FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Rita Widyaseptriana 1 NAMA : Nurul Husna Ardiani

2 NIP : 19770907 200604 2 007 2 NIP : 19800331 200604 2 005

3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ (III C) 3 Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I/ (II D)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Radiografer

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pemotretan radiologi 36 radiograf 100 9 bl

2 Menginventaris ruangan radiologi 1 laporan 100 9 bl

3 Menyusun laporan bulanan 1 laporan 100 9 bl

4 Memelihara peralatan dan perlengkapan radiologi 4 kegiatan 100 9 bl

5 Mengadministrasi keuangan BOK 12 laporan 100 9 bl

6 Verifikasi SPJ BOK 12 laporan 100 9 bl

7 Mengikuti rapat 16 laporan 100 9 bl

8 Mengkonsep dan mengetik surat 45 surat 100 9 bl

Salatiga, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rita Widyaseptriana Nurul Husna Ardiani

NIP. 19770607 200604 2 007 NIP. 19800331 200604 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Rita Widyaseptriana 1 NAMA : Eko Endang Palupi

2 NIP : 19770907 200604 2 007 2 NIP : 19860210 201001 2 021

3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ (III C) 3 Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / (II C)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Radiografer

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pemotretan radiologi 36 radiograf 100 9 bl

2 Menginventaris ruangan radiologi 1 laporan 100 9 bl

3 Memelihara peralatan dan perlengkapan radiologi 4 kegiatan 100 9 bl

4 Menerima pendaftaran pasien umum 25 kegiatan 100 9 bl

5 Merekap kunjungan pasien harian 30 laporan 100 9 bl

6 Mengadministrasi keuangan BOP 12 laporan 100 9 bl

7 Mengikuti rapat 16 laporan 100 9 bl

Salatiga, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rita Widyaseptriana Eko Endang Palupi

NIP. 19770607 200604 2 007 NIP. 19860210 201001 2 021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Rita Widyaseptriana 1 NAMA : Siti Mardiah

2 NIP : 19770907 200604 2 007 2 NIP : 19580604 198503 2 006

3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ (III C) 3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III B)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Pengadministrasi Umum

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengagenda surat masuk 40 berkas 100 12 bl

2 Mengagenda surat keluar 20 berkas 100 12 bl

3 Mengantar surat keluar 25 berkas 100 12 bl

4 Mengkoordinir laporan rutin 15 laporan 100 12 bl

5 Mengadministrasi praktek siswa 3 laporan 100 12 bl

6 Mengikuti rapat 1 laporan 100 12 bl

Salatiga, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rita Widyaseptriana Siti Mardiah

NIP. 19770607 200604 2 007 NIP. 19580604 198503 2 006
19580604 198503 2 006

97
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Rita Widyaseptriana 1 NAMA : Ismainiwati

2 NIP : 19770907 200604 2 007 2 NIP : 19651229 198801 2 001

3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ (III C) 3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III B)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengagenda surat masuk 40 berkas 100 12 bl

2 Mengagenda surat keluar 20 berkas 100 12 bl

3 Mengantar surat keluar 10 berkas 100 12 bl

4 Rekap pelayanan Pusling 15 laporan 100 12 bl

5 Mengadministrasi Kepegawaian 62 berkas 100 12 bl

6 Mengikuti rapat 1 laporan 100 12 bl

Salatiga, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rita Widyaseptriana Ismainiwati

NIP. 19770607 200604 2 007 NIP. 19651229 198801 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Rita Widyaseptriana 1 NAMA : Sarmo

2 NIP : 19770907 200604 2 007 2 NIP : 19630212 198612 1 003

3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ (III C) 3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III B)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun konsep rencana anggaran rutin 1 berkas 100 12 bl

2 Menyusun SPP 1 SPP 100 12 bl

3 Melaksanakan belanja kantor 2 kegiatan 100 12 bl

4 Pembayaran langganan keperluan kantor 5 kegiatan 100 12 bl

5 Pemeliharaan alat - alat perkantoran dan kesehatan 2 kegiatan 100 12 bl

6 Menyusun SPJ 1 laporan 100 12 bl

7 Mengikuti rapat 1 laporan 100 12 bl

Salatiga, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rita Widyaseptriana Sarmo

NIP. 19770607 200604 2 007 NIP. 19630212 198612 1 003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Margareth Intani 1 NAMA : Dwi Puji Astuti

2 NIP 19750322 200601 2 022 2 NIP : 19700516 199203 2 009

3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III B)

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Pengadministrasi Pendaftaran

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima Pendaftaran pasien baru 20 pendaftran 100 12 bl

2 Menerima pendaftaran BPJS 20 pendaftran 100 12 bl

3 Menerima pendaftaran pasien lama 80 pendaftran 100 12 bl

4 Administrasi pembayaran pemeriksaan penunjang 15 kuintansi 100 12 bl

5 Menyetorkan uang kepada bendahara penerimaan 4 kegiatan 100 12 bl

Salatiga, Januari 2014

2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Margareth Intani Dwi Puji Astuti

NIP. 19750322 200604 2 022 NIP. 19700516 199203 2 009
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : dr.Margareth Intani 1 NAMA : Castumpuk Mulyanto

2 NIP 19750322 200604 2 022 2 NIP : 19671003 199112 1 001

3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I/ II B

4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Pengadministrasi Pendaftaran

5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat Family folder 20 pendaftran 100 12 bl

2 Memanggil Pasien 60 pendaftar 100 12 bl

3 Mencari dan mengembalikan File 60 file 100 12 bl

4 Menerima pendaftran pasien umum 20 pendaftar 100 12 bl

Salatiga, Januari 2014

2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Margareth Intani Castumpuk Mulyanto

