auto-estima, o que o faz retomar a restrição, às vezes de


forma mais intensa, por acreditar erroneamente que detém o controle sobre
esse processo. Ao aumentar a restrição, facilita novos episódios bulímicos,
aumenta a freqüência dos vômitos, piora a ansiedade e a auto-estima e en-
tra num círculo vicioso (Alvarenga e Dunker, 2004; Cordás et al., 2004).
Mesmo não sendo a única prática usada para compensar o episódio
bulímico, ou para evitar o ganho de peso, o vômito auto-induzido é o
mais freqüente. É comum a prática intensa de exercícios físicos, com ris­
cos de causar danos aos músculos e articulações. O paciente pode tam-
bém fazer uso de laxantes, diuréticos, inibidores de apetite e de hormô-
nios tireoideanos. Em geral, o paciente com BN apresenta peso normal
ou está com sobrepeso. As irregularidades menstruais também podem
ocorrer, mas não a amenorréia característica da AN (Cordás et al., 2004).
Os critérios diagnósticos segundo o DSM IV (APA, 1994) e a CID 10
(OMS, 1993) estão listados no Quadro 11.1.

Quadro 11.1 – Critérios diagnósticos para bulimia nervosa, segundo o DSM-IV e a CID-10.
DSM-IV CID-10
A. Episódios recorrentes de consumo alimentar A. O paciente sucumbe a episódios de hiper-
compulsivo – episódios bulímicos – com as se­­ fagia, nos quais grandes quantidades de ali-
guintes características: mento são consumidas em curtos períodos
1. Ingestão em pequeno intervalo de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante
(aproximadamente em duas horas) de uma um período de três meses)
quantidade de comida claramente maior que
aquela que a maioria das pessoas co­meria no
mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias;
2. Sensação de perda de controle sobre o
comportamento alimentar durante os episó-
dios (a sensação de não conseguir parar de
comer ou controlar o quê e quanto come)
B. Comportamentos compensatórios inapropria- B. Preocupação persistente com o comer e
dos para prevenir ganho de peso, como vômito um forte desejo ou uma compulsão em rela-
auto-induzido, abuso de laxantes, diuréticos ou ção ao ato de comer
outras drogas, dieta restrita ou jejum ou, ainda,
exercícios vigorosos
(continua)
bulimia nervosa 263

Quadro 11.1 – Critérios diagnósticos para bulimia nervosa, segundo o DSM-IV e a CID-10.
(continuação)
DSM-IV CID-10
C. Os episódios bulímicos e os comportamentos C. O paciente tenta neutralizar os efeitos
compensatórios ocorrem, em média, duas vezes “engordativos” dos alimentos por meio de
por semana, por pelo menos três meses uma ou mais das seguintes ações: vômitos
auto-induzidos, purgação auto-induzida, perío­
dos de alternação de inanição, uso de drogas
como anorexígenos, preparados tireoideanos
ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em
pacientes diabéticos, eles podem negligenciar
seu tratamento insulínico
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada D. Há uma autopercepção de estar muito
pela forma e pelo peso corporais. O distúrbio não gorda, pavor intenso de engordar e prática
ocorre exclusivamente durante episódios de ano- excessiva de exercícios físicos ou jejuns
rexia nervosa.
Tipos:
- Purgativo: auto-indução de vômitos, uso
indevido de laxantes e diuréticos, enemas;
- Sem purgação: prática excessiva de exer-
cícios físicos ou jejuns, sem práticas pur-
gativas
Fonte: Cordás et al., 2004.

As complicações clínicas são mais freqüentes nos pacientes bulí­


micos com padrão purgativo mais intenso, sendo geralmente menos
graves que na AN, mas podem atingir vários sistemas e são piores con-
forme o tempo do distúrbio. São sinais clássicos da BN a calosidade no
dorso da mão decorrente da lesão infligida à pele com os dentes ao
provocar vô­mito (Sinal de Russell), erosão do esmalte dentário e hiper­
trofia de glân­dulas parótidas causada pelos vômitos, dando ao rosto
um aspecto in­chado. São comuns ainda: cáries e gengivites, dor abdo­
minal, gastrite, eso­fagite, erosões gastroesofágicas, sangramentos, cons­
tipação e prolapso retal, desidratação, hipocalemia e outros distúrbios
hidroeletrolíticos (Cordás et al., 2004).
264 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

TERAPIA NUTRICIONAL RECOMENDADA


Para o tratamento nutricional da BN é fundamental entender o
com­portamento bulímico e suas alterações em relação ao comporta-
mento normal. O comportamento bulímico clássico alterna períodos de
restrição e períodos de compensação, dependendo de uma série de fa-
tores, incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento dispo­
nível e o humor (Alvarenga e Dunker, 2004).
A seleção de alimentos na BN é muito variável e diferenciada entre as
refeições regulares (sem compulsão alimentar) e as refeições com epi­sódios
de compulsão alimentar. Acompanhar a ingestão alimentar do pa­ciente no
seu dia-a-dia pelo Diário Alimentar (Quadro 11.2) permite a observação
desse padrão caótico de alimentação e orientações individua­lizadas e espe-
cíficas para as mudanças necessárias em função do padrão apresentado. Os
pacientes bulímicos vivem num ciclo “dieta → episódio → purgação”, e
esse comportamento alimentar é tão estressante para o paciente que ele
necessita readquirir controle quanto a esse aspecto, antes de se envolver
com outras abordagens psicoterápicas (Alvarenga e Dunker, 2004).

Quadro 11.2 – Modelo de Diário Alimentar proposto para seguimento nutricional no tratamento da
bulimia nervosa.
Data Hora O que Compulsivo? Purgação? Sentimentos
e quanto comeu? associados

Como os padrões de fome e saciedade na bulimia estão alterados, é


preciso ressaltar para o paciente que as restrições aleatórias e voluntárias
da quantidade/qualidade dos alimentos podem reforçar o ciclo da buli-
mia, e que é provavelmente necessária uma ingestão aumentada para
nor­malizar as sensações de fome, apetite e saciedade. A BN é ainda carac­
terizada por comportamentos alimentares perturbados, cognições errô­
bulimia nervosa 265

neas sobre conceitos nutricionais e relação inadequada com o alimento.


Essas distorções devem ser discutidas com o paciente a fim de que se pos­sa
trabalhar a mudança comportamental (Alvarenga e Dunker, 2004).
A terapia nutricional para BN tem por objetivo adequar os padrões
nutricionais e reeducar os comportamentos alimentares inadequados;
esses tópicos são centrais na BN, e normalizá-los deve ser a primeira me­
ta de tratamento, embora outros componentes sejam necessários para
prevenir a recaída. Não há uma orientação dietética diferenciada para BN.
O paciente deve atingir as recomendações nutricionais para sua ida­de,
gênero e estado nutricional. No entanto, obviamente, não basta oferecer
um modelo de alimentação adequada para que o paciente mude seus
hábitos; se as atitudes distorcidas não forem discutidas, ele não conse­
guirá melhorar seu padrão e consumo alimentar.
O aconselhamento nutricional faz parte da terapia cognitivo-com-
portamental recomendada para o tratamento da BN, que visa identificar
cognições distorcidas a fim de modificá-las, além de ensinar estratégias
de mudança de comportamento e solução de problemas (ADA, 2001;
Alvarenga e Larino, 2002).

ESTUDO DE CASO
Dados pessoais e clínicos
R.C.A., gênero feminino, 30 anos, solteira, vive só, profissional liberal, natural
Identificação
de Atibaia (SP)
Quando procurou tratamento nutricional (abril/1997, 21 anos), relatou depres-
Queixa e
são (“fiquei 6 meses bem deprimida”) e vômitos (“comecei a vomitar o que
duração
comia e emagrecer”)
O quadro de depressão começou no fim de um namoro no meio do ano de
1996. Não se lembra de como começou a vomitar (há +/- 8 meses antes da
Antecedentes
primeira consulta), chegou a acontecer várias vezes ao dia, mesmo líquidos e
pessoais
água. Resolveu buscar tratamento; sofria se comesse a mais, porque vomitava
e ficava pior. Os vômitos eram provocados de duas a três vezes ao dia
Antecedentes Pais separados, um irmão mais novo. Não sabia referir casos de depressão ou
familiares transtornos alimentares na família
266 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Hábitos Não tabagista, sem hábito de ingestão de álcool


de vida
Em abril de 1997 fazia uso abusivo de gel laxativo à base de sene. Foi medica-
da com clomipramina (antidepressivo) e suplemento de potássio. Depois pas-
Medicamentos sou a usar o antidepressivo fluoxetina (que só parou de tomar em períodos de
abandono do tratamento) e mantém seu uso regular diário, até o momento,
de 4 comprimidos (20 mg)

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal
A paciente chegou para o tratamento (1997) com 41,4 kg e 1,57 m
(IMC = 16,8 kg/m2) e havia perdido recentemente cerca de 10 kg; o peso
habitual era 50 kg antes do início do quadro. Nesse momento preenchia
critérios diagnósticos para anorexia nervosa do subtipo bulímico (APA,
1994). Referiu que tinha intenção de perder 3-4 kg quando começou sua
restrição; dizia-se feliz com o peso atual, mas achava que era aceitável o
ganho de 2-3 kg. Disse que na adolescência tinha mania de fazer regime,
que a mãe chegou a levá-la a endocrinologistas e que as pessoas de sua
convivência diziam que era gordinha (sic). Chegou a usar medicações
para perder peso, mas não sabia referir quais; ao longo do tratamento,
seu diagnóstico de transtorno alimentar foi modificado (Quadro 11.3).

quadro 11.3 – Evolução do peso ao longo do tratamento da paciente R.C.A (1998 a 2006).
Data Peso IMC Critério diagnóstico e observações
(kg) (Kg/m2)
Abril/1998 43,4 17,6 Anorexia Nervosa do subtipo bulímico (ANbn)
Abril/1999 43,2 17,5 ANbn
Dezembro/1999 46,2 18,7 Bulimia Nervosa do subtipo purgativo (BNpr)
Fevereiro/2000 44,9 18,2 BNpr, oscilando em torno desse valor todo o ano de 2000
Maio/2002 45,3 18,4 BNpr, oscilando em torno desse valor todo o ano de 2002
Janeiro/2003 46,3 18,8 BNpr
Setembro/2003 48,3 19,6 BNpr

(continua)
bulimia nervosa 267

quadro 11.3 – Evolução do peso ao longo do tratamento da paciente R.C.A (1998 a 2006).
(continuação)
Data Peso IMC Critério diagnóstico e observações
(kg) (Kg/m2)
2004 48,0 19,5 BNpr, oscilando em torno deste valor todo o ano de 2004
2005
1° semestre 48,0 19,5 BNpr
2° semestre 49,0 19,9
2006 49,7 20,2 Transtorno alimentar não-especificado ou bulimia atípica*
* OMS, 1993.
Fonte: APA, 1994.

Avaliação do estado nutricional


• 1997 – Início do tratamento: desnutrição de grau I (WHO, 1995) e ano-
rexia nervosa do subtipo bulímico, segundo DSM-IV (APA, 1994).
• 1998-2002 – Desnutrição de grau I (WHO, 1995) e bulimia nervosa do
subtipo purgativo, segundo DSM-IV (APA, 1994).
• 2003-2005 – Eutrofia (WHO, 1995) e bulimia nervosa do subtipo purga-
tivo, segundo DSM-IV (APA, 1994).
• 2006 – Eutrofia (WHO, 1995) e transtorno alimentar não-especificado (APA,
1994) ou bulimia atípica (OMS, 1993). porque não mais apresentava episó-
dios compulsivos e purgativos com a freqüência exigida para critério de BN
(pelo menos duas vezes por semana por três meses consecutivos).

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

O estado nutricional foi avaliado com base em medidas antropométricas de peso,


estatura e IMC. Exames bioquímicos também foram solicitados para completar a avalia-
ção. Ao longo do tratamento, a paciente ganhou um pouco de peso, passando do estado
de desnutrição para eutrofia. Referiu freqüente “falha” na menstruação, “mesmo usando
hormônios” (sic), indicativo de baixa porcentagem de tecido adiposo. O ciclo menstrual
foi irregular durante anos e houve melhora e certa regularização apenas a partir de 2003.
Com relação aos exames laboratoriais, ao longo do tempo constataram-se anemia e
leucopenia, indicativos de comprometimento do estado nutricional, além da hipocalemia
causada pela desidratação relacionada aos vômitos freqüentes.
268 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
Os atuais exames laboratoriais da paciente R.C.A. podem ser obser-
vados no Quadro 11.4.

Quadro 11.4 – Histórico dos exames laboratoriais da paciente R.C.A.


Data Resultados Padrão*
Abril/1997 Série vermelha normal, série branca normal,
plaquetas normais, T4 e TSH normal
- Glicose: 72 mg/dL (75-99 mg/dL)
- Potássio: 3,7mEq/L (3,5-5,0 mEq/L)
- Amilase: 218 U/L até 220 U/L
Dezembro/1997 - Hemoglobina: 10,3 g/dL (12-16 g/dL)
- Hematócrito: 31,3 mL/dL (35-45 mL/dL)
- Potássio: 3,3 mEq/L (3,5-5,0 mEq/L)
Junho/1998 - Hemoglobina: 13,7 g/dL (12-16 g/dL)
- Hematócrito: 39,6 mL/dL (35-45 mL/dL)
- Leucócitos: 4,400 cél./mm3 (4.500-11.000 cél./mm3)
Agosto/1998 Séries vermelha e branca normais
- Potássio: 3,2 mEq/L (3,5-5,0 mEq/L)
Agosto/2002 Séries vermelha e branca normais
- Potássio: 3,2 mEq/L (3,5-5,0 mEq/L)
* Segundo Martins et al., 2003.

Quanto aos exames iniciais, pode-se observar que a paciente apre-


sentava séries vermelha e branca em valores normais. É importante que
se saiba que os exames clínicos não estão normalmente muito alterados,
mesmo em pacientes já desnutridos e com o distúrbio há muito tempo.
No entanto, R.C.A. apresentava hipoglicemia, provavelmente em conse-
qüência da dieta hipocalórica e irregular, e também hipocalemia, uma
vez que este eletrólito é depletado pela prática dos vômitos provocados,
constituindo um dado importante e que merece cuidado (inclusive me-
dicamentoso) pelo risco eminente de arritmias cardíacas e até de parada
cardíaca. A paciente foi medicada com suplemento de potássio. Tam-
bulimia nervosa 269

bém apresentava amilase aumentada, provavelmente em função dos vô­


mitos provocados. Oito meses depois, quando a paciente repetiu os exa­
mes, observou-se anemia, com alteração também do hematócrito. Na
prática clínica, é comum observar que os exames se alteram após o início
do tratamento, como se o organismo “despertasse” de uma inanição, mos­
trando melhor todo o comprometimento clínico. O potássio permane-
cia alterado 8 meses depois, mesmo com suplementação, pois a pacien-
te mantinha de dois a três episódios de vômito diários, não permitindo
sua regularização.
Na avaliação de junho de 1998, a paciente exibiu níveis normalizados de
hemoglobina e hematócrito, mas apresentou leucopenia. Sabe-se que a BN
depleta o sistema imune, contribuindo para o estado de desnutrição subclíni-
ca desses pacientes (Marcos et al., 1993). Contudo, os níveis de potássio
permaneceram baixos, em função da prática persistente de vômitos.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite

No início do tratamento (1997), a paciente referia xerostomia e cons­


tipação. Usava gel laxativo à base de sene (1 colher de sopa/dia). Apre­
sentava regurgitações espontâneas, e isso a fazia vomitar também. Com
o passar do tempo, começou a reclamar de queimação e dor na gar­ganta,
além de flatulência.
Ao longo do tratamento, as queixas de regurgitação, dor de garganta
e flatulência cessaram, mas a sensação de “boca seca” se manteve. Referia
muita sede e estava sempre bebendo muito líquido. O intestino ainda a
incomodava e, quando “preso”, fazia uso de 1 colher de gel laxativo à
base de ameixa e sene, no máximo duas vezes por semana.

Dados sobre a alimentação

No início do tratamento (1997), a paciente relatou não consumir


carne vermelha e não gostar de frutos do mar; julgava doces e gorduras
“engordativos” e perigosos.
270 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Ao longo do tratamento foi muito difícil introduzir novos alimen-


tos; passou a aceitar carne vermelha, mas sempre evitou doces e frituras.
Relatava ter “nojo” de alguns alimentos, como as frituras, e referia não
sen­tir vontade de doces; fazia uso de produtos dietéticos (iogurte, ado­
çante), referia “horror” ao açúcar e tinha o hábito de ingerir refrigerantes
dietéticos diariamente (duas latas ou mais); também referia preferência
por água com gás pela sensação de que saciava melhor a sede.

Dieta habitual

Padrão descrito na primeira consulta (1997): não tomava café da


manhã, às vezes comia uma pêra ou maçã no carro, a caminho da facul-
dade; se tivesse muita fome, comia algo na faculdade (o que podia se
transformar numa “compulsão”); nem sempre almoçava (prato feito da
faculdade ou um sanduíche) e normalmente vomitava tudo o que co-
mia; chegando em casa e ingeria “algo” (vomitava ou não); não havia
preparo de jantar em casa, referia ingerir “algo” ou “qualquer porcaria”
e vomitava tudo.
Começo do tratamento multidisciplinar (1998): passou a realizar
café da manhã (pingado de café com leite com duas torradas com man-
teiga), às vezes lanche da manhã e lanche da tarde (suco de polpa) e o
almoço composto por uma porção pequena de frango grelhado, alface,
tomate, legume e arroz integral; o jantar era realizado na casa do namo-
rado e composto por salada, biscoito do tipo cream-cracker com requei-
jão e gelatina; relatava consumo de refrigerante dietético o dia todo.
Retorno ao tratamento (2002): observaram-se mudanças nos pa-
drões dietéticos; o café da manhã era composto por iogurte light, o
lanche da manhã por três bolachas de água e sal, o almoço (normalmen-
te seguido de vômitos) por salada, porções pequenas de frango grelha-
do, arroz ou batata, e o lanche da tarde por biscoitos de água e sal e, às
vezes, exagerava e provocava vômitos nesse horário; no jantar relatava
sentir muita fome e, conseqüentemente, compulsão, comendo “muito”
ao longo do caminho e ao chegar em casa, provocando vômitos diaria-
mente nesse horário.
bulimia nervosa 271

Últimos retornos (2006): o padrão alimentar seguiu muito seme-


lhante (café da manhã: 1 iogurte light; lanche da manhã: café com leite
ou capuccino, biscoito do tipo cream-cracker ou pão de batata com catupi-
ry®; almoço: salada variada, filé de frango ou bife rolê, pequena porção
de arroz ou batata cozida ou nhoque; lanche da tarde: pão de batata
com catupiry® ou suco de mamão ou iogurte light; e jantar: salada variada,
eventualmente acompanhada de queijo, presunto/peru ou de ½ pão fran-
cês); uma ou duas vezes por semana consumia um prato de massa ou
comida japonesa ou duas empanadas de carne. Eventualmente apresen-
tava compulsão no fim do dia e provocava vômitos nesse horário (uma
vez por semana ou a cada 15 dias).

Freqüência alimentar

O padrão alimentar, como descrito, sempre foi muito irregular, co-


mo é o típico da BN. Em alguns dias é bem estruturado e em outros é
muito caótico, com várias compulsões e vômitos. A freqüência alimen-
tar, portanto, não é muito regular, mas alguns alimentos estavam mais
presentes.

