PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

RUMAH SAKIT JIWA

Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 322470 Fax. (0401) 322591 Kendari 93115.

Nomor : 445/ / V / 2018 Kendari, 14 Mei 2018

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan Pemeriksaan
Hasil Pengadaan Barang

Kepada

Yth. Panitia Penerima Barang

pada Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

di –
Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Modal

Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit oleh PT. Golden Medika
mandiri, dengan ini dimintakan untuk kiranya dapat dilakukan proses
pemeriksaan dan penerimaan terhadap barang tersebut
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir :

1. Tanda Bukti perjanjian, SP.

Selanjutnya hasil pekerjaan Saudara tersebut kiranya dapat

dituangkan dalam bentuk Berita Acara pemeriksaan dan penerimaan
barang tersebut.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Pengguna Anggaran

dr. H. Abd. Razak, S.Ked.,M.Kes

NIP. 19660312 200003 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 322470 Fax. (0401) 322591 Kendari 93115.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : / PPHP / V / 2018

Berdasarkan surat Pengguna Anggaran (PA) pekerjaan Belanja Modal Modal Pengadaan
Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit Nomor 445 / / V / 2018, tanggal 14 Mei 2018,
perihal permintaan pemeriksaan hasil pengadaan barang, maka pada hari ini Senin
tanggal Empat Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : Hamzah, SKM/

Jabatan : Jabatan dalam PPHP (Ketua)
2. Nama/NIP : Indra Saputra L , S.Si., Apt.,M.Kes
Jabatan : Jabatan dalam PPHP (Sekretaris)
3. Nama/NIP : Santi, SKM
Jabatan : Jabatan dalam PPHP (Anggota)
4 Nama/NIP : Salfia, S.ST
Jabatan : Jabatan dalam PPHP (Anggota)
5 Nama/NIP : Muh. Hakif S.Si
Jabatan : Jabatan dalam PPHP (Anggota)
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Rumah
Sakit Jiwa Prov. Sultra Nomor 445/ 095/ I/ 2018. tanggal 2
Januari 2018, Tentang Pengangkatan Panitia penerima
barang, ditunjuk sebagai Pejabat/Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah

Sakit sesuai SP nomor 028 / 231 / II / 2018, tanggal 27 Februari 2018 dan setelah
dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU adalah berupa :

No Jenis Barang Satuan Jumlah Ket

Mindray Beneheart D6
1 Buah 1 Cukup
Defibrillator
2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan3) adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat dioperasikan sebagaimana mestinya.

3. Selanjutnya kepada PA dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima

barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan :

1. Hamzah, SKM 1

2. Indra Saputra Liambo, S.Si., 2

Apt.,M.Kes

3. Santi, SKM 3

4 Salfia,S.ST 4

5 Muh. Hakif, S.Si 5

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 322470 Fax. (0401) 322591 Kendari 93115.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / BAST/ V/ 2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Lima belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :dr. H. Abd. Razak, S.Ked.,M.Kes

NIP :19660312 200003 1 002
Jabatan :Pengguna Anggaran
Alamat :Jalan DR Sutomo no 29 Kendari
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : Harijanto tanudjaja
Jabatan : Direktur PT. Golden Medika mandiri
Alamat : Jl. Raya kalirungkut 27 Blok C-65 Surabaya
Bahwa sehungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kesehatan

Nomor SPK : 028/231/II/2018
Tanggal Kontrak/SPK : 27 Februari 2018
Lama/Tanggal Pelaksanaan : 90 (Enam Puluh) hari Kelender 27 Februari s/d 28 Mei
2018

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor / PPHP/ V/ 2018,
tanggal Lima Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas , maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini
tetap mengacu pada ketentuan SP No 028/231/II/2018 tanggal 27 Februari 2018 dan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. Golden Medika Mandiri Pengguna Anggaran

Harijanto Tanudjaja
Direktur dr. H. Abd. Razak, S.Ked.,M.Kes
NIP. 19660312 200003 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JIWA
Email : rsjkendari@gmail.com
Jl. Dr.Sutomo No. 29 Telp. (0401) 322470 Fax. (0401) 322591 Kendari 93115.

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : 028 / / V / 2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Lima belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. H. Abd. Razak, S.Ked.,M.Kes

NIP : 19660312 200003 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan DR Sutomo no 29 Kendari
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Harijanto tanudjaja
Jabatan : Direktur PT. Golden Medika mandiri
Alamat : Jl. Raya kalirungkut 27 Blok C-65 Surabaya
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kesehatan

Nomor SPK : 028/231/II/2018
Tanggal Kontrak/SPK : 27 Februari 2018
Lama/Tanggal Pelaksanaan : 90 (Enam Puluh) hari Kelender 27 Februari s/d 27 Mei
2018

Bahwa pekerjaan tersebut telah diselesaikan pada tanggal tersebut diatas dan pihak kedua
berhak atas pembayaran senilai dengan nilai yang tercantum pada Surat Pesanan (SP)
setelah dipotong dengan kewajiban pajak

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Pengguna Anggaran

dr. H. Abd. Razak, S.Ked.,M.Kes

NIP. 19660312 200003 1 002