NIP. 19750322 200604 2 022 NIP. 19671003 199112 1 001
NIP. 19671003 199112 1 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : dr.Margareth Intani 1 NAMA : Nurul Husna Ardiani
2 NIP 19750322 200604 2 022 2 NIP : 19800331 200604 2 005
3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol. Ruang : Penata / (IIIa)
4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Radiografer
5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengolaan ruang radiologi 0.02 0.24 12 laporan 100 12 bl
2 Mengevaluasi mutu foto rontgen 0.001 0.49 492 foto roentgen 100 12 bl
3 Melakukan radiografi tulang belakang 0.004 0.18 45 foto roentgen 100 12 bl
4 Melakukan radiografi thorax 0.002 0.78 390 foto roentgen 100 12 bl
5 Melakukan radiografi tulang muka dan kepala 0.01 0.05 5 foto roentgen 100 12 bl
6 Melakukan radiografi tulang ekstremitas 0.002 0.06 30 foto roentgen 100 12 bl
7 Melakukan radiografi BNO/Abdomen 0.002 0.02 12 foto roentgen 100 12 bl
8 Melakukan radiografi tulang panggul 0.15 1.5 10 foto roentgen 100 12 bl
9 Melakukan prosessing film dengan manual 0.0002 0.1 492 foto roentgen 100 12 bl
/automatic
10 Melakukan pemeliharaan dan perawatan 0.0006 0.01 12 laporan 100 12 bl
alat - alat radiologi
11 Membuat larutan prosessing film 0.008 0.38 48 setiap larutan 100 12 bl
12 Melakukan identifikasi foto roentgen 0.0004 0.2 492 foto roentgen 100 12 bl
13 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan 0.22 2.64 12 laporan 100 12 bl
menganalisa pelayanan radiasi
14 Membuat laporan bulanan 0.06 0.72 12 laporan 100 12 bl
15 Membuat laporan tahunan 0.1 0.1 1 laporan 100 12 bl
16 Menyusun rencana bulanan 0.18 2.16 12 laporan 100 12 bl
17 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal 0.02 9.84 492 pasien 100 12 bl
18 Merencanakan tindakan proteksi radiasi eksternal 0.02 9.84 492 pasien 100 12 bl
19 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi 0.092 1.1 12 laporan 100 12 bl
internal/eksternal
20 Melakukan monitor radiasi perorangan 0.092 1.1 12 laporan 100 12 bl
21 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan 0.09 0.09 1 laporan 100 12 bl
(survey radiasi)
22 Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
anggota aktif 0.75 0.75 1 100 12 bl
Tugas Tambahan :
1 Mengadministrasi keuangan BOK 12 laporan 100 12 bl
2 Verifikasi SPJ BOK 12 laporan 100 12 bl
3 Mengikuti rapat 16 laporan 100 12 bl
4 Mengkonsep dan mengetik surat 53 surat 100 12 bl
JUMLAH 1.824 32.4

Salatiga, Januari 2015

2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Margareth Intani Nurul Husna Ardiani

NIP. 19750322 200604 2 022 NIP. 19800331 200604 2 005
 492 37.77778
333

3.326

32.3604
97.0812

Yang Dinilai

604 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Margareth Intani 1 NAMA : Eko Endang Palupi
2 NIP 19750322 200604 2 022 2 NIP : 19860210 201001 2 021
3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / (II d)
4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Radiografer
5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan 5 Unit Kerja : Puskesmas Cebongan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengolaan ruang radiologi 0.02 0.18 9 laporan 100 12 bl

2 Mengevaluasi mutu foto rontgen 0.001 0.492 492 foto roentgen 100 12 bl
3 Melakukan radiografi tulang belakang 0.004 0.18 45 foto roentgen 100 12 bl
4 Melakukan radiografi thorax 0.002 0.78 390 foto roentgen 100 12 bl
5 Melakukan radiografi tulang muka dan kepala 0.01 0.05 5 foto roentgen 100 12 bl
6 Melakukan radiografi tulang ekstremitas 0.002 0.06 30 foto roentgen 100 12 bl
7 Melakukan radiografi BNO/Abdomen 0.002 0.024 12 foto roentgen 100 12 bl
8 Melakukan radiografi tulang panggul 0.15 1.5 10 foto roentgen 100 12 bl
9 Melakukan prosessing film dengan manual 0.0002 0.098 492 foto roentgen 100 12 bl
/automatic
10 Melakukan pemeliharaan dan perawatan 0.0006 0.007 12 laporan 100 12 bl
alat - alat radiologi
11 Membuat larutan prosessing film 0.008 0.384 48 setiap larutan 100 12 bl
12 Melakukan identifikasi foto roentgen 0.0004 0.197 492 foto roentgen 100 12 bl
13 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan 0.22 2.64 12 laporan 100 12 bl
menganalisa pelayanan radiasi
14 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal 0.02 9.84 492 pasien 100 12 bl
15 Merencanakan tindakan proteksi radiasi eksternal 0.02 9.84 492 pasien 100 12 bl
16 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan 0.09 0.09 1 laporan 100 12 bl
(survey radiasi)
17 Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
anggota aktif 0.75 0.75 1 100 12 bl
Tugas Tambahan :
1 Menerima pendaftaran pasien umum 25 kegiatan 100 12 bl
2 Merekap kunjungan pasien harian 30 laporan 100 12 bl
3 Mengadministrasi keuangan BOP 12 laporan 100 12 bl
4 Mengikuti rapat 16 laporan 100 12 bl
JUMLAH 1.3 27.112

Salatiga, Januari 20142015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Margareth Intani Eko Endang Palupi

NIP. 19750322 200604 2 022 NIP. 19860210 201001 2 021
 62.19
72.555