PAUTA DE ANAMNESIS ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________
3. Edad en años y meses: _____________________________________sexo:
___________
4. Nivel de escolaridad: ____________ Programa o medida de
sanción:________________
5. Delegado:_________________________________________________________
______

II. HISTORIA FAMILIAR (Complementar con Genograma):

1. Padre: __________________________________________________ Edad:

___________
Ocupación: ______________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________
Relaciones con el adolescente: estable__, inestable__, conflictiva__, mucha__, poca__,
ninguna__ comunicación.
2. Madre:_________________________________________________Edad: ____________
Ocupación: ______________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________
Relaciones con el adolescente: estable__, inestable__, conflictiva__, mucha__, poca__,
ninguna__ comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena__, regular__, mala__, separados__, divorciados__, abandono
total de un miembro__.
Especificar razones: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Relaciones con el adolescente (cada hermano) estable__, inestable__, conflictiva__,
mucha__, poca, ninguna comunicación__.

5. Antecedentes familiares:
Médicos: ________________________________________________________________
Psiquiátricos: ____________________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________________
Adicciones en la familia extensa______________________________________________
 6. Reacción de los padres ante el problema del adolescente:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

7. ¿Ha sido derivado en algún programa de la red SENAME (PPF, PIE, DAM, PAS, PEC,
PRJ, entre otros)? Si__ No__ Motivo de ingreso______________________________
________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL (Entrevista con persona referencial básica):

1. Antecedentes:

Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Período perinatal: Parto:
_____________________________________________________
(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia),
(preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta _______meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ___________________________________________
Tipos de sólidos introducidos: _______________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: ___________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo___ inquieto___.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _________________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _______________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores (permite reconocer y discriminar los estímulos de su
entorno): ________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Antecedentes Escolares (Entrevista con joven):

Nivel escolar: _____________________ Índice académico: _______________________

Escuela: ________________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
_______________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): ______________________________
_______________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
 ¿Cómo es con las tareas?: __________________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: __________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
______________________________________
________________________________________________________________________
¿Deserción escolar?, años y ¿por qué?
__________________________________________
________________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos (Entrevista con joven):

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,

tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). Complementar
con ECOMAPA.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿De qué edad son los adolescentes con los que se relaciona?
________________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué hace con otros adolescentes de su mismo sexo?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los adolescentes de otro sexo?:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros adolescentes?:
________________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?:
________________________________________________________
¿Qué lo entristece?:
________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ___________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:
 ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual :

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
________________________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ técnica:
____________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
________________________________________________________________________
Succión del dedo:__ _______________________________________________________
¿Con quién duerme?: ______________________________________________________

Pre adolescencia y adolescencia (Entrevista con joven):

Menarquia:______________ experiencia: ______________________________________

Polución (expulsión de semen):________________ experiencia:
________________________________________________________________________
¿Fue informado?:
_______________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lábil).
________________________________________________________________________
Masturbación, edad de inicio y frecuencia: _____________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: _____________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

________________________________________________________________________

Información sexual adquirida y fuentes:________________________________________

________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
Noviazgo: _______________ Primera relación sexual:____________________________
Número de parejas sexuales_________________________________________________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
________________________________________________________________________

6. Síntomas Neuróticos (Entrevista con persona referencial básica):

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: ______________________
Encopresis: _________________
Onicofagia (comerse las uñas):_____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos (Entrevista con persona referencial básica):

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

________________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del adolescente?
________________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
________________________________________________________________________

8. Observaciones finales:
________________________________________________________________________
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Persona Referencial Básica:

Nombre:_________________________________________Firma______________
Fecha de aplicación:__________________

Entrevista con adolescente:

Nombre:_________________________________________Firma______________
Fecha de aplicación:__________________