Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
XC e XC e
F- w F- w
PD
er
er
P
w
m
w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k
TERAPÉUTICA
CLÍNICA
ALCIDES GRECA, ROBERTO GALLO, ROBERTO PARODI, D A M I Á N CARLSON
0 CORPU/
www.corpuslibros.com
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
DERECHOS RESERVADOS
©2011 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
greca@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Correctora: Margarita López Bonilla
Diseño interior: Ma. Belén Kisielnicki
Diseño de tapa: Ramón Ferro
Tirada: 1000 ejemplares
Se terminó de imprimir en enero de 2011
Rosario - Argentina
I S B N : 978-950-9030-90-9
NOTA
La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. Los autores y los editores se han esforeado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en ia preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o
completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no
frecuente. También deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para
obtener información sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Al recorrido que nos trajo hasta aquí, a la pasión por lo que hacemos, a lo compartido, al
pensamiento crítico y los nuevos desafíos, por ello dedicado a Mariela y Matías.
Damián Carlson
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
2010
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ÍNDICE GENERAL
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PRÓLOGO
CARLOS A . BATTAGLIOTTI
Académico Correspondiente Nacional
Academia Nacional de Medicina
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PREFACIO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Los AUTORES
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 1
ASPECTOS GENERALES
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
COMO UN RECURSO
ISAAC ABECASIS
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
los 47 años ¡de una septicemia como consecuencia de una dido ha surgido de identificar cuerpo viviente con mate-
herida quirúrgica! Fue necesario que las investigaciones ria. Cuando Leonardo buscaba el alma en los cadáveres
de Pasteur y Koch cambiaran las ideas de los médicos y que autopsiaba, no la encontraba porque un cadáver no es
que ellas se transformaran en creencias en la próxima ge- sino un cuerpo desinformado. Hemos tenido que llegar a
neración para que asepsia y antisepsia se adoptaran como la biología molecular para que empecemos a entrever una
recursos básicos y rutinarios. Eso mismo esperamos que anatomía del alma (dicho esto, por supuesto, en uso de una
ocurra con la tecnificación de la relación médico-paciente licencia poética).
y, mientras tanto, continuamos desarrollando nuestro sis- Si ordenamos, ahora, lo existente, veremos que está
tema de ideas. constituido por un mundo físico, que contiene a un mundo
biológico, de menor extensión y mayor complejidad, y a
LA P R O B L E M Á T I C A P S I Q y i S - S O M A un mundo cultura!, contenido en el segundo y aún más
Y LA C O N D I C I Ó N H U M A N A complejo. Constituidos por estos tres mundos están los su-
jetos humanos, cuya interacción da lugar al mundo social
Si cualquiera de nosotros nos observamos, percibiremos dos que será internalizado por cada sujeto como componente
grupos de fenómenos, a primera vista claramente diferen- esencial de su psiquismo. Decía Henri Laborit: "El hom-
tes. El primero, al que llamamos cuerpo puede ser visto, bre es una memoria que actúa para ser". Como todo ser
oído, olido, gustado, tocado, medido y pesado, no sólo por viviente tiene una memoria genética; como animal com-
nosotros sino por cualquier testigo externo que corroborará plejo, una memoria inmunoiógica y como animal supe-
la mayoría de nuestras afirmaciones. El cuerpo es pesado, rior, una memoria neuropsíquica. Pero aún no estamos,
extenso y público. El segundo, al que llamamos psiquis o con esta definición en el nivel específicamente humano. Si
mente se manifiesta en una especie de pantalla cinematográ- queremos alcanzarlo, diremos que el hombre es un animal
fica interna a la que no se tiene acceso desde el exterior. Está anacrónico, melancólico, metafísico y crítico.
constituida por representaciones, es decir, informaciones, Anacrónico, porque siempre responde al presente con
en imágenes o palabras, acerca de nuestro propio cuerpo la experiencia acumulada en su triple memoria.
(dolor, placer, emociones, apetitos), de la composición del Melancólico, porque por su nacimiento prematuro, ex-
mundo exterior, recuerdos y construcciones imaginarias. La trema indefensión y larga dependencia tiende a construir
psiquis es ingrávida, privada y se desarrolla en el tiempo. figuras idealizadas, frente a las que se degrada y culpa-
Si tomamos estos conceptos y los cosificamos, se nos hace biliza.
muy difícil pensar, no sólo en la unidad psicosomática sino Metafísico, porque dadas su radical inseguridad y su
también en la supuesta interacción entre ambos términos. billonaria masa neuronal, sueña dormido y despierto, y
Trataremos de abordar este problema desde otro ángulo: si construye, con el material de sus sueños, los mitos per-
observamos desprejuiciadamente lo que hay alrededor nues- sonales y culturales en recíproca interacción. Estos mitos
tro, veremos que hay cosas, movimientos y nosotros, que lo protegen de sus miedos ancestrales y de los aspectos
percibimos y nos informamos. desagradables de la realidad, pero, al distanciarlo de ella,
De la percepción de cosas surge el concepto de ma- lo inducen a tener conductas ineficaces y no pocas veces,
teria: aquello que ocupa lugar en el espacio y pesa. De la auto y heterodestructivas.
de movimientos, el concepto de energía: lo que mueve a Crítico, porque puede tomar distancia de sí mismo,
la materia. Finalmente, de la posibilidad de percibir, re- elegirse como objeto de conocimiento, analizar y decons-
gistrar y comunicar, el concepto de información. Todo lo truir sus mitos y elaborar un pensamiento científico y un
existente puede reducirse, entonces, a materia, energía e comportamiento ético, abriendo así el camino de la bús-
información. queda, siempre fallida y siempre renovada de su libertad.
Analicemos, ahora, el concepto de información. ¿Es
materia o energía? Si alguien pronuncia la palabra carro EL F E N Ó M E N O P S I C O S O M Á T I C O Y
su interlocutor se informa mediante la recepción de ondas N U E S T R O C O N C E P T O DE E N F E R M E D A D
sonoras y por el reconocimiento de su significado por las
áreas cerebrales correspondientes. Si, a continuación, toma Los mecanismos mediante los cuales los factores psicoso-
una tiza y escribe la palabra carro, el lector le otorgará el ciales generan alteraciones anátomo-fisiológicas han des-
mismo significado y sin embargo, el medio empleado es velado desde siempre a biólogos, psicólogos y filósofos.
completamente distinto. Se trata, en este caso, de partícu- Nosotros creemos que la dificultad principal para pensar
las de polvo de tiza, ordenadas de cierta manera. Con las en esta problemática se origina en un error epistemoló-
mismas partículas, ordenadas de otra manera, hubiese po- gico: la cosificación de los conceptos cuerpo y psiquis y
dido escribir silla o lápiz. Vemos, pues, que la información su enfrentamiento antinómico. En cambio, si entendemos
no es materia ni energía sino cierto orden. psiquis como información e información como el orden
Los seres vivientes son materia y energía ordenadas, es peculiar de la materia que la sustenta y a la que ella pone
decir, informadas. La enfermedad implica cierto grado de en forma, se nos hace clarísimo que es imposible que se
desorden que, si se acentúa, puede conducir a la muerte. produzca una modificación psíquica sin otra biológica y
El riquísimo concepto de homeostasis no es sino la refe- viceversa. Desaparecen así las enfermedades psicógenas
rencia a un orden, a una información. y somatógenas, funcionales y orgánicas, quedando sólo
En un sentido amplio, psiquis es equivalente a infor- conductas humanas normales o patológicas, pero siempre
mación y si restringimos el concepto a los sistemas re- bio-psico-sociales.
presentacionales de los animales superiores, sólo estamos El aparato psíquico, mediador entre el individuo y su
diciendo que es información de alta complejidad, conecta- entorno físico, biológico y sociocultural es el encargado
da con todos los sistemas informacionales nerviosos, hu- de percibir los cambios ambientales y las propias necesi-
morales, orgánicos, tisulares y celulares. dades y deseos, comparar la situación con la experiencia
No podemos, pues, separar la psiquis del soma sin y elaborar una conducta de medida. Para eso, tiene que
privarlo del orden inherente a la vida. Todo el malenten- ejercer una resistencia activa, tanto a las demandas exte-
24
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Pareja
Edad media
riores como a la tendencia a la repetición automática de procesados en forma adecuada o patológica, contribuyen-
conductas anacrónicas. Esta resistencia procura una pausa do así a la génesis de la enfermedad.
entre ei estímulo y la respuesta y promueve el desarrollo El métodoanatomoclínico,queapartir del Renacimiento
del pensamiento, constituyéndose así en el rasgo esencial fue introduciendo el pensamiento científico y desalojando
de la condición humana. Cuando una persona abdica de las construcciones más o menos delirantes de la medicina
esta función, queda presa de sus pasiones o alienada como galénica, tuvo como resultado el congelamiento de la
un engranaje de la máquina social, exponiéndose así al es- imagen de la enfermedad en el momento de la autopsia
trés, con sus consecuencias neurovegetad vas, endocrinas e y esto favoreció al modelo ontológico: la enfermedad
inmunológicas. es algo, una cosa que el paciente adquiere por efecto de
En la Figura 1.1 se presenta una relación interactiva algún agente extemo. El desarrollo de la bacteriología no
entre lo genético, lo medioambiental y lo cultural como hizo sino confirmar esa creencia: un microbio (bacteria,
determinantes de salud y enfermedad. hongo, virus, protozoario) entra en el cuerpo y produce una
Los cambios en el curso de la vida de todo individuo modificación anatómica y, secundariamente, fisiológica.
constituyen duelos regulares, que podríamos considerar nor- El médico debe sacar esta cosa, matando el microbio o
males. En la Figura 1.2 se muestran estos duelos. extirpando la parte enferma.
En cambio, los duelos eventuales, como muerte o ale- Este concepto ontológico domina aún el pensamiento
jamiento de familiares y amigos, pérdida del trabajo, en- de la mayoría de los médicos y los enfermos. "¿Qué tengo,
fermedades crónicas, cambios de residencia, pérdida de doctor?" "Usted tiene tal o cual cosa". "Se la sacaremos y
instituciones, de ilusiones o de estatus social pueden ser usted volverá a estar más o menos como antes".
25
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
del primer año. Comienza la discriminación entre suje- níacos le quitará rápidamente importancia: "No es nada,
to y objeto. Este es fuertemente idealizado y el sujeto esta manchita es del sol", o "estoy mareado porque me
es ambivalente frente a él: lo ama y lo odia desmesura- cayó mal la comida". Si no es este el caso y la alteración
damente. Es el punto de fijación de la melancolía y de persiste, aumentará su preocupación y consultará con algún
su cara opuesta, la manía. allegado, quien puede reforzar su negación con racionali-
c) Anal 1 (expulsiva): El sujeto, identificado eon los as- zaciones o impulsarlo a una consulta médica. Todavía en
pectos idealizados del objeto, expulsa fuera de sí los este período pueden actuar mecanismos fébicos y demorar
odiados, denigrados y persecutorios. Corresponde a la mucho tiempo la consulta por miedo a la confirmación.
primera mitad del segundo año y es el punto de fijación Decidido por fin el encuentro y aun antes de que este
de la paranoia. se realice, el enfermo entra en un estado de regresión, y
d) Anal 2 (retentiva): Comienza a partir de la segunda siendo el médico un objeto protector y por su poder de
mitad del segundo año y se extiende hasta bien avan- curar o dañar, fuertemente amenazante, el principal objeto
zado el tercero. El dominio del sistema muscular, es- transferido será el correspondiente a la segunda fase oral,
fínteres y lenguaje llevan al control de las emociones frente al cual, el paciente (ahora el enfermo ya es pacien-
y de los vínculos. Es el punto de fijación de la neurosis te) se acercará con una disposición pasiva, dependiente,
obsesiva. desvalorizada y masoquista, aunque a veces esté disfra-
e) Fálica: Desde el tercer año, hasta el final de la ado- zada por mecanismos neuróticos de control, competencia
lescencia, con un período de relativo apagamiento en- y seducción, correspondiente a etapas más avanzadas.
tre el sexto año y la pubertad, llamado latencia. Es el Esta disposición invita al médico, mediante señales
punto de fijación de las neurosis fóbica e histérica y el verbales y paraverbales, a asumir la opuesta y complemen-
26
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Cooperación,
Piíaratcctivc- Piedad natural
Philia Piedad análisis y
vinculsr Vínculo tribal
Paternalismo
tecnificación
de la RMP
Diagnóstico
Diagnóstico
Pilar Animismo
Diagnóstico
semiológico
Diagnóstico anatómico,
genético,
biográfico,
cognitivo Pronóstico
nosográfico fisiopatológico,
informático,
etiológico
personal
Pilar Terapia Exorcismo Fármacos
operativo Empirismo, magia
(cuidados) Empirismo T. física cirugía
Preventología
Fisiología Humanismo
Marco cultural Mitología Filosofía Religión individual
Ética
Ecología
Etica Tecnolatría
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
33
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Abecasis I, H Navarini. La relación médico-paciente en 5. Laín Entralgo, P. La historia clínica. Barcelona: Salvat, 1961.
Oncología genito-mamaria. Rosario: Homo Sapiens, 6. Laín Entralgo, P. La relación médico-enfermo. Madrid:
1998. Alianza, 1983.
2. Balint, M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos 7. Levi Strauss, C. Antropología estructural. Buenos Aires:
Aires: Libros básicos, 1961. Eudeba, 1977.
3. Frenquelli, R. Psicofisiología. Rosario: Instituto de In- 8. Ortega y Gasset, J. Sobre la razón histórica. Madrid:
vestigaciones Psicológicas, Facultad de Psicología, UNR, Alianza, 1979.
2000. 9. Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. México:
4. Freud, S. "Conferencias de Introducción al Psicoanálisis". Fondo de Cultura Económica, 1988.
Obras completas. Tomos XV y XVI. Buenos Aires: Amo- 10. Savater, F. Etica como amor propio. México: Grijalbo,
rrortu, 1976. 1991.
34
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
2. PAUTAS PARA LA
LECTURA CRÍTICA
DE UN ENSAYO CLÍNICO
ALEATORIZABO
OSCAR BOTTASSO
La búsqueda de información científica antes de la existen- tión central a dirimir es si el desenlace/curso de la enfer-
cia de Internet era una labor que tomaba bastante tiempo. medad es diferente en función de la terapéutica instituida.
Generalmente se recurría al Current Contents o al Index Desde la instauración de este diseño se estableció cla-
Medicas y allí podía buscarse por temas o bien por autor. ramente que los grupos a comparar deben ser similares
Pesados volúmenes en papel biblia y horas de labor para entre sí respecto de factores que podrían influir sobre el
seleccionar el trabajo de interés y la posterior ubicación de curso de la enfermedad. Es indudable que la validez de
la biblioteca en que la publicación estaba disponible. En la las comparaciones efectuadas requiere que no existan dife-
actualidad la tarea es mucho más simple y si el artículo es rencias en las características iniciales de ambos grupos de
de libre acceso, la información nos llega en término de mi- pacientes, que hayan sobrellevado el mismo tipo de cuida-
nutos. Podría decirse que asistimos a una avalancha en la dos durante el estudio y métodos de evaluación similares
provisión de información científica, típico de este tiempo durante su realización. Cualquier diferencia en este sentido
informático. Sin embargo, y mal que nos pese, el tiempo introducirá un sesgo que nos llevará a conclusiones erró-
biológico sigue siendo el mismo. Para superar esta suer- neas sobre la investigación. En la Tabla 2.1, se indican los
te de inadaptación, hoy más que nunca se toma necesario procedimientos que nos ayudan a identificar tales sesgos
proveer al médico de una serie de pautas a la hora de va- potenciales.
lorar los alcances de una investigación clínica, en particu- En primer término es necesario que la asignación de
lar de los estudios intervencionistas como lo es el ensayo tratamiento se efectúe en forma aleatoria y dicha informa-
clínico controlado, comparativo y aleatorizado (ECA). En ción se mantenga oculta. La aleatorización (randomiza-
pocas palabras, qué recaudos debemos tener en cuenta para tion en inglés) favorece la posibilidad de que los grupos
valorar si los resultados de este tipo de estudios se pueden de pacientes a conformar sean comparables desde el inicio
trasladar a la práctica diaria. y, de ese modo, se reduce el sesgo de selección. Para lo-
Los lincamientos esenciales para separar la paja del grar una aleatorización apropiada se genera una secuencia
trigo han sido elaborados hace unos cuantos años y, de de tratamientos y posteriormente se la implementa. En la
acuerdo con ellos, se establecen tres aspectos fundamenta- actualidad la secuencia se prepara mediante programas de
les tales como la confiabilidad, interpretación y aplicabili- computación orientados a tal fin (generador de números
dad de los resultados surgidos del estudio. El primer aspec- aleatorios). Es crítico que al momento de implementar
to tiene que ver con la fiabilidad y validez de los hallazgos; la secuencia de aleatorización, la misma no sea conoci-
el segundo de ellos analiza el significado clínico/estadísti- da; puesto que si no fuera así el médico a cargo podría
co de la información en función del tamaño y la precisión tener una cierta inclinación a que determinado paciente sea
del efecto; mientras que el último está referido a la validez asignado a tal o cual tipo de tratamiento y ello ocasiona-
externa y los efectos adversos, a fin de valorar qué pacien- rá un sesgo. Un par de años atrás, Kunz y col. señalaron
tes son los que más se beneficiarán con el tratamiento. que un enmascaramiento inadecuado de la asignación de
La literatura también provee de una serie de ítems a tratamientos habría ocasionado un incremento del 35-40%
tener en cuenta cada vez que se desea efectuar un análisis respecto de la estimación del efecto del tratamiento; lo que
crítico de un ECA {Consolidated Standards of Reporting no es para nada desdeñable. El procedimiento de oculta-
Triáis - CONSORT). ción no reviste mayores dificultades cuando los dos tipos
de tratamientos son indistinguibles. Cuando no es éste el
caso, el enmascaramiento se puede asegurar a través de
CONFIABILIDAD DE LOS RESULTADOS una aleatorización centralizada. Una vez que el paciente
firma el consentimiento, el investigador principal (IP) con-
En línea: generale la evaluación del efecto de un trata- tacta vía telefónica a un personal encargado de indicarle
miento se efectúa en base a la comparación entre dos gru- el grupo al que será asignado. Opcionalmente, también se
pos, uno con la intervención bajo análisis y el otro con el puede efectuar a través de un programa ad hoc instalado
tratamiento estándar o placebo en algunos casos. La cues- en el sitio, que revela el grupo de asignación una vez que
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
se hayan introducido los datos del paciente a incorporar. bien parece factible, no dará resultado (taquicardia a raíz
Otra alternativa es la de sobres cerrados y numerados se- de la administración de broncodilatadores). En situaciones
cuencialmente, aunque deberíamos cerciorarnos de que el de este tipo la evaluación del punto final está reservada a
IP no abra varios sobres de antemano y luego proceda a la un servicio específico para tal fin, sean técnicas de labo-
asignación. ratorio, centro de diagnóstico por imágenes o comité de
Como se señalara más arriba, si el estudio cuenta con evaluación clínica, obviamente todos cegados.
una aleatorización correcta, la chance de que los grupos
sean comparables al momento de la inclusión es muy sig- Para proseguir con un orden lógico, la pregunta subsi-
nificativa, pero no lo asegura del todo. Si el trabajo nos guiente será cuántos pacientes completaron el seguimiento
muestra cómo eran las características de los grupos, y no y qué análisis se empleó en función de los grupos a los que
existían diferencias en cuanto a la distribución de factores fueron asignados los pacientes. (Tabla 2.2) En un ECA de
pronósticos, nos quedaremos más tranquilos. superioridad, el método más robusto para prevenir el sesgo
Producida la incorporación del paciente, tanto los en- de contracción es el análisis de intención de tratar -ITT.
fermos como quienes administran el tratamiento o evalúan La estrategia de ITT significa que los pacientes se anali-
el curso de la enfermedad no deben conocer el tipo de zan teniendo en cuenta el grupo al que fiieron inicialmente
tratamiento administrado. Nobleza obliga a que el doble asignados, aún cuando haya existido un cruce hacia el otro
ciego se haga extensible a todo el grupo; y el trabajo debe brazo de tratamiento, abandono del mismo o falta de segui-
especificar con todas las letras quiénes estaban cegados a miento. Este análisis es de particular importancia, puesto
los tratamientos instituidos. El hecho de que ios pacientes que los participantes que no cumplimentan el tratamiento
y las personas encargadas de brindar los cuidados desco- al que fiieron asignados, en líneas generales no tienen ios
nozcan el tratamiento que está siendo administrado al pa- mismos factores pronósticos respecto de aquellos que sí lo
ciente es un buen antídoto para el sesgo de ejecución. Esta cumplimentan; pero, en definitiva, en la situación real esto
situación se puede producir cuando el paciente requiere in- se puede ver. Existe un método denominado análisis ITT
tervenciones terapéuticas adicionales, que podrían hacerse modificado o quasi ITT, que no toma en cuenta aquellos
con cierta preferencia para alguno de los grupos en caso de pacientes que aun cuando fueron asignados a los dos ti-
conocerse el fármaco. Por otro lado, el cegado también ni- pos de tratamiento no recibieron medicación. Dado que los
vela las diferencias relacionadas al seguimiento y atención pacientes desconocen el tratamiento que recibirán, la baja
para con el paciente, como así también el efecto placebo. del estudio no puede ser atribuida a una desilusión respec-
Otro sesgo al que se debe prestar especial importancia to del grupo al que fueron asignados. Por otro lado, si la
es el de detección, para lo cual es necesario que el personal contracción que se produce es baja y está uniformemente
médico encargado de evaluar el resultado de la interven- distribuida en los grupos, la posibilidad de sesgo debido a
ción tampoco conozca el tratamiento, a fin de minimizar esta circunstancia es reducida.
esta posibilidad. Este tipo de cegado adquiere más rele- Otro procedimiento está referido al análisis por tra-
vancia cuando las variables bajo análisis encierran un im- tamiento recibido, en el que los pacientes se analizan en
portante componente subjetivo, por ejemplo el prurito, y función del tratamiento que realmente recibieron, con
ni hablar si la persona que recaba la información conoce el independencia de que hayan suspendido la medicación o
tipo de tratamiento. Los puntos finales duros (por ejemplo no completaran el seguimiento. Por fin, también se cuenta
infarto de miocardio, fractura de cuello de fémúr) son me- con el análisis por protocolo o por tratamiento, que se res-
nos susceptibles a este riesgo. Cuando los dos tratamientos tringe a aquellos que completaron el tratamiento como así
son indistinguibles (similitud en cuanto a las característi- también la evaluación de los puntos finales. Vale la pena
cas del medicamento, esquema de administración y dosis), destacar que sólo el análisis ITT asegura que el balance en
el cegado de los pacientes, propiciadores de cuidados y los factores pronósticos que surgen de la randomización no
evaluadores del punto final es fácil de lograr. Si los trata-
1 se pierda y por ello debería ser el método de elección. La
mientos presentan diferencias se recurre a un procedimien- realización del análisis ITT implica usualmente elegir un
to en el que los pacientes del grupo A reciben el compues- método para manejarse con los datos faltantes. Dado que
to A más un placebo del compuesto B, mientras que los esto puede deberse a varias razones, incluidos los efectos
pacientes del grupo B reciben compuesto B y un placebo adversos relacionados con el tratamiento, el método em-
del compuesto A. Sin embargo, hay estudios donde el ce- pleado para la imputación de los datos debe ser conserva-
gado no resulta posible (rehabilitación o psicoterapia) o, si dor, vale decir, no favorecer al grupo de tratamiento.
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
También debe prestarse atención a aquellos estudios sean fehacientemente representativos de modificaciones
donde se brindan datos de eficacia en pacientes que conti- en el curso de la enfermedad. En líneas generales, las
nuaron con el tratamiento bajo prueba, una vez concluido variables sustituías hacen que el período de seguimiento
el período de seguimiento. Estos resultados deben ser in- sea menor, y en muchas oportunidades sirven para orien-
terpretados con cuidado, ya que pueden suscitarse cambios tarnos con respecto a la marcha de un estudio en sus pri-
en la conducción posterior del estudio (cruce de tratamien- meras etapas.
tos, falta de datos de seguimiento); ni el ITT ni el análisis En cuanto a la confiabilidad y reproducibilidad, una
por protocolo son técnicas adecuadas para analizar este variable de impacto de cuantía debe ser relevante para
tipo de información. el paciente y al mismo tiempo de fácil evaluación. Si la
La cuestión que posteriormente pasamos a considerar medición no es reproducible tampoco es' confiable. Es
tiene que ver con cuán representativo es el punto final de aconsejable que las personas a cargo de las mediciones
lo que se pretende estudiar. Se trata de un elemento central, sean personal idóneo bien entrenado, de preferencia ob-
pues en función de la información que esta variable arroja, servadores independientes bajo condiciones estandariza-
uno estará en condiciones de definir si el tratamiento vale das. El coeficiente kappa es una medición para evaluar
la pena o no. Es conveniente que la variable de impacto reproducibilidad: un valor > 0,6 implica un buen acuerdo
para extraer conclusiones válidas en cuanto a la efectivi- y uno > 0,8 muy buen acuerdo.
dad del tratamiento sea un evento clínico muy conspicuo, Por la relevancia que tiene el evento final (o variable
por así decirlo, conductas clínicas claves para el pacien- de impacto primordial), es aconsejable cerciorarse de que
te, síntomas/signos referidos por el enfermo o una prueba el mismo haya sido definido a priori, y en función de ello
complementaria. La mayoría de las variables de impacto se haya establecido el tamaño muestra! capaz de detectar la
se miden como variables dicotómicas (evento/no evento), diferencia; es decir, el poder del estudio. Con ello se evita
continuas (mediciones de laboratorio) o tiempo para la la hipertrofia de pruebas estadísticas que entrañan el riesgo
ocurrencia del evento (muerte, aparición de metástasis o de hallar resultados falsos positivos y, por ende, conclusio-
complicaciones). En cualquiera de los casos, la variable nes erróneas.
elegida debe poseer relevancia clínica, ser altamente con- El valor de alfa (o significado estadístico) es la chance
fiable y reproducible, específica del fenómeno bajo estudio de cometer el error tipo 1 y con ello declarar incorrectamen-
y al alcance de todos los pacientes. te que la diferencia existe. Es habitual fijarlo en 0,05, vale
Los lectores se tornan escépticos respecto de aquellos decir, que no más de 1 en 20 pruebas estadísticas mostrará
estudios en los que se establecen puntos finales no conven- un efecto cuando en realidad es inexistente. Cuando se em-
cionales y aún no consensuados. plean muchas comparaciones estadísticas esta posibilidad se
Veámoslo con un poco más de detenimiento. La de- incrementa y podemos encontrar una diferencia significati-
cisión de aplicar un determinado tratamiento a la práctica va simplemente por chance. En ese caso concluiríamos de
clínica requiere demostrar que la intervención contempla- forma incorrecta que la diferencia es real. Para evitar esta
da en el ECA mejora el desenlace de la enfermedad. No situación es bueno que exista una limitación en el número
es lo mismo un descenso en las cifras de presión arterial de variables de impacto y en el número de ocasiones en las
que una reducción en el número de muertes por enferme- que se las analiza. Si se pretende efectuar comparaciones
dad vascular. Los puntos finales de gran significado son de la variable de impacto en distintas oportunidades, tam-
los decesos, días de internación y calidad de vida, entre bién habrá que definir previamente cuál es el momento de
otros. Por otra parte, para que el dato pueda ser recabado, mayor interés. Algunos estudios también efectúan análisis
el tiempo de seguimiento debe estar de acuerdo con el tipo interinos, a fin de evitar sesgos en los resultados globales
de patología. Así, el seguimiento de un mes es de poco del estudio. Una vez más, el mismo deberá estar previsto y
valor para el caso de una enfermedad crónica. mediante el empleo de métodos estadísticos ad hoc. Mucho
En algunos casos, la medición del punto final se hace mejor si existe un comité independiente que decidirá si con-
en base a la utilización de variables subrogadas o susti- viene detener el estudio o no.
tuías, por ejemplo un marcador biológico o un estudio Hay estudios en los que se incluyen variables de im-
por imágenes, que si bien suelen ser más fáciles de cuan- pacto secundarias. También ellas deben estar preespecifi-
tificar, constituyen mediciones indirectas del fenómeno cadas, y no mostrar únicamente las que arrojan diferencias
clínico en cuestión, por ejemplo, un cambio en determi- significativas entre grupos.
nados componentes del perfil lipídico como indicador de Otra posibilidad de incurrir en resultados falsos positi-
la enfermedad aterosclerosa. En casos de este tipo, debe- vos es cuando se efectúa un análisis de la misma variable
mos asegurarnos lo máximo posible de que tales cambios en pacientes reagrupados según sus distintas característi-
37
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
40
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
41
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 2
Enfermedades cardiovasculares
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
3. INSUFICIENCIA
CARDÍACA
ROBERTO IERMOLI,
SOFÍA ISABEL FERNÁNDEZ
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
DILATADAS
Isquémicas Antecedentes de infarto de miocardio, presencia en el electrocardiograma
de patrón de infarto o factores de riesgo para enfermedad coronaria.
Antecedentes de presión arterial mal controlada, presencia de cuarto tono
Hipertensión arterial en el exámen físico, o evidencias de hipertrofia ventricular izquierda en el
electrocardiograma o ecocardiograma. La hipertensión puede causar tanto
hipertrofia como dilatación posterior.
Regurgitación mitral: la presencia de soplo en área mitral, disnea con el
Enfermedad valvular ejercicio, fibrilación auricular. Estenosis aórtica: disnea con el ejercicio,
síncope y angor. Soplo en el área aórtica que se propaga a carótida.
Fiebre, exposición a un agente conocido o cultivos en sangre positivos.
Miocarditis bacteriana Causas: Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme), difteria, rickettsia,
estreptococco y estafilococco.
Viajes a áreas endémicas, fiebre o estigmas clínicos generales de infección
Miocarditis parasitaria parasitaria. Causas: Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas),
leishmaniasis y toxoplasmosis.
Arritmia ventricular o supraventricular refractarias, con rápida progresión
a la insuficiencia cardíaca: la biopsia endomiocárdica puede ser útil para
Miocarditis de células gigantes confirmar el diagnóstico. La inmunoterapia se debe implementar como
tratamiento. El pronóstico es malo.
Miocardiopatía familiar Historia familiar de falla cardíaca o antecedentes familiares de muerte
dilatada súbita cardíaca.
Tóxica Historia de exposición a agentes tóxicos tales como alcohol, antraciclinas,
radiación, cocaína o catecolaminas.
Historia, serologías positivas u otros estigmas clínicos de colagenopatías:
Enfermedad del colágeno lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, esclerodermia o
dermatomiositis.
Enfermedades granulomatosas Arritmia auricular o ventricular de difícil control, con rápida progresión a
como sarcoidosis la disfunción ventricular izquierda o presencia de bloqueo cardíaco.
Historia de hipertiroidismo, acromegalia, hipotiroidismo, uremia,
Endocrinológicas o feocromocitona, diabetes, deficiencia de tiamina, deficiencia de carnitina,
metabólicas . Kwashiorkor, tumor carcinoide u obesidad; tests positivos en sangre para
trastornos endocrinológicos o para deficiencias nutricionales.
Miocardiopatía periparto Aparición de síntomas de falla del ventrículo izquierdo dentro de los seir
meses posparto.
Desórdenes neuromusculares Historia clínica de distrofia muscular de Becker, distrofia miotónica, ataxia
de Friedreich, distrofia muscular de Duchenne.
Postrasplante Historia de trasplante cardíaco, no complaciente con la medicación,
evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca o arritmias.
Miocardiopatía obstructiva hipertrófica: Historia familiar de
miocardiopatía hipertrófica, hallazgos de hipertrofia en electrocardiograma
HIPERTRÓFICAS y ecocardiograma. Documentación en el examen físico de obstrucción
dinámica, como también por eco y cateterización. Significativa hipertrofia
también ha sido documentada en la hipertensión arterial.
Enfermedades infiltrativas que afectan al miocardio: Historia de
amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, enfermedad de Fabry,
RESTRICTIVAS enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de
Gaucher, mucopolisacaridosis, fibrosis endomiocárdica, o síndrome
hipereosinofílico. El engrosamiento del miocardio en el ecocardiograma
sugiere proceso infiltrativo; la resonancia magnética muestra infiltración.
CRIPTOGÉNICA Evidencias de insuficiencia cardíaca sin causa evidente
Tabla 3.2: Causas de insuficiencia cardíaca
47
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
lo izquierdo y derecho, documentar patología valvular y ser útil para determinar pronóstico.
diferenciar si la disfunción es sistólica o diastólica. En la Sin embargo en la actualidad, tal como enunciamos pre-
disfunción diastólica, la fracción de eyección es normal viamente, la insuficiencia cardíaca debe ser prevenida con el
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
53
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Losartán
25-100 mg qd VO
Valsartán
80-320 mg qd VO
Candesartán
16-32 m g q d V O
Betabloqueantes Inhiben a Mejoran estado Bradicardia, Evitar en
sistema nerv hemodinámico y depresión, o con
adrenergico. sobrevida. hipotensión, de
Mejoran sobrevida diabetes, inducción de alto
exacerbación de
ventricular
Reducen la clases de IC
Cuidado en clase IV
Simpre en peso seco
Carvedilo 3,125-25 mg
bid VO 50 mg bid
VO
Más de 85 kg
Carvedilol CR
1 080 mg qd
Metoprolol XL/CR
50-200 mg qd VO
XL
en la p
54
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
VI.
Espironolactona Hiperpotasemia, Seguimiento del
12,5-50 m g q d V O ginecomastia potasio.
No sustituye a
diuréticos de asa.
con IECA o
antirreceptores de
Eplerenona
25-50 mg qd
q VO
Diuréticos de asa Inhibe transporte Efectos paliativos
de cloro en asa de en falla c
No mejora en
sobrevida.
i 10-160
5 qd VO bid
de 7
i 10-40
5 qd VO bid
L 1-4 mg
qd bid VO bid
Etacrínico 25-100.
mg qd bid VO
Digitálicos Inotrópicos
por a ejercicio, reduce bradicardia, que
de el;
clacio hospitalización, se exacerba con Usar bajas dosis
Leve disminución frecuencia
de frecuencia No aumenta bajo índice
i por efecto sebrevida.
55
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Digoxina 0,125-
0,25 mg qd VO
Inotrópicos Mejorar Efectos paliativos Para pacientes en
hemodinamia. en falla severa espera de trasplante
Arritmogénicos donde el o paliativos, en
tratamiento oral ha quienes no son
fracasado candidatos
Dobutamina 2-10 Arritmias, no
ug/kg min EV beneficio en
Milrinona 0,1-0,7 sobrevida
u/kg min EV
Tabla 3.4: Conclusiones específicas
BIBLIOGRAFÍA
1. Finn, P. "American Heart Association Scientific Sessions" 10. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. "The effect of
2005, 13-16 november 2005. Dallas Tx, EEUU, Drugs pravastatin on coronary events after myocardial infarc-
2006; 9:13-5. tion in patients with average Cholesterol and Recurrent
2. Kannel, WB. "Current status of the epidemiology of heart Event Trial Investigators". N Engl J Med 2001; 335:
failure". Curr Cardiol Rep. 1999; 1: 11-9. 1001-9.
3. Centers for Disease control and prevention. "Mortali- 11. Klein I, K Ojamaa. "Thyroid hormone and the cardiovas-
ty from congestive failure-United States, 1980-1990". cular system". NEngl JMed2001; 344:501-9.
MMWR Morb Mortal WKLYRep 1994; 43:77-81. 12. Fadel BM, Ellahham S, Ringel MD, et al. "Hyperthyroid
4. He J, Ogdén LG, Bazzano LA, et al. "Risk factor, for heart disease". Clin Cardiol 2000; 23:402-8.
congestive failure in US men and women: NHANES I 13. Coleman HNIII, Taylor RR, Pool PE, et al. "Congestive
Epidemiologic follow-up study". Arch Intem Med 2001; heart failure following chronic tachycardia". Am Heart 3
161:996-1002. 1971;81:790-8.
5. The sixth report of the Joint National Comittee on preven- 14. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. "Rhythm Control ver-
tion, detection, evaluation, and treatment of high blood sus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure".
pressure. Arch Intem Med. 1997; 157:2413-46. NEngl JMed 2008; 358:2667-77.
6. HOPE investigators. "Effects of ramipril on coronary 15. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL. "Left ventri-
events in high- risk persons: results of the heart outco- cular dysfuction due to atrial fibrillation in patients initia-
mes prevention evaluation Study". Circulation 2001; lly believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy".
104:522-26. AmJ Cardiol. 1992; 69:1570-3.
7. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips 16. Dargie, HJ. "Effect of carvedilol on outcome after myo-
LS. "Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in cardial myocardial infarction in patients with left ventri-
people with type 2 diabetes: a retrospective cohortstudy". cular dysfiinction; the CAPRICORN randomised trial".
Diabetes Care 2003; 26: 2.983-99. Lancet 2001; 357: 1385-90.
8. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, Fonseca V, Grundy SM, 17. "In the clinic Heart Failure". Annals oflnternal Medici-
Horton ES, et al. "Tiazolidinedione use, fluid retention, ne 2007; ITC 12:2-16.
and congestive heart failure. A consensus statement from 18. Myers J, R Madhavan. "Exercise testing with gas ex-
the American Heart Association and the American Diabe- change analysis". Cardiol CU. 2001; 19: 433-45
tes Association". Circulation 2003; 108:2.941-8. 19. Morrow DA, JA de Lemos. "Benchmarks for the asses-
9. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, Erdmann E, sment of novel cardiovascular biomarkers". Circulation
Massi-Benedetti M, Moules IK, et al. "Secondary pre- 2007; 115:949-952.
vention of macrovascular events in patients with type 2 20. Peacock WF IV, De Marco T, Fonarow GC, et al. "Car-
diabetes in the PROactive Study (PROspectivepioglitA- diac troponin and outcome in acute heart failure". NEngi
zone Clinical Trial In macroVascular Events): a rando- JMed 2008; 358:2117-2126.
mised controlled trial". Lancet 2005; 366: 1.279-89.
56
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
4. CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
DIEGO N A N N I N I
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SCR+ SCR-
• ICC • S H O C K H M U E R T E
Figura 4.2: Diferencias pronosticas según Síndrome de reperfusión
59
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Antes de establecer una estrategia terapéutica en cada grado, provocar mejoría de sobrevida y reducción de la
paciente portador de un síndrome coronario agudo sin su- progresión al infarto.
pradesnivel del segmento ST, es imprescindible una estra-
tificación rápida del riesgo. (Tabla 4.1) Terapéutica antiagregante y antitrombótica
1. Aspirina: Debe darse una dosis inicial de 200 a 360
La necesidad de múltiples drogas, de drogas más po- mg, seguida de una dosis diaria de 81 ó 325 mg, siem-
tentes o de un enfoque invasivo inicial, con coronario- pre por vía oral. Numerosos estudios demuestran que
grafía y ulteriores procedimientos de revascularización, la aspirina reduce la recurrencia de la angina y la pro-
dependerá de la categoría de riesgo en que incluyamos al gresión hacia un infarto durante el episodio agudo en
paciente. En la Figura 4.3 se observan las tres categorías aproximadamente el 60%, y la mortalidad a un año en
de bajo, medio y alto riesgo. También puede ser útil la uti- un 43% comparada con placebo. Si está absolutamente
lización del escore TIMI que, con variables simples y a la contraindicada puede ser reemplazada por clopidogrel
cabecera del paciente, permite dar idea de la magnitud de (75 mg) o ticlopidina (500 mg), aunque la acción de
riesgo del mismo. ambos se alcanza a las 48-72 hs. desde el momento de
la administración.
2. Clopidogrel: A partir de los hallazgos del estudio
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Ischemic Events), este antiplaquetario se
o/
ha incorporado al arsenal de drogas para utilizar en la
/o angina inestable, independientemente de la estrategia
invasiva o conservadora que se utilice. En el estudio
mencionado, 12 562 pacientes con síndrome coronario
agudo sin sobreelevación del ST fueron randomizados
a recibir, además de aspirina y heparina, clopidogrel
Score contra placebo. Se logró una reducción de 19% del
punto final primario (infarto y muerte). Si bien hubo
[U0, 1 y 2 D 3 y 4 G5,6y7 mayor tasa de hemorragias con clopidogrel, el incre-
mento fue a expensas de hemorragias menores. Un
Figura 4.3: Escore TIMI en angina inestable y su co- dato que debe ser tenido en cuenta es que en caso de re-
rrelación con infarto-muerte querir la derivación del paciente a cirugía de revascu-
m Items (un punto cada uno) larización coronaria, el clopidogrel debe discontinuar-
• Edad < 65 años se por 5 a 7 días para evitar complicaciones hemorrá-
• Enfermedad coronaria conocida gicas. También debe mencionarse que en los pacientes
• Uso previo de aspirina sometidos a angioplastia con stent, la recomendación
• 2 ó más dolores de reposo/últimas 24 hs. de su administración se extiende a 12 meses, mientras
• Enzimas cardíacas elevadas que en los que no se efectúe angioplastia, el uso alcan-
- Cambios del ST > 0,5 mm za al primer mes.
0 3 ó más factores de riesgo La dosis de carga de clopidogrel es de 300 ó 600 mg y
luego la dosis de mantenimiento es de 75 mg al día.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS 3. Heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular:
La anticoagulación con estas drogas es un pilar inelu-
Existe un conjunto de medidas comunes a todos los pa- dible del tratamiento de la angina inestable y del infar-
cientes con síndromes coronarios agudos sin sobreeleva- to sin sobreelevación del segmento ST. Se recomienda
ción del segmento ST, que han evidenciado, en diferente la administración de heparina continua hasta llegar a
61
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
•IB
inestable. Tanto el diltiazem como el verapamillo han
fallado a la hora de demostrar beneficios en eventos
duros, pero se los considera de utilidad para asociar-
los a los betabloqueantes, si estos fracasan aislada-
mente en estabilizar la angina. De todos modos, en
Evento Muerte o IAM Muerte la actualidad, la recurrencia de crisis anginosas en
comb. IAM pacientes con angina inestable orienta con rapidez a
la instauración de una agresiva estrategia de revascu-
• Inhibidor lib Illa • Placebo larización.
En los pacientes que no pueden recibir betabloquean-
Figura 4.4: Metanálisis de los seis estudios principales tes, los bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos, en
en angina inestable con inhibidores de la glicoproteína ausencia de disfunción ventricular, pueden ayudar a
Ilb-IIIa controlar la frecuencia cardíaca.
62
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
65
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
66
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ALCIDES A. GRECA
La hipertensión arterial (HTA) se entiende actualmente categoría de hipertensión nivel II engloba a las anteriores
como parte integrante de un complejo denominado síndro- nivel II (160-179 ó 100-109 mmHg) y nivel III (> 180 ó
me metabólico en donde coexisten diversas condiciones >110 mmHg).
como la obesidad central, la diabetes y la dislipidemia, en- Dado que la evolución de prehipertensión a hiperten-
tre muchas otras. El eje patogénico de este síndrome está sión establecida no se da en todos los casos, tai denomina-
constituido por la resistencia a la insulina y la disfunción ción ha sido cuestionada, por lo que actualmente se pre-
endotelial. En una minoría de individuos pueden encon- fiere utilizar la clasificación de hipertensión arterial para
trarse cifras de presión sistólica y/o diastólica elevadas en pacientes adultos que se ofrece en la Tabla 5.2.
ausencia de comorbilidades pero, por lo general, estas si-
tuaciones acompañantes están presentes y condicionan el La relación entre riesgo y cifras tensionales es conti-
riesgo cardiovascular. nua, consistente e independiente de otros factores de riesgo
El objetivo del tratamiento no es solamente disminuir y, además, cada aumento de 20/10 mmHg de PAS y/o PAD
las cifras tensionales sino conseguir minimizar el riesgo, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular a partir
y en ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar de 115/75 mmHg. La coexistencia de uno o más factores
todos los factores al mismo tiempo. de riesgo (en especial diabetes), daño de órgano blanco o
El T Informe del Comité Nacional Conjunto para la enfermedad cardiovascular clínica ya existente elevan el
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hi- riesgo en forma significativa.
pertensión Arterial (JNC 7) ha propuesto una clasificación
simplificada de la hipertensión. El objetivo del tratamiento antihipertensivo debe ser
Lo que en esta clasificación se considera presión nor- conseguir una presión arterial tan cercana a la normal
mal es lo que antes se calificaba como presión arterial ópti- como sea posible, sin provocar síntomas de hipotensión,
ma y se engloba en la denominación de prehipertensión lo y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos
que se discriminaba como presión normal (120-129 y 80- cifras inferiores a 140/90 mmHg en todos los hipertensos
84 mmHg) y normal elevada (130-139 y 85-89 mmHg). El e inferiores a 130/80 mmHg en los diabéticos y nefrópatas
sentido de esta modificación es advertir a los médicos que crónicos, teniendo en cuenta que valores de menos de 140
atienden pacientes que los individuos que tienen cifras por mmHg de PAS son difíciles de alcanzar en los ancianos.
encima de 120/80 mmHg no tienen presión normal, sino Con la consecución de estas metas y actuando al mismo
que requieren atención y consejo en cuanto a cambios en el tiempo sobre factores de riesgo coexistentes es posible dis-
estilo de vida, ya que su riesgo cardiovascular ha comenza- minuir en promedio la incidencia de enfermedad vascular
do a elevarse (ver luego). Muchos de ellos evolucionarán, cerebral en un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25%
en caso de no intervenirse, a la hipertensión establecida. La y de insuficiencia cardíaca en 50%.
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA y se considera que los que lo abandonan antes de los 35
años pueden tener una expectativa de vida semejante a la
Son medidas que deben indicarse en todos los pacientes de los no fumadores.
que superan la presión arterial normal como prevención
del desarrollo de hipertensión y para reducir las cifras ten- R E D U C C I Ó N DE PESO Y EJERCICIO FÍSICO
sionales en hipertensos como único tratamiento o como
coadyuvante de la farmacoterapia. Asimismo son útiles El exceso de grasa corporal total, en especial abdómino-
para controlar otros factores de riesgo y condiciones clíni- visceral (obesidad central o androide), se relaciona clara-
cas coexistentes. En la actualidad hay amplio consenso en mente con resistencia a la acción de la insulina, desarrollo
la utilidad de las siguientes indicaciones: de diabetes tipo II y dislipidemia, en especial aumento de
• Abandono del tabaco triglicéridos, ácidos grasos libres y partículas de lipopro-
• Reducción del peso teína de baja densidad (LDL-colesterol) pequeñas y den-
- Reducción de la ingesta excesiva de alcohol sas, aterogénicas. Asimismo se lo ha asociado en diversos
• Reducción de la ingesta de sal estudios con hipertrofia ventricular izquierda.
• Ejercicio físico El efecto hipotensor de la reducción de peso se estima
• Cambios en la dieta en 5-20 mmHg de PAS por cada 10 kg de pérdida de peso y
es potenciado por la disminución del consumo de alcohol y
A B A N D O N O DEL TABACO de sodio. La actividad física también se complementa con
la disminución del peso corporal en cuanto a la reducción
Es la medida aislada más importante en la prevención de de la presión arterial. El sedentarismo eleva la morbimor-
enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares. El talidad de causa cardiovascular independientemente de las
impacto del tabaquismo sobre la hipertensión es modesto y cifras tensionales y de otros factores de riesgo. Es por ello
su cesación no reduce las cifras tensionales pero la influen- que los hipertensos deben ser aconsejados para realizar
cia sobre el riesgo cardiovascular global es profunda. El ejercicio aeróbico moderado como caminata, natación o
consumo de tabaco interfiere negativamente con el efecto bicicleta en forma regular, durante 45 minutos cinco veces
protector de otras modificaciones del estilo de vida y con el por semana, o en lo posible en forma cotidiana. El ejercicio
hipotensor de las drogas, en especial los betabloqueantes, isométrico con carga sólo debe hacerse con cargas bajas y
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
En este grupo también están disponibles en el mercado ar- ARA son capaces de modular selecíivameníe el receptor
gentino numerosos agentes. La mayor experiencia existe nuclear PPAR gamma, lo que explicaría su efecto aníidia-
con enalapril y con ramipril, si bien lisinopril, quinapril y béíico. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receplor
otros también se utilizan con frecuencia. Son drogas vaso- AT , que íiene efecto sobre los PPAR gamma, permitiría
2
dilatadoras arteriolares con demostrada capacidad antipro- que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT es-
2
liferativa del músculo liso vascular y cardíaco, por lo que timulara la actividad de estos receptores. Por otro, algu-
se las considera vásculo y cardioprotectoras. Asimismo, nos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y
por vasodilatar más la arteriola eferente que la aferente del lambién la membrana nuclear, interactuando direcíameníe
glomérulo renal, producen una disminución del tránsito de con el complejo PPAR. Se ha demosírado que losarían, ir-
macromoléculas a través del mismo, con la consecuente besarían, valsarían y candesarían son capaces de duplicar
disminución de la micro y macroproteinuria. Este efecto, la actividad de dicho complejo, mientras que telmisartan
claramente protector renal, es de especial importancia en sería el más poleníe en ese sentido, logrando aumeníar íal
los pacientes diabéticos, en quienes estas drogas son de actividad hasía 16 veces. Esle mecanismo sería diferen-
elección para modificar la historia natural de la nefropatía. íe del de las íiazolidindionas (gliíazonas), dado que esías
Es conocido que los IECA mejoran la sensibilidad a la in- son activadoras no selectivas mientras que los ARA son
sulina por medio de dos mecanismos: a) inhibición de an- selectivos.
giotensina II con la consecuente vasodilatación periférica; Los ARA prácticameníe no producen ios ni angioede-
b) vasodilatación mediada por bradikinina con aumento de ma, dado que no afeclan los niveles de bradikinina, aunque
óxido nítrico. Ambos hechos mejoran el flujo sanguíneo en se han descrito algunos casos cuya explicación patogénica
el músculo esquelético y el metabolismo de la glucosa. La no es clara por completo. Al igual que los IECA, los ARA
dosis inicial de enalapril y ramipril es de 2,5-5 mg/día. Si esíán contraindicados en el embarazo.
bien ambos pueden darse en una toma diaria, el enalapril Todo este grupo puede darse en una sola dosis diaria,
tiene mayor efectividad de 24 horas cuando se administra si bien la vida media más prolongada corresponde al telmi-
dos veces por día. Si bien la dosis máxima admitida es de sartan. Las dosis de cada uno de estos agentes son: losarían
40 mg/día, por lo general no se superan los 20 mg, debido (25-100 mg/día), valsarían (80-320 mg/día), candesarían
al incremento de efectos colaterales. (8-16 mg/día), irbesartan (150-300 mg/día), íelmisarían
El efecto más conocido y frecuente (15% de los indivi- (40-80 mg/día).
duos) es la tos y el segundo, el angioedema. Aparentemen-
te su patogenia sería la acumulación de bradikinina como Antagonistas de la renina
consecuencia del bloqueo de la enzima de conversión de Un nuevo grupo de drogas bloqueaníes del sisíema renina-
angiotensina, que al mismo tiempo cataliza la reacción de angiotensina-aldosterona esíá constituido por los antago-
bradikinina a metabolitos inactivos. Otros efectos colate- nisías de la renina, de los cuales el aliskiren es el primero
rales son reacciones alérgicas cutáneas y citopenias de las que puede ser adminisírado por vía oral. La droga, que íie-
tres series hematológicas. ne un adecuado perfil de eficacia y seguridad, se inírodujo
El rol del sistema renina-angiotensina en la placenta es en el año 2009 en el mercado farmacéutico argeníino. El
poco conocido, pero se sabe que su inhibición es capaz de sistema puede, en consecuencia, ser bloqueado en la actua-
generar teratogénesis, por lo que estas drogas están formal- lidad en varios puntos, a saber: renina (aliskiren), enzima
mente contraindicadas en las mujeres embarazadas o que de conversión de angiotensina (IECA), receptor de angio-
buscan el embarazo. tensina (ARA), aldoslerona (antialdosterónicos).
Antagonistas de los receptores Calcioantagonistas
de angiotensina (ARA) Estas drogas actúan como vasodilatadores arteriolares y se
La angiotensina II tiene identificados varios receptores en utilizan como aníihiperíensivos, antianginosos y anliarríl-
las células efectoras (en especial músculo liso vascular, micos. También se las uíiliza en el íraíamienío del fenóme-
músculo cardíaco y células endoteliales). La mayor parte no de Raynaud. En hipertensión arterial, el subgrupo más
de los efectos hemodinámicos y endoteliales dependen del indicado es el de las dihidropiridinas, cuyo represenían-
receptor AT,. Este receptor tiene en la actualidad bloquean- te fundamental es la nifedipina. Este agente, en su forma
tes específicos denominados en conjunto sartanes. El lo- farmacéutica de acción breve, ha sido abandonado debi-
71
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
DROGA DOSIS
Diuréticos
Hidroclorotiazida 12,5-50 mg/día
Clortalidona 12,5-50 mg/día
Espironolactona 25-100 mg/día
Betabloqueantes
Atenolol 25-100 mg/día
Metoprolol 50-200 mg/día
Bisoprolol 2,5-20 mg/día
Propranolol 40-240 mg/día en dos tomas
Carvedilol 6,25-50 mg/día
IECA
Captopril 25-150 mg/día en 2-3 tomas
Enalapril 5-40 mg/día en 1-2 tomas
Lisinopril 5-40 mg/día en 1-2 tomas
Trandolapril 1-4 mg/día
Quinapril 10-40 mg/día
Ramipril 2,5-10 mg/día
Antagonistas de la renina
Aliskiren 150-300 mg/día en una toma
ARA
Losarían 25-150 mg/día en 1-2 tomas
Valsarían 80-320 mg/día en 1-2 tomas
Ir besarían 150-300 mg/día
Calcioantagonistas
Amlodipina 5-20 mg/día
Dilíiazem 120-360 mg/día en 1-2 tomas
Verapamillo 90-480 mg/día en 1-2 tomas
Lercanidipina 10-40 mg/día
Tabla 5.5: Hipotensores más comúnmente utilizados
72
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
77
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. Chobanian AV, Baláis GL, Black HR et al. "National High 7. Sever PS, Dalhof B, Pouiter NR et al. for the ASCOT
Blood Pressure Education Program Coordinating Com- investigators. "The prevention of coronary events
mittee. The Seventh Report of the Joint National Commit- and stroke with atorvastatin in hypertensive subjeets
tee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment with average or below average cholesterol levels. The
of High Blood Pressure: The JNC 7 Report". JAMA 2003; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid
289: 2560-2572. Lowering Arm (ASCOT: LLA)". Lancet 2003; 361:
2. "2003 European Society of Hypertension - European So- 1149-1158.
ciety of Cardiology Guidelines for the management of ar- 8. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. "Effects of
terial hypertension. Guidelines Committee". J. Hypertens. intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin
2003;21:1011-1053. in patients with hypertension: principal results of the Hy-
3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collabora-
1 pertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial".
tion. "Effects of different blood-pressure-lowering regi- Lancet 1998; 351: 1755-1762.
mens on major cardiovascular events: results of prospec- 9. Kaplan, NM. "What can we expect from new guidelines?"
tively-designed overviews of randomised triáis". Lancet. Med Clin NAm 2004; 88: 141-148.
2003; 362:1527-1535. 10. "The 2006 Canadian Hypertension Education Program
4. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT recommendations for the management of hypertension.
Collaborative Research Group. "The Antihypertensive Part II - Therapy". Can J Cardiol 2006; 22 (7): 583-593.
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack 11. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. for the HYVET
Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients study group. "Treatment of Hypertension in Patients 80
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor Years of Age or Older". N Engl J Med 2008; 358: 1887-
or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihyper- 1898.
tensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart 12. Urbina E, Alpert B, Flynn J et al. "Ambulatory Blood
Attack Trial (ALLHAT)". JAMA. 2002; 288: 2981-2997. Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Re-
5. Ruilope LM, EL Schiffrin. "Blood pressure control and be- commendation for Standard Assessment. A Scientific Sta-
nefits of antihypertensive therapy: does it malee a dif ^rence tement from the American Heart Association Atheroscle-
which agents we use?" Hypertension. 2001; 38: 5 3 A 2 . rosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee for
6. Lloyd-Jones DM, Evans JV, Larson MG, et al. "Treatment the Council of Cardiovascular Disease in the Young and
and control of hypertension in the community: a prospec- the Council for High Blood Pressure Research". Hyper-
tive analysis". Hypertension. 2002; 40: 640-646. tension 20Q&-52: 433-451.
78
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
6. EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
ROBERTO F. GALLO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
i
CONTACTO CON EL PACIENTE
i
PAS 180 > mmHg y/o PAD > 110 mmHg
EVALUACION CLÍNICA
Anamnesis
Examen físico
Evaluación de fenómenos presores
Fondo de ojo
ECG de 12 derivaciones
IDENTIFICAR
Emergencia
hipertensiva
Emergencia clínica
asociada con HTA
Í
HTA severa de
riesgo indeterminado
\
HTA severa
aislada
1. Traslado a centro
de complejidad
I
1. Traslado para
I
Inicio o ajusta
diagnóstico del tratamiento
adecuada 2. Tratamiento en forma ambulatoria
2. Internación en guardia
3. Colocar vía IV
Figura 6.1: Manejo de la HTA severa en el medio prehospitalario. Algoritmo inicial de toma de decisiones
82
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
presión-flujo cerebral, renal y coronario (autorregulación). Por lo general se recomienda reducciones en la PA diastóli-
La reducción rápida de la PA debajo del rango de autorre- ca cerca del 10-15% o hasta aproximadamente 110 mmHg.
gulación cerebral, renal, y/o coronario producirá una mar- Esto se logra mejor con una infusión continua de un agente
cada reducción en el flujo sanguíneo del órgano y llevará parenteral antihipertensivo de acción corta. En pacientes
a la isquemia e infarto. Por esta razón debe manejarse a con aneurisma disecante esta meta debe lograrse dentro de
todos los pacientes con emergencia hipertensiva en una los 5-10 minutos. En todos los otros pacientes con daño de
unidad de cuidados intensivos, donde el paciente puede órgano blanco, debe obtenerse dentro de la primera hora.
controlarse estrictamente. El monitoreo intraarterial de la Una vez logrado el punto final de la terapia, el paciente
PA puede requerirse en pacientes con PA lábil y de difícil puede empezar con el tratamiento de mantenimiento oral
control. y el agente intravenoso suspenderse. Debe notarse que la
En las Figuras 6.4, 6.5 y 6.6, se desarrolla el manejo mayoría de los pacientes con emergencia hipertensiva pre-
inicial de algunas formas de emergencias hipertensivas. senta depleción de volumen. La repleción de volumen con
En la Figura 6.7, se desarrolla el manejo inicial de una cristaloide intravenoso servirá para restaurar la perfusión
de las formas de emergencias clínicas asociada con HTA. orgánica y prevenir la caída precipitada de la PA que puede
como es el accidente cerebrovascular. ocurrir con la terapia antihipertensiva.
Una variedad de diferentes drogas antihipertensivas Debe darse énfasis a que sólo pacientes con emergen-
está disponible para el uso en pacientes con crisis hiper- cias hipertensivas requieren reducción inmediata de la PA
tensiva. La elección de la(s) droga(s) dependerá del órgano elevada. En todos los otros pacientes, la PA elevada puede
involucrado. (Tabla 6.5) reducirse lentamente, usando agentes orales. Descender
No debe usarse agentes intravenosos de acción rápida la PA en pacientes con accidentes cerebrales isquémicos
fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos porque una caí- puede reducir el flujo de sangre cerebral debido a la au-
da precipitada de la PA puede tener consecuencias letales. torregulación dañada, pudiendo producir lesión isquémica
83
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
extensa. La práctica común de normalizar la PA luego de comienda la reducción controlada de la PA sólo cuando la
un accidente cerebrovascular es peligrosa en potencia. La PA sistólica es mayor de 200 mmHg o la presión diastólica
recomendación actual de la American Heart Association, mayor de 110 mmHg. Esta recomendación es apoyada por
en la circunstancia de un ataque cerebral isquémico agu- estudios que demostraron que el descenso rápido de la PA,
do, es que la hipertensión sólo debe tratarse rara y cauta- dentro de las primeras 24 horas después su presentación,
mente. Por lo general se reserva y recomienda la terapia está asociado con un aumento en la mortalidad en pacien-
antihipertensiva para pacientes con una presión diastólica tes con hemorragia intracraneal.
mayor a 120-130 mmHg, apuntando a reducir la presión a Las pacientes embarazadas con crisis hipertensiva re-
no más de 10-15% en las primeras 24 horas, según un tra- presentan un grupo especial. La terapia con drogas intra-
bajo de Semplini y col., que demostraron que la PA inicial venosas es reservada para aquellas con PA sistólica mayor
más alta está asociada con un resultado neurológico mejor a 180 mmHg o la PA diastólica mayor a 110 mmHg (105
en el ataque cerebral isquémico agudo, sugiriendo que la mmHg para otros). Antes del parto es deseable mantener la
hipertensión puede ser protectora, y bajar la PA puede ser PA diastólica por encima de 90 mmHg, para asegurar una
potencialmente dañino. En pacientes con hematoma intra- adecuada perfiisión útero-placentaria, y así evitar el distrés
cerebral hay casi siempre una elevación en la presión in- fetal agudo y su progresión a muerte en el útero o asfixia
tracraneal con reflejo en la hipertensión sistémica. No hay perinatal, que podría precipitarse con caídas de la PA dias-
ninguna evidencia de que la hipertensión provoque san- tólica por debajo de 90 mmHg.
grado más extenso en pacientes con hemorragia intracra- El agente farmacológico ideal para el manejo de la
neal. Sin embargo, una caída precipitada en la PA sistémica crisis hipertensiva debería ser de rápida acción, rever-
comprometerá la perfusión cerebral. En la actualidad se re- sible y titulable, sin efectos secundarios significativos.
84
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Aunque no exista tal agente ideal, un número crecien- Clonidina e inhibidores de la enzima convertidora de
te de drogas está disponible para el manejo de la crisis angiotensina tienen acción prolongada y son pobremente
hipertensiva. Los agentes preferidos incluyen esmolol, titulables, por lo que no suelen utilizarse en el manejo de
labetalol, fenoldopan, y nicardipina. Fentolamina y tri- urgencias hipertensivas.
metafán son normalmente menos usados; sin embargo, Se revisarán de manera breve las drogas antihiperten-
pueden ser útiles en situaciones particulares, como crisis sivas endovenosas recomendadas.
hipertensiva, inducidas por exceso de catecolaminas (p.
ej., feocromocitoma). Puede usarse nitroprusiato de sodio ESMOLOL
en pacientes con edema agudo de pulmón y/o severo tras-
torno ventricular izquierdo y en pacientes con disección El esmolol es un agente bloqueante betaadrenérgico,
aórtica. Sin embargo, dado que el nitroprusiato de sodio cardioselectivo, de corta acción. El inicio de acción está
es un agente antihipertensivo potente y de acción suma- dentro de los sesenta segundos, con una duración de 10-
mente rápida, se requiere la supervisión de la presión 20 minutos. Es hidrolizado con rapidez por la vía de la
intraarterial; además, el nitroprusiato de sodio exige un esterasa del eritrocito y no es dependiente de la función
manejo especial para prevenir su degradación a través de renal o hepática. Debido a sus propiedades farmacociné-
luz. Estos factores limitan el uso de esta droga al servicio ticas, algunos autores lo consideran un betabloqueante
de emergencia. La nifedipina oral y sublingual es peligro- ideal para el uso en pacientes críticamente enfermos.
sa en potencia en pacientes con crisis hipertensivas y no Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en
se recomienda. bolo, como en infusión. Es útil en particular en la hiper-
85
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
^DROGA^PREFERIDA:Í
Encefalopatía hipertensiva Labetalol, nicardipina o fenoldopan
Edema agudo de pulmón Fenoldopan o nitroprusiato en combinación con
nitroglicerina y un diurético de asa
Isquemia miocárdica aguda Labetalol o esmolol en combinación con
nitroglicerina
Disección aórtica aguda Labetalol o combinación de fenoldopan y esmolol
o combinación de nitroprusiato con esmolol o
metoprolol intravenoso
Eclampsia Hidralazina (tradicional). Se prefiere en UCI
labetalol o nicardipina
Falla renal aguda Diurético de asa, fenoldopan o nicardipina
Anemia microangiopática
Exceso de catecolaminas Fentolamina o labetalol
Sobredosis de cocaína Verapamillo, diltiazem, o nicardipina en
combinación con una benzodiazepina
UCI, Unidad de Cuidados Intensivos
Tabla 6.5: Drogas recomendadas para crisis hipertensiva
86
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 6.6: Algoritmo. Manejo inicial de las emergencias hipertensivas. C. Crisis hipercatecolaminérgicas
acción en segundos, una duración de acción de 1-2 mi- Puede causar citotoxicidad debido a que la liberación
nutos, y una vida media plasmática de 3-4 minutos. Se de cianuro interfiere con la respiración celular. La toxici-
presenta como polvo liofilizado, conteniendo 50 mg por dad por cianuro se ha documentado por producir detención
frasco. Debe diluirse en una ampolla de 5 mi de solución cardíaca, coma, encefalopatía, convulsiones y anormalida-
dextrosada al 5% y luego en 500 cc de la misma solu- des neurológicas focales irreversibles. Los métodos actua^
ción. Así se obtiene una concentración de 100 ug/ml. La les para supervisar la toxicidad por cianuro son poco sensi-
solución es fotodegradable por lo que se debe proteger bles. La acidosis metabólica en este contexto es un evento
de la luz. preterminal. Además, una elevación en los niveles de tio-
En pacientes con enfermedad arterial coronaria puede cianato en el suero es un evento tardío y no se relaciona de
ocurrir una reducción significativa en el flujo de sangre re- forma directa con la toxicidad del cianuro. La determina-
gional (robo coronario). En un gran ensayo aleatorizado, se ción de la concentración de cianuro en el eritrocito (aun-
demostró que el nitroprusiato aumentó la mortalidad cuan- que no ampliamente disponible) puede ser un método más
do fue infundido después de un infarto de miocardio agudo confiable para supervisar la toxicidad por cianuro. Cuando
(mortalidad a las 13 semanas, 24,2% contra 12,7%). tal concentración se encuentra por encima de 40 nmol/ml
Esta droga contiene 44% de cianuro por peso. El cia- resulta en cambios metabólicos perceptibles. Los niveles
nuro es liberado no enzimáticamente, y la cantidad gene- encima de 200 nmol/ml se asocian con síntomas clínicos
rada depende de la dosis administrada de nitroprusiato. severos, y niveles mayores a 400 nmol/ml son considera-
El cianuro se metaboliza en el hígado a tiocianato. Se re- dos letales. La infusión de nitroprusiato a tasas mayores a
quiere tiosulfato para esta reacción. El tiocianato es 100 4 microgramos/kg por minuto en un período breve, como
veces menos tóxico que el cianuro. El tiocianato generado de 2-3 horas, puede llevar los niveles de cianuro a rango
se excreta en particular a través del riñon. Se requiere por tóxico. Se ha demostrado también que el nitroprusiato de
consiguiente una función adecuada del hígado y del riñon sodio puede causar citotoxicidad a través de la liberación
y una biodisponibilidad adecuada de tiosulfato. de óxido nítrico, con hidrólisis de radicales y generación
87
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
I
PAS > 180 y/o PAD > 110 m m H g
R e p o s o por 3 0 m i n u t o s
PA O b j e t i v o
Hipertensos: 1 7 0 - 1 6 0 / 1 0 0 - 9 0 m m H g
N o hipertensos: 1 5 0 / 9 0 - 8 5 m m H g
Postrombólisis: 150/90-85 m m H g
Figura 6.7: Algoritmo. Manejo inicial de ¡as emergencias clínicas asociadas con HTA. 1. Accidente cerebrovascu
lar. "'"Normas para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en servicios de Emergencias. Conseje
Argentino de Hipertensión Arterial 'Dr. Eduardo Braun Menéndez'". Revista Argentina de Cardiología 2001; 69(4)362-37*:
(con permiso del autor)
de peroxinitrito que lleva a la peroxidación de los li- flujo sanguíneo renal y la excreción de sodio. Tiene uní
pidos. única acción y representa una nueva categoría de medi
cación antihipertensiva. Aunque la estructura del fenol
El nitroprusiato de sodio puede usarse en la mayoría de
las emergencias pero, considerando la potencial toxicidaddopam es similar a la dopamina, es específico sólo par;
receptores DA1 y es 10 veces más potente que la dopa
severa, debe usarse sólo cuando otros agentes antihiperten-
mina como vasodilatador renal. Es rápida y extensament<
sivos intravenosos no están disponibles y, en circunstancias
metabolizado por unión en el hígado, sin participaciói
clínicas específicas en pacientes con función renal y hepá-
del sistema enzimático del citocromo p450. El inicio d<
tica normal. La duración del tratamiento debe ser tan corta
acción está dentro de los 5 minutos, siendo lograda la res
como sea posible y la tasa.de infusión no debe exceder 2 mi-
crogramos/kg por minuto. Una infusión de tíosulfato debe puesta máxima a los 15 minutos. La duración de acciói
está entre 30 y 60 minutos, con retorno de la presión ;
usarse en pacientes que reciben dosificaciones más altas (4-
10 microgramos/kg por min) de nitroprusiato. También se valores pre-tratamiento gradualmente, sin rebote al de
ha demostrado que la hidroxocobalamina es segura y eficaztener la infusión. Ningún efecto adverso mayor se ha in
formado. La dosis debe individualizarse: se recomiendi
para prevenir y tratar la toxicidad por cianuro asociado con
una dosis inicial de 0,1 microgramos/kg por minuto. Esti
el uso de nitroprusiato. Esta puede darse como una infusión
continua, a una velocidad de 25 mg/hora. La hidroxocoba- agente ha demostrado disminuir la PA en forma estábil
lamina es inestable y debe guardarse seca y protegida de con una dosis en el rango de 0,1-0,3 microgramos/kg po
la luz. La cianocobalamina, sin embargo, es ineficaz comominuto.
antídoto y no es capaz de prevenir toxicidad por cianuro. Asimismo, mejora el ciearance de creatinina, el fiuj<
urinario y la excreción de sodio en pacientes severamenti
MESILATO DE F E N O L D O P A M hipertensos con función renal normal y dañada, por con
siguiente sería de elección en pacientes con insuficiencii
El fenoldopam es un agonista de la dopamina (DA1 ago- renal. No está disponible en el mercado farmacéutico ar
nista) de acción corta y tiene la ventaja de aumentar el gentino.
88
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Kaplan, NM. Hypertensive Crisis. Clinical Hypertension. lar failure: results of a Veterans Administration coopera!
Baltimore: William & Wilkins, 1994. ve study". NEngJMed 1982; 306:1129-1135.
2. The Sixth Report of the Joint National Committee of Pre- 7. "Hypertension emergencias" (Editorial). Lancet 199
vention, Detection, and Treatment of High Blood Pressu- 338:220-221
re. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446! 8. Varón J, PE Marik. "The Diagnosis and Management i
3. The Seventh Report of the Joint National Committee of Hypertensive Crisis". Chest 2000; 118:214-227.
Prevention, Detection, and Treatment ofHigh Blood Pres- 9. Varón J, PE Marik. "Clinical review: The management <
sure. JAMA 2003; 289:2560-2572. hypertensive crisis". Critical Care 2003; 7:374-384.
4. "Normas para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hiper- 10. Semplini A, Maresca A, Boscolo G, et al. "Hypertensic
tensión Arterial en Servicios de Emergencia. Consejo Ar- in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism <
gentino de Hipertensión Arterial 'Dr. Eduardo Braun Me- an additional damaging factor?" Arch Intern Med 200
néndez'". Revista Argentina de Cardiología 2001; 69(4) 163:211-216.
362-379. 11. Pérez MI, VM Musini. "Pharmacoiogical interventioi
5. Thiele S, Britz S, Landsiedel L, et al. "Short-term Chan- for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic r
ges in hsCRP and NT-proBNP Levels in Hypertensive view". JHum Hypertens. 2008; 22(9):596-607.
Emergencies". Horm Metab Res. 2008; 40(8):561-5. 12. Messerli FH, DJ Eslava. "Treatment of hypertensic
6. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS et al. "Effect of short- emergencies: blood pressure cosmetics or outcome ev
term infusión of sodium nitroprusside on mortality rate in dence?" Journal of Human Hypertension 2008; 22(9
acute myocardial infarction complicated by left ventricu- 585-586.
90
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
y. d i s l i p i d e m i a s
y aterosclerosis
FERNANDO FILIPPINI
La enfermedad cardiovascular (ECV), a través de sus dis- el único, ya que algunos tejidos extrahepáticos también lo
tintas manifestaciones como enfermedad arterial coronaria hacen.
(EAC), enfermedad cerebrovascular (ECV) y arteriopatía El colesterol es esencial para la vida. Participa en la for-
periférica (AP), constituye en conjunto la primera causa de mación de ácidos biliares, hormonas, y membranas celula-
muerte en el mundo occidental. Si bien los avances tera- res. Los triglicéridos, por su parte, representan una extraor-
péuticos de los últimos años han permitido modificar, en dinaria y prolongada reserva de energía. El rol que compete
algunos aspectos, el curso de esta enfermedad, en especial al colesterol HDL no está totalmente desentrañado, aunque
en los países más desarrollados, aún queda mucho por lo- se conoce bien su función en el transporte reverso. En reali-
grar y conocer. dad, y en base a lo antes referido, el problema no consiste en
Entendiendo a la ECV como un proceso de etiología tener o no colesterol, sino en sus valores elevados. El endo-
multifactorial, nos limitaremos en este capítulo a enfocar las telio funciona óptimamente con niveles de LDL de 100 mg
características clínicas y el tratamiento de uno de los facto- o menores, cifra que muy pocos individuos poseen espontá-
res de riesgo más importantes, como las dislipidemias. neamente, sin uso de fármacos. El sedentarismo, la falta de
Es necesario recordar que el camino de la aterosclero- actividad física, dietas inadecuadas, etc. contribuyen a que
sis se inicia en los primeros años de vida, siendo la estría las dislipidemias sean un problema cotidiano.
grasa la primera lesión detectable en las arterias. Dicha
estría es considerada hoy el eslabón inicial de un proceso
que culminará en décadas, con una placa que se compli- LAS V Í A S M E T A B Ó L I C A S
ca, generando un evento cardiovascular, como un infarto
de miocardio, angina inestable, muerte súbita. Merece Los lípidos ingresan al organismo como triglicéridos y co-
recordarse que hoy la aterosclerosis es considerada una lesterol, a través de la dieta (especialmente carnes, lácteos
enfermedad inflamatoria, que cursa con una disfunción enteros, yema de huevos, visceras, fiambres, etc.). Al mis-
endotelial persistente y progresiva, generada por distin- mo tiempo, en el intestino, se produce un gran aporte de
tos factores que injurian esta monocapa celular que tapiza colesterol, que llega por vía de la bilis que se recicla en el
el interior arterial. Se ha considerado al colesterol como circuito enterohepático.
el agresor de mayor peso, porque integra y constituye el En la luz intestinal, los lípidos son solubilizados for-
core de las placas aterosclerosas y participa en todo el mando micelas, que ingresan a los enterocitos, tienen
proceso que partiendo de la disfunción endotelial genera modificaciones enzimáticas y químicas y finalmente son
las placas. transportadas a la circulación en forma de quilomicrones.
Para poder entender la utilidad de las distintas drogas En las paredes de los vasos se localiza una enzima, la lipo-
que hoy se usan en la terapéutica de las dislipidemias, es proteinlipasa (LPL), que metabolizará a estas partículas a
necesario recordar que los lípidos se metabolizan por una lipoproteínas más pequeñas, denominadas quilomicrones
doble vía, exógena y endógena. La proporción en que par- remanentes, de corta permanencia en la circulación. Los
ticipa cada uno de estos caminos es, aproximadamente, de triglicéridos separados por acción enzimática se acumula-
20 y 80%, respectivamente. rán en la grasa corporal.
La vía exógena está representada por el colesterol y trigli- Por último, el hígado, a través de receptores especializa-
céridos que ingresan con la alimentación, así como los lípidos dos, retirará los quilomicrones de la circulación, aunque al-
que llegan al intestino por la bilis del circuito enterohepáti- gunos remanentes, de pequeño tamaño, pueden atravesar el
co. En los últimos años, este último mecanismo ha adquirido endotelio y contribuir a la formación y progresión de placas.
especial importancia, por ser de mayor trascendencia que el
aporte lipídico de la ingesta. Algunos autores prefieren hoy VÍA E N D Ó G E N A D E S T I N O DEL COLESTEROL
designar a estas vías como intestinal y endógena.
En la vía endógena, el hígado es el órgano que ma- El hígado tiene capacidad de síntesis y de eliminación de las
yor participación tiene en la síntesis lipídica, si bien no partículas lipídicas. En función de las necesidades y reservas.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
P R I M E R PASO
Figura 7.1: Vías metabólicas exógena y endógena. CT:
colesterol; TG: triglicéridos; QM: quilomicrones; QMR: qui- Luego de la detección inicial, a veces casual (controles de
lomicrones remanentes; LPL: lipoproteincipasa; AGL: ácidos rutina o por otras patologías coexistentes) de la alteración
grasos lib.; LDL: lipoproteína baja densidad; HDL: lipopro- lipídica, deberá efectuarse una nueva determinación, en
teína alta densidad; IDL: lipoproteína de densidad interme- ayunas, de colesterol total, triglicéridos y HDL. y calcular-
dia; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad se colesterol LDL y no HDL, por fórmula de Friedewald
(LDLc = CT- (HDL. + TG/5).
Esta fórmula sirve en tanto que los triglicéridos sean
determinada cantidad de colesterol es esterificada y almace- menores a los 400 mg/dL.
nada en el hepatocito, en tanto que otra parte del mismo se Para calcular colesterol no HDL: CT- HDLc
elimina por bilis y se recicla en el circuito enterohepático. Los valores de colesterol no HDL son 30 mg/dL mayo-
En la función habitual de síntesis proteica y lipoproteica
res que los correspondientes a LDL para cada categoría de
que cumple el hígado, se incluye la de las facciones lipídicasriesgo (130, 160 y 190 mg/dL, respectivamente).
endógenas, que alcanza al 70 u 80% del pool total. La primera Es imprescindible una cuidadosa historia clínica y
partícula secretada por el hígado hacia el plasma es una frac-examen físico, investigando antecedentes de eventos car-
ción denominada VLDL, o lipoproteína de muy baja den- diovasculares en familiares directos, en especial en etapas
sidad y está constituida mayoritariamente por triglicéridos, tempranas de la vida. Cuando se detecten en ellos antece-
además de apoproteínas, colesterol, fosfolípidos, etc., en mucha
dentes cardiovasculares antes de los 45 años en hombres ó
menor proporción. En la circulación, será otra vez la LPL la que
55 años en las mujeres, puede presuponerse en el paciente
le producirá cambios, separando ácidos grasos y transformán- una posible predisposición genética o hereditaria (aunque
dola en una nueva partícula, también fuertemente aterogénica, no obligada ni sistemática) a padecer complicaciones car-
conocida como IDL o lipoproteína de densidad intermedia, diovasculares de origen aterosclerótico.
parte de la cual será captada por un receptor hepático específico En esta etapa es imprescindible descartar otras patolo-
para su destrucción, o bien, por acción de enzimas y se conver-
gías, drogas o situaciones clínicas capaces de generar dis-
tirá en LDL o lipoproteína de baja densidad. Corresponde a lipidemias de causa secundaria, cuyo tratamiento será el de
esta nuevafracción,integrada casi por completo por colesterol,la causa etiológica. (Tablas 7.1 y 7.2)
el transporte del mismo a los tejidos, así como dar origen e in-
tegrar las placas de aterosclerosis cuando sus valores son per- S E G U N D O PASO
sistentemente elevados y modificados por procesos oxidativos.
Todavía resta mencionar otra partícula, HDL o lipo- Evaluación del riesgo global calculado a través de tablas
proteína de alta densidad, sintetizada por el hígado, in- como Framingham (http://hin.nhlib.nhi.gov/atpiii/calcula-
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
Puntaje -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13
Colesterol Puntos
total Edad HDL-C
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 (mg/dL)
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 >60 -1
200-239 • 7 5 3 1 0 50-59 0
240-279 9 6 4 2 1 40-49 1
>280 11 8 5 3 1 <40 2
Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Puntaje -7 -3 0 3 6 8 10 12 14
Colesterol Puntos
total Edad HDL-C
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 (mg/dL)
< 160 6 0 0 0 0 .
180-199 4 3 2 1 0 >60
200-239 7 5 3 1 0 50-59 0
240-279 9 6 4 2 1 40-49 1
>280 11 8 5 3 1 <40 2
Puntos PA sistólica Puntos
Edad 20-39 40-49 50-59 60-49 70-79 (mm Hg) N o tratados Tratados
< 120 0
No fumador 120-129 0
Fumador 130-139 2
140-159 3
> 160 4
Puntaje total 11 12 13 14 15 16 17 20 21 22 24 >25
Riesgo a 10 años
(%)
2 3 4 5 11 14 17 27 >30
93
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
* Opción terapéutica
FdeR: Factores de riesgo
Figura 7.2: NCEP ATP III: Metas LDL-C (Modificaciones propuestas 2004)
94
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Considerar situaciones especiales y decidir la necesidad Este es otro aspecto esencial a considerar. Sus metas son
de su tratamiento (menopausia, ancianos, niños, insufi- conseguir que el paciente acepte que:
ciencia renal crónica, HIV-SíDA, accidente cerebrovas- • El sedentarismo es fuente de obesidad y alteraciones
cular, etc.). metabólicas.
• El ejercicio es de gran utilidad pero debe comenzarse
en forma gradual y paulatina en quienes no tenían acti-
TRATAMIENTO DIETÉTICO Y vidad física previa; en mayores de 40 años es aconseja-
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ble efectuar una prueba ergométrica graduada previa.
• No es necesario gastar importantes sumas de dinero
MEDIDAS NUTRICIONALES (ropas, clubes, gimnasios, etc.) sino calorías. Tal vez
la forma más simple de obtener beneficios sea cami-
Una vez que se decide iniciar el tratamiento de las dislipi- nar 30 minutos diariamente, a un ritmo sostenido y con
demias, es necesario considerar que las pautas nutriciona- incremento paulatino de la velocidad de marcha. Toda
les y los cambios de hábitos constituyen el eslabón inicial actividad que desplace el cuerpo en el espacio, como
y esencial de la terapéutica. Dichas modificaciones deben caminar, trotar, nadar, correr o practicar ciclismo, es
mantenerse en forma permanente, en tanto dure el trata- útil.
miento. Asimismo, en cada consulta debe insistirse con los • No son recomendables aquellas actividades físicas o
consejos y verificación de adherencia. deportivas extenuantes, o de tipo anaeróbico (pesas,
Es necesario remarcar que la palabra dieta representa remo, etc.).
para la mayoría de los pacientes una prohibición de dis- ° La actividad física deberá generar una sensación de
frutar de situaciones placenteras. Por ello son pocos los placer y distracción, pero para quienes carecen de
individuos que logran beneficios claros y duraderos con tiempo para efectuarla, se recomienda ir caminando al
estas modificaciones. trabajo, utilizar las escaleras, realizar a pie los trámites
Se deberá lograr que el paciente comprenda que: que antes hacía en un vehículo.
• El objetivo pretendido es cambiar una ingesta inade-
cuada, exagerada y alterada de nutrientes, por otra No es el objetivo de este capítulo desarrollar de forma
manera más sana de comer, lo que no significa que exhaustiva pautas nutricionales o de actividad física. Lo
nunca más volverá a ingerir algún alimento de su pre- antes enunciado constituye una guía que deberá ser em-
ferencia, sino que ello deberá ser la excepción y no la pleada en todos los pacientes, con el objetivo de modificar
regla. su estilo de vida, crear hábitos saludables y obtener simul-
• Comer sano no significa comer sin sabor: el médico táneamente beneficios terapéuticos.
deberá ser capaz de transmitir a sus pacientes el modo
de modificar alimentos, para hacerlos más agradables
al paladar y a los otros sentidos. CRITERIOS DE SELECCIÓN
• No es necesario abandonar totalmente el consumo de DE FARMACOS
alcohol, sino ingerirlo en cantidades muy limitadas (no
más de 30 g por día). Como contrapartida, debe desta- En el tratamiento de las dislipidemias es necesario conocer
carse que nunca es útil sugerir la ingesta de alcohol a las distintas clasificaciones que a lo largo de muchos años
quien no lo consumía previamente. han demostrado su utilidad. Sin embargo, para el médi-
• La pérdida de peso que se obtenga modificará no sólo co práctico puede resultar operativo considerar el fenoti-
los niveles lipidíeos sino también su glucemia, resis- po de la dislipidemia expresada por el paciente. En otras
tencia insulínica, presión arterial, expectativa y calidad palabras, precisar si el trastorno consiste en un aumento
de vida. del colesterol, de los triglicéridos, o de ambos. Asimismo,
• Frente a situaciones particulares (como insuficiencia aquellas formas clínicas que cursan con hipertrigliceride-
cardíaca congestiva, hipertensión arterial severa, etc.) mia suelen tener colesterol HDL bajo.
puede ser necesario limitar o eliminar la ingesta de sal, Con este criterio y haciendo mención de las drogas dis-
pero no el uso de otros condimentos y especias, sin ponibles en Argentina, puede sintetizarse el tratamiento del
sodio, que aportarán sabor a los alimentos. siguiente modo:
" Determinado grupo de alimentos son especialmente
nocivos y deberán limitarse en forma más marcada Hipercolesterolemicis
(manteca, crema de leche, yema de huevo, visceras, • Estatinas
etc.), en tanto que las carnes magras pueden ser ingeri- • Ezetimibe
das con moderación de acuerdo a cada caso. El pesca- • Resinas
do, en especial el de mar, deberá ser incorporado en la
dieta. Hipertrigliceridemias
• Es útil llegar a un peso lo más cercano posible al ideal • Fibratos
(de acuerdo a edad y sexo) y mantenerse en él. • Estatinas
• La dieta puede descender hasta un 15% aproximado de • Ezetimibe
los valores lipídicos y es de particular utilidad en las
hipertrigliceridemias. Este descenso no es desprecia- Formas mixtas
ble y puede constituir por sí solo el tratamiento de la • Estatinas asociadas a fibratos
dislipidemia o bien ser un complemento de jerarquía a • Estatinas asociadas a ezetimibe
la acción de los fármacos hipolipemiantes. • Estatinas a altas dosis
95
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
teracciones, de mayor o menor significación clínica, pero posibilidades de complicaciones y ascensos enzimáticos.
algunas de ellas son trascendentes por las consecuencias Ante elevaciones paulatinas y crecientes de las enzimas,
potenciales. deberá modificarse o interrumpirse el tratamiento, no sien-
Las estatinas se metabolizan en el sistema de los cito- do aconsejable continuar con él cuando los controles de
cromos, a excepción de pravastatina, que lo hace con un seguridad muestran anomalías. En tal caso, debe determi-
mecanismo de oxidación independiente. narse si existe alguna situación que produzca esto, como
Lovastatina, simvastatina y atorvastatina, lo hacen en interacciones, trastornos metabólicos o renales.
el citocromo p450 3A4, en tanto que fluvastatina utiliza el Si bien en los grandes estudios terapéuticos controla-
2C9. Para rosuvastatina, se cita el citocromo 2C9, aunque dos es mínima la proporción de pacientes que presentan
puede interactuar con algunas drogas que usan el 3A4. rabdomiólisis, debe destacarse que en la práctica habitual
Debe aclararse que el jugo de pomelo interfiere el sis- el paciente no está sometido a una vigilancia tan estricta.
tema de citocromos a nivel de la pared intestinal cuando es Por ello el médico deberá repetir de forma periódica los
ingerido en grandes cantidades (mayores de 250 cc) y en análisis enzimáticos.
especial junto con las estatinas. No debe confundirse la rabdomiólisis, situación clí-
Como esquema orientador, las tablas siguientes (Tabla nica de extrema gravedad, que compromete la vida, con
7.10-7.11) son de utilidad y deberán ser tenidas en cuenta un cuadro clínico frecuente, que es la presencia de dolor
en la práctica de consultorio. muscular leve o moderado que aparece en un 2 a 5% de
pacientes que reciben estatinas. En estos últimos pacientes
Dada la posibilidad de interacciones con drogas o de no se verifica un aumento masivo de enzimas musculares,
situaciones como trastornos hepáticos o insuficiencia renal que evidencie destrucción de fibras estriadas. Su etiología
subclínica, es imprescindible contar con la determinación no es totalmente conocida, pero se cree que se vincula con
de enzimas hepáticas (TGO y TGP), musculares (CPK) y el bloqueo de esteróles. No obstante, y pese a la ausencia
del laboratorio clínico habitual. Iniciado el tratamiento, de un gran riesgo, muchos pacientes deben discontinuar el
deberán comprobarse en forma periódica los niveles de consumo de estatinas, por el disconfort que les genera.
las enzimas mencionadas, a fin de evitar complicaciones En ciertos pacientes puede producirse dolor muscular,
infrecuentes pero posibles. pero con aumento leve a moderado de CPK. En este caso
Las elevaciones máximas toleradas de TGO y TGP son estaremos en presencia de una miositis, en la que ya se
de hasta tres veces el valor normal superior de la técnica evidencia algún grado de daño muscular.
de determinación, en tanto que CPK puede ascender hasta Frente a esta situación deberá efectuarse una muy cui-
diez veces el valor basal. El inicio de tratamiento requiere dadosa evaluación del paciente, otros fármacos que pudie-
contar con estas determinaciones, que servirán de compa- ran estar interfiriendo el metabolismo de las estatinas, o
ración con el control que se efectuará al mes de tratamien- bien eventuales alteraciones en vías excretoras, para deci-
to y posteriormente cada dos o tres meses, en función de dir si se interrumpe el tratamiento.
ascensos eventuales o interacciones potenciales. Es nece- Las estatinas están contraindicadas en la insuficiencia
sario destacar que a mayor dosis de las estatinas, mayores hepática o renal, en individuos con aumentos inexplicados
97
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de enzimas hepáticas o musculares, en la mujer embara- cluyente, si bien se han observado mayores distancias de
zada o en lactancia. Deben ser manejadas con extremo recorrido en pacientes con claudicación intermitente.
cuidado en los hipotiroideos sin tratamiento, por el riesgo Sin temor a equivocarse, puede asegurarse que se dis-
de generar lesión muscular. Asimismo, toda mujer en edad pone hoy de una familia excepcional de drogas cuyas po-
fértil deberá contar con un sistema de anticoncepción efec- sibilidades aún no han sido exploradas totalmente. Sirvan
tivo, antes de recibir estas drogas. como resumen las expresiones de importantes investiga-
El tratamiento de niños quedará reservado a aquellos dores:
que presenten formas de hipercolesterolemia familiar se- "Las estatinas son a la aterosclerosis lo que la penici-
vera, con altos valores de colesterol total y LDL, aunque la lina fue a las enfermedades infecciosas". William Robert,
experiencia es aún parcial y reducida. Por el contrario, en editor del American Journal of Cardiology.
ancianos, el uso quedará a criterio del médico, quien debe- "En la historia de la humanidad las estatinas consti-
rá evaluar el riesgo y el beneficio potencial, la ausencia de tuyen el mayor logro de la investigación farmacológica,
enfermedades que pudieran resultar fatales a corto plazo luego de los antibióticos". Rodolfo Paoletti.
y la expectativa de vida del paciente. Se considera que la "Aún no hemos escuchado todo el mensaje que las es-
edad no es factor excluyente, y que se debe tratar al ge- tatinas nos están transmitiendo". Salim Yusuff.
rente adecuando dosis a eventuales trastornos metabólicos
propios de la edad. SECUESTRANTES
D E Á C I D O S BILIARES O R E S I N A S
Ajuste de dosis
Cuando se inicia el tratamiento con una estatina, se produ- Esta familia de drogas, integrada por colestiramina, co-
ce un rápido descenso de colesterol total y LDL, aproxi- lestipol y colesevelan, se utiliza desde hace muchos años,
madamente en un mes, que continuará a lo largo del tra- aunque en la Argentina sólo se cuenta con la primera. Todas
tamiento hasta estabilizarse, en función de la droga y la son similares en su mecanismo de acción y beneficios, difi-
dosis elegida. En un pequeño grupo de pacientes, puede riendo sólo en algunos aspectos de la tolerancia.
producirse un fenómeno conocido como escape de las es- El mecanismo de acción de la colestiramina consiste
tatinas, que consiste en un ligero ascenso de LDL luego de en la unión, no específica, con los ácidos biliares en el in-
obtenido el descenso inicial. En tal caso, deberá verificarse testino. Con ello logra aumentar la excreción biliar de los
el cumplimiento de pautas dietéticas, el aumento de peso mismos, interfiriendo con su reciclado en el circuito ente-
u otra situación clínica. En caso de ser necesario, deberá rohepático. Esto resta aporte de colesterol al hígado, que
ajustarse la dosis, sin que esto represente un fracaso prima- deberá expresar un mayor número de receptores de LDL
rio o secundario de la estatina. en la membrana del hepatocito para obtenerlo de la circu-
El médico debe tener en claro el nivel de LDL que lación. Así se producirá el descenso de colesterol total y
debe alcanzar y los tiempos para lograrlo. Se sugiere revi- LDL circulantes.
sar permanentemente las pautas de tratamiento. Normalmente se pierde alrededor de un gramo/día de
El mayor descenso de LDL colesterol se logra con la ácidos biliares por intestino, que se incrementan a dos o
dosis inicial de cualquier estatina. tres, con el uso de la colestiramina. Estas drogas han de-
La de mayor potencia terapéutica es rosuvastatina, se- mostrado su utilidad y seguridad en el tratamiento de la
guida por atorvastatina y simvastatina. hipercolesterolemia y en la disminución de complicacio-
Cuando se decide aumentar la dosis de una estatina, nes cardiovasculares. Utilizándolas como monodrogas, se
no debe esperarse un descenso muy significátivo de LDL. obtiene un descenso de 15 a 20% de LDL, con respecto a
Cada vez que se duplica esa dosis, desciende alrededor los valores basales, pero asociadas a estatinas, optimizan y
de un 6% más el nivel previo alcanzado. Esto es conocido potencian los resultados. Existen otras indicaciones de uso
como la regla del seis %. de colestiramina, en especial en dislipidemias de los niños,
La reciente incorporación de ezetimibe, en tratamien- prurito del embarazo, etc.
to combinado con las estatinas, pretende bloquear las dos Su dosis varía de 4 a 24 g por día y se comercializa en
vías metabólicas del colesterol, para alcanzar descensos forma de sobres de 4 g. Debe destacarse que es una sustan-
importantes con bajas dosis de ambas drogas, como se cia altamente higroscópica que requiere ser conservada en
describirá más adelante. sobres herméticos. No se aconseja adquirir esta sustancia
Las estatinas tienen un lugar bien ganado dentro del en envases de gran tamaño, que pueden conseguirse como
tratamiento de la cardiopatía isquémica. Trabajos de inves- genéricos.
tigación de los últimos años han demostrado que también Se utiliza de forma exclusiva en el tratamiento de la
en pacientes afectados por accidentes cerebrovasculares hipercolesterolemia. Debe tenerse en cuenta que puede
isquémicos, se logran importantes beneficios con su uso. aumentar el nivel de triglicéridos, en especial en formas
En la patología arterial periférica, la evidencia no es con- familiares, severas o mixtas. Se cree que este aumento se
98
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
CITOCROMO 2 C 9 DROGAS
Cotrimoxazol
Fluvastatina Amiodarona
Metronidazol
Ciclosporina
Rosuvastatina Warfarina
Gemfibrozil
OTRAS VÍAS DROGAS
Pravastatina Ciclosporina
Gemfibrozil
Tabla 7.11: Estatinas: Interacciones más importantes
debe a una mayor síntesis de LDL, con saturación del me- uso prolongado. En general las altas dosis se caracterizan
canismo de clearance. Es una droga absolutamente segura, por la mala tolerancia, con bajas tasas de cumplimiento del
ya que no tiene absorción en el tracto gastrointestinal, lo tratamiento y abandono precoz. Sin embargo, constituye
que le brinda un gran margen de seguridad y escasos efec- un recurso invalorable en el tratamiento de la hipercoleste-
tos sistémicos. rolemia en embarazo y lactancia, y en niños de dos a diez
Sin embargo, hay limitaciones a su uso por otros mo- años.
tivos, tales como constipación severa, obstrucción biliar
completa, hipertrigliceridemia moderada o severa, for- DERIVADOS DEL Á C I D O F Í B R I C O
mas de tipo III (persistencia de IDL). Está contraindicada
en pacientes que padecen formas congénitas de fenilce- La primera droga de esta familia, clofibrate, comenzó a uti-
tonuria. lizarse en la década del 60. Sin embargo, su falta de efec-
Debe tenerse precaución cuando los niveles de trigli- tividad para disminuir el colesterol total así como sus mar-
céridos superan los 200 mg/dL, en pacientes diabéticos cados efectos indeseables, sumados a los malos resultados
con neuropatía autónoma gastrointestinal, por la posibili- del estudio WHO {WorldHealth Organization Cooperative
dad cierta de impacto fecal. Puede originar los muy raros Study), que lo evaluó en prevención primaria y demostró
fármaco bezoares, verdaderos conglomerados de droga que una disminución de la mortalidad cardiovascular pero con
ejercen el efecto de un fecaloma. Sin embargo, la mayor li- aumento de mortalidad por todas las causas, además de
mitación a su uso está dada por su sabor desagradable y los suicidios y muertes violentas, determinó el casi abandono
trastornos digestivos en forma de meteorismo, constipa- de este fármaco. En buena medida también se generó un
ción, sensación de plenitud. Se ha sugerido combinar este cierto escepticismo con drogas de la misma familia que
producto con jugos frutales, y tomarlo en dosis divididas, le sucedieron. Debieron pasar muchos años para que los
preferentemente antes de las comidas. También pueden modernos ensayos clínicos devolvieran a estos fármacos el
agregarse compuestos con fibras de psylium, que dismi- lugar que les corresponde.
nuyen la constipación e incluso la cantidad necesaria de
colestiramina a utilizar, ya que su acción a nivel de la luz Mecanismo de acción
intestinal potencia a la de esta resina. Aunque aún hoy se ignoran algunos aspectos íntimos de
Se recomienda no tener el polvo en la boca y mantener su mecanismo de acción, puede decirse que las drogas de
una buena higiene dental, para evitar cambios de colora- esta familia, así como gemfibrozil, que no es estrictamen-
ción o erosiones dentarias. te un fibrato desde el punto de vista químico, aumentan
Otro aspecto trascendente lo constituye la interferencia
el catabolismo de los triglicéridos a través de la enzima
con otros fármacos en la luz intestinal. Por su capacidad LPL ubicada en el endotelio vascular. Se cree también que
aniónica, puede interferir con la absorción de drogas como estimulan la actividad de la lipasa hepática y reducen la
warfarina, digital, hormonas tiroideas, tiazidas, sulfonilu-
secreción de VLDL por el hígado. Esto desciende niveles
reas, antiinflamatorios, propanolol, fenobarbital, ácido val-
aumentados de triglicéridos.
proico, estrógenos y progestágenos. También las estatinas, Hasta hace unos años se desconocía el mecanismo por
gemfibrozil y ezetimibe ven interferida su absorción. Para el que los fibratos aumentaban los niveles de HDL. Hoy se
evitar estas interacciones se recomienda administrar coles-sabe que lo logran a través de un mecanismo molecular,
tiramina dos horas antes o cuatro después de los fármacos por estimulación de una familia de receptores nucleares
antes mencionados. conocida como PPAR (por sus siglas en inglés Peroxisome
En tratamientos prolongados y a altas dosis deberá Proliferator Activated Receptor). La estimulación de este
controlarse periódicamente la interferencia con la absor- sistema en el núcleo de las células hepáticas condiciona un
ción de ácido fólico y vitaminas liposolubles, en especial aumento de síntesis de Apo AI y disminución de Apo CIII,
la vitamina K. Es útil controlar en forma periódica el tiem-
con aumento del clearance de quilomicrones y VLDL. El
po de protrombina. aumento de Apo AI generará mayores niveles de HDL.
Se ha citado en distintos trabajos que los fibratos pue-
Efectividad y dosaje den modificar algunos otros parámetros, como disminuir el
Colestiramina no tiene una dosis respuesta lineal, y es fibrinógeno, la reactividad plaquetaria, factor VII, la visco-
efectiva a dosis variables, de 4 a 16 g por día (máximo 24 sidad plasmática elevada, etc., además de modificar el per-
g). Se logra un descenso de LDL de hasta un 20% con el fil lipídico. Estas acciones hemorreológicas y metabólicas
99
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Knoop, R. "Drug treatment of Lipid desorders". N Engl J 6. Brewer, H et al. "Manejo óptimo del colesterol" (traduc-
Med 1999; 341 :498-511. ción al castellano).TheAmJofMan Care. 2002; Vol 8 (2),
2. Gotto A, Stein E, Guyton J et al. "Current Atherosclerosis Sup. S4-S28.
Report". Statin Drugs and No Statin Dntgs. Vol. 2, 2000; 7. Knoop, R et al. "Evaluación de la eficacia, seguridad y
(1): 11-35. tolerabilidad de Ezetimibe en hipercolesterolemia pri-
3. Shepherd, A et al. "Presentación de un nuevo abordaje maria". IntJof Clinical Practice. June 2003; Vol 57 (5):
para el tratamiento de la hipercolesterolemia: Foco so- 1-7.
bre la vía exógena" (traducción al castellano). European 8. Carlson L, Gotto A, Illingworth D. "Actualización sobre
Heart Journal Supplements, 2001; Vol 3 Suplemento E: Hiperlipidemia". Science Press. 2001.
E2-E5 y E6-E10. 9. Gotto A, H Pownall. "Therapeutic Interventions". Section
4. Abookire, S et al. "Useand Monitoring of 'Statin' Lipid- IV. En: Manual of Lipid Desorders. 2nd ed. Baltimore:
Lowering Drugs Compared With the Guidelines". Arch Williams &Wilkins 1999.
Intern Med2001; 161: 53-58. 10. Gotto, A et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical
5. NCEP. Expert Panel on Detection, Evaluation and Practice. Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd
Treatment ofHigh Blood Cholesterol. JAMA. 2001; 285: ed. New York: International Lipid Information Bureau,
2486-2497. 2003.
102
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
OSCAR A. PELLIZZÓN
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
-Jl—^N. -JL—
B ~
i 4437
n-
r I.
Figura 8.1: A. Bradicardia sinusal severa. B. Paro sinusal de 7,6 seg con la leve compresión del seno carotídeo
en un paciente con hipersensibilidad del seno carotídeo. C. Síndrome bradicardia-taquicardia. Estudio Holter
de 3 canales donde se observa, en el trazado superior, un aleteo auricular con una frecuencia cardíaca de 127 l/m.
En el trazado inferior se advierte la reversión espontánea del aleteo auricular y la presencia de un paro sinusal
de 4,8 segundos, luego retoma un ritmo de fibrilación auricular.
mación del impulso o de la conducción fuera del NS (región y la bradiarritmia confirmada, y la presencia de causas po-
perinodal). Anormalidades en el automatismo o en la conduc- tencialmente reversibles.
ción de la aurícula predisponen a la generación de fibrilación Hay pocas indicaciones para tratar bradiarritmias asin-
auricular (FA) o aleteo auricular (AA). El síndrome bradicar-
tomáticas. En muchas oportunidades el tratamiento consis-
dia-taquicardia es una manifestación común de la ENS. Esta te en suspender medicaciones bradicardizantes o revertir
situación es particularmente preocupante, porque cuando factores metabólicos tales como hipotiroidismo, alteracio-
sobreviene la FA-AA genera una supresión del automatismo nes hidroelectrolíticas o acidosis.
por sobreestimulación del NS y en la reversión puede produ- Cuando la disfimción del NS es transitoria y muy sin-
cir pausas prolongadas y síncope, que a veces es exacerbada tomática, como en el caso de los infartos agudos de mio-
por la utilización de beta-bloqueantes, antagonistas cálcicos o
cardio (IAM) inferiores o laterales, el implante de un mar-
digoxina para el control de la FC de la taquiarritmia auricular.
capasos transitorio puede ser mandatorio. En esta circuns-
Las bradiarritmias siempre deben ser documentadas, tancia, hay que esperar entre 10 y 15 días para determinar
como asimismo excluidas las causas extrínsecas, en especial si se debe implantar un marcapasos en forma definitiva, ya
hipotiroidismo y drogas. En los pacientes con síntomas tran-que resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos.
sitorios se debe utilizar el monitoreo electrocardiográfico am- El tratamiento a largo plazo consiste en el implante de
bulatorio continuo (Holter). Para determinar la incompetencia
un marcapasos definitivo (Tabla 8.3), que podrá ser con
cronotrópica se debe realizar el test del ejercicio o Holter.
sensado, y estimulación unicameral a demanda (aurícula
-AAI- o ventrículo - W I - ) o bicameral secuencial (aurí-
El estudio electrofisiológico no se requiere, en general,
para confirmar ENS (baja sensibilidad y especificidad), ex- cula y ventrículo -DDD-). Si la conducción A-V está con-
cepto que los síntomas sugieran la presencia de arritmias servada y no existen bloqueos NAV o intraventriculares, se
potencialmente malignas. puede utilizar un modo de estimulación unicameral desde
la aurícula, de lo contrario, se recomienda un marcapasos
TRATAMIENTO bicameral.
La competencia cronotrópica es de gran importancia,
El tratamiento de la ENS está determinado por la severidad ya que cuando está alterada es conveniente indicar un mar-
de los síntomas, el grado de correlación entre los síntomas capasos en modo de respuesta en frecuencia. Esta modali-
105
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
rama o fasciculares, pero la conducción A-V está conser- Mobitz II o trifascicular son indicaciones de un marcapa-
vada, excepto que los tres fascículos estén simultáneamen- sos definitivo.
te afectados (bloqueo trifascicular). Cuando se toma globalmente a todos los pacientes
Los trastornos de conducción A-V pueden ser causa- con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo
dos por factores intrínsecos o extrínsecos. (Tabla 8.2) anterior izquierdo (bloqueo bifascicular), el porcentaje
A diferencia del NS, el NAV y el haz de His pueden ser de evolución a BAVC es muy bajo (5-10% en el curso
más afectados por injurias focales como el IAM, infeccio- de los años), por lo tanto no tiene indicación de marca-
nes o traumas por catéteres. pasos.
mayoritariamente en el NAV. Esta alteración puede ser funcional cuando existe un alto tono vagal y desaparece
con el ejercicio o la administración de atropina. En este trazado, el bloqueo AV I está asociado a bloqueo com-
o
pleto de rama izquierda. El estudio electrofisiológico demostró que la conducción NAV estaba prolongada (BAV
I ) y el intervalo HVse encontraba incrementado (conducción infrahisiana deteriorada).
o
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 8.2 B: Bloqueo AV 2 tipo Mobitz I o Wenckebach. Se observa un alargamiento progresivo de los inter-
o
valos PR, hasta que uno de ellos se bloquea. El intervalo PR después de la P bloqueada es más corto que los PR
precedentes. Generalmente el trastorno se encuentra en el NAV, aunque se lo puede observar en cualquier sector
del sistema de conducción especializado.
Figura 8.2 C: Bloqueo AV 2 tipo Mobitz II. No existe prolongación progresiva del PR y, en forma brusca, una
o
onda P se bloquea, siendo a veces intermitente. En la mayoría de los casos existe una enfermedad severa del
i His-Purkinje.
; 3 ó más seg, o un ritmo de Las TSV dependientes del NAV involucran a un circui-
_ ; por debajo de 40 1/m; BAV 2° Mobitz II en pacien- to reentrante o un foco ectópico y el bloqueo que ocurre a
tes con bloqueo bifascicular crónico o trifascicular y BAVC nivel del NAV t
congénito con ritmo de escape con QRS ancho, disfunción
ventricular o bradicardia inapropiada para la edad.
Con respecto a la modalidad de estimulación hay un A. Bloqueo AV
amplio rango de opciones para tratar los diferentes trastor- 1. BAVCj cor
congénito o adquirido sintomáticos
nos de conducción. La elección indiscriminada del mar- 2. BAVC posquirúrgico o posablación por
capaso unicameral VVI, s: radiofrecuencia
individuales, los síntomas y los 3. FA con BAVC completo
» el uso de rutina de los 4. BAV 2 Mobitz II o I sintomáticos
o
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
,Jt- aVF
• 1 fe KM l- V5fr
L 2I¿'
aVL§¿|| V2
ni
i aVF' V3 V6
Figura 8.4: Taquicardia paroxística supraventricular debido a una taquicardia reentrante NAV típica. Obsér-
vese la presencia de ondas P retrógradas (flechas) en las derivaciones inferiores (pseudo onda S) y en derivación
VI (pseudo onda R').
-mEMússm
— 11 '\¡' '! I :
<1
— — y — ^
Figura 8.5: Reversión de TR NAV por adenosina. Al inicio del electrocardiograma se observa una TR NAV
típica. Breves segundos después de administrar adenosina EV la taquicardia revierte bruscamente. Al revertir se
observa inicialmente una taquicardia ventricular no sostenida (sin significado clínico) y luego el ritmo sinusal.
y se administra una vez al día, aunque también puede uti- tricuspídeo. El 60% de las VA están ubicadas en la pared
lizarse propranolol, atenolol o metoprolol. Si con el beta lateral del ventrículo izquierdo (VI), 20-30% se localizan
bloqueante continúa presentando recurrencia, nuestra po- en la región posteroseptal, 10-20% en la pared libre del
sición es realizar ablación por radiofrecuencia. Si existiera
ventrículo derecho (VD) y 5-10% en la zona anteroseptal
alguna imposibilidad de realizar este procedimiento, noso- cercana al NAV.
tros utilizamos flecainida (clase IC) 1-2 mg/kg/peso. Si a Cuando la vía conduce más rápidamente que el sistema
pesar de ello hubiera recurrencias, le asociamos nadolol. de conducción normal, el ventrículo es preexcitado, produ-
Con esta asociación, la eficacia es muy alta. Utilizamos ciendo la clásica patente electrocardiográfica de PR corto
amiodarona en forma excepcional. y onda delta. En alrededor de un 25%, las vías conducen
Ablación transcatéter por radiofrecuencia. Este es un solo en forma retrógrada y no se manifiesta en el ECG,
método que se utiliza desde la década del 90 y consiste en denominándose VA oculta. Cuando los pacientes presen-
la emisión de energía de radiofrecuencia, a través de un tan taquicardia sintomática se lo refiere como síndrome de
catéter especial, lo que provoca un aumento en la tempe- WolfF-Parkinson-White (WPW).
ratura tisular, determinando una pequeña necrosis por coa- Los circuitos reentrantes AV son relativamente gran-
gulación. Actualmente a través de este procedimiento se des (macrorreentrada) e involucran una vía anterógrada
trata de eliminar en forma selectiva la conducción de la vía
y otra retrógrada. (Figura 8.6 A-C) La TR AV puede ser
lenta que se localiza en la región posteroinferior del anillo
ortodrómica (QRS angosto), es la más común, o anti-
tricuspídeo. El porcentaje de éxito es muy alto (95%), con drómica (QRS ancho). (Figura 8.6 D-E) La TR AV or-
una baja tasa de complicaciones (1% BAVC). El porcenta- todrómica se diagnostica mediante electrocardiografía
je de recurrencias es del 3-5%. cuando detrás del complejo QRS se visualiza con cla-
ridad una onda P retrógrada, con RP<PR. Clínicamente
TAQUICARDIA REENTRANTE puede cursar con los mismos síntomas que la taquicar-
AV M E D I A D A P O R U N A V Í A A C C E S O R I A dia intranodal.
Una consideración especial es la fibrilación auricu-
Es la segunda causa más común de taquicardias paroxísti- lar (FA) que ocurre en el síndrome de WPW. La FA, en
cas SV. Las VA son haces de tejido miocárdico que unen pacientes con VA que tienen períodos refractarios cortos,
la aurícula y el ventrículo a lo largo del anillo mitral y provoca frecuencias ventriculares > 240 1/m, pudiendo
109
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
110
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PAROXISTICA
Dura menos de 7 días
PERSISTENTE PERMANENTE
Dura más de 7 días Cardioversión falló
o no se intentó
Figura 8.7: Clasificación de la fibrilación auricular
111
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Corto Largo
Tiempo
Figura 8.8: Esquema de tratamiento de la fibrilación auricular
Figura 8.9: Esquema de tratamiento de la fibrilación auricular de reciente comienzo. CV: cardioversión; FC: fre-
cuencia cardíaca; BB: Betabloqueante; Ca: calcio; ETE: Eco-transesofágico; AC: anticoagulación
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de tiempo incierto o > 48 horas, se deben anticoagular (3-4 pacientes con FA recurrente. Estos estudios concluyeron
semanas con RIN 2-3) antes de la CV. Como alternativa se que el control de la FC no es inferior al control del ritmo,
puede realizar un eco-transesofágico para excluir la pre- aunque este último puede tener una menor relación costo-
sencia de trombo auricular; si el resultado es negativo, se beneficio y está asociado a una tendencia a presentar ma-
debe administrar heparina sódica o de bajo peso molecular. yor stroke, readmisiones hospitalarias y efectos adversos
Si hubiera trombo o el apéndice auricular no se ve de for- de las DAA. Un resumen de nuestra posición al respecto
ma confiable, se debe realizar anticoagulación oral durante se encuentra en la Tabla 8.6, aunque siempre tratamos de
3-4 semanas, cardiovertir y continuar con el mismo régi- individualizar las estrategias terapéuticas.
men anticoagulante durante 4 semanas o a largo plazo, de Para profilaxis de las recurrencias de FA utilizamos
acuerdo al riesgo de stroke. en principio DAA. Particularmente usamos clase IC y III,
de acuerdo a la cardiopatía donde se instale la FA, y las
Cardioversión evitamos, también, teniendo en cuenta este criterio. (Ta-
La CV eléctrica tiene un porcentaje de éxito del 90%. Es bla 8.7)
nuestro método de elección para reversión de cualquier FA De todas maneras, la eficacia de las DAA en mante-
y es más eficaz que las drogas antiarrítmicas cuando la FA ner el RS es limitada. De allí que existen otras estrategias
es de larga data. terapéuticas no farmacológicas, siendo la más desarro-
Las drogas antiarrítmicas (DAA) pueden ser usadas llada en la actualidad la ablación transcatéter por radio-
para la conversión a RS, pero tienen eficacias variables. frecuencia. En los últimos años se descubrió que en las
Las de clase I-III alcanzan el RS entre 45-85% y su uso venas pulmonares se originaban focos arritmogénicos de
debe estar signado por la presencia o ausencia de cardio- alta frecuencia que inducían FA, especialmente la variedad
patía estructural ya que, en esta circunstancia, las DAA paroxística. A partir de ese momento se viene realizando la
tienen riesgo de proarritmia. ablación transcatéter para eliminar los gatillos, que inicia
o perpetúa la enfermedad, y modificar el sustrato auricular
¿ Control de la frecuencia cardíaca o control del ritmo? que sostiene a la arritmia. Los porcentajes de eficacia son
Numerosos estudios randomizados compararon una es- variables y este método no está exento de complicaciones
trategia de control de la FC versus control del ritmo en ni de dificultades técnicas.
113
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
Las arritmias ventriculares tienen un amplio espectro de
presentación, desde la simple extrasístole ventricular,
pasando por las taquicardias ventriculares no sostenidas Figura 8.10: Electrocardiograma de 12 derivaciones
(TVNS), hasta las taquicardias ventriculares sostenidas donde se observa un latido sinusal seguido de extrasís-
(TVS) que pueden degenerar en fibrilación ventricular tole ventricular, con imagen de bloqueo completo de
(FV) y motivar un paro cardíaco. Estas alteraciones eléc- rama izquierda, con un eje eléctrico inferior (extasísto-
tricas pueden instalarse en corazones estructuralmente le ventricular del tracto de salida del ventrículo dere-
normales como en cardiopatías de diferentes orígenes. cho) asociado a retroconducción auricular (flecha)
Asimismo, la presentación clínica, evolución, pronóstico
y tratamientos pueden ser diversos.
secutivos a una frecuencia de 120 1/m y dura menos de
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR 30 seg, y TV sostenida (TVS) cuando dura más de 30 seg
o presenta inestabilidad hemodinámica o requiere inter-
Es vista con gran frecuencia en la práctica médica diaria. vención terapéutica para su finalización. Estas arritmias
Las extrasístoles ventriculares (EV) son latidos ectópicos pueden presentarse en corazones sanos y ser asintomáti-
prematuros que se originan en el miocardio (EV anchas) o cas, o en cardiopatías severas con una mortalidad anual
en el sistema de conducción ventricular (EV angostas). To- del 50%.
das ellas pueden ser asintomáticas o generar palpitaciones. El médico que atiende a un paciente que presenta un
Una mención especial es para las EV que se originan en episodio de TVNS tiene dos tareas: 1) establecer la pre-
el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y se iden- sencia de cardiopatía y, en el caso de diagnosticarla; 2)
tifican en el ECG por tener morfología de bloqueo completo debe estratificar el riesgo para tratarla adecuadamente.
de rama izquierda y un AQRS a la derecha o inferior (Figura Existen controversias con respecto al significado pronós-
8.10), a veces configuran episodios o salvas de TVNS. El tico, que es maligno cuando se asocia a una fracción de
mecanismo se debe a una actividad gatillada mediada por el eyección < 40%. Su mera presencia obliga a consultar
AMP cíclico y puede aumentar su frecuencia de aparición al electrofisiólogo para establecer una estratificación de
con el ejercicio y el estrés emocional. El pronóstico de estos riesgo y subsiguiente terapéutica.
pacientes es excelente y la muerte súbita es rara. Cuando Para los fines de este capítulo, se discutirá a la TVS se-
aparece esta arritmia debemos confirmar que el corazón esté gún la presencia o ausencia de cardiopatía estructural, mor-
estructuralmente sano, ya que en la miocardiopatía/displasia fología de la taquicardia y origen de la misma. (Tabla 8.9)
arritmogénica del VD la morfología de las EV son semejan-
tes, pero el pronóstico no es benigno.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Tratamiento MONOMORFA ASOCIADA
La mayoría de las veces, en corazones normales, los desenca- A CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
denantes de las EV son la ingesta de café, cigarrillo o drogas
y el estrés, por lo que el cambio en el estilo de vida los hace
Se define como monomorfa cuando todos los complejos
desaparecer. Si no producen síntomas no se tratan porque
QRS son idénticos en cada una de las derivaciones del
no tienen significado pronóstico, y si son muy sintomáticas
ECG. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica
los betabloqueantes son eficaces, inclusive en aquellos que
crónica (IAM) y, en nuestro medio, la miocardiopatía cha-
puedan presentar una cardiopatía con disfunción sistólica. La
gásica ocupa un lugar importante. El pronóstico es grave
amiodarona no tiene indicación para este tipo de anomalía.
cuando ocurre en los primeros 3 meses pos IAM ya que
se asocia a una mortalidad del 50% a los dos años, casi
TAQUICARDIA VENTRICULAR siempre por muerte súbita.
La historia clínica no ofrece ningún criterio diagnósti-
Se define como taquicardia ventricular no sostenida co de TV pero el antecedente de IAM o miocardiopatía, o
(TVNS) cuando existen 3 ó más latidos ectópicos con- su documentación electrocardiográfica en un paciente con
114
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
taquicardia con complejos QRS anchos, siempre deben su- 2) TV con morfología de bloqueo de rama izquierda. Es
gerir un origen ventricular (80%) y no confundir con TSV más frecuente que la variedad descrita precedentemen-
con aberrancia. En nuestro servicio, cuando observamos te, ya que constituye el 70% de las TV monomorfas
una taquicardia con QRS ancho, utilizamos para el diag- idiopáticas. La presentación clínica a menudo es asinto-
nóstico diferencial el algoritmo de Brugada (Figura 8.11), mática o con palpitaciones, aunque puede ocurrir episo-
que es práctico y sencillo para determinar el diagnóstico dios de presíncope o síncope. Esta TV ocurre en forma
de TV. de paroxismos (Figura 8.13) y puede ser reproducible
con el ejercicio. El pronóstico es favorable cuando se
Tratamiento la compara con una TV con cardiopatía. Tratamiento.
Incluye los siguientes enfoques: 1) Prevención o control Esta arritmia responde a los betabloqueantes cuando es
de las recurrencias por drogas antiarrítmicas, considerando inducida por el esfuerzo o el estrés, sotalol o diltiazem.
alguna circunstancia particular; la amiodarona es altamen- La ablación puede ser curativa cuando el foco se en-
te eficaz; 2) cura permanente por tratamiento ablativo qui- cuentra en el tracto de salida del VD.
rúrgico o por catéter; y 3) terminación de las recurrencias
por cardiodesfibrilador implantable (CDI). El tratamiento
debe ser individualizado de acuerdo al mayor o menor ries- TAQUICARDIA VENTRICULAR
go, sobre la base de la presentación clínica, tolerancia he- POLIMORFA CON CARDIOPATÍA
modinámica y la función ventricular, y debe estar a cargo ESTRUCTURAL
de un electrofisiólogo.
Su incidencia real no se conoce porque con frecuencia se aso-
cia a FV y muerte súbita. Esta arritmia se instala básicamente
TAQUICARDIA VENTRICULAR en dos escenarios: 1) isquemia miocárdica aguda y 2) disfun-
MONOMORFA EN CORAZONES ción ventricular izquierda severa de cualquier etiología.
ESTRUCTURALMENTE SANOS La TV polimorfa con intervalo QT normal debe sugerir
de inmediato la presencia de isquemia aguda. Su evalua-
Con fines clínicos y didácticos la clasificaré de acuerdo a ción debe incluir la cinecoronariografía de inmediato y, en
la morfología del QRS: ausencia de estenosis crítica, se debe descartar el vasoes-
1) TV con morfología de bloqueo de rama derecha. Son pasmo coronario con pruebas de inducción del mismo. El
poco frecuentes. Ocurre en poblaciones jóvenes (< 40 tratamiento es la revascularización o antagonistas cálcicos
años), puede ser asintomática pero habitualmente pre- y si no es eficaz, el implante de un CDI.
senta palpitaciones y el síncope es rara vez visto. El eje Cuando existe una disfunción ventricular severa (de
eléctrico del QRS está desviado a la izquierda, aunque cualquier origen) hay clara indicación de un CDI debido a
en ocasiones puede estar a la derecha (vecindad de los la alta incidencia de muerte súbita.
fascículos anterior o posterior), según sea el sitio de
origen dentro del VI. (Figura 8.12) El pronóstico es por
lo general bueno. TAQUICARDIA VENTRICULAR
Tratamiento. Estas TV responden bien al verapami- POLIMORFA EN CORAZONES
11o (TV verapamillo sensible) pero la ablación por APARENTEMENTE SANOS
catéter ofrece una terapia curativa y debe ser con-
siderada precozmente en el manejo de los pacientes Estas arritmias se producen por mutaciones en los genes
sintomáticos. que generan los canales iónicos de potasio y de sodio (Fi-
115
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1Sí 1 No1
1) Ausencia de un complejo RS en las precordiales V,
r
km
VYYYYWY
VWWVYY km
1 1
TV
Www WVYWV
t RS 160ms
2) Intervalo R-S >100 mseg en una precordial =:::=:::::::
Sí No
1
TV
3) Disociación A-V
1No
i
Sí
v
TV
"V
1
r
4) Criterios morfológicos (BCRD-BCRI) para TV en VI como en V6
INo
1
Sí
I
AMMAA
TV-BCRD
TV
JTV-BCRI
VWWVW
Figura 8.11: Algoritmo de Brugada para el diagnóstico de taquicardia ventricular
gura 8.14) o por alteraciones de las proteínas que manejan torsión de punta. (Figura 8.15) Puede ser congénito o
el calcio intracelular; a esta situación se la denomina cana- adquirido. El QTL congénito se debe a mutaciones en
lopatía y puede derivar en arritmias graves y muerte súbita genes que codifican los canales de potasio con pérdi-
como su manifestación clínica inicial. da de su función (LQT1, LQT2, LQT5, LQT6 y Jer-
Dentro de este grupo de arritmias genéticamente me- vel Lange-Nielsen 1 y 2), con ganancia de la función
diadas me referiré a las siguientes: del canal de sodio (LQT3) y en la ankirina B (LQT4).
1) Síndrome de QT largo (SQTL). Se caracteriza por El QTL adquirido está causado por la exposición a
prolongación del intervalo QT (> 0,48 seg en mujeres drogas que prolongan la duración del potencial de ac-
y > 0,47 seg en hombres), síncope recurrente o muer- ción o secundario a bradicardia o disbalance electro-
te súbita derivada de una TV polimorfa denominada lítico. Existen numerosas drogas que prolongan el QT
116
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 8.12: Taquicardia ventricular fascicular con bloqueo completo de rama derecha y AQRS desviado a la
izquierda, cuyo origen estaría en el fascículo posterior izquierdo
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 8.14: Esquema de los movimientos iónicos involucrados en el potencial de acción y sus representaciones
electrocardiográficas. A. Normal. La entrada de sodio produce despolarización celular y una progresiva salida
de potasio genera la repolarización. B. Síndrome de QTL 1. Algunas mutaciones en el canal de potasio generan
una pérdida de la función del canal o una disminución en la cantidad o en la rapidez del potasio en salir de la
célula. El resultado final es una prolongación de la repolarización del potencial de acción que incrementa el in-
tervalo QT. C. Síndrome de QTL 3. Las mutaciones en el gen SCN5A produce una persistente y tardía entrada
de sodio. Esto contrabalancea la salida de potasio, prolongando el tiempo para restaurar el potencial de reposo y
generando un QT largo a expensas del ST. D. Síndrome de Brugada. Algunas mutaciones del SCNSA producen
un cierre prematuro del canal de sodio. En la fase 1 se pierde el balance entre la entrada de sodio y salida de
potasio. La corriente despolarizante Ito no se opone en esta fase y ocurre una despolarización precoz. Debido a
diferencias en la expresión de Ito entre endocardio-epicardio se crea un gradiente eléctrico y determina la patente
electrocardiográfica típica de este síndrome. E. Síndrome de QT corto. Mutaciones que producen ganancia de
función de los canales de potasio aceleran la salida de este ión, acortando la duración del potencial de acción y
expresándose en el electrocardiograma con un intervalo QT < 300 milisegundos.
Figura 8.15: Típica torsión de punta en un paciente con síndrome de QT largo congénito
de las causas más importantes de muerte en los países in- un IAM son los de más alto riesgo, más aún en aquellos
dustrializados. La MSC en los EEUU provoca entre 300- con disfunción VI, que es predictora independiente de
400 000 muertes anuales. El 70% son extrahospitalarias y mortalidad.
la FV es el ritmo que se observa cuando transcurren más de Otro grupo importante que puede padecer una MSC lo
4 minutos del evento. constituyen aquellos que tienen una miocardiopatía estruc-
En la mayoría de los casos, la MSC ocurre en pa- tural genéticamente determinada (miocardiopatía dilatada
cientes con cardiopatía, siendo la enfermedad arterial e hipertrófica y displasia arritmogénica VD) y algunas ve-
coronaria la causa más frecuente (80%) y, en alrededor ces tienen corazones en apariencia normales; en ellos se
del 20% de los casos, es la primera manifestación clíni- incluyen las canalopatías (síndrome de QT largo, síndrome
ca de la enfermedad. En particular los que padecieron de Brugada y QT corto).
118
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
V1 ' V4
M i l.H
\A
V4 ; 1 iiyfciji
fltiffi
V2 V5 ; . _
Figura 8.16: Taquicardia ventricular polimorfa bidi- l—ti i
reccional inducida durante una prueba de esfuerzo en
una paciente joven con episodios sincópales. Electro-
cardiograma tomado posejercicio inmediato •V3 V6
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
cionados. El estudio MADIT {Multicenter Automatic Defi- 2. Displasia arritmogénica del VD. Los factores de
brillator Implantation Trial) fue el primero en demostrar el riesgo más importante son: síncope inexplicado,
beneficio del implante profiláctico del CDI. A partir de este TVS monomorfa estable, dilatación del VD con
estudio se realizaron muchos otros en diferentes grupos de severa disfunción y compromiso del VI. El CDI
pacientes (IAM crónicos, IAM precoz, miocardiopatía no está siempre indicado en pacientes con síncope
isquémica, insuficiencia cardíaca). Un resumen y sus resul- inexplicado, excluyendo al síncope neuralmente
tados de estos ensayos son mostrados en la Tabla 8.11. mediado.
A pesar del beneficio logrado con la terapia CDI, se 3. Síndrome de QT largo. El CDI debe estar limitado a
continúa debatiendo cuál es la estratificación óptima del historia familiar de MSC o síncope.
paciente en riesgo. Hasta la fecha, lo que mejor predice 4. Síndrome de Brugada. El uso de un CDI para el tra-
mortalidad es la fracción de eyección disminuida (< 35%), tamiento de pacientes asintomáticos es controvertido.
pero no puede ser considerada un parámetro suficiente, El infonne del segundo consenso sobre SBr del año
porque los números absolutos de MSC en este grupo son 2005 recomienda el implante de un CDI en pacien-
bajos, comparados con la población general. tes asintomáticos con una historia familiar de MSC,
En los pacientes con miocardiopatías genéticas o cana- ECG de Brugada tipo I (espontáneo o después de
lopatías, el implante de CDI para prevención primaria es bloqueantes de los canales de sodio) y taquiarritmia
tema de controversias y la estratificación de riesgo en estos ventricular inducible durante un estudio electrofisio-
pacientes se impone siguiendo estas conductas: lógico. Sin embargo, un metanálisis reciente (2006)
1. Miocardiopatía hipertrófica. Los factores de riesgo son señala que el EEF y la historia familiar de MSC no
una historia familiar de MSC, síncope, hipotensión duran- son predictores de eventos cardíacos. Por lo tanto,
te un test del ejercicio, septum interventricular > 30 mm y Brugada tipo I asintomático y sin antecedentes fami-
TVNS. La presencia de uno o más de estos factores debe liares de MSC son de bajo riesgo y no se recomienda
sugerir el implante de un CDI. tratamiento.
120
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. Adán V, LA Crown. "Diagnosis and Treatment of Sick Si- 9. Fuster V, MD, Rydén EL, Cannom DS, et al. "ACC/
nus Syndrome". Am Fam Physician 2003; 67:1725-32. AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Pa-
2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ. "Guía de práctica clíni- tients with Atrial Fibrillation". J Am Coll Cardiol 2006;
ca sobre marcapasos y terapia de resincronización cardia- 48, el49-e246.
ca". Rev Esp Cardiol 2007; 60( 12):e l -e51. 10. Ng, GA. "Treating patients with ventricular ectopic
3. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. "ACC/AHA/ beats". Heart 2006; 92:1707-1712.
NASPE 2002 Guidelines Update for ímplantation of 11. Roden, DM. "Antiarrhythmic drugs: from mechanisms
Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. ACC" to clinical practice". Heart 2000; 84: 339-346.
- www.acc.org, AHA - www.americanheart.org, NASPE 12. Zipes DP, Camm JA, Borggrefe M, et al. "ACC/AHA/
- www.naspe.org ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With
4. American College of Cardiology/American Heart Asso- Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Car-
ciation/European Society of Cardiology Guidelines. "Ma- diac Death". J Am Coll Cardiol 2006; 48, e247-e346.
nagement of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia". 13. Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof P. "Approach to wide
Circulation 2005; 112:IV-67-IV-77. complex taehycardias in patients without structural heart
5. Delacrétaz, E. "Supraventricular Tachycardia". N Engl J disease". Heart 2006; 92: 704-711.
Med2006; 354:1039-51. 14. Santini M, Lavalle C, Ricci RP. "Primary and secondary
6. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et prevention of sudden cardiac death: who should get an
al. "ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for the Manage- ICD?" Heart 2007; 93:1478-1483.
ment of Patients With Supraventricular Arrhythmias". 15. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. "Brugada
ACC - www.acc.org, AHA - www.americanheart.org, syndrome: report of the second consensus conference: en-
ESC - www.escardio.org dorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart
7. Ferguson JD, JP DiMarco. "Contemporary Management Rhythm Association". Circulation 2005; 111:659-670.
of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia". Circula- 16. Gehi AK, Duong TD, Metz LD, et al. "Risk stratifica-
tion. 2003; 107:1096-1099. tion of individuáis with the Brugada Electrocardiogram:
8. Lip GYH, HF Tse. "Management of atrial fibrillation". A meta-analysis". J Cardiovasc Electrophysiol 2006;
Lancet 2007; 370: 604-18. 17:577-583.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
LUIS ]. N A N N I N Í
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
126
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
tividad física, en los 10 a 15 minutos siguientes el bron- muerte, vale aclarar que no se puede simplificar el proble-
coespasmo es mayor. Luego de la recuperación se desa- ma del asma atribuyendo a una droga, que no posee acción
rrolla refractariedad al fenómeno. Puede prevenirse con la antiinflamatoria, todos los vaivenes epidemiológicos de
inhalación de un agonista (3, como el salbutamol, aunque morbilidad y mortalidad. La causa de muerte en asma es el
un control más estricto del proceso inflamatorio logra do- paro respiratorio por asfixia sin arritmias previas y el alto
minar el fenómeno en pocas semanas y, sin duda, esto es consumo de agonistas (3., es simplemente un indicador de
preferible. la falta total de control del proceso inflamatorio asmático.
Otros gatillos son la rinitis atópica, tabaquismo pasivo Las contraindicaciones para las altas dosis de agonistas (3,
y cualquier otro humo irritante, reflujo gastroesofágico, son la estenosis subaórtica hipertrófica y la tirotoxicosis.
humedad ambiental, tormentas, esporas de hongos anemó- En casos de angina de pecho inestable, la disminución de
filos, conservantes como el metabisulfito de sodio, colo- la dosis permitió continuar el tratamiento con agonistas |3 .
2
rantes de alimentos, aspirina y otros AINEs, bloqueantes El asma producida por ejercicio sería una indicación
betaadrenérgicos (aun por vía oftálmica), emociones vio- de agonistas (3 inhalados porque puede prevenirse, aunque
2
lentas y dosis de inmunoterapia. no sólo con un agonista |3, de acción corta o prolongada,
sino también con cromoglicato disódico o un antileuco-
Afecciones asociadas trieno como el montelukast aun en niños de 4 años. Sin
Varias patologías de disímil frecuencia pueden dificultar embargo, su presencia está indicando un componente in-
la estabilización del asma. Las más prevalentes son la flamatorio y una hiperreactividad bronquial subyacentes,
rinosinusopatía atópica, el reflujo gastroesofágico, la apnea por lo que sería indicación de corticoides inhalados para
del sueño y la obesidad. En cambio, mucho más raras son controlar definitivamente el problema.
la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la neumonía
eosinofílica crónica y el síndrome de Churg-Strauss. P agonistas de acción prolongada
2
de corta duración (6 hs. y comienzan su acción al minu- indicarse como monoterapia del asma porque ocultan los
to) son los broncodilatadores más efectivos y con menos síntomas, dando una falsa sensación de seguridad, y como
efectos adversos, estando indicados en todo paciente como no ejercen un efecto antiinflamatorio pueden ocurrir ata-
recurso para aliviar los síntomas. Incluyen salbutamol, ques graves y potencialmente fatales. Sin embargo, son la
terbutalina, fenoterol, clenbuterol y levosalbutamol. La elección ideal para acompañar a los corticoides inhalato-
estimulación del receptor incrementa la concentración in- rios en un solo dispositivo.
tracelular de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), que
resulta en relajación del músculo liso y, en caso de que el A nticolinérgicos
músculo liso ya esté relajado, logrará inhibir la contracción El bromuro de ipratropio previene la broncoconstricción
por cualquier mecanismo. No se recomienda el tratamien- inducida por acción colinérgica y la secreción mucosa.
to reglado a dosis fijas (cada 6 horas) con cualquiera de Si bien son útiles en la enfermedad pulmonar obstructiva
los agonistas p , porque se desarrolla tolerancia de la pro- crónica, su eficacia en asma es escasa. Ha mostrado algún
2
tección ante una diversidad de estímulos como alergenos, beneficio, en combinación con p agonistas, en las crisis
2
ejercicio, metacolina, histamina, adenosina y otros. severas de asma aguda como tratamiento adicional.
Vale aclarar que los broncodilatadores adrenérgicos no
deben indicarse como un único y exclusivo tratamiento, es Teofilina
decir, sin antiinflamatorios, con excepción del asma cate- Muy popular hace varios años, ha caído en desuso debido
goría intermitente leve. a que su efecto broncodilatador (mediado por inhibición
La taquifilaxia en la acción broncodilatadora de los de la fosfodiesterasa) se logra solo con dosis elevadas que
agonistas (3, de acción rápida no ha podido ser demostrada se asocian a múltiples efectos colaterales. Conserva su
en asma, con la excepción de un subgrupo de sujetos (15% utilidad, en la actualidad, como terapia oral aditiva en las
del total de asmáticos) que manifiestan desensibilización a formas severas de asma.
la acción broncodilatadora de los receptores agonistas b , 2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ción prolongada no han logrado controlar el asma pueden un significativo aumento en el FEV, en 24 hs. Se interpre-
agregarse los antileucotrienos. Como el montelukast pro- tó esta acción broncodilatadora como un bloqueo directo
duce una acción broncodilatadora evidente, en pocos días de la acción de la IL-5 sobre el músculo liso. Por ahora,
sería fácil observar en qué casos se obtuvo beneficio. Están estos anticuerpos logran hacer desaparecer de la sangre los
indicados en la asociación de asma y rinitis y se ubican eosinófilos en 100%, en médula ósea 52% y en mucosa
como alternativa a los corticoides inhalatorios en el esca- bronquial 55%. Esto significa que el bloqueo de IL-5 es
lón 2 según GINA, aunque con una eficacia mucho menor. insuficiente para frenar la inflamación bronquial, alérgica
y eosinofílica. Se especula que este anticuerpo anti-IL-5
Inhibidores de fosfodiesterasa (FDE) 4 podría ser útil en otros síndromes eosinofílicos.
El AMP cíclico participa en la regulación de una vasta
serie de funciones celulares del proceso inflamatorio. Por
ejemplo, el aumento intracelular de AMPc interfiere con TRATAMIENTO ESCALONADO
la expresión de un mediador proinflamatorio como el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF)a e inhibe la proliferación de La iniciativa global para manejo del asma (www.ginas-
células inflamatorias. A nivel del músculo liso, revierte la thma.com) recomienda, en la búsqueda del control del
broncoconstricción. El AMPc se genera a partir de adeno- asma, la siguiente combinación de tratamientos (Tabla
sintrifosfato (ATP). Su degradación está a cargo de las fos- 9.3):
fodiesterasas, una superfamilia de isoenzimas. La FDE4 Dipropionato de beclometasona (DPB) 400 jig o equi-
es una isoenzima específica para degradar el AMPc y está valente + broncodilatadores de acción prolongada (salme-
presente en todas las células inflamatorias y otras células terol/formoterol) + eventualmente teofilina, antileucotrie-
del aparato respiratorio. Un inhibidor de la FDE4 evitaría nos y corticoides orales a medida que se asciende en la
la pérdida de AMPc intracelular haciendo que se acumule dificultad para controlar la enfermedad.
y así activaría proteínas como la PKA. Esta cadena de fos- Con la presencia de al menos uno de los puntos de falta
forilación de proteínas y reacciones lleva a los siguientes de control ya se debe considerar ascender un escalón tera-
procesos beneficiosos: péutico. (Tabla 9.2)
1. Inhibición de la quimiotaxis Ejemplos de algunas herramientas para valorar el con-
2. Disminución de la liberación de citoquinas y mediado- trol clínico del asma son:
res inflamatorios • Test del Control del Asma (ACT): http://www.asth-
3. Inhibición de proliferación e infiltración de células in- macontrol.com
flamatorias • Cuestionario Control del Asma (ACQ): http://www.
4. Relajación del músculo liso qoltech.co.uk/Asthmal .htm
Una droga que inhibe la FDE4 es el roflumilast, sinte- El área sombreada indica la primera elección. Otra
tizado en Alemania y que está siendo ya estudiado en fase estrategia avalada también con abundante evidencia es la
3. El cilomilast ya se comercializa en Estados Unidos. Los indicación de budesonide más formoterol en un solo dis-
adelantos de los resultados en ensayos clínicos indican que positivo inhalador como mantenimiento y rescate. Esto es
serían efectivos en el tratamiento del asma y de EPOC, con posible por el rápido comienzo de acción del formoterol,
la ventaja de su administración oral en una sola dosis dia- similar al salbutamol y que dura 12 hs. con la ventaja de
ria, que podría estar entre 125 y 500 mg para el roflumilast que se inhala una dosis de budesonide más, que actúa opor-
y de 4 mg para el cilomilast. tunamente sobre la inflamación.
La vida real no se parece por lo general a la rigidez de
Anticuerpo anti-IgE los diseños aplicados en los ensayos clínicos. Por supuesto
El anticuerpo monoclonal diseñado por recombinación ge- que la medicina basada en la evidencia científica se nutre
nética humana contra la IgE (omalizumab) está aprobado de ellos; pero el arte de ejercer la medicina se relaciona
en Argentina para el asma de control difícil. Los niveles con la capacidad del médico de adaptar los conocimientos
séricos de IgE deben estar entre 30 y 700 Ul/ml para que producidos por los ensayos clínicos al ejercicio diario de
resulte eficaz y de tal forma logra retirar los corticoides sis- la profesión.
témicos. En el reporte III del panel de expertos de Estados Una reagudización del asma en su amplio espectro de
Unidos, el omalizumab está ubicado en el escalón previo a presentación suele motivar una consulta que no puede ser
los corticoides orales. desperdiciada para iniciar la educación sistematizada o la
incorporación del paciente a centros de asma.
Anticuerpo anti Interleukina-5 Todo paciente que es atendido luego de un ataque
La acción de la IL-5 en asma y en otras afecciones con de asma deberá replantear estrategias para retomar el
eosinofilia es prominente, con altos niveles durante la reac- control a partir del escalón 3 luego de un curso corto de
129
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
CONTROLADO PARCIALMENTE
CARACTERÍSTICA (TODAS LAS SIGUIENTES)
CONTROLADA N O CONTROLADO
(CUALQUIER / SEMANA)
* Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea adecuado.
* * Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se
clasifique como no controlado.
* * * No se contempla en niños de 5 años o menos la realización de pruebas de función pulmonar.
corticoides sistémicos. Es fundamental proveer un plan de de beclometasona o similar para mayores de 12 años. No
acción escrito para el automanejo de los síntomas y exa- obstante, no hay evidencias que sostengan que los corti-
cerbaciones. coides influyan sobre la evolución dinámica del asma que
Cuanto mayor es la edad, cuanto más larga es la histo- lleva hacia la remodelación bronquial y pérdida definitiva
ria del asma, cuanto más grave la enfermedad'y cuanto más de función pulmonar.
frecuentes las exacerbaciones, la percepción de la disnea y
la obstrucción estarán disminuidas o alteradas. TERMOPLASTIA BRONQUIAL,
Por este motivo, los pacientes no reconocen la gra- UN TRATAMIENTO FÍSICO
vedad de sus síntomas y recurren tarde a los broncodi-
latadores, a consultar o a comenzar un curso corto de El músculo liso bronquial, aun cuando tiene una serie de
corticoides orales. Por tanto, cuando se supone una pobre acciones en el aparato respiratorio tales como participar
percepción de la disnea, es conveniente iniciar la terapia en la tos, aumentar la depuración mucociliar, etc., es con-
combinada con corticoides más agonistas de receptores p 2 siderado por muchos como un remanente arcaico, como
de acción prolongada a dosis fijas hasta alcanzar el con- pueden ser el apéndice cecal o el último molar. En el asma,
trol y en 3 meses pasar a una dosis de corticoides entre toda la cascada inflamatoria no ocasionaría ataques graves
800 y 1 200 \xg de budesonide o similar, como tratamien- si no contara con el músculo liso como efector. Esto signi-
to antiinflamatorio adecuado a las variables objetivas que ficaría que eliminar o disminuir claramente la masa mus-
indiquen el control total del asma. Se acepta como dosis cular del árbol bronquial evitaría la broneoconstricción y
mínima clínicamente efectiva 400 fig/día de dipropionato los ataques de asma.
130
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La mayoría de las muertes por asma ocurren en pacientes suele presentarse entre 20 y 30 por minuto en el 50% de los
no controlados que desarrollan un deterioro gradual y pro- pacientes severos y sólo en un 20% de ellos supera ese ran-
gresivo en días o semanas. ¿Dónde mueren? En la casa o go. Solo valores del PP mayores de 25 mmHg son indica-
en el trayecto a la guardia. ¿Cómo mueren? En paro respi- dores confiables de exacerbación severa, lo que junto con
ratorio por asfixia, súbitamente en menos del 10% de los la dificultad práctica que presenta esta medida desaconseja
casos y lentamente (más de 12 hs.) por obstrucción y grave su utilización. La imposibilidad de completar una frase y
inflamación en la mayoría. ¿Por qué? Por falta de educa- de adoptar el decúbito dorsal son también indicadores de
ción, tratamiento y falta de percepción de sus síntomas. gravedad.
¿Cuándo? Con mayor frecuencia losfinesde semana y con Tercer eje: Por último, tanto las sibilancias como la
variaciones estacionales, como por ejemplo las exacerba- disnea se encuentran en virtualmente todas las exacerba-
ciones pediátricas de asma que ocurren en invierno y es- ciones severas, presentando una muy pobre correlación
tán relacionadas a infecciones respiratorias virales en más con el grado de obstrucción. El tórax silente, signo omino-
del 80%. La vacunación antigripal específica no redujo las so donde las sibilancias desaparecen porque al claudicar el
exacerbaciones que requirieron corticoides en un estudio diafragma no hayflujosturbulentos que las generen, prece-
de niños de 4 a 12 años. de al paro respiratorio. La edad, la duración del ataque y el
Para acertar en las decisiones terapéuticas y clínicas antecedente clínico de tratamientos frecuentes por guardia
es fundamental adoptar el ataque de asma como un cua- o dependencia a los corticoides se asocian con peor pro-
dro multidimensional que se desenvuelve en 3 ejes (eje nóstico.
funcional, eje semiológico y eje clínico). Varios frustra- Trípode terapéutico insustituible (salbutamol, corticoi-
dos intentos por abarcar esta complejidad diseñaron pun- des sistémicos y oxígeno)
tajes de gravedad que no pudieron ser convalidados en El salbutamol por vía inhalatoria es el broncodilatador
estudios prospectivos. Significa que guiar el tratamiento más usado en todo el mundo, tiene un rápido comienzo de
simplemente por una sola variable, como por ejemplo la acción en 3 minutos y dura 6 hs. La equivalencia entre el
desaparición de las sibilancias, puede conducir a un alta aerosol de dosis medida y la nebulización sería de 5 dis-
precoz y al subtratamiento con el alto riesgo de una re- paros con aerocámara y 2,5 mg de salbutamol solución.
caída más grave. Se recomienda repetir la administración cada 20 minutos
Primer eje: objetivar la obstrucción y la respuesta al y, al cabo de una hora de tratamiento, más del 60% de los
tratamiento inicial con PEF y espirometría. Es todavía fre- pacientes ven resuelta la crisis en su aspecto más agudo.
cuente y lamentable la falta de medición de la obstrucción Esta solución del 60% de las crisis se logra con una dosis
basal, al menos con un medidor de PEF y también la mag- entre 5 y 10 mg de salbutamol. El bromuro de ipratropio
nitud de la respuesta al cabo de los primeros 30 minutos de (0,5 mg) debe añadirse al salbutamol nebulizado por haber
tratamiento. En una encuesta, la mitad de los médicos no demostrado mayor respuesta en los casos más graves, tanto
usaba PEF, a pesar de que contestaron que trabajan según en pediatría como en adultos.
las guías. Si bien la espirometría es el recurso más con- Todo ataque de asma debe recibir la indicación de cor-
fiable, el PEF guarda una correlación de 0,9 con el FEV,, ticoides. Aun en los casos más leves, que se resuelven con
aunque con mayor variabilidad cuanto mayor es el grado la primera dosis de p , recibirán la indicación de curso oral
2
de obstrucción. La función pulmonar de sujetos con ata- de corticoides al alta de la guardia. Con este ejemplo se
que de asma que consultan a una guardia hospitalaria se subraya la necesidad de usar corticoides, aunque no haya
ubica entre 25 y 35% del valor teórico. Las guías para el acuerdo en las dosis y en la vía de administración. Un me-
manejo del asma recomiendan el alta cuando el PEF o el tanálisis demostró que por encima de 400 mg de hidrocor-
FEV, son mayores del 70% sin riesgo de recaída. La falta tisona se dibujaba una meseta en la curva dosis respuesta,
de respuesta en al menos 400 mL en el FEV y de 50 L/min
t con lo que estaría resuelta la duda de la dosis mínima ne-
en el PEF, o la persistencia de uso de músculos accesorios cesaria a indicar por día en un ataque de asma. Si se super-
al cabo de 30 minutos de tratamiento, sugieren con fuerza pone un corticoide inhalatorio a un curso corto por vía oral
que el ataque de asma demandará internación. Prolongar de 30-40 mg/día por 5 días, no hay mayor riesgo de recaída
el tratamiento por guardia más allá de dos horas cuando el al suspender bruscamente la vía oral.
PEF permanece por debajo del 45% del teórico, o del me- Cuando la saturación de hemoglobina medida con
jor valor conocido para cada paciente, no tiene beneficio oximetría de pulso es menor de 92%, se recomienda ex-
alguno y directamente se recomienda la internación. traer una muestra arterial de sangre para evaluar acidosis,
Segundo eje: Dentro de los signos clínicos, es proba- hipercapnia e hipoxemia. La oxigenoterapia aplicable en
ble que el de mayor utilidad es el tiraje alto, en forma de asma suele reducirse a una cánula nasal a 3 L/min, titulan-
retracción a nivel del hueco supraesternal, producido por do con el oxímetro de pulso hasta alcanzar una saturación
la utilización de la musculatura accesoria, y cuya presencia mayor de 92% con excepción de la mujer embarazada. La
indica una obstrucción severa de la vía aérea. Otros signos hipoxemia en asma responde con rapidez porque se origi-
de gravedad habitualmente mencionados incluyen una fre- na sobre todo en una irregularidad ventilación/perfusión.
cuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, taquicardia Si hubiera falta de corrección de la hipoxemia a pesar de
132
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
el heliox, magnesio endovenoso o nebulizado, montelukast convencional al máximo, intentando evitar la ARM siem-
endovenoso y ventilación no invasora con CPAP sigue cre- pre está justificado. La ventilación no invasora con másca-
ciendo, aunque en su mayoría han resultado con ventajas ra que resulta muy exitosa en la exacerbación de pacientes
sólo en los casos más graves. con EPOC, no ha logrado igual eficacia en el asma.
VENTILACIÓN MECÁNICA Indicación de intubación y ARM
El indicador más importante de necesidad de intubación es
Es cierto que el número de pacientes con ataque de asma la impresión clínica que surge de la evaluación hecha por
que requieren ARM es mucho menor que en décadas pasa- un especialista experimentado en el tema. Son, en princi-
das, aun cuando las tasas de morbilidad y mortalidad sean pio, indicaciones de intubación un paciente exhausto con
difíciles de obtener. En este sentido, la frecuencia de ata- grave dificultad respiratoria, o que se agota y cuya frecuen-
ques de asma que pueden poner en riesgo la vida ha sido cia respiratoria cae, o cuyo nivel de conciencia o colabora-
estimada en unos 5:1 000 pacientes con asma por año. En ción, o cuyo esfuerzo respiratorio parece desvanecerse bajo
el departamento de emergencia, la exacerbación de asma la forma de respiración paradoja!. Las medidas objetivas
se presenta bajo dos formas clínicas, una de pocas horas del deterioro como el FEV,, PEF, frecuencia respiratoria y
de evolución y rápida respuesta terapéutica y la otra de PaCO, contribuyen a la decisión, pero un valor numérico
lenta instalación de varios días con escasa respuesta al tra- absoluto no reemplaza al criterio clínico. Pacientes con hi-
tamiento inicial. En el asma potencialmente fatal que re- percapnia y con aumento del trabajo respiratorio pero que
quiere ARM se distinguen también dos patrones similares. colaboran y hacen frente a la obstrucción, requieren un
El más común es el ataque grave que ocurre en un 70% con continuo monitoreo pero no deben ser intubados de forma
predominio femenino y se caracteriza por el deterioro gra- preventiva. Al pasar a ARM se expone al paciente a una
dual y progresivo. Se asocia con gran componente infla- serie de complicaciones que aumentan la morbimortalidad,
matorio bronquial que determina la obstrucción. La hiper- tales como neumotorax, colapso cardiovascular, miopatía,
capnia puede no estar presente pero sí existe algún grado estenosis de tráquea, infecciones asociadas al respirador,
de hiperinsuflación dinámica. ¿Qué es esto? Simplemente, íleo, hemorragia digestiva, etc. La mortalidad en pacientes
para percibir el paciente por sí mismo este fenómeno tiene internados fue de 0,11% y ascendió a 2,43% cuando la in-
que retener parte del volumen corriente con cada ciclo res- ternación era en la Unidad de Cuidados Intensivos, luego
piratorio. Al cabo de unos pocos segundos estará respiran- de reunir 15 300 ataques de asma de diferentes estudios.
do al límite superior de su capacidad pulmonar total (TLC) La intubación orotraqueal debería ser realizada por
y entenderá la disnea. El incremento de la PaC0 a pesar
2 médicos experimentados, dado que la reserva fisiológica ai
del tratamiento, por lo general representa fatiga muscular. momento de decidir la intubación suele ser mínima. Con-
Bajo estas circunstancias, si el paciente deja de colaborar, viene intubar en un ámbito adecuado como la UCI con todo
la intubación y ARM son perentorias. El otro grupo de el equipamiento disponible, seleccionar el tubo adecuado
asma potencialmente fatal que requiere ARM se denomina (baja presión y entre 7,5 y 9 mm de diámetro interno), as-
asma hiperaguda o asfíctica, aunque no por esto conforma piración con sonda, un asistente al menos para control de
un fenotipo particular que implique mayor gravedad intrín- signos vitales y del acceso venoso. El apoyo ventilatorio
seca que lo marque de por vida. La falta de tratamiento con ambú y mezclas hiperóxicas aumenta el margen de se-
conduce a una extrema labilidad bronquial que, en presen- gundos para un procedimiento exitoso. Se administra un
cia de un desencadenante, produce un súbito deterioro (en sedante intravenoso como midazolam y 100 mg de suc-
menos de 3 horas) que lleva al paro respiratorio y altos cinilcolina. Este bloqueante muscular es el más rápido, y
niveles de PaCO,. Predomina la broncoconstricción masi- cuando las cuerdas vocales se separan por su acción es el
va por sobre la inflamación, por lo que la respuesta suele momento ideal de intubación para evitar irritación; mayor
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
contrarrestar la hiperinsuflación dinámica. Nunca olvidar una ARM segura. El peligro tardío y más importante no
la administración por la vía inspiratoria del respirador de contemplado por estas variables es la miopatía aguda ne-
salbutamol aerosol (400 a 1 000 |¿g/20 min) o nebulizado crotizante asociada a la combinación de corticosteroides
(5 mg cada 20 min). Con esta estrategia de hipoventilación y agentes bloqueantes neuromusculares. Las medidas para
controlada se maneja sin inconvenientes más del 80% de detectar y minimizar esta complicación son medir a diario
los casos. La presión de meseta y el auto PEEP se miden la CPK, usar dosis no tan altas de corticoides y en descenso
una vez que la situación está estable. La presión de meseta progresivo, y bloqueantes neuromusculares en bolo y no
debe medirse en un solo ciclo respiratorio durante una pau- en infusión continua.
sa inspiratoria para evitar aumentar la hiperinsuflación. El Si bien es cierto que numerosos estudios muestran una
objetivo es que la presión de meseta no supere 25 cm H 0 2 mayor mortalidad luego de un evento casi fatal, en la ma-
y el auto PEEP sea < 7 cm H 0, a pesar de la hipercapnia
2 yoría de los casos llegaron a la ARM por un mal manejo
que se genere y así, con esta estrategia, alejar la posibilidad o por falta total de control del asma. El seguimiento por
de producir barotrauma e hipotensión más colapso cardio- centros de asma dedicados a este subgrupo de alto riesgo,
vascular. La sedación y parálisis muscular son necesarios con educación continua, monitoreo de la hiperreactividad
para que el paciente no se desadapte ante el enorme estí- bronquial, provisión de drogas antiinflamatorias y rápido
mulo respiratorio impuesto por la hipercapnia y aumente el acceso, ha demostrado alcanzar un control del asma. En el
atrapamiento aéreo. La sedación y parálisis sé interrumpi- pequeño porcentaje de asma lábil, el monitoreo diario con
rán cuando al reducirse el espacio muerto y la producción medidor de flujo pico y un plan de corticoides orales tam-
de C0 se consiga la normocapnia, a pesar de la reducida
2 bién han dado resultados favorables. La aplicación auto-
ventilación minuto. La resolución de la obstrucción es len- mática de epinefrina subcutánea es otro recurso disponible
ta, aunque se acelera en la fase previa a la desconexión en nuestro país pero raramente necesario en este subgrupo.
134
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. "Global Strategy for Asthma Management and Preven- 9. Jaffuel D, Demoly P, Gougat C, Balaguer P, Mautino G,
tion". The GINAreports are available on www.ginasthma. Godard P, Bousquet J, Mathieu M. "Transcriptional po-
org. Actualizado Julio 2007. tencies of inhaled glucocorticoids". Am JRespir Crit Care
2. Expert Panel Report 3. "Guidelines for the Diagnosis and Med 2000; 162:57-63.
Management of Asthma". Reporte completo agosto 2007. 10. Leichtl S, Schmid-Wirlitsch C, Bredenbroker D, Rathgeb
3. British Thoracic Society, National Asthma Campaign, F, Wurst W. "Dose related eñicacy of once-daily roflu-
Royal College of Physicians of London in association milast, a new orally active, selective phosphodiesterase 4
with the General Practitioners in Asthma Group, British inhibitor, in asthma". Am J Respir Crit Care Med 2002;
Association of Accident and Emergency Medicine, Bri- 165: A185.
tish Paediatric Society, and Royal College of Paediatrics 11. Clifton VL, Giles WB, Smith R, Bisits AT, Hempenstall
and Child Health. "The British guidelines on asthma ma- AJ, Kessell CG, Gibson PG. "Alterations of placental vas-
nagement 1995 review and position statement". Thorcix cular function in asthmatic pregnancies". Am JRespir Crit
1997; 52(suppl l):sl21. Care Med 2001; 164:546-553.
4. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guide- 12. Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. "Infant and
lines Network. "British guideline on the management of maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic wo-
asthma". Mayo 2008. http://www.sign.ac.uk/guidelines/ men". Am JRespir Crit Care Med 1998; 158:1091-95.
published/numlist.html 13. Schatz, M. "Asthma and pregnaney". Lancet 1999;
5. Israel E, Drazen JM, Liggett SB, Boushey HA, Chemiack 353:1202-4.
RM, Chinchilli VM, Cooper DM, Fahy JV, Fish JE, Ford 14. Murphy, U. "Newcastle". J Clin Endocrinol Metab april
JG, Kraft M, Kunselman S, Lazaras SC, Lemanske RF Jr, 2002.
Martin RJ, McLean DE, Peters SP, Silverman EK, Sork- 15. Hall JB, Corbridge TC, Rodrigo C, Rodrigo GJ (eds.).
ness CA, Szefler SJ, Weiss ST, Yandava CN, for the Na- Acute asthma. Assessment and management. New York:
tional Heart, Lung, and Blood Institute's Asthma Clinical Me Graw-Hill, 2000.
Research Network. "The effect of polymorphisms of the 16. Sívori M, Sáenz C, Riva Posse C. "Mortalidad por asma y
b,-adrenergic receptor on the response to regular use of enfermedad pulmonar aobstructiva crónica en Argentina
albuterol in asthma". Am J Respir Crit Care Med. 2000; (1980-1998)". Medicina (Buenos Aires) 2004.
162:75-80. 17. Cox PG, Miller J, Mitzner W, Leff AR. "Radiofrequency
6. Tattersfield AE, Lofdahl CG, Postma DS, Eivindson A, ablation of airway smooth muscle for sustained treatment
Schreurs AG, Rasidakis A, Ekstrom T. "Comparison of of asthma: preliminary investigations". Eur Respir J
formoterol and terbutaline for as-needed treatment of as- 2004; 24: 659-663.
thma: a randomised trial". Lancet 2001; 357:257-61. 18. Nannini LJ, FD Colodenco. "Encuesta en 8 regiones de
7. Tan KS, Grove A, Me Lean A, Gnosspelius Y, Hall IP, Argentina sobre manejo pre-hospitalario de la crisis de
Lipworth BJ. "Systemic corticosteroid rapidly reverses asma". Rev Arg Med Respir. 2008; 1:6-11.
bronchodilator subsensitivity induced by formoterol in 19. Rodrigo, GJ et al. Guía ALERTA, América Latina y Espa-
asthmatic patients". Am J Respir Crit Care Med 1997; ña. Recomendaciones para la prevención y el tratamien-
156:28-35. to de la exacerbación asmática. Barcelona: Ediciones
8. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Nannini LJ. "Asma fatal o casi Mayo, 2008.
fatal: ¿entidad clínica o manejo inadecuado?" Arch Bron-
coneumol 2004; 40(l):24-33.
135
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
10. ENFERMEDAD
pulmonar
obstructiva
crónica
JUAN C. FLGUEROA CASAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es La obstrucción al flujo aéreo, al progresar en seve-
definida como una enfermedad prevenible y tratable con ridad, conduce a atrapamiento aéreo con hiperinflación
algunos efectos extrapulmonares significativos que pue- pulmonar, aumento de la capacidad residual funcional y
den contribuir a la severidad en determinados pacientes. reducción de la capacidad inspiratoria y de la capacidad
Su componente respiratorio es caracterizado por limita- vital. El diafragma desciende y se establecen condiciones
ción progresiva al flujo aéreo no totalmente reversible y mecánicamente desventajosas para la respiración, con dis-
habitualmente progresiva, asociada con una respuesta in- nea progresiva como síntoma cardinal del cuadro.
flamatoria anormal de vías aéreas y pulmones a gases y La presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo
partículas nocivas (Guías GOLD 2007). es requerida para confirmar el diagnóstico de EPOC,
La limitación progresiva al flujo aéreo es causada, en debiéndose registrar en una espirometría una relación
proporciones variables de una persona a otra, por un pro- Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/
ceso inflamatorio que conduce a estrechez de las pequeñas Capacidad Vital Forzada (VEF/CVF x 100) inferior a
vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y destrucción del 70% luego de la inhalación de broncodilatadores. (Fi-
parénquima (enfisema). La inflamación crónica produce gura 10.1) Esta relación define la presencia de limita-
remodelación y estrechamiento progresivo de las vías aé- ción al flujo aéreo. Su severidad es graduada por la cifra
reas mientras que la destrucción del parénquima trae apa- porcentual de VEF, pos broncodilatadores con respecto
rejada una pérdida de la retracción elástica del pulmón con a su valor teórico normal (VTN). Debe notarse que la
disminución de la tracción radial que normalmente mantie- utilización de este límite fijo de la relación VEF/CVF
ne las vías aéreas abiertas. x 100, si bien es fácil de recordar y accesible, puede
La bronquitis crónica, caracterizada por la presencia sobreestimar la prevalencia de EPOC en mayores de 60
de tos y expectoración la mayor parte de los días, durante años, siendo más conveniente utilizar en ese grupo eta-
tres meses al año por dos años consecutivos, puede prece- rio el límite inferior de lo normal, según la ecuación
der ai desarrollo de la limitación al flujo aéreo, aun cuando de referencia en uso y, viceversa, en personas jóvenes
también puede cursar sin ella, en cuyo caso no es consi- puede subestimarse su prevalencia.
derada EPOC. El enfisema es el término anatomopatoló- Dado que el tratamiento es escalonado en intensidad
gico que indica la presencia de destrucción alveolar en la según la severidad de la obstrucción, resulta esencial defi-
EPOC, aun cuando su utilización clínica es cuestionable. nirla para establecerlo. La valoración de la severidad está
El asma bronquial involucra una inflamación de distinta basada en el nivel de los síntomas, el grado de las anor-
naturaleza y no se la incluye por lo general dentro de la malidades espirométricas y la presencia de complicacio-
EPOC; no obstante, algunas formas severas, como el asma nes como la insuficiencia respiratoria y el fallo cardíaco
crónica persistente, presentan hallazgos histopatológicos derecho. Todos los valores del VEF, que se mencionan son
particulares y son, en ocasiones, clínicamente indistingui- posbroncodilatador y su proporción es referida al VTN.
bles de la EPOC. Estadio I: EPOC leve -VEF/CVF < 70% pero VEF,
Diversos humos, gases y partículas nocivas son los > 80%. Puede o no haber síntomas crónicos.
agentes desencadenantes de la EPOC. Entre ellos, el humo Estadio II: EPOC moderada -VEF/CVF < 70% y
producido por el tabaquismo es, por lejos, su causa más VEF, > 50% y < 80%. Existe generalmente progresión
importante. En algunos países, el humo proveniente de la de los síntomas crónicos y el paciente usualmente re-
combustión de leña y otros combustibles de biomasa en quiere atención médica por exacerbaciones o disnea de
ambientes mal ventilados es también un factor de riesgo. esfuerzo. Este último síntoma se presenta al acercarse
La predisposición del huésped se asocia a la causa desen- el VEF, al 50% del VTN.
cadenante para provocar la enfermedad. Su frecuencia es Estadio III: EPOC severa -VEF/CVF < 70% y VEF,
muy importante, constituyendo una importante causa de >_30% y < 50%. Suele haber disnea de esfuerzo, de-
incapacidad y la cuarta causa de mortalidad en el mundo terioro en la calidad de vida y las exacerbaciones son
en mayores de 45 años. de riesgo.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tiempo (seg)
Figura 10.1: Curvas de espirometría forzada: normal (A) (VEF/CVF x 100 = 83%); moderada obstrucción al
flujo aéreo (B) (VEF/CVF x 100 = 59%)
Estadio IV: EPOC muy severa -VEF/CVF < 70% y PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
VEF, < 30% o presencia de insuficiencia respiratoria DEL TABAQUISMO
crónica (Pa0 < 60 mmHg que puede o no acompañar-
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PUNTAJE
VARIABLE
•1 • 2 •' 3 4
FEV Pos BD (%VTN)
1 >65 50-64 36-49 <35
Distancia (TC6') (m) >350 250-349 150-249 <140
Disnea (Escore MRC) 0-1 2 3 4
índice Masa Corporal (kg/m ) 2 >21 <21
Tabla 10.1: Componentes de las cuatro variables que integran el BODE
con enfermedad ya instalada se inicia con el consejo médico. tres días, seguidos de 150 mg cada 12 horas durante 8 a 12
Es preciso interrogar a todo paciente su condición de fuma- semanas. Los ansiolíticos también pueden ser de beneficio
dor y aconsejar a quien lo sea, en forma firme y clara, para en pacientes con ansiedad asociada al tabaquismo o quienes
inducirle a abandonar el tabaquismo. Existe una estrategia, la sufren durante la abstinencia. Más recientemente, el ago-
denominada de las 5 A, que debe emplearse en cada visita a nista parcial del receptor nicotínico vareniclina ha mostrado
fin de motivar a todo paciente a dejar de fumar. aumentos en la tasa de éxito reduciendo el síndrome de abs-
tinencia. Su dosis es de 0,5 mg/día los 3 primeros días, 0,5
Identificar el consumo mg c/12 hs. los 4 días siguientes y 1 mg c/12 hs. durante 3 a
Averiguar (Ask) de tabaco en cada 6 meses. El asesoramiento psicológico individual o bien la
consulta concurrencia a grupos de tratamiento que lo incluyan puede
ser de utilidad para obtener buenos resultados.
Recomendar con firmeza
Aconsejar (Advice) la cesación en cada BRONCODILATADORES
fumador
Evaluar etapa del Las drogas que producen relajación en una preparación de
Apreciar (Assess) fumador y posibilidad músculo liso bronquial son consideradas broncodilatado-
de cesar res. La relajación del músculo liso bronquial produce me-
joría del VEF, y/u otros parámetros espirométricos. Ello
Ayudar (Assist) Brindar ayuda concreta trae aparejada una espiración más completa con reducción
para dejar de fumar de la hiperinflación pulmonar en reposo y ejercicio, mejo-
Pautar plan de rando la tolerancia a los esfuerzos.
Acordar (Arrange) seguimiento En pacientes con síntomas y obstrucción alflujoaéreo de-
mostrada, los broncodilatadores administrados por vía inhala-
Si con esta sola acción el paciente no logra la abstinen- toña por medio de aerosoles dosificados o en polvo seco consti-
cia, debe proponerse un programa adecuado para el aban- tuyen la piedra angular del tratamiento. La ausencia de respues-
dono del tabaquismo. Es conveniente en tales casos deri- ta en la espirometría posbroncodilatadores no indica carencia
var el paciente hacia grupos especializados en esta tarea. de efecto con la continuación del tratamiento. Otros parámetros
El grado de dependencia se evalúa por medio del test de fisiológicos (capacidad vital, capacidad inspiratoria, volumen
Fagerstróm. El tratamiento se basa en la sustitución nico- residual o capacidad residual funcional) pueden mejorar, aun
tínica, antidepresivos y tratamiento psicológico, frecuente- en ausencia de respuesta del VEF,,con subsiguiente disminu-
mente combinados. La dependencia física es combatida por ción de la disnea y/o aumento de la tolerancia al ejercicio.
la administración de nicotina de sustitución ya sea en forma Agentes antimuscarínicos como el bromuro de ipratro-
de parches (comenzando por 21 mg y decreciendo cada 2-4 pium y estimulantes p adrenérgicos como el salbutamol,
2
semanas durante dos meses), chicles (2 a 4 mg cada 2 hs. fenoterol o terbutalina tienen una duración de acción in-
por 2 meses), aerosol nasal (1 mg 1 a 2 veces por hora, 8 a termedia (4-6 horas) y se ha demostrado su utilidad aun
12 semanas). Los antidepresivos pueden ser de utilidad, en cuando se compruebe escasa respuesta en la espirometría
particular el bupropion en dosis de 150 mg/día los primeros forzada. Su eficacia es similar si bien los pacientes descri-
Cons. cirugía
Tabla 10.2: Tratamiento escalonado de la EPOC, según su estadio de severidad (www.goldcopd.com) levemente
modificado. El agregado de medicación u otros procedimientos terapéuticos se efectúa según la severidad del
caso.
139
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de acción se lleva a cabo por medio de la estimulación de efectos colaterales incluyen cefaleas, náuseas, vómitos,
la adenilciclasa que induce el pasaje del ATP a 3-5 AMP pirosis y, en ocasiones, arritmias supraventriculares y ven-
cíclico, que ejerce la acción broncodilatadora a través de triculares, y convulsiones. Está indicada su administración
la producción de glicogenólisis, que provee la energía para solo en aquellos pacientes que experimentan clara mejoría
el pasaje de calcio al espacio intracelular con subsiguiente con su uso.
relajación del músculo bronquial.
Se han realizado estudios controlados que demuestran CORTICOSTEROIDES
mayor efecto con el uso combinado de ambas drogas en
un mismo aerosol (salbutamol e ipratropium). Su diferente Los corticosteroides orales como tratamiento de largo plazo
mecanismo de acción sustenta su combinación y aun su no son recomendables en la EPOC. El proceso inflamatorio
uso concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa. a predominio neutrofílico, diferente al del asma, no respon-
Posteriormente se han incorporado al tratamiento, de a su acción y se carece de estudios prospectivos, contro-
con igual metodología, los broncodilatadores inhalatorios lados, que hayan demostrado ventajas evidentes. Por otra
de acción prolongada cuyo efecto alcanza las 12 horas. parte, sus numerosos efectos colaterales como la miopatía
El formoterol (4,5 a 9 mcg por disparo, en polvo seco) esteroidea, la osteopenia con riesgo de fracturas, la supre-
y el salmeterol (25 mcg, aerosol ó 50 mcg polvo seco), sión hipotálamo-hipofisaria, aumento delriesgode infeccio-
administrados cada 12 horas, son agonistas P de acción nes, alteraciones psíquicas, fenómenos cushingoides y otros,
particularmente severos en el grupo etario de la EPOC, traen
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
No se ha demostrado una acción beneficiosa de los estimu- mmHg en reposo, PaC0 > 55 mmHg, hipertensión pulmo-
2
lantes respiratorios centrales (doxapram, metilfenidato) en nar, ausencia de comorbilidades severas, adecuado estado
la EPOC estable. El bismetilato de almitrina, estimulante nutricional y mental, y adecuada predisposición psicológica
específico de quimiorreceptores periféricos, puede mejorar y del medio familiar y social. El trasplante puede ser uni o
la oxigenación atenuando la respuesta vasoconstrictora a la bilateral. Su exitosa realización mejora marcadamente la
142
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Ello puede lograrse administrando 0 a bajo flujo (2 a 3 1/ más breves, disminución de la proporción de fracasos de
2
minuto) por medio de una cánula nasal o bien, en forma más tratamiento y prolongación del lapso transcurrido hasta
precisa, a través de una máscara basada en el principio de una nueva exacerbación. Su mecanismo de acción es atri-
Venturi, que permite la administración de una F,0 conoci- buido a su actividad antiinflamatoria y disminución de las
2
da (24-28-31%). Una vez iniciada esta medida, la saturación secreciones por medio del aumento del efecto inhibidor de
alcanzada debe ser monitorizada por medio de un oxímetro la leucoproteinasa secretora y la rápida caída de los eosinó-
de pulso y el nivel de PaC0 debe ser controlado de forma filos. Su administración debe limitarse en el tiempo, a fin
2
periódica a fin de evitar el riesgo de hipercapnia que puede de evitar sus efectos colaterales, de los que la hiperglice-
instalarse insidiosamente. mia es el más frecuente.
Una dosis de prednisona 40-60 mg/día o equivalente
Broncodilatadores parece razonable, aun cuando la dosis óptima no ha sido
La administración de dosis mayores de broncodilatadores, establecida. La vía oral tanto como la endovenosa han
prefiriéndose los J3 agonistas de acción corta o intermedia, sido eficaces, pero no han sido comparadas entre sí. El
2
debe iniciarse de inmediato, ya sea por vía de inhaladores lapso de tratamiento debe ser de 7 a 14 días. El lugar de
con aerocámaras (100 ó 200 mcg por disparo de salbuta- los corticoides inhalados en las exacerbaciones aún debe
mol o fenoterol) o por medio de nebulizaciones (5 mg sal- ser definido.
143
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
144
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
145
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
146
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
11. i n s u f i c i e n c i a
r e s p i r a t o r i a AGUDA
ANA R. DIEZ
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es uno de ios Se calcula aplicando la ecuación de gas alveolar:
procesos más frecuentes en pacientes críticos. Su inciden- P 0 = F , 0 x (PB - P H 0 ) - P C 0 / R
cia aumenta exponencialmente con cada década de la vida
A 2 2 2 A 2
la insuficiencia respiratoria aguda ya que, además de las nu- R = cociente respiratorio: Producción de anhídrido
merosas causas que la pueden provocar, el diagnóstico, el carbónico/consumo de oxígeno; se estima como 0,8
curso clínico y el tratamiento son diferentes si se desarrolla
en pacientes con enfermedad pulmonar previa o sin ella. Luego:
Como concepto, puede afirmarse que la IRA está pre- P 0 - Pa0 = 10 mmHg
A 2 2
sente cuando el sistema respiratorio no puede cumplir con La Pa0 disminuye con la edad, aceptándose un índice
2
las demandas metabólicas del organismo, sobre todo la de hasta 16 mmHg en sujetos mayores; también varía el ín-
oxigenación tisular y eliminación del anhídrido carbónico dice cuando se inhala oxígeno a altas concentraciones, en
producido. estos casos es conveniente aplicar la relación entre ambas
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dis- presiones de 0 . 2
nea de aparición brusca y rápida alteración de los gases • Relación o cociente Pa0 /P 0 = > 0,8 2 A 2
en sangre arterial -presión parcial de oxígeno (Pa0 ) y/o • Relación o cociente Pa0 / Fi0 = > 400
2 2 2
presión parcial de anhídrido carbónico o dióxido de carbo- Los dos primeros índices son más precisos, ya que to-
no (PaC0 ). 2 man en cuenta el valor de la presión parcial de anhídrido
Clasificación: carbónico. El tercero es más simple, así como más difun-
1) Hipoxémica no hipercápnica (sin aumento del dióxido dido, para una rápida evaluación de la oxigenación a la
de carbono en sangre arterial) cabecera del paciente.
2) Hipercápnica (hipoxemia más aumento del dióxido de
carbono en sangre arterial)
Los valores de gases en sangre arterial que definen la IRA ETIOLOGÍA
son: Pa0 menor de 60 mmHg y/o PaC0 igual o mayor de 50
2 2
mmHg, obtenidos con el sujeto respirando aire ambiente. Para que exista un adecuado funcionamiento del siste-
Cuando el paciente presenta insuficiencia respiratoria ma respiratorio deben estar intactos los cinco eslabo-
crónica, es necesario conocer la gasometría previa a fin de nes que intervienen en la respiración (columna izquier-
confirmar un proceso agudo. da del gráfico). El compromiso severo de cualquiera
Si la muestra de sangre arterial se realiza durante la de ellos conlleva a la claudicación del mismo e impo-
administración de oxígeno, debe cuantificarse la fracción sibilidad de cumplir con las demandas metabólicas del
inspirada del mismo (Fi0 ) a fin de calcular los índices de organismo. A continuación se detallan las estructuras
2
oxigenación. Ellos permiten diagnosticar y monitorizar la anatómicas dependientes de cada eslabón del sistema
evolución de la IRA. respiratorio.
Los índices de oxigenación más utilizados son: Las patologías que pueden cursar con IRA son múlti-
- Gradiente o diferencia alvéolo-arterial de 0 : P 0 - ples. En la Tabla 11.2 se enumeran, clasificadas según el
2 A 2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Control de la respiración
Bomba ventilatoria
Distribución de la ventilacic
Distribución de la sangre
2. Bomba 4. Distribución de la
gravis
Tétanos
) gaseoso
de contenido gástrico
de humo
Sepsis
Síndrome de dificultad i
Contusión ¡
Radiación
Pancreatitis
111.2: (
148
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
2) Radiografía de tórax: Imprescindible a fin de orientar con un flujo de oxígeno entre 1 y 3 L/min, respectivamen-
el diagnóstico etiológico, valorar la gravedad y emitir te. Si bien esta forma de administración es útil en pacientes
un pronóstico. con retención de anhídrido carbónico, como la exacerba-
3) Pulsoximetría: Es un método no invasivo que permite ción de EPOC, no se la recomienda en casos de hipoxe-
la monitorización continua de la saturación de oxíge- mias severas.
no. Es poco confiable en caso de saturación inferior al El 0 debe administrarse a dosis conocidas. Para ello
2
70% y en situaciones de hipercapnia, hipoperfusión se utilizan máscaras nasobucales con un sistema Venturi,
periférica, anemia extrema, hipotermia, presencia de que permite modificar las concentraciones de 0 entre 30%
2
carboxi o metahemoglobinemia o pigmentos plasmá- y 50%. Este valor es bastante preciso siempre que la más-
ticos. Este método es muy útil para el seguimiento cara esté adecuadamente colocada y se mantenga el flujo
y la monitorización de las medidas terapéuticas, una indicado para el tipo de Venturi o mezclador utilizado.
vez establecido el diagnóstico con la gasometría ini- En casos severos puede ser necesario administrar con-
cial. centraciones de 0 al 100% por intermedio de máscaras
2
4) Otros estudios a realizar según la causa sospechada: con reservorio y válvulas de no reinhalación, permitiendo
análisis bioquímicos, electrocardiograma, pruebas la salida del aire espirado (baja concentración de 0 y alta
2
funcionales respiratorias, broncofibroscopia, tomogra- de C0 ) por una vía diferente. Por lo general, la adminis-
2
fía computada de tórax, etc. tración de 0 a alta concentración no es dañina por lapsos
2
La insuficiencia respiratoria aguda constituye una urgen- que mantenga niveles de oxigenación o saturación acepta-
cia médica. Inmediatamente tras su sospecha clínica de- bles (> 90-95%).
ben iniciarse las medidas terapéuticas, a fin de asegurar la Los pacientes con exacerbación de EPOC y retención
oxigenación del paciente, garantizar la ventilación si está de anhídrido carbónico merecen especialmente una regu-
comprometida, tratar la causa y/o las circunstancias desen- lación de la dosis de 0 ya que, cuando se administra en
2
Presión VA
cm H , 0
20- PE
Tiempo
Figura 11.1: Curva de presión de la vía aérea durante la respiración espontánea. I: Inspiración; E: Espiración; PE:
Pausa espiratoria
149
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Presión VA
cm H,0 Límite Límite y Ciclado
J1
20-
Espiración Espiración
*
Tiempo
Inicio Inicio
Figura 11.2: Curvas de presión de la vía aérea correspondientes a dos ciclos de ventilación a presión positiva. A:
Ventilación controlada por presión, modo controlado. B: Ventilación controlada por volumen, modo asistido/
controlado.
150
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ñ ñ /I
I
PEEP
0 —I I U l i _
Tiempo
Figura 11.3: A: Modo CMV sin y con PEEP. B: Modo A/C sin y con PEEP
puede ser activada por tiempo (ventilación controlada), preservación del Vt producirá un incremento en la presión
por presión (respondiendo al descenso de la presión de la de la vía aérea. Este aumento de presión en la vía aérea pue-
vía aérea cuando el paciente inicia un ciclo respiratorio) de transmitirse a los alvéolos y ocasionar barotrauma.
o por flujo (respondiendo al secuestro de flujo cuando el En la ventilación controlada por presión, el operador
paciente comienza la inspiración). fija una presión determinada que se alcanzará en cada ciclo
La fase de límite, también conocida como de control, respiratorio. El Vt dependerá de las características resis-
se refiere al mantenimiento de la fase inspiratoria, pudien- tivas y elásticas del pulmón y la caja torácica. Cualquier
do ser limitada o controlada por presión o volumen. aumento de las cargas resistivas y/o elásticas provocará
El ciclado o trigger espiratorio define el cambio de la una disminución del Vt. El riesgo con esta modalidad es la
inspiración a la espiración. El ciclado puede actuar por pre- hipoventilación alveolar, por lo que, el volumen corriente
sión, volumen, flujo o tiempo, de acuerdo a cuál de estas y la PaC0 deben ser monitorizados con frecuencia en los
2
variables se seleccione para finalizar la fase inspiratoria. modos controlados por presión.
La fase espiratoria es el lapso que transcurre hasta la A continuación se describen los modos de ventilación
siguiente inspiración. Es más larga que el período ins- mecánica más utilizados con su denominación sajona, de
piratorio, siendo la relación inspiración/espiración (I:E) uso internacional:
habitualmente utilizada 1:2 ó 1:3. La presión de la vía - Controlado (CMV)
aérea durante la fase espiratoria es cero (0 cm H 0), a2 • Asistido/controlado (A/C)
menos que se aplique presión positiva espiratoria final - Mandatorio intermitente (IMV)
(PEEP). a Presión de soporte (PSV)
Una vez generado el ciclo a presión positiva, el volu- • Presión positiva de fin de espiración (PEEP)
men de aire ingresado al sistema respiratorio está sometido - Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP)
a las características de sus dos componentes, el resistivo, CMV: La ventilación mecánica controlada es un modo
dependiente de la resistencia de las vías aéreas, y el elás- de asistencia respiratoria total, el control de la frecuencia
tico, dependiente de la compliance o su inversa, la disten- respiratoria está fijado por el operador y el paciente no tie-
sibilidad pulmonar y torácica. Esto queda expresado en la ne esfuerzos respiratorios propios. Este modo se utiliza en
ecuación de movimiento simplificada: casos de depresión del centro respiratorio o parálisis mus-
cular de cualquier etiología (daño cerebral, farmacológico,
p=FxR+AVt etc.).
Tiene la desventaja de mantener inactivos los múscu-
los respiratorios, facilitando su atrofia y dificultando la
donde: posterior des vinculación de la VM.
P = presión necesaria para el ingreso del aire El inicio y el ciclado espiratorio son regulados por
F = flujo inspiratorio tiempo y el resto de las variables (límite y espiración) de-
R = resistencia de las vías aéreas y del circuito respiratorio penderán del tipo de ventilación utilizada (control de vo-
AVt = cambio de volumen corriente en cada ciclo lumen o control de presión) y de la aplicación de presión
Ctp = compliance tóraco-pulmonar positiva durante la fase espiratoria (PEEP). (Figura 11.4 A)
A/C: En el modo asistido/controlado el control de la
Modos de ventilación mecánica frecuencia respiratoria es fijado por el paciente. El respira-
En general, todos los respiradores permiten realizar ven- dor detecta la disminución de la presión de la vía aérea o
tilación controlada por volumen (VCV). En cambio, la el comienzo del flujo que se origina con el inicio de la ins-
ventilación controlada por presión (PCV) suele requerir piración y rápidamente genera un ciclo a presión positiva.
de una mayor tecnología (respiradores microprocesados). Tiene la ventaja de permitir al paciente mantener su propia
En la ventilación controlada por volumen el operador frecuencia respiratoria y cierta actividad de los músculos
establece un volumen corriente (Vt) determinado y este vo- inspiratorios. Es el modo ventilatorio de mayor utilización.
lumen es asegurado por el respirador. La presión en la vía El inicio puede ser por flujo o presión; el límite, según
aérea dependerá de las características resistivas y elásticas se utilice control de presión o de volumen; y el ciclado
del pulmón y la caja torácica; si estas condiciones se man- puede seleccionarse entre volumen, tiempo o presión. Al
tienen estables, el volumen y la presión no se modificarán. igual que en todos los modos puede aplicarse PEEP duran-
Ante el aumento de las cargas resistivas (broncoespasmo, te la fase espiratoria. (Figura 11.4 B)
secreciones respiratorias, obstrucción del tubo endotraqueal) IMV: La ventilación mandatoria intermitente es un
o elásticas (neumotorax, atelectasia, edema de pulmón), la modo de asistencia respiratoria parcial; el paciente debe te-
151
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
menos presión de PEEP) y a las características mecánicas aproximadamente. Su mayor aplicación es en ventilación
del pulmón, se alcanzará un determinado volumen corrien- no invasiva pero puede tener indicación, a través del tubo
te, el paciente regula su frecuencia respiratoria acorde a la endotraqueal, para facilitar la desvinculación del respira-
ventilación minuto que su organismo demanda. El mejor dor en determinadas circunstancias. Actúa aumentando la
parámetro para determinar el nivel de presión inspiratoria capacidad residual funcional reclutando alvéolos o com-
en PSV es la frecuencia respiratoria. Es un modo muy útil pensando la presencia de auto-PEEP, en pacientes con obs-
cuando el paciente se está recuperando de la insuficiencia trucción alflujoaéreo. Una ventaja de este modo es que no
respiratoria que motivó la asistencia ventilatoria mecáni- requiere necesariamente de un respirador artificial ya que
ca, siendo su mayor ventaja ajustar el flujo/volumen a las puede suministrarse sólo con un flujímetro de alto caudal y
necesidades del mismo, ofreciéndole mayor adaptación y una válvula de PEEP.
confort. (Figura 11.6 AyB)
PEEP: La presión positiva de fin de espiración no es un Programación del respirador
modo en sí mismo. Con cualquiera de las modalidades des- El respirador debe estar en buenas condiciones de man-
critas con anterioridad puede aplicarse presión positiva du- tenimiento y cumplir con las exigencias del manual del
rante la fase espiratoria. Normalmente, durante la espiración equipo en cuanto a fuente eléctrica, fuente neumática, cali-
la presión de las vías aéreas es cero cm H G. Colocando una
2 bración, etc. El funcionamiento debe controlarse, antes de
válvula en la rama espiratoria del circuito del respirador, la conectar al paciente, con un pulmón artificial para luego
presión se mantendrá al nivel de presión, por encima de cero iniciar la programación del mismo, que se conformará para
cm H 0, que se fije en dicha válvula. Este efecto evita el co-
2 cada paciente en particular.
lapso alveolar, aumenta la capacidad residual funcional y me- Fracción inspirada de oxigeno: El oxígeno se sumi-
jora la hipoxemia. Se aconseja utilizar una PEEP basal de 5 nistrará a una concentración del 100% en todos los casos
cm HjO, que es posible incrementar hasta 20 cm H,0, o aún de insuficiencia respiratoria aguda. Luego se disminuirá la
más, en casos de hipoxemias severas secundarias al síndrome F 0 a la menor dosis posible que permita una oxigenación
2
Tiempo
Figura 11.4: Modo IMV. Nótese que en las respiraciones espontáneas intercaladas, la presión de la fase inspira-
toria es inferior a la presión espiratoria, similar a un ciclo de respiración espontánea. A: IMV sin PEEP. B: IMV
con PEEP
152
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Sensibilidad: Es la propiedad del equipo de respon- ) del aire inspirado, por lo que esta función debe
der al esfuerzo inspiratorio del paciente. Se la utiliza en el
modo asistido/controlado y en todos los modos de soporte en el circuito inspiratorio o bien
respiratorio parcial. Su valor se fija entre 0,5 a 2 cm H 0,
2 3 al tubo
por debajo de cero cm H 0 cuando no se utiliza PEEP, o
2 de calor
igual cifra por debajo del nivel de PEEP. En casos de inicio o nariz artificial. Estos actúan manteniendo la
o disparo por flujo, la sensibilidad debe establecerse en-
tre 1 y 3 L/min. Este control es trascendental para el buen Y 24-72 hs. según fas especificaciones de
) del respirador y evitar asincronías en los cular.
istido: Alarmas: Una vez programado el respirador y conec-
Flujo tado el paciente, debemos observar los valores de presión,
modificarla onda deflujo(< y frecuencia que se obtienen de acuerdo a las
nuo). En otros sólo es posible del sistema respiratorio y recién
las alarmas. Los límites de las
I:E). El flujo debe ser alto o no deben estar muy cerca de los valores reales ya
ivarían frecuentemente, pudiendo
i ante una situación de riesgo real.
VA
HO2
20 —
PEEP
Y Z 4 3
I 11.5: Curvas de presión (-) y flujo ( ) en modo PSV. La flecha indica el punto de déla
espiración que ocurre cuando el flujo inspiratorio cae a determinado porcentaje del flujo pico o
máximo. A: sin PEEP. B: con PEEP
VA
aH O
z
20 —
0—--
111.6: Curva de presión de la vía c rea en modo CPAP de 5 cm H20. Si bien la curva es s a la de la
respiración espontánea (Fig. 2), siempre > superior a 0 cm H20.I: inspiración; E: espiración.
153
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
155
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
156
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
12. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
JUAN CARLOS PENDINO
PRINCIPIOS GENERALES
bási- la ETE y\e puede administrar a tal efecto por vía endo-
(SC). El i
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
de la coa-
(Ila), IXa, Xa, Xla y Xlla.
Xa quizá sea
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
miento. Es preciso tener presente que la eficacia del tra- • Falla renal o hepática o deficiencia de vitamina K
tamiento anticoagulante depende del nivel de heparina H Historia de úlcera gastroduodenal, hemorragia digesti-
alcanzado dentro de las primeras 24 horas de iniciado. va o genitourinaria.
Además, no es raro encontrar niveles subterapéuticos en Lógicamente se deben tener presentes las contraindi-
los días subsiguientes. Esto se debe, en parte, al temor de caciones para el uso de anticoagulantes, como hemorragias
que ocurran efectos adversos, básicamente hemorragias activas o recientes, donde el uso de otras modalidades tera-
severas. péuticas deben ser valoradas.
Cuando se estudió el tratamiento con heparina basado Si bien existen diferencias relativas a la respuesta tera-
en el peso del paciente, se observó mayor efectividad que péutica entre los dos protocolos, es necesario tener presen-
un esquema basado en dosis fijas para alcanzar niveles óp- te que los objetivos, en cuanto a valor de APTT, difieren
timos en las primeras 24 horas (97 vs. 77% de efectividad). entre ambos.
En ese caso, se administra una dosis de carga de 80 U/ El tratamiento con heparina se realiza por cinco días
kg y luego se mantiene una infusión a 18 U/kg/hora, rea- y se debe combinar con dicumarínicos desde su inicio.
lizándose un control de APTT a las 6 horas de comenzado El tratamiento con heparina se suspende cuando el nivel de
el tratamiento. La dosificación y controles posteriores se anticoagulación por vía oral alcanza niveles terapéuticos
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
° Casos recurrentes
Tabla 12.3: Duración del tratamiento. * Cirugía, trauma, reposo, uso de estrógenos
160
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
161
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
162
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 4
ENFERMEDADES RENALES
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
13= GLOMERULOPATÍAS
JUAN JOSÉ GAVOSTO
H É C T O R DANIEL SARANO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
sicas comparadas con hombres de la misma edad. En Seguida de prednisona 40 mg/m en días alternos
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
meses
Lisinopril o losartan en dosis tolerables durante 18 3. No existen evidencias de remisión del síndrome ne-
meses frótico o preservación de la función renal con tra-
Prednisona 0,3 mg/kg/día (máxima 15 mg día por tamientos orales solamente con prednisona -cortos
medio) durante 6 meses o prolongados- (Nivel 1).
O lisinopril o losartán en dosis tolerables durante La azatioprina no debe ser utilizada en esta enfer-
18 meses medad (Nivel 3).
Prednisona 0,3 mg/kg/día (máxima 15 mg día por
medio) durante 6 meses NEFROPATÍA P O R I G A
Dexametasona por 12 meses 0,9 mg/kg/dosis:
2 por semana durante 8 semanas La NIgA es considerada en la actualidad como la patología
Semana por medio durante 9 semanas glomerular más frecuente en el mundo. Estos pacientes se
Cada mes durante 6 meses presentan con macrohematuria recurrente asociada a epi-
Micofenolato mofetil 25-36 mg/kg/día (máximo 2 sodios de faringitis o menos frecuentemente con hematuria
g/día) durante 12 meses microscópica asintomática con proteinuria.
A pesar de que en un principio se consideraba una
2. En las formas subnefróticas: (Nivel 3) patología benigna, ahora se la reconoce como una causa
a) Observación frecuente de insuficiencia renal crónica terminal. La histo-
b) Tratamiento de la proteinuria con medicación ria natural es variable. Puede evolucionar a una remisión
no inmunosupresora. completa, a pesar de que no se ha descrito una desaparición
espontánea de los depósitos de IgA, tener un curso benig-
GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA no, o presentar deterioro progresivo de la función renal.
Puede presentar insuficiencia renal aguda secundaria
La GNM es una glomerulopatía que puede ser secundaria a una necrosis tubular aguda, que se presenta luego de
a infecciones (hepatitis B), lupus eritematoso sistémico, una macrohematuria e infección respiratoria alta, o estar
drogas (oro, penicilamina, captopril) y tumores. asociada a una formación extensa de semilunas, con le-
En adultos, la forma más frecuente es la idiopática. siones necrotizantes focales o enfermedad túbulo inters-
La forma de presentación clínica más frecuente es la ticial severa.
del síndrome nefrótico o, con menos frecuencia, como pro- Los factores pronósticos están relacionados con el
teinuria asintomática asociada o no a hipertensión arterial. grado de alteración de la función renal al momento de
La GNM constituye el 30% de los casos de síndrome la presentación clínica, proteinuria de rango nefrótico,
nefrótico del adulto. hipertensión arterial y hallazgos anatomopatológicos de
El curso clínico esperable es: esclerosis glomerular, atrofia túbulo intersticial y cicatri-
a) remisión espontánea 20-30% zación.
b) proteinuria persistente 30-40% Como factores favorables se señalan los episodios de
c) insuficiencia renal crónica progresiva 20-30% macrohematuria que se presentan ante cuadros infeccio-
sos, en pacientes jóvenes que no presentan hipertensión ni
Los factores pronósticos buenos son la remisión com- proteinuria entre los episodios.
pleta, proteinuria subnefrótica y sexo femenino, mientras Recomendaciones:
que los malos los constituyen la proteinuria nefrótica, in- 1. Pacientes con NIgA documentada por biopsia, con
suficiencia renal, hipertensión arterial y sexo masculino. proteinuria menor de 0,5 g/día y función renal normal,
se recomienda observación anual.
El plan terapéutico consiste en: 2. En pacientes con NIgA documentada con proteinuria
a) monitorear la función renal durante 6 meses mayor de 0,5 g/día y función renal normal: IECA (au-
b) establecer un escore de riesgo en función de evolución mentar la dosificación todo lo necesario).
c) tratamiento de las complicaciones: hipertensión, hiper- Estrategia renoprotectora total (sobre todo en pacientes
colesterolemia, hipercoagulabilidad hipertensos) restricción de sal, disminución del exceso
Recomendaciones: de peso, disminución de ingesta de alcohol, no fumar.
1. Si el paciente es de bajo riesgo: Evaluación del paciente cada 3 meses con evaluación
Esquema de Ponticelli: (Nivel 1) completa anual.
Metilprednisona 1 g IV x 3 días, luego prednisona a) si la proteinuria es menor 1 g/día: continuar con
0,4 mg/kg x 27 días IECA
169
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
miento conservador, controles estrictos. de 0,25 g hasta un máximo de 1 g/m /mes. Las do-
2
3. En adultos con proteinuria nefrótica y/o alteración sis de ciclofosfamida deben ajustarse a los recuen-
de la función renal (Nivel 2) tos leucocitarios.
Aspirina (325 mg/día), dipiridamol 300 mg/día 12
meses 3. Para las formas no respondedoras (10%):
Si no hay beneficios: suspender. Tratamiento sinto- Agentes emergentes Anti TNF alfa
mático. Etarnercept - Infliximab o Rituximab
170
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
171
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
14. INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
H É C T O R DANIEL SARANO
CLAUDIO M A S C H E R O N I
JUAN JOSÉ GAVOSTO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
En una serie de IRA adquirida en la comunidad, la forma de jerarquía para considerar la presencia de una obstruc-
prerrenal representó el 70% de los casos totales de IRA. Si ción urinaria es la de una alternancia entre anuria y diuresis
bien la IRA prerrenal es reversible por definición, la per- profusa, situación que no suele presentarse en otras formas
sistencia del estado de hipoperfusión puede conducir a una de IRA.
forma de IRA parenquimatosa. El diagnóstico se basa en reconocer las enfermedades
que potencialmente pueden provocar obstrucción intrínse-
ca o extrínseca de la vía urinaria, en las características del
INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL ritmo urinario antes citado y en el empleo de los métodos
de diagnóstico por imágenes, en particular no invasivos,
La IRA por obstrucción representa un 5% de todos los para visualizar la dilatación del árbol urinario. Puede ser
casos de IRA. Las causas principales se citan en la Tabla necesario recurrir a la biopsia renal cuando existe una obs-
14.1. La característica clínica más notable es la presencia trucción intrarrenal por cilindros, sin evidencia clara de la
de oligoanuria o anuria, que generalmente se desarrolla en enfermedad causal.
forma brusca y no progresiva. Esta presentación no es ex-
clusiva de la IRA posrenal, ya que también puede haber
anuria cero en casos de necrosis cortical y en pacientes con NECROSIS TUBULAR AGUDA
glomerulonefritis proliferativas graves. También puede
haber casos de obstrucción urinaria que no se manifiesten La necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de
con oligoanuria, sino que mantengan un ritmo de diuresis IRA de origen parenquimatoso. Las características de los
conservado, siendo la causa de la retención nitrogenada casos de NTA han ido cambiando a lo largo del tiempo.
los cambios hemodinámicos intrarrenales producidos por Los casos de necrosis tubular aguda pura, que era frecuen-
la presión aumentada en la vía excretora. Otro dato clínico te tratar en décadas pasadas en los servicios de nefrología,
174
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Insuficiencia renal aguda / Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascberoni, Juan José Gavosto
han pasado a ser, en la mayoría de los casos, insuficiencias minución de la función renal (ancianos, insuficientes renales
renales que se presentan en el contexto de la falla multior- previos) y quienes tengan depleción de volumen. La reposición
gánica, en pacientes que deben ser asistidos en unidades de de volumen es un factor preventivo fundamental en numerosas
cuidados intensivos. La IRA aparece hoy como un compo- situaciones clínicas. El segundo aspecto de la prevención reside
nente más de una situación clínica muy compleja. en el uso restringido de agentes potencialmente nefrotóxicos,
tales como antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos,
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA medios de contraste iodados, inhibidores de la enzima converti-
Y LOS CRITERIOS RIFLE dora de angiotensina, anfotericinaB y otros. Por último, existen
situaciones particulares en las que pueden implementarse me-
A partir del reconocimiento de que formas tempranas o graves didas preventivas específicas. (Tablas 14.3 y 14.4)
de disfiinción renal tienen importancia clínica y que la estadi-
ficación (de leve a grave) tiene relevancia para describir mejor
este síndrome, un grupo de expertos (nefrólogos e intensivistas) B Identificar pacientes en riesgo
constituyó la Acnte Diálisis Quality Initiative (ADQI), y propu- • Ancianos
sieron los criterios RIFLE para la disfunción renal aguda. • Pacientes con deterioro previo de la función renal
El término RIFLE es un acrónimo en inglés que hace • Pacientes con diabetes mellitus
referencia al aumento de las clases de gravedad -Risk - Pacientes con depleción de volumen
(riesgo), Injury (lesión) y Failure (insuficiencia)- y a los 2 - Evitar agentes nefrotóxicos
tipos de evolución clínica, LE: Loss (pérdida) y End Stage a Uso de estrategias específicas
Kidney Disease (insuficiencia renal crónica terminal). B Nefropatía por contraste radiológico
Los tres grados de compromiso son definidos según los * Rabdomiólisis
cambios en la creatinina sérica o en la diuresis, en el que se con- • Síndrome de lisis tumoral
sidera el peor valor para definir el estadio. Los dos criterios de ° Procedimientos quirúrgicos
evolución clínica, pérdida e insuficiencia renal crónica terrriinai,
se definen en base a la duración de la pérdida de función renal. Tabla 14.3: Prevención de la insuficiencia renal aguda
Los criterios RIFLE aportan una definición uniforme
de la IRA y son cada vez más empleados en la bibliografía.
Cada grado de compromiso RIFLE representa a grupos de Reposición de volumen
pacientes con aumento en la gravedad de la enfermedad, Cuando el volumen minuto cardiaco disminuye por depleción
comprobado por el incremento proporcional de los trata- de volumen de cualquier causa, se produce un descenso con-
mientos de reemplazo de la función renal y de la tasa de comitante delflujosanguíneo renal. La pronta restitución de
mortalidad en cada una de las categorías de la clasificación un volumen extracelular adecuado puede impedir la progre-
(http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2/ADQI2gl.pdf). sión a la insuficiencia renal, y la persistencia de la depleción
puede concluir en una NTA de naturaleza isquémica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO DIALÍTICO La estimación clínica de la magnitud de la depleción de
DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA volumen no siempre es fácil si no se utilizan sistemas inva-
sivos de monitoreo, que resultan imprescindibles para guiar
La IRA se presenta en el 5% de los pacientes hospitalizados, pu- la terapéutica en pacientes complicados en quienes la eva-
diendo alcanzar esta incidencia al 15% en aquellos ingresados luación clínica de la función cardiovascular y del volumen
en salas de cuidados intensivos o sometidos a cirugía cardiovas- intravascular pueden ser poco confiables. Por otra parte,
cular. Las medidas preventivas pueden evitar o disminuir estos la valoración de su efecto también es dificultosa, teniendo
porcentajes, por lo que siempre deben ser implementadas en los en cuenta que habitualmente la reposición de volumen se
pacientes en riesgo. En este capítulo se describen los métodos de asocia con la administración de diuréticos, manitol y drogas
prevención y el tratamiento conservador de la IRAprerrenal y de vasoactivas. A pesar de ello, es por todos aceptado que el
la IRA establecida, así como de sus complicaciones. adecuado reemplazo de volumen es una de las medidas más
efectivas para evitar el desarrollo de la IRA, y siempre debe
PREVENCIÓN DE LA IRA ser utilizado antes de recurrir a otras opciones terapéuticas.
La cantidad de líquido que debe administrarse puede
Las medidas preventivas incluyen en primer término la iden- ser cuantifieada de forma adecuada mediante la evaluación
tificación de los pacientes en riesgo, que son aquellos con dis- continua de la respuesta clínica. Si bien no existe un método
CRITERIOS DE CRITERIOS DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR VOLUMEN URINARIO
R Riesgo Aumento de la creatina x 1,25 VU < 0,5 rnl/kg/h x 6 hs. Alta sensibilidad
o disminución TFG > 25%
Lesión Aumento de creatina x 2 o VU < 0,5 ml/kg/h x 12 hs. Baja sensibilidad
disminución de TFG > 50%
Insuficiencia Aumento de creatina x 3 VU < 0,3 ml/kg/h x 24 hs. o
o disminución TFG > 75% Anuria x 12 hs.
