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UNIVt:RSIOAOE FEOE~l [10 PAh,p.

CURSO DE OeONT@LOGIA
q,BUOTE.CAPROF, OR. F~Clsr;/G ALVARO
CONSUlTA

ORTODONTIA
DIAGNOSTICO E
PLANEJAMENTO CLINICO

Professor Titular de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID


Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Doutor, Livre - Docente e Professor Associado da Universidade de Sao Paulo - USP
Coordenador dos Cursos de P6s-Gradua<;:ao em Ortodontia
da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Professor Titular e Coordenador do Curso de Especializa<;:aoem Ortodontia
da Universidade de Santo Amaro - UNISA

Home-page: www.vellini.com.br
e-mail: vellini@vellini.com.br

2008
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra podera ser
publicada sem a autorizac;;ao expressa desta Editora.

Equipe de Produ~iio:
Gerente de Produc;;ao: FERNANDAMATAJS
Projeto Grafico e Diagramac;;ao: GRAPHBOX.CARAN
Revisao Tipografica: MARlAMARGARIDANEGRO
Ilustrac;;oes: Lurz CORREA
Projeto Grafico: NELSONMIELNIK
Capa: MARCELLAHECHT
Impressao e acabamento: RR DONNELLEY

ISBN: 85-7404-003-7
DADOSINTERNACIONAIS DE CATALOGA<;,;AO NAPUBLICA<;,;AO
(Camara Brasileira do Livro - SP - Brasil)

Ferreira, Flavio Vellini, 1934-


ORTODONTIA:DIAGNOSTICOE PLANEJAMENTO CLiNIco/
Flavio Vellini Ferreira; Prefacio: Flavio Fava de Moraes
- Sao Paulo: Artes Medicas, 2008.
Varios colaboradores.
"Homenagem a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira".
ISBN 85-7404-003-7
1. ORTODONTIAI. Moraes, Flavio Fava de.

II. Ferreira, Augusto de Oliveira Pinto.


III. Titulo

Indices para catalogo sistematico: CD-617.643


1. Ortodontia 617.643 NLM-WU 400

1a edic;;ao- 1996
1a reimpressao corrigida da 1a edic;;ao- 1997
2a edic;;ao- 1998
1a reimpressao corrigida da 2a edic;;ao- 1999
2a reimpressao corrigida da 2a edic;;ao- 2001
3a reimpressao corrigida da 2a edic;;ao- 2002

EDITORAARTESMEDICASLTDA.
R. Dr. Cesario MotaJr, 63 - Vila Buarque
CEP: 01221-020 - Sao Paulo - SP- Brasil
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Tel: (011) 3221-9033


Fax: (011) 3223-6635
Linha direta do consumidor: 0800-559033
80 anos de Odontologia

Homenagem
a

Augusto de Oliveira
Pinto Ferreira

Graduado em Odontologia no ana de 19 I6 pela entio Escola de


Pharmacia e Odontologia, hoje Universidade de Sao Paulo, pelo
exemplo que inspirou seu filho Flavio Vellini-Ferreira e seus netos Flavio
Augusto Cotrim-Ferreira, Andreia Cotrim-Ferreira e Erica Ferreira Arruk
Nicoli, a seguirem sua profissao.
DEDICATORIA
Ao estudante de Ortodontia, a quem dedicamos esse livro, pedimos reflexao sobre 0 pensamento
de William Osler, que diz ser dificil incutir na mente de nossos discipulos a ideia de que a educa<;;ao
por ele recebida na escola nada mais e do que urn curso sobre a vida, cujo trabalho de alguns an os
sob a orienta<;;ao de professores e apenas uma prepara<;;ao.
CO-AUTORES

FLAvIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA


Mestre em Ortodontia pela Universidade de Sao Paulo - USP
Doutor em Diagn6stico Bucal pela Universidade de Sao Paulo - USP
Professor Titular de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

MARiLlA MARQUES NETTO MERCADANTE


Professora Adjunta de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Professora Assistente de Ortodontia da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Especialista em Ortodontia pela Universidade de Santo Amaro - UNISA
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

ANDREIA COTRIM-FERREIRA
Professora Adjunta de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Professora Assistente de Ortodontia da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

LUCIANA BADRAJABUR
Fonoaudi6loga graduada pela Pontiffcia Universidade Cat6lica de Sao Paulo - PUe-SP
Especialista em Motricidade Oral pelo CEFAC.
Mestranda em Morfologia Aplicada pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Responsivel pelo Setor de Fonoaudiologia dos Cursos de P6s-Graduac;ao em Ortodontia da
Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

ARMANDo SALLES MARTINS


Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Professor Assistente de Ortodontia da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Especialista em Ortodontia pela Universidade de Santo Amaro - UNISA

CELSO DE CAMARGO BARROS


Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Professor Assistente de Ortodontia da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Especialista em Ortodontia pela Universidade de Santo Amaro - UNISA
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

JORGE HIRAYAMA
Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Especialista em Ortodontia pela Universidade de Santo Amaro - UNISA
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID

ANGELA MARIA MACEDO


Especialista em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID
PROLOGO

A primeira edic;:aodesta obra, surgida em 1996, esgotou-se em apenas urn ano, obrigando-nos a
reimprimi-Ia, para logo a seguir lanc;:armos a segunda edic;:aodurante 0 18° Congresso Internacional
de Odontologia de Sao Paulo, em janeiro de 1998 e a terceira e quarta edic;:oes em 1999 e 2000
respectivamente, mostrando sua plena aceitac;:ao no meio ortod6ntico brasileiro.
Embora tenhamos procurado manter 0 mesmo plano geral das publicac;:oes anteriores, dedica-
mo-nos a minuciosa analise da materia e ao aprimoramento das figuras, 0 que por certo facilitara
sobremaneira 0 entendimento do assunto. Nesse sentido, contamos com a experiencia e habilidade
de Sheila F. Correa e Luiz C.G. Correa, que se dedicaram a reproduzir 0 material tecnico com os
detalhes que s6 os artistas podem conceber.
Urn agradecimento especial merece ser feito a meu filho e colaborador, Prof. Dr. Flavio Augusto
Cotrim Ferreira, pela marcante presenc;:a em todas as etapas da revisao do texto, elaborac;:ao das
fotografias e ilustrac;:oes, tendo sido urn fator decisivo para 0 aperfeic;:oamento deste livro.
Aos co-autores, professores e alunos dos cursos de graduac;:ao e p6s-graduac;:ao em ortodontia que
nos ofereceram valiosas sugestoes e em especial ao estimado colega do Rio Grande do SuI, Dr. Luis
Fernando Spolaor pelas importantes opinioes sobre varios temas, nosso muito obrigado. Enfim, a
Editora Artes Medicas, pelo empenho e esmero na publicac;:ao desta sexta edic;:ao,reiteramos nossos
agradecimen tos.

Flavio Vellini-Ferreira
home -page: www.vellini.com.br
e-mail: vellini@vellini.com.br
PREFAclO
Com certa margem de risco, sempre afirmei, nestes 35 anos de dedicac;:ao exclusiva ao ensino
e a pesquisa na Universidade de Sao Paulo (USP), que a Ortodontia e uma das especialidades
em que a dependencia entre as materias basicas e clinicas e inquestionavel e mandat6ria.
A atividade clinica rotineira desvinculada do necessario embasamento biol6gico e ac;:aopura-
mente mecanicista, desprazerosa e, nao raras vezes, aglutinadora de surpreendentes e/ou pre-
visiveis fracassos. Por sua vez, dominar apenas os fundamentos biol6gicos sem vivencia clinica
nao assegura 0 acerto do diagn6stico, do planejamento clinico e da resoluc;:ao das necessidades
do paciente.
A integrac;:ao curricular numa Ortodontia bem desenvolvida e 0 mesmo desafio enfrentado pelas
boas orquestras sinfOnicas, nas quais os mais diferentes instrumentos devem atuar sinergicamente,
sob competente regencia, para obter a maravilhosa harmonia originada das diferenc;:as que se amal-
gamam.
Esta analogia reflete 0 prop6sito do presente livro. Aqui desfilam Anatomia, Embriologia, Histo-
logia, Fisiologia, Oclusao, Radiologia, Cefalometria, Fonoaudiologia, Informatica etc. etc., sobre a
passarela da didatica, sintese, interpretac;:ao, diagn6stico, planejamento, execuc;:ao,ilustrac;:ao,e tudo
sob 0 comando de autor reconhecido e de muitos colaboradores dedicados.
A coerencia na escolha do conteudo e a 16gica na sequencia da apresentac;:ao dos capitulos con-
duzem 0 leitor, do estudante ao especialista, a urn completo entendimento sobre uma Ortodontia
inteligivel, atualizada e exequivel, independentemente de sofisticac;:oese utopias.
A Odontologia e, em especial, a Ortodontia Brasileira estao mais enaltecidas e valorizadas por
esta publicac;:ao do Prof. Dr. Flavio Vellini-Ferreira, que me honrou com 0 convite para prefacia-Ia.
Certamente, foram a convivencia e a amizade consolidadas por decadas na USP as razoes principais
para que 0 meu depoimento se fizesse presente neste livro referencial.

Flavio Fava de Moraes


Professor Titular de Histologia do Instituto
de Ciencias Biomedicas e Reitor da
Universidade de Sao Paulo
APRESENTA<;Ao

Este livro foi escrito para 0 estudante de gradua<;:ao, especializa<;:ao e p6s-gradua<;:ao em Orto-
dontia. Ele e essencialmente didatico e planejado de modo tal que os capitulos iniciais abrangem
conhecimentos fundamentais da oclusao normal e seu desenvolvimento, em urn contexto dinamico
ante 0 crescimento craniofacial.
A hist6ria natural da Ortodontia nos mostra que ela fundamentou-se, inicialmente, em princi-
pios puramente oclusionistas, tendo em Edward Hartley Angle, seu maior defensor. A partir do
enunciado por Angle, considerado 0 pai da Ortodontia moderna, que preconizava a integridade
dos arcos dentais para a perfeita corre<;:aodas mas oclusoes, evoluimos ate os dias atuais, para novas
conceitua<;:oes acerca desta importante especialidade odontol6gica, gra<;:asa inestimaveis contribui-
<;:oescientificas de seus seguidores.
Se de urn lado Angle, dotado de incomensuravel genio criativo, estabeleceu, por volta de 1900,
as bases fundamentais das mas oclusoes, aperfei<;:oando inumeros aparelhos para sua corre<;:ao,seus
continuadores edificaram, atraves dos anos, os alicerces sobre os quais se construiu a verdadeira
ciencia ortod6ntica.
Millo Hellman, discipulo de Angle, pesquisou exaustivamente 0 desenvolvimento da denti<;:ao
humana, as bases antropol6gicas da oclusao dental e a utiliza<;:aodas radiografias de mao e punho
para a determina<;:ao do crescimento humano.
Nomes como os de Noyes, Ketcham, Dewey, este ultimo autor de urn livro sobre anatomia dental,
estao como os de tantos outros pesquisadores, nao menos ilustres, ligados a esta fase de implanta<;:ao
do senso biol6gico e 0 carater cientifico a especialidade.
Angle dispunha, para 0 diagn6stico e planifica<;:aodo tratamento, bem como para a classifica<;:ao
das mas oclusoes por ele criada, apenas de modelos de gesso. Somente mais tarde as fotografias de
frente e perfil, em branco e preto, serviram de subsidio a avalia<;:aoclinica.
Lischer, em 1912, afirmou em seu livro "Principles and Methods of Orthodontics" que a falta de
harmonia entre as linhas faciais se constituia num dos principais atributos das mas oclusoes. Eram,
sem duvida, os primeiros passos para 0 estabelecimento da cefalometria como recurso diagn6stico
em Ortodontia, que se sucedeu ao estudo das rela<;:oesentre dentes e maci<;:ocraniofacial feitos por
Case com 0 auxilio das mascaras faciais confeccionadas em gesso. Em sequencia, Tood desenvolveu
em 1920 urn craniostato que inspirou Broadbent a idealizar, em 1931, seu cefalostato, a partir do
qual a cefalometria radiol6gica se firmou como urn dos meios de maior eficacia para 0 diagn6stico
ortod6ntico.
A partir deste periodo, a especialidade viveu sua mais fertil fase, nao apenas sob 0 ponto de vista
cientifico quanto tecnico.
Contribui<;:oes decisivas no campo da cefalometria clfnica fornecidas por Downs, Tweed, Steiner,
Wylie, Bjork, Sassouni, Enlow; Ricketts, McNamara, associadas as amilises dos dentes e da oclusao,
da musculatura bucofacial, aos fatores etiologicos das mas oclusoes e aos habitos, nos conduziram
ao entendi~ento do diagnostico e planifica<;:aodo tratamento ortodontico.
Os procedimentos biomecanicos que permitem nao apenas a corre<;:aodental quanto a propria
modifica<;:aoossea espacial saG corolario a evolu<;:aoapresentada.
Este sucinto historico, a guisa de introdu<;:ao, evidencia que a abordagem didatica desta obra
segue a evolu<;:ao logica da Ortodontia, ou seja, a partir da oclusao normal, apos reunirmos, ana-
lisarmos e interpretarmos dados variados, inclusive com ensinamentos atuais sobre informatica
aplicada, inteiramo-nos do verdadeiro senso de diagnose clfnica.
Ao termino de cada capitulo, extensa lista de referencias bibliograficas oferece ao estudioso a
rela<;:aodos trabalhos essenciais correlatos ao tema exposto.
o texto e ilustrado com esquemas e fotografias de casos clinicos, 0 que facilita sobremaneira 0
entendimento da materia.
A despeito do cuidado e do auxflio dos colegas que compoem nossa equipe na elabora<;:aodo
livro, por certo ele contera incorre<;:oes e imperfei<;:oes que pretendemos corrigir. Ficaremos pois
extremamente gratos a todos que, atraves de uma analise critica, colaborarem para 0 seu melho-
ramento e aprimoramento, quer no que tange a forma ou ao conteudo.
Se a publica<;:aodesta obra contribuir de algum modo para 0 ensino da Ortodontia, nos sentire-
mos plenamente recompensados.
AGRADECIMENTOS

Nenhuma obra e fruto do trabalho individual. Por isso somos reconhecidos aos co-autores que
dela participaram, pois sem seu concurso este livro nao se tornaria realidade.
Desejamos, publicamente, externar nossos agradecimentos:
- ao Magnifico Reitor da Universidade de Sao Paulo, Prof. Dr. Flavio Fava de Moraes, pela
aten<;ao e amizade, prefaciando este livro
- ao Professor Remo Rinaldi Naddeo, Magnifico Reitor da Universidade Cidade de Sao Paulo,
pelo inestimavel apoio
- ao Professor Dr. Octavio Della Serra, Catedratico de Anatomia da USP, mestre e amigo, a quem
devemos nossa forma<;ao cientifica e didatica
- aos Pro-Reitores da Universidade Cidade de Sao Paulo, Professores Paulo Eduardo Soares
Naddeo e Rubens Lopes da Cruz, que continuadamente incentivam nossas a<;oes, propiciando a
Disciplina de Ortodontia da UNICID os elementos necessarios a sua evolu<;ao
- aos Doutores Atilio Lopes, Ivan Toshihiko Otani e Jose Eduardo Pereira de Oliveira, que
ilustraram esta edi<;ao, enriquecendo sobremaneira 0 entendimento da materia
- a Simone Luiz, secretaria da Disciplina de Ortodontia, pela digita<;ao do texto manuscrito
- a Editora Artes Medicas, na pessoa do Sr. Milton Hecht, que com dedica<;ao, empenho e aten-
<;aotern nos acompanhado durante todos estes anos, possibilitando a edi<;ao de mais esta obra
Enfim, a nossos familiares, que souberam compreender a ausencia durante esta longa e ardua,
porem cativante, tarefa de reda<;ao do texto, 0 nosso muito obrigado.
,
INDICE
1 Fundamentos Biologicos Basicos em Ortodontia, 1
2 Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial, 31
,3 Desenvolvimento da Dentic;ao, 57
4 Oclusao e Equilibrio dos Dentes, 73
5 Classificac;aodas Mas Oclusoes, 97
6 Fotografia em Ortodontia, 115
7 Moldagem e Modelos de Estudo, 141
8 Analise de Modelo, 159
9 Extrac;oes Seriadas, 171
10 Radiografia de Mao e Punho, 187
11 Analise de Bolton, 225
12 Etiologia das Mas Oclusoes Dentais, 233
13 Habitos em Ortodontia, 253
14 Avaliac;aoFonoaudiologica, 281
.•15 Cefalometria Clfnica, 311
16 Analises Cefalome,tricas: Tweed e Steiner, 331
17 Analise Cefalometrica de McNamara, 347
18 Biomecanica do Movimento Dental, 361
19 Ancoragem, 399
20 A Informatica na Ortodontia, 427
21 Ficha Clfnica, 497
22 Diagnostico e Planejamento Clfnico, 523
'NIVI:RS10AOE FEDERAL DO PAM
\1 CURSO OE ODONTOLOG1A 0
i16L\OTE~ ~A DR fAA~st;lj G At VAR
CONSULT~

FUNDAMENTOS
,
BIOLOGICOS
,
BASICOS EM
ORTODONTIA
1- ESTRUTURAS CONSTITUINTES
DO APARELHO MASTIGADOR
Os conceitos biologicos basicos sao funda-
mentais para a pratica ortodontica moderna.
Daf este capftulo abranger os diferentes aspec-
tos anatomofuncionais do aparelho mastigador 1. Estruturas passivas
como um todo. • ossos de sustenta<;:ao
Procuramos resumir, nos paragrafos seguin- • juntura temporomandibular
tes, os fundamentos anatomicos que interessam • dentes e elementos de suporte
a ortodontia clfnica, mais sob 0 ponto de vista • mucosa bucolingual.
funcional do que estatico, propriamente dito.
Embora 0 interesse primordial das indaga<;:6es 2. Estruturas ativas
anatomicas esteja na estrutura, esta e a fun<;:ao , I {mastigadores, cutaneos,
devem ser consideradas integradamente. • muscu os e In . fra- h'101'd eos
A evolu<;:aoda anatomia tem ocorrido no • labios, bochechas e soalho bucal
sentido de toma-Ia uma ciencia dinfunica, ao inves • lfngua
de uma ciencia calcada em dados puramente es- • glandulas salivares
peculativos, nao orientados para seu verdadeiro • vasos e nervos
sentido de aplica<;:ao.A morfologia pura e simples
busca na fun<;:aoa complementa<;:ao de suas inda- Tentar estabelecer para 0 aparelho masti-
ga<;:6esdescritivas. Se assim nao fosse, 0 estudo de gador estruturas mais ou menos importantes
um musculo seria enfadonho, desde que nao ace- e, certamente, incidir em erro. Isto porque
nasse para 0 porque de sua existencia, de suas todas sao essenciais para 0 born funciona-
rela<;:6ese fun<;:6es.Os conhecimentos anatomi- men to do sistema e do organismo, uma vez
cos nao podem abstrair-se dos fisiologicos, 0 que que cad a uma desempenha papel preponde-
vale dizer - forma e fun<;:aonaa podem ser sepa- rante para 0 bem-estar do todo. Nas socieda-
radas. A evidencia das ideias expostas destaca-se, des celulares altamente organizadas dos me-
sobretudo, em onodontia, no estudo da anato- tazoarios mais evolufdos, a divisao do traba-
mia do tecido osseo. Neste, a fun<;:aose integra lho (especializa<;:ao) das unidades biologicas
exatamente na estrutura, e a oposi<;:aoentre a e levada ao extremo, sempre com a finalida-
forma e a fun<;:aonao tem sentido algum, pois a de de servir, de funcionar para 0 bem geral
atividade funcional se insere no arcabou<;:oanato- de todo 0 organismo. A hierarquiza<;:ao fun-
mico. Embora os conceitos aqui expressos convir- cional so pode ser estabelecida quando se de-
jam, em essencia, para 0 aparelho mastigador, fine 0 ponto de vista do observador, que e
nao se pode abstrair do fato de que ele e parte do sempre convencional, ainda que possa pare-
aparelho de nutri<;:aoque, pOI' sua vez, e parte cer morfofuncionalmente justificavel. Dizer,
integrante e integradora do ser individual. pOI' exemplo, que os dentes e ossos sao, para
As unidades biologic as que contribuem o ortodontista, as mais importantes pe<;:asdo
para 0 desempenho de uma fun<;:aogeral deter- aparelho mastigador nao tern sentido, desde
minada e que se constituem num aparelho (ou que nao se defina 0 ponto de vista do obser-
sistema), nao sao independentes, mas sim co- vador. E necessario tel' em mente que este
nectadas anatomica e funcionalmente, atraves aparelho representa, anatomica e funcional-
de multiplas inter~<;:6esestabelecidas entre 01'- mente, uma parte corporea e, pOI' conse-
gaos de urn mesmo aparelho, ou de orgaos de quencia, nao pode ser analisado e tratado
aparelhos diferentes. Exemplos destas correla- como uma unidade anatomica separada, sem
<;:6esmorfofuncionais sao dad os pelo sistema que se voltem as vistas para a saude geral do
nervoso e endocrino, quando unem partes indivfduo. Contudo, e apenas com finalidade
para a forma<;:aode urn todu. didatica, costuma-se colocar, sob 0 ponto de
Assim sendo, algumas vezes as mas oclus6es vista da conceitua<;:ao "stricto sensu", 0 termo
refletem disfun<;:6esdistantes do aparelho mas- mastigador com 0 significado de triturador,
tigador. Outras vezes, respostas desfavoraveis esmagador, despeda<;:ador de substancias ali-
ao tratamento ortodontico sao imputadas a cer- mentares. Daf a razao de se dar maior enfase
tas glandulas endocrinas, devido a altera<;:6es as partes que mais ostensivamente exercem
no metabolismo do calcio que podem ocorrer estas fun<;:6es, a saber: dentes com os tecidos
durante a adolescencia. de sustenta<;:ao, ossos, junturas e musculos.
fica-se que esta particularidade humana e 0 re-
sultado do retardamento gradual da erup<;:ao
Procedendo-se a uma rapida inspe<;:ao na destes dentes.
historia filogenetica do aparelho mastigador, Segundo Schultz, a ordem de erup<;:aoorigi-
nota-se claramente que em sua organiza<;:ao nal e primitiva dos dentes dos primatas seria:
predominam os processos de adapta<;:ao e espe- Ml - M2 - M3 - II - 12 - P - C.
cializa<;:ao.Uma tendencia caracterfstica na evo- Contudo, enquanto a erup<;:ao do Ml con-
lu<;:aoda dentadura humana, documentada pe- serva seu numero de ordem original e primiti-
los fosseis hominfdeos, atesta uma involu<;:aodo yo, a do M3 e depois a do M2 e, paulatinamen-
referido aparelho. A ausencia dos dentes tercei- te (a medida que se sobe na escala dos prima-
ros molares, incisivos laterais superiores e, me- tas), precedida pela erup<;:ao dos incisivos e,
nos frequentemente, segundos premolares in- por ultimo, pela erup<;:ao dos premolares e dos
feriores e fato interpretado como indicio destas caninos, de sorte que no Homo sapiens tem-se a
tendencias. A esses caracteres e preciso acres- sequencia de erup<;:ao:
centar os devidos aos suportes osseos (maxila e 1. Primeiros molares
mandfbula): diminui<;:ao dos maxilares com 2. 1ncisivos centrais e laterais inferiores
consequente encurtamento da abobada palati- 3. 1ncisivos centrais superiores
na e fusionamento precoce da pre-maxila; re- 4. 1ncisivos laterais superiores
du<;:aoda dimensao anteroposterior da mandf- 5. Caninos inferiores
bula, verticaliza<;:ao da sfnfise e forma<;:ao do 6. Primeiros premolares
mento. 7. Segundos premolares
o crescimento do encefalo e 0 encurtamento 8. Caninos superiores
dos maxilares, a diminui<;:aovolumetrica dos mus- 9. Segundos molares
culos mastigadores e 0 desvio para tras dos ossos 10. Terceiros molares.
do maci<;:ofacial mostram que, em rela<;:aoaos Estudos realizados por Della Serra a respei-
outros 'Primates, 0 homem possui urn aparelho to da ordem de erup<;:ao dos dentes definitivos
mastigador pouco especializado, sobre 0 qual se dos sfmios do Novo Mundo, feitos em certos
manifestam indiscutiveis sinais de redu<;:ao. lemuriformes fosseis ou viventes, sobre maca-
No tocante a ordem de erup<;:ao dos dentes, cos catarrfneos e antropomorfos, bem como
os segundos e terceiros molares monofisarios sobre 0 homem fossil e vivente, estao sintetiza-
sac os ultimos a irromperem. Observando-se 0 dos no quadro geral das tendencias eruptivas
que acontece em toda ordem dos Primates, veri- dos dentes, como segue:

ORDEM DE ERUPC;:AO DOS DENTES DEFINITIVOS DOS PRIMATES


(SEGUNDO SCHULTZ E DELLA SERRA)

F6rmula original hipotetica (Schultz) M1 M2 M3 11 12 PP C

Aotes
! M2! M3!
Ml 11 12 PPP C
! M2! 11
Archaeclemur

Saimiri
Lemur M1
! M2! 11
M1
"12

12
M3

PPP
~
PPP

M3
C

!
"
A1oualla, Ateles, Brachyteles, Cebus Logothrix, Pithecia ~
Callicebus, Papio, Hylobates, Pongo, Pan, Gorilla M1 11 12 M2 PP C M3

Homo neanderthalensis bosquimanos, numerosos ! ! !


homens f6sseis pre-hist6ricos. M1 11 12 M2 P? C? P? M3

Homo sapiens
!
M1 11 12 P
~
C P M2
!
M3
III - EVOUJ<;:AO tilagfneo e urn vasa sangufneo (arco a6rtico)
ONTOGENETICA que interliga as aortas dorsal e ventral; alem
do mais, ha musculos e nervos. Externamen-
A hist6ria da formac;:ao e desenvolvimento te tais arcos san revestidos pelo ectoderma, e
dos elementos componentes do aparelho internamente pelo endoderma, ficando 0
mastigador associa-se intimamente a forma- mesenquina interposto aos dois folhetos. No
c;:aoe crescimento da face. Esta, por sua vez, embriao humano desenvolvem-se cinco arcos
esta diretamente relacionada a edificac;:ao dos separados por quatro sulcos branquiais ecto-
arcos branquiais, representados por cristas dermicos. Ao mesmo nfvel destes sulcos ex-
ou barras arqueadas, separadas por sulcos tern os, 0 endoderma da faringe pressiona 0
que aparecem durante a quarta semana, na mesenquima para os lados e invagina-se para
superflcie ventrolateral da cabec;:a embriona- constituir a bolsa farfngica ou branquial. 0
ria. Os arcos branquiais correspondem as endoderma de cada bolsa e 0 ectoderma de
guelras ou branquias dos peixes e de alguns cada sulco, ao estabelecerem contato, unem-se
anflbios, em que os arcos san separados por e as delgadas laminas assim formadas rara-
fendas atraves das quais circula agua para res- mente se rompem para completar a condic;:ao
pirac;:ao. Cad a arco contem urn esqueleto car- de fenda (Fig. 1.1).

81
82
83
84

Fig. ,., - A. Representa<;oo esquematica de corte sagital da regioo cefalica de um embrioo de cinco semanas (6 mm aproximadamente). As bo/sas
branquiais, situadas na parede lateral direita do intestino faringico, estoo numeradas de B I a B4. A zona de inser~oo da membrana bucofaringica
carresponde a linha pontilhada. B. Esquema destin ado a mostrar 0 desenvolvimento dos sulcos (5 I, 52, 53 e 54), das bolsas (B I, B2, B3 e B4) e dos
arcos (I, II,III e IV) branquiais. Notar que, devido ao grande desenvolvimento do segundo arco (II),as bolsas B2, B3 e B4 ficam ocultas sob ele. Observar
a diferencia~oo do epitelio endodermico das bolsas em: tonsi/a palatina (A); glandula paratireoide inferior (B); timo (C);glandula paratireoide superior
(D) e corpo ultimo branquial (E). Do primeiro sulco (5 I) e da primeira bolsa (B I), formam-se, respectivamente, 0 meato auditivo externo e 0 recesso
tubotimpanico. Notar a diferencia~oo do orgoo do esmalte no processo maxi/ar (MX) e no processo mandibular (I). (modificado de 5tarck - in Della
5erra e Vellini - Ferreira)
o primeiro arco branquial mandibular bi- membrana bucofarfngica (Fig. 1.2). A regiao
furca-se, dando origem aos processos maxilar do palato se origina, em sua maior extensao,
e mandibular que, juntamente com 0 proces- por proliferac;ao dos processos maxilares, ex-
so frontonasal, contribuem para -a formac;ao ceto na regiao anterior formada as expensas
da boca propriamente dita, labios, bochechas do processo nasal medial e que se constitui na
e fossas nasais. Assim, em urn embriao de qua- pre-maxila. Esta alojara futuramente os quatro
tro semanas, 0 estomodeo ou boca primitiva, incisivos superiores. 0 septo nasal surge como
de origem ectodermica, esta limitado superior- expansao caudal da eminencia frontal a qual
mente pelo processo frontonasal, lateralmen- se funde posteriormente aos processos palati-
te, pelos processos maxilares, inferiormente, nos. Separa-se, deste modo, a cavidade nasal
pelo processo mandibular, e, ao fundo, pela da cavidade bucal definitiva.

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2 .~
---2

Fig. 1.2 -Etapas do (orma~ao do (ace evidenciando os processos (rontal (I). nasal medial (2), nasal lateral (3), maxi/or (4) e mandibular (5), segundo
Langman.

Os esquemas das Figs. 1.3, lA, 1.5 e 1.6 A falta de coalescencia ou fusao entre estes
elucidam a formac;ao do palato primario, 0 me- varios processos (Fig. 1.7) dara origem as mas-
canismo de acomodac;ao da lfngua caudalmen- formac;oes congenitas (labio leporino, fenda
te devido ao rapido crescimento do processo palatina, fissura facial oblfqua) com profundas
mandibular, permitindo a fusao dos processos influencias no posicionamento dos dentes, na
palatinos e a consequente separac;ao da cavida- estetica facial e no psfquico do paciente (Figs.
de bucal da cavidade nasal. 1.8 e 1.9)
Fig. 1.3 - Corte sagital da regiiio da fossa nasal mostrando desde os prim6rdios de sua evolw;iio ate a formac;iio da premaxila (I) e do palato (2),
sua fusiio (3), separando a cavidade nasal (4) da cavidade bucal (5) - segundo Clara, in Langman.

Fig. 1.4 - Representac;iio esquematica, em A, de um corte frontal da cabec;a embrionaria mastrando a lingua I em sua posiC;iio vertical. Em B, vista
ventral da premaxila 2, do septo nasal 3 e dos processos palatinos 4 (segundo Langman).

Fig. 1.5 - Esquemas mostrando em A 0 deslocamento caudal da lingua I e em B a aproximac;iio dos processos palatinos em direc;iio medial 2 (segundo
Langman).
Fig. 1.6 - Esquemas A e B evidenciando a fusao dos proeessos palatinos (I) com a premaxila (2), mareando definitivamente a separa,ao da eavidade
nasal da eavidade bucal. A papi/a incisiva 3 demarca 0 ponto onde oeorreu a fusao entre aqueles proeessos (segundo Langman).

_____ 11
__ 12
3
__ 14
Fig. I. 7 - Contribui,ao dos diferentes proeessos embriologicas na edifiea,ao da face adulta. I. Proeesso nasal medio 2. Proeesso nasal lateral 3.
Proeesso maxi/ar 4. Proeesso mandibular
Fig. 1.8 - Falta de coalescencia entre processos embrionarios que formam a face, originando em I a fenda facial obliqua, em 2 a macrostomia
unilateral e em 3 0 labio leporino mediano com nariz parcialmente fendido (modificado de Langman).

Fig. I. 9 - Representa~i5o esquematica de diferentes mas forma~i5es congenitas ocasionadas pela falta de coalescencia da premaxila e processos
palatinos. Em I aspecto normal; em 2 labio fendido unilateral com comprometimento nasal; em 3 labia fendido unilateral interessando labio, maxila
e estendendo-se ate a regii50da papila incisiva; em 41abio fendido bilateral abrangendo a premaxila; em 5 fenda palatina simples e em 6 fenda palatina
combinada com labio fendido unilateral (inspirado em Langman).

as labios formam-se por volta da setima se- branquial, ao passo que seus revestimentos epi-
mana, pelo fendilhamento da regiao gengival, teliais interno e externo darao origem a outros
que assim prossegue ate a regiao das boehe- tecidos. Embora os museulos dos diferentes ar-
ehas. eos migrem em varias direc;:oes, a sua prove-
Durante a sexta semana de desenvolvimen- niencia pode ser sempre identifieada, visto que
to, 0 segundo area sobrepoe-se aos outros tres, a inervac;:ao provem do area de origem.
tornando-os poueo evidentes, determinando Na formac;:ao dos elementos constituintes do
que 0 quarto e 0 quinto areos mergulhem aparelho mastigador eontribuem 0 prirneiro e 0
numa depressao triangular denominada seio segundo areos branquiais, tambem denominados,
eervieal- 53 na Fig. 1.1. No curto prazo de duas respeetivamente, areo mandibular e areo hiofdeo.
semanas, os areos branquiais desapareeem e a Durante 0 desenvolvimento, eada areo adquire urn
semelhanc;:a com a "eondic;:ao branquial" term i- esqueleto eartilagfneo que eventualmente desapa-
na. Estruturas como ossos, museulos e vasos reee ou persiste durante toda a vida, como estrutu-
sangufneos, diferenciam-se do mesenquima ra 6ssea, eartilagfnea ou ligamento.
o componente cartilagineo do primeiro se maci<;:a,constitui os prim6rdios do compo-
arco branquial e constituido pela cartilagem de nente ectodermico do dente. Edifica-se, assim,
Meckel e por uma pequena expansao dorsal de- uma lamina formadora dos dentes na regiao
nominada processo maxilar. Ambas as pon;oes maxilar e uma na mandibular. Estas duas lami-
cartilagineas regridem com 0 desenvolvimento, nas sao de concavidade posterior, sendo que a
persistindo apenas diminuta pon;ao da cartila- superior tern raio de curvatura maior que a
gem de Meckel que formara a bigorna e 0 mar- inferior.
telo. A mandiliula forma-se, secundariamente, Em resumo: da depressao epitelial origina-
por urn processo de ossifica<;:aomembranosa, se 0 suko vestibular, 0 componente ectodermi-
como sera visto no capitulo referente ao Cresci- co do dente e os 6rgaos do esmalte das pe<;:as
mento e Desenvolvimento Craniofacial. temporarias e permanentes (Fig. 1.10).
A musculatura mastigadora se origina do arco Da face vestibular da referida lamina ecto-
mandibular, sendo inervada pelo ramo mandibu- dermica, desenvolvem-se os 6rgaos do esmalte
lar do trigemeo, nervo dito do primeiro arco. dos dentes temporarios, cujas prolifera<;:oesini-
o componente nervoso do segundo arco ciam-se por volta da setima semana. Durante 0
branquial e 0 nervo facial, e 0 muscular, os desenvolvimento destas, em numero de dez para
musculos cutaneos ou mimicos. cada arco, a lamina dental continua sua prolife-
Na sexta semana de vida intra-uterina evi- ra<;:aoe os 6rgaos do esmalte dos dentes perma-
denciam-se, tanto nos processos maxilares nentes (urn para cada dente) vao surgindo (tam-
quanto nos mandibulares, duas intensas proli- bem em numero de dez para cada arco) , ao
fera<;:oesda camada epitelial que se aprofun- nivel de uma borda livre. Em cada extremidade
dam no mesenquima subjacente. A externa, distal da lamina dental, desenvolvem-se os bro-
por destrui<;:aode suas celulas centrais, da ori- tos correspondentes aos 6rgaos do esmalte dos
gem ao suko labial, e a interna, conservando- tres molares permanentes de cada hemiarco.

A B

4~

Fig. /./0 - Esquema para indicar as vcirias fases de desenvolvimento do incisivo central inferior.
A. Formac;oo da lCimina dental (6" semana v.i.u.).
B. Estcigio de casquete, notando-se a diferenciac;oo do 6rgoo do esmalte do dente decidua (7" seman a v.i.u.).
C. Fase de campCinula. A direita a extremidade livre da ICimina dental que darci a 6rgoo do esmalte do dente permanente. 0 ossa alveolar estci iniciando
sua diferenciac;oo (10" seman a v.i.u.).
D. Primeiras deposic;6es de dentina (/6" semana v.i.u.) e oc/usoo do saco dental.
E. Diferencioc;oo do incisivo central inferior permanente (nascimento). A coraa do dente decidua estci completa.
F. Inicio de erupc;oo do dente decidua (6 meses). A coroa do dente permanente jci estci praticamente formada com esmalte e dentina.
G. Riz6lise do dente decidua e dente permanente em vias de erupc;oo (6 a 7 anos).
H. Erupc;oo do dente permanente (7 a 8 anos).
I. Dente permanente em usa, na boca, apresentando uma borda incisal transformada em faceta oc/usal. Observar, na cavidade pulpar, a dentina
secundciria (adulto). v.i.u. - vida intra-uterina (baseado em diagram as de j.G. Dale e KJ. Paynter, segundo Leeson e Leeson).
Cada orgao do esmalte passa, sucessivamente, todo. A interdependencia entre a forma e a
por tres estigios distintos, durante sua evoluc,,:ao: func,,:ao,lei basica da biologia, encontra nos
broto, casquete ou barrete e campanula. Ao or- conceitos expostos toda sua validade. Em suas
gao do esmalte atribui-se grande importincia na afirmativas, Benninghoff demonstrou de modo
morfogenese da coroa e da raiz, bem como na bastante significativo que os limites impostos
histogenese do esmalte. pelos ossos isolados nao tinham sentido quan-
o tecido mesenquimatico contido no orgao do consideramos 0 cranio em conjunto, uma
do esmalte dad origem a papila dental, cujas vez que a difusao dos esforc,,:osfuncionais se faz
celulas se diferenciam formando os odonto- insensivelmente atraves das unioes entre as di-
blastos, os quais tern papel preponderante na ferentes pec,,:asosseas. Dai a razao do enunciado
dentinogenese. de unidade funcional dado ao esque1eto cra-
Do tecido mesenquimatico que envolve 0 niofacial.
orgao do esmalte originara 0 cemento, 0 perio- E certo que estes conceitos morfofuncionais
donto e a lamina dura do processo alveolar. evoluiram progressivamente, uma vez que ate
por volta de 1770 os conhecimentos sobre a
IV - AS UNIDADES FUNCIONAIS adaptac,,:aodo osso aos esforc,,:osfuncionais eram
DO APARELHO MASTIGADOR totalmente obscuros.
Por esta epoca, Hunter impulsionou as pes-
o aparelho mastigador como urn todo e for- quisas concernentes a biologia ossea, demons-
mado por unidades funcionais representadas trando que este tecido nao era inerte, como acei-
pelos ossos, dentes, periodonto,juntura tempo- to ate entao, mas em constante remodelac,,:ao.
romandibular, musculos envolvendo movimen- Anos mais tarde, 0 notavel anatomista
tos mandibulares, sistema labio-linguo-geniano, Mayer conjuntamente com 0 matemarico Cul-
mecanismos neuromusculares e nutritivos. mann estabelecem, em estudos realizados no
femur humano, que os diferentes aspectos
morfologicos e funcionais deste osso, traduzi-
dos pela disposic,,:aotrabecular interna, obede-
Embora maxila e mandibula sejam as prin- ciam principios gerais de engenharia (Fig.
cipais pec,,:asosseas componentes do aparelho 1.11). Assim, demonstraram que a trajetoria da
mastigador, em vista de alojarem os dentes, esponjosa se fazia de tal modo as suas trabecu-
podemos, sob 0 ponto de vista funcional, consi- las se cruzarem em angulo reto, 0 que conferia,
derar todo esqueleto craniofacial como partici- segundo aqueles pesquisadores, maior resisten-
pante das atividades que se desenvolvem neste
apare1ho.
A arquitetura basica do esqueleto craniofa-
cial esta concebida de maneira tal a satisfazer
as demandas da atividade funcional deste seg-
mento do soma. Milhoes de anos de evoluc,,:ao,
com acentuadas modificac,,:oes na codificac,,:ao
genetica, desenvolveram urn esqueleto cefalico
extremamente racional para cumprir as neces-
sidades do homem. Intensas alterac,,:oespara 0
lado do aparelho mastigador que, cada vez
mais, durante a evoluc,,:ao,se reduziu, em con-
traposic,,:aoa expansao do encefalo, refletiram-
se de maneira acentuada no esqueleto cra-
niofacial. A diminuic,,:aodo esforc,,:omastigatorio
e, consequentemente, a reduc,,:aodo prognatis-
mo tornaram 0 cranio humano mais delicado
quando comparado ao de outros primatas. E
notorio que uma das forc,,:asmaiores absorvidas
pelas super-estruturas cranianas e faciais e sem
duvida alguma a forc,,:amastigatoria, razao por
que Benninghoff concebeu a ideia de funcio-
nalidade do esqueleto da cabec,,:acomo urn
cia ao osso. Enunciaram, outrossim, que a par- que a intensidade da forc;:a aplicada ao osso
te central do osso, apresentando-se como urn modificava-lhe a arquitetura interna (Fig.
tubo oco, resistia melhor aos esfon;:os que se 1.12). Todavia so mais tarde Weinmann e Si-
manifestavam sobre a pec;:a.Embora os princf- cher, em sua obra "Bone and Bones", contesta-
pios de Mayer e Culmann abrissem as portas ram urn fa to ate entao aceito como verdadeiro
para novas investigac;:oes a respeito, eles se - 0 concernente a disposic;:ao ou entrecruza-
constitufram tao somente nos alicerces onde se mento das trabeculas osseas em angulo reto.
edificariam novos conceitos e novas teorias. Estes autores enfatizaram ser a disposic;:ao da
Sob este aspecto, Wof e Roux, fundamentados esponjosa ossea uma resposta aos estfmulos
nas pesquisas anteriormente citadas, introduzi- funcionais, podendo as trajetorias ter ate senti-
ram urn novo conceito, alias fundamental as do nao retilfneo. Urn fato contudo parece ter
investigac;:oes e explicac;:oes de fatos futuros, de ficado bem aclarado - e esta citac;:aoencontramo-

o Compressao
• Tensao
() Compo e Tensao
__ Eixo Neutro

Fig. '.'2 - Esquema da arquitetura ossea, segundo original de Koch, evidenciando os calcu/os da maxima tensoo e acentuada compressoo exercidas
na cabe~a do (emur quando apJicada uma carga de '00 Jibras.
la no trabalho de Picosse sobre linhas de for<;:a como soe ser na vida embrionaria, e em locais
na mandfbula humana - ha urn padrao here- nao solicitados funcionalmente, apresenta-se
ditario para 0 trabeculado osseo primario, 0 conformado com urn trabeculado nao ordena-
qual e herdado dos ancestrais, mas modificavel do. E pois mecanicamente ineficaz e apresenta-
pOl' fatores exogenos secundariamente. Justifi- se como forma de transi<;:aopara 0 osso lame-
cativa para esta assertiva encontramos nas in- lar. Ja este liltimo, 0 lamelar, organiza-se em
vestiga<;:oessobre crescimento osseo "in vitro". camadas on de as fibras colagenas se dispoem
Portanto, a evolu<;:aode nossos conhecimen- em lamelas, no intuito de suportar melhor aos
tos sobre a arquitetura geral e funcional do es- esfor<;:osnele incidente. Acentue-se que 0 teci-
queleto cefalico repousa no complexo estudo da do osseo lamelar ora se apresenta como nas
biologia ossea, pois que em nenhuma outra parte diafises dos ossos longos - cortical -, ora se
de nosso organismo se manifesta de modo tao apresenta esponjoso como na parte central da
evidente a inter-rela<;:aoentre forma e fun <;:ao. epffise.
Acenemos aqui a maneira particular de cresci- Do exposto parece evidente, e a maioria dos
mento do osso, diverso da maio ria dos nossos te- auto res aceita, que as for<;:asfuncionais que se
cidos e pOl' si so suficiente para 0 entendimento manifestam sobre 0 tecido osseo condicionam-
da arquitetonica do cranio e da face. Enquanto a lhe a arquitetura traduzindo-se isto pOl' engros-
maioria dos tecidos organicos cresce pOl'multipli- samento da cortical e arranjo das trabeculas
ca<;:aocelular, ocupando as novas celulas os espa- constituintes da esponjosa. Contudo, e Pasmo-
<;:osentre as demais, no tecido osseo, pela sua re chama a aten<;:aopara este fato, pesquisado-
propria natureza, este tipo de crescimento e im- res ha que procuram bus car em fatores bioquf-
praticavel. Destarte, 0 osso cresce pOl'aposi<;:aode micos ou hematogenicos explica<;:aopara a ar-
novas camadas sobre asja existentes e de urn bem quitetura ossea.
equilibrado sistema de aposi<;:aoe reabsor<;:aore- Sob este aspecto uma serie de investiga<;:oes
sulta 0 modelo final. Ha uma constante aposi<;:ao cientfficas poderiam ser relatadas, mormente
e reabsor<;:aoossea no cicIo vital biologico, predo- no campo ortodontico, que de certo modo faz-
minando a primeira no jovem e a segunda (reab- nos aceitar a inter-rela<;:ao entre esfor<;:ofuncio-
sor<;:ao)no velho. A custa do processo remodelan- nal e arquitetura ossea. Extensos trabalhos rea-
te as pe<;:asosseas se edificam e alteram sua arqui- lizados pOl' Machado de Sousa, Benninghoff,
tetura constantemente. Picosse, utilizando diferentes tecnicas (puncio-
POl' paradoxal que pare<;:a 0 osso, duro namento da cortical, RX, laminografias, cortes
como se nos afigura, e urn dos mais plasticos e seriados), falam a favor dessa assertiva.
maleaveis tecidos organicos gra<;:as,exatamen- Nos mesmos, em mandfbulas humanas, utili-
te, a este duplo e harmonico sistema de aposi- zando 0 metodo radiografico, pudemos consta-
<;:aoe reabsor<;:ao ossea. tar fatos ja asseverados par diferentes autores,
E necessario, contudo, frisar que a arquite- confirmando que 0 estfmulo funcional promove
tura ossea em geral e a craniofacial em particu- urn rearranjo do trabeculado osseo. A falta deste
lar esta condicionada a multiplos fatores. Sua promove uma osteoporose. Muito provavelmen-
origem do tecido conjuntivo, sua maneira de te estas modifica<;:oes arquiteturais, devidas a
crescer, seu proprio tipo de ossifica<;:ao, se perturba<;:oes da osteogenese da mandfbula, se-
membranoso ou endocondral, assim como a jam resultantes de uma diminui<;:aoda afinidade
sua topografia, tudo esta perfeitamente adapta- calcica pela matriz proteica. Esta descalcifica<;:ao
do a missao imposta a esta estrutura organica seria secundaria as modifica<;:oeshistoqufmicas
- a missao mecanica destinada ao osso. A exte- ocorridas na elabora<;:aoda matriz e nao primiti-
rioriza<;:aomacroscopica evidenciavel em cortes vas como soem ser em certas perturba<;:oes do
e traduzida pOl' diferentes caminhos trajetoriais metabolismo fosforo-calcico. 0 corolario destas
da esponjosa nao san senao 0 termo ultimo de modifica<;:oese a fragilidade ossea.
uma especializa<;:aoencetada na propria organi- Se aplicarmos estas considera<;:oes gerais ao
za<;:aodas fibras colagenas das unidades osteo- cranio e a face, veremos que, nestes segmentos,
nicas. A adapta<;:ao do osso as for<;:asde pressao o osso se comporta diferentemente porque di-
e tra<;:aoque sobre ele se manifestam se faz pau- ferentes san as suas solicita<;:oesmecanicas, dife-
latinamente e de maneira admiravel, numa co- rentes sao as suas a<;:oes,diferentes sao as suas
ordena<;:ao e concatena<;:ao de fatos realmente areas de inser<;:oesmusculares.
notaveis. Esta e a razao pOl' que 0 osso fibroso, De qualquer modo, sempre a natureza age
que aparece em locais de rapido crescimento, economicamente apondo tecido osseo apenas
on de ha necessidade, de modo ao principio da
economia de tecido com 0 maximo de resisten-
cia ser sempre obedecido.
Na regiao facial logo nos deparamos com
uma nova componente de forc;a- ac;aomastiga-
toria. Apenas para elucidar, e consoante Hilde-
brand, ao nfvel dos molares, a ac;ao mastigatoria
exerce uma pressao que gira em tomo de 35 a 45
kg. Ademais, na face, 0 fato da mandfbula ser urn
osso movel, confere a este segmento do soma ca-
racterfsticas todas especiais. A propria inserc;ao
nessa, dos musculos mastigadores, se reveste de
uma importimcia clfnica toda especial.
Bern estudada a disposic;ao do trabeculado Fig. 1./3 - Esquema das trajetorias osseas na esque/eto (acia/,
osseo no esqueleto facial por Benninghoff, Si- segundo Benninghoff.
cher e Tandler, Machado de Sousa, Weinden-
reich e outros, ficou patente que a esponjosa se
organiza de tal modo a melhor resistir ao esfor- da mandfbula e de pilares os encontrados nos
c;o mastigatorio, e que as modificac;oes deste se maxilares.
traduzem por alterac;oes nao so na disposic;ao Naquele osso (mandfbula) foram descritas tres
das trajetorias osseas, quanto da propria corti- myetorias: dental, marginal e temporal. A primei-
cal. A este respeito, acene-se para 0 espessa- ra (dental) partindo dos alveolos (regiao cortical)
0
mento desta a altura do 1 molar superior, ao recebe os esfor(os de tensao a que 0 ligamento
nfvel da crista zigomaticoalveolar, como tradu- alveolodental esta sujeito, e transmite estes esfor-
zindo uma area de maior receptibilidade de (OS a cabe(a da mandfbula. Daf os esfor(os sao

esforc;o mastigatorio. Outro fato digno de nota difundidos a base do cranio. 0 mesmo se diga
e a existencia da crista do colo do c6ndilo, for- com respeito a myetoria marginal que recebe es-
mado por razoes identicas de transmissao e su- fon;:osmusculares e se traduz por urn espessamen-
porte de forc;as. to da borda infetior deste osso. Esta myetoria se
Ao considerarmos 0 aparelho mastigador, entrecruza na linha media, protegendo 0 osso dos
vemo-lo formado pelos dentes, seus elementos esforc;osde flexao. Ambas as myetorias se dirigem
de suporte, principalmente osseos, e os meios a cabe(a da mandfbula, e daf ao cranio, como ja
de uniao -ligamento alveolodental ou desmo- assinalamos. Apenas enfatize-se a arquitet6nica es-
donto. pecial da articula(ao temporomandibular que re-
As forc;asmecanicas que se manifestam sobre cebe e transmite estes esfor(os.
os dentes 0 fazem sob a forma de forc;a de pres- Note-se que na mandfbula, nos pontos nao
sao. Todavia, como 0 osso nao suporta bem a sujeitos a esfor(os meca.nicos, surgem novas es-
este tipo de carga, pois reage reabsorvendo-se, a truturas, tais como 0 canal mandibular. Acen-
natureza transforma, atraves do desmodonto ou tue-se tambem a predilec;ao, na zona dos tercei-
ligamento, a forc;a de pressao em forc;a de tra- ros molares, para a difusao de processos infec-
c;ao.A essa 0 osso reage bem e difunde, atraves ciosos dentais devido ao grande espa(amento
do trabeculado osseo, as superestruturas cranio- das aureolas da esponjosa.
faciais 0 esforc;o mastigatorio. A trajetoria temporal parte do processo co-
De modo que, enU-e outras, 0 ligamento tern ronoide e une-se as duas outras ja citadas. E
por fun(ao transformar as for(as de pressao em uma trajetoria tipicamente de tra(ao, dada a
for(as de tra(ao. A seguir, 0 esfor(o que se mani- insen;:ao do potente musculo temporal no ja
festa sobre os dentes se difunde atraves do trabe- referido processo osseo.
culado osseo as estruturas faciais e cranianas. No maxilar foram descritos os pilares canino,
Esta intrincada biomecanica alveolodental, zigomatico e pterigoideo unidos por traves de re-
exposta aqui de maneira simplista, permitiu forc;o,tais como as nasais (entre os pilares carlino),
aos estudiosos que detectassem no osso a dire- o arco supra e infraorbital (entre 0 pilar carlino e
c;ao das trajetorias, quer na mandfbula quer no zigomatico) e 0 tuberculo da raiz do zigoma
maxilar (Fig. 1.13). (unindo 0 pilar pterigoideo ao zigomatico).
Sicher denominou de trajetorias os feixes Estes pilares tern seus trabeculados osseos ar-
orden ados de trabeculas osseas na intimidade ranjados da maneira seguinte: 0 canino, a altura
do ramo ascendente do maxilar, concentrando os branqui<;:ada,situados na cavidade bucal e coloca-
esfon;:osque se manifestam sobre os incisivos,cani- dos sobre os maxilares onde se dispoem em filei-
nos e primeiros pres. 0 zigomatico partindo da ras. Fom1ados por tecidos mineralizados e alta-
regiao molar, passando pelo arco zigomaticomalar mente especializados, compoem-se de dentina
e logo se bipartindo em dois ramos - urn que que, pela sua superficie intema, relaciona-se com
segue a dire<;:aoda ap6fise orbitaria extema e ou- a polpa (sensibilidade, nutri<;:aoe forma<;:ao),ao
tro que segue 0 arco zigomatico. Capta os esfor<;:os passo que, extemamente, e revestida pelo esmal-
da regiao de pre e molares, exceto do terceiro te na coroa, e pelo cernen to, na raiz.
molar. 0 pilar pterig6ideo partindo da regiao da Para Beltrami, 0 dente e uma papila do derma
tuberosidade sobe pelo processo pterig6ide e se cutaneo hipertrofiada e calcificada. Originalmen-
conecta com 0 pilar zigomatico a altura da raiz do te, como acontece com outros 6rgiios da pele, os
zigoma, como ja refelido. Reune os esfor<;:osda dentes sao estruturas temporarias destinadas a de-
regiao dos ultimos molares e regiao do tUber. saparecer ap6s determinado periodo de fun<;:ao,
Aprile ainda fala em urn pilar vomeriano sendo substitufdos de acordo com as necessidades
que ficaria a altura da regiao posterior das coa- funcionais. Peixes e anfibios apresentam tal tipo
nas, sendo formado pelo vomer e unindo-se as de substitui<;:aocontinua, conhecida como polifio-
pterig6ides, base do cranio e palato duro. dontismo. Nos mamfferos, os dentes adquiriram
o palato seria a estrutura que uniria e soli- maior estabilidade e sao utilizados nao s6 para
dificaria todos os pilares. apreender 0 alimento, como tambem para masti-
Dois fatos merecem aten<;:aoespecial. Primei- ga-lo. Assim, a diferencia<;:aodos dentes assume 0
ramente 0 concernente ao arco supraorbital, mais alto grau, reduzindo-se as "gera<;:oes"de subs-
bem desenvolvido nos antrop6ides e ra<;:aspri- titui<;:oespara as series decfdua e permanente. Do
mitivas, e que seria, para Sicher, uma superes- polifiodontismo dos peixes passamos ao difiodon-
trutura destinada a colher os esfor<;:osmastigat6- tismo na especie humana. Concomitantemente
rios que se manifestam sobre 0 aparelho masti- desenvolveu-se uma divisao de trabalho entre os
gador daqueles ancestrais. De outro lado a for- diferentes grupos de dentes, relacionada com seu
ma<;:aodo mento, que para Weidenreich e Du especial formato (incisivos - cortar; caninos -
Brul teriam a mesma origem ou entao estariam despeda<;:ar;jugais - moer, esmagar). Desta for-
ligados ao desenvolvimento da posi<;:aoortostiti- ma, a dentadura homodontica da maior parte dos
ca do homem atual. repteis transformou-se na heterodontica dos ma-
Neste apanhado sobre a arquitetura geral e mfferos (Della Serra e Vellini-Ferreira).
funcional do esqueleto cefalico, procuramos E interessante notarmos que os dentes ju-
mostrar como os dados anatomicos estao inter- gais, providos de cristas, cuspides e sulcos, loca-
ligados aos funcionais, sendo a forma, no dizer lizam-se nos pontos dos maxilares onde se faz
de Ruffini, a imagem plastica da fun<;:ao.A evo- sentir, com maior intensidade, a a<;:aoda for<;:a
lu<;:ao dos nossos conhecimentos anatomicos mastigadora (Fig. 1.14).
aplicados a ortodontia tern se calcado em da-
dos morfo16gicos porem orientados para seu
verdadeiro sentido de aplica<;:ao.
Fizemos, destarte, uma sfntese das correla-
<;:oesmorfofuncionais sobre a arquitetura do es-
queleto cefalico interligado ao aparelho masti-
gador, entendendo que as unidades bio16gicas
que contribuem para 0 desempenho de uma
fun<;:ao determinada nao saG independentes,
mas conectadas anatomica e funcionalmente
atraves de multiplas intera<;:oes. A integra<;:ao,
termo criado por Sherrington para designar a
uniao de partes para formar urn todo, encontra
aqui toda sua validade.