• Frutas: 1 vez/dia
• Legumes e verduras: 1-2 vezes/dia
• Iogurte e leite: 1-2 vezes/dia
• Carne branca (normalmente frango): 1 vez/dia
• Arroz ou batata: 1 vez/dia

Alguns alimentos só estavam presentes em episódios bulímicos. Co­


mo a paciente os considerava proibidos ou “engordativos”, ingeri-los sig­
nificava, no seu entendimento, falta de controle e, portanto, ela exagera-
va e provocava vômitos. Esses alimentos eram doces, biscoitos rechea-
dos, massas, pães, pizza, salgados e feijão.
Nos últimos retornos, os únicos alimentos que nunca estavam pre-
sentes eram frituras e doces. Carne vermelha estava presente algumas ve­
272 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

zes por semana, e por desorganização com as compras, a freqüência de


ingestão de frutas era rara. Os alimentos de ingestão diária eram iogurtes
light, salada, carne e pão ou biscoito. Alguns alimentos diferentes como
sanduíches, empanadas, pizza e massa passaram a fazer parte da sua die-
ta com alguma freqüência (uma ou duas vezes por semana), em eventos
sociais, quando comia acompanhada de outras pessoas. Também se per-
mitia beber cerveja com alguma freqüência (duas vezes/semana) quan-
do em companhia do namorado e/ou em eventos sociais.

Avaliação da dieta atual

Como ocorria irregularidade de ingestão, três dias alimentares


foram calculados e analisados (Quadro 11.5).

quadro 11.5 – Avaliação do consumo habitual obtido pelo registro alimentar de três dias da paciente
R.C.A.
Ingestão Energia, Micronutrientesa %
macronutrientes Recomendação
e fibras DRI (*)
Café da manhã: 1 iogurte light • VET: 851,15 μg retinol 121,59%
Lanche: 5 biscoitos cream- 959,21 kcal 7,58 mg vit E 50,55%
cracker e café com adoçante 0,47 mg vit B1 42,63%
Almoço: 1 filé de frango • Proteínas: 102,31 mg vit C 136,42%
grelhado, 1 colher de servir de 22,01% 0,55 mg vit B2 49,82%
batata cozida, salada de alface • Carboidratos: 20,49 mg niacina 146,39%
+ tomate + beterraba + vagem 37,80% 1,07 vit B6 82,08%
temperada com azeite e sal • Lipídios: 306,73 μg folacina 76,68%
Lanche: 1 pão de batata com 40,19% 0,43 μg vit B12 17,92%
catupiry® 557,77 mg cálcio 55,77%
Jantar: 1 salada de alface • Fibras: 634,25 mg fósforo 90,61%
+ tomate + rúcula + ervilha 11,93 g 111,37 mg magnésio 35,92%
+ palmito + 2 fatias de 4,03 mg ferro 22,41%
muçarela temperada com 2,63 mg zinco 32,89%
azeite e sal 19,86 μg selênio 36,10%

(continua)
bulimia nervosa 273

quadro 11.5 – Avaliação do consumo habitual obtido pelo registro alimentar de três dias da paciente
R.C.A. (continuação)
Ingestão Energia, Micronutrientesa %
macronutrientes Recomendação
e fibras DRI (*)
Café da manhã: 1 iogurte light • VET: 628,99 μg retinol 89,85%
Lanche: 1 pão de batata com 859,92 kcal 4,69 mg vit E 31,29%
catupiry® + 1 capuccino de 0,50 mg vit B1 45,64%
máquina pequeno • Proteínas: 123,28 mg vit C 164,37%
Almoço: 1 filé de frango 27,25% 0,61 mg vit B2 55,18%
grelhado, salada de alface + • Carboidratos: 20,89 mg niacina 149,23%
tomate + beterraba + vagem 41,57% 0,84 vit B6 64,77%
temperada com azeite e sal • Lipídios: 136,47 μg folacina 34,12%
Lanche: 1 suco de mamão com 31,18% 1,03 μg vit B12 42,79%
adoçante 535,10 mg de cálcio 53,51%
Jantar: 1 sanduíche tostex de 2 • Fibras: 632,396 mg fósforo 90,34%
fatias de pão light com requeijão 7,50 g 104,137 mg magnésio 33,59%
light + 1 fatia de muçarela e 1 3,358 mg ferro 18,65%
fatia de presunto 2,903 mg zinco 36,19%
21,785 μg selênio 39,61%
Café da manhã: 1 iogurte light • VET: 877,09 μg retinol 125,29%
Lanche: 3 biscoitos 1.435,42 kcal 14,68 mg vit E 97,89%
cream-cracker e café com leite 0,62 mg vit B1 56,0%
pequeno e adoçante • Proteínas: 55,49 mg vit C 73,98%
Almoço: 1 bife rolê, 1 colher de 22,58% 0,93 mg vit B2 84,18%
servir de purê de batata, salada • Carboidratos: 16,26 mg niacina 116,11%
de alface + tomate + beterraba 38,71% 1,33 vit B6 101,92%
+ vagem temperada com azeite • Lipídios: 122,35 μg folacina 30,59%
e sal 38,71% 6,05 μg vit B12 251,87%
Lanche: 1 água de coco 443,86 mg cálcio 44,39%
Jantar: 2 empanadas • Fibras: 890,46 mg fósforo 127,21%
7,39 g 195,74 mg magnésio 63,14%
8,85 mg ferro 49,14%
10,97 mg zinco 137,17%
63,40 μg selênio 115,26%
a
Cálculos realizados com software Virtual Nutri (Philippi et al., 1996).
* Segundo parâmetros IOM, 1997; IOM, 1998; IOM, 2000; IOM, 2001.
274 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Terapia nutricional

Necessidades energéticas
A estimativa de gasto energético total (GET) da paciente R.C.A. foi
obtida a partir das equações preditivas das DRIs (IOM, 2002), conside-
rando-se o nível de atividade física muito leve e o estado nutricional de
eutrofia. O GET obtido foi de cerca de 1.900 kcal/dia.

GET (kcal) = 354 – (6,91 x idade [anos]) + atividade física x (9,36 x peso [kg]
+ 726 x altura [m])

Observa-se, portanto, que mesmo não tendo mais o critério diag-


nóstico de BN no momento da avaliação do consumo habitual, a paci-
ente ainda insiste em restrições dietéticas, consumindo uma dieta insufi-
ciente, tanto em termos quantitativos, como qualitativos. As ina­dequações
são mais im­portantes para energia, porcentagem de ma­cro­nutrientes
(cujo desequilíbrio se deve especialmente à restrição de carboidratos) e
também para fibras, vitaminas e minerais.

Objetivos da terapia nutricional


Os principais objetivos da terapia nutricional para BN são a elimi-
nação do ciclo “compulsão-purgação”, o estabelecimento de um padrão
alimentar adequado e a modificação de atitudes em relação ao alimento
e ao peso. De modo ideal, objetiva-se que a alimentação venha a ser, em
qualquer situação, adequada (Alvarenga et al., 2004).

Conduta nutricional
Entre as condutas propostas para esta paciente, incluiu-se a diminui­
ção do número de episódios bulímicos, uma vez que nenhum paciente
consegue cessá-los simplesmente de uma vez. Além disso, empreendeu-se
também a introdução de um padrão alimentar minimamente estabeleci-
do, com horários regulares para as refeições (no mínimo as três principais
com dois lanches intermediários).
bulimia nervosa 275

Com a evolução do quadro, os objetivos eram colocados a cada con­


sulta, no sentido de controlar os episódios bulímicos e diminuir sua
fre­qüência, além de melhorar a adequação da dieta quanto à ingestão
calórica e aos grupos alimentares e nutrientes. A adequação do peso da
paciente, para pelo menos o IMC de 19 kg/m2, também foi uma impor-
tante meta do tratamento multidisciplinar (psiquiatra, psicólogo e nu-
tricionista), bem como a abordagem de sua relação com o corpo e sua
imagem corporal.
A introdução de novos alimentos e a proposta de promover situa-
ções diferentes para a alimentação (comer fora com amigos, experimen-
tar um novo restaurante, escolher algo apenas por prazer, planejar ali-
mentação para uma viagem à praia) também fizeram parte das estratégias
de aconselhamento nutricional utilizadas, as quais foram detalhadas
por períodos do acompanhamento.
Primeira consulta (1997): a paciente foi orientada a fazer cinco re­
feições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tar­de
e jantar), mesmo que em porções muito pequenas; recebeu informações
sobre seu estado nutricional e também quanto às conseqüências do ato
de vomitar à saúde; foi orientada a fazer diário alimentar e a escolher
um alimento que fosse ingerido sem provocar vômitos entre os episó-
dios bulímicos, por exemplo, maçã, melão, banana e suco de laranja
para melhorar a hipocalemia; também foi orientada a tentar não provo-
car vômitos pe­lo menos até o meio-dia e não passar de dois vômitos/dia;
outra orientação dada foi sobre o controle do dinheiro que carregava,
para não com­prar alimentos e, com isso, aumentar o risco de sofrer epi-
sódios (o que acontecia com freqüência); a dieta orientada na primeira
consulta foi: pelo menos uma porção de cada grupo alimentar no almo-
ço e no jantar; barra de cereal nos intervalos e leite com chocolate, gra-
nola e fruta no café da manhã.
Começo do tratamento (1997-1998): a partir de agosto de 1997, a
principal meta foi “segurar” o almoço (não vomitar), ainda que fosse
ape­nas carne e salada; ela percebeu que se não vomitasse até 15-16h,
apresentava um humor melhor e era mais fácil ficar bem durante toda a
tarde; outras metas estabelecidas foram reduzir a freqüência de vômitos
(no máximo à noite) e interromper o uso de laxativo; após exames rea-
276 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

lizados em dezembro de 1997 que revelaram anemia, foi orientada so-


bre alimentos fonte de ferro; em 1998, R.C.A. foi orientada a “segurar”
pelo menos três refeições por dia (qualquer tipo) sem vomitar; foi intro-
duzido suplemento vitamínico e mineral, pois reclamava de estar fraca
e “sem energia”; com perda de peso no fim de 1998, recebeu modelo de
cardápio semanal para recuperar peso; mantinha uma dieta de aproxi-
madamente 1.300 kcal (sem considerar episódios bulímicos).
Últimos retornos em 2005/2006: nos retornos mais recentes, a
paciente foi alertada sobre a insuficiência de sua dieta quanto à energia
e aos micronutrientes; além da discussão habitual de técnicas para ces-
sação de comportamentos bulímicos, a paciente veio recebendo suges-
tões de cardápio e porções para que pudesse melhorar a adequação da
dieta; as questões sociais e emocionais envolvidas na alimentação tam-
bém foram discutidas para que ela pudesse aceitar alimentos diferentes,
comer fora e diversificar mais o seu cardápio.

Continuidade do atendimento nutricional


Em três meses de tratamento multidisciplinar, a paciente recuperou
peso (44,2 kg e IMC = 17,9 kg/m2), melhorou o humor, não trazia mais
para casa os alimentos que a incentivavam aos episódios, seguia melhor
os horários das refeições, mas ainda tinha dificuldade de não passar de
dois vômitos/dia. A noite era o pior horário; esperava todos dormirem
para comer e vomitar. A distorção da imagem corporal continuava mui-
to significativa; enxergava sua “barriga enorme”, especialmente se não
provocasse vômitos.
Quanto à atividade física, antes de iniciar o tratamento, exercitava-
se em uma academia, muitas vezes mais de 1 hora/dia, mas parou pela
falta de disposição. Em um primeiro momento, ficou proibida de fazer
exercícios físicos, o que aceitou facilmente, pois não tinha mais desejo
de realizá-los. Freqüentou academia em 2002 para acompanhar uma
amiga; nesse momento, seu peso era 47,0 kg (IMC = 19,1 kg/m2). Foi
autorizada a continuar desde que não perdesse peso e não poderia ir se
tivesse compulsão e vômitos previamente ao horário do treino.
Em setembro de 1997 (após cinco meses de tratamento multidis-
ciplinar), não compareceu às consultas por dois meses e, quando retor-
bulimia nervosa 277

nou, relatou que sofrera um acidente de carro e havia sido submetida a


uma cirurgia de apendicite, de modo que precisou recomeçar todo o
tratamento. Relatou ter sofrido uma infecção nesse período que gerou
febre de 38,5ºC. Além disso, contou ter passado por estresse em razão
do fim de ano escolar e ter iniciado um novo namoro. Desorganizou-se
muito com as férias e referiu procurar reorganizar-se, ficando mais tem-
po com o namorado para passar o dia sem vomitar; contudo, mantinha
os vômitos à noite, quando chegava em casa (mais de uma vez, normal-
mente). Depois de abril de 1998, ficou novamente dois meses sem com-
parecer ao atendimento, interrompeu a medicação e piorou novamente.
Foi refeito contrato de acompanhamento semanal com todos os profis-
sionais da equipe.
Com o passar do tempo, R.C.A começou também a provocar vômi-
tos na casa do namorado, que não sabia do transtorno, pois ela tinha
muita dificuldade de falar sobre alimentação com ele. Em agosto de 1998
foi feita uma reunião da equipe com o pai, que estava preocupado com
a evolução do caso. O pai foi orientado sobre como podia ajudar com a
alimentação em casa. Na prática, a freqüência de vômitos não melhorava.
Ainda usava laxante quando achava que a “barriga estava grande”.
Em novembro de 1998, a paciente menstruou depois de seis meses
de amenorréia. As metas no final de 1998 eram não gastar muito dinhei-
ro com alimentos (pois essa ação acarretava episódios bulímicos) e não
provocar mais de dois vômitos por dia. Foi viajar no final do ano e per-
deu 4 kg. Manteve os vômitos, mas comeu menos. A menstruação só
ocorreu em novembro e dezembro de 1998, cessando novamente. Con-
seguiu recuperar o peso perdido em maio de 1999, mas ainda assim
permaneceu a oscilação entre 43-44 kg. Mantinha cerca de dois episó-
dios de vômitos/dia.
Em junho de 1999, recebeu um contrato de seu psiquiatra para me-
lhorar 50% dos sintomas, ou seja, diminuir as compulsões e os vômitos
pela metade, em cinco semanas. Conseguiu ganhar um pouco de peso a
cada semana, mas permanecia com muita dificuldade em controlar os
episódios à noite. Chegou a ficar um dia por semana sem vomitar, e na
quinta semana conseguiu passar três dias sem vomitar. Foi realizada uma
nova reunião com o pai para discutir as metas. R.C.A foi mantendo a
278 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

freqüência de vômitos e o peso, assim como uma ingestão insuficiente


(aproximadamente 700 kcal/dia).
No final de 1999, a paciente voltou a menstruar, tendo dois a três
episódios bulímicos por semana. Reclamava muito de sintomas de
tensão pré-menstrual (TPM): inchaço das mamas, cólicas e alteração
de humor. Em suas férias, piorou a freqüência de vômitos, mas retor-
nou aos mesmos parâmetros em janeiro de 2000. No começo de 2000,
teve ciclos menstruais regulares e dois a três episódios por semana. Ao
quebrar um pedaço do dente molar, conseguiu falar sobre a BN com o
seu dentista e estava preocupada em não “se estragar mais”. Do ponto
de vista alimentar, apresentava muita dificuldade para evoluir, e a dieta
permanecia muito restrita; referia fome intensa, mas não se permitia
comer a mais, embora recebesse orientações nesse sentido; comia balas
o dia inteiro. No máximo experimentava alguma coisa diferente por
in­sistência do namorado.
Em maio de 2000, realizou-se uma exposição da situação em um
almoço com a nutricionista num restaurante por quilo. Ela comeu
um prato com alimentos de todos os grupos básicos, em quantidades
pequenas, mas sempre se preocupando muito com a o tamanho das
porções. A meta nutricional proposta era então consumir pelo menos
três porções de arroz/pão/massa/batata ao dia, grupo de alimentos
que ela mais restringia. Passou a ter recaídas de mais episódios bulí-
micos por questões de estresse com o trabalho, final da faculdade e
família. Compareceu ao atendimento em dezembro de 2000 antes de
sair de férias e não voltou mais, interrompendo o tratamento e rela-
tando impossibilidades financeiras.
Procurou novamente atendimento nutricional em maio de 2002.
Como o pai havia falecido recentemente, R.C.A. ficou muito mal, de-
primida e recaiu totalmente da BN (em uma média de três episódios/
dia), sem apresentar, contudo perda de peso. Retomaram-se as metas
de redução de episódios bulímicos e vômitos ao mesmo tempo em que
foram retomadas a terapia e consultas com o psiquiatra. A meta nutri-
cional foi aumentar o lanche da tarde, fazer dois lanches com frutas e
barra de ce­real, objetivando diminuir a fome que sentia a noite. O fim
de semana era um caos, pois não mantinha vida social, nem horários
bulimia nervosa 279

para atividades e refeições. Voltou a ter irregularidades menstruais.


Melhorou no final de 2002 (a partir de outubro), com meta de “segu-
rar” pelo menos dois dias da semana sem vomitar e nunca vomitar
mais de uma vez ao dia, além de organizar melhor seus finais de sema-
na. Teve piora nas férias, associada com viagem e depois que se assus-
tou ao ver o comprometimento de seus dentes (consideravelmente
menores) por causa dos vômitos que desgastaram o esmalte dentário.
No ano de 2003, apresentava menor freqüência de vômitos, conse-
guindo passar alguns dias sem vomitar, mantendo cinco refeições ao dia;
ainda evitava alimentos fonte de carboidratos e tinha meta de diminuir
a ingestão de refrigerantes dietéticos (usados para “disfarçar a fome”). A
paciente solicitou mais ajuda da mãe com a alimentação, especialmente
no fim de semana, e a presença da mãe a uma das consultas foi solicita-
da, visto que ela não estava muito envolvida no processo de tratamento;
nessa ocasião, foi-lhe apontado como podia ajudar; passou a preparar
uma marmita para que a paciente levasse de almoço. Apresentava, em
média, dois a três episódios/semana.
Durante o ano de 2004, sofria um a dois episódios bulímicos/sema-
na, com vômitos. Já não se preocupava tanto com o peso (ainda pensava
no ganho de peso de modo negativo, mas não o associava diretamente
com o comer, “pensar nisto não faz comer menos ou não comer”), mas
dizia que não era “amiga da comida”. Mantinha mais ou menos a mes-
ma estrutura de alimentação, tendo dificuldade para variar e incremen-
tar o cardápio, bem como para aumentar quantidades de forma satisfa-
tória. Referia que o controle para não vomitar era diário, a cada refeição,
e que precisava elaborar muitas estratégias para decidir o quê comer e
“dar certo”, ou seja, comer e não vomitar.
Depois desse período, R.C.A. ficou novamente quase um ano sem
comparecer ao atendimento nutricional. A equipe a atendia gratuitamen-
te, pois não tinha condições de pagar (na verdade tinha apenas algum tipo
de suporte e não fazia o tratamento do modo ideal). Não pio­rou (um,
dois ou três episódios/semana), mas não conseguiu melhorar e achava
que para voltar precisava mostrar alguma evolução efetiva. Também parou
de ver o psiquiatra; após o término da medicação, seu humor foi piorando
e na seqüência ela passou a sofrer mais episódios, o que lhe causou vários
280 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

problemas no trabalho. Depois dessa piora, voltou a procurar a equipe em


2005. Nessa ocasião, relatou que já não se sentia tão “neurótica” com o
que comia, perdeu um pouco do medo do alimento, dizia não se sentir
gorda e nem pensar em peso e no corpo o tempo to­do, como antes. Mui-
to preocupada com seus dentes bastante alterados pela BN e menstruando
regularmente, mas com muitos sintomas físicos de TPM, R.C.A. ainda não
se permitia comer coisas diferentes e relatava ter medo de perder o contro-
le com alimentos diferentes de seu hábito.
No começo de 2006, chegou ao consultório contando que pela pri-
meira vez em muito tempo teve um bom fim de ano, tendo conseguido
pensar em outros significados do alimento, além do nutricional (que
havia sido trabalhado em consulta no fim de 2005); experimentou algu-
mas coisas diferentes e parou de considerar proibidos alguns alimentos.
Estava mais esperançosa sobre sua recuperação. Ter melhorado da BN
fez com que repensasse sobre o seu trabalho, sua carreira e algumas re-
lações. Teve semanas um pouco mais conturbadas e com mais episódios
por problemas de troca de emprego, mas conseguiu passar algumas se-
manas sem nenhum episódio. Negava estar preocupada com seu corpo
e com o peso e não olhava para o alimento pensando “engorda ou não?”,
como fazia antes. Dizia que se estivesse mais magra não faria nenhuma
diferença em sua vida. Ainda sentia culpa ao comer alguns alimentos,
não relacionada ao peso, mas porque achava que não podia comer, por
“não ter direito”.
Os episódios bulímicos que ainda aconteciam nesse período esta-
vam mais relacionados à ansiedade. Quando ficava sem ter o que fazer,
se desesperava e comia algo, nada muito exagerado que preenchesse os
critérios de compulsão alimentar, mas ainda assim era mais do que se
permitia comer normalmente e acabava provocando vômitos. Ela admi-
tia que os episódios aconteciam por falta de compromisso, pois nada
mais justificava a presença de vômitos. Relatou ter preocupação com seu
transtorno alimentar no sentido em que ele atrapalhava sua vida, seu no­
vo relacionamento amoroso e pudesse lhe tornar incapaz de gerar filhos
e cuidar deles adequadamente. Embora a alimentação não fosse mais
tão assustadora para ela como antes, do ponto de vista nutricional esta-
va inadequada, insuficiente em energia, vitaminas e minerais.
bulimia nervosa 281

resumindo...

Essa descrição de caso mostra uma típica evolução da AN do subtipo bulímico para
BN e ilustra ainda a cronicidade desse tipo de transtorno alimentar, com recaídas recor-
rentes e períodos de melhora. É possível também observar que mesmo dado o padrão
alimentar caótico e o consumo alimentar absolutamente insuficiente, a paciente só
apresentou alterações de exames laboratoriais no início do tratamento, e as complica-
ções não foram graves. Isso mostra como transtornos alimentares (TA) não são diagnos-
ticados por exames laboratoriais e que a ausência de alterações bioquímicas e com-
plicações físicas mais sérias não significam ausência de problema, de modo que o
tratamento deve ser iniciado de qualquer forma. Pode-se ainda observar como o trata-
mento é difícil, mesmo sendo estabelecido com equipe multidisciplinar especializada, e
que os pacientes muitas vezes o abandonam por questões variadas (dificuldades finan-
ceiras, falta de suporte familiar, desorganização geral e comorbidades psiquiátricas,
como a depressão). Como terapeuta nutricional, para acompanhar esse tipo de caso, é
preciso ter conhecimento especializado sobre BN, dispor do apoio de uma equipe multi-
disciplinar e possuir formação específica (ou experiência e supervisão) para trabalhar
questões psicoterapêuticas relacionadas à distorção da imagem corporal, o medo de
engordar e a relação inadequada com o alimento. O profissional deve ainda ter paciência
e habilidade terapêutica para lidar com casos crônicos, de difícil evolução, e com todas
as dificuldades que os pacientes apresentam para seguir as orientações nutricionais.

REFERÊNCIAS
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Paulo, 1996.
[WHO] World Health Organization. Physical status: use and interpretation of antro­
pometry. Geneva, 1995.
12

anorexia nervosa

Karin Louise Lenz Dunker


Érika Checon Blandino Romano
 sumário

Introdução, 285

Terapia nutricional recomendada, 288

Estudo de caso, 289

Terapia nutricional, 297

Referências, 302
anorexia nervosa 285

Introdução
A anorexia nervosa (AN) é caracterizada por uma restrição dietética auto-
imposta, com um padrão alimentar “bizarro” e acentuada perda de peso, que
está associada a um temor intenso de engordar. A percepção corporal está
gravemente perturbada, a pessoa afirma-se gorda, mesmo contra as evidências
médicas e os argumentos familiares (Alvarenga e Dunker, 2004).
Em associação ao medo intenso de engordar, que não cede com a re­
dução do peso, ocorrem outros comportamentos, como: a evitação fóbi-
ca de alguns tipos de alimentos (geralmente os de maior teor calórico),
preocupações obsessivas, atitudes distorcidas e práticas extravagantes em
relação à alimentação (Alvarenga e Dunker, 2004).
Os estudos epidemiológicos de AN mostram uma prevalência de 0,5
a 1%, que pode ser maior se quadros parciais forem considerados. Há
maior incidência no gênero feminino, com início da doença tipicamente
no início da adolescência, não havendo distinção de aparecimento nas
diferentes classes sociais. A etiopatogenia da AN inclui fatores biológicos,
genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares (Cordás et al., 2004).
A história de AN normalmente tem início com um jejum progressivo,
em que o paciente não come em um primeiro momento os alimentos
calóricos e depois passa a não ingerir outros tipos de alimentos. Esse com-
portamento estereotipado pela literatura não pode ser generalizado, uma
vez que nem sempre há ingestão apenas de frutas e vegetais e a abs­ti­nência
de alimentos calóricos ou carboidratos (Alvarenga e Dunker, 2004).
Associado a esse quadro, é freqüente a presença de atividade física
excessiva e/ou a utilização de métodos considerados coadjuvantes no ema­
grecimento, como o uso de laxantes, diuréticos, moderadores de apetite
e a indução ao vômito (Cordás et al., 1998).
Os critérios diagnósticos segundo o DSM IV e CID 10 estão listados
no Quadro 12.1.
As complicações clínicas (Quadro 12.2) são graves, pois decorrem
da desnutrição crônica que afeta todos os sistemas do corpo; as conse-
qüências maiores envolvem o sistema esquelético, em que a amenorréia
predispõe a osteopenia e a uma osteoporose precoce e, por fim, a uma
arritmia cardíaca que é uma das principais causas de morte súbita nos
pacientes anoréxicos.
286 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quadro 12.1 – Critérios diagnósticos para anorexia nervosa, segundo o DSM-IV e a CID-10.
DSM-IV CID-10
1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do (a) Há perda de peso ou, em crianças, falta de
mínimo normal adequado à idade e à altura; por ganho de peso; o peso corporal é mantido em
exemplo, perda de peso, levando a manutenção pelo menos 15% abaixo do esperado
do peso corporal abaixo de 85% do esperado,
ou fracasso em ter o peso esperado durante o
período de crescimento, alcançando-se um peso
corporal menor que 85% do esperado
2. Medo intenso do ganho de peso ou de se (b) A perda de peso é auto-induzida por evitar
tornar gordo, ainda que apresente peso inferior “alimentos que engordam”
3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tama­ (c) Há uma distorção na imagem corporal na
nho ou forma corporal; excessiva influência do forma de uma psicopatologia específica de um
peso ou forma corporal na maneira de se auto- pavor de engordar
avaliar; negação da gravidade do baixo peso
4. No que diz respeito especificamente às (d) Um transtorno endócrino generalizado que
mulheres, a ausência de pelo menos três ciclos envolve o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é
menstruais consecutivos, quando é esperado manifestado em mulheres como amenorréia e em
ocorrer o contrário (amenorréia primária ou homens como uma perda de interesse e potência
secundária). Considera-se que uma mulher tem sexuais (uma exceção aparente é a persistência
amenorréia se seus períodos menstruais ocor- de sangramentos vaginais em mulheres anoréxi-
rem somente após o uso de hormônios, por cas que estão recebendo terapia de reposição
exemplo, a administração de estrógeno hormonal, mais comumente administrada sob a
forma de pílula contraceptiva)
Tipos: Comentários: se o início é pré-puberal, a
- restritivo: não há episódio de comer compulsi- se­qüência de eventos da puberdade é demora-
vamente ou prática purgativa (vômito auto- da ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas
induzido e uso de laxantes, diuréticos e ene- garotas, as mamas não se desenvolvem e há
mas); uma ame­norréia primária; nos garotos, os geni-
- purgativo: existe episódio de comer compulsi- tais per­manecem juvenis). Com a recuperação,
vamente e/ou purgação. a pu­berdade é com freqüência completada
normalmente, porém a menarca é tardia; os
seguintes aspectos corroboram o diagnóstico,
mas não são elementos essenciais: vômitos
auto-induzidos, purgação auto-induzida, exercí-
cios excessivos e uso de anorexígenos e/ou
diuréticos
anorexia nervosa 287

Quadro 12.2 – Complicações físicas na anorexia nervosa.


Pele e anexos Pele com aspecto amarelado por hipercarotenemia, pele seca,
lanugo, cabelos finos e quebradiços, perda de cabelo
Sistema Retardo no esvaziamento gástrico, constipação, pancreatite, alteração
gastrintestinal de enzimas hepáticas, diminuição de peristaltismo intestinal
Sistema Bradicardia, diminuição da pressão arterial, arritmias, insuficiência
cardiovascular cardíaca, parada cardíaca, hipotensão postural, alterações de
eletrocardiograma, miocardiopatia
Sistema renal Edema e cálculo renal
Sistema hematológico Anemia, leucopenia, trombocitopenia
Sistema reprodutivo Infertilidade, recém-nascido com baixo peso
Sistema metabólico Hipocalemia, hiponatremia, hipoglicemia, desidratação
Sistema endócrino Amenorréia, diminuição de gonadotrofina, hormônio luteinizante
e estrogênios, aumento de hormônio do crescimento e cortisol,
diminuição de T3 reverso, hipercolesterolemia
Outras alterações Hipotermia, intolerância ao frio, convulsões, aumento do colesterol
sérico, osteopenia/osteoporose
Fonte: Cordás et al., 2004.

Os transtornos alimentares podem ser acompanhados de outros


transtornos comportamentais, como o TOC (transtorno obsessivo com-
pulsivo). De acordo com CID-10, o TOC é um transtorno caracterizado
essencialmente por idéias obsessivas ou por comportamentos compulsi-
vos recorrentes. As idéias obsessivas são pensamentos, representações ou
impulsos que se intrometem na consciência do indivíduo de modo re-
petitivo e estereotipado. Como regra geral, causam grande perturbação
no indivíduo, que com freqüência tenta resistir-lhes, mas sem sucesso.
Ele reconhece, entretanto, que se trata de seus próprios pensamentos,
mas estranhos à sua vontade e em geral não prazerosos. Os comporta-
mentos e os rituais compulsivos são atividades estereotipadas repetiti-
vas. O paciente não obtém nenhum prazer direto pela realização desses
atos, os quais, por outro lado, não levam à realização de tarefas úteis por
si mesmas. O comportamento compulsivo tem por finalidade prevenir
algum evento objetivamente improvável e com freqüência implica que
ele julga poder trazer algum dano a si próprio. O indivíduo reconhece
288 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

habitualmente o absurdo e a inutilidade de seu comportamento e faz es­


forços repetidos para resistir-lhe. O transtorno se acompanha quase sem­
pre de uma ansiedade que se agrava quando o indivíduo tenta resistir à
sua atividade compulsiva.

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


Para o tratamento nutricional da AN, é fundamental entender que
o padrão dietético variável encontrado consiste em uma ingestão alimen­
tar inadequada de calorias e nutrientes, determinando que seja feito um
planejamento de refeições altamente individualizado (ADA, 2001).
A realimentação com uso de alimentos é a primeira escolha para a
recuperação do peso e é muito mais bem-sucedida que a realimentação
com suplementos na recuperação em longo prazo. A meta principal é
aju­dar o paciente a normalizar seu padrão alimentar, com uma dieta ba­
lanceada e suficiente para atender às necessidades nutricionais e recupe-
rar o estado nutricional debilitado pela doença, além de promover a
mudança de comportamento por meio de planejamento e prática com
alimento “real”.
Na AN existe a necessidade de uma alta ingestão calórica para recu-
peração de peso, pois a taxa de metabolismo basal encontra-se alterada,
e sabe-se que pacientes com AN do tipo restritivo necessitam de mais
calorias do que aqueles que apresentam a doença na forma do subtipo
bulímico.
Tanto no tratamento ambulatorial quanto na enfermaria, as metas
da reabilitação nutricional são as mesmas. Em ambos os casos almejam-
se a recuperação do peso, a cessação dos comportamentos que promo-
vem a perda de peso, uma melhora nos comportamentos alimentares e
uma melhora no estado psicológico e emocional.
O tratamento é baseado em um diário alimentar (Quadro 12.3) em
que são levantadas conjuntamente (tanto pelo paciente como pelo nu-
tricionista) as dificuldades em relação à alimentação. Durante o atendi-
mento são discutidos aspectos da ciência da nutrição que são essenciais
para o conhecimento das modificações de comportamento e corporais
às quais o paciente está sujeito (Alvarenga et al., 2004).
anorexia nervosa 289

Um guia alimentar e um planejamento das refeições são essenciais


para orientar refeições e escolhas alimentares, lembrando-se sempre que
a dieta não deve ser rígida. O nutricionista determina as necessidades
calóricas individuais e, junto ao paciente, elabora um plano nutricional
que lhe permita atingir essas necessidades e conseqüentemente alcançar
e manter um peso adequado. No começo do tratamento, isso deve ser
feito de forma gradual, aumentando a ingestão de alimento até atingir
as necessidades energéticas (ADA, 2001).
Todas as modificações realizadas durante o tratamento ambulato-
rial são baseadas no diário alimentar e devem acompanhar as dificul-
dades individuais, assim como as preferências e aversões alimentares,
lem­brando-se sempre dos objetivos principais: ganho de peso gradual;
res­tabelecimento das funções fisiológicas normais; estabelecimento de
um padrão alimentar saudável e regular; eliminação de práticas alimen-
tares inadequadas; e principalmente o redescobrimento do prazer de se
alimentar (Alvarenga et al., 2004).

Quadro 12.3 – Modelo de Diário Alimentar proposto para seguimento nutricional no tratamento da
anorexia nervosa.
Data Hora O que e quanto comeu? Fome (0-10) Sentimentos associados

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


A.Z., gênero feminino, 15 anos; era estudante de ensino médio quando iniciou
Identificação o atendimento em 2000; atualmente tem 22 anos e cursa jornalismo em uma
universidade particular de São Paulo
290 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Quando procurou tratamento, vinha apresentando problemas alimentares ca­racte­


rizados por evitar certos alimentos (basicamente gorduras e carboidratos), sal-
Queixa e tar refeições, esconder alimentos e reduzir sua quantidade. Alimentava-se
duração basicamente de alface, tomate e maçã. Referia enxergar-se gorda ao espelho
e mostrava em seu próprio corpo as regiões que a incomodavam, com “estrias
e banhas”
Antecedentes A paciente apresenta transtorno obsessivo compulsivo (TOC) grave
pessoais
Atualmente, pais separados. No início do tratamento, eles viviam juntos. A mãe
da paciente é uma mulher bonita, diferenciada intelectualmente, com vida
acadêmica marcante e ativa, que exerce sua atividade profissional em diversos
empregos, o que lhe permite proporcionar uma boa qualidade de vida aos
filhos; ela faz tratamento psiquiátrico para depressão e ansiedade, pois se
reconhece como uma pessoa nervosa e exigente. Essas características tam-
bém são marcantes na avó materna da paciente. O pai não apresenta muita
participação no tratamento (acredita que levar ou buscar a paciente no consul-
tório é mais do que suficiente para sua total recuperação), exerce trabalhos
esporádicos, apesar de também ter nível universitário, e é etilista apesar de
nunca mencionar o problema e não lhe dar a devida importância. É interessan-
Antecedentes te discutir brevemente a situação dos avós maternos (normalmente apenas se
familiares faz menção, mas nessa situação é perfeitamente possível compreender boa
parte da fonte da psicopatologia), pois ambos exercem forte influência, tanto na
filha, como na neta, por meio de uma postura rígida, controladora e autoritária,
baseada nos preceitos da religião; o avô é um senhor extremamente onipoten-
te e onipresente, autoritário, gerindo seu poder pela culpa e chantagem, justi-
ficando suas atitudes como oriundas da “fonte das fontes”, a bíblia, e a avó
materna segue o mesmo caminho, sempre relatando o pecado do sexo e a
punição conseqüente, sendo também extremamente rígida e controladora. As
três gerações são bastante parecidas, apresentam perfis de personalidade
semelhantes, a avó controla a mãe, que controla a filha, que tenta controlar
tudo em sua vida, principalmente a ingestão dos alimentos e peso, caracterís-
tica marcante na anorexia nervosa
Não é tabagista e não possui o hábito de ingestão de álcool. O interesse pela
Hábitos
atividade física deve-se apenas ao desejo de controlar o peso, e não ao
de vida
prazer
anorexia nervosa 291

Antes de iniciar o tratamento, a paciente refere que havia feito uso de fluoxetina,
que foi prescrito por outro psiquiatra para tratamento de quadro depressivo. Na
consulta inicial, a paciente foi diagnosticada pelo psiquiatra com anorexia nervosa
e ansiedade generalizada, e foi prescrito sertralina (antidepressivo, antipânico, anti-
TOC), que atua na inibição da recaptação de serotonina. Alguns efeitos colaterais
para o sistema digestório são: boca seca, náuseas e vômitos, dispepsia e constipa-
ção (Martins et al., 2003). Na primeira internação, que ocorreu em 2001, utilizou-se
uma combinação de medicações antidepressivas, anti-TOC, antipânico e anti-
ansiolítica (paroxetina, nortriptilina e alprazolam), as quais têm os mesmos efeitos
Medicamentos no sistema digestório da medicação que a paciente vinha tomando, com o acrés-
cimo de alterações no paladar, flatulência e aumento da salivação. Ao final da
internação (50 dias), a medicação alprazolam foi trocada por olanzapina e car-
bamazepina, esta última com ação anticonvulsivante, antimaníaca, antipsicóti-
ca, que pode trazer mais al­guns efeitos no sistema digestório, como estomatite,
glossite, dor abdominal e diarréia. Atualmente está tomando clomipramina e bus-
pirona, que são medicações anti-TOC, antidepressivas e ansiolíticas. Os efeitos são
praticamente os mesmos das medicações anteriores, com alguns outros efeitos
possíveis no sistema digestório, como paladar metálico/azedo, gengivite e disfagia
e garganta inflamada.

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal: A.Z., que mede 1.58 cm, iniciou o tra-
tamento com 37,4 kg (IMC = 15,0 kg/m2); havia perdido em média 15
kg, pois o peso habitual era 50 kg antes do início do quadro. Nesse mo-
mento, preenchia critérios diagnósticos para anorexia nervosa do subti-
po restritivo (DSM-IV). Com o decorrer do tempo e ao longo do trata-
mento, recuperou o peso e, com isso, mudou de diagnóstico, passando
a apresentar eutrofia (Quadro 12.4). No entanto, a recuperação de peso
foi muito len­ta por causa da dificuldade da paciente em aceitá-la.

quadro 12.4 – Evolução do peso ao longo do tratamento da paciente A.Z.


Data Peso (kg) IMC (kg/m2)
Início do tratamento (2000) 37,4 15,0
Agosto/03 39,1 15,5
(continua)
292 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 12.4 – Evolução do peso ao longo do tratamento da paciente A.Z. (continuação)


Data Peso (kg) IMC (kg/m2)
Dezembro/03 40,2 15,9
Abril/04 39,2-40,2 15,5-15,9
Agosto/04 41,0 16,2
Dezembro/04 41,4-43,0 16,4-17,0
Abril/05 44,4-45,3 17,6-17,9
Agosto/05 45,3 17,9
Dezembro/05 47,1 18,6
Abril/06 47,5 18,8
Agosto/06 48,7 19,3
Dezembro/06 47,8 18,9
Abril/07 48,1 19,0
Agosto/07 47,8 18,9
Dezembro/07 49 19,4

Avaliação do estado nutricional


2000 – início do tratamento: desnutrição de grau III*
2000-2003 – desnutrição de grau III*
agosto/2004 – desnutrição de grau II*
dezembro/2004 – desnutrição de grau I*
dezembro/2005 – eutrofia*
dezembro/2007 – eutrofia*
*Fonte: WHO, 1995.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
O estado nutricional foi avaliado com base nas medidas antropométricas de peso,
estatura e IMC. Exames bioquímicos também foram solicitados para completar essa
avaliação. Observou-se a evolução do estado nutricional de desnutrição de grau III para
a eutrofia, com um ganho de peso de cerca de 12 kg ao longo do tratamento.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
Para monitoramento da paciente, foram solicitados os seguintes exa­
mes bioquímicos: sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, uréia, creati­
anorexia nervosa 293

nina, hemograma, glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama-GT, bi-


lirrubinas (totais e frações), proteínas (totais e frações), colesterol (total
e frações), triglicérides, glicemia, hormônios sexuais, amilase, T4 livre,
TSH, sorologias para hepatite, sífilis e HIV.
Os resultados foram normais na primeira avaliação, mesmo com pa­
drão amenorréico irregular, e continuaram normais ao longo do trata-
mento, com exceção do colesterol, que se apresentou elevado durante
to­da a história da doença.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
No início do tratamento, a paciente referiu que não sentia fome,
que a digestão era lenta e que apresentava constipação. Com o passar do
tempo, reclamava de queimação e dor na garganta, em função da gastri-
te, além de flatulência. Atualmente, o intestino funciona com normali-
dade, mais ainda apresenta gastrite com freqüência, o que a impede de
se alimentar de forma correta.

