FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI VOKASI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019

A. DATA UMUM
Nomor RM : Sumber Informasi
Nama : An. R Nama : Ny. N
Tanggal lahir : Bandung, 16 Januari 2018 Umur : 38
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Tanggal pengkajian : Senin, 25 Februari 2019 Alamat : Cijeunjing
Diagnosa Medis : Broncopbeumonia Hubungan dengan anak : Anak
Tgl Masuk RS : 21 Februari 2019
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan An. R sesak dan batuk.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan 4 hari SMRS an.R merasakan sesak, dirasakan bertambah berat
disertai dengan batuk dan demam. Keluhan tidak disertai dengan mengi. Karena
keluhannya tersebut pasien dibawa ke IGD RSHS. Ibu klien juga mengatakan, anaknya
muntah-muntah saat dirumah lebih dari 3x.
Sebelumnya klien pernah dirawat di 8 Rumah Sakit, setelah itu dirawat di Rs. Melinda.
Sebelumnya ibu klien tidak mengetahui penyakit anaknya, namun setelah dirawat di RS.
Melinda baru diketahui anaknya tersebut terkena penyakit Broncopneumonia, sebelum
akhirnya di rujuk ke RSHS.
Saat pengkajian, Klien masih terlihat sesak dengan frekuensi RR: 48x/m, N : 105x/m,
adanya pernafasan cuping hidung, adanya retraksi dada, suara wizhing masih terdengar.
Terpasang O2 1 liter.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................
Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL ( )gram; PB ( )cm
Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan
penanganannya?
Pernah dioperasi  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa .......................................................................................
hari dirawat? .......................................................................................
5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya
 Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan
respon emosional saat dirawat?
6. Riwayat penggunaan obat
Jika Ya, sebutkan nama dan respon
anak terhadap pemakaian obat?
7. Riwayat alergi
Jika Ya, apakah jenis alerginya dan
bagaimana penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan
Jika Ya, jelaskan
9. Riwayat immunisasi
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak
 Lain-lain :

III. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan  Tidak  Ya, ......................
2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

IV. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : x/ menit □Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen: -
□ Sekret :
Respirasi □ Sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ Lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2 : PCO2 :
HCO3 : BE : Sat O2 :
Transport Gas Nadi : x/mnt □ Regular □ Ireguler TD : - MmHg
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Anemis □ Pucat
□ Cianosis □ Clubbing finger □ Pusing
Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ Murmur □ Gallop
2. NUTRISI
PERILAKU
BB dahulu BB ( )kg
BB saat ini BB ( )kg PB/TB ( )cm
Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ Kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ Susu formula □ Bubur □ Nasi Tim
Puasa □ Ya □ Tidak Frekuensi makan: Per 3 jam Porsi makan: ml
Cara Makan □ Oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ Parenteral
Kualitas Makan □ Kurang □ Cukup □ Baik
Lidah □ Bersih □ Kotor Stomatitis : □ Ya □ Tidak
Mulut Caries : □ Ya □ Tidak lain-lain:
Abdomen □ Supel □ Kembung □ Tegang □ Terdapat massa lokasi:
Abdomen bagian kanan
Hepar □ Tidak teraba □ Hepatomegali □ Lien □ Splenomegali
Bising Usus -
3. PROTEKSI
PERILAKU
 Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ Suhu : ˚C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
kulit □ Lainnya, ……………
Luka □ Tidak ada □ Ada
Stoma □ Tidak ada □ Ada
Drainase □ Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka /
stoma, berikan
tanda silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan □ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R
L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum 120 cc/hari Jenis: Susu Formula
Ubun-ubun □ Rata □ Cekung
Mata □ Cekung □ Tidak Air mata: □ Ada □ Tidak
Mukosa mulut □ Lembab □ Kering
Turgor □ Elastic □ Tidak Elastic
Edema □ Ada □ Tidak □ Ektremitas □ Anasarka □ Asites lingkar perut:
Muntah □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Diare □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ Ada □ Tidak □ Ptekie □ Purpura □ Ekimosis
Cairan infuse □ Ada □ tidak Jenis :
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi: 3 x/hr (Pampers)
□ Oliguri □ Disuria □Anuria □ Incontinensia
□ Retensi
Eliminasi urin □ Spontan □ Dower kateter □ Cistostomi □ Nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ Ada □ Tidak
Warna urin □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Merah
buang air besar Frekuensi : x/hari □ Normal □ Diare □ Konstipasi
Warna feses □ Kuning □ Hijau □ Merah
Karakteristik feses □ Lembek □ Cair □ Padat □ Berlendir
Anus □ Ada Lubang □ Tidak Berlubang
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
PERILAKU
Postur tubuh □ Normal □ Tidak Normal
Berjalan □ Normal □ Tidak Normal
Aktivitas anak □ Hiperaktif □ Aktif □ Pasif □ Leterbatasan □ Pembatasan
Gerakan □ Aktif □ Tidak Aktif
Paralise □ Ada □ Tidak □ Tangan Kanan/Kiri/Keduanya
□ Kaki Kanan/Kiri/ Keduanya
Tonus otot □ Normal □ Atrofi □ Hipertrofi
Mobilisasi □ Bedrest Total □ Ditempat Tidur
Jumalh jam tidur Tidur siang: jam Tidur malam : jam
Kebiasaan □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan…..
sebelum tidur
Kesulitan tidur □ Ada □ Tidak Ada
Tidur dengan □ Ya □ Tidak
bantuan obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran GCS: E: M: V: □ CM □ Apatis □ Somnolen □
Koma
Status mental □ Terorientasi □ Disorientasi □ Gelisah □ Halusinasi
Pupil □ Isokor □ Anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia
Pemerikasaan Fisik (Head To Toe)

Kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher :

Dada dan Punggung :

Abdomen :

Genitalia :

Estremitas :
 V. KONSEP DIRI
Pembawaan anak  Periang  Pemalu  Pendiam  ………………….
Reaksi terhadap  Baik
hospitalisasi?  Buruk
Adanya stress/ cemas?  Ya  Tidak
Persepsi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Reaksi keluarga terhadap  Baik
penyakit?  Buruk
Persepsi keluarga  Baik
terhadap pengobatan?  Buruk
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

VI. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang lain
Dukungan sibling  Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga lain  Ada  Tidak ada

VII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan Tidak ada Tidak ada
(merah/panas)
Sensitifitas Tidak ada Tidak ada
(nyeri/suhu)
2. Neurologi
Pernah alami kejang  Tidak  Ya
Jika Ya, waktu & Pada saat masuk RS
terjadinya kejang?
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi (waktu) BAB: 1x/hari BAB: 1x/hari
BAK: 5-6x/hari BAK: 4-5x/hari
Konsistensi BAB: Lembek Berbentuk BAB: Lembek Berbentuk
BAK: Kuning Jernih BAK: Kuning Jernih
Kesulitan/nyeri BAB: Tidak ada BAB: Tidak ada
BAK: Tidak ada BAK: Tidak ada
Pemakaian obat Tidak ada Tidak ada
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang jam Siang jam
Malam jam Malam jam
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi minum gelas/ hari ( cc) ml/ jam
Cara pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan 2
2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, , 2
gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari 0
ditinggal sendirian, hewan, lalu
lintas, dari orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan 0
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi, 0
memori yang buruk.
6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya
kesenangan dalam hobi, 0
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus 0
otot.
8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan 1
lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di 1
dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan 0
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit
perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual, 0
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering, 0
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,
pucat, kecenderungan untuk
berkeringat, pusing, 1
ketegangan
sakit kepala,
 14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-
diwawancara mandir, tremor tangan, 0
mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

VIII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti Gerak  Mengangkat Kepala 45
Dari Perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Membalikan Badan
6 bulan  Menggapai Mainan  Memindahkan Benda  Duduk
Dari Tangan Satu Ke
Tangan Lain
9 bulan  Bermain Ciluk Ba  Mengambil Benda  Berdiri
Dengan Ibu Jari Dan
Telunjuk
12 bulan  Minum Dgn Cangkir  Menjumput Benda  Berjalan
Dengan 5 Jari
18 bulan  Menggunakan  Mencoret-Coret Kertas  Naik Tangga
Sendok
2 tahun  Melepaskan Pakaian  Membuat Garis  Berdiri Dgn Satu Kaki

3 tahun  Bermain Interaktif  Meniru Membuat Garis  Mengayuh Sepeda

4 tahun  Memasang Kancing  Menggambar  Melompat Dengan Satu

Baju Kaki
5 tahun  Memaka Baju Tanpa  Meniru Gambar  Menangkap Bola
Pengawasan
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 21 Februari 2019
Hematologi
- Hemoglobin 10,6 10,5 ~ 13,5 g/dL
- Hematokrit 34,2 33,0 ~ 39,0 %
- Eritrosit 4,71 3,7 ~ 5,3 juta/uL
- Leukosit 8,20 6,00 ~ 17,0 10ᶺ3/uL
- Trombosit 179 150-450 Ribu/uL
Index Eritorsit
- MCV 72,6 70 ~ 86 Mg/dl
- MCH 22,5 23 ~ 31 pg
- MCHC 31,0 30 ~ 36 %
Hitung jenis lekosit
- Basofil 0 0~1 %
- Eosinofil 2 0~4 %
- Neutrofil Batang 0 3~5 %
- Neutrofil Segmen 18 25 ~ 49 %
- Limfosit 72 50 ~ 56 %
- Monosit 8 3~8 %

X. THERAPI
No Nama Obat Dosis Rute Manfaat

1. Cloxacilin 4x400 mg IV

2. Furosemid 2x8 mg IV

3. Meropemen 3x300mg IV

4. Salbutamol 3x8 jam Nebu

5. Oralit 1x

6. Zink 1x
 XI. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DSDS: Ibu Klien mengatakan Bakteri Ketidakefektifan bersihan
anaknya merasakan sesak dan jalan nafas.
batuk. Saluran pernafasan
DO :
- RR : 48x/m Alveoli
- Klien mengeluarkan
sputum. Proses peradangan parenkim paru