Fig. 1./4 - Esquema indicativo da maior concentra,oo de for,as na


Os dentes saG definidos como 6rgaos ou mas- area molar -M-, em vista das diferentes dire,oes dos feixes museu/ares
sas duras de tecidos calcificados, de colora<;:aoes- mastigadores.
A fase de transH;:ao da dentadura decfdua saparecendo com a avulsao daqueles. Nestes
para a permanente apresenta no homem aspec- casos, devido ao processo de reabsor<;:ao os-
tos dos mais importantes, quando encarada sob sea, surge no local do alveolo uma crista au
o ponto de vista ortod6ntico. rebordo dito residual.
Vma aprecia<;:ao geral sobre a cronologia Nos locais em que se alojam os dentes
de calcifica<;:ao, erup<;:ao e completa<;:ao dos plurirradiculares, os alveolos se apresentam
dentes decfduos e permanentes sera realizada divididos por urn septo intra-alveolar de sen-
no capitulo referente ao Desenvolvimento da tido vestibulolingual para os dentes inferio-
Denti<;:ao. res e em forma de T para os dentes superio-
res. Neste caso ha dois tipos de comparti-
3. APARELHO DE SUSTENTAC;:AO mentos vestibulares e um palatino, segundo
DO DENTE a morfologia dos dentes ai implantados. Ar-
quiteturalmente estes septos estao constitui-
o progressivo aperfei<;:oamento da fun<;:ao dos por uma camada de osso esponjoso cen-
mastigatoria levou a uma profunda altera<;:ao tral revestido pela cortical, conferindo a es-
no modo de fixa<;:aodo dente ao osso, chegan- tas estruturas grande resistencia. No caso de
do a maxima complexidade nos mamiferos. alguns septos intra-alveolares, a camada es-
Nestes, 0 dente desenvolve uma raiz que se en- ponjosa chega a ser tao fina que praticamen-
castoa na loja alveolar ossea, ai se fixando atra- te as laminas corticais se unem, dando ori-
yes de um ligamento. A. dentina e esmalte, filo- gem a uma forma<;:ao papiracea, facilmente
geneticamente os dois tecidos mais antigos, comprometida nas exodontias.
juntou-se 0 cemento, que propicia a inser<;:ao A pare de alveolar esta formada por uma
desse ligamento. As estruturas de sustenta<;:ao cortical lisa (lamina dura) constituida por
do dente, que constituem 0 periodonto, sad: 0 osso fasciculado para a inser<;:aodo ligamento
cemento, a membrana periodontal (ligamento alveolo-dental. Sob esta parede situa-se a ca-
ou membrana alveolo-dental), a gengiva e 0 mada esponjosa, cuja dire<;:ao de seu trabecu-
processo alveolar. A gengiva se constitui no pe- lado esta adaptada as for<;:asde pressao e tra-
riodonto de prote<;:ao, enquanto os demais ele- <;:aoque se manifestam sobre os dentes e sad
mentos, no periodonto de inser<;:ao. transmitidas ao osso atraves do ligamento al-
Como em qualquer articula<;:ao do genero veolo-dental.
das junturas fibrosas, aqui tambem podemos E importante conhecer tambem 0 revesti-
considerar as superficies articulares e os meios mento periostal dos processos alveolares, assim
de uniao. como a gengiva, ligamentos e musculos da re-
As superficies articulares estao representa- giao, os quais fixam as caracteristicas de uniao
das pelos alveolos, que no seu conjunto for- entre dentes e tecidos que 0 suportam.
mam os processos alveolares e pelas raizes den- Raiz: a raiz forma, juntamente com 0 alveolo,
tais recobertas pelo cemento. as superficies articulares. As raizes acham-se reves-
Alveolos: sao escava<;:6es,mais ou menos pro- tidas por uma substancia osteoide - 0 cementa
fundas, destinadas a conter a maior parte da - cuja fun<;:aoe servir de ponto de fixa<;:aopara
raiz dental. Os alveolos modelam-se sobre as as fibras ligamentares, propiciando, pelo cresci-
raizes reproduzindo-Ihes a forma, normal ou mento, uma compensa<;:ao ao desgaste oc1usal
nao. Ao conjunto dos alveolos de cada arco (abrasao dental), permitindo 0 rearranjo das
dental, com suas respectivas paredes osseas (la- principais fibras do ligamento periodontal.
mina dura), denomina-se processo (apofise) De origem mesenquimal, 0 cementa reco-
alveolar. bre a por<;:aoradicular do dente, mantendo di-
o alveolo, e consequentemente 0 processo ferentes rela<;:6escom 0 esmalte, ao nivel do
alveolar, e fun<;:aodo dente: nasce e vive com colo. Choquet descreveu quatro casos concer-
ele, desaparecendo apos sua queda (Beltra- nentes a estas rela<;:6es,como se ve na Fig. 1.15.
mi). Na primeira rela<;:ao,0 esmalte e 0 cementa
o numero de alveolos e igual ao de raizes se defrontam borda a borda. No segundo e ter-
presentes, podendo ser simples ou compos- ceiro casos, 0 esmalte cobre 0 cementa e e reco-
tos, conforme a morfologia radicular. Sendo berto pelo cementa respectivamente. Na quarta
fun<;:ao do dente, 0 alveolo migra com a mu- eventualidade 0 esmalte e 0 cementa deixam
dan<;:a de posi<;:ao dos dentes (como por entre si urn espa<;:omais ou menos amplo, ao
exemplo nos tratamentos ortod6nticos), de- nivel do qual a dentina se encontra exposta.
Fig. /./5 - Relac;oes esmalte-cemento, segundo Choquet. Em I 0
esmalte e 0 cementa se defrontam; em 2 0 esmalte cobre 0 cementa;
em 3 0 esmalte e recoberto pelo cemento; e em 4 h6 um espoc;o entre
o esmalte e 0 cemento, deixando descoberta a dentin a (D). E. esma{te;
C. cemento; O. dentina.

sente no ter<;:oapical da raiz. Neste tipo de


cementa notam-se as linhas incrementais,
o cementa e uma variedade de tecido osseo que indicam sua forma<;:ao periodica. Pode-se
desprovido de cementocitos (cemento acelu- observar, ainda, a matriz calcificada e as fi-
lar) quando e delgado, e con tendo cementa bras de Sharpey inseridas. Do mesmo modo
celular quando e espesso. que na dentina, verificam-se no cementa zo-
a especie humana 0 cementa recobre as nas correspondentes a periodos de maior e
raizes anatomicas dos dentes e tern por princi- menor atividade calcificadora, que aparecem
pal fun<;:aodar inser<;:ao as fibras do ligamento com a disposi<;:ao de laminas sucessivas. A hi-
periodontal a maneira das fibras de Sharpey, percementose diz respeito a produ<;:ao exage-
pois e 0 componente dental mais parecido rada de cementa em toda a extensao ou em
com 0 osso. partes da raiz.
De espessura variavel (80 a 100 micra),
apresenta maior condensa<;:ao nos pontos onde
o dente esta sujeito a maiores pressoes (apice),
adelga<;:ando-se para 0 colo. o reduzido espa<;:o de urn decimo a urn
o cementa e 0 mais fragil dos tecidos calci- quinto de milimetro, que existe entre a raiz
ficados do dente. dental e a lamina dura do alveolo, e ocupado
o cementa esta constituido por uma subs- por urn tecido de natureza conjuntiva, deriva-
tancia fundamental e por celulas-cementocitos do do saco dental (origem mesenquimal). Tra-
- muito semelhantes aos osteocitos. Do ponto ta-se de urn tecido conjuntivo fibroso denso,
de vista estrutural, podem-se diferenciar duas com finalidade precipua de manter 0 dente em
especies de cementa: seu alveolo, garantindo-lhe fixa<;:aoe tambem
a) Cemento celular: e encontrado normalmen- certa mobilidade passiva par a<;:aodas for<;:as
te na superficie da dentina, podendo ocasional- mastigat6rias.
mente estar na superficie do cementa acelular. A melhor denomina<;:ao dada a este tecido
o cementa celular pode abranger toda a e ligamento periodontal, sendo, contudo, con he-
espessura do cementa apical. E sempre mais cido como membrana alveolodental, tecido
espesso ao redor do apice, contribuindo, des- peridental ou periodontal (Fig. 1.16).
tarte, para alongar a raiz. Ao lado deste tecido diferenciado encon-
As celulas do cementa celular (cementoci- tram-se, no espa<;:o desta gonfose, outras es-
tos) saG semelhantes aos osteocitos, isto e, os truturas, tais como: celulas, restos epiteliais,
prolongamentos na sua maioria irradiam, a vasos sangiiineos, filetes nervosos e espa<;:os
partir dos canaliculos dos cementoblastos, para linfaticos.
a superficie do cemento. o ligamento periodontal, como qualquer
Segundo estudos de Box e Skillen, alguns tecido conjuntivo fibroso, e constituido por ce-
canaliculos contendo prolongamento dos ce- lulas, substancias intercelulares e liquidos
mentocitos anastomosam-se com os ramos peri- (Ham) e, por isso, de estrutura semelhante a
fericos dos canaliculos dentinarios. de outros tecidos conjuntivos fibrosos. 0 que
b) Cemento acelular: po de recobrir a denti- difere e a sua arquitetonica particular, pois as
na radicular desde a jun<;:ao esmalte-cemento fibras colagenas saG mais numerosas, grupam-
ate 0 apice. Contudo, muitas vezes, esta au- se em feixes que se dispoem da raiz ao alveolo,
Fig. 1.16 - Esquema do ligamenta alveolodental mostrondo: I. gengiva (periodonto de prote,iio); 2. cementa; 3. ossa alveolar; 4. diferentes feixes
de ftbros do ligamenta, inclusive as circulares (modiftcado de Arnin e Hagerman).

obedecendo as forc;as de pressao e trac;ao que Dentoperiostais: limitam-se com as fibras do


se exercem sobre a pec;a dental. ligamento periodontal e vao do periosteo
Costuma-se descrever no periodonto os se- da regiao da crista alveolar ate 0 cementa
guintes feixes principais de fibras: radicular na sua porc;ao cervical.
Transeptais: ligam dentes vizinhos entre si
passando por sobre a crista ossea alveolar.
a - Feixes Gengivais (periodonto de protec;ao)
Alveologengivais: unem a gengiva a crista os-
al - dentogengivais
sea alveolar.
a2 - dentoperiostais
Circulares, circundam os feixes de outras fi-
a3 - transeptais bras, rodeando os elementos dentais.
a4 - alveologengivais
as - circulares b - Feixes Periodontais (periodonto de sustentac;ao)
bI - horizontais
Dentogengivais: fixam a gengiva marginal ao b2 - obliquos
cementa na sua porc;ao mais cervical. b3 - apicais
Os grupos de feixes de fibras periodontais no alveolo. Destas lacunas, a maior e a do es-
constituem 0 principal meio de uniao para 0 pac;:oapical, onde a ausencia de fibras destina-
dente. As fibras destes feixes, inserindo-se no se a permitir a livre entrada do feixe vasculo-
cemento, cruzam 0 espac;:o alveolodental para nervoso do alveolo para a polpa, garantindo,
se fixar na parede alveolar, com implantac;:ao a por outro lado, protec;:ao a esses elementos e
maneira de fibras de Sharpey. Estas fibras ade- impedindo 0 choque do apice contra 0 fundo
rem mais ao cementa que ao osso, por isso, do alveolo.
ap6s extrac;:oes, a raiz dental vem coberta por Outro fato que deve ser assinalado com res-
esse tecido conjuntivo. peito a estes feixes de fibras e a disposic;:ao ar-
As fibras inseridas no cementa constituem quite tonica particular que cada uma delas assu-
feixes densos, porem ao se prenderem na pare- me, e tambem os feixes em conjunto, disposi-
de alveolar dissociam-se em leque, permitindo c;:aoque garante uma certa elasticidade a este
a passagem de vasos e nervos entre seus grupos tipo de tecido fibroso, ainda que af nao exista
menores. A partir do cementa, as fibras podem fibra elastica.
assumir diversas direc;:oes: horizontal, obHqua De fato, as fibras dispoem-se nos seus feixes,
ou apical, conferindo aos feixes suas respectivas formando espirais alongadas ou como cordas,
denominac;:oes. Note-se que, no ultimo agrupa- capazes de ceder as forc;:asde pressao que agem
mento, as fibras apicais fixam-se na proximida- sobre 0 dente, porem retornando ao estado
de do forame apical e daf dirigem-se ao osso primitivo quando cessada a forc;:aatuante.
alveolar, limitando urn espac;:o conhecido pelo o importante deste sistema e a transform a-
nome de espac;:oapical de Black ou coxim mu- c;:aoque se opera nas forc;:as,ou seja, a forc;:ade
coso apical (Fig. 1.17). pressao mastigat6ria e transmitida como forc;:a
Os diferentes feixes de fibras assinalados de trac;:aopara as paredes alveolares.
deixam, no seu entrelac;:amento, espac;:osou la- Outros elementos do espcu;o alveolodentnl- ao lado
cunas mais numerosas e maiores junto a pare- do tecido conjuntivo diferenciado que forma 0 li-
de alveolar, comunicando-se com a esponjosa gamento alveolodental, ha que assinalar outras es-
6ssea. A maioria de tais lacunas e preenchida truturas no espac;:oentre a parede alveolar e 0 ce-
por vasos, nervos e espac;:oslinfaticos, que fun- mento da raiz, tais como: fibroblastos tfpicos -
cionam como verdadeiros freios hidraulicos encarregados da formac;:aodas fibras colagenas; os-
quando a pec;:a dental tende a se aprofundar teoblastos, cementoblastos e osteoclastos, com fun-

G
C
H
o

Fig. ,., 7 - Diferentes feixes de (ibras do ligamento periodontal. Em G est6 representado 0 grupo gengival; em T os feixes transeptois; em C os da
crista alveolar; em H os horizontais; em 0 os obliquos; em A os apicais; e em B 0 espa~o apical de Black.
<;aona remodela<;aodo tecido 6sseo e cemento. 0 temas, retra<;oes gengivais, limita<;ao dos movi-
tecido 6sseo adapta-se, mediante continuas aposi- mentos linguais, etc.
<;oese reabsor<;oes,as necessidades fimcionais do Na regiao vestibular a gengiva e limitada, no
periodonto, ao passo que 0 cementa responde a maxilar e mandfbula, pela jun<;ao mucogengi-
estfmulos diversos, reabsorvendo-se ou apondo val que a separa da mucosa alveolar. E caracte-
novas camadas as ja existentes. rfstica da mucosa alveolar ser de colora<;ao ver-
Restos epiteliais (Mallassez) - saG forma<;oes melha e apresentar numerosos pequenos vasos
epiteliais derivadas ou vestigiais do 6rgao ada- junto a superficie. Na regiao do palato a distin-
mantino, que formam grupos ou ninhos espar- <;aoentre gengiva e mucosa e pouco demarca-
sos no seio do ligamento alveolodental. Para da, enquanto na mandibula encontramos uma
muitos autores, os cistos paradentais e os tumo- linha nitida separando gengiva da mucosa que
res epiteliais (adamantinomas) tern origem nos reveste 0 soalho bucal.
restos epiteliais mencionados. Sob 0 ponto de vista anatomico e c1inico,
podemos dividir a gengiva em (Fig. 1.18):
C - GENGIVA OU PERIODONTO
DE PROTEc;:Ao a) gengiva inserida
. 1·
b) genglVa { papilar
Ivre . 1
A mucosa vestibular de urn lado e a palatina margma
ou lingual de outro continuam-se ao nivel da
borda livre de cada maxilar, contornam a base
da coroa dental, inserindo-se firmemente no
peri6steo do osso alveolar, constituindo-se na
gengiva ou periodonto de protet:;iio.Pode-se defini-
la, pois, como a parte da mucosa bucal que
cobre os arcos alveolares, nos quais estao im-
plantados os dentes.
Sulco gengivolabial e a designa<;ao dada a
area de reflexao da mucosa nas partes superior
e inferior do vestibulo bucal.
Interrompendo a continuidade destes Fig. /. /8 - Esquema dos constituintes da gengiva: I. gengiva papilar;
sulcos (superior e inferior), encontramos, 2. sulco marginal; 3. pregas interdentais; 4. junr;oo mucogengival; 5.
mucosa alveolar; 6. gengiva livre; 7. gengiva inserida.
na linha media, os freios labiais superior e
inferior e a altura dos caninos e premolares
as bridas. Embora, sob 0 ponto de vista ana-
tomico tenham a mesma constitui<;ao, funci-
onalmente bridas e freios apresentam dife- a) Gengiva inserida: e caracterizada por altas
rencia<;ao. papilas de tecido conjuntivo, elevando 0 epite-
As bridas tem a<;aomais restrita que os freios, lio, Cl~a superffcie aparece granulada. 0 granu-
uma vez que subservem como area de refor<;o e lado, cujo grau varia com os individuos, e mais
apoio, na mucosa vestibular, durante a a<;aode provavelmente uma expressao de adapta<;ao fun-
contra<;ao do musculo bucinador. cional a impactos mecanicos. 0 desaparecimen-
Esta atividade e bem entendida no ato masti- to desse granulado e sinal de edema, evidencian-
gat6rio quando 0 musculo bucinador, ao se con- do que a gengiva inserida foi envolvida num
trair, repoe 0 alimento retido no vestibulo bucal processo patol6gico (gengivite) em evolu<;ao.A
sobre as superficies mastigat6rias dos dentes. gengiva inserida aparece ligeiramente afundada
Os freios tem a<;aomais ampla uma vez que, entre dentes adjacentes, devido a sua rela<;ao
alem das ja citadas para as bridas durante a com a gengiva alveolar (pregas interdentais).
a<;aodos musculos orbicular dos labios, do soa- b) Gengiva livre
lho bucal e lingua, limitam a extensao dos mo- bI) Gengiva marginal: seguindo a forma
vimentos destes 6rgaos (extroversao labial, mo- sinuosa dos colos dentais e separada da
vimentos de proje<;ao e retrusao da lingua). gengiva inserida por um entalhe pouco
Sob 0 ponto de vista c1inico as inser<;oes profundo em forma de V que corre para-
anormais de freios e bridas saG de suma impor- lelo a margem da gengiva (sulco margi-
tan cia, como se vera no capitulo de Etiologia nal) a uma distancia de 0,5 e 1,5 mm,
das Mas Oc1usoes Dentais, podendo causar dias- temos a gengiva marginal (Fig. 1.19).
livre, consideramo-Ia, nesta obra, como
entidade a parte visto a importfmcia cli-
nica que apresenta.
A gengiva papilar tern a forma de uma pira-
mide de vertice afilado nos dentes anteriores, e
vertice truncado nos dentes posteriores. Esta
regiao truncada do vertice da papila chega a
ser ligeiramente concava logo abaixo do ponto
de contato, sendo sugerido que esta regiao co-
berta de epitelio nao queratinizado e mais vul-
nenivel a doen<;a periodontal.
A gengiva oferece uma constitui<;ao urn
pouco diferente daquela da mucosa bucal, pois
encerra muito tecido conjuntivo e pouco teci-
do elastico, nao possuindo quase glandulas e
apresentando numerosas papilas.
Normalmente rosada, as vezes com urn tom
ligeiramente acinzentado devido as varia<;oesna
espessura do estrato c6rneo, difere da mucosa
alveolar que se apresenta vermelha com nume-
rosos vasos pequenos, pr6ximos a superficie.
No feto e no recem-nascido a gengiva for-
ma urn bordelete sobre cada borda alveolar,
mostrando uma serie de perfura<;oes no mo-
mento da ruptura dos foliculos e da emergen-
6_ cia dos dentes.
Durante a erup<;ao dental 0 epitelio reduzi-
do do esmalte (que recobre primitivamente a
coroa do dente) fusiona-se com 0 epitelio bu-
cal. A seguir, 0 epitelio fusionado que cobre a
ponta da coroa se degenera na sua parte cen-
tral e 0 dente emerge na cavidade bucal atra-
yes desta perfura<;ao. Logo que 0 dente emer-
ge, 0 epitelio reduzido do esmalte passa a se
denominar epitelio juncional. A medida que 0
dente irrompe, 0 epiteIio juncional separa-se
Fig. 1./9 - Esquema evidenciado: I. margem gengival; 2. gengiva
gradativamente da superficie do esmalte, dan-
livre; 3. sulco marginal; 4. gengiva inserida; 5. junc;iio mucogengival; 6.
mucosa alveolar. do origem a urn suko pouco profundo que se
estende ao redor de toda a circunferencia do
dente -- 0 suko gengival. Este suko fica,
pois, limitado de urn lado pelo dente e de
A gengiva marginal apresenta-se constituida outro pela gengiva. 0 fundo do suko encon-
por duas vertentes - uma voltada para a cavi- tra-se on de 0 epitelio juncional (inicialmente
dade bucal - vertente marginal, e a outra vol- epitelio reduzido do esmalte) separa-se da su-
tada para 0 dente - vertente dental. perficie do dente. A parte da gengiva corona-
A vertente dental apresenta duas pon;:oes: a ria em rela<;ao ao fundo do suko e a gengiva
primeira que forma a parede do suko gengival marginal (Fig. 1.20).
e a segunda, intimamente acolada ao dente, o epitelio juncional sofre modifica<;oes
constituindo-se no epitelio juncional (aderen- fisiol6gicas com 0 passar do tempo. Mora aque-
cia epitelial). las relacionadas com a erup<;ao ativa do dente,
b2) Gengiva papilar: a pon:;ao da gengiva outras sao observadas durante a erup<;ao passi-
que preenche 0 espa<;oentre dois dentes va. Esta e definida como a lenta exposi<;ao da
adjacen tes (espa<;o in terden tal) se cons- coroa do dente por separa<;ao progressiva do
titui na gengiva papilar. Embora a rigor epitelio juncional e sua prolifera<;ao em pro-
a gengiva papilar seja parte de gengiva fundidade.
Inicialmente 0 epitelio juncional protege 0 arquitetonico, apresentam menor dimensao ao
limite esmalte-cemento. Com 0 passar do tem- nivel do colo.
po, fisiologicamente, a aderencia epitelial (epi- Este fato resguarda 0 periodonto de protec;:ao
telio juncional) pode chegar a ser feita com 0 contra a ac;:aomecanica do bolo alimentar. Toda
cemento, deixando exposto, em maior ou me- e qualquer modificac;:aona linha de maior con-
nor grau, 0 colo anatomico do dente (Fig. 1.21). tomo da coroa, que inclui naturalmente a area
Deve ser ressaltado que todas as coroas den- de contato, repercute desfavoravelmente em maior
tais, sendo construidas sob urn mesmo plano ou menor grau sobre a gengiva (Fig. 1.22).

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Fig. 1.2 I - Modifico<;iies fisi%gicas do epitelio junciona/. I. esma/te; 2. dentin a; 3. cementa; 4. sulco gengiva/; 5. epitelio junciona/; 6. epitelio gengiva/;
7. osso. Em A 0 epitelio junciona/ se prende no esmalte e em D no cemento. Em Bee tipos intermedi6rios deste epitelio.
ramos da arteria alveolar inferior e vasos lin-
guais.
Estudos da vascularizac;ao do periodonto do
macaco Rhesus (Kindlowa) mostraram que na
regiao vizinha a aderencia epitelial (epitelio jun-
cional) ha numerosos capilares enovelados for-
mando uma verdadeira coroa vascular. Provavel-
mente, a pressao gerada pelo lfquido circulante
nesta densa rede capilar seria urn dos fatores da
manutenc;ao da aderencia epitelial. A distensao
e reduc;ao numerica destes capilares, indicando
alguma obstruc;ao no £luxo sangiifneo, sendo
acompanhada de urn aprofundamento do sulco
gengival, seriam elementos que falariam a favor
Fig. 1.22 - Desenho esquematico mostrando em A, 0 periodonto desta teoria (Fig. 1.23).
protegido, e em B, 0 periodonto sem prote,oo contra a a,oo meconica
b) Veias: as veias do periodonto formam ple-
do bolo alimentar devido a diferentes curvaturas das faces VeL da
coroa.
xos ao nfvel do espac;o alveolodental, podendo
se lanc;ar nos con£luentes osseos, gengivais e
pulpares.
c) Linfriticos: os vasos linfaticos do ligamento pe-
riodontal acompanham os vasos sangiifneos, for-
Embora 0 estudo da irrigac;ao sangiifnea e mam espac;oslinfaticos e se comunicam com os
da inervac;ao do periodonto merec;a atenc;ao provenientes da gengiva e do osso. Seguindo 0
especial, resumiremos a seguir alguns topic os tr~eto dos vasos linfaticos da polpa, VaG ter aos
de maior importancia. linfonodos submaxilares e cervicais profundos.
a) Arterias: as arterias alveolares superior e d) Neroos: a inerva<;ao do periodonto e asse-
inferior ao atingirem 0 apice do alveolo forne- gurada por filetes nervosos da segunda e tercei-
cern varios ramusculos (ramos dentais), muito ra divisao do nervo trigemeo, ou seja, nervos
flexfveis, que se dirigem para a polpa (arte- alveolares superiores e inferiores.
rias pulpares) e para 0 espac;o periodontal
(arterias periodontais). Estas ultimas formam,
ao nfvel do espac;o alveolodental, verdadeira
rede arterial fornecendo ramos colaterais que
se anastomosam com os provenientes da espon-
josa do osso alveolar e da gengiva.
A grande flexibilidade dos ramos arteriais
provenientes das arterias dentais encontra ex-
plicac;ao, segundo Boedeker, na adaptabilidade
funcional contra choques e distensoes a que a
pec;a dental estaria sujeita.
A rede anastomotica do espac;o alveolodental
assegura 0 suprimento sangiifneo a regiao do
periodonto, mesmo quando, por razoes varias
(apicectomia, pul pectomia), 0 feixe vasculoner-
voso apical e extirpado.
Circundando a crista ossea interalveolar,
abaixo do colo dental, forma-se uma coroa de
elementos vasculares oriundos das arterias
periodontais e osso alveolar que, segundo
Erausquin, teria importancia na regenerac;ao
dos feixes de fibras colagenas da crista alveolar.
Para Gaunt, 0 suprimento sangiifneo dos
Fig. 1.23 - Esquema da irriga,oo do periodonto do macaco Rhesus:
dentes superiores e tecidos de suporte seria I. coroa vascular da gengiva; 2. vas os do ligamento alve%denta/; 3.
proveniente dos ramos arteriais alveolares su- rede capilar gengiva/; £ esma/te; D. dentina (reproduzido de Kindlowa
periores e vasos palatinos, e na mandfbula, de in Anatomia Dental).
Os filetes destinados ao ligamento perio- Sao movimentos pouco extensos, sendo os
dontal que acompanham os elementos vascula- primeiros devido a ac;ao dinamica da muscu-
res sac sensitivos. A sensibilidade tactil do latura labio-glosso-geniana, e os segundos,
periodonto e de grande imporcincia na regula- conseqiientes a propria posic;ao dentaria,
c;ao das forc;as que agem sobre os dentes e re- pois, como e sabido, todos os dentes perma-
centemente foi estudada por Kawamura e Wa- nentes tern uma inclinac;ao geral da coroa e
tanabe, Kraft e por Sirila e Lane. A partir destas raiz, para 0 lado mesial.
pesquisas, ficou evidenciado que os dentes sac Movimento de rota~iio - E 0 mais limitado
capazes de detectar corpos estranhos com pou- que 0 dente pode sofrer pelo fato de a morfo-
ca micra de diametro. logia radicular nunca ser perfeitamente conica.
A sensibilidade proprioceptiva ou sineste- Pequenas rotac;oes podem ser efetuadas para
sica, que se encontra relacionada com as sen- qualquer dos lados da coroa.
sac;oes de posic;ao, pressao e com 0 sentido Nos movimentos de rotac;ao com finalida-
de movimento, tambem e recolhida por re- de ortodontica, verificou-se que os feixes de
ceptores periodontais. Embora existam re- fibras do grupo supra-alveolar do ligamento
ceptores para a propriocepc;ao no ligamento alveolodental, sac os responsaveis pela recidi-
periodontal e tecidos moles adjacentes, suas va do deslocamento apos 0 dente ter atingido
caracterfsticas nao estao bem definidas, se a posic;ao correta no arco. Eis porque se acon-
bem que sua presenc;a tenha sido estudada selha, nestes casos, uma super-rotac;ao, ou de-
histologica e eletrofisiologicamente por sinserc;ao cirurgica dos referidos feixes.
Breaudreau e Jerge, Bernick, Jerge, Kirstine, Movimentos de transla~iio - Para que 0 dente
Lewinksy e Stewart. realize 0 movimento de translac;ao, ou seja, de
Funcionalmente, 0 aparelho de sustentac;ao todo seu corpo, ha necessidade do usa de apa-
do dente, alem de sua precfpua func;ao mante- reIhagem ortodontica especializada. Caso con-
nedora e sensitiva, transmite e transforma as trario, os movimentos realizados pelos dentes
forc;as que se manifestam sobre cad a unidade serao sempre de inclinac;ao ou de rotac;ao em
dental as paredes da loja alveolar correspon- torno de urn eixo.
dente. De fato, dada a arquitetura especial das o movimento de translac;ao do dente veri-
fibras conjuntivas componentes do ligamento, fica-se durante sua migrac;ao, e e urn reflexo
as forc;as de pressao que se produzem sobre os das forc;as funcionais que se manifestam so-
dentes, sac transmitidas ao osso sob a forma de bre os ossos. De fato, por paradoxal que pa-
forc;as de trac;ao. Estas sac fisiologicas e bem rec;a, 0 osso e 0 mais plastico dos tecidos de
suportadas pelo tecido osseo. nossa economia; ele responde as pressoes
Os aspectos biomecanicos da movimentac;ao com reabsorc;ao, e as tensoes, com aposic;oes
ortodontica devem ser uma preocupac;ao cons- de novas camadas. A translac;ao dental e lar-
tante na pratica diaria. Jamais os procedimen- gamente utilizada em ortodontia quando
tos mecanicos podem desrespeitar os funda- procura posicionar dentes nos devidos luga-
mentos biologicos, sob pena de irreparaveis res. Oppenheim assevera que as varia<;:oesna
danos aos tecidos. intensidade das forc;as aplicadas sobre os
Fisiologicamente, os movimentos apresenta- dentes podem modificar 0 ponto de apoio
dos peIos dentes sac: em tome do qual eIes giram.

Movimentos verticais - Sao os que tendem a 4. JUNTURA


aprofundar 0 dente no alveolo (movimento TEMPOROMANDIBULAR
de pistao ou aprofundamento). Verificados
durante a mastigac;ao, sac devidos a forc;a de A juntura temporomandibular, ou simples-
pressao que tende a intruir 0 dente. Sao as mente ATM, e uma articulac;ao do tipo sinovial,
fibras oblfquas que resistem a estas forc;as. Em que se estabelece entre as extremidades osseas
termos absolutos de movimento, as forc;as de da cabec;a da mandfbula, a cavidade glenoide e
compressao aplicadas a urn dente sac as que o tuberculo articular do temporal.
determinam menor alterac;ao ou deslocamen- A fim de tornar concordantes tais superfi-
to da pec;a. cies osseas e servir de amortecedor aos cho-
Movimentos laterais - Efetuam-se no senti- ques a que esta juntura esta submetida, inter-
do das faces vestibulares ou linguais (vestibu- poe-se a ela 0 menisco articular, formado par
lolinguais) e mesiais ou distais (mesiodistais). tecido conjuntivo fibrocartilagineo. As super-
ficies 6sseas estao unidas atraves da capsula Por outro lado, os receptores nervosos situa-
articular que, na parte posterior da juntura, dos nos ligamen tos teriam importante papel
se espessa para constituir 0 ligamento tempo- de guia na fun<;:aomuscular. Basicamente, du-
romandibular. Ligamentos a distancia ou rante a mastiga<;:ao, ha uma combina<;:ao de
acess6rios, estao representados pelo esfeno, dois movimentos na ATM - rota<;:ao ou do-
estilo e pterigomandibular. As superficies ar- bradi<;:ae transla<;:aoou deslizamento. Da com-
ticulares 6sseas sao recobertas por um tecido bina<;:ao destes movimentos temos a diduc<;:ao
conjuntivo fibroso, denso, avascular, que con- (lateralidade), a abertura e fechamento da
tem variaveis quantidades de celulas cartilagf- boca e a protrusao e retrusao da mandfbula.
neas, dependendo da idade do indivfduo e Delicados mecanismos neuromusculares de
do esfon;:o funcional a que e submetida a controle e coordena<;:ao dos esfor<;:osfuncio-
juntura. A membrana sinovial atapeta inter- nais protegem a ATM de traumas. Todavia,
namente os espa<;:osnao coincidentes com as movimentos nao fisiol6gicos dos maxilares
superficies articulares e produz pequena ocasionados por mas oclusoes, hipertonicida-
quantidade de lfquido sinovial. 0 musculo des musculares, contatos prematuros oclusais,
pterig6ideo externo ao se inserir fortemente etc., tem efeito lesivo sobre a juntura.
no colo da cabe<;:amandibular, envia tendoes Resultados de pesquisa concernente a adap-
que se conectam com a capsula articular e 0 tabilidade da articula<;:ao temporomandibular,
menisco (Fig. 1.24). tern demonstrado a necessidade de adaptar a
Pesquisas recentes sugerem que receptores oclusao a ATM, pelo menos em indivfduos
sensoriais existentes na capsula articular po- adultos. Devido as multiplas necessidades fun-
dem influenciar 0 nucleo motor do trigemeo, cionais e magnitude das for<;:asque exercem na
sendo este fato de grande importancia no con- ATM, as fun<;:oes normais e as mas oclusoes
trole da atividade dos musculos mastigadores. podem e devem ter repercussao na juntura.

Fig. 1.24 - Figura esquematica de uma vista medial da articular;ao


temporomandibular, mostrondo:
I. cavidade glenaide;
2. cavidade temporomeniscal;
3. cavidade meniscomandibular;
4. disco;
5. caber;a da mandibula;
6. ligamento estilomandibular;
7. ligamento esfenomandibular;
8. ligamento pterigomandibular;
9. musculo pterigaideo laterol (externo),
10. musculo pterig6ideo medial (interno) e
I I. processo pterig6ideo do 0550 esfen6ide.
5. SISTEMA MUSCULAR masseter
MASTIGADOR E MOVIMENTOS ' 1 { propulsores { pterigoideo
Muscu os
MANDIBULARES medial (.ffitemo)
e 1evad ores
Os padroes para os movimentos mastiga- da mandibula retropulsores { temporal
torios sao fatores herdados e seu aperfeic;:oa-
mento se da pela experiencia individual. Em pterigoideo
, ro u 1sores { lateral (extemo)
animais, mesmo desprovidos de cortex cere- Musculos p p
bral, conforme sejam estimuladas as regioes abaixadores digastrico
de incisivos, mucosa vestibulolingual anterior da mandibula { retropulsores {mil~i~i~eo
a regiao molar ou coincidente com esta, de- gel1l0l0ldeo
sencadeiam-se reflexos mastigatorios. No pri-
meiro caso surgem reflexos de roer; no se-
gundo, movimentos de abertura e fechamen- Alem dos musculos ditos mastigadores, du-
to da boca e, no terceiro, movimentos de di- rante 0 ato mastigatorio, participa ativamente a
ducc;:ao. musculatura labio-lfnguo-geniana.
o ato mastigatorio e uma atividade neuro- A aplicac;:aodo metodo de captac;:aodos po-
muscular altamente complexa, baseada em re- tenciais eletricos dos musculos em atividade
flexos condicionados, guiados pelas fibras pro- (eletromiografia), propiciou a observac;:ao da
prioceptivas relacionadas com os dentes (liga- complexa ac;:aomuscular durante a mastigac;:ao.
mento), com a ATM, com os musculos mastiga- A efic:icia da contrac;:ao muscular depende nao
dores, assim como pelo sentido do tato da mu- so do numero de fibras que se contraem e da
cosa vestibulolingual (Fig. 1.25). propriedade particular de contratilidade de
Ainda que funcionalmente possamos gru- cada uma delas, mas tambem da disposic;:aoar-
par os musculos mastigadores conforme se se- quitetural dos feixes musculares e dos seus ele-
gue, estudos eletromiogr:ificos recentes eviden- mentos passivos, os tendoes.
ciam a atividade de varios grupos musculares Nos musculos mastigadores, os tendoes sao
numa mesma func;:ao (Fig. 1.26). curtissimos, pois nao ha necessidade de gozar

Fig. 1.25 - Esquema elucidanda a participac;oa de vclrias grupas Fig. 1.26-Esquema mastronda as museulas masseter I e pterigaidea
museulares na mavimenta de abertura da baca: I museula temparal, medial 2.
2 museula pterigaidea lateral e 3 museula pterigaidea medial.
da elasticidade arquitetonica dessas estruturas,
uma vez que a for<;:amuscular deve ser transmi-
tida quase que integralmente sobre os elemen-
tos osseos a serem movimentados.
Os musculos mastigadores, como todos os
outros, tern uma posi<;:aode repouso (alonga-
men to de repouso fisiologico ou tonico).
Quando fun cion am, eles se alongam ou se en-
curtam, pon~m sempre voltam a posi<;:ao de
alongamento tonico. A cabe<;:a,que se man tern
sobre a coluna, e movimentada pelo seu siste-
ma neuromuscular para as mais variadas posi-
<;:oesfuncionais, pm-em ela nao pode permane-
cer por muito tempo fletida ou rodada sobre a
coluna, sem que a musculatura que proporcio-
nou tal movimento entre em cansa<;:opor esfor-
<;:0.Ha, pois, uma posi<;:aoereta e natural da
cabe<;:a,posi<;:aode conforto, na qual todos os
musculos motores se encontram em alonga-
mento fisiologico tonico (tonicidade). 0 mes-
mo diga-se com respeito a mandibula, que
Fig. 1.27 - Esquema representativo dos museulos da cabe~a
pode permanecer em posi<;:aorelativamente es-
evidenciando, entre outros, os musculos eutieulares ou da expressoo
tavel, de conforto, desde que seus musculos as- facial, responsaveis em parte, pelo equilibrio dental. Museulos I
sumam atitude de alongamento de repouso orbicular da boca, 2 mentoniano, 3 depressor do labio inferior, 4
(tonico). Entretanto, quando movimentada pe- depressor do ilngulo da boca, 5 bucinador, 6 zigomatico maior, 7
los seus musculos, nao po de manter-se indefini- zigomatico menor, 8 canino, 9 e/evador do labia superior, 10 elevador
do labia superior e da asa do nariz.
damente afastada da maxila ou cerrada contra
ela, em posi<;:aolateral ou de protrusao, isto e,
em posi<;:oesestaticas, antinaturais, sem que a
musculatura entre precocemente em fadiga. dos labios, e refor<;:adoanteriormente pelos fei-
Esta posi<;:aofisiologica de repouso (posi<;:ao xes musculares radiais e, posteriormente, Pelo
postural) tern assumido, no diagnostico ortodon- musculo constritor superior da faringe.
tico, papel de destaque atraves da analise funcia- Este sistema, cuja inerva<;:aoprovem de di-
nal para a interpreta<;:ao das mas oclusoes. De ferentes fontes (nervos hipoglosso, facial, bu-
fato, as rela<;:oesoclusais (ou exame dos modelos cal e plexo faringeo), coordena fun<;:oesvaria-
em oclusao) podem nos induzir a falsas mas oclu- das atinentes com a suc<;:ao,mastiga<;:ao,deglu-
soes nao detectadas em posi<;:aopostural. ti<;:ao,vocaliza<;:aoe postura. Estudos eletromi-
ograficos demonstraram que, mesmo quando
6. SISTEMA LABIO- os musculos peribucais estao em posi<;:aopos-
LINGUO-GENIANO tural de repouso, influenciam 0 equilibrio dos
arcos dentais. Normalmente a for<;:amuscular
A integridade dos arcos, constituidos pela perioral e lingual esta contrabalanceada, man-
sucessao dos dentes e suas rela<;:oesrecfprocas, tendo 0 normal posicionamento dos dentes
e 0 resultado do padrao morfogenetico modifi- sobre 0 osso basal. Desvios da atividade mus-
cado pela a<;:aofuncional estabilizadora dos cular provocam mas posi<;:oes dos dentes,
musculos. Neste sentido, a musculatura cuta- como se veem em certos casos de Classe II
nea ou cuticular, mais que a mastigadora, tern divisao 1 (Fig. 1.28).
papel preponderante. De fato, contornando os Funcionalmente, labia, lingua e bochecha
arcos formados pelos dentes superiores e infe- tern fun<;:oes diversas, porem, interdependen-
riores, dispoem-se, entre outros, uma serie de tes. Os labios agem na suc<;:ao,na pronuncia de
musculos cuticulares responsaveis, em parte, certas consoantes ditas labiais, em diferentes
pela manuten<;:ao do equilibrio vestibulolingual expressoes fisionomicas e no equilibrio vestibu-
dos dentes (Fig. 1.27). Isto porque 0 sistema lar dos dentes anteriores.
labio-linguo-geniano, alem de formado pelos A bochecha, alem de sua fun<;:aoestetica e
musculos da lingua, pelo bucinador e orbicular mastigadora, reconduzindo os alimentos do
Fig. 1.28 - Esquema destinado a mostrar a a,oo da museulatura Fig. 1.29 - A a,oo e dire,oo das for,as museulares labial (I), lingual
peribueal no equilibrio dos dentes. as museulos orbieular dos labios (I), (2) e supra-hioidea (3), estoo representadas neste esquema calcado
bucinador (2) e eonstritor superior do faringe (3), formam 0 assim sobre um tra,ado eefalometrico.
ehamado meeanismo do bucinador.

f6rnice para as superficies oclusais, atua no ato bios, bochechas, lingua, mucosa bucal, glan-
de soprar e no equilfbrio vestibular dos dentes dulas salivares, vasos e nervos dos 1° e 11° ar-
jugais. cos branquiais.
A lingua e urn 6rgao concernente com a As diferentes partes deste aparelho funcio-
mastigar,:ao, deglutir,:ao, vocalizar,:ao e gustar,:ao. nam continuadamente na mastigar,:ao, degluti-
Orgao essencialmente muscular, esta revestida r,:ao,vocalizac;:ao,respirac;:ao, equilibrio da cabe-
por urn estojo mucoso onde encontramos glan- c;:a,mandibula, lingua e osso hi6ide. A fisiolo-
dulas mucosas, tecido linf6ide (amigdala lin- gia e mecanica do aparelho mastigador e por
gual) e papilas gustativas. Atraves do arranjo de demais complexa, nao sendo possivel estabele-
seus musculos, a lingua pode adotar uma infi- cer-se uma hierarquia completa dos varios me-
nidade de posir,:oes, alterando a capacidade do canismos neuromusculares que sobre ele inter-
cavo bucal, modificando-lhe a forma e variando vem. Contudo, alguns aspectos de seu funcio-
a quantidade de ar emitido durante a produr,:ao namento podem ser relacionados especifica-
do som laringico. Age tambem na mastigar,:ao, mente com componentes neuromusculares de
impulsionando 0 alimento para as superficies estruturas bucais e estruturas anexas.
oclusais d0S dentes e man tendo 0 equilibrio Para se avaliar as anormalidades de forma
lingual destas per,:as. e func;:ao do aparelho todo, e preciso estudar
Muitos aspectos pniticos e funcionais na e bem compreender a morfologia, 0 cresci-
construr,:ao de aparelhos ortodonticos baseiam- mento, a fisiologia desse aparelho e sua evo-
se nas inserr,:oes, morfologia, direr,:ao e ar,:aodas luc;:ao filo e ontogenetica. Ademais, com os
fibras musculares (Fig. 1.29). modern os metodos de analise din arnica do
cranio, desenvolveu-se 0 conceito de matriz
7. MECANISMOS funcional aplicado ao conhecimento do cres-
NEUROMUSCULARES E cimento craniofacial. Assim, aos processos
NUTRITIVOS neurotr6ficos de regulac;:ao e controle do
crescimento devem ser acrescidos os conheci-
o aparelho mastigador ou estomatognati- mentos de vascularizac;:ao dos diversos setores
co compreende os dentes com seus tecidos do aparelho mastigador.
suportes, as maxilas, a articular,:ao temporo- Qualquer terapeutica que vise corrigir os
mandibular, os musculos mastigadores, os la- disturbios morfofuncionais desse aparelho or-
gamco deve ser conduzida segundo os funda- Ignorar 0 mecanismo, a estatica e a dinami-
mentos anatomofisiol6gicos de todas as partes ca do aparelho mastigador e ignorar as causas
isoladas, mas que funcionam coletiva e interde- fundamentais da saude ou doen<;:a do homem.
pendentemente como uma unidade bio16gica. Nenhum ortodontista podera se desinteres-
Se os processos tecnicos de tratamento viola- sar dos efeitos resultantes das deficiencias do
rem quaisquer dos princfpios anatomofuncionais, aparelho mastigador, porque esses efeitos
se nao for respeitada a unidade biol6gica do apa- tern, desde 0 nascimento, repercussoes sobre
relho, 0 objetivo de restaurar a forma e a fun<;:ao o desenvolvimento morfofuncional de todo 0
da parte implicada certamente nao sera atingido. organismo.

dentaire. Paris, Julien Prelat, 1953.


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CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO
CRANIOFACIAL
\JNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA
CURSO DE ODONTOlOGIA
BIBlIOTECA PROF, DR. FRANCISCO G. AY11RO
No.~9~L,8'2 DATAQjOS:,O.9

complexa natureza destes processos biol6gicos


nos mostra que crescimento e desenvolvimento
Nossos conhecimentos basicos acerca do sao fenomenos praticamente inseparaveis, ra-
crescimento e desenvolvimento craniofacial sao zao por que seus termos sao comumente torna-
fundamentais para 0 diagn6stico, planejamen- dos como sinonimos.
to, tratamento e avalia<;;aodos resultados da te- A atividade fisico-quimica formadora, teori-
rapia ortodontica. camente igual em todos os sentidos, deveria
As complexas modifica<;;6espor que passam tornar as celulas esfericas, como e 0 6vulo. To-
os diferentes segmentos corp6reos do indivi- davia, pressoes mutuas e necessidades funcio-
duo nas distintas fases de sua vida, nos orien- nais diversas condicionam urn crescimento em
tam para tipos diversos de tratamento, com determinada dire<;;ao, assumindo as celulas as
aparatologia ortodontica ou ortopedica ade- mais variadas formas.
quada ao caso, visando a urn progn6stico favo- Os fenomenos de crescimento que se pas-
ravel da correr;ao. sam nos tecidos tambem sao validos para os
Sucedendo-se, no tempo e no espa<;;o,a co- 6rgaos e para todo 0 soma, pois 0 aumento do
ordena<;;ao perfeita de fatores de incremento e tamanho corp6reo decorre do aumento de
desenvolvimento craniofacial, caminhamos suas partes constituintes.
para 0 estabelecimento da oclusao dental, inse- Estes fatos enunciados sao de grande impor-
rida em uma bem proporcionada face. tancia clinica para 0 entendimento, como vere-
A rigor, como profissionais da saude que mos mais adiante, das modifica<;;oesvetoriais do
somos, compete-nos uma supervisao peri6dica crescimento.
destes eventos, a fim de que possamos prevenir
ou interceptar desvios da normalidade inci-
pientes que, se nao tratados precocemente, po-
derao evoluir para displasias esqueleticas de o aumento da massa celular nao e ilimita-
maior ou menor gravidade. do, pois, enquanto 0 volume cresce com 0
As mas posir;6es dentais muitas vezes encon- cubo, a superficie cresce com 0 quadrado (Fig
tram-se associadas a irregularidades no posicio- 2.1). Ha, por esta razao, uma progressiva redu-
namento espacial da maxila e da mandibula e <;;aoda superficie absorvente, para as trocas
destes ossos com a base do cranio, refletindo-se metab6licas, em rela<;;aoa massa. A superficie
diretamente nos objetivos do tratamento. Cres- absorvente nao sendo suficiente para as suas
cimento e desenvolvimento craniofacial dentro necessidades assimiladoras torna a celula ma-
dos padroes normais sao essenciais para uma dura e portanto pronta a dividir-se (Lei de
harmoniosa estetica facial. Spencer).

I-CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO
Como vimos, crescimento significa aumento
E claro que nao podemos compreender os do volume, quer devido a multiplica<;:aocelular,
processos correlatos de crescimento e desenvol- quer devido ao aumento do volume celular. 0
vimento do cranio e da face, se nao nos repor-
tarmos aos conceitos basicos de crescimento e
desenvolvimento, que muitas e frequentes ve-
zes sao tornados num mesmo sentido. E preci-
so, como assevera Tood, diferencia-los, pois
que, enquanto 0 crescimento representa urn
aumento de volume permanente e irreversivel,
porem limitado, no tempo e no espa<;;o,em du-
ra<;;aoe grandeza, 0 desenvolvimento nada mais
e do que urn progredir no sentido da maturida-
de. Urn exemplo claro destes dois fenomenos
nos e dado pelo crescimento do cerebro que se
Fig. 2.1. Esquema mostrando que se a superficie absorvente da ce/ula
completa precocemente na vida p6s-natal; po- for insuficiente para as trocas metab6/icas, h6 a divisoo celular. V3
rem 0 desenvolvimento de suas fun<;;oespsiqui- volume celular crescendo com 0 cubo e 5' superficie celular crescendo
cas s6 e alcan<;;ado tardiamente. Contudo, a com 0 quadrado.
crescimento do todo e devido, em ultima analise, No crescimento intersticioaposicional os dois
ao crescimento das partes. Daf poderemos dizer processos anteriormente citados funcionam co-
que os tecidos crescem devido aos seguintes pro- ordenadamente como ocorre, por exemplo, nas
cessos: hiperplasia, hipertrofia e hipertrofoplasia. cartilagens, onde notamos crescimento aposicio-
nal as expensas do peric6ndrio e intersticial a
- Hiperplasia
custa de prolifera<;:aoe divisao celular dentro de
Proc~ssos de _ Hipertrofia
{ sua matriz. Este crescimento e, pois, diverso do
crescrmento _ Hipertrofoplasia
crescimento osseo, unicamente aposicional. Isto
porque, a medida que a matriz ossea vai sendo
A hiperplasia consiste no aumento do nume- elaborada pelos osteoblastos (celulas formado-
ro de celulas; a hipertrofia no aumento do tama- ras do osso) , estes vaGse enclausurando no inte-
nho da celula ou da massa de subs tan cia inter- rior do novo tecido ca1cificado, ficando impossi-
celular por ela produzida; f a hipertrofoplasia bilitados de se multiplicar.
na a<;:aoconjunta e coordenada dos dois proces- It de se notar que 0 tecido cartilagfneo, por
sos assinalados. Ainda com referencia ao cresci- ter a possibilidade de crescer aposicional e in-
mento dos tecidos e dos orgaos e necessario que tersticialmente, tern sua velocidade de cresci-
se fa<;:areferencia a tres outros processos: intersti- mento maior que a do tecido osseo, razao por
cial, aposicional e intersticioaposicional que ele situa-se nas areas denominadas de areas
de ajuste incremental.
-Intersticial
Proc~ssos de _Aposicional
crescrmento { _ Intersticioaposicional

As diferentes partes do corpo humano cres-


o crescimento intersticial consiste na anexa- cern com diferentes velocidades. Estas se modi-
<;:aode novos elementos celulares nos interstfci- ficam com a idade. As propor<;:oes sao obtidas
os dos ja existentes. A maioria dos tecidos cresce porque os tecidos e orgaos crescem com dife-
desta maneira - exemplo 0 tecido epitelial. rentes ritmos e em diferentes epocas. Embora
o crescimento aposicional baseia-se na ane- o crescimento seja urn processo ordenado, ha
xa<;:aode novos elementos em camadas super- momentos em que ele se intensifica e outros de
postas aos ja existentes. It 0 caso tfpico do teci- relativa estabilidade.
do 6sseo (Fig. 2.2).

o crescimento de urn organismo caracteri-


za-se por altera<;:oes progressivas da forma e
das propor<;:oes tanto internas como externas.
It 6bvio que 0 crescimento uniforme jamais
poderia produzir modifica<;:oes de tal ordem,
uma vez que a diversidade morfologica resulta
das diferentes velocidades de crescimento que
operam nas varias partes e dire<;:oes. Essas ve-
locidades podem variar, num mesmo indivf-
duo, de acordo com as circunstancias, porem
as propor<;:oes do aumento de suas partes sao
relativamente constantes. Sao essas rela<;:oesfi-
xas que produzem uma forma final semelhan-
te nos inumeros indivfduos de qualquer espe-
cie, a despeito do fato das distintas partes cor-
poreas aparecerem e crescerem em epocas di-
ferentes. Scammon e colaboradores mostra-
ram, no esquema que se segue, 0 crescimento
diferencial dos diversos tecidos organicos,
agrupados em quatro padroes razoavelmente
Fig. 2.2 . Esquema mostrando a crescimento em largura do ossa, cujo
mecanismo baseia-se na aposic;iio (+) de novas camadas na superficie distintos: padrao geral, padrao neural, padrao
externa e reabsorc;iio (-) na superficie interna. linfatico e padrao genital (Fig. 2.3).
%200

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J ~
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I
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Tipo
Tipo
Tipo
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Geral
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/ I I
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II I
II J
I /
....",.,. .....-- ./
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6 8 10 12 14 16 18 20
idade em anos
Fig. 2.3. Crescimento e Desenvolvimento Geral do Corpo. Gr6(Ico de Scammon relativo ao crescimento diferencial de distintos tecidos orgonicos,
denominados tip os.

o padrao geral engloba ossos, musculos e nio (face) ao padrao geral. A base do eramo,
visceras que crescem mantendo uma certa pro- pela sua complexidade, pode possuir fatores ge-
porcionalidade com 0 crescimento das dimen- neticos intrinsecos assim como urn padrao de
soes externas e massa corporea. crescimento semelhante ao esqueleto da face,
o padrao neural esta representado pelo ce- pelo menos em algumas de suas dimensoes.
rebro, medula espinhal, bulbos oculares, par-
te do ouvido interno e neurocranio, os quais
crescem muito rapidamente antes do nasci-
mento e durante os primeiros anos de vida. Se as celulas pudessem viver sem sofrer as
o padrao linfatico abrange timo, linfonodos, influencias ambientais, ou pelo menos em am-
tonsilas e tecidos linfoides do tubo digestivo. To- biente favor<lve1constante, a sua capacidade
das estas estruturas saG proeminentes no recem- multiplicativa seria inexaurivel e 0 crescimento
nascido, crescem rapidamente durante 0 periodo infinito. Com efeito, nas culturas in vitro, onde
da infancia e atingem 0 tamanho maximo urn se tern urn ambiente favoravelmente constante,
pouco antes da puberdade. 0 timo e as tonsilas, a multiplica<;,:aocelular e ilimitada. Varios tipos
apos a puberdade, entram em involw;,:ao. de tecidos tern sido mantidos em culturas por
No padrao genital os ovarios, testfculos, or- urn tempo muito maior que a dura<;,:aoda vida
gaos reprodutores acessorios e a genitalia exter- do individuo de onde foram retirados, conser-
na crescem lentamente durante a infancia e ra- vando a mesma velocidade inicial de multipli-
pidamente no periodo da puberdade. ca<;,:ao,
0 que equivale a dizer, produzindo enor-

Segundo Graber, 0 neurocranio se ajusta ao me massa celular. Entretanto, esta imponente


quadro de crescimento neural; 0 esplancnocra- energia de desenvolvimento vai decrescendo e
depois de atingir urn determinado limite cessa, considerar, alem das condi<;:oes somaticas prO-
regulando-se assim a forma e 0 volume dos in- prias do indivfduo recem-nascido (prematuro,
divfduos. A limita<;:aodesta energia, no tempo e macrossomo, microssomo, mediossomo), a disto-
no espa<;:o,e, em parte, devida as in£luencias cia (parto diffcil), a localidade (se marftma ou
frenadoras do meio, porem sempre fixadas continental, montanhosa ou planfcie, cidade ou
para cada especie pela hereditariedade. Portan- campo), 0 clima e as esta<;:oes.Outros fatores -
to, os fatores do crescimento, ou da constru<;:ao os culturais - como as condi<;:oessocioeconomi-
corp6rea, sao de duas categorias a saber: pri- cas, a alimenta<;:ao, considerando-se nao s6 a
manos e secundarios. quantidade e a qualidade das protefnas, gorduras
e carboidratos, mas tambem as substancias qufmi-
. { primarios cas, minerais-calcio, f6sforo, potissio, s6dio, iodo,
Fatores de crescrmento d' .
secun anos ferro, magnesio - as vitaminas, a habita<;:ao(ilumi-
na<;:ao,aera<;:ao,espa<;:o),os misteres e profissoes e
A - Primarios: relacionados a hereditariedade que o exercfcio fisico. Dentre as doen<;:asque influen-
provoca 0 embalo evolutivo inicial, intervindo no ciam 0 crescimento temos de mencionar aquelas
prosseguimento do fenomeno, condicionando e que atingem popula<;:6esinteiras (b6cio endemi-
deterrninando as diferen<;:asetnicas e sexuais. Do co, malaria, etc.) 0 adenoidismo (hipertrofia do
ponto de vista genetico e conveniente lembrar anellinfatico da regiao farfngica) provoca dificul-
que uma ligeira altera<;:aona constela<;:aode gran- clade respirat6ria com conseqiiente deformidade
de numero de genes pode ter considecivel efeito craniofacial. A minora<;:ao respirat6rio-circulato-
sobre 0 crescimento das diversas partes do corpo ria perturba 0 crescimento geral, que se torna
(efeito que pode ser grandemente in£luenciado deficicirio nos seus tres aspectos: morfol6gico,
por fatores externos, tal como a nutri<;:ao), ou a funcional e psfquico.
acentua<;:aoprogressiva de urn efeito primario do Os fatores primarios e secundarios, que in-
desenvolvimento. Assim, a altera<;:aodo gene que £luem no desenvolvimento corp6reo, podem
controla 0 desenvolvimento das cartilagens pode ser assim catalogados:
revelar-se por enorrnes modifica<;:oesem quase Constituiyio (fator genetico) - Toda e qual-
todos os sistemas corp6reos, como ocorre no na- quer especie animal tem velocidade e limite de
nismo acondroplistico. crescimento com caracterfsticas pr6prias. Sob
Os fatores geneticos que controlam 0 cres- identicas condi<;:6esde desenvolvimento a veloci-
cimento 0 fazem pelo menos parcialmente, atuan- dade de crescimento e aproximadamente a mes-
do sobre 0 metabolismo das ceIulas em multi- ma para todos os indivfduos de uma mesma espe-
plica<;:ao (alterando suas exigencias nutritivas, cie. Por isso 0 tamanho final atingido varia muito
varian do a capacidade das ceIulas de aproveitar pouco. Esta particularidade e devida a urn padcio
certas vitaminas). Estes fatores geneticos sao, genetico que governa 0 crescimento com uma ve-
presumivelmente, responsaveis por perturba- locidade bisica e definida para a divisao celular.
<;:oesno controle que os 6rgaos end6crinos Temperatura - Dentro de certos limites, a
exercem sobre os processos de crescimento, e velocidade de crescimento varia com as tempe-
pelas altera<;:oes na sensibilidade dos tecidos raturas. Cada especie tern seu desenvolvimento
que respondem a estimula<;:ao hormonal. controlado por uma temperatura maxima e'
B - Secundarios: dentre os multiplos fatores se- mfnima, alem ou aquem das quais 0 desenvolvi-
cundarios que in£luem no crescimento corp6reo mento cessa. Em algum ponto, dentro dos limi-
e preciso citar: a idade dos genitores e sua even- tes maximo e mfnimo, acha-se a temperatura
tual consangiiinidade, 0 tipo de funcionalidade sexu- mais favoravel para 0 desenvolvimento.
al da mae, primiparidade ou multiparidade (du- Nutri~iio - Durante a vida do indivfduo,
ra<;:aoda pausa entre os perfodos gravfdicos); con- novo protoplasma deve ser criado, e os acidos
dir;oes socioeconomicas dos genitores (alimenta<;:ao, aminados constituem 0 material de constru<;:ao
repouso ou trabalho durante a gravidez, trabalho empregado para as sfnteses das protefnas. 0
industrial, envenenamentos profissionais, etc.); as organismo humano pode fabricar alguns de
doenr;as (sobretudo a tuberculose e a sffilis); as seus pr6prios acidos aminados, porem outros
intoxicar;oes (alcoolismo), etc. As doen<;:ase as into- devem ser obtidos das protefnas alimentares.
xica<;:oespodem atingir os gerrnes nos primeiros Alguns acidos aminados favorecem 0 cresci-
escigios do desenvolvimento (blastoftoria) ou mento, mas nao intervem na diferencia<;:ao teci-
atuar sobre a mae e 0 filho durante toda a gesta- dual. A quantidade e a qualidade dos alimentos
<;:ao(embrioftoria). a vida p6s-natal e mister que sao consumidos durante e ap6s 0 perfodo
do crescimento exercem profunda influencia ffsicas e mentais denominadas cretinismo. Os dis-
sobre a velocidade de crescimento e 0 tamanho rurbios mentais dos cretinos sao decorrentes do
do corpo. Sabe-se, por exemplo, que 0 melho- insuficiente desenvolvimento dos axonios e den-
ramen to da nutric;:ao que vem ocorrendo nos dritos dos neuronios corticais, bem como de alte-
pafses ricos e industrializados leva a uma acele- rac;:6esda vascularidade do c6rtex cerebral.
rac;:ao dos processos de maturac;:ao do corpo. Os hormonios gonadais exercem acentuada
A velocidade de crescimento da crianc;:adimi- influencia sobre 0 crescimento do corpo. 0 an-
nui progressivamente desde 0 momenta do nasci- dr6geno estimula a sfntese tecidual em geral, e,
mento. Por unidade de peso corp6reo a crianc;:a na epoca da puberdade, responde pelo desen-
necessita de muito mais alimento do que 0 adul- volvimento dos caracteres sexuais secundarios
to. Urn homem adulto em atividade moderada do indivfduo do sexo masculino. 0 estr6geno
necessita, aproximadamente, de 40 calorias por inibe 0 crescimento, provavelmente por acelera-
quilo de peso (supondo-se a unidade cal6rica in- c;:aodo processo de fusionamento epifisario.
cluindo todos os alimentos necessanos); uma cri- Alguns dos hormonios adrenocorticais (co-
anc;:a,durante 0 seu primeiro ano de vida, neces- mo a cortisona) sao tidos como inibidores do
sita pelo menos de duas vezes mais calorias. As crescimento, funcionando como antagonistas
deficiencias nutricionais, por fome ou por doen- da somatotrofina da adeno-hip6fise.
c;:a,exercem efeito deleterio sobre 0 crescimento
da crianc;:a,podendo resultar no nanismo. 6 - CRESCIMENTO FiSICO
Fatores embriomirios - Os tecidos cultivados E DESENVOLVIMENTO
in vitro crescem melhor e mais rapidamente
quando se adiciona ao meio nutritivo sue os ou o crescimento ffsico esci intimamente relacio-
extratos embrionarios, que funcionam como nado a altura, peso, velocidade de crescimento,
fatores de acelerac;:ao do crescimento. Esses ex- puberdade, enfim, ao crescimento organico e
tratos aumentam 0 numero de mitoses e dimi- corp6reo. Por sua vez, 0 desenvolvimento, como
nuem 0 tempo gasto para cada mitose. pondera Arey, associa-se a urn processo gradual
Fatores hormonais - Algumas das secrec;:6es para se alcanc;:ar urn fim estrutural e funcional,
hormonais elaboradas pelas glandulas end6cri- ou seja, urn progredir no sentido da maturidade.
nas saD reguladoras do crescimento, e destas, as Como assevera Moyers, nem todos os indivfduos
mais importantes saD: hormonio do crescimento com urna determinada idade cronol6gica estao
(somatotrofina, elaborada pela adeno-hip6fise), em urn mesmo escigio de desenvolvimento biol6-
hormonio tir6ideo e os hormonios gonadais. gico. Daf a proposic;:ao de diferentes idades de de-
A somatotrofina controla 0 crescimento dos senvolvimento tais como a idade esqueletica ou 6s-
tecidos corp6reos, aparentemente por estimulac;:ao sea (IE) relacionada a calcificac;:aocarpal; a idade
da sfntese proteica e a partir dos acidos aminados. denciria (ID) associada a calcificac;:ao,erupc;:ao e
A somatotrofina e capaz de estimular 0 crescimen- completac;:ao dental; a idade cronol6gica (IC) ba-
to de indivfduos mantidos em dietas que, sem 0 seada no numero de anos ou meses contados a
hormonio, nao cresceriam absolutamente. Quan- partir do nascimento e a idade mental (1M) calca-
tidades excessivas de somatotrofina, atuando em da na maturidade intelectual do indivfduo.
certas fases do crescimento, podem provo car dis-
rurbios do desenvolvimento que se revelam como
gigantismo ou acromegalia. Esta, resultante de urn
excesso de estimulac;:aoap6s a puberdade, caracte- A regulac;:ao dos eventos de crescimento e
riza-se por crescimento exagerado das maos, pes e desenvolvimento apresentam significativo di-
mandfbula. No gigantismo, que e devido a urna morfismo sexual. Assim e que as meninas pa-
superestimulac;:ao pela somatotrofina ocorrendo ram de crescer e amadurecem mais precoce-
antes da puberdade, os ossos longos sao afetados mente que os meninos.
anteriormente ao fusionamento das suas epffises, Segundo Woodside, os momentos de maior
alongando-se exageradamente, embora sem qual- intensidade de crescimento diferem nos meni-
quer outra maior deformidade esqueletica. nos quando comparados as meninas. Embora
As secrec;:6esda tir6ide modulam 0 metabolis- seja aos 3 anos que notamos os maiores incre-
mo de todos os tecidos e e quase certo que a mentos primarios de crescimento em ambos os
normalizac;:ao do crescimento e diferenciac;:ao de- sexos, e aos 6 e 7 an os nas meninas e aos 7 e 9
pendem da sua ac;:aonormal. A insuficiencia tirof- anos nos meninos, que observamos 0 segundo
dea durante a meninice conduz as perturbac;:6es momenta de intenso crescimento. Dos 11 aos
12 anos nas meninas e dos 14 aos 15 an as nos Estes fatos apontados tern significativa im-
meninos e que constatamos a terceiro periodo portancia cIinica, como veremos adiante.
de crescimento (Fig. 2.4 A e B).

Curvas de Velocidade Maxima Curvas de Velocidade Maxima


de Crescimento para Mulheres de Crescimento para Homens

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Fig. 2.4. A. CUfVasde velacidade maxima de crescimenta de interesse dinica, para mulheres, evidencianda as tres periados de acelera~ao do evento
(aproximadamente entre 6, 7 e /2 anos), segundo Woodside. B. Curvas de velocidade maxima de crescimento de interesse dinico, para homens,
evidenciando os tres periodos de acelera~ao do evento (aproximadamente 7, 9, /5 anos), segundo Woodside.

