Ejemplo de Plan de Mejora Calidad

ECIC-001
MODELO DE
MODELO
EVALUACIÓN DE EL
PARA
EVALUACIÓN
ARCHIVO CLÍNICO EL
PARA
ARCHIVO CLÍNICO
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
ECIC-002 Sistema Integral de Calidad en Salud
MODELO DE
MODELO DE
EVALUACIÓN DEL
EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
EXPEDIENTE CLÍNICO
INTEGRADO Y DE
INTEGRADO
CALIDAD Y DE
CALIDAD
ECIC-003
Modelo de Evaluación del Expediente
MODELO DE
MODELO DE
EVALUACIÓN DEL
Clínico Integrado y de Calidad
EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
EXPEDIENTE CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO
ESTOMATOLÓGICO Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009
CONTACTO
CONTACTO www.calidad.salud.gob.mx
ud
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple, NA= no aplica
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA
Entidad Federativa: CLUES :
Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:
Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:
Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:
Nombre y cargo de quien aplica la evaluación:
No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 Se cuenta en el establecimiento médico con un área específica para el archivo clínico
2 El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos
3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)
4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo
5 Se cuenta con un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización
6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos
7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado
8 Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad
9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita
10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos
11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos
12 Existe un sistema de depuración del archivo clínico (vigencia del expediente clínico de 5 años, a partir de la última fecha de atención)
TOTAL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1 2
100.00%
Inicio
ECIC.001
CALF
ios)
0
0
-1200
ECIC-002
Expediente Clínico Integrado y de Calidad
ECIC-002
DATOS GENERALES DE LA NOTA DE EGRESO
D0 UNIDAD MEDICA D13
DOMINIOS DE EVALUACIÓN
Modelo De Evaluación del
EN GENERAL DE LAS NOTAS HOJA DE ENFERMERÍA

D1 MÉDICAS EXPEDIENTE CLÍNICO D14
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD NOTA DE EGRESO O ALTA
D0 DATOS GENERALES
D13 NOTA DE EGRESO O ALTA
MÉDICA DE LA UNIDAD D13 HOSPITALARÍA
D0 MÉDICA SERVICIOS AUXILIARES DE HOSPITALARÍA
D2 D15 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
D1GENERAL DE LAS
EN D1
INTEGRACIÓN
NOTAS REGISTRO DED14
D14 HOJA DE ENFERMERÍA
LA TRANSFUSIÓN
D3 INTEGRACIÓN
D16 DE UNIDADES D14SANGRE OHOJA
DE DE DE ENFERMERÍA
MÉDICAS
NOTA DE INGRESO A SUS COMPONENTES
HOSPITALIZACIÓN (NIH)
D4 NOTAS DE URGENCIAS (NU) TRABAJO SOCIAL
D2 DE EVOLUCIÓN
MECIC HISTORIA CLÍNICA D15
D15
SERVICIOS AUXILIARES DE
NOTA
D2 (NE)
HISTORIA CLÍNICA D17 D15 SERVICIOSYAUXILIARES
DIAGNÓSTICO TRATAMIEN
D5 NOTA REFERENCIA /TRASLADO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIE
(NT)
D6 NOTA INTERCONSULTA (NI) CARTA DE CONSENTIMIENTO
D7 NOTA OPERATORIA (NPE-O) D18 BAJO INFORMACIÓN
NOTA ANESTÉSICA (NPE-A)
D3POST-OPERATORIA (NPO-
D8 NOTA REGISTRO DE TRANSFUSIÓ
D3 EN GENERAL
Q) DE LAS NOTAS D16
HOJA DE EGRESO DEREGISTRO
UNIDADES
D16VOLUNTARIO DEDETRANSFUS
SANGRE O
D9 D4 EN GENERAL
MÉDICAS DE LAS NOTAS D19 D16 DE
DEUNIDADES
SUS DE SANGR
COMPONENTES
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-
D4 NOTA
MÉDICAS DE SUS COMPONENTES
D10 D4
D5
A)DE INGRESO A
NOTA DE INGRESO(NIH)
HOSPITALIZACIÓN A
D11 D6D5 HOSPITALIZACIÓN (NIH) HOJA DE NOTIFICACIÓN AL
D5D6 NOTA DE URGENCIA (NU) D20 MINISTERIO PÚBLICO
D12 D7 NOTA DE URGENCIA (NU)
D6D7 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) D17 TRABAJO SOCIAL
D8 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO D17 TRABAJO SOCIAL
D8
D7 D9D8 (NT)
NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
D10D9 (NT)
D9
D10 NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
D11 NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
D11 NOTA
D12
D10 OPERATORIA (NPE-O)
D18 CARTA DE CONSENTIMIENT
D12 NOTA
NOTA OPERATORIA (NPE-O) D18 CARTA
BAJODE CONSENTIMIEN
INFORMACIÓN
PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) D18
D11 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) BAJO INFORMACIÓN
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
D19
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTAR
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTA
io
niiccio
IIn
GRESO NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE

D21 MUERTE FETAL
ERMERÍA ANÁLISIS CLÍNICO

D22
NOTA DE EGRESO O ALTA HOJA DE NOTIFICACIÓN AL
NOTA DE EGRESO O ALTA
HOSPITALARÍA D20 HOJA DE NOTIFICACIÓN
MINISTERIO PÚBLICO AL
ILIARES DE HOSPITALARÍA D20 MINISTERIO PÚBLICO
CONSULTA DE GUÍAS DE
RATAMIENTO
D23 PRÁCTICA CLÍNICA
HOJA DE ENFERMERÍA
RANSFUSIÓN D21 ANÁLISIS CLÍNICO
CONCENTRADO PORD21
DOMINIO ANÁLISIS CLÍNICO
ANGRE OHOJA
DE DE ENFERMERÍA
NENTES
OCIAL
SERVICIOS AUXILIARES DE NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE
SERVICIOSYAUXILIARES
DIAGNÓSTICO DE
TRATAMIENTO
D22 NOTA DE DEFUNCIÓN
MUERTE FETAL Y DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
D22 MUERTE FETAL
NTIMIENTO
MACIÓN
CONSULTA DE GUÍAS DE
REGISTRO DE TRANSFUSIÓN D23 CONSULTA
PRÁCTICA DE GUÍAS DE
CLÍNICA
REGISTRO
DE UNIDADES DEDETRANSFUSIÓN
SANGRE O D23 PRÁCTICA CLÍNICA
VOLUNTARIO
DEDEUNIDADES DE SANGRE O
SUS COMPONENTES
DE SUS COMPONENTES
CACIÓN AL CONCENTRADO DE
R CONCENTRADO
RESULTADOS DE
POR DOMINIO
PÚBLICO R RESULTADOS POR DOMINIO
TRABAJO SOCIAL
TRABAJO SOCIAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO
CARTA
BAJODE CONSENTIMIENTO
INFORMACIÓN
BAJO INFORMACIÓN
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: CLUES:
Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:
Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:
Correo electrónico del establecimiento médico: Teléfono del establecimiento médico:
Tipo de expediente: electrónico ( ) manual ( )
RAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
NERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
icciioo
IInni
IENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
manual ( )
D1 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 Existe el expediente clínico solicitado
2 El expediente clínico tiene número único de identificación

3 En la carpeta que contiene el expediente clínco se integra un índice de los documentos que lo integran
4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se elaboró la Lista de Verificación Para la Seguridad de la Cirugía en caso de haber realizado procedimientos quirúrgicos
TOTAL
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1
D2 HISTORIA CLÍNICA
1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patológicos
4 Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias p
5 Antecedentes gineco obstétricos
6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello,
8
neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros prof
9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, o
11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
12 Pronóstico (para la vida y para función)
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

CIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
ECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
io
niiccio
IIn
ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
r llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 2 3
endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)
os de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y
sponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)
abinete y otros
dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
co, nosológico y/o de discapacidad)
TOTAL 0 0 0
ECIC.002
4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN S
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SAL
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello,
6 extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicologí
otros profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
10 Pronóstico (para la vida y para función)
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D4 NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
12 Motivo del ingreso hospitalario
D5 NOTA DE URGENCIAS (NU)
12 Motivo de la atención
13 Estado mental del paciente
14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgencias
15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgencias
D6 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
Existencia de nota de evolución (al paciente ambulatorio; se deberá elaborar cada vez que se proporcione atención de ac
12
estado clínico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos u
13 Evolución y actualización de cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias ps
D7 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
12 Resumen clínico (menciona el motivo de la referencia)
13 Establecimiento que refiere y establecimiento receptor
14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
D8 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
12 Criterio diagnóstico
13 Sugerencias diagnósticas y/o de tratamiento
14 Motivo de la consulta
D9 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12 Fecha de la cirugía a realizar
13 Diagnóstico pre-operatorio
14 Plan quirúrgico
15 Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
D10 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
12 Evaluación clínica del paciente
13 Tipo de anestesia
14 Riesgo anestésico
15 Medicación preanestésica
D11 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
12 Operación planeada
13 Operación realizada
14 Diagnóstico post-operatorio
15 Descripción de la técnica quirúrgica
16 Hallazgos transoperatorios
17 Reporte del conteo de gasas y compresas
18 Incidentes y accidentes
19 Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones)
20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
21 Estado post-quirúrgico inmediato
22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
24 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
D12 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
12 Medicamentos utilizados
13 Duración de la anestesia
14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15 Cuantificación de sangrado y soluciones aplicadas o transfusion
16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
17 Plan manejo y tratamiento inmediato
* Nota de Interconsulta Nutrición;

Ø estado nutricional del paciente,
Ø grupo de edad al que pertenece,
Ø factores determinantes; práctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
Ø perfil antropométrico y perfil bioquímico,
Ø diagnóstico nutricional,
Ø plan y manejo nutricional,
* Notas de Interconsulta Rehabilitación;
Ø Perfil antropométrico,
Ø exploración neurológica,
Ø enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
Ø diagnóstico de discapacidad,
Ø plan; tipo de terapia, física, ocupacional o lenguaje u otras,
Ø número de sesiones de terapia,
Nota de psicología;
*
Ø diagnóstico
Ø abordaje terapéutico
UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

io
niiccio
IIn
según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1
NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A
ncia respiratoria, temperatura)
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,

nte información que corresponda a odontología psicología, nutriología y
y tratamiento
sológico y/o de discapacidad)
aso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
erá elaborar cada vez que se proporcione atención de acuerdo con su

ciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por día)
endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
caso de urgencia
alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
e diagnóstico transoperatorios
co e histopatológico
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
d concomitante, uso de medicamentos,

as,
io
niiccio
IIn
ECIC.002
2 3
NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4 5
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 6
NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 8
NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 10
NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
NPE-A NPO-Q NPO-A
0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y
D13 NOTA DE EGRESO

2 Edad y sexo
3 Fecha y hora de elaboración
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario
6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
7 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
8 Resumen de la evolución y el estado actual
9 Manejo durante la estancia hospitalaria
10 Diagnóstico (s)
11 Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
12 Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
13 Problemas clínicos pendientes
14 Plan de manejo y tratamiento
15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
16 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias p
17 Pronóstico (para la vida y para la función)
18 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable
ECRETARÍA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
io
niiccio
IIn
ACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 2 3 4 5 6 7
recuencia respiratoria, temperatura)
o
diagnósticos secundarios
ntaria, exitus)
a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
sponsable
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
8 9 10
0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y
D14 HOJA DE ENFERMERÍA

1 Identificación del paciente
2 Hábitus exterior
3 Gráfica de signos vitales
4 Ministración de medicamentos ( fecha, hora, vía prescrita, dosis,nombre de quien aplica el medicamento )
5 Procedimientos realizados
6 Escala de valoración del dolor
7 Escala de valoración de riesgo de caídas
8 Escala de valoración del riesgo de presentar ulceras por presión
9 Observaciones
10 Nombre completo y firma de quien elabora
ECRETARÍA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
IÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
das según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7
dosis,nombre de quien aplica el medicamento )
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
io
niiccio
IIn
8 9 10
0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1
D15 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1 Fecha y hora del estudio
2 Médico solicitante
3 Estudio solicitado
4 Problema clínico en estudio
5 Los resultados del estudio se integran en el expediente y se interpretan en las notas médicas
6 Especifica incidentes o accidentes
7 Los resultados del estudio tienen los datos del paciente y coinciden con los datos del expediente clínico
8 Nombre completo y firma del médico
NERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
ENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
ACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1 2 3 4 5 6
pretan en las notas médicas
en con los datos del expediente clínico
TOTAL 0 0 0 0 0 0
niicciio
IIn o
ECIC.002
7 8 9 10
0 0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= C
D16 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
1 Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes tr
2 Fecha y hora de inicio y término de la transfusión
3 Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
4 En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para e
Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la
5
transfusión.
ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
ANGRE O DE SUS COMPONENTES 1 2
e las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
es, durante y después de la transfusión
tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente
ón, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la
TOTAL 0 0
ciioo
IInniic
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1=
D17 TRABAJO SOCIAL
1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
2 Nombre completo y firma de quien lo elabora
TOTAL
DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mico de trabajo social
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
io
niiccio
IIn
0 #DIV/0!

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN *
1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento

2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
3 Título del documento
4 Lugar y fecha en que se emite el documento
5 Acto autorizado
6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo
8
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita f
acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del repre
9 Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el concentimiento
10
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modific
fisiológica o mental del paciente)
11 Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proce
autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico
ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD niicciio
IIn o

1 2
dico autorizado
as y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
ermite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deberá
n vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
dimiento para el que fué otorgado el concentimiento
ón, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición
meritan
TOTAL 0 0
el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos
o
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1 Nombre y domicilio del establecimiento médico
2 Fecha y hora del egreso
3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita e
4 Resumen clínico
5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo
6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorge la responsiva
7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja
8 Nombre completo y firma de dos testigos
io
ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) niiccio
IIn

1 2
aso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso
te y para la atención de factores de riesgo

sponsiva
TOTAL 0 0
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0

D20 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
2 Fecha de elaboración
3 Identificación del paciente
4 Acto notificado
5 Reporte de lesiones del paciente en su caso
6 Agencia del ministerio público a la que se notifica
7 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación
8 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
niicciio
IIn o
1 2
ador
iza la notificación
TOTAL 0 0
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y
D21 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1
1 Un encabezado con fecha y hora de elaboración

2 Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
3 Motivo de la defución
TOTAL 0
ÓN EN SALUD
EN SALUD
niicciio
IIn o
E CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
D22 ANÁLISIS CLÍNICO 1 2 3
1 Existe congruencia clínico-diagnóstica

2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico
TOTAL 0 0 0
IÓN EN SALUD
D EN SALUD
niicciio
IIn o
NTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002
4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO I
D23 CONSULTA EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
1 En el expediente clínico se hace referencia explicita de la aplicación de GuÍas de Práctica Clínica
TOTAL
ALUD
EDUCACIÓN EN SALUD
CALIDAD EN SALUD
niicciio
IIn o
XPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRECCIÓN GENERAL DE CA
DIRECCIÓN GENERAL AD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE C
CONCENTRADO DE RES
CONCENTRADO
CALIFICACIÓN EN
D DOMINIO PORCENTAJE
D1 Elaboración e integración del expediente clínico D1 #DIV/0! 100
D2 Historia Clínica D2 #DIV/0!
D4 Nota de ingreso a hospitalización D4 #DIV/0! 90

D5 Nota de urgencias D5 #DIV/0!
D6 Nota de evolución D6 #DIV/0! 80

D7 Nota de referencia y traslado D7 #DIV/0!
D8 Nota de interconsulta D8 #DIV/0! 70

D9 Nota pre-operatoria D9 #DIV/0!
D10 Nota pre-anestésica D10 #DIV/0!

60
D11 Nota post-operatoria D11 #DIV/0! %

D12 Nota post-anestésica D12 50
#DIV/0!
D13 Nota de egreso D13 #DIV/0!
D14 Hoja de enfermería D14 40

#DIV/0!
D15 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D15 #DIV/0!
D16 Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes D16 30

#DIV/0!
D17 Trabajo social D17 #DIV/0!

20
D18 Carta de Consentimiento bajo Información D18 #DIV/0!
D19 Hoja de egreso voluntario D19 #DIV/0!

10
D20 Hoja de notificación al ministerio público D20 #DIV/0!
D21 Nota de defunción y muerte fetal D21 #DIV/0!

0
D22 Análisis Clínico D22 #DIV/0! D1
D23 Consulta en Guías de Práctica Clínica D23 #REF!
E SALUD
ÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
ENTRADO DE RESULTADOS POR DOMINIOS
GRÁFICA DE RESULTADOS POR DOMINIO

100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0 DOMINIOS
D1
D2
D4
D5
D6
D7
D8
D9
1
0
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D2
D2
17
D1
8
MINIO
D1
9
D2
0
D2
1
IInni
icciioo
D2
2
D2
3
ECIC-002
ECIC-002
DOMINIOS DE EVALUACIÓN
Modelo De Evaluación del

