Pauta de Evaluación de Autonomía

I. Identificación

Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Diagnóstico
Nombre del apoderado
Fecha de evaluación
Evaluador

II. Instrucciones:

 Marque en el recuadro la opción que represente mejor el tipo de ayuda que necesita el usuario en cada una de las áreas, a continuación,
descritas. De ser necesario puede añadir observaciones en cada uno de los ítems, para así completar la información solicitada.
 Lea atentamente cada enunciado y utilice la siguiente puntación para marcar sus respuestas:

5. Independencia Completa: El usuario es autónomo, ya que decide cuando es necesario realizar la acción descrita, de qué forma realizarla y
cuándo es necesario. Realiza la acción sin ayuda y sin que se le recuerde, el 100 % del tiempo. Realiza la actividad en forma segura.

4. Independencia Modificada: El usuario es independiente, sin embargo, si bien realiza la acción descrita sin ayuda, necesita que se le
recuerde, por lo que requiere de apoyo. Toma más que el tiempo razonable, o existen consideraciones de seguridad.
3. Supervisión o asistencia de contacto mínimo: El usuario es independiente, sin embargo requiere de supervisión (necesita instrucciones o
indicación durante la acción en cuanto a la forma de realizarla y cuándo es necesario realizar la acción). El usuario realiza el 75% o más del
esfuerzo para realizar la acción descrita, aunque necesita que se le recuerde.

2. Asistencia Moderada: El usuario realiza entre el 25% y 50% del esfuerzo para realizar la acción descrita. Requiere de asistencia, aunque
coopera y participa de la realización de la acción.

1. Asistencia total: El usuario no participa ni coopera de la acción descrita y requiere de asistencia máxima para completar la actividad.

 Importante: el apartado de observaciones en cada ítem, tiene la finalidad de detallar si existe alguna acción en específico, de las descritas
en el enunciado, que el usuario maneje o bien presente mayor dificultad.

Áreas de ocupación

Actividades de la vida diaria básicas 5 4 3 2 1 X1

Higiene mayor (lavado de pelo, jabonarse y secarse todas las partes del cuerpo)

Observaciones:

Higiene menor (lavado de dientes, cara y manos)

Observaciones:
Higiene y arreglo personal (afeitarse, maquillarse y peinarse, cortarse las uñas,
cuidar la piel, uso de desodorante, depilarse)

Observaciones:

Presentación personal (ropa adecuada al contexto, ropa limpia)

Observaciones:

Aseo, higiene y manejo en el uso del inodoro (manejo de la ropa, mantener

posición en el inodoro, limpiarse las partes del cuerpo, cuidar de las necesidades
de la menstruación y de la continencia)
Observaciones:

Vestimenta (seleccionar las prendas de vestir y accesorios adecuados para la hora

del día, tiempo y ocasión)
Observaciones:

Alimentación (alimentarse de manera independiente)

Observaciones:

Manejo y cuidado de pertenencias personales (llaves, billetera, bolso, celular, útiles

escolares y documentos)
Observaciones:

Puntaje total

Actividades de la vida diaria instrumentales 5 4 3 2 1 X1

Cuidado de otros

Observaciones:

Gestión de la comunicación (enviar, recibir e interpretar información utilizando

diferentes herramientas como escribir, utilizar teléfonos, computador u otro
dispositivo)
Observaciones:
Manejo en la comunidad (utilización de diferentes medios de transporte como
transporte público, bicicleta, autos u otros)

Observaciones: especificar cual maneja.

Manejo del dinero (efectivo o tarjeta)

Observaciones: especificar cual maneja.

Cuidado de la salud (manejo de medicamentos, mantener una buena alimentación,

realizar actividad física, entre otros.)

Observaciones: especificar cual maneja.

Limpieza del hogar (mantener el entorno del hogar limpio y ordenado)

Observaciones:

Preparación de la comida (planificar, preparar y servir)

Observaciones:

Realizar compras (preparar una lista, seleccionar y adquirir lo que necesita de

acuerdo a su presupuesto)
Observaciones:

Responsabilidades en el hogar (tareas de exclusiva responsabilidad del usuario)

Observaciones:

Manejo de agenda, reloj y calendario.

Observaciones:

Manejo de rutas personales (casa, lugar de estudio o trabajo) e instituciones de

servicio público (consultorio, municipalidad, carabineros, pago de cuentas, entre
otros)
Observaciones: especificar cuáles maneja.
Puntaje total

Ocio y tiempo libre 5 4 3 2 1 X3

Elección de actividades de tiempo libre (actividades que sean significativas y
variadas)
Observaciones:

Participación en actividades de ocio y tiempo libre

Observaciones:

Puntaje total

Participación social 5 4 3 2 1 X3
Participación en la comunidad (barrio, colegio o trabajo)

Observaciones:
Participación en la familia

Observaciones:

Participación con compañeros o amigos

Observaciones:

Puntaje total

Áreas de ocupación Puntajes totales

Actividades de la vida diaria básicas

Actividades de la vida diaria instrumentales

Ocio y tiempo libre

Participación social