PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

No. RM :
RM
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Nama : (L/P)
00
Jalan Provinsi Sukadana Kode Pos 78852
Tgl.Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT

DARURAT
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Hari / Tanggal : Jam: WIB

Cara Masuk : Datang Sendiri Rujukan dari : ... Pasien : BPJS Umum Asuransi ..............

Jenis Kasus : Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik

Anamnesis Auto Anamnesa Allo Anamnesa : ...

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :
Tidak
Ya, Sebutkan ................................................................... Reaksi Alergi............................................................................................

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

o
Tanda Vital TD : .............. mmHg Nadi.........x/m RR...........x/m S................. C

Spo2 :.............% BB:.......Kg TB/PB:.......cm IMT.............Kg/m2

Status Generalis
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma
GCS : E: ......... V: ......... M: ..........
 Kepala :

 Thorax :

-Cor :

-Pulmo :

 Abdomen :

 Extremitas :
Status Generalis :

Status Lokalis :

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Pemeriksaan Penunjang : (Beri Keterangan bila DPJP sudah terlapor)

Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang Lainnya : ...................................................

TERAPI / TINDAKAN
JAM TERAPI / TINDAKAN Diberikan oleh EVALUASI / KETERANGAN
(WIB) (Nama & Paraf)
KESIMPULAN AKHIR :

Dirawat, Konsul Spesialis : ......................................................... Tanggal: Jam: wib

Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri

Terapi Pulang :

Tindak Lanjut :

Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

Alasan dirujuk:

EDUKASI :

Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi

kepada: Pasien Keluarga: ..................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ..........................................................................................

KONDISI SAAT PULANG :

Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam ................. WIB DOA

o
Tanda Vital : TD ................ mmHg Nadi ..............x/m RR : .............. x/m S ................... C

Sukadana, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB

Dokter Jaga

( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan