UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

(USBN) (USBN)
SMK : _______________________ SMK : _______________________
TAHUN PELAJARAN 2017/2018 TAHUN PELAJARAN 2017/2018

BERITA ACARA PELAKSANAAN USBN DAFTAR HADIR USBN

TAHUN PELAJARAN 2017/2018 TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Mata Pelajaran : ……………………… Kelas : ………………….

Pada hari ini ………………… tanggal …………............bulan ............ tahun dua ribu delapan belas. Hari/Tanggal : ……………………… Pukul : …………………..

a Telah dilaksanakan USBN dari pukul …………….. sampai dengan pukul …………… pada : No. No. Ujian Nama TandaTangan
1 1 …………….
Sekolah/Madrasah : ………………………………………………...................
2 2 ……………..
Ruang : …………………………………………….......................
Jumlah Peserta Seharusnya : …………………………………………………………… 3 3 ……………...
Jumlah peserta yang tidak hadir : …………………………………………............................ 4 4 ……………...

Dengan nomor peserta : …………………………………………............................ 5 5 ……………...

Jumlah peserta yang hadir : …………………………………………............................ 6 6 …………….

Dengan nomor peserta : …………………………………………............................ 7 7 ……………..

…………………………………………............................ 8 8 ……………..
…………………………………………............................ 9 9 ……………...
b. Telah dibuka sampul soal USBN untuk Mata Pelajaran ……………………....................... dengan kode ............ 10 10 ……………
dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ………….. eksemplar. lembar jawaban 11 11 ……………
sebanyak ………….. eksemplar, lembar blanko berita acara sebanyak 2 eksemplar, dan blanko daftar hadir 12 12 …………….
sebanyak 2 eksemplar. Sebelum dibuka sampul tersebut dalam keadaaan baik. 13 13 ……………
c. Catatan selama pelaksanaan USBN : 14 14 ……………
………………………………………………………………………………………................................................ 15 15 ……………
………………………………………………………………………………………................................................ 16 16 ……………
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya . 17 17 ……………
Yang membuat berita acara 18 18 ……………
Pengawas I Pengawas II 19 19 …………….
1 Tandatangan : ………………… 1. Tandatangan : …………………. 20 20 ……………
2. Nama : ………………… 2. Nama : …………………..
3. NIP. : ………………… 3. NIP : ………………….. …………………, … Maret 2018
Pengawas I Pengawas II

………………………….. ………………………….