Abordaje de la voz patológica

Lunes 30 de octubre de 2017

Cáncer Laríngeo

- Proliferación celular en cualquiera de los niveles laríngeos

- En chile presenta una prevalencia de 2,6/100.000
- De preferencia en varones (antes)
- Mayores de 55 años.
- Ocupa el número 13 en la tasa de mortalidad de los cánceres en nuestro país.
cáncer menos mortal. Tiene una muy baja irrigación.

Etiología: Si bien su etiología, se reconocer ciertos factores predisponente:

- consumo de tabaco
- Abuso de alcohol
- Mala nutrición
- RGE. Efecto irritante.
- Papiloma virus humano.
- Sistema inmunológico debilitado

Exploración

- Anamnesis
- Exploración ORL
- Palpación (en busca de nodos linfáticos). Palpación a nivel cervical.
- Nasofibroscopía
- Examen estroboscópico
- TAC, RNM. No sólo en la zona, sino que también a distal buscando metástasis.

Anamnesis

- Disfonía de larga data

- Fumados acerrido
- Tos de larga duración e irritativa
- Dolor de garganta de larga duración
- Disfagia
- Dificultada respiratoria
- Respiración ruidosa
- Sensación de nudo en la garganta
- Nudo o protuberancia en el cuello
- Halitosis
- Pérdida de peso injustificada.

Supraglotis Glotis subglotis

- Disfagia - Disfagia - disfonía bitonal
- Sensación de - Otalgia refleja - disfonía que no
pinchazos a nivel - Disfonía que no remite con
laríngeo remite al tratamiento
- Halitosis tratamiento. - fatiga al hablar
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- Disnea - tos irritativa.

Clasificación TNM:

Tumor, linfonodo/ganglio (n), Metástasis

- etapa:
o I. sin compromiso de linfonodos, carcinoma circunscrito a espacio de
aparición
o II. Sólo en laringe, sin compromiso de linfonodos.
o III. Sólo laringe o tejidos próximos, pero altera movilidad de CV. Cáncer en
linfonodo ipsilateral y de menos de 3 cms.
o IV. Diseminado a tejidos alrededor de la laringe, linfonodos pueden estar o
no afectados. Cáncer en linfonodo ipsilateral y mide más de 6 cms, o
linfonodos bilaterales. Cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

TNM: Conocer la extensión local del tumor (topografía) y la presencia o no de metástasis

regionales (linfonodos o ganglios) y de metástasis a distancia. Para poder tener un lenguaje
común y comparar resultados que permitan mejorar la sobrevida y el tratamiento de los
cánceres se creó una nomenclatura denominada TNM que es aceptada universalmente y
se basa en:

TX: Tumor Primario no puede ser estudiado

T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ

NX: Linfonodos regionales no pueden ser estudiados

N0: Ausencia de linfonodos metastásicos
N1: Metástasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm o menos en su diámetro mayor
N2: Metástasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en su
diámetro mayor, o en linfonodos múltiples ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en
su diámetro mayor, o en linfonodos bilateral o contralaterales, ninguno más de 6 cm
en su diámetro mayor.
N2a: Metástasis en un linfonodo único más de 3 cm pero no más de 6 cm en su
diámetro mayor
N2b: Metástasis en linfonodos ipsilaterales múltiples, ninguno mayor de 6 cm en su
diámetro mayor.
N2c: Metástasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm
en su diámetro mayor.
N3: Metástasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su diámetro mayor. En la
evaluación clínica, la dimensión de la masa ganglionar debe ser medida. La mayoría
de las masas mayores de 3 cm en su diámetro no son ganglios únicos sino la
confluencia de varios o tumores en el tejido blando del cuello. Los linfonodos de la
línea media se consideran homolaterales
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MX: Las metástasis a distancia no pueden ser estudiadas

M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia.

Tratamiento:

Radioterapia: tratamiento primario o adicional luego de cirugía

Quimioterapia: tratamiento en presencia de metástasis o en cánceres no
resecables.
Cirugía: parcial o total.

Tratamiento fonoaudiológico

- Comienza con la primera aproximación al paciente previa cirugía.

- Se le visita en el preoperatorio junto con un paciente laringectomizado que se
encuentre rehabilitado para motivarlo.
- Se le explica las posibilidades de rehabilitación en función de la cirugía a la que
serpa sometido.
- Se debe tener en cuenta que el shock psicológico dará como resultado mucho olvido
de instrucciones, por lo que se debe estar dispuesto a explicar y apoyar en todo
momento.

¿Qué cosas debo explicarle al paciente?

