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Sífilis e gravidez

Deve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, ou
teste não treponêmico reagente com qualquer titulação.

Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente com qual-
quer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis, rea-
lizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não rea-
gente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio.

Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicados se-
gundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda:

a. Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração)10


 Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
Alternativa
 Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
 Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.

b. Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária
 Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas.
Dose total de 7,2 milhões UI.
Alternativa
 Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes);
 Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.

Observação: os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, men-
salmente, para serem avaliados com teste não treponêmico, considerando a detecção de possível indicação
de retratamento (quando houver elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de
1:16 para 1:64, em relação ao último exame realizado), devido à possibilidade de falha terapêutica.

c. Neurossífilis
 Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 ho-
ras ou por infusão contínua, por 14 dias.
Alternativa
 Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.

Observação: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto
à necessidade de retratamento, devido à possibilidade de falha terapêutica.

Considera-se tratamento inadequado:

 Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ou


 Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ou
 Tratamento inadequado para a fase clínica da doença ou
 Tratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ou
 Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.

Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado para
a doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequada-
mente tratada.

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O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os exames clínico
e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto.

Seguimento

Durante o seguimento clínico para o monitoramento da resposta ao tratamento da sífilis adquirida e na sífilis
na gestação, alguns pontos devem ser considerados:

a. Os testes não treponêmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na população geral,
a cada três meses no primeiro ano e a cada seis meses no segundo ano;
b. A redução de dois ou mais títulos do teste não treponêmico (ex.: de 1:32 para 1:8) ou a negativação
após seis meses a nove meses do tratamento demonstra a cura da infecção. É importante ressaltar
que a completa negativação dos testes não treponêmicos é diretamente proporcional à precocidade
da instauração do tratamento. O mais comum é que pessoas que tiveram o diagnóstico de sífilis efe-
tuado após o secundarismo permaneçam com resultados reagentes nesses testes, com títulos baixos
e estáveis, pelo resto da vida.
c. No caso de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de duas diluições em três
meses e três diluições em seis meses (ex.: de 1:32 para 1:8, após três meses e para 1:4 após seis
meses). Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas oportunidades, após dois anos, pode-
se dar alta.
d. A elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64), em re-
lação ao último exame realizado, indica reinfecção e um novo tratamento deve ser iniciado.
e. Considerar a necessidade de oferta de testagem periódica em pessoas com vulnerabilidade aumen-
tada.

■ Sífilis congênita

A sífilis congênita ocorre pela disseminação hematogênica do T. pallidum da mãe para o feto, predominante-
mente por via transplacentária. A sífilis congênita é evitável quando se identificam e se tratam adequada e
oportunamente a gestante infectada e suas parcerias sexuais.

A sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema de
saúde e na qualidade do pré-natal. A sífilis congênita é doença de notificação compulsória em todos os países,
no Brasil desde 1986, entretanto, a subnotificação é frequente.

A OMS estabelece que não deve existir mais de um caso para cada mil nascidos vivos. No Brasil, em 2013, foi
documentada uma taxa de detecção de 7,4 casos de sífilis em gestantes para cada 1.000 nascidos vivos.

Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mães com sífilis não tratada durante a gestação terão graves
problemas ou serão levados a óbito. Portanto, gestante com sífilis ou com suspeita de sífilis deve ser encarada
como urgência médica.

Os números da sífilis congênita no Brasil refletem o descaso, ou a negligência, de toda a sociedade (gestores,
profissionais de saúde, população e mídia) com uma doença para a qual existe diagnóstico e tratamento efici-
entes.

Na avaliação de um caso suspeito de sífilis congênita, deve-se contemplar excelente história clínica; exames
clínicos e sorológicos da mãe; sorologias e radiologia óssea do recém-nascido, além de exame clínico e soro-
lógico do parceiro sexual da mãe.

Em 2015, o Ministério da Saúde reviu as normas técnicas que caracterizam um caso de sífilis congênita. A
ausência da informação de tratamento do parceiro sexual deixa de ser um dos critérios de notificação de sífilis
congênita.

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Definição de caso de sífilis congênita

Primeiro critério

 Criança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não tre-
ponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada
ou tenha recebido tratamento inadequado
 Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a ma-
ternidade realizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer ti-
tulação no momento do parto
 Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a ma-
ternidade realizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do parto
 Criança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no
momento do parto sem registro de tratamento prévio.

Segundo critério

Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidências sorológicas:

 Titulações ascendentes (testes não treponêmicos)


 Testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento tera-
pêutico)
 Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade
 Títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe, em lactantes
 Teste não treponêmico reagente, com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica
de sífilis congênita.

Terceiro critério

Aborto o natimorto cuja mãe apresente testes para sífilis não treponêmicos reagentes com qualquer titulação
ou teste treponêmico reagente, realizados durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

Quarto critério

Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amos-
tra da lesão, biopsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto.

Manifestações clínicas

Sífilis congênita precoce

Surge até o segundo ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa
da situação materna e da avaliação clínico-laboratorial e estudos de imagem na criança. Entretanto, o diag-
nóstico na criança representa um processo complexo, devido ao fato de que mais da metade das crianças são
assintomáticas ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais e sintomas são discretos ou pouco
específicos. Nāo existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção
na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laborato-
riais deve ser a base para o diagnóstico da sífilis na criança.

Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestações clínicas são: hepatome-
galia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar, condiloma

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plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudo-
paralisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia,
anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: pe-
téquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.

Entre as alterações laboratoriais, incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podendo ocorrer reação
leucemoide, linfocitose e monocitose) e leucopenia.

Sífilis congênita tardia

Surge após o segundo ano de vida. Da mesma forma que a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser
estabelecido por meio da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Além disso, deve-
se estar atento à investigação da possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por via sexual.

As principais manifestações clínicas incluem: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte “olím-
pica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em
“amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e
dificuldade no aprendizado.

Rubéola
Após período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola exterioriza-se
como doença de pequena gravidade, caracterizada por linfadenopatia
pós-auricular (precede de 5 dias o exantema); exantema maculopapu-
lar, que se inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois por
todo o corpo; e febrícula. As complicações são mais comuns no
adulto e incluem artralgia, artrite, encefalite, neurite e púrpura
trombocitopênica (SOGC, 2009).

A excreção do vírus pela faringe pode ser detectada 7 dias antes


do exantema ou até 7 a 12 dias após o seu início; assim, o paciente
é potencialmente infectante por mais de 2 semanas.

Diagnóstico laboratorial na mãe

A Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia


para rubéola não é mais exame de rotina no pré-natal para de-
tectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifes-
tações clínicas e/ou vínculo epidemiológico (Ministério da Saúde,
Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto à
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem cir-
culação do vírus da rubéola por mais de 12 meses.

Em 20 a 50% dos casos de rubéola, o paciente não apresenta exantema, o que dificulta o diagnóstico; quando
feito pelo teste ELISA, o diagnóstico deve ser realizado em duas situações distintas:

 Nas grávidas com exantema, os seguintes resultados indicam infeção:


o Soroconversão (caso a paciente tenha feito teste sorológico)
o Aumento do título de IgG de, no mínimo, 4 vezes em dois exames espaçados de 2 a 3 semanas
(fase aguda exantemática e convalescença)
o IgM positivo

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 Nas grávidas que tiveram contato com a rubéola aplicam-se os mesmos critérios, apenas o intervalo
dos exames pareados será de 4 a 5 semanas.

Diagnóstico da infecção fetal

Realizada por PCR no líquido amniótico. Para reduzir os resultados falso-negativos, é necessário esperar 6
semanas após a infecção materna e 21 semanas de gestação, quando a excreção urinária fetal é maior
(Bouthry et al., 2014).

■ Síndrome da rubéola congênita

Na gravidez, segundo Bouthry et al. (2014), a infecção no 1o tri-


mestre determina a síndrome da rubéola congênita (SRC), carac-
terizada pela tríade catarata, surdez neurossensorial e malfor-
mação cardíaca; até 8 semanas a taxa de abortamento é de 20%.
De 12 a 18 semanas a incidência da SRC é de cerca de 35% e após
18 semanas ela é de 0%.

Além da tríade da SRC, já referida, outras manifestações são: CIR,


púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia e retardo
mental, meningoencefalite e doença óssea radiolucente.

■ Vacina

A vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra


viral) faz parte do calendário vacinal do Sistema Único de Saúde
(SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6 anos. A ocorrência
de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países que implantaram o
programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas a persistência da
imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%.

A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida na gra-
videz. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control and Preven-
tion [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadas du-
rante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar.

Citomegalovírus
O citomegalovírus (CMV) pertence ao grupo de herpes-vírus, que inclui os herpes-vírus simples (HSV) dos tipos
1 e 2, o vírus varicela-zóster (VZV) e o vírus Epstein-Barr (EBV). No caso específico do homem, provoca a do-
ença de inclusão citomegálica. Possui propriedades de latência e reativação (família Herpesviridae). Para a
maioria das pessoas que adquirem a infecção pelo CMV após o nascimento, a sintomatologia é pobre, com
apresentação de síndrome mononucleose-símile, febre prolongada e hepatite leve, com testes para mononu-
cleose e hepatite negativos.

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■ Infeção congênita

Para a grávida, as duas vias mais comuns de exposição ao CMV são o contato sexual (sêmen) e o contato com
a saliva e a urina de crianças pequenas infectadas.

A infecção congênita pelo CMV é responsável por sequelas definitivas e morte na infância em maior número
de casos que a síndrome de Down, a síndrome alcoólica fetal e os defeitos do tubo neural (Centers for Disease
Control and Prevention [CDC], 2010).

A citomegalovirose é a infec-
ção viral congênita mais co-
mum nos EUA, incidindo em
8:1.000 nascidos vivos (CDC,
2010). A incidência de crianças com
sequelas definitivas é de 1 a 2:8 dos nas-
cidos com infecção congênita ou 1 a
2:1.000 do total de nascidos vivos. O
CMV é causa importante de surdez neu-
rossensorial e de retardo mental.

Em torno de 1 a 4% das mulheres sorone-


gativas apresentam infecção primária pelo CMV
e a taxa de transmissão fetal é de 30 a 40%. Aproximada-
mente 50 a 80% das mulheres em idade fértil (até 40 anos) são soroposi-
tivas e passíveis de infecção recorrente ou secundária, que acomete 14% das gestações; neste grupo, a taxa
de transmissão fetal é de apenas 1 a 2% e é pequeno o risco de sequela definitiva no bebê infectado.

A infecção primária por CMV no 1o trimestre da gravidez é responsável por 10 a 20% de recém-nascidos infec-
tados sintomáticos e, desses, 30% morrem; dos que sobrevivem, 65 a 80% apresentam sequelas definitivas
(perda da audição e comprometimento neurológico). Dos 80 a 90% assintomáticos, 5 a 15% desenvolvem
sequelas (perda auditiva neurossensorial). A infecção por CMV no 2o e no 3o trimestre da gravidez traz riscos
mínimos de sequelas nos fetos infectados. Estatística francesa recente (Picone et al., 2013) mostrou que, nos
casos em que a infecção materna primária ocorreu após 14 semanas da gestação, não foi observada infecção
congênita grave.

■ Diagnóstico da infecção materna

Muito embora adultos com infecção primária pelo CMV tendam a ser assintomáticos (80%), indivíduos podem
apresentar uma síndrome mononucleose-símile, com febre, calafrios, mialgias, cefaleia, leucocitose, linfoci-
tose, função hepática anormal e linfadenopatia (Picone et al., 2013; American College of Obstetricians and
Gynecologists [ACOG], 2015).

Não está recomendado o rastreamento universal do CMV no pré-natal (CDC, 2010; Yinon et al., 2010; ACOG,
2015). O diagnóstico laboratorial na gravidez somente está indicado quando a gestante apresentar sintoma-
tologia semelhante à da mononucleose, ou sinais ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV.