8 - DIVISAO CRONOLOGICA do embriao sao fomecidas pelo seu aspecto exter-


DA VIDA HUMANA no e organiza<;ao estrutural. A mensura<;ao do
embriao fomece dados muito menos precisos.
A historia fisica do homem, au melhor, a
historia de sua vida fisica, e semelhante a da c) Fasefetal (inicia-se no 60° dia e se estende
maioria dos vertebrados superiores, caracteri- ate a completa<;ao do feto), durante a qual se
zando-se par continuas modifica<;oes do seu ci- diferenciam as principais sistemas e orgaos,
cIo vital, que se inicia com a ova fecundado e bem como se estabelece a forma externa do
termina com a morte. 0 tempo de dura<;ao do corpo. Esta fase pode ser subdividida em pas-
cicIo, variavel com a hereditariedade, a ra<;a, a embrionaria, que se estende do 60° dia ate 0 fim
sex a e as condi<;oes mesologicas, pode ser divi- do 6° mes solar, e fetal propriamente dita (de
dido em periodos au fases, a saber: maturidade relativa), que do 7° mes e se esten-
de ate a fim do 9° mes solar.
A - Periodo pre-natal ou de vida intra-uterina - Durante 0 periodo germinal, 0 ova goza de
correspondendo a fase do desenvolvimento an- urn estado de vida aut6noma, mas passa para a
terior ao nascimento. Este periodo tern a du- vida parasitaria cia logo se inicia a fase embrio-
ra<;ao de 10 meses lunares (cerca de 280 dias naria, prolongando-se ate a fim da fase fetal.
contados apos a inicio da ultima menstrua<;ao, Terminando a nono mes de vida uterina a
au 266 dias contados da data presumida da feto e expulso e recebe a nome de recem-nasci-
ovula<;ao) au de 9 meses solares. Pode ser sub- do. 0 nascimento e uma etapa que marca a
dividido nas fases seguintes: passagem da vida parasi taria do feto para a se-
miparasitaria do recem-nascido, quando se ini-
a) Ovo ou germe, que se estende da anfimixia cia 0 periodo pos-natal.
(copula dos gametas) ate a fase de segmenta-
<;ao (cIivagem), a que dura cerca de 14 dias. B - Periodo pos-natal - que se estende do nasci-
mento ate a senilidade. Pode ser dividido em va-
b) Fase embrionaria (vai do 14° dia ate 0 fim do rios estagios, cuja dura<;ao varia com a ra<;a,sexo,
segundo mes), que se inicia com a forma<;ao do constitui<;ao fisica e condi<;oes mesologicas.
disco embrionario e termina quando as principais
orgaos do corpo come<;am a diferenciar-se. Nesta a) Fase neojetal, corresponde as duas pri-
fase da vida, as melhores indica<;oessabre a idade meiras semanas apos a nascimento, quando a
crian~a perde peso em virtude da emissao de anos ele ja deve ter atingido 90% da sua altura
urina e meconio e da evapora~ao cutanea e total); 0 crescimento transversal e ponderal
pulmonar. continua, com 0 consequente arredondamento
das formas externas; a capacidade de produzir
b) Infancia, corresponde ao periodo que novos individuos e melhorada e os processos
resta do primeiro ana de vida. No decorrer do morfofuncionais que levam a plena maturidade
primeiro semestre, tambem chamado pre-den- fisica e psiquica sao acelerados.
tal, a crian~a e lactante, nao se mantem ereta e
nem deambula. Durante 0 ultimo quadrimes- e) Maturidade (virilidade) - que se estende
tre a crian~a, ja com alimenta~ao mista, man- dos 20 aos 60 anos, e pode ser subdividida
tem-se em posi~ao ereta e come~a a andar. nas fases de virilidade crescente, ate os 35
an os para a mulher e 40 para 0 homem; viri-
c) Meninice (puericia), compreende 0 perio- lidade constante, ate os 40 anos para mulher
do que vai desde 0 inicio do 2° ana ate a puber- e 50 anos para 0 homem; virilidade decres-
dade. Este periodo pode ser subdividido em va- cente, ate os 50 anos para mulher e 60 para 0
rias fases, embora seus limites nao sejam preci- homem. Durante a primeira fase da maturi-
sos e, na maioria dos casos, com dura~ao bas- dade, 0 adulto continua crescendo, tanto no
tante variavel. Estas fases sao: sentido transversal, como em peso, sobretudo
- turgor primus (segunda infancia) - que se pelo aciimulo de gordura, por causa da hi-
estende dos 2 aos 6 anos, fase de completa pertrofia muscular e crescimento de algumas
modifica~ao do regime alimentar, com substi- visceras. Entretanto, os valores ponderais, es-
tui~ao da suc~ao pela mastiga~ao do alimento e pecialmente devidos a gordura, oscilam por
completa~ao da dentadura decidua. varios motivos. Terminada a fase anaplastica,
- proceritas prima (pequena puberdade) - que de energia crescente, 0 adulto entra na fase
se desenvolve por volta dos 6 anos, com 0 apa- do equilibrio dinamico. Na fase decrescente
recimento, na maioria dos casos, do primeiro sobrevem a menopausa. Com esta castra~ao
molar permanente. natural verifica-se, em muitas mulheres, urn
- turgor secundus - corresponde a idade de 8 a aumento do paniculo adiposo, que tambem
10 anos, quando se inicia a muda dos dentes, aparece ou pode aparecer no homem depois
com a erup~ao dos incisivos permanentes. dos 50 anos.

d) Adolescencia (que vai dos 10 aos 20 anos f) Decadencia (Aetas terminalis) - e a fase cata-
mais ou menos). Caracteriza-se por uma serie plastica, de energia decrescente, distinta em
de modifica~oes morfologico-funcionais e psi- velhice (ate os 80 anos) e senilidade (decrepi-
quicas, que dizem respeito nao so ao estabeleci- tude, senescencia ou longevidade). Ja na velhi-
mento do dimorfismo sexual, mas tambem da ce (e ainda mais na senilidade), acen tua-se a
constitui~ao individual. Este periodo pode ser diminui~ao da estatura, iniciada no periodo
dividido em varias fases: anterior e decorrente de encurvamento da co-
- pre-puberdade (proceritas secunda) - que se luna vertebral, do adelga~amento dos discos in-
estende dos 10 anos ate a puberdade. tervertebrais e de altera~oes nas junturas dos
- puberdade - caracterizada pelo inicio das membros inferiores. Diminui 0 peso corporeo
fun~oes sexuais e 0 aparecimento dos caracte- e 0 volume da maior parte das visceras, atingi-
res sexuais secundarios. Esta fase, que tern du- dos que sao por processos de esclerose e atro-
ra~ao muito variavel, inicia-se nas meninas com fia. 0 individuo torna-se emaciado e as modifi-
o aparecimento da menstrua~ao (menarca), ca~oes do seu tegumenta e da cabe~a configu-
que ocorre aos 13 anos ± 2. Para os meninos ram 0 facies senil.
nao existe urn criterio tao definido, mas consi- Todos os periodos e fases do ciclo da vida
dera-se que a puberdade se inicia aos 15 ± 2, humana se sucedem com ritmo e velocidades
tendo em vista a idade ossea correspondente a nao uniformes, intercalados por momentos cri-
das meninas por ocasiao da menarca. ticos, mas encadeados e coordenados de ma-
- pospuberdade (turgor tertius ou nubilida- neira a nao haver interrup~oes durante todo 0
de), que se estende da puberdade ate os 18 seu curso. Da fecunda~ao ao nascimento, da
anos na mulher e ate os 20 anos, no homem. 0 puberdade a maturidade e desta ate a morte
individuo que era adolescente e depois jovem (etapas que marcam 0 inicio, as fases criticas e
cresce em estatura, porem muito pouco (aos 15 o fim da vida), tudo e urn fluir continuo.
Periodo pre-natal ou vida uterino ovo ou germe
fase embrionaria
{ pas-embrionario
fose fetal
fetal propria mente dita
: noscimento I
fase neo-natol
Periodo pas-natal inf6ncia
{,",go< p,;mo; (",gccdo Icl6ccio:
meninice procerifas prima (pequeno puberdade)
turgor secundus

r"PCbe;dOd, [pw";ilo, "gccdo:


adolescencia puberdade
pas-puberdade (turgor tertius)

{""lldOd' ""cecj,
maturidade (virilidade) virilidade constante
virilidade decrescente
{ velhice
decadencia
senilidade

II - CRESCIMENTO DO uma atividade continua e equilibrada durante


ESQUElETO CRANIOFACIAL toda vida do individuo. E necessaria, pais, que a
ortodontista desde cedo aprenda a conhecer e
Os conceitos anteriormente emitidos sac respeitar este tecido sabre a qual exercera gran-
fundamentais para 0 entendimento do cresci- de parte de suas atividades clinicas (Fig. 2.5).
mento craniofacial, tema dos mais cativantes
no contexte da ciencia ortodontica. Inumeras
mas oclusoes sac consequencia de altera<;oes
do crescimento normal de pe<;as esqueleticas
localizadas a distancia dos arcos dentais. Reves-
te-se, pois, de grande significa<;ao clinica 0 co-
nhecimento do crescimento normal e da possi-
bilidade de sua modifica<;ao veto rial.
Frequentemente tratamos crian<;as na fase
de crescimento e desenvolvimento dos ossos
maxilares, por entendermos ser muito mais fa-
cil moldarmos estes ossos neste periodo do que
apos ter sido concluida sua matura<;ao. Analo-
gamente pudemos dizer que somente consegui-
mas redirecionar a crescimento do tronco de
uma arvore quando este e tenue e em vias de
crescimento; nao quando ja totalmente forma-
do e na fase adulta.

o ossa e um tecido altamente metabolizado


e, a despeito de sua dureza, apresenta-se como
um dos mais plasticos e maleaveis tecidos orga-
nicos. Par ser um tecido vivo, com vasos, nervos Fig. 2.5. Representa~ao esquematica de um segmento osseo mostrando
sua arquitetura interna t e 0 revestimento periostal 2 altamente
e linfaticos, revestido externa e internamente
vascularizado, emitindo ramos arteriais para a intimidade do tecido.
pelo periostea e endostea, respectivamente, tem
Originario do tecido conjuntivo, 0 osso, ate de celulas mesenquimatosas, indiferenciadas,
sua edifica<;:aofinal, podera passar por urn mo- para em seguida haver a forma<;:ao da pe<;:a
delo membranoso ou urn modelo cartilaginoso ossea.
Didaticamente podemos dizer que, no es-
modelo membrOnOSO{ queleto cefalico, a base do cranio, 0 revesti-
mesenquimo •...•Tecido conjuntivo 0550 mento da cabe<;:ado condilo mandibular e 0
{
modelo cartiloginoso septo nasal tern origem em modelo cartilagino-
so; os demais ossos em modelo membranoso
o osso se compoe de celulas osseas ou os- (Fig. 2.6).
teocitos e substancia intercelular. Os osteocitos
sac do tipo osteoblastos (celulas formadoras de
tecido osseo) e osteoclastos, celulas responsa-
veis pela reabsor<;:ao ossea. Ambas diferenciam- As membranas conjuntivas que revestem
se de celulas mesenquimatosas. externa e internamente as superficies os-
o osso pode ter origem no 'interior de urn seas sac denominadas, respectivamente, de
modelo cartilaginoso quando 0 mesenquima periosteo e endosteo, desempenhando por-
se condensa formando-se uma pre-cartilagem. tanto fun<;:ao na nutri<;:ao do osso. Estas
Posteriormente as celulas desta area conden- membranas sac ricamente vascularizadas e
sada se diferenciam em condrocitos (celulas delas partem vasos que penetram pelos inu-
cartilaginosas) que elaboram uma substancia meros forames da superffcie ossea ate sua
intercelular a qual se constitui no esbo<;:o da intimidade. Sao tambem fonte de osteoblas-
pe<;:a ossea. Este modelo cartilagfneo poste- tos que promovem 0 crescimento e repara-
riormente e destrufdo e substitufdo por osso. <;:aoossea.
Portanto, na ossifica<;:ao dita cartilaginosa, 0 Urn tecido conjuntivo denso e bastante fi-
modelo original cartilagfneo e totalmente des- brosa forma 0 periosteo, tecido este mais celu-
trufdo, salvo nas regioes situadas entre as epf- lar na sua parte externa e mais vascular na par-
fises e diafises dos ossos longos. AI persiste a te interna, junto ao osso.
cartilagem primordial, chamada de cartilagem Fibras de Sharpey unem 0 periosteo ao teci-
de crescimento ou epifisaria, responsavel pelo do osseo.
crescimento em comprimento destes ossos. De Em tudo 0 endosteo assemelha-se ao peri-
outra parte, 0 osso pode ter uma origem de- osteo, sendo, porem, mais delgado, nao se dis-
nominada membranosa, quando os osteoblas- tinguindo as duas camadas citadas (celular e
tos surgem diretamente de uma concentra<;:ao vascular).

Fig. 2.6. Desenvolvimento do esque/eto cefalico, evidenciando os segmentos de origem cartilaginosa representados pelo septo nasal I, base do cronio
2 e cabec;a da mandibufa 3. as demais segmentos 6sseos se edi(Jcam em modele membranoso.
me1hor fase para a corre<;:aoortod6ntica e a re-
lacionada ao individuo jovem, uma vez que nes-
Nos ossos longos e nos demais de origem te a propria natureza favorece 0 tratamento face
cartilaginosa, a cartilagem epifisaria (ou de cres- a aposi<;:aoossea superar a reabsor<;:ao.
cimento) e responsavel pe10 aumento em cresci- Reconhecemos, basicamente, no mecanis-
mento do osso. Normalmente 0 desaparecimen- mo de crescimento, tres processos distintos: re-
to da cartilagem de crescimento em urn osso modelagem, deslizamento e deslocamento.
coincide com a parada de crescimento deste.
Atraves de RX da mao e punho podemos - Remodela<;:ao
ter indicativos precisos da idade ossea do indi- Mecanismo _ Deslizamento
{
viduo. 0 desaparecimento da cartilagem de de crescimento _ Deslocamento
crescimento dos ossos da mao, do radio e cubi-
to nos informa que 0 crescimento longitudinal
do individuo nao mais podera ocorrer. Em ou-
o osso nao cresce igualmente em toda sua
extensao pelo processo de aposi<;:ao e reab-
tras palavras, como 0 ortodontista trabalha
sor<;:ao.0 periosteo e 0 endosteo, por exem-
exaustivamente com 0 crescimento, convem
plo, podem apor osso em uma area externa
possuir elementos precisos sobre 0 padrao au-
ou interna e reabsorverem em outra area
xologico e matura<;:ao do paciente. 0 exame
contigua. Este fato permite que as diferentes
radiologico da mao e punho pode nos fornecer
pe<;:asesqueleticas mudem sua forma espacial
a idade esqueletal ou ossea precisa e nos orien-
a medida que crescem, ou sofram uma remo-
tar sobre 0 crescimento do individuo.
dela<;:ao.
o o"so parietal, por exemplo, apresenta-se
bastante pontiagudo nos jovens e tern seu as-
pecto remodelado a custa de aposi<;:oese reab-
o osso cresce por urn mecanismo de aposi- sor<;:oesdiferenciadas nas mesmas faces, como
<;:aoe reabsor<;:ao- aquele as expensas de celu-
se pode ver na figura a seguir (Fig. 2.7A e B).
las osteoblasticas e este a custa de celulas osteo-
clasticas. Em virtude das celulas formadoras do
o processo de aposi<;:ao em uma area os-
sea e reabsor<;:ao na area oposta produz urn
tecido osseo ficarem enclausuradas na matriz
movimento de deslizamento. 0 palato sofre
osteoide que se calcifica, e1as nao podem se
urn processo de deslizamento no sentido ver-
multiplicar. Dai a razao do osso crescer de ma-
tical face a reabsor<;:ao da lamina ossea ria su-
neira aposicional a custa do periosteo e do en-
perficie nasal e aposi<;:ao na superficie bucal
dosteo.
(Fig. 2.8). Finalmente, durante 0 crescimen-
Nas areas de forma<;:ao ossea cartilaginosa
to toda pe<;:aossea pode sofrer urn desloca-
ou endocondral (base do cranio, ossos que
mento espacial resultante da pressao ou tra-
apresentam articula<;:oes moveis como a man-
<;:aode diferentes ossos, tecidos moles cir-
dibula, ossos da mao e do punho) 0 osso nao
cunvizinhos ou aparelhos ortopedicos espe-
e formado, como ja vimos, diretamente da
cializados (Fig. 2.9 A e B).
cartilagem, mas sim ele a invade substituin-
do-a. Todavia a cartilagem cresce intersticial
e aposicionalmente com uma velocidade de
crescimento e ajuste maior que 0 crescimen-
to periostal, que e de natureza intramembra-
nosa ou simplesmente membranosa ..Quando
cessa 0 crescimento periostal ou desaparece a
cartilagem de crescimento existente nos os-
sos de origem cartilaginosa, cessa 0 cresci-
mento osseo.
o mecanismo de crescimento e ativo nos jo-
vens, ou seja, nestes ha maior aposi<;:aoossea que
reabsor<;:ao, razao pe1a qual 0 individuo muda
suas dimensoes. No adulto ha urn equilIbrio en-
Fig. 2.7 A. Retifiea,ao da curvatura do 0550 parietal a custa de aposi,ao
tre os processos de aposi<;:aoe reabsor<;:aoossea e reabsor,ao ossea (+) aposi,ao (-) reabsor,ao. Ern A, vernos urn corte
(turnover) e no velho a reabsor<;:ao e maior que frontal deste osso e ern B, aspecto frontal de urn cranio jovern e 0 de
a aposi<;:ao(osteoporose). Entende-se pois que a urn adulto.
Fig. 2.8. Processo de deslizamento do palato no sentido vertical, face
ci reabsorc;iio da liJmina ossea na superficie nasal (-) e aposic;iio (+) na
superficie bucal.

/-:--. \
Fig. 2.9 A. Deslocamento espacial do maxi/ar resultante da pressiio au trac;iio de tec;dos moles c;rcunv;z;nhos (inspirado em Enlow). B. Centro de
res;stencia do maxi/ar I, em tomo do qual 0 osso podero g;rar quando aplicado sobre ele uma forc;a ortopedica ou ortodontica (direc;iio da flecha).
ORTODONTIA· DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO cLlNlco

5-M~TODOSDEESTUDO c;ao em quase toda sua extensao e por prolifera-


DO CRESCIMENTO OSSEO c;ao do tecido conjuntivo sutural nos pontos em
que este osso se conecta com pec;as vizinhas
A despeito do crescimento osseo poder ser es- (frontal, zigomaticos, palatino e processo pteri-
tudado atraves de metodos os mais variados, desde goide do esfenoide).
os antropometricos aos que utilizam corantes vi- A principal area ou centro de crescimento
tais, radioisotopos, marcadores naturais e artificiais da maxila situa-se na regiao do tuber. As de-
(implantes metilicos) e outros, e a cefalometria mais areas de aposic;ao e reabsorc;ao ossea po-
radiografica a que tem encontrado maior aplicabi- dem ser catalogadas, como se ve nas Figs. 2.10
lidade na Ortodontia para as pesquisas concemen- e 2.11, em:
tes a auxologia do cranio e da face.

6 -CRESCIMENTO • tuber
DO ESQUELETO FACIAL ·processo alveolar
·regiao da espinha nasal
o crescimento dos ossos componentes do es- anterior
queleto facial e extremamente complexo, nao ape- - areas de aposi~ao ·suturas - frontomaxilar
nas devido aos fatores que 0 controlam e modifi- - zigomaticomaxilar
cam, como tambem peia concomitincia dos me- - pterigopalatina
canismos que envolvem este processo. De fato, as .superficie bucal do palato
intrincadas combinac;6es de deslizamento, deslo-
camento e remodelac;ao ossea dificultam 0 enten- ·porc;ao nasal do processo
dimento e a interpretac;ao do padrao de cresci- palatino do maxilar
mento de cada pec;aesqueletica em particular e do - areas de reabsor~ao .superficie vestibular da
todo em conjunto. As simplificac;6esque faremos a maxila anterior ao
seguir tem apenas um carater didatico, devendo 0 processo zigomatico
estudioso que quiser se aprofundar neste cativante .regiao do seio maxilar
tema procurar as obras especializadas no assunto.

No crescimento da maxila temos a ponderar


o crescimento da maxila se realiza em mo- que, em vista de suas conexoes com a base do
delo intramembranoso por aposic;ao e reabsor- cranio, 0 desenvolvimento desta, que e de

+
+ +
+ +
1 + +
+ 5 + 3
+
+ + +
Fig. 2.11. Corte frontal da regiao do maxilar englobando as cavidades
orbital I, nasal 2, sinusal 3, palato osseo 4 e processo alveolar 5, para
mostror as areas de aposi,ao (+) e reabsor,ao (-) osseas. 0 seio maxilar
Fig. 2.10. Principaisareas de aposi,ao e reabsor,ao ossea no maxi/ar: esta representado em sua totalidade como area de reabsor,ao, em
I tuber, 2 processo alveolar, 3 espinha nasal anterior, 4 suturo virtude desta cavidade paranasal formar-se tardiamente quando do
frontomaxilar e 5 seio maxilar. crescimento osseo.
origem cartilaginosa, influi naquela (maxila), gem de Meckel, componente cartilagineo do
que tern origem membranosa. Alem disso, primeiro arco branquial. Com 0 passar do tem-
tudo faz crer que 0 septo nasal cartilagineo po esta cartilagem regride e desaparece, com
serve de orientador no crescimento para bai- excec;:aode duas pequenas porc;:oes na suas ex-
xo e para diante do complexo maxilar. Face tremidades dorsais, as quais formarao os ossos
ao dominio dos ossos de origem cartilaginosa bigorna e martelo (Fig. 2.13). Secundariamen-
sobre os de origem membranosa, 0 cresci- te, na regiao do candido, ap6fise coron6ide e
mento em largura da maxila termina preco- provavelmente tambem angulo mandibular,
cemente seguindo a curva do crescimento forma-se tecido cartilaginoso cuja ossifica<;ao
neural da base do cranio. Este fato contrasta, exercera importante papel no crescimento
segundo Graber, com 0 crescimento do maxi- mandibular. Portanto, a prolifera<;ao do tecido
lar para baixo e para diante que segue a cur- cartilagineo da cabe<;a da mandibula (cresci-
va geral de crescimento. E preciso esclarecer- mento do tipo cartilagineo), a aposi<;ao e reab-
mos aqui que a maxila tern uIJ.ltrajeto predo- sor<;ao superficial no corpo e ramo ascendente
minante de crescimento para tras e para (crescimento do tipo membranoso) se consti-
cima, porem seu deslizamento se faz para a tuem no complexo mecanismo de crescimento
frente e para baixo. deste osso.
o esquema que se segue mostra 0 cresci-
mento real da maxila e arco zigomatico em di-
re<;ao posterior, como indicam as flechas, mas
com uma resultante de deslizamento anterior
(Fig. 2.12).
Este aumento intenso e continuo de osso na
regiao do tuber maxilar, durante a fase de cres-
cimento, e que permitira aos dentes molares
permanentes obterem espa<;o para a erup<;ao.
o crescimento do processo alveolar se faz
em fun<;ao das diferentes pe<;asdentais que alo-
ja; podemos mesmo dizer que ele nasce, vive e
desaparece com os dentes.

A mandibula e urn osso de origem membra-


nosa que se desenvolve lateralmente a cartila-

Fig. 2./3. Representa~ao esquematica da mandibula I (ossa de origem


membranosa), formando-se lateralmente a cartilagem de Meckel 2,
que ao regredird6 origem a bigorna e ao martelo 3 (ossiculos do ouvido).

A razao do candilo ser considerado, por al-


guns autores, como 0 principal centro de cres-
cimento mandibular reside no fato de nesta
area existir uma cartilagem hialina que "pro-
duz" osso a semelhan<;a da cartilagem de cresci-
mento dos ossos longos (crescimento intersti-
cial), cartilagem hialina esta recoberta por uma
grossa camada de tecido conjuntivo fibroso que
promove, por sua vez, urn crescimento aposi-
cional (Fig. 2.14).
Weinmann e Sicher acreditam ser 0 candilo
Fig. 2./2. Crescimento real da maxila e arco zigomatico em dire~ao
o principal centro de crescimento mandibular,
posterior, como indicam as ffechas A e B, mas com uma resultante de divergindo da opiniao de Moss, que afirma ser
deslizamento anterior R. Areas de aposi~ao (+) e reabsor~ao (-) 6sseas. ele nao urn fator primario mas sim uma area de
promove espa<;:opara a erup<;:ao dos molares
permanentes (Figs. 2.15 e 2.16A e B).
Quanto ao aumento em largura deste
osso, estudos tern demonstrado que esta di-
mensao mud a muito pouco apos 0 sexto ana
de vida.
Segundo Graber, a aposi<;:aoossea na regiao
mentoniana no homem pode se estender ate a
idade de 23 an os, sendo muito menos evidente
e precoce na mulher.

++ ++
+ +
++

+
+ + +
+
+ -+

Fig. 2./4. Esquema da cabe,a da mandibula I, com seu revestimenta


ftbroso 2 e zona de cartilagem hialina 3. +~+;:-:+:-+:---"---------
;:+
+++++++++++

ajuste secundario no desenvolvimento deste


Fig. 2./5. Esquema representativo das areas de aposi,oo (+) e
osso. Alem do condilo, devemos considerar reabsor,oo (-) osseas da mandibula.
como areas de crescimento por aposi<;:aoossea
na mandfbula:

·condilo
• borda posterior do
ramo ascendente
.processo alveolar Como ja pontificamos, a base do cranio, a
•borda inferior do corpo cabe<;:ada mandfbula e 0 septo nasal sao areas
·chanfradura sigmoide de crescimento dito endocondral ou cartilagi-
·processo coronoide noso; a abobada craniana e a face, membrano-
·mento sa ou intramembranosa. Na base do cranio ha
principalmente urn crescimento no sentido an-
teroposterior as expensas das sindocondroses
esfenoccipital, esfenoetmoidal, interesfenoidal
·borda anterior do e intra-occipital. A primeira delas se man tern
ativa ate por volta dos 21 anos de vida sendo
Areas de reabsor~ao ram.~ ascendente
{ • reglao supramen- sua oblitera<;:ao mais precoce na mulher .
toniana (ponto B) Moyers afirma que 0 crescimento da base cra-
niana tern efeito direto no posicionamento es-
It evidente urn crescimento osseo periostal pacial da parte media da face e mandfbula
(aposi<;:aoe reabsor<;:ao) nas superficies deste (Figs. 2.17 e 2.18).
osso, remodelando-o e provocando os movi- A abobada craniana tern seu crescimento
mentos de deslizamento e deslocamento. Na osseo calcado em modelo membranoso, sendo
mandfbula ocorre, a semelhan<;:ado que assisti- na opiniao de Moss urn crescimento secunda-
mos para 0 maxilar, intenso crescimento na rio e de adapta<;:ao ao aumento do cerebro
borda posterior do ramo ascendente, fato que (Fig. 2.19).
Fig. 2./6. Em A, vista oc/usal da mandibula em crescimento, que na realidade se faz em dire,i'io posterior, como indicam as f1echas, mas com uma
resultante de deslizamento onterior R. A aposi,i'io (+) ossea na borda posterior do ramo ascendente e a reabsor,i'io na borda anterior (-), promove
espa,o para a erup,i'io dos molares permanentes, como se vi! em B.

Fig. 2./7. Base do cranio, de origem cartilaginosa, mostrando os ossos Fig. 2./8. Conexiies da parte media M e inferior I da face com a base
frontal J, etmoide 2, esfenoide 3, temporal 4 e occipital 5. do cranio B, evidenciando a influi!ncia desta no posicionamento espacial
daquelas.
Fig. 2.19. Cranio de recem-nascido em vista lateral. Note os fonticulos ou fontanelas da regiao cef<ilica (cor escura) que representam os espa,os entre
os ossos da regiao, os quais se originam em modelo membranoso.

7 - TENDENCIAS
DO CRESCIMENTO FACIAL

Varia<;oes na dire<;ao do crescimento facial


tern sido analisadas atraves da cefalo metria, por
superposi<;oes sucessivas indicando urn cresci-
mento orientado para baixo e para a frente
(Fig. 2.20). Esta tendencia e 0 resultado do
crescimento da maxila e mandfbula em dire<;ao
posterior com a correspondente reposi<;ao do
osso no sentido anterior.
Os ossos componentes da face podem
apresentar diferentes velocidades e dire<;oes
de crescimento gerando desarmonias faciais e
oclusais. 0 fenomeno rotatorio que orienta 0
deslocamento da mandfbula no sentido honl-
rio (desfavoravel ao tratamento ortodontico)
ou anti-honlrio (favoravel) e urn exemplo des-
te fato.
No conjunto, maxila e madfbula quando
analisadas no concernente a dire<;ao geral do
Fig. 2.20. Dire,ao de crescimento da base do cranio, da maxila e
crescimento (analises realizadas atraves da cefa- mandibu/a, representadas por ~echas. A resu/tante final do crescimento
lometria) podem variar desde urn tipo tenden- facial tem orienta,ao anterior e inferior. Sincondrose esfenoccipital SO,
te a horizontal, mais favoravel ao tratamento, a esfenoetmoidal SE, dire,ao da crescimento mandibular C, do tabique
urn tipo de crescimento tendente a vertical, nasal NS, pterigopalatina ptp, palatomaxilar pm, maxi/oetmoidal
em, lacrimomaxilar 1m, frontomaxi/ar fm e frontoetmoida/ fe.
menos favoravel ao tratamento.
Tweed classificou as tendencias de cresci- Os hormanios sexuais, por exemplo, que
mento facial em tres tipos*: estao a distancia, san fatores epigeneticos ge-
1) Tipo A - Maxila e mandfbula crescem rais que controlam 0 crescimento craniofacial.
em harmonia para baixo e para a frente. Os Influencias locais nao geneticas originarias
valores do angulo ANB praticamente nao se do ambiente externo, como pressao externa
alteram. Isso ocorre em aproximadamente local, for<;:asmusculares, ete. se constituem nos
25% dos casos. fatores aInbientais locais.
Em casos de Classe I onde 0 angulo ANB e Finalmente, os fatores aInbientais gerais es-
menor do que 4,5 graus 0 tratamento ortodanti- ta~ representados pelas influencias gerais, nao
co nao esti indicado. Em casos de Classe II, onde geneticas, que se originam do ambiente exter-
ANB e igual ou maior do que 4,5 graus (tipo A no, tais como suprimento alimentar e oxigenio.
subdivisao) for<;:aextrabucal devera ser emprega- Como ja vimos, a cabe<;:aossea esti constituida
da. 0 prognostico para 0 tratamento e favoravel. por ossos de origem cartilaginosa (condrocranio),
2) Tipo B - A maxila cresce !llais rapidamen- outros de origem membranosa (desmocra-
te que a mandfbula. Consequentemente 0 angu- nio), unidos em grande parte por suturas e reves-
10 ANB aumenta. Se ANB e menor que 4 graus, tidos por involucro periostal e cartilagem hialina,
o prognostico e razoavel. Se ANB varia en tre 7 e esta ultima no candilo. Vale lembrar que a carti-
12 graus 0 prognostico e desfavoravel. 0 cresci- lagem hialina citada esti coberta por dens a e es-
mento do tipo B ocorre em 15% dos pacientes. pessa camada de tecido conjuntivo fibroso.
3) Tipo C - A mandfbula cresce mais rapida- Moyers resumiu, no quadro que se segue, 0
mente que a maxila, com consequente diminui- controle do crescimento craniano:
<;:aodo angulo ANB. Neste tipo de crescimento, a - Fatores geneticos intrinsecos controlam pri-
se 0 angulo FMA for maior que 20 graus, 0 cres- mordialmente 0 crescimento do condrocranio.
cimento e harmanico no sentido vertical e hori- b - 0 controle do crescimento do desmocra-
zontal. Se 0 FMA for men or ou igual a 20 gra~s, nio e realizado por alguns fatores geneticos in-
o crescimento sera predominantemente hori- trinsecos.
zontal, sendo denominado tipo C subdivisao. 0 c - As cartilagens encontradas na cabe<;:aos-
crescimento tipo C esti presente em 60% dos sea san centros de crescimento.
pacientes e 0 prognostico clinico e muito bom. d - 0 crescimento sutural e controlado fun-
damentalmente por fatores originarios das carti-
8 - FATORES QUE CONTROlAM 0 lagens da cabe<;:ae outras estruturas contiguas.
CRESCIMENTO CRANIOFACIAL e - 0 controle do crescimento peri6stico e
realizado principalmente pela influencia origi-
Os fatores que controlam 0 crescimento cra- naria de estruturas adjacentes a cabe<;:a.
niofacial tem grande importancia cHnica e fo- f - Complementarmente 0 crescimento sutu-
ram catalogados por Van Limborgh em: ral e periostico san governados por influencias
ambientais nao genHicas locais, inclusive for<;:as
musculares.
g - Influencias ambientais nao geneticas 10-
., . cais de certa maneira controlam 0 crescimento
Fatores eplgenetiCos .~locais
germ do candilo mandibular.
Os fatos expostos indicam que, a despeito dos
conceitos emitidos por Moss sobre 0 controle do
Fatores aInb··
lent:aLs{locais.
germs crescimento craniofacial, calcados na teona da ma-
triz funcional sejam aceitos, devemos, como pon-
Os fatores geneticos intrinsecos san aqueles dera Van Limborgh, adicionar a ele novos elemen-
inerentes aos tecidos craniofaciais. Os epigene- tos, que a seu ver san significativose evidentes.
ticos locais san representados por orgaos que o esqueleto craniofacial se constitui em um
tem seu proprio contingente genetico e mani- conjunto de areas funcionais independentes
festam sua influencia sobre as estruturas com que nada mais san do que partes osseas delimi-
os quais se relacionam. Sao, em ultima analise, tan do espa<;:osocupados por tecidos moles rela-
as matrizes funcionais de Moss. cionados a distintas fun<;:oes- respira<;:ao, vi-
sao, fona<;:ao,mastiga<;:aoe olfato. Estes tecidos
* Os angulos ANB e FMA sao descritos no Capitulo de moles representam as matrizes funcionais, em
Cefalometria Clinica. torno das quais se forma 0 ossO.
A ideia simplista de Moss, que aponta 0 cres-
cimento do cranio como secundario, sendo de-
terminado pelo crescimento das matrizes fun- As mas oclus6es, muitas e frequentes vezes,
cionais e adicionalmente por fatores ambientais, saG consequencia de alterac;6es esqueleticas 10-
e que se op6e Van Limborgh, expressando seu calizadas em regi6es afastadas dos arcos den-
conceito conforme sintetizado no diagrama que tais. Daf a necessidade de ter 0 ortodontista
se segue. urn detalhado conhecimento do crescimento
craniofacial para urn perfeito diagnostico, cor-
reto prognostico e acertado plano de tratamen-
to, pilares sobre os quais se edificam todas as
correc;oes das mas posic;oes dentais.
Ao estudarmos a oclusao verificamos que
ela depende nao apenas do modelo de erup-
c;ao dos dentes, mas, principalmente, do pa-
Crescimento drao de crescimento dos ossos componentes
Condrocraniano do esqueleto facial e base do cranio. 0 que
se espera durante a fase de crescimento nao
e simplesmente urn aumento de volume das
partes, segundo Krogman, mas sim uma rela-
c;ao harmoniosa de suas dimensoes. Todavia
Crescimento
esta inter-relac;ao maxilomandibular e muito
Desmocraniano
variavel e se deve ao aumento de volume di-
_______ Popel principal bem definido ferencial, caracterizado por alterac;6es pro-
Popel secund6rio menos rigido gressivas da forma e proporc;6es osseas. Esta
Menor influencia possivel diversidade morfologica resulta das diferen-
tes velocidades e direc;6es de crescimento,
por unidade de tempo. E importante para 0
profissional, ao planejar seu tratamento, faze-
Moyers, completando 0 pensamento de 10 coincidir com os perfodos de crescimento
Van Limborgh, acrescenta a seu diagrama mais favoraveis - daf considerar-se 0 tempo
apresentado abaixo, 0 controle do crescimen- como a quarta dimensao nos estudos auxolo-
to mandibular, que em bora se comporte em gicos.
sua maior parte como osso membranoso sofre Os complexos e ainda nao bem entendidos
na regiao do condilo influencias ambientais processos de crescimento da cabec;a ossea de
locais. interesse ortodontico podem ser resumidos, di-
daticamente, em tres campos distintos:

1 - base do cranio de origem cartilaginosa.


2 - complexo nasomaxilar, cujos ossos, co-
nectados por suturas, se origin am por urn mo-
delo membranoso, tendo 0 tabique nasal carti-
FATORES lagfneo como possfvel influenciador no direcio-
GENETICOS namento para baixo e para diante dos compo-
~
~ 0
_0 ;;..-
o./.o
• Geneticos intrinsecos
Epigeneticos locais
Epigeneticos gerais
nentes deste complexo
3 - mandfbula, com seu elemento ativo de
o oX 0
crescimento representado, de uma parte, pela
/' 00" 0 FATORES cartilagem hialina e 0 tecido conjuntivo fibroso
- 0 - ~ AMBIENTAIS que a recobre, e de outra pelo periosteo que
• 0

Locois envolve 0 restante da porc;ao deste osso que e


Crescimento
Mandibular Gerais de origem membranosa.

_______ Popel principal bem definido A base do cranio, edificada em modelo carti-
Popel secund6rio menos rigido laginoso, e controlada principalmente por fato-
Menor influencia posslvel res geneticos intrinsecos e influi no posiciona-
mento espacial do complexo nasomaxilar que se
move para cima e para diante, durante 0 cresci- que a a\=ao das for\=as de pressao e de tensao
mento, devido a inclina\=ao do soalho cranial. sobre ossos de origem cartilaginosa tern pouco
A mandiliula, por sua vez, dado 0 cresci- ou nenhum efeito, enquanto sobre os de ori-
mento cartilagfneo condilar, tern como resulta- gem membranosa atuam de forma imediata.
do urn movimento de deslocamento orientado Outro fator que devemos levar em conta
com dire\=ao para baixo e para a frente. Esta nas aplica\=oes clfnicas aqui enumeradas diz res-
dire<;ao divergente favorece 0 aumento vertical peito a dire\=ao de crescimento do complexo
da face, permitindo a erup\=ao dental e a cor- facial, cujo padrao "normal" tern sentido veto-
respondente forma\=ao do osso alveolar. rial dirigido anterior e inferiormente. Todavia
Hellman afirma que 0 crescimento termina seus componentes podem crescer com diversos
primeiro no cranio, a seguir na largura da face, ritmos e em diferentes tempos, predominando
logo na profundidade e finalmente na altura. uma ou outra dire\=ao espacial. Recursos clfni-
Por isso existe pouca ou nenhuma mudan\=a na cos base ados em aparatologia ortodontica intra
largura do arco dental, na regiao anterior aos ou extrabucal, bem como aparelhos ortopedi-
primeiros molares permanentes, apos 0 quinto cos funcionais, podem mudar 0 vetor de cresci-
ou sexto ana de vida. Esta e a razao da manu- mento, harmonizando as estruturas faciais.
ten\=ao da distancia intercaninos nos tratamen- Necessario, pois, se torna, atraves de acurada
tos ortodonticos, a fim de se evitar, por movi- analise cefalometrica, pesquisarmos as tenden-
mentos expansionistas, recidivas indesejaveis. cias de crescimento dos ossos maxila e mandfbu-
Esta distancia se estabiliza no arco inferior, em la para que possamos executar urn correto pla-
ambos os sexos, entre 9 e 10 anos, sendo que nejamento ortodontico. Dados colhidos nas te-
na maxila, aos 12 anos nas meninas e 18 anos lerradiografias poderao nos orientar sobre 0 ve-
nos meninos. Este fato serve, no dizer de Gra- tor de crescimento do complexo facial. Assim
ber, de "valvula de seguran\=a" quando do cres- sendo, quando estas evidenciarem urn predomf-
cimento para diante do corpo mandibular que nio da dire\=ao de crescimento no sentido hori-
nao e acompanhado de mudan<;as horizontais zontal, traduzido pelo angulo FMA, eixo Y de
na maxila. crescimento e pIanos horizontais cefalometricos,
o apinhamento dos incisivos inferiores, pos- o prognostico de tratamento clfnico sera favora-
terior ao tratamento ortodontico, tern sido atri- vel. 0 contrario teremos quando a dire\=aogeral
buido a urn crescimento mandibular tardio no do crescimento tender a vertical. Iniimeros tra-
sentido anterior, apos ter cessado 0 aumento balhos tern demonstrado a possibilidade de rea-
da maxila. lizarmos mudan\=as vetoriais nos ossos maxila e
Vimos em paragrafos anteriores que 0 con- mandiliula em crescimento. Todavia os autores
trole do crescimento dos ossos componentes sao unanimes em afirmar que sao infundadas as
do esqueleto craniofacial depende de fatores afirma<;oes referentes a possibilidade de se esti-
genHicos intrinsecos, epigenHicos locais e ge- mular ou inibir 0 crescimento osseo. Muitas ve-
rais, bem como de fatores ambientais locais e zes, na clfnica, encontramos sobremordidas es-
gerais. Acenamos, outrossim, para 0 fato da face queleticas que criam influencia restritiva sobre 0
ser urn conjunto de areas funcionais indepen- comprimento do arco inferior. Nestes casos pla-
dentes constitufdas por partes osseas que delimi- cas de mordida sao utilizadas para aliviarmos 0
tam espa\=os ocupados por tecidos moles, os crescimento mandibular travado no sentido an-
quais se relacionam a fun\=oes varias: fona<;ao, teroposterior. Predi\=oes de crescimento obtidas,
mastiga<;ao, olfaro, ete. (matrizes funcionais). entre outras tecnicas, por superposi\=oes de te-
Como a grande maioria dos ossos do esque- lerradiografias, nos orientarao sobre 0 perfil fi-
leto craniofacial adquire posi\=oes espaciais nal do paciente e 0 tipo de aparelho mais ade-
conseqiientes ao crescimento da sua matriz quado ao caso.
funcional (vide diagramas de Van Limborgh e Ao trabalhar freqiientemente com pacientes
Moyers) e de se esperar que altera\=oes nas fun- em fase de crescimento, 0 ortodontista, para
\=oes de fala, degluti<;ao, ete. possam alterar 0 obten<;ao de melhores resultados cHnicos, con-
normal crescimento das areas osseas vizinhas. vem possuir grande quantidade de dados sobre
Daf a importancia que a inter-rela\=ao ortodon- o padrao de crescimento e 0 grau de matura-
tia-fonoaudiologia tern assumido atualmente \=ao esqueletica. As radiografias de mao e pu-
em muitos tratamentos clfnicos. nho fornecem valiosas informa\=oes ao profis-
As investiga\=oes de Hinrichsen e Storey sao sional na programa\=ao do tratamento que in-
.de indubitavel importancia clinica. Evidenciam clui 0 crescimento como fator preponderante .
Obviamente 0 maior eXIto na corre<;ao sera meninas param de crescer mais precocemente
obtido antes e durante a puberdade que sao os que os meninos, 0 que influi, decisivamente,
periodos de maior incremento auxo16gico. no planejamento do tratamento.
Como ja ponderamos, e
preciso lembrar que as

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DESENVOLVIMENTO
/II1II

DA DENTI<;AO
As modifica<;:oes que sofrem os dentes desde
o inicio da forma<;:ao ate a sua erup<;:ao e oclu-
sao nos arc os dentais estao intimamente rela-
cionadas a edifica<;:aoe crescimento da face. A
organiza<;:ao desta esta, por sua vez, associada a
hist6ria dos arcos branquiais, como vimos no Fig. 3.2. Representa,oo esquem6tica de duas fases da forma,ao da
capitulo de Fundamentos Biol6gicos Basicos raiz e da coraa dental. 4 - esmalte; 5 - dentina; 6 - cavidade pulpar. As
em Ortodontia. setas indicam a dire,ao do pregueamento da bainha de Hertwig,
E importante salientarmos que 0 6rgao do responscivel pelo mode/amento da raiz (imitado de Pagano).

esmalte e responsavel pelo modelamento do


dente (coroa e raiz) e pela produ<;:ao do esmal-
te (fun<;:aoamelogenetica), restrita a coroa. uma mesial e outra distal. Nos premolares bir-
Ao nivel da borda livre do 6rgao do esmalte, radiculados, as pregas se dispoem no sentido
na fase de campanula, 0 epitelio interno une-se mesiodistal, enquanto nos trirradiculados 0
ao externo, formando a bainha de Hertwig, que comportamento e semelhante ao dos molares
guia a formac;:ao da raiz (Fig. 3.1). superiores com tres raizes.
A conformac;:ao da raiz da-se ap6s ter sido
formada a coroa. A deposi<;:ao de dentina radi-
cular vai se processando gradualmente e, de
inicio, 0 canal radicular e bastante amplo. A
medida que progride a dentinifica<;:ao, observa-
se diminui<;:ao da luz do canal, chegando mes-
mo ao fusionamento de suas paredes, como no
caso da raiz mesial dos molares inferiores, com
constitui<;:ao de dois canais.
Fig. 3. I. Representa,ao esquem6tica de duas foses do forma,ao da
coroo e da raiz dental. I - epite/io externo do 6rgao do esmalte; 2 - A por<;:aoapical do dente inicialmente e mui-
epitelio interno do 6rgao do esmalte; 3 - bainha de Hertwig; 4 - esmalte; to ampla e infundibuliforme, limitada periferi-
5 - dentina; 6 - covidade pulpar. Notar a bainha de Hertwig que se camente pelo cemento. Posteriormente, talvez
pregueia, a (1m de dirigir a modelamento da raiz (imitado de Pagano). por causas mecii1icas, ao se restringir 0 apice,
ha deposic;:ao de cementa na por<;:aointerna e
Como a deposi<;:ao de dentina sempre pre- apical do duto radicular, ficando constituido 0
cede a do cemento, este se forma a custa da apice radicular. Por ser esta a regiao de penetra-
por<;:ao interna do saco dental, desagregando <;:aodo feixe vasculo-nervoso para a polpa den-
as celulas do epitelio externo do 6rgao do es- tal, nem sempre 0 apice radicular se apresenta
malte, que geralmente desaparecem. Deste constituido par urn s6 orificio. Muitas vezes, na
modo, enquanto 0 epitelio interno progride no dentinogenese, os vasos e nervos com disposic;:ao
sentido de orientar a forma<;:aoradicular, 0 epi- ramificada dispersa sao circundados por denti-
telio externo vai sendo destruido, podendo na, formando-se os dutos do delta apical.
persistir remanescentes denominados restos
epiteliais (de Mallassez).
A bainha de Hertwig, em sua progressao,
demarca, primeiramente, 0 perimetro que cor- A erup<;:ao e urn complexo fenomeno resul-
responde ao colo anatomico do dente. tante de causas variadas, que faz com que 0 den-
Nos dentes unirradiculados, a bainha de te, ainda incompletamente formado, migre do
Hertwig mantem-se de forma circular, e assim interior dos maxilares para a cavidade bucal.
delineia a raiz. Porem, nos dentes multirradicu- Concomitantemente a emergencia do dente ate
lados, a bainha forma pregas salientes separa- a sua posi<;:aodefinitiva no arco, edifica-se a raiz,
das por sulcos profundos, e, pelo menos no conforma-se a loja alveolar para recebe-Ia, assim
ter<;:obulbar, acaba se fusionando para formar como se organiza 0 ligamento alveolodental.
as raizes independentes (Fig. 3.2). Os processos de erup<;:ao dos dentes perma-
Nos molares inferiores este pregueamento e nentes e decfduos sendo semelhantes serao es-
no sentido vestibulolingual, ao passo que nos tudados em comum. Contudo e preciso acenar,
molares superiores ha uma prega vestibular, desde logo, para 0 caso dos molares monofisa-
rios, que nao substituem nem sao substituidos <;ao definitiva. Os incisivos inferiores ofere cern
por outros dentes do arco, nao existindo 0 fe- urn tipico exemplo, uma vez que irrompem, na
nameno da reabson;ao radicular ou rizolise maioria das vezes, na vertente lingual do proces-
dos dentes decfduos. so gengivo-dental. E interessante assinalar que,
o mecanismo da erup<;ao po de ser estuda- durante a erup<;ao, ha periodos altern ados de
do tendo-se em conta tres periodos que se su- maior e de menor atividade, fato este verificado
cedem e que sao interdependentes: na forma<;ao de todos os tecidos dentais.
o mecanismo pelo qual 0 dente irrompe
1. Perfodo inicial ou pre-eruptivo. tern sido objeto de inumeras hipoteses. Magitot
2. Periodo de erup<;ao propriamente dita. e Kolliker opinam que os dentes irrompem
3. Periodo pos-eruptivo. impulsionados pela raiz que, ao crescer, toma
apoio em urn ponto fixo do osso.
I. PERioDO INICIAL As diferentes velocidades de crescimento
OU PRE-ERUPTIVO entre osso e dente, pelo fato deste crescer mais
que aquele, tambem foram invocadas para ex-
Pode-se considera-lo como compreendido
plicar 0 fenameno.
desde os primordios da forma<;ao do dente ate
Para Walkhoff e Zuckerkandl, a causa da
o contato da borda incisal ou triturante com 0
erup<;ao estaria relacionada a pressao exercida
corio ou derma da mucosa bucal.
no interior do dente pelo tecido pulpar alta-
Durante esta fase, intensas modifica<;6es se
mente vascularizado.
processam ao nive! do orgao do esmalte. As
Autores ha que admitem ser a erup<;ao devi-
primeiras aposi<;6es de dentina seguem-se as de
da a reabsor<;ao do osso alveolar, agindo 0 den-
esmalte, infcio da forma<;ao radicular e edifica-
te, passivamente. Outros opinam que, durante 0
<;aodo tecido osseo circunjacente. Neste, dad a
periodo de matura<;ao das fibras colagenas do
a preponderancia dos fenamenos de reabsor- ligamento alveolodental, estas sofreriam uma
<;aoosteoclastica, 0 dente atravessa a cripta os-
contra<;ao responsavel pelo movimento erupti-
sea que 0 envolve, estabelecendo contato com
yo. Barben ve na pressao exercida pe!a muscula-
o corio da mucosa bucal.
tura labio-lfnguo-geniana sobre a massa plastica
2. PERioDO DE ERUPC;:AO do processo alveolar a causa da erup<;ao.
PROPRIAMENTE DITO Atualmente, a teoria que conta com maior
numero de adeptos e relacionada a tensao vas-
Esta compreendido entre 0 momenta em cular e humoral causada pela atividade dos te-
que se da 0 rompimento do epitelio bucal, com cidos periapicais; assim, urn aumento na irriga-
o consequente aparecimento do dente na <;ao sanguinea das estruturas perirradiculares
boca, ate 0 estabelecimento do contato dos favoreceria a erup<;ao.
dentes de urn arco com os do arco antagonista.
Neste periodo, a cuticula do dente (membrana
de Nasmyth) e elaborada, a por<;iioradicular ja se
apresenta com aproximadamente dois ter<;os de Corresponde ao ciclo vital do dente, apos
seu tamanho definitivo e ja se inicia a calcifica<;ao ter tornado contato com 0 antagonista.
de alguns dentes permanentes (incisivos). A partir deste momento, cessa a erup<;ao ati~
Rompida a barreira conjuntiva que separa 0 va, iniciando-se a erup<;ao continua. Na verda-
dente do epiteIio da boca, aquele aflora na cavidade de, 0 dente prossegue com menor intensidade
bucal, iniciando-se, assim, a erup<;aodental propria- seu movimento eruptivo, quer devido ao des-
mente dita. No momenta em que 0 dente irrompe, gaste de sua face triturante, quer devido a au-
o epiteIio do orgao de esmalte entra em contato sencia do dente antagonista.
com 0 epitelio bucal. Posteriormente, 0 epitelio que o osso alveolar sofre modifica<;6es arquite-
recobre a borda da coroa e destrufdo, mantendo-se turais a fim de suportar os impactos mastigato-
em uniao 0 epitelio reduzido com 0 esmalte dental, rios que se exercem sobre os dentes em oclu-
uniao esta denominada aderencia epitelial sao, assim como se reorganizam as fibras do
A medida que 0 dente progride no sentido ligamento alveolodental.
de ocluir com seu antagonista ha, pelo jogo da Sicher descreveu urn plexo intermediario
musculatura labio-lfnguo-geniana, uma ordena- no periodonto onde provavelmente se dariam
<;aode sua posi<;aono arco. Este fato e explicado os ajustes de suas fibras durante a erup<;ao ou a
em razao do dente nunca irromper em sua posi- movimenta<;ao dental.
DESENVOLVIMENTO DA DENTI<::AO

dente permanente come<;:asua excursao em di-


re<;:aogengival.
It preciso salientar que os animais vertebra- A presen<;:ado dente permanente e, senao a
dos podem ser c1assificados em: causa primordial, pelo menos urn dos fatores
dos mais importantes na riz6lise.
1. monofiodontes, que possuem uma unica
A detec<;:aode rea<;:aoacida no tecido subja-
denti<;:ao;
cente ao dente temporario devida, provavel-
2. difiodontes, os que tern duas denti<;:6es;
mente, a intensa irriga<;:aodo saco dental, ma-
3. polifiodontes, os que possuem mais de duas
nifestaria, segundo alguns autores, sua ativida-
denti<;:6es.
de na reabsor<;:aoradicular.
o modo de substitui<;:ao dos dentes e di- Responsabilizam-se, tambem, os osteoc1astos
ferente, e, segundo 0 animal observado, va- como principais agentes da reabsor<;:aoda raiz
ria com 0 tipo de implanta<;:ao dos dentes do dente deciduo, a<;:aoesta estimulada pela
(pleurodonte, acrodonte, tecodonte), com 0 presen<;:ae vizinhan<;:ado foliculo do dente per-
tipo de articula<;:ao e sistema de fixa<;:ao das manente.
pe<;:as (lamina fibrosa, ligamentos fibroelas- Devido ao desaparecimento do ligamento
ticos, osso de uniao), com 0 numero de alveolodental, da loja alveolar e da raiz do den-
mudas (monofiodontia, difiodontia, polifio- te temporario, este mantem-se apenas atraves
dontia) e com a presen<;:a ou nao de grupos de aderencias fibrosas a gengiva e sua queda e
morfol6gicos dentais (homodontia, hetero- facilitada pel a a<;:aomecanica da mastiga<;:ao.
dontia) . Urn fator primordial para a erup<;:aonormal
Nos mamiferos, muito embora se diga que a dos dentes permanentes e 0 espa<;:odisponivel
substitui<;:ao seja vertical, ou que aparente ser previsto pelo dente temporario. Dai a impor-
vertical, na realidade ela e latero-vertical. tancia da manuten<;:ao das rela<;:6es normais
No homo, consiste a muda dos dentes na tro- entre as duas denti<;:6es.
ca das pe<;:astemporarias pelas permanentes,
sendo as raizes daquelas reabsorvidas. III • CRONOLOGIA E SEQUENCIA
Este fenomeno ocorre com os incisivos, ca- DE CALCIFICAC;:AO E l=RUPC;:AO
ninos e molares deciduos que dao lugar, res- DOS DENTES DECIDUOS
pectivamente, aos incisivos, caninos e premola- E PERMANENTES
res permanentes ou definitivos. Os molares
permanentes sao monofisarios, isto e, nao subs- A coroa e parte da raiz dos dentes ja se en-
tituem nem sao substituidos por outras pe<;:as contram formadas antes de seu aparecimento
dentais. na cavidade bucal.
Durante a muda das pe<;:astemporarias pe- Na sexta semana de vida intra-uterina es-
las permanentes, verificam-se grandes altera- bo<;:a-see forma-se a lamina dental, prim6r-
<;:6esna arquitetura do dente e seu alveolo, dio para 0 desenvolvimento dos dentes. Os
com a reabson;;ao das paredes do osso, do primeiros sinais de calcifica<;:ao dos dentes
ligamento alveolodental e da raiz do dente deciduos surgem, aproximadamente, no
deciduo. A reabsor<;:ao radicular recebe 0 quarto mes de vida intra-uterina, e no sexto
nome de riz6lise, e a forma<;:ao da raiz de mes todos os dentes deciduos ja iniciaram
rizogenese. seu desenvolvimento. No quinto mes de vida
Morfologicamtnte e possivel diferenciar a intra-uterina inicia-se a calcifica<;:ao do pri-
raiz em forma<;:ao da raiz em reabsor<;:ao. Na- meiro molar permanente. Nos Quadros 3.1 e
quela, as bordas apicais sao regulares, enquan- 3.11 que se seguem tem-se, respectivamente, a
to nesta, durante a riz6lise, nota-se acentuada epoca de aparecimento, forma<;:ao e calcifica-
irregularidade na superficie de reabsor<;:ao da <;:aodos dentes deciduos - periodo fetal, em
ralZ. semanas (s.) - e dos dentes permanentes -
o foliculo do dente permanente situando- periodo fetal e p6s-natal (pn.) -, em semanas,
se, no caso dos incisivos e caninos, inicialmente meses e anos.
do lado lingual com rela<;:aoao dente deciduo, o incisivo central inferior deciduo e 0 pri-
promove a reabsor<;:ao radicular na por<;:aolin- meiro dente a aparecer na cavidade bucal e 0
gual e apical da raiz. Os foliculos dos premola- faz no setimo mes de vida extra-uterina, en-
res situam-se entre raizes do molares deciduos quanto 0 primeiro molar permanente lrrom-
e a reabsor<;:ao radicular se inicia quando 0 pe aos seis anos aproximadamente.
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7 9 10 15 16 18 1° m. 26 27 32 36 39 39

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It necessano frisar que a cronologia da o grau de calcificac;;ao, 0 tamanho absoluto e


erupc;;ao esta na dependencia de muitos fato- relativo e a sequencia de erupc;;ao e substituic;;ao
res, tais como alimentac;;ao, grupo etnico, cli- dos dentes deciduos e permanentes.
ma, sexo, etc. Nos indivfduos do sexo feminino ha uma
o Quadro 3.111 que se segue, segundo antecipac;;ao dos fenomenos de erupc;;ao dental
Schour e MassIer, mostra a epoca de formac;;ao, com relac;;aoaos indivfduos do sexo masculino.
9 meses
(± 2 meses)

5 an os
(± 9 meses)

I ana
(± 3 meses)

6 an os
(± 9 meses)
18 meses
(± 3 meses)

PRIMEIRA INFANCIA
(PRE-ESCOLAR)

Desenvolvimento da dentir;oo humana desde os seus prim6rdios intra-uterino, ate a fase adulta. Notam-se as diferentes fases de calci(Jcar;oo e erupr;oo
dos dentes decidu os (em azul) e permanentes (em amarelo). (Segundo Schour e Massier, in Wheeler).
II anos
7 anos
(± 9 meses)
(± 9 meses)

12 anos
(± 6 meses)
8 an os
(± 9 meses)

15 anos
(± 6 meses)

9 anos
(± 9 meses)

10 anos
(± 9 meses)

SEGUNDA INFANCIA ADOLESCENCIA


(IDADE ESCOLAR) E IDADE ADULT A

Desenvolvimento da denti~ao humana desde os seus prim6rdios intra-uterino, ate a fase adulta. Notam-se as diferentes fases de calcifica~ao e erup~ao
dos dentes decidu os (em azul) e permanentes (em amare/o). (Segundo Schour e Massier, in Wheeler).
Nos dentes permanentes 0 apice se comple- Entre tres e seis anos, 0 desenvolvimento
ta dois a tres anos apos seu aparecimento na dos dentes permanentes no interior dos re-
cavidade bucal. bordos alveolares esta se processando em rit-
A reabson;:ao das raizes dos dentes tempo- mo acelerado. Dos cinco aos seis anos, epoca
rarios da-se, em media, entre do is e meio e em que os incisivos temporarios sao substitui-
tres an os apos ter completado seu desenvolvi- dos e os primeiros molares permanentes estao
mento. prestes a irromper, existe, nos maxilares, maior
A formac;:ao definitiva dos dentes deciduos numero de dentes que em qualquer outra
ocorre aproximadamente entre seis meses e epoca.
urn ana apos a erupc;:ao. Dos seis aos dez anos, tanto os quatro pri-
Os Quadros 3.IV e 3.V, que se seguem, re- meiros molares permanentes quanto os oito
sumem a cronologia da erupc;:ao e calcificac;:ao incisivos tern sua erupc;:ao completa e entram
dos dentes deciduos e permanentes. em oclusao. Entre dez e doze an os a dentic;:ao
Examinando-se estes quadros, nota-se que mista da lugar a permanente. Os caninos e
o primeiro dente a irromper e 0 incisivo cen- molares deciduos dao lugar aos sucessores
tral inferior deciduo entre seis meses e meio e permanentes.
sete meses. Aos dois anos e meio, aproximada- Aos 13 anos, em media, todos os dentes per-
mente, a dentic;:ao temporaria esta completa e manentes ja irromperam, exceto 0 terceiro
em pIe no funcionamento. Aos tres anos as rai- molar, para 0 qual nao e possivel estabelecer
zes de todos os dentes temporarios ja se uma idade determinada para sua aparic;:ao na
acham completadas. cavidade bucal.

QUADRO 3.1V
QUADRO DEMONSTRATIVO DE CRONOLOGIA DA CALCIFICA~AO, ERUP~AO E COMPLETA~AO DOS DENTES
DEciDU OS (DE LOGAN E KRONFELD MODIFICADO POR SCHOUR)

Dente In(cio da Completa~ao Erup~ao Completa~ao


calcifica~ao da coroa da raiz

ic 3-4 m.* 4 m.* 71f2 m.** 11f2_2a.

L il 41f2 m.* 5 m.* 8 m.** 11f2-2a.


0
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0- c 5"2 m.* 9 m.*** 16-20 m.** 21f2-3a.
:J
2-21/2 a.
Vl
1° m. 5 m.* 6 m* 12-16m.*'*

2° m. 6 m.* 10-12 m.** 20-30 m.** 3a.

ic 41/2 m.* 4 m.* 61/2 m.* 11/2 a.

il 41/2 m,* 41/2 m.* 7 m,** 11/2 a,


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1° m. 5 m.* 6 m.* 12-16 m.** 2-21/2 a.

2° m. 6 m.* 10-12m.** 20-30 m.** 3a.

* meses de VIU (vida intra-uterina au pre-natal)


** meses de VEU (vida extra-uterina au pas-natal)
*** 9 meses = nascimenta au feta a terma
QUADRO 3.V
QUADRO DEMONSTRATIVO DE CRONOLOGIA DA CALCIFICAc;:Ao, ERUPc;:Ao E COMPLETAc;:Ao DOS DENTES
PERMANENTES (DE LOGAN E KRONFELD, MODIFICADO POR SCHOUR)

Dente Infcio da Completac;ao Erupc;ao Completac;ao


calcificac;ao da coroa da raiz

IC 34 m.* 4-5 a. 7-8 a. 10 a.

IL 10 m.* 4-5 a. 8-9 a. II a.

C 4-5 m.* 6-7 a. 11-12 a. 13-15 a.


L
0 1° P 1'/2 a 1,7 a. 5-6 a. 10-11 a. 12-13 a.
"C
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0-
::J 2° P 2 a 2,4 a. 6-7 a. 10-12 a. 12-14 a.
Vl

1° M nascimento 2'rL 3a. 6-7 a. 9-10 a.

2° M 2'12-3 a. 7-8 a. 12-13 a. 14-16 a.


3° M 7-9 a. 12-16 a. 17-21 a. 18-25 a.

IC 3-4 m.* 4-5 a. 6-7 a. 9 a,

IL 3-4 m,* 4-5 a. 7-8 a. 10 a.

C 4-5 m.* 6-7 a. 9-10 a. 12-14 a,


L
0 1° P 1,7-2 a. 5-6 a. 10-12 a. 12-13 a.
"C
J!!
.~ 2° P 2-21/2 a. 6-7 a, I 1-12 a. 13-14 a,

1° M nascimento 2'rL3a. 6-7 a. 9-10 a

2° M 2'rL 3a. 7-8 a. 1 1-13 a. 14-15 a.

3° M 8-10 a. 12-16 a. 17-21 a. 18-25 a,

Entretanto, a cronologia e sequencia de erup- tores que trataram do assunto, como mostram os
<;ao e diferentemente avaliada pelos diversos au- Quadros 3.VI e 3.VII.

QUADRO 3.VI
CRONOLOGIA DE ERUPc;:Ao (EM MESES) DOS DENTES DECiDU OS, SEGUNDO VARIOS AUTORES

Dente Magitot Tomes Trillat e Testut Weil.


Pont

i.c.i. 7 6a9 8 6a8 6 a 12

ics. 10 9 a 12 10 7 a 10 6 a 12

ils. 16 9 a 12 12 8 a 16 6 a 12
iii, 20 9 a 12 14 10 a 18 6 a 12

1° mi. 24 9 a 12 16 22 a 24 12 a 15
/0 ms. 26 9 a 12 18 24 a 26 12 a 15

ci. 26 9 a 12 20 24 a 26 12 a 15

cs. 30 a 33 18* 22 30 a 34 15 a 22

2° mi. 28 24** 24 30 a 34 15 a 22

2° ms. 30 24** 26 22 a 36 20 a 26
QUADRO 3.V" 2 -
calcificac;:aoinicial
CRONOLOGIA DE ERUP~AO (EM ANOS) DOS DENTES 3 -
um terc;:oda coraa completa
PERMANENTES, SEGUNDO DIVERSOS AUTORES.
4 -
dois terc;:osda coraa completa
5 -
coraa praticamente completa
0ente Sappey Bouchut Magitot
6 -
coraa completa
ICI. 6a8 6a8 7 7 -
coraa completa mais um terc;:oda raiz for-
ICS. 7a8 7a9 7 mada
8 - coraa completa mais dois terc;:os da raiz
ILS. e ILL 8a9 7a9 81/2
formada
1° PI 9 a 10 9 a 10 9 a 12 9 - coroa completa e a raiz praticamente com-
1° PS. pleta porem com 0 apice ainda aberto
2° PI 12 a 13 10 a II II 10 - dente totalmente formado com apice radi-
2° PS. cular completo.
CS. 10 a II II a 12 II a 12
CI. Podemos depreender dos esquemas de Nol-
la que, no estagio 2 ha 0 inicio de calcificac;:ao
da coraa; no 6, estando a coraa completa, ha
ruptura da cripta iniciando-se 0 periodo de
De um modo muito geral, podemos dizer erupc;:ao prapriamente dita; no estagio 8 a
que a sequencia eruptiva dos dentes deciduos e maioria dos dentes perfura a crista alveolar,
a seguinte: apresentando-se 0 dente com aproximadamen-
- incisivo central inferior -+ incisivo central te 2/3 da raiz formada. 0 conhecimento dos
superior -+ incisivo lateral superior -+ incisivo estagios de desenvolvimento de Nolla saD de
lateral inferior -+ primeiras molares -+ caninos grande valia clinica, pois podemos acelerar ou
-+ segundos molares.
retardar 0 processo de erupc;:ao d6s dentes per-
Em geral os dentes inferiores antecedem os manentes mediante a extrac;:ao de seus anteces-
superiores, na cranologia de erupc;:ao. sores deciduos, na epoca adequada.
Para os dentes permanentes, a ordem de Para pracedermos a analise do desenvolvi-
erupc;:ao e a seguinte: mento de um dente em particular, confranta-
- primeiras molares -+ incisivo central e lateral mos a radiografia do paciente com os esque-
inferiores -+ incisivo central superior -+ incisivo mas das Figs. 3.3 (dentes superiores) e 3.4
lateral superior -+ canino inferior -+ primeira (dentes inferiores). Exemplificando, se 2/3 da
premolar -+ segundo premolar -+ canino supe- cora a dental estao completos, a observac;:ao re-
rior -+ segundo molar -+ terceiro molar. cebe 0 valor 4 no estagio de desenvolvimento
de NolIa.
Para Issao e Guedes Pinto, a mais favoravel se- Se 2/3 da raiz estao formados, 0 est<igioe 8,0.
quencia de erupc;:aodos dentes permanentes seria: Caso a observac;:aoradiogcifica situe-se entre dois
est<igiose dada a esta 0 valor 0,5. Exemplo: se 0
est<igiode desenvolvimento tem aspecto interme-
diano entre 1/3 e 2/3 da raiz completa, 0 est<igio
Sob aspecto clinico, a pesquisa de olIa, efe- e 7,5. Podemos, inclusive, representar urn deter-
tuada em dentes permanentes atraves de radio- minado est<igio com 0 valor 6,2, por exemplo.
grafias, nos dao uma avaliac;:aodos est<igiosme- Isto significa que a cora a est<i completa e uma
dios de calcificac;:aodos mesmos individualmen- pequena parte da raiz ja se calcificou, mas nao
te. Os 10 est<igiosde desenvolvimento de NolIa, tanto para receber 0 valor 0,5. Assim como pode-
como saD conhecidos, estao representados no riamos usar 0 valor 6,7 para urn grau de desenvol-
esquema que se segue, para os dentes superiores vimento intermediario entre 6,5 e 7,0.
Fig. 3.3 e inferiores Fig. 3.4 (ver paginas 68 e Segundo Nolla, 0 estagio medio de calcifica-
69) e compreendem: c;ao dos dentes em diferentes idades pode de-

°- ausencia de cripta
1 - presenc;:a de cripta
terminar um in dice mais preciso da idade den-
tal do que a erupc;ao dos mesmos, como se de-
preende das Tabelas 3.1 e 3.2.
Estagio I presenc;:a de cripta

~E3'
Estagio 2 calcificac;:ao inicial da coroa

Estagio 3
~ ~ ~ ~ 1/3 da coroa completa

Estagio 4
8' E? e EJ 2/3 da coroa completa

Estagio 5 0 0 0 0 coroa praticamente completa

Estagio 6 0 0 0 0 coroa completa

Estagio 7
8 B B [j 1/3 da raiz completa

Estagio 8

b8B A 2/3 da raiz completa

Estagio 9 raiz praticamente completa mas


com apice aberto

Fig. 3,3. Esquema dos dez estogios de desenvolvimento de Nolla, para comparar;i5es radiogro(lcas. Compreendem desde 0 aparecimento do cripta
osseo ate a comp/eta calci(lcar;Qodo coraa e raiz. Do direita para a esquerda, a primeira coluna representa 0 grupo de dentes superiores incisivos;
a segundo, caninos; a terceira, premo/ares e a quarto, moJores.
Q

o a 0 0
o 0 Q \J
8 9 Q Q
@ BB B
raiz praticamente completa mas
com apice aberto

Fig. 3.4. Representa,ao esquematica dos dez estc'Jgiasde desenvolvimento de Nolla, para os dentes interiores, com seqUencia identica cl dos dentes
superiores.
TABELA 3.1
ESTAGIO MEDIO DE CALCIFICA<;:AO DOS DENTES PERMANENTES, EM DIFERENTES IDADES,
PARA INDIViDUOS DO SEXO FEMININO, SEGUNDO NOLLA.