Infeksi mukosa saluran nafas

Jalan nafas tersumbat

Batuk/sesak

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DDS : Bakteri Ketidakseimbangan nutrisi

Ibu klien mengatakan anaknya kurang dari kebutuhan
muntah, susah minum ASI / susu Saluran pencernaa tubuh.\s
formula.
lambung
DO:
-Terpasang NGT akumulasi sputum basa dilambung
- BB : 8 Kg dari 9 Kg
lambung tidak bisa menyeimbangkan
- asam basa

asam lambung meningkat

Muntah

Anoreksia

Intake nutrisi menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
DS : Bakteri Diare
Ibu klien mengatakan anaknya
sudah buang air besar sudah 5x, infeksi saluran pencernaa
mencret.
DO : - peningkatan flora normal dalam usus

peningkatan peristaltik usus

Diare
DS : Bakteri \ Gangguan pola tidur
Ibu klien mengatakan klien susah
tidur, karena batuk-batuk. Saluran pernafasan

DO : Alveoli
- Klien tampak rewel
- Proses peradangan parenkim paru

Infeksi mukosa saluran nafas

Jalan nafas tersumbat

Batuk/sesak

Jumlah waktu tidur terganggu

Gangguan pola tidur

DS : Bakteri Resiko kekurangan volume
Ibu klien mengatakan an.R cairan
muntah-muntah. Saluran pencernaa

DO : lambung
- Klien tampak lemah.
akumulasi sputum basa dilambung

lambung tidak bisa menyeimbangkan

asam basa

asam lambung meningkat

Muntah

Kekurangan cairan dalam tubuh

Resiko kekurangan volume cairan

DS : Bakteri Ansietas
Ibu klien anaknya rewel, nangis
terus terusan. Saluran pernafasan
DO :
- Klien tampak gelisah Alveoli

Proses peradangan parenkim paru

Infeksi mukosa saluran nafas

Jalan nafas tersumbat

Batuk/sesak

Nangis, rewel

Ansietas
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
 XIII. RENCANA TINDAKAN KEPRAWATAN
Nama Pasien : Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis :

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor BB setiap hari. 1. Efektif dalam memantau kesimbangan
an nutrisi: kurang keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi pasien.
dari kebutuhan masalah ketidakseimbangan nutrisi 2. Monitor intake dan output cairan. 2. Intake output cairan akan melihat
tubuh b.d faktor kurang dari kebutuhan pasien kesimbangan antara pemasukan dan
biologis berkurang, dengan kriteria hasil: pengeluaran.
1. BB pasien tidak berkurang 3. Monitor ada tidaknya mual muntah. 3. Mual, muntah akan mempengaruhi
2. Membrane mukosa tidak pucat pemenuhan status nutrisi pasien.
3. Mual, muntah tidak ada 4. Lanjutkan kolaborasi dengan Ahli Gizi 4. Untuk pemenuhan status nutrisi pasien.
diit cair (Susu formula).
5. Lanjutkan Kolaborasi terapi: 5. Antibiotik dapat membunuh bakteri dalam
- Ampicilin 4 x 450 mg/ IntraVena tubuh.
- Gentamisin 1 x 60 gr/ IntraVena
2. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien/ 8 jam sekali. 1. Status hemodinamik pasien dapat menjadi
gangguan genetic keperawatan selama 3 x 24 jam, acuan terhadap nyeri yang dirasakan.
nyeri pasien dapat berkurang, 2. Monitor Pain Scale/ 8 jam sekali. 2. Pain Scale menjadi indikator nyeri pasien.
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan keluarga Teknik non- 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/
1. TTV pasien dalam batas normal farmakologi/ distraksi nyeri dengan: mengalihkan nyeri pasien.
TD: 99/65 mmHg - Gendong anak
Nadi: 110x/menit - Ajak anak berbicara
RR: 30-40x/menit - Beri anak mainan
Suhu: 36,5 – 37,5˚C
2. Pain Scale berkurang dari 5
menjadi 2 (0-10)
 3. Wajah tampak meringingis
berkurang
4. Nyeri Abdomen berkurang
3. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan
stresor keperawatan selama 3 x 24 jam,
ansietas pasien dapat berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Rewel tidak ada
2. Tidak menagis tiba-tiba
3. Ansietas berkurang
1. Observasi tanda verbal dan non 1. Mengobservasi tanda verbal dan non verbal
verbal kecemasan pasien. dari ansietas pasien dapat mengetahui tingkat
ansietas yang dialami.
2. Anjurkan keluarga untuk tetap 2. Dukungan keluarga dapat memperkuat
mendampingi. mekanisme koping pasien sehingga tingkat
ansietas dapat berkurang.
3. Ajarkan keluarga Teknik non- 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/
farmakologi/ distraksi cemas mengalihkan cemas pasien.
dengan:
- Gendong anak
- Ajak anak berbicara
- Beri anak mainan
4. 4.
 XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD