PANITIA PELAKSANA BASIC TRANING LK-1

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Branch Executive Of Islamic Association of University Students)
CABANG MANADO
KOMISARIAT KEDOKTERAN
Sekretariat : Jl. Sea Malalayang. No. 132, Kec. Malalayang, Kota Manado Telp : (085382777638)
Email: hmikedokteran18@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN BASIC TRAINING LK-I

(BASIC TRAINING ENTRY FORM)

“DenganMengucapkan BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM Bahwa apa

yang saya isi dalam formulir ini adalah BENAR adanya”
A. INFORMASI DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat & Tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat Asal (Lengkap) :
6. Alamat Tinggal Sekarang :
7. No.Telp/HP :
e-Mail :
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
8. Pendidikan Sekarang
a. Universitas :
b. Fakultas :
c. Jurusan :
d. Angkatan/TahunMasuk :
9. Jenjang Pendidikan Sebelumnya ; a. TahunMasuk b. TahunTamat
a. SD/MIN : :
b. SMP/MTSN : :
c. SMU/MAN : :
d. Lainnya : :
C. PENGALAMAN ORGANISASI
10. Nama organisasi & jabatan yang pernah saya geluti :

Ketika SMU/MAN Sekarang (Di Kampus) Lainnya (social

kemasyarakatan) dsb,
a. a. a.
b. b. b.
c. c. c.
d. d. d.

D. INFORMASI BAKAT / MINAT

11. Hobby saya adalah :
12. Keahlian, Skill, atau Bakat Yang Saya Miliki dalam Bidang (Jika ada))
a. Seni :
 PANITIA PELAKSANA BASIC TRANING LK-1
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Branch Executive Of Islamic Association of University Students)
CABANG MANADO
KOMISARIAT KEDOKTERAN
Sekretariat : Jl. Sea Malalayang. No. 132, Kec. Malalayang, Kota Manado Telp : (085382777638)
Email: hmikedokteran18@gmail.com

b. Olah Raga :
c. Agama :
d. Lainnya :
13. Kemampuan Bahasa Asing (lingkari Bahasa Asing yang dikuasai)
a. Inggris
b. Arab
c. Bahasa Lainnya :
E. LATAR BELAKANG KELUARGA
14. Nama Ayah : Pekerjaan :
Nama Ibu : Pekerjaan :
15. Jumlah Saudara Kandung
a. Laki-Laki :
b. Perempuan :
c. Saya Anak ke :
F. KE– HMI - AN
16. Saya tau HMI dari :

17. Yang mengajak saya masuk HMI adalah :

18. Alasan (Motivasi) saya masuk HMI adalah :

19. Yang saya harapkan dapat pelajari dalam Basic Training nantinya (jika lulus)
adalah :

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN

20. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami / Alergi makanan
adalah :

Manado,

(……………………………………..........)
 PANITIA PELAKSANA BASIC TRANING LK-1
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Branch Executive Of Islamic Association of University Students)
CABANG MANADO
KOMISARIAT KEDOKTERAN
Sekretariat : Jl. Sea Malalayang. No. 132, Kec. Malalayang, Kota Manado Telp : (085382777638)
Email: hmikedokteran18@gmail.com

Nomor : 04/A/PAN-PEL/02/1440H
Lampiran : -
Hal : PERMOHONAN IZIN Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Di-Tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahakan rahmat,
taufiq serta hidayah-Nya dan keselamatan kepada kita sekalian dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari. Aamiin.

Sehubung dengan akan diadakannya kegiatan Basic Training (LK-I) Himpunan

Mahasiswa Islam Cabang Manado Komisariat Kedokteran dengan tema
“Melahirkan Insan Akademis yang Loyalitas dan Berintegrasi Dalam Himpunan
Kekeluargaan HmI Komisariat Kedokteran”. Kegiatan ini insha Allah akan mulai
diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at s.d Minggu, 23-25 November 2018
Tempat : Rumah Baca Wale Kaleosan Jl. Camar Atas Kel. Malendeng

Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu bahwa yang bersangkutan
dibawah ini:
Nama :
Fakultas/Prodi :
NIM :
Untuk dapat mengikuti kegiatan Basic Training LK-1. Demikian surat ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi taufiq wal hidayah
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb
Manado, 30 Safar 1440 H
08 November 2018 M
PANTIA PELAKSANA LK-1
HMI CABANG MANADO
KOMISARIAT
KEDOKTERAN

RAHMAT ARIDI CINTIYA BAYAHU

KETUA PANITIA SEKRETARIS UMUM

MENGETAHUI,

ADITYA P LATJENGKE
KETUA UMUM