Idade Dentes Inferiores Dentes superiores


Dental
(an os) iT! 2r2 ill 414 srs 616 m 8fs III W- ill '!0 ~ ~ p ~
3 5.3 4.7 3.4 2.9 1.7 5.0 1.6 4.3 3.7 3.3 2.6 2.0 4.5 1.8
4 6.6 6.0 4.4 3.9 2.8 6.2 2.8 5.4 4.8 4.3 3.6 3.0 5.7 28
5 7.6 7.2 5.4 4.9 3.8 7J 3.9 6.5 5.8 5.3 4.6 4.0 6.9 3.8
6 8,5 8.1 6.3 5.8 4,8 8,1 5.0 7.4 6.7 6.2 5.6 4.9 7.9 4.7
7 9.3 8.9 7.2 6.7 5.7 8.7 5.9 1.8 8.3 7.6 7.0 6.5 5.8 8.7 5.6
8 9.8 9.5 8.0 7.5 6.6 9.3 6.7 2.1 9.0 8.4 7.8 7J 6.6 9.3 6.5 2.1
9 10.0 9.9 8.7 83 7.4 9.7 7.4 2.3 9.6 9.1 8.5 8.1 7.4 9.7 n 2.4
10 10.0 9.2 8.9 8.1 10.0 8.1 3.2 10.0 9.6 9.1 8.7 8.1 10.0 7.9 3.2
II 9.7 9.4 8.6 86 3.7 10.0 9.5 9.3 8.7 8.5 4.3
12 10.0 9.7 9.1 9.1 4.7 9.8 9.7 9.3 90 5.4
13 10.0 9.4 9.5 58 10.0 10.0 9.7 9.5 6.2
14 9.7 9.7 6.5 10.0 9.7 6.8
15 10.0 9.8 6.9 98 7.3
16 10.0 7.5 10.08.0
17 8.0 8.7

TABELA 3.2
ESTAGIO MEDIO DE CALCIFICA<;:AO DOS DENTES PERMANENTES, EM DIFERENTES IDADES,
PARA INDIViDUOS DO SEXO MASCULlNO, SEGUNDO NOLLA.

Idade Dentes Inferiores Dentes superiores


Dental
(anos) iT! 2r2 ill 414 srs 616 m 8fs III W- ill '!0 ~ ~ p ~
3 5.2 4.5 3.2 2.6 1.1 5.0 0.7 4.3 3.4 3.0 2.0 10 4.2 1.0
4 6.5 57 4.2 3.5 2.2 62 2.0 5.4 4.5 3.9 3.0 2.0 5.3 2.0
5 7.5 6.8 5.1 4.4 3.3 7.0 3.0 6.4 5.5 4.8 4.0 3.0 6.4 3.0
6 8.2 7.7 5.9 5.2 4.3 7.7 40 7J 6.4 5.6 4.9 4.0 7.4 4.0
7 8.8 8.5 6.7 6.0 5.3 8.4 5.0 0.8 8.2 7.2 6.3 5.7 4.9 8.2 5.0
8 9.3 9.1 7.4 6.8 6.2 9.0 5.9 1.4 8.8 8.0 7.0 6.5 5.8 8.9 5.8 1.0
9 9.7 9.5 8.0 7.5 7.0 9.5 6.7 1.8 9.4 8.7 7.7 7.2 6.6 9.4 6.5 1.8
10 10.0 98 8.6 8.2 7.7 9.8 7.4 2.0 9.7 9.3 8.4 7.9 7J 9.7 7.2 2.3
II 9.1 88 8.3 9.9 7.9 2.7 9.95 9.7 8.8 8.6 8.0 9.8 7.8 3.0
12 9.6 9.4 8.9 8.4 3.5 9.95 9.2 9.2 8.7 8.3 4.0
13 9.8 9.7 9.4 8.9 4.5 9.6 9.6 9.3 8.8 4.9
14 10.0 9.7 9.3 5.3 9.8 9.8 9.6 9.3 5.9
15 10.0 9.7 6.2 9.9 9.9 9.9 9.6 6.6
161/2 10.0 7J 10.07.7
17 7.6 8.0
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"""
OClUSAO
,
E
EQUlllBRIO DOS
DENTES
A oclusao dental inegavelmente e 0 mais
vasto e importante capitulo da Odontologia,
constituindo-se no alicerce sobre 0 qual se edi-
fica a Onodontia. Dai a necessidade de a estu-
darmos em todos os seus detalhes, variac;:6ese
desenvolvimento.
Para diagnosticarmos as mas oclusoes, antes
de tudo, precisamos ter uma visao, a mais com-
pleta possivel, da oclusao normal, quer na den-
Fig. 4. , - Aspecto dos dentes permanentes vistos pela face vestibular,
tadura decidua, quer na permanente. Contu- quando em Oc/USDO central.
do, e necessario entendermos que em biologia,
e principalmente no estudo da oclusao, 0 con-
ceito de normalidade admite variac;:oes. Este
fato nos leva a considerar que, embora 0 con- dos musculos, articulac;:oes, pIanos inclinados
ceito de normal seja referido "ao mais frequen- cuspideos, etc. Dai 0 entendimento sobre 0
te", verificamos que urn desvio, mais ou menos conceito de oclusao lato sensu, em Odontologia,
amplo em torno da media, caracteriza a maior que evolui de uma concepc;:ao estatica propria-
parte das oclusoes estudadas. E necessario, mente dita, de contato dental, para uma con-
pois, que tracemos regras definidas para 0 esta- cepc;:aodinamica, incluindo dentes e estruturas
belecimento de uma norma individual, quando vizinhas, curva oclusal, em func;:ao da articula-
tratamos as mas posic;:oesdos dentes. c;:aotemporomandibular.
Dependendo da posic;:aode contato ou afas-
tamento dos dentes, da contrac;:ao ou relaxa-
mento dos musculos mastigadores e da movi-
Etimologicamente 0 vocabulo oclusao signi- mentac;:ao ou imobilizac;:ao da mandfbula, che-
fica fechar para cima ("oc" = para cima, "clude- ga-se as diferentes fases da oclusao, recebendo,
re" = fechar). 0 conceito original refere-se a cad a uma delas, denominac;:ao pr6pria.
uma ac;:aoexecutada, literalmente a uma apro-
ximac;:ao anatomica, a uma descric;:ao de como
se encontram os dentes quando em contato.
Antony usou a palavra articular;iio para re- I - INOCLUSAO FISIOLOGICA
presentar as multiplas correlac;:6es funcionais ESTATICA
entre as superficies oclusais dos dentes, reser-
vando a palavra oclusiio ao se referir a estas su- Tambem denominada posic;:aofisiol6gica de
perficies em contato, poreill estatico. repouso, ou inoclusao fisiol6gica estatica de
Gregory empregou a palavra oclusao em Izard, corresponde a uma posic;:aofisiol6gica da
sentido lato, indicando nao s6 as relac;:oes de mandfbula na qual ela esta separada do maxi-
contato entre os dentes antagonistas, como lar por uma distancia minima, dependente da
tambem as relac;:oesentre estes dentes durante contrac;:ao muscular (tono muscular) necessaria
o ato de fechamento da boca. para resistir a ac;:aoda gravidade.
Modernamente 0 conceito de oclusao den- Seaver opina que a inoclusao fisiol6gica esta
tal evoluiu de uma concepc;:ao puramente esta- regulada por uma contrac;:ao continua do tipo
tica de contato entre os dentes a uma concei- tonico, como reac;:aoas forc;:asda gravidade. Cor-
tuac;:aodinamica, incluindo dentes e estruturas responde a posic;:aopostural em que se iniciam e
vizinhas, com especial enfase a din arnica do terminam todos os movimentos mastigat6rios.
aparelho mastigador. Seu carater de cons tan cia advem da simetria dos
As diferentes relac;:6es de antagonismo que meios de uniao da mandfbula ao maxilar.
os dentes apresentam, quer quando em conta- Na inoclusao fisiol6gica estatica, a sinfise do
to ou nao, dependem das variadas posic;:oesque mento coincide com a linha mediana, perma-
a mandfbula pode assumir com relac;:aoao ma- necendo a mandibula sem movimentac;:ao e
xilar (Fig. 4.1). Para a consecuc;:ao destas rela- afastada de dois a tres milfmetros do maxilar.
c;:oes,que vao desde a aproximac;:ao dos arcos Thompson destacou que a posic;:ao de re-
dentais ate 0 contato entre dentes, sao solicita- pouso fisiol6gico da mandfbula nao se altera
pela erupc;:ao dental, persistindo, com urn alto todos os movimentos de lateralidade e abertura
grau de estabilidade, ap6s a perda dos dentes. da boca, obtem-se a oclusao central.
As investigac;:oes de Brodie demonstraram Quando a mandfbula passa da fase de rela-
que a posic;:aoda mandfbula com referencia ao c;:aocentral, encontrando-se os condilos em po-
complexo craniofacial se estabelece no terceiro sic;:aode equilibrio na cavidade glen6ide, para a
mes de vida e que esta relac;:ao nao se altera fase de oclusao central, deve ser mantida a
pelo crescimento. situac;:ao de equilibrio dos condilos. Contudo,
existindo contatos prematuros entre dentes,
pianos inclinados anormais, etc., a mandibula
entrara em uma relac;:aoexcentrica com respei-
Corresponde as varias posic;:oesda mandibu- to ao maxilar, quando dos contatos dentais.
la em movimento, sem contudo tomar contato
dental. Sao numerosas e variadas estas posi- 2 - OCLUSAO CENTRAL
c;:oes,nao apresentando 0 carater de constancia NA DENTADURA PERMANENTE
da inoclusao fisiol6gica estatica.
A maioria dos estudos concernentes a oclusao,
de urn modo geral, referem-se a oclusao central.
Ela se constitui no prot6tipo de todo e qualquer
A posic;:aooclusal, ou oclusao propriamente tratamento odontol6gico. Serve, pois, de base as
dita, se estabe!ece quando, a partir da inoclu- considerac;:oesfeitas sobre 0 assunto, razao por que
sao, a mandibula se move para colocar em con- devera ser analisada com pormenores.
tato os dentes de ambos os maxilares, havendo, Uma oclusao central perfeita e praticamen-
pois, contrac;:ao muscular. te impossive! de se verificar, pois demandaria a
Para que a oclusao se estabelec;:a e necessa- integridade anatomofuncional de todos os ele-
rio haver contato dental, em urn ou varios pon- mentos dentais (cuspides, pianos inclinados, li-
tos, com imobilidade mandibular. A contrac;:ao gamentos) e paradentais.
muscular refere-se apenas ao movimento sufi- Na pcitica, inumeros fatores concorrem para a
ciente para veneer a ac;:aoda gravidade. Deduz- alterac;:aodas condic;:oesde oclusao central normal
se que ha inumeras posic;:oes de oclusao. requeridas a uma dentadura. Entre estes fatores
A oclusao difere da articular;iio porque nesta, pode-se enumerar ausencia de dentes, modifica-
embora haja tambem contato dental, ela e dinimi- c;:oesmorfol6gicas, anomalias de implantac;:ao,etc.
ca e nao estatica. A articulac;:aose inicia com 0 esta- Os dentes em oclusao central devem ser es-
belecimento do contato dental e movimento man- tudados e observados por suas faces vestibular,
dibular, termihando quando este se detem ou os proximal e oclusal.
arcos se separarn. A articulac;:aoe, pois, a sucessao A. Aspecto vestibular - Em posic;:aode oclu-
ininterrupta de dois ou mais estados de oclusao. sac central, todos os dentes de urn arco ocluem
com dois do arco oposto, com excec;:aodos incisi-
vos centrais inferiores e dos terceiros molares su-
peri ores, que ocluem apenas com seus hom6lo-
Partindo-se de uma inoclusao fisiol6gica esta- gos antagonistas. A distincia mesiodistal dos den-
tica, para uma posic;:ao de contato dental, sem tes superiores e maior que as corresponqentes
desvios laterais da linha mediana da mandfbula dos inferiores, ate ao nivel do segundo premolar.
com respeito ao plano sagital, obtem-se uma A partir do primeiro molar, esta relac;:aose inver-
fase da oclusao dita oclusao central. Nela aparece te, ou seja, a distincia mesiodistal dos molares
o maior numero possivel de contatos dentais, inferiores ultrapassa aquelas dos antagonistas su-
conferindo a este tipo de oclusao urn carater de periores. Desta maneira, a face distal dos tercei-
constancia, face as inumeras referencias forneci- ros molares termina no mesmo plano (Fig. 4.1).
das pelas cusp ides, sulcos e f6ssulas dos dentes. Nesta posic;:aode oclusao central, os molares
A oclusao central po de ser definida como a e premolares recobrem de uma cuspide 0 lado
posic;:ao determinada pela maxima e melhor vestibular dos seus hom6logos inferiores, 0
intercuspidac;:ao dental, estando a mandibula mesmo acontecendo com os caninos e incisivos
em atitude estatica. que recobrem os terc;:osincisais dos correspon-
A partir da chamada relar;ao central, definida dentes inferiores.
como a posic;:ao mais retruida da mandibula o fato de os dentes superiores sobrepassarem os
desde a qual se pode efetuar confortavelmente inferiores do lado vestibular, caracteriza 0 tipo nor-
mal de oclusao central denominada psaJidodontia. E los, e nos casas de mordida cruzada (efarmo-
tambem normal wna variayio da oclusao central em se), seus valores sao negativos (Fig. 4.2).
que, fuce a grande abrasao dental, a borda incisal dos No sentido vestibulolingual, as molares
dentes anteriores e superiores toca, topo a tapa, as mostram a mesma disposi<;:ao, isto e, as superi-
correspondentes inferiores, denominando-se lahio- ores recobrem de uma cusp ide a lado vestibu-
dontia. A oclusao lingual dos incisivossuperiores earn lar dos inferiores; estes, par sua vez, recobrem
relayio aos inferiores caracteriza a opistodontia. as molares superiores de uma cusp ide do lado
B. Aspecto proximal - Quando se observa lingual. Assim, saG as cuspides palatinas supe-
os dentes par uma de suas faces proximais, fica riores e as vestibulares inferiores que man tern
evidente, nos casas de oclusao central em psali- a dimensao vertical. Esta e a razao por que,
dodontia, a trespasse horizontal da borda incisal nas oc1usoes traumaticas, a ajuste oclusal de-
dos dentes superiores sabre os inferiores e das vera ser feito desgastando-se apenas as cuspi-
cuspides vestibulares dos posteriores com rela- des vestibulares superiores e linguais inferio-
<;:aoas de seus hom6logos inferiores. Este tres- res (VSLI), sem que, com isso, seja alterada a
passe horizontal, au "overjet" dos autores de lfn- dimensao vertical (Fig. 4.5).
gua inglesa, pode ser medido atraves da distan- C. Aspecto oclusal- Sob este aspecto, a estudo
cia que separa as planas frontais das bordas inci- dos dentes devera ser feito superpondo-se ambos as
sais au oclusais dos dentes (Figs. 4.2 e 4.3). arcos em oclusao central. Isto posta, nota-se que a
o intervalo entre os planas horizontais que linha de uniao do vertice das clispides vestibulares e
passam pelas bordas incisais au oclusais dos das bordas incisais dos dentes superiores, e extema
dentes e denominado trespasse vertical ou com re1a<;:aoaos inferiores. Do mesmo modo, a li-
"overbite" (Fig. 4.4). nha que une 0 vertice das clispides linguais e das
Normalmente ha urn aumento do trespasse bordas incisais dos dentes inferiores, e intema com
horizontal e uma diminui<;:ao do trespasse verti- re1a<;:ao
a homologa superior. Estes fatos evidenciam
cal, quanto mais distal e a posi<;:aodo observa- ser 0 arco dental superior maior que a inferior ape-
dor no ar:co. nas ao nivel do plano oc1usal,pois a altura de sua
Nos casas de labiodontia au mordida topo a implanta<;:aonos processos alveolares, a area supe-
topo (prosarmose), ambos as trespasses sao nu- rior e menor que a inferior (FIg. 4.5).

Fig. 4.2 - Aspeeto dos dentes incisivos permanentes vistos por uma Fig. 4.3 - Aspeeto dos dentes permanentes, vistos por uma de suas
de suas (aces proximais, mostrando em I, 0 trespasse horizontal (aces proximais, quando em oclusiio central.
(dist8ncia entre as duas linhas verticais) e 0 trespasse vertical (dist8ncia
entre as duas linhas pontilhadas horizontais), numa oclusiio central do
tipo enarmose. Em 2, esta representada uma oclusiio topo a topo, onde
os valores de ambos os trespasses siio nu{os. Em 3, mostra-se uma
oclusiio do tipo e(armose, onde os valores correspondentes aos trespasses
horizontal e vertical siio determinados do mesmo modo que em I,
pOrf!m com sinais negativos.
Fig. 4.4 - Trespasse horizontal (overjet) e trespasse vertical (overbite
ou sobremordida) em modelos de gesso A,B, C e D. Em Enota-segrande
trespasse horizontal, em paciente.

Fig. 4.5 - Aspeeta proximal da Oc/USDO central dos molares


permanentes. Notar que, em vista da inc/ina<;Do axial de ambos as
pe<;as, a distoncia entre as raizes dos dentes superiores (5) e menor que
a correspondente inferior (I).
As rela<;:oesde contato entre os dentes sao va- sivos inferiores oclui com os dois ter<;:osmesiais
riaveis, nao havendo norrnas infaliveis aplicadas a do ter<;:opalatino do incisivo central superior;
todos os casos para os individuos com "intercuspi- - a por<;:ao mesial do ter<;:oincisal da face
da<;:ao normal" (Ramfjord a Ash). Contudo, vestibular do incisivo lateral inferior oclui com
pode-se fazer algumas generaliza<;:oes baseadas o ter<;:odistal do correspondente ter<;:oincisal
em uma correla<;:aocuidadosa (Fig. 4.6). Assim: da face palatina do incisivo central superior;
- 0 ter<;:oincisal da face vestibular dos inci- - a por<;:ao distal do ter<;:oincisal da face

Fig. 4.6 - Rela,oes de cantata entre as dentes superiares e inferiares, em aclusaa central. As Iinhas mastram as areas em que a panta das cuspides
descansam nas dentes antaganistas. As ffechas representam a dire,aa da trajetoria cuspidea durante as mavimentas mandibulares. (Esquema baseada
. em Schuyler, segunda Passelt).
vestibular do incisivo lateral inferior oclui com - 0 suIco mesiovestibular do primeiro
a pon;:ao mesial do ten;:o incisal da face palati- molar inferior oclui com os pIanos inclinados
na do incisivo lateral superior; oclusais da cusp ide mesiovestibular do pri-
- a pon;:ao mesial do ten;:o incisal da face meiro molar superior;
vestibular do canino inferior oclui com a por- - a fossula central do primeiro molar in-
<;:aodistal do ter<;:oincisal da face palatina do ferior oclui com a ponta da cuspide palatina
incisivo lateral superior; mesial do primeiro molar superior;
- a por<;:aodistal do ter<;:oincisal da face - 0 apice da cuspide vestibulocentral do
vestibular do canino inferior oclui com a por- primeiro molar inferior oclui com a fossula
<;:aomesial do ter<;:oincisal da face palatina central do primeiro molar superior;
do canino superior; - os pIanos inclinados oclusais da cuspi-
- 0 plano inclinado vestibulomesial da de distolingual do primeiro molar inferior
cuspide vestibular do primeiro premolar infe- ocluem com 0 suIco palatino do primeiro
rior oclui com a por<;:aodistal do ter<;:oincisal molar superior;
da face palatina do canino superior; - a ameia vestibular entre 0 primeiro e
- os pIanos cuspfdeos da cuspide lingual segundo molar inferior oclui com os pIanos
do primeiro premolar inferior ocluem com a inclinados oclusais da cuspide vestibular do
ameia palatina entre 0 canino e 0 primeiro primeiro molar superior;
premolar superior; -. a ameia lingual entre 0 primeiro e se-
- a ponta da cuspide vestibular do pri- gundo molar inferior oclui com os pIanos in-
meiro premolar inferior oclui com a fossula clinados oclusais da cuspide distopalatina do
mesial do primeiro premolar superior; primeiro molar superior;
- a fossula distal do primeiro premolar - a fossula mesial do segundo molar infe-
inferior oclui com a ponta da cuspide palati- rior oclui com a ponta da cuspide distopalati-
na do primeiro premolar superior; na do primeiro molar superior;
- as ameias vestibular e lingual entre 0 - 0 apice da cusp ide mesiovestibular do
primeiro e segundo premolar inferior ocluem segundo molar inferior oclui com a fossula
com os pIanos inclinados oclusais das cusp ides distal do primeiro molar superior;
vestibulares e palatinas do primeiro premolar - os pIanos inclinados oclusais das cus-
superior; pides mesiovestibular e mesiolingual do se-
- 0 apice da cuspide vestibular do segun- gundo molar inferior ocluem com a ameia
do premolar inferior oclui com a fossula dis- palatina entre 0 primeiro e 0 segundo molar
tal do primeiro premolar superior; superior;
- os pIanos inclinados oclusais das cuspi- - 0 suIco vestibulo do segundo molar infe-

des vestibulares e palatinas do segundo premo- rior oclui com os pIanos inclinados oclusais da
lar inferior ocluem com a ameia palatina entre cuspide mesiovestibular do segundo molar su-
o primeiro e segundo premolar superior; perior;
- a fossula distal do segundo premolar - a fossula central do segundo molar infe-
inferior oclui com a ponta da cuspide palati- rior oclui com a ponta da cuspide mesiopalati-
na do segundo premolar superior; na do segundo molar superior;
- a ameia vestibular entre 0 segundo pre- - 0 apice da cusp ide distovestibular do se-

molar e 0 primeiro molar inferior oclui com gundo molar inferior oclui com a fossula cen-
os pIanos inclinados oclusais da cuspide vesti- tral do segundo molar superior;
bular do segundo premolar superior; - os pIanos inclinados oclusais da cuspide
- a ponta da cuspide mesiovestibular do distolingual do segundo molar inferior ocluem
primeiro molar inferior oclui com a fossula com 0 suIco oclusopalatino do segundo molar
distal do segundo premolar superior; superior;
- os pIanos inclinados oclusais da cusp ide - a ameia vestibular entre 0 segundo e
mesiovestibular do primeiro molar inferior terceiro molar inferior oclui com os pIanos in-
ocluem com a ameia palatina entre 0 segundo clinados oclusais da cuspide distovestibular do
premolar e 0 primeiro molar superior; segundo molar superior;
- os pIanos inclinados oclusais da cusp i- - a ameia lingual entre 0 segundo e ter-
de mesiolingual do primeiro molar inferior ceiro molar inferior oclui com 0 apice da
ocluem com a ameia palatina entre 0 segun- cuspide distopalatina do segundo molar su-
do premolar e 0 primeiro molar superior; perior;
- a f6ssula oclusal mesial do terceiro molar tia), 0 arco dental inferior est<!em uma posi<;:ao
inferior oclui com 0 apice da cuspide distopala- distal em rela<;:aoao superior, como reflexo da
tina do segundo molar superior; rela<;:aoentre os primeiros molares.
- 0 apice da cuspide mesiovestibular do - Nas mas oclusoes de classe III (proge-
terceiro molar inferior oclui com a f6ssula nia), 0 primeiro molar inferior, em oclusao,
oclusal distal do segundo molar superior; esta mesialmente colocado em rela<;:aoao pri-
- os pIanos inclinados oclusais das cuspi- meiro molar superior (Fig. 4.7).
des mesiovestibular e mesiolingual do terceiro
molar inferior ocluem com a ameia palatina
entre 0 segundo e terceiro molar superior;
- 0 suko vestibular do terceiro molar inferior
oclui com os pIanos inclinados oclusais da cuspi-
de mesiovestibular do terceiro molar superior;
- a f6ssula central do terceiro molar inferior
oclui com 0 apice da cuspide mesiopalatina do
terceiro molar superior;
- 0 apice da cuspide distovestibular do ter- Fig. 4.7 - Desenho esquematico das rela~i5es entre 0 10 molar
ceiro molar inferior oclui com a f6ssula central superior e inferior em oclusoo central. A dire ita estas rela~i5es soo
normais (c1asse I de Angle); no centro ha distaliza~oo do molar inferior
do terceiro molar superior;
(c1asse If de Angle); e cJesquerda este dente fica mesialmente colocado
- os pIanos inclinados oclusais da cuspide em rela~oo ao superior (c1asse /1/ de Angle).
distovestibular do terceiro molar inferior ocluem M = mesial, D = distal
com a f6ssula distocentral do terceiro molar
superior; Atualmente nao se admite como fixa e
- os pIanos inclinados oclusais da cuspide inviolavel a lela<;:aoentre os primeiros molares,
distolingual do terceiro molar inferior ocluem como foi asseverado pOl' Angle. Estudos cefa-
com 0 suko oclusopalatino do terceiro molar lometricos (radiograficos) tern demonstrado
superior; varia<;:oesconsideraveis nas correla<;:oes de to-
- as faces distais dos terceiros molares supe- das as estruturas craniofaciais. porem a classifi-
riores e inferiores terminam no mesmo plano. ca<;:aode Angle ainda presta uteis servi<;:osa Or-
Em virtude do molar dos seis anos ser 0 pri- todontia, ao descrever as rela<;:oesanteroposte-
meiro dente permanente a se formal' e irrom- riores dos arcos superior e inferior, 0 que co-
per, e porque "se constitui num ponto de refe- mumente reflete as posi<;:oesdos maxilares.
rencia notavelmente estavel no que diz respeito
a anatomia craniofacial", ele foi considerado 3 - OCLUSAO CENTRAL
pOI' Angle como a "chave da oclusao". NA DENTADURA DECIDUA
Numa oclusao central normal, a cuspide
mesiovestibular do primeiro molar superior Os dentes temporarios dispoem-se do mes-
deve ocluir com 0 suko vestibular do primeiro mo modo que os permanentes, em arco, sendo
molar inferior. que 0 superior ultrapassa vestibularmente 0 in-
Deveser assinalado que os pIanos cuspideos ferior (psalidodontia). No conceito de Tomes e
oclusais situam-se na face oclusal propriamente de Ziebinsky, os dentes de leite estao dispostos
dita, enquanto os vestibulares ou linguais per- perpendicularmente, pois os arcos descritos
ten cern as faces oclusais funcionais. pOl' suas coroas saG mais ou menos semelhan-
Angle, baseado nesta "chave de oclusao", tes aos descritos pelas rafzes.
classificou as anomalias de oclusoes dentais Os incisivos e caninos superiores decfduos
(ma oclusao) em tres classes: tendo uma dimensao mesiodistal maio I' do que
- ma oclusao de classe I (neutroclusoes); ados inferiores, colocam os caninos superiores
- ma oclusao de classe II (distoclusoes) e distalmente com respeito aos inferiores. Apesar
- ma oclusao de cJasse III (mesioclusoes). disso, a face distal dos segundos molares termi-
- Nas mas oclusoes de classe I, as rela<;:oes na em urn mesmo plano vertical, devido as di-
entre os primeiros molares saG normais, porem mensoes mesiodistais dos molares inferiores se-
podem existir tor<;:oes,apinhamentos de dentes rem maiores que as de seus hom610gos supe-
anteriores etc., conferindo ao individuo urn as- riores. Este fato determina que 0 primeiro
pecto estetico desagradavel. molar permanente, ao irromper, tome conta-
- Nas mas oclusoes de classe II (progna- to com uma rela<;:aocuspide com cuspide, uma
vez que saD guiados pelo plano das faces distais - a metade mesial do canino inferior oclui
dos segundos molares deciduos (Fig. 4.8). com a metade distal do incisivo lateral superior;
o contato correto entre os primeiros mola- - a metade distal do canino inferior oclui
res superiores (chave de oclusao) so se dara em com a metade mesial do canino superior;
razao do deslizamento dos pIanos cuspfdeos, - 0 terc;:omesial do primeiro molar inferior
apos a queda dos segundos molares deciduos. oelui com a metade distal do canino superior;
Como a dimensao mesiodistal dos molares de - os dois terc;:osdistais do primeiro molar
leite e maior que as correspondentes dos pre- inferior ocluem com os dois terc;:osmesiais do
molares substitutos, apos a queda daqueles per- primeiro molar superior;
manece urn espac;:olivre (Nance) que permitira - 0 quarto mesial do segundo molar inferior
acomodac;:ao dos molares permanentes na chave oelui com 0 terc;:odistal do primeiro molar superior;
de oclusao. Esta acomodac;:ao se faz devido it - os tres quartos distais do segundo molar
migrac;:aomesial do primeiro molar inferior per- inferior ocluem com 0 segundo molar superior.
manente ser maior que a migrac;:ao mesial do A analise das relac;:oesoelusais levada a efei-
primeiro molar superior permanente. No pri- to para cada dente, em separado, permite dizer
meiro caso a distancia e de 1,7 milfmetro, no que, de urn modo geral, os dentes temporarios
segundo caso e de 0,9 milfmetro (Fig. 4.9). tern uma inclinac;:ao axial muito pequena, apro-
Do mesmo modo que na dentadura perma- ximando-se da vertical, tanto no sentido mesio-
nente, ha uma chave de oclusao para a denta- distal quanto no sentido vestibulolingual.
dura decidua, a qual se estabelece entre os se- Durante a fase de transic;:ao da dentadura
gundos molares. E preciso lembrar que estes decfdua para a permanente, inumeras modifi-
dentes sao, morfologicamente, muito seme- cac;:oesvaG se processando nos maxilares que,
lhantes aos primeiros molares permanentes. portadores de vinte dentes da primeira denti-
Portanto, na oclusao central dos dentes decidu- c;:ao, deverao dar lugar a trinta e dois da
os, encontra-se a cuspide mesiovestibular do dentic;:ao definitiva. 0 aumento do arco, para
segundo molar superior ocluindo com 0 suleo abrigar todos os dentes permanentes, se faz,
vestibular do segundo molar deciduo inferior, principalmente, grac;:as ao crescimento osseo
e a cusp ide mesiolingual do segundo molar su- da regiao distal aos segundos molares deciduos
perior deciduo ocluindo na fossula do seu ho- (vide Capftulo de Crescimento e Desenvolvi-
mologo inferior. Os demais dentes deciduos mento Craniofacial).
ocluem, quando observados pela face vestibu-
lar, da maneira que se segue (Fig. 4.8):
- 0 incisivo central inferior oclui com os

dois terc;:osmesiaisdo incisivo central superior;


- 0 terc;:omesial do incisivo lateral inferior

oelui com 0 terc;:odistal do incisivocentral superior;


- os dois terc;:osdistais do incisivo lateral
inferior ocluem com a metade mesial do incisi-
vo lateral superior;

Fig. 4.9 - Esquema destinado a mostror que a soma das distilncias


M-D dos dentes decidu os (caninos e molares) e nove decimos de
milimetros maior que a soma das distilncias M-D dos dentes permanentes
Fig. 4.8 - Aspecto dos dentes decidu os, vistos pela face vestibular, (caninos e premolares superiores). No arco inferior esta diferen<;a or,a
quando em oclusiio central. em tomo de um milimetro e sete decimos. M = =
mesial; D distal.
Embora grande nllinero de autores admita 0 vidual nao coincide com a oclusao ideal. A oclusao
aparecimento de diastemas ou espa<;:osde desenvol- ideal, no horn em, e hipotetica, nao existe e nem
'Mento entre os dentes decfduos, devido ao cresci- podeci existir. Para 0 estabelecimento de uma
mento dos maxilares, investiga<;:oesrecentes (Nan- oclusao ideal seria necessario ao individuo receber
ce, Moyers) contradizem estas afirmativas. Atraves uma heran<;:apurissima, viver em ambiente 6rimo,
de uma serie de medidas do perimetro do arco ter uma ontogenia indene de todo acidente, enfer-
decfduo, que se estende da face distal do segundo midade ou interferencia capaz de modificar 0 pa-
molar de urn lado a correspondente do lado opos- dcio auxol6gico inerente da oclusao.
to, verificou-se haver pouca modifica<;:aodimensio- Pode-se definir a oclusao normal individual
nal neste perimetro ate a epoca de erup<;:aodos como vinte e oito dentes corretamente ordena-
incisivos.Urn exame acurado da dentadura tempo- dos no arco e em harmonia com todas as for<;:as
rfuia e medidas do comprimento do arco sao ele- est<iticas e dinamicas que sobre eles atuam; ou
mentos valiosos para 0 dJculo do espa<;:orequerido antes, a oclusao normal e uma oclusao estavel,
pelos dentes permanentes que devem irromper. sa e esteticamente atrativa.
Neste tipo de oclusao a gengiva deve apre-
sentar-se sadia, ou seja, com colora<;:ao rosada,
sem sangramento e boa aderencia, 0 osso alveo-
Partindo-se da premissa de que "normal e 0 lar integro, sem reabsor<;:oes e a ATM livre de
mais usual", observa-se que a oclusao normal indi- dor, ruido ou outra disfun<;:ao (Fig. 4.10).

Fig. 4./0 - Vista de uma aclusGo normal, onde se po de notar correto


relacionamento dental e um aspeeto saudavel da gengiva traduzido
pela sua colora,iio rosada e boa aderencia. A, Bee vista vestibular, D
e E, vista oclusal.
As dez chaves, ou principios de oclusao nor- Na oclusao normal 0 engrenamento do arti-
mal, a seguir relatadas, se constituem nos fun- culado entre dentes superiores e inferiores e
damentos basicos de uma oclusao satisfatoria perfeito e lembra as liga<;:oesde uma engrena-
do ponto de vista estatico e dinamico. gem, como se pode ver na Fig. 4.12. Qualquer
Constitui-se em urn norte ou guia para ob- altera<;:ao, por pequena que seja, em urn elo
termos a oclusao ideal. desta cadeia, repercute com maior ou men or
intensidade no conjunto da maquina mastiga-
dora. E interessante que 0 leitor se reporte aos
ensinamentos ja referidos nos diversos aspectos
As chaves de oclusao propostas por Angle e da oclusao dental, tanto na dentadura decidua
por Andrews, acrescentamos outras quatro quanto na permanente.
(configura<;:ao dos arcos dentais, equilibrio dos
dentes, guias de oclusao dinamica e harmonia
facial), por entendermos que 0 conhecimento
das mesmas e essencial ao sucesso do tratamen-
to ortodontico que visa uma oclusao normal
individual.

A primeira das dez chaves de oclusao e a


rela<;:ao molar, ou chave de oclusao molar de
Angle, na qual a cuspide mesiovestibular do
primeiro molar superior oclui no sulco me-
siovestibular do primeiro molar inferior. A
melhor indica<;:ao para a oclusao normal,
alem da chave de Angle, e que haja 0 conta-
to vertente distal da cuspide distovestibular
do primeiro molar superior permanente
com a superffcie mesial da cuspide mesioves-
tibular do segundo molar inferior perma-
nen te (Fig. 4.11).
Como os molares dos seis anos sao os pri-
meiros dentes. permanentes a irromper no
arco, ao ocupar uma posi<;:aonormal, todos os CHAVE 2 - ANGULA<;:AO
demais dentes articularao, teoricamente, de MESIODISTAL DOS DENTES
forma correta (desde que nao haja giroversoes,
discrepancia no tamanho dos dentes, ete.). A linha que passa pela coroa e raiz dental
configura uma curva de convexidade anterior
necessaria a estabiliza<;:ao funcional de cada
dente em particular e de todo 0 arco em
conjunto (Fig. 4.13). A inclina<;:ao me-
siodistal dos dentes corresponde a corda
desta curva.
Miller opina que esta angula<;:aoe 0 resulta-
do da a<;:aode for<;:asoriundas da musculatura
mastigadora. Para Strang, alem desta, as estru-
turas contrateis que acompanham a fun<;:aode
degluti<;:ao e os pIanos inclinados cuspfdeos
exercem marcado efeito no posicionamento
mesiodistal do longo eixo dos dentes, originan-
do uma componente da mesializa<;:ao, Angle
chamou a aten<;:aopara esta componente ante-
rior de for<;:as,a qual favorece uma movimenta-
<;:aomesial das pe<;:asdentais.
Partindo-se do pressuposto de que em uma
oclusao normal cada dente deve ocupar urn es-
pac;:odevido no arco, qualquer aumento ou di-
minui<;:aodeste por uma variac;:aoexagerada na
angula<;:ao da coroa, desocluini os demais, 0
que se torna bem evidente na exemplificac;:ao
feita por Andrews da coroa do incisivo dese-

Fig. 4./3 -lIustrQl;ao evidenciando a finha que passa pela coroa e raiz
do dente A, 0 plano oc/usal B e a corda C que expressa a angula,ao
mesiodistal dos dentes (segundo Strang).

Recorde-se que a mandfbula descreve cfrcu-


los em seus movimentos de abertura e fecha-
mento da boca; que as formas dentais exibem
superficies curvas; que os ossos suportes, bem
como os pIanos oclusais, saG conformados em
curva e que, portanto, as fon;:as que incidem
sobre os dentes nao 0 fazem em angulo reto
com 0 plano horizontal. A Tabela 4.1 mostra os
valores aproximados da angula<;:ao mesiodistal
dos dentes quando em oclusao central.

TABELA 4.1
Angula~ao mesiodistal dos dentes superiores e inferiores,
segundo Wheeler.

Na dentadura temporaria ou de leite, a in-


clina<;:aoaxial de todos os dentes sendo pratica-
mente coincidente com a vertical, as fon;:as que
se manifestam sobre eles incidem praticamente
no sentido de seu longo eixo. Este fato en con-
tra justificativa na adapta<;:aodo aparelho masti-
gador infantil, e em particular da articulac;:ao
temporomandibular, a urn esfor<;:omastigat6rio
menos vigoroso.
Andrews exemplifica clinicamente a necessida-
de de obediencia a esta chave de oclusao que, se
nao seguida na regiao de caninos, premolares e
Fig. 4./4 - Esquema evidenciando, em A e B, incorreta angula,ao
molares, provocaci falta de engrenamento entre mesiodistal dos dentes ocasionando (alta de engrenamento, diastema
os dentes superiores e inferiores, ocasionando e instabi/idade oc/usal. Em C, correta angula,ao mesiodistal com bom
diastemas e instabilidade oclusal (Fig. 4.14). engrenamento (modificado de Andrews).
nhada em urn retangulo. 0 espa<;:o que the e
devido no arco podeni aumentar ou diminuir
conforme a angula<;:ao mesiodistal da coroa,
como se ve na Fig. 4.15.

CHAVE 3 - INCLlNAC;:AO
VESTIBULOLINGUAL DOS DENTES

Os dentes permanentes nao se implantam nos


processos alveolares perpendicularmente, como e 0
caso dos dentes tempocirios, mas obedecem, segun-
do Villain, a dire<;:aodos raios de uma esfera, cl!:io
Fig. 4./5 - Aspecto da COrDade um incisivo superior, desenhada em
centro situa-se a tres milimetros para t:cisdo ponto
um retongulo. mostrando que 0 espar;o mesiodistal ocupado pelo COrDa
antropometrico nasio, como se ve na Fig. 4.16. em B e maior que em A devido a grande angular;oo desta (inspirado em
A inclina<;:aoaxial dos dentes esta intimamente Andrews).
relacionada ao torque, clinicamente representado
pOI'uma for<;:ade tor<;:ao.
No arco superior, quando observamos os den-
tes no sentido vestibulolingual notamos que a raiz
dos incisivos centrais inclinam-se fortemente para
palatino; diminui nos laterais e caninos, atingindo
valores pr6ximos a zero nos premolares e molares
Fig. 4.17.
No arco inferior a raiz dos incisivos centrais e
laterais tern inclina<;:aolingual, sendo que esta di-
minui acentuadamente ao nivel dos caninos. 0 pri-
meiro premolar se implanta verticalmente e a par-
tir do segundo premolar 0 longo eixo radicular
inclina-se vestibularmente aumentando a medida
que nos distalizamos no arco Fig. 4.18.
A inclina<;:aovestibulolingual dos dentes obede-
ce a urn plano geral de resistencia aos esfor<;:osfun-
cionais que se manifestam sobre 0 aparelho masti-
gador, de tal modo a se conseguir urn perfeito
equilibrio de suas partes.
A Tabela 4.2 evidencia os valores aproximados
da inclina<;:aovestibulolingual do longo eixo dos
dentes quando em oclusao central.
TABELA 4.2
Inclina<;:aovestibulolingual dos dentes superiores e inferiores,
segundo Wheeler.

II ~ II l1 ~ lQ IZ.
28° 26° 16° 5° 6° 8° 10°

22° 23° 12° 9° 9° 20° 20°


If 12 13 r4 rs [6 r7

Apesar dos indivfduos apresentarem peque-


nas varia<;oes no grau de angula<;ao e inclina-
<;aodental, os dados expostos nas Tabelas 4.1 e
4.2 nos dao uma ideia aproximada da implan-
ta<;ao dos dentes nos maxilares.
A disposi<;ao arquitet6nica do longo eixo do Fig. 4./9 - Esquema mostrando que nos molares inferiores a
dente se constitui na base conceitual do torque inclinac;:oo da face vestibular (V) da coroa para lingual (L) e maior que
a do longo eixo do dente (L.E.), quando este esta impfantado no osso.
clfnico. Para seu entendimento e necessario
que tenhamos urn conhecimento preciso da
morfologia coronaria, uma vez que esta apre-
senta-se com diferentes inclina<;oes, como
acontece com muita evidencia nos molares in-
feriores Fig. 4.19.
Daf a razao dos valores expressos nas
Figs. 4.20 e 4.21, que traduzem a inclina<;ao
das coroas dos dentes superiores e inferio-
res, segundo Andrews, serem diversos dos
apresentados nas Tabelas 4.1 e 4.2 que re-
presentam a inclina<;ao dos dentes quando
implantados nos maxilares (valores do lon-
go eixo).
Os conceitos de inclina<;ao da coroa e do
longo eixo dental se completam para a com- Fig. 4.20 - Vafores medios da inclinac;:oo vestibufopafatina da coraa
preensao do torque. dos dentes superiores (segundo Andrews).
Fig. 4.2/ - Valares medios da inclina~ao vestibulolingual da coraa dos
dentes inferiores (segundo Andrews).

CHAVE 4 - AREAS DE CONTATO espac,:os prismatico-angulares situados para 0


INTERPROXIMAL RIGIDAS lado vestibular ou para 0 lado palatino (lin-
gual) da area de contato (Fig. 4.22).
Em virtude da disposic,:ao em arco dos den-
tes, eles se contatam atraves das faces proximais.
Deste modo se estabelece uma relac,:ao entre a
face distal de urn dente com a mesial do que se
lhe segue, fazendo excec,:aoos incisivos centrais,
que se tocam pelas faces mesiais, e os ultimos ~
molares, que tern suas faces distais livres. Devido
aos movimentos fisiol6gicos dos dentes, surgem ~
areas de contato, como resultado do desgaste ao
nivel das faces proximais que se tocam.
A area de contato deve ser considerada Fig. 4.22 - Esquema representando as ameias vestibular (A V) e palatina
como verdadeira entidade anatomo-fisiopatol6- (AP), 0 espa~o interdental (EI) e 0 sulco interdental (51). Notar que, em
gica que garante a integridade do periodonto. virtude da divergencia das faces proximais no sentido vestibulopalatino, a
ameia lingual (palatina) e maior que a vestibular.
Se, por motivos varios (caries, ma posic,:ao
dental), estas areas forem destruidas ou anormal-
mente dispostas, havera ruptura do equilibrio Em virtude da posic,:aoda area de contato, a
entre os dente~ contiguos, acarretando traumatis- ameia vestibular e sempre menor que a palati-
mos para 0 lado das estruturas de suporte dental. na ou lingual.
',- A localizac,:ao da area de contato e variavel Quando observamos os dentes atraves de suas
de acordo com 0 dente considerado. Assim, faces proximais, os espac,:ossituados acima e abaixo
para os incisivos, esta mais pr6xima a borda da area de contato correspondem, respectivamen-
incisal, em virtude de ai se localizar a maior te, ao suko interdental e ao espac,:ointerdental.
discincia mesiodistal. Nos caninos, premolares Este ultimo e preenchido pela papila gengiva).
e molares, embora a area de contato permane-
c,:ano terc,:o oclusal destes dentes, ela acha-se CHAVE 5 - CONFORMA(:AO
deslocada em sentindo oclusocervical. DOS ARCOS DENTAIS
Observando-se os dentes atraves de suas faces
oclusais, nota-se que, em virtude de divergencia Os dentes, dispostos sobre os processos al-
das faces proximais no sentido vestibulopalatino veolares, se relacionam reciprocamente atraves
(ou lingual), a area de contato sempre se locali- de suas faces proximais e formam arcos, urn su-
za mais pr6xjma ao terc,:ovestibular. perior e outro inferior, de concavidade posterior.
Ao redor da area de contato podem-se con- A configurac,:ao do arco dental deciduo e
siderar quatro espac,:os, a saber: ameia vestibu- semicircular, modificando-se ap6s a erupc,:ao
lar, ameia palatina ou lingual, espac,:ointerden- do primeiro molar permanente.
tal e suko interdental. o estudo da forma dos arcos permanentes
Quando observamos os dentes atraves de tern sido motivo de controversia entre os vari-
suas faces oclusais, as ameias correspondem aos os autores. Tomes, Black, Pensa e Favaro
consideram-no como eliptico; Sappey, Testut, anormalmente, garantindo uma harmonia en-
Angle, Wheeler falam em arco parab6lico, tre dentes, ossos e musculos, com reflexos na
enquanto Menezes, Izard, Marseillier, Sicher harmonia facial.
e Tandler, Aprile e Figun admitem para 0 Ao observarmos atraves de uma vista oclu-
arco dental varias formas (em V, circular, em sal 0 contorno dos arc os superiores e inferio-
lira, em U, ete.). res, devemos considerar uma linha imagina-
Picosse, baseando-se em dados fornecidos ria, que nao e continua mas sofre desvios,
pela geometria anaHtica, demonstrou que a pass an do ao nivel do ter<;:omedio da face ves-
curva descrita pela sucessao dos dentes per- tibular de cada dente, em virtude de ser esta
manentes configura urn segmento de elipse a posi<;:ao que se ajusta ao arco usado nos
Fig. 4.23. tratamentos ortodonticos.
No arco superior, a face vestibular dos
incisivos centrais e mais proeminente que a
dos laterais colocando-se estes num plano
AA' = grande eixo mais lingual em rela<;:ao aqueles. 0 caninG,
da elipse em vista da forma bojuda de sua coroa, se
BB' = pequeno eixo
sobressai vestibularmente ao lateral, demar-
da elipse
Fe F' = facas cando a transi<;:ao da curvatura anterior
o = centro da elipse para a posterior do arco dental, balancean-
do a linha oclusal de maneira harmoniosa e
estetica. Os primeiros premolares situam-se
pouca coisa mais para vestibular que os ca-
ninos; os segundos premolares e a metade
mesial do pl'imeiro molar estao colocados
cada vez mais vestibularmente, abrindo-se 0
arco em dire<;:ao posterior. A altura do pri-
meiro molar, em virtude da proeminencia
de sua cuspide mesial, forma-se urn verda-
deiro desvio vestibular do arco, 0 mesmo
acontecendo com 0 segundo molar. A par-
tir deste, 0 segmento molar converge para
lingual, obedecendo a curvatura imposta
pelo anel formado em torno dos arcos pe-
los musculos orbicular dos labios e constri-
tor superior da faringe.
No arco inferior os incisivos se dispoem
segundo uma curva harmoniosa que logo a
AI seguir, em face da grande proeminencia dos
caninos, forma uma angula<;:ao bem marca-
Fig. 4.23 - E/ipse obtida apos deduC;ao ana/itica. Observa-se
perfeita concordoncia entre a e/ipse construida e a curvo do orco da para labial, porem menor que no arco supe-
conseguida pela uniao dos pontos de reparo, segundo Picosse. rior. A medida que nos distalizamos no arco
inferior, notamos que os premolares vaG se
posicionando cad a vez mais para vestibular e
Quando observamos oarco permanente e ao nivel da cuspide mesiovestibular do pri-
o decidua, verificamos que a distancia trans- meiro molar (devido a sua grande proemi-
versal maxima, medida a altura do primeiro nencia) ha uma acentua<;:ao da curva para
ou segundo molar, e sempre maior que a an- vestibular. Ao nivel do segundo molar nota-
tero-posterior. De outra parte existe uma cor- se nova acentua<;:ao da curva para vestibular,
rela<;:ao direta entre a-largura da face e a lar- convergindo 0 arco, a seguir, para lingual
gura do arco. (Fig. 4.24).
A oclusao normal, pela sua pr6pria defini- A morfologia dos arcos superiores e inferio-
<;:ao,deve ser estavel, sa e esteticamente atrati- res, obedecendo as curvaturas e os desvios cita-
va; dai a necessidade do ortodontista manter a dos, nao e apenas uma condi<;:ao estetica, mas
morfologia e as dimensoes transversais corretas essencialmente funcional e de equilibrio da
do arco, evitando expandi-Io ou contrai-Io oclusao.
A

Fig. 4.24 - Esquema demonstrando 0 contorno normal dos arcos dentais superiores A e in(eriores B, com os desvios correspondentes a morf%gia
das (aces vestibulares dos dentes, quando da con(eo;Qo dos arcos ortod8nticos. E/es correspondem aos va/ores medios do proeminencia das coroos
nos arcos superior e inferior (segundo Andrews).

CHAVE 6 - AUSENCIA Temos enfatizado que a perfeita ordenac;ao


DE ROT A<;:OESDENT AIS dos dentes s6 e possivel se cada pec;aocupar 0 seu
devido lugar, sem giroversoes, torc;oes, ou outras
Os dentes alinham-se em forma de arcos, alterac;oes mencionadas. Fica evidente que para
superior e inferior, tocando seus vizinhos atra- obtermos uma oclusao normal nao podemos en-
ves do ponto de contato. Em uma visao oclusal, contrar rotac;oes dentais, pois estas modificam a
os sulcos principais mesiodistais de premo lares harmonia do arco, alterando suas dimensoes,
e molares (Fig. 4.25) estao conformados em dando como conseqiiencia falta de engrenamen-
urn segmento de curva, de modo a haver per- to correto entre os dentes antagonistas. Contatos
feito engrenamento dos dentes superiores e prematuros, traumas oclusais, disturbios na arti-
inferiores, quando em oclusao central, como culac;ao temporomandibular sao apenas alguns
vimos na Fig. 4.6. problemas advindos deste fato (Fig. 4.26).
Fig. 4.26 - Figura elucidando 0 fato do rotac;:eo do molar ocupar no
arco um espac;:omaior do que Ihe e devido, causando, conseqiientemente,
falta de engrenamento correto entre dentes superiores e inferiores.

A observa<;ao cuidadosa dos arc os dentais,


quando vistos pOl' vestibular, demonstra que as
superficies oclusais nao se adaptam a uma area
plana e sim ligeiramente curva(concava ao ni-
vel dos dentes inferiores e convexa nos supelio-
res)-, como descrito pOl' Von Spee em 1890.
A curva de compensa<;ao, tambem conheci-
da como curva de Balkwill-Spee, curva de Spee
ou linha de Spee, corresponde a linha que une
o apice das cuspides vestibulares dos dentes su-
periores, tendo seu ponto mais baixo (ponto
inferior) em correspondencia com a cuspide
mesiovestibular do primeiro molar perman en-
te. Em virtude da dire<;ao dos eixos dentais ser
praticamente perpendicular a urn plano que
toca as bordas incisais e oclusais dos dentes
deciduos, estes nao formam curva de Spee.
A curva de compensa<;ao depende da traje-
t6ria condilar, que segue e se adapta a configu-
ra<;ao anatomica da fossa glen6ide, relacionan-
do-se a forma e tamanho das cuspides dentais e
inclina<;ao axial dos dentes permanentes.
Durante os diferentes movimentos mandibu-
lares, os dentes se man tern em contato pOl' urn
periodo prolongado. Realmente, a curva de Spee
Fig. 4.25 - Vista oc/usal dos dentes superiores e inferiores, quando em compensa, durante estes movimentos, as traje-
'oc/useo central. t6rias condilicas, molar e incisiva. Estas tr~et6rias
estao representadas pela proje<;:aodos incisivos virios fatores das estruturas orofaciais, incluin-
superiores sobre os inferiores, pelos pIanos incli- do 0 sistema neuromuscular associado a estabi·
nados cuspideos no sentido mesiodistal e pela lidade do aparelho mastigador.
vertente posterior da raiz transversa do zigoma. Andrews assevera que a intercuspida<;:a
As Figs. 4.27 e 4.28 dao ideia clara das fun- dental melhora quando a curva de Spee e sua-
<;:oesdas curvaturas da compensa<;:ao oclusal e ve. Esta deve ser, em ortodontia, a meta de tra·
axial. Realmente, se os dentes se implantas- tamento, mesmo porque hi uma tendencia d(
sem perpendicularmente ao plano oclusal, a acentua<;:ao da curva decorrido algum tempe
resistencia oferecida por eles ao bolo alimen- ap6s 0 tratamento, provavelmente devido ac
tar, durante a mastiga<;:ao, exerceria pressoes crescimento mandibular.
desfavoniveis a estabilidade do conjunto. Os esquemas que se seguem, inspirado~
A despeito das no<;:oesde curvatura expostas em uma concep<;:ao de Andrews, evidenciarr
nao serem aceitas como meta de tratamento, o porque da obten<;:ao de urn arco denta
sua importancia tern sido claramente demons- suave ao final dos tratamentos ortod6ntico
trada na clinica, pois representam 0 vetor de Fig. 4.29.

Fig. 4.27 - Figura esquematica mostrando uma relar;ao oc/usal Fig. 4.28 - Esquema para demonstrar que um segmento de esfe
imaginaria em que, por ser a fongo eixo dos dentes perpendicular ao co/ocado sobre os dentes inferiores, coincide com sua curvatura
plano oc/usaf, nao hcJ curva de compensar;ao (imitada de Wheeler). compensar;ao oc/usal (imitada de Wheeler).

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Fig. 4.29 - Curvas de Spee c6ncava A, tendente a pfana B e convexa


C, evidenciando melhor intercuspidar;ao em B. Caso a curva de Spee nao
fosse ligeiramente plana, os dentes de um arco estariam apinhadas,
enquanto os do outro, espar;ados (modi(icado de Andrews).
CHAVE 8 - GUlAS DE cassar se nao se levar em consideral;ao as forl;as
OCLUSAO DINAMICA funcionais oriundas dos dentes, ligamentos,
musculos mastigadores e da mimica, da lfngua,
o conceito dinamico da oclusao nos conduz do palato e da faringe. 0 desequilibrio entre
a seu objetivo maior, que e a obtenl;ao do equi- estes elementos ocasiona, fatalmente, a perda
librio oclusal e consequentemente a estabilida- da oclusao normal.
de mandibular. A questao do equilfbrio dental normal e
S6 teremos uma oclusao normal individual bastante complexa e Codon foi urn dos autores
quando dentes, maxilares, articulal;oes e mus- que mais se preocupou com 0 assunto, e seus
culos permanecerem em urn estado funcional esquemas, ate hoje reproduzidos, dao nitida
6timo estabe!ecido, segundo Saito, pe!os se- ideia do equilibrio dos dentes (Fig. 4.30).
guintes requisitos:
1) as resultantes das forl;as oclusais devem
seguir uma direl;ao axial biologicamente favo-
ravel as estruturas de suporte;
2) e necessario haver estabilidade mandibu-
lar, ou seja, parada estavel com contatos bilate-
rais simultaneos entre os dentes, em centrica
(posil;ao de maxima intercuspidal;ao);
3) nao deve existir interferencia em qual-
quer dente posterior no lado de trabalho du-
rante os movimentos de lateralidade;
Para tal, precisamos obter:
- desoclusao do lado de balanceio nos movi-
mentos de lateralidade;
- desoclusao de todos os dentes posteriores
em movimento protrusivo;
- guia incisal em harmonia com os movi-
mentos bordejantes;
- espal;o funcionallivre correto, permitindo
uma funl;ao harmoniosa da oclusao com 0
complexo neuromuscular e ATM.
o lado para 0 qual a mandibula se movi-
menta e denominado l<.J.do de trabalho e as re-
lal;oes de contato entre os dentes inferiores
com os superiores, neste lado, podem ser:
a) fmwao de grupo - quando todas as cus-
pides vestibulares inferiores e superiores se
contatam no lado de trabalho, desde 0 canino Alguns fatos devem ser previamente analisa-
ate 0 molar, distribuindo forl;as laterais a este dos no concernente ao equilibrio dental:
grupo de dentes. - 0 dente e urn 6rgao move! e nao fixado

b) guia canino - quando hi uma desoclu- em seu alveolo. Sem duvida esta mobilidade e
sao, pelo canino, de todos os dentes em excur- pequena, porem evidenciave! atraves do apare-
soes laterais. cimento das areas de contato proximais;
- para que 0 dente esteja em equilibrio, e
necessario que 0 eixo geometrico e 0 eixo fun-
cional sejam coincidentes (Robin);
Anona chave da oclusao normal - 0 - a teoria que se invocar devera ser muito
equilfbrio dental - esta intimamente associa- geral, e nao suscetive! de ser contraditada por
da a fatores harmonicos e definidos que, ao qualquer fenomeno funcional ou patol6gico.
atuarem em conjunto, asseguram a estabilidade Os fatores mecanicos responsaveis pelo
das diferentes posil;oes dos dentes nos ossos equilibrio dental saG:
maxilares. a) For~as Motoras - representadas pe!a
Qualquer tratamento que vise unicamente al;ao dos musculos mastigadores que aplicam a
urn posicionamento estetico dental pode fra- mandibula contra a maxila (musculos propul-
sores, retropulsores, elevadores, abaixadores e nao se faz segundo 0 eixo do proprio dente.
diductores), bem como os demais grupos mus- Verifica-se, desta maneira, que a componente
culares citados. horizontal e muito maior que a vertical, ten-
b) For~as Resistentes e Resistencia Passiva dendo 0 equilibrio a se romper no sentido
- reveladas pelos pr6prios dentes, quer anta- vestibular, se a musculatura labial nao se
gonistas, quer vizinhos, que se opoem ao deslo- opuser. Os labios tambem se opoem a ruptu-
camento vertical e mesiodistal; pelo alveolo ra do equilibrio durante a fona<;ao, como por
que se opoe ao aprofundamento dos dentes; exemplo na pronuncia das consoantes ditas
pela musculatura labioglossogeniana; linguais, que necessitam de urn apoio lingual
c) Elementos que Distribuem as Fon;:as Mo- nos incisivos (Fig. 4.31).
toras - a for<;a que atua sobre urn dente nao
age sobre urn ponto nem em uma unica dire-
<;ao.Os pianos inclinados das cuspides dividem
a for<;a primitiva em secundaria, repartindo-a
em varias dire<;oes. Os choques assim divididos
sao melhor suportados e a tritura<;ao dos ali-
mentos e mais perfeita;
d) Coxim-elastico - gra<;as ao verdadeiro
coxim elastico representado pelo ligamento al-
veolodental, os choques que se manifestam so-
bre os dentes sao amortecidos.
Analisados os varios fatores isoladamente, e
preciso agora entender como se realiza 0 equili-
brio dental no sentido vestibulolingual, mesio- Fig. 4.3/ - Esquemas destinados 0 elucidar 0 jogo da museu/atum
distal e vertical. labiolingual I, e glossogeniana 2, no equilibrio dental. A - labio; B -
1. Equilibrio Vestibulolingual - Diversos lingua; C - bochecha.
fatores asseguram este tipo de equilibrio, que
atuam de maneira diferente nos dentes anterio-
res e nos posteriores, no seu estado estatico e 2. Equilibrio Mesiodistal - No estado nor-
dinamico. mal, 0 arco sendo completo, a ruptura deste
a) Para os dentes posteriores, 0 equilibrio equilibrio dental nao e viavel. 0 fator princi-
e obtido, no estado estatico, pela dupla a<;ao pal para a sua manuten<;ao e constituido pelo
da musculatura jugolingual. No estado dina- apoio dos dentes proximais, uns em contato
mico, isto e, durante a mastiga<;ao, dois novos com os outros. 0 periodonto se organiza, asse-
fatores intervem. Em primeiro lugar observa- gurando ativo amparo a esta movimenta<;ao.
se que 0 esfor<;o mastigat6rio se produz de tanto estatica quanto din arnica. A for<;a masti-
acordo com 0 proprio eixo do dente; em se- gadora parece ser urn elemento de ruptura
gundo lugar, interferem os pianos inclinados, deste equilibrio, pelo menos para os dente
que, man tendo 0 equilibrio, impedem sua posteriores, em virtude das cuspides dos den-
ruptura. Considerando-se as for<;asde pressao tes inferiores situarem-se como cunha no sul-
que agem sobre a superficie de contato de co intercuspideo dos dentes superiores, Mas 0
uma cuspide, no caso de urn dente multicuspi- apoio interproximal age impedindo 0 romp i-
dadu, e estabelecendo-se 0 paralelograma de mento deste equilibrio. Decompondo-se a
for<;as, ve-se que as componentes horizontais, for<;as que se exercem normalmente sobre as
tendo sentido contrario, se anulam, man ten- areas de contato, verifica-se que as componen-
do 0 equilibrio. tes horizontais sao iguais e de sentido oposto.
b) Para os dentes anteriores a situa<;ao e anulando-se por conseqiiencia (Fig. 4.32).
diferente. A dupla a<;aoda musculatura labio- No curso da evolu<;aoda dentadura, quando
lingual nao somente realiza 0 equilibrio esta- a queda dos dentes temporarios se faz normal-
tico como tambem 0 dinamico, contribuindo mente, 0 dente de substitui<;aovai muito rapida-
consideravelmente para manter este ultimo mente ocupar seu lugar no arco, a fim de impe-
durante 0 ato mastigat6rio. Estes dentes inci- dir a ruptura do equilibrio mesiodistal. Quando.
sivos nao possuem, como os molares, os du- entretanto, a queda e precoce e a substitui<;ao
plos pianos inclinados cuspideos, e, alem dis- retardada, 0 desequilibrio e total. 0 mesmo se
so, 0 angulo de a<;ao das for<;as mastigadoras diga com respeito aos dentes permanentes.
Fig. 4.32 - Equilibrio dental mesiodistal (regiGo dos premo/ares) no
estado diniimico e na ocluSGO engrenante (imitado de Izard).

Quando ha quebra do equilfbrio articular, pela sobre os dentes e transmitindo-as sob forma de
perda de urn ou mais elementos do arco, como tensao a parede alveolar, os diferentes feixes de
por exemplo pela ausencia do primeiro molar ligamento evitam 0 aprofundamento do dente
inferior, observa-se a mesializac;:aodo segundo e no alveolo.
terceiro molares inferiores. Concomitantemen-
te, formam-se diastemas entre os segundo e pri-
meiro premo lares inferiores, bem como a extru-
saG do primeiro molar superior, ern virtude da S6 podemos considerar como completo 0
ausencia do dente antagonista. estudo da oclusao normal quando introduzi-
3. Equilibrio Vertical - Dois fatores contri- mos urn componente estetico a sua definic;:ao
buem para assegurar 0 equilfbrio vertical: a for- (Fig. 4.33).
c;:amastigadora e 0 ligamento alveolodental. A harmonia das linhas faciais e urn perfeito
a) Forc;:aMastigadora - Esta forc;:aimpede equilibrio entre suas partes, incluindo obvia-
a egressao ou saida do dente do alveolo; po- mente os dentes, saG imprescindiveis para a
rem, ela nao se exerce continuadamente, mas compreensao e 0 verdadeiro objetivo da oclu-
sim por intervalos, uma vez que a cada degluti- saG normal (vide linhas faciais no capitulo de
c;:aoproduz-se uma oclusao corn consequente Cefalometria Clfnica).
pressao sobre os dentes. Como asseverou Angle, ao ortodontista
b) Ligamento Alveolodental - Este liga- compete moldar a forma facial mediante a
mento opoe-se a ingressao do dente no alveolo. oclusao. Na realidade 0 profissional e mais que
Decompondo-se as forc;:as que se manifestam urn artista, e urn escultor.

