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Internato de Pediatria

GD – 03
 Dados do paciente:
- F.O.B, R.N, 6 dias de vida;
- Peso: 3.140 g;
- PN: 3.330 g;
- Febre 38.6°C desde ontem (1 pico à tarde, outro pico à noite e outro pico hoje pela manhã);
- Em uso de paracetamol;
- L.M exclusivo;
- Nega diarreia;
- Tomou vacina da BCG e hepatite B ontem;
- Fez o teste do pezinho;

 Exame físico:
- No momento encontra-se afebril (36.9°C com o uso do paracetamol);
- Corada, hidratada, anictérica, acianótica;
- Otoscopia e oroscopia sem alterações;
- AR: MVF sem R.A, sem esforço. FR: 40 irpm;
- ACV: BNRNF em 2T, sem sopros. FC: 120 bpm;
- AD: Fígado 2 cm do RCD;

Exames complementares:
- Hemograma: Hb: 14.8 / Ht: 41% / GL: 23.540 / Linfócitos: 17 / Monócitos: 1% / Plaquetas: 240.000 /
Bastonetes: 15 / Segmentados: 56.
- Radiografia de tórax normal.
- Urina sem alterações.
- Gram gota sem alterações.
- Líquor – Hm: 2 / proteínas: 55 / glicose: 90 / céls: 3 (100% PMN).

HD: Sepse neonatal

Conduta: Tratamento da sepse precoce com ampicilina + gentamicina


Solicitar uma glicemia capilar
Descartar meningite
Manter internação

SEPSE NEONATAL

Epidemiologia

⦁ Situação frequente;
⦁ Varia com a assistência perinatal;
⦁ A incidência varia de 1:8 p/ cada 1000 nascidos vivos;
⦁ Pacientes com muito baixo peso ou baixo peso maior é a incidência;

OBS: Muito baixo peso: < 1.5 kg.


Baixo peso: < 2,5 kg.
PIG: Pequeno para a IG.
RN a termo (> 37 sem) e AIG devem ser > 2,5 kg.
OBS: Um prematuro pode ser baixo peso (< 2,5 kg) e não ser PIG, sendo adequado para a IG.

⦁ Não possuem um sistema imunológico e uma resposta adequados (+ suscetíveis às infecções e


evolução para um quadro grave é maior – morte ou sequela);

Conceitos

⦁ Síndrome clínica com manifestações sistêmicas de infecção.

⦁ Sepse: Resposta inflamatória à infecção (sem foco).

⦁ Síndrome séptica: Sepse com alteração da perfusão.

⦁ Choque séptico: Síndrome séptica com hipotensão. Problemas na circulação.

⦁ Choque séptico refratário: Choque séptico que dura mais de 01 h.

⦁ Evolução, falência de múltiplos órgãos e óbito.

Fisiopatologia

⦁ Exposição ao agente infeccioso (bacterianos ou virais);


⦁ Estabelecimento de um foco primário (urinário, respiratório, meníngeo, etc);
⦁ Resposta inflamatória (mediadores químicos: interleucinas, TNF, fator de agregação plaquetária,
gama-interferon, etc). O ⬆ dos neutrófilos, vascularização, céls. de defesa e anticorpos atuam para
combater o quadro infeccioso. Ocorre fagocitose e lise bacteriana com liberação de enzimas e radicais
livres. As próprias bactérias causadoras vão produzir toxinas e alterar a permeabilidade do endotélio,
estimulando as lesões.

OBS: Com a alteração da permeabilidade pode ocorrer perda de líquidos, ocasionando em longo prazo
problemas na perfusão (sepse levando a síndrome séptica), podendo levar a diminuição da PA e
evoluindo para o choque.

Classificação

⦁ Sepse precoce: Relaciona-se com a comunicação do parto. Germes maternos mais prevalentes
adquiridos pelo lactente durante o parto ou intraútero (Streptococcus, E. coli, Listeria, etc). Alguns
autores consideram até 72h e outros até o 7º dia de vida.