Dados sobre a alimentação


No início do tratamento referia não comer carne vermelha. Julgava
doces e gorduras “engordativos” e perigosos. Referia um medo intenso
de comer doces, citando inclusive o medo de pensar nesses alimentos,
pois o ato lhe fazia lembrar que gostava de tais alimentos e que tinha
vontade de consumi-los. Fazia uso de vários alimentos dietéticos.
Ao longo do tratamento foi muito difícil introduzir novos alimen-
tos. A introdução era acompanhada de complementos e suplementos
nutricionais para aumentar o aporte calórico diário e dos micronutrien-
tes, os quais a paciente aceitava melhor.

Dieta habitual
Começo do tratamento (2000 a 2003)
Quando a paciente iniciou o tratamento, tinha ingestão alimentar
extremamente restritiva, aceitando quase exclusivamente alface, tomate
294 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

e maçã ao longo do dia. A conduta foi trabalhar com a inclusão de 1 tipo


de alimento de cada grupo alimentar (alimentos fonte de carboidratos +
proteínas + vitaminas/minerais). Tinha muita dificuldade em aceitar a
ingestão de carboidratos, pois os julgava “engordativos”. Em 2000 (após
uma internação), a paciente já aceitava que esses alimentos fossem colo-
cados no prato, porém tinha muita dificuldade em ingeri-los. O padrão
de consumo de 2000 a 2003 era o seguinte:

Café da manhã
1 copo de leite desnatado batido com 1 fruta
2 colheres (sopa) de suplemento hipercalórico
1 a 2 fatias de pão integral sem casca
1 queijo tipo polenguinho light ®

Lanche da manhã
1 barra de cereal
1 suco de caixinha de maçã (200 mL)
Almoço
2 folhas de alface sem tempero + 2 rodelas de tomate
½ xícara de arroz
1 filé pequeno de frango grelhado
2 colheres (sopa) de legumes refogados
1 fruta
1 copo de suco de frutas (200 mL)

Lanche da tarde
1 copo de leite integral + fruta
3 colheres (sopa) de suplemento protéico

Jantar
idem ao almoço

Lanche da noite
1 copo de leite integral batido com fruta
1 comprimido de suplemento vitamínico/mineral

Vale ressaltar que durante esse período, A.Z. apresentou alterações


no quadro psiquiátrico, o que alterava o padrão e o comportamento ali­
anorexia nervosa 295

mentares. De qualquer forma, a conduta foi baseada na dieta acima des­


crita, mesmo que fosse necessário algum responsável ao lado da pacien-
te para que ela fizesse as refeições conforme o combinado. Foi neces­sária
a contratação de uma enfermeira domiciliar para acompanhar a pacien-
te durante as refeições. A.Z. nesse período passou por uma fase contro-
ladora, em que supervisionava a preparação dos alimentos e a monta-
gem dos pratos, discutindo muito com o responsável por achar que ele
colocava no prato mais alimentos que o necessário. A paciente chegava
a chorar na hora da refeição por medo de ganhar peso.

Padrão de consumo durante o tratamento


(a partir do 2o semestre de 2003 até 2005):
Café da manhã
1 copo de leite integral batido com 1 fruta
4 colheres (sopa) de suplemento hipercalórico
2 fatias de pão integral sem casca
1 queijo tipo polenguinho light ®
Lanche da manhã
1 pacote de biscoito integral
1 suco de soja (200 mL)
Almoço
4 folhas de alface com tempero + 1 tipo de legume a escolher
½ xícara de arroz
1 filé pequeno de bife grelhado ou posta de peixe
2 colheres (sopa) de legumes refogados
1 fruta
1 copo de suco de frutas (250 mL)
Lanche da tarde
1 copo de leite integral
6 colheres (sopa) de suplemento de vitaminas com minerais
Jantar
idem ao almoço
Lanche da noite
1 copo de leite integral batido com fruta
1 comprimido de suplemento vitamínico/mineral
296 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Atualmente (2007):
Café da manhã
1 copo de leite integral ou soja batido com 1 fruta (+ 2 colheres de sopa
de Sustagem®)
1 xícara de granola ou Sucrilhos®
2 fatias de pão integral sem casca
queijo branco ou geléia de frutas
Lanche da manhã
1 pão de queijo + 1 copo de vitamina (leite + fruta) ou 2 bisnaguinhas
com geléia ou requeijão + suco natural
Almoço
1 prato (sobremesa) de salada fresca a escolher (folha + legumes)
1 xícara de arroz
2 colheres de sopa de feijão ou grão-de-bico ou lentilha
1 filé de frango, bife ou peixe
2 colheres (sopa) de legumes refogados
1 fruta
1 copo de suco de frutas (250 mL) (opcional)
Lanche da tarde
frutas secas + suco de soja ou bolacha salgada + vitamina de frutas
Jantar
idem ao almoço
Lanche da noite
1 pote de salada de frutas com iogurte

Atualmente, a paciente aceita bem as refeições, consegue ir a restauran-


tes e ingere pratos cuja preparação não acompanha. Aceita inclusive algu-
mas sobremesas. Porém, apresenta ingestão abusiva de café (750 mL/dia).
Nos últimos retornos (2007), a alimentação apresenta-se próxima às
re­comendações da pirâmide dos alimentos. Contudo, há ainda uma res-
trição de frituras e de alguns doces, como chocolate e balas. Os doces são
con­sumidos em pequenas quantidades e eventualmente; entre os mais fre­
qüentes podem-se citar: frozen yogurt, sorvete de creme e de frutas e bolos.
anorexia nervosa 297

Alguns alimentos oferecidos em eventos, como pizza e salgadinhos,


já são aceitos, por exemplo, quando sai com o namorado.

Avaliação da dieta atual


A paciente sempre apresentou um padrão de consumo alimentar
bastante regular, que não se modificou muito ao longo do tratamento
(Quadro 12.5).

quadro 12.5 – Avaliação do consumo habitual da paciente A.Z.


Energia, macronutrientes e fibrasa Micronutrientesa % Recomendação DRI*
• VET: 2.392,1 kcal 936,6 μg retinol 133,8%
• Proteínas: 17,0% 2,1 mg vit B1 190,9%
• Carboidratos: 55,8% 1,9 mg vit B2 172,7%
• Lipídios: 28,2% 2,7 vit B6 207,7%
• Fibras: 19,3 g 7,2 μg vit B12 300,0%
160 mg vit C 213,3%
564,1 mg cálcio 56,4%
19,8 mg ferro 110,0%
21,4 mg zinco 267,5%
100,9 g selênio 183,5%
a
Cálculos realizados com software Virtual Nutri (Philippi et al., 1996).
* Segundo parâmetros IOM, 1997; IOM, 1998; IOM, 2000; IOM, 2001.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
A estimativa de gasto energético total (GET) da paciente A.Z. foi
obtida com base nas equações preditivas da FAO/WHO (2001), consi-
derando-se o nível de atividade física leve (fator de 1,4) e o peso míni-
mo segundo o IMC igual a 19 kg/m². O GET obtido foi de cerca de
1.900 kcal/dia (1.913,4 kcal).

GET (kcal) = [7,4 × peso (kg) + 482 × estatura (m) + 217] × fator atividade
298 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

As necessidades energéticas atuais, ajustadas para a idade e o peso,


são de aproximadamente 1.750 kcal.

GET (kcal) = [13,3 × peso (kg) + 334 × estatura (m) + 35] × fator atividade

Desde o início do tratamento, teve-se como meta o ganho de peso


para atingir o peso ideal de 51,8 kg (referente ao IMC = 19 kg/m²). No
entanto, em função da extrema restrição e resistência à introdução de
alimentos e da dificuldade de aceitação do ganho de peso corporal, tra-
balhou-se com o aumento gradual, até atingir os valores recomendados.

Objetivos da terapia nutricional


Os principais objetivos da terapia nutricional para AN são: recupe-
rar o peso, cessar os comportamentos que promovem a perda de peso e
melhorar os comportamentos alimentares.

Conduta nutricional
O nutricionista deve ajudar o paciente a entender suas necessidades
nutricionais e iniciar uma escolha alimentar adequada, aumentando a
variedade na dieta e restabelecendo comportamentos alimentares ade-
quados. A técnica de abordagem nutricional efetiva é aquela que envolve
mudança das crenças errôneas e permite que o paciente tenha percep-
ções e interpretações mais adequadas de dieta, nutrição e relação entre
inanição e sintomas físicos.
Para o ganho de peso, deve-se evitar o aumento brusco do valor
calórico total, pois isso pode levar à síndrome da realimentação, carac-
terizada por hipofosfatemia grave e súbita, quedas súbitas em potássio e
magnésio, intolerância à glicose, hipocalemia, disfunção gastrintestinal
e arritmias cardíacas.
Nesse sentido, foi realizada a introdução gradual dos alimentos,
com o objetivo de atingir as necessidades energéticas e evitar um ganho
de peso muito rápido. Desde o início, ficou definido que a pesagem seria
feita de costas para a balança e que o aumento de peso sempre seria
discutido no atendimento nutricional.
anorexia nervosa 299

Com a evolução do tratamento, além do aumento do valor calórico


com a introdução de novos alimentos, a proposta de situações diferen-
tes com a alimentação (comer fora com amigos, experimentar um novo
restaurante, escolher algo apenas por prazer, planejar alimentação para
uma viagem à praia) também fez parte dos objetivos e estratégias de
aconselhamento nutricional utilizados.

2o semestre de 2003 (agosto): nessa data, a paciente estava com muita difi-
culdade para aceitar a dieta orientada e fazia as refeições com acompa-
nhante; ela relatava que cortava o alimento e o espalhava no prato, sempre
querendo deixar sobra, como fazia, por exemplo, com o pão do café da
manhã, do qual relata que tirava toda a parte lateral, sobrando pouco pão
para ingerir; estabeleceu-se como meta recuperar 0,5 kg/semana. Caso a
paciente não conseguisse, haveria o aumento dos complementos, em
razão da grande dificuldade de aumentar a alimentação.

2o semestre de 2003 (outubro): A.Z. continuava com as mesmas orientações e


apresentava recuperação de peso, após a qual ocorria uma estabilização,
em função do medo de ganhar peso; relatava que tinha medo de melhorar,
provavelmente pelo fato de a doença exigir mais cuidados e atenção da fa-
mília; referia que se sentia cuidada, e isso era um bloqueio para a recupera-
ção, pois do seu ponto de vista acreditava que se melhorasse, não teria mais
a atenção que tinha no momento; nesse período, realizava saídas freqüentes
com a nutricionista para promover uma melhora da ingestão alimentar e se
trabalhar a aceitação de refeições que não tinham o preparo controlado pela
paciente; conseguia alimentar-se fora de casa com muita dificuldade.

1o semestre de 2004 (janeiro): negocia-se com A.Z. a meta de peso de 42 kg,


uma vez que a paciente parou de recuperar peso e provavelmente não
estava seguindo as orientações; a mãe e a empregada relatam muita difi-
culdade em administrar a alimentação e declaram haver um grande desafio
nas horas das refeições, ocorrendo muito conflito com a mãe, inclusive fí-
sico; as refeições feitas em restaurantes são mais bem aceitas.

1o e 2o semestres de 2004: ocorre a reformulação das quantidades de com-


plementos a serem consumidos, mas A.Z. continuava não seguindo as
orien­tações; realiza uma viagem para o litoral, e é orientada a levar lanches
300 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

e ter uma programação e disciplina de horários; no retorno, a paciente per­


deu peso, apesar de referir que se alimentou bem durante a viagem. No fim
de abril, a paciente saiu com a nutricionista para fazer um lanche, mas não
conseguiu realizá-lo; trabalha-se a aceitação e a importância da alimenta-
ção, além dos sintomas que relata, como fraqueza, desânimo, cansaço e
amenorréia; nesse momento, acrescentou-se maltodextrina e Ensure® na
dieta; com uma lenta recuperação de peso, a paciente chegou aos 43 kg
em dezembro de 2004.

1o semestre de 2005: em função do ganho de peso, a paciente é liberada


para fazer musculação (2x/semana), para recuperação de massa magra,
mas realizou a atividade somente por dois meses, pois com a piora do
TOC, sua prática se tornou compulsiva; a atividade física e o diário alimen-
tar são suspensos por causa do TOC, e a paciente relata alguns compor-
tamentos acentuados da doença, como lavar as mãos em média 15 vezes
antes de comer e não atender o telefone se a pessoa que o atendeu pri-
meiro estivesse comendo, por acreditar que as calorias possam ser trans-
mitidas pelo aparelho.

Nesse ano (2004), a dieta é mantida e trabalha-se a substituição dos


grupos alimentares. No entanto, a paciente ainda tem muita dificuldade
de aceitar alimentos diferentes. Negocia-se a inclusão da carne vermelha
e é abordada a importância do fracionamento das refeições. A paciente
costumava agrupar as refeições, ou seja, o café da manhã com o lanche
da manhã, almoço e lanche da tarde, e jantar com o lanche da noite.
Ainda apresenta muita dificuldade em se alimentar. Refere que reti-
ra alimentos do prato e deixa sobras. É contratada uma enfermeira do-
miciliar para auxiliar na hora das refeições. Com a recuperação do peso,
ocorre a substituição de complementos por alimentos, apesar de a pa-
ciente ainda preferir os complementos.

2o semestre de 2005: há uma acentuada piora no quadro obsessivo e na


ansiedade, e a paciente pede desculpas por todas as suas ações e tem
dificuldades de se relacionar com as pessoas por esse excesso de pedidos
de desculpas; em setembro menstruou, e foi renegociado o peso mínimo
anorexia nervosa 301

para manter a menstruação. Inicia a faculdade e relata ter dificuldade de


conciliá-la com a alimentação; refere muitas brigas com o pai nessa época,
e começa a namorar; relata um consumo exagerado de café, e uma piora
da gastrite, com fortes dores de estômago e diarréia; conta ter dificuldade
em aceitar que o namorado a abrace, pois ele “sentirá sua magreza” e des­
confiará da doença; em dezembro de 2005, menstruou novamente e acei-
ta recuperar o peso suficiente (47 kg) para menstruar de forma regular, mas
tem muita dificuldade em aceitá-lo.

1o semestre de 2006: em março, chega ao peso combinado de 47 kg, mas


isso não lhe é informado, pois sempre que sabe que chega ao peso com-
binado há uma piora importante acompanhada de perda de peso, de modo
que se espera o peso se estabilizar (quatro semanas) para conversar nova-
mente sobre as metas; a paciente demonstra melhora na responsabilidade
da dieta, apesar de ainda ter muito medo da recuperação do peso; reforça-
se a importância da diminuição da monotonia alimentar e do fracionamen-
to da dieta; ela relata muita dificuldade em relacionar-se com o namorado,
uma grande aflição quando ele a toca, e diz recear que ele perceba como
é seu corpo; relata sentir-se gorda, mas ter consciência de que é muito
magra. Conta ao namorado sobre a doença. Ele reage bem, comprome-
tendo-se a ajudá-la; nesse período, diminuem as brigas com a mãe e
mostra revolta com o pai por ele não participar de sua vida.

2o semestre de 2006: recupera o peso e aceita manter 49 kg; consegue


fazer estágio na área que estuda e fica satisfeita com isso, pois cumpre
com as responsabilidades. O trabalho e a faculdade são longe de sua
ca­sa, e a paciente relata cansaço. Apesar disso, leva lanches e faz as re-
feições corretamente, sendo algumas delas em restaurantes. Aceita bem
novos alimentos. Ainda apresenta preocupação com o peso, mas está
mais crítica com os padrões de peso normais e os “anormais” colocados
pela mídia.

Últimos retornos (2007): a paciente apresenta-se estável e mantém peso e


padrão alimentares conforme combinado. Continua o namoro e o trabalho,
mostrando uma importante inserção social. Melhora muito a convivência
com a mãe.
302 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

resumindo...

Essa descrição de caso mostra uma típica evolução da AN do subtipo restritivo, ilus-
trando ainda a cronicidade desse tipo de transtorno alimentar, com um longo histórico
de recuperação de peso. É possível também observar que mesmo com um padrão ali-
mentar inadequado e o consumo alimentar insuficiente, a paciente não apresentou alte-
ração de exames laboratoriais ao longo do tratamento. Isso mostra como transtornos
alimentares não são doenças detectáveis por exames e que a ausência de alterações
bioquímicas e complicações físicas mais sérias não significam ausência de doença,
evidenciando ainda que o tratamento deve ser iniciado de qualquer forma. Pode-se ainda
observar nesse caso como o tratamento é difícil, mesmo com a atuação de uma equipe
multiprofissional especializada, e que as pacientes são muito resistentes ao tratamento,
em função do grande medo de ganhar peso, a falta de suporte familiar, comorbidades
psiquiátricas graves, como depressão e TOC. Para acompanhar esse tipo de caso, como
terapeuta nutricional, é necessário ter conhecimento especializado sobre AN, dispor do
apoio de uma equipe multiprofissional e de uma formação específica para trabalhar
questões psicoterapêuticas relacionadas à distorção da imagem corporal, medo de en-
gordar e relação inadequada com o alimento. O profissional deve ainda ter paciência e
habilidade terapêutica para lidar com casos crônicos, de difícil evolução e com todas as
dificuldades que os pacientes apresentam para seguir as orientações nutricionais.