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I'iIItI

CLASSIFICA<;AO
, I'iIItI

DAS MAS OCLUSOES


ARMANDO SALLES MARTINS
FLAVIa AUGUSTO COTRrM-FERREIRA
Uma das primeiras classificac,;oesortod6nti-
cas surgiu em 1842, quando Carabelli dividiu as
Ap6s 0 entendimento das dez caracteristicas mas oclusoes em:
desejaveis em uma oclusao normal (Capitulo
4), passaremos a estudar suas alterac,;oesou des- Mordex normalis -+ oclusao normal
vios, denominadas mas oclusoes.
Mordex rectus -+ contato incisal de topo
As mas oclusoes tern ocorrencia em todo 0
a topo
mundo, e, sob certo ponto de vista, sao de solu-
c,;aomais dificil do que a pr6pria carie dentaria, Mordex abertus -+ ausencia de contato
que, com os modernos metodos de prevenc,;ao oclusal, ou mordida
como a fluoretac,;ao da agua de abastecimento, aberta
tern possibilidade de ser reduzida sensivelmen-
Nlordex prorsus -+ desequilibrio oclusal
te. Aquela, em func,;ao de sua natureza morfo-
por protrusao
genetica, na maioria das vezes continua a exigir
cuidados e estudos. iVIordex retrorsus -+ desequilibrio oclusal
Wylie (1947) define ma oclusao como por retrusao
uma relac,;ao alternativa de partes despro-
iVIordex tortusus -+ inversao da oclusao
porcionadas. Suas alterac,;oes podem afetar
no sentido vestibulo-
quatro sistemas simultaneamente: dentes,
lingual, ou mordida
ossos, musculos e nervos. Determinados ca-
cruzada
sos mostram irregularidades apenas na posi-
c,;ao dos dentes. Outros podem apresentar
den tes alinhados ou bem posicion ados exis- Outras classificac,;oesforam surgindo como
tindo, todavia, uma relac,;ao basal anormal. as de Magitot (1877), Case (1921), Carrea
Alguns autores utilizam 0 termo displasia (1922), Simon (1922) e Izard (1930). Entretan-
para identificar estas anomalias. Assim as to, de todas, a que mais difundiu-se, fixando-se
mas oclusoes podem ser displasias dentais, definitivamente na Ortodontia, foi a classifica- C
C
esqueleticas e dentoesqueleticas. c,;aodesenvolvida por Edward Hartley Angle. :2
(J
A enorme diversidade de aspectos das mas C
r
oclusoes incitou os ortodontistas a reunir casos
semelhantes em classes. Assim surgiram as clas-
.,
sificac,;oes,que agrupam casos clinicos de aspec- Angle, em 1899, publica urn artigo onde se ~
tos similares em classes de ma oclusao. propoe a classificar as mas oclusoes. 0 autor
o ato de se classificar e frequente em todos pressup6s que 0 primeiro molar permanente
os ramos da ciencia, sendo empregado na bota- superior ocupava uma posic,;ao estavel no es-
nica, na zoologia, nas ciencias exatas, ete. Pode- queleto craniofacial, e que as desarmonias de-
mos citar entre as principais vantagens de se corriam de alterac,;oes anteroposteriores da ar-
classificar as mas oclusoes: cada inferior em relac,;aoa ele.
- Maior rapidez na identificac,;ao do aspecto Dividiu as mas oclusoes em tres categorias
clinico, seja para a comunicac,;ao entre profis- basicas, que se distinguem da oclusao normal,
sionais, seja para que 0 pr6prio ortodontista descrita no capitulo anterior. As Classes de ma
raciocine sobre os possiveis fatores etiol6gicos oclusao foram divididas em I, II e III (com alga-
causadores do problema; rismo romano).
- Possibilita a comparac,;ao de casos clinicos
com aspectos semelhantes (agrupados em uma
mesma classe) ou distintos (classes diferentes).
Entretanto, as classificac,;oestern limitac,;oes,e, Estao incluidas neste grupo as mas oclusoes
entre e!as, a maior resi<:ieno fato que na elabora- on de ha relac,;ao anteroposterior normal entre
c,;aodo projeto terapeutico a classe de oclusao os arcos superior e inferior, evidenciada pela
deve desempenhar urn pape! bastante restrito. "chave molar".
Apesar de existirem semelhanc,;asno aspecto, mas o autor denominou chave molar a oclusao
oclusoes de mesma classe poderao apresentar correta entre os molares permanentes superior
agentes causais distintos, cabendo ao profissional e inferior, na qual a cuspide mesiovestibular do
cuidadoso realizar detalhado exame clinico e ra- 1 molar superior oclui no suko mesiovestibu-
0

diografico, ate a definic,;aodo tratamento. 0


lar do 1 molar inferior (Fig. 5.1).
CARACTERisTICA DETERMINANTE
CHAVE MOLAR

Fig. 5./ - Chave molar. E a relar;iio presente na oclusiio normal, assim como no ma oclusiio de CJasse I. (5.1 A) Quando as molares estiio em chave,
a ponto de cuspide mesiovestibular do superior oclui no sulco mesiovestibular do /0 molar inferior. 0 perfil facial reto (5./ B) e freqiiente.

Nas pacientes partadares de Classe I de Angle, e 5.2A e B) e equilibria nas fun<;:oesda musculatu-
frequente a presen<;:ade wn perfil facial reta (Fig. ra peribucal, mastigadara e da lingua.
Fig. 5.2. Paciente portador de m6 oclusoo de Classe 1 de Angle. Os I"
molares estoo em chave, mas problemas de (alta de espac;o e mordida
aberta anterior podem oearrer.

Os problemas oclusais, que podem ocorrer mordida profunda ou sobremordida (Fig. 5.3A
isoladamente ou combinados (Figs. 5.2C, D e e B), cruzamento de mordida ou ate mesmo
E), sao normalmente devidos a presenc;:ade fal- protrusao dental simultanea dos dentes supe-
ta de espac;:o no arco dental (apinhamento), riores e inferiores (biprotrusao). Em geral nos
excessos de espac;:o no arco (diastemas), mas casos de mordida aberta ou de biprotrusao 0
posic;:oes dentais individuais, mordida aberta, perfil facial torna-se convexo (Fig. 5.3 C e D).

Sobremordida
ou
Overbite
Fig. 5.3 - As imagens C e D apresentam uma paeiente eom ma Oc/USDOde Classe I de Angle associada a biprotruSDO dental, 0 que produz um perfil
eonvexo.

Sua caracteristica determinante e que 0 suleo


0
mesiovestibular do 1 molar pelmanente inferior
Sao classificadas como Classe II de Angle as encontra-se distalizado em rela<;ao a cuspide me-
mas oclusoes nas quais 0 10 molar pennanente 0
siovestibular do 1 molar supelior (Fig. 5.4A).
inferior situa-se distalmente ao 1 molar superior,
0
Em geral, os pacientes classificados neste gm-
sendo pOI' isso tambem denominada distoclusao. po apresentam perfil facial convexo (Fig. 5.4B).

CARACTERisTICA DETERMINANTE
0
DISTOCLUSAO DO 1 MOLAR PERMANENTE INFERIOR

Fig. 5.4 - Distoc/USDO do I' molar permanente inferior, caraeteristiea determinante da ma Oc/USDOde Classe /I de Angle. Observa-se que 0 suleo mesio-
vestibular do molar inferior situa-se distalmente a euspide mesiovestibular da I' molar permanente superior (Fig. 5.4 A). A figura B mostra 0 perfil
eonvexo, freqiiente nos pacientes Classe /I.
As mas oclusoes da Classe II foram separa- Sao frequentes nestes pacientes os pro-
das em duas divisoes: a divisao l' e a divisao 2' blemas de desequilibrio da musculatura faci-
(escritas em algarismos arabicos). al, decorrentes do distanciamento vestibulo-
lingual entre incisivos superiores e inferio-
res. Este desajuste anteroposterior e deno-
minado sobressaliencia ou "overjet". 0 per-
Angle situou nesta divisao, as mas oclusoes fil facial destes pa-cientes e, em geral, conve-
de Classe II com inclinac;ao vestibular dos inci- xo (Fig. 5.6).
sivos superiores (Fig. 5.5).

CARACTERisTICAS DETERMINANTES

RELA<;:AO MOLAR DE CLASSE II

VESTIBULARIZA<;:AO DOS INCISIVOS SUPERIORES


Sobressaliencia
ou
Overjet

Fig. 5.6 - Paciente classificado como Classe If divisiio I a. Notar 0


desequilibrio muscular (A, B, C) com incompetencia dos /abios e
aprofundamento do su/co mento/abial. A vestibulariza~iio dos incisivos
superiores uia uma proje~iio destes em rela~iio aos incisivos inferiores.
Esta proje~iio e denominada sobressaliencia ou ove~et (5.6 D, E e F).
Podemos observar, assoeiada a Classe II divi- - Cruzamentos de mordida: nos easos com so-
sao 1a, a presenc;:a de: bressalieneia, a lingua tende a se projetar
- Mordida profunda: ja que 0 cantata oclusal dos para anterior durante as func;:oes de degluti-
ineisivos esta alterado pela sobressalieneia, estes c;:aoe fonac;:ao, mantendo-se assentada no as-
tendem a extruir, aprofundando a mordida; soalho bueal (ao inves de toear 0 palato
- Mordida aberta: presente nos paeientes que pos- duro) durante 0 repouso. Este desequilibrio
suem habitos inadequados, seja devido a interposi- favoreee a lingualizac;:ao dos premolares e
c;:aode lfngua, suec;:aodigital ou de ehupeta; molares superiores, podendo gerar mordidas
- Problemas de espa\;o: falta ou exeesso de espa- eruzadas (Fig. 5.7);
c;:ono areo; - Mas posi\;oes dentais individuais.

Fig. 5.7 - Lingualizar;oo dos dentes posteriores superiores (A) a que pode levar ao cruzamento lingual de mordida. Nestes casas as cuspides vestibula res
de premo/ares au mo/ares oc/uem no sulco central dos dentes inferiores (B). Ja nas imagens C, D, E e F, um raro caso de Gosse /I divisoo /0 com
cruzamento vestibular de mordida, no qual as premo/ares e mala res superiores do lado dire ita estao tocando com a face pa/atina na face vestibular
dos dentes inferiores.
Em alguns casos, a relac;ao molar de Classe II
ocorre em apenas urn dos lados. Nestes casos
dizemos que estamos diante de uma Classe II Esta classe engloba as mas oclusoes que
divisao 1a subdivisao direita (quando a relac;ao apresentam relac;ao molar de Classe II sem
molar de Classe II estiver somente do lado direi- sobressaliencia dos incisivos superiores, es-
to) ou Classe II divisao 1a subdivisao esquerda tando eles lingualizados ou verticalizados
(quando a Classe II estiver do lado esquerdo). (Fig. 5.8).

CARACTERisTICAS DETERMINANTES
RELAI;A.O MOLAR DE CLASSE II
LINGUALlZAI;A.o OU VERTICALlZAI;A.o DOS INCISIVOS SUPERIORES

Fig. 5.8 -As mas odusoes de Cfasse 1/divisoo 2" de Angle caracterizam-
se pela distodusoo (rela,oo molar de Cfasse 1/) e lingualiza,oo ou
verticaliza,oo dos incisivos superiores. Neste caso dinico, hQ Iingualiza,oo
apenas dos dois incisivos centrais.
Os perfis faciais mais comuns a esta ma oclu- E possivel que encontremos, associada a
sao sao 0 perfil reto e 0 levemente convexo, as- Classe II divisao 2", mordida profunda anterior,
sociados respectivamente a musculatura equili- principalmente nos casos em que nao ha conta-
brada ou aquela com suave altera<;ao (Fig. 5.9). to in terincisal (Fig. 5.10).

Fig. 5.9- Perfil facial levemente canvexa, usual nos Classes 1/div/soo 2a.
Neste coso h6 suave desequi/ibrio muscular.
Quando a ma oclusao de Classe II divisao 2' de urn dos lados, usamos 0 termo subdivisao
apresenta re1a<;:aomolar de Classe II somente (Fig. 5.11).

Fig. 5./ / - Paciente portador de ma ocfusoo de Classe /I divisoo 2 a


subdivisoo direita, isto e, a relar;oomolar de Classe /I esta apenas do lado
direito, enquanto 0 lado esquerdo apresenta chave molar.

rior, e portanto seu suIco mesiovestibular, en-


contra-se mesializado em rela<;:aoa cuspide me-
Angle classificou como Classe III as mas siovestibular do 1 molar permanente superior
0

oclusoes nas quais 0 10 molar permanente infe- (Fig. 5.12).


CARACTERisTICA DETERMINANTE

MESIOCLUsAo DO 10
MOLAR PERMANENTE INFERIOR

Fig. 5./2 - A mesioclusDO do 10 molar permanente inferior e a caraaeristica determinante da ma ocluSDOde Classe 11/de Angle. Notar que 0 sulco mesiovestibular
do molar inferior est.Q mesializado em rela<;:iiod cuspide mesiovestibular do 10 molar superior (Fig. 5./2 A). 0 perfil concavo (B) e freqiiente nestes padentes.

o perfil facial e predominantemente conca- Eventualmente encontramos problemas de


vo e a musculatura esta, em geral, desequilibra- espac,:o(falta ou excesso), mordidas abertas ou
da (Fig. 5.13). Os cruzamentos de mordida an- profundas e mas posic,:oes dentais individuais
terior ou posterior sao frequentes. (Fig. 5.14).

Fig. 5. /3 - Perfil caracteristico de paciente portador de Classe 11/(A) e


vistas intrabucais de frente (B) e lateral direita e esquerda (C e D)
evidenciando 0 cruzamento de mordida anterior.
Fig. 5./4 - Caso dinico de Classe Ill, no qual 0 cruzamento de mordida
anterior nao se manifestau. A adusao fai compensada com a indina,aa
lingual dos incisivas inferiores, gerando falta de espa,o e apinhamenta.

Caso apenas urn dos lad os esteja em Classe ca<;:aode Lisher e de Simon, que enfocam ou-
III, empregamos 0 termo subdivisao. tras aspectos das mas oclusoes.
A classifica<;:aode Angle e, ainda hoje, a mais
utilizada pelos ortodontistas, e isto se deve a sua
simplicidade - com apenas tres classes - e ficil
compreensao. Suas limita<;:oesestao no fato de 0 Em 1911 Lisher sugere urn modo de se
10 molar superior permanente nao e estivel no classificar 0 mau posicionamento dental de
esqueleto craniofacial, como provaram estudos forma individualizada, isto e, 0 autor utiliza
cefalometricos posteriores; baseia-se somente no urn nome, que define a altera<;:ao do dente em
posicionamento dos dentes, deixando de eluci- rela<;:ao a sua posi<;:ao normal. Acrescentou 0
dar os aspectos osseos e musculares, e considera sufixo "versao" ao termo indicativo da dire<;:ao
apenas as altera<;:oesno sentido anteroposterior, do desvio.
nao citando as verticais ou transversais.
No sentido de suprir as eventuais falhas da 1 - Mesioversao - 0 dente esta mesializado em
classifica<;:aode Angle, descreveremos a classifi- rela<;:aoa sua posi<;:aonormal (Fig. 5.15).
2 - Distoversao - Distaliza<;:aodo dente em rela- 8 - Axiversao - Ha uma altera<;:ao da inc1ina<;:ao
<;:aoa sua posi<;:aoideal (Fig. 5.16). do longo eixo dental (Fig. 5.21).
3 - Vestibuloversao ou 1abioversao - 0 dente 9 - Transversao - 0 dente sofreu uma transpo-
apresenta sua coroa vestibularizada em rela<;:ao si<;:ao,isto e, trocou seu posicionamento no
a posi<;:aonormal (Fig. 5.17). arco dental com outro elemento dental (Fig.
4 - Linguoversao - A coroa dental esta linguali- 5.22).
zada em rela<;:aoa sua posi<;:aoideal (Fig. 5.18). 10 - Perversao - Indica a impacta<;:aodo dente,
5 - Infraversao - 0 dente apresenta a sua face em geral, por falta de espa<;:ono arco (Fig. 5.23).
oc1usal (ou incisal) aquem do plano oc1usal
(Fig. 5.19). Os termos criados por Lisher podem ser
6 - Supraversao - 0 dente esta com a face oc1u- combinados para denominar um dente que reti-
sal, ou borda incisal, alem do plano de oc1usao. na duas ou mais altera<;:oes, como inframesio-
7 - Giroversao - Indica uma rota<;:ao do dente versao, axigiroversao ou ainda mesiolinguo-su-
em torno de seu longo eixo (Fig. 5.20). praversao (Fig. 5.24).

Fig. 5. '6- Radiografla panoriimica que evidencia a distoversoo do incisivo


lateral inferior direito, que tem sua coroa na regioo de 10 premolar.
Fig. 5.20 - Giroversoo dos quotro incisivos inferiores. Os dentes Fig. 5.2/ - Axiversoo do incisivo lateral superior direito, isto e, 0 longo
sofreram rotac;oes em tomo de seu /ongo eixo. eixo dental sofreu uma alterac;oo.

Fig. 5.22 - Transversoo do canino superior direito, pois este erupcionou Fig. 5.23 - Usher denominou perversoo a impactac;oo do dente. Neste
entre os premo/ares. E 0 mesmo que transposic;oo. caso diz-se que 0 canino superior direito apresenta perversoo.

Fig. 5.24 - Posicionamentos dentais comp/exos podem ser nomeados grac;as a combinac;oo de dois ou mais termos. Em A, 0 incisivo central superior
esquerdo apresenta axivestibuloversoo. Na figura B, 0 incisivo /ateral superior esquerdo mostra-se com girofinguoversoo.

A c1assifiea<;ao de Simon data de 1922 e Empregando como refereneia 0 plano orbi-


preve a divisao das mas oclusoes relaeionando tal (Fig. 5.25) Simon denominou protra~ao a
os areos dentais, ou parte deles, com tres pla- anterioriza<;ao de todo area dental, ou parte
nosanatomieos. Os pIanos eseolhidos foram 0 dele, e retra~ao 0 desloeamento de urn ou mais
de Frankfurt, 0 sagital mediano e 0 orbital. dentes para posterior.
Fig. 5.25 - 0 plano orbital e perpendicular ao plano de Frankfurt e
passa pelas pontos arbitais (Or) direito e esquerdo. Simon usau este
plano como referencia para as an om alias anteroposteriores.

Sao relacionadas ao plano sagital mediano Foram relacionadas ao plano de Frankfurt


(Fig. 5.26), e diz-se contral;ao quando ha (Fig. 5.27), e denominadas atrac,;ao quando se
aproximac,;ao de urn dente ou segmento de aproximam do plano (intrusao dos dentes ma-
arco e distral;ao para 0 afastamento em rela- xilares ou extrusao dos dentes mandibulares) e
c,;aoao plano. abstrac,;ao quando se afastam.

Fig. 5.27 As anamalias verticais foram relacionadas aa plano de


Frankfurt (Po Or).

o sistema descrito tern grande importancia


clinica, pois orienta os dentes ou arcos dentais
em relac,;ao ao esqueleto craniofacial, dando
uma visao tridimensional da ma oclusao. Entre-
tanto, apesar de seu uso diagn6stico e concei-
tual, ele nao tern a devida divulga<;:aoentre os
ortodontistas. Na pratica clinica utilizam-se
. Fig. 5.26 - Plano sagital mediano, empregado para avaliar as anomalias apenas os termos protrac,;ao e retrac,;ao e mais
transversa is. raramente contrac,;ao.
IV - CLASSIFICAC;:AO Capitulos 12 e 13 tratam detalhadamente des-
ETIOLOGICA DAS tes problemas.
MAs OCLUSOES
De autoria de Robert Moyers, esta classifica-
c;:aosugere distinguir as mas oclusoes de acordo Nesta categoria estao as displasias 6sseas, en-
com sua origem etio16gica. 0 autor reconhece volvendo os problemas de tamanho, forma, posi-
que a grande maioria das deformidades decor- cionamento, propon;:ao ou crescimento anor-
re de alterac;:oes tanto nos dentes quanto no mal de qualquer osso do cranio ou da face.
osso e na musculatura, mas procura atraves des- Como podemos perceber, 0 autor, ao con-
te sistema destacar 0 principal fatar causal. trario de Angle, Lisher e Simon, nao define
urn nome para cad a alterac;:ao dental, muscu-
lar ou esqueletica. Assim Moyers utiliza termos
criados pOl' outros pesquisadores, acrescentan-
Cabem neste grupo as mas oclusoes cuja do comentarios quanto ao fatar etio16gico.
principal alterac;:ao esta nos dentes e osso alveo- Pode-se dizer, par exemplo, que 0 paciente e
lar. Moyers inclui aqui as mas posic;:oesdentais portador de uma Classe II de Angle com vesti-
individuais e as anomalias de forma, tamanho e buloversao dental superior e severa retrac;:ao
numero de dentes. mandibular.
o conceito de se determinar a origem do
2 - MA OCLUSAO DE ORIGEM problema oclusal antes de qualquer interven-
MUSCULAR c;:aoclfnica e amplamente discutido no Capitu-
lo de Diagn6stico e Planejamento Clinico.
Sao as anomalias cuja causa principal e urn
desvio da func;:ao normal da musculatura. Os

Dent. Cosmos 53:412-22,1911.


5. MoyersR.M. ortodontia 3" ed. Guanabara Koo-
1. Angle, E.H. Classification of malocclusion. gan, Rio de Janeiro, 1984.
Dental Cosmos 1(41) 248-357,1899. 6. Posselt, V. The Phisiology of Occlusion and
2. Case, C. Principles of occlusion and dentofacial Rehabilitation 2nd ed. Philadelphia, FA Davis
relations. Dental Items Int. 27:489, 1905. Co., 1968.
3. Dantas A.L. Classificac;:aodas ma oclusao Rev. 7. Simon, P. Fundamental Principles of a Systema-
Soc. Paul. orto. 5 (1) jim/mar. 1967. tic Diagnosis of Anomalies. Traslated by B.E.
4. Lisher, B.E. The diagnosis of malocclusion. Lisher, Boston, Stratford Co., 1926.
FOTOGRAFIA
EM ORTODONTIA

I!M[v?2RSIDADE FfDHtAL DO 24M


~ "CURSO DE ODONTOlOGIA
mUorEC~ PROF,DH.. FRANCfSr,;, I G.A"lV\RQ
ON u~r . I
o conjunto de imagens fotogra£lcas de urn
tratamento ortodontico e indispensave1 para a
A primeira fotogra£la que se tern notfcia foi eventual defesa do ortodontista, ou identi£lca-
obtida pelo frances Joseph Niepce em 1826. c;ao de paciente em urn processo legal.
Ele colocou uma placa de vidro banhada em Outras fotogra£las, obtidas a partir de imagens
betume e 61eo na parede posterior de uma microsc6picas ou radiogra£lcas, de procedimentos
caixa de madeira, totalmente vedada a luz. Na c1fnicos ou laboratoriais, de gra£lcos, £lguras ou
parede anterior havia urn oriffcio com uma legendas, e ate mesmo fotogra£las obtidas a partir
lente, atraves da qual a luz penetrava na caixa de microcomputadores, sao de grande impor-
e sensibilizava a soluc;ao, produzindo uma ima- cincia no ensino e pesquisa em Ortodontia.
gem inalteravel (Fig. 6.1).
Esta fotogra£la foi a vista da jane1a de seu 1- No~6ES BAslCAS SOBRE A
ate lie de trabalho e teve urn tempo de expo- FORMA~AO DE IMAGENS
sic;ao de cerca de 8 horas. Alguns anos mais
tarde, 0 tambem frances Daguerre, talentoso Para que possamos enxergar uma imagem co-
pintor e desenhista, padronizou 0 processo de lorida, necessitamos tres elementos basicos: uma
obtenc;ao de imagens fotogra£lcas em chapas fonte de luz branca (sol ou lampadas); objetos
metalicas revestidas com sais de prata. que possam refletir determinado comprimento
de onda desta luz e absorver outros, e £lnalmente
o olho humano, que possui sensores aos diversos
comprimentos de ondas e enviam estas mensagens
ao cerebro que os interpreta em diferentes cores.

A luz e uma das inumeras formas de energia


Fig. 6. 1- Precursoras dos atuais comaras fotograficos,as caixas de madeira radiante, assim como sao os Raios X, e as ondas
utilizadas no inicio do secu/o passado possuiam um orificio na parede de radio e televisao. Ela se propaga a 300.000
anterior, por onde penetravam os raios /uminosos. A imagem do objeto kIn por segundo por meio de ondas.
era prajetada na parede do fundo,onde uma placo de vidro banhada em
betume e oleo sensibilizavo-se com a /uz produzindo uma fotografia.
A luz do sol consiste em uma mistura de
energia radiante com diferentes comprimentos
de onda, que, quando somados, resultam em
Os processos para obtenc;ao de boas imagens luz branca (Fig. 6.2).
fotogra£lcas seguiram tendo grandes avanc;os,
principalmente depois que 0 norte-americano
George Eastman, em 1886, lanc;ou a camara
KODAK, cujo slogan era "Voce aperta 0 botao
e nos fazemos 0 resto". Sua proposta era que 0
c1iente ap6s 0 uso da maquina, agora com £lIme
em rolo de papel, devolvesse a Eastman Com-
pany para que fosse processado. Isto fez com
que a fotogra£la se tornasse acessfvel a milhoes
de pessoas e se e~palhasse por todo 0 mundo.
Na Odontologia, e especi£lcamente na orto-
dontia, 0 uso da fotografia e bastante extenso,
sendo muito importante na documentac;ao
c1fnica, onde todo ortodontista deve registrar,
atraves de slides, as diversas etapas evolutivas
da terapia. Os casos c1fnicos, documentados na
fase de pre-tratamento, na movimentac;ao orto-
dontica ativa e no p6s-tratamento, servem tanto Fig. 6.2 - A esquerda observamos a luz branco sendo decomposta
para 0 diagnostico do caso quanto a divulgac;ao por um prisma nas diversas cores do arco-iris, coda uma de/as com
um comprimento de onda. Na figura da direita, feixes de luz das cores
visual em apresentac;oes (aulas, conferencias, primarias (vermelho,azul e verde) SaDprojetados em uma tela. Note que
seminarios, ete.). Tambem e grande sua utili- novas cores SaD obtidas nas areas de sobreposi<;ao, e que onde todas
dade para publicac;oes de artigos cientf£lcos. as cores se fundem surge a cor branca (segundo Hedgecoe,j.).
Os diversos objetos tern a capacidade de Os £lImes fotogra£lcos atuais possuem dois
absorver alguns dos comprimentos de onda elementos: a base, constituida por acetato
e refletir outros. Assim, urn objeto vermelho transparente e a emulsao, que e formada por
e aquele que absorve todos os comprimentos uma ou mais camadas de graos de haletos de
de onda, exceto aqueles correspondentes a prata, que quando expostos a luz sofrem uma
cor vermelha. Os objetos brancos san aqueles alterac,;ao em sua estrutura basica.
que refletem todos os comprimentos de onda, Ap6s a tomada fotografica, no processo
enquanto os negros absorvem todos. de revelac,;ao, os haletos de prata san transfor-
mados em prata metalica e produzirao uma
imagem em negativo do objeto fotografado.
Na £lxac,;aohavera a dissoluc,;ao dos haletos de
Os receptores de luz presentes no olho prata nao revelados, que se dissiparao com a
humano tern a capacidade de sensibilizarem- lavagem de pelicula em agua, restando apenas
se com energias radiantes com comprimentos a imagem em positivo da prata sensibilizada
de ondas entre 400 e 700 nanometros, que pela luz (Fig. 6.4).
correspondem, respectivamente, aos !imites Os £lImes serao branco e preto quando pos-
azul e vermelho do espectro visivel. As formas suirem apenas uma camada de emulsao sensi-
de radiac,;ao acima ou abaixo desta faixa nao vel a luz. Ja os £lImes coloridos possuem tres
sensibilizarao 0 olho humano (Fig. 6.3). camadas, cada uma delas con tendo haletos de
prata sensiveis as cores azul, verde e vermelho,
permitindo que, atraves das combinac,;oes entre
estas cores primarias, todo 0 colorido natural
seja reproduzido.

Fig. 6.4 - Etapas do processamento de um filme preto e bronco. No


a/to a esquerda 0 momenta do exposiC;ao do fi/me a luz,quando 0 haleto
de proto sensibilizado da origem a alguns atom os de prato metalico.
No a/to a dire ita 0 processo de revelac;ao, que estimula a formac;ao de
mais prato meta/ica (de cor negra) em torno dos pontos sensibilizados
pela luz. Em baixo, a esquerda, a imagem comp/etamente revelada,
porem com 0 restante do emu/sao ainda sensivel aos raios luminosos.
Fig. 6.3 - Figura representativa do espectro de /uz visivel pe/o ser E. necessario entao mergulhar 0 fi/me em uma soluC;ao fixadora, que
humano. Este vai do azu/-escuro (comprimento de on do de 400 converte os haletos nao revelados em sais inc%res. Em baixo, a direito
nan6metros) ate 0 vermelho-escuro (comprimento de onda de 700 a fase do lavagem, quando os produtos quimicos remanescentes SaG
nan6metros). removidos do filme (modificado de Hedgecoe,j.).
CARACTERisTICAS D - Formato - Todas as camaras fotograficas
DO FILME FOTOGRAFICO empregadas para uso ortodontico utilizam os
filmes l35mm.
Quando da sele<;:ao do filme fotografico
para 0 uso em Ortodontia, encontramos uma INDICA<;AO PARA A COMPRA:
grande diversidade de tipos e caracterfsticas. FILME
Faremos aqui urn roteiro para orientar 0 pro-
Ideal: Filme colorido para slide ou diapositlvos 135mm
fissional na escolha daquele que melhor se
com 64 ou com I00 ASA
adapte as suas necessidades c1fnicas.
Alternativa: Filmes rebobinados com as mesmas
caractensticas (cuidado com 0 prazo de validade)
A - Sensibilidade a cor - Sugerimos 0 uso de
filmes coloridos em detrimento dos branco e
111-PARTES DO EQUIPAMENTO
preto, por copiarem fielmente 0 aspecto natu-
FOTOGRAFICO
ral do objeto.

Explicaremos a seguir cada uma das partes


B - Tipo de £lIme ~ Existem, basicamente, dois
que compo em 0 equipamento fotografico ba-
tipos, os cham ados filmes para fotografia, que
sico para uso em Ortodontia, assim como sua
quando processados produzem negativos, e em
fun<;:aoe forma de utiliza<;:ao.
urn segundo processo transmitirao a imagem
ao papel fotografico. Estes filmes tern utilidade
restrita na Ortodontia, sendo usados apenas
para confec<;:ao de fotografias em pape!, para
a corpo da camara fotografica e a evolu<;:ao
que 0 paciente conhe<;:a antecipadamente os
da caixa de madeira utilizada no inicio do se-
diversos tipos de aparelho que ira utilizar, ou
culo passado. Sua estrutura e hermeticamente
entao para a exposi<;:aoem fichas c1fnicas, em
vedada a luz, de modo que 0 filme fotografico
murais ou mesas demonstrativas.
acondicionado em seu interior seja exposto s6
no momenta da tomada fotografica.
a segundo tipo e 0 filme para slide ou dia-
As fotografias clfnicas em Ortodontia
positivo, isto e, filmes diretos onde a revela<;:ao
requerem camaras com corpo tipo MONOR-
ja produz, sem a necessidade de negativos, a
REFLEX de 35 mm. Nestes tipos de camara,
imagem em uma pelfcula que sera' posterior-
o fot6grafo enxerga pelo visor exatamente a
mente projetada em uma tela. Estes sao lar-
imagem que sera projetada sobre 0 filme. Isto
gamente utilizados na documenta<;:ao c1fnica,
se da porque a imagem luminosa que penetra
assim como nas apresenta<;:oes e aulas. as fil-
pela objetiva e desviada por um espelho e um
mes para slides tern em seu nome a termina<;:ao
prisma ate 0 visor. Quando do disparo da fota,
"CHROME", enquanto os filmes que produzem
o espelho se ergue e a luz incidira diretamente
negativos tern 0 sufixo "COLOR".
sobre 0 filme (Fig. 6.5).
Estao tambem localizados no corpo da ca-
C - ASA - :It a unidade que gradua a capacidade
mara fotografica duas importantes regulagens:
do filme de captar a luz e de pen de da dimensao
o ajuste da sensibilidade do filme (ASA), que
das partfculas de haletos de prata da emulsao.
deve ser manipulado apenas quando da co-
Tambem pode ser denominado numero ISO.

as filmes com grande numera<;:ao de ASA


(por exemplo 400 ASA) possuem particulas de
tamanho grande, que se sensibilizam com a luz
1----[1
,-- --B
facilmente. Estes seriam indicados para cenas
sub-iluminadas, com a desvantagem que, pelo I

fato das particulas serem grandes, ha perda de


nitidez na fotografia.
Para uso ortodontico indicamos filmes com
numera<;:ao pequena (64 ou 100 ASA), 0 que
Fig. 6.5 - Corpo Monorreflex de 35 mm. 0 espelho bosculonte e 0
confere grande nitidez a imagem, apesar de pentoprismo fozem com que 0 imogem observodo pelo fot6grafo sejo
necessitarem de uma potente ilumina<;:ao da exotomente 0 mesmo que oporecerci no fotografio, No momenta do
area fotagrafada. dispora, 0 espelho se ergue e 0 luz incide sobre 0 filme.
locac;:ao de urn novo filme, e a regulagem da Na velocidade 1000, 0 obturador ficar:i aberto
velocidade do obturador. 1/1000 seg. permitindo assim a entrada de pouca
o obturador e localizado atras do espelho luz. Ja na velocidade 1 0 obturador se abrir:i por
e se assemelha a uma cortina que se abre por 1/1 seg. entrando grande quantidade de luz.
urn tempo predeterminado permitindo maior
ou menor entrada de luz. Esta regulagem sera INDICA~AO PARA A COMPRA:
doravante denominada VELOCIDADE, e e re- CORPO
presentada pelos numeros:
Corpo de camara fotografka MONORREFLEX
35mm com possibilidade de troca dos tipos de lente

da luz. Isto e feito mediante urn anel marcado


com os numeros:
Tambem denominada lente, tern papel se-
melhante ao cristalino do olho humano que,
mediante pequenas modificac;:6es de curvatura,
focaliza a imagem. Conforme 0 anel e girado, urn diafragma se
Nas objetivas, grupos de lentes afastam-se abre ou se fecha a fim de alterar a quantidade
ou aproximam-se entre si e focalizam. a ima- de luz que chegara ate 0 filme. Denominamos
gem sobre 0 filme fotografico, ou ate mesmo a regulagem do diafragma de controle da
alteram a proporc;:ao do objeto fotografado na ABERTURA. 0 numero 2 indica uma grande
imagem obtida. abertura de diafragma, enquanto 0 numero 32
Aqui tambem podemos controlar a entrada indica a abertura minima (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 - Contro/e do abertura. Girando-se 0 anel responsovel pelo controle da abertura, alteraremos a conformar;iio do diafragma. Este e constituido
por uma serie de laminas metolicas que aumentam ou diminuem 0 orificio para a passagem da luz. Quando a abertura esto proxima de 32, 0 orificio
e pequeno, conseqiientemente pouca luz penetraro na camara.Aberturas proximas de 2 permitiriio muita entrada de luz (segundo Busselle, M.).

Podemos concluir que e grac;:as ao preciso Na proporc;:ao 1/1 a imagem observada no


controle da ABERTURA (na objetiva) e da visor e exatamente do mesmo tamanho que a
VELOCIDADE (no corpo da camara) que imagem real. Um teste pratico para se verificar
balancearemos a quantidade ideal de luz que isto e estender 0 polegar e observar se no visor
incidira sobre 0 £lIme. da camara fotogra£lca 0 de do esta do mesmo
Aberturas pr6ximas ao 32 conferem maior tamanho que a olho nu.
PROFUNDIDADE DE CAMPO que aquelas
pr6ximas ao 2, isto e, quando fotografamos
uma boca com abertura 32, teremos foco nos
incisivos e nos molares simultaneamente, en-
quanto fotogra£las bucais obtidas com abertu-
ras pr6ximas a 2 apresentarao areas desfocadas
(Fig. 6.8).
De acordo com a forma, a espessura e a
disposic;:ao das diversas lentes que comp6em
a objetiva, teremos aquelas apropriadas para
fotografar com um grande angulo de visao
(gran des angulares), com angulo normal de vi-
sao (objetiva padrao), ou com angulo de visao
reduzido (lentes teleobjetivas ou entio objeti-
vas macro). Em fotogra£las clfnicas emprega-
remos objetivas com angulo de visao reduzido I
de tipo MACRO, que diferem das teleobjetivas
r
por poderem focalizar um objeto de pequenas
dimens6es a curta distincia.
As objetivas para fotogra£las clfnicas de-
1 •• •• ••• .~
vem ser do tipo MACRO com 50 mm ou 100
Fig. 6.8 - Profundidade de Campo. A profundidade de campo - ex-
mm, e que permitam fotogra£las pelo menos tensiio da zona nitida da imagem fotogrofica - e tanto maior quanto
com proporc;:ao de 1/2 do tamanho real ou mais distante estiver 0 objeto fotografado e quanto mais proxima de
de forma ideal, em proporc;:ao 1/1 (Fig. 6.9). 32 estiver a abertura (segundo Busselle M.).
Caso a lente nao chegue a estas propon;:oes
poderemos empregar lentes "Close-up" ou
aneis de extensao que, quanto mais potentes,
mais prejudicam a nitidez da fotografia.

Fig. 6.9 - Objetiva MacroA objetiva macro e indispensavel na fotografia


dinica ortod6ntica, por ser capaz de focalizar objetos de pequenas
dimensoes sem diston;oes (A). Em geral as objetivas possuem marca,oes
com a propor,ao da imagem em rela,ao ao tamanho real (B e C).

INDICA<;AO PARA A COMPRA: possuam um dispositivo de controle de acendi-


OBJETIVA mento (Fig 6.10). Este tipo de ajuste permite
que todo 0 cfrculo se acenda nas fotografias
IDEAL Lente Macro 100 mm com propon;:ao de 1/1
intrabucais, porem s6 meio cfrculo se acende-
ALTERNATIV A: Lente Macro 50 mm com propon;:ao de
ria nas tomadas extrabucais, 0 que melhora so-
1/2 e Lente Close-up "+ I"
bremaneira a qualidade da imagem. Tambem
e interessante que a potencia da luz emitida
possa ser regulada.
Sempre que 0 flash for utilizado, a VE-
Substitui a luz natural, incapaz de iluminar LOCIDADE deve estar na regulagem espe-
adequadamente 0 interior da cavidade bucal. cificada pelo fabricante, e identificada por
Nas fotografias clfnicas recomendamos 0 usa urn "X", ou por uma cor diferente (Fig.
do FLASH-CIRCULAR que, fixo em frente a 6.11). 0 flash nas fotografias clfnicas devera
lente, lan<;:aum facho de luz circular, nao per- estar na regulagem "manual" e 0 controle de
mitindo que areas da boca sejam sombreadas. luminosidade sera determinado tao somente
De forma ideal recomendamos os flashes que pela ABERTURA.
Fig. 6.' 0 -Flash Circular com Controle deAcendimento. Sua vantagem Fig. 6.' , - Velocidade indicada para 0 flash. A velocidade indicada
em rela~iio ao flash circular convencional e que podemos acender pelo fabricante para 0 usa do flash esta destacada por um "X" ou
somente meio circulo nas fotos extrabucais, e acender integralmente por uma cor.
nas tomadas intrabucais.

INDICA~AO PARA A COMPRA: para as extrabucais, 1/2 para as oclusais, etc.),


FLASH enquadrar e focalizar de maneira correta e
pressionar 0 disparador. 0 equipamento se
IDEAL: FlashCircularcom Controle deAcendimento encarregara de balancear adequadamente a
e Potencia Variavel iluminac;:ao.
ALTERNATIVA: Flash Circular Tradicional.
Soma-se a facilidade de uso a menor proba-
bilidade de fotogra£las incorretas e a maior ho-
mogeneidade entre slides obtidos em diferen-
tes epocas. Vale frisar que as fotos serao ainda
Existem no mercado camaras fotogra£lcas mais homogeneas se forem feitas sempre com
automaticas especificas para uso medico- £lImes da mesma marca, de igual especi£lcac;:ao
odontol6gico. Estes equipamentos. sao com- (ASA) e revelados no mesmo local.
postos por corpo, lente macro 100 mm e flash Como desvantagens deste tipo de camara
ja integrados, alem de regulagem automatica podemos citar 0 maior prec;:o em relac;:ao ao
de velocidade e abertura (Fig. 6.12). equipamento convencional e sua menor versa-
Ao pro£lssional basta regular adequadamen- tilidade, ja que ele nao se presta para fotogra-
te a proporc;:ao desejada (por exemplo 1/8 £las a media e longa distancia.

Fig. 6.' 2 - Camara Automatica. Possui facilidade de opera~iio e boa qua/idade das fotos obtidas. Perde para as comaras convencionais por niio
ser tiio versatil (lmagens genti/mente cedidas pela Yashica do Brasil).
podemos citar 0 maior custo na aqmsl<;;aada
camera e dos acess6rios, maior dificuldade na
A tecnologia digital renovou 0 conceito de manipula<;;ao dos con troles fotograficos e maior
registro das imagens por meio da fotografia. 0 peso e tamanho do equipamento.
processo fotoquimico, que era realizado por As imagens digitais podem ser gravadas em
filmes fotognificos, foi substituido pela sensi- arquivos de diferentes formatos. Basicamente,
biliza<;;aode urn dispositivo de captura de ima- a diferen<;;a inerente a esses formatos reside
gens. Este processador transforma diferentes no grau de compressao dos dados, gerando
intensidades de luz em sinais digitalizados, arquivos de diferentes tamanhos. Uma imagem
sendo posteriormente armazenados como urn captada originalmente pela camera digital e
arquivo de computador. representada por urn arquivo grande e sem
Cada ponto luminoso da imagem captado compacta<;;ao (arquivo em formato RAW),
pelo sensor eletronico denomina-se pixel (do que representa certa dificuldade de manu-
ingles picture element), e 0 arranjo ordenado de seio, edi<;;aoe transferencia. Par esse motivo,
pixels, de diferentes intensidades de cor, forma as cameras utilizam sistemas eficientes para
a imagem digital. Todo pixel representa uma compressao das imagens. Ha diversos algorit-
intensidade de cor, seja ela vermelha, verde mos computacionais que sao empregados na
ou azul, cuja combina<;;ao resulta em uma cor compressao das imagens digitais, alguns deles
do espectro luminoso. Esta combina<;;ao gera sem resultar em prejuizo para a qualidade fo-
desde 0 preto (ausencia de cor) ao branco tografica, como os arquivos .TIFF (Tagged Image
(maxima intensidade de cor). File Format) e .PNG (Portable Network Graphics).
o numero total de pixels de uma fotografia Os mais usados, porem, sao os arquivos JPEG
digital chama-se Resalu<;;ao. Esta costuma ser (Joint Photographic Experts GrouP), que resultam
medida pela unidade PPI (pixel per inch - pixel em certa pcrda de qualidade das fotografias
por polegada). Assim, quanto maior 0 numero em favor de maior redu<;;ao no tamanho dos
de pixels, maior e a resolu<;;ao da imagem e, arquivos resultantes. Essa perda de qualidade
portanto, maiores e a dimensao da imagem e pouco perceptivel exceto se a fotografia for
registrada, 0 numero de detalhes perceptiveis e ampliada e, evidentemente, depende do grau
o tamanho do arquivo de computador gerado. de compressao empregado.
As cameras digitais podem ser divididas em com- A edi<;;ao das fotos registradas representa
pactas ou profissionais. Segundo Miot, Paixao e outra etapa importante no dominio da tecno-
Paschoal, as cameras compactas ja evoluiram logia digital. Empregando-a adequadamente,
muito quanto a capacidade de fotometria, alem da possibilidade do acesso a cada pixel
focagem, resolu<;;ao, fun<;;ao macro e controle da imagem, diferentes estrategias para ma-
de parametros fotograficos (abertura do dia- nipula<;;ao das fotos sao possiveis. Diversas al-
fragma, velocidade do obturador, sensibilidade ternativas de softwares com essa finalidade sao
de filme, etc). Contudo ainda apresentam baixa comercializados (Adobe PhotoshopTM, Core-
qualidade de imagem nas fotografias bucais, IPhotopaintTM, Microsoft PhotoEditorTM,
uma vez que nao possuem controle da intensi- PaintShop ProTM, entre outros).
dade do flash; produzem sombra nas imagens Tambem e importante 0 usuario estar ciente
dentais, em virtude do angulo de incidencia da de que, mesmo em uma fotografia digital usando
luz do flash, sofrem deforma<;;oes da imagem o padrao ]pEG, existem dados incorporados ao
(pelo pequeno umero de lentes da objetiva) e c6digo do arquivo que contem informa<;;oesso-
nao possuem controle manual do foco. bre 0 numero de sene da maquina, abertura do
Nas cameras profissionais ou SLR (Single diafragma, velocidade do obturador, resolu<;;ao,
Lens Reflex - cameras monorreflex), os prin- compressao, entre outros, servindo, alias, como
cipais componentes, isto e 0 corpo, 0 sistema auditoria da autenticidade da foto. Esses dados
de lentes e a estrutura mecanica, bem como as formam 0 que se denomina de EXIF (Exchange
tecnicas fotograficas utilizadas, em nada diferem Image Format) metadata, e podem ser perdidos
da fotografia tradicional. Geralmente as cameras ao se manipular uma foto por urn determinado
profissionais sao mais duraveis e permitem software de edi<;;ao. E importante frisar que,
troca de objetivas, utiliza<;;aode filtros e acopla- independente da possibilidade de edi<;;aofutura
mento de flashes circulares ou iluminadores. de uma foto, deve-se fazer a melhor captura
Alem disso, permitem inumeras regulagens dos daquele instante em particular, ou seja, registra-
pariimetros fotograficos. Como pontos negativos lo da forma mais fidedigna possivel.
fias clfnicas. Necessitamos tambem de alguns
Nao basta urn born equipamento fotogni- acessorios como afastadores e espelhos, cuja
fico para 0 obten<;ao de excelentes fotogra- utilizac;ao sera explicada adiante.

~
-~-~/

INDICAt;AO PARA A COMPRA: Sugerimos a seguinte documentac;ao clfnica


ACESSORIOS no tratamento ortod6ntico:

- Um par de afastadores de plastico transparente


tamanho grande Fotografias Iniciais:
- Um par de afastadores de plastico transparente • 2 Fotografias extrabucais (em papel)
tamanho medio • 2 Slides extrabucais
- Um afastador de fio metalico tamanho grande • 3 Slides dentais
- Um afastador de fio metalico tamanho medio • 2 Slides oclusais
- Um espelho oclusal tamanho grande.
Fotografias Intermedhirias:
IV - DOC~MENTA~AO No transcorrer do tratamento devemos
CLiNICA refazer 3 slides dentais e 2 slides oclusais nas
seguintes fases:
o acompanhamento fotografico das diversas • Infcio de nivelamento
etapas dos casos clfnicos ortod6nticos permite • Infcio de preparo de ancoragem
ao profissional uma visao geral do tratamento • Infcio de retrac;ao
executado (Fig. 6.14). • Metade da retrac;ao
Seja para uma auto-avaliac;ao, para func;oes • Final da retrac;ao
didaticas ou publicac;oes, estas imagens terao • Arcos ideais
uma capacidade de armazenamento de infor- • Intercuspidac;ao
mac;oes inigualavel. • Contenc;ao
Fotografias Finais • 2 Fotografias extrabucais (em papel)
Ao final do tratamento sugerimos 0 seguin- • 2 Slides extrabucais
te conjunto de slides: • 3 Slides dentais
• 2 Slides oclusais

figs. 6.14 A a G - Fotograras iniciais de uma documentar;Qo c1inica.


Em A e B as tomadas extrabucais, em C, DeE as fotograras denta;s
frontal e latera;s, e em F e G as vistas oclusais.
figs. 6.14 HaL - Fotografias intermediarias de uma documenta,iio
dinica.As imagens H, I e J mostram as tomadas dentais enquanto em
K e L notam-se as fotografias adusais superior e inferior.
Figs. 6.14 MaT - Fotografias finais de uma documentac;oo c1inica.
Em M, NeT, vistas extrabucais; em 0, P e Q as tomadas dentais e nas
imagens ReS as vistas oclusais.
fig. 6.'4 A a T- Documentac;oo Clinica.Fotograftas iniciais,algumas
fotograftas intermediarias e fotograftas ftnais de um caso dinico. Notar a
quantidade de informac;i5estransmitidas por este conjunto de imagens,
assim como a padronizac;oo das proporc;i5es e da area enfocada.

Alem destas fotografias basicas, todo aparelho • Aparelhos ortopedico-funcionais (slides


ou dispositivo extra deve ser fotografado no infcio extrabucais e dentais) (Fig. 6.15).
e no final de sua atua<;ao, como por exemplo: • Aparelhos extrabucais (slides extrabucais)

• Disjuntor (slides dentais e oclusais) Apresentaremos, a seguir, 0 metodo de exe-


• Aparelhos removfveis (slides dentais e cu<;ao de cad a uma das tomadas fotognificas da
oclusais) documenta<;ao clfnica.
Fig. 6.15 A a f - Documento<;oo clinica inicial de um paciente
a ser submetido ao tratamento ortopedico-funcional previO a apara-
to/ogia ftxa.
Figs. 6. '5 Fa H - Fotogrofias do mode/o inicial, sendo em F a vista
frontal e em G e H as vistas laterais.

Figs. 6.'5' a K - Fotografias intermediarias,evidenciando 0 aparelho


ortopedico-funcional (Bionator) em posic;:oo.
Figs. 6.15 LaP - Documentac;iio cJiniea final, earn slides extrabucais
(L e M) e dentais (N, 0 e P).
12 horas). Colocaremos 0 flash a direita da objeti-
va (posi<;:aode 3 horas) na foto de perfil, quando
Sao duas fotografias que mostram a face o paciente expoe 0 lado direito de sua face.
do paciente vista de frente e de perfil. Estas A maquina deve ser posicionada na VERTI-
fotografias serao realizadas no infcio e no CAL e centrada no plano de Frankfurt, aproxi-
final do tratamento, tanto em slide quanto em mando-se e afastando-se do paciente ate se obter
pape!. A c6pia em papel devera medir 5 x 7 em o foco, quando entao 0 disparador e acionado.
e sera colocada na primeira pagina da ficha
clfnica (Figs 6.16 A e B). POSI<;AO DO - Plano de Frankfurt paralelo
Para estas tomadas 0 paciente deve estar de PACIENTE ao solo
pe ou corretamente sentado, com urn fundo - Face em repouso (inclusive
claro e com 0 plano Frankfurt paralelo ao solo. labios)
Os olhos abertos e a musculatura facial em - Dentes em oclusao
repouso. Os dentes devem estar se tocando e - Cabelo por tras da orelha
os labios em repouso, mesmo que fiquem en- - Sem 6culos ou brincos
treabertos. 0 cabelo fica por tras da orelha e
o paciente nao pode ser fotografado de 6culos
ou brincos. Alguns profissionais fotografam 0 pa-

A propon;:ao indicada e 1/10 do tamanho ciente sorrindo em uma vista frontal. Esta
real; 0 que permite ao fot6grafo observar ape- tomada e Util para se mostrar a rela<;:ao entre
nas a face e parte do pesco<;:odo paciente. os dentes e os labios quando de urn sorriso
Caso 0 flash tenha controle de acendimento amplo. Deve ser considerada uma fotografia
devemos, na foto de £rente, colocar a metade que opcional, a ser tirada no infcio e no final do
acende na parte superior da objetiva (posi<;:aode tratamento (Fig.6.16C).
Recomenda~ao EXTAABUCAL EXTAABUCAL
Tecnica FRENTE PERFIL

Velocidade X X

Abertura 221 16/ I 1/8/5.6 221 16/ 11/8/5.6

Propor~ao 1/ I0 1/10

Flash

8 [])
D D
Posi~ao da camara

Fig. 6.' 6 - Fotografias extrabucais. Atente para a fundo claro, a


plano de Frankfurt paralelo ao solo, musculatura em repouso e sem
a interferencia de oculos, brincos au cabelo. Na fotografia de perfil, a
paciente expoe a lado direito de seu rasto.
de frente, 0 centro do visor deve estar entre os
incisivos superiores e, nas fotografias de perfil,
As fotografias dentais serao obtidas com na distal de canino; entretanto 0 plano oclusal
o paciente sentado na cadeira clinica com 0 deve sempre dividir a metade superior e a in-
encosto na vertical. Faremos tres tomadas: vista ferior da imagem.
frontal, vista lateral do lado direito e vista late- Antes do disparo solicitamos ao paciente que
ral do lado esquerdo (Fig 6.17). oclua e, com urn jato de ar, secamos os dentes.
A camara fotognifica e posicionada ho- o flash agora deve acender em toda a volta.
rizontalmente e no visor devemos observar
apenas os dentes e a gengiva, sendo necessario POSlc;;Ao DO - Sentado
assim 0 usa de afastadores de plastico trans- PACIENTE - Afastador plastico transpa-
parente (empregar sempre 0 maior afastador rente nos labios
compativel com 0 tamanho da boca). Os afasta- - Dentes em oclusao
dores sao tracionados para 0 lado pelo pr6prio - Plano oclusal paralelo ao
paciente, ou por uma assistente. Na fotografia solo

Recomenda~ao T ecnica
FOTOGRAFIAS DENTAIS

Velocidade X

Abertura 321221 16/ I I Fig. 6.17 - Fotografias dentals frontal e laterais (A,B e C).No imagem
D vemos a posicionamenta do paciente. Notar que 0 plano oc/usal divide
Propor~ao 2/3 a metade superior e inferior do imagem, as dentes estoo oc/uidos e
praticamente s6 enxergamos os dentes e a gengiva.
Flash
0
Posi~ao da camara
CJ
<,:adocom 0 ar da seringa trfplice.
A foto do arco inferior segue os mesmos
Sao duas tomadas fotograficas que devem principios, exceto pelo fato de que 0 paciente
registrar a vista oclusal do arco superior e infe- posiciona a arc ad a inferior paralela ao chao e
rior, des de incisivos, ate os ultimos molares, 0 o espelho forma urn angulo de 45 a com ela.
que s6 e possivel com 0 auxilio de urn espelho Sempre que possivel a lingua do paciente deve
oclusal (Fig. 6.18). estar por tras do espelho.
Para a obten<,:ao destas fotografias 0 pacien- Para a realiza<,:ao destas fotos e imprescin-
te permanece sentado e os afastadores plasticos divel uma assistente, que segurara 0 espelho
sao substituidos por urn afastador metilico. oclusal e a seringa triplice.
Na foto do arco superior 0 paciente deve in-
clinar a cabe<,:apara tras e abrir a boca. Coloca- POSI<;AO DO - Sentado
se 0 espelho oclusal com sua parte posterior PACIENTE - Cabe<,:ainclinada para tras
atras do ultimo dente e deixa-se urn angulo de - Boca abe rta
45 entre 0 espelho e 0 arco superior.
0
- Mastador de £10 metalico
A camara deve estar horizontal e mirar 0 nos labios
espelho, que quando necessario sera desemba- - Espelho oclusal
Recomendar;ao T ecnica
FOTOGRAFIAS OCLUSAIS
Os modelos serao colocados sabre urn fun-
X do pre to, de preferencia papel camurc;:a au
Velocidade
feltro. Pelo fato do fundo ser preto, este nao
Abertura 32/22/16/ I 1/8 sera visfvel na fotografia. 0 flash tern a acendi-
menta total, porem com potencia reduzida.
Proporr;ao 1/2 Registram-se as modelos oc1ufdos em vista
frontal, lateral direita e esquerda. Outra toma-
da fotografica e feita com as modelos, tanto su-
Flash
0 perior quanta inferior, expondo a face oc1usal
dos dentes (Fig. 6.19).
Posir;ao da camara 0 A camara devera estar na posic;:ao horizon-
tal e centrada no plano oc1usal. 0 profissional
v. DOCUMENTA~AO enxergara pelo visor as limites do modelo de
COMPLEMENTAR gesso pr6ximos aos limites da imagem.

Designamos documentac;:ao complementar


aquela que registra fotograficamente as exa-
mes complementares que a paciente pas sui
para a realizac;:ao do tratamento ortod6ntico.
Engloba as fotografias dos mode1os de estudo,
das radiografias (panoramicas, oc1usal e tele),
das fichas c1fnicas e trac;:adoscefalometricos.
Sua utilizac;:ao e restrita a func;:oes didaticas,
nao tendo serventia para a c1fnico. Explicare-
mas a seguir como sao executados.
<;ado com 0 ar da seringa triplice.
A foto do arco inferior segue os mesmos
Sao duas tomadas fotogd.ficas que devem princfpios, exceto pelo fato de que 0 paciente
registrar a vista oclusal do arco superior e infe- posiciona a arcada inferior paralela ao chao e
rior, desde incisivos, ate os ultimos molares, 0 o espelho forma urn angulo de 45° com ela.
que s6 e possivel com 0 auxflio de urn espelho Sempre que possivel a lingua do paciente deve
oclusal (Fig. 6.18). estar por tras do espelho.
Para a obten<;ao destas fotografias 0 pacien- Para a realiza<;ao destas fotos e imprescin-
te permanece sentado e os afastadores p];isticos divel uma assistente, que segurara 0 espelho
SaGsubstituidos por urn afastador metalico. oclusal e a seringa triplice.
Na foto do arco superior 0 paciente deve in-
clinar a cabec;:apara tras e abrir a boca. Coloca- POSIc;Ao DO - Sentado
se 0 espelho oclusal com sua parte posterior PACIENTE - Cabe<;a inclinada para tras
atras do ultimo dente e deixa-se urn angulo de - Boca abe rta
45° entre 0 espelho e 0 arco superior. - Afastador de fio metalico
A camara deve estar horizontal e mirar 0 nos labios
espelho, que quando. necessario sera desemba- - Espelho oclusal
Recomendac;ao T ecnica
FOTOGRAFIAS OCLUSAIS
Os modelos serao colocados sobre urn fun-
X do preto, de preferencia papel camurc;:a ou
Velocidade
feltro. Pelo fato do fundo ser preto, este nao
Abertura 32/22/161 I 1/8 sera visfvel na fotografia. 0 flash tern 0 acendi-
mento total, porem com potencia reduzida.
Proporc;ao 1/2 Registram-se os modelos oclufdos em vista
frontal, lateral direita e esquerda. Outra toma-
Flash da fotografica e feita com os modelos, tanto su-
0 perior quanto inferior, expondo a face oclusal
dos dentes (Fig. 6.19).
Posic;ao da camara CJ A camara devera estar na posic;:ao horizon-
tal e centrada no plano oclusal. 0 profissional
v. DOCUMENTA';AO enxergara pelo visor os limites do modelo de
COMPLEMENTAR gesso pr6ximos aos limites da imagem.

Designamos documentac;:ao complementar


aquela que registra fotograficamente os exa-
mes complementares que 0 paciente possui
para a realizac;:ao do tratamento ortodontico.
Engloba as fotografias dos modelos de estudo,
das radiografias (panoramicas, oclusal e tele) ,
das fichas clfnicas e trac;:adoscefalometricos.
Sua utilizac;:aoe restrita a func;:oes didaticas,
nao tendo serventia para 0 clfnico. Explicare-
mos a seguir como SaGexecutados.
Fig. 6.19 - Fotograftas dos Mode/os. Os modelos de gesso fteam
bastante nitidos sobre 0 fundo preto. Os Iimites do mode/o devem estar
pr6ximos aos Iimites da imagem.

Recomendar;:ao T ecnica
FOTOGRAFIAS DOS MODELOS

Velocidade X

Abertura 32/221 I 61 I I

Proporr;:ao 1/4

Flash baixa
potencia 0
Posir;:ao da camara
0 Fig. 6.20 - 0 fot6metro indica atroves de um ponteiro ou de sinais
se 0 nivel de iluminac;oo e baixo, ou a/to.

2. FOTOGRAFIAS radiografia teremos uma sensfvel melhora do


DE RADIOGRAFIAS aspecto da foto (Figs. 6.21 B, C e D).
No momenta do disparo a maquina e
Nesta modalidade de fotografia necessita- posicionada perpendicularmente ao negas-
mos um negatosc6pio on de a radiografia e toc6pio e a identifica<;:ao do paciente deve
apoiada e que serve como fonte de luz, dispen- estar visfvel. 0 ideal e que, exceto pelo ne-
sando assim 0 uso do flash. Sugerimos que a gatosc6pio, 0 ambiente esteja TOTALMEN-
velocidade seja "60" e a abertura seja definida TE ESCURO.
pelo fotometro(Fig. 6.20).
o fotometro e am dispositivo que avalia a Recomendar;:ao T ecnica
quantidade de luz que esta sendo recebida pela
lente e nos informa pelo visor se e suficiente FOTOGRAFIAS DE RADIOGRAFIAS

(indica<;:aode "0" ou "ponteiro no centro") se 60


Velocidade
e demasiada (indica<;:ao"+" ou "ponteiro para
cima") ou ainda insuficiente (indica<;:ao"-" ou Abertura
Determinada pelo fot6metro
"ponieiro para baixo").
Como as dimensoes das radiografias nao saG Proporr;:ao 1/8
proporcionais ao campo de observa<;:aoda ma-
quina fotografica, devemos construir duas mas- Flash nao deve ser utilizado
caras em forma de "L" em papel camur<;:apreto,
seguindo as dimensoes da Fig. 6.21A. Quando
Ambiente Totalmente escuro
colocamos as duas mascaras emoldurando a
Fig. 6.21 - Fotograftas de radiograftas. Em A temos as dimensi5es da mascara a ser construida em papel camur,a preto. Ha necessidade da
confec,ao de duas partes desto para emoldurar a radiografta. Na ftgura C a mascara posicionada sobre uma radiografta e 0 resultado fotograftco
obtido (B e D).

3 - FOTOGRAFIA DE FIGURAS
OU FICHAS CLINICAS

A documentar;ao complementar estara iluminar;ao do campo sera promovida pela luz


completa com a obtenr;ao de fotografias dos natural (colocar a estativa a sombra em local
rrar;ados cefalometricos e das fichas c1fnicas. bem iluminado) ou por lampadas tipo Joto-
Estas fotografias serao obtidas, de forma flood que simularao a luminosidade solar (Fig.
ideal com 0 auxflio de uma estativa, isto e, 6.22).
urn suporte para camara fotografica e lampa- As mascaras em "L" devem ser usadas para
das. A camara sera fixada ao brar;o do suporte delimitar;ao do campo e a abertura sera defi-
e ficara perpendicular a superffcie do chao. A nida pelo fotometro. A velocidade ideal e 60.
Recomendac;ao
Tecnica
FOTOGRAFIAS DEFIGURAS

Velocidade "'. 60

Abertura Determinadapelo fotometro

Proporc;ao 1/10(para flchasc1(nicas)

lIuminac;ao LampadaFotoflood
ou LuzNatural

Fig. 6.22 - Estativa uti/izada para se (otogra(ar


(tchas ou (tguras.Este dispositivo permite a (txar;Cio
da camara e de lampadas para maior (aci/idade
e precisCio ao (otogra(ar objetos no plana.

- Oclusal (superior) - Abertura 32/ 22 / 16/


11 / 8 e 5,6
o filme teste e a maneira mais nipida e - Modelos (frente) - Abertura 32/22/ 16/
economica de se calibrar 0 equipamento foto- 11 / 8 e 5, 6
grifico recem-adquirido.
Visa registrar em urn filme de slides di- E importante que se anote sequencialmen-
versas tomadas fotogrificas de urn mesmo te em uma ficha a abertura que 0 pro fissional
objeto, realizadas com diferentes aberturas. utilizou. Apos 0 final do filme, este deve ser
Como a velocidade estari inalterada (velocida- revelado SEM CORTAR, para que possamos
de "X") e 0 flash, estando no MANUAL, nao comparar a tira de slide com a sequencia da
sofreni altera<;oes de luminosidade, a regula- ficha e selecionar aquelas imagens com me-
gem de ABERTURA sera a unica variavel. lhores resultados.
Sugerimos a seguinte sequencia para a rea- Selecionaremos a melhor fotografia extra-
liza<;ao de urn filme teste (empregando-se urn bucal, assim como a melhor dental, oclusal
filme para slides, com 135 mm e 100 ASA - 24 e de modelos. A correta abertura para cada
poses) : modalidade de fotografia sera anotada em uma
etiqueta autocolante e fixada a camara.
- Extrabucal (frente) - Abertura 22/ 16/ 11 / No caso de dois slides ficarem igualmente nf-
8/ 5, 6 e 4 tidos, selecionaremos aquele cuja abertura esteja
- Dental (frente) - Abertura 32/ 22 / 16/ mais proxima de 32 (abertura 22 ou 16), pois
11 / 8 e 5, 6 nestes casos a profundidade de campo e maior.