⦁ Sepse tardia: Relaciona-se com o pós-natal. Geralmente a partir da 2ª semana de vida.

OBS: Sepse muito precoce: 24h antes do trabalho de parto (por exemplo: quadro infeccioso materno –
infecção de urina).

Fatores de risco predisponentes

⦁ Rotura prolongada das membranas (acima de 18 h).


⦁ Idade gestacional < 34 sem.
⦁ Peso do RN < 1.500 kg;
⦁ Colonização genital materna por Streptococcus;
⦁ Asfixia perinatal (ficar atento p/ 5º min do Apgar, deve ser > 6);
⦁ Sepse tardia;
⦁ Procedimentos invasivos;
⦁ Prematuridade;
⦁ Cateter vascular e umbilical;
⦁ Nutrição parenteral;
⦁ Ventilação mecânica;
⦁ Hospitalização prolongada.

 A presença de rotura prolongada + presença de 02 fatores é indicativo de exames, mesmo se a


criança não apresentar sintomas.

Quadro clínico

⦁ O importante são os picos febris, porém a febre nem sempre é manifestação de infecção no RN;
⦁ Observar se a criança está com excesso de agasalho = Pode indicar uma falsa febre;
⦁ Criança desidratada;
⦁ Em uso de fórmula infantil exclusiva (excesso de sódio);
⦁ Hipoativo;
⦁ Instabilidade térmica;
⦁ Resíduo gástrico (vômitos);
⦁ Alterações na glicemia (diminuída);
⦁ Apneia;
⦁ Desconforto respiratório (não é necessariamente devido a uma pneumonia, pode ser uma ITU);
⦁ Icterícia;
⦁ Má perfusão periférica;
⦁ Hepatoesplenomegalia;

Diagnóstico

⦁ Hemocultura: Coleta antes do início do ATB;


⦁ Cultura de urina: Através do saco coletor, sonda de alívio ou punção supra-púbica. Importante para a
sepse tardia.

OBS: Numa punção supra-púbica, qualquer quantidade de colônias encontradas na cultura é infecção
de urina. No saco coletor, é indicativo de infecção acima de 100.000 colônias. E se for por sonda, é
indicativo de infecção acima de 1.000 colônias.

⦁ Líquor: Deve ser colhido em todas as situação suspeitas. Necessário para identificar o foco.

OBS: Às vezes, o quadro de meningite será o mesmo quadro de uma sepse na criança.

OBS: A realização da punção liquórica de controle é controversa!

OBS: A importante a realização da punção liquórica antes do tratamento, a não ser que o foco já tenha
sido determinado.

⦁ Cultura de secreção traqueal: Pode ser realizada, porém na pediatria não apresenta muito sucesso. As
crianças geralmente são paucibacilar (não possuem muitos bacilos nas secreções). Exame ineficaz,
limitado e quase sempre negativo.

⦁ Leucograma: Pode ser aumentado ou diminuído. Fator importante: Desvio p/ E, calculado através do
índice neutrofílico = bastonetes ÷ neutrófilos totais. Se o valor for > 0,12 indica desvio p/ E. Cálculo
utilizado apenas em RN.

OBS: GL para crianças até 01 mês de idade: 20.000.

⦁ Proteína de fase aguda (PCR) pode ser útil apenas no acompanhamento.


⦁ Através de outros escores hematológicos dependendo de cada serviço (cada um avalia algo e é
dividido por faixa etária). Avalia se febre > 39°C ou GL > 15.000 ou paciente com toxemia e
repercussão hemodinâmica ou índice neutrofílico ou exame de urina ou hemograma, etc.

Tratamento

⦁ Objetivo: Estabilização clínica do paciente, equilíbrio hidroeletrolítico, monitorização e controle da


PA, suporte ventilatório, jejum (se vômito) e hidratação, se jejum prolongado entrar com nutrição
parenteral.

