Hemorragia Digestiva Alta y Baja 03 de Octubre de 2018
Partiendo por la definición es la pérdida de sangre de
cualquier parte del tubo digestivo y se define como alta
aquella que ocurre desde el esófago-estomago
duodeno hasta el ángulo de Treitz.
Ángulo de Treitz: en la cuarta porción del duodeno
donde se une con el yeyuno proximal, se forma un
acodamiento que se denomina ángulo de Treitz.
Entonces del ángulo hacia arriba es alta y hacia abajo
se denomina baja.
Del punto de vista clínico, una forma de abordarla: un
segmento que es intermedio que es toda la porción de
yeyuno e íleon y se denomina hemorragia de intestino
medio o hemorragia oculta.
Aquí están los porcentajes de hemorragia:
Entonces HDA, en cuanto a la etiología es importante
como factor diagnóstico y a la vez pronóstico, puesto
que la hemorragia digestiva alta conlleva mayor
gravedad que la baja, por las causas subyacentes.
Entonces la HDA se puede manifestar de 3 formas:
-hematemesis: paciente vomita sangre y es bastante
evidente
-melena: sangre de color oscuro en las deposiciones.
Se produce porque al ocurrir la hemorragia en el tubo
digestivo alto, pasa todo el proceso de digestión del
intestino delgado y llega al colon, con un cambio de
coloración y muy mal olor porque el intestino tiene
muchas bacterias y la sangre es caldo de cultivo para
las bacterias
- hematoquezia: intermedia, es cuando tienes HDA
muy abundante y van a presentar el tránsito intestinal
aumentado y la sangre va a tener un efecto catártico
que estimula el peristaltismo y puede salir sangre
rojiza oscura.
Y también tenemos que el paciente se manifieste sin
sangrado aparente, pero va a tener síntomas de
anemia y en el hemograma vamos a ver un
hematocrito de características hipocroma, por déficit
de fierro. Esto ocurre por lesiones que producen un
sangrado crónico de pequeña cuantía.
Entonces cuales pueden ser las causas de HD
divididas por segmento:
-Esofágico: hemorragia por várices esofágicas
(principal) que se produce en pacientes con daño
hepático crónico que padezcan hipertensión portal.
Otra causa podría ser una esofagitis aguda, una
esofagitis muy intensa que produzca lesiones como
una úlcera y genere algún grado de hemorragia.
También está la hemorragia por Mallory – Weiss que
corresponde a la erosión de la mucosa por vómitos a
repetición, entonces es importante preguntarle al
paciente si presenta vómitos alimentarios y después
de eso presenta expulsión de sangre habitualmente
roja de escasa cuantía, entonces uno controla los
vómitos y el paciente se mejora. También en pacientes
que se someten a tratamiento de ligadura de várices
esofágicas, donde se esclerosan las várices y se
produce un sangrado en el momento en que se cae el
elástico con el que ligan las várices .
-Estómago: ulcera gástrica, también podría haber
várices en el estómago sobre todo en el fondo del
estómago se pueden producir várices con un
mecanismo de hipertensión portal, prodce hemorragia
de gran cuantia que puede comprometer
hemodinamicamente al paciente.
-Cáncer gástrico
-Lesiones vasculares (angiodisplasias, Dielafoix), en
las cuales el desarrollo es normal en la mucosa
gástrica y en el momento en que se erosiona puede
sangrar de diversa magnitud.
-tumores gástricos
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- Iatrogenia: resección de un pólipo y posteriormente
puede sangrar.
-Duodeno: ulcera duodenal, lesiones agudas
duodenales, malformaciones de vasos sanguíneos en
el duodeno, tumores (linfoma más frecuente). También
una condición sumamente grave en los pacientes en
que una úlcera a nivel del duodeno que es un órgano
de ubicación retroperitoneal y cuando se produce una
perforación del duodeno, sobre todo si es hacia la
pared posterior puede perforar hacia la aorta
provocando una fistula aortoduodenal, es decir
comunica la aorta con el duodeno y se puede
desangrar en minutos, es un cuadro mortal.
ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES: 2 principales
causas origen péptico y sangrado varicial
Qué riesgo conlleva los pacientes con HD: el paciente
deberá ser sometido a transfusiones o hemoderivados,
que en una hemorragia puede generar una
descompensación de una patología previa
(insuficiencia cardiaca, respiratoria) y de la que
debamos hacer una cirugía de urgencia. Lo más
importante es que la Hemorragia digestiva alta tiene
una mortalidad de 5 -14%, por tanto si vemos o
sospechamos a un paciente con hemorragia digestiva
estar atentos de que se nos puede morir, se debe
hospitalizar hasta que no se aclare la causa de la
hemorragia.
Curva muestra
mortalidad
según distintas
causas: donde
la línea
continua negra
es el global. Esta el grado no varicial y por otro lado la
varicial. Entonces de todas las causas que podemos
tener de mortalidad, la principal es la etiología de
hemorragia variceal y es la mas peligrosa. Otra cosa
que muestra la mortalidad ha ido disminuyendo de
manera significativa, esto gracias a las medidas
terapéuticas (manejo endoscópico) que se han
implementado, prácticamente a la mitad de lo que era
hace 20 a 30 años atrás.
¿Cómo hacer el diagnostico? Importante la historia
clínica: antecedentes de dolor abdominal, enfermedad
ulcerosa previa, vómitos, hematemesis, melena,