1. Bussele, Michael. Tudo sobre fotografia. Livra- 5. Hedgecoe, John. Manual do Fotografo. Editora
ria Pioneira Editor'ft':<6a-
e. Sao Paulo,' 1993 .. JB., Rio de Janeiro, 1982.
2. Edwards, Mark. The Complete Encyclopedia of 6. Machado, Cesario Ramos. Fotografia Clfnica
Photography. Multimfdia Books Limited, Lon- em Odontologia. Sarvier, Sao Paulo, 1982.
don, 1991 7. Miot, Helio Amante; Paixao, Maurfcio Pedrei-
3. Dreher, Carlos. Curso FUJI de Fotografia Cien- ra; Paschoal, Francisco Macedo. Fundamentos
tffica. da fotografia digital em Dermatologia*. Basics
4. Freeman, Michael.An Introduction to Photogra- of digital photography in Dermatology*. An
phy. Tiger BooksIntemacional, London, 1990. Bras Dermatol. 2006;81 (2) :174-80.
MOLDAGEM
E MODELOS
DE ESTUDO
Comercialmente encontramos diferentes mode-
los e tamanhos, tais como as tipo Vernes, de
o modelo de estudo em ortodontia e urn aluminio perfuradas, de plastico, ete. (Fig. 7.2).
dos ftens de fundamental importancia para 0
diagnostico e plano de tratamento, juntamen-
te com os demais elementos componentes de
uma documenta<;,:ao completa. Alem disso, e
com 0 auxflio dos modelos que podemos ob-
ervar detalhes impossfveis de serem visualiza-
dos na boca, analisar a simetria dos arcos, a
inclina<;,:aodental, forma, tamanho e posi<;,:ao
dos dentes, bem como efetuarmos diferentes
analises ortodonticas (Fig. 7.1). 0 exame da
oclusao, no sentido estatico e dinamico, pode
ser utilizado de maneira detalhada quando uti-
lizamos para tal urn articulador semi-ajustavel.

I- MOLDAGEM E OBTEN<;AO
DE MODELOS
A moldeira Vernes e confeccionada em a<;,:o
inoxidavel, portanto de dificil manipula<;,:ao
para alargar ou diminuir suas bordas, de acor-
do com a arc ad a do paciente.
A moldeira deve ter profundidade suficiente
para a impressao do fun do de saco gengivo-labi-
al e gengivogeniano; necessita apresentar reten-
<;,:oesmecanicas para que 0 material de molda-
gem nao descole da moldeira no ato da remo<;,:ao
do molde; deve ter tamanho 0 suficiente para
nao tocar os dentes e gengiva distanciando-se
deles no minimo de 3 mm; a por<;,:aoposterior
deve-se estender ate as tuberosidades na maxila e
ate 0 trigono retromolar na mandibula.
B - Individualiza~ao da moldeira.
A individualiza<;,:aoconsiste em, apos escolhi-
da a moldeira que melhor se adapta para cada
individuo, a coloca<;,:aode cera utilidade em toda
a extensao da borda da moldeira (Fig. 7.3) .
Apos esta manipula<;,:ao,levamos a boca com
a cera levemente £lambada e efetuamos a pre-
moldagem de toda a por<;,:aodo fundo de saco,
bem como do limite posterior do palato, to-
mando 0 devido cui dado em aliviar as por<;,:oes
correspondentes aos freios e bridas. Nos casos
de palato profundo, aconselha-se a coloca<;,:ao
de cera na regiao correspondente da moldeira.
C - Moldagem propriamente dita.
Para a moldagem, os dentes devem estar
isentos de detritos e sem excesso de saliva. Por-
tanto e aconselhavel a profilaxia de todos os
dentes, e no ato da moldagem remover a saliva
com jato de agua ou com algodao.
A - Se1e~ao de moldeiras. o paciente deve estar confortavelmente
Para a obten<;,:aode uma boa moldagem, e acomodado, em posi<;,:aoereta, com a cabe<;,:a
fundamental a sele<;,:ao
de moldeiras adequadas. levemente inclinada para a frente (quando da
o material utilizado e alginato. Este deve
ser manipulado com as devidas propon;:oes
agua-p6, recomendadas pelo fabricante.
a - Moldagem superior
Para a moldagem superior, a maior por<;:ao
do material devera ficar na parte anterior da
moldeira. Pressionar 0 alginato com as pontas
dos de dos, ligeiramente molhadas, a fim de ali-
sar a superffcie.
Centralizar a moldeira observando a linha
mediana coincidente com 0 centro da mesma.
Pressionar no sentido p6stero-anterior
Fig. 7.3 - Moldeiras preparadas com as bordas recobertas com cera ate que a moldeira fique paralela ao plano
utilidade.
horizontal. A musculatura deve estar relaxa-
da, devendo 0 paciente fechar ligeiramente
moldagem da maxila), evitando assim 0 escoa- a boca (Fig 7.4B).
mento exagerado do material de moldagem A moldagem deve abranger todo 0 fundo de
para a garganta. saco gengivolabial ate a tuberosidade maxilar.

b - Moldagem Inferior te que coloque a ponta da lingua na regiao do


Colocar 0 alginato na moldeira, alisar a su- palato duro, evitando assim a sua impressao.
perffcie com 0 dedo ligeiramente molhado. Centralizar a moldeira fazendo coincidir 0
Introduzir a moldeira orientando 0 pacien- meio dela com 0 plano sagital medio (Fig. 7.4A).
Pressionar observando 0 escoamento do algi- Antes do vazamento do molde inferior colocar
nato por toda a pon;:ao gengivolabial e geniano. papel ou algomo na porc;:aocorrespondente a lingua,
A remoc;:ao do mol de da boca deve ser feita que servira de suporte para 0 alginato, deixando as-
ap6s 0 tempo de geleificac;:aodo alginato. sim a porc;:aolinguallisa e plana (FIgs. 7.5A e 7.5B).

2- OBTEN<;AO DE MODELOS
DE ESTUDO

Para a obtenc;:ao de modelos de gesso, usa-se


gesso pedra branco, procedendo-se da seguinte
maneira:
a) Modelos que deverao ir a maquina de
recorte.
Vazar 0 gesso no molde com 0 auxilio de
vibrador. 0 gesso deve preencher toda a base
de borracha e entao posiciona-se bem 0 mol-
de, tomando 0 cuidado de coloca.-Io no centro
da base de borracha e horizontal a bancada.
Neste metodo os modelos ficam com excesso
o suficiente para possibilitar os recortes esteti-
cos (Fig. 7.6).

b) Modelos que nao irao a maquina de recorte ortodontico (zocalador) como 0 exposto nas fi-
Para tal utilizamos urn tipo de articulador guras (Figs. 7.7A, B, C, D, e E).
Este articulador e composto de duas bases cor- oclusao e executado com uma mordida em
respondentes aos modelos superior e inferior que cera tomada em relac;:ao central.
estao unidas na pon;:ao posterior de tal forma que Relac;:aocentral e a relac;:aoque a mandfbula
as faces posteriores, p6stero-laterais e laterais supe- assume com a maxila quando os condilos estao
rior e inferior estejam exatamente alinhadas. situados no seu eixo terminal de fechamento,
Para utilizar este articulador, vaza-se 0 mol- independentemente do contato com os dentes.
de com gesso pedra branco, preenchendo ape- A tomada desta relac;:ao e bastante importante
nas as pon;:oes moldadas, sem excesso, para para 0 planejamento ortodontico, pois e co-
nao interferir na altura dos modelos. mum 0 paciente ocluir de modo vicioso.
Aguardar a presa do gesso, removendo-se Para a obtenc;:ao da relac;:ao centrica proce-
entao os modelos do molde de alginato. de-se da seguin te maneira:
Preencher a base do articulador correspon- - Recortar uma lamina de cera nO7 de aproxi-
dente ao arco inferior. Utilizando-se de uma re- madamente 12 em de comprimento, e largura
gua transparente, posicionamos 0 modelo infe- igual ao espac;:oocupado pelos dentes posteriores.
rior nesta base. Ap6s a presa do gesso, articula- - Adaptar uma lamina dupla no palato no
mos 0 modelo superior com auxilio de mordida sentido vestibulopalatino, colocando-se en tre
em cera obtida em relac;:aocentral. Preenchemos elas urn reforc;:o (lamina de chumbo do filme
a base superior com 0 mesmo gesso, agora com radiografico periapical) somente na porc;:ao
articulador invertido, ou seja, a base superior correspondente a mucosa.
apoiada na bancada. Fechamos 0 articulador - Em"olar as extremidades para a formac;:ao
pressionando 0 modelo superior no gesso. de urn bloco paralelo com 0 plano oclusal.
Ap6s a presa do gesso, afrouxam-se os para- - Remover a cera da boca e plastificar so-
fusos que fixam as bases e destacam-se os mo- mente a porc;:ao oclusal.
del os praticamente prontos para acabamento. - Recolocar a cera na boca com 0 pacien-
o acabamento destes modelos sera efetua- te sentado em posic;:ao ereta na cadeira, com
do como 0 descrito mais adiante. o plano de Frankfurt paralelo ao solo e ins-
c) Registro da rela~ao de oclusao trui-lo para ocluir suavemente ate que os den-
Em ortodontia, 0 registro da relac;:ao de tes toquem a cera.
- Retirar a cera e com a espatula quente - Os dentes nio deverio perfurar a cera.
apagar a impressao feita pelos dentes inferio- Obtemos assim a mordida fiel, em cera, que
res, repetindo-se a operac;ao de demarcac;ao. podemos utilizar para a colocac;ao dos modelos
- 0 profissional deve guiar a mandfbula no zocalador ou para recorte de modelos este-
para a porc;ao mais posterior (relac;ao centrica). ticos na maquina (Figs. 7.8A, B e C).

- Marcar com lapis uma distancia de aproximada-


mente 5 mm alem do wtimo dente e desgastar a
A - Material necessario face posterior ate a marca do lapis, apoiando a
- Maquina de recortar gesso; base do modelo na placa horizontal da maquina.
- Base horizontal; Esta face deve estar ortogonal ao plano da base;
- 5 guias angulados (duas placas de 55 - Desgastar as faces laterais dire ita e esquer-
graus, duas de 62 graus e uma de 87 graus); da, apoiando a face posterior no guia 55 graus;
OBS: existem maquinas de recorte com angula- - Desgastar a face anterior paralela a face
dores, com as quais os guias nio sao necessarios posterior ate aproximadamente 10mm dos inci-
- Lapis; sivos, arredondando-a, seguindo a curvatura
- Regua; anterior dos dentes.
- Lixa d'agua nO500; b - Modelo superior
- Espatula; - Desgastar a face posterior com os mode-
- Faca para gesso; los articulados orientando-se pelo recorte da
- Gesso pedra branco; base do modelo inferior.
-:- Carimbo; - Apoiar as faces posteriores articuladas e
- Soluc;ao para polimento. desgastar a base do modelo superior.
- Com a face posterior apoiada no guia 62
B - Seqiiencia dos recortes com guias graus, desgastar as faces laterais direita e esquerda;
a - Modelo inferior - Apoiar a face lateral esquerda no guia 87
- Recortar a base do modelo, paralela ao graus e desgastar a face anterolateral direita;
com a face lateral direita apoiada no guia 87
plano oclusal;
graus, desgasta-se a face antero-Iateral esquerda;
- Com os modelos articulados, recortar as - Com modelos articulados e apoiando-os
faces p6stero-Iaterais num plano que forme com pela base inferior, desgastar as faces posteriores
as faces posteriores urn angulo de 120 graus. ortogonais a base inferior (Fig. 7.9C).
Obtemos assim os modelos superior e infe- - Posicionar 0 guia em 60 graus, apoiar as
rior eSH~ticos,obedecendo os paralelismos das faces posteriores e desgastar as faces laterais
faces posteriores e p6stero-Iaterais. esquerda e direita (Fig. 7.9D).
C - Recorte de modelos com maquina adap- - Desgastar as faces p6stero-Iaterais de tal
tada (Fig. 7.9A). forma que forme urn angulo de 120 graus com
a face posterior (Fig. 7.9E).
- Posicionar 0 guia em 30 graus, apoiar na
base posterior e desgastar as faces antero-Iate-
rais apenas do modelo superior (Fig. 7.9F).
- Arredondar a face anterior do modelo
inferior, seguindo a curvatura dos incisivos, da
distal do canino a distal do canino do lado
oposto (Fig. 7 .9G).

- Desgastar a base do modelo inferior pa-


ralela ao plano oclusal (Fig. 7 .9B).
4 -ACABAMENTO - Secar na estufa a 40 graus centigrados;
DOS MODELOS - Identificar os modelos com carimbo: do
lado direito, as iniciais do paciente e do lado
as passos, a seguir, para 0 acabamento dos esquerdo, a data;
modelos sao: - Preparar a soluc;:aopara polimento com
- Regularizar os excess os que as bordas das os seguintes ingredientes: 250 g de sabao de
bases dos modelos possam apresentar; coco; 10 g de borax; 1 litro de agua. as ingre-
- Com a lixa d'agua, apoiada em uma placa dientes sao misturados a temperatura de 60
de vidro, lixar todas as faces planas dos modelos; graus centigrados, ate formarem uma soluc;:ao
- Preencher com gesso eventuais bolhas homogenea.
de ar; - Banhar nesta soluc;:ao de polimento a
- Lixar novamente ate que as superficies se temperatura ambiente durante 12 horas;
apresentem totalmente lisas; - Polir com urn pedac;:ode seda ou £lanela,
embaixo de torneira com bastante agua, de do membra superior do instrumento. Os instrumen-
preferencia morna. tos non-arcon sao articuladores que nao imitam as
Desta forma obtem-se model os com recorte caracteristicasanatomicas do ccinio humano.
e polimento padronizado, que servirao como Todos os articuladores semi-ajustaveis apre-
base para 0 estudo e analise do caso clinico, sentam algumas vantagens e desvantagens. Seu
assim como para 0 arquivo de determinadas uso e desempenho saD caracterizados pelo inte-
condi<;oes oclusais (Fig. 7.10). resse e habilidade do profissional. Durante 0 ajus-
te dos articuladores a fase mais importante e a
clinica, on de 0 profissional obtem 0 registro de
mordida (intrabucal ou extrabucal), a determi-
na<;aodo eixo de rota<;ao, a transferencia do arco
facial, etc. Os resultados da montagem de mode-
los saD facilmente controlados pOl' urn profissio-
nal experiente ou tecnico dental ao manipular 0
instrumento. 0 <:yustedo articulador esta direta-
mente relacionado a sua capacidade de ajuste e
desempenho mecanico, de acordo com sua cons-
tru<;ao, a fim de fornecer uma calibragem mais
ou menos precisa.

II -UTILlZA(:AO DO I - OBTEN<;AO DOS MODELOS


ARTICULADOR SEMI-AJUSTAvEL DETRABALHO

Para tanto procede-se a moldagem segundo


a tecnica descrita anteriormente, vazando-se 0
Como deixamos patente no infcio deste Capi- modelo com gesso pedra. Nao ha necessidade
tulo, 0 exame da oclusao, no sentido estatico e de recortes nos modelos.
dinamico, e realizado com a montagem dos mo-
delos de trabalho, no articular semi-ajustavel.
Os articuladores semi-ajustaveis saD instru-
mentos metalicos que pretendem reproduzir os No articulador a distancia e tomada de manei-
movimentos mandibulares, apesar de todas as li- ra indireta, colocando-se as extremidades do arco
mita<;oesimpostas pOl' sua constru<;ao (Fig. 7.11). facial onde existem pequenas pe<;asplasticas nos
Em re1a<;aoa estes instrumentos, e possivel defi- condutos auditivos externos do paciente. Essas pe-
nil' dois grupos principais: instrumentos arcon e <;assaD conservadas em alcool ou, enta~, podem
non-arcon. Os instrumentos arcon (ou semi-<:yusti- ser fervidas em agua ou esterilizadas em estufa.
veis) saDarticuladores que imitam as rela<;oesanato- Para iniciar a coloca<;aodo arco facial, soltar os
micas humanas dos ossos maxilar e mandibular; isto tres parafusos situados na parte anterior, que dacio,
e, os condilos do aparelho estao no membro infe- automaticamente, igual amplitude de abertura para
rior e as superficies articulares estao em cada lado ambos os bra<;os.Em seguida, levar 0 arco facial no
paciente adaptando-se as duas extremidades nos
condutos auditivos externos. Solicitar ao paciente
que segure-o com ligeira pressao para frente.
Verificar, na parte anterior do arco facial vimentos laterais na formac;:aodos angulos de Ben-
(Fig. 7.12), se 0 trac;:overtical, localizado no he- nett. Para facilitar a leitura nas escalas do angulo
miarco inferior, esta em uma das seguintes rela- dos guias condilares, os trac;:osexistentes nos espa-
c;:oescom os dois trac;:osverticais do superior: se c;:adores devem coincidir com aqueles existentes
o trac;:o do hemiarco inferior se localizar a es- nas caixas dos respectivos angulos (Fig. 7.13).
querda dos dois trac;:ossuperiores on de existe a o ajuste do ramo inferior e feito mudando as esfe-
letra S, a distancia intercondilar sera Pequena; ras dos elementos condilares nas posic;:oesrepresenta-
se coincidir entre os do is trac;:osM, sera Media; das em letras S, M, L ou em nlimeros 1, 2 e 3, (Fig.
e, se localizar a direita L, a distancia intercondi- 7.14), que correspondem, respectivamente, a distincia
lar do paciente sera Grande. Com essa informa- intercondilar pequena, media e grande. Com isso, 0
c;:aobisica passaremos a fase seguinte. articulador esti com os seus ramos supell0r e inferior
individualizados para 0 paciente em questiio e nao
3 • CALIBRAGEM OU deveci apresentar nenhum movimento indevido que
INDIVIDUALlZAc;:Ao INICIAL possa comprometer sua estabilidade.A seguir, colocar
DO ARTICULADOR os guias condilares em 30 graus e as guias dos movi-
mentos laterais em zero. Verificarse as placas de mon-
Com a informac;:aoanterior, pro ceder a indivi- tagem estiiofirrnes e bem posicionadas. 0 pino incisal
dualizac;:aoinicial da seguinte maneira: se a dismn- deve descansar sobre a por<;:iioconcava da plataforma
cia intercondilar for pequena, nao colocar ne- do guia incisal e as esferas dos elementos condilares
nhum espac;:ador no ramo superior; se a dismncia devem estar bem encaixadas, tocando nas partes pos-
intercondilar for media, colocar um espac;:ador de teriores das caixasdos guias condilares. Poder~-a, ain-
cada lado e se a distancia for grande, colocar dois da, travar os dois ramos do articulador colocando os
espa<;:adoresde cada lado. Na colocac;:aode espac;:a- guias de movimentos laterais na posi<;:iio de abertura
dores, observar que existem dois deles apresentan- maxima para fora, ou seja, formando angulos mena-
do cortes em bisel, os quais deverao ser colocados res que zero ou negativos. 0 articulador, nessa situa-
nas partes mais extemas,junto com os guias condi- <;:iio,
apresenta-se com maior estabilidade e temporari-
lares. Isso para permitir liberdade dos guias de ma- amente apenas em movimentos de abertura e fecha-
mento, como se fosse uma "charneira".

4 • TOMADA DA IMPRESsAo camada superficial se torne amolecida. As-


COM GODIVA-GARFO sim, durante a mordida, 0 paciente deixara
somente as impressoes das cuspides na pri-
Plastificar uma determinada quantidade meira camada plastificada. Deixar 0 paciente
'e aodiva (geralmente meia placa). Coloca-Ia morder normalmente, pois a impressao da
a parte superior e inferior do garfo. Na par- arcada inferior na godiva e apenas para pren-
-e anterior a espessura deveri ser ligeiramen- der 0 garfo no momenta em que se iri mani-
maior do que na parte posterior. Depois pular 0 arco facial no paciente. Na colocac;:ao
e conformada, de acordo com a forma da do garfo na boca do paciente, observar a di-
Tcada, esfriar a godiva em agua corrente. re<;:ao do cabo que devera estar paralelo ao
t:m eguida, coloca-Ia novamente em agua plano sagital e localizado no lado direito do
oma, cerca de 55 graus, ate que apenas a paciente. Em seguida, a godiva podera ser
esfriada com agua ou ar. Retirar da boca, la- metal do garfo e nao deve haver bascula (Fig.
var e secar. Verificar se a godiva tomou im- 7.16). Caso nao se adapte corretamente, re-
pressao apenas das pontas das cuspides (Fig. embasar a godiva usando-se pasta Lisanda e
7.15). Nenhuma cllspide deve ter tocado 0 realizar novo posicionamento na arcada.

5 - POSICIONAMENTO DO CONJUNTO guida 0 conjunto da pec,;anasal, de tal forma


ARCO FACIAL E GARFO NO PACIENTE que ele se adapte na cavidade do ponto nasio.
Durante essa operac,;ao, ajunta universal devera
Coloca-se 0 garfo com godiva na boca do ser liberada de qualquer tensao, fazendo-se li-
paciente solicitando-se prende-lo firmemente. geiro movimento em sentido vertical e horizon-
Em seguida, soltar os tres parafusos e adaptar a tal, ate quando 0 paciente sentir 0 conjunto
pec,;a da uniao universal no cabo do garfo. 0 arco facial e garfo-godiva comodamente instala-
paciente segura 0 arco facial com as duas maos do. Se tudo estiver correto, aperta-se a uniao
e cuidadosamente introduz as extremidades universal na barra vertical. Para retirar, basta
nos condutos auditivos externos, com ligeira desapertar os tres parafusos e abrir cuidadosa-
pressao para a frente. 0 profissional aperta os mente 0 arco facial retirando-o da boca em
tres parafusos do arco facial, montando em se- conjunto com 0 garfo-godiva. (Fig. 7.17 A e B).

6 - COLOCA<;::AoDO ARCO FACIAL o ramo superior do articulador. Nessa coloca-


NO ARTICULADOR E MONTAGEM c,;ao, a amplitude da abertura do arco facial
DO MODELO SUPERIOR sera independente da distancia intercondi-
lar. Inicialmente procurar adaptar a pec,;a
Para a colocac,;ao do arco facial e monta- plastica de uma extremidade do arco facial
gem do modelo superior, e necessario apenas no pino (Fig. 7.18), que se encontra na caixa
do guia condilar. Proceda da mesma maneira midade. Em seguida, apertam-se os tres para-
na colocac.;;io da pec;:aplastica da outra extre- fusos do arco facial (Fig. 7.19).

Verificar se existe espac;:onecessario entre 0 mo tempo 0 acabamento ao redor do modelo e


modelo e a placa de montagem, para colocac;:ao da placa de montagem. Espera-se a presa do ges-
de gesso na fixac;:ao.Se nao houver espac;:o,des- so e retira-se com uma espatula Lecron a cera
gasta-se a parte superior do modelo de gesso. Se colocada para fixar 0 modelo na godiva do gar-
tudo estiver certo, retirar 0 arco facial do ramo fo. Remover cuidadosamente 0 arco facial e de-
superior do articulador e fixar 0 modelo, colo- pois 0 garfo-godiva. Limpar os modelos com
cando cera rosa derretida entre os modelos e a eter ou benzina. Assim esta montado 0 modelo
godiva do garfo, pelo menos em tres regi6es: superior (Fig. 7.20).
regiao dos incisivos e nas regi6es dos molares de
ambos os lad os. Em seguida, retirar 0 pino inci-
sal e levantar 0 ram;) superior do articulador, de
tal maneira que a placa de montagem ou a placa
de retenc;:ao do gesso fique voltada para cima.
Espatular uma porc;:aode gesso com consistencia
cremosa e colocar sobre as ranhuras do modelo
e na placa de montagem. A seguir, s'obrepor cui-
dadosamente a parte superior do modelo, que
esta preso no garfo-godiva, sobre 0 gesso coloca-
do na placa de montagem e comprimir lenta-
mente ate que a barra transversal do arco facial
toque na parte anterior do ramo superior do
articulador. Com uma espatula, completa-se a
colocac;:aodo gesso para fixac;:ao,dando ao mes-
central sobre a superficie oclusal e constatar
se nao ha bascula. Havendo bascula, a placa
A montagem do modelo inferior e feita com de registro podera ser reembasada com pasta
registro de mordida em placa de cera, tomada Lisanda. Posicionar 0 modelo inferior sobre
em rela~ao central. Inicialmente, colocar 0 a placa de registro, que ficara entre as super-
pino incisal bem no centro da concavidade da ficies oclusais dos dois modelos. Verificar se
plataforma do guia incisal, verificando se as es- existe espa~o para a coloca~ao de gesso de
feras dos elementos condilares estao tocando fixa~ao, e se 0 articulador esta numa posi~ao
as partes posteriores das caixas dos guias condi- estavel. Colocar cera derretida sobre os den-
lares. Nessa situa~ao, 0 articulador estara numa tes e ameias dos modelos superior e inferior,
estabilidade que devera ser mantida ate 0 final ligando-os na placa de cera. Em seguida, co-
da montagem. 0 ramo superior devera estar local' urn peda~o de algodao ou gaze molha-
ligeiramente mais aberto, e isto sera consegui- da para hidratar 0 modelo inferior. Colocar
do levantando-se 3 mm na parte graduada do gesso, com consistencia cremosa, sobre as ra-
pino incisal (Fig. 7.21). Esse procedimento sera nhuras do modelo e na placa de montagem.
necessario para compensar a espessura da pla- Superpor 0 ramo inferior do articulador, que
ca de cera usada na montagem, porem, apcs a sera colocado em posi~ao invertida, fazendo
sua retirada, os dois ramos do articulador deve- que 0 gesso da placa de montagem toque no
rao voltar a posi~ao paralela. Poder-se-a, inclu- gesso que foi colocado sobre as ranhuras do
sive, travar os do is ramos do articulador confor- modelo inferior. Fazer ligeira compressao e
me vimos anteriormente. com uma espatula completar a coloca~ao de
A seguir, retirar 0 ramo superior e virar gesso. Apcs a presa, remover a cera com es-
de tal maneira que 0 modelo superior monta- patula Lecron e limpar os modelos com eter
do fique com a parte oclusal voltada para ou benzina, finalizando-se assim a montagem
cima. Adaptar 0 registro de cera em rela~ao dos modelos no articulador (Fig. 7.22).

tato nas paredes posteriores e superiores das


caixas.
Comparar, na boca do paciente, se a monta-
gem esta correta. Valer-se de algumas referen- 9 - DETERMINA<;:AO DOS GUlAS
cias como, por exemplo, pontas das cuspides, CONDILARES
contactos oclusais, facetas de desgastes, ete. Po-
der-se-a, atraves de sinais do carbono na boca Os angulos dos guias condilares saG obtidos
do paciente em rela~ao central, confronta-Ios como registro de mordida, em placa de cera, to-
no articulador. Outro teste, consiste em tomar mada em protrusao. Inicialmente colocar as cai-
novo registro em rela~ao central e coloca-Io xas dos guias condilares direito e esquerdo em
entre os dois modelos montados no articula- zero atraves dos respectivos parafusos, a seguir
dor. Se a montagem estiver correta, as esferas levantar 0 pino incisal e adaptar a placa de regis-
condilares do articulador deverao manter con- tro sobre a superficie oclusal do modelo superior.
Posiciona-se 0 modelo inferior apertando-o ligei- Soltar entao 0 parafuso que prende 0 guia
ramente contra a placa de registro. Abaixar 0 do movimento lateral e desloca-lo ate tocar na
pino incisal ate tocar na concavidade de platafor- esfera do elemento condilar.
ma do guia incisal, que sera possivel, movimen- Fazer a leitura na escala correspondente,
tan do-a para a frente ou para tras. Com isso ob- anotar na ficha e apertar 0 parafuso man tendo-
tem-se maior estabilidade na posic,:aode protru- se 0 angulo registrado (Fig. 7.25).
sao. Depois abaixar as caixas dos guias condilares, Procede-se como no caso anterior, porem
que estavam em zero, ate tocarem nas esferas dos com manobras inversas. Finalmente, 0 articula-
elementos condilares (Fig. 7.23). Fazer a leitura, dor, com os modelos montados, esci individua~
anotar na ficha e apertar os parafusos. lizado para 0 pacien te (Figs. 7.26A, B e C). A
partir dai, poderemos completar 0 diagnostico,
estabelecer 0 plano de tratamento e realizar
analises e ajustes oclusais.

10 - DETERMINAC;:AO DO ANGULO DE
BENNETT ESQUERDO E DIREITO

o angulo de Bennett esquerdo e obtido com


o registro de mordida tornado com a mandfbula
deslocada para 0 lado direito. Iniciar levantando
o pino incisal e colocando 0 guia lateral do angu-
10 de Bennett a ser determinado, no valor maxi-
mo da escala, ao passo que, do outro lado, devera
permanecer em zero. Adaptar a placa de registro
na superffcie oclusal do modelo superior. Apertar
os dois modelos ligeiramente contra a placa de
registro em cera e soltar 0 pino incisal ate tocar
na plataforma correspondente. Assim, a esfera do
elemento condilar esquerdo devera deslocar-se
para a frente e para dentro (Fig. 7.24).
II - RESUMO DA MONTAGEM EM 6 Montando 0 modelo superior:
ARTICULADOR SEMI-AJUSTAvEL Coloque 0 modelo no garfo de registro
do arco.
1 Preparando 0 area facial: Levante 0 ramo superior e aplique 0 ges-
Limpe as pe<;aspara 0 conduto auditivo. so.
Coloque 0 localizador nasal. Sustente 0 modelo e 0 garfo.
Mrouxe parafusos da articula<;ao. Volte 0 ramo superior a posi<;ao correta.
Mantenha 0 modelo em posic;:ao ate a
2 Preparando 0 garfo do arco facial: presa do gesso.
Fa<;aa impressao dos vestfgios das cuspi-
des superiores. 7 Montando 0 modelo inferior:
Recorte os excessos. Coloque a haste ou pino incisal.
Acrescente a superffeie inferior. Ajuste 0 bloco do guia incisal.
Volte a boea do paciente. Inverta 0 ramo superior.
Coloque 0 modelo usando 0 registro
3 Colocando 0 arco facial no paciente: em rela<;ao centriea.
Deslize 0 area em sua articula<;ao. Aplique 0 gesso.
Coloque as pontas plasticas nos condutos. Volte 0 ramo inferior a sua posi<;ao cor-
Aperte os parafusos do arco. reta.
Coloque e ajuste 0 localizador nasal. Segure 0 modelo ate a presa do gesso.
Aperte as articulac;:oes. Feche em centJ.ica0 artieulador (opcional).
Registre a largura condilar.
Retire 0 arco facial. 8 Ajustando os guias do articulador:
Neutralize os guias do articulador.
4 Preparando 0 articulador: Coloque 0 registro lateral esquerdo no
Ajuste a largura condilar. modelo superior.
Ajuste a largura do ramo superior. Assente 0 elemento eondilar esquerdo
Col que 0 guia condilar em 30 graus. em seu guia.
Coloque as partes superiores da monta- Coloque 0 modelo inferior no registro
gem. lateral.
Coloque 0 guia incisal plastico. Ajuste a inclina<;ao da lateralidade con-
dilar direita.
5 Colocando 0 arco facial no articulador: Ajuste 0 guia direito para 0 controle do
Retire 0 localizador nasal. movimento lateral.
Coloque os pinos nas pontas plasticas Coloque 0 registro lateral direito com a
auriculares. previa retirada do registro esquerdo.
Deixe que 0 ramo superior descanse so- Ajuste com 0 mesmo proeedimento a ineli-
bre a barra. na<;aoda lateralidade condilar esquerda.
Ajuste os parafusos. Ajuste 0 pino e 0 bloco do guia incisal.
Coloque todo ramo inferior. Grave 0 guia incisal no bloco plastico.
co. 2a ed. Sarvier, 1981. DI31. Tl53a
7. Veti, M. Iniciac;:ao em Clfnica de Pr6tese Fixa.
1. Gnatus "Manual de InstrUl;:oes. Articulador Sao Paulo Sarvier, 1982. D332.1. V22i
2. Interlandi, S. Onodontia - Bases para Iniciac;:ao 8. Viana F.C.S. - Tecnica de montagem de mode-
- 2a ed. Sao Paulo: Artes Medicas, 1980. Losem articuladores semi-ajusr:aveis. Dissertac;ao
3. Moyers, R. Ortodontia, 3 ed. Rio de Janeiro: Apresentada ao Curso de P6s-GraduaC;ao em
Guanabara Koogan, 1984. D04. M938 Ortodontia da Universidade Cidade de Sao
4. Santos, j. Oclusao: Princfpios e Conceitos. Sao Paulo (UNICID) - 1992.
Paulo: Santos, 1991. D131. S2370c 9. Vigorito, J-W. & Interlandi, S; Uma Tecnica
5. Strang, Robert H.W; Tratado de Ortodoncia, 3a para 0 desgaste de Modelos de Estudo Orto-
ed. Editorial Bibliografica, 1957. dontico. Revista Sociedade Paulista de Orto-
6. Tamaki, T. A.T.M.: Noc;oes de Interesse Proteti- dontia,Jan/Abr. 1967.
,
ANALISE
DE MODELO
I-ANALISE DA DISCREPANCIA
DE MODELO
Os model as de estudo, em gesso, se consti-
tuem em urn dos elementos de grande impor- A analise da discrepancia de modelo na
tfmcia para a diagnostico e planejamento dos dentadura permanente e realizada so no arc a
tratamentos ortodonticos. Permite-nos uma inferior par razoes mecanicas e funcionais liga-
analise minuciosa da face oclusal dos dentes das a propria arquitetura ossea.
superiores e inferiores, forma e simetria dos Para a execuc;:ao da analise da discrepancia
arcos, alinhamento dental, giroversoes, ano- de modelo necessitamos dos seguintes mate-
malias de forma e tamanho dental, diastemas riais (Fig. 8.1)
resultantes de freios com insen;:ao baixa, mor-
fologia das papilas interdentais e formato do - modelo de gesso inferior
palata. Ja numa vista vestibular, com as mode- - ficha-cartao
los em oclusao, pode-se determinar a relac;:ao - compasso de ponta seca
dos molares (classificac;:ao de Angle), sobre- - lapis
mordida, sobressaliencia, mordidas cruzadas - borracha
posteriores e anteriores, mordidas abertas, in- - regua milimetrada
clinac;:oes axiais, curva de Spee, ete. As avalia-
c;:oesdos arcos par lingual so podem ser feitas Para a calculo da discrepancia de modelo
nos modelos de gesso e sao de grande impor- (DM), e necessaria inicialmente medir a espa-
tancia principalmente na detecc;:ao de pontos c;:opresen te (EP) e a espac;:orequerido (ER).
de cantata prematuro em cusp ides linguais e Espac;:opresente (EP) - corresponde ao ta-
palatinas. manho do ossa basal, compreendido entre a
Alem de todas essa observac;:oes comple- mesial do primeiro molar permanente de urn
mentares que confirmam com mais detalhes lado a mesial do primeiro molar permanente
aquilo que a exame clinic a ja nos mostrou, as do lado oposto. Para se efetuar essa medida
modelos de estudo nos permitem fazer medi- usamos a compasso de ponta seca que nos dara
c;:oespara determinar a relac;:aoentre a quanti- urn minima de erro. Inicia-se colocando uma
dade de espac;:ono arco alveolar e a quantida- ponta na mesial do primeiro molar permanen-
de de espac;:oexigida para que todos as dentes te e abrindo a compasso ate alcanc;:ar a papila
se alinhem corretamente. Este procedimento, entre a canino e a primeiro pre~olar. Em se-
associado as analises cefalometricas, permitira guida transfere-se esta medida para uma ficha
ao ortodontista prever a necessidade de urn carrao. Vai se procedendo da mesma maneira,
tratamento ortodontico com au sem extra- em pequenos segmentos, ate a mesial do pri-
c;:oes. meiro molar permanente do lado oposto. Cada
As analises da discrepancia de modelo po- medida e transferida e registrada na ficha-car-
dem ser realizadas na dentadura permanente e tao. Com a auxilio de uma regua mede-se em
na dentadura mista. milimetros a valor do perimetro do arco au
espa<;o presente (EP). Em casos de diastemas, permanente de urn lado a mesial do primeiro
os espa<;amentos serao medidos individualmen- molar permanente do lado oposto, passando so-
te (Fig. 8.2) bre 0 maior numero possivel de pontos de con-
Outra maneira de se medir 0 espa<;opresen- tatoo Em seguida retifica-se 0 fio sobre uma re-
te (EP) e atraves de urn fio de latao que deve gua milimetrada e mede-se 0 valor, em milfme-
contornar 0 arco, de mesial do primeiro molar tros, do espa<;opresente total (EP) (Fig. 8.3).

r
.-...~,

i'J
-

rlllllllplIlllllrUllllllUlllllllJlIlIjilllPUll'U1IUllllllllUUlllllllIIlllll1ImIIIlUjlUl!UlIIU111lUl['1ll/UllI11111111111liflllillll'jlllll'lH
1

. 5" '" 6 ; S 9 10 11 II 13 I.';; 1S 16

Fig. 8.2 - Determinac;iio do espac;o presente no modelo inferior eom 0 auxilio do eompasso de ponta seea (A). Quando existir diastema este deve ser
medido individualmente (B).

!1~1111IIIJHllllllflm'plJlllIlIJ'llIllllllltlllllflf"IlI'I"f'IIII"IlJ"1I11Il1IflIfIJlHIIIIl!"Hf'llllllllt

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Espa<;o requerido (ER) - e a somatona do dente individualmente e transferi-lo para a fi-


maior diametro mesio distal dos dentes perma- cha-cartao. Com a regua milimetrada somamos
nentes localizados de mesial do primeiro molar todos eles e teremos 0 valor de espa<;o requeri-
permanente de urn lado a mesial do primeiro do total (ER) (Fig. 8.4).
molar permanente do lado oposto. Calcula-se em seguida a discrepancia de
Com 0 auxflio do compasso de ponta seca modelo (DM), que e obtida atraves da dife-
vamos medir 0 diametro mesio distal de cada ren<;a entre 0 espa<;o presente (EP) e 0 espa<;o
mente. Este fato permite-nos efetuar, a partir
deste periodo, analises que nos darao as possibi-
lidades de espa<;o para a erup<;ao dos demais
dentes permanentes.
As analises da dentadura mista visam por-
tanto preyer, atraves de tabelas ou radiografias,
o tamanho dos dentes permanentes nao erup-
eionados e se estes terao espa<;o no area osseo.
As que empregam tabelas baseiam-se na pre-
missa de que os dentes humanos apresentam
aeentuada eorrela<;ao em suas propor<;6es. As-
sim, se urn individuo apresenta seus ineisivos
maiores que 0 tamanho medio, fatalmente exi-
bid eaninos e premolares maiores que 0 tama-
nho medio.
Fig. 8.4 - Determina~aa do espa~o requerido (ER) medindo-se 0 maior
Para tanto, atraves de estudos em modelos
diometro mesiodistal, dente a dente, com 0 compasso de ponta seca. de gesso, deve-se obter duas medidas individua-
lizadas.
Espa~o presente - perimetro do osso basal
eompreendido entre a mesial do primeiro mo-
requerido (ER) e pode ser positiva, negativa lar de urn lado ate a mesial do primeiro molar
ou nula. do lado oposto.
Espa~o requerido - somatoria do maior dia-
metro mesiotlistal dos dentes permanentes
erupeionados ou intra-osseos, loealizados de
Discrepancia positiva - quando 0 espa<;o mesial de primeiro molar de urn lado a mesial
presente e maior que 0 espa<;orequerido. Exis- de primeiro molar do lado oposto.
te a presen<;a de diastemas no area dental, so- A diferen<;a entre espa<;o presente e espa-
bran do portanto espa<;o para 0 nivelamento <;0requerido vai nos dar as diserepaneias de
dos dentes. modelo que podem ser positivas, negativas
Discrepancia negativa - quando 0 espa<;o ou nulas.
presente e menor que 0 espa<;orequerido. Nao Discrepancia positiva - quando 0 espa<;o
existe pOI-tanto espa<;osufieiente para 0 perfei- presente e maior que 0 espa<;o requerido, por-
to nivelamento dos dentes. tanto vai haver sobra de espa<;o osseo para a
Discrepancia nula - quando 0 espa<;o pre- erup<;ao dos dentes permanentes.
sente e igual ao requerido. Discrepancia negativa - quando 0 espa<;o
presente e menor que 0 espa<;o requerido, ou
II - ANALISE DA DENTADURA seja nao vai haver espa<;o para a erup<;ao dos
MISTA dentes permanentes nao erupeionados.
Discrepancia nula - 0 espa<;o presente e
A dentadura mista earaeteriza-se pela pre- igual ao espa<;o requerido, ou seja, 0 tama-
sen<;a, no areo, de dentes decfduos e perma- nho osseo e justo para abrigar os dentes
nentes em diferentes estagios de desenvolvi- permanentes. 0 ortodontista neeessita fiear
mento. atento quando a diserepaneia de modelo
Para fins de analise, deverao estar presentes for nula, pois sabe-se que 0 perimetro do
no area os quatro primeiros molares perma- area dentario diminui quando da troea dos
nentes e os ineisivos superiores e inferiores per- deciduos pelos permanentes devido ao fato
manentes. . dos molares permanentes se aeomodarem
Atraves de estudos do ereseimento dos ossos em Classe I durante este periodo. (vide Ca-
maxilares, sabe-se que 0 perimetro dos arcos pitulo 9)
ll<iose altera de mesial do primeiro molar per- o espa<;o presente deve ser medido no mo-
manente a mesial do primeiro molar permanen- delo de gesso com fio de latiio, eompasso de
te do lado oposto a partir dos 4 anos porem em ponta seea, paquimetro, etc., enquanto 0 espa-
alguns easos este ereseimento pode se estender <;0requerido e medido dente a dente, sempre
no maximo ate a idade de 8 anos aproximada- com eompasso de ponta seea.
Para a elabora<;:ao da analise da dentadura Lapis e borracha
mista utilizamos os seguintes materiais: Regua milimetrada (Fig. 8.5)

Ficha-cartao Na dentadura mista, pode-se efetuar as ana-


Modelo de gesso (superior e inferior) lises pOl' meio de do is metodos: metodo estatis-
Compasso de ponta-seca tico e metodo radiografico.

Contudo, estamos fazendo essa analise para


o calculo da discrepancia total, ou seja: seg-
Essa analise e feita pelo metodo estatfstico, mento anterior e posterior.
onde Moyers dividiu 0 arco em dois segmentos: 0 Passa-se em seqllencia para 0 calculo do es-
anterior, que corresponde aos incisivospermanen- pa<;:opresente posterior. Coloca-se a ponta do
tes, e 0 posterior, onde estao incluidos os caninos, compasso na mesial do primeiro molar perma-
primeiros e segundos molares deciduos. Nestas nente e abre-se ate a mesial do canino deciduo,
condi<;:oestem-se entao dois espa<;:osrequelidos. levando essa medida a ficha-cartao. Para 0 lado
oposto, 0 procedimento e identico (Fig. 8.8).
Tecnica empregada para 0 dilculo Para 0 calculo do espa<;:orequerido da re-
da amilise de Moyers giao posterior (ERp), utiliza-se a tabela preco-
nizada por Moyers (Tabelas A e B).
Espar;o Presente Anterior (E.Pa) - usando-se 0 Na faixa horizontal superior da Tabela B,
compasso de ponta seca, coloca-se uma das encontramos 0 valor da somat6ria dos quatro
pontas do mesmo na linha mediana e faz-se a incisivos inferiores (ERa) e na coluna vertical
abertura ate a mesial do canino deciduo. Essa as porcentagens que variam de 5% ate 95%.
abertura e demarcada na ficha-cartao. Repete- Porem uma estimativa sob 0 ponto de vista
se 0 mesmo procedimento para 0 lado oposto clinico nos autoriza a trabalhar em 75%.
(Fig. 8.6). A partir da somat6ria da largura dos quatro
Espar;o Requerido Anterior (E.Ra) - mede-se a incisivos inferiores (ERa), procura-se na tabela
maior distincia mesiodistal de cada incisivo a somat6ria do maior diametro mesiodistal de
permanente, transportal1do-a para a ficha- canino e premolares que ainda se encontram
cartao. (Fig. 8.7) intra-6sseos e multiplica-se pOl' 2 (ERp).
Se, pOl' ventura, fossemos apenas calcular a Para uma melhor compreensao do significa-
discrepancia do segmento anterior, aplicaria- do das porcentagens expressas nas tabelas de
mos a seguinte f6rmula: DM (a) = Epa - Era Moyers, transcreveremos 0 seguinte exemplo:
exemplo em nu.meros: DM (a) = 20mm -21.5 Sendo a somat6ria da largura dos quatro incisi-
DM (a) = -1,5mm (dis- vos inferiores igual a 21,5 mm iremos obter a nive!
crepancia negativa) de 95% para a regiao postelior (caninos e premola-
mm

EP(A)

_r..

lit

""

6~ I
mm
1
EP(A)
'If - -
ER(A) J"
EP(P)

mm
k~Jl
{(
,,
EP(A) II
\

I
ER(A) ~
~
-
EP(P)

mm

EP(A)

ER(A)
- - -
EP(P)
res) urn valor de 22,3 mm para cada lado da arcada. o valor a nivel de 75% foi escolhido como
Considerando uma porcentagem de 5% 0 valor estimativa, pois convencionou-se que e 0 mais
sera de 18,9 mm tambem para cada lado do arco. pratico sob 0 ponto de vista clinico. Neste
Isto significa que de todas as pessoas nas exemplo, e de 21,3 mm, 0 que significa que em
quais os incisivos inferiores medem 21,5 mm, quatro casos, tres apresentarao caninos e pre-
95% tem 0 diametro mesiodistal dos caninos e molares totalizando 21,3 mm, ou menos. Ob-
premolares totalizando 22,3 mm ou menos un i- serve tambem que apenas cinco de 100 desses
lateralmente e somente 5% tem caninos e pre- dentes terao Imm a mais do que a estimativa
molares com diametro mesiodistal total menor escolhiJa (21,3 mm).
que 18,9 mm tambem unilateralmente. Ne-
nhum valor pode representar a soma precisa Aplicando entao a formula teremos:
dos caninos e premolares para todas as pessoas, DM = (Epa + Epp) - (Era + Erp)
visto que ha uma varia<;:ao do diametro dos DM = (20 + 43) - (21,5 + 42,6)
dentes posteriores, observada ate mesmo quan- DM = 63 - 64,1
do os incisivos sao identicos. DM = -1,1 mm (discrepancia negativa)

21-12 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0

95% 21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6 24,9 25,1 25,4 25,7 26,0 26,2 26,5 26,7

85% 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7 25,9 26,2

75% 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,0 25,3 25,6 25,9

65% 20,4 20,6 20,9 21,1 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,1 25,3 25,6

50% 20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8 23,0 23,3 23,6 23,9 24,1 24,4 24,7 25,0 25,3

35% 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7 23,0 23,2 23,5 23,8 24,1 24,3 24,6 24,9

25% 19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7 23,0 23,2 23,5 23,8 24,1 24,3 24,6

15% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,4 23,7 24,0 24,3

5% 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,7 21,0 21,2 21,5 21,8 22,1 22,3 22,6 22,9 23,2 23,4 23,7

21-12 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0

95% 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1 24,4 24,7 25,0 25,3 25,6 25,8 26,1 26,4 26,7

85% 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6 24,9 25,2 25,5 25,8 26,1

75% 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7

65% 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4

50% 19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4 22,7 23,0 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25,0

35% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5. 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6

25% 18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1 24,4

15% 18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0

5% 17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4

Tabela de Moyers. Temos na coluna superior horizontal 0 tamanho da soma do diametro mesiodistal de 21-12. E na coluna
vertical os nfveis de probabilidades express as em porcentagem. Obtendo-se assim 0 tamanho de canino permanente,
primeiro e segundo premolar.
Isto indica que falta 1,1 mm de espa<;;opara MdM MdRx
uma melhor acomoda<;;ao dos dentes perma- X MpRx
nentes na arcada.
Para calcular-se 0 espa<;;orequerido poste-
rior do arco superior, 0 procedimento e 0 mes- x = MdM. MpRx
mo, isto e: usamos tambem a tabela de Moyers, MdRx
po rem a Tabela A, que e feita tomando como
referencia a somat6ria dos quatro incisivos in- x = inc6gnita (medida do diametro mesiodistal
feriores. Transporta-se esse valor para a faixa do germe do permanente)
horizontal da Tabela A e de acordo com a por- MdM = Medida do diametro mesiodistal real
centagem escolhida (75%) chega-se ao resulta- do dente decidua no modelo
do final com 0 mesmo procedimento que 0 MdRx = Medida do diametro mesiodistal apa-
utilizado para 0 arco inferior. rente do dente deciduo na radiografia
MpRx = Medida do diametro mesiodistal apa-
rente do dente permanente na radiografia

1- Possui urn erro sistematico minimo e as Tomaremos como exemplo 0 calculo da


varia<;;oesdesses erros san conhecidas. medida do germe do canino permanente:
2- Po de ser feita com igual seguran<;;a,tanto
pelo principiante quanto pelo especialis- x = (germe do canino permanente) largura real
ta - nao requer julgamento clinico sofisti- MdRx = 8 (canino permanente) largura aparente
cado. MdM = 5 (canino deciduo) largura real
3- Nao exige muito tempo de trabalho. MdRx = 6 (canino decidua) largura aparente
4- Nao necessita equipamento especial ou
radiografia.
5- Embora melhor realizada em modelos
dentais, pode ser feita com razoavel exa- x = MdM . MpRx = 5.8 = 40 = 66 mm
MdRx . 6 6 '
tidao na boca.
6- Po de ser usada para ambos os arcos den-
tais. Este procedimento deve ser efetuado para
cada dente permanente Rosterior nao erupcio-
nado. Para calcularmos 0 espa<;;orequerido to-
tal soma-se a largura real dos posteriores com a
Neste tipo de analise aplica-se 0 metodo ra- largura dos quatro incisivos.
diografico. Quando, no entanto, 0 dente deciduo nao
o espa<;;o presente (EP) e obtido atraves se encontra mais no arco, utiliza-se a equa<;;ao
do mesmo procedimento da analise anterior, preconizada por Bull.
porem sem dividir 0 arco em dois segmentos. Como sempre acontecem distor<;;oes em
Parte-se da mesial do primeiro molar perma- qualquer tipo de radiografia periapical, Bull em
nente, com 0 compasso de ponta seca toman- sua equa<;;ao,procurou amenizar esse problema,
do varios segmentos, e terminando na mesial tomando duas radiografias periapicais da mes-
do primeiro molar permanente do lado opos- ma regiao, uma com cone longo e outra com
to. cone curto, utilizando a seguinte f6rmula:
o espa<;;orequerido anterior (ERa) e medi-
do com compasso de ponta seca somando-se a y=DXC
maior discincia mesiodistal dos quatro incisi- 2D - C
vos. Ja na regiao posterior vamos utilizar radio-
grafias periapicais dos caninos, primeiros e se- y = inc6gnita (germe do dente permanente
gundos molares deciduos. Para se calcular 0 nao erupcionado)
diametro mesiodistal dos permanentes corres- D = radiografia tirada com 0 cone curto
pondentes (canino, primeiro e segundo pre- C = radiografia tirada com 0 cone longo
molar) elabora-se uma regra de tres (f6rmula
preconizada por Tweed). Essa equa<;;ao e utili- Exemplo: Paciente com dentadura mista e
zada para compensar distor<;;oes que ocorrem ausencia de canino deciduo. Aplica-se a regra
nas radiografias. de tres nos posteriores deciduos presentes na
arc ad a e a equa<;ao de Bull na regiao do canino A = para 0 calculo de 75% = 10,5 mm
deciduo ausente. para 0 calculo de 85% = 11,0 mm
X = (11,5 + 10,5) x 2 = 44 mm (75%)
X = (11,5 + 11) x 2 = 45 mm (85%)

Outra analise indicada para se encontrar a dis- Para calcularmos 0 espa<;o requerido poste-
crepancia de modelo nas dentaduras mistas e a rior superior apliearemos a mesma formula,
elaborada por Tanaka -Johnston. Apresenta algu- contudo a constante sera a letra B.
mas vantagens como: rapida aplica<;ao, facil me-
moriza<;ao, grande economia de tempo e pode
ser aplicada diretamente na consulta inicial.
Esse tipo de analise, de modo identico ao
metodo de Moyers, se baseia na somatoria das B= para 0 calculo de 75%= 11,0 mm
larguras mesiodistais dos incisivos inferiores para 0 calculo de 85%= 11,5 mm
(ERa) para 0 calculo do espa<;o requerido pos-
terior (ERp), praticamente sem consul tar tabe- X = (11,5 + 11,0) x 2 = 45 mm (75%)
las e sem a necessidade de radiografias. X = (11,5 + 11,5) x 2 = 46 mrn (85%)
A formula usada para 0 calculo do espa<;o
requerido posterior sera: o calculo do espa<;:o requerido total
(ERt) vem a ser a somat6ria do espa<;o re-
x = (~ + A ou B) x 2 querido posterior com 0 espa<;:o requerido
anterior (ERa).
Esse procedirnento foi executado sern ta-
x = largura dos caninos e premolares nao ir- bela; contudo, ao se comparar os resultados
rompidos parciais tanto do arco inferior, como do su-
Y = largura dos quatro incisivos inferiores perior, com os da tabela de Moyers, nota-se
A e B = constantes usadas: A para 0 arco infe- que a diferen<;:a e quase insignificante. Na ta-
rior e B para 0 arco superior bela de Moyers com porcentagem de 75%
Exemplo: Sabendo-se que a soma da largura eneontra-se urn valor de 22,2 mrn para 0

dos quatro incisivos inferiores e igual a 23 mm area inferior e 22,6 mm para 0 arco superior,
e aplicando-se a formula teremos 0 valor do e pela formula de Tanaka, ness<:tmesma por-
espa<;o requerido posterior inferior. centagem, tern-se respeetivarnente 22,0 mm
e 22,5 mm, concluindo que a diferen<;:a e
minima, ou seja: 0,2 mm para 0 arco inferior
e 0,1 mm para 0 arco superior.

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•..

lIIIfI

EXTRAÇOES
SERIADAS~
MARíLIA MARQuEs NETTO MERCADANTE
EXTRAÇÕES SERIADAS 173

INTRODUÇÃO aparelhos fixos e diminuir o período de con-


tenção. Em contrapartida, outro grupo conde-
Define-se Extração Seriada como um proce- na sua utilização, dando realce às suas desvan-
dimento terapêutico destinado a harmonizar o tagens, como aumento da sobremordida, incli-
volume dos dentes com o dos maxilares, me- nação lingual dos incisivos, tecido cicatricial
diante a eliminação paulatina de alguns dentes nos espaços das extrações, diastemas e altera-
decíduos (caninos e primeiros molares) e per- ções miofuncionais.
manentes (primeiros premolares).
Segundo Dewel, seu objetivo é conciliar as di- I - HISTÓRICO
ferenças entre a quantidade conhecida do mate-
rial dental e a deficiência permanente do osso de O primeiro pesquisador a descrever a extra-
suporte. O comprimento inadequado do períme- ção de um decíduo para melhor colocação dos
tro do arco ósseo é o responsável pelo apareci- permanentes foi Robert Bunoni em 1743. A
mento da técnica denominada "Extração Seria- partir desta data, vagas referências foram feitas
da". Portanto, é um método que se aplica em às extrações seriadas e, entre elas, figuram os
jovens, no início da dentadura mista, para evitar trabalhos de Fox (1814) e Colyer (1896).
que as anomalias assumam extremo grau de de- Na décadas 30 e 40, à medida que a terapia
senvolvimento. Evitam-se, desta maneira, trata- com a expansão dos arcos dentais dissipava-se,
mentos prolongados e movimentos dentais exa- ressurgia o interesse pelas extrações seriadas.
gerados, fazendo com que os dentes remanescen- Essas tornaram-se condutas de rotina, princi-
tes e em erupção assumam posições mais naturais palmente depois que os ortodontistas passaram
no arco e em suas relações oclusais e espaciais. a compreerrdêr melhor a fisiologia muscular e
Reduz-se com este procedimento o tempo do uso os complexos processos de crescimento do crâ-
da aparatologia fixa e, em algumas ocasiões, esta nio e da face.
pode ser desnecessária, porque se consegue uma Kjellgren foi o primeiro a denominar como
autocorreção das anomalias de posição dos den- "Extração Seriada" tal procedimento. Hortz, na
tes e conseqüentemente da oclusão. Alemanha, contestou esta denominação, consi-
Os autores são unânimes em afirmar a neces- derando o termo incorreto e possível de indu-
sidade de um diagnóstico correto no início da zir os clínicos a cometerem erros, por julgarem
dentadura mista. Consiste, portanto, em um ver- o método demasiadamente simples e denomi-
dadeiro desafio ao ortodontista distinguir as crian- nou-a de "supervisão ativa da erupção dos den-
ças com deficiências insuperáveis no comprimento tes, por meio das extrações".
do arco daquelas para as quais há uma esperança Na Austrália, em 1953, Heath induziu o ter-
de se obter um tratamento sem extrações. mo "intercepção da má oclusão por meio das
Uma das grandes dificuldades enfrentadas extrações seriadas planificadas". Devel foi o pri-
pelo ortodontista ao executar as extrações seria- meiro norte-americano a preconizar uma se-
das é quando os pais se satisfazem somente qüência de extrações dando a tal procedimen-
com a correção dos dentes anteriores, deixan- to o nome de "seqüência de extração no arco
do de prosseguir o tratamento ortodôntico ne- deficien te".
cessário à finalização do caso. A partir daí muito se estudou e publicou a
O interesse crescente pela terapia das extra- respeito do assunto, porém os autores são
ções seriadas, durante os últimos 20 anos, e sua muito repetitivos quanto às técnicas mais
aceitação entre os ortodontistas e clínicosge- apropriadas, bem como às suas vantagens e
rais tem ocasionado uma série de controvérsias, desvantagens.
principalmente no que se refere à sua aplicabi- Mais recentemente, Mayne afirmou que em
lidade em prevenção social. Tanto assim que qualquer debate sobre extrações seriadas pode-
tal tema foi exaustivamente discutido no XVI mós notar referência a três sistemas de tecidos:
Seminário Latino-Americano de Odontologia, ossos, músculos e dentes. Sua interrelação e sig-
realizado em 1982 na cidade de São Paulo. Al- nificado têm muita importância para a aplica-
guns profissionais defendem as extrações seria- ção com êxito desta técnica. Estabeleceu ainda,
das em prevenção social e alegam que estão o autor, que as extrações seriadas devem limi-
diminuindo ou eliminando a instalação das tar-se àqueles casos em que o paciente apresen-
más oclusões. Atribuem vantagens a este proce- ta bom perfil, harmonia em seu sistema osteo-
dimento, como o de permitir movimentos den- muscular e uma desarmonia dental em diferen-
tais fisiológicos, reduzir o tempo de uso dos tes graus.
174 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Todos os autores, no entanto, estão de acor-' ração facilmente visualizável em radiografias de


do em um ponto: a necessidade de um diagnós- mão e punho que é explicado no Capítulo 10.
tico correto no princípio da dentadura mista.
Para isso é necessário que o ortodontista tenha B - Tendência de crescimento facial
um profundo conhecimento da dentadura mista
em todos os seus aspectos. A região bucofacial, De forma geral, o crescimento se processa
em particular o importante sistema estomatog- para baixo e para a frente, de acordo com o
nático, está composto de três sistemas de tecidos padrão herdado. O padrão de crescimento não
principais que mantêm entre eles um equilíbrio muda, mas as características estéticas podem
dinâmico: esquelético, muscular e dentário. ser ligeiramente modificadas com tratamento,
em idade muito jovem. .
I • SISTEMA ESQUELÉTICO Para avaliar a tendência de crescimento fa-
cial, Tweed levou em consideração a parte
Os ossos do esqueleto humano, além de se- média da face, tomando como referência o
rem responsáveis pela forma, também suportam ângulo ANB, num determinado espaço de
o sistema muscular e protegem os órgãos vitais. tempo. Para a aplicação do método proposto
Os maxilares, em particular, oferecem um lugar por Tweed faz-se necessário a tomada de duas
seguro para o desenvolvimento das dentições e telerradiografias com intervalo de 12 a 18 me-
adequado suporte para o aparelho dental, Na ses. Traçam-se os cefalograrnas, superpóe-se o
análise de um caso, deve ser avaliado o tamanho segundo sobre o primeiro, tomando como re-
das estruturas basais dos maxilares e suas rela- ferência a linha sela-nasio (SN) a partir de S, a
ções entre si e com respeito à anatomia do crâ- fim de se obter um terceiro, que seja a cópia
nio, para se avaliar a necessidade ou não da rea- de ambos os cefalogramas, no qual se pode
lização das "Extrações Seriadas". visualizar o sentido e a intensidade do cresci-
mento a partir dos ângulos SNA, S B, ANB, e
A - Crescimento e desenvolvimento FMA (Fig. 9.1).
As extrações seriadas, portanto, são mais in-
Durante a época das dentaduras decídua e dicadas em indivíduos portadores de cresci-
mista, o tamanho dos arcos dentais aumenta mento tipo A e C subdivisão (Capítulo 2).
ligeiramente entre 4 e 8 anos; no entanto este
aumento é muito pequeno sendo nulo em mui-
tas crianças. O principal acréscimo do arco se
faz pelo crescimento posterior, à medida que
os dentes vão erupcionando, aumento este que
continua na dentadura permanente. Temos a
impressão, no entanto, que o arco intercanino
aumenta na dentadura permanente, mas isso se
deve à posição vestibular que os incisivos per-
manentes adquirem quando da sua erupção
em relação aos decíduos.
Tãopodemos nos esquecer que existe, no or-
ganismo, um equilíbrio dinâmico entre os sistemas
dental, neuromuscular e ósseo. Em má oclusão de
Classe I, onde já existe uma relação ântero-poste-
rior normal da maxila e da mandíbula, com ativi-
dade muscular harmoniosa e o problema está me-
ramente dentro do sistema dentário, com quanti-
dade desproporcional de material, só poderíamos
contar com o crescimento dos arcos alveolares.
Sabe-se, no entanto, que isto está na dependência
da idade e do sexo. É, portanto, nos casos de Clas-
se I que a extração seriada encontra sua aplicação
mais bem-sucedida.
Fig. 9. I. Superposição de traçados feitos com intervalo de 18 meses,
Um outro fator importante para o prognós- mostrando o sentido e a intensidade do crescimento da maxila e da
tico na evolução esquelética é o nível de matu- mandíbula.
EXTRAÇÕES SERIADAS 175

. 2 - SISTEMA MUSCULAR como "espaços de crescimento" ou "espaça-


mentos fisiológicos" e dispostos para que os
A musculatura é a forma primária que possi- permanentes que o substituirão encontrem
bilita o posicionamento dos dentes em erup- uma área suficiente para sua correta coloca-
ção, assim como o alinhamento e reposiciona- ção. Baume, considerou que os arcos dentá-
mento de dentes já erupcionados. Por este rios são de origem congênita, podendo ser
motivo, pacientes portadores de Classe I com classificados em arcos do tipo I e arcos do
boa harmonia entre o sistema ósseo e muscular tipo 11. Os arcos do tipo I apresentam espa-
são os ideais para "extrações seriadas". ços generalizados somando 2,5 mm na região
Estabelece-se, portanto, um ponto muscular anterior, sendo o tipo mais favorável para um
de forças nulas, com as componentes vestibula- bom posicionamento dos dentes permanen-
res e linguais em equilíbrio. tes anteriores, enquanto os arcos do tipo II
Após a extração dos caninos, os incisivosnão se não apresentam espaços generalizados na re-
posicionam automaticamente para lingual e nem gião anterior.
desapinham de forma mágica. Tudo se deve a este Burstone, afirma que os arcos decíduos
equilíbrio muscular necessário entre lábio, língua espaçados denotam um melhor prognóstico
e bochecha. Conclui-se que o ortodontista, antes para a dentadura permanente, enquanto
de iniciar o tratamento, deve fazer um estudo mi- apinhamentos anteriores na fase da denta-
nucioso do sistema muscular para que não tenha dura decídua têm prognóstico desfavorável,
fracassos futuros. Estudos eletromiográficos de- uma vez que o aumento do perímetro do
monstram que, quando os músculos periorais es- arco não ocorre, podendo sim diminuir ou
tão em posição postural de repouso, influenciam o permanecer inalterado. Além dos espaça-
equilíbrio dos arcos dentais. Desvios da atividade mentos interdentários generalizados entre
muscular provocam más posições dos dentes, os dentes decíduos, existem alguns mais am-
como se vê em certos casos de Classe II div. Ia. plos chamados "espaços primatas". Estes se
A expansão dos arcos onde se implantam os encontram na mesial dos caninos superiores
dentes, como um meio de se amenizar irregulari- e na distal dos inferiores. A falta destes dias-
dades, também está contra-indicada. Em má oclu- temas pode ser devida a um micrognatismo
são de Classe I é possível eliminar apinhamentos, transverso do maxilar ou a dentes de volume
mas os dentes são movimentados para posições maior que o normal e são indícios precisos
instáveis, onde atuam forças musculares anormais. no diagnóstico precoce de apinhamentos de
Desta maneira, instala-se um desequilíbrio muscu- dentes permanentes na região anterior
lar, fazendo com que a correção seja temporária. (Figs. 9.2 e 9.3).
estes casos, o sistema ósseo e o muscular já apre- Dewel apontou duas possibilidades que de-
sentam uma harmonia, sendo dever do ortodontis- veriam exigir maior ênfase por parte da litera-
ta colocar o sistema dental em equilíbrio mediante tura ortodôntica. A primeira, trata da presença
o procedimento das extrações seriadas. ou não de espaços entre os primeiros e segun-
dos molares inferiores (não irrompidos). A se-
3- SISTEMA DENTAL gunda, refere-se às posições dos incisivos in-
feriores, para determinar se o tamanho do arco
A - Diastemas fisiológicos da dentição decídua pode ser aumentado. Estes são exemplos nos
quais o tratamento seria muitas vezes realizado
Na dentição decídua,é normal a presença sem extrações.
de espaços entre os incisivos, conhecidos

Fig. 9.2. Arco tipo I - apresenta diastemas generalizados entre os Fig. 9.3. Arco tiPo /I - não apresenta diastemas entre os incisivos
incisivos decíduos. decíduos, somente os diastemas primatas.
176 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

B - Relação dista! dos segundos molares gual ou em torciversão. Quando o espaço pri-
decíduos mata é preservado, ele é ocupado pelo incisivo
lateral durante sua erupção.
Baume afirma que as faces distais dos segun- Caso a dentadura decídua apresente relação
dos molares decíduos, superiores e inferiores, é distal dos segundos molares superiores com
que guiam a erupção dos primeiros molares degrau mesial para a mandíbula, e na presença
permanentes. do espaço primata, será necessário que o clíni-
Assim sendo, os segundos molares decíduos co tome algumas medidas antes que os primei-
podem apresentar três tipos de relação distal: ros molares permanentes inferiores erupcio-
terminação em plano (76% da população infan- nem. Constatada sua erupção antes do superi-
til), em degrau mesial para a mandíbula (14%) or, o que ocorre mais comumente, haverá o
e em degrau distal para a mandíbula (10%). A que fechamento do espaço primata inferior e, com
ocorre com maior freqüência é a relação em isto, o 1 molar sofrerá uma inclinação para
0

plano. Neste caso, se não houver a presença mesial maior que a desejada. Este fato cria uma
de espaço primata na mandíbula, os primeiros relação molar de Classe III. Quando, no entan-
molares permanentes, ao erupcionarem, man- to, a relação distal dos segundos molares decí-
têm sua relação de oclusão topo a topo que, duos se apresenta com degrau distal para a
em condições favoráveis, tendem a uma rela- mandíbula, os primeiros molares permanentes
ção de oclusão normal durante a substituição sempre erupcionarão em disto-oclusão, ou seja,
dos dentes decíduos pelos permanentes. Es- com uma relação molar Classe lI. Este quadro
tando presente o diastema primata, o arranjo pode ser agravado quando ocorre a presença
da oclusão entre os primeiros molares perma- de dias tema primata na maxila e não na man-
nentes inferiores e superiores se processa mais díbula e se o primeiro molar permanente supe-
0
rapidamente, pois o 1 molar inferior, irrom- rior erupcionar antes do inferior. (Fig. 9.4).
pendo antes do primeiro molar superior, fe-
cha o espaço primata devido à sua componen- C - Seqüência de erupção dos dentes penna-
te mesial de forças. Por outro lado, se o supe- nentes
rior irromper antes do inferior, este, através
de sua componente mésio-axial de forças, fe- Pouco sabemos a respeito dos fatores que
cha o espaço primata superior. Assim sendo, afetam a erupção. Tanto a seqüência, como a
quando irromper o primeiro molar inferior, época parecem ser determinadas pelos genes e
provocará uma relação de disto-oclusão. Além são características de certos grupos raciais.
deste fato, o fechamento do espaço primata O primeiro dente a fazer sua emergência no
superior provavelmente provocará uma reten- arco é o primeiro molar permanente, chamado
ção prolongada dos laterais permanentes su- molar dos 6 anos. Seguem-se os incisivos cen-
periores, ou então estes erupcionarão por lin- trais aos 7 anos e os laterais aos 8 anos. A or-

8
/~
M

Fig. 9.4. Esquema mostrando as diversas relações distais dos segundos molares decíduos orientando os primeiros molares permanentes para uma
oc/usão de Classe I, /I ou 111.A - Plano terminal reto- Classe /I, Classe I. 8 - Plano terminal em degrau mesiot- Classe I, Classe /lI. C - Plano terminal
em degrau distal . Classe /I.
EXTRAÇ6ES SERIADAS 177

dem de erupção dos caninos e premolares é duo. Porém, se houver esfoliação do canino e
diferente no arco superior e inferior. No maxi- o espaço do arco for diminuído, o canino per-
lar superior a ordem mais freqüente é: primei- manente buscará local para sua erupção em
ro premolar aos 10 anos, caninos aos 12 anos e posição vestibular, lingual, em rotação ou sim-
segundos premolares aos 11 anos. Na mandíbu- plesmente ficará incluso. Se, em lugar de pro-
la a seqüência é: canino aos 10 anos, primeiros duzir-se a esfoliação dos caninos, os incisivos
premolares aos 10 anos e segundos premolares laterais erupcionarern em linguoversão ou em
aos 11 anos. Estas diferenças na cronologia de rotação, a colocação do canino permanente e
erupção dentária são muito importantes no diag- do primeiro premolar não oferecerá proble-
nóstico e plano de tratamento em casos de ex- mas. Continuará existindo, porém, uma lin-
tração seriada (Fig. 9.5). guoversão ou rotação dos laterais, que poderá
ser corrigida posteriormente, tendo-se que fa-
zer a extração dos primeiros premolares e re-
tração dos caninos, para poder-se corrigir as
más posições dos laterais.
1 a mandíbula, se os caninos decíduos esfo-

liarem prematuramente, o canino permanente


terá duas alternativas:

a. Reabsorve a raiz do primeiro molar decí-


duo e ocasiona a esfoliação deste, ou:

Fig. 9.5. Seqüência de erupção dos dentes permanentes em relação à b. Realiza sua erupção vestibular, achando-
idade cronológica. se com freqüência em vestibuloversão. Isto
pode ocorrer também nos casos em que a se-
qüência de erupção está alterada e ocorre pri-
Segundo Issao e Guedes Pinto, a seqüência meiramente a erupção do primeiro premolar e
mais provável de erupção é: depois do canino.
'6 fi t "2 1 2 3- 4'
Se o primeiro molar decíduo sofreu esfolia-
.2 ção antecipadamente, o primeiro premolar, ao
1; 5 ~ 7 2 fazer sua erupção, pode causar a esfoliação do
segundo molar decíduo, fato que terá como
Alguns fatores, no entanto, podem mudar
conseqüência a não 'erupção do segundo pre-
esta seqüência. Assim, lesões periapicais e pulpo-
molar por falta de espaço ou, com muita fre-
tomias de molares decíduos aceleram a erupção
qüência, sua erupção em linguoversão.
do premolar sucessor. Se o dente decíduo foi
Como temos recursos para saber de ante-
extraído após o permanente ter iniciado os mo-
mão da existência de espaço em determinados
vimentos ativos de erupção (estágio 6 de Nolla) ,
casos, podemos evitar todos estes transtornos
o dente definitivo irromperá precocemente. Se
de erupção iniciando precocemente um pro-
o decíduo for extraído antes do início dos movi-
grama de extrações seriadas.
mentos eruptivos dos permanentes (antes do es-
tágio 6 de Nolla), é bem provável que o dente
D - Distância intercaninos
permanente atrase sua erupção.
Na maxila, se os caninos decíduos sofrem
É a distância entre as faces linguais dos ca-
esfoliação sem que exista anomalia de posição
ninos na altura da região cervical, ou de cúspi-
ou de direção dos incisivos, o primeiro premo-
de a c.úspide. Na fase precedente à erupção
lar não terá dificuldades em colocar-se no
dos incisivos, por volta dos 5 anos, ocorre o
arco dentário, já que seu diâmetro mesiodistal
segundo surto de crescimento em lateralidade
não varia muito em relação ao do primeiro
da maxila e da mandíbula. Este crescimento é
molar decíduo; o segundo premolar também
extremamente importante no processo de
não encontrará dificuldades, já que seu tama-
compensação entre o tamanho da base óssea e
nho é menor que o do segundo molar decí-
dos dentes.
duo. Em condições normais, este espaço que
Quando da erupção dos incisivos perma-
sobra é preenchido pelo canino permanente,
nentes, no entanto, a distância intercaninos
que é visivelmente maior que o canino decí-
178 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

aumenta ligeiramente na arcada mandibular F - Perímetro do arco dental


em conseqüência do movimento dos caninos
decíduos, distalmente ocupando os espaços pri- A mais importante das dimensões dos arcos
matas (Fig. 9.6). dentais é a circunferência do arco, ou períme-
tro, que é medida a partir da superfície distal
dos segundos molares decíduos, seguindo o
contorno dos arcos sobre os pontos de contato
e bordas incisais, em uma curva suave, até a
superfície distal do segundo molar decíduo do
lado oposto (Fig. 9.8).

Fig. 9.6. Distância intercaninos no arco inferior: aumenta ligeiramente


quando da erupção dos incisivos permanentes devido à distalização dos
caninos decíduos ocupando o espaço primata inferior.
Fig. 9.8. Medida do perímetro do arco dental.

Pode-se observar que entre 5 e 9 anos, há


um rápido aumento da largura intercaninos, Fisk e Moorrees verificaram uma redução
sendo este aumento de 4mm para a maxila, média na circunferência do arco inferior, du-
atribuindo a uma angulação divergente dos' ... rante a dentadura adolescente de transição e
caninos permanentes, quando comparado aos precoce, de aproximadamente 5 mm. Esta di-
decíduos mais verticalizados, e 3mm na man- minuição se dá devido:
díbula, atribuída à posição mais distal do cani-
no. a. Deslocamento mesial tardio dos molares
b. Tendência ao deslocamento mesial de
E - Comprimento do arco / todos os dentes posteriores durante
toda a vida
Não tem significado clínico e suas mudanças c. Desgastes interproximais dos dentes
estão diretamente relacionadas às mudanças do d. Posicionamento lingual dos incisivos in-
perímetro do arco. feriores
É medido na linha média a partir de um
ponto entre incisivos centrais até a linha tan- Portanto, deve-se entender que o perímetro
gente às faces distais dos segundos molares de- do arco mandibular diminui sensivelmente em
cíduos (Fig. 9.7). relação ao perímetro da arcada maxilar, que
aumenta principalmente em função da inclina-
ção vestibular dos incisivos permanentes.
Para melhor compreensão, podemos dividir
os arcos em segmento anterior e segmento pos-
terior para analisarmos as mudanças que ocor-
rem no perímetro do arco.

G - Mudanças do perímetro do arco

Existem medidas que podemos realizar,


tanto nos segmentos anteriores como poste-
riores, em ambos os arcos que facilitam um
programa de extração seriada em casos de dis-
Fig. 9.7. Medida do comprimento do arco dental. crepância.
EXTRAÇ6ES SERIADAS 179

- Segmentos anteriores tal. Devido à ausência do espaço na base da


maxila, o ápice dos incisivos superiores con-
o fato de que os incisivos permanentes são verge para a linha média existindo, portanto,
maiores que os decíduos é evidente para qual- algum espaço entre os incisivos centrais.
quer paciente. Como o crescimento ocorre nesta área, este
Porém, não sabemos com exatidão qual é espaço diminui à medida que irrompem os
esta discrepância. Segundo Black, em média incisivos laterais e os caninos; esta é a fase do
esta diferença entre o material dentário dos "patinho feio".
incisivos superiores é de 7,6 mm enquanto A natureza, no entanto, segundo Mayne,
para os inferiores é de 6 mm (Fig. 9.9). ajuda no posicionamento destes incisivos dimi-
nuindo discrepâncias existentes através de qua-
tro fatores:

a. Aumento da distância intercaninos de 3 a


4mm
b. espaços interdentários de 2 a 3 mm
c. Posição mais anterior dos incisivos permanen-
tes ao fazerem sua erupção: 3 mm (Fig. 9.10).
d. Variações favoráveis na relação de tama-

(jobo nho entre os incisivos decíduos e permanentes.

Fig. 9.9. Esquema mostrando a diferença entre o tamanho dos dentes


decíduos em relação oos dentes permanentes na região onterior.

Como esta média é muito variável, de um


indivíduo para outro, devem-se usar radiogra-
fias com a técnica do cone longo e medidas em
modelo de gesso, para determinar com exati-
dão a discrepância para cada cliente. Quando /
existe uma discrepância do comprimento, e os
incisivos permanentes são grandes para se aco-
modarem no arco, muitas vezes a erupção do
incisivo lateral causa a esfoliação do canino de-
cíduo e, como conseqüência, a linguoversão
dos incisivos fechando o espaço. A linha média
poderá ser desviada e há uma tendência a se
evitá-Ia através da extração do canino do lado
Fig. 9./ O. Esquema mostrando a inclinação para vestibular dos
oposto. Esta medida impede o desvio da linha incisivos permanentes em relação à inclinação dos incisivos decíduos.
média, porém não resolve o problema sobre
encurtamento do arco pela inclinação dos inci-
sivos, que poderão até permitir ao canino em A diferença real de tamanho entre os
desenvolvimento deslizar vestibularmente e ir- dentes mostra a magnitude do problema
romper em vestibuloversão. destes quatro ajustes de crescimento. No
Não se deve extrair os incisivos laterais decí- entanto, qualquer discrepância apreciável
duos para a acomodação dos incisivos perma- indica a possibilidade de um programa de
nentes, nem os caninos decíduos para a acomo- extrações seriadas, durante o período da
dação dos incisivos laterais permanentes, sem dentadura mista.
antes fazer um estudo minucioso, através de
medidas de modelos e avaliação radiográfica, - Segmentos posteriores
bem como o acompanhamento do caso.
Já os incisivos superiores permanentes ir- os segmentos posteriores também existe
rompem com uma ligeira inclinação para dis- uma diferença de tamanho dos dentes decí-
180 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

duos e permanentes que Nance denominou de quantidade de espaço que os dentes perma-
"espaço adicional" ou "espaço livre". Este espa- nentes necessitarão para irromper.
ço mede 1,7 mm no arco inferior e 0,9 mm no Tanto nas análises que usam tabelas
arco superior (Fig. 9.11). (Moyers), como nas que usam medidas obtidas
individualmente (Nance), no final temos três
possibilidades, com suas variações.

a. Discrepância positiva: é o desejável,


quando o espaço requerido é menor que
o espaço presente
b. Discrepância nula: na qual as medidas
são iguais
I
I c. Discrepância negativa: onde o espaço
I presente é menor que o requerido
I
I
I
Para a indicação de extração seriada é ne-
cessário que exista uma discrepância negativa
de pelo menos 5 mm em cada hemiarco.
Com base em todos esses conhecimentos
de crescimento e desenvolvimento da denta-
dura decídua e mista, pode-se concluir que al-
guns pacientes, em idade precoce, já apresen-
tam aspectos que denotam a necessidade de
alguma intervenção, visto que não vão ter es-
Fig. 9.//. Esquema mostrando a diferença entre o tamanho do canino, paço suficiente para que todos os dentes per-
primeiro e segundo mo/ar deciduo em relação ao canino, primeiro e manentes erupcionem normalmente em boa
segundo premo/ar (espaço livre de Nance). oclusão.
O procedimento clínico indicado para es-
ses casos extremos é, portanto, a "Extração
Sabe-se que a relação distal dos segundos Seriada".
molares decíduos, na sua grande maioria, en-
contra-se em plano. É ela que orienta a erup- 11.EXAME E DIAGNÓSTICO
ção dos primeiros molares permanentes, por-
tanto estes erupcionam em um contato cúspide AE informações recolhidas do exame do pa-
a cúspide ou de topo. Quando da troca dos ciente, assim como as observações do equilíbrio
decíduos pelos permanentes, no entanto, como facial dos pais, avós e outros irmãos, nos permite
o espaço livre inferior é maior que o superior, fazer comparações úteis para estabelecer os ob-
o molares mesializam, criando uma intercuspi- jetivos do futuro tratamento.
dação adequada. Com isto temos uma diminui- A visível má posição de um ou mais incisivos
ção do perímetro do arco no segmento poste- inferiores permanentes em erupção é razão
rior principalmente no arco inferior, e este "es- principal para que pacientes com 6 anos procu-
paço adicional" não soluciona, portanto, o pro- rem o ortodontista. São possíveis nesta idade,
blema dos apinhamentos anteriores. certas observações adicionais:
Deve-se lembrar que cada paciente apresen-
ta um problema único e que devemos realizar a) a forma básica da face e dos ossos;
medidas cuidadosas, tanto nos modelos como b) a gravidade do apinhamento dos incisi-
nas radiografias intrabucais tomadas com cone vos deéíduos e permanentes;
longo, para determinarmos com exatidão a re- c) a perda prematura dos caninos decíduos;
lação entre os dentes e o osso. d) o desvio da linha média;
m dos meios indispensáveis que o profis- e) o aumento da sobremordida;
sional lança mão para o perfeito diagnóstico da f) o estado do equilíbrio facial.
necessidade ou não de uma extração em série,
é a analise da dentadura mista. Qualquer dos Ringemberg considerou de grande impor-
ripa de análise usados tem como finalidade tância o material adequado de diagnóstico: ce-
preyer, com certa margem de segurança, a falogramas, modelos e radiografias intrabucais.
EXTRAÇÕES SERIADAS 181

Insistiu ainda o autor no rigoroso exame e estu- A aparatologia final será necessária para fe-
do minucioso que deve preceder às indicações char os espaços remanescentes, conseguir o pa-
da aplicação das extrações seriadas advertindo: ralelismo das raízes, estabelecer o plano oclusal
"Pare, olhe e certifique-se antes de extrair em e corrigir a intercuspidação. 1 o entanto, para
série. Depois de usar o fórceps, não há possibi- que os resultados sejam satisfatórios e a meca-
lidade de retorno". noterapia final diminuída, é preciso que o caso
Após chegar-se à conclusão da importância clínico esteja dentro de certas regras:
de harmonizar a quantidade de material dentá-
rio com a de suporte ósseo, a próxima questão Regra n° 1 - Deve haver uma relação de
é saber quais os dentes a serem extraídos. Classe I bilateral
Quando as extrações tornaram-se mais pre- Regra n" 2 - O esqueleto facial deve estar
valentes em ortodontia, os primeiros premola- equilibrado nos sentidos ântero-posterior, verti-
res foram os dentes eleitos para a remoção. To cal ·e mesiolateral
entanto, desde que a má-oclusão de Classe I Regra n" 3 ~A discrepância deve ser de pelo
envolva irregularidades dos caninos e incisivos menos 5 mm em cada quadrante
com deficiência de espaço que parece mais crí- Regra n° 4 - As linhas médias de ambos os
tica na região anterior, por que não remove- arcos devem coincidir
mos um dente nesta área? É óbvio que é de Regra n° 5 - ão deve haver mordida aberta
suma importância, do ponto de vista estético e nem sobremordida
funcional, mantermos os dentes anteriores. Po- Regra n° 6 - O paciente deve ter um cresci-
demos, no entanto, optar pela extração de um mento do tipo A ou C
dente anterior nos casos de ausência congênita Regra n° 7 - Deve haver ausência de dias te-
unilateral, de dentes anômalos ou de palato e mas fisiológicos na dentição decídua
lábios fissurados. Regra n° 8 - O perfil não pode ser reto ou
A remoção de certos dentes para estabele- côncavo
cer um resultado ortodôntico estável e em har- Regra n° 9 - O FMA deve ser menor que 300
monia com os tecidos de revestimento deu ori-
gem a uma nova questão: quando seriam os A relação maxilomandibular é de suma im-
dentes de escolha removidos? portância no planejamento da extração seria-
Como a natureza esfolia os caninos decíduos da. Se existe uma perfeita relação dos segmen-
precocemente, em problemas de deficiência de tos posteriores (má oclusão de Classe I) as
comprimento de arco, talvez seja prudente re- chances de sucesso são relativamente boas. Se a
mover os caninos decíduos e os molares decí- relação maxilomandibular é anormal (Classe II
duos precocemente, para permitir que os den- e Classe III), as extrações seriadas devem ser
tes permanentes alinhem-se melhor quando abordadas com grande cautela e com a expec-
erupcionarem. Isto evitará que os incisivos e os tativa de que a má relação basal deve ser ajusta-
caninos permanentes assumam posições de ex- da por aparelhos antes da complementação da
trema irregularidade, que exija terapia orto- dentadura permanente.
dôntica extensa e extração de premolares para Tweed afirmou que a má oclusão de Classe
se conseguir o resultado desejado. Em lugar de I, com boa relação do ângulo ANB, poderá dis-
esperar que todos os dentes permanentes erup- pensar o tratamento ortodôntico após a terapia
cionem em má oclusão deveríamos interceptar das extrações.
na dentadura mista, auxiliando a natureza na
obtenção do espaço adequado. 111.TÉCNICA DE EXTRAÇÃO
A extração seriada, portanto, se tornará SERIADA
um adjunto valioso na prática, reduzindo a
quantidade de terapia com aparelhos, ne- . Após o exame clínico e o estudo de todos os
cessários para a correção de má oclusão de exames complementares, o profissional deve de-
Classe I. Ela diminuirá o tempo do uso dos cidir pela necessidade ou não de se proceder às
aparelhos fixos e eliminará seqüelas incon- extrações seriadas. Se optar por uma decisão afir-
venientes, tais como reabsorção de raízes, mativa, é preciso tomar uma segunda decisão: se
descalcificação e problemas com o tecido deve extrair os primeiros molares decíduos ou os
mole. Possivelmente também o investimen- caninos decíduos e quando isto será realizado.
to financeiro para o paciente poderá ser di- Temos três estágios na terapia de extrações
minuído. seriadas convencionais:
182 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

1. Remoção de caninos decíduos (entre 8 e erupção dos primeiros premolares inferio-


9 anos) que tem como finalidade permitir a res, para que estes erupcionem antes dos ca-
erupção e alinhamento dos laterais. O desapi- ninos inferiores, ou seja, que haja uma in-
nhamento dos incisivos se dá devido ao perfei- versão na seqüência normal de erupção. No
to equilíbrio que deve existir entre a muscula- arco superior procede-se da mesma manei-
tura dos lábios e da língua e é obtido às expen- ra, só que não existe essa preocupação, pois
sas do espaço reservado para os caninos perma- o canino normalmente erupciona depois
nentes. Vitalmente importante é o fato de que dos premolares. Os primeiros molares decí-
a posição do incisivo lateral corrigida previne a duos, portanto, devem ser extraídos após os
migração mesial dos caninos em más posições primeiros premolares terem ultrapassado o
severas que exigirão mecanoterapia combinada estágio 6 de Nolla, para que sua erupção seja
posteriormente (Fig. 9.12). acelerada.
2. Remoção dos primeiros molares decí- Se forem extraídos antes disso haverá
duos (entre 9 e 10 anos). Com este procedi- um retardo na erupção dos premolares
mento, o ortodontista pretende acelerar a (Fig. 9.13).

-' .

"

Q
., Fig. 9./2. Eliminação precoce dos caninos decíduos com o intuito de Fig. 9.13. Visualização dos incisivos já desapinhados e a indicação da
•....
desapinhar os incisivos permanentes. extração precoce dos primeiros molares decíduos, desde de que os
primeiros premolares já tenham ultrapassado o estágio 6 de Nolla.

Existem ocasioes em que o ortodontista, espaço criado pela extração. Se o procedi-


ao remover os primeiros molares decíduos, mento for realizado corretamente, a expe-
deve considerar a possibilidade de enuclear riência mais compensadora é ver o abaula-
os primeiros premolrres não erupcionados mento gengival dos caninos mover-se para
(geralmente no arco inferior), para obter os distal por si mesmo, para o local dos premo-
benefícios ótimos do procedimento das ex- lares (Figs. 9.14 e 9.15).
trações seriadas. Este procedimento cirúrgi- Quando, no entanto, os caninos erupcio-
co, porém é um passo bastante arriscado, nam antes dos premolares no arco mandibu-
pois pode causar trauma alveolar e danos aos lar, a forma coronária convexa dos segundos
germes dos dentes adjacentes, além do que o molares decíduos pode interferir na erupção
distalamento máximo dos caninos pode ser do primeiro premolar. Em tais casos é neces-
indesejável em muitos casos, originando sário .remover ou desgastar a mesial dos se-
mento excessivo. gundos molares decíduos. Esse passo obriga a
3. Remoção dos primeiros premolares utilização de um aparelho de manutenção do
erupcionados. Só deverá ser realizada quan- arco para prevenir a perda indevida de espaço
do todos os critérios de diagnóstico forem e excessiva inclinação mesial do primeiro mo-
novamente avaliados. Se o estudo do diagnós- lar permanente. Assim que os primeiros pre-
tico confirmar a deficiência inerente ao com- molares irrompem, faz-se a remoção destes e
primento do arco, a finalidade desse passo é espera-se a erupção dos segundos premolares
permitir ao canino irromper distalmente no (Figs. 9.16 e 9.17).
EXTRAÇÕES SERIADAS 183

Fig. 9. 14. Extração dos primeiros premo/ares quando estes chegam ao Fig. 9. 15. Erupção para dista/ dos caninos permanentes ocupando o
nível gengiva/o espaço dos primeiros premo/ares.

Ô
8
Fig. 9. 16. Erupção dos caninos deixando impactados os primeiros Fig. 9. I 7. Extração dos primeiros premo/ares quando estes chegam ao
premo/ares. Necessidade da remoção ou desgaste mesia/ dos segundos nível gengiva/oFaz-se necessário, após este procedimento, a colocação de
mo/ares decíduos. um mantenedor de espaço paro aguardar a erupção dos segundos
premo/ares.

Tweed, no entanto, preconiza uma outra pre pode-se optar por esta técnica, uma vez que
seqüência para as extrações seriadas: a natureza, em geral, elimina os caninos decí-
duos automática e precocemente quase sempre
1. Extração dos primeiros molares decíduos antes mesmo do paciente ter sido visto pelo
(até 8 anos) mantendo os caninos decíduos no ortodontista.
arco. Tweed inicialmente não se preocupa com Após a erupção de todos os dentes perma-
o apinhamento anterior (Fig. 9.18). nentes, normalmente faz-se necessário a colo-
2. Extração dos primeiros premolares quan- cação de aparatologia fixa para corrigir peque-
do estes chegam a nível gengival juntamente nas imperfeições deixadas pelas extrações seria-
com os caninos decíduos. Com isto, ao mesmo das como diastemas, giroversões, mordida pro-
tempo que vai ocorrendo o desapinhamento funda e verticalização das raízes dos caninos e
anterior, os caninos permanentes vão erup- segundos premolares (Figs. 9.20 e 9.21).
cionando (Fig. 9.19). Uma das desvantagens dos procedimentos
A vantagem da técnica preconizada por das extrações seriadas é a inclinação para lin-
Tweed sobre a convencional é que não ocorre gual dos incisivos inferiores. Com isto eles se
uma inclinação exagerada dos incisivos para alongam, criando, como regra, sobremordida.
lingual e com isto diminui a tendência à sobre- Este procedimento, invariavelmente, resulta
mordida e a concavidade do perfil decorrente num aumento da curva de Spee. Em adição, os
das extrações seriadas. No entanto, nem sem- segundos premolares usualmente irrompem
184 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. 9./8. Técnica de Tweed. Extração dos primeiros mo/ares decíduos, Fig. 9./9. Extração dos primeiros premo/ares juntamente com os
mantendo o apinhamento anterior. caninos decíduos.

Fig. 9.20. Divergência radicular decorrente da técnica de extrações Fig. 9.21. Esquema mostrando a verticalização radicular após a
seriadas. colocação da aparatologia fixa.

com inclinação axial para mesial. Deixando-se necessitar espaço. Para impedir que isto aconteça,
este caso sem tratamento, sobretudo quando a podem-se usar vários aparelhos como: mantenedo-
inclinação mesial da coroa do segundo premo- res de espaço removíveis e arco de contenção de
lar entra em contato com a coroa do canino, Nance.
surgirão muito cedo problemas periodontais. Se há uma tendência à mordida aberta, algu-
Para evitar isto pode-se valer, em determinados mas vezes a remoção do segundo premo lar infe-
casos, de aparelhos diversos que poderão auxi- rior será preferível, porque reduz a inclinação
liar no controle deste procedimento. dos incisivos inferiores para lingual, o que acon-
Para diminuir a tendência à sobremordi- tece ocasionalmente com a remoção de.primei-
da, não há mal nenhum em se colocar uma ros premolares inferiores. Quando há ausência
placa de mordida de acrílico. Ela previne a congênita de segundos premo lares os primeiros
sobremordida, estimula a erupção dos seg- premolares podem se inclinar para distal, ocu-
mentos posteriores e elimina a retrusão fun- pando o espaço dos ausentes, se os segundos
cional. molares decíduos forem removidos em tempo.
A mesialização dos dentes posteriores constitui As extrações seriadas, se bem conduzidas,
um perigo latente e, se não forem tomadas medi- podem proporcionar resultados satisfatórios e,
das adequadas, pode-se ter a desagradável surpresa desta forma, ajudar a resolver problemas orto-
de se ter extraído quatro premolares e ainda dônticos cada vez mais crescentes na população.
EXTRAÇÕES SERIADAS 185

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RADIOGRAFIA
,.,.,
DE MAO E PUNHO
MARÍLIA MARQUES NETTO MERCADANTE
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 189

INTRODUÇÃO tais como genencos e raciais, condições climáti-


cas, circunstâncias nutriciais, condições socioeco-
A determinação da maturidade esquelética nômicas e alterações de uma maturação cada vez
através das radiografias de mão e punho faz mais precoce do homem através do tempo. Ao
parte da listagem dos exames complementares ortodontista, realmente interessa mais a idade
utilizados para diagnóstico e planejamento do óssea do que a idade cronológica, uma vez que a
tratamento ortodôntico. primeira representa com mais fidelidade o desen-
Estudos têm mostrado que dois terços dos volvimento fisico do indivíduo.
casos tratados ortodonticamente incluem tipos Boas em 1912 afirmou ser verdadeira a ínti-
de más oclusões onde o crescimento e desen- ma correlação de determinados estágios de ,de-
volvimento desempenham papel preponderan- senvolvimento em várias partes do corpo huma-
te no êxito ou no fracasso da mecanoterapia. no. Esta íntima relação mostra que o cresci-
Cada vez mais a ortodontia contemporânea mento ósseo e os sinais da puberdade tradu-
se preocupa com a correção precoce das más zem melhor o desenvolvimento do indivíduo
oclusões, dando grande importância à harmo- que a sua idade cronológica. Desta forma, o
nização das bases ósseas, em detrimento das crescimento dos ossos da mão pode ser usado
discrepâncias e posicionamentos dentais, que como representativo do crescimento físico ge-
podem ser corrigidos em qualquer época da ral do indivíduo.
vida. Para isto é necessário que se utilizem os A radiografia de mão e punho, portanto, ofe-
momentos de maior pico de crescimento rece ao ortodontista dados que, interpretados
individual. A idade cronológica, altura e peso, no seu todo, fornecem a idade óssea do pacien-
idade dentária e a idade óssea são indicadores te, traduzindo seu estágio de desenvolvimento.
do nível de maturação de um indivíduo. Obser- A interpretação dos dados referentes à ossifica-
vando-se os níveis de maturação de uma crian- ção das peças esqueléticas da mão e .do punho,
ça, é possível fazer-se uma estimativa de quan- quando individualizados, permite a estimativa
do ela atingirá a puberdade ou mesmo o pico do estágio de desenvolvimento dos vários ossos
de crescimento puberal (PCP). Esta estimativa em relação ao surto de crescimento puberal
porém é muito variável e diferentes indivíduos (SCP) que, segundo Bjôrk, ocorre num período
chegam ao mesmo estágio de desenvolvimento de dois anos e traduz a época em que a criança
em diferentes idades cronológicas. Algumas crian- atinge o seu maior desenvolvimento e matura-
ças têm uma maturação lenta e atingem o pico ção das dimensões craniofaciais (Fig. 10.1).
de crescimento puberal em idades mais avança-
das, enquanto outras, com maturação mais rá- em/ano mínima pré puberal
pida, atingem em idades menores.
Não podemos estimular ou inibir o cresci- I pico de velocidade
mento craniofacial, porém, se detectarmos a
I puberal

época onde ocorre o maior surto de crescimen-


to, podemos, usando aparelhagem adequada,
direcionar ou eliminar travamentos que este-
jam impedindo que isto ocorra. idade
O surto de cresimento puberal (SCP) aconte-
ce na adolescência, de um modo geral entre 10 infantil juvenll adolecente

anos e 6 meses e 15 anos, com uma relativa Fig. /0./ - Gráfico da curva de crescimento estabelecido por Bjork.
precocidade para os indivíduos do sexo femini- Nota-se um período de 2 anos, dentro da adolescência, onde ocorre o
no. Esta fase de intenso crescimento ocorre como surto de crescimento puberal (área vermelha).

parte dos fenômenos físicos que acompanham a


maturação do aparelho sexual e o alcance da ca-
pacidade reprodutiva que acontece na puberda- Muitas vezes, a decisão quanto ao início do
de. Pesquisas de níveis hormonais no organismo tratamento ortodôntico deve ser tomada levan-
também poderiam identificar a puberdade. En- do-se em conta estes dois anos de maior surto
tretanto, recentes trabalhos nada mostraram de de crescimento puberal, principalmente em
concreto quanto à sua aplicabilidade clínica. casos de grandes discrepâncias esqueléticas.
A idade cronológica, invariavelmente, não Berg, em seus trabalhos, concluiu que o orto-
coincide com a idade óssea ou esquelética, sendo dontista tem um período limitado de boa cola-
que vários fatores contribuem para esta variação, boração por parte dos pacientes. Portanto, não
190 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

se justifica um período de tratamento muito I -ANATOMIA DA MÃO


extenso, em uma época não apropriada, onde E DO PUNHO
os resultados não são visíveis. Por usar a apara-
tologia por um tempo muito prolongado fatal- Qualquer mão pode ser utilizada para leitura
mente haveria um cansaço por parte do pacien- da idade óssea, entretanto, a mão esquerda tem
te com prejuízo em sua colaboração. sido usada com maior freqüência (Fig. 10.2).
Uma das grandes dúvidas entre autores e O punho é composto de dois ossos longos,
clínicos é de quando iniciar a correção de uma o rádio e a ulna, cada um com suas epífises
má oclusão de Classe 11 com uso de forças ex- distais.
trabucais. Alguns preconizam o início do trata- A mão é formada por 27 ossos, além dos
mento ainda na dentadura decídua, outros na sesamóides, e divide-se em três partes: carpo,
dentadura mista e há ainda aqueles que prefe- metacarpo e dedos.
rem aguardar a dentadura permanente. Recen-
tes estudos no entanto concluíram que melho- CARPO
res resultados são obtidos durante o surto de
crescimento puberal (SCP), principalmente É uma massa óssea que tem um formato
quando se tem que corrigir discrepâncias es- retangular com seu diâmetro transversal pre-
queletais. Também os aparelhos funcionais sur- dominando sobre o vertical. O carpo está
tem maior efeito durante o surto de crescimen- constituído por oito ossos distribuídos em
to puberal (SCP), visto que, segundo Pancherz duas fileiras. A fileira superior ou proximal é
e Hagg, o crescimento mandibular em pacien- composta por quatro ossos que são, de fora
tes tratados durante este período é aproxima- para dentro: escafóide, semilunar, piramidal e
damente 30% maior que em pacientes tratados psiforme. A outra fileira está formada pelos
fora do surto. ossos: trapézio, trapezóide, grande osso ou ca-
O surto de crescimento puberal (SCP), po- pitato e ganchoso ou hamato. Todos esses os-
rém, não ocorre na mesma época em todos os sos são formados por uma massa central de
indivíduos, pois não está relacionado à idade tecido esponjoso recoberto por uma delgada
cronológica. capa de tecido compacto e apresentam formas
Achenson e Dupertuis fizeram estudos com- cubóides.
parativos entre o somatotipo e a maturação es-
quelética e concluíram que indivíduos classifi- METACARPO
cados por Sheldon como ectomorfos (longilí-
neos) apresentavam a maturação esquelética Formado por cinco ossos longos, com suas
lenta e atingiam alturas adultas maiores que os epífises (extremidade) e diáfises (região mé-
mesomorfos (mesolíneos), os quais apresenta- dia do osso), e numerados de 1 a 5, de fora
vam a maturação esquelética mais rápida. para dentro. A epífise do metacarpo 1 é pro-
Estes aspectos, no entanto, podem ser modi- ximal, enquanto que as demais são distais
ficados por fatores ambientais e distúrbios (MI-M2-M3-M4-M5). Junto à parte interna e
emocionais. distal do metacarpo 1 encontra-se o osso sesa-
Concluíram ainda que a rápida maturação móide medial (aductor sesamóide), sendo o
óssea está associada a um surto de crescimento flexor sesamóide de difícil visualização.
puberal (SCP) antecipado e que a puberdade
antecipada pode estar associada com a obesi- DEDOS
dade na infância, sendo que todos esses aspec-
tos estão dissociados da idade cronológica. São em número de cinco, tendo cada um 3
Conclui-se, portanto, de todas essas infor- falanges com suas epífises proximais:
mações, que o estudo das radiografias de mão e
punho ajuda, de uma maneira simples e preci- - falange proximal (FPI-FP2-FP3-FP4-FP5)
sa, o ortodontista na determinação da idade - falange mediana (FM2-FM3-FM4-FM5)
óssea individual, detectando, através dos even- - falange distal (FDl-FD2-FD3-FD4-FD5)
tos de ossificação, o perfodo de surto de cresci-
mento puberal (SCP). O dedo polegar é o único que tem somente
Para tanto, é preciso que se conheça a ana- duas falanges: falange proximal (FPl) e falange
tomia da mão e do punho e os estágios epifisá- distal (FDl). Os dedos mantêm a mesma nu-
rios. meração do metacarpo.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 191

DEDOS

FALANGES
DISTAIS

PROXIMAIS

METACARPO

CARPO

PUNHO

OSSOS DA MÃO E PUNHO


Fig. 10.2 - Esquema da mão mostrando todos os ossos do punho, carpa, metacarpo e dedos.
192 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

11 - ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS Na clínica diária o ortodontista pode usar


um recurso prático quando ainda não tem em
Denomina-se estágio epifisário, o grau de seu poder a radiografia de mão e punho. Trata-
ossificação da cartilagem de crescimento locali- se da tomada de uma radiografia com um filme
zada entre a epífise e a diáfise e portanto a periapical da falange distal do 3° dedo. A sim-
maneira pela qual a epífise inicia e aumenta ples visualização do estágio epifisário nesta fa-
sua ossificação, até que se una à diáfise nos os- lange pode dar ao ortodontista uma visão apro-
sos longos. Esses estágios epifisários, ocorrem ximada da maturação óssea deste paciente.
primeiro nas falanges distais, depois nas proxi- O momento do início da puberdade é ex-
mais e por último nas falanges médias. Tam- tremamente variável para indivíduos normais.
bém a seqüência de ocorrência destes fenôme- Vários fatores contribuem para esta variação,
nos epifisários nos dedos aparece primeiro no que se torna maior para populações genetica-
polegar indo em direção ao mínimo (1 ao 5). mente heterogêneas, com imigrantes de várias
Radiograficamente, em ossos muito jovens, as nacionalidades e de diferentes origens étnicas.
epífises não são visualizadas. Em seguida apare- Este é o caso da população brasileira, fato que
ce um pequeno ponto de ossificação que vai reforça a necessidade de se analisar individual-
aumentando em lateralidade até chegar à mes- mente o adolescente brasileiro.
ma largura da diáfise. A partir daí a epífise co- Com o objetivo de determinar a época do sur-
meça a emitir prolongamento lateral (capea- to de crescimento puberal (SCP) foram desenvol-
mento), depois a porção central da cartilagem vidos vários estudos que têm enfatizado a impor-
vai sendo substituída pela fusão óssea (união tância de determinadas ossificaçõesou fases do de-
inicial) e finalmente observa-se uma fusão to- senvolvimento epifisário nos ossos da mão, em de-
tal, visualizando-se somente uma linha de trimento da utilização dos atlas, pois atendem mais
união (união total) (Fig. 10.3). objetivamente à necessidade dos ortodontistas.

A B c o E F
Fig. 10.3 - Estágios epifisários. A Epífise menor que a diáfise (forma de disco). B Epífise = Diáfise (mesma largura). C Capeamento epifisário.
D Início da união epifisária. E. União total epifisária. F Senilidade (sem linha de união)

Martins, com base nos estudos de Grave & O período do início ao final do surto de
Brown, Tavano, Bowden e Prates, criou uma crescimento puberal dura aproximadamente 2
curva padrão de velocidade de crescimento es- anos, sendo que o pico de velocidade de cresci-
tatural e estágios de ossificação da mão e do mento puberal (PVCP= momento de máxima
punho. Esta curva facilita ao ortodontista clíni- velocidade) ocorre por volta de 1 ano após o
co precisar a época do surto de crescimento início do surto de crescimento puberal (SCP).
puberal (SCP) (Fig. 10.4).
Descrevemos em seguida os estágios epifisários 1 - FD= epífises das falanges distais com a mes-
e momentos de ossificação encontrados na curva ma largura das diáfises. Faltam aproximada-
padrão, explicando o significado de cada uma, as- mente 2 anos para a início do surto de cresci-
sim como o estágio em que eles se encontram em mento puberal (SCP) (Fig. 10.5).
relação ao surto de crescimento puberal (SCP).
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 193

em/ano

INíCIO s.c.a p.v.e.p. FIM s.c.a TERM. CRESC.

FMcap
FPcap

+10

FD= FP=
±5

Período (anos)
Fig. 10.4 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatura! e estágios de ossificação da mão e do punho.

'1- FP= epífises das falanges proximais com a mes- 6 - R= epífise do rádio com a mesma largura da
ma largura das diáfises. Falta aproximadamente 1 diáfise. Segundo Grave e Brown, esses três even-
ano para o início do surto de crescimento pube- tos (G1, Psi e R=) na maioria dos indivíduos
ral (SCP) (Fig. 10.6). precedem o pico de velocidade de crescimento
puberal (PVCP) (Fig. 10.10).
3 - FM= epífises das falanges medianas com a
mesma largura das diáfises. Faltam aproxima- 7 - FD cap - capeamento epifisário nas falanges
damente de 4 a 6 meses para o início do surto distais (Fig. 10.11).
'e crescimento puberal (SCP) (Fig.10.7).
8 - S - visualização do osso sesamóide. A ossifi-
-= - G1 - início do aparecimento do gancho radio- cação do sesamóide aparece em forma de
oaco no osso ganchoso. O estágio G1 determina o amêndoa, localizada entre a distal do metacar-
ício do surto de crescimento puberal (SCP) e é a po 1 e a epífise da falange proximal do polegar
época adequada para o início dos tratamentos or- (junta metacarpo-falangeal do dedo pole-
ônticos, principalmente nas más oclusões es- gar). Sua ossificação inicia-se 6 meses após o
eléticas. Sua identificação é importante para um início do surto de crescimento puberal (SCP)
znelhor aproveitamento de toda a extensão do sur- e termina quando ocorre o início da união
- . sendo o momento em que o crescimento tor- epífise-diáfise da falange proximal do polegar.
intenso em direção ao pico de velocidade de Os primeiros sinais de ossificação aparecem
crescimento puberal (PVCP) (Fig. 10.8). nas diferentes raças, em média, entre 10 e 12
anos nos indivíduos do sexo feminino e entre
- - P i - Visualização do osso psiforme. A ossifi- 12 e 15 anos nos do sexo masculino. O sesa-
caçâo do psiforme pode ser usada como indica- móide nunca surge após o pico de velocidade
- r do início da adolescência. Está situado de crescimento puberal (PVCP) e sua imagem
cnma posição tal que sua imagem radiográfica radiográfica com contornos nítidos indica que
nfunde-se com o osso piramidal e, assim, o o PVCP já ocorreu e, portanto, o crescimento
ício de sua ossificação muitas vezes é de difí- futuro será progressivamente menor em velo-
visualização (Fig. 10.9). cidade (Fig. 10.12).
194 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. , O.SA • Epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 195

Fig. 10.58 - Radiografia de um paciente do sexo masculino com 10 anos e 5 mêses que se encontra
no face FD = (aproximadamente 2 anos antes do surto de crescimento puberal).
196 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

Fig. 10.6 - Epí(Jses das (alanges proximais com a mesma largura das diá(Jses.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 197

Fig. 10.7 - Epífises das falanges medianas com a mesmo largura das diáfises.
198 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. I O.8A - Gancho com primeiras evidências radiopacas no interior do osso ganchoso.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 199

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Fig. 10.88 - Radiografia de um paciente do sexo masculino com 12 anos e 1 mês que se encontra
na Fase G, (início do surto de crescimento puberal).
200 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

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Fig. 10.9 - Ossificação do osso psiforme.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 201

Fig. 10./ O - Epífise distal do rádio com a mesma largura da diáfise.


202 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. /0./ / - Capeamento epiftsário nas fa/anges distais.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 203

Fig. 10. 12 - Ossificação do osso sesamóide.


204 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

9 - G2 - gancho radiopaco nitidamente visível 15 - FP ui - início da união epifisária nas falan-


no corpo do osso ganchoso. Faltam aproxima- ges proximais (Fig. 10.18).
damente 3 meses para o pico de velocidade de
crescimento puberal (PVCP) (Fig. 10.13). 16 - FM ui - início da união epifisária nas falan-
ges medianas (Fig. 10.19).
10 - FP cap - capeamento epifisário nas falanges
proximais (Fig. 10.14). 17 - FD u t - união total epifisária nas falan-
ges distais. Indica o final do surto de cresci-
11 - FM cap - capeamento epifisário nas falan- mento puberal (SCP), mas não o final do
ges medianas (Fig. 10.15). crescimento. Os objetivos do tratamento
ortodôntico deveriam ser atingidos até a
Os estágios epifisários FP cap e FM cap, cor- FD ut (Fig. 10.20).
respondem ao pico de velocidade de cresci-
mento puberal (PVCP) e indicam que já se pas- 18 - FP ut - união total epifisária nas falanges
sou 1 ano dentro do surto de crescimento pu- proximais (Fig. 10.21).
beral. Os aparelhos extrabucais e ortopédico-
funcionais já devem ter atingido seus objetivos, 19 - FM ut - união total epifisária nas falanges
sendo a época ideal para a bandagem total do medianas (Fig. 10.22).
aparelho corretivo.
o período que vai do fim do surto de cresci-
12 - R cap - capeamento epifisário no rádio. Já mento puberal (SCP) até o final do crescimen-
se passaram aproximadamente 3 meses após o to (R ut) varia em média de 2 a 4 anos.
pico de velocidade de crescimento puberal
(PVCP) (Fig.·1O.16). 20 - R ut - união total epifisária no rádio. Indica
o final do crescimento na maxila. No entanto,
13 - M - momento da menarca. Para os indivíduos o crescimento estatural, corporal e da cabeça
do sexo feminino a menarca, ou primeira mens- da mandíbula só cessam 1 ou 2 anos após a
truação, é um excelente indicativo de que o sur- união total do rádio (R ut). Assim, enquanto
to de crescimento puberal (SCP) já está próximo existir a linha radiolúcida de cartilagem entre
do seu final (faltam aproximadamente 6 meses epífise e diáfise ao nível do rádio, estatura e
para o final do surto). A simples indagação à pacien- mandíbula continuam crescendo. Isto, de certa
:;::;..te sobre este fato poderá muitas vezes evitar a forma, explica o crescimento terminal da man-
~- tomada' da radiografia de mão e punho. díbula observado na clínica algumas vezes con-
tribuindo para um apinhamento na região de
O momento da menarca tem se tornado incisivos inferiores durante a fase de pós-con-
cada vez mais precoce nos países industrializa- tenção.
dos. Na Europa, no século XIX, ocorria em O término real do crescimento (senilidade
média entre 15 e 17 anos de idade enquanto do rádio) determinaria o final da contenção e
atualmente aparece entre 12,5 e 13 anos de o momento propício para as cirurgias ortogná-
idade. Acredita-se que esta precocidade se deva ticas (Fig. 10.23).
a uma melhor nutrição, menos enfermidades,
maior exposição à luz solar e aumento da esti- Todos esses eventos de ossificação e estágios
mulação psicossocial. epifisários ocorrem em uma seqüência, porém,
para a utilização da curva, deve-se considerar
14 - FD ui - início da união epifisária nas falan- sempre o evento mais maduro, ou seja, o que
ges distais. Este estágio está altamente correla- estiver mais avançado. Como exemplo pode-se
cionado com a menarca que acontece nos in-, ter Uma radiografia onde nas falanges medianas
divíduos do sexo feminino e também indica a epífise e a diáfise ainda não estão iguais, po-
que faltam aproximadamente 6 meses para o rém já visualizamos o psiforme. Esta criança por-
final do surto de crescimento puberal (SCP) tanto já iniciou o surto de crescimento puberal
(Fig. 10.17). (SCP) .
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 205

Fig. /0./3 - Gancho radiopaco nítido no interior do osso ganchoso.


206 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

FPcap

Fig. / O./4A - Capeamento epifisário nas fa/anges proximais.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 207

Fig. /0./48 - Paciente do sexo feminino com I I anos e nove


meses, que se encontra na fase FPcap (pico do surto de crescimento puberal).
208 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

-.",
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Fig. /0./5 - Capeamento epiftsário nas fa/anges medianas.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 209

Fig. /0./6 - Capeamento do rádio.


210 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

Fig. 10. I 7A - Início da união epifísária nas falanges distais.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 211

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Figo /00/78 - Paciente do sexo masculino, com 15 anos e I1 meses, que se encontra na fase
de união inicial da falange distal (aproximadamente 6 meses antes do fim do surto de crescimento).
212 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. /0./8 - Início da união epifisária nas falanges proximais.


RADIOGRAFIA -o E PUNHO
DE MA 213

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Flg. . 'õo epifisária nas falanges medianas.
214 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

FDut

., ]

Fig. I O.20A - União total epifisária nas falanges distais.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 215

Fig. , 0.208 - Paciente do sexo masculino, com 15 anos e 10 meses,


na fase de união total das falanges distais (fim do surto de crescimento puberal).
216 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. /0.2/ • União total epifJsária nas falanges proximais.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 217

Fig. 10.22 - União total epifisária nas (a/anges medianos.


218 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

;::
".',

Fig. I O.23A - União total epiftsária no rádio.


RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
219

Fig. , 0.238 - Paciente do sexo feminino, com 14 anos e 4 meses,


na fase de união total epiftsária do rádio (ftm do crescimento da maxila).
220 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. 10.24 - Paciente do sexo feminino, com /6 anos, que se


encontra na fase de senilidade do rádio (término real do crescimento).
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 221

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r

ANALISE
DE BOLTON
MARÍLIA MARQuES NETTO MERCADANTE
ANÁLISE DE BOLTON 227

INTRODUÇÃO ao diâmetro dos dentes superiores do paciente. Na


coluna ao lado estará a medida dos inferiores dese-
As análises de modelo, normalmente, visam jada. A diferença entre a medida dos inferiores
estabelecer uma relação entre o tamanho dos real e a desejada é a quantidade excessivade mate-
dentes e o tamanho das bases ósseas, dando rial dental inferior. Se a relação for menor que
como resultado as discrepâncias que podem ser 89,39 (91,3 - o desvio padrão de 1,91), a discre-
positivas, negativas ou nulas. pância será devida a um excesso de material den-
Bolton, no entanto, não se preocupou com tal superior.
as bases ósseas e estudou os efeitos interarcos a mesmo procedimento é realizado só
das discrepâncias dos tamanhos dentais. Afir- para os seis dentes anteriores (incisivos e cani-
mou portanto que, para que exista um correto nos). A relação centesimal média desejada é
engrenamento entre os dentes superiores e in- de 77,2, com desvio padrão de 1,65, que pro-
feriores, é necessário que haja uma proporção porcionará sobremordida e sobressaliência
perfeita entre a somatória do maior diâmetro ideal se a angulação dos incisivos estiver corre-
dos dentes do arco inferior em relação aos den- ta e a espessura lábio-lingual das bordas inci-
tes do arco superior. Através dessas relações sais não for excessiva.
pode-se avaliar a sobremordida e a sobressa- Caso a proporção anterior exceda a 78,85
liência que surgirão no final do tratamento, as- (77,2 + o desvio padão de 1,65) haverá excesso
sim como os efeitos das extrações projetadas de material dentário inferior; se for menor
nas oclusões posteriores. Para tanto elaborou que 75,55 (77,2 - o desvio padrão de 1,65) ha-
uma análise na qual, através de tabelas, estabe- verá excesso de material dental superior.
lece o excesso de material dentário existente Usando-se a Tabela 11.2 procede-se da mes-
em um dos arcos. ma maneira para se encontrar as discrepân-
cias do segmento anterior.
I-EXECUÇÃO DA ANÁLISE Quando os dentes anteriores superiores são
muito grandes em relação aos anteriores inferio-
Para a execução da análise é necessário um res, as seguintes desarmonias poderão ser encon-
modelo de estudo superior e inferior e um com- tradas:
passo de ponta seca. Mede-se o maior diâmetro
mesiodistal dos doze dentes inferiores, divide-se 1. Sobremordida mais profunda (Fig. 11.1)
pelo maior diâmetro mesiodistal dos doze superio-
res e multiplica-se por cem. A relação centesimal 2. Sobressaliência mais acentuada (Fig. 11.2)
média de 91,3 com desvio padrão de 1,91, de acor-
do com Bolton, resultará em uma situação ideal 3. Combinações de sobremordida e sobres-
de sobremordida e sobressaliência, bem como de saliência (Fig. 11.3)
oclusão posterior, o que indica uma harmonia per-
feita entre os arcos dentais. 4. Apinhamento do segmento anterosupe-
Se a relação total exceder a 93,21 (91,3 + o rior (Fig. lIA)
desvio padrão de 1,91), a discrepância será devi-
da a um excesso de material dental inferior. Ta 5. Segmento posterior com oclusão incorre-
Tabela 11.1 localizaremos o valor correspondente ta (Fig. 11.5)

Fig. , ,. , - Visualização de uma sobremordida decorrente de um excesso de material dental superior. Tal qual uma caixa cuja tampa tem um tamanho
maior e encobre excessivamente o arco inferior.
228 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

Fig. 11.2 - Visua/ização de uma sobressa/iência acentuada decorrente de um excesso de material dental superior. Ao ajustar-se a parte posterior
da tampa vai ocorrer uma sobra na parte anterior.

Fig. 11.3 - Visualização de uma sobremordida combinada com uma sobressa/iência acentuada. Dependendo da magnitude da discrepância
r: encontrada no arco superior a tampa, além de encobrir a caixa, ainda se projeta na região anterior.
F
-,
)
f';

"
"
-s.,
}
< )
-l .. ) ,,~
: 8

Fig. liA - Os casos em que não há nem sobremordida nem sobressa/iência ocorrem porque o excesso de material dental superior foi compensado
com o apinhamento anterosuperior. É o mesmo que amassar as bordas da tampa no sentido de diminuÍ-Ia.

. .~

Fig. 11.5 - Visua/ização de uma desoclusõo posterior decorrente de um excesso de material dental superior. Ao ajustar-se a parte anterior da tampa
vai haver uma sobra na parte posterosuperior (Classe 111). •
ANÁLISE DE BOL TON 229

Quando, no entanto, o excesso de material 3. Apinhamento na área de incisivos inferiores


dental acontece nos dentes anteroinferiores, (Fig. 11.8)
podem ocorrer as seguintes desarmonias:
4. Relação incorreta dos segmentos poste-
1. Relação incisal de topo (Fig. 11.6) riores (Fig. 11.9)

2. Espaçamento entre os dentes anteriores


superiores (Fig. 11.7)

Fig. 11.6 - Visua/ização de uma ocfusão topo a topo decorrente de um excesso de material dental inferior. Tal qual uma caixa cuja tampa tem
dimensões iguais não havendo o encaixe do arco superior com o inferior.

Fig. I 1.7 - Visua/izaçõo de diastemas no arco superior que compensam o excesso de material dental inferior. Para que haja o encaixe a tampa tem
que ser picotada no sentido de aumentá-Ia.

Fig. 11.8 - Visua/izaçõo do apinhamento no arco inferior decorrente do excesso de material dental inferior. É o mesmo que amassar uma caixa no
sentido de diminui-Ia, permitindo com isto o encaixe superior e inferior.
230 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

Fig. 11.9 - Visualização de uma desoclusão posterior decorrente de um excesso de material dental inferior. Ao se acertar a parte anterior da tampa
vai haver uma sobra na parte posteroinferior (C/asse 11).

11 - INTERPRETAÇÃO E Quando a discrepância exceder a 4mm na


SOLUÇÕES CLíNICAS mandíbula, pode-se optar pela extração de um
incisivo inferior. A eleição do incisivo a ser ex-
Feitas as análises e encontrando-se as discre- traído deve ser feita levando-se em conta o que
pâncias, passamos às interpretações dos resulta- está mais mal posicionado, ou mais destruído,
dos e às soluções clínicas. ou ainda aquele que tiver o diâmetro mesiodis-
Quando se encontra um excesso de mate- tal mais próximo da discrepância encontrada.
rial dental, tanto no arco superior como no in- Além do aprofundamento da mordida, outra
ferior, pode-se proceder a desgastes interproxi- desvantagem desta atividade clínica é a perda
mais. Até 4mm é possível a remoção do esmal- da linha média. Esta opção de diagnóstico in-
te, entre os seis dentes anteriores, sem prejuízo depende totalmente da extração ou não de
..~." :

-c, i:;;' para a saúde dental. Na maxila, no entanto, o premolares ditada por outras análises que estu-
-, ~:>;::1 desgaste pode ser maior nas proximais dos ca- dam o tamanho dos dentes em relação ao ta-
~ /
<:
ninos (devido a maior espessura de esmalte), manho das bases ósseas e as discrepâncias cefa-
podendo também se estender até a mesial dos lométricas.
.....)
t: !"-"
~~"~
premolares. Estes desgastes podem ser feitos Quando do tratamento clínico, em ca~os de
--,
~... ',,- gradativamente com auxílio de tiras de lixa de quatro extrações de premolares, também a aná-
.)

'5.:
:.:,-s>
s:
":I~ .•

aço ou através de discos de aço e brocas, to- lise de Bolton pode ser de grande auxílio para
<
"1
<:'t:.
("""')
mando-se o cuidado de proceder em seguida a avaliar e selecionar o efeito das várias combina-
""). C-:.
um perfeito polimento e aplicação de flúor. Os ções das extrações.
:)- \...,~.

Z~ '~_~
;{t.
., diastemas resultantes dos desgastes podem ser
reduzidos durante o tratamento com aparato-
Para um bom diagnóstico e planejamento
de um caso clínico, portanto, é imprescindível
~ "'l-
logia fixa ou logo após a remoção deste com o que a análise de Bolton faça parte da documen-
auxílio de um aparelho removível. tação ortodôntica.
ANÁLISE DE BOL TON 231

ANÁLISE DA DISCREPÂNCIA DO TAMANHO DENTAL

TABELA 11.1

12 mando mm % média = 9 I ,3
-Relação entre os arcos: x 100
12 max. = mm D.P. = 1,91

Max. Mand. Max. Mand. Max. Mand.

85 77,6 94 85.8 103 94,0


86 78,5 95 86,7 104 95,0
87 79,4 96 87,6 105 95,9
88 80,3 97 88,6 106 96,8
89 81,3 98 89,5 107 97,8
90 82,1 99 90,4 108 98,6
91 83,1 100 91,3 109 99,5
92 84,0 101 92,2 110 100,4
93 84,9 102 93,1

Se o valor exceder 91,3 + o desvio padrão riores. Na frente estará o valor correspon-
de 1,91, o comprimento do arco inferior do dente do arco inferior. A diferença entre o
paciente é excessivo. Na tabela acima, locali- valor do arco mandibular do paciente e o da
za-se a soma mesiodistal dos 12 dentes supe- tabela é a discrepância mandibular:

12 mando (paciente) 12 mando (tabela) disc.mand. (excesso)

Se o valor for menor que 91,3 - o desvio padrão de 1,91 o


comprimento do arco superior do paciente é excessivo.

12 max. (paciente) 12 max. (tabela) disc.max. (excesso)


232 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

ANÁLISE DA DISCREPÂNCIA DO TAMANHO DENTAL

TABELA 11.2

6 mando mm % média = 77,2


-Relação entre os segmentos anteriores: ---x 100
6 max. = mm D.P. = 1,65

Max. Mand. Max. Mand. Max. Mand.

40,0 30,9 45,5 35,1 50,5 39,0


40,5 31.3 46,0 35.5 51,0 39,4
41,0 31.7 46,5 35,9 51,5 39,8
41,5 32,0 47,0 36.3 52,0 40,1
42,0 32,4 47.5 36.7 52,5 40,5
42,5 32,8 48,0 37,1 53,0 40,9
43,0 33,2 48,5 37,4 53,5 41.3
43,5 33,6 49,0 37,8 54,0 41.7
44,0 34,0 49,5 38,2 54,5 42,1
44,5 34,4 50,0 38,6 55,0 42.5
45,0 34.7

Se o valor exceder a 77,2 + o desvio padrão de 1,65, o excesso de


material dental ocorre nos dentes anteriores mandibulares.

6 mando (pac.) 6 mando (tab.) disc.mand. (exc.)

Se o valor for menor que 77,2 - o desvio padrão de 1,65, o excesso


de material dental ocorre nos dentes anteriores maxilares.

6 max. (pac.) 6 max. (tab.) disc.max. (exc.)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS face dental arches in: MacDonald, R.E. - Dentis-


try of the child and adolescent. St. Louis, Mos-
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ETIOLOGIA DAS
, "."
MAS OCL'USOES
DENTAIS
MARÍLIA MARQuES NETTO MERCADANTE
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 235

INTRODUÇÃO mesmo do pediatra, que tem oportunidade de


atuar na chamada idade pré-onodôntica, onde
Etimologicamente o termo etiologia ongI- muitos fatores etiológicos são mais atuantes e
na-se do grego AlTIA = causa e do latim LO- passíveis de controle.
GOS = estudo
I - HISTÓRICO
Etiologia, portanto, é o estudo, a investiga-
ção e o diagnóstico das causas de um fenôme- Inúmeros ortodontistas têm procurado in-
no. Em Ortodontia refere-se às causas das ano- terpretar e explicar as possíveis causas das más
malias da oclusão dental. oclusões. Desde o início do século várias classi-
O conhecimento da etiologia da má oclusão ficações têm sido apresentadas.
é fundamental no trabalho ortodôntico, pois - Segundo Korkhaus (1939), os fatores
na maioria das vezes há necessidade de se eli- etiológicos podem ser classificados em os de
minar as causas para se corrigir as más oclu- origem endógena e os de origem exógena.
sões. O binômio causa-efeito é mais do que ver- Catalogou os primeiros como sendo os que
dadeiro em Ortodontia. têm origem sistêmica ou orgânica geral e os
Vezes há em que as causas são desconheci- segundos, como aqueles que agiriam mais di-
das. Nestes casos o ortodontista terá que tomar retamente sobre as estruturas bucodentais e
cuidados ,especiais durante o tratamento, mor- provenientes de fatores externos ou estra-
mente no que diz respeito à contenção. nhos ao organismo.
Em outras ocasiões, verificamos que o - Salzmann, em 1966, divide esses fatores em
agente causal das más oclusões não está isola- pré-natais e pós-natais. Ambos podem estar di-
do e sim associado a outros fatores. Quando reta ou indiretamente ligados ao desenvolvi-
uma criança, por exemplo, se apresenta com mento, causando as más oclusões.
dentes anteriores superiores em protrusão e - Begg, em 1965, aborda a etiologia da má
respira pela boca, possui amígdalas grandes e oclusão sob três ângulos fundamentais: o papel
adenóides desenvolvidas, lábio curto, hipotô- da hereditariedade, a persistência de "overbite"
nico e carente de função, pode ser-lhe atri- dos incisivos permanentes e outras causas e efei-
buído apenas um fator como o causal da má tos das más oclusões. Profundamente interessado
oclusão, quando, na verdade, estes estão asso- em aspectos filogenéticos, salienta ser a grande
ciados. Ao ortodontista compete, pois, fazer prevalência de más oclusões no ser humano de-
um completo diagnóstico da questão, para as- corrente do fato de que este, há muito, não faz
sentar em bases· seguras seu planejamento. uso da dentadura para garantir a sua sobrevivên-
O profundo conhecimento da etiologia das cia. Baseado nestas afirmações, sugere que a ocor-
más oclusões não deveria ser exclusivamente rência do "overbite" com tanta freqüência no ho-
apanágio do ortodontista, porém muito mais mem moderno, certamente é fruto da falta do
dos odontopediatras, do clínico geral e até intenso uso do aparelho mastigador (Fig. 12.1).