⦁ Erradicar o agente infeccioso.

⦁ Sepse precoce: Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se o foco for no SNC,


usa-se ceftriaxona ou cefotaxima (cefalosporina de 3ªG). A preferência é pela cefotaxima, pois ela
induz a resistência bacteriana menos que a ceftriaxona.

⦁ Sepse tardia: Oxacilina + aminoglicosídeo (amicacina) ou se o germe for mais “agressivo”, usa-se a
vancomicina no lugar da oxacilina. Se o foco for no SNC (comprometimento do líquor), vancomicina
+ cefalosporina de 3ªG ou somente a vancomicina.

⦁ O tratamento geralmente é de 10 – 14 dias, mas pode ser variável de acordo com o PCR e as
hemoculturas.

OBS: Na Santa Casa de BH, o tto é durante 10 dias, porém, se apenas com 05 dias o paciente
apresentar 02 hemoculturas negativas, o ATB é suspenso. Caso for uma meningite, o tto deve ser por
21 dias e acompanhado pela hemocultura.

Prognóstico

⦁ Variável, depende do agente etiológico (gram negativo costuma ter uma repercussão maior e um
prognóstico pior).
⦁ Avaliar se o paciente tem meningite ou não (sequela maior).
⦁ As sequelas são variáveis.
⦁ Geralmente a criança sobrevive.

Prevenção

⦁ Profilaxia da gestante.
⦁ Assistência do RN aquedada.
⦁ Tentar evitar asfixia com o leito materno (rico em anticorpos que contribuem para a imunidade da
criança).
⦁ Profissional especializado com rigorosa assepsia das mãos.

OBS: Os 03 critérios (presentes na maioria dos protocolos) que são oferecidos quando uma criança
apresenta febre e o foco não é determinado são:

- Nº de leucócitos > 15.000 * Lembrar que no RN o limite é 20.000*


- Febre acima de 39°C
- Toxemiada

Se o paciente apresentar 01 desses critérios, inicia ATB e avaliá-lo. Se não apresentar nenhum deles,
observar o paciente.
Meningite neonatal

⦁ Situação mais grave e geralmente com quadro semelhante à sepse, principalmente no RN de baixo
peso.
⦁ Mortalidade alta, especialmente nos prematuros.
⦁ Possui várias etiologias (Streptococcus, E. coli, Listeria, etc).
⦁ Quadro clínico inespecífico, indistinguível da sepse. A criança vai apresentar febre, alteração
respiratória, vômitos, irritabilidade, alterações do estado de consciência, prostrada, convulsão (focal ou
generalizada), abaulamento da fontanela, etc.

OBS: Presença de convulsão na criança = Investigar se é meningite!

OBS: O RN não tem sinais meníngeos. Só vai aparecer os sinais quando estiver fechando a fontanela,
sendo identificado através dos Sinais de Kernig e Brudzinski.

⦁ Abaulamento de fontanela, hemiparesia e desvio do olhar pode acontecer no quadro de meningite.


⦁ Líquor no RN a termo  Leucócitos: 0-32 / proteína: 60-90 / glicemia (2/3 dos níveis séricos 50-80).
⦁ Líquor no RNPT  Leucócitos 0-29.

OBS: Líquor  Olhar os valores de referência da criança!

⦁ Outros exames: US transfontanela  Pode determinar ventriculite.


TM cerebral  Abcesso.

⦁ ATB: Cefalosporina 3ªG (prioridade: cefotaxima). Outra possibilidade é a vancomicina ou oxacilina.


Duração de 10-14 dias ou até 21 dias.

OBS: Durante o tto, realizar uma nova punção na criança é controverso!

⦁ As complicações no RN são: Hidrocefalia, abcesso cerebral, ventriculite, convulsões.


⦁ Prognóstico: O paciente pode vir a óbito ou apresentar sequelas.

OBS: Se houver dúvidas, entrar com medicação que “cobre o SNC” e colher os exames para ter
certeza.