Pérdida Persistencia de IRA = pérdida completa de función renal
IRCT Insuficiencia renal crónica terminal Alta especificidad
Tabla 14.2: Criterios de gravedad de la insuficiencia renal
175
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
clínico para medir en forma simple la presión de perfusión El manejo de los líquidos puede ser particularmente
renal, es aceptable tomar como tal otros marcadores de la problemático en pacientes con IRA y cirrosis. Aunque es-
perfusión tisular, aunque estos pueden no ser absolutamente tos enfermos tienen una intensa vasoconstricción intrarre-
definitorios en algunos casos, tales como en los pacientes nal y el volumen plasmático total muy expandido debido
sépticos. Ha sido utilizada con éxito para prevenir o dismi- a la acumulación de sangre en la circulación del lecho es-
nuir el daño en la nefropatía provocada por material de con- plácnico, la hipovolemia arterial efectiva sistémica pueden
traste, cisplatino, o anfotericina B la administración de una ser un factor contribuyente importante para el desarrollo
vigorosa hidratación. Resultados similares se obtuvieron de IRA. La contribución relativa de la hipovolemia a la
con esta metodología para evitar la precipitación de crista- IRA en esta situación sólo puede ser determinada por la
les de metotrexato, aciclovir y sulfonamidas. Ün alto débito administración de un volumen de líquido en bolo, de prefe-
urinario, logrado con una hidratación agresiva, combinado rencia con monitoreo invasivo de la hemodinamia sistémi-
con altas dosis de allopurinol con o sin bicarbonato, permite ca. La tasa de administración debe ser lenta, ya que los no
prevenir la IRA en los pacientes con cánceres de alto recam- respondedores pueden sufrir un aumento en la formación
bio celular (síndrome de lisis tumoral). de ascitis y/o edema pulmonar.
En el síndrome de aplastamiento muscular, la hidrata- En pacientes severamente hipovolémicos, la tasa de
ción agresiva y temprana, junto con una diuresis alcalina infusión debe ser rápida en el inicio, recomendándose el
forzada con manitol, permite disminuir o prevenir el daño aporte de uno o dos litros en la primera hora para restablecer
tubular renal provocado por la mioglobina y la hemo- la perfusión tisular. Sin embargo, es difícil establecer reglas
globina liberada en las situaciones de rabdomiólisis. Un generales. El resto de la infusión deberá hacerse controlando
adecuado mantenimiento del volumen extracelular en los el cambio en la presión venosa central o presión de enclave
momentos previos a las cirugías cardiovasculares y en los pulmonar y deberá continuarse hasta que la presión arterial
pacientes con ictericia obstructiva también ha demostrado o las presiones de llenado cardíaco se restablezcan. En
prevenir el daño renal isquémico. algunas circunstancias podrá ser necesario recurrir a end
Un problema difícil de resolver es el paciente con points más exactos (Sv0 , pHi, etc.).
2
insuficiencia cardíaca como factor causante de la hipo- La composición de los líquidos de reemplazo para el tra-
perfusión renal y en el que la hidratación vigorosa puede tamiento de la hipovolemia varía y dependerá del origen de la
desencadenar un edema agudo de pulmón. La disposición pérdida. La hipovolemia causada por hemorragia se corrige
del equipo nefrológico de instaurar un procedimiento de con concentrados de hematíes o sangre entera y la solución
ultrafiltración de urgencia puede evitar que un paciente en fisiológica de CINa es el reemplazo normalmente apropiado
estas condiciones sea privado de una adecuada repleción para las pérdidas del plasma (quemaduras, pancreatitis). Las
del volumen extracelular. pérdidas urinarias o gastrointestinales varían mucho en su
El aporte agresivo de líquidos intravenosos también es composición, pero en general son hipotónicas. El reemplazo
difícil en los pacientes sépticos. El aumento significativo inicial debe realizarse con soluciones isotónicas si la deple-
de la permeabilidad capilar y las grandes alteraciones que ción es grande, para seguir luego con soluciones hipotónicas,
se producen en la microcirculación en esta patología ha- tales como una solución medio normal de CINa (solución sa-
cen que un porcentaje mayor de los líquidos infundidos lina al 0,45%). En los casos de shock hipovolémico, la reposi-
se derive al intersticio o a un tercer espacio, incluso bajo ción se hará con soluciones coloidales o hipertónicas.
control hemodinámico estricto. La formación de edema y
una baja excreción renal de sodio, a pesar de una vigorosa Administración de manitol
hidratación, serán factores de mal pronóstico, mientras que El manitol es un polialcohol de seis carbonos metabólica-
el aumento de la excreción de sodio sin edemas se asocia mente inerte con efecto diurético, que ejerce su acción a
con mejor pronóstico en esta situación. través de la inhibición osmótica del transporte de agua en
176
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Insuficiencia renal aguda / Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascberoni, Juan José Gavosto
el túbulo contorneado proximal (TCP) y del gradiente para En la práctica clínica, los trabajos controlados en IRA
la reabsorción pasiva de sodio en el asa ascendente delgada ya establecida no han mostrado beneficio sobre la mortali-
de Henle. Este efecto sobre el asa de Henle es la principal dad, el tiempo de recuperación funcional ni en el requeri-
causa de la natriuresis provocada por el manitol, estando miento dialítico. Además, las grandes dosis recomendadas
la misma facilitada por el incremento en el flujo medular se asocian con el desarrollo de ototoxicidad, habiéndose
inducido por la droga. descrito casos de sordera transitoria o permanente. La do-
Ha sido propuesto el uso del manitol en forma pro- sis de fursemida no debe exceder un gramo por día de in-
filáctica en ciertos grupos de pacientes en riesgo de de- fusión IV por los riesgos de ototoxicidad.
sarrollar IRA, como son los sometidos a cirugía aórtica, Solamente Anderson y col. constataron una reducción
cirugía vascular, cirugía con obstrucción biliar e ictericia en la mortalidad en el subgrupo de pacientes transforma-
y en pacientes con rabdomiólisis. No obstante su amplio dos en no oligúricos por la administración de fursemida.
uso en estas situaciones, su beneficio no ha sido demos- Este subgrupo tenía menor excreción fraccional de sodio y
trado en trabajos controlados. Se ha hipotetizado que, menor concentración de sodio urinario que aquellos que no
al igual que los pacientes que responden a la fursemida respondieron a diuréticos, por lo que debe concluirse que
(ver luego), los que se benefician con el uso de manitol dichos pacientes tenían un daño tubular menor.
simplemente podrían tener menos lesión renal, menor du- Si bien es improbable que una droga con acción prin-
ración de la oliguria, un débito urinario más alto y una cipal sobre el riñon pueda ejercer algún efecto sobre los
osmolaridad urinaria mayor, evidencia de un mejor fun- múltiples factores etiológicos y pronósticos de la IRA, el
cionamiento tubular. hecho de transformar una IRA oligúrica en no oligúrica
En los casos de trasplante renal, el uso de manitol antes puede ser de beneficio, debido a que permite un manejo
de la liberación del clampeo vascular se asoció con menor más liberal de los líquidos y electrolitos. Por otra parte,
incidencia de NTA postrasplante que en el grupo control, es probable que el uso de estas drogas en la etapa precoz
tratado en exclusiva con hidratación. El resultado fue simi- del desarrollo de la IRA, durante la fase prerrenal o de
lar en los pacientes tratados con ciclosporina que en aque- NTA temprana -y luego de haber completado una adecua-
llos tratados con azatioprina. da repleción de volumen, nunca antes-, tenga un efecto
En la rabdomiólisis, el uso de manitol para lograr una adecuado, evitando o disminuyendo la formación de ci-
diuresis forzada, junto con un agente alcalino para mejorar lindros celulares intratubulares, restituyendo la diuresis y
la solubilidad urinaria de los uratos, es un esquema acep- permitiendo un aporte liberal de líquidos intravenosos y
tado por todos los autores. Usado para la prevención de la una reversión del proceso de base que generó la disfunción
IRA en pacientes con riesgo de sufrir una nefropatía por renal inicial.
contraste, el grupo adjudicado a manitol tuvo un aumento La dosis recomendada de diuréticos es marcadamente
de la creatinina plasmática en el 28% de los casos contra variable en los distintos trabajos. Admitiendo que la infu-
11 % en aquellos adjudicados a hidratación, y 40% para los sión continua es más efectiva que las dosis en bolos en
que recibieron fursemida. A partir de estos resultados, no la insuficiencia cardíaca severa y en la insuficiencia renal
se ha recomendado su uso profiláctico en los pacientes que crónica, se ha propuesto la misma modalidad para el trata-
recibirán contraste. miento de los pacientes con IRA.
Los efectos indeseables del uso del manitol son la de- En resumen: los diuréticos deben ser utilizados con
pleción de volumen con hipernatremia por excesiva diu- sumo cuidado en pacientes críticos con IRA. La depleción
resis acuosa, hiponatremia y sobrecarga de volumen si no del volumen intravascular debe ser cuidadosamente corre-
se logra diuresis adecuada, y otros menos frecuentes como gida, antes y durante la administración del diurético, debi-
hiperkalemia, acidosis metabólica e IRA. do a que el riñon dañado puede ser muy injuriado por una
En resumen: en base a la evidencia disponible, el uso relativamente moderada disminución de la presión de per-
de manitol para prevenir la IRA debería limitarse a los ca- fusión. Si los pacientes no responden a la dosis de fursemi-
sos de enfermos con riesgo de desarrollar una nefropatía da hay que suspender su administración; si responden de
por pigmentos y en el momento previo al desclampeo vas- modo adecuado se debe continuar con perfusión continua.
cular en el trasplante renal.
Drogas vasoactivas
Fursemida El uso de drogas vasoactivas y de diuréticos constituyó la
La fursemida ha sido usada en diversas situaciones relacio- base del tratamiento de la IRA, según los conocimientos
nadas con IRA, tanto en la fase prerrenal como en la IRA fisiopatológicos de los años 70. Las drogas vasodilatadoras
establecida. Existen varias razones teóricas para utilizar se usaron considerando a la vasoconstricción renal persis-
fursemida en estas situaciones: tente como un factor primordial en la patogenia de la IRA.
1. Por su capacidad para inhibir la bomba Na -K -Cl" y
+ + Los diuréticos fueron usados para estimular la producción
por lo tanto, la reabsorción de CINa en la mácula den- del flujo urinario. En los últimos 25 años se ha descubierto
sa, alterando el feedback glomerulotubular, cuyo fun- el rol de sustancias oxidantes, proteasas, citoquinas, qui-
cionamiento habitual tendría efecto negativo sobre el mioquinas y mediadores humorales en la fisiopatología de
filtrado glomerular en los casos de NTA. la IRA. El balance en la acción de todas estas sustancias
2. Por disminuir el consumo de oxígeno del epitelio del parece generar un incremento en el tono vascular con alte-
asa ascendente de Henle, al inhibir la bomba antes ci- ración en la autorregulación y con disminución de la filtra-
tada, haciendo a este segmento menos suceptible a la ción glomerular, dejando al riñon sensible a la isquemia.
injuria hipóxica. El daño nefrotóxico de drogas como los aminoglucósidos,
3. Por la capacidad de estimular la liberación de prosta- agentes de contraste radiológico, DAINEs y ciclosporina
glandinas, provocando vasodilatación de la arteriola A también parece estar provocado o potenciado por efec-
aferente. tos sobre la vasculatura renal. Por lo tanto, parece lógico
4. Por su capacidad de arrastre de detritus celulares por considerar que los agentes que provoquen vasodilatación
un mayor flujo de líquido en los segmentos distales. o que inhiban la contracción de los vasos renales, pueden
177
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tabla 14.5: Efectos teóricos de la dopamina que justifican su empleo en pacientes con riesgo de desarrollar IRA
o con IRA establecida
178
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Insuficiencia renal aguda / Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascberoni, Juan José Gavosto
1
Paciente con débito urinario < 30-40 ml/h
í
Sí
' No
i
. .1
Corregir rápidamente con
solución salina, sangre o coloides
í
Respuesta
1 i
Sin respuesta
S
Fursemida 80 a 160 mg IV
1
Mantener
r
ir
1
•
hidratación con <4 Respuesta Sin respuesta
balance neutro ^
^ ^
1 1
Respuesta Sin respuesta
cuenta el balance resultante de los ingresos y egresos, se La hipocalcemia no suele requerir tratamiento a menos
admite que el aporte exógeno para un paciente afebril de que sea severa, como puede ocurrir en pacientes con rab-
± 70 kg de peso, debe ser de ± 400 mi de líquido más la domiólisis o pancreatitis o después de la administración de
cantidad eliminada por diuresis. Debe tolerarse una pér- bicarbonato.
dida de peso de entre 200 a 300 g/día atribuible al cata- La hiperuricemia es normalmente leve a moderada en
bolismo tisular, que no debe reemplazarse con fluidos. La la IRA (<15 mg/dl) y no requiere intervención específica.
detección de edemas o deshidratación hará necesario el La hiperkalemia puede ser una de las complicaciones
empleo de medidas de restricción o aporte extra de líqui- fatales de la IRA y su detección debe ser inmediata y tem-
dos intravenosos. prana para su adecuado tratamiento. Este incluye:
La acidosis metabólica no requiere tratamiento, a me- a) Administración de calcio: el calcio antagoniza direc-
nos que la concentración del bicarbonato plasmático sea tamente los efectos de la hiperpotasemia a nivel de la
inferior a 15 mEq/L. La acidosis más severa puede ser co- actividad de la membrana celular, limitando la despo-
rregida por la administración de bicarbonato en forma oral larización causada por los elevados niveles de pota-
o intravenosa. La dosis inicial de reemplazo debe basarse sio extracelular. Debe utilizarse de inmediato si existe
en las estimaciones del déficit del bicarbonato y ajustarse toxicidad cardíaca grave. Se administran por vía endo-
según los niveles séricos. Las complicaciones de la admi- venosa 10 a 30 mi de una solución de cloruro de calcio
nistración de bicarbonato incluyen alcalosis metabólica, al 10%, con vigilancia electrocardiográfica permanen-
hipocalcemia, hipokalemia, carga excesiva de volumen y te. Comienza su acción entre 1 a 3 minutos de suminis-
edema pulmonar. trada y su duración se extiende entre 30 a 60 minutos.
La hiperfosfatemia, en general, puede ser controlada b) Administración de glucosa e insulina: esta solución
con restricción dietética de fosfato y con la administración actúa desplazando el potasio extracelular al interior de
oral de agentes quelantes del fósforo (p. ej., hidróxido de la célula, a fin de ser utilizada en la síntesis de glu-
aluminio o carbonato del calcio) para reducir la absorción cógeno. Se deben administrar 200-500 mi de glucosa
gastrointestinal de fosfato. al 10% con 10 UI de insulina corriente, por vía endo-
179
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Insuficiencia renal aguda / Héctor Daniel Sarano, Claudio Mascberoni, Juan José Gavosto
Inhibición del óxido nítrico sintetasa inducible: El óxi- lidad. Estos resultados no coincidieron con los obtenidos
do nítrico (NO) ejerce una serie de efectos sobre la función con anterioridad de manera experimental, lo que puede ser
y la microcirculación renal. La inhibición selectiva de la atribuido a una administración tardía en el desarrollo de
NOSi mediante la administración de un inhibidor selectivo la IRA (seis días de promedio) o al empleo de dosis bajas.
(L-NIL), y el uso de un oligonucleótico antisentido para Los resultados experimentales justificarían continuar estu-
la NOSi, se han asociado con un marcado beneficio ante diando esta droga en la etapa clínica.
la injuria hipóxica en modelos de ratas con NTA. Estos
ensayos aún no se han llevado a la práctica en humanos. Injuria de reperfusión
Los inhibidores de los leucotrienos y del factor acti- El restablecimiento de la perfusión renal luego de la isquemia
vador de plaquetas (PAF), un mediador lipídico generado es seguido rápidamente de infiltración renal con neutrófilos
por la isquemia y con potente acción vasoconstrictora, han y monocitos activados que contribuyen al daño oxidativo.
demostrado resultados contradictorios. La forma oral de La depleción experimental de neutrófilos en modelos de is-
un antagonista del PAF usado en ratas representa una es- quemia provoca protección contra este tipo de injuria. El uso
trategia atractiva para estudios adicionales. de anticuerpos monoclonales contra la molécula ICAM-1,
Bloqueantes cálcicos: Numerosos estudios han mos- implicada en la adhesión de los neutrófilos en esta fase de
trado la eficacia de los bloqueantes cálcicos en la preserva- reperfúsión, ha proporcionado resultados alentadores en mo-
ción del flujo sanguíneo renal en el estado posisquémico y delos experimentales y ya ha sido probado en humanos como
en la atenuación de la vasoconstricción de la arteriola afe- estrategia antirrechazo de trasplante renal.
rente, provocada por varias sustancias con potente acción Otra medida antiadhesión consiste en el empleo de la
vasoconstrictora, incluyendo la angiotensina II (AII), en- hormona melanocito estimulante (a-MSH), que tiene una
dote lina (ET), norepinefrina y agentes de contraste radio- potente acción antiinflamatoria al inhibir la migración y
lógico. Esta respuesta vasoconstrictora parece estar pro- producción de quimioquinas de los neutrófilos y que ha de-
ducida por una mayor concentración de calcio intracelular mostrado tener efecto protectivo en modelos animales de
en las células de músculo liso de las arterias renales. No NTA. En estos estudios, la hormona impidió el daño renal
obstante, existen efectos beneficiosos a nivel experimental y mejoró la sobrevida, en parte inhibiendo la inducción de
en ríñones ya injuriados que no podrían explicarse úni- NOSi y la producción de NO y bloqueando la inducción
camente por un efecto vascular. El mayor efecto de estas del RNAm para la molécula ICAM-1.
drogas se obtiene cuando se administran antes de la injuria En resumen: el conocimiento detallado de la base mole-
isquémica. El uso posterior a la lesión es mucho menos cular del daño existente en la NTA ha permitido desarrollar
evidente. Por el momento, el uso de los bloqueantes cálci- nuevas estrategias terapéuticas que tendrán, potencialmente,
cos está restringido a prevenir la isquemia del riñon tras- aplicación y beneficios en humanos. Los resultados clínicos
plantado, siendo controvertido su uso en otras situaciones. no han sido satisfactorios hasta el momento, a diferencia de
los obtenidos a nivel experimental, quizá porque ningún mo-
Obstrucción tubular delo animal puede reproducir la naturaleza multifactorial que
Péptidos RDG. La obstrucción tubular, generada por el des- el fallo renal agudo tiene en los seres humanos; la utilidad
prendimiento de células necróticas y sobre todo de células experimental de estos agentes se produce en diferentes tiem-
viables, provoca la obstrucción del lumen tubular con aumen- pos de intervención que la enfermedad en humanos, y la IRA
to de la presión intratubular y caída de la presión efectiva de en la sepsis es un proceso dinámico, en la que el rol relativo
filtración, siendo ello responsable del descenso del filtrado de los diferentes mediadores varía con el tiempo. No obstan-
glomerular en la IRA. La adherencia de las células entre sí te, existe un nuevo horizonte en el conocimiento de la IRA y
está facilitada por la expresión aberrante de las integrinas es probable que el uso combinado de varios de los agentes
o moléculas de adhesión de las células desprendidas con mencionados permita un manejo mucho más próximo a la
los receptores para estas moléculas que se encuentran en la fisiopatología del daño.
membrana basal tubular, las que se expresan en forma anor-
mal en la porción apical de la célula epitelial al producirse Tratamiento de reemplazo de la función renal
la injuria hipóxica. Las integrinas se unen a sitios específi- Los pacientes con IRA severa requieren tratamiento dia-
cos de la matriz que expresan una secuencia de aminoácidos lítico. La mortalidad de estos pacientes se encuentra aso-
conocida en su forma abreviada como RDG. Sustancias que ciada con infección y hemorragias. Debido a que estos
contengan esta secuencia pueden llegar a la orina luego de ser problemas se exacerban con la uremia, se ha sugerido que
administradas y competir por el sitio de unión de las integri- la diálisis debe iniciarse antes de que los niveles de uremia
nas, evitando la adhesión celular y la formación de cilindros aumenten estos riesgos.
intratubulares, y mantener el filtrado glomerular, lo que se ha Cuando la IRA cursa sin disfunciones adicionales de
demostrado en modelos animales de NTA. otros órganos, los pacientes pueden ser tratados en las salas
de diálisis con técnicas corrientes de hemodiálisis, siendo
Regeneración tubular los resultados, en la mayoría de los casos, favorables (he-
La recuperación de la célula epitelial es una característi- modiálisis intermitente).
ca especial que marca la evolución de los pacientes que Cuando la afección se asocia con una insuficiencia de
superan el periodo agudo de la IRA. Se han diseñado múltiples órganos u otras patologías, los pacientes deben ser
numerosas estrategias para acelerar esa recuperación. La tratados en unidades de cuidados intensivos, requiriéndose
más estudiada y ya probada en el campo clínico es el uso en estos casos de terapias alternativas de sustitución de la
del factor de crecimiento símil insulina-1. Recientemente función renal (terapias continuas de depuración renal). Estos
Hirschberg y col. reportaron el uso de una forma recombi- pacientes en estado crítico se caracterizan por presentar ines-
nante humana de esta sustancia en 72 pacientes, sobre una tabilidad cardiovascular, respiratoria y metabólica grave, que
base randomizada y a doble ciego con control placebo. Los pueden contraindicar las técnicas convencionales de diálisis.
resultados no mostraron una mejor evolución en el grupo La tendencia actual es iniciar en forma temprana el
tratado e incluso este grupo tuvo una sustancial comorbi- tratamiento sustitutivo. En la mayoría de los casos, esta
181
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Anderson R, R Schrier. "Acute renal failure". En: Schrier 7. Liaño F, J Pascual. "Fracaso renal agudo". En: Llach F,
R, C Gottschalk (eds.): Diseases of the kidney. 6th ed. F Valderrábano (ed.): Insuficiencia renal crónica. 2 ed.
a
Boston: Little Brown & Company, 1997; 1069-1113. Madrid: Norma, 1997; 1233-1278.
2. Barri Y, S Shah. "Prevention and nondialytic management 8. Sarano H, C Mascheroni. "La insuficiencia renal aguda".
of acute renal failure". En: Glassock, R (ed.): Current En: Lovesio, C (ed.): Medicina Intensiva. 5 ed. Buenos
a
therapy in nephrology and hypertension. 4th ed. St. Louis Aires: El Ateneo, 2001; 1079-1127.
(MO): Mosby, 1998. 9. Sarano, H. "Tratamiento de la insuficiencia renal aguda".
3. Brady H, Brenner B, Lieberthal W. "Acute renal failure". En: Battagliotti C, A Greca (ed.): Temas seleccionados
En: Brenner, B (ed.): Brenner & Rector's The Kidney. 5ta de terapéutica clínica. Rosario: UNR editora, 1995; 227-
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996. 247.
4. DuBose T, Wamock D, Mehta R. "Acute renal failure in 10. Swartz, R. "Cambios líquidos, electrolíticos y ácido-base
the 21 century: Recommendations for management and
st durante la insuficiencia renal". En: Kokko J, R Tanner
outcomes assessment". Am JKidney Dis 1997; 29: 793. (ed.): Líquidos y electrolitos. Buenos Aires: Panamerica-
5. Firth, J. "The clinical approach to the patient with acute na, 1988.
renal failure". En: Davison A, Cameron J, Grunfeld J, 11. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, Metha R, Palevsky P
Kerr D, Ritz E, Winearls C (eds.): Oxford Textbook of and the ADQI work group. "Acute renal failure - defi-
Clinical Nephrology. 2 ed. Londres: Oxford University
nd nition, outcome measures, animal models, fluid therapy
Press, 1998. and information technology needs. The second Inter-
6. Kieran N, H Brady. "Treatment of acute renal failure: national Consensus Conference of Acute Dialysisis
Promising experimental strategies and new therapeutic Qualitaty Initiative (ADQI) Group". Crital Care 2004;
challenges". Sem Dial 1999; 12: 275. 8:R204-R212.
182
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
15. i n s u f i c i e n c i a
renal crónica
HÉCTOR DANIEL SARANO
JUAN JOSÉ GAVOSTO
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida progre- 1. Daño renal por más de 3 meses, definido como ano-
siva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glo- malías estructurales o funcionales del riñon, con o sin
merular (TFG) a lo largo de un tiempo variable, a veces disminución de la TFG que se manifiesta por:
años, y se expresa por una disminución de la TFG < 60 mi/ a) Lesión renal histológica (biopsia) o
min/1,73 m de superficie corporal.
2
b) Marcadores de daño renal. Incluyen anomalías en sangre
La Kidney Disease Oatcome Quality Initiative (KDO- u orina y/o anomalías en las pmebas de imágenes
QI) define la enfermedad renal crónica (ERC) de acuerdo a 2. TFG < 60 ml/min/1,73 m por más de 3 meses con o
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
• Hipertensión • Hiperhomocisteinemia
• Proteinuria • Elevación de la insulina endógena
• Exceso de Angiotensina II • Drogas antiinflamatorias no esteroideas
• Hiperglicemia • Hiperfosfatemia
• Ingesta proteica elevada 61Anemia
• Ingesta de cloruro de sodio elevada • Exceso de aldosterona
* Ingesta de líquidos elevada • Depleción de potasio
• Hiperlipemia • Incremento de niveles de procoagulantes
• Tabaquismo • Sexo masculino
Tabla 15.4: Mecanismos de progresión de la en) renal
3. Exceso de Angiotensina II: Promueve la progresión de clerosis glomerular debido a fibrosis e hiperperfusión
la enfermedad renal mediante la inducción de hiper- glomerular. Estos efectos pueden explicar la asocia-
tensión glomerular, hipertrofia glomerular, mitógenos ción de microalbuminuria con la resistencia insulínica
como factores de crecimiento derivado de las plaque- en sujetos no obesos y el aumento de la incidencia de
tas, fibrosis a través de TGF beta, formación de amo- glomeraloesclerosis focal y segmentaria en individuos
nio, aumento de la reabsorción tubular de sodio y del obesos.
consumo de oxígeno, aumento del estrés oxidativo y 12. Drogas anti inflamatorias no esteroideas (DAINEs):
de la aldosterona que conducen a aumento de la pre- Pueden producir una disminución aguda y habitual-
sión arterial y fibrosis tisular. mente reversible delfiltradoglomerular, nefritis inters-
4. Hiperglicemia: Las cifras elevadas de glicemia pro- ticial y glomerulonefritis membranosa. La literatura no
ducen hiperfiltración, hipertrofia e hipertensión glo- es clara señalando cómo el uso crónico diario de DAI-
merular. Niveles altos de glucosa inducen formación NEs ocasiona nefrotoxicidad progresiva.
de proteínas de matriz renal, que se acumulan e inter- 13. Hiperfosfatemia: Modelos animales y humanos in-
fieren con la función vascular. Estos eventos pueden dican que promueve la progresión de la enfermedad
suceder en presencia de hiperglicemias moderadas de renal por depósitos renales de calcio y fósforo e hiper-
suficiente tiempo de duración y con factores de riesgo paratiroidismo.
genético. 14. Anemia: La progresión de la enfermedad renal puede
5. Ingesta proteica elevada: Produce aumentos del filtra- enlentecerse mediante la corrección de la anemia con
do glomerular y la proteinuria mediante aumento de eritropoyetina por mecanismos no claros, no obstan-
renina, eicosanoides y óxido nítrico. te, el daño glomerular altera el flujo sanguíneo renal
6. Ingesta de cloruro de sodio elevada: La ingesta de so- y puede ocasionar hipoxia renal, que es un estímulo
dio, a pesar de no ser un factor de riesgo independiente fibrogénico.
en la progresión de la enfermedad renal, antagoniza los 15.Exceso de aldosterona: Los mineralocorticoides indu-
efectos antiproteinúricos del tratamiento con IECA y cen fibrosis renal y miocárdica, a través del aumento
bloqueantes de canales de calcio. de la expresión de activador del plasminógeno-1.
7. Ingesta de líquidos elevada: Estudios en pacientes con 16. Depleción de potasio: La depleción sostenida de pota-
poliquistosis renal demostraron una velocidad de pro- sio se encuentra asociada con fibrosis intersticial renal
gresión aumentada en aquellos con altos volúmenes de crónica progresiva, mediante la inducción de factores
orina, relacionados en apariencia con el aumento de la de crecimiento y de producción de matriz.
presión intratubular. 17. Incremento de niveles de procoagulantes: Niveles
8. Hiperlipemia: En animales de experimentación influencia elevados de fibrinógeno, factor VIII y del factor de
adversamente, no existiendo ensayos clínicos controlados von Willebrand están asociados con incrementos de
definitivos en humanos que demuestren el beneficio del la creatininemia durante el seguimiento de 12 208 pa-
control de los lípidos en la progresión de la enfermedad cientes en el Estudio de Riesgo de Ateroesclerosis en
renal. La hiperlipemia puede conducir a ateroesclerosis la Comunidad.
de las ramas principales de las arterias renales, en parti- 18. Sexo: Las enfermedades renales tienen una prevalen-
cular en pacientes adultos mayores, además de afectar de cia mayor y más rápida progresión en hombres que
forma adversa la función glomerular mediante la sobre- en mujeres. Los mecanismos postulados incluyen los
captación de lipoproteínas oxidadas. efectos favorables de los estrógenos sobre la hemodi-
9. Cigarrillo: El fumar tiene efectos vasoconstrictores, namia glomerular, lípidos, citokinas que promueven la
trombóticos y tóxicos directos sobre el endotelio vas- progresión vía crecimiento mitogénico y fibrosis. Los
cular. Es un factor de riesgo independiente en la pro- estrógenos antagonizan los efectos de la aldosterona,
gresión de enfermedad renal inflamatoria (Nefropatía pudiendo disminuir sus efectos fibrogénicos.
por IgA), no inflamatoria (Poliquistosis renal) y nefro-
patía diabética. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
10. Hiperhomocisteinemia: Es un factor de riesgo de ate- PARA RETARDAR LA PROGRESIÓN
rotrombosis y microalbuminuria en nefropatía diabéti-
ca, posiblemente debido a injuria endotelial por estrés Las intervenciones terapéuticas se efectúan según distin-
oxidativo. tos niveles de recomendaciones. Las recomendaciones de
11. Elevación de la insulina endógena (péptido C): La re- nivel 1 están basadas en el análisis de importantes ensa-
sistencia insulínica es un factor de riesgo cardiovascu- yos clínicos controlados, prospectivos y randomizados.
lar en humanos. En modelos experimentales induce es- Las recomendaciones de nivel 2 están basadas en análisis
185
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
secundarios de uno o más de los ensayos efectuados para b)IECA, diurético, clonidina. Esta combinación está
el nivel 1, estudios de casos controles de alta calidad y recomendada para pacientes que reciben insuli-
ensayos clínicos controlados de pequeño número de pa- na (clonidina no afecta la glucorregulación) o para
cientes. Las recomendaciones de nivel 3 están basadas aquellos que tienen dificultades con terapia beta blo-
en estudios observacionales o en enfermedad renal ex- queante (broncoespasmo, alteración en la conduc-
perimental. ción cardíaca).
Las estrategias de intervención para retardar la progre- c) IECA, diurético, betabloqueante: Esta combinación
sión se incluyen en la Tabla 15.5. es la apropiada para pacientes con enfermedad arterial
coronaria. Los betabloqueantes pueden enlentecer la
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL (NIVEL 1) recuperación de la hipoglicemia inducida por insulina,
pero no están contraindicadas en pacientes diabéticos,
Tratamiento no farmacológico si se requieren para el control de la presión arterial. En
Restricción de ingesta de sal, pérdida de exceso de peso, pacientes predispuestos a diabetes, los betabloquean-
no más de dos copas de bebidas alcohólicas. No uso de go- tes incrementan el riesgo de desarrollar diabetes hasta
tas vasoconstrictoras, anfetaminas, esteroides anabólicos, en un 28%. Esto debe ser tomado en cuenta cuando se
altas dosis de tratamiento estrogénico, cocaína, yohimbina. seleccionan terapias antihipertensivas.
d)IECA, diurético, alfa 1 bloqueante: En general es bien
Tratamiento farmacológico tolerada y efectiva. Los alfa 1 bloqueantes mejoran los
Inicial síntomas de prostatismo. Un estudio reciente (ALL-
IECA en: a) dosis bajas, b) moderadas, c) con tratamiento HAT) discontinuó la rama que comparaba doxazocina
diurético (furosemida). Se recomienda el uso de furosemi- (1-8 mg/día) con clortalidona (25 mg/día) como mono-
da debido a que es más efectiva que las tiazidas en pacien- terapia para el control de la hipertensión. Se encontró
tes con función renal alterada. una mayor incidencia de hospitalización por insufi-
Si el paciente no responde con este esquema, revi- ciencia cardíaca congestiva en los randomizados con
sar adherencia a tratamiento y estimar ingesta diaria de doxazocina. No obstante, se determinó la utilidad del
sodio mediante la evaluación de excreción urinaria de uso de doxazocina en tratamientos combinados, de-
sodio. En la mayoría de las formas de la enfermedad bido a que los resultados del estudio de ALLHAT se
renal crónica, la expansión de volumen, a veces en au- debían al uso inadecuado de diuréticos.
sencia clínica de edema, contribuye a la elevación de la e) IECA, diurético, alfa beta bloqueante
presión arterial. Por esta razón, antes de suministrar otra Si la triple terapia no produce un adecuado control
medicación, debe incrementarse las dosis de diuréticos de la presión arterial, el paciente debe ser reevaluado
hasta que la presión arterial del paciente se normalice o respecto del cumplimiento de dieta e ingesta de drogas.
el paciente llegue a su peso seco que, en presencia de Si la evaluación es negativa, los pacientes deben ser es-
hipertensión persistente, está definido como el peso ante tudiados con un monitoreo ambulatorio de la presión ar-
el que una pérdida adicional de líquido puede producir terial (MAPA).
síntomas (fatiga, hipotensión ortostática) o disminución Si el MAPA confirma elevaciones sostenidas de la
de la perfusión tisular evidenciada por una inexplica- presión arterial, deben descartarse causas secundarias de
ble elevación de la concentración plasmática de urea y hipertensión arterial, en particular estenosis de la arteria
creatinina. renal. Si la evaluación de las causas secundarias es nega-
Si la presión arterial no ha llegado a los niveles desea- tiva, se recomienda una más intensa triple terapia, espe-
dos (125/85 mmHg), iniciar tratamiento triple. cialmente incrementando los diuréticos. Si la triple terapia
incrementada no produce control de la presión arterial, se
Triple tratamiento antihipertensivo recomienda una terapia cuádruple.
a) IECA, diurético, bloqueantes canales de calcio no
dihidropiridínicos -BCCND- (diltiazem, verapa- Cuádruple tratamiento antihipertensivo
millo). La combinación de IECA y BCCND es más a) IECA, diurético, betabloqueante y bloqueantes canales
antiproteinúrica al mismo nivel de presión arterial de calcio dihidropiridínico
que cualquiera de ambas drogas ingeridas indivi- b)IECA, diurético, betabloqueantes, minoxidil
dualmente. c) IECA, diurético, betabloqueante, alfa 1 bloqueante
Los BCC dihidropiridínicos (nifedipina, amlodipi- d) IECA, diurético, betabloqueante, clonidina
na, nicardipina) no están recomendados en enferme- e) IECA, diurético, alfa-beta bloqueante, minoxidil
dad renal, a pesar de que puedan controlar la presión Si la cuádruple terapia no produce un adecuado control
arterial debido a la carencia de efectos antiproteinú- de la presión arterial, se recomienda reevaluación del aca-
ricos. tamiento y de las causas secundarias.
186
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
vamente tardío, pero es un factor fundamental relacionado PTH o hipocalcemia persistente a pesar de la corrección
al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. En gene- de la hiperfosfatemia. Debe establecerse una vigilancia a
ral, el balance del fosfato y la concentración normal del los fines de prevenir el desabollo de un producto fosfocál-
fosfato se mantienen mientras el paciente tiene un filtrado cico elevado, hipercalcemia o sobre supresión de PTH. La
glomerular > 30 ml/min, a costa de la hipersecreción de vitamina D no debe ser suministrada hasta que la hiperfos-
hormona paratiroidea (PTH) y el desarrollo de osteodis- fatemia no se encuentre controlada debido a que aumenta
trofia renal. la absorción intestinal del fosfato.
Es deseable una restricción dietética de fosfato (800
mg/día), pero solamente puede ser lograda mediante una
importante restricción proteica que muchas veces no es TRATAMIENTO DE REEMPLAZO
aceptada por los pacientes. D E LA F U N C I Ó N R E N A L
Una vez que el filtrado glomerular cae por debajo de
30 ml/min, se requiere suministrar quelantes orales de fos- PREPARACIÓN DEL PACIENTE
fato para prevenir la hiperfosfatemia, como el carbonato PARA LA TERAPÉUTICA DE REEMPLAZO
de calcio, incrementando gradualmente la dosis (2,5-10 g/ DE LA FUNCIÓN RENAL
día), con el objeto de lograr una fosfatemia de 4,5 mg/dl,
mientras no se desarrolle hipercalcemia. Los quelantes del Es importante identificar a los pacientes que eventualmen-
fosfato son más efectivos cuando se suministran con las te requieren tratamientos de reemplazo de función renal a
comidas. fin de efectuar una adecuada preparación, que disminuye la
Otros quelantes disponibles en el mercado nacional morbilidad y la mortalidad.
(pero que deben ser restringidos) son las sales de aluminio La velocidad de progresión de la enfennedad renal es
(hidróxido de aluminio), con el riesgo de inducir toxicidad diferente en función del curso clínico de la enfennedad
alumínica; antiácidos conteniendo magnesio, con el riesgo subyacente y de las modificaciones de la historia natural
de hipermagnesemia y frecuente desarrollo de diarrea y el de la enfennedad mediante las intervenciones terapéuticas
citrato de calcio, que incrementa marcadamente la absor- ante señaladas (en especial mediante el control estricto de
ción intestinal de aluminio. la presión arterial con IECA).
No se dispone en el mercado nacional de un agente no
absorbible, sevelamer, un polímero catiónico que produce ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
quelación de fosfato a través del intercambio iónico (hidro- DE REEMPLAZO
cloruro de polialamina) que no contiene calcio ni aluminio.
El rol del calcitriol en el manejo prediálisis, en pacien- Los pacientes deben ser informados sobre las ventajas y
tes con IRC, aún no se encuentra definido por completo. desventajas de los diferentes métodos, hemodiálisis, diáli-
El calcitriol puede promover pérdida de la función renal sis peritoneal y trasplante.
mediante la producción de hipercalcemia, hiperfosfatemia El trasplante de riñon (de donante vivo o cadavérico)
e hipercalciuria. No obstante, existen datos que no eviden- es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal cró-
cian cambios asociados con la administración de calcitriol nica terminal. Un trasplante exitoso mejora la calidad de
mientras se prevenga el desarrollo de hipercalcemia. El vida y reduce el riesgo de mortalidad de la mayoría de los
suministro de bajas dosis de calcitriol (0,25 jig/día) es se- pacientes cuando se lo compara con el tratamiento dialítico
guro y probablemente efectivo en disminuir la secreción de mantenimiento. No todos los pacientes son candidatos
de PTH. El suplemento de calcitriol puede ser suministra- apropiados a un trasplante debido a que existen contraindi-
do a los pacientes que presentan niveles aumentados de caciones absolutas y relativas de este procedimiento. Para
189
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Hakim RM, JM Lazaras. "ínitiation of dialysis". J Am Soc 6. Sarano, HD. "Tratamiento de la Insuficiencia renal cróni-
Nephrol 1995; 6: 1319. ca". En: Battagliotti C, A Greca (ed.): Temas selecciona-
2. Pereira, BJ. "Optimization of pre-ESRD care: the key to dos de terapéutica clínica. Rosario: UNR editora, 1995.
improved dialysis outcome". Kidney Int 2000; 57:351. 7. Kelly FJ, S Anderson. "Therapeutic interventions in
3. National Kidney Foundation: "K/ Dialysis Outcomes progression of renal insufficiency". En: Massry GS, RJ
Quality Iniative.Clinical practice guidelines for chronic Glassock. Textbook of Nephrology. Philadelphia: Lippin-
kidney disease". AmJKidney Dis 2000; 35 (Suppl 2). cott Williams & Wilkins, 2001; 1217-1220.
4. Kinchen KS, Sadler J, Fink N et al. "The timing of spe- 8. Brenner, BM. "Retarding the progression of renal dis-
cialist evaluation in chronic kidney disease and mortal- ease". Kidney Int. 2003; 64:369-378.
ity". Ann Intern Mecí 2002; 137:479. 9. Bombach AS, Kshirsagar AV, Amamoo A et al. "Change
5. Hebert LA, Wilmer WA, Fankelhain ME et al. "Reno- in proteinuria after-adding aldosterone blokers to ACE in-
protection: One or many therapies?". Kidney Int. 2001; hibitors or angiotensin receptor blockers in CKD. A sys-
59:1211. tematic review". Am J Kidney Dis 2008; 51:199-211.
190
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 5
TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
16. EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
CARLOS LOVESIO
ALEJANDRO DÍAZ ESQUIVEL
JOSÉ MANUEL C O N D E MERCADO
INTRODUCCIÓN
'de°hi<
da sea la solución. El pH se c
0 hasta 14 (
:),yel valor 7, c
La reacción del ácido acético con el ag a la neutralidad. Sin <
el \
del ácido acético y se forma el ión hidronio! que es nado neutro es 7,40. Decir que el pH j
conjugado de la base agua. La base conjugada d
acético es el ión acetato. Importa conocer que esi e s de 10" o \ que es lo mismo, de 10" x 10 .
q 740 8 06
CH - COOH + H O ~ CH - COO-+ H O
3 2 3 3
+
[H ] = 10 x 4 = 10 x 40
+ 8 9
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de su inversa, que se denomina pK. De acuerdo con la ley Doce litros de líquido extracelular contienen 323
de acción de las masas, cuando un ácido se disocia, la ve- mMoles de bicarbonato.
locidad de la reacción es proporcional al producto de las 2. Esta razón está ligada a una característica bioló-
concentraciones molares de sus constituyentes. Por ejem- gica única de los sistemas tampones. En estos, el
plo, en la relación reversible: descenso de la concentración de la forma alcalina
genera obligatoriamente un ascenso de la forma
K ácida, y a la inversa, de modo que la masa total
del tampón permanece constante. En el sistema
x
H C 0 ^ C 0 H +H +
k2
total del tampón puede variar en intervalos bre-
La velocidad de la reacción 1 es proporcional a K1 ves gracias a la eliminación o retención aguda de
x (C0 H ), y la de la reacción 2 es proporcional a K2 x anhídrido carbónico, consecutiva a un aumento o
disminución de la ventilación alveolar. Esta parti-
3 2
El pK es el valor de pH al que un determinado buffer eficaz. Se trata además de un excelente buffer urinario.
se encuentra en equilibrio entre sus formas disociada y no c. El sistema proteinato-proteína: estas sustancias actúan
disociada. Cada ácido tiene un pK determinado, que es tan- como buffer, puesto que poseen en su molécula gran
to más pequeño cuanto más disociable es aquél: 6,80 para cantidad de grupos ácidos y alcalinos. Dentro de los
el ácido fosfórico, 6,10 para el ácido carbónico y 3,90 para grupos ácidos se encuentran los carboxilos terminales
el ácido láctico. (-COOH) de los aminoácidos, y dentro de los grupos
194
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Equilibrio ácido base / Carlos Lovesio, Alejandro Díaz Esquivel, José Manuel Conde Mercado
básicos, los grupos amino 0 (-NH ) y guanidínicos
3 REGULACIÓN RENAL
(-NH-CHN-NH ). 3 DEL EQUILIBRIO Á C I D O BASE
d. En el glóbulo rojo, la hemoglobina y la oxihemoglobi-
na son dos importantes sistemas buffers. La hemoglo- El riñon excreta alrededor de 70 mEq/día de iones hidróge-
bina, en los valores fisiológicos de pH (7,00 y 7,80), no, que se generan en el metabolismo celular. Si esta can-
realiza la mayor parte de la amortiguación por los gru- tidad de hidrógeno fuera excretada en 2 litros de agua, el
pos imidazólicos de la histidina. pH de la solución sería de 1,5. Esto requeriría un alto gasto
energético para la secreción del catión contra un gradiente
MECANISMO BUFFER INTRACELULAR químico. El problema se evita mediante la excreción de
una gran cantidad de buffer en la orina. En este sentido, 70
Una forma mayor de controlar el estado ácido base es a mEq de hidrógeno son excretados disminuyendo el pH uri-
través del paso del ácido o base adicionado al espacio in- nario aproximadamente a 6 y titulando 70 mEq de hidró-
tracelular. Hasta el 50% de una carga de ácido mineral geno con buffers. Los dos sistemas buffer más importantes
puede ser controlado por el intercambio de los protones de la orina son la acidez titulable y el amonio.
extracelulares por sodio y potasio intracelular, y por el in- Si el riñon no actúa en forma inmediata a la instalación
tercambio del bicarbonato celular por los aniones ácidos de un trastorno ácido base, su participación asegura la eli-
extracelulares. El rol de este pasaje iónico ha sido recien- minación definitiva de la carga ácida o alcalina aportada.
temente discutido debido a que se ha establecido que la
importancia del pasaje trasmembrana de los iones es de- MECANISMOS DE
pendiente del anión ácido agregado. Mientras que la carga ACIDIFICACIÓN URINARIA
de ácido clorhídrico, sulfúrico y nítrico es contrarrestada
por el intercambio cloro-bicarbonato, sodio-protón y po- La excreción tubular de hidrógeno puede explicarse por la
tasio-protón, los ácidos orgánicos adicionados al espacio excreción de acidez titulable, de amonio, y por la reabsor-
extracelular entran espontáneamente a las células por la ción de bicarbonato por las siguientes vías:
permeación directa de la membrana a los ácidos no diso-
ciados. 1. Conversión de las sales buffers alcalinas en su for-
ma ácida y el incremento concomitante de la acidez
titulable. La mayor parte se excreta mediante la for-
ELIMINACIÓN DEL mación de difosfato (H,P0 ) a partir de monofosfato
4
y •HCO •-
H,PO,: H *a
4
195
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
H,CO3 H,CO 3
> > Por su parte, la base buffer presente en los eritrocitos
(bicarbonato, fosfato, hemoglobinato y oxihemoglobinato)
H2O + C O R T ^ •H,0 + C02 alcanza 55,7 mEq/L. La concentración de base buffer nor-
mal en la sangre entera depende del valor de la hemoglobi-
na, según la siguiente fórmula:
De los sistemas amortiguadores, el más eficiente es la
excreción de acidez titulable por vía renal, sin embargo Base buffer normal de sangre = 41,7 + 0,42 (Hb)
requiere de 24 a 48 horas para realizarse. En el cuadro si-
guiente se expone la potencia y el tiempo de los diferentes Los valores antedichos -que corresponden a los infor-
sistemas amortiguadores. (Tabla 16.1) mes originales de Singer y Hasting- no concuerdan con los
publicados ulteriormente por otros investigadores.
• SISTEMAS DE La base buffer de la sangre no constituye un parámetro
AMORTIGUAMIENTO POTENCIA TIEMPO fisicoquímico debido a que no pueden establecerse las con-
diciones finales de la titulación. A medida que se agrega
Plasmático ++ Inmediato ácido o base fuerte, el pH disminuye o aumenta, y algunos
aniones, que dentro de los límites de pH sanguíneo compa-
Respiratorio ++++ 1-3 min tibles con la vida no tienen capacidad buffer, actúan como
Renal ++++++ 12-48 hs. tales en las circunstancias experimentales.
Tabla 16.1: Sistemas amortiguadores BICARBONATO ESTÁNDAR
El bicarbonato estándar es la concentración de bicarbonato
INTERPRETACIÓN presente en el plasma cuando la sangre ha sido sometida a la
DEL ESTADO Á C I D O BASE oxigenación completa de la hemoglobina y cuando la PaCO,
se ha estabilizado a 40 mmHg y la temperatura a 37°C.
La parte más simple de la interpretación del estado áci- Para cada valor de pH existe una concentración única
do base son el pH y la PCO Si el pH arterial es mayor
r de bicarbonato estándar. Además, este valor no es influido
de 7,45, el paciente está alcalémico; y si está por debajo por las modificaciones de la PaC0 in vitro, pero si in vivo.
2
de 7,35, está acidémico; asumiendo que los mecanis- Los valores normales de bicarbonato estándar en el
mos compensatorios son insuficientes para corregirlo a plasma humano están comprendidos entre 20 y 25 mEq/L.
lo normal. Si la PC0 está por encima o por debajo, de
2
ponente de iones fuertes, es decir, establecer si existe un normales, el exceso de base oscila entre +2,3 y -2,3 mEq/L.
componente metabólico en el disturbio, y b) decidir si este Los valores negativos de exceso de base indican el nú-
ión fuerte o componente metabólico representa uno o más mero de miliequivalentes de protones en exceso por litro
disturbios primarios con o sin compensación. de plasma o sangre entera; los valores positivos definen el
En 1948, Singer y Hasting definieron la concentra- déficit de protones, también en mEq/L.
ción de base buffer en el plasma y sangre total como el Según el autor, el exceso de base constituye el elemen-
componente metabólico o no respiratorio del equilibrio to más adecuado para valorar el componente metabólico
ácido base. Astrup, por su parte, propuso el bicarbonato o no respiratorio del equilibrio ácido base de la sangre,
estándar como medida de tal componente, mientras que pues su valor in vitro es independiente de los valores de
Siggaard Andersen introdujo el concepto de exceso de la PaC0 .2
base con el mismo objetivo. Narins, por último, insistió El exceso de base en sí no informa qué ácido o base fija
en el valor del anión restante (anión gap) para facilitar el es la responsable de determinado desequilibrio; por otra
diagnóstico de los trastornos mixtos del equilibrio ácido parte, puede ser normal en caso de una acumulación simul-
base. tánea de ácidos y bases fijas.
Todos los parámetros metabólicos obtenidos a partir
de nomogramas construidos in vitro (base buffer, bicarbo-
196
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Equilibrio ácido base / Carlos Lovesio, Alejandro Díaz Esquivel, José Manuel Conde Mercado
nato estándar, exceso de base) son valores dependientes de Como la concentración de potasio sérico es baja y por
la PC0 , de modo que durante una hipercapnia progresiva
2 lo general constante, más comúnmente se utiliza la ecua-
grave se producirá una pérdida aparente de bicarbonato ción para estimar el anión restante; esta ecuación permite
que genera una pseudoacidosis metabólica. Esta variación, establecer un valor normal de alrededor de 12 ± 2 mEq/L.
sin embargo, es de tan escasa magnitud, que difícilmente El anión restante, en realidad, mide la diferencia entre los
modifica la conducta terapéutica. aniones y cationes no medidos. (Tabla 16.2)
Nomograma de alineamiento
Mediante el conocimiento del pH y de la PaC0 , datos que T R A S T O R N O S PRIMARIOS Y
2
RESPUESTA MECANISMO
TRASTORNO CAMBIO PRIMARIO SECUNDARIA DE LA RESPUESTA
SECUNDARIA
Acidosis metabólica Disminución en C0 H" 3 Disminución en P a C 0 2 Hiperventilación
Alcalosis metabólica Aumento en C O J T 3 Aumento en PaCO, Hipoventilación
Titulación ácida de
los buffers tisulares,
aumento transitorio en
Acidosis respiratoria Aumento en PaCO ? Aumento en C 0 H 3 2 la excresión de ácidos y
aumento sostenido en la
reabsorción de
bicarbonato por el riñon
Titulación alcalina de los
buffers tisulares;
disminución transitoria
Alcalosis respiratoria Disminución en P a C 0 2 Disminución en C 0 H 3
_
en la excreción de ácidos
y disminución sostenida
en la reabsorción de bi-
carbonato por el riñon
Tabla 16.3: Los cuatro disturbios ácido base simples
197
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. Establecer la consistencia interna de datos ácido base. La PC0 anormal y el disturbio asociado en el pH
2
base, lo que significa que respondan a la ecuación desencadenan los cambios metabólicos compensatorios
matemática de Henderson-Hasselbach que alteran la concentración de bicarbonato para acercar
el pH a los valores normales. La alteración de la PCO,
2. Obtener información clínica, incluyendo historia provoca cambios en los buffers tisulares y circulantes para
y examen físico, para reconocer claves de un tras- modificar discretamente la concentración de bicarbonato
torno ácido base particular y, en horas o días, los cambios renales en la excreción de
3. Calcular el anión restante ácidos permiten un retorno del pH próximo a lo normal.
Esta actividad buffer aguda y crónica retorna la relación
4. Identificar el desorden ácido base primario o C0 H7C0 próximo a lo normal.
dominante y reconocer si existe un trastorno simple
3 2
nato se encuentran variando, puede llevar al diagnóstico El análisis adecuado de los problemas ácido base requie-
erróneo de un trastorno mixto del equilibrio ácido base. re una aproximación sistemática tal como se indica en
En general, el estado estable se logra en 24 a 36 horas. El la Tabla 16.4. Es importante recordar que un conjunto
otro concepto es que el evento compensador no normali- de parámetros ácido base nunca son diagnósticos de un
za el pH, sino simplemente disminuye su desviación de desorden particular, sino que son consistentes con un
lo normal. En efecto, es el pH anormal el que mantiene la rango de anormalidades ácido base. Lo que en aparien-
respuesta pulmonar. cia parece ser un desorden simple, en la realidad puede
Los disturbios primarios de la PC0 son lo que carac- representar el interjuego de varios disturbios ácido base
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Equilibrio ácido base / Carlos Lovesio, Alejandro Díaz Esquivel, José Manuel Conde Mercado
BIBLIOGRAFÍA
1. Carrillo Esper, et al. "Equilibrio ácido base Conceptos actua- 7. Kellum, J. "Determinants of blood pH in health and dis-
les". Rev Asoc Mex Med Crity Ter Int 2006; 20(4): 184-192. ease". Crit Care 2000; 4: 6.
2. Fencl V, Jabor A, Kazda A. "Diagnosis of metabolic acid- 8. Kellum, J. "Determinants of plasmatic acid-base bal-
base disturbances in critically ill patients". Am J Respir ance". Crit Care Med 2005; 21: 329-346.
Crit Core Med 2000; 162: 2246. 9. Keyes, J. "Basic mechanisms involved in acid base ho-
3. Gemían, F. "Acid-base disorders in renal failure". En: meostasis". HeartandLung 1976; 5: 239.
Adrogué, H: Acid-base and electrolyte disorders. New 10. Keyes, J. "Blood gas analysis and the assessment of
York: Churchill Livingstone Publ., 1991. acid-base status". HeartandLung 1976; 5: 247.
4. Kellum, J. "New insights in acid-base physiology applied 11. Kruse, J. "Acid base interpretations". En: Critical Care
to critical care". Curr Opin Crit Care 1997; 3: 414. State of the Art Vol. 14 SCCM, Anaheim 1993.
5. Kellum, J. "Recent advances in acid-base physiology 12. Kruse, J. "Use of the anión gap in intensive care and
applied to critical care". En: Vincent, J (ed.): Yearbook emergency medicine". En: Vincent, J (ed.): Year book of
of Intensive Care and Emergency Medicine. Heidelberg: intensive care and emergency medicine. Berlín: Springer
Springer, 1998. Verlag, 1994.
6. Kellum, J. "Acid-base physiology in the post-Copernican 13. Laski M, N Kurtzman. "Acid-base disorders in medi-
era". Curr Opin Crit Care 1999; 5: 429. cine". Disease of the Month. Feb 1996.
199
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
17. A l c a l o s i s
metabólica
CARLOS LOVESIO
CARLA M U Ñ O Z ORIGEL
JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Alcalosis metabólica / Carlos Lovesio, Carla Muñoz Origel, José Manuel Conde Mercado
oxígeno puede producir dolor precordial, cambios electro- función de su respuesta terapéutica a la administración de
cardiográficos de tipo isquémico y espasmo coronario de- cloruro.
mostrable por arteriografía. La alcalemia aguda en los pa- Se ha demostrado al respecto que existe una relación
cientes críticos puede producir una serie de arritmias, con inversa entre el pH y el contenido de potasio extracelular.
independencia de la preexistencia de enfermedad cardiaca. Cada 0,1 unidad de cambio de pH se asocia con un cambio
La alcalosis cursa con una disminución del calcio ioni- recíproco de 0,4 a 0,5 mEq/L en el potasio extracelular.
zado, factor que genera tetania. El hecho de que no exista Por lo tanto es habitual el hallazgo de hipopotasemia en
tetania en algunos pacientes con alcalosis grave se ha ex- pacientes con ALM.
plicado por la existencia concomitante de hipopotasemia. Es poco probable que el sodio plasmático se modifique
Entre los signos de hipopotasemia deben mencionarse, en la ALM. Sin embargo, puede descender a causa de su
el cansancio muscular o la parálisis, arreflexia, íleo y dis- derivación por la misma vía que el cloruro.
tensión abdominal. Los efectos cardiovasculares incluyen Como ya se destacó en la ALM, la curva de disocia-
dolor precordial, taquicardia, arritmias e incremento en ción de la oxihemoglobina se desplaza hacia la izquierda,
la susceptibilidad a la acción de la digital. Los hallazgos aumenta el contenido de oxígeno en la sangre arterial y
electrocardiográficos en la ALM son los que se derivan de disminuye el valor de la P50.
la hipopotasemia, e incluyen aumento en la amplitud de La medición de sodio en una muestra de orina alea-
la onda U y decremento o inversión de la onda T. Por lo toria se usa en muchas condiciones para distinguir entre
general, el intervalo QT no está prolongado, a menos que la depleción de volumen (Na en orina < 20mEq/L) y la
el calcio se encuentre muy disminuido. euvolemia (Na en orina > 40 mEq/L). Sin embargo, su uso
La ALM aguda también disminuye la concentración de en la ALM con esta finalidad es poco confiable por ser una
magnesio ionizado, presumiblemente por producir un paso afección donde la depleción de volumen no puede causar
intracelular del catión. Se desconoce la importancia clíni- una concentración en orina baja.
ca de este hallazgo, pero se sabe que la disminución del La presencia de hipovolemia subyacente puede detec-
magnesio produce hipotensión, parálisis flácida, defectos tarse en forma más exacta al encontrar una concentración
de conducción con bloqueo y paro cardíaco. de cloro en orina de menos de 25 mEq/L. La conserva-
La ALM se asocia con hipoventilación, la depresión ción adecuada de cloruro es causada tanto por depleción
respiratoria con hipoxemia está bien documentada en pa- de volumen como por hipocloremia inducida por pérdidas
cientes con ALM y existe una correlación inversa entre la de cloruro en las secreciones gástricas. Sin embargo, la
magnitud de la hipoxemia y la hipercapnia. concentración de cloruro en orina puede estar inapropia-
La sobreimposición de ALM en pacientes con insu- damente elevada si existe un defecto en la reabsorción de
ficiencia respiratoria crónica es una causa de hipoxemia. cloruro, en pacientes que reciben tratamiento diurético.
La alcalemia constituye una causa frecuente de dificultad
para retirar a pacientes críticos de la asistencia mecánica
ventilatoria. TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a dos objetivos:
LABORATORIO 1) Corrección del déficit de volumen
2) Prevención de pérdidas continuas
PARÁMETROS Á C I D O BASE La corrección rápida del trastorno no es habitualmente
necesaria, pues hay tiempo de identificar la causa y tratarla
Un pH superior a 7,45 asociado con un exceso de base ma- específicamente.
yor de +3 ó un bicarbonato plasmático por encima de 28 La presencia concomitante de hipomagnesemia obliga
mEq/L definen a la alcalosis metabólica. La base buffer a determinar su nivel sérico y a reponer el déficit, sobre
total se encuentra por encima de 49 mEq/L para 15 g de todo en pacientes con hipokalemia refractaria. La alcalo-
hemoglobina. La ALM se considera grave cuando el pH sis grave con pH de 7.60 es por lo general una urgencia
es mayor de 7,60. médica.
Como ya se adelantó, el valor de la compensación res- Se debe manejar de acuerdo a la respuesta de los pa-
piratoria, y por ende, de la PaC0 , es mucho menos pre-
2 cientes a la administración de cloro, es decir; alcalosis re-
decible y más irregular en la ALM que en otros trastornos sistente a cloro, y sensible a este.
ácido-base. Se admite que cifras de PaC0 mayores de 55
2 En los pacientes con depleción real de volumen cau-
mmHg son indicadoras de un trastorno respiratorio asocia- sada por vómito, succión nasogástrica, adenomas vellosos
do y no de compensación pulmonar. o tratamiento diurético, la ALM puede corregirse con la
La alcalosis incrementa la producción celular de ácido administración de cloruro de sodio. La administración de
láctico. Por tanto, el anión gap puede elevarse en la alcalo- cloruro de potasio a los pacientes con hipokalemia conco-
sis metabólica debido a un aumento en la valencia (carga mitante contribuye también a la corrección de la alcalemia,
negativa) de las proteínas séricas y a un aumento en su la meta es conseguir un K > 4,5 mEq/L.
concentración debido a la contracción de volumen. Este es El tratamiento es diferente para los pacientes que tie-
un hecho importante a tener en cuenta para diferenciar los nen edema causado por insuficiencia cardiaca, cor pidmo-
pacientes con ALM y acidosis metabólica combinada de nale o enfermedad hepática avanzada. En estos trastornos
los pacientes con ALM pura. el cloruro de sodio está contraindicado porque aumenta
el grado de edema. La administración del inhibidor de la
ELECTROLITOS SÉRICOS anhidrasa carbónica, acetazolamida, puede ser especial-
mente eficaz. Este fármaco inhibe en forma preferencial
La pérdida renal de cloruro ha sido destacada como fac- la reabsorción tubular proximal de bicarbonato de sodio,
tor significativo en el mantenimiento de la ALM, tanto es corrigiendo la alcalosis como la sobrecarga de líquido. Un
así que se ha propuesto una clasificación de la ALM en efecto adverso potencial del tratamiento con un inhibidor
203
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de un rango relativamente estrecho, a través de la acción han demostrado ser útiles en la alcalosis por pérdida gás-
de los mecanismos buffer de la sangre, del pulmón y del trica, pues disminuyen la secreción ácida del estómago y
riñon. Aunque muchos procesos metabólicos generan un minimizan la producción de bicarbonato, pero no deben
exceso de iones hidrógeno, el organismo presenta meca- ser sustitutos de la reposición de cloro, sino un coadyuvan-
nismos eficaces para su remoción activa y para la retención te de la terapéutica.
de bicarbonato. En cambio, los mecanismos para combatir En la alcalosis grave, se puede recurrir a la titulación
la alcalosis son mucho menos eficaces que los que contra- del exceso de álcali mediante la administración de ácido
rrestan la acidosis y, a causa de ello, la alcalosis es bastante clorhídrico. El ácido clorhídrico se puede infundir por
más difícil de tratar que la acidosis. vía intravenosa en solución 0,1 a 0,2 N (100 a 200 mmol
En pacientes con pérdidas asociadas de agua y elec- de hidrógeno por litro), en forma segura y efectiva para
trolitos, como ocurre en quienes presentan un síndrome el manejo de la alcalosis metabólica severa. El ácido se
pilórico o diarreas prolongadas, se deberán reponer en for- puede infundir en solución o adicionado a aminoácidos y
ma equilibrada los distintos elementos perdidos. Se deben dextrosa, sin producir reacciones químicas adversas. De-
tener en cuenta tres factores importantes al iniciar la tera- bido a sus propiedades esclerosantes, el ácido clorhídrico
péutica: la repleción de volumen y cloro, la severidad de debe ser administrado a través de una vía venosa central,
la alcalemia, y la presencia de hipokalemia. La corrección en una infusión no mayor de 0,2 mmol por kg de peso por
de la ALM requiere la infusión de cloruro en una cantidad hora. Hay que evitar la extravasación que produce necrosis
al menos igual a la que se ha perdido durante la genera- severa.
ción de la alcalosis más las pérdidas actuales. Un paciente El cálculo de la cantidad de ácido clorhídrico a ser in-
tipo, con vómitos crónicos y pérdida de peso, atendido por fundido se basa en que el espacio de bicarbonato corres-
hipotensión en ausencia de enfermedad cardiaca importan- ponde a un 40% aproximado del peso corporal. Si se in-
te, debe recibir una infusión inicial rápida de 1 000 mi de tenta reducir el bicarbonato plasmático de 50 a 40 mEq por
solución salina al 0,9%, con control adecuado de la pre- litro en un paciente de 70 kg de peso, la cantidad de ácido
sión arterial, examen físico, respiratorio, cardíaco, y de- clorhídrico requerido será de 10 x 70 x 0,4 = 280 mmol.
terminaciones seriadas de electrolitos séricos para ajustar Otra posibilidad es el uso de cloruro de amonio (hepato-
la terapéutica. La repleción de potasio está indicada para tóxico) o clorhidrato de arginina.
evitar las arritmias y la disfunción de los músculos respi- El tratamiento de la alcalosis severa con respuesta al
ratorios, y esto es particularmente importante en pacientes cloro es considerablemente más difícil en pacientes con
que requieren asistencia mecánica ventilatoria. La canti- insuficiencia cardiaca o renal. La administración de cloru-
dad de potasio requerida se basará en las pérdidas previas ro de potasio puede inducir hiperkalemia en pacientes con
y el valor del potasio sérico. insuficiencia renal. En algunos casos, la presencia de insu-
La combinación de alcalosis plasmática y aciduria re- ficiencia cardiaca o renal hace necesario recurrir a métodos
fleja la depleción de potasio, y no puede emprenderse el de depuración renal mediante diálisis para la corrección de
tratamiento sin la administración de este catión. El cloru- la alcalosis, sin producir sobrecarga de volumen.
ro de potasio es el agente terapéutico ideal porque existe La alcalemia grave es muy rara en pacientes con alca-
una depleción asociada de cloro y de potasio. El potasio losis resistente a la administración de cloruro. La agresiva
administrado penetra en las células, produce una salida repleción de potasio puede corregir o mejorar la alcalo-
de hidrógeno y de sodio, y de este modo se reduce el bi- sis, pero el objetivo final de la terapéutica debe dirigirse
carbonato extracelular. Por su parte, el aumento de cloro a revertir el proceso causal. Cuando el origen del exceso
provoca una redistribución en el intercambio tubular renal, de mineralocorticoides no puede corregirse, los diuréticos
facilita la eliminación de sodio y la reabsorción de hidró- ahorradores de potasio pueden brindar mejoría sintomá-
geno y potasio. tica. En el caso de una ALM refractaria sin respuesta al
Si existe un exceso primario de mineralocorticoides, NaCl, puede ser necesario valorar la remoción de un tu-
éstos deben ser antagonizados con espirolactona. La ace- mor productor de mineralocorticoides o el bloqueo de la
tazolamida induce una rápida pérdida renal de bicarbo- aldosterona. El efecto tubular en el síndrome de Bartter o
nato, por inhibición de la enzima anhidrasa carbónica. de Gitelman no puede corregirse. Por ello, el tratamiento
Esta droga no tiene efecto en pacientes con depleción de está dirigido a minimizar las alteraciones de electrolitos
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Alcalosis metabólica / Carlos Lovesio, Carla Muñoz Origel, José Manuel Conde Mercado
y metabólicas. La combinación de un AINE, incluyendo sobrecarga de volumen e insuficiencia renal, requiere de
inhibidores de la cieloxigenasa-2 (porque los niveles de procedimientos dialíticos, con precaución en relación al
prostaglandinas están aumentados en forma secundaria), y uso de soluciones dializantes que contengan un exceso de
un diurético ahorrador de potasio puede mejorar la con- lactato. Se prefiere la hemodiálisis ajustada en el nivel de
centración de potasio. El difícil paciente portador de ALM, este elemento a la diálisis peritoneal.
205
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. Abouna G, Veazey P, Terry D. "Intravenous infusión of 13. Gouboux A, M Prud'Homme. "Hypercapnie severe con-
hydrochloric acid for treatment of severe metabolic alka- secutive a l'alcalose metabolique". L 'Union Med Cañada.
losis". Surgery. 1974; 75: 194. 1974; 103: 1956.
2. Ackerman, G. "Metabolic alkalosis". JArkansas MedSoc. 14. Hulter, H. "Pathogenesis and management of metabolic
1976; 73: 102. alkalosis". Ciar Opinión Crit Care. 1996; 2: 424.
3. Adrogué H, N Madias. "Management of life threatening 15. Kappagoda C, P Deverall. "Postoperative alkalemia". J
acid base disorders". NEnglJMed. 1998; 338: 107. Thorac Cardiov Surg. 1973; 66: 305.
4. Anderson A, W Henrich. "Alkalemia associated morbid- 16. Khanna A, Kurtzman. "Metabolic Alkalosis, Respir Care.
ity and mortality in medical and surgical patients". South 2001; 46(4): 354-65.
MedJ. 1987; 80: 729. 17. Khanna A, Kurtzman. "Metabolic Alkalosis". J Nephrol.