hematoquezia.
Si estamos sospechando preguntar por episodios
previos por una ulcera en recidiva (vuelven a tener
hemorragia), o por hemorragia varicial habitualmente
el paciente con várices esofágicas o cirrótico,
probablemente no se recuperan y pueden tener
episodios de sangrado posteriormente.
Preguntar en forma muy dirigida por el uso de AINES
puede generar distintas tipos de ulceras y daños a
nivel digestivo. Uso de alcohol favorece aparición de
lesiones ulcerosas. Los anticoagulantes orales en
pacientes con pequeñas erosiones de la mucosa
pueden tener sangrado en la mucosa gástrica de
manera importante, por esto se recomienda un uso
profiláctico de IBP, porque pueden desencadenar
hemorragia digestiva bastante importante.
En la evaluación del examen físico es importante la
evaluación de la hemodinamia (frecuencia cardiaca,
presión arterial) para saber si el paciente esta con
volemia disminuida o en shock, para saber cómo lo
vamos a tratar. Evaluar estigmas estigmas de daño
hepático (circulación colateral, ascitis), si el paciente
está con hemorragia lo más probable es que sea de
tipo variceal. Evaluar signos de palidez de las
mucosas, llene capilar y muy importante en todo
paciente con sospecha de hemorragia digestiva
evaluar por tacto rectal pues si no hemos hecho
diagnóstico podemos encontrar melena en el tacto o
sangre que nos permite confirmar el diagnóstico.
Cuando tenemos la duda de hemorragia (por signos
que el paciente no presenta o no está del todo claro)
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se puede instalar sonda nasogástrica y hacer un
lavado con Suero fisiológico y ver que contenido sale
si hay sangre se hace un diagnóstico de hemorragia,
pero hay que tener cuidado si el paciente tiene
antecedentes o sospechas de varices esofágicas y al
instalar una sonda nasogástrica puede erosionar o
agravar una lesión de varices. Entonces sirve pero
siempre que no tengamos sospecha que el sangrado
sea varicial. También frente a esta duda el estudio
endoscópico va a contribuir.
En cuanto a exámenes de laboratorio en todo paciente
con sospecha de hemorragia evaluar hemograma,
recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, grupo
de sanguíneo, este último solicitar desde un principio
puesto que si cursa con un sangrado importante será
necesario transfundir.
Como es la evolución de la hemorragia digestiva,
afortunadamente el 80% será de detención
espontánea (bajo riesgo), el 20% sangrado persistente
(alto riesgo), el problema es cómo podemos saber si el
paciente corresponde a un grupo de alto riesgo  se
hospitaliza hasta aclarar la causa del sangrado
digestivo. Y como podemos realizar una
categorización de riesgo: mediante endoscopia
digestiva alta o evaluación clínica inicial que nos
permite diferenciar que paciente requiere manejo
inmediato, se encuentra en mayor riesgo o requiere
una transfusión inmediata.
Es así como se han originado algunos SCORE como
el de ROCKALL:
Que evalúa al paciente en cuanto a compromiso
hemodinámico, edad, comorbilidades y otorga puntaje
y de acuerdo a eso podemos saber que pacientes son
de alto riesgo, pero el de más utilidad (para saber si el
paciente requiere una endoscopia de urgencia) es el
de Rockall clínico que se basa en la edad, evaluación
estado de shock y antecedentes de morbilidad.
Si tenemos 0 puntos la mortalidad es sumamente baja
entonces, podemos considerar a ese paciente para
estudio endoscópico ambulatorio a modo de urgencia
sin necesidad de hospitalizar. Pero si tenemos 1 o más
puntos a ese paciente se hospitaliza y se solicita un
estudio endoscópico dirigido.
También existe otro score que es el de Glasgow-
Blatchford que evalúa: presión arterial, nitrógeno
ureico, hemoglobina, lo que nos permite establecer
también un score de riesgo del paciente y necesidad
de terapia endoscópica. Entonces con un score bajo 0
o 1 en realidad no requiere endoscopia urgente ni
prioritaria. En cambio los de 2 o más son de riesgo
mayor y requieren terapia urgente.
Entonces como haremos el diagnóstico el examen de
elección para diagnóstico y causa etiológica del
sangrado es la Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
También en pacientes que no estén graves y que se
estudien de forma ambulatoria y con score bajo uno,
tenemos duda si es o no hemorragia digestiva podría
pensar en hacer un test de hemorragias ocultas, pero
siempre y cuando sea un paciente muy estable.
También en algunos casos se puede considerar
estudios radiológicos, el que más sirve es un Angiotac
de abdomen y pelvis si se sospecha hemorragia
digestiva baja, o también hacer estudio con angiografia
o cintigrafía con glóbulos rojos marcados que permite
evaluar sangrado en distintos puntos del intestino.
Con respecto a la EDA, este es el examen de elección
para establecer el diagnostico, pero no solamente es
diagnóstico sino que terapéutico, si encontramos una
lesión tratable vía endoscópica (varices esofágicas) se
hace un mecanismo de terapia y se controla el
sangrado.
Ahora se recomienda hacerlo de forma precoz, por lo
menos dentro de las 6 a 12 horas en que inició el
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sangrado. A veces hacerlo muy encima de la

