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CBMI 2018: veja 10 perguntas e respostas sobre

endocardite infecciosa
Caroline Mafra de Carvalho Marques Atualizado em 07/12/2018 CBMI 2018, Colunistas

Tempo de leitura: 5 minutos.

Entre os temas apesentados na CBMI 2018, a endocardite infecciosa foi abordada principalmente por causa da

gravidade da doença e a importância do tema. Pensando nisso, preparamos 10 perguntas e respostas sobre a

endocardite. Confira a seguir:

1. Como a Endocardite infecciosa se apresenta?

Como se pode perceber, a endocardite infecciosa apresenta amplo espectro de manifestações clínicas, sendo

considerada uma das grandes mimetizadoras. Cabe adicionar à tabela uma informação importante acerca do padrão

da febre, queixa mais frequente entre os pacientes. Ela pode ser intercalada com períodos de apirexia, espontâneos ou

associados ao uso de antibióticos.

SINTOMAS GERAIS: FEBRE, calafrio, fraqueza, mal-estar, sudorese, anorexia, cefaleia,

emagrecimento, confusão, náuseas, vômitos, edema, dor abdominal.

Manifestações osteoarticulares: artralgia, mialgia, lombalgia, espondilodiscite, osteomielite.

Manifestações neurológicas: AVE, aneurisma micótico, meningite, abscessos cerebrais.

Manifestações pulmonares: infarto pulmonar cursando com dor toráccica, tosse,

hemoptoicos;

pneumonia se apresentando com febre, expectoração purulenta, dispneia.

SINAIS CLÁSSICOS: sopro cardíaco novo ou mudança no sopro, manchas de Janeway,

nódulos de Osler, manchas de Roth.

2. Como classificar a Endocardite infecciosa? Qual a importância disso?

A classificação conjuntamente com as características clínicas e epidemiológicas, permite direcionar as abordagens

terapêuticas. Como classificar, afinal?


Aguda:

 Apresentação: Exuberante, associado a um quadro de sepse, frequentemente.

 HPP: Não há doença prévia em geral.

 Agente: Microrganismos de alta virulência.

 Tempo de doença até diagnóstico: Menor que 2 semanas.

 Facilitador de bacteremia: Focos primários como furunculose, celulite, ITU,

cateter venoso.

Subaguda:

 Apresentação: Evolução lenta, insidiosa, cursando com febre de origem obscura, síndrome consumptiva ou sintomas

de insuficiência cardíaca.

 HPP: Há cardiopatia prévia.

 Agentes: Microrganismos de baixa virulência.

 Tempo de doença até diagnóstico: Maior que 2 semanas.

 Facilitador de bacteremia: Manipulações dentárias, geniturinárias, enema

baritado, broncoscopia rígida.

3. Quais os critérios diagnósticos atuais da EI?

Estes critérios são utilizados para uniformização de trabalhos científicos, sendo baixa sua aplicabilidade na prática

clínica. Pode sim ser utilizada para corroborar julgamento clínico e auxiliar no direcionamento da investigação; sem que

seja elemento definidor na instituição de terapêutica.

O diagnóstico pode ser:

 Definitivo: 1 critério patológico ou critérios clínicos – 2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores;

 Possível: 1 critério maior e 1 critério menor ou 3 critérios menores.

4. Quais são os principais agentes etiológicos em válvula nativa?

 Staphylococcus aureus: microrganismo de alta virulência, acomete pacientes jovens, associado com infecção

cutânea e estigmas periféricos da doença;

 Staphylococcus aureus faecalis: menos virulento, associado a forma aguda e subaguda, acomete pacientes idosos,

frequente após procedimento geniturinário ou episódio de ITU;


 Enterococcus faecium;

 Streptococcus pneumoniae: mais comum em etilistas crônicos, costuma ter evolução mais rápida promovendo

insuficiência aórtica grave, associada à meningite, pneumonia = Tríade de Osler ou Síndrome de Austrian;

 Bacilos gram negativos;

 Streptococcus viridans: fazem parte da microbiota oral, comum em pacientes jovens com valvulopatia reumática ou

com prolapso de válvula mitral em países em desenvolvimento ou em pacientes idosos com doenças degenerativas

nos países desenvolvidos, comum em usuários de drogas após S. aureus;

 Streptococcus gallolyticus: antigo S.bovis, faz parte da microbiota intestinal normal, associada a forma subaguda,

comum em idosos com valvulopatia degenerativa, pólipo ou neoplasia intestinal;

 HACEK: gram-negativos da cavidade oral e trato respiratório alto, associados a forma subaguda;

 Fungos: Candida spp.

E quando temos válvulas protéticas, quais são os principais agentes? Staphylococcus aureus, Staphylococcus

coagulase negativa, bacilos Gram-negativos, Enterococcus, fungos.