ExpedienteD1
Clínico Integrado y deDATOS GENERALES
Calidad
DATOS GENERALES
D2 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
MECIC
D3
NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE EVOLUCIÓN
D6 NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE INTERCONSULTA
D7 NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS
NOTA REFERENCIA /TRASLADO
D8 NOTA REFERENCIA /TRASLADO
ESTOMATOLÓGICO
D9 ESTOMATOLÓGICO
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
D10 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
D11 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
io
niiccio
IIn
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

D12 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN

D13 HOJAESTOMATOLÓGICA
DE EGRESO VOLUNTARIO
ESTOMATOLÓGICA
R CONCENTRADO POR DOMINIO

CONCENTRADO POR DOMINIO
DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓG

* El estomatólogo es el responsable de elaborar el expediente clínico, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológic
legible, sin enmendaduras o tachaduras.
DE1 DATOS GENERALES
1 Identificación del consultorio o unidad.

2 Nombre del estomatólogo.
3 Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación.
4 Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia.
RECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA niicciio
IIn o
UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO ECIC.
adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 003
que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letra
1 2 3 4 5 6
, tipo y ubicación.
o, edad, domicilio y lugar de residencia.
TOTAL 0 0 0 0 0 0
7 8 9 10
0 0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMAT
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple
DE2 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
1 Antecedentes heredo-familiares.
2 Antecedentes personales patológicos.
*3 Antecedentes personales no patológicos.
4 Interrogatorio por aparatos y sistemas.
5 Exploración Física (cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales)
6 Motivo de la consulta.
7 Padecimiento actual.
8 Odontograma inicial (situación en la que se presenta el paciente)
Odontograma de seguimiento (y es el mismo que el final, debe referirse a la situación de alta del
9
paciente)
10 Estudios de gabinete y laboratorio (en su caso)
11 Diagnóstico.
12 Terapuetica empleada (via, dosis, periodicidad)
13 Tratamiento y/o indicacciones estomatológicas
14 Fecha de la exploración y realización del odontograma inicial
15 Fecha de la exploración y realización de odontogramas de seguimiento
16 Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo
17 Firma del paciente o tutor y/o representante legal.
TOTAL
* En los antecedentes no patológicos se debe mencionar;factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita, nivel
socioeconómico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hábitos bucales y de alimentación.
E SALUD
D Y EDUCACIÓN EN SALUD io
DE CALIDAD EN SALUD niiccio
IIn
ENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DE3
1
2
3
4
5
6
7
8
DE4
9
10
11
12
DE5
9
10
11
DE6
9
10
11
12
13
14
DE7
9
10
11
12
DE8
12
13
14
15
16
DE9
12
13
14
15
DE10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
DE11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboración
Signos vitales ( tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
exploración física
Diagnóstico
Pronóstico
Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
Se integra al expediente una nota de evolución cada vez que se proporciona atención al paciente
Actividad realizada (cotejar con odontograma de seguimiento)
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
Nombre a quien se dirige
Estudios de gabinete y laboratorio
Sugerencias de diagnóstico y tratamiento
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS (NUE)
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio
Impresión diagnóstica
Actividad realizada
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO ESTOMATOLÓGICO (NTE)
Motivo de envío
Establecimiento que envía y establecimiento receptor o servico
Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
Criterios diagnóticos
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
Fecha de la cirugía a realizar
Diagnóstico pre-operatorio
Plan quirúrgico
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
Evaluación clínica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestésico
Medicación preanestésica
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado
Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
Estado post-quirúrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
Medicamentos utilizados
Duración de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
Plan manejo y tratamiento inmediato
TOTAL
EN SALUD
SALUD
O ESTOMATOLÓGICO niicciio
IIn o
a: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 2
NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4
NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 5 6
NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 7
NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 9
NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 10
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1=
Cumple y NA=No aplica
DE12 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