- Recordarle el proceso de la cirugía en compañía del ORL y explicarle las

consecuencias sobre su voz, alimentación, aspecto, respiración, etc.
- Explicarle cómo se llevará a cabo la terapia, que es un proceso lento y gradual, que
necesita de un compromiso y trabajo arduo, pero que le será muy satisfactorio.

Cirugía y su recuperación

Le hueche distingue las diferentes laringectomías parciales:

- Supra: sin alteraciones vocales sólo deglutorias. Hay que enseñarle al paciente a
deglutir sin epiglotis.
- Glotis: trastorno vocal esencialmente
- Supracricoídeas: problemas vocales y deglutorias.

Laringectomía parcial supraglótica:

- Alteraciones deglutorias. Disfagia mecánica.

- Conservación de ccvv.
- Puede empeorar por afectación del nervio laríngeo superior y favorecer las
aspiraciones.
- Tratamiento para elevación laríngea, retrotracción de la lengua, aumento del
peristaltismo faríngeo.

Laringectomía Parcial en plano glótico:

1. Cordectomía:
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 Ablación de un repliegue vocal.

 A través del tiroides o por endoscopía
 La reconstrucción puede incluir un colgajo del repliegues vestibular
 Voz débil, soplada, timbre apagado o afonía.
 Paciente puede compensar con repliegue vestibular (ambos o uno)
 Importante la deglución segura, luego la voz.
2. Laringectomía frontolateral
 Ablactación de un repliegue, comisura anterior y tercio anterior contralateral
 Puede completarse con una reconstrucción.
 Paciente genera cierre mediante pie del epiglotis y cuerda contralateral, los
repliegues vestibulares y las alas del tiroides.
 Afonía derivando en emisiones agudas

Laringectomía supracricoídea:

 También llamadas subtotales

 Implica la ablactación del tiroides, cuerdas vocales, repliegues vestibulares,
epiglotis y a veces, un aritenoides (será reconstruido)
 Implica un ascenso dela tráquea, para unir cricoides con hiodes.
 Se mantiene la funcionalidad de los aritenoides manteniendo su musculatura
e inervación, conservando la unidad funcional cricoaritenoídea (neoglótis)
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Reeducación vocal:

- En cordectomía se inicia 2 o 3 semanas luego de la intervención, aun cuando el

paciente vaya descubriendo posibilidades de emisión vocal.
- Técnica respiratoria (disminuir esfuerzo)
- Conseguir movilización de cuerda con maniobras de movilización látero-cervical
- Orientar la producción a la melodía y luego a la intensidad. Porque al compensar, la
voz será muy monótona. Producciones que permitan la flexibilidad tonal.
- El paciente no debe hablar con lugares con mucho ruido y en un comienzo no hablar
por teléfono
- Rehabilitación no es total y la voz no vuelve a ser la de antes, pero resulta
comunicación efectiva. Técnicas como mover la cabeza hacia el lado sano o
presionar tiroides.
- Orientar la producción en varones hacia frecuencias graves, sin descartar voz de
bandas. (80 hz) cuando trabajamos con cordectomía el paciente suele hablar con
frecuencias agudas, por esto debemos trabajar una voz de banda. Cuerda vocal-
banda, cuerda vocal-colgajo, aritenoides- colgajo, etc.

Intervención deglutoria

- Un trastorno será inevitable en estos casos.

- Uso provisional de sonda nasogástrica para alimentación.
- Tratamiento deglutorio toma prioridad en estos casos.
- Enseñarle a expectorar (tos áfonapaciente aún no puede coaptar correctamente
las cuerdas).
- Soplo abdominal y relajación.
- Elevación de la laringe para facilitar la deglución
- Praxias linguales de tracción-retropulsión, gárgaras, golpes de “glotis”, entre otros.
Para facilitar el movimiento del bolo, etc.
- Primero se trabaja con tragar saliva, luego alimentos gelatinosos, líquidos espesos.

Reeducación vocal:

- Se logra fonación mediante la neolaringe (formada por la mucosa de los aritenoides)

- Movimientos hacia adelante y traslación de los cartílagos
- Sonidos en un principio muy graves parecidos a gruñidos.
- Terapia incluirá información al paciente de su nueva anatomía.
- Terapia de soplo (con obturación del estoma TQT)
- Aprendizaje de retroceso lingual y cierre faríngeo. Trabajar a través de apneas
- Manipulación digital, diducción de mandíbula (abrir, cerrar y llevarla atrás) y flexión
de cabeza. Movimientos compensatorios.

Respiración y laringectomía total

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Se ven alteradas funciones como:

- Inhalar y exhalar por nariz y boca. No hay presión negativa.