5. Bárcenas C, Fuller T, Knochei J. "Metabolic alkalosis af- 2006; Suppl 9: 86-96.
ter massive blood transfusión". JAMA. 1976; 236: 953. 18. Knutson, O. "New method for administraron of hydro-
6. Biff F, A Palmer. "Metabolic Alkalosis". J of Am Soc of chloric acid in metabolic alkalosis". Lancet. 1983; 1: 953.
Nephrology. 1997; 5: 1462-69. 19. Nigel R Webster, Vivek Kulkami. "Metabolic Alkalosis
7. Bishop D, Edge J, Davis C. "Induced metabolic alkalosis in the Critically 111". Crit Rev in Clin Lab Scien. 1999; 36
affects muscle metabolism and repeated-sprint ability". (5): 497-510.
MedSci Sports Excerc. 2004; 36(5): 807-13. 20. Pahari DK, W Kazmi. "Diagnosis and management of
8. Chappell D, Hofmann-Kiefer K. "Metabolic alkalosis de- metabolic alkalosis". JIndian MedAssoc, 2006; 104(11):
spite hyperlactatemia and hypercapnia: Interpretation and 630-636.
therapy with help of the Stewart concept". Anaesthesist. 21. Smith GI, Jeukendrup AE, Ball D. "Sodium acetate in-
2008; 57(2): 139-142. duces a metabolic alkalosis but not increase in fatty acid
9. Coe, F. "Metabolic alkalosis". JAMA. 1977; 238: 2288. oxidation observed following bicarbonate ingestión in hu-
10. DuBose, T. "Metabolic alkalosis". Semin Nephrology. mans". JNutr 2007; 137(7): 1750-6.
1981; 1:281. 22. Street D, Nielsen JJ, Bangsbo J. "Metabolic alkalosis re-
11. Fulop, M. "Hypercapnia in metabolic alkalosis". New duces exercise-induced acidosis and potassium accumu-
York Stat JMed. 1976; 76: 19. lation in human skeletal muscle interstitium". J Physiol.
12. Galla, J. "Metabolic Alkalosis". JAm Soc Nephrol. 2000; 2005; 566(2): 481.
11: 369-375.
206
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
18. A c i d o s i s
metabólica
CARLOS LOVESÍO
DARINEL NAVARRO PINEDA
JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
las principales del túbulo colector. La hiperkalemia Las cetonas son ácidos fuertes y circulan libremente
disminuye la producción del amortiguador urinario como aniones, en particular el acetoacetato. El acetoaceta-
amoniaco (NH3), limitando la secreción de iones de to es generado sobre todo bajo condiciones de un adecuado
hidrógeno, produciendo una orina acidificada al máxi- intercambio de oxígeno y el hidroxibutirato bajo condicio-
mo (pH < 5.3). Se presenta con más frecuencia en nes anaeróbicas; pero solo el acetoacetato puede entrar al
diabéticos con falla adrenal, con una importante hi- ciclo de los ácidos tricarboxílicos. La acidosis causada por
perkalemia y eventos cardiacos. En pacientes críticos estas cetonas ocurre cuando el ayuno, la deficiencia o la
se asocia con enfermedad renal (obstrucción, fármacos resistencia a la insulina alteran el uso de la glucosa. Cuan-
como la ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos, do se producen cuerpos cetónicos en exceso, estos sirven
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi- como fuente alterna de energía.
na, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, La destrucción masiva de músculo (rabdomiólisis) es
heparina y diuréticos que actúan distalmente como una causa importante de AM. La retención de ácidos me-
espironolactona y amiloride). El trimetoprim es res- tabólicos y de aniones orgánicos como el fosfato parece
ponsable de un bloqueo de canales de Na similar al
+
contribuir al aumento del AG. Es más probable que se de-
amiloride, produciendo hiperkalemia y un tipo 4 de sarrolle AM cuando existe falla renal asociada.
ATR dependiente de voltaje, presentándose durante el Los salicilatos, etilenglicol (lacas, anticongelantes,
tratamiento asociado al ventilador o a neumonía por solventes), metanol (anticongelantes, limpiadores, gaso-
Pneumocystis jiroveci. lina), isopropanol (thiners, pegamentos, limpiadores) son
En la diversión uretérica, un ejemplo es el conduc- causas frecuentes de AM.
to ileal; la urea se libera hacia el intestino alentando a la La deficiencia de tiamina absoluta o funcional (Shos-
degradación bacteriana con liberación de amoniaco e H , +
hin beriberi) se encuentra asociada con deterioro en la
causando acidosis. Esta AM es más frecuente en pacientes función cardiaca y/o neurológica. Se sospecha en pacien-
que tienen reconstrucciones y deficiencia de vitamina B12. tes con pobres hábitos nutricionales en quienes se están
La AM con AG elevado se desarrolla por dos mecanis- administrando abundantes carbohidratos enteral o paren-
mos fundamentales: teralmente, y con frecuencia aparece el síndrome de so-
a) Aporte de una carga excesiva de ácidos endógenos brealimentación. Más del 20% de los pacientes críticos
(acetona, lactato, cetonas, deficiencia de tiamina) o presentan esta deficiencia.
exógenos (soluciones que contienen lactato). Ingestión
de toxinas: etanol, metanol, salicilatos y etilenglicol.
Medicamentos (beta-agonistas, biguanidas), que supe- CUADRO CLÍNICO
ran la capacidad de excretarlos.
b) Capacidad disminuida del riñon para excretar la carga En la Tabla 18.2 se reseñan algunos de los efectos sistémi-
normal de ácidos fijos endógenos (Inorgánicos: sulfa- cos de la AM.
tos, fosfatos. Orgánicos: urea), que es responsable de La acidosis sobre el aparato cardiovascular produce
la acidosis urémica, representando el 50% de todas las alteraciones críticas. La acidosis deteriora la función car-
acidosis con AG elevado. diovascular por los siguientes mecanismos: 1) deprime el
La hiperlactatemia es la causa más frecuente de acido- tono vascular; 2) altera la liberación y la respuesta a las
sis con AG aumentado en los pacientes hospitalizados. Se catecolaminas; 3) deprime la contractilidad miocárdica; 4)
debe a una elevada concentración plasmática de aniones altera el metabolismo miocárdico; y 5) altera la conduc-
lactato, como resultado de hipotensión o sepsis, y ambas ción e induce arritmias.
208
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Acidosis metabólica / Carlos Lovesio, Darinel Navarro Pineda, José Manuel Conde Mercado
Cardiovasculares
Disminución de la función contráctil cardiaca
Centralización del volumen sanguíneo (venoconstricción y dilatación arteriolar)
Disminución del flujo renal y hepático
Disminución del umbral de fibrilación ventricular
Disminución de la sensibilidad cardiaca a las catecolaminas
Taquicardia
Neurológicos
Obnubilación y coma
Aumento del flujo sanguíneo cerebral
Aumento de la descarga simpática
Disminución de la respuesta a las catecolaminas circulantes
Disminución del metabolismo cerebral
Respiratorios
Aumento de la ventilación-minuto
Disnea
Disminución de la contractilidad y rigidez diafragmática
Fatiga de los músculos respiratorios
Metabólicos
Inhibición del metabolismo anaerobio
Hiperkalemia (acidemia inorgánica)
Hiperfosfatemia
Aumento del índice metabólico
Aumento del catabolismo proteico
Tabla 18.2: Efectos sistémicos de la acidosis metabólica
La acidemia deprime la contracción del músculo liso Un aspecto importante de la función del pH es el efec-
arterial y reduce el tono arterial, en particular de los peque- to sobre el metabolismo. El ejemplo más conocido es el
ños vasos arteriolares de resistencia. La respuesta ocurre control de la actividad enzimática de la fosfofructoquinasa,
en presencia o ausencia de bloqueo a o p. La vasodilata- que cataliza un paso importante del metabolismo glúcido.
ción de la acidemia es inicialmente contrarrestada por el La glicólisis produce ácido láctico y pirúvico; la acumula-
aumento en la liberación de catecolaminas. ción de estos reduce el pH, funciona como un sistema de
In vitro se ha demostrado que la acidemia es un factor retroalimentación negativo e inhibe la actividad de la en-
depresor miocárdico directo, disminuyendo la fuerza con- zima. La mayoría de las enzimas operan más eficazmente
tráctil hasta en un 20%. La acidemia disminuye el empleo a un pH óptimo. A medida que este varía, la actividad de
de lactato por el corazón y la fosfocreatina miocárdica, la enzima cambia.
aumenta la concentración de calcio celular en reposo y
aumenta la liberación del catión desde el retículo sarco-
plásmico en actividad, lo que genera disfunción diastólica. LABORATORIO
Las arritmias son comunes en la acidemia; en las for-
mas moderadas el aumento de las catecolaminas produce La AM se asocia a menudo con un aumento del AG. En
taquicardia sinusal. Cuando la acidemia es severa, aumen- estos casos, los aniones generadores de tal incremento se
ta la actividad vagal y produce bradicardia. Existe también originan en ácidos, que titulan al bicarbonato y producen
un aumento del riesgo para fibrilación ventricular por reen- acidosis. De acuerdo con el estado de la cloremia, las aci-
trada y reducción en el umbral. dosis metabólicas han sido divididas en dos grandes gru-
La acidosis deteriora la función del sistema nervioso pos: con AG normal e hipercloremia y con AG aumentado
central y periférico. Aunque este efecto es más evidente en y cloremia normal o baja.
la acidosis respiratoria. Una vez que se determina si existe o no AG, puede
La respiración de Kussmaul sugiere la presencia de evaluarse el mecanismo compensatorio respiratorio. La
AM. La estimulación del sistema respiratorio en el ta- defensa contra la acidemia comienza de inmediato, pu-
llo cerebral por el descenso del pH sanguíneo produce diendo llegar a su máxima intensidad hasta las 24 hs. Pue-
un aumento en el volumen corriente más que en la fre- de calcularse usando la fórmula:
cuencia respiratoria, causando este cambio en la venti-
lación. Además, se desvía la curva de disociación de la PC0 esperada = 1,5 (HC0 ) + 8 + 2
2 3
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
I
| TERAPÉUTICA CLÍNICA / Greca - Gallo - Parodi - Carlson
con una PaCO, de 40 mmHg (5,33 kPa) a 37°C. De este efecto alcalinizante. Existen fórmulas para la correc-
modo, elimínalos elementos respiratorios de las alteracio- ción del AG, cuando existe hipoalbuminemia:
nes ácido-base e identifica la contribución metabólica en la
interpretación del pH e H .
+ AG corr = AG + (4 - Albúmina sérica / 4)
A N I Ó N GAP La presencia de cationes no medidos puede disminuir
el AG, rara vez visto en la práctica clínica, como la hi-
La evaluación diagnóstica de la AM requiere una síntesis permagnesemia, toxicidad por litio y medicamentos (Po-
de la información clínica, con los datos de gases en sangre limixina B). Igualmente puede ocurrir con el exceso de
y electrolitos séricos. El conocimiento de los valores de paraproteínas (inmunoglobulinas) como en el mieloma o
los electrolitos séricos permite identificar el ácido causal la macroglobulinemia de Wáldenstrom.
y definir la etiología de la acidosis. El AG refleja aque-
llos aniones distintos del cloruro y bicarbonato, necesarios
para contrabalancear las cargas positivas del sodio. En la A C I D O S I S LÁCTICA
Tabla 18.3 se enumeran los principales iones del plasma,
demostrando su adherencia a las leyes de la neutralidad La acidemia láctica puede ser definida como un pH < 7.35
electroquímica. con una concentración de lactato > 5 mEq/L, y la hiper-
lactatemia corresponde a las condiciones en las que esto
Principales cationes (mEq/L) no se cumple. La acidosis láctica es considerada como un
marcador muy sensible pero poco especifico para isque-
Na (140) mia celular y un marcador de mal pronóstico en la sepsis
K(4) severa.
Una AM con AG elevado secundario a ingesta de
Ca ionizado (2) toxinas (etanol, metanol, isopropil y etilenglicol) se puede
Mg (2) determinar por una prueba directa del tóxico, mediante el
cálculo del Gap osmolar; si éste es > 20 mOsmol/L entonces
Total 148 mEq/L es significativo, por lo que se necesita iniciar una búsqueda
Principales aniones (mEq/L) específica de alguno de estos aniones. La ingestión de
alcohol etílico no se asocia con acidosis con AG aumentado,
Cl (100) a menos que se añadan acidosis láctica o cetoacidosis.
H C 0 3 (25)
Proteínas (15) CETOACIDOSIS
Especies de fosfatos (2) La concentración normal de acetoacetato en el plasma es
Sulfatos (1) de 20-80 umol/1 y el hidroxibutirato de 60-170 umol/l. La
tira reactiva de orina para cetonas utiliza un reactivo de
Ácidos orgánicos (5) nitroprasiato y detecta acetoacetato pero no beta-hidro-
Total 148 mEq/L xibutirato. En pacientes con shock secundario a cetoaci-
dosis diabética, el hidroxibutirato se puede producir en
Tabla 18.3: Componentes iónicos del plasma, inclu- una proporción mayor de 3:1 (en comparación con el ace-
yendo su equivalente electroquímico toacetato), y su determinación en orina puede ser errónea
al detectar pocas cetonas pero, paradójicamente, aumenta
cuando existe mejoría en el estado de perfusión y oxigena-
Como se indicó, el AG corresponde a: ción. Las mediciones cuantitativas en plasma evitan estos
errores y se sugiere el uso de la relación acetoacetato: beta-
Anión gap = Na - (Cl + H C 0 )
+ hidroxibutirato, que es un parámetro dependiente del flujo
sanguíneo hepático y la caída del estado redox mitocon-
3
El AG normal, habitualmente entre 10 y 14 mEq/L, drial (1:1 para sanos a 0,2:1,0 durante el shock séptico).
está constituido por las proteínas con carga negativa, fos- En un estado de cetosis severa y/o prolongada, la pérdida
fatos, sulfatos y aniones orgánicos. Un aumento en el AG de cetonas urinarias puede hacer que el AG se encuentre
corresponderá, con raras excepciones, a la acumulación de paradójicamente bajo.
un ácido. En el escenario de los pacientes críticos se omite
la estimación del K+, disminuyendo así el rango superior En resumen, para diagnosticar y clasificar la AM se
normal, incrementándonos la sensibilidad sobre la detec- deben examinar los siguientes aspectos:
ción de aniones ácidos.
Existen dos fuentes principales de error diagnóstico en 1. Identificar la AM a través del pH y el exceso de base
el cálculo de AG: 2. Valorar la PaC0 y si es apropiada para el nivel de aci-
2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Acidosis metabólica / Carlos Lovesio, Darinel Navarro Pineda, José Manuel Conde Mercado
TRATAMIENTO do ácido base. Las soluciones que se pueden emplear son
el bicarbonato de sodio al 7%, que se obtiene en viales de
El tratamiento de la AM debe dirigirse a corregir tanto la 100 mi y contiene 83 mEq de bicarbonato; y el bicarbona-
acidemia como padecimientos subyacentes. La posibilidad to de sodio 1/6 molar, en el que un mililitro contiene un
de que se requiera la administración de alcalinos depende miliequivalente.
del pH sanguíneo, los mecanismos compensadores y el pa- Los beneficios de la terapéutica con bicarbonato, en el
decimiento subyacente. paciente acidótico sin deterioro cardiovascular obvio, son
Hasta que el pH en sangre arterial cae por debajo de poco claros, puesto que la administración del álcali tiene
7,15 a 7,20, los efectos adversos de la acidemia suelen ser varios efectos adversos. Estos incluyen el agravamiento de
compensados por un aumento en la concentración de cate- la acidosis intracelular,. ya que el bicarbonato genera C0 7
colaminas en plasma. Para mantener las reservas adecua- que cruza las membranas celulares en forma muy rápida. La
das de amortiguadores se debe utilizar el tratamiento con alcalinización puede producir una desviación a la izquierda
alcalinos, a fin de conservar un HC03 > 10 a 12 mEq/L. de la curva de disociación de la hemoglobina, lo que puede
Además, en algunos casos se deben dar medidas adiciona- dificultar la liberación de oxígeno a nivel capilar. La infusión
les de soporte: la resucitación multiorgánica con terapia de bicarbonato hipertónico puede causar hiperosmolaridad o
hídrica, ventilación, antimicrobianos y soporte de nutri- insuficiencia cardiaca congestiva debido a la gran cantidad
ción. La acidosis respiratoria asociada puede ser apoyada de sodio. Se han descrito trastornos electrolíticos tales como
por asistencia ventilatoria; la falla renal, por la terapia de hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis me-
reemplazo; y la hepática, por tecnologías extracorpóreas. tabólica de rebote como complicación de la administración
Mientras se esté tratando la causa subyacente, se debe de de bicarbonato. Como ya se citó, la administración de bases,
remover la clase de ácido responsable. en presencia de acidosis láctica, puede constituir un estímulo
Además de la conducta terapéutica precedente de ín- para la generación de ácido láctico, resultando en un aumen-
dole etiológica, en algunos casos se debe tratar sintomáti- to de su producción. Una serie de trabajos recientes insisten
camente a la acidosis, para evitar los efectos desfavorables en los efectos contraproducentes de la administración de bi-
que produce. carbonato durante el paro cardíaco, por lo que su empleo ha
La terapia con buffer se usa con frecuencia a pesar de sido limitado de manera considerable en esta situación.
la falta de consenso sobre sus indicaciones y de evidencias Los adultos con insuficiencia renal y AM leve no de-
claras de sus beneficios. El beneficio potencial del bicar- ben recibir tratamiento con álcalis, porque el bicarbonato
bonato reside sobre todo en la mejoría de los efectos de la de sodio aumenta la expansión del volumen y la hiperten-
acidosis sobre el aparato cardiovascular. La acidosis severa sión. Aunque estudios recientes han sugerido varias razo-
puede determinar una disminución de la contractilidad car- nes convincentes para su uso -debido a que la acidemia
diaca con disminución del gasto cardiaco, vasodilatación, puede aumentar la destrucción del músculo esquelético,
hipotensión, disminución del flujo sanguíneo hepático y disminuir la síntesis de albúmina, contribuir a la lesión
renal, bradicardia y aumento de la susceptibilidad a las túbulo-intersticial y al amortiguamiento de los iones de
arritmias. Estos efectos adversos, por lo general, aparecen hidrógeno por parte del hueso aumentando la resorción
cuando el pH disminuye por debajo de 7,10. Sin embargo, ósea- hay poca evidencia en la administración de bicarbo-
el efecto inotrópico negativo de la acidosis metabólica no nato de sodio durante la acidosis láctica, rabdomiólisis y
ha sido demostrado en forma concluyente. sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
La finalidad de la terapia con buffer no está bien esta- El THAM (trihidroxiaminometano) es un buffer alca-
blecida, pero su objetivo es alcanzar un pH > 7.20-7.25, lino que se puede utilizar en el tratamiento de la acidosis
que corresponde a un HC03" de 10 mEq/L. En el crite- metabólica. Es una base débil que actúa secuestrando pro-
rio prevalente, sólo se deberá dar tratamiento sintomático tones. Las ventajas que se le han adjudicado sobre el bicar-
cuando el pH sea < 7,10 ó cuando después del tratamiento bonato son: la administración de una base libre de sodio,
etiológico adecuado persistan signos o síntomas imputa- su rápida eliminación renal y su mayor volumen de distri-
bles a la acidosis. En estos casos se utiliza como sustancia bución, por lo que puede ser combinado con soluciones
buffer el bicarbonato de sodio, que es administrado en una ácidas convencionales. Presenta, sin embargo, una serie de
variedad de dosis, incluyendo: fijo a 50 mEq, titulado al efectos secundarios que hacen que su utilización sea muy
déficit de base multiplicado por el espacio de bicarbonato limitada (hiperkalemia, hipoglucemia y apnea).
o a un nivel plasmático de bicarbonato o pH. Existen técnicas alternativas de buffers, que incluyen
El concepto de espacio de bicarbonato sugiere una la administración de sales de aniones orgánicos (lactato,
equivalencia con el 50% del peso corporal durante una citrato o acetato como sus sales de sodio), y actúan en una
acidosis moderada, siendo influenciado por el bicarbonato fuente endógena de bicarbonato y muestran toxicidad en
inicial y las interacciones metabólicas/respiratorias. exceso. Puesto que el lactato es un anión metabolizable,
Como el déficit de base que se pretende corregir es el la infusión de lactato de sodio resultará en una acumula-
del espacio extracelular-que constituye la tercera parte del ción de sodio luego de que el lactato haya sido removi-
peso corporal-, basta multiplicar ese déficit por litro por el do, produciendo una disminución de la concentración de
volumen del líquido extracelular para obtener el valor de protones, y por tanto una alcalinización del medio. Como
bicarbonato que debe reponerse: en el caso del bicarbonato de sodio, la infusión de lactato
de sodio es una manera de infundir sodio, sin cantidades
Cantidad de bicarbonato en mEq = equimolares de cloruro, puesto que tanto el CO, como el
exceso de base x 0,3 x peso corporal lactato son removidos de la sangre. Por tanto, cualquie-
ra que sea la ruta del metabolismo del lactato (oxidación,
Esta cantidad se administra en forma fraccionada, dos reciclado con glucosa o transaminación como alanina) el
tercios en forma rápida (30 minutos) y el tercio restante lactato de sodio es un agente alcalinizante. El piruvato es
lentamente, intentando una corrección parcial del trastor- en teoría más atractivo, pero tiene una estabilidad limitada
no. Luego de esa corrección, se evaluará de nuevo el esta- en la solución.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
lactato. El producto origina un descenso en los niveles La diálisis es un método útil cuando existe una aci-
de lactato y un aumento en el pH sistémico en casos de dosis láctica severa conjuntamente con insuficiencia renal
acidosis láctica tipo A y B, y ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la acidosis que no responde a la ad-
ministración de bicarbonato. Los trabajos de Stacpoole y Metanol, etanol, etilen/propilenglicol,
col., sin embargo, no demostraron que su empleo modifi- otros alcoholes industriales
que la sobrevida ni la hemodinamia en pacientes adultos
con acidosis láctica severa, apoyando el concepto de que Cetonas, aldehidos (paraldehído y formaldehído)
tratar la causa subyacente es más importante que tratar Salicilatos
la acidemia.
En la cetoacidosis diabética, la terapéutica va dirigida Mioglobina
a restablecer el equilibrio hídrico y administrar insulina, Bilirrubina*
siendo la diálisis el tratamiento de elección en la acidosis
de la insuficiencia renal. La tendencia a una AM con AG Metformina
normal tiene un efecto importante en la tasa a la que puede Carbamacepina, fenitoína, valproato
corregirse la acidemia. Una velocidad máxima de 500 mi
de líquido/hora parece adecuada y la velocidad de admi- Teofilina, aminofilina
nistración debe disminuirse después de que se ha corregi- Flecainida, lidocaína
do la deficiencia intravascular manifestada por hipotensión
arterial y/o aumento de la concentración de azoados. En Antidepresivos tricíclicos
algunas excepciones, la administración de bicarbonato de Metrotexate
sodio casi nunca es necesaria en la cetoacidosis y no exis-
ten diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados Paraquat, amatoxinas*
con bicarbonato y los controles, aunque puede constituir Tolueno (ácido urobenzoico)
un factor de riesgo para el desarrollo de edema cerebral.
La eliminación de salicilato aumenta con la alcaliniza- Tabla 18.4: Toxinas ácidas que pueden ser eliminadas
ción urinaria. El tratamiento habitual de la intoxicación por por tecnología extracorpórea. *Requieren técnicas basa-
etilenglicol o metanol consiste en administrar un agente das en albúmina.
212
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Acidosis metabólica / Carlos Lovesio, Darinel Navarro Pineda, José Manuel Conde Mercado
Principal tratamiento
Identificar y tratar la causa subyacente
Meta pH < 7.20 - 7.25, considerar el soporte ventilatorio,
terapia de reemplazo o buffer
Continuar con medidas de apoyo y soporte orgánico,
incluso en ausencia de diagnóstico
Revisión meticulosa de las circunstancias clínicas y terapia medicamentosa,
reemplazo temprano de vitaminas B,
y considerar los errores de medición
Ampliar la red de diagnóstico y buscar aniones no identificados
Figura 18.1: Propuesta sugerida para el diagnóstico y manejo de la AM. "Este último indica muerte celular, y no una
causa de acidosis plasmática
o insuficiencia cardiaca congestiva. Tanto la hemodiálisis una solución de diálisis desprovista de lactato. La diálisis
como la diálisis peritoneal son efectivas cuando se utilizan asegura la remoción del ácido láctico, la provisión de un
en conjunción con el buffer bicarbonato. La hemodiálisis sistema buffer adecuado, la eliminación del tóxico y la eli-
puede ser difícil en pacientes con marcada inestabilidad minación del exceso de agua y sodio.
cardiovascular, por lo que se recomienda la hemofiltración El estar consciente de las sustancias prescritas o no
continua asociada con una infusión de alcalinos. prescritas como causas de acidosis nos da una opción tera-
La diálisis es de elección en pacientes con acidosis lác- péutica específica. La metformina es eliminada por la orina
tica severa asociada con tóxicos, ya que al mismo tiempo y puede ser removida por técnicas extracorpóreas, al igual
que se sustraen cationes hidrógeno del organismo, se eli- que otras toxinas ácidas (Tabla 18.4), debido a que son de
mina el tóxico. Se recomienda en estos casos el empleo de poco peso molecular y estos son fácilmente permeables a
213
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Adrogué H, N Madias. "Management of life threatening 11. Gutiérrez G, M Wulf. "Lactic acidosis in sepsis: a com-
acid base disorders". Part I. NEngJMed. 1998; 338: 26. mentary". Intensive Care Med. 1996; 22: 6.
2. Black, R. 10.11 Trastornos del equilibrio ácido-base y del 12. Hood V, R Tannen. "Lactic acidosis". En: Adrogué, H:
potasio. A CP medicine. México: Ed. Científica Médica Acid base and electrolyte disorders. New York: Churchill
Latinoamericana, 2006. Livingstone, 1991.
3. Cohén, R. "New evidence in the bicarbonate controver- 13. Hubble, S. "Acid-base and blood gas analysis". Anaesth
sy". Applied Cardiopul Pathophys. 1995; 5: 135. andIntens Care Med. 2007; 8: 471.
4. Cooper, D. "Management of lactic acidosis in critically 14. Jacobsen, D. "Diagnostic workup of severe metabolic
ill patients". Applied Cardiopul Pathophys. 1992; 4: 245. acidosis". En: Vincent, J (ed.): Yearbook of intensive care
5. De Baker, D. "Lactic acidosis". Intensive Care Med. and emergency medicine. Berlin: Springer Verlag, 1994.
2003; 29: 699. 15. Kellum, J. "Metabolic acidosis in the critically ill: Lessons
6. DuBose, T. "Hyperkalemic metabolic acidosis". Amer J fi-om physical chemistry". Kidney Int. 1998; 53: 66, S81.
Kidney Dis. 1999; 33:xlv. 16. Kellum, J. "Disorders of acid-base balance". Crit Care
7. Gauthier P, H Szerlip. "Metabolic acidosis in the intensive Med. 2007; 35: 2630.
care unit". Crit Care Clin. 2002; 18: 289. 17. Morris C, J Low. "Metabolic acidosis in the critically ill:
8. Gennari F, J Rimmer. "Acid base disorders in end-stage Part 1. Classification and pathophysiology". Anaesthesia.
renal disease: Part I". Seminars in Dialysis. 2002; 3: 81. 2008; 63: 294.
9. Gennari F, J Rimmer. "Acid base disorders in renal fail- 18. Monis C, J Low. "Metabolic acidosis in the critically ill:
ure". En: Adrogué, H: Acid base and electrolyte disorders. Part 2. Causes and treatment". Anaesthesia. 2008; 63:
New York: Churchill Livingstone, 1991. 396.
10. Gutiérrez, G. "Cellular energy metabolism during hypox- 19. Sabatini S, N Kurtzman. "Bicarbonate therapy in severe
ia". Crit Care Med. 1991; 19: 619. metabolic acidosis". JAm Soc Nephrol. 2008 March 5: 1.
214
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
19. METABOLISMO
DEL AGUA,
DEL SODIO Y DE LA
OSMOLALIDAD
CARLOS LOVESIO
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Agua
trascelular
1,5%
1,0 litros
Figura 19.1: Compartimentos bídricos del organismo en un hombre normal de 70 kg, expresados en porcentaje
del peso corporal y en litros
y la función celulares, difieren en su composición de modo por día; en pacientes febriles se pueden perder hasta 1 500
importante. cc por día. Por vía digestiva se pierden entre 100 y 200 mi
de agua por día.
BALANCE DE AGUA Las pérdidas antes citadas se han definido clásicamen-
te como obligatorias, pues el organismo no puede prescin-
El balance medio diario de un adulto normal se representa dir de ellas, ya que son necesarias para la eliminación de
en la tabla 3. Incluso en condiciones de máxima reabsor- los productos tóxicos del metabolismo y para mantener la
ción de agua, el organismo es incapaz de evitar la pérdida termorregulación. Aparte de las precedentes, existen pér-
insensible y continua de fluidos a través de la piel, pulmo- didas facultativas que son muy variables y comprenden las
nes y tracto gastrointestinal. Para reemplazar estas pérdi- producidas por vómitos, diarreas, excedentes de agua en
das extrarrenales debe disponer de una ingesta adecuada orina y otros.
de agua.
Un adulto normal requiere 35 mi de agua por kg y por
día; un niño, 50 a 60 ml/kg/día y un lactante, 150 ml/kg/día. D I S T R I B U C I Ó N DEL S O D I O
El agua que ingresa en el organismo puede provenir EN EL O R G A N I S M O
del exterior (agua exógena) o del metabolismo celular
(agua endógena). El agua endógena es el producto de la La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre
contracción celular, la destrucción celular y la oxidación 4 200 y 5 600 mEq. Sólo de 5 a 15 mEq de sodio por
de hidratos de carbono, grasas y proteínas. El agua que litro se hallan en el interior de las células. Las sales de
se desprende por contracción y destrucción celulares al- sodio constituyen el 90% o más del total de solutos que
canza a 750 ml/kg de músculo magro y se la denomina contiene el líquido extracelular. Su concentración normal
agua libre. en el suero y en el líquido intersticial oscila entre 140 y
El agua endógena tiene poca importancia en el indivi- 145 mEq/L, con un total de 2 400 mEq para el líquido
duo sano, pero adquiere significación en los estados de ina- extracelular.
nición. En condiciones de inanición de descanso se puede En el líquido extracelular se encuentra alrededor de la
producir un total de 1 000 mi de agua endógena, a partir mitad del sodio total del organismo. Gran parte del sodio
del catabolismo de 500 g de proteínas y 500 g de grasas. restante se halla en forma poco susceptible al intercambio,
En inanición total se producen 2 000 mi de agua endógena, ligado a la estructura cristalina del hueso. El sodio óseo se
por el catabolismo de 1 000 g de proteínas y 1 000 g de divide en tres fases: sodio extracelular en el hueso, sodio
grasa. intercambiable y sodio no intercambiable. El sodio extra-
Un adulto sano en buen estado de salud y con fun- celular en el hueso está vinculado con el cloro del líquido
ción renal satisfactoria puede excretar, con 400 a 600 mi extracelular óseo y representa de 25 a 30 mEq por litro de
de orina en 24 horas, todos los productos finales del me- hueso húmedo. El sodio óseo intercambiable se encuentra
tabolismo que requieren eliminación renal. Si la función ligado al cloro y a sales solubles orgánicas e inorgánicas
renal está alterada, esa cifra se puede duplicar o triplicar dentro de la sustancia intercelular del hueso. Se intercam-
de acuerdo con el grado de disfunción renal. Los pulmones bia fácilmente con el sodio del líquido extracelular y as-
eliminan entre 500 y 700 mi de agua diarios en forma de ciende a 100 mEq/L de hueso húmedo. El sodio óseo no
vapor. En pacientes taquipneicos, esta pérdida puede al- intercambiable está fijo a compuestos orgánicos insolubles
canzar a 1 000-2 000 mí. La pérdida de agua a través de la en el hueso y llega a 200 mEq/L de hueso húmedo. (Figura
piel en forma de perspiración imperceptible llega a 200 mi 19.2)
216
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
• INGRESOS EGRESOS
PROCEDENCIA < OBLIGATORIOS FACULTATIVOS OBLIGATORIOS FACULTATIVOS
DELAGUA
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
mOsm/kg H,0.
es reemplazada por la suma de sodio (U ) y potasio (U )
Na K
de agua del organismo. La concentración de sodio plas- o de solvente originan cambios en más o en menos de la
mático refleja la relación entre la cantidad de soluto y de osmolalidad, es decir, los denominados estados hiperos-
agua presente, es decir, la osmolalidad del plasma, siendo molales o hipoosmolaies.
218
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. La administración de solución salina hipertónica de cloruro de sodio sólo es necesaria en presencia de hi-
ponatremia aguda sintomática.
2. Fijar como objetivo un valor de sodio sérico de alrededor de 130 mEq/L, pero la corrección no debe superar
los 12 mEq en las primeras 24 horas, ni los 25 mEq en 48 horas, ni 1 mEq/L/hora en la hiponatremia aguda
con convulsiones o coma, ni 0,5 mEq/L/hora en la hiponatremia crónica.
3. Determinar el agua corporal total en función del peso corporal (40 a 50% en mujeres y 50 a 60% en va-
rones adultos).
4. Sustraer el valor de la concentración de sodio del paciente de 130. La diferencia es la corrección necesaria
de la concentración de sodio sérico en mEq/L.
5. Multiplicar el volumen de agua corporal total en litros por el valor de corrección por litro obtenido en el
punto 4. El valor obtenido corresponde a la cantidad de sodio total a ser administrada para corregir la defi-
ciencia existente.
6. Dividir el valor obtenido en el punto 5 por el número de horas en el que se desea lograr la corrección, te-
niendo en cuenta los límites fijados en el punto 2.
7. Indicar la perfusión a administrar en función de la concentración utilizada. Tener presente que la solución
fisiológica contiene 14.5 mEq/Na por cada 100 mi y el suero hipertónico en ampollas al 20%, 341 mEq/Na
por cada 100 mi.
8. En pacientes con deterioro hemodinámico o hipervolemia, se debe administrar en forma concomitante
fursemida, la que, al aumentar el clearance de agua libre, disminuye la volemia sin provocar un mayor déficit
de sodio.
9. Tener en cuenta las pérdidas que ocurren a partir del momento del inicio de la corrección, para adjuntarlas
al programa de reposición.
Tabla 19.9: Tratamiento de la hiponatremia sintomática (Arieffy coi, 1993)
quieren una reposición rápida del capital sódico. Si el En el SSIADH se han utilizado con cierto éxito la de-
paciente está comatoso o presenta crisis convulsivas, meclociclina, litio, clorpromacina. En la actualidad se
hay que administrar solución salina, dentro de los lími- encuentran en estudio y prontas para ser aplicadas a la
tes fijados anteriormente. experiencia clínica sustancias con efecto antagonista
b. Hiponatremias por dilución. En estos casos es nece- específico del receptor V2 de la vasopresina.
saria la restricción del ingreso de agua y la adminis- c. Hiponatremias con edemas. Se debe realizar tratamien-
tración eventual de diuréticos, tales como el manitol, to etiológico de las causas condicionantes del edema.
capaces de aumentar el Te de agua libre. Cuando la En estos casos existen varias técnicas para facilitar la
causa es un déficit de potasio con redistribución del corrección gradual de la hiponatremia. A través de la
agua del organismo, se debe restituir potasio. modificación de la capacidad de concentración urina-
Si la causa del síndrome de secreción inapropiada de ria, la fursemida y otros diuréticos de asa aumentan la
hormona antidiurética es una enfermedad neoplásica, excreción de agua libre. Es un error común asumir que
aquel puede revertir cuando se realiza una terapéuti- la superdiuresis inducida por los diuréticos es respon-
ca efectiva del tumor. La administración de cloruro de sable de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia
sodio hipertónico no es recomendable en estos casos, cardíaca congestiva; de hecho, el disturbio electrolítico
por cuanto solo contribuiría a incrementar aún más la habitualmente refleja la oliguria por resistencia a los
pérdida urinaria de sodio. diuréticos. Las dosis adecuadas de diuréticos de asa
Como ya se adelantó, en el cerebral salt wasting syn- aumentan la excreción de agua libre y mejoran la hi-
drome es necesario el reemplazo de fluidos iso o hiper- ponatremia, en particular si se libera la ingesta de sal
tónicos para cubrir el exceso de pérdidas. en la dieta hasta lograr un adecuado volumen urinario.
223
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
224
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
20O METABOLISMO
DEL POTASIO
CARLOS LOVESIO
Músculo Heces
2635 mEq 5-10 mEq/día
Hígado Orina
250 mEq 90-95 mEq/día
Hueso
300 mEq
Figura 20.1: Distribución del potasio en el organismo
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La terapéutica oral con potasio debe ser controlada tosis (> 50 000/mm ) pueden asociarse con un aumento
3
mediante el dosaje diario del catión. Generalmente, el po- del potasio sérico por liberación del mismo durante el pro-
tasio sérico comienza a aumentar a las 72 horas o antes. Si ceso de separación del suero. En estos casos es necesario
el potasio no aumenta en forma significativa en 96 horas, realizar una determinación conjunta de potasio sérico y
se debe descartar una depleción concomitante de magne- plasmático.
sio. Si el nivel de magnesio sérico es inferior a 1 mEq/L, En la Tabla 20.3 se indican los efectos clínicos más
se debe realizar su reposición. comunes producidos por la hiperpotasemia.
Si existe un déficit grave, con niveles séricos meno-
res de 2,5 mEq/L, el potasio debe administrarse por vía D I A G N Ó S T I C O
intravenosa en solución, a una velocidad de 20 a 40 mEq
por hora, lo que no se asocia con riesgo de hiperpotase- Para establecer la causa productora de la hiperkalemia
mia. Cuando la deficiencia es muy acentuada, con vigilan- se debe descartar la ingesta de sustitutos de la sal, su-
cia constante del electrocardiograma y análisis de sangre, plementos de potasio, agentes ahorradores de potasio,
pueden administrarse hasta 60 mEq por hora. En lactantes, drogas beta bloqueantes o inhibidores de la ACE, o in-
de modo excepcional será necesario superar la dosis de 3 hibidores de la síntesis de prostaglandinas. En pacien-
mEq/kg/24 hs. tes con hiperkalemia moderada, en especial si se asocia
Recientemente se ha insistido en la necesidad del em- hiponatremia e hipotensión arterial, se debe realizar un
pleo conjunto de cloro para la corrección de los estados dosaje de cortisol plasmático matinal. Si el valor es bajo,
hipopotasémicos asociados con alcalosis. La administra- se debe realizar un test de estimulación. Si no se produce
ción de potasio se debe realizar en solución, de preferencia un ascenso, al menos a 10 ug/dl, se debe establecer el
salina, ya que la solución de dextrosa puede estimular la diagnóstico de enfermedad de Addison. En pacientes con
liberación de insulina y derivar potasio al interior de las historia de diabetes mellitus o algún tipo de enfermedad
células, agravando la hipopotasemia. renal tubulointersticial, se deben valorar los niveles de
En pacientes con hipofosfatemia, parte del fluido debe renina plasmática y de aldosterona.
administrarse como fosfato de potasio. En estos casos
deben ser controlados los niveles séricos de fosfato y de TRATAMIENTO
calcio. Como ya se adelantó, en presencia de hipomagne-
semia se deberá reemplazar este catión. En los pacientes en quienes existe una causa capaz de
En pacientes que requieren tratamiento diurético inten- provocar hiperpotasemia, deben arbitrarse las medidas
so, se recomienda utilizar drogas ahorradoras de potasio. tendientes a evitar, en primer término, y a tratar, si es ne-
Estas incluyen la espirolactona, triamtirene y amiloride. cesario, dicho trastorno electrolítico. (Tablas 20.4 y 20.5)
228
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Nervioso central
Endocrino
Urinario Síndrome urémico
Tabla 20.3: Signos y síntomas de la hiperpotasemia
229
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Battle D, M Salem M. "More on therapy for hyperkalemia 8. Gopal Krishna, G. "Hypokalemic states: current clinical
in renal insufficiency". New Eng J Med 1989; 320: 1496. issues". Semin in Nephrology 1990; 6: 515.
2. Beigelman, P. "Potassium in severe diabetic ketoacido- 9. Gopal Krishna, G. "Hypokalemic states". En: Narins, R:
sis". AmerJ Med 1973; 54: 419. Maxwell & Kleeman'sClinical disorders offluidand elec-
3. Brown, R. "Extrarenal potassium homeostasis". Kidney trolyte metabolism. 5 ed. New York: McGraw Hill, 1994.
a
Int 1986; 30: 116. 10. Hamill R, L Robinson. "Efficacy and safety of potassium
4. Cox, M. "Disorders of potassium homeostasis in critically infusión therapy in hypokalemic critically ill patients".
ill patients". Crit Care Clin 1987; 3: 835. Crit Care Med 1991; 19: 694.
5. De Fronzo R, J Douglas Smith. "Clinical disorders of hy- 11. Holland O, J Nixon. "Diuretic induced ventricular ecto-
perkalemia". En: Narins, R: Maxwell & Kleeman'sClini- pic activity". AmerJ Med 1981; 70: 762.
cal disorders of fluid and electrolyte metabolism. 5 ed.
a 12. Lutarewych M, D Batlle. 'Disorders of potassium balance". En:
New York: McGraw Hill, 1994. Adrogué, H: Acid base and elechvlyte disorders. Contemporary
6. Field J, G Giebisch. "Hormonal control of renal potassium management in oitical care. New York: Churchill Livinstone 1991.
excretion". Kidney Int 1985; 27: 379. 13. Mandal, A. "Hypokalemia and hyperkalemia". Med Clin
7. Field M, R Berliner. "Regulation of renal potassium me- North Amer 1997; 81: 611.
tabolism". En: Narins, R: Maxwell & Kleeman'sClinical 14. Muther, R 'Electrolyte disorders. Disorders of serum sodium,
disorders of fluid and electrolyte metabolism. 5 ed. New
a calcium, magnesium and potassium". En: Albert R, D Dries (ed):
York: McGraw Hill, 1994. SCCM/ACCP Combined Critical Care Course, Orlando, 1999.
230
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
21. TRASTORNOS
del calcio
NATALIA EGRI
ROBERTO PARODI
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
5. Un vez que se ha determinado la causa precipitante, se • Hipercalcemia humoral: los productos tumorales actúan
debe realizar una terapéutica específica. en todo el organismo estimulando la resorción ósea y
disminuyendo la excreción de calcio. El péptido rela-
Hipocalcemia crónica cionado con la PTH (PTHr) actúa a través de receptores
Se debe intentar corregir la causa si es posible. Como trata- para PTH y es indetectable por los inmunoanálisis para
miento puede utilizarse calcio vía oral 1 500-3 000 mg/día PTH. Constituye el mecanismo más frecuente de hiper-
(fraccionado cada 6-8 horas) y calcitriol 0,25-0,50 ug/día. calcemia neoplásica. Puede verse asociado a carcinoma
La dosis de este último se puede aumentar con intervalos epidermoide de pulmón, de cabeza y cuello, de esófago,
de 2 a 4 semanas. a carcinoma renal, vesical u ovárico. Los pacientes con
Como consecuencia del tratamiento puede ocurrir la hipercalcemia maligna casi siempre tienen enfermedad
aparición de hipercalcemia, ante esta situación, los suple- avanzada (75% con metástasis evidentes) y clínicamen-
mentos de calcio y calcitriol deben suspenderse hasta que te manifiestas (98% neoplasia ya conocida).
el calcio sérico descienda a valores normales, momento en • Producción de calcitriol tumoral: en los linfomas de
el que deben reiniciarse ambos a dosis más bajas. Hodgkin y no Hodgkin.
• Secreción ectópica de PTH
- Sarcoidosis y otras granulomatosis (coccidioidomi-
HIPERCALCEMIA cosis, histoplasmosis, tuberculosis, beriliosis)
- Toxicidad por vitamina D
Se la define por la presencia de calcemia superior a 10,5 - Hipertiroidismo
mg/dl o un calcio ionizado > 5,2 mg/dL. Debe repetirse - Síndrome alcalino-lácteo
una segunda determinación para confirmar el diagnóstico. - Inmovilización
Se debe a mayor ingreso de calcio al líquido extracelular - Insuficiencia suprarrenal
(LEC), por resorción ósea o absorción intestinal y/o a me- - Feocromocitoma
nor eliminación renal. - Otros: hipercalcemia hipocalciúrica familiar, fármacos
(litio, hidroclorotiazida, teofilina), enfermedad de Paget
ETIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más del 90% de los casos se deben a hiperparatiroidismo
primario o a neoplasias malignas. Generalmente están presentes cuando el calcio sérico su-
pera los 12 mg/dL, siendo su gravedad mayor cuando la
Hiperparatiroidismo primario hipercalcemia se instala rápidamente.
Comprende la mayoría de los casos de hipercalcemia en
la práctica ambulatoria. Es un trastorno común, especial- M É T O D O S COMPLEMENTARIOS
mente en mujeres ancianas. Causas: 85% adenoma de una INICIALES R E C O M E N D A D O S
glándula paratiroidea, 14% hiperplasia de las cuatro glán-
dulas y 1% carcinoma paratiroideo. Casi siempre asinto- • Laboratorio: glicemia, uremia, creatininemia, natre-
mático, puede formar parte del cuadro de neoplasia endo- mia, potasemia, calcemia, proteínas totales, albumine-
crina múltiple (NEM). mia, amilasemia, hemograma, determinación de PTH
• Estado ácido-base arterial
Neoplasias malignas • Electrocardiograma
Comprende la mayoría de los casos de hipercalcemia en • Radiografía de tórax de frente y perfil
pacientes internados. Cáncer de mama y pulmón consti-
tuyen más del 50% de los casos de hipercalcemia asociada O R I E N T A C I Ó N ETIOLÓGICA
a neoplasias. Se han descrito cuatro mecanismos de pro-
ducción de la hipercalcemia: • Duración: si la hipercalcemia sin una causa evidente ha
persistido durante más de 6 meses, el hiperparatiroidis-
• Osteolisis local: los productos de las células tumorales mo primario es casi seguro.
actúan localmente para estimular la reabsorción ósea • Severidad: cuanto más alta la calcemia, más probabi-
por los osteoclastos. Esta forma de hipercalcemia se lidad de que su origen sea neoplásico (33% de causa
produce sólo cuando el tumor invade extensamente el neoplásica con calcemia < 12 mg/dL, mientras que un
hueso (mama, mieloma, linfoma, cáncer de pulmón no 79% de los casos con calcemia > 16 mg/dL se asocian
de células pequeñas). a enfermedad neoplásica).
233
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
a Medición de PTH: siempre debe hacerse aunque el 500 mL/hora en principio, 3 a 4 litros en 24 horas. Se
diagnóstico de neoplasia sea seguro, ya que existe aso- intenta como objetivo una diuresis de 100-200 mL/
ciación entre hiperparatiroidismo y neoplasias. hora. Los pacientes gravemente hipercalcémicos pre-
- Un 10-20% de los pacientes con hiperparatiroidismo sentan depleción de volumen, lo que evita la calciure-
primario tienen una concentración sérica de PTH en sis efectiva. Por lo tanto, se debe asegurar un filtrado
el límite superior de la normalidad, este nivel normal, glomerular normal. Se recomiendan controles seriados
orienta con fuerza al diagnóstico de hiperparatiroidis- cada 4-6 horas de calcio, potasio, sodio y magnesio
mo primario, ya que es inadecuadamente alto teniendo plasmáticos.
en cuenta la presencia de hipercalcemia. 2. Furosemida: agrega poco al efecto calciurético de la
»Evaluación de función tiroidea y niveles de vitamina D: hiperhidratación con solución fisiológica; se utiliza
en casos con PTH baja y sin evidencia de neoplasia. sólo para la sobrecarga de volumen.
• Si se sospecha neoplasia puede ser útil la medición de 3. Bifosfonatos: inhiben la resorción ósea. Pamidrona-
PTHr. to, dosis de 60-90 mg diluidos, a pasar en 2-24 horas
8 La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo endovenoso. La incidencia de efectos adversos tiene
primario tienen hipercalcemia asintomática, que se de- relación con la dosis y la velocidad de infusión.
tecta de forma casual. Si la calcemia es mayor a 13,5 mg/dL: 90 mg diluidos en
- El fósforo sérico puede ser bajo en casos de actividad 1 000 mi de dextrosa al 5% o solución fisiológica en 6-24
elevada de la PTH o de PTHr. El fósforo puede ser horas. Comienza a actuar a las 48 horas, alcanza el pico
elevado cuando la hipercalcemia se debe fundamental- a los 7 días y el efecto dura hasta 2 semanas, en algunos
mente a un aumento de la actividad de la vitamina D o casos puede llegar hasta 4 semanas. Si la hipercalcemia
a aumento de la reabsorción ósea sin hiperparatiroidis- reaparece puede repetirse el tratamiento luego de los 7
mo (por ejemplo, enfermedad de Paget). días. Efectos indeseables: fiebre (principal efecto adver-
• La PTH casi siempre está suprimida en los pacientes so), hipomagnesemia, hipokalemia e hipofosfatemia. El
con hipercalcemia debida a otras causas, excepto en ácido zoledrónico (zoledronato) es un bifosfonato de pri-
la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, el hiperpara- mera elección, más nuevo y más potente, se administra
tiroidismo terciario y el empleo de litio. a una dosis de 4 mg en infusión endovenosa durante 15
- Cuando la PTH está suprimida: Debe determinar- minutos. Se debe ajustar la dosis en pacientes con insu-
se PTHr para confirmar el diagnóstico de hiper- ficiencia renal. Durante el tratamiento con bifosfonatos
calcemia humoral por malignidad. Es raro que la puede producirse necrosis tubular aguda, siendo impor-
presencia de cáncer no sea clínicamente evidente tante una adecuada hidratación previa a su empleo.
antes del hallazgo de un PTHr elevado. El ibandronato es tan eficaz como el pamidronato. Do-
- Las cifras de calcitriol están elevadas en las enferme- sis: 2-4 mg endovenoso.
dades granulomatosas, el hiperparatiroidismo pri- El risedronato es un potente bifosfonato de tercera ge-
mario, la sobredosis de calcitriol y la acromegalia. neración. Puede ser administrado por vía oral. Dismi-
nuye la calcemia en pacientes con hiperparatiroidismo
CRITERIOS DE I N T E R N A C I Ó N primario, pero su utilidad a largo plazo en éste y otros
estados hipercalcémicos queda por determinar.
- Hipercalcemia aguda sintomática 4. Calcitonina: inhibe la resorción ósea y aumenta la
• Hipercalcemia crónica con síntomas neurológicos excreción renal de calcio. Dosis: 4-8 Ul/kg cada 6-12
8 Hipercalcemia asintomática, en caso de que la enferme- horas SC o IM. Acción rápida (en horas), produce ta-
dad de base sospechada amerite el ingreso hospitalario quifilaxia, menos potente, poco tóxica, segura en insu-
ficiencia renal, efecto analgésico en metástasis óseas.
TRATAMIENTO Se utiliza junto con bifosfonatos en hipercalcemias
graves, para lograr un efecto rápido. Efectos indesea-
Si la calcemia es mayor a 12 mg/dL o sintomática, instituir bles: rubefacción, náuseas y reacciones alérgicas.
tratamiento inmediato. Se adoptan medidas para aumentar 5. Plicamicina (mitramicina): inhibidor de la resorción
la excreción renal de calcio y disminuir la resorción ósea. ósea de 2 línea, menos potente y peor tolerado que el
da
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
235
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
236
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
22O HIDRÁTACIÓN
PARENTERAL
GRACIELA LEVIT
La hidratación parenteral es quizás la terapéutica utiliza- balance del agua del organismo. El ingreso de agua provie-
da con mayor frecuencia en los pacientes internados, y ne de la ingesta de bebidas y alimentos y de la producción
también una causa muy probable de provocar iatrogenia. de agua endógena. Esta última surge del metabolismo final
Cuándo, cómo y por qué indicarla dependerá siempre de de los hidratos de carbono y de las grasas. A pesar de ser
cada situación y paciente en particular. de sólo 300 ml/día, cobra significado durante los períodos
Se indica una hidratación parenteral cuando un pacien- de inanición. El agua se elimina mayormente por orina (se
te es incapaz de ingerir alimentos o bebidas por vía oral puede cuantificar con facilidad) y por heces, piel y respira-
(por ejemplo, en los estados de coma), o cuando se debe ción (llamadas pérdidas insensibles). La cantidad de orina
dejar en reposo el tubo digestivo (ante la presencia de vó- mínima necesaria para excretar la carga de solutos diaria es
mitos). También está indicada cuando es necesario tener de 500 ml/día, porque la cantidad de solutos producida es
una vía endovenosa permeable para pasar medicamentos de 600 mOsm/día y la capacidad de concentración urinaria
o ante la eventualidad de una descompensación aguda que máxima es de 1 200 mOsm/litro.
los requiera con posterioridad. Se la utilizará por un pe- Pero existen muchas circunstancias de aumento de la
ríodo limitado de tiempo, ya que para períodos más pro- producción de solutos del organismo por catabolismo o
longados es preferible siempre la alimentación por sonda porque el riñon no puede asegurar una capacidad de con-
nasogástrica a la administración endovenosa de líquidos. centración máxima de orina, como sucede en estados poso-
En cada paciente al que se indicará una hidratación pa- peratorios, edad avanzada, insuficiencia renal, entre otros;
renteral se debe conocer la existencia de déficit o exceso por lo que se aconseja lograr una cantidad de orina mínima
de agua previos (estado de deshidratación o presencia de de 1 500 ml/día para proteger la función renal.
edemas), las pérdidas basales y anormales de líquidos y Las pérdidas insensibles diarias se calculan en 1 000
electrolitos y el estado de las funciones hemodinámicas mi en estado basal, distribuidas en 100-200 mi por heces,
cardiovascular y renal que serán las responsables del ma- 200 mi por transpiración y 600 mi por el pulmón. Debido
nejo de la terapéutica administrada. Es decir, es necesario a la dificultad existente en la medición de las pérdidas in-
conocer el estado fisiopatológico alterado y los posibles sensibles, es de utilidad pesar al paciente, de ser necesario
riesgos derivados del tratamiento instituido. Sólo luego de a diario, porque los aumentos o disminuciones rápidos de
una cuidadosa valoración de estos factores, se podrá elegir peso se deben a disbalances de los líquidos. Resumiendo,
la terapéutica más adecuada así como la velocidad de la la necesidad de agua para mantener un equilibrio de líqui-
restitución. dos es la suma de la excreción de orina mínima necesaria
para excretar la carga diaria de solutos más las pérdidas
insensible menos el agua endógena.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Necesidades básicas de sodio: el balance del sodio va
íntimamente relacionado con el del agua, ya que es el ion
Se llama tratamiento de mantenimiento a las necesidades responsable de la presión hidrostática. El aporte al organis-
básicas de agua, sodio, potasio e hidratos de carbono de los mo de agua sin sodio provocará hiponatremia dilucional
pacientes incapaces de tomar alimentos o de recibir líqui- una vez superada la capacidad de retención de sodio por
dos por vía oral y que no presentan pérdidas anormales de parte del riñon. Para mantener la normonatremia se deben
líquidos o electrolitos, déficit o excesos preexistentes o un aportar 50 mEqNa por cada 1 000 mi de agua, por lo que
funcionalismo renal alterado. la necesidad de sodio diaria es de 50-150 mEq/día. Ante
En cada paciente conviene realizar un balance de in- la presencia de edemas, cuando es necesario restringir el
gresos y egresos teniendo en cuenta cuáles son los obliga- aporte sódico, éste no debe superar las 48-72 horas; luego
torios y los facultativos. de dicho lapso se aconseja aportarlo aunque sea en míni-
Las necesidades básicas de agua son de 35-50 mL/kg/ mas cantidades para evitar la hiponatremia verdadera.
día, es decir, para una persona adulta que pese 70 kg, serán El sodio ingresa al organismo con los alimentos y las
de 2 500-3 500 ml/día. Este valor proviene de realizar el bebidas, aproximadamente 90-100 mEq/día y egresa por
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
INGRESOS EGRESOS
Orina (500 - 1 500 mi)
Obligatorios Agua endógna (300 mi) Heces (100 - 200 mi)
Sudoración (200 mi)
Respiración (600 mi)
Facultativas Bebidas
Alimentos
Tabla 22.1: Balance de agua
En algunas circunstancias pueden existir pérdidas urina- La solución de cloruro de sodio (CINa) al 0,9% (9%o) o
rias donde además de agua, se pierda sodio. Esto acontece solución fisiológica se comercializa en envases de vidrio,
en la necrosis tubular aguda, en la poliuria posobstructiva, de plástico semirrígidos o flexibles de 500 mi que contie-
238
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
241
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
1. Butera J, S Giannasi. "Shock hipovolémico". En: Socie- 5. Sambandam K, A Vijayan. "Fluid and electrolyte
dad Argentina de Terapia Intensiva: Terapia Intensiva. management". En: Cooper D, Krainik A, Lubner S et
Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 2007. al. The Washington Manual of Medical Therapeutics.
2. Kollef M, S Micek. "Critical care". En: Cooper D, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Krainik A, Lubner S et al. The Washington Manual of 6. Singer G, B Brenner. "Alteraciones de líquidos y elec-
Medical Therapeutics. Philadelphia: Lippincott Williams trolitos". En: Harrisson: Principios de Medicina Interna.
& Wilkins, 2007. México: McGraw-Hill Interamericana, 2007.
3. Marino, P. "Colloid and crystalloid resuscitation". En: 7. Tominaga G, K Waxman. "Sustitutos del plasma y de
Marino, P. The ICU Book. Philadelphia: Lippincott Wil- la sangre". En: Shoemaker W, Ayres S, Grenvik A et al.
liams & Wilkins, 2006. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Buenos
4. Merz T, S Finfer. "Crystalloids versus colloids versus al- Aires: Ed. Médica Panamericana, 2002.
bumin: Where do we stand?" En: Kuhlen R, Moreno R, 8. Vincent, J. "Shock séptico". En: Sociedad Argentina de
Ranieri M et al. Controversies in Intensive Care Medi- Terapia Intensiva. Terapia Intensiva. Buenos Aires: Ed.
cine. Berlín: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsge- Médica Panamericana, 2007.
sellschaft, 2008.
242
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 6
TRATAMIENTO DEL SHOCK
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
23. SHOCK
HIPOVOLÉMICO
DANIEL BAGILET
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tabla 23.1: Clasificación del shock hemorrágico. Advanced Trauma Life Support ACS
246
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
247
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
N A
DEXTOSA 5% ISO^Ó N ICA HIPERTÓNICA ISOONCÓTICA HIPERONCÓTICA
No
No varía No
Tabla 23.2: Efectos iniciales de la de las diferentes soluciones
1 000 2 000
(1 2001mEq/L) 1 000 7 000
COLOIDES;
i 5% 1000 500 <24
i 25% 1 000 1 700 <24
de un 0,5% e i
Hidroxietilalmidón: Es un
i de hidroxietilo para
249
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
partículas por elriñony la reabsorción tubular de agua, que pueden inducir isquemia tisular y acidosis por vasocons-
produce el dextrán 40, dan como resultado una orina muy tricción.
viscosa (densidad 1 088), que predispone a la insuficiencia
renal aguda. Este efecto se minimiza utilizando soluciones CONTROL DE LA PÉRDIDA
cristaloides en forma simultánea.
El control de la hemorragia depende de la causa que la produ-
Poligelina: Es un producto derivado de la gelatina bovi- ce. Los sangrados por trauma, si son externos, pueden contro-
na, que se disocia por hidrólisis obteniendo polipéptidos que larse con compresión, pero si son internos requieren cirugía.
se polimerizan a través de un agente de enlace dando lugar a Los secundarios a fracturas de huesos largos pueden minimi-
nuevos coloides. Se presenta en el comercio en solución al zarse con tracción esquelética hasta su solución definitiva.
3% con oncosis similar a la plasmática. Al ser parcialmente En el caso de la hemorragia digestiva alta pueden em-
amónica, al igual que la albúmina, se distribuye en el espacio plearse somatostatina u octreótide, su análogo sintético, para
intravascular e intersticial y de allí retorna al plasma por vía disminuir el ritmo de sangrado. La videoendoscopia de ur-
linfática. Esta sustancia tiene una vida media de 4 a 6 horas y gencia en el sangrado incontrolable, o temprana dentro de
se elimina en 48 horas. Aumenta la presión arterial por volu- las primeras 12 horas si el paciente logra estabilizarse, per-
men infimdido y no por concentración de coloides. La polige- mite el diagnóstico exacto y la implementación de medidas
lina no afecta la función del riñon y, en caso de insuficiencia terapéuticas. En presencia de hemorragia recurrente luego
renal, se elimina en forma alternativa por el tubo digestivo y/o de dos tratamientos endoscópicos, inestabilidad hemodiná-
se degrada en forma metabólica. La vida media se prolonga mica o sangrado continuo, con necesidad de más de 3 trans-
en esta situación a 16,4 horas. Si no se rebasan los límites fusiones/día, debe plantearse la intervención quirúrgica.
aceptables de hemodilución, no existen alteraciones en la coa- Las causas ginecológicas de shock por sangrado -como
gulación ni en la función plaquetaria. Los efectos adversos embarazo ectópico, abruptio placentae, placenta previa,
son infrecuentes (0,001%), y se relacionan con manifestacio- etc.- requieren en general resolución quirúrgica.
nes dérmicas. Los antihistamínicos no deben utilizarse, salvo
que se sospeche liberación de histamina provocada por otra HIPOTENSIÓN PERMISIVA
droga diferente a la poligelina. La dosis estará determinada
por las necesidades clínicas, pero debe vigilarse el Hto, que La infusión agresiva de fluidos se recomienda en los pa-
en ningún caso debe descender de 25%. cientes inconscientes, con pulso radial inexistente y he-
morragias controlables. En heridas cerradas o penetrantes
Velocidad de infusión del tronco o del abdomen y hemorragias incontrolables
Para evaluar en forma comparativa el déficit del volumen una reanimación intensa con fluidos predispone a mayor
y la eficacia de la bomba cardiaca, se administran cantida- sangrado por aumento de la presión hidráulica, dilución
des limitadas de líquido y se realizan mediciones de PVC del coágulo y consumo de los factores de la coagulación.
o PCP cada 10 minutos, ajustando el aporte de fluidos al El cuidado prehospitalario de los traumatizados graves
resultado de dichos registros. con lesiones de tórax, abdomen o pelvis con sangrado im-
posible de controlar, consiste en canular una vena e infun-
VOLUMEN A dir pequeños bolos (250 mi de soluciónfisiológica)hasta
PVC PCP obtener pulso. El traslado del paciente a un centro donde
INFUNDIR
pueda realizarse el tratamiento definitivo nunca debe re-
<10 cmH 2 0 <11 mmHg 20 mL/min tardarse.
10-18 cmH 2 0 11-18 mmHg 10 mL/min
>18 cmHzO >18 mmHg 5 mL/min RESUMEN
250
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. "Is this patient hy- 8. Choi PTL, Yip G, Quinones LG, Cook DJ. "Crystalloids
povolemic?" JAMA 1999; 281: 1022. vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review".
2. Weil MH, von Planta M, Rackow EC. "Acute circulatory Crit Care Med 1999; 27: 200.
failure (shock)". En: Braunwald, E (ed.): Heart Disease. A 9. Wilkes MM, RJ Navickis. "Patient survival after human
er
texíbook of Cardiovascular Medicine. 3 ed. Philadelphia: albumin administration. A meta-analysis of randomized,
Saunders, 1988. controlled triáis". Ann Intern Med 2001; 135: 149.
3. Cohn, JN. "Blood pressure measurement in shock: Me- 10.Gallagher TJ, Banner MJ, Banner PA. "Large volume
chanism of inaccuracy in auscultatory and palpatory crystalloid resuscitation does not increase extravascular
methods". JAm MedAssoc 1967; 199: 118. lung water". AnesthAnalg 1985; 64: 323.
4. Baskett, PJE "ABC of major trauma. Management of hy- 11. Graham CA, TR Parke. "Critical care in the emergency
povolemic shock". BrMedJ 1990; 300: 1453. department: shock and circulatory support". Emerg Med
5. SKoemaker WC, Peitzman AB, Bellami R, et al. "Resus- J. Jan 2005; 22(1): 17-21.
c/itaíion from severe hemorrhage". Crit Care Med 1996; 12. Gutiérrez G, Reines HD, Wulf-Gutiérrez ME. "Clinical re-
2"4sl2. view: hemorrhagic shock". Crit Care. 0ct2004; 8(5): 373-81.
6. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO pre- 13. Rivers EP, Otero RM, Nguyen HB. "Aproach to the patient
hospital Trauma Care Steering Committee. "Timing and in shock" En: Emergency Medicine: A Comprehensive Study
volume offluidadministraron for patients with bleeding Guide. 6lh ed. México: McGraw-Hill, 2004; 219-225.
following trauma (Cochrane Review)". Cochrane líbrary, 14.Dutton RP, MacKenzie CF, Scalea TM. "Hypotensive re-
Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. suscitation during active hemorrhage: Impact on in-hos-
7. Schierhout G, I Roberts. "Fluid resuscitation with col- pital mortality". J Trauma 2002 June; 52 (6): 1141-1146.
loid or crystalloid solutions in critically ill patients: A 15.Pepe PE, Mosesso Jr JY, Falk JL. "Prehospital fluid re-
systematic review of randomized triáis". BJM 1998; suscitation of the patient with major trauma". Prehospital
316: 961. Emergency Care, 2002 Jan-Mar; 6:81-91.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
24o SHOCK
CARBIOGÉNICO
DANIEL BAGILET
infartos tipo Q y
para la aparición de este tipo de
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
EVALUACIÓN D I A G N Ó S T I C A Acidosis
El exceso de ácido láctico, producto del metabolismo
ECG anaerobio, produce una marcada acidosis. En esa circuns-
tancia, el pH puede mejorar provocando hiperventilación
La forma de presentación electrocardiográfica más fre- con ventilación mecánica. El bicarbonato sólo debe ser
cuente es el síndrome isquémico agudo con supradesnivel empleado en el caso de acidosis severa, ya que puede agra-
del ST (IAM-Q) de localización anterior. Alrededor del 2% var la acidosis intracelular y la retención de líquidos.
puede presentar infradesnivel del ST (IAM-no Q). Es in-
frecuente pero de mal pronóstico la asociación de infarto Hipovolemia
de miocardio, shock cardiogénico y bloqueo de rama iz- La presencia de náuseas, vómitos, diaforesis y el empleo
quierda. La aparición de arritmias como extrasístoles ven- de diuréticos pueden provocar hipovolemia en los pacien-
triculares, taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, tes con IM. El reemplazo de líquidos en esta situación debe
es habitual en el shock cardiogénico. hacerse considerando la PCP, saturación arterial de oxíge-
254
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
no y el índice cardiaco. La PCP óptima es aquella con la clorhidrato en ampollas de 100 mg y 200 mg. La dosis de-
que se logra el más alto índice cardiaco y una saturación pende del efecto deseado.
mayor al 90%. Esta PCP por lo general oscila entre 15 y
20 mmHg. Norepinefrina. Actúa por efecto directo estimulando
Otras dos situaciones que requieren aporte de fluidos los receptores alfa y beta adrenérgicos, provocando ino-
son el shock secundario al infarto de ventrículo derecho, tropismo positivo y vasoconstricción. A bajas dosis predo-
donde son necesarias altas presiones de llenado para opti- mina el estímulo beta, aumentando el volumen minuto y la
mizar el flujo al ventrículo izquierdo y la hipotensión por presión arterial. Con mayores dosis predomina el estímulo
venodilatación, que suele producirse en el infarto inferior, alfa, produciendo intensa vasoconstricción y un perjudicial
aunque esta no representa un verdadero estado de shock. aumento del trabajo cardíaco. Los efectos indeseables son
entre otros: oliguria, hipovolemia, aumento de la isquemia
Medicación cardiaca y necrosis tisular local. La norepinefrina se pre-
La aspirina, heparina, vasopresores, lidocaína y otros me- senta como bitartrato en ampollas de 4 mi (1 mi = 1 mg).
dicamentos son utilizados con frecuencia en el SC. Debido La dosis usual es de 1 a 12 mg/min. Sólo debe utilizarse si
a que la perfusión hepática y renal en esta circunstancia es la dopamina no es eficaz.
insuficiente, el clearance de dichos medicamentos dismi-
nuye y, por lo tanto, las dosis deben reducirse. Dobutamina. Es una catecolamina sintética con estruc-
tura similar a la del isoproterenol, con acción inotrópica
a) Aspirina positiva y vasodilatadora. Esta droga produce estímulo de
La aspirina reduce la mortalidad en el IM y aunque su los adrenorreceptores alfa,, beta,, beta2 y depresión refle-
efectividad no fue estudiada en forma específica en el ja del tono vascular simpático por aumento del volumen
SC se recomienda su administración -160 mg por vía minuto. Este último efecto se acompaña de descenso de
oral. Cuando el enfermo es incapaz de ingerir, la table- la tensión parietal del ventrículo izquierdo y del consumo
ta de aspirina puede disolverse en agua y administrarse de oxígeno. Esta droga, al igual que otras catecolaminas,
a través de la mucosa oral o rectal. disminuye su eficacia con el tiempo debido a la reducción
de la cantidad de receptores y de la afinidad de la droga a
b) Heparina los mismos. Con su administración pueden aparecer arrit-
Si bien la heparina no fue evaluada en el SC existen mias aunque con menos frecuencia que con las otras ca-
razones para administrarla a dosis plena. La principal tecolaminas. La dobutamina se presenta como clorhidrato
es que en estos pacientes existe un estado de bajo flujo en ampollas de 250 mg. La dosis usual oscila entre 5 y 20
con altos niveles de fibrinógeno que predispone a la mg/kg/min Esta droga no debe utilizarse en presencia de
formación de trombos en el ventrículo izquierdo y en hipotensión por su efecto vasodilatador.
el sistema venoso profundo.
Milrinona. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa con
c) Inhibidores de la glicoproteína Ilb/IIIa efecto inotrópico positivo y vasodilatador. No debe utili-
Estos inhibidores mejoran la evolución de los pacien- zarse con presiones arteriales limítrofes porque produce
tes con síndrome coronario agudo sin elevación per- hipotensión. La milrinona se presenta como lactato en am-
sistente del ST, mejorando la obstrucción micro vascu- pollas de 10 mg. La dosis usual oscila entre 0,35 y 0,75
lar. Uno de estos agentes, el eptifibatide, fue evaluado mg/kg/min.
retrospectivamente en un subgrupo del estudio PUR-
SUIT. El grupo que recibió el fármaco tuvo similar in- Levosimendan. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa
cidencia de SC que el grupo que recibió placebo pero III que promueve la sensibilización de la miofibrilla por
menor mortalidad a los 30 días. el calcio intracelular. Tiene un mejor perfil de seguridad
que sus antecesores, la anrinona y la milrinona. Mejora los
d) Inotrópicos negativos parámetros hemodinámicos, en especial el gasto cardía-
Estas drogas pueden utilizarse con suma precaución co, la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presión
en la etapa previa al shock, donde existe una severa telediastólica del ventrículo izquierdo, sin aumentar sig-
disminución del gasto cardíaco pero sin hipotensión. nificativamente el consumo de oxígeno. El estudio LIDO
Dentro de este grupo se incluyen: betabloqueadores y demostró mayor beneficio en la función cardiaca con levo-
bloqueadores de los canales del calcio. simendan que con dobutamina (28 vs. 15%) y una menor
mortalidad a los 6 meses (26 vs. 38%). Una notable ventaja
SOPORTE CIRCULATORIO farmacológica de esta droga fue que no produjo arritmias.
La dosis de carga es de 12-24 fig/kg en 10 min, seguida
Agentes farmacológicos de una infusión continua de 0,05-0,2 fig/kg/min ajustada
Dopamina. Tiene la ventaja de producir distintos efectos según respuesta.
según la dosis que se administre. En dosis de 0,5 a 3 mg/
kg/min produce estímulo dopaminérgico con aumento de Péptido natriurético (Nesiritide). Es un vasodilatador
la diuresis y de la natriuresis por vasodilatación de la arte- arterial y venoso, por lo que reduce la presión capilar pul-
ria renal e inhibición de la aldosterona. Si la dosis se au- monar y mejora la insuficiencia cardiaca. La dosis inicial
menta a 5-10 mg/kg/min se estimulan los receptores beta, es de 2 mcg/kg en bolo en 30 min. Seguido de una infusión
existe liberación de norepinefrina miocárdica endógena y de 0,01 mcg/kg/min. No debe utilizarse cuando existe in-
aumenta de este modo el inotropismo. A dosis mayores de suficiencia renal o hipersensibilidad a la droga.
15 mg/kg/min predomina el efecto alfa estimulante con
notable aumento de la resistencia periférica. Los efectos La utilización de agentes vasopresores, la secreción
indeseables son: arritmias, hipotensión, náuseas, vómitos, endógena de norepinefrina y de angiotensina II aumentan
cefalea y palpitaciones. La dopamina se presenta como el trabajo miocárdico y la PCP, y limitan la mejoría del
255
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
gasto cardíaco. Por estas razones es preferible, si están apertura de la arteria coronaria relacionada con el IM en
disponibles, utilizar dispositivos mecánicos para el trata- pacientes con SC se correlacionó estrechamente con una
miento del SC. disminución en la mortalidad intrahospitalaria.
MARCAPASO TROMBOLISIS
Generalmente los bloqueos auriculoventriculares comple- Son acotados los datos sobre la eficacia de la trombolisis
tos tienen un QRS mayor de 120 mseg. y producen bradi- en los pacientes que presentan SC como presentación del
cardia con agravamiento de las condiciones hemodinámi- IM. La aparente limitación de la trombolisis estaría dada
cas, por lo que está recomendado colocar un marcapaso por la imposibilidad de esta para aumentar la presión de
transitorio. perfusión coronaria durante la infusión del trombolítico.
No existen estudios controlados sobre la eficacia y la se-
DISPOSITIVOS MECÁNICOS guridad de la combinación de BCA y trombolisis, pero hay
datos que sugieren su utilidad. La inserción y la permanen-
Los dispositivos mecánicos, como el balón de contrapul- cia del BCA en la arteria femoral en los enfermos que reci-
sación aórtico (BCA), tienen ventajas sobre el tratamiento ben este tratamiento deben ser estrechamente controladas
farmacológico ya que mejoran la perfusión coronaria y la por el riesgo de sangrado.
función cardiaca, reduciendo la isquemia y el trabajo del En el estudio GUSTO-I se pudo comprobar que la tPA
corazón. fue superior a la estreptoquinasa para reducir la mortalidad
y la aparición de SC en el IM. Sin embargo, en pacientes
Las recomendaciones para su utilización son: con SC como presentación del IM dicha diferencia no fue
evidente.
Clase I
1. SC que no revierte rápidamente con tratamiento far- ANGIOPLASTIA CORONARIA
macológico, como medida estabilizadora previa a la TRASLUMINAL (ACT)
coronariografía y revascularización
2. Insuficiencia mitral aguda o defecto septal secundario Existen datos alentadores sobre la utilización de ACT en
a IM, como medida estabilizadora previa a la angiogra- pacientes con IM complicados con SC. La ACT habitual-
fía y revascularización y/o reparación mente se practica en la arteria involucrada en el evento
3. Arritmias ventriculares recurrentes e intratables con agudo, pero en ocasiones es necesario realizarla en más de
inestabilidad hemodinámica un vaso. Una gran experiencia no controlada ha permitido
4. Angina post-IM refractaria previo a la angiografía y observar que los pacientes con SC tienen menor mortali-
revascularización dad a los 30 días si la ACT se realiza en forma precoz y tie-
Clase Ha ne éxito. Una estrategia agresiva con ACT temprana y si se
1. Signos de inestabilidad hemodinámica, pobre función requiere posterior revascularización, es el tratamiento más
del VI o isquemia persistente en pacientes con grandes efectivo para el SC secundario al IM. El soporte previo con
áreas de miocardio en riesgo BCA puede hacer que el procedimiento sea mejor tolerado.
No obstante, no se ha documentado una menor mortalidad
Clase Ilb intrahospitalaria con su empleo en pacientes con SC por
1. En pacientes con angioplastia secundaria exitosa o en IM sometidos a ACT.
aquellos con enfermedad de tres vasos para prevenir
reoclusión CIRUGÍA DE BYPASS CORONARIO (CBPC)
2. En pacientes con grandes áreas de miocardio en riesgo
con o sin isquemia activa. Como la mayoría de los pacientes con SC por IM tienen
enfermedad de 3 vasos, la CBPC se torna una estrategia
El BCA se inserta usualmente a través de la arteria terapéutica crítica. La cirugía logra disminuir la mortali-
femoral y se ubica en la aorta torácica, distal a la arteria dad cuando se la practica durante la hospitalización. En 22
subclavia izquierda. El balón se infla y se desinfla en for- estudios publicados con datos sobre 370 pacientes se halló
ma sincrónica con el ciclo cardíaco y logra de este modo una mortalidad del 36% con CBPC durante la internación.
aumentar elflujodiastólico coronario y sistémico así como Si bien podría pensarse que esto estuvo influido por el cri-
disminuir la impedancia aórtica. Ambos mecanismos tien- terio de selección de los enfermos para la cirugía, en el
den a aumentar el índice cardiaco y la presión diastólica. estudio SHOCK la mortalidad fue similar y los pacientes
El BCA ha demostrado ser útil para aumentar la perfu- fueron operados en situación de emergencia.
sión en pacientes con SC refractarios al tratamiento farma-
cológico. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo alta
cuando sólo se emplea el BCA, ya que no logra incremen- r e s u m e n
tar elflujoen regiones distales a oclusiones críticas.
La conducta frente al SC consiste en el diagnóstico tem-
REPERFUSIÓN O prano, la corrección de las alteraciones metabólicas y la
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA evaluación al lado de la cama mediante ecocardiografía.
La colocación posterior de un catéter de Swan-Ganz para
El empleo de estrategias dirigidas a lograr la reperfusión el monitoreo hemodinámico es imprescindible para guiar
coronaria ha permitido mejorar la sobrevida en el SC. el tratamiento con vasopresores. De estos, la dopamina es
No existen aún estudios controlados que puedan determi- el de elección, reservando la norepinefrina para los pa-
nar los beneficios de una estrategia de reperfusión sobre cientes con hipotensión persistente. La dobutamina pue-
otra. No obstante, datos de observación mostraron que la de emplearse en los casos de bajo índice cardíaco y alta
256
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PCP pero sin hipotensión sistémica. La revascularización sores debe reservarse como último recurso, en caso de no
temprana (ACT o CBPC) con soporte mediante BCA es contarse con los medios para efectuar terapéutica de re-
la terapéutica de elección en los pacientes menores de 75 vascularización ni posibilidades de derivación a otro cen-
años. En enfermos añosos la conducta debe evaluarse en tro. Cabe resaltar que los trombolíticos son relativamente
cada caso en particular. Si no es posible un tratamiento ineficaces en enfermos con hipotensión y que los pacien-
de revascularización precoz debe intentarse la derivación tes que fueron sometidos a este tratamiento y lograron
del paciente a un centro de mayor nivel. La administra- sobrevivir deben ser estudiados con coronariografía para
ción de trombolíticos con soporte vigoroso con vasopre- eventual CBPC.
Bibliografía
1. Hochman JS, Boland J, Sleeper LA, et al. and the SHOCK Liaison Committee on Resuscitation". Circulation 2000;
Registry Investigators. "Current spectrum of cardiogenic 102: 172.
shock and effect of early revascularization on mortality: 9. Menon V, Slater JN, White HD, et al. "Acute myocardial
Results of an international registry". Circulation 1995; infarction complicated by systemic hipoperfusión without
91:873. hypotension: report of the SHOCK trial registry". Am J
2. ACC/AHA Task Forcé Report. "Guidelines for the early Med 2000; 108: 374.
management of patients with acute myocardial infarc- 10. Menon V, White H, LeJemtel T, et al. "The clinical pro-
tion". JAm Coll Cardiol 1990; 16: 249. file of patients with suspected cardiogenic shock due to
3. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, et al. "Contem- predominant left ventricular failure: a report from the
porary reperfusion therapy for Cardiogenic shock: the SHOCK trial Registry. Should we emergently revascular-
GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Investigators. ize occluded coronaries in cardiogenic shock?" JAm Coll
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasmino- Cardiol 2000; 36: 1071.
gen Activator for Occluded Coronary Arteries". JAm Coll 11. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA. "Cardiogenic shock
Cardiol 1995; 26: 668. complicating acute myocardial infarction—etiologies,
4. Goldberg RJ, Gore JM, Thompson CA, Gurwitz JR. "Re- management and outcome: a report from the SHOCK
cent magnitude of and temporal trends (1994-1997) in the Trial Registry. Should we emergently revascularize Oc-
incidence and hospital death rates of cardiogenic shock cluded Coronaries for cardiogenic shock?" J Am Coll
complicating acute myocadial infarction: The second Cardiol 2000 Sep; 36(3 Suppl A): 1063-70.
National Registry of Myocardial Infarction". Am Heart J 12. Holmes CL, KR Walley. "The evaluation and manage-
2001; 141: 65. ment of shock". Clin Chest Med 2003 Dec; 24(4): 775-89.
5. Holmes DR, Berger PB, Hochman JS, et al. "Cardiogenic 13.Iakobishvili Z, Behar S, Boyko V. "Does current treat-
shock in patients with acute ischemic syndromes with and ment of cardiogenic shock complicating the acute coro-
without ST-segment elevation". Circulation 1999; 100: nary syndromes comply with guidelines?" Am Heart J
2067. 2005 Jan; 149(1): 98-103.
6. Hasdai D, Califf RM, Thompson TD, et al. "Predictors 14. Jacobs AK, French JK, Col J. "Cardiogenic shock with
of cardiogenic shock alter thrombolytic therapy for acute non-ST-segment elevation myocardial infarction: a re-
myocardial infarction". JAm Coll Cardiol 2000; 35: 136. port from the SHOCK Trial Registry. Should we emer-
7. Mueller HS, Chatterjee K, Davis KB, et al. "American gently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic
College of Cardiology consensus statement. Present use shock?" J Am Coll Cardiol 2000 Sep; 36(3 Suppl A):
of bedside right catheterization in patients with cardiac 1091-6.
disease". JAm Coll Cardiol 1998; 32: 840. 15.Follath F, Cleland JG, Just H, et al. "Efficacy and safety
8. "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and of intravenous levosimendan compared with dobutamina
Emergency Cardiovascular Care. Part 7: Section 1: Era of in severe low-output heart failure (The LIDO study):
reperfusion (Acute Myocardial Infarction). The American a randomized double-blind trial". Lancet 2002; 360
Heart Association in collaboration with the International (9328): 196-202.
257
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
25. SEPSIS Y
SHOCK SÉPTICO
JUAN CARLOS P E N D I N O
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
T
Transcripción de CKs
PMN( J Plaquetas
—
citoplasmático proinflamatorias:
TNF-a, IL lp-IL-10 t>0
Activación de
macrófagos, PMN,
monocitos, plaquetas
Q Monocitos
y endotelio
Liberación de
w prostaglandinas
Incremento actividad leucotrientos
INOS y aumento de ON y oxidantes
Macrófago
Células endoteliales
Figura 25.1: Mecanismos fisiopatológicos de la sepsis
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 25.2: Algoritmo de Rivers para el manejo hemodinámico precoz del shock séptico. Los procedimientos
relacionados con la oxigenación y ventilación influyen en la SvcÓ2 al mejorar la SaÓ7 y disminuir el consumo
de 02 por los tejidos. Hb: hemoglobina; Svc07: Saturación de oxígeno en sangre venosa central; PVC: presión
venosa central, PAM: presión arterial media. *12 mmHg si se encuentra con ventilación mecánica, **transfundir; ***
mejorar oxigenación arterial.
La base racional para esto se fundamenta en que la sa- sangre y eventualmente drogas inotrópicas como dobuta-
turación de la hemoglobina (Hb) en sangre venosa mixta mina. (Figura 25.2) El protocolo de tratamiento propuesto
(Sv02) es un parámetro global de oxigenación tisular que por Rivers fue validado luego por otros investigadores.
refleja el balance entre aporte y consumo de oxígeno por
los tejidos. Debe tenerse en claro que la normalización de la pre-
La muestra de sangre para medir la Sv02 necesaria- sión arterial, en la sepsis severa y el shock séptico, bajo
mente debe ser obtenida de la arteria pulmonar. Si bien ningiin punto de vista constituye el punto final del trata-
los valores absolutos de la Scv02 son diferentes a los de miento del paciente séptico, solo es el paso inicial.
la Sv02 estas variables mantienen la misma tendencia, es Como puede verse, la expansión con fluidos es un pi-
decir, cuando aumenta una también lo hace la otra y vice- lar fundamental en la resucitación temprana en pacientes
versa. La ventaja de usar Scv02en lugar de Sv02 se basa en sépticos. Más allá de las 24 horas el beneficio disminuye;
su obtención más sencilla a través de un catéter colocado sin embargo, esto no significa que no sea necesario admi-
en VCS. En cambio, para obtener sangre venosa mixta, se nistrar fluidos. En ese caso, es mejor guiar esta terapéuti-
necesita un catéter colocado en la arteria pulmonar (CAP) ca con parámetros adecuados a tal efecto. Es importante
o catéter de Swan Ganz. destacar que una respuesta a losfluidosque provoque una
Si bien Rivers utilizó un catéter que efectuaba la medi- mejoría hemodinámica, se da solo en el 50% de los pa-
ción continua de la Scv02, se puede reemplazar este proce- cientes sépticos. Estrategias tales como las variaciones
dimiento por la extracción de sangre de un catéter venoso en la presión del pulso provocadas por la ventilación me-
convencional colocado en la VCS y la posterior medición cánica (interacción cardiopulmonar) o la elevación de los
de la ScvO,. miembros inferiores pueden predecir si el paciente tendrá
Cuando no se pueda medir la saturación de oxígeno o no una respuesta positiva a la expansión con fluidos.
(02) de la Hb, se sugiere medir la presión de 0 2 en una Estas maniobras se denominan dinámicas y se ha demos-
muestra de sangre venosa (Pv02), debido a que la satura- trado que son más confiables que el uso de la PVC y la
ción de 0 2 calculada y medida en sangre venosa puede ser presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP). Estos
diferente. Por lo tanto, se recomienda sustituir la Scv02 dos parámetros simplemente estiman las precargas del
por la Pv02 cuando la primera no pueda medirse. En este ventrículo derecho e izquierdo, respectivamente. Ambas
último caso el valor al que se desea llegar como meta en el reflejan presiones transmurales, es decir, que sus valo-
tratamiento es de aproximadamente 40 mmHg. res puede estar modificados por aumentos de la presión
La estrategia de Rivers se fundamentó en mantener es- intratorácica (ventilación mecánica, atrapamiento aéreo,
tos parámetros con el aporte de fluidos, transfusiones de derrame pericárdico, etc.).
262
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Además, las presiones no reflejan los volúmenes de fin Se insiste en que los beneficios del tratamiento son
de diástole que serían indicadores de precarga más útiles. mayores cuanto más rápidamente se instauren y se logren
La relación entre la PVC o la POAP y el volumen de fin los objetivos prefijados, esto es, un plazo no mayor de seis
de diástole de los ventrículos respectivos se alteran en el horas. Por lo tanto, en ese tiempo tan limitado es proba-
paciente crítico. ble que solo contemos con pocos elementos de monitoreo,
En la actualidad existen nuevas técnicas de monitori- aunque suficientes para lograr una satisfactoria reanima-
zación hemodinámicas que pueden medir el volumen mi- ción del paciente. Se sugiere, en consecuencia, la coloca-
nuto cardiaco (VM) en forma continua y además propor- ción de un catéter venoso central para medición de PVC y
cionan una información de la precarga a través de la deter- obtención de gases venosos y un catéter arterial para una
minación del volumen sanguíneo intratorácico y del agua adecuada medición de la PAM, ya que la medición de la
pulmonar extravascular (sistema PiCCO). El monitoreo de presión arterial con esfigmomanómetro (método indirecto)
la microcirculación ha adquirido en los últimos tiempos un subestima los valores obtenidos con la forma directa. Ade-
destacado papel en el manejo de la sepsis severa. más, de este modo la medición de la PAM es inmediata y
Una vez que se ha cumplimentado el tratamiento tem- reproducible. Estos catéteres, a su vez, permiten la extrac-
prano, es posible que la situación hemodinámica del pa- ción de sangre arterial, a menudo requerida para análisis de
ciente no esté del todo comprendida, o que la resucitación gases en sangre, pH y lactato.
inicial no sea satisfactoria. La necesidad de altas dosis de Los balances de líquidos realizados en las primeras 24
drogas vasopresoras, los frecuentes desafíos confluidos,la horas carecen de valor, ya que siempre serán positivos y
presencia de signos de hipoperfusión como livideces u oli- consecuencia de la expansión confluidos.Lo mismo ocu-
guria o la necesidad de plantear un diagnóstico diferencial rre con la presencia de edemas, y que simplemente reflejan
entre edema de pulmón cardiogénico y no cardiogénico, el tratamiento con fluidos en una situación caracterizada
nos obligan en algunas oportunidades a plantearnos cuál por aumento de la permeabilidad capilar. El aporte exce-
es el estatus hemodinámico del paciente. En esos casos se sivo defluidossin un control adecuado más allá de las 24
puede recurrir a la colocación de un CAP. No se ha demos- horas puede no ser conveniente sobre todo en pacientes
trado que el uso rutinario del CAP cambie el pronóstico con injuria pulmonar aguda (IPA) ó síndrome de dificultad
del shock séptico. Pero también es cierto que se cree que respiratoria aguda (SDRA).
el beneficio de utilizar esta herramienta de monitoreo, se
encuentra en guiar un determinado tratamiento a través de Drogas vasopresoras
la información que brinda. Es necesario destacar la importancia de cumplir de inme-
diato con el objetivo previamente señalado: mantener una
Fluidos PAM >65 mmHg.
El tratamiento con fluidos puede realizarse en forma in- Es habitual observar en la práctica que, cuando se usan
distinta con cristaloides o coloides. No hay estudios que drogas vasopresoras, se comienza con dosis crecientes
demuestren impacto en la sobrevida con el uso de uno u hasta lograr el valor tensional prefijado. Esto debería ser
otro. De todos modos es conveniente precisar que cuando a la inversa, es decir, iniciar el tratamiento con dosis ma-
se administren cristaloides, el volumen necesario para pro- yores y luego ir decrescendo las mismas cuando la meta
vocar una respuesta hemodinámica es mayor que cuando fuese alcanzada. Por ejemplo, si la PAM es menor de 50
se utilizan coloides por el tiempo de permanencia de am- mmHg y nuestra droga de elección es la dopamina, se pue-
bos en el espacio vascular. Por otra parte, el costo de ios de comenzar con una dosis de 15-20 fig/kg/minuto, pero
coloides es mayor. en cambio, si los valores son de 50-60 mmHg, se puede
En la resucitación inicial del paciente séptico con com- comenzar a 10 p.g/kg/minuto.
promiso hemodinámico se administran en los primeros Si no se consigue el objetivo de la presión arterial
treinta minutos, 1 000 mi de cristaloides (solución de CINa deseada con la administración de fluidos en un tiempo
al 0,9% o solución de Ringer) o entre 300-500 mi de algún prudencial (20-30 minutos), se debe comenzar con drogas
coloide, como puede ser una poligelina. Es prácticamente vasopresoras de inmediato.
seguro que después de dicha expansión con volumen, se En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial,
continuará con la administración defluidosen razón de los en especial si no está bien controlada, podría ser apropia-
trastornos hemodinámicos de la sepsis siendo necesario, en do mantener niveles de PAM algo mayores. Lo contrario
algunos casos, hasta diez litros de cristaloides en 24 horas. puede ocurrir en pacientes jóvenes, normotensos previos,
Es de destacar que el concepto de desafío de volumen donde los valores de PAM mencionados como objetivo de
no es igual al de administración defluidos.El desafío con resucitación inicial, pueden ser algo menores.
volumen consiste en proporcionar alícuotas de fluidos en No hay evidencia clara sobre la droga de elección en
un tiempo breve, con un estrecho monitoreo para evaluar el tratamiento del shock séptico, pero la noradrenalina y
una respuesta hemodinámica y evitar el edema de pulmón. la dopamina son las drogas recomendadas. De no conse-
Una conducta razonable es suspender la administración de guirse el efecto vasopresor esperado con ellas, se puede
fluidos si ocurre una elevación de la PVC o de la POAP. recurrir a drogas de segunda elección como adrenalina,
Es oportuno destacar que dichas presiones no garantizan vasopresina o fenilefrina. Pero dentro de estas tres dro-
que existan precargas adecuadas, porque son muchas las gas, la que primero debería seleccionarse es la adrenali-
variables que influyen en este particular, como se ha seña- na. Cada una de ellas tiene efectos teóricos que pueden
lado. Podemos considerar que, con fines prácticos tienen ser tenidos en cuenta a la hora de la elección del fármaco,
un carácter permisivo o limitante a la hora de decidir el pero que no tienen impacto en la sobrevida. Por ejemplo,
aporte de fluidos. la adrenalina produce importante taquicardia, aumento
Si bien la taquicardia en estas situaciones puede ser del lactato y deterioro de la perfusión del lecho esplác-
multifactorial, una disminución de la misma cuando se nico, pero esto no significa que los pacientes con shock
administran líquidos puede ser un parámetro indirecto de séptico vayan a tener una peor evolución por haber sido
mejoría circulatoria. tratados con adrenalina.
263
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
En el shock séptico se habla de déficit relativo de vaso- produce efecto inotrópico y cronotrópico positivos," pero
presina, debido a que si bien los valores séricos pueden ser si predomina sobre los receptores beta, ocurre sobre todo
normales, se supone que en presencia de hipotensión debe- vasodilatación, por la presencia de estos receptores en el
rían ser mayores. Un reciente estudio (VASST), que com- músculo liso vascular.
paró noradrenalina sola versits noradrenalina más vasopre- Con la administración de dopamina a bajas dosis se ob-
sina, no mostró diferencias en los objetivos en la intención servan efectos sobre receptores dopaminérgicos provocando
de tratar pacientes. De todos modos, en el subgrupo de dilatación arteriolar renal, mesentérica y coronaria, aumento
pacientes con menor severidad hubo menos mortalidad en delflujorenal y disminución de la reabsorción de sodio. Con
los tratados con vasopresina, mientras que en los pacientes dosis mayores se favorece la liberación de noradrenalina,
más graves no hubo diferencias significativas. generando vasoconstricción arteriolar y venosa y aumentan-
Altas dosis de vasopresina pueden provocar isquemia. do la resistencia periférica y, por efecto betap incrementa el
La terlipresina puede ser una droga con similares efectos volumen minuto y el consumo de oxígeno.
a los de la vasopresina, aunque de mayor tiempo de dura- La noradrenalina tiene potente efecto agonista sobre
ción. los receptores betax y alfav A las dosis que habitualmente
Con respecto al uso de dosis bajas de dopamina parase usan en el shock séptico, se produce un aumento signifi-
protección renal, no hay evidencias que avalen esta con- cativo de la presión arterial y, en forma refleja, una dismi-
ducta. nución de la frecuencia cardiaca (reflejo vagal).
Es recomendable administrar las drogas vasopresoras La adrenalina es estimulante de receptores alfa{ alfa»
a través de un catéter venoso central. beta, y beta2, dependiendo de la dosis y de la vía de ad-
La respuesta a una droga catecolamínica depende ministración utilizada; en concentraciones plasmáticas
naturalmente de la dosis, pero en el shock séptico bajas su efecto predomina sobre los receptores beta2, a
existe una disminución del número y sensibilidad de los concentraciones mayores, su efecto predomina sobre los
receptores adrenérgicos (downregulation), por lo que las receptores alfax induciendo vasoconstricción y sobre los
dosis necesarias para lograr una respuesta determinada betax produciendo efecto inotrópico positivo, taquicardia
pueden ser mayores. Como guía general, se puede y arritmias.
comenzar con dopamina, dosis aproximada de 5 a 25 jig/ Algunos autores proponen el uso de fenilefrina cuando
kg/minuto o noradrenalina en dosis de 0,05 a 2 jig/kg/ existe taquicardia, ya que este vasopresor estimulante alfa¡
minuto, pero cuando se han alcanzado las dosis máximas produce estimulación de los receptores beta¡ solo en con-
propuestas y no se logran alcanzar o mantener los valores centraciones mucho más altas.
predeterminados de PAM (> 65 mmHg) se puede comenzar La dobutamina, que es una catecolamina sintética de-
con adrenalina y las dosis habituales se encuentran entre rivada de la isoprenalina, tiene gran afinidad por los recep-
0,05 a 2 jug/kg/minuto. tores beta y muy poca por los receptores alfar
El efecto inotrópico positivo betat se asocia a poco
Drogas inotrópicas efecto taquicardizante por tener menor efecto en el nodulo
Cuando nos referimos a estas drogas, en la práctica habi- sinusal. Los efectos vasoconstrictores de tipo alfa son de
tual hablamos en general de dobutamina. Se indica sobre escasa magnitud porque se cancelan los efectos opuestos
todo cuando hay evidencias de disfunción cardiaca refle- de los dos enantiómeros (el enantiómero negativo es po-
jada, por ejemplo, en el hecho de encontrar elevación de tente estimulante alfa¡ y el enantiómero positivo es blo-
PVC o POAP o de disminución del VM (recordar que un queante alfa¡).
VM bajo o por lo menos relativamente bajo, de acuerdo a Es importante destacar que, con respecto a las dosis re-
las necesidades metabólicas puede reflejarse en una Svc02 comendadas de drogas vasoactivas, muchas veces pueden
menor del 70%). Las dosis utilizadas están comprendidas lograrse efectos hemodinámicos con dosis mayores que las
entre 2,5 y 20 |ig/kg/min. máximas sugeridas.
Cuando se sospecha disminución del VM en presencia
de PAM controlada y de precarga adecuada, la dobutami- Bases fisiológicas y clínicas que justifican la
na constituye una droga de elección. Es necesario recordar reanimación precoz en shock séptico
que en la sepsis, el VM puede ser normal, bajo e inclu- Algunas observaciones experimentales, efectuadas hace
so elevado. Esta última situación se presenta en general, cuarenta años por Crowell y Smith, están relacionadas con
cuando las precargas están normalizadas. el tratamiento actual del shock. Sometieron a animales de
De acuerdo a un reciente trabajo, es indistinto utili- experimentación a un modelo de hemorragia donde se con-
zar la combinación de noradrenalina con dobutamina o trolaba la PAM manteniéndola en un valor de 30 mmHg y
adrenalina en el shock séptico cuando haya evidencias posteriormente se les reponía el volumen de sangre per-
de bajo VM. dido. Si esta reposición se efectuaba luego de cuarenta y
cinco minutos, la mayor parte de los animales moría. La
Aspectos relacionados con la farmacología explicación racional de este hecho surge del fenómeno de
de los agentes adrenérgicos vasoactivos la deuda de oxígeno. Esto ocurre cuando existe hipoperfu-
Tanto la dopamina como la noradrenalina y la adrenalina sión de cierta magnitud que provoca una disminución del
tienen diferentes grados de afinidad y eficacia sobre los consumo de oxígeno por los tejidos. Si esto se prolonga y
distintos subtipos de receptores adrenérgicos alfa y beta. no es corregida a tiempo y en forma adecuada, ocurre un
La estimulación de receptores alfa{ produce vasocons- daño microcirculatorio y celular que puede ser irreversible
tricción arteriolar y venosa, mientras que la estimulación pudiendo provocar la muerte.
de los receptores beta¡ en el corazón aumenta la fuerza El trabajo publicado por Rivers confirma, desde el
contráctil, el consumo de oxígeno, la frecuencia cardiaca, punto de vista clínico, la necesidad de un apuntalamiento
el automatismo y la conducción. En las arteriolas, la es- hemodinámico precoz. Si este tratamiento no se efectúa
timulación beta2 induce vasodilatación. Cuando el efecto en forma rápida, es probable que no tenga impacto en la
de un adrenérgico predomina sobre los receptores beta¡ se sobrevida.
264
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
tando de ese modo la generación de trombina y, por lo tan- con rhAPC y placebo, en lo que a términos de mortalidad
to, ejerce un efecto anticoagulante. Además, rhAPC inhibe se refiere. También se evaluó la seguridad de la rhAPC y la
al PAI -1, ejerciendo efecto profibrinolítico. incidencia de trombosis venosa profunda (TVP). Este estu-
El complejo trombina-trombomodulina es un potente dio demuestra que no hay riesgo en la coadministración de
activador del inhibidor de fibrinolisis activado por trom- rhAPC y de heparina. De este modo se rechaza la hipótesis
bina (TAFI). El tratamiento con rhAPC previene la activa- de que la administración conjunta con heparina podía dis-
ción del TAFI. minuir el efecto de la rhAPC. Además no se observó una
El efecto antiinflamatorio de rhAPC puede producirse incidencia de hemorragia grave entre los grupos placebo y
por inhibir la generación de trombina, pero también en for- heparina, pero sí de sangrados leves.
ma directa al atenuar el efecto del TNF-a sobre las células Recientemente se reportó en pacientes sépticos trata-
del endotelio, disminuyendo la producción de IL-1 e IL-6. dos con rhAPC una mejoría en la microcirculación. No se
De esta forma se previene la activación de neutrófilos y se conoce la razón pero podría deberse a disminución en el
inhibe el rodamiento (rolling) de los leucocitos. Los mo- rodamiento y adherencia de los leucocitos a los capilares.
nocitos están en parte involucrados en estos fenómenos, ya Han surgido algunas dudas sobre la efectividad del
que la activación del factor nuclear kappa B (FNKB) está rhAPC y esto se debería a algunos problemas en el diseño
relacionada con la inhibición del TNF-a en las menciona- de los trabajos: es probable que el efecto fuera sobreesti-
das células. mado en los pacientes con sepsis más severa debido a que
La actividad proinflamatoria de la trombina está me- el grupo placebo tenía enfermedades crónicas más graves.
diada por receptores activados de proteasas (PAR) -1, También se ha insistido en realizar un correcto balance en-
PAR-2 y PAR-3. Estos receptores proporcionan señales tre el riesgo y el beneficio del uso de esta droga, sobre todo
que relacionan los procesos de coagulación e inflamación por la posibilidad de sangrado y en especial en el paciente
modulando la activación de plaquetas y células endotelia- quirúrgico.
les. Al bloquear la generación de trombina, rhAPC reduce Están en marcha algunos estudios que arrojarán más
la actividad proinflamatoria mediada por esta. La rhAPC datos acerca de la utilidad ó no del rhAPC en la sepsis
suprime la actividad de FNKB, bloqueando de este modo la grave.
activación celular por trombina y CK y, en consecuencia,
la respuesta inflamatoria y apoptótica. La rhAPC ejerce Ventilación en Síndrome de dificultad
protección sobre la injuria apoptótica, independientemente respiratoria aguda (SDRA) e Injuria
de la activación de CK. pulmonar aguda (IPA)
El tratamiento con proteína C activada constituye el Esta situación es frecuente en la sepsis y forma parte de las
punto final de una serie de investigaciones donde se inten- fallas orgánicas mencionadas anteriormente.
tó modular la respuesta inflamatoria sin éxito. El estudio Después de algunos trabajos que sugerían utilizar vo-
PROWESS demostró que el uso de rhAPC en sepsis se- lúmenes corrientes o tidal (VT) bajos, el Instituto Nacional
vera se relacionaba con una disminución de la mortalidad. de la Salud de Estados Unidos (NIH) efectuó un estudio
Cuando se realiza una estratificación para el análisis de los multicéntrico, donde se compararon VT de 6 ml/kg y VT
resultados, se observa que la droga es más efectiva cuanto de 12 ml/kg. El grupo ventilado con VT bajos tuvo menor
más grave es la situación del paciente (escore de severidad mortalidad. A pesar de estos resultados, esta estrategia de
APACHE > 25) y a una edad superior a los 50 años. ventilación no ha sido de modo uniforme aceptada. Esto
El estudio ENHANCE mostró que la administración puede deberse a algunas razones como el diseño del pro-
de rhAPC dentro de las primeras 24 horas en que se detecta tocolo. Se sugirió que la diferencia en los resultados no
la primera disfunción orgánica fue más beneficiosa que si estaban dados por utilizar bajos VT, sino por un efecto de-
se administraba después de ese lapso. letéreo al ventilar con VT mayores.
Desde el estudio ADDRESS (Administration of Dro- En general, existe consenso de que la disminución de
trecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis) la mortalidad del SDRA/IPA, en las últimas décadas, está
se sugiere no utilizar rhAPC en pacientes con riesgo de relacionada al uso de VT menores. En la actualidad, no
muerte menor, como aquellos que presentan un solo fallo quedan dudas de que no se pueden usar VT elevados.
orgánico o con un escore APACHE < 25. En cuanto al valor de PEEP (Positive End Expiratory
Hay que tener presente que esta droga es en definiti- Pressure = presión positiva final de espiración) estrategia
va un anticoagulante y que puede provocar hemorragias utilizada a fin de mantener alvéolos abiertos, el estudio
aunque su incidencia es baja. La incidencia de sangrado ALVEOLI {Assessment ofLow Tidal Volume and Elevated
es mayor cuando hay predisposición (plaquetopenia, pro- End-Expiratory Pressure to Obvíate Lung Injury) determi-
longación de tiempos de protrombina, úlceras del tracto nó que los pacientes ventilados con un VT de 6 ml/kg y una
digestivo, trauma, etc.). presión meseta (platean) no mayor de 30 cmH.,0, asigna-
La FDA (Food and Drug Administration) de los Esta- dos a niveles bajos o elevados de PEEP, tuvieron la misma
dos Unidos recomendó un estudio en fase IV para evalua- evolución. Podría existir un beneficio con el uso del PEEP,
ción de la efectividad de la rhAPC en algunos subgrupos de acuerdo a la capacidad de reclutamiento alveolar que
específicos. hubiera. Tal vez los pacientes con alto potencial de recluta-
Se postuló que la proteína C activada puede estar in- miento se beneficiarían más con niveles de PEEP mayores
hibida por el inhibidor de la proteína C cuando a los pa- que pacientes con bajo potencial de reclutamiento.
cientes se les administraba heparina para la prevención de En lo que respecta al uso de fluidos en el SDRA, re-
trombosis venosa profunda (TVP). Como condición de la cientemente se publicaron los resultados de un estudio,
FDA, se llevó a cabo el Xigris and Prophylactic HepaRin donde se comparan estrategias liberales y conservadoras
Evaluation in Severe Sepsis (XPRESS). Es un estudio en del tratamiento con fluidos. Se sugirió, de acuerdo a los
fase IV que, como objetivo primario, se disponía a demos- resultados, que se debe ser conservador a la hora de uti-
trar que los pacientes sépticos tratados con rhAPC y hepa- lizar tratamientos con líquidos en estos pacientes. Dichos
rina tendrán una evolución equivalente a aquellos tratados resultados se basan en mejoría de los parámetros de oxige-
266
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
nación, menos tiempo de ventilación mecánica y ausencia hay algún riesgo de hemorragia. Para realizar un procedi-
de disfunción en otros órganos, cuando se utiliza una estra- miento invasivo, debe haber un recuento de plaquetas de al
tegia de restricción de líquidos. No hubo diferencias en la menos 50 000/mm3.
mortalidad entre los dos grupos de pacientes y se sugiere
que la administración de fluidos depende de un momento Otros
adecuado. Rivers sugiere que el tratamiento con líquidos Se recomienda un aporte nutricional adecuado, utilizando
pueden ser un amigo, cuando su administración es titulada si es posible la vía enteral. No hay evidencias para utili-
de forma adecuada en fases precoces de la resucitación, zar bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica, por
pero que puede constituirse en un enemigo, en fases avan- lo menos con valores de pH >7,15. Se sugiere seguir las
zadas de un SDRA o IPA. pautas habituales para prevención de úlceras de estrés y
Es recomendable utilizar los sedantes en forma pro- para TVP. Con respecto a las terapias de reemplazo renal
tocolizada, de manera tal de emplear la cantidad mínima no hay diferencias entre la hemodiálisis convencional y la
necesaria, ya que su uso prolongado de los mismos está hemofiltración veno-venosa continua, aunque esta última
relacionado con mayor tiempo de ventilación y, en con- es mejor tolerada en los pacientes con inestabilidad hemo-
secuencia, mayor riesgo de complicaciones. También se dinámica.
sugiere que la posición de la cabecera de la cama sea no
menor a 30° para evitar la aspiración de contenido gástrico,Comentarios (ver Tabla 25.2)
especialmente cuando se administra alimentación enteral. Como regla general para el tratamiento del shock sép-
tico, se sugiere que en la primera hora del diagnóstico
Terapia transfusional se efectúen cultivos, se comience con ATBs, se realicen
La recomendación de mantener un hematocrito no menor determinaciones de gases, estado ácido-base y lactato,
al 30% es razonable dentro de las primeras seis horas de se administren fluidos y, eventualmente, vasopresores al
la reanimación del shock séptico. Luego de ese lapso se menos por un acceso venoso periférico. En la segunda
sugiere no transfundir a menos que el valor de la Hb sea hora la PAM debe tener un valor no menor de 65 mmHg
menor a 7g%. El valor de Hb recomendado es entre 7 y y se deben colocar catéteres arteriales y venosos centra-
9g%, a excepción de situaciones como isquemia miocár- les y, dentro de las seis primeras horas, la SvcO., debe-
dica, hemorragia aguda, hipoxemia severa y acidosis lác- ría ser no menor del 70%. En las siguientes 24 horas se
tica. El hecho de mejorar el transporte de 0 2 aumentando recurre a la terapia adjunta cuando esta sea necesaria.
el valor de Hb no necesariamente significa que aumente el Los intentos de reanimación con metas determinadas,
consumo de 0 2 . pasadas las 24 horas del diagnóstico de shock séptico,
No está aconsejado el uso sistemático de plasma fresco son inefectivos.
congelado solo por el hecho de encontrarse alteraciones de Es fundamental mencionar la importancia de las me-
laboratorio. Puede estar indicado si se planea un procedi- didas simples y útiles para prevenir infecciones y de ahí
miento invasivo o si hay sangrado. Lo mismo ocurre con la progresión de la sepsis. Algunas de ellas son el estricto
la transfusión de plaquetas. Está aconsejado con valores lavado de manos, el aislamiento de pacientes con infeccio-
menores de 5 000/mm3 independientemente del riesgo de nes producidas por gérmenes resistentes y una clara políti-
sangrado, o con valores entre 5 000-30 000/mm3, cuando ca en el uso de ATBs.
267
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Russell, JA. "Management of Sepsis". N Engl J Med 12. Sprung CL, Annane D, Keh D et al. "Hydrocortisone
2006;355:1699-713. Therapy for Patients with Septic Shock". N Engl J Med
2. Eichacker PQ, Parent C, Kalil A. "Risk and the Eñicacy 2008; 358: 111-24.
of Antiinflammatory Agents Retrospective and Confirma- 13. Van Den Berghe, G et al. "Intensive insulin therapy in
tory Studies of Sepsis-. Am JRespir Crit Care Med 2002; critically patients". NEngJMed 2001; 345: 1359-1367.
166(9): 1197-205 14. Van den Beighe G, Wilmer A, Hermans G et al. "Intensive Insulin
3. Kollef, M et al. "Inadequate antimicrobial treatment of Therapy in the Medical ICTT. NEngl JMed2006; 354:449-61.
infections". Chest, 1999; 115: 462-474. 15. Bernard G, Vincent JL, Laterre PF. "Eñicacy and safety
4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. "Surviving Sep- of recombinant human activated protein C for severe sep-
sis Campaign: International guidelines for management of sis". NEngl JMed 2001; 344, (10): 699-709.
severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive Care Med 16. Vincent JL, Bernard GR, Beale R, et al. "Drotrecogin
2008; 34: 17-60. alfa (activated) treatment in severe sepsis from the global
5. Rivers, E et al. "Early Goal-Directed therapy in the open-label trial ENHANCE: Further evidence for survi-
treatment of severe sepsis and septic shock". NErtgJ Med val and safety and implications for early Treatment". Crit
2001; 345: 1368-1377. Care Med2005; 33: 2266-2277.
6. Pinsky MR, JL Vincent. "Let us use the pulmonary artery 17. Abraham E, Laterre PF, Garg R et al. "Drotrecogin Alfa
catheter correctly and only when we need it". Crit Care (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk
Med 2005; 33(5): 1119-22. of Death". NEngl JMed2005; 353: 1332-41.
7. Russell JA, Walley KR, Singer J et al. "Vasopressin versus 18. Levi Marcel, Levy Mitchell, Williams MD, et al. "Pro-
Norepinephrine Infusión in Patients with Septic Shock". phylactic Heparin in Patients with Severe Sepsis Treated
NEngl JMed2008; 358: 877-87. with Drotrecogin Alfa (Activated)". Am J Respir Crit
8. Annane D, P Vignon, Renault A et al. "Norepinephrine Care Med 2007; 176: 483-490.
plus dobutamine versus epinephrine alone for manage- 19. "The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Venti-
ment of septic shock: a randomised trial". Lancet 2007; lation with lower tidal volumes as compared with traditional
370: 676-84. tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
9. Palizas, F. Generalidades del Shock: Terapia Intensiva. 3a distress syndrome". NEngl JMed 2000; 342:1301-1308.
ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 2000. 20. The National Hearth, Lung and Blood Institute Acute Res-
10. Dubin, A. Transporte y Disponibilidad del Oxígeno: Te- piratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trial Network.
rapia Intensiva. 3a ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana, "Comparison ofTwo-Fluid Management Strategies in Acute
2000. Lung Injury". NEngJMed 2006; 354: 2564-2575.
11. Annane, D et al. "Eífect of treatment with low doses of 21. "Intensive versus Conventional Glucose Control in Cri-
hydrocortisone andfludrocortisoneon mortality in pa- tically 111 Patients. The NICE-SUGAR Study Investiga-
tients with septic shock". JAMA, 2002; 288: 862-871. tors". NEngl JMed 2009; 360: 1283-97.
268
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
26. ANAFILAXIÁ
GONZALO CHORZEPA
la SIGNOS Y SÍNTOMAS
i de lar PIEL
s en hasta el 90%
de los casos por lo que este
CRITERIO 2
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
COMORBILIDADES
TRATAMIENTO
El asma persistente, en especial si no está óptimamente
controlada, es un importante factor de riesgo para muerte La evaluación y el tratamiento rápidos son fundamentales
por anafilaxia, sobre todo en adolescentes y adultos jó- en la anafilaxia, ya que ésta puede causar la muerte rápi-
venes. damente. En un estudio se encontró que el tiempo medio
La enfermedad cardiovascular también lo es, en indi- de intervalo entre el comienzo de los síntomas y el paro
viduos de mediana edad y mayores, tanto como la EPOC y respiratorio fatal fue menos de 30 minutos en una serie de
una neumonía concurrente. más de 200 muertes por anafilaxia.
270
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Las claves del manejo inicial son las siguientes: Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de solución
- Remover el antígeno sospechoso (por ejemplo, detener fisiológica, a una velocidad de 5 a 10 mi por kg, en 5 a
una infusión endovenosa de una medicación) 10 minutos, y repetir según necesidad. Se pueden requerir
• Llamar a un servicio de emergencia grandes volúmenes defluido(hasta 100 mi por kg).
• Administrar adrenalina intramuscular Se prefiere la solución fisiológica inicialmente, para
" Poner al paciente en posición supina (si lo tolera) los primeros litros, debido a que la solución de Ringer
0
Administrar oxígeno lactato puede, en potencia, contribuir a la acidosis me-
• Administrar líquidos endovenosos tabólica y la dextrosa se extravasa con rapidez desde
la circulación al espacio intersticial. Los pacientes con
MEDIDAS GENERALES historia de enfermedad renal o cardiovascular deben ser
monitoreados con cuidado, evaluando respuesta clínica
Hay que tomar una serie de medidas de manera simultá- y buscando sobrecarga de volumen. En pacientes que
nea. En un principio, hay que asegurar la vía aérea, contro- requieren grandes volúmenes, los coloides (albúmina o
lar la respiración y la circulación, el estado de conciencia hetastarch) y cristaloides (solución salina) parecen ser
y revisar la piel. también efectivos.
Se debe administrar oxigeno 100% a un flujo de 6 a 8
litros por minuto por máscara facial. MANEJO FARMACOLÓGICO
El paciente debe ser colocado en posición de decú-
bito dorsal con las extremidades inferiores elevadas para El tratamiento farmacológico de la anafilaxia se basa en
maximizar la perfusión de los órganos vitales. Esto tam- extrapolación de terapias usadas en paro cardíaco y en
bién evita el síndrome del ventrículo vacío, en el que la asma, así como en ensayos no controlados en humanos
hipotensión severa lleva a un inadecuado llenado cardíaco de anafilaxia durante desafíos de picaduras de insectos
y actividad eléctrica sin pulso. y estudios de anafilaxia en modelos animales. No se han
Durante todo el episodio se debe hacer monitoreo del hecho ensayos randomizados, controlados que cumplan
estado cardiopulmonar, incluyendo la frecuencia cardíaca, con los estándares actuales para ninguna intervención
la presión sanguínea, la frecuencia respiratoria y la oxime- terapéutica. No se han hecho ensayos controlados con
tría de pulso. placebo para adrenalina, y es probable que nunca se ha-
En caso de anafilaxia refractaria al tratamiento inicial gan debido a consideraciones éticas en una enfermedad
el paciente debe ser ingresado en una unidad de terapia que puede matar en minutos y que demanda rápido tra-
intensiva sin demora. tamiento.
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
273
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Brown, SGA. "Clinical featiires and severity grading of 11. Sheikh A, ten Broek VM, Brown SGA, Simons FER.
anaphylaxis". JAUergy Clin Immunol 2004; 114: 371-6. "H1 -antihistamines for the treatment of anaphylaxis with
2. Gaeta TJ, Clark S, Pelletier AJ, Camargo CA. "National and without shock". Cochrane Database Svst Rev. 2007
study of US emergency department visits for acute aller- Jan 24; (1): CD006160.
gic reactions, 1993 to 2004". Ann Allergy Asthma Immu- 12. Simons FER, CA Jr Camargo. "Anaplylaxis: Rapid
nol 2007; 98:360-5. recognition and treatment". En: Rose, BD (ed.):
3. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. "Fatal ana- UpToDate. Wellesley (MA): UpToDate, 2008.
phylaxis: postmortemfindingsand associated comorbid 13. Simons, FER. "Anaphylaxis: evidence-based long-term
diseases". Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98: 252-7. risk reduction in the community". Immunol Allergy Clin
4. Lieberman, P. "Biphasic anaphylactic reactions". Ann Al- ' North Am 2007; 27: 231-48.
lergy Asthma Immunol 2005; 95: 217-26. 14. Simons FER, Frew AJ, Ansotegui IJ, et al. "Risk assess-
5. Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactoid Reac- ment in anaphylaxis: current and future approaches". JAl-
tions". En: Adkinson NF Jr, Busse WW, Yunginger JW, et lergy Clin Immunol 2007; 120: S2-24.
Ih
al. (eds.): Middleton s Allergy Principies & Practice. 615. Simons FER, Gu X, Simons KJ. "Epinephrine absorption
ed. St. Louis: Elsevier, Inc., 2003; 1497-1518. in adults: intramuscular versus subcutaneous injection". J
6. Mullins, RJ. "Anaphylaxis: risk factors for recurrence". Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871-3.
Clin Exp Allergy 2003; 33: 1033-40. 16. Simons, FER. "Advances in H1-antihistamines". N Engl
7. Pumphrey, RSH. "Fatal posture in anaphylactic shock". J JMed 2004; 351:2203-17.
Allergy Clin Immunol 2003; 112: 451-2. 17. Simons, FER. "Anaphylaxis, killer allergy: long-term
8. Pumphrey, RSH. "Lessons for management of anaphy- management in the community". JAUergy Clin Immunol
laxis from a study of fatal reactions". Clin Exp Allergy 2006; 117(2): 367-77.
2000;30:1144-50. 18. Simons, FER. "First-aid treatment of anaphylaxis to food:
9. Sampson HA, Munoz-Furlong, A, Campbell, RL, et al. Focus on epinephrine". J Allergy Clin Immunol 2004;
"Second symposium on the definition and management of 113(5): 837-44.
anaphylaxis: summary report—Second National Institute 19. Vadas P, Gold M, Perelman B, et al. "Platelet-activating
of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Ana- factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis". N
phylaxis Network symposium". J Allergy Clin Immunol Engl JMed2008; 358(1): 28-35.
2006; 117: 391-7.
10. Schwartz, LB. "Diagnostic valué of tryptase in anaphy-
laxis and mastocytosis". Immunol Allergy Clin North Am
2006;26:451-63.
274
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 7
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
27. ULCERA
PÉPTICA
DANIEL E. BERLI
INTRODUCCIÓN
Un 20-30% de los i
CELULA PARIETAL
iHistaminaj
(de los ma
ra 27.1: Modelo simplificado de una célula parietal, con receptores en su J basolateral para hista-
i (H2), gastrina (G) y acetilcolina (M2)
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
cuando el individuo ve, huele, prueba o mastica un ali- gástricas tienen una membrana apical que es resistente a la
mento. La gastrina es una hormona secretada por las cé- difusión de ácido dentro de la célula. La reparación rápida
lulas G pilóricas y duodenales que actúa tanto sobre la CP de la injuria, por intermedio de los factores de crecimiento,
como sobre las células símil enterocromafines (SEC). Las es esencial para mantener la integridad de la mucosa; 3)
proteínas de los alimentos, por intermedio de la somatos- el flujo sanguíneo de la mucosa y de la submucosa, que
tatina, son los estimulantes más potentes de su liberación, remueve el ácido que ha difundido a través de la mucosa
mientras que su secreción es inhibida por el ácido en la comprometida. (Figura 27.2)
luz antral. La histamina es liberada desde las células SEC Las prostaglandinas aumentan la resistencia de la
y desde los mastocitos de la lámina propia. Las tres sus- mucosa a la injuria probablemente manteniendo el flujo
tancias actúan sobre la CP estimulando la secreción de sanguíneo mucoso y estimulando la secreción de moco y
ácido. De manera muy simplificada podemos decir que bicarbonato.
la histamina aumenta el AMP-cíclico y la gastrina y la
acetilcolina incrementan el calcio intracelular. Estos, a su FACTORES AGRESIVOS
vez, estimulan la bomba de protones que es la responsa-
ble final de la secreción de ácido clorhídrico. Esta es un La existencia conjunta de ácido clorhídrico y pepsina en la
H+/K+ ATP-asa, enzima de membrana que se halla en la luz gástrica es esencial para que se forme una UP. El ácido
superficie apical (luminal) de la CP, que usa la energía sin pepsina tiene escaso poder digestivo. La pepsina se se-
liberada por el metabolismo del ATP para mover H+ hacia creta como su precursor pepsinógeno, que se activa solo en
la luz gástrica, intercambiándolo por K+ en contra de un un medio ácido. Su actividad proteolítica se reduce en un
gradiente de concentración. pH por encima de 3,5 y se inactiva de manera irreversible
en un pH > 6.
Existen diversos factores que parecen estar implicados
P A T O G E N I A DE LA ÚLCERA PÉPTICA en la disminución de la resistencia de la mucosa gástrica,
entre los que se destacan el Helicobacter pylori (HP) y las
No hay estudios que hayan abordado en forma adecuada el drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs).
desafío de definir con precisión los elementos multifacto- El HP se localiza en la mucosa del estómago, por
riales que parecen operar en la patogenia de la UP. Descri- debajo de la capa de moco, y se asocia a una respuesta
biremos a continuación ios factores agresivos y defensivos inflamatoria crónica (gastritis) que se produce predomi-
conocidos. nantemente en el antro. La hipótesis del papel causal del
HP en la UP se basa en particular en dos puntos: 1) la
FACTORES DEFENSIVOS mayoría de los pacientes ulcerosos están infectados por
HP (95% de las UD y 85% de las UG); 2) la erradicación
Existen tres niveles básicos de defensa de la mucosa gás- del HP reduce de forma drástica las recidivas de la UP.
trica que le permiten resistir la actividad ácido-péptica del Sin embargo, 50% de los pacientes con dispepsia no ulce-
jugo gástrico. 1) Las células epiteliales superficiales secre- rosa y el 20% de los voluntarios sanos también tienen HP
tan una capa de moco y bicarbonato que crea un gradiente en la mucosa antral. Estos hallazgos no explican por qué
de pH por encima de la capa mucosa, que va desde la aci- algunos pacientes con HP desarrollan úlcera y otros no lo
dez extrema de la luz gástrica hasta el pH de la superficie hacen, por lo que su verdadero rol en la patogénesis de la
mucosa, cercano a la neutralidad; 2) las células mucosas UP aún no está establecido. El HP parecería ser un factor
+ +
LUZ G A S T R I C A H pH2 H+
H
I I
i
I pH3 1 1
CAPA DE MOCO pH4
1 pH5 1 1
pH6
,_J_
I
1
pH7
CAPA DE BICARBONATO HCO 3 - HCO3 - H C 0 3 . —> CO2 + H2O
T ^ —. T. ^
C E L U L A S EPITELIALES
C A P I L A R E S D E LA M U C O S A
A R T E R I A S D E LA S U B M U C O S A
278
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
necesario para la producción de UP, pero no suficiente Casos aislados sugieren una asociación entre el estrés
por sí solo para producirla. La infección por HP es la más y la UP. Estudios controlados avalaron tal asociación, pero
frecuente en el mundo luego de la caries dental. La pre- la dificultad para medir el estrés y, lo que es más impor-
valencia es más elevada en los países subdesarrollados tante, de evaluar la respuesta del individuo al mismo, han
(74%) que en los desarrollados (58%). La etapa de mayor dificultado el estudio riguroso de su verdadero rol en la
riesgo para la adquisición de la infección es la primera patogénesis de la UP.
infancia (1-5 años). La principal vía de transmisión es El efecto del alcohol per se es controvertido. La enfer-
la fecal-oral. Para el diagnóstico de la infección por HP medad pulmonar obstructiva crónica y la cirrosis hepática,
existen métodos invasivos y no invasivos. Entre los pri- ya sea alcohólica o de otras causas, están asociadas a un
meros están la anatomía patológica, el test de la ureasa, aumento de la incidencia de UP.
el cultivo y la reacción en cadena de polimerasa (PCR). Los factores genéticos pueden ser importantes. La
Para todos ellos es indispensable realizar una biopsia gás- hiperpepsinogenemia I (rasgo autosómico dominante) es
trica. Los no invasivos son la detección de anticuerpos común en la UD, pero su importancia en la patogenia es
séricos y el test del aire espirado. Para controlar la erradi- incierta.
cación del HP los anticuerpos séricos no son útiles ya que No se ha comprobado que la dieta en general y la cafeí-
descienden lentamente durante varios años. En nuestro na en particular se asocien a UP.
medio se usa sobre todo la anatomía patológica por razo- En un pequeño porcentaje de UP no se logra identificar
nes de accesibilidad y costos. un factor causal, considerándoselas como úlceras cripto-
Los AINEs producen un espectro de daño en la muco- genéticas.
sa gastroduodenal que va desde hemorragias y petequias Sobre la base de estas consideraciones, el modelo de
hasta erosiones y úlceras. Tienen un efecto irritativo tó- la Figura 27.3 parece el más apropiado para explicar la
pico y sistémico, asociándose a UP tanto cuando se ad- patogénesis de la UP a la luz de los conocimientos ac-
ministran por vía oral como por vía rectal y parenteral (el tuales.
10% de las hemorragias digestivas graves, secundarias
a UP, tienen como etiología la administración de AINE
por vía parenteral). Aunque la incidencia de UP se incre- FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL
menta junto con la dosis de AINE, no se han identificado TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA
rangos de seguridad. El riesgo asociado con la duración
del tratamiento es incierto. Un 25% de las complicacio- BLOQUEADORES H 2
nes graves de la UP por AINE se ven en el primer mes
de tratamiento, aunque en algunos casos se observan ya Los bloqueadores H2 (BH,) inhiben en forma competitiva
en la primera semana. Los inhibidores selectivos de la y selectiva los receptores H, de la histamina ubicados en
ciclooxigenasa 2 (COX2) (coxibs) se asocian a una me- la membrana basolateral de la célula parietal gástrica, re-
nor incidencia de UP, pero no eliminan por completo esta duciendo la concentración de AMP-cíclico intracelular y
complicación. El retiro del mercado de varios coxibs por la secreción ácida.
efectos indeseables a nivel cardiovascular hace presagiar Hay cuatro BH2 que han sido utilizados en la prácti-
un aumento de UP y sus complicaciones, especialmente ca clínica: la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la
en pacientes añosos. nizatidina. En nuestro medio se usa casi exclusivamente
Ensayos controlados han demostrado que el cigarrillo ranitidina.
retarda la curación y favorece la recidiva de la UP. Además La reducción de la secreción ácida incrementa los ni-
aumenta la probabilidad de que se recurra a la cirugía e veles séricos de gastrina en ayunas. La actividad péptica
incrementa el riesgo quirúrgico. Los mecanismos por los se reduce por disminución de la secreción de pepsinógeno
que actúa el cigarrillo no se conocen. Es probable que su y por el hecho de que a un pH gástrico de 4 la pepsina es
acción sea multifactorial (estimulación de la secreción áci- mucho menos activa.
da, alteración delflujosanguíneo mucoso y de la motilidad No tienen efecto sobre la función del esfínter esofági-
gástrica, etc.). co inferior ni sobre la motilidad gástrica. Al suspender su
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
administración, la secreción de ácido se incrementa con Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y
rapidez hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento o magnesio reducen en un 30-40% la biodisponibilidad de
ligeramente por encima (efecto rebote). los BH,, por lo que se recomienda administrarlos con más
Los BH, se absorben bien y con rapidez después de su de 2 horas de diferencia.
administración oral. La biodisponibilidad de la nizatidina
por vía oral se aproxima al 100%, mientras que el extenso Usos terapéuticos
metabolismo hepático de primer paso limita la biodispo- Las dosis terapéuticas diarias son: por vía oral, cimetidina
nibilidad de los otros compuestos en cerca del 50%. La 2 dosis de 400 mg, ranitidina 2 dosis de 150 mg, o dosis
biodisponibilidad de la ranitidina administrada por vía EV única de 300 mg por la noche, nizatidina igual posología
se aproxima al 100%, lo que justifica la reducción de la que ranitidina, y famotidina 40 mg en dosis única noctur-
dosis por esta vía. na. Por vía EV la ranitidina se administra en tres dosis de
Los BH2 se excretan en la leche materna y atraviesan 50 mg.
la barrera hematoencefálica. Pueden administrarse con re- Con las dosis convencionales se consigue la curación
lativa seguridad en la mujer embarazada. Su eliminación de la UD en más del 90% de los casos luego de 8 semanas
se realiza por una combinación de metabolismo hepático, de tratamiento. Las UD refractarias curan en su mayoría
filtración glomerular y secreción tubular renal. En la insu- con 4 a 6 semanas de terapia adicional. En la UG se alcan-
ficiencia renal la vida media se prolonga, lo que obliga a za un 88% de curación a las 8 semanas. En todo paciente
reducir la dosis al 50% cuando la insuficiencia es modera- cuya UG persiste luego de 8-12 semanas de tratamiento, o
da o severa. Durante la hemodiálisis se pierde solamente reaparece al finalizar el mismo, debe sospecharse cáncer
el 10-20% de la ranitidina corporal total por lo que no es gástrico.
necesario ajustar la dosis. La insuficiencia hepática no al- No son útiles para prevenir las UP producidas por
tera sustancialmente la farmacodinamia de los BH2. Las AINE. Asimismo son poco efectivos en el tratamiento de
dosis varían según la edad. Los neonatos requieren menos la esofagitis por reflujo.
dosis a causa de su secreción tubular renal reducida. En
niños las dosis deben ser relativamente más altas debido a INHIBIDORES DE LA BOMBA
un cleciranee aumentado y en el anciano más bajas por un DE PROTONES
clearance reducido.
Omeprazol
Reacciones adversas El omeprazol es la primera de una nueva clase de drogas,
Su frecuencia es baja. Las más comunes son diarrea (1- los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que inhi-
3%), cefaleas (2-3%), mareos (1-2%), fatiga (2%), dolor ben la secreción gástrica alterando la actividad de la H+/
muscular (2%) y constipación (1%). La cimetidina, y en K+ ATP-asa, pasofinalde la secreción ácida en las células
mucho menor medida la ranitidina, incrementa la concen- parietales gástricas.
tración sérica de prolactina, lo que contribuye a la apari- Es una base débil, lipofílica, con un pK de 4. A un
ción de ginecomastia y galactorrea en algunos pacientes. pH de 7 no tiene cargas eléctricas y puede atravesar las
La cimetidina inhibe la unión de la dehidrotestosterona a membranas celulares. En los canalículos secretorios de las
los receptores androgénicos, causa probable de impotencia células parietales gástricas, donde se expone a un pH < 2
y pérdida de la libido en hombres. Los efectos adversos en se torna protonado, deja de ser lipofílico y queda atrapado
el hígado consisten en un aumento reversible de las tran- y concentrado, inhibiendo la bomba de protones. Para re-
saminasas séricas, por lo general observado en los que re- novarse, la secreción ácida luego de la administración de
ciben dosis elevadas por vía EV. La hepatitis (colestática, omeprazol requiere una nueva síntesis de H+/K+ ATP-asa,
hepatocelular o mixta) es muy rara. Las reacciones adver- cuya vida media es de 18 horas.
sas hematológicas son muy poco frecuentes. La cimetidina La exposición a la acidez gástrica degrada al omepra-
y la ranitidina pueden causar bradicardia e hipotensión, zol y lleva a una pobre biodisponibilidad. Por lo tanto la
efectos que se asocian a infusión EV rápida, por lo que droga debe ser preparada en granulos con cubierta pH de-
se recomienda administrarlas lentamente en un período de pendiente que libere la droga sólo cuando el pH sea ma-
15-30 minutos. yor de 6. Con esta formulación, la biodisponibilidad del
omeprazol administrado por vía oral es del 50%. La vida
Interacciones medicamentosas media plasmática es de 60 minutos pero, debido a su enla-
Los BH2 interactúan con otras drogas alterando su absor- ce covalente a la H+/K+ ATP-asa, la duración de la acción
ción o su clearance, efectos que se ven más a menudo con de una dosis aislada de omeprazol excede las 24 horas. Se
la cimetidina. halla también disponible para ser administrado por vía EV.
El primer mecanismo descrito es la alteración del me- Con una dosis de 20 mg/día la inhibición de la secreción
tabolismo hepático de otra droga por unión de la cimetidi- ácida varía ampliamente de persona a persona, oscilando
na con el citocromo p-450. Los pacientes que reciben war- entre el 30 y el 100%. Con dosis mayores las variaciones
farina, teofilina o fenitoína son los más propensos a sufrir interpersonales se atenúan y la secreción ácida se inhibe en
reacciones tóxicas. La unión al citocromo p-450 es 5 a 10 valores cercanos al 100%. Cuando se suspende el tratamien-
veces más débil en la ranitidina y prácticamente nula en la to, la secreción ácida retorna en 3 días a sus niveles previos,
famotidina y en la nizatidina. sin observarse hipersecreción como efecto rebote.
A nivel renal compiten con los componentes cetónicos El omeprazol se degrada en dos metabolitos mayores y
por la secreción tubular. La ranitidina y la cimetidina -no varios metabolitos menores, ninguno de los cuales inhibe
la famotidina-, disminuyen la secreción tubular de procai- la secreción ácida. Es metabolizado extensamente por el
namida, acecainida y teofilina. citocromo p-450 hepático, lo que explica sus interacciones
Al inhibir la secreción ácida gástrica pueden alterar la con otras drogas. No inhibe la secreción de factor intrínse-
biodisponibilidad de ciertos fármacos (p. ej., ketoconazol), co. No tiene efecto sobre las presiones esofágicas ni sobre
en forma secundaria a cambios en el pH gástrico. el vaciado gástrico. El 80% de los metabolitos se excreta
280
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
en orina y el 20% en las heces luego de secreción biliar. No amplia con dosis mayores de omeprazol. Por el contrario,
es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal, en la si la ranitidina se administra durante 8 semanas no hay di-
insuficiencia hepática ni en los ancianos. ferencias en la efectividad de ambos fármacos.
La administración de omeprazol en grandes dosis, en En los pacientes con UD resistentes al tratamiento con
una línea de ratas, originó tumores carcinoides e hiperpla- BH, durante 8 semanas, la administración de 40 mg/día de
sia de las células enterocromafines en el cuerpo gástrico, omeprazol durante 4 a 8 semanas produce curación en el
quizá como consecuencia de la hipergastrinemia secunda- 98% de los casos.
ria a la hipoacidez. No hay comunicación de tumores en La mejoría sintomática con los IBP es muy rápida,
seres humanos. francamente superior a los BH,, estando por lo general los
Efectos colaterales: el omeprazol interacciona con el pacientes libres por completo de síntomas en 2 a 4 días.
citocromo p-450 inhibiendo el metabolismo de algunos Los BH,, por el contrario, suelen requerir medicación
fármacos cuyas dosis deben ser ajustadas. Los afectados complementaria como antiácidos o sucralfato.
con mayor frecuencia son el isómero R de la warfarina, la En la UG los resultados son similares a los descritos
fenitoína, el diazepam, la antipirina y la aminopirina. con la UD. Los IBP son de elección para el tratamiento del
Se ha descrito cefalea en el 3-6% de los pacientes, dia- síndrome de Zollinger-Ellison. En la esofagitis por reflujo
rrea en el 3% y ligera elevación de las enzimas hepáticas son mucho más efectivos que los BH,, tanto en el alivio de
en el 1%, porcentajes levemente superiores a los observa- los síntomas como en la curación de las lesiones mucosas.
dos con placebo. Se comunicó un caso de falla hepática Son también de elección, por vía EV, para el tratamiento de
fulminante atribuido al omeprazol. No se recomienda su las hemorragias digestivas por gastritis erosiva.
utilización durante el embarazo. Debe enfatizarse que los IBP sólo pueden inactivar a la
H+/K+ ATP-asa cuando esta se halla activa. Por lo tanto,
Lansoprazol la eficacia de los IBP depende del grado de activación de
Es un inhibidor de segunda generación de la H+/K+ ATP- la secreción ácida en el momento de la administración del
asa. La dosis recomendada es una cápsula de 30 mg por fármaco. El momento ideal es antes de comer, en especial
vía oral en dosis única matinal. La eliminación urinaria en antes del desayuno y, como segunda opción, antes de la
forma de metabolitos hidroxilados representa el 11% de la cena.
dosis administrada. La eliminación biliar se efectúa bajo
la forma de metabolitos sulfona, sulfuro e hidroxilo. Los SUCRALFATO
diferentes metabolitos no presentan toxicidad alguna. Los
efectos secundarios son similares a los del omeprazol y se Es un complejo formado por octasulfato de sacarosa e hi-
presentan entre el 0,2 y el 1,5% de los pacientes. Estos dróxido de polialuminio, pobremente soluble en agua y mí-
efectos no aumentan en función de la posología utilizada ni nimamente soluble en ácido diluido (jugo gástrico) y en ál-
con el aumento de la edad de los pacientes. Es inductor de calis. Se desconoce si sus propiedades biológicas provienen
enzimas del citocromo p-450 igual que el omeprazol. Aun- de su forma soluble o de la insoluble. Ingerida por vía oral,
que la principal vía de eliminación no es la urinaria, por la tableta se desintegra en el estómago y, cuando el pH es in-
ausencia de estudios en insuficiencia renal, se recomienda ferior a 4, se produce una extensa polimerización y uniones
precaución si se administra a pacientes de este grupo. No cruzadas de sucralfato. El polímero condensado es un gel
se recomienda su utilización durante el período de lactan- blanco amarillento, muy espeso y viscoso, que se une con
cia dado que pasa a la leche materna. No se recomienda gran afinidad tanto a la mucosa normal como a la alterada.
su utilización durante el embarazo. El lansoprazol también El sucralfato no tiene capacidad práctica de neutra-
se halla disponible en sobres, lo que permite administrarlo lización del ácido clorhídrico. Las acciones que tal vez
oralmente por sonda nasogástrica. contribuyan a su eficacia clínica son: inhibición de la di-
gestión péptica, los diversos efectos sobre la secreción,
Pantoprazol composición química, estructura física y resistencia a la
Es también inhibidor de la H+/K+ ATP-asa. La dosis re- degradación de la capa de moco y bicarbonato que recubre
comendada es de un comprimido de 40 mg en dosis única la mucosa gástrica y la estimulación de la liberación de
matinal. Su efectividad en la úlcera péptica y sus efectos in- prostaglandinas. Sin embargo, hasta el momento no se ha
deseables son similares al omeprazol, con la salvedad de que identificado su acción principal, siendo considerado como
el pantoprazol tiene un potencial mínimo de interacción con un citoprotector gástrico.
el citocromo P-450. En la práctica clínica esto se traduce
en una virtual ausencia de interacción con los fármacos que Efectos secundarios
metaboliza este sistema enzimático. El pantoprazol se halla Dada su escasa solubilidad su absorción por el tracto
también disponible para ser aplicado por vía EV. gastrointestinal es mínima. No se han descrito toxicidad
sistémica, capacidad oncogénica o efecto alguno sobre el
El Rabeprazol, que se administra en dosis única mati- embarazo. El efecto secundario más común es la constipa-
nal de 20 mg, y el Esomeprazol, en dosis única de 40 mg, ción (2-3%). También se han referido aisladamente náu-
son los dos últimos IBP que han aparecido en el mercado. seas, vómitos, cefaleas, sequedad bucal, prurito y erupción
Básicamente ambos son similares en sus características a cutánea. Es excepcional que se necesite suspenderlo por
los otros IBP. sus efectos colaterales. La absorción del aluminio durante
el tratamiento con sucralfato es comparable a la que se pro-
Indicaciones de los IBP: en pacientes con UD, a do- duce con el hidróxido de aluminio, por lo que debe usarse
sis plena durante 4 semanas, originan una tasa de curación con precaución en el insuficiente renal.
superior al 90% con rápido alivio sintomático. Existe una
pequeña diferencia, que es significativa, a favor de los IBP Interacciones medicamentosas
en comparación con la ranitidina, en la curación de la UD El sucralfato interfiere con la absorción de ciprofloxa-
luego de 4 semanas de tratamiento. La diferencia es más cina, norfloxacina, teofilina, tetraciclinas, aminofilina,
281
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
fenitoína, digoxina y amitriptilina. El problema se solu- Efectos adversos: El síndrome de leche y alcalinos era
ciona administrando las drogas con más de 2 horas de di- relativamente frecuente cuando la leche y el bicarbonato de
ferencia, excepto en el caso de lasfluorquinolonas,cuya sodio se usaban en grandes cantidades para el tratamiento
ingestión conjunta con sucralfato está desaconsejada. El de la UP. Los antiácidos alteran los hábitos intestinales. El
efecto sobre la absorción de los BH2 es mínimo. Se des- hidróxido de aluminio tiende a producir constipación y el
conoce su interacción con los IBP. Si se administran de hidróxido de magnesio produce diarrea en el 10% de los
forma simultánea, con antiácidos disminuyen la acción casos. Los efectos del carbonato de calcio son variables,
del sucralfato. pero la constipación es más frecuente. Los antiácidos que
contienen aluminio rara vez producen efectos adversos
Indicaciones en las personas con función renal normal, aunque se ha
Tanto en la UD como en la UG, se alcanza una tasa de cu- descrito hipofosfatemia grave. En insuficientes renales, la
ración del 80-90% a las 8 semanas de tratamiento. La dosis administración prolongada de aluminio puede exacerbar o
recomendada es de 1 g 4 veces por día, en comprimidos o aún iniciar osteodistrofia, miopatía proximal y encefalo-
suspensión, administrada antes de las comidas. patía, esta última en forma de demencia o convulsiones.
El conocimiento del contenido de sodio de los antiácidos
ANTIÁCIDOS puede ser importante para los pacientes con insuficiencia
renal, hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca.
Los antiácidos son compuestos básicos que neutralizan el Interacciones medicamentosas: Los antiácidos pueden
ácido en la luz gástrica. alterar las tasas de disolución y absorción, biodisponibili-
dad y eliminación renal de diversos fármacos, principal-
Química: Se comparan en forma cuantitativa en tér- mente mediante la alteración del pH gástrico y urinario.
minos de su capacidad neutralizadora de ácido, definida La mayor parte de estos efectos pueden evitarse ingiriendo
como la cantidad de C1H (expresada en mEq) que puede los antiácidos 2 horas antes o después de otras drogas. Los
ser llevada a un pH de 3.5 en 15 minutos. Aunque los anio- compuestos de trisilicato de magnesio y aluminio son no-
nes básicos usados en los antiácidos incluyen carbonato, tables por su propensión a la adsorción de fármacos, y a la
bicarbonato, citrato, fosfato y silicato, el hidróxido es el formación de complejos insolubles que no son absorbidos.
que se emplea con mayor frecuencia. Los hidróxidos de Por lo tanto, a través de una combinación de factores, los
aluminio y magnesio son los preparados usuales. El ma- antiácidos pueden disminuir la biodisponibilidad de hierro,
galdrato y la hidrotalcita son compuestos menos usados en tetraciclinas, isoniazida, etambutol, antimuscarínicos, ben-
nuestro medio. zodiazepinas, fenotiazinas, ranitidina, indometacina, feni-
Actividad: Las propiedades neutralizadoras de los an- toína, nitrofurantoína, vitamina A, fluoruro y fosfatos. La
tiácidos dependen de la forma y la dosis del antiácido y alcalinización de la orina afecta la depuración de fármacos
del contenido del estómago. Los alimentos per se elevan que son ácidos o bases débiles.
el pH gástrico a 5 durante una hora. Las comidas prolon-
gan los efectos neutralizantes de los antiácidos durante 2 COMPUESTOS CON BISMUTO
horas, mientras que en el estómago vacío los compuestos
son depurados en 30 minutos. El uso conjunto de magnesio Desde hace más de tres siglos, los legos han utilizado la au-
y aluminio brinda un componente de acción rápida, que toadministración de diversos coloides de bismuto para los
puede lograr la neutralización en minutos, asociado a un malestares gastrointestinales. Recientemente se ha descu-
efecto más sostenido en el tiempo. bierto su utilidad en el tratamiento de la UP y en la erradi-
Metabolismo: Los antiácidos que contienen aluminio, cación del HP de la mucosa gástrica. El subsalicilato y el
calcio o magnesio tienen una absorción más completa que dicitrato de bismuto son los productos más usados. Más del
los que contienen bicarbonato o citrato de sodio. Los an- 99% del bismuto ingerido aparece en las heces, absorbién-
tiácidos insolubles que no reaccionaron pasan en su mayor dose cantidades muy pequeñas en el intestino delgado proxi-
parte como tales a través del intestino y se eliminan con mal. El metal absorbido es secuestrado en múltiples tejidos,
las heces. La ingesta dietética de aluminio es de alrededor de los que es liberado lentamente, excretándose por orina
de 10 mg diarios, de los que se absorbe el 0,1%. El uso durante más de tres meses. Este fármaco también es consi-
de antiácidos a dosis estándar aumenta notablemente esta derado un citoprotector gástrico, cuya acción se desarrolla
carga, pudiendo absorberse entre 0,1 y 0,5 mg de aluminio por intermedio de las prostaglandinas endógenas. Cuando se
por día. Como se elimina por la orina, las concentraciones administra subsalicilato de bismuto debe considerarse la ab-
plasmáticas aumentan en la insuficiencia renal, pudiendo sorción de la molécula de salicilato. Sus niveles plasmáticos
producirse toxicidad. no han sido excesivos en estudios de 3 semanas de duración,
La fracción del calcio absorbida del bicarbonato de pero se debe ser cuidadoso en niños, en insuficientes renales
calcio promedia el 15%. La eliminación se realiza sobre y en los que ya ingieren aspirinas o productos relacionados.
todo por vía urinaria y varía según el clearance de creati- No se han descrito efectos indeseables severos. Con los
nina. Un individuo normal puede ingerir 20 g/día sin desa- preparados originales era común observar una coloración
rrollar hipercalcemia crónica, pero en insuficientes renales oscura reversible de los dientes, que ahora se evita con las
la ingesta de sólo 3,4 g/día puede conducir a una hipercal- tabletas recubiertas. La neurotoxicidad del bismuto era re-
cemia clínicamente peligrosa. La ingestión crónica de an- lativamente común con las grandes dosis de los preparados
tiácidos con magnesio no produce alteraciones en personas antiguos. Se han descrito sólo tres casos (excluidas las so-
con función renal normal, pero puede originar toxicidad en bredosis) con las fórmulas en uso en la actualidad.
insuficientes renales.
El aluminio y el magnesio impiden la retrodifusión de PROSTAGLANDINAS
hidrogeniones, por lo que su acción se considera citopro-
tectora por intermedio del aumento de las prostaglandinas Las prostaglandinas sintetizadas en la mucosa gástrica
endógenas. inhiben la secreción de ácido y mejoran los mecanismos
282
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
defensivos de la mucosa, aumentando la secreción de consiguen la curación en períodos más cortos. Esto más el
moco y bicarbonato, e incrementando el flujo sanguíneo abaratamiento del costo han llevado a que de modo progre-
mucoso. Las prostaglandinas sintéticas como el misopros- sivo se vayan convirtiendo en los fármacos de elección en
tol, inducen la curación de la UP, pero su efectividad pa- el tratamiento de la UP.
rece basarse en su acción antisecretora, mientras que sus Si bien los antiácidos administrados como droga única,
efectos sobre los mecanismos defensivos de la mucosa no en dosis de 15 mi, 1 y 3 horas luego de cada una de las cua-
parecen ser beneficiosos. Esto sugeriría que la deficiencia tro comidas, han demostrado alcanzar una tasa de curación
de prostaglandinas no tiene una importancia fundamental similar a la ranitidina (aunque más controvertidos), por lo
en la patogenia de la UP. No obstante, se están estudiando general se usan en dosis menores y asociados a los BH,
nuevos compuestos sintéticos con el objeto de mejorar su para calmar los síntomas remanentes.
efectividad y de disminuir los efectos secundarios (diarrea, En EEUU es costumbre asociar el sucralfato a los BH„
dolores abdominales, efectos abortivos), que han sido fre- aunque no existen estudios controlados que muestren be-
cuentes con el misoprostol y han llevado a discontinuar su neficios significativos con esta asociación.
utilización en el tratamiento de la UP. Una vez alcanzada la curación de la UP, se debe sus-
pender el tratamiento. La terapia de mantenimiento sólo
tiene sentido para los casos excepcionales de recurrencias
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO sintomáticas frecuentes (en los que se ha descartado infec-
ción por HP, ingesta subrepticia de AINE y síndrome de
La UP no complicada es una enfermedad de tratamiento Zollinger-Ellison).
médico. No existen diferencias en el tratamiento de las UP En caso de persistencia de la UP luego de 8 semanas
y de las UG, con excepción de que las gástricas curan más de tratamiento con IBP, deben descartarse los ítems arriba
lentamente. citados, la persistencia del hábito de fumar y, si la úlcera
es gástrica, deben reiterarse las biopsias endoscópicas para
MEDIDAS GENERALES descartar neoplasia.
Los pacientes que deben tomar AINEs de forma cróni-
El régimen alimentario estricto era una de las bases del trata- ca por otras patologías y que han tenido UP, deben tomar
miento médico antes de la aparición de los fármacos actua- simultáneamente un IBP, lo que disminuye el riesgo de re-
les, pero hoy los criterios son más amplios. Si bien ciertos cidiva pero no lo previene por completo. Estos pacientes se
alimentos se asocian a dispepsia, no hay evidencia de que beneficiarán también si ingieren un inhibidor de la COX2
un alimento determinado altere la curación o provoque la en lugar de un AINE no selectivo.
recurrencia de la UP. No se ha comprobado que una dieta
determinada favorezca la curación. La dieta láctea, que an- TRATAMIENTO DEL
taño se consideraba curativa, se sabe que no tiene beneficio HELICOBACTER PYLORI
alguno. Dado que la eliminación de sustancias consideradas
vulgarmente como irritantes gástricos suelen producir un El tratamiento está indicado en todos los pacientes con
beneficio subjetivo, se acostumbra restringir la ingesta de UP que tienen HP en la mucosa gástrica, con el objeto
ciertos alimentos como café, mate, gaseosas, cítricos, alco- de prevenir la recidiva de la úlcera. Existen numerosos
hol y condimentos. Debe recomendarse al paciente dismi- esquemas de tratamiento con distintos antibióticos. El
nuir las situaciones de estrés y ordenar su régimen de vida. más utilizado es el triple plan con claritromicina 500 mg,
Dado que no hay acuerdo acerca del verdadero rol de los amoxicilina 1 g y un IBP a dosis plena, todos dos veces
mecanismos psicosomáticos en la patogenia de la UP, la psi- por día, durante 8 días. La claritromicina puede ser reem-
coterapia debe reservarse para aquellos pacientes en los que plazada por levofloxacina en dosis única de 500 mg. Con
esté indicada sobre bases independientes de la enfermedad este plan se alcanza una erradicación del 86-90%. Los
ulcerosa. El cigarrillo, las aspirinas y los AINE deben ser tratamientos más prolongados, de hasta 14 días, aumen-
suprimidos. Como analgésico y antipirético se recomienda tan muy poco la tasa de erradicación, son más costosos
la indicación de paracetamol (no es antiinflamatorio), ya que e incrementan notoriamente los efectos indeseables. En
no es lesivo para la mucosa gastroduodenal. caso de fracasar la erradicación se indicará un plan con
dicitrato tripotásico de bismuto (120 mg 4 veces por día),
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO más metronidazol (500 mg 3 veces por día), más amoxi-
cilina (1 g 2 veces por día), más un IBP (a dosis plena 2
Los BH2 a dosis convencionales durante 8 semanas, por veces por día) durante 8 días. Con este esquema se alcan-
lo general asociados a los antiácidos, eran el tratamiento zan tasas de erradicación superiores ai 90%, pero tiene
usual. En nuestro medio, la ranitidina en dosis de 150 mg el inconveniente de tener que ingerir 11 comprimidos en
dos veces por día es el más utilizado. Como alternativa cuatro momentos diferentes del día. Los esquemas de un
puede administrarse en toma única de 300 mg por la noche. antibiótico y un IBP alcanzan tasas de erradicación muy
El sucralfato en dosis de 1 g (comprimido o suspen- bajas (50%), que son inaceptables. En niños o en pacien-
sión) 4 veces por día, una hora antes de las comidas y antes tes con insuficiencia renal se puede utilizar amoxicilina
de acostarse durante 8 semanas, alcanza tasas de curación 500 mg, 3 veces por día, más tinidazol 500 mg dos veces
similares a las de los BH, por día, durante 2 semanas.
Los IBP, omeprazof 20 mg/día, lansoprazol 30 mg/ El HP persiste por debajo del moco gástrico por al
día, el pantoprazol 40 mg/día, el rabeprazol 20 mg/día, el menos 3 semanas aún después de muerto, debido a que
esomeprazol 40 mg/día, los cinco en dosis única matinal, el recambio del moco es lento. Por lo tanto, el control
antes del desayuno durante 4 semanas, alcanzan tasas de de la erradicación debe hacerse después de las 4 sema-
curación de la UP cercanas al 98%. Presentan como ven- nas definalizadoel tratamiento. En caso de hacerlo antes
tajas la rápida desaparición de los síntomas, lo que no se se corre el riesgo de interpretar erróneamente que el HP
logra con los otros fármacos aisladamente, sumado a que aún persiste. Para el control de la erradicación pueden
283
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
utilizarse cualquiera de los métodos de diagnóstico antes endoscópicos. Si bien existen varios métodos de trata-
citados con excepción de la serología, ya que los anti- miento endoscópico, el más utilizado en nuestro medio
cuerpos pueden permanecer elevados por años luego de por su accesibilidad y su bajo costo es la inyección de
la erradicación. adrenalina diluida (1/10 000) seguida por una sustancia
Las tasas de reinfección en los países desarrollados son esclerosante a través de un catéter inyector. En caso de
muy bajas. En los países subdesarrollados alcanzan al 20- fallar esta terapéutica se debe intentar por segunda vez
30% por año. el mismo método, con lo que se consigue un 90% de éxi-
tos. Si no se logra detener la hemorragia debe recurrirse
entonces a la cirugía. El único caso en que se sugiere
CIRUGÍA • no realizar tratamiento endoscópico sino directamente
una cirugía, es cuando en la endoscopia se observa un
La cirugía electiva de la UP prácticamente ha desapareci- sangrado en chorro de la pared posterior del bulbo duo-
do. Para considerar intratable a una úlcera debe haberse denal. En estos casos el sangrado proviene de la arte-
descartado el síndrome de Zollinger-Ellison, la ingesta ria gastroduodenal y, por lo general, no responde a los
subrepticia de AINE y la existencia de HP en la mucosa tratamientos no quirúrgicos. Una tercera alternativa es
gástrica. realizar una arteriografía selectiva con embolización de
la arteria gastroduodenal.
Tanto la perforación como la penetración de la UP son
COMPLICACIONES de tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador sólo
DE LA ÚLCERA PEPTICA debe considerarse de manera excepcional en pacientes se-
leccionados, con alto riesgo quirúrgico.
La UP puede presentarse con una complicación. Las más El tratamiento de la obstrucción al flujo gástrico o
comunes son hemorragia digestiva, perforación, penetra- síndrome pilórico consiste en la colocación de una sonda
ción o síndrome pilórico. nasogástrica, una adecuada reposición hidroelectrolítica
La hemorragia digestiva puede presentarse como y la administración EV de BH, o de IBP. Si 3 ó 4 días
hematemesis, melena o más raramente como entero- después la obstrucción aún persiste, debe considerarse la
rragia. El diagnóstico y el tratamiento inicial deben ser adopción de una conducta quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Modlin IM, G Sachs. Acid related diseases. Konstanz: long-term low-dose aspirin use". N Engl J Med 2002;
Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz. 1998. 346: 2.033-8.
2. Peterson WL, DY Graham. "Helicobacter pylori". En: 7. Graham, DY. "NSAIDs, Helicobacter pylori, and
Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Enferme- Pandora's Box". NEngl JMed 2002; 347: 2.162-4.
dades gas tro intestinales y hepáticas. Buenos Aires: Ed.8. Suerbaum S, P Michetti. "Helicobacter pylori infection".
Médica Panamericana, 2000. NEngl JMed 2002; 347: 1.175-86.
3. Solí, AH. "Úlcera péptica y sus complicaciones". En: 9. Hoogerwerf WA, PJ Pasriche. "Fármacos utilizados para
Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Enferme- el control de la acidez gástrica y el tratamiento de la en-
dades gastrointestinales y hepáticas. Buenos Aires: Ed. fermedad ulcero-péptica y el reflujo gastro-esofágico".
Médica Panamericana, 2000. En: Goodman Gilman, A. Las bases farmacológicas de
4. Fennerty, MB. "Tratamiento de la infección por Helicobacter la terapéutica. México: McGraw-Hill Interamericana,
pylori". En: Wolfe, MM. Terapéutica de los trastornos diges- 2003.
tivos. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. 10. Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. "Peptic ulcer disease today".
5. Huang JQ, RH Hunt. 'Tratamiento de las úlceras gástrica y Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006; 3: 80-89.
duodenal". En: Wolfe, MM. Terapéutica de los trastornos11. di-Ramakrishnan K, RC Salinas. "Peptic ulcer disease". Am
gestivos. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. Fam Physician 2007; 76: 1.005-12.
6. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. "Lansoprazole for the 12. Kashiwagi, H. "Ulcer and gastritis". Endoscopy 2007; 39:
prevention of recurrences of ulcer complications from 101-5.
284
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
28. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
ROBERTO M. CATALDI AMATRIAÍN
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
LEVE GRAVE
Número de deposiciones/día 4 ó menos 6 ó más
Sangre en materia fecal Escasa Abundante
Temperatura axilar < 37°C > 37°C
Frecuencia cardíaca < 90 lpm > 90 lpm
Hemoglobina > 10 g/dL < 10 g/dL
Eritosedimentación < 30 mm > 30 mm
Tabla 28.1: Indice de Truelove y Witts
286
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
nes, abscesos, fístulas a nivel mesentérico. La ecoendosco- frecuente la recurrencia de la enfermedad en las zonas de
pia y la RMI son aptas para estudiar la EC perianal. anastomosis. La EC también se considera una enfermedad
El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, y precancerosa (adenocarcinoma de íleon), pero su inciden-
también con algunas otras de características similares (tu- cia es mucho menor que en la colitis ulcerosa.
berculosis ileocecal, ileítis isquémica, colitis infecciosas),
puede generar dificultades. Esquematizaremos los criterios
macroscópicos y endoscópicos. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD COLITIS No existe tratamiento etiológico sino empírico de la EII
DE CROHN ULCEROSA destinado a controlar el proceso inflamatorio. Apunta a lo-
grar la remisión de la enfermedad, pero la remisión puede
Compromiso ser sólo clínica, y cuando el período libre de síntomas se
Afección continua
segmentario prolonga en el tiempo, el paciente puede creer que alcanzó
Compromete la curación. De allí la necesidad de las endoscopias de con-
No afecta recto trol con biopsias, que pueden demostrar que la EII muestra
sistema recto
signos de actividad a pesar de que el paciente esté libre de
Mucosa ulcerada o síntomas.
Mucosa glanular
en empedrado Previo al tratamiento determinar:
Fisuras No fisuras • Estado nutricional
• Manifestaciones extraintestinales
Discreta
Hipervascularización • Signos endoscópicos y radiológicos de gravedad
vascularización
- Factores desencadenantes (AINEs, colitis por Clostri-
Extensión transmural Extensión hasta dium difficile, CMV, micobacterias o parásitos)
submucosa - Estado inmunológico (¿inmunodeprimido?)
Los brotes graves exigen la internación con medicación
Serositis No serositis parenteral. Es necesario combatir la deshidratación y la hi-
Fístulas enterocutáneas No fístulas popotasemia. La dieta es fundamental y debe adecuarse al
paciente y al curso evolutivo de la enfermedad. En la CU,
Compromiso ileal No ileítis si el enfermo no presenta una fonna severa, puede mantener
Tabla 28.2: Criterios macr•oscópicos una dieta prácticamente noraial, con restricciones en fibra.
Si se comprueba desnutrición ligera la dieta será hipercalo-
ricoproteica. Si la evolución es con vómitos y dolor abdo-
ENFERMEDAD minal es necesario suprimir la vía oral. Si además existe una
COLITIS
desnutrición marcada, será necesario alimentar al paciente
DE CROHN ULCEROSA
a través de una sonda nasogástrica o incluso yeyunal. Tam-
No afecta ano bién puede recun'irse a la nutrición parenteral en aquellos
Lesiones anales con severa desnutrición que no toleran la administración en-
Siempre compromete teral o que presentan una complicación grave como la colitis
Respeta recto
recto fulminante o el megacolon tóxico, donde a menudo se debe
Dibujo vascular recurrir a la cirugía de urgencia.
Hiperemia mucosa En los pacientes con EC el problema nutricional suele
preservado
pasar por la malabsorción de las sales biliares, ya sea por
Mucosa no friable Mucosa friable enteritis extensas o por resecciones quirúrgicas del íleon.
Imagen en empedrado No da empedrado La desnutrición es un hecho frecuente (mayor que en la
CU).
Úlceras serpiginosas En la esteatorrea hay que implementar una dieta hipo-
Úlceras superficiales
o aftoides grasa más triglicéridos de cadena media (las dietas hipo-
Mucosa lisa Mucosa granular grasas son hipocalóricas). Hay que tener en cuenta el apor-
te vitamínico y mineral (suplementos). En los pacientes sin
Lesiones discontinuas Lesiones continuas resección intestinal no es frecuente la malabsorción.
Tabla 28.3: Criterios endoscópicos El tratamiento fannacológico comprende una serie de
drogas que se consideran de primera línea (aminosalicila-
tos, corticoides, antibióticos) y otras que son de segunda
La mayoría de los pacientes con CU evoluciona con línea (azatioprina y mercaptopurina, ciclosporina, meto-
brotes agudos separados por remisiones de semanas o trexato), que se caracterizan por no ser tan efectivas y oca-
años. Un porcentaje reducido presenta un curso continuo sionar con cierta frecuencia efectos deletéreos.
de grave inflamación, otro cursa en fonna remitente (infla-
mación sostenida y períodos de exacerbación) y finalmente ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
existe un grupo cuyo debut es fulminante y requiere una
colectomía de urgencia. La CU se considera una enferme- Exige considerar en primer lugar si se trata de una forma
dad precancerosa (adenocarcinoma colorrectai). leve, moderada, severa o fulminante, luego la localización,
La EC también tiene un curso crónico, donde las exa- después el curso evolutivo (primer brote agudo, forma
cerbaciones se intercalan con las remisiones. La mayoría crónica recidivante o crónica activa) y la respuesta a los
de ios pacientes, en algún momento de la evolución, re- corticoides (dependencia o refractariedad).
quiere de una intervención quirúrgica, ya sea por la obs- El tratamiento quirúrgico en la CU es curativo (recto-
trucción intestinal o por las complicaciones perianales. Es colectomía total) pero en la EC no es curativo, sólo palia-
287
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
tivo. La complicación más frecuente en el largo plazo de la Enema de 5-ASA (1 gen 100 cc) c/12-24 hs.
anastomosis ileoanal es la inflamación inespecífica del reser- Corticoides en aerosol o espuma (Triamcinolona c/12-
vorio ileal (poiichitis) que se diagnostica por diarreas acuosas 24 hs., Budesonida c/24 hs.)
o sanguinolentas con un número de deposiciones que supera Pancolitis:
lo habitual, signos endoscópicos de actividad inflamatoria Mesalazina (5-ASA) o Sulfasalazina VO 1 g c/8 hs.
(mucosa edematosa, granulosa, friable, sangrante o con ul- Remisión: 5 ASA (0,5 -1 g c/12 hs. + 1 supositorio
ceraciones) más histología que confirma la inflamación agu- por día)
da. El tratamiento inicial es con metronidazol por vía oral No remisión (14 días) o peoría: corticoides VO (metil-
durante 10 días (250 mg c/6 horas). Un pequeño porcentaje prednisolona 0,75-1 mg/kg/día)
de pacientes revela refractariedad al metronidazol y puede
necesitar la resección quirúrgica del reservorio. Fármacos 2) Brote moderado
alternativos al metronidazol son la ciprofloxacina así como Prednisona 0,5 mg/kg/día VO disminuyendo dosis
la TMP-SMX. Finalmente, siempre hay que plantearse si esa cada 10 días hasta retirar y seguir con 5-ASA 1 g c/8 hs.
CU no es una EC que no se diagnosticó en el preoperatorio. No remisión (7 días) o peoría: internación + suspen-
En la EC las indicaciones quirúrgicas varían según la sión de la VO y rehidratación EV (72 hs.) + corticoides EV
topografía lesiona!. La localización ileocolónica es la que + Enoxiparina sódica (20 mg c/24 hs. SC) + Omeprazol
con mayor frecuencia requiere cirugía (fístulas, abscesos, EV.
obstrucción intestinal, perforación en cavidad libre). En
cuanto a la localización colónica, la cirugía se reserva para 3) Brote grave
las complicaciones perianales y el megacolon tóxico. Se añade al esqumea terapéutico anterior nutrición enteral o
El infliximab (anticuerpo monoclonal contra el factor parenteral + ciclosporina EV, si venía recibiendo corticoides.
de necrosis tumoral-alfa) se ha probado en la EC fistulosa
(hasta 3 infusiones IV de 5 mg/kg c/4-6 semanas) y en la EC
de tipo inflamatorio (infusión única de 5 mg/kg).
Muchos de estos pacientes, además del soporte nutri- 1) Brote leve-moderado
cional y de la medicación específica, se benefician de la Mesalazina (5 ASA) VO 1 g c/8 hs. + corticoides VO
psicoterapia impiementada por un psicólogo clínico. Remisión: Mesalazina (5-ASA) Ig C/8-12 hs. VO
Los eventos trombóticos suelen ocurrir en las venas No remisión (14 días) o peoría: esquema de tratamien-
profundas (TVP) y, en consecuencia, el tromboembolismo to del brote grave
pulmonar (TEP). La eliminación de factores de riesgo es la
primera recomendación terapéutica para prevenir la trom- 2) Brote grave
bosis en pacientes con riesgo de trombosis macrovascular Internación + nutrición enteral o parenteral + corti-
venosa y arterial. La inflamación activa, la inmovilidad, coides EV + Enoxiparina sódica (20 mg c/24 hs. SC) +
la cirugía, la corticoterapia, el uso de catéteres venosos Omeprazol EV
centrales son factores que incrementan riesgo protrombó- Remisión: dieta con residuo progresivo + corticoides
tico. Durante la actividad de la EII la anticoagulación y VO. + Azatioprina 2-2,5 mg/kg/día VO
la antiagregación tienen el riesgo potencial del sangrado No remisión (7 días) o peoría: Ciclosporina 4 mg/kg/
intestinal como efecto adverso, sin embargo el tratamiento día EV repartido en 2 dosis (en 250 cc de suero glucosado
de los fenómenos tromboembólicos en los pacientes con en 4 hs.). Ciclosporinemia a las 48 hs. y cada 7 días (man-
EII es similar al de la población general. tener ciclosporinemias entre 100 y 400).
Buena respuesta: Ciclosporina VO (5 mg/kg/día repar-
CU tida en 2 dosis) y mantener durante 3 meses (ciclosporine-
mia mensual + control de función renal/ TA) + Azatioprina
1) Brote leve 2-2,5 mg/kg/día VO.
Proctosigmoiditis: Tratamiento de mantenimiento: 5-ASA (3 g/día) +
Supositorios de ácido 5 aminosalicílico (5-ASA) c/8-24 hs. Azatioprina (2-2,5 mg/kg/día) VO.
BIBLIOGRAFÍA
1. Baños Madrid, R y col. "Complicaciones vasculares aso- 4. Gasbarrini, G. "Malabsorption Syndrome". Digestiva Di-
ciadas a la enfermedad inflamatoria intestinal". An. Med. seases 2008; 26(2) 87-188.
Interna (Madrid) N° 2 Feb. 2003; (20). 5. Gómez de la Concha, E. "Enfermedad inflamatoria intes-
2. Callado Moro, F, FR Espiga. Urgencias en Medicina. Bur- tinal: relación entre genotipo y fenotipo". Real Academia
gos: Librería Berceo, 2004. de Medicina (Madrid). Conferencia pronunciada el 14 de
3. Cataldi Amatriain, RM. Medicina Interna Práctica (en marzo de 2006.
prensa).
288
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
29o HEPATITIS
AGUDA VIRAL
HUGO TANNO
FEDERICO TANNO
MARIO TANNO
El actual conocimientofisiopatológicode la agresión he- que permanecía activo en el campo de batalla. Pasaron
pática de causa viral ha cambiado el enfoque terapéutico años antes de que esta idea se generalizara y fuera acepta-
aceptado décadas atrás. La mayoría de los virus hepatotró- da en todo el mundo.
picos no causa lesión directa sobre la célula (citotoxicidad En la actualidad se aconseja dejar que el paciente ten-
directa) sino que son las proteínas virales las que, sumadas ga una actividad ad libitum, y que sea él quien indique su
a proteínas del huésped, se constituyen en el blanco para propia deambulación de acuerdo al grado de astenia que
la respuesta inmune del paciente infectado. El mecanismo padece. Los niños que presentan un período de estado muy
de daño es indirecto y está mediado por el sistema inmu- corto, excepcionalmente sienten la necesidad de reposo en
nológico. cama. En la práctica existe una gran dificultad en lograr
La hepatitis A (HAV) y E (HEV) no evolucionan hacia reposo absoluto en un niño quefísicamentese siente bien
formas crónicas y el paciente cura sin secuelas; sin embar- y que desea realizar su actividad lúdica en forma habitual.
go, un reciente reporte comunica la posibilidad de evolu- El reposo puede inclusive ser iatrogénico; en las perso-
ción a la cronicidad en un grupo de pacientes en hemodiá- nas de edad favorece la formación de embolias de pulmón
lisis infectados con HEV. Las hepatitis B (HBV), C (HCV) y en los deportistas contribuye a prolongar su recuperación
y D (HDV) pueden evolucionar a la cronicidad. Una falla y al deterioro de su masa muscular.
de la respuesta inmune favorece este tipo de evolución. La actividad física puede llegar a aumentar de modo
Las formas fulminantes son más frecuentes en las hepa- fugaz y transitorio las enzimas hepáticas (aminotransfera-
titis A, B, D y E estando relacionadas con una excesiva sas), pero no influye en la remisión definitiva de la enfer-
respuesta del sistema inmunológico. En cambio, la escasa medad, así como tampoco se relaciona con la aparición de
respuesta inmune hace excepcional la forma fulminante en secuelas.
la hepatitis aguda C. La dieta, otro elemento al que se asignara un rol fun-
damental para la curación de la enfermedad, ha sido ree-
valuada y actualmente no se le otorga el papel que décadas
TRATAMIENTO atrás se pretendió asignarle.
Por el contrario, hoy se conoce que el paciente con he-
No existe un fundamento en el conocimiento teórico ni patitis viral debe tener un buen aporte calórico con un alto
evidencias en la práctica que justifiquen un tratamiento tenor proteico en su dieta. Los pacientes que pierden gran
diferente para los distintos tipos de hepatitis viral. El régi- cantidad de peso hacen presentaciones clínicas más pro-
men higiénico dietético en la forma aguda de la enferme- longadas y a veces más severas. En las formas colestáticas
dad sigue siendo la única terapéutica prescripta para pa- puede haber un síndrome de malabsorción agregado, con
cientes que padecen de una patología cuya historia natural una importante pérdida de peso.
es esencialmente benigna. El régimen dietético debe ser normo a hipercalórico,
Al paciente se le prescribe el reposo que su propio normoglucídico, hipograso e hiperproteico. La disminu-
organismo reclama. Esto se diferencia del reposo estric- ción de los lípidos en la dieta tiene relación con la dismi-
to, que antes se indicaba en forma sistemática como tra- nución del débito biliar y la dificultad en la emulsión de las
tamiento de rutina de la hepatitis aguda. Muchos podrán grasas dentro de la luz intestinal. Su administración causa
recordar la antigua creencia que afirmaba que esta enfer- diarrea y aumenta la mala absorción.
medad "curaba entre dos sábanas". Los suplementos vitamínicos son necesarios solo en
Un estudio de la década del cincuenta (Chalmers y aquellos casos de inanición prolongada o de cuadros mal-
col.) demostró la falta de beneficio en la prescripción del absortivos por una intensa colestasis. En estos casos se re-
reposo para el tratamiento de estos pacientes, realizado en quieren suplementos de vitaminas A, D, E y K (vitaminas
forma controlada con soldados norteamericanos que com- liposolubles). El prurito, a veces muy intenso, puede ser
batían en Corea, demostró que la evolución de la enferme- aliviado con el uso de colesteramina. La hepatitis A es la
dad no difería entre el grupo tratado con reposo de aquel que con mayor frecuencia se presenta en forma colestática.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
El prurito intenso y la pérdida de peso consecuente a la La contaminación de las aguas, así como la ingesta
malabsorción, secundaria al déficit de sales biliares, hacen de verduras o frutas no debidamente lavadas es la prin-
difícil el manejo de algunos pacientes. Los corticoides re- cipal fuente de contagio en la hepatitis A. Los moluscos
vierten el cuadro colestático en forma rápida, razón por la bivalvos pueden ser contaminados con el VHA y su in-
que está indicada su administración en las formas prolon- gesta puede producir epidemias de hepatitis A. La buena
gadas, siendo la única indicación de su uso en hepatitis potabilización del agua, el lavado cuidadoso de frutas y
agudas de causa viral. En estos casos, el clínico debe estar verduras y la higiene de las manos es un buen recurso para
seguro del diagnóstico y confirmarlo con la positividad de evitar el contagio. La desinfección de baños compartidos
la IgM para el HAV. es un complemento importante para disminuir el contagio
En la hepatitis B, el uso de corticoides está contraindi- en épocas de epidemia.
cado, ya que los pacientes tratados evolucionan a la croni- El virus de la hepatitis B se contagia por vía percutánea
cidad con mayorfrecuenciaque aquellos sin tratamiento. con sangre o derivados de la sangre de individuos infecta-
Los hepatoprotectores no han demostrado efectividad dos. El estudio de los donantes en bancos de sangre redujo
terapéutica en estudios controlados, no existiendo diferen- significativamente la transmisión por vía parenteral. La
cia con el placebo administrado en el grupo control. utilización de material descartable ha evitado la otra gran
Ciertas drogas antivíricas tienen limitada pero efectiva fuente de transmisión vinculada al uso de jeringas y agujas
aplicación. En la hepatitis aguda B, puede administrarse reesterilizadas. La vía sexual es la más frecuente en im-
lamivudine en pacientes de riesgo de evolución crónica portancia en la edad adulta en nuestro país. El uso de pre-
(gerontes, inmunodeprimidos, homosexuales masculinos). servativos disminuye este tipo de contagio, sin embargo la
Esta racionalidad en su indicación contrasta con las pocas transmisión a través de mucosas sigue siendo significativa
publicaciones que avalan su uso; debiendo ser consensua- en nuestros tiempos. La transmisión vertical frecuente en
da esta prescripción terapéutica para su aplicación futura. Asia y África se previene hoy día con el uso de la vacuna.
El interferón usado como monodroga o asociado con la Las medidas de prevención de la hepatitis a virus B son
ribavirina es indicación en la hepatitis aguda C. Dada la re- semejantes a aquellas usadas para el HIV.
misión espontánea de esta enfermedad en algunos pacien- El virus de la hepatitis C se transmite por las mismas
tes, se aconseja su uso cuando a las 16 semanas del inicio vías del VHB. Sin embargo, la transmisión sexual es mu-
del episodio agudo aún no se ha negativizado el ARN del cho más infrecuente y la transmisión vertical es menor al
HVC por la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). 5%. El uso de descartables y la detección de portadores en
Estudios recientes muestran una respuesta favorable en bancos de sangre ha disminuido de forma significativa los
más del 80% de los pacientes tratados. En la actualidad, riesgos de contagio.
su uso está indicado en toda hepatitis aguda a virus C no Los recursos utilizados para prevenir la hepatitis E son
resuelta en las 16 semanas siguientes a su comienzo. semejantes a los de la hepatitis Á ya que comparten la vía
Los criterios de curación son diferentes para cada tipo de contagio.
de hepatitis. En la hepatitis A y E la normalización soste- La profilaxis de la hepatitis A (Tabla 29.1) se hace en
nida de las transaminasas es el dato más relevante en la forma pasiva por la administración de gammaglobulina es-
clínica. En cambio, la negativización del VHB, VHC y tándar en los posibles contactos. La incorporación de la
VHD es imprescindible para dar por curada la enfermedad vacuna recombinante hecha por ingeniería genética permi-
ya que, en estos tipos de hepatitis, puede haber evolución te una inmunización efectiva en más del 95% de los indi-
a la cronicidad. viduos vacunados. Las dosis se aplican a los 0, 30 y 180
Las formas fulminantes de hepatitis viral tienen in- días. En individuos que viajan a países de alta endemicidad
dicación de transplante hepático. Es importante la de- se puede realizar una vacunación rápida (0, 30 y 60 días).
tección precoz de síntomas considerados predictivos de La vacunación en la prevención de la hepatitis B ha
gravedad, para derivar al paciente sin demoras a un cen- sido probadamente efectiva desde hace más de dos décadas.
tro transplantológico. Es necesario realizar el diagnóstico Las vacunas producidas por ingeniería genética han reem-
diferencial con otros tipos de hepatitis fulminantes que plazado a aquellas producidas a partir de donantes sanos.
pueden responder con otra terapéutica (p. ej., hepatitis El esquema terapéutico es similar a los anteriores (0, 30 y
autoinmune). 180 días). Se aconseja una vacunación con doble dosis en
Ciertos síntomas neuropsiquiátricos, como la altera- pacientes inmunodeprimidos y, al igual que en la hepatitis
ción en el ritmo del sueño, modificaciones en la conducta A, existe un plan de vacunación rápido (0,30 y 60 días). Las
o la detección de temblor extrapiramidal, deben ser consi- vacunas recombinantes, que en su preparación combinan
derados premonitorios de las formas graves. La alteración secuencias de nucleótidos del HBV y de HAV, son útiles en
del tiempo de protrombina y una significativa caída de los la prevención de hepatitis A y B en forma simultánea. En
factores de coagulación, en especial el factor V (< 20%), Argentina su uso está indicado en personas no vacunadas de
confirman esta presunción diagnóstica. edad joven, ya que una gran proporción de pacientes mayo-
La derivación precoz al centro de transplante permite res de 40 años tienen anticuerpos contra el virus A.
que el paciente reciba la atención en una unidad de cui- No existe por el momento vacuna para prevenir la he-
dados intensivos con experiencia en el tratamiento de las patitis C, si bien hay estudios experimentales que permiten
formas fulminantes, permitiendo su evaluación y colocarlo alentar alguna posibilidad en el desarrollo de vacunas por
en lista de transplante hepático. ingeniería genética.
La prevención de la hepatitis D se hace evitando la
infección a virus B. La erradicación del virus B sigue a
P R E V E N C I Ó N Y VÍAS DE C O N T A G I O una estrategia de la OMS a nivel mundial, que llevaría a la
prevención y erradicación de la hepatitis D.
Las hepatitis virales presentan distintas vías de contagio, Todavía no se ha desarrollado una vacuna efectiva para
haciendo que la prevención de cada tipo de hepatitis tenga la hepatitis E, pero estudios en marcha permiten suponer
relación con el agente etiológico causal. que a mediano plazo pueda disponerse de ella.
290
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
El uso del IFN en la hepatitis crónica B HBeAg(+)/anti Los efectos secundarios son similares al IFN estándar.
Hbe(-) -variedad salvaje- tiene una respuesta favorable La practicidad de la aplicación semanal única debe cotejar-
en el 30% de los pacientes tratados. Una vez negativiza- se con el mayor costo del tratamiento.
do el ADN del HVB y seroconvirtiendo a HBeAg(-)/ anti Pacientes renales en diálisis con infección HBV pueden ser
HBe(+), la respuesta es estable y se mantiene de por vida tratados con IFN como monodroga, pero su respuesta es escasa.
en la gran mayoría de los pacientes. No existe diferencia Los pacientes transplantados por cirrosis B o bien por hepatitis
en la efectividad en relación al tipo de interferón utilizado B de curso fulminante infectan el hígado transplantado; el
(alfa 2a o alfa 2b). No se tratan pacientes con aminotrans- uso de gammaglobulina hiperinmune B asociada a antivirales
ferasas persistentemente normales ya que su respuesta es orales (lamivudine) disminuye la posibilidad de infección.
escasa o nula. La administración de gammaglobulina B se realiza en la fase
El tratamiento en pacientes pediátricos persigue obje- anhepática y en dosis elevadas en los primeros meses del
tivos similares a los de la población adulta. Tienen indica- transplante, para disminuir lafrecuenciade su administración
ción los niños mayores de un año con un perfil virológico en el seguimiento alejado, conservando una tasa de antiHBs
semejante (positividad del HBeAg con una determinación mayor de 10 U.
del ADN del HBV mayor de 100 000 copias), en presencia
de aminotransferasas elevadas. Su tolerancia es mayor que Drogas antivirales
en pacientes adultos y sus efectos adversos significativa- La falta de respuesta en un 60-70% de los pacientes trata-
mente menores. dos con IFN ha llevado al uso de otros recursos terapéu-
Una droga alternativa para mejorar la respuesta del ticos. El desarrollo de drogas antivirales abre una nueva
IFN es el uso de corticoesteroides (prednisona) previo expectativa para aumentar las chances de curación.
a la administración de este. Se utiliza la prednisona por Recientemente se ha modificado el criterio utilizado
vía oral durante 6 semanas en dosis de 60, 40 y 20 mg, para la indicación terapéutica. La existencia de nuevos fár-
en forma decreciente, cada dos semanas, seguida de una macos ha podido comparar el beneficio de su uso en fun-
abrupta suspensión por dos semanas. Esta inmunodepre- ción de su eficacia (descenso de la carga viral), así como de
sión transitoria favorece la replicación viral y se combina su capacidad de hacer mutantes de escape (barrera genéti-
con la administración del IFN en las dosis habituales. Con ca). La droga ideal es aquella que tenga la mejor eficacia
este esquema se potencia el efecto del IFN favoreciendo con una alta barrera genética; esta combinación de cuali-
la necrosis inicial. Esta combinación pareciera favorecer dades favorece al éxito de su uso en tiempo prolongado.
a aquellos pacientes que tienen niveles bajos de ALT en el Pasaremos a revisar las diferentes drogas que han sido
inicio del tratamiento, ya que el IFN utilizado como única aprobadas para su uso en la infección crónica a virus B.
droga tiene menor respuesta. En algunos pacientes se ha Lamivudine: Este análogo a los nucleósidos es la 2',
visto, con el uso de corticoides previo, una excesiva necro- 3' dideoxy-3'-thiacytidine (3TC); al ser un inhibidor de la
sis con signos de insuficiencia hepática severa y muerte. enzima reversa transcriptasa, su acción impide la síntesis
Este efecto adverso severo ha llevado a discontinuar su del ADN del HBV con rápido descenso de la viremia. Sin
uso en la práctica clínica. En Oriente, donde la transmisión embargo, no actúa en la formación del ADN cíclico cerra-
vertical es prevalente, existe una pobre respuesta al uso do covalente (cccADN) del HBV, vía alternativa de repli-
del IFN (pacientes con transaminasas poco elevadas), se cación viral, razón por la cual la desaparición definitiva del
continúa utilizando los corticoides en pulsos previos, a fin HBV se produce en un porcentaje de pacientes que no su-
de aumentar la eficacia al tratamiento. pera el 20%. La falta de efectos colaterales, la facilidad de
Los pacientes con muíante en la región precore HBe- su uso oral y el menor costo hacen que esta droga compita
Ag(-)/anti HBe(+), con transaminasas elevadas en presen- con el IFN alfa en el tratamiento de la hepatitis crónica B.
cia del ADN del HBV en suero, tienen indicación de trata- El lamivudine (LAM) ha demostrado ser efectivo en
miento a pesar de tener menor respuesta. A diferencia de la pacientes con hepatitis crónica B a dosis de 100 mg dia-
forma salvaje, en esta variedad mutante el IFN actúa más rios tomados en única toma, dosis mayores no mejoran la
como droga antiviral que como inmunomodulador, debien- respuesta. (Tabla 29.2) La duración del tratamiento debe
do administrarse por un tiempo no inferior a 12 meses, ya prolongarse al menos por un año, ya que la discontinuidad
que su suspensión precoz lleva al fracaso terapéutico. (Ta- precoz lleva a la reaparición del ADN HBV en suero, con
bla 29.2) la consecuente elevación de transaminasas que marca el
El interferón puede producir efectos, adversos siendo aumento de la actividad necroinflamatoria. Está indicado
los más comunes: fiebre, dolor en el sitio de la inyección, en todo paciente con infección HBV con más de 105 co-
depresión, discreta alopecia y pérdida de peso. La leucope- pias/ml de ADN en suero y con transaminasas elevadas
nia y la plaquetopenia son más frecuentes en pacientes con sobre el nivel normal.
enfermedad avanzada, condicionando a veces la reducción El efecto antiviral de la droga no aumenta la lisis
de la dosis o la continuidad del tratamiento. celular, observándose desde su administración un paula-
El IFN pegilado es el mismo IFN alfa 2a ó 2b unido a tino descenso de la ALT en los pacientes que responden
una molécula de polietilenglicol. Esta le confiere una vida al tratamiento. Este mecanismo de acción permite su uso
media más larga, con una mayor biodisponibilidad de la en pacientes con enfermedad avanzada (cirrosis descom-
droga. Su uso evita las inyecciones tres veces por semana pensada) en los que la administración del interferón está
que se utilizan con el IFN convencional, ya que su admi- contraindicada por precipitar a la insuficiencia hepática
nistración se efectúa en una sola dosis semanal. por severa necrosis celular, siendo esta la razón por la que
Esta presentación fue diseñada para el tratamiento de el LAM es la droga de elección en pacientes con cirrosis
la hepatitis C; no obstante, recientemente ha sido extendi- B descompensada.
do su uso al tratamiento de pacientes con hepatitis crónica Su administración por tiempo prolongado trae apa-
B. Los resultados preliminares parecieran alentar una me- rejado su principal inconveniente que es la aparición de
jor respuesta, sin embargo no existen estudios controlados mutantes en la región de la DNA polimerasa. La presencia
que permitan compararlo con el IFN convencional. de mutantes determina una resistencia al fármaco con el
292
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
consecuente fracaso terapéutico. Su aparición es propor- Entecavir: Esta droga inhibe a la reversa transcriptasa y
cional al tiempo de tratamiento, siendo del 20 al 25% de pareciera disminuir el cccADN del virus B. El descenso en
los pacientes tratados al año, y de un 50% a los dos años. los niveles del ADN es muy superior al del LAM y al ade-
Esta droga es un ejemplo de eficiencia en el descenso de la fovir. Su administración es también por vía oral. Los resul-
carga viral, pero muy baja barrera genética. tados de estudios clínicos seguidos por más de cuatro años
La formación de mutantes en pacientes tratados con y recientemente publicados demuestran una eficiente y rápi-
LAM es mayor en inmunodeprimidos, ese es el motivo por da caída de la carga viral. A su vez, la alta barrera genética
el que en enfermos HIV y en transplantados se detectan a ha demostrado una muy baja capacidad de hacer mutantes
menor tiempo de administración de la droga. en seguimiento por tiempo prolongado. Los efectos secun-
Los efectos secundarios por el uso de LAM son muy darios son muy poco frecuentes, lo que hace que la droga
escasos. El dolor abdominal es un síntoma descrito pero de sea altamente segura administrada por tiempo prolongado
baja frecuencia. en pacientes con insuficiencia hepática conocida (cirrosis).
Si bien el uso combinado de IFN asociado al LAM Estas condiciones han hecho que sea una de las drogas más
tiene un fundamento teórico lógico, en la práctica los es- usadas en la actualidad en pacientes vírgenes de tratamiento,
tudios publicados no muestran una evidencia definida de tanto en aquellos portadores del virus salvaje como en quie-
mejor respuesta terapéutica. De todo lo arriba mencionado nes presentan una mutación en la región precore.
se concluye que a pesar de su falta de efectos adversos La capacidad de seroconversión negativizando el
y de su excelente eficacia en corto período de tiempo, la HBeAg y positivizando el HBeAc es baja y no pareciera
frecuencia de mutantes ha limitado su uso como droga de superar a los otros anti virales. Tampoco pareciera eficaz en
primera elección. Su uso en la práctica clínica ha quedado lograr negativización del HBsAg, sin embargo la alta ba-
relegado por otras drogas antivirales de igual potencia y rrera genética permite su administración por tiempos pro-
más alta barrera genética. longados y estos resultados, pobres a corto plazo, pueden
mejorar con tiempo más prolongado de uso.
Adefovir: El adefovir dipivoxil es un análogo de los
nucleótidos que inhibe la reversa transpeptidasa y la Indicaciones terapéuticas
ADN polimerasa. Al igual que el LAM se utiliza la vía Las nuevas tecnologías de biología molecular han permiti-
oral. Luego de su administración desciende a las pocas do seleccionar mejor a los pacientes con hepatitis crónica
semanas la ALT y el ADN del HBV. A diferencia del a virus B, utilizando mejor los recursos terapéuticos hoy
LAM, la aparición de mutantes de escape es muy rara existentes. Asimismo, el estadio de la enfermedad condi-
(3% al segundo año). Tiene la ventaja de ser efectiva en ciona el uso de interferón pegilado ya que en los pacientes
las mutantes al LAM, siendo esta su mayor indicación cirróticos descompensados está contraindicado.
terapéutica. Los pacientes con hepatitis crónica a virus B deben ser
Recientemente aprobada en EEUU, sus indicaciones considerados para su tratamiento cuando su DNA cuantita-
son semejantes a las del LAM, siendo casi inexistentes tivo es superior a 2 000 IU/ml (10.000 copias) y/o los nive-
sus efectos secundarios. Si bien, a dosis usuales no es ne- les de transaminasas son superiores al límite de la norma-
frotóxico, a dosis mayores puede inducir lesión renal. No lidad. Pueden también ser tratados aquellos pacientes con
existen estudios publicados que combinen LAM con ade- menor carga viral pero con severa actividad en la biopsia
fovir o adefovir con IFN. hepática. El recurso de la biopsia hepática debe ser tenido
Su potencia antiviral es inferior al lamivudine, sin en cuenta para la resolución terapéutica en casos en que la
embargo tiene una más alta barrera genética. Su principal clínica no coincida con el laboratorio.
indicación es en la actualidad su uso en pacientes que tie-
nen mutantes al LAM. La aparición de otros fármacos de HEPATITIS CRÓNICA C
mayor eficacia en el descenso de la carga viral restringe su
uso como droga antiviral en pacientes con infección HBV A veinte años de haberse descubierto el virus de la hepati-
vírgenes de tratamiento. tis C, el tratamiento de esta infección ha sido significativa-
293
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
mente modificado por el conocimiento de nuevas drogas. rina actuaría produciendo mutantes en el genoma del HCV
La erradicación del HVC es el objetivofinaldel tratamien- que harían inviable la replicación viral. Este efecto podría
to. Si este se logra antes del estadio de cirrosis, su efectivi- combinarse con el del IFN, aumentando la frecuencia de
dad influye en la sobrevida del paciente. Se desconoce en mutantes letales que sería una de las interpretaciones de
cuánto la eliminación del HVC cambia la historia natural la acción antiviral de ambos fármacos al administrarse en
de la enfermedad en el paciente ya cirrótico. forma combinada.
En los estudios iniciales se utilizó al IFN alfa 2a ó 2b A los efectos colaterales del IFN se sumaron los de la
en dosis de 3 millones de unidades por vía subcutánea, tres ribavirina. Esta produce hemolisis, ya que no es metabo-
veces por semana durante 6 meses, siendo su acción la de lizada en células sin núcleo (glóbulos rojos). La magnitud
inhibir la replicación del VHC. El efecto era favorable en de la hemolisis limita el uso de la droga, que provoca la
el descenso de las aminotransferasas pero la eliminación reducción de la dosis y en oportunidades su suspensión.
del virus C no era efectiva en un significativo número de Otros de los efectos adversos ocasionados por la riba-
pacientes. La prolongación del tiempo de tratamiento a 12 virina son el rash cutáneo y las náuseas y vómitos que a
meses, mejoró considerablemente su respuesta. Sin embar- veces, por su severidad, determinan la suspensión del fár-
go, un 50% de los pacientes que habían normalizado las maco. Estos efectos son poco frecuentes y la mayoría de
transaminasas recaían en ios seis meses de seguimiento los pacientes tolera la medicación a pesar de la marcada
posteriores al tratamiento. Por este motivo se reconocieron astenia causada por la anemia, pudiendo ser esta mejorada
como verdaderos respondedores a aquellos que mantenían con el uso de eritropoyetina.
una respuesta sostenida luego de seis meses de comple- Los efectos adversos del IFN ya fueron descritos en el
tado el tratamiento. Estos pacientes negativizaban la RPC tratamiento de la hepatitis crónica B. Sin embargo, el tiem-
del ARN viral, que permanecía negativa hasta la finaliza- po de administración más prolongado en la hepatitis cróni-
ción del seguimiento (20-25%). ca C, hace que estos sean más pronunciados en la segunda
El análisis de los pacientes tratados puso de relieve la mitad del tratamiento. Otro efecto secundario frecuente es
importancia que tenía el genotipo y la carga viral en la res- la depresión, a la que se agrega un significativo cambio de
puesta al tratamiento. El genotipo 1 era menos sensible al humor. Debe considerarse el uso de antidepresivos en el
tratamiento que los otros genotipos y la menor carga viral tratamiento de los cuadros de depresión severa.
favorecía la respuesta terapéutica. Eran además mejores La combinación de drogas aumentó el costo del tra-
respondedores los pacientes sin cirrosis que aquellos que tamiento. Esto, sumado a los efectos adversos, ha hecho
la tenían ya instalada. A su vez, el género mujer aumentaba que se intente evaluar los factores predictivos de respuesta
las probabilidades de respuesta favorable. Con estas varia- precoz en los pacientes tratados. Así, se ha visto que la
bles de valor predictivo se reconocía que las posibilidades negativización del ARN por RPC a los 90 días de iniciado
de buena respuesta eran muy limitadas en los pacientes el tratamiento es un buen indicador de respuesta favorable.
cirróticos con genotipo I con alta carga viral. En cambio, Por contrapartida, una RPC positiva para ese momento de
los pacientes con genotipo diferente al I y con baja carga la evaluación hace poco probable la respuesta sostenida.
viral tenían muchas más posibilidades de responder al tra- Recientemente, la negativización rápida a la cuarta semana
tamiento. de tratamiento constituye el factor predictivo más confia-
Con la expectativa de mejorar la respuesta se asoció ble de RVS (respuesta virológica sostenida). Con indepen-
al IFN una droga que tenía un limitado efecto antiviral: la dencia del genotipo, los pacientes que responden en la se-
ribavirina. Este fármaco había sido previamente utilizado mana 4 han sido llamados superrespondedores.
con éxito en el tratamiento del virus sincicial respiratorio. El tratamiento óptimo actual está dado por el uso del
Los resultados iniciales con ribavirina, usada como mono- interferón pegilado (IFN Peg), asociado a ribavirina. Este
droga en pacientes con hepatitis crónica a virus C, no ha- tipo de interferón (alfa 2a ó 2b) es más efectivo que el IFN
bían demostrado ser efectivos, al no descender la carga vi- convencional por presentar una mayor estabilidad, rápida
ral y tener poco efecto en los niveles de aminotransferasas. absorción, eliminación más retardada, con un nivel sérico
Es llamativo que el uso combinado de IFN con riba- de concentración más prolongado. El IFN Peg es la unión
virina mejoró la respuesta terapéutica aumentándola a un del IFN alfa 2a ó alfa 2b a una molécula de polietilengli-
40% en los pacientes tratados. Dos estudios multicéntricos col que permite la liberación del interferón en forma lenta
llevados a cabo, uno en EEUU y otro en Europa, con más y sostenida, manteniendo los títulos en suero estables por
de 1 800 pacientes estudiados cuyos resultados fueron pu- espacio de una semana. La molécula del IFN Peg varía en
blicados en 1998, mostraron porcentajes similares de res- sus características en los dos tipos de interferones apro-
puesta favorable. bados (alfa 2a y 2b), dándole cualidades diferentes a cada
Los pacientes que presentaban mejor réspuesta eran uno de ellos. La efectividad de sus respuestas está siendo
aquellos que tenían un genotipo diferente al 1 y baja car- analizada en un estudio comparativo especialmente dise-
ga viral al inicio del tratamiento. La dosis utilizada era de ñado, que se está llevando a cabo en estos momentos en
3MU asociada a 1 200 mg diarios deribavirina(vía oral) Estados Unidos.
durante 12 meses en genotipo 1. Seis meses de tratamiento El interferón pegilado elimina los valles que el IFN con-
eran suficientes, en cambio, para genotipos diferentes al vencional presentaba en su inicial posología de tres veces a
1 no mejorando su respuesta cuando este era prolongado la semana, justificando su mejor acción terapéutica. Estos
por 12 meses. La acción de la ribavirina no pareciera ser la valles correspondían al descenso en los niveles séricos de
resultante de un mecanismo antiviral, sino el de un inhibi- interferón que posibilitaba la replicación viral restándole
dor de la liberación de citoquinas en la agresión del VHC. efectividad a la dosis empleada. El IFN Peg permite man-
Este mecanismo reduciría el daño mediado por citoquinas tener dosis estables durante los siete días que siguen a su
disminuyendo los niveles de aminotransferasas. Este efec- aplicación. La combinación con ribavirina complementa
to actuaría en forma sinérgica con el IFN, mejorando la su efecto, y si bien no interfiere en la replicación viral, pa-
respuesta sostenida. Recientes estudios revelan un posible reciera disminuir la lesión celular mediada por citoquinas,
mecanismo de acción hasta ahora desconocido. La ribavi- aumentando la respuesta sostenida. La dosis utilizada varía
294
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ESTADIO
INTERFERÓN RIBAVIRINA RESPUESTA GENOTIPO FIBROSIS
TOTAL GENOTIPO I
DIFERENTE I AVANZADA O
CIRROSIS
IFN Peg alfa 2b
1,5 mg/kg
1/semana 800 mg/día 42% 42% 75% 44%
MANNS y col.
IFN Peg alfa 2a
180 mg 1000 a
1 200 mg/día 56% 46% 76% 43%
Freíd y col.
Tabla 29.3: Respuesta sostenida en pacientes tratados con interferón pegilado asociado a ribavirina
según el peso del paciente entre 1 000-1 200 mg diarios ad- ción está limitada a estudios especialmente diseñados, en
ministrados por vía oral. (Tabla 29.3) particular en pacientes que van a ser transplantados.
Varios estudios controlados han demostrado que, aso- Los pacientes con transaminasas normales no son tra-
ciado a dosis de ribavirina ajustadas al peso del paciente tados en la actualidad. Sin embargo, deben diferenciarse
durante doce meses, puede alcanzar hasta un 50% de efec- aquellos que presentan las enzimas persistentemente nor-
tividad terapéutica en el genotipo I. En los genotipos II males, de aquellos que las elevan esporádicamente durante
y III esta puede acercarse al 80% con sólo seis meses de el seguimiento. Este segundo grupo de pacientes debe ser
tratamiento. La duración del tratamiento debe ser de 48 evaluado para tratamiento.
semanas en el genotipo I, siendo suficiente con 24 semanas La biopsia hepática ha sido cuestionada por algunos
para los genotipos II y III. como método para confirmar el diagnóstico. Sin embargo,
Los factores predictivos favorables de respuesta tera- el tener conocimiento del grado (actividad) y del estadio
péutica están condicionados: a) al genotipo diferente al I; (fibrosis) es importante para establecer el nivel de severi-
b) a la baja carga viral; c) a la ausencia de cirrosis; d) a la dad de la enfermedad.
edad menor de cuarenta años; y e) al sexo femenino. Estas Lafibrosisse instala lentamente en un alto porcentaje
variables son similares a aquellas que influían en el trata- de pacientes, siendo en ellos benigna su historia natural
miento combinado utilizando IFN estándar. El considerar al no evidenciarse un progreso a estadios avanzados (F3 y
en cada paciente los factores predictivos de respuesta defi- F4). En aquellos pacientes con largo tiempo de infección,
ne los distintos escenarios, que el médico debe considerar en los que se encuentra en la biopsia un estadio inicial con
para responder a la demanda del paciente acerca de sus escasafibrosis(Fo y F,), se desaconseja la necesidad de tra-
posibilidades de éxito terapéutico. tamiento. Un ejemplo puede ser el de una mujer de 60 años
La frecuencia semanal de administración del IFN que adquiere la enfermedad con una transfusión hecha al
Peg, si bien favorece la practicidad de su aplicación, no tener la cesárea de su hijo a los 30 años, y en cuya biopsia
debe confundir en lo que hace a los efectos adversos, ya hepática se encuentra un estadio 0 (F0). Por el costo de la
que la frecuencia y la intensidad de los mismos es similar medicación y los efectos adversos que ocasiona el trata-
a la combinación con el uso del IFN estándar. Los más miento, es una buena opción no tratarla, siguiéndola con
frecuentes son fiebre, astenia, dolor en sitio de infección, exámenes de laboratorio en controles periódicos. El repetir
cefaleas, dolores articulares, pérdida de peso, cambio de la biopsia a los 4-5 años constituye otra de las formas de
carácter, depresión y discreta caída del cabello. La astenia seguimiento en los casos de duda, sobre todo en el adulto.
guarda relación con la anemia vinculada con la dosis de Por el contrario, en pacientes con cirrosis comprobada
ribavirina (hemolisis). Los vómitos pueden ser causa de por biopsia, el tratamiento puede ser efectivo en eliminar
suspensión del fármaco y también se relacionan con la ri- el HCV, pero al no cambiar el estadio, no evita las com-
bavirina. Leucopenia y plaquetopenia pueden observarse plicaciones alejadas tales como la hipertensión portal o la
como consecuencia del uso del IFN Peg. La reducción de aparición de un hepatocarcinoma. La disminución de la
la dosis de ambas drogas está condicionada por los resulta- incidencia de este último en los pacientes tratados se ha
dos de los hemogramas seriados de control. sugerido pero no confirmado.
Los estudios controlados han limitado su utilización a Las nuevas terapéuticas en el paciente HIV han mejo-
los rígidos criterios de exclusión que determinan la pobla- rado la sobrevida en este grupo de enfermos que a menudo
ción a incluir. Esto hace que solo un 40% de los infectados tiene asociada infección VHC. El uso de interferón combi-
HCV sean seleccionados para su tratamiento, siendo el nado con ribavirina está siendo utilizado en estudios con-
resto de los pacientes excluidos por factores vinculados a trolados. El buen nivel de CD4 es un factor que condiciona
la edad, actividad normal de transaminasas, enfermedades la efectividad de la respuesta.
concomitantes y estadios de descompensación de la enfer- Los pacientes con anemia crónica, los hemofílicos y
medad cirrótica ya instalada. los neutropénicos son grupos poblacionales en los que se
La experiencia es escasa en niños y ancianos, siendo tiene menor experiencia terapéutica. El curso errático de la
la tolerancia y la respuesta óptimas en los primeros. En los enfermedad, con frecuencia evolutivo en algunos de ellos,
segundos, su uso debe hacerse con un control más estricto es un argumento para su tratamiento, sin necesidad de re-
y en centros de reconocida experiencia. currir a la biopsia hepática por losriesgosque significa.