hemorragia torna difícil la terapia endoscópica, ahora
bien si el paciente está con una hemorragia activa Forrest IIa en el centro una
siempre es mejor realizarlo pronto. Nos permite ubicar úlcera, alto riesgo de re sangrado.
en forma razonable el tipo de lesión.

Endoscopía diferida en caso de que el paciente no Forrest IIb coágulo debido a

tenga un score alto y la mayoría de los casos es mejor una úlcera.
tener acceso al procedimiento en forma precoz.

Una vez que hacemos el procedimiento endoscópico y

encontramos una lesión se clasifica,
clasificación Forrest:
con la
Forrest IIc mácula oscura en el
fondo de la úlcera, es incierta en
cuanto a tratamiento

Forrest III placa blanquecina de

fibrina, una úlcera en cicatrización
es la que tiene menor riesgo de re
sangrado y no requiere terapia.

Se correlaciona mucho con el riesgo de sangrar y la Del Forrest IIb hacia arriba todas las lesiones
gravedad
requieren tratamiento endoscópico, las demás son
Ia alta mortalidad evaluadas.

IB sangrado en napa, alto riesgo de re sangrado Ahora para que nos sirve esta clasificación para
evaluar riesgo de re sangrado, y ver aquellos
IIa--> vaso que no está sangrando, alto porcentaje de pacientes de bajo riesgo (Forrest IIc y III) que serán
re sangrado. manejados con IBP y tienen una evolución bastante
benignas, en cambio el resto de los pacientes tienen
IIB  coágulo que tiene un % de riesgo re sangrado mayor riesgo de hemorragia recidiva por tanto
más bajo. requieren siempre terapia endoscópica, uso de IBP,
III lesión de menor riesgo encontrada vía control endoscópico aun cuando se vea la lesión en
fase recuperativa y requieren seguimiento.
endoscópica.
Tratamiento: más importante es que tenga vías
venosas gruesas ojala 16 G y reposición de volumen
Forrest Ia lesión arterial con (solución salina) y en caso de seleccionados hacer
chorro activo. transfusión de hemoderivados. Si el paciente tiene IC,
IR requiere monitorización hemodinámica invasiva.
Con respecto a la sonda nasogástrica cuando tenemos
la duda para confirmar el sangrado o para evaluar si
Forrest Iblesión con tiene un re sangramiento, pero siempre y cuando la
sangramiento capilar en napa.

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causa de la hemorragia no sea varicial sino está
contraindicada.
Acá tenemos una clasificación de severidad de
hemorragia en leve moderada y severa, según pérdida
de volumen. Nosotros podemos estimar la perdida de
volumen (tabla)
Y esto se puede evaluar en clínica: presión sanguínea,
hemoglobina, frecuencia cardíaca y signos del
paciente. Normalmente el paciente con hemorragia
leve (<500cc) tendrá esos parámetros prácticamente
normales, en cambio el paciente con una hemorragia
severa va a tener hipotensión sistólica, taquicardia,
disminución de Hb < 7gr/dl, disminución perfusión
distal.
Todo paciente con Hemorragia Digestiva activa debe
ser hospitalizado con el objetivo de evaluar y controlar
su hemodinamia, reponer volumen necesario y evaluar
e investigar el origen del sangrado y decidir
tratamiento.
Tratamiento específico: frente a lesión como úlcera
péptica suspender noxa (alcohol, aines), uso de
fármacos como inhibidores de H2 y en algunos casos
uso de Octrotide sobre todo en pacientes con riesgo
de hipertensión portal.
Lo que está claramente establecido en el manejo
agudo de HD es el uso de IBP sobre todo
endovenosos, la indicación es que se debe pasar un
bolo de 80 mg de Omeprazol endovenoso el
equivalente en otro IBP y luego 40 mg por el periodo
hasta que se controle la hemorragia o sea posible
evaluar el tipo de lesión que tiene (seguimiento
endoscópico).
Otra pregunta importante en el manejo inicial es
¿cuánto transfundir? Paciente con Hb <7 gr SI O SI
HAY QUE TRANSFUNDIR, 9 gr puede ser en casos
seleccionados, paciente con IC, IR o algún problema
respiratorio considerar transfundir con bajo 9gr.
También si el paciente se encuentra con un
compromiso hemodinámico con sangrado activo
también considerar transfundir. Y que vamos a
transfundir ojala glóbulos rojos por lo menos 2
unidades inicial y dependiendo de condiciones
asociadas, si el paciente tiene una trombocitopenia o
tiene alteración de la coagulación o usa
anticoagulantes nos va a indicar si transferir plasma
fresco o congelado.
En cuanto al tratamiento endoscópico hay varias
opciones para hacer según la lesión: por ejemplo
hacer inyecto terapia donde con agujas se inyecta
sobre la lesión adrenalina (más frecuente) o solución
salina, también se puede hacer con una solución
esclerosante como la monoetanolamina, también se
puede hacer contacto térmico en la cual se hace
termocauterio ya sea con coagulación monopolar o
bipolar. Se puede también instalar clips o pinzas sobre
todo en un vaso arterial sangrante. Y el Hemospray
que son polvos hemostáticos que por vía endoscópica
se rocía sobre la ulcera y producen un efecto
mecánico tópico que controla la hemorragia.
Lesión con sangramiento en
napa del ángulo gástrico y se
inyectó el polvo homeostático
‘’hemospray’’ que difuminó la
zona erosionada, entonces
produce absorción y
coagulación en cuanto entra en
contacto con la sangre. Era
usado en la guerra por los
soldados al tener una herida y
producía hemostasia
inmediata.
Si tenemos un fracaso al tratamiento endoscópico y
médico y el paciente está con compromiso
hemodinámico hay que considerar tratamiento
quirúrgico, habitualmente cuando se considera se trata
de una situación grave que no se logró controlar vía
endoscópica y lo que conlleva mayor mortalidad para
el paciente.
Habitualmente si sospechamos de una úlcera profunda
donde haya riesgo de perforación de una zona del
estómago o duodeno, en estos pacientes si no se
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logra un buen control de la úlcera es mejor que vayan transitoria que permite controlar la hemorragia y la
a tratamiento quirúrgico. muerte del paciente, logrando una hemostasia en un
alto porcentaje de
Hace 20 – 30 años atrás habían muchas pacientes pero una vez
intervenciones quirúrgicas para el control de las que se saca el balón el
hemorragias digestivas, lo que actualmente ha paciente vuelve a
disminuido y es muy raro que se trate por esa vía, sino sangrar, por lo que se
que se manejan con IBPy vía endoscópica logrando recomienda como
control de la hemorragia. medida puente en
HDA por varices esofágicas: de origen varicial es una espera que el paciente
se realice una
condición que es distinta a la hemorragia por úlcera
tratamiento endoscópico.
péptica, conlleva mayor mortalidad. Habitualmente va
a afectar a pacientes con cirrosis hepática secundaria Entonces el balón se
a Hipertensión portal, ahora bien también puede tener insufla en la zona del
hemorragia (cirróticos) por causas no variciales estómago y se tracciona oprimiéndose contra las
paredes cardiales y una vez en esa posición se insufla
úlceras o erosión pero una causa importante son las
várices esofágicas y que conllevan alta mortalidad. La comprimiendo las zonas del esófago y controlando las
mortalidad del primer episodio de hemorragia varicial varices, es bastante útil en etapas agudas para control
es de un 35 – 50% y es muy importante tratamiento cuando el paciente se está ‘’exsanguinando’’
hemostático inicial para prevenir la recidiva, Del punto vista farmacológico hay una gran variedad
reduciendo el riesgo de mortalidad a 30 días. pero el que más se indica es la Terlipresina que es un
Se establecen medidas generales sostén, aporte de vasopresor que disminuye la circulación a nivel
volumen estudio pérdida de hemoglobina. esplácnico y de esa forma disminuye la presión portal
y ayuda a controlar y mejorar la hemorragia digestiva
También es importante como son estos pacientes por várices y prevenir el re sangrado, uno debería usar
cirróticos, establecer medidas para prevenir la siempre Terlipresina o algunos de los otros en lista
encefalopatía, una causa de descompensación de una (revisar ppt), para controlar una hemorragia varicial.
cirrosis hepática con encefalopatía es una hemorragia
digestiva. El tratamiento de elección para las varices esofágicas
es hacer escleroterapia o la ligadura de las varices con
También si el paciente es cirrótico con ascitis, que elástico. El de primera elección, es la ligadura de
tienen una Hemorragia digestiva se les debe hacer várices por vía endoscópica, trazar unos elásticos
un tratamiento profiláctico (ceftriaxona) para sobre las várices evitando que sangren, es el de
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), porque la elección y logra una hemostasia bastante alta y una
sangre es un caldo de cultivo para las bacterias y al baja recidiva.
haber sangre en el tubo digestivo van a proliferar las
Esta es un paciente
bacterias y muchas veces hay translocación de
bacterias del intestino al líquido ascítico y es una donde una opción es
complicación frecuente en estos pacientes donde inyectar una sustancia
dentro de las varices
existe el riesgo de peritonitis bacteriana. Vamos a
para producir detención
hacer profilaxis de PBE sobre todo los 7 primeros días
después de una hemorragia digestiva varicial de la hemorragia pero
es menos efectiva que
Para la hemorragia digestiva varicial existe un la ligadura.
dispositivo que se denomina Balón de Sengstaken,
que en zonas donde no hay acceso a endoscopía
terapéutica se puede instalar un balón de forma

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La ligadura en cambio consiste
en introducir un dispositivo que
succiona la várice y una vez que
está dentro del contorno de la
base se libera un elástico en la
base de la zona varicosa y
determina un control más dirigido
de la hemorragia varicial. De las
dos alternativas terapéuticas se
recomienda de primera línea la
ligadura de las várices esofágicas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Corresponde a sangre del recto roja o marrón oscura,
pero siempre reconocible como tal. Se puede
presentar de forma aguda, crónica o aparente.
Habitualmente la forma de presentación es más
crónica que aguda y dentro de las causas la mayoría
no es de riesgo vital, lo que tiene que ver mucho con
la etiología:
Divertículo que está
sangrando, es una
complicación. Dentro
de las causas de
hemorragia digestiva
baja es una con las
que hay que tener
mayor cuidado porque pueden presentar mayor
sangrado. Porque habitualmente corresponde a una
hemorragia arterial donde está el divertículo, entonces
en el orificio del divertículo hay vasos sanguíneos y
arteriales y cuando se erosiona el cuello del divertículo
se produce una hemorragia arterial la que es bastante
significativa para producir anemia importante en el
paciente. Es raro que comprometa la vida del paciente,
a diferencia de las altas.
Importante siempre preguntar siempre las
características de la hemorragia si era sangre roja ,
etc. En patologías a nivel del ano se va a presentar
como sangre roja o con deposiciones formadas con
manchas de sangre o también el paciente va a
manifestar que cuando se limpia encuentra sangre roja
en el papel, se deben habitualmente a patología inicial
o anal Habitualmente asusta mucho al paciente, pero s
la gran mayoría de las veces son sangrados pequeños
que no comprometen la vida del paciente.
Ahora si se acompaña de fiebre, siempre pensar en
infección como en una disentería, por bacteria
invasora que está provocando diarrea con sangre o
que pudiera corresponder a una EII donde el abordaje
es distinto.
Si además se acompaña de alteración del hábito
intestinal, compromiso estado general o baja de peso,
dolor abdominal, pensar en neoplasia.
Al examen físico: estimar cuantía de la pérdida de
sangre, evaluar FC y PA para estimar cuantía de
pérdida, también evaluar estigmas de daño hepático
puesto que pacientes con este daño tienen mayor
riesgo de desarrollar hemorroides y por ende sangrado
hemorroidal, por hipertensión portal.
La presencia de masa abdominal pensar en
neoplasia o tumor a nivel del color, enfermedad
diverticular complicada
Sumamente importante hacer tacto rectal, tanto en
HDA y HDB, puesto que pueden haber hemorroides
palpables o neoplasias al alcance del dedo.
Lo mismo en exámenes laboratorio que para la HDA
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 Hemorragia Digestiva Alta y Baja 03 de Octubre de 2018

Y en estudios endoscópicos, para la HDB no e En cuanto a tratamiento:

surgente hacer la endoscopia digestiva baja, incluso si
se hace en etapas muy aguda (abundante sangrado o
contenido fecal), será difícil identificar etiología y hacer
tratamiento, por tanto si el paciente no está inestable
se recomienda hacer una preparación del paciente con
una laxante que limpie el colon y después realizar el
estudio.

También tenemos estudios cintigráficos para identificar

el origen del sangrado, sobre todo si hay dudas de
donde se originó, en donde se utilizan glóbulos rojos
En casos extremos, de no controlar hemorragia
marcados con Tecnesio 99, que es capaz de detectar
tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.
hemorragias pequeñas. El inconveniente es que es
capaz de detectar sólo cuando el paciente está con
sangrado activo, por tanto si no sangra no detecta. El
inconveniente es que está poco disponible y es alto e
costos.

Con medio de contraste en la vía arterial, también

conlleva riesgo por ser invasivo y en pacientes con
falla renal por el medio de contraste. La ventaja que
tiene es que si logramos identificar el punto de
hemorragia es posible hacer el tratamiento vía arterial
y embolizar la arteria que está sangrando y detener la
hemorragia.

Y un examen más fácil y disponible, ventaja que

permite ver órganos abdominales para identificar
cáncer de colon y a la vez permite realizar un
diagnóstico etiológico.