REFERÊNCIAS
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nutritional intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa,
and eating disorders not otherwise specified (ednos)”. J Am Diet Assoc, v.101,
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13

DOENÇA CELÍACA
(DERMATITE HERPETIFORME)

Rita de Cássia de Aquino


Gizelle Bastistuci
Kátia Cristina Andrade
 sumário

Introdução, 307

Terapia nutricional recomendada, 309

Estudo de caso, 310

Terapia nutricional, 318

Referências, 322
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 307

Introdução
A doença celíaca (DC) pode ser definida como uma enteropatia
causada pela ingestão do glúten e é atualmente considerada uma doença
auto-imune, com características de suscetibilidade genética. É caracteri-
zada principalmente por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino
delgado e conseqüente má-absorção de alimentos (Sdepanian et al.,
1999; Baptista, 2006).
O conceito de DC vem se modificando ao longo dos anos, e à medi-
da que novas descobertas são realizadas, novos preceitos sobre a doen­ça
são agregados ao seu diagnóstico e tratamento. A DC já foi considerada
uma intolerância ao glúten, mas atualmente a patogênese a relaciona a uma
resposta inflamatória intestinal de alta complexidade.
O glúten é considerado o fator ambiental desencadeante da respos-
ta inflamatória. Frações resistentes à digestão das enzimas intestinais são
transportadas pelo epitélio e são utilizadas como substrato para uma
enzima denominada transglutaminase (TGt), que se localiza predo­
minantemente na região subepitelial da mucosa, que é capaz de modi-
ficar os peptídeos do glúten, os quais se ligam a moléculas específicas na
superfície das células (HLA-DQ2) e desencadeiam a produção e o desloca-
mento de linfócitos T. Os linfócitos T do tipo CD4 reconhecem esses pep-
tídeos e emitem uma resposta inflamatória local com secreção de po­tentes
citocinas, que causam a lesão intestinal (Sdepanian et al., 1999; Arrans,
2003; Baptista, 2006; Baptista e Cruz, 2006).
O glúten é a porção protéica de cereais como o trigo, aveia, centeio e
cevada. Sua porção antigênica é predominantemente a gliadina do trigo,
bem como a secalina do centeio, a aveína da aveia e a hordeína da cevada.
O tratamento da DC consiste na exclusão definitiva do glúten da dieta
(Catassi et al., 1994; Sdepanian et al., 1999).
A predisposição genética para o desenvolvimento da doença é ob-
servada pela presença de antígenos de histocompatibilidade em parentes
de primeiro grau de pacientes portadores de DC. Várias doenças auto-
imunes com características de hereditariedade estão associadas à DC,
tais como diabetes melito do tipo 1, tireoidite, doença de Addison, hepa­
tite e cirrose biliar auto-imunes (Arrans, 2003; Baptista, 2006).
O diagnóstico da DC é inicialmente realizado por anamnese deta-
lhada e exame físico cuidadoso, bem como por sorologia a fim de avaliar
308 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

a presença de anticorpos. Os pacientes então são encaminhados para a


biópsia de intestino delgado. Os anticorpos antigliadinas foram os pri-
meiros marcadores sorológicos descritos na DC e ainda são utilizados,
apesar de menor sensibilidade e especificidade que o anticorpo antien-
domísio, considerado marcador de eleição para a triagem da DC. Recen-
temente foi introduzida também a investigação do anticorpo antigluta-
minase (Romaldini e Barbiere, 1999).
A DC pode se manifestar de diversas formas e em todos os estágios
da vida. Vários fatores vêm sendo estudados para explicar a variedade
de manifestações clínicas na DC, tais como tempo de aleitamento ma-
terno, introdução de glúten na dieta e variações quantitativas e qualitati­
vas do glúten (Sdepanian et al., 2001; Polanco e Esteban, 2003; Baptis-
ta, 2006).
A forma clássica da DC se manifesta por sintomas gastrintestinais e
começam entre 6 e 24 meses de vida, após a introdução de novos ali-
mentos na dieta. As crianças passam a apresentar principalmente diarréia
crônica, distensão abdominal, letargia e desnutrição. A forma não-clás-
sica ou atípica acomete crianças entre 5 e 7 anos de idade, que podem
apresentar sintomas intestinais como dor abdominal, empachamento,
constipação, náuseas e vômitos. No entanto, a principal manifestação da
forma não-clássica é o comprometimento do crescimento e do desenvol-
vimento. Outra forma não-clássica que acomete principalmente os adul-
tos é a anemia sem causa aparente e resistente a suplementação (Sdepa-
nian et al., 1999; Baptista, 2006).
A DC denominada silenciosa pode ser observada em indivíduos assin­
tomáticos, mas que apresentam sorologia positiva e atrofia parcial da mu­
cosa intestinal. Apesar da ausência de queixas, pacientes assintomáticos
relatam melhoria no bem-estar geral após a retirada do glúten da dieta.
A forma potencial e latente da DC apresenta sorologia positiva e biópsia
normal, mas pode evoluir para alterações intestinais (Sdepanian et al.,
1999; Baptista, 2006).
A dermatite herpetiforme (DH) é considerada uma variante da DC
que raramente afeta crianças. É uma doença de curso crônico que se ca­
racteriza por lesões na pele do tipo eritematosas, papulosas e com pre-
sença de vesículas, que se manifestam com intenso prurido. Assim como
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 309

a DC, é considerada uma doença auto-imune, na qual ocorre a formação


de aglomerados de pequenas bolhas e de pápulas, principalmente na
região dos joelhos, cotovelos e nádegas. É incomum a presença de diar-
réia, mas biópsias demonstram que a maioria dos casos apresenta algum
grau de atrofia de vilosidades. A DH é tratada do mesmo modo que a
DC (isenção do glúten na dieta), e após a manifestação inicial da doen-
ça pode-se levar cerca de seis meses até se alcançar uma melhora razoá-
vel da pele (Sugai et al., 2006).

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


A terapia nutricional é componente preponderante na DC, e a ex-
clusão do glúten é apenas o início do tratamento dietoterápico. O maior
desafio é a prescrição de uma dieta adequada e individualizada, na qual
a exclusão de alguns alimentos seja substituída por alimentos saudáveis,
que promovam a saúde e atendam às necessidades nutricionais do indi-
víduo em qualquer estágio de vida.
A adequada consulta aos rótulos dos alimentos é imprescindível nas
escolhas alimentares de pacientes portadores de DC. A declaração da
presença de glúten em alimentos industrializados e bebidas embaladas
é obrigatória desde 1992 e a última resolução foi a RDC n.40, de 8 de
fevereiro de 2002. Todos os alimentos e bebidas que contenham trigo,
aveia, cevada, malte e centeio e/ou seus derivados devem conter obriga-
toriamente a advertência: “CONTÉM GLÚTEN”. A advertência dever ser
impressa em caracteres com destaque, nítidos e de fácil leitura. É impor-
tante destacar o risco de contaminação acidental de determinados produ-
tos industrializados que, mesmo isentos de glúten, podem receber minús­
culas partículas do ambiente e/ou dos equipamentos.
A prescrição de um plano alimentar considera idade, fase de cresci-
mento, diagnóstico nutricional, hábitos culturais e disponibilidade de
alimentos, de forma a individualizar a dieta e promover hábitos alimen-
tares saudáveis. A educação nutricional deve permear todo esse processo,
orientando o portador e sua família. As crianças e jovens portadores de
DC devem apresentar crescimento e desenvolvimento normais propor-
cionados pela prescrição dietética adequada.
310 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Seguir uma dieta totalmente isenta de glúten pode parecer simples,


mas é uma conduta complexa. A isenção de alimentos fonte de carboidra-
tos pode acarretar uma dieta hiperprotéica e hiperlipídica. Além dis­so, os
alimentos-fonte de glúten estão muito inseridos no hábito da população,
principalmente os pães e as massas. A freqüente exposição a alimentos pre­
parados com farinha de trigo dificulta a adesão, principalmente de crianças
e adolescentes, e exige a conscientização de pais, ami­gos e professores.
Vários alimentos podem servir de substrato para o desenvolvimento
de farinhas. As mais utilizadas são as farinhas de arroz, batata, araruta e
milho. Um cereal que vem sendo utilizado na alimentação de pacientes
portadores de DC é o quinoa. O cereal chenopodium quinoa tem desper-
tado a atenção de pesquisadores por todo o mundo em virtude de sua
alta qualidade nutricional. Seu valor protéico é superior ao dos demais
cereais e pode ser considerado ótima fonte de vitaminas B1, B2, B6, C e
E, além dos minerais ferro, fósforo, cálcio e potássio.
Dentro desse contexto, a individualização da dieta permite o plane-
jamento de uma dieta saudável, com uma adequada participação de
carboidratos, lipídios e proteínas no valor calórico total e, principalmen-
te, com quantidades de vitaminas e minerais que atendam às necessida-
des de cada portador de DC.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


S.A., gênero masculino, 32 anos, natural de Santos (SP), representante comer-
Identificação
cial, mora com a mãe, a irmã e a sobrinha
Relata que os primeiros sinais e sintomas da doença se manifestaram aos 18
anos de idade; os sintomas iniciais foram fezes sanguinolentas e gases; após
alguns meses surgiram prurido e bolhas avermelhadas pelo corpo, o que o levou
a procurar um dermatologista, não obtendo, contudo, a causa; outro dermatolo-
Queixa e
gista levantou a hipótese de doença celíaca e de dermatite herpetiforme; após
duração
a realização de biópsia intestinal, confirmou-se o diagnóstico; com base no
resultado, foram retirados os alimentos fonte de glúten da dieta, e as manifes-
tações cessaram; o paciente relata que nunca recebeu orientação nutricional
individualizada; atualmente não faz uso de medicamentos
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 311

Antecedentes Relata bronquite desde a infância e freqüentes crises de rinite e tendinite


pessoais
Antecedentes Desconhece parente com DC e/ou DH
familiares
Hábitos Relata que não é fumante e, apesar de não praticar atividade física, freqüente-
de vida mente realiza caminhada em razão de atividades profissionais externas

Dados antropométricos
Histórico de peso corporal

O paciente relata que após adulto manteve o peso habitual de 75,0


kg; quando na manifestação da DC, chegou a pesar 69,0 kg, mas recupe-
rou o peso facilmente após o diagnóstico e o tratamento.

Avaliação do estado nutricional

• Peso atual: 73,5 kg


• Estatura: 1.76 m
• Índice de massa corporal (IMC) = 23,7 kg/m2
• Circunferência abdominal = 89,0 cm
• Circunferência do braço = 31 cm (entre percentil 25 e 50*)
• Dobra cutânea tricipital = 21 mm (entre percentil 85 e 90*)
• Área muscular do braço (sem osso) = 37,4 cm2 (entre percentil 25 e 50*)
• Área gordurosa do braço = 29,1 cm2 (entre percentil 75 e 85*)
• Índice de gordura do braço = 38,0% (acima do percentil 90*)
*Fonte: Frisancho, 1990.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Os principais dados antropométricos são indicativos de eutrofia. Porém, ao observar


a dobra cutânea tricipital e o índice de gordura do braço, constatam-se valores acima
do percentil 85, indicativos de excesso de tecido adiposo no tronco.
312 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
• Glicemia de jejum: 101 mg/dL (valor de referência: 70 a 100 mg/dL)
• Colesterol total: 216 mg/dL (valores de referência: < 200 mg/dL*)
• LDL-C: 152 mg/dL (valores de referência: < 100 mg/dL*)
• HDL-C: 46 mg/dL (valor de referência: desejável: > 40 mg/dL*)
• Hemograma:
• Hemoglobina: 12,3 mg/100mL (valor de referência: 13-18 mg/100 mL)
• Hematócrito: 38% (valor de referência: 38-52%)
• Ferro sérico: 118 mg/dL (valor de referência: 50-150 mg/dL)

*Fonte: IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose.

As provas bioquímicas revelaram glicemia limítrofe, dislipidemia e


anemia, justificadas pela alimentação inadequada, devendo ser monito-
radas após a intervenção dietoterápica.

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
O paciente apresenta cavidade oral íntegra, com dentição completa
e boa mastigação. Tem digestão gástrica normal e nega pirose e dispep-
sia. Seu hábito intestinal está alterado; as fezes mostram-se endurecidas
e há evacuação com esforço a cada três dias. O apetite é relatado como
normal, embora eventualmente aumentado.

Dados sobre a alimentação


O paciente realiza quatro refeições por dia (café da manhã, almoço,
jantar e lanche noturno no domicílio), mas em horários muito irregula-
res; tem preferência por doces, principalmente em compotas, sorvetes e
chocolate, além de ovos, vitamina com frutas e pão de queijo; com rela-
ção a alimentos e preparações sem glúten, principalmente pães e massas,
refere que adquire muito poucos produtos industrializados por causa do
alto custo, preferindo prepará-los em casa, principalmente pão e pizza,
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 313

embora isso não tenha sido relatado nos diários alimentares. Relata um
consumo de ½ litro de líquidos ao dia.

FARINHA PARA PÃES


As receitas abaixo fazem parte dos informativos das diversas Associações de Celíacos es­­
palhadas pelo país, os quais são direcionados aos associados e famílias de celíacos.

FARINHA SEM GLÚTEN-1


Ingredientes:
1 kg de farinha de arroz
330 g de fécula de batata
165 g de araruta
Modo de preparo: misturar bem e guardar em pote bem fechado.

FARINHA SEM GLÚTEN-2


Ingredientes:
3 xícaras de farinha de arroz
1 xícara de fécula de batata
½ xícara de polvilho doce
Modo de preparo: misturar bem e guardar em pote bem fechado.

Fonte: Site oficial da Acelbra (Associação de Celíacos do Brasil).

Dieta atual
A dieta atual foi obtida pelo registro alimentar de três dias (Quadro
13.1), sendo um dia no final de semana e os demais durante a semana
e não-consecutivos.

Freqüência alimentar
A freqüência alimentar (Quadro 13.2) está apresentada segundo o
consumo diário (D), semanal (S), mensal (M), anual (A) ou nunca (N),
acrescidos das informações do tipo de alimento e modo de preparo. O
consumo habitual obtido apresentou-se muito irregular e se optou por
não avaliar segundo os grupos da Pirâmide dos Alimentos adaptada
para a população brasileira (Philippi et al., 1999).
314 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 13.1 – Avaliação do consumo habitual obtido pelo registro alimentar de três dias do paciente
S.A.
Ingestão Energia, Micronutrientes %
macronutrientes, recomendação
colesterol e fibras DRI*
00h30: 2 copos de Fanta laranja ® • VET: 232,39 μg retinol 25,8%
7h30: 3 pães de queijo, 1 xícara 3.324,61 kcal 2,09mg vit E 13,9%
grande de café expresso com açúcar • Proteínas: 0,73 mg vit B1 60,8%
9h00: 1 copo de leite com açúcar 20,5% 8,88 mg vit C 9,9%
17h30: 4 pedaços pequenos de • Carboidratos: 1,31 mg vit B2 100,8%
lingüiça calabresa 32,0% 24,76 mg niacina 154,8%
20h30: 1 espeto de carne e 1 espeto • Lipídios: 1,28 mg vit B6 98,5%
de frango, 1 e ½ pedaço de lingüiça 47,5 % 51,18 μg folacina 12,8%
“toscana”, ½ espiga de milho cozida • Colesterol: 5,88 μg vit B12 245%
com manteiga, ½ lata de Fanta 319,66 mg 467,49 mg cálcio 46,8%
laranja ® • Fibras: 934,29 mg fósforo 133,5%
23h00: 2 copos (de requeijão) de 1,48 g 215,14 mg magnésio 39,2%
água e 2 copos de suco de maracujá 5,59 mg ferro 51,2%
Del Valle ® 9,56 mg zinco 69,9%
2h30: 1 e ½ copo de água • VET: 190,19 μg retinol 21,1%
10h20: 1 copo de leite com 1.412,82 kcal 7,07 mg vit E 47,13%
4 colheres de chá de açúcar • Proteínas: 0,85 mg vit B1 70,8%
13h00: 1 saquinho de pipoca doce 14,4% 23,8 mg vit C 26,4%
(industrializada) • Carboidratos: 0,95 mg vit B2 73,1%
13h45: 2 fatias de peito de peru 56,6% 10,64 mg niacina 66,5%
19h40: 2 copos de água • Lipídios: 0,79 mg vit B6 60,8%
20h00: 2 colheres de sopa de arroz, 30,0% 91,86 μg folacina 23,0%
/3 de prato de macarrão com molho ao • Colesterol:
1
3,44 μg vit B12 143,3%
sugo, 1 colher de sopa de carne moída 113,12 mg 539,19 mg de cálcio 53,9%
21h00: 11 colheres de sopa de arroz, • Fibras: 771,9 mg fósforo 110,3%
3 e ½ colheres de sopa de feijão, 3 e 7,64 g 153,55 mg magnésio 36,6%
½ colheres de sopa de carne moída, 8,34 mg ferro 104,3%
/3 prato de macarrão ao sugo,
1
7,16 mg zinco 65,1%
1 e ½ copo de água
23h50: 8 unidades de batata frita
(palito), 1 sundae de morango,
½ copo de guaraná diet
(continua)
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 315

quadro 13.1 – Avaliação do consumo habitual obtido pelo registro alimentar de três dias do paciente
S.A. (continuação)
Ingestão Energia, Micronutrientes %
macronutrientes, recomendação
colesterol e fibras DRI*
08h30: 1 copo de água • VET: 843,6 μg retinol 93,7%
08h50: 1 copo de leite com 1.633,4 kcal 2,8 mg vit E 18,6%
2 colheres de sopa de açúcar • Proteínas: 0,7 mg vit B1 56,7%
10h20: 6 pães de queijo pequenos 12,1% 3,7 mg vit C 37,5%
11h30: ½ pão de queijo pequeno e • Carboidratos: 1,3 mg vit B2 97,7%
5 goles de Coca Cola light ® 61,4% 9,7 mg niacina 60,9%
14h00: combinado de sushi e • Lipídios: 0,6 mg vit B6 49,2%
sashimi (4 cortes de salmão: 26,5% 138,4 μg folacina 34,6%
2 niguiri, 2 hossomaki), • Colesterol: 3,6 μg vit B12 151,7%
2 enroladinhos de salmão, arroz e 388,5 mg 1.024,5 mg cálcio 102,45%
alga, 2 unidades de salmão skin, • Fibras: 1.033,5 mg fósforo 147,6%
½ colher de sopa de gari, 2 fatias 2,6 g 166,6 mg magnésio 39,7%
pequenas de pepino com shoyu, 8,8 mg ferro 109,9%
1 colher de sopa de nabo e 10,9 mg zinco 54,7%
cenoura ralados com shoyu,
1 copo de Fanta laranja ®
14h30: 1 pirulito de uva e
2 de abacaxi
16h25: 2 colheres de sopa de arroz
19h40: 2 colheres de seleta
de legumes, ½ colher de sopa de
sardinha em lata
20h10: 1 litro de suco de maracujá
artificial
20h30: 10 colheres de sopa
de arroz, 3 colheres de sopa de
feijão, ½ omelete frito
00h00: 2/3 copo de Coca Cola
light ®
316 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 13.2 – Freqüência alimentar do paciente S.A.


Freqüência Tipo de
Grupo de alimentos Quantidade
D S M E N preparação
Leite 2x 1 copo de requeijão Com açúcar
Queijos 2x 7 fatias Muçarela
Iogurte 1 unidade/garrafa Com polpa de
1x
morango
Carne bovina 4x 1 filé médio Frito
Carne suína X
Carne de aves Com legumes,
1x
strogonoff, filé
Carne de peixe X
Miúdos X
Embutidos 1x ½ fatia Peito de peru
Bacon X
Ovos 2 unidades Ovos mexi-
1x dos, omelete,
ovo frito
Leguminosas 2x
Verduras Com carne
2x de frango,
refogadas
Legumes 3x
Frutas Banana,
4x mamão, maçã
e laranja
Frituras 4x
Maionese X
Óleo vegetal X
Azeite X
Margarina No preparo
X
de alimentos
Manteiga No preparo
X
de alimentos
Gordura hidrogenada X
(continua)
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 317

quadro 13.2 – Freqüência alimentar do paciente S.A. (continuação)


Freqüência Tipo de
Grupo de alimentos Quantidade
D S M E N preparação
Banha X
Açúcar X Para adoçar
Doces Doce de mocotó,
doce de banana,
X
doce de abóbora,
sorvete e chocolate
Enlatados Sardinha,
3x legumes,
milho
Salgadinhos 3x Elma chips ®
Refrigerantes Fanta ® (uva,
3x
laranja)
Chá x
Café Com pão de
1x
queijo
Produtos dietéticos 1x
Bebidas alcoólicas x
Cereais x
Massas 1x

AVALIAÇÃO DA DIETA

Na avaliação global da dieta do paciente S.A., observam-se vários erros alimenta-


res: excessivo consumo de ovos (1x/dia), inadequado consumo de legumes e verduras
(3 a 4x/semana), compulsão por doces, principalmente industrializados (sorvete, cho-
colate, doce de abóbora e de mocotó), além da utilização de grande quantidade de
açúcar de adição (p.ex., 5 colheres de chá de açúcar em 1 xícara de café com leite);
com relação a pães, refere substituí-lo por sequilho e pão de queijo, em quantidades
excessivas (2 a 3 unidades grandes/dia). O paciente apresenta uma alimentação bas-
tante irregular, sem programação de alimentos e preparações necessárias a sua saú­de,
sem horários e fracionamento. Mediante análise da freqüência alimentar, verificou-se
318 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

uma inadequação na ingestão dos alimentos do grupo das carnes, leite e derivados,
frutas e hortaliças e alto consumo de alimentos fonte de gorduras, colesterol, açúcares
e doces. Observou-se um elevado consumo de sucos industrializados, refrigerantes,
pão de queijo, doces e açúcar de adição. Com base no cálculo do registro alimentar de
três dias, constatou-se uma baixa ingestão de fibras, o que justificaria o quadro de
constipação relatado, além da inadequação do consumo energético, demonstrada pela
oscilação na ingestão de alimentos nos três dias relatados. A ingestão calórica foi
elevada em um dos registros, enquanto que nos dois dias seguintes estava aquém das
necessidades. Quanto aos macronutrientes, pode-se observar uma oscilação nos va-
lores, que se mostraram especialmente inadequados em um dos registros, em que o
percentual de lipídios e proteínas estava muito elevado, enquanto o carboidrato apre-
sentou uma redução considerável, característica esta compatível com a irregularidade
no padrão alimentar do paciente. Em contrapartida, as inadequações encontradas nos
micronutrientes foram semelhantes nos três dias analisados, principalmente em rela-
ção a vitamina C e ácido fólico.

TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades energéticas
A estimativa de gasto energético total (GET) do paciente S.A. foi
obtida com base nas equações preditivas das DRIs (IOM, 2002), consi-
derando-se perfil sedentário e estado nutricional de eutrofia. O GET
obtido foi de 2.476,4 kcal (aproximadamente 2.500 kcal).

Objetivos da terapia nutricional


De acordo com as avaliações realizadas, foram estabelecidos os se-
guintes objetivos a serem alcançados a curto e médio prazos:

1. Adequar a dieta às necessidades energéticas e nutricionais.


2. Garantir a oferta de nutrientes de forma equilibrada e de acordo com as
necessidades nutricionais.
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 319

3. Contribuir com o ajuste da composição corporal, isto é, reduzir tecido


adiposo e aumentar musculatura, sem a necessidade de alterar o
peso.
4. Corrigir os hábitos alimentares inadequados.
5. Proporcionar boa qualidade de vida.

Conduta nutricional
Para atingir os objetivos dietoterápicos propostos em curto prazo, a
conduta adotada consistiu na prescrição alimentar baseada na Pirâmide
dos alimentos adaptada para a população brasileira (Philippi, 2008),
que proporciona equilíbrio alimentar, com porções suficientes dos di-
versos alimentos oferecidos em várias refeições.

Orientações gerais
O paciente foi orientado quanto a:

• Regularização dos horários de suas refeições.


• Aumento do consumo de frutas, legumes e verduras.
• Redução do consumo de alimentos fonte de gorduras.
• Controle do consumo de açúcares e doces.

Dieta orientada
Foi prescrita uma dieta normocalórica de 2.500 kcal, seguindo as
recomendações para idade, gênero e nível de atividade física, e fracio-
nada em cinco refeições/dia. Quanto à distribuição de macronutrientes,
o percentual de carboidratos, lipídios e proteínas foram ajustados e vi-
taminas e minerais foram obtidos de acordo com as recomendações
nutricionais, segundo as DRIs (IOM, 2004). A lista de substituições
baseou-se na equivalência em medidas usuais, de acordo com o grupo
de alimentos da Pirâmide dos alimentos adaptada para a população
brasileira (Philippi, 2008).
320 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Cardápio proposto
Exemplo de cardápio: 2.500 kcal.
Refeição Alimentos Quantidade Substitutos
Café da Leite semidesnatado 1 xícara de chá 1 iogurte natural ou de polpa
manhã Café (infusão) 1 xícara de café –
(8h) Pão de queijo 3 unidades de 25 g 7 unidades de sequilhos ou 1
fatia de pão sem glúten
Queijo minas 1 fatia 2 colheres de sopa de requeijão
ou 1 fatia de ricota
Açúcar refinado 1 colher de sobremesa –
Mamão papaia ½ unidade 1 banana, maçã, pêra, goiaba,
kiwi ou 1 fatia de melão,
melancia ou abacaxi
Lanche Banana-prata 1 unidade Idem aos substitutos do mamão
da no café da manhã
manhã Iogurte natural 1 pote 1 copo de leite semidesnatado
(10h) desnatado
Açúcar refinado 1 colher de sobremesa –
Almoço Salada de alface e à vontade Qualquer verdura crua (acelga,
(12h) tomate temperada c/ agrião, rúcula, repolho) ou
azeite, limão e sal rabanete, pepino, cenoura
Arroz 2 escumadeiras 1 prato fundo de macarrão, 2
unidades de batata ou purê
Feijão 1 concha 1 concha de lentilha, ervilha,
soja ou grão-de-bico
Carne assada 3 fatias médias e finas 1 filé de frango ou 1 bife ou 1
filé de peixe
Couve-flor refogada 3 flores 2 pires de escarola ou
catalonha, espinafre ou brócolis
Melão 1 fatia média Idem aos substitutos do mamão
no café da manhã
Lanche Pêra 1 unidade Idem aos substitutos do mamão
da tarde no café da manhã
(15h30) Chocolate ao leite 1 barra pequena 1 colher de sopa de doce
concentrado
(continua)
doença celíaca ( d e r m at i t e herpetiforme) 321

Exemplo de cardápio: 2.500 kcal. (continuação)


Refeição Alimentos Quantidade Substitutos
Jantar Salada de escarola à vontade Idem aos substitutos da salada
(19h30) com pepino no almoço
temperada c/ azeite,
limão e sal
Macarrão 1 prato fundo 2 escumadeiras de arroz, 2
unidades de batata ou 2 espigas
de milho
Filé de frango 1 filé 1 bife grelhado ou 1 filé de
grelhado peixe

Espinafre refogado 3 colheres de sopa Qualquer verdura refogada


(acelga, repolho, escarola)
Salada de frutas 1 tigela pequena –

Continuidade do atendimento nutricional


Ao primeiro retorno, um mês após a primeira orientação, o pacien-
te apresentou melhora na qualidade da alimentação, procurando aplicar
regularidade nas refeições. Relatou apenas dificuldades ao se alimentar
fora da residência e foi orientado a procurar restaurantes por quilo de
preço acessível e realizar refeições semelhantes às feitas em casa. Não
repetiu as provas bioquímicas para avaliar o hemograma e o perfil lipí-
dico. Foi solicitada reavaliação bioquímica para o próximo retorno, e os
conceitos já orientados anteriormente foram reforçados.
Nos retornos seguintes, o estado nutricional será monitorado e o
paciente continuará sendo sensibilizado quanto à importância de fazer
escolhas alimentares adequadas e mais saudáveis.

Resumindo...

O tratamento da DC é essencialmente dietético, e os pacientes portadores dessa


doença não deverão consumir alimentos fonte de glúten definitivamente, devendo
procurar substituir em sua alimentação os alimentos fonte de carboidratos de forma
segura e prazerosa. Portadores de DC adultos têm pouca assistência nutricional, prin-
322 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

cipalmente aqueles com diagnóstico tardio e que consumiram alimentos fonte de


glúten durante uma parte significativa da vida. A substituição sem orientação pode
levar à distorção qualitativa da dieta e acarretar severo comprometimento da alimen-
tação. É importante que, desde o início, o portador e seus familiares sejam apoiados e
orientados quanto à importância de alcançar os objetivos do tratamento, o que inclui a
educação nutricional acompanhada de prescrição nutricional individualizada. A partici-
pação em grupos de pacientes portadores de DC é imprescindível e proporciona troca
de experiência e apoio comportamental.

REFERÊNCIAS
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Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia". Arq
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Acessado em: 14/2/2008.
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14

DOENÇAS NEUROLÓGICAS
(ELA – Esclerose Lateral
Amiotrófica)

Patrícia Stanich*

* Este capítulo contou com a colaboração de Virginia Celis Torino e Ely Yamamoto.
 sumário

Introdução, 327

Terapia nutricional recomendada, 329

Estudo de caso, 334

Terapia nutricional, 340

Referências, 345
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 327

Introdução
O termo ELA (esclerose lateral amiotrófica) é freqüentemente utiliza-
do para denominar outras formas de doença do neurônio motor (DNM).
Também conhecida como doen­ça de Lou Gehrig, caracteriza-se por para-
lisia progressiva secundária ao comprometimento dos neurônios motores,
neurônio motor superior (NMS) e neurônio motor inferior (NMI).
A ELA pode ser considerada uma doença de incidência rara (1,47 a
2,7: 100.000 indivíduos/ano), mas representa um grande impacto pessoal
e socioeconômico, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade. Exceto
em uma determinada região do Pacífico Ocidental, onde a doença assu-
miu uma forma epidêmica, a freqüência é semelhante em todo o mundo
(Worma, 2001). No Brasil, estima-se uma incidência de 1,5 casos/100.000
pessoas, portanto 2.500 pacientes/ano (Dietrich et al., 2000).
Os primeiros sintomas mais comuns da ELA são atrofia e fraqueza
muscular, fasciculações, cãibras, hipertonia e hiper-reflexia. Com a progres-
são da doença, ocorre atonia e arreflexia. A instalação da fraqueza em geral
é assimétrica, de predomínio distal, acometendo inicialmente um ou dois
membros superiores. Há o comprometimento de NMS e NMI em conjun-
to, podendo ou não haver comprometimento bulbar. A musculatura iner-
vada pelos nervos bulbares também pode ser o local de início da doença,
conformando um quadro de paralisia bulbar progressiva (PBP); contudo,
essa condição ocorre com menor freqüência (Gubbay et al., 1985).
Os resultados de casos clínicos são indicativos, associados aos exames
eletroneuromiográfico e neuroimagem padronizados, confirmam o diag-
nóstico de ELA. Os critérios diagnósticos para a ELA, que foram estabeleci-
dos em 1990 pelo El Escorial World Federation of Neurology e posteriormente
modificados em 1998, seguem as seguintes premissas:

Presença de: (1) sinais de acometimento do NMI (baseados no exame clínico, eletrofisiológico ou
neu­ropatológico) em uma ou mais de quatro regiões (bulbar, cervical, torácica e lombossacra); (2) si­­
nais de acometimento do NMS (mediante exame físico) em uma ou mais de quatro regiões e (3) si­nais
de progressão em uma ou mais regiões.

Ausência de: (1) disfunção sensorial, (2) alterações esfincterianas, (3) disfunção do sistema nervoso
autônomo, (4) comprometimento visual prévio, (5) Síndrome de Parkinson, (6) alterações cognitivas
associadas com Mal de Alzheimer.
Fonte: El Escorial World Federation of Neurology (1998).
328 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Atualmente, trata-se de uma doença sem cura. Vários tratamentos já


foram utilizados, incluindo-se antioxidantes, bloqueadores do canal de
cálcio, agentes antivirais, inibidores da excitotoxicidade, plasmaferese e
imunossupressores, porém sem mudança significativa na história natu-
ral da ELA.
No entanto, a inclusão de uma droga inibidora da excitotoxicidade,
o riluzol, na dose de 100 mg/dia, demonstrou efeito benéfico em pro-
longar a vida do paciente, em média por três meses. A droga é utilizada
em associação com um ou mais fatores neurotróficos e uma substância
antiinflamatória não-hormonal. Também é realizado o tratamento sin-
tomatológico das cãibras, dor, espasticidade, depressão, agitação, saliva-
ção e fraqueza muscular (Brooks, 1996).
Todos os ensaios clínicos estão centrados em tratamentos que tragam
impacto positivo na ELA, aumentando a expectativa de vida e retardando
a progressão da doença, por meio da abordagem interdisciplinar. As equi-
pes são formadas por profissionais especialistas de diversas áreas, princi-
palmente neurologia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e psicologia
(Mitsumoto et al., 1998).
A insuficiência respiratória pode desenvolver-se como conseqüência
da história natural da doença ou por situações agudas, desencadeada por
infecção pulmonar primária ou pneumonia aspirativa. Medidas de espi-
rometria mostram padrão ventilatório restritivo, com diminuição da capa­
cidade vital (CV) e da capacidade pulmonar total (CPT) (Brooks, 1996).
Uma das técnicas de ventilação não-invasiva consiste na utilização de
ventilação com oferta de ar sob duas pressões positivas, denominadas
pressão positiva inspiratória na via aérea (IPAP) e pressão positiva expi-
ratória na via aérea (EPAP). A ventilação é realizada por meio de másca-
ra nasal ou facial. O uso de ventilação não-invasiva permite movimen-
tação, alimentação por via oral e comunicação nos intervalos de uso
(Mitsumoto et al., 1998). Em alguns casos, indica-se a traqueostomia,
lembrando que após a colocação da cânula o paciente necessita de su-
porte ventilatório contínuo e higiene brônquica por aspiração traqueal.
Durante a reabilitação física, a intervenção multiprofissional é parte
integrante do tratamento e visa potencializar os movimentos preserva-
dos e minimizar as limitações apresentadas com a evolução da doença.
Esse tipo de intervenção na ELA tem sido eficaz em melhorar a qualidade
de vida de pacientes e cuidadores.
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 329

As sessões de fisioterapia são conduzidas por profissionais especiali-


zados, com exercícios passivos, sem carga, por períodos de 30 minutos. A
fadiga e/ou exaustão são indicadores de excesso terapêutico. Os exercícios
são orientados aos pacientes e cuidadores para que dêem continuidade
no domicílio. As terapias realizadas são: fonoterapia, fisioterapia motora
e respiratória, hidroterapia e terapia ocupacional. A acupuntura e o aten-
dimento psicológico são complementares ao tratamento de reabilitação.

TERAPIA NUTRICIONAL recomendada


A disfagia é um dos sintomas presentes na ELA. Com a progressão
da doença, o envolvimento da musculatura da língua e orbicular dos
lábios desencadeia diminuição da onda pressórica, além da diminuição
do peristaltismo faríngeo e da elevação e anteriorização da laringe, oca-
sionando engasgos, mesmo com saliva (Borasio e Voltz, 1997; Miller et
al., 1999; Magnus et al., 2002).
A disfagia para líquidos é mais comum e precoce que a disfagia pa-
ra sólidos e pastosos. Ao longo do tempo, a deglutição de sólidos torna-se
cada vez mais difícil. Há acúmulo de secreção em valécula e recessos
piriformes, favorecendo a aspiração traqueal. Quando necessário, opta-se
por vias alternativas de alimentação (Chiappetta e Oda, 2001).
Alteração no padrão evacuatório é outro sintoma comum na ELA.
Com a baixa ingestão hídrica, diminuição de mobilização e aumento na
ingestão de carboidratos, o sintoma se manifesta na fase inicial da doen-
ça e intensifica-se com a progressão. Alguns pacientes em estágios avan-
çados passam a necessitar de alguns recursos para facilitar a evacuação,
como o uso de laxantes, supositórios ou fleet enema.
Mazzini et al. (1995) compararam a nutrição enteral via sonda na-
sogástrica e gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) em pacientes
com ELA e observaram diferença significativa no índice de massa corpó-
rea (IMC) dos pacientes com GEP em relação aos com sonda nasogástri-
ca, além da melhor aceitação social e, conseqüentemente, melhor quali-
dade de vida desses pacientes.
Complementando o estudo de Mazzini et al. (1995), outros estudos
descrevem os critérios para a indicação bem sucedida de GEP. A capaci-
dade vital em torno de 50% do predito seria uma delas. Na presença de
330 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

valores inferiores a esse, existem riscos de hipóxia durante o procedi-


mento (Lisbeth et al., 1993; Silani, 2000). Contudo, a GEP constitui uma
opção no tratamento sintomático do paciente com ELA, proporcionan-
do nutrição adequada, estabilização do peso e alternativa para a admi-
nistração de medicamentos (Miller et al., 1999).
São limitadas as informações sobre o papel da alimentação na etio-
logia, na prevenção e na progressão da ELA. Dos poucos estudos realiza-
dos, ressalta-se o trabalho de Nelson et al. (2000). O objetivo desse es-
tudo foi avaliar a alimentação dos pacientes com ELA e sua possível
relação com o desenvolvimento da doença. Analisou-se a ingestão total
de energia, macronutrientes (proteínas, lipídios e carboidratos), com
ênfase em alguns aminoácidos, micronutrientes (vi­taminas A, C e E, zin-
co e cobre) e fibras alimentares. Os resultados de­monstraram diferenças
significativas apenas para a ingestão de gordura, fibras solúveis e gluta-
mato em relação ao desenvolvimento da doença.
A hipovitaminose D também pode estar presente em pacientes com
ELA. A privação do banho de sol no domicílio ou períodos prolongados
de hospitalização, associados à diminuição da ingestão alimentar, deter-
minam esse quadro, elevando o risco de osteoporose (Sato et al., 1997).
Algumas outras alterações bioquímicas são observadas na ELA, as-
sim como em outras doenças neuromusculares, e resultam em degene-
ração muscular. Entre elas, observam-se alterações nos valores séricos de
creatina, refletindo diretamente sobre a síntese protéica e na excreção de
creatina, enxofre, cálcio, potássio, magnésio e zinco.
A perda de peso corpóreo, associada às alterações bulbares (disfagia
e respiração), demonstra a necessidade de cuidado nutricional precoce e
específico em cada fase da doença (Karsarskis et al., 1996). A perda de
10% do peso corpóreo total é indicador eficiente de risco nutricional
(Slowie et al., 1983).
Nau et al. (1995) analisaram as mudanças na composição corpórea
dos indivíduos com ELA e observaram que um aumento discreto de
peso corpóreo pode compensar a energia consumida na presença de di­
minuição de massa magra, inerente à progressão da doença. É possível
fazer reserva corpórea de energia nos pacientes com ELA, minimizando
a significativa perda de massa magra e de gordura corporal total.
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 331

Slowie et al. (1983) concluiu em seu estudo que o suporte nutricio-


nal pode retardar a perda de peso e a atrofia muscular. O suporte nutri-
cional compreende a detecção precoce da diminuição da ingestão ali-
mentar, principalmente em relação à quantidade de energia, à modificação
da consistência da dieta e à indicação precoce de via alternativa de ali-
mentação. As vias alternativas de alimentação para os pacientes com ELA
incluem sondas ou ostomias (gastrostomia ou jejunostomia).
Karsarskis e Neville, em um estudo realizado em 1996, observaram
que na vigência de alimentação por via oral há diminuição da composi-
ção corpórea (massa magra e gorda), da força muscular e do balanço
nitrogenado, e aumento do gasto energético basal em pacientes com ELA
na fase terminal. A média de ingestão alimentar variou entre 84 e 126%
em relação às recomendações dietéticas, demonstrando que esses pacien­
tes apresentam ingestão energético-protéica abaixo do recomendado.
Esse fato, associado ao aumento da demanda metabólica, sugere neces-
sidade de suplementação nutricional nos pacientes com ELA.
Em estudo que analisou o estado nutricional com fator prognósti-
co de sobrevida em pacientes com ELA, Desport et al. (1999) observa-
ram desnutrição com piora da sobrevida em 16,4% dos 55 pacientes
estudados, sugerindo que a vigilância nutricional deve fazer parte do
tratamento dos pacientes com ELA.
Dentro desse contexto, as principais recomendações da terapia nu-
tricional na ELA são as seguintes:

Energia
A progressiva atrofia muscular pode mascarar o aumento da deman-
da metabólica, característica das doenças progressivas. Uma vez que as
energias estão canalizadas para a manutenção da ventilação pulmonar,
justifica-se o aumento do gasto energético basal dos pacientes com ELA
(Nau et al., 1995; Karsarskis e Neville, 1996; Shimizu et al., 1991). No
entanto, alguns autores sugerem que a principal causa do hipermetabo-
lismo na ELA não está unicamente relacionada à demanda respiratória.
Anormalidades mitocondriais poderiam provocar aumento no metabo-
lismo celular (Desport et al., 2001).
332 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

As necessidades energéticas devem ser estimadas individualmente e


em geral preconiza-se o uso da equação de Harris e Benedict (1919) com
o peso atual, acrescido dos respectivos fator atividade e fator injúria, pro­
postos por Long et al. (1979).