- Olfato
- Gusto
- Estornudar
- Aspirar
- Roncar
- Silbar
- Hacer gárgaras
- Escupir
- Bostezar

Deglución y laringectomía total:

- Musculatura rígida y adolorida. En la laringectomía total ambas vías están

separadas, no así en la parcial.
- Debido a la agresividad de la cirugía, además del proceso e cicatrización se utilizará
durante una a dos semanas una sonda nasogástrica para alimentar al paciente.
- Recordemos que ahora ambas vías, respiratorias y deglutorias no comparten
estructuras.

El constrictor inferior de la faringe (tirofaríngeo) y el cricofaríngeo forman el grupo muscular

del esfínter esofágico superior. Estos dos músculos están anclados a la laringe, por lo tanto
ahora ellos serán reconstruidos de una forma que le permita al paciente tragar y que este
esfínter no modifique. Si el esfínter está más construido puede dar una hipotonía del EES
y favorecer la presencia de RGE; y el otro caso es que impida una erigmofonación. Un
esfínter hipertónico permite un problema de deglución al impedir la apertura correcta del
EES y también problemas en la erigmofonación al momento de intentar soltar el eructo.

Fonación y laringectomía total

- Pérdida de los repliegues vocales imposibilita la voz laríngea

- Alteración de la articulación por cambio de ingreso y egreso de aire. una persona
puede decir 9 silabas máximo con un eructo. /rr/ necesita mayor presión intraoral.
- En el postoperatorio el paciente puede espontáneamente llegar a una voz
susurrada, como resultado de los movimientos naturales de los órganos de la
articulación con el aire de la boca y cavidad orofaríngea.
- No puede producir vocales, consonantes sonoras (que se transforman en sus
homologas sordas)
- No produce consonantes nasales
- Dificultad en reconocimiento de /L/ y semivocales.

Ejercicios de desentumecimiento.

- Después de la intervención quirúrgica o radioterapia los pacientes pueden presentar

dolores musculares en la zona del cuello y cintura escapular.
- Estas práxicas pueden realizarse durante la radioterapia.
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- Flexión de cabeza a derecha e izquierda, flexión y extensión de cabeza,

adelantamiento y retroceso del mentón, flexión lateral de cabeza, movilización de
hombros, etc.

Factores asociados que perturban la reeducación

- Laringectomía ensanchada con presencia de grandes resecciones gloso-faringeas,

laringo-esofágicas o vaciamientos ganglionares
- Aplicaciones por periodos prolongados de rayo x o yodo

Rehabilitación vocal

- El objetivo de la terapia es encontrar la fuete apropiada para producir un sonidos

que puede ser articulado para comunicarse
- Esto depende de factores tales como.
o Extensión de la perdida de tejido
o Grado de estenosis esofágica
o Nivel auditivo
o Nivel de ruido ambiente
o Motivación personal, etc.
1. Voz protética
Se utiliza en un comienzo, por medio de un aparato vibrador artificial generalmente
en el exterior del cuerpo. En el postoperatorio. En caso de no poder usar fístula
traqueoesofágica o erigmofonación.
2. Voz traqueoesofágica
Requiere la existencia de una comunicación entre la tráquea y el esófago (fístula)
Se pone un elemento protético en la fistula, pudiendo ser removible o fijo
Este instrumento deberá ser capaz de mantener los alimentos y reflujo alejados de
la tráquea, además de poder conducir el aire pulmonar hacia el esófago
Puede comenzar a trabajarse 1 a 2 semanas después de la intervención.
La vibración se produce en el esfínter faríngeo, pero el aire proviene desde los
pulmones
El paciente debe aprender a limpiar su prótesis a diario
No permite la fonación en actividades que requieran el uso de ambas manos.
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3. Oroesofágica, Erigmofonación o esofágica

Rehabilitación vocal

- Se define como voz esofágica o erigmofonación (voz por “eructo”)

- Se usa cuando no existe la posibilidad de generar una vía entre la traquea y la vía
aérea superior, por lo que debe ser usado el aire del esófago.
- Para introducir aire al esófago debe haber una gran presión intraoral, ya que debe
generar que el esfínter esofágico superior se abra.
- A través de erigmofonación el paciente puede articular 4 a 9 sílabas por carga de
aire hacia el esófago.