O diagnóstico de infecção materna primária pelo CMV é feito por soroconversão IgG ou elevação dos títulos
de no mínimo 4 vezes (ACOG, 2015). O IgM específico costuma ser positivo (Yinon et al., 2010; Oliveira et al.,
2011). Na infecção materna primária recente (< 3 meses), o teste de avidez IgG apresenta resultado < 30%. Na
infecção recorrente há elevação dos títulos de IgG, o IgM é positivo em 10% dos casos e há alta avidez IgG (>
60% – infecção > 6 meses).

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■ Diagnóstico da infecção fetal

Os achados ultrassonográficos são importantes, mas não diag-


nósticos, pois são comuns a outras doenças fetais. Além disso, as
alterações ultrassonográficas somente são observadas em menos
de 25% dos fetos infectados (Yinon et al., 2010). As mais
frequentes incluem crescimento intrauterino restrito (CIR), ven-
triculomegalia, calcificação periventricular
e hepática, microcefalia e intestino hipere-
cogênico.

Contudo, o teste usual para o diagnóstico


da infecção fetal pelo CMV é o PCR no líquido
amniótico (PCR-CMV). Para conseguir boa sensibilidade, a amni-
ocentese deve ser realizada 7 semanas após o início da in-
fecção materna (soroconversão) e depois de 21 semanas
da gravidez (Yinon et al., 2010). Embora a PCR positiva no lí-
quido amniótico seja altamente preditivo de infecção pelo CMV,
ela não prevê a sua gravidade.

Após o diagnóstico da infecção fetal por amniocentese, a ul-


trassonografia está indicada a cada 2 semanas para a detec-
ção de anormalidades, especialmente cerebrais, assim como para se avaliar o crescimento fetal (Yinon et al.,
2010; ACOG, 2015). Se a PCR der negativo a ultrassonografia deve ser repetida após 4 a 6 semanas.

Herpes genital
Doença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através do
canal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de
incubação de 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio.

O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se dar
por meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão.

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Agente etiológico

O herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões
dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na região genital. São DNA-vírus, termolá-
beis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiação ultravioleta. Resistem
bem ao resfriamento.

Manifestações clínicas

 Primomanifestação: é precedida de sintomas subjetivos. Em cerca de 24 h, surgem as primeiras ma-


nifestações, como eritema, ardor, prurido e dor. Sobre a base eritematosa, aparecem vesículas agru-
padas, que permanecem por 4 a 5 dias e depois erosam. Todo esse processo dura de 2 a 3 semanas.
A primomanifestação genital pode ser acompanhada de febre, cefaleia, mal-estar e mialgias. Adeno-
patias inguinais ou femorais ocorrem em 75% dos casos
 Infecção recorrente: como o HSV fica latente na bainha de mielina de nervos periféricos, novos surtos
são esperados, porém tendem a ser menos intensos do que o primeiro. No paciente com imunossu-
pressão (AIDS ou outra situação) as lesões, em geral, são maiores e mais dolorosas.

■ HSV e gravidez

A infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentando
de frequência. As implicações para a mãe e para o feto/recém-nascido são diferentes, dependendo se a infec-
ção é primária ou recorrente.

Incidência

Em mulheres com testes sorológicos negativos para HSV, a incidência de infecção primária para HSV-1 ou HSV-
2 durante a gravidez é de aproximadamente 2%. Assim como ocorre na não grávida, a maioria das infecções
primárias na gravidez é assintomática. Entre mulheres com HSV genital recorrente, cerca de 75% podem apre-
sentar no mínimo um episódio da infecção na gravidez, e aproximadamente 14% das pacientes exibirão recor-
rência clínica ou pródromos (dor/queimação vulvar) no momento do parto (American College of Obstetricians
and Ginecologists [ACOG, 2007]).

Infecção primária

As manifestações clínicas típicas incluem lesões vesiculares, com base eritematosa, localizadas na área do
dermátomo sacro (em geral S2 e S3), que pode ser a genitália ou locais adjacentes. Elas frequentemente evo-
luem para pústulas, ulcerações e, finalmente, no caso da pele queratinizada, para crostas. Importante destacar
que muitos indivíduos jamais apresentam manifestações clínicas da doença, mas podem exibir episodica-
mente a eliminação do vírus. As lesões clínicas evidentes são precedidas em aproximadamente 80% das vezes
de estágio prodrômico (prurido, eritema mínimo, dor/queimação vulvar). Durante esse estágio, o vírus já está
presente na pele ou na mucosa.

O risco de infecção neonatal parece ser maior quando ocorre a infecção primária materna no 3 o trimestre.
Nessa eventualidade, a mãe adquiriu a infecção, mas é incapaz de desenvolver soroconversão IgG completa
antes do parto, e o bebê nasce sem a proteção passiva da IgG de proveniência materna. Nesses casos, o risco
de infecção herpética neonatal é de 30 a 50%. Raramente há passagem transplacentária resultando em infec-
ção congênita in utero. As manifestações são em geral muito graves e incluem microcefalia, hepatoespleno-
megalia, crescimento intrauterino restrito (CIR) e natimortalidade.

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Tratamento da infecção primária

O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode ser apropriado se os sintomas mater-
nos forem muito intensos. O aciclovir e o valaciclovir são seguros em qualquer época da gestação. A supressão
antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecção genital pelo HSV (em associação com o uso do
condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida.

Tipo de parto na infecção primária

A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o tri-


mestre da gravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a
50%) ao bebê. A operação cesariana está indi-
cada. Cultura para HSV no recém-nascido deve
ser realizada e o bebê será observado para sinais
da infecção.

Há indicação de parto cesáreo na vigência de le-


são genital ou se esta aconteceu até uma/duas
semanas antes do início do trabalho de parto, es-
pecialmente se for primomanifestação.

Muitos autores indicam a terapia de supressão,


com aciclovir, para gestantes com herpes de repe-
tição, ocorridos na gestação, da 36a semana até o parto. A finali-
dade é diminuir a infecção, e suas complicações, no concepto.

Infecção recorrente

A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viral assintomática e não reconhecida
até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecção primária e de evolução mais
rápida.

Infecção recorrente na gravidez

A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgG contra o herpes simples e os passará
com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteção imunológica passiva é incomum o
recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doença materna recorrente. Todavia, se
a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco de infecção neonatal será de 2 a
5%. Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesão evidente no momento do parto ainda possui
risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente 1%), e o risco de infecção neonatal está
calculado em 0,02 a 0,05%.

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Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36 sema-
nas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antivirais
com 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento,
e, por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão
usar terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007).

Tipo de parto na infecção recorrente

A operação cesariana está indicada se a lesão pelo HSV ou pródromos estiverem presentes no momento do
parto (ACOG, 2007; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2008]). Embora o risco de
transmissão neonatal seja pequeno, a doença é de extrema gravidade. Conduta igual deverá ser tomada se as
lesões estiverem longe da área genital, como nádegas e coxas, pois ainda haverá o risco concomitante de
eliminação do vírus pela cérvice ou pela vagina (SOGC, 2008). O ACOG (2007) não recomenda a cesárea nessas
condições. Para prevenir o herpes neonatal, a cesárea deverá ser realizada até 4 h após a ruptura das mem-
branas.

Por outro lado, a cesárea não está indicada em mulheres com história de HSV na ausência de lesão genital
ativa ou de pródromos no momento do parto, visto que o risco de transmissão é de apenas 2:10.000.

Zika e gravidez
A mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante a gra-
videz são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja mais
suscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et
al., 2016b).

Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20% das
infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016).

A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem a
hospitalização e o óbito.

Dentre as características da infecção sintomática observam-se: exantema maculopapular (90%) no 1 o ou 2o dia;


ausência de febre ou febre baixa (65%) por 1 a 2 dias; mialgia leve; dor nas articulações de intensidade leve a
moderada (65%); edema articular leve; prurido e conjuntivite não purulenta (55%) (Petersen et al., 2016). A
doença é definida clinicamente por dois ou mais dos sinais e sintomas.

Os sinais e sintomas do ZIKV, em comparação aos de outras doenças exantemáticas por flavivírus (DENV,
CHIKV), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa
na contagem de leucócitos e de plaquetas. Os sintomas tendem a desaparecer em 3 a 7 dias, no entanto, em
alguns pacientes a artralgia pode persistir por cerca de 1 mês.

Wilson et al. (2016) referem que a síndrome de Guillain-Barré é a mais comum e a mais grave neuropatia
paralítica aguda, com cerca de 100.000 pessoas desenvolvendo a doença no mundo a cada ano. A manifesta-
ção grave, generalizada, da síndrome de Guillain-Barré com insuficiência respiratória acomete 20 a 30% dos
casos. Uma emergente relação entre a síndrome de Guillain-Barré e arboviroses agudas, incluindo ZIKV e
CHIKV, deve ser monitorada de perto à medida que a epidemia global se espalha.

Preocupante nas infecções pelo ZIKV é o risco de microcefalia fetal e da síndrome de Guillain-Barré, o que
confere uma possibilidade de tropismo do vírus pelo sistema nervoso central (Meaney-Delman et al., 2016b).
Na Polinésia Francesa, estima-se que a chance de se desenvolver a síndrome de Guillain-Barré é de 0,24 caso

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por 1.000 infectados por ZIKV (Cao-Lormeau et al., 2016). Por outro lado, 88% dos pacientes com Guillain-
Barré apresentaram sintomas de ZIKV 6 dias antes do início dos problemas neurológicos. A infecção por ZIKV
e a síndrome de Guillain-Barré mostraram uma forte associação, com odds ratio (OR) > 34 (Petersen et
al., 2016).

■ Efeito no feto | Microcefalia

A transmissão materno-fetal do ZIKV determina microcefalia, atrofia cerebral, ventriculomegalia, calcificações


intracranianas e agenesia cerebelar (Meaney-Delman et al., 2016b). Provavelmente, a exposição ao ZIKV nes-
ses casos ocorreu no 1o ou no 2o trimestre. A frequência da transmissão materno-fetal e o risco de que um
feto infectado com ZIKV desenvolva microcefalia ou outra anomalia congênita são desconhecidos. Além da
transmissão durante a gravidez, Meaney-Delman et al. (2016b) referem a ocorrência de infecção paranatal
pelo ZIKV em dois pares mãe-neonato.

Em bebês com microcefalia, possivelmente associada ao ZIKV, examinados por neuroimagem, Schuler-Fac-
cini et al. (2016) encontraram calcificações intracranianas, mas também ventriculomegalia, lissencefalia e pa-
quigiria. Além das alterações cerebrais, há registros (em menor porcentual) de pé torto congênito e artrogri-
pose.

A microcefalia não é uma condição comum e a sua incidência estimada, nos EUA, varia de 2 a 12 bebês por
10.000 nascidos vivos (CDC, 2016a). A microcefalia congênita pode ser detectada durante o período pré-natal,
no fim do 2o trimestre ou início do 3o, mas o diagnóstico mais comum é após o nascimento. Diversas outras
infecções podem determinar microcefalia, incluindo rubéola, CMV, toxoplasmose e sífilis. Crianças nascidas
com microcefalia grave podem apresentar convulsões, problemas na visão ou na audição e retardo no neuro-
desenvolvimento, incluindo comprometimento cognitivo e paralisia cerebral.

A microcefalia deveria ser diagnosticada por ultrassonografia antes de 22 semanas, mas a detecção pré-natal
é desafiadora (Bromley & Benacerraf, 1995).

Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016) quantifica-
ram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe pelo ZIKV
durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%.

A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesa indi-
caram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basal

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estimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por in-
fecção no 1o trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al., 2016). A associação entre a infecção no 2o e no
3o trimestre e a microcefalia é insignificante.

Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição
da biometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal.

A Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM, 2016) elaborou recomendações para o acompanhamento so-
nográfico da mulher infectada ou potencialmente exposta ao ZIKV.

 1. Se a CC fetal à ultrassonografia pré-natal for > 2 desvios padrão (DP) abaixo da média para a idade
gestacional está indicada uma avaliação cuidadosa da anatomia intracraniana fetal. Se a anatomia
intracraniana for normal, recomenda-se o acompanhamento com ultrassonografia a cada 3 a 4 sema-
nas.
 2. A microcefalia isolada deve ser definida com a CC ≥ 3 DP abaixo da média para a idade gestacional.
O diagnóstico da microcefalia é certo quando a CC for ≥ 5 DP abaixo da média para a idade gestacional.
Exame de neuroimagem mais detalhado deve ser realizado, com acompanhamento sonográfico a cada
3 a 4 semanas.
 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados em
porcentis.

Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção por
ZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por volta
dos 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção
por ZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nasci-
mento não exclua grave lesão cerebral já existente.

■ Síndrome ZIKV congênita

O ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais,
mas também, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al.,
2016). A cerebrite viral produz uma disrupção da embriogênese cerebral, resultando em microcefalia ou ou-
tras anormalidades neurológicas. Dados preliminares do Panamá e da Colômbia referem que os sistemas ge-
niturinário, cardíaco e digestivo também podem ser afetados, sugerindo a existência de uma nova síndrome
congênita. A emergência epidemiológica pelo ZIKV difere em função de suas consequências de longo prazo e
do impacto social.

A síndrome ZIKV congênita engloba microcefalia, atrofia cerebral, ventriculomegalia, hidranencefalia, calcifi-
cações cerebrais, ausência do corpo caloso, lisencefalia, paquigiria (Moron et al., 2016), mas também, hidro-
pisia fetal, anidramnia e CIR (Petersen et al., 2016; Werner et al., 2016b).

Nos anos 2015-2016, pacientes referidas para o Instituto de Pesquisa (IPESQ) de Campina Grande, Paraíba,
por apresentarem exantema durante a gravidez ou suspeita de anormalidades cerebrais, foram submetidas a
exames de neuroimagem no pré-natal e no pós-natal (Oliveira-Szejnfeld et al., 2016). As anormalidades do
SNC encontradas em todos os casos foram diminuição do parênquima cerebral (microencefalia) e calcificações
intracranianas; depois, anormalidades corticais (lisencefalia, polimicrogiria, paquigiria), anormalidades do
corpo caloso, ventriculomegalia, hipoplasia do cerebelo/vérmis, e frequentemente, crânio com aparência co-
lapsada, superposição das suturas e pregas cutâneas redundantes. Anormalidades no corpo fetal incluíram a
artrogripose.

Microcefalia é um termo não específico que refere CC menor do que a normal para a idade da gravidez. No
caso da infecção por ZIKV existem insultos no desenvolvimento que levam à microencefalia (cérebro pequeno)

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e microcefalia (cabeça pequena) associada. É importante sinalar que, em quase todos os casos do material
referido, o exantema característico da infecção materna ocorreu no primeiro trimestre tardio da gestação. De
acordo com Johansson et al. (2016), o risco estimado de microcefalia após a infecção materna por ZIKV no
primeiro trimestre da gravidez é de aproximadamente 1-13%.

■ Diagnóstico

Os testes oferecidos à paciente para o diagnóstico da infecção por ZIKV dependem do tempo decorrido desde
o início da infecção.

Em decorrência da alta frequência de reação cruzada com outros flavivírus, incluindo o DENV, não há prova
sorológica (ELISA IgM e IgG) acurada disponível a ser indicada 4 a 7 dias após o início dos sintomas (Hennes-
sey et al., 2016). O diagnóstico restringe-se, então, à identificação do vírus por isolamento ou pela reação em
cadeia de polimerase (RT-PCR) no quadro agudo da doença, até o 5o dia do início dos sintomas (Ministério da
Saúde, 2016). O período virêmico ainda não está bem definido, porém acredita-se que seja curto, cerca de 1
semana (Meaney-Delman et al., 2016a).

À mulher grávida com infecção por ZIKV confirmada laboratorialmente pode ser oferecida a amniocentese
após 15 semanas para a realização de RT-PCR (Meaney-Delman et al., 2016a). Em casos de doença materna
pelo ZIKV deve ser considerado o exame sonográfico para monitorar a anatomia e o crescimento fetal a cada
3 a 4 semanas.

Até o momento parece que a conduta mais acertada é realizar o RT-PCR até 7/14 dias do início dos sintomas,
e prosseguir com o teste rápido após essa primeira semana, se o RT-PCR for negativo ou não for realizado.

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