DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 07/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 42 RIESGO 374 VIGENCIA 27/02/2019 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006048 FECHA SINIESTRO 05/03/2019 HORA 21:30 FECHA DENUNCIA 07/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 502 - COLISION CON MOTOCICLO FECHA INGRESO 07/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS 10DG080011460 PATENTE AB456SP MOTOR 8AD4DNFP0HG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE GAITAN, NICOLAS EMMANUEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO BARRIO MUNICIPAL Edif. 17 Piso: PB LOCALIDAD LONGCHAMPS PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 37477362 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 01/05/1993 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 18/06/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 11/04/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE 29200KVB
ASEGURADORA XXX

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO VOLTAIRE Y DOCTOR EMILIO RAVIGNANI S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA CALLE VOLTAIRE, AL LLEGAR A SU INTERSECCION CON LA CALLE
RAVIGNIANI, DETIENE SU MARCHA A FIN DE CORROBORAR QUE EL PASO SE ENCONTRARA LIBRE, Y AL INICIAR NUEVAMENTE LA MARCHA, ES COLISIONADO
POR UN MOTOVEHICULO PARTICULAR, QUE SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA ULTIMA CALLE EN MENCION. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL
POSEE DAÑOS EN GUARDABARROS DELANTERO IZQUIERDO Y PUNTERA IZQUIERDA DEL PARAGOLPES DELANTERO. SE AGREGAN DAÑOS DE
ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. SE DEJA CONSTANCIA QUE SE LE
OFRECIO ASISTENCIA DE AMBULANCIA SAME AL SR MICHA GUIDO HERNAN DE 57 AÑOS CON DNI 29.049.797, NEGANDOSE A LA MISMA, SIENDO TESTIGOS
DEL HECHO SRA. SOLETA MATEO DNI 31088810 Y SR. PARADA RODOLFO LEANDRO DNI 32919925

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

07/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE
 INFORMACION COMPLEMENTARIA DE LA DENUNCIA DEL SINIESTRO

SINIESTRO N°: 1-9-40000006048-2

Apellido y Nombre del Lesionado GUIDO HERNAN MICHA

Documento del Lesionado DU-29010797

Telefono del Lesionado 1

Intervención Autoridad Policial

Tipo De Afectación

Traslado Del Lesionado A Centro Asistencial

Exámen Alcoholemia

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FECHA : __________________________________

FIRMA : __________________________________

DOCUMENTO : ____________________________

HOJA NRO. 1 de 0