1 Se expresa en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica
2 Se realizan tantos consentimientos bajo información como procedimientos lo ameritan
3 Nombre del paciente.
4 Nombre de la institución.
5 Nombre del estomatólogo.
6 Diagnóstico.
7 Acto autorizado de naturaleza curativa.
8 Menciona riesgos.
9 Especifica posibles molestias.
10 Describe posibles efectos secundarios.
11 Menciona alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente.
12 Menciona motivo de elección del tratamiento
13 Pronóstico
14 Especifica el grado de urgencia (mayor o menor)
15 Lugar y fecha donde se emite.
Autorización al estomatólogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto
16 autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripción.
17 Nombre completo y firma del estomatólogo
18 Nombre y firma del paciente o tutor y/o representante legal
19 Nombre y firma de los testigos
TOTAL
* Revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar u omitir un
procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.
io
niiccio
IIn
TOLÓGICO
ECIC.003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
NA=No aplica
DE13 NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLÓGICA

1 Nombre y dirección del establecimiento
3 Fecha y hora del alta hospitalaria
4 Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
5 Resumen clínico
Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de
6 riesgo
7 En su caso, nombre completo y firma del médico tratante
8 Nombre completo y firma de los testigos
TOTAL
io
niiccio
IIn
ÓGICO
e , 1= Cumple y
ECIC.003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
CONCENTRADO DE DOMINIOS
CONCENTRADO
D DOMINIO CALIFICACIÓN EN
PORCENTAJE
DE1 Datos Generales DE1

#DIV/0! 10
DE2 Historia Clínica Estomatología DE2 #DIV/0!
9
DE4 Nota de evolución DE4 #DIV/0!
8
DE5 Nota de interconsulta DE5 #DIV/0!
DE6 Nota de urgencias estomatologícas DE6 7
#DIV/0!
DE7 Nota de referencia y traslado estomatológico DE7 #DIV/0! 6 %
DE8 Nota pre-operatoria DE8 #DIV/0! 5
DE9 Nota pre-anestésica DE9 #DIV/0!
4
DE10 Nota post-operatoria DE10 #DIV/0!
3
DE11 Nota post-anestésica DE11 #DIV/0!
DE12 Carta de consentimiento bajo información DE12 #DIV/0!

2
DE13 Nota de egreso voluntario estomatológica DE13 #DIV/0! 1
0
E1 E2
D D
D
UCACIÓN EN SALUD
LIDAD EN SALUD
icciioo
CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO IInni
ECIC.003
CONCENTRADO POR DOMINIO
10
9
8
7
6 %
5
4
3
2
1
0
DOMINIOS
E1 E2 E4 E5 E6 E7 8 E E9 E1
0
E1
1
E1
2
E1
3
D D D D D D D D D D D D
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR S
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD
SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD

LÍNEA DE ACCIÓN: MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CL
DE CALIDAD
DRA. ILIANA VERÓNICA CORTÉS PONCE

RESPONSABLE DEL MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE C
DE CALIDAD
TEL. 01 55 20 00 35 33
CORREO: iliana.cortes@salud.gob.mx
SARROLLO DEL SECTOR SALUD
UCACIÓN EN SALUD
DAD
UD
CIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y
CIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y

Ejemplo de Plan de Mejora Calidad

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ejemplo de Plan de Mejora Calidad

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ECIC-001

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

Entidad Federativa: CLUES :

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:

Nombre y cargo de quien aplica la evaluación:

No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

1 Se cuenta en el establecimiento médico con un área específica para el archivo clínico

4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo

6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos

7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado

11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos

EN GENERAL DE LAS NOTAS HOJA DE ENFERMERÍA

GRESO NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE

ERMERÍA ANÁLISIS CLÍNICO

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

2 El expediente clínico tiene número único de identificación

5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR

2 Antecedentes heredo familiares

3 Antecedentes personales no patológicos

5 Antecedentes gineco obstétricos

7 Interrogatorio por aparatos y sistemas

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

12 Pronóstico (para la vida y para función)

13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

os de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

co, nosológico y/o de discapacidad)

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

12 Evaluación clínica del paciente

* Nota de Interconsulta Nutrición;

UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

ncia respiratoria, temperatura)

(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,

erá elaborar cada vez que se proporcione atención de acuerdo con su

endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

d concomitante, uso de medicamentos,

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRA

D13 NOTA DE EGRESO

recuencia respiratoria, temperatura)

a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y

D14 HOJA DE ENFERMERÍA

IÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

das según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002

dosis,nombre de quien aplica el medicamento )

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

ACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

pretan en las notas médicas

en con los datos del expediente clínico

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGR

D16 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

2 Fecha y hora de inicio y término de la transfusión

ALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)