Fig. /2./ - Comparação entre o homem pré-histórico e o homem moderno. O homem pré-histórico apresentava seus maxilares bem desenvolvidos
devido ao grande uso do aparelho mastigador, e a caixa craniana pouco desenvolvida. Já o homem moderno tem os maxilares atrésicos, porém a caixa
craniana grande.
236 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

CAUSAS

Hereditárias
-
atuam em
PERíODO

Contínuo ou
-
sobre
TECIDOS

Neuromusculatura
-
produzindo
EFEITOS

Disfunção
Causas de Intermitente Dentes Má oclusão
desenvolvimento de Diferentes pe- Ossos e cartilagem Displasia óssea
origem desconhecida ríodos etários Tecidos moles
Traumatismos
Agentes físicos
Hábitos
Enfermidades
Desnutrição

- Graber, em 1966, dividiu os fatores etiológi- Esta equação é uma expressão sintetizada
cos em dois grandes grupos: intrínsecos ou locais, do mecanismo pelo qual se originam quais-
da responsabilidade do dentista, e extrínsecos ou quer dos tipos de problemas da oclusão. É
<: gerais, dificilmente resolvidos pelo' profissional. porém muito simplificada, fato que fez com
- Moyers em 1979 interpreta a etiologia da que Moyers a d~senvolvesse e ampliasse.
má oclusão a partir da "Equação Ortodôntica"
ou "Equação de Dockrell." 11 - CLASSIFICAÇÃO DE GRABER

o sistema de classificação de maior aceitação


QUADRO I hoje em dia divide os fatores etiológicos em in-
trínsecos e extrínsecos. Ainda que existam algu-
Fatores extrínsecos mas desvantagens neste método, é o mais fácil
de empregar e o mais didático, desde que não
A. Hereditariedade • influênciaracialhereditária esqueçamos da interdependência entre eles.
• tipo facial hereditário _
• influência hereditária rio I. FATORES EXTRíNSECOS (GERAIS)
{ padrão de crescimento
e desenvolvimento

B. Moléstias ou
São fatores agindo à distância, muitas vezes
deformidades congênitas • lábio leporino durante a formação do indivíduo e que portan-
• paralisia cerebral to são dificilmente controláveis pelo ortodon-
• torcicolo tista, com exceção dos hábitos bucais. Nestes
• disostose casos a contenção deve ser mais prolongada,
cleidocraniana muitas vezes chegando a ser eterna (Quadro I).
• sífiliscongênita
A- HEREDITARIEDADE
C. Meio ambiente • influência pré-natal
{ • influência pós-natal
Existe um de terminante genético definido
que afeta a morfologia dentofacial, embora
D. Ambiente metabólico e
enfermidades predisponentes
possam ser modificados pelo ambiente pré-na-
tal. O padrão de crescimento e desenvolvimen-
E. Problemas dietéticos • raquitismo to possui um forte componente hereditário.
• escorbuto a) Influência racial hereditária - nas popula-
{
• beribéri ções puras quase não são encontradas más oclu-
sões, enquanto nas populações com grande mis-
F. Hábitos e pressões anormais tura de raças, a freqüência das discrepâncias no
tamanho dos maxilares e os transtornos oclusais
G. Postura
são significantemente maiores. Também os an-
tropólogos mostram que os maxilares estão se
H. Acidentes e traumatismos
tornando menores, havendo maior freqüência
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 237

Fig. /2.2 - /) Braquicéfalo - cabeças largas e redondas. Também chamado de tipo trapezoidal inferior; 2) Dolicocéfalo - cabeças longas. Também
chamado de tiPo trapezoidal superior; 3) Mesocéfalo - uma forma intermediária.

de terceiros molares inclusos e ausências congê- mais sombrio. A sucção toma-se impossível e a
nitas de certos dentes. deglutição bastante dificultada, sendo freqüente
b) Tipo facial hereditário: o refluxo de líquidos pelo nariz. As fossas nasais,
Braquicefálico ou cabeças largas e re- por manterem uma comunicação direta com a
dondas boca, encontram-se freqüentemente inflamadas,
Dolicocefálico ou cabeças longas originando corizas crônicas.
Mesocefálico - uma forma intermediária Esta má formação portanto causa distúrbios
Esses tipos estão intimamente relacionados à esqueléticos, funcionais e psicológicos com de-
forma e - tamanho dos arcos dentais sajuste total' do arco dental, dificuldade de mas-
(Fig. 12.2). tigação, gengivites, periodontites, perdas preco-
c) Influência hereditária no padrão do cres- ces de dentes permanentes, etc. (Fig. 12.3).
cimento e desenvolvimento:
A conseqüência do padrão morfogenético final
está sob a influência da herança. Uma criança que
tem erupção tardia, seus irmãos também o tem.

B- MOLÉSTIAS OU DEFORMIDADES
CONGÊNITAS

Assim como os fatores hereditários, as


moléstias ou deformidades congênitas têm for-
te relação genética.
a) Lábios leporinos ou fendas palatais.
São deformidades de origem .congênita
resultantes da falta de coalescênica dos segmeri-
tos que formam os lábios e o palato. Quando
ocorrem fendas palatinas, permitindo a comuni-
cação da boca com as fossas nasais, os transtor-
nos funcionais são mais graves e o prognóstico Fig. /2.3 - Paciente portador de lábio leporino.
238 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

b) Paralisia Cerebral- falta de coordena- c - MEIO AMBIENTE:


ção muscular atribuída a uma lesão intracrania-
na. Causa distúrbios na função muscular ao a) Influência pré-natal:
mastigar, deglutir, respirar e falar. - posição intra-uterina do feto (Fig. 12.4)
c) Torcicolo - é a atrofia do músculo ester- - fibromas uterinos: causam assimetrias
nocleidomastóideo. Como conseqüência, ocorrem do crânio e da face
assimetrias faciais decorrentes de alterações no - rubéola e uso de drogas: são responsá-
desenvolvimento mandibular. Observa-se também veis por anomalias congênitas, incluindo a má
acentuado desvio da linha média dental e o trata- oclusão.
mento deve ser feito o mais precoce possível para - dieta e metabolismo materno: a rnatu-;
evitar que a má oclusão tome-se incorrigíveL ração e mineralização dos tecidos duros dos
d) Disostose cleidocraniana - é um defei- dentes antes do nascimento depende do meta-
to congênito e hereditário. Provoca retrusão bolismo intra-uterino, pois parte do cálcio
maxilar e protrusão da mandíbula com erup- transferido para o feto armazena-se no esquele-
ção tardia dos dentes permanentes e grande to materno. Durante o desenvolvimento dental,
freqüência de supranumerários. o cálcio atravessa a barreira placentária e se _
e) Sífilis congênita - A infecção sistêmica deposita na dentina. No nascimento pode ocor-
por sífilis pode gerar dentes de Hutchinson, que rer uma modificação metabólica, afetando ~.
são dentes anteriores em forma de chave de fen- formação do dente. A deposição rítmica da
da ou molares em amora. Os espiroquetas da dentina e esmalte é alterada, dando origem à
sífilis penetram nos vasos sanguíneos das áreas chamada linha neonatal, que pode ser encon-
onde há odontogênese, interferindo nos estági- trada em dentes decíduos e permanentes em
os de diferenciação e maturação, acarretando as formação, quando do nascimento. .
más formações.
f) Febres exantematosas - rubéola, cata- b) Influência pós-natal:
pora, sarampo e escaralatina, também podem - ingestão de antibióticos - a tetracilina,
afetar o desenvolvimento dos dentes. A febre administrada em crianças de 2 meses a 2 an~s
elevada que acompanha estas infecções altera pode provocar pigmentação e hipoplasia em .
os tecidos de origem ectodérmica, resultando dentes permanentes.
em sulcos no esmalte. Em crianças com rubéo- - lesões traumáticas ao nascer
la congênita, as anomalias dentais mais encon- - fratura do côndilo
tradas são hipoplasia, aplasia parcial ou total - tecido cicatricialpor queimaduras (FJg.12.5)
do esmalte dos dentes decíduos, bem como - acidentes que provocam pressões inde-
erupção retardada. vidas sobre a dentição em desenvolvimento
- lesões no nascimento com anquilose
condilar

D- AMBIENTE METABÓLICO E
ENFERMIDADES PREDISPONENTES

A poliomielite, distrofia muscular, endocri-


nopatias principalmente da hipófise, tireóide e
paratireóide, são algumas moléstias que podem
causar má oclusão.
De um modo geral, as disfunções endócrinas
levam à hipoplasia dos dentes, retardamento-ou
aceleração do crescimento, distúrbios no fecha-
mento das suturas, na erupção e na reabsorção
dos dentes decíduos. Nota-se, também, em algu-
mas endocrinopatias um aumento na sensibili-
dade dos tecidos periodontais e na gengiva.
O hipotireoidismo provoca o cretinismo,
ocasionando arco dental diminuído, língua
grande (macroglossia), retardo no período
Fig. /2.4 - Visualização de um feto mal posicionado no interior do útero. de erupção e no desenvolvimento da dentina
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 239

12.5A lógicas e celulares. Todas as deficiências nutriti-


vas são potencialmente capazes de produzir dis-
túrbios na amelogênese, pois os ameloblastos
são células muito sensíveis.
A carência de vitamina A afeta o metabolis-
mo das células do epitélio interno (ameloblas-
tos) e interfere com o sistema enzimático das
mesmas. Normalmente os ameloblastos pos-
suem forma colunar e secretam substâncias ne-
cessárias à formação do esmalte. Quando a vita-
mina A está ausente, os ameloblastos não se
diferenciam em células colunares e sua função
secretora fica prejudicada. Desta forma não
ocorre a elaboração normal da dentina, for-
9.5B mando-se osteodentina em seu lugar. A carên-
cia de vitamina C (escorbuto) interfere nas di-
versas células envolvidas na odontogênese, es-
pecialmente os odontoblastos. É importante
para a elaboração do colágeno que é a proteí-
na fibrosa responsável pela formação da matriz
de dentina.
A carência de vitamina D (raquitismo) alte-
ra o processo de mineralização da matriz da
dentina. Ela é a responsável pela absorção do
cálcio no trato gastrointestinal. 'Em algumas
doenças, como o raquitismo, há um distúrbio
Fig. /2.5 - Deformidade óssea causada por tecido cicatricialprovocado na absorção do cálcio e este é eliminado, ocor-
por queimadura. Este tecido não tem a mesma elasticidade de um rendo alterações na mineralização. Como con-
tecido normal, portanto as pressões externas sobre o osso em crescimento seqüência pode haver hipoplasia do esmalte,
são diferentes. pertubações na formação da dentina e câmaras
pulpares muito amplas.

e da raiz. No cretinismo e no hipotireoidismo F- HÁBITOS E PRESSÕES ANORMAIS


infantil encontra-se hipoplasia de esmalte e
erupção retardada. A influência dos hábitos e pressões muscu-
As glândulas paratireóides controlam o me- lares anormais sobre os dentes e tecidos cir-
canismo do cálcio e fósforo. O hipoparatireoi- cunvizinhos, estão relatados com detalhes no
dismo pode causar uma interferência na mine- Capítulo 13.
ralização das raízes dentais. O exame radiográ-
fico revela raízes mais curtas como conseqüên- G- POSTURA
cia do fechamento precoce dos ápices radicula-
res. O esmalte pode apresentar alterações na A postura corporal inadequada geralmente
sua mineralização. é acompanhada por um posicionamento anor-
mal da cabeça, como se verá no capítulo refe-
rente à Avaliação Fonoaudiológica, podendo se
E- PROBLEMAS DIETÉTICOS refletir no crescimento anormal das bases ósse-
(DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL) as. Daí a importância da avaliação da postura
nas diferentes formas de má oclusão dental
Entre os distúrbios sistêmicos que acomen- (Fig. 12.6).
tem o desenvolvimento dental, estão os distúrbi-
os nutritivos com carência protéica, deficiência H- ACIDENTES E TRAUMATISMOS
de ácidos graxos essenciais e diversas carências
vitamínicas e de minerais. Os germes dentais Graças à estreita relação entre os ápices dos
em formação são sensíveis às restrições nutriti- dentes decíduos e os germes dos permanentes,
vas avançadas que acarretam alterações morfo- o trauma sobre os primeiros é facilmente trans-
240 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

12.7-=..

12.

c-.
Fig. , 2.6 - Paciente portador de postura inadequada da coluna cervical
levando a uma retrusão mandibular.

mitido aos segundos. Pode não causar qual-


: '.~ quer dano, ou interferir com o desenvolvimen-
",
to do dente, dando como resultado diversas Fig. , 2. 7A e B -Incisivo central superior direito incluso causado por um
más formações. trauma sobre o incisivo central decíduo.
Tais aberrações variam desde pequenos dis-
túrbios na mineralização do esmalte, até altera-
ções na morfologia da coroa ou raiz. As seguin-
tes alterações podem ser encontradas:
a) Descoloração do esmalte, resultando
manchas de tonalidade branca ou amarelo
acastanhado.
b) Hipoplasia do esmalte no sentido hori-
zontal.
c) Dilaceração coronária.
d) Má formação semelhante a um odon-
toma.
e) Duplicação da raiz.
f) Dilaceração radicular (Fig. 12.7 A e B). Fig. , 2.7C - Radiografia mostrando erupção precoce de premolares
g) Interrupção parcial ou total da formação sem (ormação radicular.
radicular.
h) Desaparecimento de todo o germe dental.
i) Impacção do dente permanente. 2. FATORES INTRíNSECOS (LOCAIS)
j) Erupção ectópica, prematura ou retarda-
da. Os dentes decíduos desvitalizados podem São fatores mais diretamente relacionados à
apresentar padrões de reabsorção anormal, des- cavidade bucal e perfeitamente controláveis
viando o sucessor permanente, ou ainda acele- pelo dentista. Os fatores intrínsecos ou locais
rando sua erupção devido à perda óssea e ao devem ser detectados e eliminados, para que a
aumento da vascularização. Em casos mais gra- correção seja mantida e não ocorram recidivas.
ves pode ocorrer a erupção da coroa, sem que
tenha havido formação radicular (Fig. 17.7 C). A- ANOMALIAS DE NÚMERO
O tipo de má formação resultante depende
da intensidade da agressão e da fase de forma- As anomalias de número, na sua grande
ção do dente. maioria, são de origem hereditária, porém tam-
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 241

12.8A
QUADRO 2

Fatores intrínsecos

A. Anomalias { • dentes supranumerários


de número • ausências dentais

B. Anomalias de tamanho { • macrodentes


• microdentes

• dentes conóides
• cúspides extras
• geminação
• fusão
C. Anomalias de fonrra
• molares em fonrra
de framboesa
• dentes de
Hutchinson

D. Freios labiais e bridas mucosas


E. Perda prematura de dentes decíduos
F. Retenção prolongada de dentes decíduos
G. Erupção tardia dos dentes penrranentes
H. Via de erupção anonrral
I. Anquilose
J. Cáries dentais
K. Restaurações dentais inadequadas

12.8C

bém podem estar associadas às anomalias con-


gênitas como lábio-Ieporino ou patologias ge-
neralizadas como displasia ectodérmica e disos-
tose cleidocraniana.

a) Dentes supranumerários - nos casos em


que há um estímulo maior durante as fases de
iniciação, formam-se os dentes supranumerá-
rios, que podem se desenvolver da lâmina den-
tal como uma entidade completamente distin-
ta, ou resultar de uma dicotomia do germe
dental. Ocorrem com maior freqüência na ma-
xila, sendo que o mais comum é o mesiodens, 12.8D
o qual se localiza na linha média entre os inci-
sivos centrais superiores (Fig. 12.8). Os dentes
supranumerários podem estar inclusos ou
erupcionados, têm formato diferente dos den-
tes normais (em geral são cônicos) e causam
alterações nos arcos dentais como diastemas,
desvios de erupção, impacções, etc. Quando se
apresentam com as mesmas características ana-
tômicas de um dente normal, recebem o nome
de extranumerários e são de difícil identifica-
ção pelo ortodontista (Fig. 12.9).
242 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

12.8E

Fig. 12.8 - A, B e C Presença de um supranumerário incluso entre os


incisivos centrais superiores (mesiodens) causando diastema. O Presença
de um supranumerário erupcionado entre os incisivos centrais superiores
(mesiodens). E Presença de um supranumerário impedindo a erupção
do segundo premolar inferior. ~

12.9A

Fig. 12.9- Presença de um extranumerário, incisivo lateral superior do


lado direito, causando uma desoclusão total do mesmo lado.

12.9B 12.9C
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 243

b) Ausências dentais (Fig. 12.10) riores e inferiores, incisivos laterais superiores,


segundo premolar inferior e incisivos inferio-
A falta congênita de alguns elementos res. A anodontia pode ser total ou parcial e
dentais (oligodontia) ocorre com maior fre- ocorrer tanto na dentaduara decídua como na
qüência do que a presença de supranumerários dentadura permanente.
e normalmente são bilaterais. Sua ordem de Em pacientes com mongolismo, aumenta a
incidência é a seguinte: terceiros molares supe- incidência de anodontia congênita.

lOA 12.10B

Fig. 12.IOA e B - Presença de diastemas entre os dentes superiores causado pela ausência congênita dos incisivos laterais.

10e 12.10D

10E 12.10F
244 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

12.10G 12.1

12.101 12.1

12.10K 12.1

Fig. /2. /OC, D, E, F, G, H, /,], K, L· Seqüência de um caso cfínico de um paciente com oligodontia de 8 dentes permanentes, tratado com ortodontia
associada à prótese fixa adesiva.

B- ANOMALIA DE TAMANHO tremamente rara; tem sido associada ao gigan-


tismo pituitário.
As anomalias de tamanho estão representadas - macrodontia generalizada relativa: dentes
pelo gigantismo (macrodente) ou pelo nanismo de tamanho normal, porém implantados em
(microdente) de todos ou de alguns elementos maxilares pequenos.
dentais. O aparecimento desta anomalia também - macrodontia localizada: aquela que envol-
é determinado principalmente pela herança. ve um único dente.
a) Macrodentes: são dentes maiores que o b) Microdentes: são dentes menores (ue o
normal e os mais atingidos são os incisivos cen- normal e os mais atingidos são os incisivos late-
trais superiores e os molares. rais superiores e os terceiros molares. Da mes-
Existem três tipos de macrodontias: ma forma que as macrodontias, as microdonti-
- macrodontia generalizada verdadeira: ex- as se apresentam de três tipos:
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 245

- microdontia generalizada verdadeira Tanto a macrodontia como a microdontia


- microdontia generalizada relativa irão modificar o comprimento do arco dental,
- microdontia localizada causando um distúrbio no engrenamento com
o arco antagonista (Figs. 12.11 e 12.12).

llA 12.11B

~ llC

Fig. 12.11 - Macrodontia de incisivos centrais superiores causando


falta de espaço para o perfeito alinhamento dos incisivos laterais dentro
do arco dental (aumento do perímetro do arco).

12.12B

Fig. 12.12 - Microdontia de um incisivo lateral superior, causando a


desoc/usão de todo um hemiarco (diminuição do perímetro do arco
dentaf).
246 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

c- ANOMALIA DE FORMA res e, segundo alguns autores, estão relacionadas à


evolução da espécie humana.
As anomalias de forma estão intimamente rela- Além das formas conóides, também podemos
cionadas às anomalias de tamanho. A mais comu- citar: cúspides extras, geminação, fusão,
mente encontrada é a forma conóide que acomete molares em forma de framboesa e dentes
os incisivos laterais superiores e os terceiros mola- de Hutchinson (sífilis) (Fig. 12.13).

12.13A 12.13-

l2.13C

Fig. /2./3 - A dente conóide. B geminação. C fusão.

D- FREIOS LABIAIS E BRIDAS MUCOSAS causa etiológica. Pode ser: freio labial, mesio-
dens, hábito, fator hereditário ou ainda ausên-
Os freios labiais com inserção baixa, normal- cia de incisivos laterais.
mente causam diastemas entre os incisivoscentrais. Quando o freio labial é patológico, ao le-
Sempre que estivermos diante de um dias te- vantarmos o lábio superior vamos verificar uma
ma entre os incisivos centrais, pesquisar qual a isquemia na região da papila incisiva. Isto nos
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 247

leva a uma indicação de desinserção do freio pode ter como consequencia a instalação de
labial e não à uma simples frenectomia que um sorriso gengival (Fig. 12.14).

914A 12.14B

914C 12.14D

914E

Fig. /2./4 - Presença de um diastema entre os incisivos centrais


superiores causado pela inserção baixa do (reio labial, No exame clínico,
ao levantarmos o lábio superior, vamos verificar uma isquemia na região
da papila incisiva, Segue-se seqüência de (atos de uma {reneaomia.

E- PERDA PREMATURA antagonista e, como conseqüência, uma falta de


DE DENTES DECíDUOS espaço para erupção do permanente (Fig. 12.15).
A perda prematura dos dentes anteriores
Ocasiona diminuição do perímetro do arco propicia a instalação do hábito de deglutição
e, conseqüentemente, falta de espaço para a com interposição lingual anterior, queratiniza-
erupção do permanente. ção do tecido gengival, retardando a erupção
A perda prematura do segundo molar decí- do permanente. Pode também causar sérios
duo, além de causar mesialização do primeiro problemas psicológicos à criança, inibindo-a de
molar permanente, provoca também extrusão do sorrir (Fig. 12.16).
248 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

12.15A 12.1 .

Fig. /2./5 - Perda prematura dos molares decíduos inferiores, causando mesializaçõo do primeiro molar permanente e extrusõo do antagonista.
Necessidade da colocação imediata de um montenedor de espaço que conserve o diâmetro mesiodistal e a altura cervicooclusal do elemento perdido.

12.16A 12.1 .

Fig. /2./6 - Perda prematura dos incisivos superiores anteriores. O mantenedor de espaço utilizado, além de conservar o espaço dos elementos
perdidos, tem que ser estético.

~RETENÇÃOPROLONGADA c) anquilose do dente decíduo.


DE DENTES DECíDUOS d) ausência do dente permanente cor-
responden te.
A retenção prolongada do dente decíduo é Como conseqüência teremos desvios na
causada por: erupção do dente permanente ou sua erupção
a) falta de sincronia entre processo de retardada, além de modificações no perímetro
rizólise e rizogênese. do arco (Fig. 12.17).
b) rigidez do periodonto.

Fig. /2.17 - Incisivos centrais deciduos retidos modificam a cronologia normal da erupção dos permanentes. Como conseqüência, os laterais
permanentes erupcionam com inclinação para mesial impactando, por falta de espaço, os centrais permanentes.
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLus6ES DENTAIS 249

G- ERUPÇÃO TARDIA barreira de tecido fibroso ou óssea. Como


DOS DENTES PERMANENTES conseqüência pode ocorrer a dilaceração
radicular e perda do elemento dental, prin-
Causada pela presença de um dente su- cipalmente nos superiores anteriores (Fig.
pranumerário, raiz de um dente decíduo, 12.18) .

12.18B

Fig. /1./8 - Incisivo central superior com diloceração entre coroa e raiz, vista em uma radiografia panorâmica, em uma te/erradiografia e após a
exodontia.

H- VIA DE ERUPÇÃO ANORMAL contram dificuldades para a erupção são os


caninos superiores que ou ficam retidos ou
Freqüentemente os dentes têm sua -via de erupcionam por vestibular, e os segundos pre-
erupção anormal por falta de espaço no arco molares inferiores que ou ficam impactados
dental. Por este motivo os dentes que mais en- ou erupcionam por lingual (Fig. 12.19).

19A 12.19B
250 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

12.19C 12.1

Fig. /2./9 - Canino superior em infravestíbuloversão em decorrência da falta de espaço no arco dentário.

As transposições dentais ocorrem com uma na ocasiao da formação embrionária dos seus
certa freqüência, sendo que os fatores etiológi- germes (Fig. 12.20).
cos desta anomalia são desconhecidos e atuam

12.20A 12.

Fig. 12.20 - (A) Transposição de um canino e um incisivo lateral no arco


superior. (B) Canino superior erupcionando no lugar de um incisivo
central. (C) Vista anterior de uma transposição incompleta entre canino
e primeiro pré-molar superior.

I -ANQUILOSE faça sua erupção. O dente decíduo não erup-


ciona e submerge no tecido ósseo, que conti-
Provocada por algum tipo de lesão que, nua crescendo. Com isto, os permanentes vizi-
pelo rompimento da membrana periodontal, nhos acabam adquirindo posições incorretas
determina a formação de uma ponte óssea no arco, o antagonista extrui e o dente subse-
unindo o cemento à lâmina dura alveolar, re- qüente não erupciona ou desvia sua erupção
tardando ou mesmo impedindo que o dente (Fig. 12.21).
ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES DENTAIS 251

IA 12.21B

Fig. '2.2' - Anquilose de um molar decíduo.

J- CÁRIE DENTAL Como conseqüência tem-se falta de espaço


para erupção dos permanentes, impacções
Ocasiona perda do dente decíduo ou perda dentais ou desvios na erupção dos mesmos
do ponto de contato, resultando em encurta- (Fig. 12.22).
mento do arco.

Fig. , 2.22 - Cáries dentais generalizadas na dentadura decídua


causando perdas precoces dos dentes, encurtamento do arco, além de
proPiciar a instalação do hábito de sucção de língua,

K- RESTAURAÇÕES DENTAIS ponsáveis pela instalação das más oclusões,


INADEQUADAS concluímos que todas elas, em última análise,
têm origem em um dos seguintes fatores etioló-
Ocasiona diminuição ou aumento do perí- gicos, ou da inter-relação entre eles:
metro do arco. '
Na dentadura permanente, restaurações que 1) Discrepâncias ósseas - entre maxila e
não reconstroem o diâmetro mesiodistal dos mandíbula
dentes ocasionam normalmente desoclusão do 2) Discrepâncias dentais - entre o tamanho
segmento posterior, ao passo que restaurações dos dentes e dos maxilares
ou próteses com excesso de material podem , 3) Desequilíbrio muscular - entre os múscu-
ocasionar apinhamentos na região anterior. los da língua, lábio e bochecha (Fig. 12.23).
A despeito dos autores tentarem, de várias
maneiras, classificar .uma série de causas res-
252 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

A B C o E F G

O 00 O
Fig. /2.23 - Diagrama representativo dos 3 fatores etiológicos básicos das más oclusões, atuando iseladamente (A, B, C) ou inter-relacionados (D,
E, F, G). A óssea; B dentais; C musculares; O ósseas e dentais; E ósseas e musculares; F dentais e musculares; G ósseas, dentais e musculares.

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r

HABITOS EM
ORTODONTIA
MARÍLIA MARQuES NETTO MERCADANTE
HÁBITOS EM ORTODONTIA 255

INTRODUÇÃO ser a chupeta, o dedo, etc. Como o volume de


leite a cada sucção de mamadeira é grande, irá
Antes de falarmos sobre hábitos propriamen- implicar num treinamento errado da degluti-
te ditos, vamos tecer algumas considerações so- ção, podendo ocorrer desvios da posição da lín-
bre os impulsos naturais da criança ou instintos. gua e conseqüentemente a instalação do hábito
A criança ao nascer é avaliada através de tes- da deglutição atípica. Além disso, quando a suc-
tes neurológicos e deverá responder positiva- ção é feita no peito materno, a força exercida é
mente aos impulsos aos quais for submetida. muito maior do que a sucção na mamadeira,
Entre esses impulsos o mais importante é o da ocasionando um maior desenvolvimento e ma-
sucção. Se lhe oferecemos o dedo, ela inicia a turação dos músculos periorais.
fazer sucções como que treinando para fins nu- Quando houver necessidade, no entanto,
tritivos. Quando lhe é oferecido o seio materno de se lançar mão de mamadeira, deve-se optar
ela o apreende e faz sucções mesmo quando pelo bico ortodôntico que se assemelha mais
ainda não existe leite. Um certo número de suc- ao bico materno e permite um melhor contato
ções fornece um volume de leite na boca que da língua com o palato, situação necessária
desencadeia um outro reflexo, o da deglutição, para uma deglutição normal (Fig. 13.1).
sendo o alimento levado ao estômago. Esses vo- A postura da criança ao alimentar-se com ma-
lumes deglutidos acumulam-se no estômago até madeira deverá ser mais verticalizada, para evitar
a criança atingir a sensação de plenitude alimen- dificuldades respiratórias, o que faria com que
tar. Isto leva a um outro reflexo dirigido aos ela passasse a respirar pela cavidade bucal. A pos-
centros nervosos superiores para que a sucção tura no berço' também é importante, devendo-se
cesse. A criança está satisfeita no aspecto nutri- evitar que a criança fique com o pescoço fletido,
cional e também, a cada sucção, há uma sensa- tendo dificuldade para respirar normalmente,
ção de prazer, conduzindo a um êxtase emocio- instalando-se o hábito da respiração bucal.
nal profundo. Uma vez satisfeita no aspecto emo- Como já foi dito, com o aparecimento dos
cional, dorme profundamente se 3 a 4 horas. primeiros dentes instala-se o impulso de mor-
Outro aspecto que se inicia desde o primei- der. É necessário nesta época uma dieta mais
ro instante de vida é a respiração. A mãe deve sólida para suprir este impulso.
tomar cuidado no momento da amamentação, Uma das maneiras de exercitar a mastigação
para que o recém-nascido possa ter a respira- é oferecer à criança um bife para que ela segu-
ção nasal e, ao mesmo tempo, observar a sua re e comece a morder e sugar, mesmo antes da
postura no berço para que não venha a assumir erupção dos primeiros 5!entes decíduos. Caso
posições que possam trazer obstáculos à sua este impulso não seja satisfeito, a criança bus-
função respiratória normal. cará os mais variados objetos para morder,
Com o crescimento e desenvolvimento da principalmente roer as unhas, instalando-se o
criança, o impulso da sucção aos poucos vai hábito da onicofagia.
sendo substituído pela apreensão. Neste mes- Todas estas disfunções interferem na fona-
mo período começam a irromper os primeiros ção, levando a problemas de dislalias.
dentes decíduos. Vem, então, a necessidade de Além da alimentação artificial através da
morder, que também conduz a uma sensação mamadeira, admitem-se outras causas para a
prazerosa. À medida que a dentadura decídua instalação da deglutição atípica como: enfarta-
se completa, define-se o padrão mastigatório e mento das amígdalas, perdas precoces de den-
inicia-se o aprendizado da palavra. tes decíduos anteriores, dias tema interincisal
Tudo isto que foi dito faz parte do ciclo natu- grande, etc. No entanto, se o aprendizado
ral evolutivo da criança. No entanto, por razões inicial foi correto, retirando-se as causas secun-
várias, dificilmente a mãe hoje em dia reúne dárias, a deglutição se normalizará.
condições para a amamentação. Lança mão de .Para entendermos a deglutição atípica ne-
recursos artificiais como a mamadeira, que dei- cessitamos ter uma boa noção da deglutição
xa passar um fluxo bem maior de leite, fazendo normal.
com que a criança atinja em apenas alguns mi-
nutos a sensação de plenitude alimentar que, via I-FISIOLOGIA DA
amamentação natural, levaria cerca de meia DEGLUTIÇÃO NORMAL
hora. O bebê, no entanto, não faz sucções sufi-
cientes para obter o êxtase emocional, procu- A deglutição é uma função biológica e coor-
rando, desta maneira, um substituto que pode denada, havendo uma conexão neurológica e
256 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Fig. 13. I. Comporação entre o bico ortodôntico e o bico convencional. Notar que o bico ortodôntico se ossemelho mais 00 bico do seio materno,
permitindo um melhor contato da língua com o palato durante a deglutição.

um jmecanismo smergico e antagoruco d~ pontas dos dedos, que o músculo temporal se


ações musculares regidas por arcos reflexos. E contrai quando a mandíbula é elevada e os
um ato contínuo e de execução rápida, mas dentes entram em oclusão. Quando o paciente
para fins descritivos e didáticos é geralmente não oclui os dentes durante a deglutição não
dividida em três fases: observamos a contração do temporal. A ponta
1. Fase bucal - consciente e voluntária da língua, para colecionar a saliva, faz u,m con-
2. Fase faríngea - consciente e involuntária tato rápido com as faces linguais dos incisivos
3. Fase esofágica - não abordada nos estudos inferiores e levan ta-se logo em seguida para se
ortodônticos. É inconsciente e involuntária apoiar contra as rugosidades do palato duro. As
bordas laterais da língua tocam levemente as
I. FASE BUCAL faces linguais dos dentes posteriores. A saliva é
levada para trás em movimentos ondulatórios
A mandíbula, no início da deglutição, está da língua, ao mesmo tempo que seu dorso
em posição de descanso, ligeiramente separada abaixa. Para manter o contato com a língua, o
do maxilar superior e um pouco adiante. A palato mole abaixa mais. Quando a saliva atin-
língua descansa passivamente na cavidade bu- ge a faringe, começa a ação reflexa.
cal, com a ponta apoiada contra os incisivos
inferiores ou apoiada na região da papila pala- 2 • FASE FARíNGEA
tina. Lábios em contato passivo. O palato mole
está inclinado para baixo e apoiado contra o Neste momento o palato mole se levanta,
dorso da língua. A passagem nasal se encontra fechando a passagem da nasofaringe. O dorso
aberta. Ao deglutir os dentes entram em conta- da língua se inclina mais e desliza a saliva para a
to. Os lábios continuam em contato passivo so- nasofaringe. A ação peristáltica da musculatura
mente selando a entrada da cavidade bucal. A da faringe, mais a atividade do dorso da língua,
mandíbula é estabilizada pela contração dos transporta a saliva para a laringofaringe. A ativi-
músculos elevadores que são inervados pelo dade muscular fecha a laringe e as epiglotes se
quinto par craniano. Pode-se sentir, com as colocam horizontalmente, obliterando a laringe
HÁBITOS EM ORTODONTIA 257

na sua parte superior. Por uma fração de segun- Qualquer ruptura deste equilíbrio, causada
do a respiração é interrompida. Este mecanismo pelos lábios, língua, ou ainda pelo músculo da
deglutição-respiração tem que ser perfeitamente bochecha, irá originar as deglutições atípicas e
coordenado para que não ocorra a penetração como conseqüência a má oc1usão. O osso, em-
de uma partícula alimentar pela laringe, indo bora pareça uma estrutura dura, é um tecido
alojar-se no pulmão. Para abrir a luz da faringe, bastante plástico, moldando-se às pressões mus-
que é mais estreita que a laringe, esta última faz culares e é sobre este princípio que se baseia
movimentos para a frente e para cima (elevação toda a ortodontia (Fig. 13.3).
do hióide por ação dos músculos supra-hiói-
deos). Por diferenças de pressão e pela ação dos
movimentos peristálticos a saliva se dirige ao
esôfago. A epiglote volta passivamente à sua po-
sição original, o palato mole se abaixa e com isto
a passagem aérea se abre novamente (Fig. 13.2).

.,

~ ...:t'
i I "

Fig. 13.3. I. língua. 2. lábio. 3. bochecha.

11 - DEGLUTIÇÃO ATíPICA

Como já foi dito, a deglutição atípica se


origina basicamente de um desequilíbrio da
musculatura entre a cinta muscular perioral e
a língua.
)
I - CAUSAS

Fig. /3.2. l • lábio. 2. dentes. 3. palato duro. 4. língua. 5. palato mole.


As causas mais prováveis das deglutições atí-
6. cavidade nasal. 7. epiglote. 8. laringe. 9. faringe.
picas são:

a) Desequilíbrio do controle nervoso -


3 - EQUILíBRIO MUSCULAR são crianças que, por um problema neurológi-
co, não têm controle sobre a musculatura nem
Durante uma deglutição normal é im- coordenação motora; conseqüentemente tam-
portante que haja um perfeito equilíbrio, ou bém não mantêm o equilíbrio muscular duran-
um equilíbrio com forças que se anulem, entre te a deglutição.
os músculos dos lábios, bochecha e língua. b) Tonsilas inflamadas - amigdalites cons-
tantes fazem com que, a cada deglutição, a criança
-língua coloque a língua numa posição mais anterior den-
Equilíbrio Muscular - lábio tro da cavidade bucal, com o intuito de que a lín-
{
- músculo da bochecha gua não toque nas amígdalas, causando dor.
258 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

c) Macroglossia - são raras e ocorrem nor- masseteres não notamos contração dos mesmos,
malmente em pacientes portadores de cretinis- indicando que a deglutição está sendo feita sem
mo. São línguas com aspecto volumoso, ondula- a oclusão dos dentes. O cliente pode relatar
das, dando a impressão de que não cabem den- baba noturna, o que indica também uma respi-
tro da cavidade bucal. Quando pedimos ao ração bucal. Todos estes aspectos levam normal-
paciente para colocar a língua para fora, ele não mente a sérios desvios na fonação.
consegue "fazer ponta" e, sim, joga a língua fla-
cidamente. Este sintoma denota não uma ma- 3 - TERAPÊUTICA DA
croglossia, mas sim uma língua hipotônica, fláci- DEGLUTIÇÃO ATíPICA
da, que não vai ser corrigida com cirurgia, mas
com exercícios musculares específicos. A. Métodos funcionais - realizados normal-
d) Anquiloglossia - língua anquilosada que mente por fonoaudiólogo, visando reeducar a
não consegue realizar os corretos movimentos musculatura envolvida na deglutição.
de uma deglutição. B. Métodos psicológicos - feitos por psicólo-
e) Freio lingual anormal - ou língua presa. gos através de condicionamento e hipnose.
A correção se faz cirurgicamente. C. Métodos mecânicos - executados por or-
f) Perdas precoces dentais e diastemas ante- todontistas através de aparelhos que visam im-
riores - faz com que a criança comece a colocar pedir ou direcionar a posição da lingua duran-
a ponta da língua nesses espaços, desenvolven- te a deglutição. Alguns também agem sobre o
do o hábito da deglutição com interposição lin- posicionamento labial e músculos do mento,
gual anterior. ativando ou liberando sua atividade.
g) Desnutrição - ocasiona um quadro de dis- D. Métodos mistos - são os mais indicados
túrbio neurológico. aliando os aparelhos a exercícios mioterápicos
h) Fatores simbióticos - sucção de dedo, res- específicos.
piração bucal, etc.
i) Hábitos alimentares inadequados na primei- 4 -TIPOS DE DEGLUTIÇÃO ATíPICA
ra infância.
A. COM PRESSÃO ATÍPICA DE LÁBIO
2- DIAGNÓSTICO B. COM PRESSÃO ATÍPICA DE LÍNGUA

Para diagnosticar uma deglutição atípica, A. Deglutição com pressão atípica de lábio
tem-se que observar alguns aspectos no pacien- (interposição labial)
te durante o ato da deglutição, tais como: Ocorre em pacientes que, aguarda em re-
a) Posicionamento atípico da língua. pouso, os lábios não entram em contato. Na oca-
b) Ausência de contração dos masseteres. sião da deglutição, o selamento da parte anterior
c) Participação da musculatura erioral da cavidade bucal não é feito pelo simples conta-
compressionamento do lábio e movi entos to do lábio superior com o inferior, mas através
com a cabeça. de uma forte contração do lábio inferior inter-
d) Sopro ao invés de sucção. pondo-se entre os incisivos superiores e inferio-
e) Tamanho e tonicidade da língua. res. Os incisivos inferiores, portanto, vão se incli-
f) Cuspir ou acumular saliva ao falar. nando para lingual e apinhando, enquanto os
g) Baba noturna. incisivos superiores vão vestibularizando-se. O lá-
h) Dificuldades na ingestão de alimentos bio superior, como não participa da deglutição,
sólidos. torna-se cada vez mais hipotônico, dando um as-
i) Desvios na fonação. pecto de lábio curto. O lábio inferior, no entanto,
A deglutição atípica caracteriza-se por uma pela sua grande participação, torna-se cada vez
participação ativa da musculatura perioral. Ob- mais hipertônico, assim como também os múscu-
serva-se mímica com os músculos dos lábios, los do mento. A perda do contato funcional an-
pressão das comissuras e participação muitas ve- terior favorece a extrusão dental, aumentando a
zes dos músculos do mérito. Nota-se inclusive, sobressaliência e a sobremordida. O deslocamento
movimentos para trás com a cabeça, principal- vestibular dos incisivossuperiores rompe o ponto
mente na ingestão de alimentos sólidos. Algu- de contato entre incisivoslaterais e caninos, favore-
mas crianças, como não conseguem selamento cendo a migração dos segmentos posteriores.
anterior correto, deixam escapar saliva pelo can- O quadro final é uma má oclusão de Classe II,
to dos lábios. Se colocarmos as mãos sobre os divisão 1 com sobremordida profunda (Fig. 13.4).
HÁBITOS EM ORTODONTIA 259

13.4A 13.4B

13.4C

13.4D 13.4E

Figs. I 3.4A,8,C, O e E - Caso clínico de uma paciente com interposição labial inferior.
260 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

13.4F 13.

13.4H

Fig. /3.4F,G e H - Paciente portador de uma deglutição atípica com interposição labial inferior. Notar o posicionamento labial superior e inferior
r- durante a deglutição.
- .
TRATAMENTO de bandas cimentadas nos primeiros molares in-
feriores (se o paciente já tiver as raizes dos mola-
Para a correção do pressionamento atípico do res completas) ou a uma placa de Hawley inferior
lábio usa-se uma Placa Lábio Ativa ou "Lip Bum- (Fig. 13.5). Sua função consiste em impedir o
per". Trata-se de um arco com fio ortodôntico de pressionamento incorreto do lábio durante a de-
1,2mm com a parte anterior recoberta por acnli- glutição, além de liberar a tonicidade tanto do
co. Este aparelho pode ser encaixado nos tubos lábio como dos músculos do mento (Fig. 13.6).

13.5A 13.:>

. ,3..5. Placa lábio ativa inferior ou "Iip bumper" encaixado em bandas nos primeiros molares inferiores (A) e acoplàdo a uma placa de Hawley
3
HÁBITOS EM ORTODONTIA 261

Fig. , 3.6. Vista lateral da placa lábio ativa, que deve ficar afastada em aproximadamente meio centímetro da face vestibular dos incisivos inferiores,
liberando a pressão muscular do lábio inferior. .

Quando o paciente apresentar deglutição res e o paciente tem um crescimento vertical, ne-
atípica com interposição do lábio superior, o cessita-se colocar um arco de intrusão de incisivos
"Lip Bumper" ou Placa Lábio Ativa vai ser colo- (aparelho fixo), pois a extrusão dos posteriores,
cado no arco superior, exercendo a mesma para levantamento da mordida, está totalmente
função do caso anterior. contra-indicada.
Para se corrigir a mordida profunda vamos Se a Classe IIjá se instalou, tem-se que redu-
utilizar uma placa de levantamento de mordida zi-Ia através do uso do extrabucal. Caso as raí-
anterior, que consiste de uma placa de Hawley zes dos primeiros molares já estiverem com ri-
superior com acn1ico mais espesso na região pala- zogênese completa, o arco extrabucal pode ser
tina dos incisivos superiores. Quando o paciente encaixado nos tubos de bandas dos molares
oclui, os incisivos inferiores tocam neste acn1ico, superiores. Se não, deve-se acoplar o arco ex-
impedindo que continuem a extruir, deixando os trabucal a uma placa de Hawley superior e, des-
dentes posteriores sem oclusão. Sabe-se que den- ta maneira, o aparelho recebe o nome de
tes sem oclusão com o antagonista extruem, le- "splint" ou arco extrabucal conjugado (AEB
vantando portanto a mordida. Para um bom re- conjugado). Neste caso, o "splint" deve ser con-
sultado, no entanto, este aparelho deve ser usado feccionado como uma placa de levantamento
24 horas por dia, em pacientes cujo vetor de cres- de mordida anterior e possuir um parafuso ex-
cimento facial tende para horizontal (Fig. 13.7). pansor mediano, com a finalidade de compen-
Contudo, se já houve muita extrusão dos anterio- sar, em lateralidade, o ajuste entre o arco supe-

Fig. , 3. 7. Vista oc/usal e lateral de uma placa de levantamento de mordida anterior.


262 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

rior e o inferior durante a redução da Classe 11. muscular. O aparelho utilizado como auxiliar
A tração feita deve ser uma tração média ou nos exercícios para tonificação labial é a placa
alta, que é dada pelo casquete do tipo IHG vestibular ou escudo vestibular (Fig. 13.9).
(Fig. 13.8). O escudo vestibular mostrou ser um apare-
Portanto, um paciente portador de Classe 11 lho versátil e simples no tratamento intercepta-
divisão 1a com projeção da maxila, crescimento tivo precoce das deformidades do arco dental.
horizontal e sobremordida profunda, cuja etio- Sua ação se produz basicamente na correção
logia é um hábito de deglutição atípica com in- da disfunção muscular perioral. As funções
terposição do lábio inferior, deve usar ao mes- musculares falhas provocam má oclusão nor-
mo tempo: "Lip Bumper", placa de levantamen- malmente com um excesso de "overjet". Os
to de mordida anterior e aparelho extrabucal. mesmos músculos que têm o potencial defor-
Para a correção da hipotonicidade do lábio mador podem ser usados para corrigir más
superior é preconizado que o paciente faça al- oclusões dentais. Este tipo de aparelho foi de-
guns exercícios, no sentido de aumentar o tônus senvolvido em 1912 por ewel.

13.8A 13.

13.

13.8D 13.8I.

Figs. /3.8A,B,C,D e E - C/asse 1/ divisão '0 com sobremordida e sobressaliência de "mm.


HÁBITOS EM ORTODONTIA 263

F 13.8G

H 13.81

13.8K

Figs. 13.8F, G, H, I, J e K - Primeira fase do tratamento onodõmico empregando arco extrabucal conjugado.
264 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

13.8L 13.

/ \

13.8N

'\0:' •.,

~: r!:·

Figs. /3.8L, M, N, oeP- Paciente portador de perfil convexo e


maxila protruída.

13.
HÁBITOS EM ORTODONTIA 265

13.8R

13.8S

Figo /308Q, R e S - O uso do AEB conjugado reduziu a protrusão maxilar.

o.

..-r-----

Figo /309A - Vista do escudo vestibular confeccionado nos modelos em oc/usão e adaptado na boca.
266 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

13.9B 13.9

13.9C
"

Fig. /3.98, C e O - Seqüência de exercícios realizados, com e sem o


escudo vestibular, no sentido de melhorar o tônus muscular do lábio
superior,

As indicações:para o uso-do escudo vestibularsão: o aparelho deve tocar os incisivos maxilares


a. Correção do hábÍtó de 'sucção digital, de e ficar distante 2 a 3 mm dos dentes posteriores
morder lábios e da interferência lingual. a fim de afastar os músculos da bochecha e
b. Correção da respiração por via bucal, deixar que a língua propicie a expansão da ar-
quando as vias aéreas estão abertas. cada posterior, e se estender até o sulco gengi-
c. Correção da ligeira distoclusão, com pro- vo-gengiano superior e inferior.
trusão de pré-maxíla e mordida aberta, em O escudo vestibular, dentre outras funções,
dentição decídua e mista. é utilizado para exercícios de tonicidade da
d. Correção da hipotonicidade labial. musculatura labial e jugal. Quando da sua con-
Para a construção do escudo vestibular, ini- fecção, coloca-se um gancho de metal na parte
cialmente faz-sea moldagem do arco dental supe- anterior, no qual se prende um elástico.
rior e inferior e confeccionam-seos modelos de ges- O paciente, ou os pais, devem puxar este
so. Com os modelos posicionados em oclusão cen- elástico e a criança tenta segurar o escudo
tral, constrói-sea placa vestibular em acrílico. com os lábios, em movimentos repetitivos fei-
HÁBITOS EM ORTODONTIA 267

tos no rrnrumo 20 a 30 minutos por dia. O papel enquanto estiver estudando ou assistin-
escudo vestibular pode ser perfeitamente do televisão. As visitas ao consultório, no iní-
substituído por uma chupeta com o bico cor- cio, deverão ser a cada 2 ou 3 semanas, para
tado. Quando não estiver fazendo exercícios, motivar o paciente e garantir maior coopera-
a criança deverá ser orientada no sentido de ção dos pais. Quando iniciarem os resultados,
manter os lábios em contato. Frânkel reco- as visitas poderão espaçar para 2 ou 3 meses
menda segurar com os lábios uma folha de (Figs. 13.10 e 13.11).

3.10A 13.10B

'.
Fig. /3./ O. Chupeta sem o bico de borracha, também indicada para
exercícios de tonificação da musculatura labial.

Hg. 13.11. Criança segurando uma folha de papel entre os lábios como
exercício para manter o contato labial.

B. DEGLUTIÇÃO COM PRESSÃO em contato. A língua se aloja entre os incisivos,


ATíPICA DE LíNGUA podendo às vezes se interpor entre premo lares
e molares. ota-se também contração dos lá-
Em pacientes com este tipo de problema, bios e das comissuras, o que acarreta um estrei-
no momento de deglutir, os dentes não entram tamento do arco à altura dos caninos e do mús-
268 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO C:LÍNICO

culo mentoniano. Os músculos elevadores da cuja altura preenche todo o espaço da mordida
mandíbula não mostram nenhuma contração. aberta anterior, indo até a incisal dos incisivos
As deglutições com pressão atípica de lin- inferiores. Em casos especiais, a grade impedi-
gua classificam-se em: dora pode ser fixa, soldada a bandas ou coroas
metálicas. Esses aparelhos acima citados agem só
A - TIPO I - NÃO CAUSAM DEFORMIDADE como impedidores, não corrigindo o hábito.
Além de impedir a interposição da língua,
B - TIPO n - COM PRESSÃo LINGUALANTERIOR a aparatologia removível pode servir também
como aparelho reeducador do posicionamen-
A língua, durante a deglutição, exerce to lingual através de um orifício ou anel metá-
pressão nos dentes anteriores por lingual ou lico à altura da papila palatina. O paciente
entre eles. As deformidades são: deve ser orientado pelo profissional para que,
- Mordida aberta anterior: a pressão é realizada a cada deglutição, coloque a ponta da língua
na região anterior e a deglutição é efetuada com no lugar demarcado (Fig. 13.13).
os dentes desocluídos, ficando a língua numa posi- Além de impedir e reeducar a musculatura
ção como fosse ser mordida. Como conseqüência, lingual, este aparelho pode ter um parafuso ex-
tem-se uma mordida aberta anterior. pansor mediano ou uma mola de Coffin, com a
- Mordida aberta e vestibuloversão: a língua finalidade de descruzar a mordida posterior. A
além de se interpor entre os dentes na região ativação do parafuso expansor é feita uma vez
anterior, também exerce uma pressão anterior, por semana (2/4 de volta se ativado na boca
fazendo com que os incisivos superiores ey ou ou 114 de voltà se ativado fora da boca).
inferiores exibam uma severa inclinação vesti- Outra maneira de se descruzar a mordida
bular (vestibuloversão). posterior é através de um quadrihélice ou bihé-
- Mordida aberta anterior, vestibuloversão e lice que é soldado às bandas dos molares supe-
mordida cruzada posterior: o mesmo quadro riores por palatino. Sua ativação é feita com o
anterior, associado a uma mordida cruzada alicate tridente.
posterior uni ou bilateral à altura dos molares,
devido à quebra do equilíbrio muscular entre C - TIPO ,111- PRESSÃO LINGUAL LATERAL
língua e músculos da bochecha.
A pressão lingual é realizada na região late-
CORREÇÃO ral do arco, a nível de premolares, sendo o
apoio obtido entre esses dentes do arco supe-
Quando temos deglutição atípica com inter- rior e inferior. As deformidades resultantes são:
posição lingual anterior, a conduta inicial é a - Mordida aberta lateral: a deglutição é reali-
colocação de um aparelho removível impedidor. zada com depressão da mandíbula, ficando a
Este aparelho é uma placa de Hawley superior língua presa na região dos premolares. Ocorre
com grade anterior que vai impedir que a língua mordida aberta lateral.
continue a se intepor entre os dentes (Fig. - Mordida aberta lateral e mordida cruzada:
13.12). Um outro impedidor de língua, também ocorre mordida aberta na região de apoio, as-
comumente utilizado, é a muralha acrílica, onde sociada a uma mordida cruzada posterior do
a grade impedidora é substituída por uma bar- lado oposto, também devido a uma quebra do
reira de acnlico atrás dos incisivos superiores, equilíbrio muscular deste lado.

13.12A

Fig. /3./1A - Tratamento de mordido aberta anterior, provocada por pressionamento atípico de lingua na região anterior, com grade impedidora.
HÁBITOS EM ORTODONTIA 269

12B 13.12C

Figs. /3. /2 B e C - Vista extra bucal evidenciando hipotonicidade labial.

1ID 13.12E

12F 13.12G
270 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

13.12H 13.

Figs. /3./20, E, F, G, H e / - Seqüência do tratamento e aspecto [mal.

Figs. /3./3 - Vista oclusal de uma placa com muralha acrílica e um


onikio na região da papila palatina. Além de impedir, reeduca o
posicionamento lingual.

CORREÇÃO cansar o rosto sobre o antebraço durante o


sono. O tipo de má oclusão causado por este
Quando a deglutição atípica for com pres- hábito geralmente é unilateral e localizado no
são lateral de língua, o aparelho utilizado é o arco superior.
mesmo anterior, só que a grade impedidora O que ocorre é o seguinte: o peso da cabeça
será colocada na lateral, e, ao mesmo tempo, a passa aos tecidos da região maxilar e se localiza
língua deve ser orientada para uma posição ali por ação da mão ou braço. As estruturas da
correta durante a deglutição através do reedu- mandíbula não são afetadas, pois este osso é
cador (Fig. 13.14). móvel e escapa às pressões, deslizando. Os den-
tes da maxila, portanto, sofrem uma inclinação
D - TIPO IV - PRESSÃO LINGUAL ANTE- para palatino, ocasionando uma mordida cru-
RIOR E LATERAL zada posterior.
Outro hábito freqüente é o de apoiar as
As más oclusões resultantes são: mãos, ao ler ou estudar, com a eminência pal-
- mordida aberta anterior e lateral mar e base do polegar, descansando contra os
- mordida aberta anterior e lateral com ves- premo.lares e molares superio.res, pro.vocando,
tibuloversão com esta pressão., um deslocamento lingual
- mordida aberta anterior e lateral com ves- dos dentes. Nem todo.s os que praticam este
tibuloversão e mordida cruzada posterior hábito de po.stura têm desvios da o.clusão, pois
muitas vezes dependem da prática constante
111 - HÁBITO DE POSTURA do hábito.
O hábito. de po.stura, portanto, resulta
As deformidades dos arcos podem ser causa- em uma mo.rdida cruzada posterior unilate-
das também pelas pressões anormais de postu- ral, sem desvio da linha média (mordida
ras ao dormir ou sentar-se. O mais comum é o cruzada posteri o r unilateral verdadeira)
hábito de apoiar o rosto sobre a mão ou des- (Fig. 13.15).
HÁBITOS EM ORTODONTIA 271

14B 13.14C

Figs. 13. 14A, B e C - Visualização de uma mordida aberta lateral provocada pelo pressionamento atípico de lingua. Instalação de um impedidor
com grade lateral.
"

15A

Figs. 13.15A - Criança apoiando o rosto sobre a mão, provocando mordida cruzada posterior unilateral sem desvio de linha média.
272 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

13.15B 13.13

Fig. 13.158, c, D, E e F - Caso clinico com má oclusõo resultante do


hábito de postura.

13.15E 13.1

Quando houver desvio da linha média, a CORREÇÃO


etiologia da mordida cruzada não será o há-
bito de postura e sim um desvio mandibular Usa-se, para a correção do hábito de pos-
causado possivelmente por um contato pre- tura, uma placa de Hawley na qual é acopla-
maturo dos caninos decíduos (mordida cru- da uma grade vestibular. Este aparelho servi-
zada posterior unilateral falsa ou funcional) rá como um lembrete ao paciente. Assim,
(Fig. 13.16). toda vez que ele apoiar a cabeça sobre a
HÁBITOS EM ORTODONTIA 273

.16A 13.16B

3.16C

Fig. 13. 16. Mordida cruzada posterior unilateral falsa ou funcional.


Noto-se grande desvio da linha média.

.16D 13.16E

mão ou o braço, pressionará a bochecha co até a face lingual dos incisivos inferiores do
contra esta grade. lado não cruzado, para aumentar a ancoragem
Para corrigir a mordida cruzada posterior (Fig. 13.17).
unilateral verdadeira, usa-se elástico 1/8, que, Quando, no entanto, a mordida cruzada pos-
da face lingual do dente superior, se estende à terior unilateral é funcional também se usa um
vestibular do inferior, ou um expansor supe- expansor, só que com corte mediano e a cada
rior assimétrico. o lado com oclusão normal, ativação tenta-se reposicioriar a mandíbula,
o acrílico abrangerá mais dentes e servirá como ajustando-se a linha média (Fig. 13.18). Depois
ancoragem. Pode-se também estender o acríli- de algumas ativações, os dentes entram em oclu-
274 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

são, mas possivelmente o paciente ainda desvia- da chupeta. Não deve-se repreendê-lo, pois
rá a mandíbula devido às forças musculares que normalmente está relacionado a graves distúr-
não se acomodaram à nova posição. Neste mo- bios emocionais e não causa problemas de
mento recomenda-se recobrir as cúspides dos oclusão, uma vez que produz pressão só no lon-
dentes superiores posteriores e, quando o acríli- go eixo dos dentes. Alguns autores, no entanto,
co ainda estiver plástico, levar a mandíbula à acreditam que a onicofagia interfere no desen-
posição correta (acertando linha média) e fazer volvimento normal da face, muitas vezes po-
o paciente marcar as cúspides dos inferiores. dendo, dependendo da freqüência e intensida-
de, provocar uma predominância da compo-
IV - HÁBITO DE ONICOFAGIA nente vertical do crescimento da face, dando
como resultado, juntamente com a deglutição
o hábito de roer as unhas geralmente é atípica, a instalação de mordida aberta anterior
uma substituição ao ato da sucção do dedo ou (Fig.13.19).

Fig. /3./7. Expansor com corte unilateral para a correção de mordida cruzada posterior unilaterql causada por um hábito de postura. Numa visão
pósteroanterior notar o prolongamento de acrílico até a lingual dos inferiores para aumentar a ancoragem.

Fig. /3./8. Expansor com corte mediano para a correção de uma


mordida cruzada posterior unilateral falsa ou funcional. Fig. /3. /9. Criança portadora do hábito de onicofagia.
HÁBITOS EM ORTODONTIA 275

CORREÇÃO lábio, As causas da respiração bucal podem ser:


obstruções das vias aéreas superiores, desvios
Para a correção da onicofagia há necessida- do septo, inflamação da membrana basal, cor-
de da conscientização do paciente. O terapeuta netos inflamados, adenóides, ete.
deve levar em consideração se a criança se dis- O que ocorre, portanto, é que durante a
põe a abandonar o hábito. É a manifestação da inspiração e expiração o ar só passa pela cavi-
necessidade insatisfeita de morder, também li- dade bucal, dando como conseqüência um
gada a um estado psicoemocional de ansieda- aumento da pressão aérea intrabucal. O pala-
de. Pede-se ao paciente que procure morder o to portanto vai se modelando e aprofundan-
morde dor de borracha cinco minutos sem pa- do e, ao mesmo tempo, como o ar não transi-
rar toda vez que tiver vontade de roer unha. ta pela cavidade nasal, deixa de penetrar nos
Pede-se também que, quando estiver ansioso, seios maxilares que ficam atrésicos, dando
pegue o morde dor e faça o exercício durante um aspecto característico ao paciente. Nota-
cinco ou dez minutos. Uma outra tentativa se também uma atresia transversa no maxilar
para a remoção do hábito é pedir ao paciente superior, com conseqüente mordida cruzada
que vá elegendo um dedo por semana para posterior bilateral óssea. 1 uma visão extrabu-
deixar que a unha cresça. Os outros podem ser cal o paciente possui "faces adenoideanas",
roídos quando tiver vontade. ou seja, rosto alongado e estreito, olhos caí-
dos, olheiras profundas, sulcos genianos mar-
v - HÁBITO DE cados, lábios entreabertos, hipotônicos e res-
RESPIRAÇÃO BUCAL secados e sulco nasolabial profundo. Esses
pacientes freqüentemente possuem degluti-
A respiração bucal normalmente se associa ção atípica e postura de língua e lábios incor-
a pacientes com interposição de língua e de retos (Fig. 13.20).

3.20A 13.20B
276 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

13.20C

Fig. /3.20 - Aspecto extro e intrabucal de um respirador bucal com


"faces adenoideanas" e mordida cruzada posterior bilateral óssea e
atresia do maxilar superior.

13.20E

CORREÇÃO Para a correção da respiração bucal, o


aparelho utilizado é o escudo vestibular que
Feita a devida avaliação, e, se necessário, deve- impede a penetração do ar pela boca. A res-
se enviar o paciente ao otorrinolaringologista piração, portanto, se faz obrigatoriamente
para solucionar a obstrução nasal. Isto no entanto pelas vias aéreas superiores. Recomenda-se o
não é suficiente, pois, removida a causa direta, o uso do' escudo vestibular inicialmente com
paciente continua com o hábito. Há necessidade orifícios que devem ser gradativamente dimi-
de que a musculatura seja reabilitada através de nuídos. É importante observar se não existe
exercícios funcionais que fortaleçam os músculos uma real obstrução nasal que deverá ser pri-
periorais, para que os lábios se mantenham jun- meiramente eliminada.
tos. A respiração também deve ser reeducada A atividade aérea nasal aumentada estimula
através de exercícios respiratórios. Os exercícios o tecido nasal, os seios maxilares e a circulação
de fortalecimento muscular devem ser feitos com paranasal, e pode ter uma influência favorável
chupeta ortodôntica e placa vestibular. no crescimento de estruturas ósseas ·contíguas.
HÁBITOS EM ORTODONTIA 277

Sendo a respiração nasal mais difícil que a bu- dentes em má oclusão. Isto depende da posição
cal, o escudo induz, portanto, a um exercício que ocupam os dedos usados neste ato, da du-
mais intenso dos músculos da respiração. ração e freqüência da repetição do hábito e do
Para a correção da mordida cruzada posterior tipo de tecido ósseo sobre o qual atua.
provocada pela atresia transversa do maxilar su- Não devemos confundir hábito de sucção
perior, usa-se o disjuntor fixo, que vai promover a anormal com uma fase normal do desenvolvi-
ruptura da rafe mediana (Fig. 13.21). mento da criança, que é a fase bucal, onde sua
maior percepção e tato estão na boca.
Se a criança tem realmente o hábito da suc-
ção é porque tem necessidade psicoemocional
deste ato, pelo menos inicialmente. Os hábitos
bucais estão intimamente relacionados com o
estado emocional da criança e ela o executa
nos momentos de angústia ou ansiedade.

Fig. /3.2/ - Disjuntor fixo cimentado no arco dental superior.

VI - HÁBITO DE SUCçÃO

A sucção do polegar provoca, na grande


maioria das vezes, uma mordida aberta ante-
rior e distalização da mandíbula, ocasionada
por pressão exercida pela mão e braço.
O hábito de sucção resulta em um estreita-
mento dos arcos superior e inferior nas regiões
de caninos,molares decíduos ou premolares e
em menor grau na região de molares superiores.
Este hábito não somente produz deformação por
pressão sobre os arcos, como também prejudica a
estabilidade do osso alveolar, impedindo o conta-
to funcional dos planos inclinados dos dentes.
Tem-se, portanto, uma vestibularização dos
dentes superiores anteriores, e uma mordida
aberta originada da interferência do polegar en-
tre os arcos. O não contato dos dentes provoca
uma rotação de mandíbula no sentido horário. A
pressão do dedo não se faz somente sobre os den-
tes, mas também sobre o osso alveolar e palato,
provocando uma pressão negativa intrabucal e,
como conseqüência, o palato se estreita e apro-
funda. A língua, durante a deglutição, ocupa
uma posição projetada no intuito de promover o
selamento anterior. O posicionamento da mão e
do braço sobre a mandíbula funciona ortopedica-
mente, agravando ainda mais a rotação mandibu-
lar (Fig. 13.22).
Fig. /3.22. Criança portadora do hábito de sucção do polegar. Notar
Nem todos os que praticam uma sucção o pressionamento do dedo sobre os incisivos superiores e inferiores,
anormal apresentam arcos deformados e os sobre o palato, assim como o posicionamento lingual.
278 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

CORREÇÃO ley irá impedir o contato do dedo com o pala-


to, perdendo com isto o prazer da sucção e aos
Deve-se tomar muito cuidado na remoção do poucos a criança vai eliminando o hábito.
hábito, pois, do ponto de vista freudiano, a Pode-se também incluir nesta placa uma grade
abrupta interferência pode induzir ao apareci- que servirá simplesmente como um lembrete,
mento de tendências anti-sociais muito mais desde que a criança esteja conscientizada da
difíceis de conviver do que o próprio hábito. função do aparelho.
Métodos agressivos como: espeto na extre- Deve-se ter em mente que a má oclusão pode
midade do dedo, gesso, tala para o braço, ser corrigida em qualquer época, enquanto um
amarrar a criança ao dormir, etc., hoje em dia problema psicológico sério pode persistir por
são totalmente condenáveis. toda a vida, levando a envolvimentos muito mais
A simples colocação de uma placa de Haw- graves que a própria má oclusão.

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