Proteínas
O alto consumo de proteínas é um comportamento comum nos pa-
cientes com ELA em razão do excessivo consumo de leite e derivados. Com
o acréscimo de suplemento protéico, esses valores aumentam ain­da mais.
Alguns pacientes chegaram a ingerir dietas hiperprotéicas, com aproximada-
mente 2,0 g de proteína/kg/dia. Apesar de as quantidades moderadamente
superiores às recomendadas não parecerem prejudiciais aos indivíduos sau-
dáveis, estudos experimentais demonstraram que ingestões elevadas de
proteínas podem acelerar os processos que levam à esclerose glomerular
renal (Pak, 1998).
A respeito do metabolismo de proteínas, alguns estudos observam
alteração na absorção e nos níveis séricos de arginina, enquanto outros
sugerem elevação sérica de outros aminoácidos na ELA, entre eles tirosi-
na, lisina e leucina (Slowie et al., 1983). Porém, os resultados encontra-
dos quanto à ingestão de glutamato só vêm reforçar a existência de es-
treita relação entre a ingestão alimentar e o efeito excitatório desse
aminoácido na ELA.
A ingestão de alimentos fonte de proteínas de alto valor biológico
(PAVB) deve contemplar 70% da ingestão total de proteína/dia.

Carboidratos
Em relação ao metabolismo de carboidratos na ELA, alguns estudos
sugerem a presença de intolerância à glicose e diminuição nos valores de
insulina. A alteração na taxa de glicose é inversamente proporcional à
gravidade da doença, sugerindo que o antagonismo da insulina não é a
primeira anormalidade da ELA, mas pode estar relacionado à inativida-
de física presente nas doenças progressivas (Hubbard et al. 1992).
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 333

Pela viscosidade apresentada pelos alimentos fonte de carboidratos,


os pacientes optam por dietas hiperglicídicas, o que contribui negativa-
mente para o quadro de constipação. A restrição de consistência limita
a oferta de cereais integrais e de cereais em geral. No entanto, o acrésci-
mo de mucilagens se faz necessário para espessar os líquidos e aumentar
o valor energético. Sempre que possível, priorizam-se os produtos com
fibras, como farinha de aveia.

Lipídios
Para a ingestão de gordura, dados semelhantes foram encontrados
em outra doença neurodegenerativa (doença de Parkinson) (Logroscino
et al., 1996). Recomenda-se a ingestão de 25 a 35% das calorias totais,
sendo menos de 7% de ácidos graxos saturados, até 10% de poliinsatu-
rados e até 20% de monoinsaturados .
Não é incomum observar elevação abrupta nos valores séricos de
lipídios. Gustafson e Stortebecker (1972) observaram a presença de
hiper­colesterolemia em alguns pacientes nos estágios iniciais da doença,
e hipertrigliceridemia em vários pacientes terminais.

Fibras
As fibras são consideradas partes de plantas alimentícias que não
são digeridas pelo organismo, sendo classificadas em solúveis e insolú-
veis. O aumento do consumo de fibras, particularmente as solúveis, en-
contradas em grãos, aveia, farelo de arroz, trigo, leguminosas, pectina,
nozes, frutas e vegetais, pode levar à redução do LDL-C (Jones, 2002;
Olendzki et al., 2006). As fibras insolúveis, apesar de serem benéficas
para a motilidade intestinal, possuem efeito menos pronunciado nos
níveis de LDL-C (Carson, 2003). Os pacientes com ELA se beneficiam de
ambos os tipos.
A recomendação do consumo de fibra alimentar por dia de acordo
com a Dietary Reference Intakes (DRIs) para homens e mulheres, na fai-
xa etária de 14 a 50 anos, é de 38 g e 25 g, e para 51 anos ou mais, de 30 g
e 21 g, respectivamente (Trumbo et al., 2002).
334 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Na ELA, a ingestão de fibras não abrandadas é restrita. Há necessi-


dade de cocção para adequar a consistência às limitações apresentadas
pelo paciente.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


Identificação M.C.K., gênero masculino, 63 anos, casado, três filhos, engenheiro civil
Os sintomas de esclerose lateral amiotrófica (ELA) se manifestaram há 1 ano e
2 meses, com alteração na fala, caracterizando o predomínio bulbar. O pacien­
Queixa e
te apresenta fraqueza em membros superiores, fasciculações, disfagia orofa­
duração
ríngea moderada e dispnéia aos pequenos esforços. Necessitava de ventilação
não invasiva noturna (VNIN)
Antecedentes Hipertensão arterial sistêmica há 12 anos
pessoais
Antecedentes Mãe faleceu de câncer gástrico. Pai falecido subitamente
familiares
Nega etilismo ou tabagismo. É praticante de atividade física regular. Realiza
Hábitos caminhadas três vezes/semana. Está em atividade profissional como diretor
de vida de construtora civil, trabalhando em média 8 horas/dia, com nível médio de
estresse
AAS (ácido acetilsalicílico) 100 mg 1 vez/dia, hidroclorotiazida 1vez/dia, oxan­
drolona 1 ampola a cada 15 dias, riluzol 1 comprimido a cada 12 horas, bromo­
prida 1 comprimido a cada 12h, ranitidina 1 comprimido a cada 12h. Deve-se
Medicamentos
notar que a oxandrolona é um anabolizante não-esteróide utilizado em pacientes
com doenças neuromusculares com o objetivo de preservar a força muscular
por mais tempo

Dados antropométricos
Histórico do peso corporal

• Peso habitual: 78 kg
• Peso atual: 74 kg
• Estatura: 186 cm
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 335

O paciente relatou perda de peso involuntária nos últimos três me-


ses. Seu peso habitual era 78 kg, e a perda de peso deu-se em função da
dificuldade de deglutição e aumento da demanda energética e dispnéia
durante pequenos esforços.

Avaliação do estado nutricional


Medidas antropométricas Localização em percentis
IMC = 21,4 kg/m 2
50 th*
Circunferência de braço (CB) = 26,7 cm 90 th**
Dobra cutânea tricipital (DCT) = 18 mm 15 th***
Dobra cutânea subescapular (DCSE) = 18 mm 50 th***
Fonte: *WHO, 1998; ** Frisancho, 1981; *** Frisancho, 1990.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Com base na avaliação antropométrica e na evolução da doença, o paciente apresen-


ta-se eutrófico. No entanto, além da recente perda de peso (5% do peso habitual) é im-
portante considerar que as causas que o levaram à redução na ingestão podem se man­ter
e/ou piorarem, de modo que o paciente apresenta importante risco nutricional. Não foi
observada depleção muscular, a qual ocorre nos estágios mais avançados da doença.

Dados bioquímicos e clínicos


Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais do paciente M.C.K. no momento do aten-
dimento nutricional podem ser observados no Quadro 14.1.
Observa-se discreta anemia microcítica. O aumento de uréia sérica
é característico de doenças neuromusculares, uma vez que há progressi-
vo catabolismo muscular. O aumento de TGP deve-se ao uso contínuo
da medicação (riluzol), droga hepatotóxica, e a piora na função hepática
contra-indica o uso dessa medicação. Observa-se também hipertriglice-
ridemia decorrente da mobilização de ácidos graxos. O exame comple-
336 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

mentar de eletroneuromiografia apresenta-se compatível com doença do


neurônio motor, com predomínio bulbar.

Quadro 14.1 – Exames laboratoriais do paciente M.C.K.

Exames laboratoriais Referência Valor


Glicemia 70-110 mg/dL 85
Hemoglobina 13,5-18 g/dL 12,2
Hematócrito 40-50% 34,9
Sódio 136-143 mEq/L 141
Potássio 3,5-5,0 mEq/L 4,3
Uréia 13-45 mg/dL 73
Albumina 3,5-5,0 g/dL 4,08
Proteínas totais 6,0-8,0 g/dL 7,4
TGO 8-33 U/L 27
TGP 4-36 U/L 49
Leucócitos 4,5-11x102 cel/mm 2
6.600
Fósforo 2,3-4,7 mg/dL 3,8
Cálcio 8,5-10,8 mg/dL 10,6
Colesterol total < 200 Ótimo 138
(mg/dL) 200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-C < 100 Ótimo 40
(mg/dL) 100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-C < 40 Baixo 31
(mg/dL) > 60 Alto
TG < 150 Ótimo 336
(mg/dL) 150-200 Limítrofe
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
Fonte: Fleury Laboratório, 2003.
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 337

Dados dietéticos
Condições gerais do trato digestório e apetite
Paciente com boa dentição, porém com a mastigação e a deglutição
moderadamente comprometidas. Apresenta escape oral para líquidos, mo­
bilização lenta e atrofia da língua, diminuição da elevação da laringe e
escape precoce da deglutição, além de sinais de penetração e aspiração
laríngea. Em uso de suporte nutricional enteral por gastrostomia, o pa-
ciente tem digestão satisfatória, mas refere redução do apetite. Apresenta
alteração no funcionamento intestinal, com evacuações a cada três dias
e fezes de consistência normal.

Dados sobre a alimentação


Em razão dos sintomas clássicos de disfagia orofaríngea, a alimenta-
ção via oral é assistida pela fonoaudióloga. O paciente realiza duas refei-
ções ao dia: café da manhã e almoço. A consistência da dieta é pastosa,
isenta de grumos e líquidos ralos. É composta de creme de fruta, iogurte,
flan, creme de vegetais e sopa liquidificada no volume máximo de 100 mL
por refeição. Por via enteral, o paciente recebe dieta em apenas quatro ho-
rários, com volume de 250 mL, totalizando 1 L durante o dia, com pausa
noturna. A dieta é mista e preparada pela cozinheira da residência. Os ho-
rários de nutrição são intercalados entre as sessões de fisioterapia respira-
tória, motora, terapia ocupacional e fonoaudiológica. A nutrição enteral é
preparada pela cozinheira da residência e administrada pelos auxiliares de
enfermagem do atendimento domiciliar. A forma de administração é em
bolo, em intervalos de 4 h. Após a infusão da dieta, são infundidos 100 mL
de água filtrada para lavagem da sonda, segundo orientações do nutricio-
nista. O paciente não possui alergias, intolerâncias e aversões alimentares.

Dieta habitual
Recordatório de 24h
A dieta atual foi relatada por meio de um exemplo de cardápio ob-
tido pelo recordatório de 24h (Quadro 14.2).
338 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 14.2 – Recordatório de 24h do paciente M.C.K.

Dieta oral

Refeição/horário Preparações/alimentos Utensílios/medidas Quantidade


usuais (g)
Café da manhã Água ½ xícara de chá 100
(9h) Mamão papaia ½ unidade média 150
Açúcar refinado 1 colher de sobremesa 15
Ameixa preta s/ caroço 2 unidades 30
Almoço (12h30) Sopa de legumes e frango 3 colheres de sopa 80

Dieta enteral

Refeição/horário Preparações/alimentos Utensílios/medidas Quantidade


usuais (g)
7h • Leite com fruta
Leite de soja 1 copo americano cheio 250
Maçã ½ unidade média 50
Açúcar 1 colher de sobremesa 15
14h30 • Sopa de legumes e frango
Mandioquinha 4 colheres de sopa 90
Espinafre 3 colheres de sopa 75
Frango cozido ¼ peito 110
Cebola 1 unidade pequena 70
Azeite de oliva 1 colher de sobremesa 10
Sal 1 colher de café 1
Água 1.500
17h30 • Leite com fruta e aveia
Leite de soja 1 copo americano cheio 250
Banana-prata 1 unidade média 50
Farinha de aveia 1 colher de sopa 20
Açúcar 1 colher de sobremesa 15
20h30 • Leite com Sustacal ®

Leite de soja 1 copo americano cheio 250


Sustacal ®
3 colheres de sopa 45
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 339

Freqüência alimentar
A freqüência alimentar (Quadro 14.3) está apresentada segundo o
consumo semanal (1 a 2, 3 a 4, 5 a 6 vezes na semana) (S), eventual-
mente (E) ou nunca (N), e os alimentos foram avaliados pelos grupos
da Pirâmide dos Alimentos adaptada para a população brasileira (Phili-
ppi, 2008; Philippi et al., 1999).

quadro 14.3 – Freqüência alimentar da dieta do paciente M.C.K.

Grupos alimentares 1a2 3a4 5a6 E ou N


vezes/semana vezes/semana vezes/semana
Arroz, pão, massa X
Hortaliças X
Frutas X
Carnes X
Leite X
Feijões X
Óleos e gorduras X
Açúcares e doces X

Avaliação da dieta atual


A dieta atual, obtida pelo recordatório de 24h do paciente M.C.K.
(Quadro 14.4), permite a análise qualitativa e quantitativa da ingestão
de energia e macronutrientes.

quadro 14.4 – Avaliação do consumo habitual de energia, macro e micronutrientes.

Nutrientes Consumo Recomendação


Calorias (kcal) 2.080 2.250
Proteínas (g) 82 88
PAVB (%) > 80% 75%
Fibras (g) 3,5 g 20-30 g
Água (mL) 1.800 1.500-2.000
340 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

AVALIAÇÃO DA DIETA

Para a interpretação da ingestão alimentar do paciente M.C.K., foram considerados


a ingestão oral e o suporte enteral. Em razão da consistência da dieta, observa-se limi-
tação na ingestão oral de alguns grupos alimentares, como carnes e hortaliças, princi-
palmente cruas. Nesses casos, a dieta oral mantém-se em volumes mínimos apenas
para preservar o prazer da alimentação. No entanto, a utilização do suporte enteral
garante a oferta nutricional adequada ao paciente. Observa-se um ligeiro déficit calóri-
co e protéico, mas principalmente a ingestão inadequada de fibras alimentares.

Terapia nutricional

Necessidades energéticas
Para a estimativa das necessidades energéticas, utilizou-se a equação
de Harris e Benedict (1919) com o peso atual, acrescido do fator ativida-
de deambulante e do fator injúria de doenças crônicas, propostos por
Long et al. (1979).

Objetivos da terapia nutricional


A terapia nutricional aplicada à ELA visa suprir as necessidades nu-
tricionais em todos os estágios de evolução da doença, minimizar o ca-
tabolismo protéico, assegurar a manutenção da alimentação oral sem
risco de broncoaspiração e indicar suporte nutricional precoce, contri-
buindo assim para uma melhor qualidade de vida.

Conduta nutricional
Dieta hipercalórica, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica,
rica em fibras.

Orientações gerais
No Quadro 14.5 observa-se um sumário de recomendações importan­
tes para pacientes com ELA.
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 341

quadro 14.5 – Recomendações nutricionais para pacientes com esclerose lateral amiotrófica (ELA).
Nutriente Recomendação Preferência
Caloria Hipercalórica Uso de suplementos nutricionais
Carboidrato Normoglicídica (50-60% do VET) Carboidratos integrais
Lipídio Normolipídica (25-30% do VET) 10% ácidos graxos poliinsaturados
10-15% monoinsaturados
< 10% saturados
< 300 mg de colesterol
Proteína Hiperprotéica (15-20% do VET) PAVB (80%)
Fibras 20-25 g/dia Mix de fibras (solúvel e insolúvel)
Água 70 mL/kg/dia Líquidos espessados
Fonte: Brooks, 1996; Shils et al., 2003.

Dieta orientada
A dieta foi orientada em conjunto com a terapia fonoaudiólogica,
priorizando-se o suporte enteral como via de nutrição e a manutenção
da alimentação oral como treino fonoarticulatório. A dieta oral manti-
nha-se sob a assistência direta da fonoaudióloga nos horários descritos
no recordatório alimentar. Algumas adaptações foram feitas prezando as
leis da alimentação, especialmente nos itens harmonia e adequação.
O suporte enteral foi modificado, uma vez que o paciente apresen-
tou hipertrigliceridemia grave. A medicação (riluzol) foi suspensa até a
melhora do quadro. O corpo clínico optou por não iniciar o tratamento
medicamentoso antes da intervenção dietética, e a dieta caseira foi subs-
tituída por dieta enteral industrializada. A dieta orientada seguiu tam-
bém as orientações para o tratamento de hipertrigliceridemia baseado
no NCEP (2001). O método utilizado para a substituição dos alimentos
foi o guia para escolha alimentar proposto por Phillipi (2008). Fez-se
necessária a exclusão de alguns alimentos não recomendados para o
caso clínico apresentado.
Por via enteral, o paciente recebia 1.000 mL de dieta/dia e 800 mL
de hidratação. O líquido usado na diluição de medicação não foi consi-
derado no cálculo da hidratação. Os Quadros 14.6 e 14.7, apresentam o
car­dá­pio proposto para o paciente M.C.K. e a composição nutricional da
nova dieta enteral.
342 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

quadro 14.6 – Cardápio proposto.

DIETA ORAL
Refeição/horário Preparações/alimentos Utensílios/medidas Quantidade
usuais (g ou mL)
Café da manhã Água ½ xícara de chá 100
(9h) Mamão papaia ½ unidade média 150
Adoçante 1 envelope 0,8
Ameixa preta s/ caroço 2 unidades 30
Almoço Sopa de legumes e frango 3 colheres de sopa 80
(12h30) (sem pele)

DIETA ENTERAL
Refeição/horário Dieta Volume
7h Nutrison Energy Multifiber ®
250 mL
14h30 Nutrison Energy Multifiber ® 250 mL
17h30 Nutrison Energy Multifiber ®
250 mL
20h30 Nutrison Energy Multifiber ® 250 mL
Após a dieta Água filtrada 100 mL
Intervalos (3 vezes/dia) Água de coco ou suco de fruta à base de soja 150 mL

quadro 14.7 – Composição nutricional da dieta enteral industrializada.


Composição nutricional
Densidade calórica (kcal/mL) 1,5
Proteínas (caseinato de sódio) 16%
Carboidratos (maltodextrina) 49%
Lipídios: óleo de canola (60%) e óleo de girassol (40%) 35%
Mix de fibras (solúvel e insolúvel) 15 g/L
Relação ômegas 6 : 3 5:1
Relação kcal não-protéica/g de nitrogênio 134 : 1

Continuidade do atendimento nutricional


O paciente encontra-se em acompanhamento nutricional há seis
anos. A seguir serão apresentadas as avaliações mais relevantes (Quadros
14.8 e 14.9).
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 343

quadro 14.8 – Evolução das medidas antropométricas do paciente M.C.K.


Consultas Ago/01 Mar/02 Jan/04 Abr/05 Jun/06 Jun/06 Jul/06 Ago/06 Nov/06
Peso (kg) 74,0 76,5 72,0 77,0 – – – – –
IMC (kg/m2) 21,7 22,1 20,8 22,31 25,7 – – – –
CB (cm) 26,7 26,0 25,5 25,5 28,0 28,0 26,0 25,8 25,7
DCT (mm) 18,0 21,0 19,0 20,0 22,0 22,0 21,2 19,0 16,0

quadro 14.9 – Evolução dos exames laboratoriais do paciente M.C.K.

Exames Referência Valores (mg/dL)


laboratoriais (mg/dL) (Agosto/2001) (Junho/2006) (Agosto/2006)
Glicemia 70-110 85 93 –
Hemoglobina 13,5-18 g/dL 12,2 12,5 –
Hematócrito 40-50% 34,9 33 –
Sódio 136-143 mEq/L 141 139 –
Potássio 3,5-5,0 mEq/L 4,3 4,5 –
Uréia 13-45 mg/dL 73 56 –
Albumina 3,5-5,0 g/dL 4,08 4,0 –
Proteínas totais 6,0-8,0 g/dL 7,4 7,1 –
TGO 8-33 U/L 27 20 –
TGP 4-36 U/L 49 22 –
Leucócitos 4,5-11x102 cel /mm2 6.600 5.900 –
Fósforo Normal 2,3-4,7 mg/dL 3,8 4,0 –
Cálcio Normal 8,5-10,8 mg/dL 10,6 9,2 –
Colesterol total < 200 Ótimo 138 183 160
200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-C < 100 Ótimo 40 80 88
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-C < 40 Baixo 31 30 33
> 60 Alto
TG < 150 Ótimo 336 590 155
150-200 Limítrofe
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
Fonte: Fleury Laboratório, 2003.
344 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Mesmo após as orientações dietéticas para redução da hipertriglice-


ridemia, observou-se piora importante dos níveis séricos, o que desenca-
deou pancreatite aguda de causa medicamentosa, levando o paciente à
internação por doze dias. Durante os primeiros cinco dias, o paciente
recebeu nutrição parenteral central, e posteriormente foi introduzida
nutrição enteral mínima (40 mL /hora). Retornou para casa, onde foi
mantida a prescrição médica de hipogordurosa por trinta dias.
No caso clínico apresentado os retornos foram mensais, exceto no
período pós-internação, fase em que foram quinzenais. Por tratar-se de
internação domiciliar, os cuidadores podem entrar em contato com o
nutricionista quando for necessário e em alguns casos resolver o proble-
ma por telefone. O acompanhamento nutricional domiciliar permanece
mensal até o presente momento.