Independiente del método que utilice el paciente para lograr erigmofonación debe:

- Poder fonar cuando quiera

- Latencia corta entre la toma de aire y la fonación, porque el aire que está en el
esófago debe vencer el EES.
- Debería hablar con un ritmo de 8 a 129 palabras por minuto con buena inteligibilidad
- La intensidad que alcanza es de 60 a 80 dB
- Frecuencia (60 a 150 Hz, gruñido)
- Una inteligibilidad entre 60% a 80%

Técnica de toma de aire

- El esófago se convertirá en el reservorio del aire para la respiración fónica

- La capacidad es menor a la de los pulmones en un rango de 40 a 80 cm3 contra
2.200 a 4.600 cm3 pulmonar.
- El esófago al estar situado en el tórax puede verse influida su presión por la presión
intratoráxica
- Los métodos de toma de aire consideran los cambios de presión
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- Pueden usarse aislados o en combinación

Método clásico (GUTZMANN)

- También llamado “deglutorio”.

- Familiarizarse con el eructo espontáneo por medio de la deglución de agua con gas.
- Debe apoyarse en la contracción de la musculatura abdominal.
- Puede utilizarse maniobras de descenso lingual para desencadenar el eructo de
modo reflejo.
- El objetivo es conseguir el control del eructo de manera voluntaria.
- Debe aprender a deglutir grandes volúmenes de aire y a expulsar de manera
económica.
- Se propone comenzar por una vocal alargada, luego vocales sucesivas, sílabas,
bisílabos, palabras de dos o tres sílabas, hasta frases cortas y luego conversación.
- Está indicado como medio para iniciar el aprendizaje.
- Este método tiene la ventajea de su simplicidad teórica “trague y eructe”.

Método de la Inhalación

- Insuflación esofágica sin aumentar la presión faríngea

- Implica el descenso de la presión negativa en el esófago
- Inhalación respiratoria por estoma para crear presión negativa en el esófago, lo que
aumenta la posibilidad que el aire de boca, nariz y faringe sea llevado hacia el
esófago
- Necesita de la práctica de la respiración nasal o bucal al mismo tiempo que toz aire
por el estoma
- Técnica de aprendizaje: cambios de postura de cabeza, bostezo, jadeo e inhalación
rápida bloqueada en el estoma.
- Los primeros intentos se realizan con boca entre abierta y mandíbula rígida acá
delante y ligera dilatación del cuello.
- Se suma al movimiento de inhalación un breve movimiento inspiratorio por dilatación
abdominal, un descenso del diafragma brusco, una apertura del esfínter esofágico
(chasquido) y la entrada de aire al esófago.
- La funcionalidad está en una mayor cantidad de aire, además de verse
estéticamente más agradable.

Método de inyección consonántica

- Debe haber cierre velofaríngeo.

- Se trabaja con la acción inyectante del movimiento articulatorio de las consonantes
explosivas (oclusivas) y sibilantes (fricativas) sordas.
- Las primeras producciones son sílabas que comienzan con consonantes
inyectantes. /pa/, /ta/, /ka/, /fa/, /sa/, /cha/
- Se inicia al individuo a asegurar la entrada de aire en el esófago.
- Se adjunta al método inhalatorio para logar un habla rítmica.

Problemas asociados a erigmofonación

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- Muecas y excesiva tensión corporal.

- Contorsiones faciales o inclinación de cabeza (se hace necesario trabajar con
espejo como retroalimentador visual)
- Puede producir un ruido generado en el estoma al inspirar y espirar (disminuye la
inteligibilidad)
- Puede existir ruidos como “engullir” que se producen al tomar aire en forma brusca
y rápida.

Fases de la reeducación del laringectomizado

1. Conseguir el primer ruido, el eructo

2. Aprovechar el eructo para conseguir al mismo tiempo las vocales a e i o u
3. Monosílabos empezando con oclusivos sordos /p/, /t/, /k/ fricativos /s/, /f/, /j/
oclusivas sonora /b/, /d/, /g/; nasales /m/, /n/; alveolar /l/; vibrante múltiple /r/ y
vibrante múltiple /rr/ africada /ch/ (se puede comenzar con consonantes seguidas
de vocales y una vez conseguido esto pasar a los dífonos
4. Silabas dobles: se empieza con bisílabos agudos y luego graves (ej. Amén, compás,
reloj ej bisílabos graves: foca, trapo)
5. Trisílabos: primero agudo, luego graves y esdrújulas (ej: trisílabos agudos: despedir,
inmoral, ocasión; ej de trisílabos graves: espejo, mentira, gemelo; el trisílabos
esdrújulas: cánula, método)
6. Polisílabos: agudo, graves y esdrújulos Luego seguir con lista de expresiones
corrientes o frase hechas “hola ¿Cómo estás?”
7. Lectura de texto empezando con poesía y seguir con prosa
8. A partir de aquí ya se puede practicar la conversación
9. Tararear una canción