5. Quando se deve começar o tratamento empírico da EI de válvula nativa?

Quando diante de insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral, a EI deve ser considerada emergência médica,

com necessidade de início do tratamento empírico tão logo se suspeite do diagnóstico e sejam coletadas hemoculturas.

]Diante de embolização ou apresentação crítica, é também recomendado coletar 3 sets de hemoculturas com intervalos

de 30 minutos, seguido da pronta adoção da terapia empírica, que poderá ser ajustada após checagem dos resultados.

Na ausência de complicação, no entanto, deve ser iniciado o tratamento após se ter o resultado das culturas.

6. O que não se pode esquecer no tratamento da EI?

Basctericidas = É excluída possibilidade de drogas bacteriostáticas porque não se pode contar com a contribuição das

células de defesa para ter efeito aniquilador, porque a carapaça formada pela vegetação impede adequado aporte de

polimorfonucleares.

Doses Máximas = Para que se obtenha concentração adequada de antibiótico dentro da vegetação, uma vez que as

válvulas não são vascularizadas, sendo as trocas obtidas por difusão.

Tempo prolongado = As colônias bacterianas que ocupam uma posição mais ao interior, cercada por novas camadas

de fibrina e plaquetas, passa a apresentar crescimento quase estacionário, portanto, há necessidade de manutenção

de tratamento por tempo prolongado, uma vez que os antimicrobianos atuam no momento da divisão celular.
7. Quais as novas recomendações dos Guidelines mais recentes para tratamento da EI por E. faecalis e por S.

aureus?

E. faecalis: as novas opções oferecidas apresentam menor risco de oto e de nefrotoxicidade = ampicilina ou penicilina

por 4 – 6 semanas + gentamicina apenas durante as 2 primeiras semanas ou ampicilina + ceftriaxone por 6 semanas.

S. aureus: não está mais indicado o uso da associação gentamicina + oxacilina, por não haver dados demonstrando

alteração do resultado final do tratamento, além da maior frequência de nefrotoxicidade. A novidade foi a opção

vancomicina + beta-lactâmico com ação antiestafilocócica (como oxacilina). Nos casos de EI tricúspide, a daptomicina

é uma ótima opção de tratamento.

8. Quando se deve indicar a cirurgia na EI pelo não controle da infecção?

A infecção é considerada persistente quando o paciente mantém febre e/ou hemoculturas positivas após 7 a 10 dias de

tratamento antibiótico. Deve-se considerar cirurgia na exclusão de outras possíveis justificativas para a febre, segue

abaixo:

 Espectro de cobertura antimicrobiano inadequado: repetir hemoculturas;

 Infecção de acesso venoso: trocar acesso;

 Outro sítio infeccioso: rastrear outros focos e infecções extracardíacas.

Pela American Heart Association, a indicação de cirurgia precoce só se faz diante de:

 Abscesso aórtico ou anelar;

 Lesões penetrantes destrutivas;

 Lesões causadoras de bloqueio à condução do estímulo cardíaco;

 Bacteremia persistente por 5 a 7 dias apesar de tratamento antimicrobiano adequado;

 Causa é microrganismos multiressistentes, Gram negativos, fungos com baixa probabilidade de resposta ao

tratamento antimicrobiano.

Após cirurgia, deve ser feita cultura da válvula cardíaca e, caso positiva, o D0 tempo de antimicrobiano passa a ser o

dia da cirurgia.

9. Como prevenir eventos embólicos na EI?

Os principais fatores de risco para eventos embólicos são:

 Embolia cerebral prévia;


 Vegetação visível pelo ecocardiograma persistente após embolização;

 Vegetações na mitral: em especial às superiores a 2 – 3 cm;

 Agente: fungo, S.aureus, grupo HACEK, estreptococos;

 Curto período de antibioticoterapia.

A única medida comprovadamente eficaz em diminuir risco de embolia é a terapia antimicrobiana, restando a cirurgia

apenas para um grupo específico de pacientes, a saber:

 Vegetações maiores que 1 cm mesmo após embolia;

 Vegetações maiores que 3 cm;

 Considerada em: vegetação aórtica ou mitral maiores que 1,5 cm.

10. Quais indicações cirúrgicas para prevenção de embolização sistêmica?

Quando? Para procedimentos odontológicos, com manipulação de gengiva, da região periapical do dente ou

envolvendo perfuração da mucosa oral.

Para quem? Paciente com qualquer válvula protética; com episódio prévio de EI; com cardiopatia congênita (cianótica,

corrigida com prótese até seis meses após procedimento ou indefinidamente se persiste shunt ou regurgitação);

recebeu transplante cardíaco e desenvolve disfunção valvar.

Como fazer? Amoxicilina ou ampicilina 2 g, dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Opção para alérgicos:

Clindamicina 600 mg em dose única.