Resumindo...

Um paciente portador de esclerose lateral amiotrófica (ELA) deve ser acompanhado


considerando-se as seguintes condutas importantes do atendimento nutricional:

• A segurança em manter a alimentação por via oral;

• Sugerir mudança na consistência de acordo com o grau de disfagia apresentado


pelo paciente;
• Garantir o aporte calórico-protéico durante o curso da doença;

• Realizar avaliação nutricional completa: solicitar exames laboratoriais periódicos,


aferir medidas antropométricas e considerar a ingestão alimentar;
• Iniciar precocemente o suporte nutricional;

• Orientar o paciente e/ou cuidador a dieta a ser adotada. Efetuar a dieta a ser segui-
da propondo substitutos e formas de preparo;
• Orientar os procedimentos necessários para o preparo da dieta enteral sob condi-
ções higiênico-sanitárias adequadas;
• Avaliar o risco de complicações medicamentosas (disfunções renal, hepática e
pancreática);
• Manter acompanhamento nutricional constante.
doenças neurológicas (ela – e s c l e r o s e l at e r a l a m i o t r ó f i c a ) 345

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15

PROGRAMA DE ATENDIMENTO
EM GRUPO E PREVENÇÃO
DE DOENÇAS CRÔNICAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS

Sonia Tucunduva Philippi


Greisse Viero da Silva Leal
Erika Christiane Toassa
 sumário

Introdução, 351

CLINUT: programa de nutrição e qualidade de vida saudável, 352

Estudo de caso, 356

Referências, 368

Anexo, 370
p r o g r a m a d e at e n d i m e n t o e m g r u p o e p r e v e n ç ã o d e d o e n ç a s 351

Introdução
O atendimento nutricional visa à conscientização e à adoção de há­bitos
alimentares saudáveis para melhoria da qualidade de vida. Entende-se por
qualidade de vida aquilo que é bom, desejável, saudável e com­pensador na
área pessoal, social, afetiva e profissional. Para que o indivíduo tenha uma boa
qualidade de vida, torna-se necessária a integração de todas as áreas, sendo a
alimentação saudável uma condição essencial para a promoção da saúde.
Em decorrência das recentes mudanças no padrão de consumo ali-
mentar, caracterizado por uma dieta rica em alimentos de alta densidade
energética, com alto consumo de gorduras e açúcares e baixo consumo
de frutas, verduras e legumes, tem sido observado um aumento na pre-
valência da obesidade e de outras doenças crônicas como hipertensão,
diabetes e dislipidemias.
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) podem ser decorrentes
de muitos fatores de risco modificáveis, como o tabagismo, a inatividade
física e padrões alimentares inadequados. Visando à melhoria na qualidade
de vida e à prevenção de DCNT, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
propôs a Estratégia Global para Alimentação, Atividade Física e Saúde (EG),
que objetiva proporcionar à população o conhecimento sobre o papel da
alimentação saudável e da atividade física na manutenção da saúde.
Neste contexto, a orientação nutricional, realizada por meio de
trans­missão de mensagens sobre como manter uma alimentação saudá-
vel e equilibrada, é uma das principais ferramentas disponíveis para
melhoria dos padrões alimentares, uma vez que pode propiciar autono-
mia nas escolhas alimentares dos indivíduos e permitir o desenvolvi-
mento de habilidades individuais.
Existem métodos individuais e em grupo para o atendimento nutri-
cional. Dependendo dos objetivos, as orientações em grupo são utiliza-
das em comunidades e em serviços de saúde, abordando de forma dinâ-
mica e interativa os temas sobre alimentação e nutrição. Para a
transmissão dos conteúdos podem ser utilizadas diferentes estratégias,
como a exposição oral, trabalhos em grupo, experiências práticas, dra-
matização, utilização de vídeos, filmes, oficinas culinárias e outros.
Qualquer que seja a estratégia adotada, esta deve ser planejada adequa-
damente para que se alcancem os objetivos esperados.
352 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

Reconhecendo o compromisso social e a responsabilidade da uni-


versidade pública para com a comunidade, o Departamento de Nutrição
da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo elaborou
um programa para o atendimento nutricional de grupos. Este programa
é desenvolvido no Centro de Saúde Escola Geraldo Paula Souza e rece-
beu o nome de Clinut (Clínica de Atendimento Nutricional). Inaugura-
da em 2004, a Clinut visa ao atendimento à população, dando cumpri-
mento a um dos pilares da USP de extensão de serviços à comunidade.
O programa tem também como objetivo proporcionar vivência aos aca-
dêmicos do Curso de Nutrição, alunos da Pós-Graduação e estagiários,
no atendimento nutricional, na promoção da saúde da população aten-
dida e no aprimoramento de sua formação profissional.

Clinut: Programa de Nutrição e Qualidade de Vida Saudável


O programa desenvolvido pela Clinut é denominado “Programa de
Nutrição e Qualidade de Vida Saudável” e tem como objetivo a promoção
de uma alimentação saudável e a adoção de hábitos de vida saudáveis.
A Clinut é composta de um coordenador geral − responsável pelo
planejamento, execução e avaliação de todas as atividades −, um subco-
ordenador − nutricionista responsável pela supervisão geral das ativida-
des em cada grupo e pela condução das discussões dos casos −, além de
uma secretária executiva e supervisores (Figura 15.1).

Coordenador

Subcoordenador

Secretária executiva

Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor

Aluno Aluno Aluno Aluno Aluno Aluno Aluno Aluno

Figura 15.1 – Organograma da Clinut.


p r o g r a m a d e at e n d i m e n t o e m g r u p o e p r e v e n ç ã o d e d o e n ç a s 353

A secretária executiva é responsável por organizar o local de atendi-


mento, entregar os crachás com a identificação, controlar a freqüência,
assim como por assegurar a comunicação entre alunos, supervisores e
participantes e providenciar o encaminhamento de materiais didáticos.
Os supervisores são nutricionistas pós-graduandos (mestrandos e dou-
torandos), que auxiliam na supervisão e condução do atendimento.
As atividades são delegadas de forma que o supervisor e um aluno
fiquem responsáveis por um paciente. A distribuição é feita previamente
e informada no primeiro encontro pela secretária executiva.
O método da Clinut é pautado em orientação nutricional em grupo
e avaliação nutricional individualizada (antropometria e consumo ali-
mentar). Tem duração de 12 semanas e em cada semana é abordado um
tema diferente (Quadro 15.1).

Quadro 15.1 – Cronograma semanal dos temas abordados na Clinut (Programa de Nutrição e
Qualidade de Vida Saudável), São Paulo, 2008.
Semana 1 Apresentação do programa
Semana 2 Comportamento alimentar
Semana 3 Alimentos e seus nutrientes
Semana 4 Pirâmide dos Alimentos (Parte I)
Semana 5 Pirâmide dos Alimentos (Parte II)
Semana 6 Necessidades energéticas
Semana 7 Aspectos psicológicos da alimentação
Semana 8 Atividade física
Semana 9 Diet e light
Semana 10 Mídia e dietas da moda
Semana 11 Doenças e alimentação
Semana 12 Oficina culinária

A reunião semanal é denominada de “encontro”, tem duração de


aproximadamente 1h30min e é dividida em duas partes. Inicialmente, é
realizada uma aula expositiva sobre o tema da semana, etapa que se
conclui com uma dinâmica para fixação do conteúdo. Em seguida, é rea­
lizado o atendimento individualizado, momento em que são coletados
dados antropométricos (estatura, peso e circunferência da cintura) de
354 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

maneira privada, evitando a exposição do paciente aos demais partici-


pantes do encontro.
O Programa utiliza como instrumento de avaliação do consumo ali­
mentar o diário alimentar (DA), método pelo qual são obtidas informa-
ções sobre a ingestão alimentar atual do indivíduo (Anexo). Cada par­
ticipante recebe o DA para realizar anotações de todos os alimentos e
bebidas consumidos durante as 12 semanas. O horário e o local em que
foi realizada a refeição devem ser anotados no DA considerando as quan-
tidades de alimentos estimadas em porções da pirâmide alimentar., O
participante deve também identificar o sentimento associado àquela re­
feição (por exemplo, ansiedade, medo, tristeza, nervosismo, angústia, von­
tade de comer, fome, entre outros).
Durante o atendimento individual, o DA é utilizado para conhecer
os hábitos alimentares do paciente e oferecer orientações pertinentes a
cada caso. Neste momento, os participantes também podem esclarecer
dúvidas e relatar suas principais dificuldades, obtendo o suporte neces-
sário para atingir as metas desejadas. O DA permite que os alimentos
sejam anotados no momento do consumo, diminuindo a omissão por
falhas da memória e possibilitando que as quantidades de porções inge-
ridas sejam anotadas com maior precisão.
Ao final dos atendimentos, após a saída de todos os participantes, é
realizada uma discussão sobre cada paciente atendido. São esclarecidas
possíveis dúvidas dos alunos, há troca de experiências nos atendimentos,
avaliação da evolução e cumprimento das metas, bem como são discuti-
dos o desempenho dos alunos, dificuldades no atendimento, críticas e
sugestões a respeito da aula e dinâmica apresentadas. O subcoordenador
e os supervisores auxiliam também no estabelecimento de novas metas
para o atendimento seguinte.
No último encontro, os pacientes respondem a um questionário de
avaliação e são convidados a dar um depoimento sobre a experiência
vivenciada na Clinut durante o programa.
Os indivíduos que procuram a Clinut são pacientes encaminhados
pelo próprio centro de saúde ou são funcionários das faculdades do qua-
drilátero da saúde USP ou parentes de alunos ou pessoas que receberam
informações por outros pacientes ou pela mídia. As inscrições podem
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ser feitas pessoalmente, por telefone ou por e-mail. Os pacientes são


selecionados por ordem de inscrição.

Atendimento nutricional em grupo na Clinut


O atendimento é realizado em uma sala no Centro de Saúde Escola
Geraldo Paula Souza. O local para a realização do atendimento nutricio-
nal foi definido em função do número máximo de participantes, alunos
e nutricionistas, de modo a comportar confortavelmente 12 pacientes e
24 pessoas da equipe.
O ambiente é organizado de modo harmônico, sem objetos, móveis
ou utensílios que possam desviar a atenção. As cadeiras são dispostas em
círculo, para permitir que todos possam se ver e compartilhar os relatos.
Ao chegar, o paciente recebe o crachá , é cumprimentado cordialmen­
te e convidado a se sentar. O subcoordenador, o supervisor nutricionista
e os alunos, sempre identificados com os respectivos crachás, fazem a
recepção.
A secretária executiva controla o horário de início e encerramento do
encontro, além de garantir a entrega e recebimento de crachás, para ve-
rificação de presença, arquivamento dos prontuários, reprodução e dis­
tribuição dos materiais instrucionais.
Todos os alunos e supervisores realizam o atendimento com avental
branco e crachá de identificação, evitando o uso de acessórios que pos-
sam desviar a atenção do grupo (bijuterias, bonés, roupas com modelos
extravagantes ou calçados inadequados).
Durante a exposição para o grupo, os alunos são orientados a falar
claramente e de maneira que todos possam ouvir, e a olhar para todos
os pacientes, evitando ler o material. Recomenda-se o uso de termino-
logia adequada ao grupo buscando, na medida do possível, as devidas
explicações para os termos técnicos.
Os aspectos éticos do atendimento são respeitados e os alunos orien­
tados a não falar sobre os pacientes fora do ambiente da Clinut e a não
usar exemplos pessoais para comparações.
Durante a exposição para o grupo, os demais alunos permanecem em
silêncio observando os pacientes, atentos ao conteúdo exposto e colabo-
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rando sempre que necessário (acrescentando informações, esclarecendo


dúvidas e estimulando o debate). Ao final da exposição, os alunos res-
pondem sobre possíveis dúvidas e solicitam aos pacientes que relatem
experiências sobre o tema abordado.
O presente capítulo apresentará um estudo de caso para exemplificar
o atendimento nutricional desenvolvido na Clinut.

ESTUDO DE CASO

Dados pessoais e clínicos


C.L.M., gênero feminino, 48 anos, casada, natural de São Paulo (SP), professo-
Identificação
ra do ensino fundamental
Queixa e Ganho de peso a partir dos 40 anos
duração
Antecedentes Excesso de peso
pessoais
Antecedentes Refere que a mãe é obesa, e o pai portador de hipertensão arterial sistêmica.
familiares Relata que todas as mulheres da família apresentam excesso de peso
Praticava atividade física de maneira eventual, mas atualmente não “consegue”
Hábitos
tempo para exercícios nem para academia; não fuma e consome bebidas
de vida
alcoólicas aos finais de semana
Medicamentos Atualmente não faz uso de nenhum medicamento

Avaliação do estado nutricional


Para o monitoramento durante o protocolo e avaliação do estado
nutricional, foram utilizadas medidas de peso, estatura (1,57 m) e cir-
cunferência da cintura.

Semana Peso (kg) IMC (kg/m2) Cintura (cm)


Primeira 62,75 25,46 88
Segunda 62,60 25,40 88
Terceira 62,65 25,41 88
Quarta 62,10 25,20 87
Quinta 61,95 25,13 87
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Semana Peso (kg) IMC (kg/m2) Cintura (cm)


Sexta 61,70 25,03 86
Sétima 61,50 24,95 86
Oitava 61,20 24,83 85
Nona 61,05 24,77 85
Décima 61,10 24,79 85
Décima primeira 60,95 24,73 84
Décima segunda 60,90 24,7 84
Diferença 1,85 – 4

Descrição dos encontros


Primeira semana: apresentação do programa
No primeiro encontro, C.L.M. foi apresentada ao programa Nutrição
e Qualidade de Vida Saudável da Clinut, e informada sobre seus objeti-
vos: a importância de uma alimentação saudável, da prática de atividade
física e da mudança do estilo de vida para adquirir melhor qualidade de
vida. A paciente se apresentou e colocou que seus objetivos eram aprender
sobre nutrição e como expectativa reduzir seu peso corporal.
C.L.M recebeu informações detalhadas sobre os conteúdos das 12
semanas. Foi orientada sobre o correto preenchimento do DA e sobre a
importância deste instrumento para o autoconhecimento e para a orien-
tação nutricional individualizada.
Durante o atendimento individual, C.L.M. relatou que conheceu o
programa por uma vizinha que já havia freqüentado a Clinut e mostrou-se
bastante motivada, com a perspectiva de mudar seus hábitos alimenta-
res ao ver a vizinha dar entrevista “em um programa famoso da TV” so-
bre a Clinut.
Contou também que o preparo das refeições é realizado por ela e
que tem dificuldade de variar o cardápio por desconhecer formas de pre­
paro e pela falta de tempo. Relatou estar ansiosa e ter aumentado exces-
sivamente o consumo de doces, principalmente à noite. Mostrou-se insa-
tisfeita com o peso atual. Com relação a este aspecto, relatou que gos­taria
de eliminar alguns quilos e que já havia realizado vários tipos de dietas
restritivas sem obter êxito.
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Foi explicado a C.L.M. que o objetivo do Programa de Nutrição e


Qualidade de Vida Saudável não é apenas o emagrecimento e sim mu-
danças de atitude e de comportamento alimentar para aquisição de hábi-
tos alimentares saudáveis e conseqüente melhoria da qualidade de vi­da.
Observou-se ainda que estas mudanças devem ocorrer de forma gra­dual
para que sejam duradouras.
Foram aferidas as medidas antropométricas de peso (62,75 kg), es-
tatura (1,57 m) e circunferência da cintura (88 cm).
C.L.M. recebeu como meta para a semana o preenchimento do DA
e dar início a caminhadas regulares.

Segunda semana: comportamento alimentar


Neste encontro são discutidos conceitos sobre mastigação, tempo
gasto para se alimentar, seleção dos alimentos e realização de outras ati­
vidades durante a refeição. Ao final da exposição, com o intuito de fixação
do conteúdo transmitido, foi apresentada uma dramatização em que duas
alunas representavam personagens que realizavam uma refeição, cada uma
com um comportamento alimentar diferente. Uma pessoa comia pausa-
damente, mastigava bem os alimentos, descansava os talheres, mantinha
uma postura adequada. A outra ficou deitada na cadeira, estava agitada e,
comia depressa, falava ao celular ao mesmo tempo em que comia. O gru­
po discutiu sobre a dramatização, e C.L.M. relatou que se identificava
com a personagem que tinha comportamento inadequado e que muitas
vezes comia tão depressa que mal sentia o sabor dos alimentos, além de
freqüentemente realizar as refeições em frente à televisão.
No atendimento individual, C.L.M. relatou dificuldade no preenchi-
mento do DA, alegando gastar muito tempo com as anotações e que
chegou a deixar de comer para não ter que registrar. Mesmo com essa
experiência relatada, ela não deixou de preencher o DA. Foram sugeridas
formas de otimizar o preenchimento, como não acumular as refeições
do dia inteiro, mas anotar a cada consumo. Também foi orientado o
melhor detalhamento das refeições (tipo de alimento, quantidades),
além de ter sido enfatizada a importância do DA para a avaliação de sua
evolução.
p r o g r a m a d e at e n d i m e n t o e m g r u p o e p r e v e n ç ã o d e d o e n ç a s 359

A análise do DA foi feita em conjunto com C.L.M., para que ela


pudesse compreender os pontos inadequados do seu dia alimentar. Ob-
servou-se que em alguns dias ela pulou uma das refeições principais,
alegando falta de tempo. Além disso, não foi constatada a presença de
lanches intermediários no período da manhã. Discutiu-se sobre a im-
portância do café da manhã, almoço, jantar e lanches intermediários,
independentemente do tempo disponível. Neste momento foram suge-
ridas algumas opções de lanches saudáveis e de fácil consumo (frutas,
iogurte, cereais).
C.L.M. anotou no DA que caminhou duas vezes na semana, du-
rante 30 min. Relatou não ter conseguido caminhar mais vezes, pois teve
reuniões no trabalho e chegou muito tarde em casa.
Durante o atendimento, ela foi questionada sobre quanto tempo gas­
tava para fazer as refeições. Ela não soube precisar, mas falou que quase
não mastigava os alimentos.
Diante dos dados obtidos nesse encontro, como meta a ser atingida
para a próxima semana, C.L.M. foi orientada a mastigar bem os alimen-
tos, descansar os talheres entre as garfadas, contar o tempo gasto por
refeição, além de sentar-se à mesa, em um ambiente calmo, para fazer
sua refeição.

Terceira semana: alimentos e seus nutrientes


O objetivo deste encontro é o esclarecimento e a identificação de
alimentos fonte de nutrientes e suas principais funções. Foi realizada
uma aula expositiva e uma dinâmica em que os pacientes deveriam pla­
nejar uma refeição completa, identificando os alimentos e seus princi-
pais nutrientes.
A dinâmica teve início com um questionamento sobre quais ali-
mentos são fontes de determinadas vitaminas e minerais, mas a mensa-
gem central do encontro é que o consumo variado e adequado de todos
os grupos alimentares supre as necessidades nutricionais.
Em atendimento individual, C.L.M. relatou as dificuldades encon-
tradas durante a semana para adequar as refeições à meta solicitada. Na
maioria das vezes conseguiu se alimentar em um ambiente tranqüilo, mas
sempre com pressa, e dificilmente conseguia mastigar os alimentos cor-
360 n u t r i ç ã o c l í n i c a : e s t u d o s d e c a s o s c o m e n ta d o s

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