En la cirrosis descompensada, su aplicación es de ries- En los pacientes renales en diálisis, la ribavirina está
go por la mayor frecuencia de efectos adversos y su indica- contraindicada. Su utilización a muy bajas dosis y en es-
295
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
pecial el INF Peg da una alternativa terapéutica que está Otra posibilidad es la de mejorar la performance de la
actualmente en evaluación. El IFN Peg alfa 2a, al no pre- ribavirina utilizando análogos. El que está más avanzado
sentar excreción renal, pareciera ser más efectivo en su es un isómero de la ribavirina que se conoce como levo-
aplicación práctica. virina, cuya principal cualidad es disminuir la hemolisis.
Los pacientes psiquiátricos y con depresión severa tie- Se encuentra en estudios fase I y II. El viramidine es un
nen una indicación muy limitada por los efectos secunda- precursor de la ribavirina y también tiende a disminuir la
rios de la droga. hemolisis, pareciendo útil al aumentar el tiempo de acción
Un significativo número de pacientes no responde a de la droga en el hígado y disminuir los niveles séricos en
los tratamientos actuales. Los pacientes que no responden suero.
a la combinación de IFN estándar con ribavirina mejoran Desde hace años se han ensayado algunos antivirales
su respuesta cuando se utiliza la asociación con el IFN Peg. de amplio espectro. La amantadina ha sido usado asociado
En la actualidad, algo menos de un 50% de los pacien- a interferón y ribavirina, no habiendo demostrado una me-
tes tratados con IFN Peg combinado con ribavirina no dis- jor respuesta. Con menos experiencia se está ensayando el
ponen, por el momento, de otra opción terapéutica. Más rimantadine que recién se encuentra en fase II.
abajo se resumen las posibilidades futuras. Dentro de las drogas inmunoestimuladoras, la thimo-
Por último, el costo elevado del tratamiento actual li- sina es la que goza de más experiencia, con mayor número
mita su uso en poblaciones de escasos recursos. de pacientes estudiados y con un estudio multicéntrico en
marcha con 1 800 pacientes incluidos en el que todavía
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO no se conocen resultados definitivos. Experiencias aisla-
das parecieran mejorar la respuesta asociada a interferón
Dada la frecuencia de efectos adversos y los costos in- en pacientes no respondedores a ensayos anteriores. En su
herentes a la medicación, se ha tratado de detectar a los mecanismo de acción favorece la maduración de los linfo-
pacientes que son excelentes respondedores y tratarlos en citos T y aumenta la actividad de los natural killer, indu-
tiempos mas reducidos. Así se ha visto que los pacien- ciendo la producción de IFN gama IL, y IL r
tes con genotipo I, que negativizan la carga viral con las
técnicas más sensibles de biología molecular, pueden ser Nuevas estrategias basadas
tratados por 24 semanas con un éxito equivalente al trata- en la biología molecular
miento por 48 horas semanales. De igual forma, aunque las Los inhibidores de proteasas constituyen una gran ex-
evidencias no son tan contundentes, los pacientes con ge- pectativa de futuro. El BILN 2061 es un inhibidor de la
notipos II y III, que negativizan la carga viral en la semana NS3 proteinasa; su estudio está en una fase preclínica. El
4 de tratamiento, podrían ser tratados por 16 semanas con VP50406 es un inhibidor de la NS3 helicasa; la evaluación
un éxito similar al tratamiento de 24 semanas. de este fármaco se halla en fase preclínica. Por fin, el JTK
003 es un inhibidor de la RNA polimerasa y su estudio se
Nuevas drogas para el halla también en fase preclínica.
tratamiento de la Hepatitis C Recientemente se están ensayando varias drogas como
El alto costo de la terapéutica combinada, la falta de efec- inhibidoras de las proteasas y de la polimerasa. Estos nue-
tividad en la mitad de los pacientes tratados y los signifi- vos fármacos se utilizan en combinación con el interferón
cativos efectos colaterales obligan a la búsqueda de nuevas pegilado y la ribavirina. Las drogas que están más adelan-
alternativas terapéuticas. El diseño del tratamiento ideal tadas, en estadio III de estudio clínico, son el telaprevir y
debiera contemplar que sea altamente efectivo, adminis- el boceprovir. Ambas parecieran mejorar la performance
trare por vía oral, con pocos efectos adversos y aun costo lograda con el esquema clásico. Sin embargo, la presencia
más reducido. de efectos secundarios pudiera ser una limitante de su uso.
La falta de un modelo animal complica su búsqueda. En lo que hace a la eficiencia, la aparición de mutantes
El chimpancé es el único modelo disponible pero sus altos condiciona el éxito terapéutico.
costos limitan su estudio a escasos centros. Recientemente Se encuentran en fase II el uso de ribosimas (heptazy-
el modelo con rata transgénica abre alguna posibilidad de me); estas son moléculas catalíticas de RNA que destruyen
uso futuro. secuencias específicas del RNA de HCV.
Las futuras estrategias podrían resumirse en tres grupos: Finalmente, también en fase II se encuentran oligonu-
• Estrategias que aumentan la respuesta de las terapias cleótidos antisense (ISIS 14803) que son cadenas cortas
actuales de DNA o RNA que reaccionan contra un segmento del
• Nuevas estrategias basadas en la biología molecular RNA de HCV.
(molécula viral)
• Estrategias destinadas a reducir la injuria hepática Estrategias destinadas
a reducir la injuria hepática
Estrategias que aumentan la Se agrupa entre ellas una serie de potenciales agentes te-
respuesta de las terapias actuales rapéuticos. El uso de anticuerpos monoclonales contra el
En ellas se destaca la incorporación de interferones alter- HVC se encuentra en fase I con el XTL-002.
nativos. El interferón natural derivado del IFN leucocitario El interferón gama Ib tiene una actividad antifibrótica
se halla en estudio en protocolos en fase II. y supuestamente inhibiría la síntesis del RNA del HVC.
El albuferón es un interferón que se halla ligado a la Sus estudios se hallan en fase II. Se está ensayando el uso
albúmina con el objeto de prolongar su vida media. Sus de anticuerpos IgG contra HVC no existiendo estudios en
estudios son muy preliminares y no han superado la fase I. fases avanzadas (fase I).
En una etapa muy preliminar (fase I) se encuentran Por último, es interesante destacar el desarrollo futuro
diferentes interferones de absorción oral. Dentro de esta de vacunación terapéutica. Los ensayos se están haciendo
vía de administración están aquellas drogas que inducen la con una glicoproteína E, que produce anti E, y E2 en célu-
producción de IFN. las T específicas.
296
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
297
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
30. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
FERNANDO BESSONE
COLATERALES
ENFERMEDAD MANIFESTACIONES
PORTOSISTÉMICAS CARACTERISTICAS
HEPÁTICA NEUROLÓGICAS
EXTRAHEPÁTICAS
Habitualmente
Síndrome confusional
Cirrosis hepática Variable acompañado de un factor
agudo-coma
precipitante
Frecuentemente
Insuficiencia hepática Síndrome confusional complicado con edema
Ausente cerebral e hipertensión
fulminante agudo-coma
endocraneal
Episodios agudos Habitualmente sin un
Cirrosis hepática Importantes
recurrentes factor precipitante
Habitualmente
relacionado
Trastornos cognitivos y
Cirrosis hepática Importantes con colaterales
motores persistentes portosistémicos
quirúrgicos o TIPS
Diagnóstico por
Cirrosis hepática Variable Asintomática pruebas psicométricas o
neuroflsiológicas
Trastorno muy raro
Episodios recurrentes
Colaterales de gran de origen congénito o
Hígado sano junto con síntomas
diámetro secundario a trastornos
persistentes
vasculares adquiridos
Tabla 30.1: Clasificación de los distintos escenarios de la encefalopatía hepática
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
cosocial. Recientes investigaciones han demostrado que El riñon es otro de los órganos que regula los niveles
este grupo de pacientes puede también tener como conse- de amoníaco plasmático. Un aumento en la producción re-
cuencia de la EH un aumento en la presión intracraneal, nal de amonio se ha documentado luego del sangrado gas-
sugiriendo un mecanismo similar al descrito en la falla trointestinal, como así también secundario a un episodio de
hepática aguda fulminante. deshidratación y/o excesiva administración de diuréticos.
Revisaremos a lo largo de este capítulo los puntos más La expansión plasmática puede ayudar a mejorar el cua-
salientes de la patogenia de la EH, los recientes avances en dro, incrementando la excreción de urea por orina y de esa
la metodología diagnóstica, los distintos diagnósticos dife- forma acortar la duración del cuadro encefalopático.
renciales y, en forma completa, los enfoques actuales del Uno de los cuestionamientos que históricamente
tratamiento de acuerdo a las distintas formas de presenta- pusieron en duda el verdadero rol del amoníaco como
ción clínica. Por último, agregaremos un espacio dedicado disparador del síndrome ha sido la falta de correlación
a la investigación de nuevas drogas, algunas de las cuales entre los niveles plasmáticos de este compuesto y la se-
prometen futuros beneficios en el manejo farmacológico veridad del cuadro neuropsiquiátrico. Gran parte de este
de este síndrome. interrogante puede explicarse por las diferentes concen-
traciones existentes de amonio plasmático y cerebral
debido a una demostrada diferencia de pH entre ambos
PATOGÉNESIS compartimientos.
300
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 30.1: Método de valoración de la confusión (MVC). CHESS: Clinical Hepatic Encephalopaty Staging
Scale. FCP: Frecuencia crítica de parpadeo. PHES: Psychometric Hepatic Encephalopathy Score
GRADO
NIVEL DE - FUNCIÓN ALTERACIONES
CONCIENCIA INTELECTUAL NEUROLÓGICAS
Cambio de personalidad Escasa capacidad de Leve temblor. Incoordinación
Inversión ritmo de sueño atención y concentración Flapping
Letargía Flapping
Comportamiento Desorientado Aumento de tono muscular.
inapropiado Hiperreflexia.
Hipersomne pero Pérdida de la capacidad
responde a órdenes para hacer cálculos Flapping
Confuso cuando Pérdida de la Reflejos anormales
despierta comunicación
ocasiones más difícil de definir, mientras que los estadios ración. Además, no se ha podido lograr hasta ahora un
3 y 4 (estupor y coma) habitualmente no representan ma- consenso que defina el gold standard para esta metodo-
yor dificultad. logía. La tendencia actual es aplicar una batería de tests
diagnósticos neuropsicológicos cortos y adaptados a las
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMA características culturales de la población a estudiar. Uno
de estos exámenes es el escore psicométrico de la ence-
La principal razón que justifica investigar esta forma clí- falopatía hepática (PHES) y el otro (más usado) es una
nica en el paciente cirrótico es el riesgo de accidentes que alternativa computarizada llamada frecuencia crítica de
presentan algunos de estos pacientes (sobre todo conducto- parpadeo (CFF). Este último consiste en identificar la
res de vehículos), fundamentalmente debido a la aparición frecuencia en la que una luz parpadea a alta frecuencia.
de hipersomnia. Esta luz es percibida inicialmente en forma continua,
La completa evaluación realizada por personal ex- para ser luego percibida en forma intermitente, una vez
perto es la única manera de conocer el alcance del de- que la frecuencia del parpadeo disminuye. Los pacientes
terioro cognitivo y cómo este interfiere en la vida del que muestran EH evidente o mínima perciben la inter-
paciente. Sin embargo, esta evaluación a través de mé- mitencia a una baja frecuencia. Los pacientes cirróticos
todos complementarios no es sencilla de llevar a cabo que muestren un CFF < 38 Hz estarán en riesgo de hacer
debido a los altos costos, complejidad y tiempo de du- EH de tipo episódica.
301
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
El antecedente de enfermedad hepática, la detección Los principales objetivos terapéuticos deben estar di-
del agente precipitante y el examen neurológico, sobre rigidos a mantener un correcto estado nutricional, identifi-
todo en los estadios 3 y 4, suelen ser las variables diagnós- cando y tratando los factores precipitantes, reduciendo la
ticas más relevantes para tener en cuenta. carga de nitrógeno hacia el intestino y valorando la necesi-
dad de tratamiento a largo plazo.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA CRÓNICA Es conocido por todos que la nutrición juega un pa-
pel clave en la evolución del paciente cirrótico con EH,
Este tipo de EH puede manifestarse de dos maneras dife- en contraposición al arraigado concepto de que estos en-
rentes, como episodios frecuentes de encefalopatía aguda fermos deben recibir una dieta con escasa cantidad de pro-
(encefalopatía crónica recurrente) o en forma de mani- teínas. Este punto de vista se basa en la hipótesis de que
festaciones neurológicas persistentes (encefalopatía cró- la ingesta de una dieta con alto contenido proteico puede
nica persistente). En ocasiones, en la práctica clínica, no
suele ser sencillo establecer una marcada diferencia entre
los dos cuadros. Si las manifestaciones de encefalopatía
crónica son leves, suele utilizarse el término encefalopatía 1. MEDIDAS GENERALES
recurrente, mientras que si estas son más profundas, se la 0
Evacuación de sangre del aparato digestivo
denomina encefalopatía persistente. 0
Reducción en la dosis de diuréticos
Es habitual que en la forma recurrente se constate un • Corrección del balance hidroelectrolítico
factor precipitante o bien una falta de adherencia al trata- (fundamentalmente hipocaliemia)
miento. El brote de encefalopatía aguda en estos pacientes • Restricción absoluta de drogas sedantes
suele ser de corta duración y con rápida respuesta a la ins- - Terapia agresiva de las infecciones
titución de la terapéutica. 0
Evitar la constipación
En los períodos de acalmia, el paciente suele estar sin sig-
nos evidentes de compromiso neurológico, salvo que sea in- 2. ESTRATEGIAS QUE
vestigado por medio de neuropsicotests. Esta entidad suele no DISMINUYAN EL AMONÍACO
ser frecuente en la práctica clínica debido a que es patrimonio • Dieta vegetariana
de pacientes con comunicaciones quirúrgicas y de enfermeda- • Disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactilol)
des en fase terminal con un marcado deterioro en la función • Antibióticos (neomicina, metronidazol,
hepática. Estas situaciones son vistas cada vez con menos fre- vancomicina)
cuencia desde la introducción de transplante hepático. " Aminoácidos de cadena ramificada
0
Corrección en la deficiencia de zinc
Tratamiento (Tabla 30.4) "• Enemas
La terapéutica de este síndrome debe ser enfocada tenien-
do en cuenta: 3. DROGAS QUE ACTÚEN EN EL SNC
1) Medidas generales tendientes a evitar factores precipi- " Flumazenil
tantes y agravantes de la EH ° Levodopa
2) Estrategias que disminuyan el amoníaco
3) La utilización de drogas que actúen a nivel del sistema Tabla 30.4: Bases para el tratamiento de la encefalo-
nervioso central patía portosistémica
303
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
producir un aumento del amoníaco plamástico posprandial Los disacáridos no absorbibles son eficaces y utili-
y, de este modo, generar un episodio de EH. Existen mode- zadas de rutina para el tratamiento de la EH, tanto para su
los experimentales que han observado que una dieta libre prevención como para su recurrencia (a pesar de no exis-
de proteínas también induce un aumento en los niveles de tir estudios clínicos científicamenterigurosos).Se pueden
amoniaco plasmático generado a través de una disminu- encontrar dos preparados en el mercado farmacéutico:
ción en la actividad de las enzimas del ciclo de la urea. lactulosa (B-galactósido fructuosa) y lactitol (b-galactósi-
Por otra parte, recientes investigaciones han demostra- do sorbitol), que actúan disminuyendo la producción de
do también que la restricción proteica no mejora la evolu- amoníaco en la luz del colon, y lo hacen a través de su
ción de la EH aguda y, a su vez, se asocia a alteraciones incorporación dentro de las bacterias, como así también
del metabolismo proteico. Por tal motivo, existen en la ac- a consecuencia de su efecto catártico. Para que su acción
tualidad evidencias experimentales que sugieren continuar sea llevada a cabo, estos fármacos deben ser metaboliza-
con una dieta normoproteica apenas reiniciada la ingesta dos por la flora colónica, lugar donde llegan intactos y sin
oral. Esta situación evitaría empeorar el estado nutricional metabolizarse debido a su falta de absorción intestinal. Si
del paciente cirrótico como habitualmente sucede frente a bien también pueden ser administrados por enema, esta
restricciones proteicas prolongadas, en general vinculadas ruta no demostró ventajas con respecto a la vía oral en pa-
a cuadros de EH de difícil manejo. Si pudiera lograrse esta cientes con EH crónica. Una dosis de 16-30 mi debe ser
mejoría nutricional, observaríamos sin duda un mejor con- administrada diariamente, entre 3 y 4 veces, y ajustada de
trol de la EH, debido a un incremento eh la masa muscular, acuerdo a la eliminación de 2 ó 3 heces blandas por día. Se
y una mejoría en el metabolismo del amoníaco mediante su debe estar muy atento a la aparición de diarrea, que puede
transformación en glutamina. producir deshidratación y empeorar la EH. Por otra parte,
Si bien no es frecuente que se logre una importante suelen ser frecuentes las quejas del paciente relacionadas
mejoría del estado nutricional en el paciente con cirrosis con la aparición de meteorismo,flatulenciasy sabor desa-
avanzada, debe considerarse un elevado aporte de proteí- gradable.
nas (1,2 g/kg/día) para lograr un balance nitrogenado es- Debe evitarse en lo posible, la administración conco-
table. Debido a que existen estudios que demuestran que mitante de lactulosa y antibióticos de amplio espectro de-
un importante aporte proteico puede llevar a un brusco bido al impedimento en la metabolización del disacárido
episodio de encefalopatía aguda, es recomendable comen- generado por la alteración de la flora intestinal inducida
zar con moderadas cantidades de proteínas hasta probar la por el antibiótico.
máxima tolerancia. Para ello se sugiere una dieta rica en
proteínas vegetales (soja y lácteos), mejor toleradas y que Antibióticos
tienen un menor efecto precipitante de EH. Los antibióticos utilizados para el tratamiento de la EH in-
En aquellos casos donde este tipo de componentes pro- cluyen neomicina, metronidazol, y vancomicina. Estos
teicos sean mal tolerados, se recomienda la administración productos debieran ser indicados en aquellos casos donde
de aminoácidos de cadena ramificada, que poseen efecto los disacáridos no absorbibles no dieron el resultado espe-
anticatabólico y como consecuencia producen una dismi- rado. El más utilizado es la neomicina y el que ha mostrado
nución en los niveles del amoníaco plasmático. Debido a en ensayos clínicos una eficacia similar a la lactulosa. Su
su alto costo, deberían ser reservados exclusivamente para acción antibacteriana se transforma en bloqueadora de la
aquellos casos donde se observa un pobre estado nutricio- producción de amoníaco por las bacterias colónicas. La
nal asociado a una marcada labilidad clínica a la adminis- dosis de mantenimiento habitual suele no superar los 2
tración de proteínas. gramos/día, a pesar de que en casos de encefalopatía agu-
Es importante además evitar prolongados períodos de da puede llegar a administrarse hasta 4 gramos. A pesar de
ayuno y repartir el aporte calórico en 5 ó 6 tomas diarias, que su absorción intestinal no supera el 1%, puede obser-
tratando de no superar un balance nitrogenado vecino a los varse nefro y ototoxicidad en tratamientos a largo plazo,
80 g/día. razón por la cual no debiera ser utilizada por períodos ma-
Una estrategia alternativa para disminuir el amoníaco yores a 6 meses.
plasmático es la estimulación en su fijación. En condi- Por último, a pesar de que algunos autores no reco-
ciones fisiológicas normales, el amoníaco es removido a miendan la asociación de neomicina con disacáridos no
través de la formación de urea en los hepatocitos peripor- absorbibles, no existen evidencias definitivas que hayan
tales, y por la síntesis de glutamina en los hepatocitos pe- mostrado una mayor cantidad de efectos colaterales en
rivenosos, músculo esquelético y cerebro. En la cirrosis, los pacientes que utilizaron ambos componentes en for-
las enzimas del ciclo ureico y la glutamina se encuentran ma conjunta. En la práctica clínica, algunos casos suelen
disminuidas, por lo tanto gran cantidad de investiga- beneficiarse cuando adicionamos la neomicina a pacientes
ciones han dirigido su atención en los últimos 20 años con EH crónica, que presentan una respuesta parcial a la
a tratar de descubrir agentes que estimulen la actividad lactulosa.
residual del ciclo de la urea y aumenten de esta forma la
síntesis de glutamina. La L-ornitina- L-aspartato es uno Hígado artificial
de los agentes que ha mostrado mayor utilidad en ensayos La remoción de amoníaco, óxido nítrico y endotoxinas
clínicos aleatorizados, donde luego de su administración puede ser utilizada como una estrategia terapéutica para
se observó una significativa disminución del amoníaco beneficiar al paciente de forma temporaria, otorgando al
plasmático, de forma concomitante con la mejoría en hígado el tiempo suficiente para su recuperación en enfer-
los exámenes psicométricos. A pesar de estos resultados mos que han sufrido una injuria aguda con evolución a he-
alentadores, este fármaco no ha sido aprobado por la FDA patitis fulminante. En estos casos, los sistemas artificiales
en Estados Unidos. de soporte (liver support system) han mostrado resultados
El tratamiento con zinc, que aumenta la síntesis hepá- beneficiosos mejorando el grado de EH, mientras se espera
tica de urea, puede ser especialmente útil en aquellos pa- un nuevo hígado para el transplante. Además, se observó
cientes malnutridos con disminución en su masa muscular. también una total reversibilidad en el cuadro de coma he-
304
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
pático en pacientes cirróticos descompensados, como con- que presenten un súbito deterioro en el nivel de conciencia,
secuencia de la mejoría en la perfusión cerebral. bradicardia, aumento en la presión arterial o una marcada
alteración en el trazado electrocardiográfico. (Tabla 30.5)
Transplante hepático La colocación de un transductor a través del hueso parietal
La aparición de EH crónica como complicación de la cirro- o temporal derecho suele ser una maniobra útil para moni-
sis descompensada es una indicación inequívoca de tras- torear la PIC. Este método, no exento de complicaciones
plante hepático. Los resultados con esta técnica muestran (infecciones y hemorragia), queda reservado para servicios
una total y absoluta reversibilidad de todas las complica- de transplante hepático con entrenamiento neuroquirúrgico
ciones de la cirrosis descompensada y como consecuencia apropiado.
el retorno del paciente a una muy buena calidad de vida.
AUMENTO DEL TONO MUSCULAR
Drogas que actúan en el sistema nervioso central 0
En contraste con las múltiples estrategias terapéuticas uti- Pupilas desiguales
lizadas con éxito para disminuir los niveles de amoníaco • Reacción pupilar anormal
B
plasmático, las drogas que actúan directamente sobre la Mioclonías
excitabilidad neuronal no han podido ser aplicadas con ° Convulsiones focales
éxito en este grupo de pacientes. ° Postura de descerebración
Resultados alentadores iniciales fueron comunicados ° Falta de reflejo cilio-espinal
conflumazenil,un antagonista de los receptores de ben- • Falta de reflejo óculovestibular
0
zodiacepinas. Esta droga demostró tener un efecto bene- Bradicardia
ficioso sobre el nivel de conciencia en pacientes con un Tabla 30.5: Signos neurológicos asociados a aumento
grado avanzado de EH. Sin embargo, su eficacia clínica de presión intracraneana
ha sido cuestionada debido a que la mejoría neurológica
es sólo transitoria y se ve únicamente en un tercio de los
enfermos tratados. En la hepatitis fulminante, el tratamiento del ede-
La descripción de falsos neurotransmisores hizo que ma cerebral es aún de tipo sintomático y se basa funda-
se pudieran investigar fármacos que aumenten la conduc- mentalmente en evitar severos cuadros de hiponatremia,
ción dopaminérgica. Si bien esta hipótesis hoy cuenta con reducir la PIC con manitol y, en casos intratables, uti-
muy pocos adeptos, existen evidencias de que la EH cró- lizar el coma barbitúrico como maniobra de salvataje.
nica está asociada a un déficit en la función dopaminérgica Cuando la PIC supera los 30 mmHg por más de cinco
secundaria a un depósito de manganeso en los ganglios de minutos, el manitol debe administrarse por vía endove-
la base. En algunos pacientes, este disturbio suele causar nosa (1 g/kg al 20%) en infusión rápida (50 cc c/4 hs.).
un severo grado de parkinsonismo, y son estos los únicos Debe contraindicarse y reemplazarse por ultrafiltración
que pueden beneficiarse con la administración de levodo- en aquellos casos que asocien insuficiencia renal. Se ha
pa. Esta droga puede, en ocasiones, tener un reconocido descrito también que una leve hipertermia vecina a los
efecto constipante que obliga al clínico a aumentar la dosis 32° puede reducir la PIC durante un período no inferior
de lactulosa. a 14 horas.
Seguramente futuras terapéuticas irán emergiendo en
función del mejor conocimiento de las múltiples anormali- ENCEFALOPATÍA Y COMUNICACIÓN
dades en los sistemas monoaminérgicos, glutamaérgicos y PORTOSISTÉMICAINTRAHEPÁTICA DE
opioérgicos y la relación que ellas tienen con los trastornos ABORDAJE TRANSYUGULAR (TIPS)
cognitivos, motores y psiquiátricos en el paciente cirrótico
descompensado con EH. La EH se desarrolla entre el 30 y 40% de los pacientes a
quienes se les ha colocado un TIPS, mientras que alrededor
del 5% suele presentar un cuadro de tipo intratable. Dos
T R A T A M I E N T O DE SITUACIONES factores de riesgo para que esto ocurra incluyen la edad
CLINICAS ESPECIFICAS avanzada del paciente y la presencia de una enfermedad
hepática terminal. El tratamiento no difiere al utilizado en
EDEMA CEREBRAL la encefalopatía hepática del enfermo cirrótico descom-
pensado y a menudo se observa una respuesta rápida y
El 80% de los pacientes que ingresan a una unidad de sostenida.
transplante con hepatitis fulminante tienen aumento en la
presión intracraneal (PIC) y edema cerebral, que represen- ENCEFALOPATÍA MÍNIMA
ta una frecuente causa de muerte (20 a 30% por herniación
de la tonsila cerebelar). Esta grave situación clínica ha sido Este tipo de EH, también conocida con el nombre de
poco comunicada en asociación con hepatopatía crónica subclínica, es asintomática y su diagnóstico sólo pue-
cirrótica. de realizarse con exámenes de tipo psicométricos con-
La glutamina, un componente osmótico orgánico, es vencionales. Se asocia habitualmente a sexo masculino,
un producto de la detoxificación del amoníaco y la culpa- mayor escore de Child-Pugh y presencia de várices eso-
ble del edema astrocítico. Estudios realizados utilizando fágicas. Estos pacientes presentan una mayor frecuen-
espectroscopia por RMI demostraron la pérdida intracere- cia de episodios evidentes de EH como así también una
bral de mio-inositol, taurina y glicerolfosfocolina (osmo- peor calidad de vida, por lo que su detección precoz se
litos usados por los astrositos para regular la osmolaridad hace mandatoria en la primera evaluación del paciente
intracelular). cirrótico.
El diagnóstico suele sospecharse tras la realización de
.un completo examen neurológico en aquellos pacientes
305
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
TRASTORNOS DEL SUEÑO llitus puede agravar la EH en pacientes con cirrosis hepá-
tica, aunque las razones son desconocidas. Las hipótesis
Es de muy frecuente observación en la práctica clínica que que sugieren una conexión entre DBT y EH incluyen a la
el enfermo portador de cirrosis hepática tenga una inver- injuria cerebral glucogénica, lento tránsito intestinal con
sión en el ritmo del sueño, asociada a un despertar precoz atrapamiento de amonio y sobrecrecimiento bacteriano.
y a una manifiesta dificultad para dormir durante la noche. Existen evidencias en estudios de que utilizando acarbosa
El origen de estos disturbios puede explicarse a través de en pacientes diabéticos con EH, queda demostrado que el
anormalidades en el ritmo circadiano. La administración control glicémico puede tener un impacto sobre el síndro-
de melatonina no demostró resultados favorables debido me neurológico. El mecanismo por el que esta droga me-
a que los cirróticos son habitualmente portadores de altos jora las manifestaciones clínicas de la EH es desconocido,
niveles plasmáticos de estos compuestos. como así también el rol que juega en la producción de este
Estudios recientemente comunicados en animales de síndrome en pacientes no diabéticos.
experimentación sugieren que algunas drogas que ejercen La levocarnitina (L-carnitina) es un factor esencial
su acción directa sobre los centros histaminérgicos pudie- para el transporte mitocondrial de ácidos grasos de cadena
ran tener una aplicación futura favorable. larga. Este compuesto puede disminuir los niveles plas-
máticos de amonio, aumentando la producción de energía
metabólica y promoviendo la formación de urea. La L-
N U E V O S TRATAMIENTOS EN caraitina ha sido utilizada para prevenir y tratar la hiper-
INVESTIGACIÓN CLÍNICA amoniemia asociada a la toxicidad del ácido valproico. De
la misma forma, este compuesto, administrado por vía en-
Los objetivos más importantes del tratamiento de la EH dovenosa, mejora los potenciales evocados visuales en pa-
son revertir y prevenir los episodios agudos y mejorar la cientes con cirrosis y EH. A pesar de que los resultados de
EH mínima y persistente. La terapia con lactulosa y neo- varios estudios son contradictorios, la fácil administración
micina, utilizada en la actualidad para tratar de alcanzar del fármaco y su excelente tolerancia justifican investiga-
estos cuatro objetivos, ha mostrado pocas evidencias de ciones adicionales.
eficacia en gran parte de los estudios. A pesar de los re- El benzoato de sodio es una droga que actúa atrapan-
sultados alentadores observados en algunos pacientes, los do amonio y reduciendo sus niveles plasmáticos para luego
eventos adversos suelen ser en gran medida un factor limi- formar un compuesto de ácido hipúrico que será más tarde
tante (diarrea por lactulosa). excretado por orina. A pesar de este interesante mecanis-
La necesidad de nuevas alternativas terapéuticas bien mo, los datos que avalan su eficacia en la EH son escasos y
toleradas y con sólido respaldo científico son consideradas su administración a pacientes con cirrosis hepática, sin un
una verdadera prioridad en el campo de la hepatología. evidente cuadro de EH, indujo en un estudio un significati-
Existen hoy varias opciones terapéuticas en investi- vo aumento de los valores de amonio plasmático luego de
gación que describiremos de manera resumida, resaltando una carga oral de glutamina. El ammonul es un compuesto
fundamentalmente sus cualidades y futura aplicabilidad. aprobado por FDA en EEUU, cuya fórmula contiene 10%
(Tabla 30.6) de benzoato de sodio más 10% de fenilacetato de sodio y
se comercializa para ser administrado por vía endovenosa
• Rifaximina en el tratamiento de la hiperamoniemia aguda, en pacientes
- Acarbosa con trastornos del ciclo de la urea. No existen datos dispo-
• L-Carnitina nibles que respalden su uso en la EH.
• Benzoato de sodio y fenilacetato de sodio Los probióticos y simbióticos actúan alterando la flo-
- Probióticos ra colónica y reduciendo sobre todo la producción de urea-
- Aparatos de soporte hepático (MARS) sa por las bacterias, además de promover el crecimiento de
- MARS {Molecular Adsorbent Recirculating System) especies no productoras de ureasa. El tratamiento con una
combinación de simbióticos estuvo asociado en un ensayo
Tabla 30.6: Tratamientos en investigación clínica para a una significativa disminución en los niveles de amonio
tratar la EH plasmático y a una mejoría en la función cognitiva de los
pacientes tratados. En otro estudio de reciente publicación,
el tratamiento con simbióticos y/o preparaciones de fibras,
La rifaximina es un antibiótico con acción colónica redujo el PH de la materia fecal y el número de bacterias
que está actualmente aprobado en EEUU para ser utilizado tanto aeróbicas como anaeróbicas. Se observó además una
en la diarrea no disentérica y en Europa para el tratamiento disminución en los niveles de endotoxina circulante y una
de la EH. En un estudio prospectivo que utilizó rifaximina mejoría en el escore de Child-turcotte-Pugh en los pacien-
a una dosis de 1 200 ó 2 400 mg/día se observó una signi- tes cirróticos tratados con la combinación de simbióticos
ficativa mejoría de los síntomas neurológicos de la encefa- más fibras. Estos resultados alentadores sugieren un rol
lopatía portosistémica grado 1 a 3. La mayoría de los traba- protagónico de las fibras en la dieta utilizada para el ma-
jos sugieren que esta droga es al menos tan efectiva como nejo de la EH.
la lactulosa, el lactitol y la neomicina, pero con un perfil Los aparatos de soporte hepático han comenzado a
de mayor tolerabilidad y seguridad. Se están esperando los emerger para el tratamiento de la EH crónica severa. Gran
resultados definitivos de un estudio multicéntrico a doble parte de estos equipos se basan en mecanismos de circu-
ciego que se está realizando en EEUU donde la rifaximina lación extracorpórea a través de un hígado artificial. Estos
es utilizada para prevenir la recaída de la EH. comenzaron a investigarse hace varios años para el trata-
La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa que miento de la EH aguda generada por hepatitis fulminante
reduce los niveles plasmáticos de glucosa posprandial, re- y el edema cerebral. Actualmente se están utilizando con
trasando la destrucción de los polisacáridos y la absorción éxito en pacientes cirróticos críticos con exacerbaciones de
intestinal. Algunas evidencias indican que la diabetes me- EH y con frecuencia en el contexto de una falla multisis-
306
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
témica (incluyendo el síndrome hepatorrenal). Uno de los un agregado de albúmina, la que tiene por función remover
más investigados es el sistema molecular de recirculación las toxinas mejorando el patrón hemodinámico y bioquí-
absorbente (MARS), que usa el principio de la diálisis con mico del paciente.
307
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
308
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
3 1 HIPERTENSIÓN
PORTAL
SEBASTIÁN FERRETTI
MARÍA E. BACCARO
MARIO TANNO
JULIO D. VOROBIOFF
INTRODUCCIÓN
eltóg^dojes^enomeg^
En nuestro medio, la etiología que prevalece de hiper- [ aumento de la resistencia está a nivel de las A
tensión portal está dada por la cirrosis hepática de origen
alcohólico, seguida en frecuencia por la de origen posviral extrahepática (p. ej., Síndrome de Budd-Chiari)'
(en particular aquella debida a la infección crónica por el En la evolución
e de la cirrosis hepática, el evento inicial
virus de la hepatitis C.
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
témica a través de una extensa red de colaterales. Estas portal puede realizarse indirectamente. La presencia de al-
colaterales son consecuencia de la dilatación de comuni- gunos signos clínico-humorales (esplenomegalia, ascitis,
caciones portosistémicas preexistentes y de un proceso de circulación colateral y plaquetopenia) y la demostración
neoangiogénesis. endoscópica de várices esófago-gástricas son elementos
Las colaterales más relevantes se encuentran a nivel altamente sugestivos de hipertensión portal.
gastroesofágico y son las responsables de la formación de La ecografía abdominal, sobre todo asociada a técnicas
las varices esófago-gástricas. Estas están presentes en el de Doppler, es una metodología de valor para el estudio de
60% de los pacientes con hipertensión portal y pueden ser estos pacientes. Puede establecer anomalías anatómicas de
causa de hemorragia digestiva. La ruptura variceal ocurre la vena porta, trombosis del eje espleno-portal, tamaño del
en alrededor de un 30% de los pacientes y la hemorragia bazo, circulación colateral, presencia de ascitis y signos
digestiva por esta causa es la complicación más grave de que sugieren una hepatopatía asociada. Además, un diáme-
la hipertensión portal, con una mortalidad del 20-25% en tro de la vena porta >13 mm con velocidad deflujodismi-
los mejores centros. nuida y la ausencia de variaciones respiratorias en la vena
Cuando la hipertensión portal es intrahepática (sinu- esplénica son signos ecográficos que sugieren la presencia
soidal o postsinusoidal) o poshepática existe la posibilidad de hipertensión portal.
de formación de ascitis, que es la complicación más fre-
cuente de la hipertensión portal.
La derivación de la sangre portal a la circulación sis- T R A T A M I E N T O DE LA
témica a través de las colaterales reviste singular impor- H I P E R T E N S I Ó N PORTAL
tancia en la fisiopatología de la encefalopatía hepática,
complicación menos frecuente de este síndrome. La terapéutica de la hipertensión portal contempla diferen-
Otras complicaciones asociadas a la hipertensión portal tes escenarios:
son las alteraciones en la hemodinamia sistémica (aumen- a) El sangrado variceal activo (Tratamiento de emergen-
to del gasto cardiaco, disminución de la presión arterial cia)
media y de la resistencia vascular periférica con aumento b) La prevención del desarrollo de várices y/o el creci-
concomitante de la actividad de los sistemas vasoactivos miento de várices pequeñas (Profilaxis preprimaria)
endógenos) y la esplenomegalia con hiperesplenismo. c) La prevención del sangrado variceal en pacientes que
nunca sangraron, pero que tienen riesgo de hacerlo
(Profilaxis primaria)
D I A G N Ó S T I C O DE LA d) El tratamiento de los pacientes que han sangrado, han
H I P E R T E N S I Ó N PORTAL sobrevivido al episodio y son tratados con el propósito
de evitar una nueva hemorragia (Profilaxis secundaria)
El diagnóstico de certeza de la hipertensión portal puede
establecerse a través del cateterismo de las venas suprahe- a) Tratamiento del sangrado variceal activo: En esta
páticas, método que además aporta elementos pronósticos. circunstancia el abordaje terapéutico debe ser multidisci-
Cifras superiores a 5 mmHg de gradiente portosistémico plinario, incluyendo a hepatólogos, intensivistas, endos-
(diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava copistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos. Deben
inferior) establecen el diagnóstico de hipertensión por- considerarse medidas generales y específicas.
tal. Para el desarrollo de ascitis y la formación de várices
esófago-gástricas se requiere un valor umbral de 10-12 MEDIDAS GENERALES
mmHg.
El cateterismo de venas suprahepáticas es un procedi- Control hemodinámico y reemplazo de la volemia: La rup-
miento invasivo y no se encuentra accesible en todos los tura variceal habitualmente se asocia a una pérdida impor-
centros, en consecuencia, el diagnóstico de hipertensión tante de volemia, hecho que aumenta el riesgo de shock
310
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tratamiento de la hipertensión portal / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
311
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 31.2: Sonda de Sengstaken Blackemore: La sonda consta de un balón esofágico y otro gástrico que se
insuflan en forma independiente. El tercer dispositivo proximal recoge el drenaje proveniente del extremo distal
de la sonda
vasopresina de liberación lenta, lo que la hace más tolera- complejidad, tales como la sonda balón de Sengstaken-
ble dada la menor incidencia de efectos adversos. Se ad- Blackemore, el TIPS (shunt transyugular portosistémico
ministra por vía endovenosa a dosis de 2 mg cada 4 horas intrahepático) o la cirugía.
durante las primeras 48 horas y 1 mg cada 4 horas en las
72 horas subsiguientes. Presenta una eficacia de alrededor SONDA BALÓN DE
de 80% para detener el sangrado variceal. SENGSTAKEN-BLACKEMORE
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tratamiento de la hipertensión portal / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
Figura 31.3: TIPS: Esquema del stent colocado (izquierda). Control ecográfico de su correcta colocación (derecha)
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
(actualmente) la utilización de drogas para prevenir ni su res. En un 15% de los casos la droga debe ser suspendida
formación ni su crecimiento. Se debe realizar un segui- por la aparición de efectos colaterales adversos. Los más
miento con endoscopias de screening cada 2-3 años. frecuentes son hipotensión, astenia, disnea, bradicardia,
impotencia e insomnio. Las contraindicaciones absolutas
para recibir propranolol son asma bronquial, insuficiencia
PROFILAXIS PRIMARIA cardíaca, EPOC, estenosis aórtica, bloqueo A-V, enferme-
DEL S A N G R A D O VARICEAL dad vascular periférica y trastornos psiquiátricos. Contra-
indicaciones relativas son la bradicardia sinusal y la diabe-
Debido a que la hemorragia variceal es la complicación tes insulinodependiente.
más grave de la hipertensión portal, con una mortalidad
del 25-40%, es imperativo identificar a aquellos pacientes Nitratos: Los nitratos, en particular el 5-mononitra-
que se encuentran enriesgode sangrar para administrarles to de isosorbide (5MNI), tienen la propiedad de inducir
tratamiento profiláctico. En consecuencia, en todo paciente vasodilatación en lechos vasculares específicos. A nivel
cirrótico debe realizarse una endoscopia alta para estable- intrahepático, su efecto vasodilatador sería beneficioso
cer la presencia/ausencia de várices esofágicas. De exis- para disminuir la resistencia vascular (~DP = Q x ~R). El
tir várices medianas o grandes, debe indicarse profilaxis mecanismo a través del cual ejerce vasodilatación es la
primaria. Si el paciente no tiene várices, debe repetirse la liberación de óxido nítrico. En la profilaxis primaria del
endoscopia cada 1-2 años, de acuerdo a particularidades de sangrado variceal, su administración como monodroga
cada paciente. En la profilaxis primaria deben considerarse o combinado al propanolol no demostró ser beneficioso.
modalidades farmacológicas y endoscópicas. Más aún, su administración como monodroga en forma
Tratamiento profiláctico farmacológico. prolongada se asoció con un aumento en la mortalidad. Por
lo tanto, no se considera una droga de primera línea en la
P-BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS profilaxis primaria.
314
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tratamiento de la hipertensión portal / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
esclerosando o ligando las várices, no son homogéneos. endoscópica). La opción más razonable es quizá la del tra-
Ha demostrado ser inferior, igual o superior al tratamien- tamiento combinado.
to farmacológico, de acuerdo a resultados provenientes de
diversos centros. CIRUGÍA Y TIPS
315
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Bosch J. JC García-Pagan. "Complications of cirrhosis". J 6. Arroyo V, Forns X, García-Pagan JC, Rodes J. Progress in
Hepatol 32, 2000; 141-156. the treatment ofliver diseases. Barcelona: Medicina STM
2. De Franchis R, M Primignani. "Endoscopio treatments for Editores, 2003.
portal hypertension". Semin LiverDis 19, 1999; 439-455. 7. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. "Current manage-
3. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. "The treatment of por- ment of portal hypertension". Journal of Hepatology, Su-
tal hypertension: a meta-analytic review". Hepatology 22, pplement 1, 2003; (38): 54-68.
1995; 332-354. 8. Wongcharatrawee S, RJ Groszmann. "Diagnosing portal
4. García-Pagan JC, Escorsell A, Moitinho E, Bosch J. "In- hypertension". Best Practice & Research Clinical Gas-
fluence of pharmacological agents on portal hemodyna- troenterology Issue 6, December 2000; (14): 881-894.
mics: Basis for its use in the treatment of portal hyperten- 9. Talwalkar JA, P Kamath. "An Evidence-Based medicine
sion". Semin LiverDis 19, 1999; 427-438. approach to Beta-blocker therapy in patients with cirrhosis".
5. Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, Gamen M, Villa- The Ame J Medicine, Issue 11, 1 June 2004; (116); 759-766.
vicencio R, Bordato J et al. "Prognostic valué of hepatic 10. Bosch J, JC García-Pagán. "Prevention of variceal reblee-
venous pressure gradient measurements in alcoholic ci- ding". Lancet, Issue 9361,15 March 2003; (361): 952-954.
rrhosis: a 10-year prospective study". Gastroenterology 11. Boyer, T. "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: cu-
111, 1996; 701-709. rrent status". Gastroenterology. 2003 May; 124(6): 1700-10.
316
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Hipertensión portal
1
Vasodilatación arterial esplácnica
R
ASCITIS
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
ción de óxido nítrico. En etapas tempranas de la enferme- tensión de la ascitis no sólo depende de su volumen
dad hepática, cuando aún no se ha desarrollado la ascitis, la sino también del tono muscular de la pared abdo-
homeostasis es mantenida gracias a un estado circulatorio minal.
hiperdinámico (vasodilatación e hipervolemia progresivas).
A medida que progresa la enfermedad y la vasodilatación Debe investigarse la presencia de edemas periféricos,
arterial esplácnica aumenta, los mecanismos homeostáticos que forman parte de este síndrome, y consignar si se de-
son insuficientes para mantener al paciente compensado. La tectan en tercio inferior de las extremidades inferiores, si
vasodilatación progresiva exagera la activación de ios sis- alcanzan la rodilla o el muslo. También pueden afectar la
temas compensadores: sistema renina-angiotensina-aldoste- región sacra y la pared abdominal. Obviamente deben in-
rona (SRAA), sistema nervioso simpático (SNS), hormona vestigarse signos y síntomas de hepatopatía crónica y eva-
antidiurética (ADH) y, en consecuencia, la retención de Na luar el grado de disfunción circulatoria.
y H20 a nivel renal. Además del incremento del influjo en
la microcirculación esplácnica, aumentan la permeabilidad
capilar y la formación de linfa. La ocurrencia simultánea de D I A G N Ó S T I C O E INVESTIGACIÓN
estas anormalidades lleva a la formación continua de ascitis.
(Figura 32.1) Deben realizarse pruebas de función hepática, de función
A nivel sistémico, se observa un estado circulatorio renal, análisis del líquido ascítico y ecografía abdominal.
hiperdinámico, consecuencia de la vasodilatación y la hi- De ser necesario, deberá realizarse un cateterismo de las
pervolemia. Se observan aumento del índice cardíaco, re- venas suprahepáticas y una biopsia hepática. Si los datos
ducción de la resistencia vascular periférica e hipotensión no son concluyentes deberá investigarse la existencia de
arterial. causas extrahepáticas de ascitis.
Los cirróticos constituyen alrededor del 75% de los La paracentesis diagnóstica consiste en extraer una
pacientes con ascitis. El 25% restante son pacientes con muestra de líquido ascítico para realizar diferentes deter-
neoplasias, insuficiencia cardiaca, tuberculosis, pancreati- minaciones de laboratorio. Los parámetros más importan-
tis y otras causas menos frecuentes. tes a analizar son la concentración de proteínas, de albú-
El volumen de ascitis no solo depende de la cantidad mina y el recuento celular. Tradicionalmente la ascitis se
filtrada a través de la microcirculación esplácnica en la ca-ha clasificado en exudado o trasudado. En lugar de esta
vidad peritoneal; sino que también es consecuencia de la clasificación hoy se utiliza el gradiente de albúmina entre
cantidad que se reabsorbe a través de los vasos linfáticos el suero y el líquido ascítico (GASA), que es más sensible
peritoneales hasta el conducto torácico y luego a la cir- y específico para distinguir la ascitis causada por hiperten-
culación sistémica. Este es un proceso limitado (0,5-5 L/ sión portal de las demás. En la ascitis cirrótica es caracte-
día con promedio de 1,4 L/día), cuya saturación también rístico un GASA >1,1 g/dL, hecho que refleja de manera
desempeña un rol en lafisiopatologíade la ascitis. indirecta la elevación patológica del gradiente de presión
hidrostática entre el lecho portal y el líquido ascítico. (Ta-
bla 32.1)
CLÍNICA El recuento celular es un dato clave para efectuar el
diagnóstico de infección del líquido. Ante la sospecha de
La ascitis se hace evidente clínicamente a través del au- infección deben realizarse exámenes microbiológicos del
mento del perímetro abdominal, hecho que por lo general líquido. En el caso de una ascitis quilosa o hemática debe
sucede cuando la acumulación de líquido supera los 500 investigarse la presencia de patología neoplásica o TBC.
mL. Al examen físico están presentes ciertos signos, tales Ante la sospecha de una causa extrahepática de la ascitis
como la matidez desplazable, el signo de la onda líquida y deben completarse los estudios de otros parámetros (p. ej.,
el signo del témpano. citología, determinación de adenosin-deaminasa, amilasa,
De acuerdo a su magnitud, la ascitis se clasifica en: lipasa y triglicéridos).
a
Ascitis de grado 1 ó leve, sólo detectable por ultraso- En todo paciente cirrótico con ascitis debe realizarse
nido. un estudio ecográfico para descartar la existencia de un
8
Ascitis de grado 2 ó moderada, se manifiesta por disten- carcinoma hepatocelular, de trombosis portal, para estimar
sión abdominal simétrica. el tamaño del hígado y también para descartar patología
a
Ascitis de grado 3 severa y a tensión, se caracteriza renal y/o de la vía urinaria.
por una marcada distensión abdominal. El grado de
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno, Julio Vorobioff
TRATAMIENTO 150 mg/día por vía oral, incrementándose cada 2-3 días
si no se obtiene la respuesta esperada. La dosis máxima
El tratamiento está dirigido a reducir la magnitud de la recomendada es de 400 mg/día.
ascitis y a prevenir su recidiva. Esto ha de lograrse mejo-
rando el balance de sodio y la función circulatoria. Los pa- • Diuréticos ahorradores de potasio: En ciertos casos
cientes portadores de cirrosis alcohólica que se abstienen de intolerancia a la espironolactona pueden administrarse
y mejoran su función hepática pueden también resolver la otros fánnacos (triamtirene, amiloride, canrenoato de po-
ascitis. tasio) que también actúan a nivel distal. La dosis diaria de
triamtirene es de 50-100 mg/día. El amiloride se adminis-
Reposo: En los cirróticos con ascitis la posición erecta tra en dosis de 20-60 mg/día y el canrenoato de potasio en
activa los sistemas neurohumorales que estimulan la reten- dosis de 150-500 mg/día.
ción de sodio (Na) y disminuyen la perfusión renal. Estos
efectos son más intensos si la bipedestación se acompaña • Diuréticos de asa: Los diuréticos de asa inhiben la
de ejercicio. En consecuencia, es prudente indicarlo al me- reabsorción de Na y C1 en la rama ascendente del asa de
nos al inicio del tratamiento. Henle. El más utilizado es la fursemida. Esta se absorbe
rápidamente en el intestino, es transportada por proteínas
Restricción de sodio: Es fundamental alcanzar un ba- plasmáticas y secretada a la luz tubular renal para alcanzar
lance negativo de Na, para lo cual debe restringirse su in- su sitio de acción, el asa de Henle. Además, la fursemida
gesta e incrementar su excreción urinaria. Con restricción incrementa la síntesis renal de prostaglandina E2 (PGE2),
dietética de sal se observa mejoría en un 10-20% de los que está relacionada con su efecto natriurético. El comien-
pacientes. El uso de dietas con bajo contenido de Na está zo de su acción es muy rápido (a los 30 minutos de su
universalmente recomendado. Se aconseja comenzar con administración oral), los efectos máximos ocurren en 1-2
una ingesta diaria no superior a 5,2 g (90 mmol) de Na y horas, y su efecto diuréticofinalizaentre 3-4 horas. La do-
continuar así hasta que la capacidad renal de excretar Na sis inicial de fursemida es de 20-40 mg/día, por vía oral,
se recupere. y puede incrementarse de forma progresiva, de acuerdo a
La restricción de Na disminuye el requerimiento de la respuesta observada, hasta llegar a una dosis máxima de
diuréticos. Una restricción insuficiente puede simular una 160 mg/día. Son los diuréticos más potentes disponibles en
condición de ascitis intratable. Esta situación debe sos- la actualidad ya que entre 30-50% delfiltradose reabsorbe
pecharse cuando ante una respuesta natriurética adecuada en el asa de Henle.
con tratamiento diurético el paciente no pierde peso ni mo-
viliza su ascitis. • Acuaréticos: Las drogas acuaréticas son agentes que
La restricción profiláctica de Na en pacientes cirróticos interfieren en los efectos renales de la ADH, inhibiendo
que nunca han tenido ascitis no está recomendada. la reabsorción de agua a nivel de los túbulos colectores y
produciendo poliuria isotónica sin afectar la excreción de
Diuréticos: Los diuréticos de acción distal, con acción solutos. Estas drogas son ideales para el tratamiento de la
antialdosterona y los diuréticos de asa, en especial la fur- hiponatremia dilucional del cirrótico y otras condiciones
semida, son los fármacos más utilizados. asociadas a un aumento patológico de los niveles de ADH,
tales como la insuficiencia cardíaca congestiva o el síndro-
• Antimineralocorticoides: El hiperaldosteronismo me de secreción inapropiada de ADH. El efecto hidroos-
secundario es el mayor determinante de la retención de Na mótico de la ADH es mediado por la inserción de canales
en los túbulos distales y colectores del nefrón. La espiro- de agua (acuaporina-2) que se encuentran almacenados en
nolactona actúa a nivel renal inhibiendo en forma compe- vesículas citoplasmáticas, adyacentes a la membrana lu-
titiva el efecto tubular distal de la aldosterona. Dado que minal de las células de los túbulos colectores. En ausencia
la reabsorción de Na en los túbulos colectores es relati- de ADH, esta membrana es impermeable ai agua, debido a
vamente baja (alrededor de un 5% del total filtrado), la la falta de estos canales. En contraste, la membrana basal
espironolactona y otros diuréticos distales tienen menor del epitelio de los túbulos colectores es muy rica en acua-
potencia diurética intrínseca que los diuréticos del asa. porina-3, lo que la hace muy permeable al agua. El efecto
Su absorción intestinal se ve facilitada por la presencia de de hidrosmótico de la ADH está mediado por su unión a
alimentos. Su metabolismo origina componentes con acti- los receptores V2 de las membranas basolaterales de las
vidad biológica, entre ellos la canrenona, que tienen una células epiteliales del túbulo colector. Esto determina la
vida media de 10-35 horas y que en los pacientes cirróti- formación de AMPc, que activa la proteína kinasa nece-
cos está prolongada. A diferencia de lo que se observa en saria para promover la inserción de los canales de agua
sujetos normales, en quienes la fursemida es más potente (acuaporina-2) en la membrana luminal. Cuando esto su-
que la espironolactona, en los pacientes cirróticos la es- cede, el agua fluye en forma pasiva desde la luz hipoosmó-
pironolactona es más potente que la fursemida. Dos me- tica de los túbulos colectores hacia al intersticio medular,
canismos justificarían la menor acción de la fursemida en hiperosmótico, del parénquima renal. Durante los últimos
ellos. En primer lugar existe una reabsorción proximal de 15 años se han desarrollado drogas capaces de bloquear en
Na aumentada, disminuyendo la llegada de sodio al asa de forma específica la unión de la ADH con los receptores V .
Henle, sitio de acción de la fursemida. En segundo lugar, Estos antagonistas V, de la ADH, como lixivaptan (VPA-
el Na no reabsorbido en el asa de Henle por acción de la 985), tolvaptan (OPC-1061) y el satavaptan (SR-121463)
fursemida es reabsorbido a nivel distal, merced al hiper- se encuentran en fases avanzadas de ensayos clínicos para
aldosteronismo existente. Por lo tanto, tal como ha sido el tratamiento de la hiponatremia dilucional del cirrótico.
demostrado en estudios controlados, la espironolactona es
la droga de primera elección para el tratamiento inicial del • Valoración de la respuesta diurética: Una de las
síndrome ascítico edematoso en el paciente cirrótico sin formas más objetivas para valorar la respuesta diurética es
insuficiencia renal. La dosis inicial recomendada es 100- pesar diariamente al paciente. En pacientes con ascitis y
319
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
edemas la reducción diaria no debiera superar los 1 000 acidosis metabólica, con o sin hiperkalemia. La adminis-
gramos, mientras que en aquellos con ascitis pero sin ede- tración simultánea de antialdosterónidos y fursemida redu-
mas, la pérdida diaria no debiera superar los 500 gramos. ce la incidencia de hipo o hiperkalemia observada cuando
El tratamiento médico basado en la restricción de Na, diu- estas drogas se administran solas. La ginecomastia es el
réticos antialdosterónidos y de asa es efectivo en el 90% de principal efecto indeseable de la espironolactona y está re-
los pacientes sin falla renal. lacionada a su actividad antiandrogénica. Además, puede
producir impotencia y disminución de la libido en el hom-
bre e irregularidades menstruales en la mujer. Otro efecto
COMPLICACIONES indeseable son los calambres musculares, por lo general
nocturnos, que están claramente asociados a hipovolemia.
Las más frecuentes del tratamiento diurético son: hipo- Pueden ser prevenidos con la expansión plasmática con al-
natremia dilucional, insuficiencia renal, encefalopatía he- búmina o con la administración de quinina.
pática y aparición de calambres. La hiponatremia ocurre
en alrededor del 20% de los pacientes tratados y es con- Contraindicaciones: Los diuréticos están contraindi-
secuencia de la disminución de la capacidad de excretar cados en pacientes con hiponatremia severa, disfunción re-
agua libre. La insuficiencia renal (incremento de urea y de nal (creatininemia > 1,75 mg/dL) y/o infección bacteriana
creatinina) es consecuencia de la hipovolemia. Los pacien- activa. En los pacientes con insuficiencia renal orgánica
tes más predispuestos a presentar esta complicación son (p. ej., nefropatía diabética) no hay datos que sostengan
aquellos con ascitis y sin edemas. Esto se debe a que la ca- su suspensión. Sí deben suspenderse en pacientes con in-
pacidad de reabsorción de líquido a través de la membrana suficiencia renal secundaria a hipovolemia. Los diuréticos
peritoneal es muy inferior a la capacidad de reabsorción deben suspenderse (al menos transitoriamente) cuando el
periférica de edemas. Si la diuresis, que ocurre a expensas Na sérico es < 120 mEq/L.
de la volemia, supera la capacidad de movilización del lí-
quido (desde la cavidad peritoneal y/o desde el intersticio
hacia el espacio intravascular) se producirá hipovolemia y, A S C I T I S REFRACTARIA
como consecuencia, insuficiencia renal prerrenal. El cua-
dro habitualmente es de intensidad moderada y revierte con Constituye alrededor del 10% de los casos de ascitis. Pue-
la suspensión del/los diuréticos y la reposición de líquido. de definirse como "aquella que no puede ser movilizada o
Otra complicación relacionada con el tratamiento diurético que recurre tempranamente a pesar del tratamiento diuré-
es la encefalopatía hepática (incidencia del 25%). Se debe tico adecuado". Incluye dos subgrupos: ascitis resistente
a un aumento en la producción y a una disminución del a los diuréticos (que no es movilizada por estos) y ascitis
clearance de NH3 a nivel renal. Además, existe la posibi- intratable con diuréticos (en la que estos deben ser suspen-
lidad de una interferencia metabólica de los diuréticos con didos debido a la aparición de efectos adversos inducidos
el ciclo de la urea, con la resultante de una menor transfor- por ellos). (Tabla 31.2)
mación hepática de NH3 en urea. Finalmente, el flujo san-
guíneo cerebral, que en algunos pacientes ya se encuentra
disminuido, puede reducirse más por la hipovolemia. La PARACENTESIS TERAPÉUTICA
fiirsemida puede provocar hipopotasemia, alcalosis hipo-
clorémica e hipopotasémica, hiponatremia, hipovolemia y Consiste en la evacuación de volúmenes significativos de
disfunción renal. Los antialdosterónidos pueden provocar líquido ascítico, mediante la punción abdominal. Se utiliza
cuando la ascitis no responde al tratamiento convencional
(ascitis refractaria), o para aliviar la tensión de la pared
Duración del tratamiento: los pacientes deben abdominal en la ascitis a tensión y, en ocasiones, para me-
someterse a tratamiento diurético intensivo jorar la visualización del estudio por ultrasonido.
(espironolactona 400 mg/día y fursemida 160 mg/ La paracentesis terapéutica es un procedimiento senci-
día al menos durante una semana) y a dieta con llo, efectivo, rápido y seguro. Pueden realizarse evacuacio-
restricción salina (menos de 90 mEq/día ó 5,2 g nes reiteradas o bien una evacuación total. Siempre debe
CINa/día). asociarse a la administración de un expansor plasmático,
1. Falta de respuesta: pérdida de peso promedio < idealmente albúmina. La administración del expansor
800 g en 4 días y excreción urinaria de Na inferior plasmático tiene como objetivo prevenir la denominada
al Na ingerido. disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP). Esta es
una alteración hemodinámica que en su primera fase, de
2. Recurrencia temprana de la ascitis: reaparición alrededor de 12 horas de duración, se caracteriza por au-
de ascitis grado 2 ó 3 dentro de las 4 semanas de la mento del índice cardiaco, reducción de las presiones car-
movilización inicial. diopulmonares y supresión del SRAA y del SNS debido a
3. Complicaciones inducidas por diuréticos: la disminución de la presión intratorácica y al aumento del
desarrollo de encefalopatía hepática en ausencia retorno venoso. A esta fase le sigue una caída del índice
de otro factor precipitante. Insuficiencia renal cardíaco y una acentuación de la vasodilatación sistémi-
(creatininemia > 100% de su valor ó > 2 mg/ ca. En consecuencia, se activan los sistemas RAA y SNS,
di en pacientes con ascitis que respondieron al con efectos deletéreos a nivel de la circulación y el funcio-
tratamiento. Hiponatremia inducida por diuréticos nalismo renal. La paracentesis sin administración de ex-
(descenso del sodio sérico > 10 mEq/L ó < 125 pansores plasmáticos se asocia casi invariablemente a una
mEq/L. Hipo o hiperkalemia definida como un K alteración de la volemia efectiva (60-70% de los casos), tal
sérico < 3 mEq/L ó > 6 mEq/L. como lo demuestran el aumento de la actividad de renina
y los niveles de aldosterona plasmáticos. Esto induce un
Tabla 33.2: Criterios diagnósticos de ascitis refractaria deterioro de la función renal y/o hiponatremia dilucional
320
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
en alrededor de un 20% de los casos. Cuando la paracen- cuyos extremos, multiperforado, se coloca en la cavidad
tesis es superior a 5 litros, la administración de albúmina abdominal. El otro extremo se introduce en la vena yugu-
(8 g/L de ascitis extraída) permite reducir la incidencia delar interna o en la vena cava superior. Entre ambos está
DCPP en torno a un 18%, mientras que si se administran interpuesta una válvula, que sólo permite el flujo unidi-
otros expansores (dextran 70/poligelinas) la incidencia de reccional, abriéndose cuando la presión intraabdominal
DCPP se eleva a un 30-40%. En las paracentesis inferiores supera a la presión venosa central. El extremo cefálico de
a 5 litros, la eficacia preventiva de los diferentes expan- la prótesis se tuneliza en el tejido celular subcutáneo de
sores es similar. La DCPP es un cuadro asintomático. Los la pared torácica anterior. El funcionamiento de esta pró-
niveles de creatinina y de electrolitos no se alteran en lostesis determina una autoinfusión de líquido ascítico. En
primeros días. Además, se asocia a una mayor recurrencia consecuencia, se genera una expansión de la volemia con
de la ascitis y a una menor sobrevida en los pacientes que incremento del índice cardíaco, aumento de la resistencia
la desarrollan. La realización de paracentesis terapéutica vascular periférica, disminución de la actividad de renina
no excluye la necesidad de tratamiento diurético. y de los niveles de norepinefrina y ADH. La respuesta a
los diuréticos habitualmente mejora, pero su administra-
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ción sigue siendo necesaria. Está indicado en pacientes
con ascitis refractaria que no son candidatos a transplante
En general no es necesario corregir una coagulopatía mo- hepático, en quienes no puede colocarse un TIPS o que
derada para realizar una paracentesis, excepto en aquellos requieren paracentesis de gran volumen de forma repe-
pacientes con trombocitopenia severa (< 50 000 plaquetas/ tida. Las complicaciones tempranas más frecuentes son
mm3) y tiempo de protrombina prolongado (Quick < 40%, la sobrecarga circulatoria con insuficiencia cardíaca y
RIN > 1,6). Las complicaciones agudas son esporádicas, edema pulmonar, la hemorragia variceal y la coagulación
pero pueden ser fatales. No se recomienda su realización sf intravascular diseminada. La obstrucción tardía de la pró-
el paciente cursa una PBE. Los pacientes con cirugía abdo- tesis ocurre en un 50% de los casos al año de colocada.
minal previa tienen mayor riesgo de perforación intestinal. Otras complicaciones alejadas son lafibrosisperitoneal y
la obstrucción intestinal.
D E R I V A C I Ó N PERCUTANEA
PORTOSISTEMICA T R A N S P L A N T E HEPÁTICO
INTRAHEPÁTICA ( T Í P S )
Todo paciente con cirrosis hepática que desarrolla ascitis
El TIPS es una prótesis metálica, de forma tubular, cilin- debe ser considerado un candidato potencial para trans-
drica, que se coloca por radiología intervensionista dentro plante hepático. Este criterio se basa en que la aparición de
del hígado para crear una comunicación directa entre la ascitis condiciona de manera significativa la sobrevida de
vena porta (circuito de alta presión) y una vena hepática estos pacientes (sobrevida al año y a los 5 años, del 50 y
(circuito de baja presión). Con la reducción de la presión del 20%, respectivamente). El prolongado tiempo en lista
portal, la vasodilatación arterial esplácnica disminuye, hay de espera en muchos países constituye una limitación para
supresión en la actividad de los sistemas vasoconstrictores esta opción (está en torno a 500 días en Estados Unidos,
endógenos, mejoría de la función renal y de la excreción 180 días en España, 120 días en el Reino Unido y superior
de Na. Esto ocurre dentro de las 4 semanas. La resolución a los 270 días en Argentina).
de la ascitis es más lenta (1-3 meses), aunque disminuye el
requerimiento de diuréticos. La eficacia del TIPS en mejor
rar la excreción de Na depende de la función renal previa y T R A T A M I E N T O DE LA
de la edad del paciente. Es menos efectivo en los mayores HIPONATREMIA CRÓNICA
de 60 años y en aquellos pacientes que tienen un clearance
de creatinina < 40 ml/min. Con el progreso de la enfermedad, algunos pacientes ci-
Está indicado en la ascitis refractaria con recidivas fre- rróticos con ascitis desarrollarán hiponatremia dilucio-
cuentes y en la ascitis tabicada. nal. Esta se define a partir de una concentración de sodio
Está contraindicado en pacientes con encefalopatía plasmático inferior a los 130 mEq/L. Su importancia clí-
hepática crónica y en aquellos Child-Pugh > 12. Las com- nica es difícil de establecer, pero existe información que
plicaciones inmediatas incluyen la perforación capsular y sugiere algún grado de compromiso del sistema nervioso
el sangrado intraabdominal. El TIPS puede precipitar una central, confundiéndose con los síntomas producidos por
falla cardiaca por aumento de la precarga. El desarrollo de la encefalopatía portosistémica, tan común en la cirrosis
encefalopatía portosistémica ocurre en un 30% de los pa- descompensada. En estos casos, la restricción de fluidos
cientes, en particular en aquellos que han presentado epi- no es efectiva para corregir la alteración. Dado que la
sodios previos. Las complicaciones más alejadas incluyen hiponatremia dilucional ocurre en el contexto de una im-
la trombosis y estenosis del shunt. Esta última, también lla- portante retención de Na, debe evitarse la administración
mada disfunción, ocurre en alrededor de un 50-75% de los de soluciones salinas que empeoran el grado de ascitis
casos a los 12 meses de colocada la prótesis, aunque con y edemas. También deben evitarse la administración de
la utilización de las nuevas prótesis de paredes recubiertas AINEs y las paracentesis de gran volumen sin posterior
esta incidencia ha disminuido de manera significativa. expansión.
Las drogas acuaréticas son fármacos que interfieren
con la acción renal de la ADH. Inhiben la reabsorción de
SHUNT PERITONEO-VENOSO H 2 0 en los túbulos colectores e inducen poliuria hipo-
tónica, sin afectar la excreción de solutos. Constituyen
Diseñado por Le Veen en 1974 para el tratamiento de la el tratamiento ideal de la hiponatremia dilucional en la
ascitis refractaria, se trata de una prótesis tubular, uno de cirrosis.
321
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
322
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
respiratorio superior o por la dismpción de la barrera mu- la bacteria aislada en sangre periférica es la responsable
coeutánea durante procedimientos invasivos (inserción de de la PBE.
catéteres endovasculares). Una vez que los microorganis- Las bacterias Gram negativas aerobias son las respon-
mos alcanzan la circulación y colonizan la ascitis, la PBE sables de la mayoría de los casos de PBE (70%) y la Es-
se desarrollará en función de la actividad antimicrobiana cherichia coli de la mitad de ellos. Le siguen en frecuencia
del líquido ascítico (complemento,fibronectina,TNF, in- los cocos Gram positivos, principalmente los Streptocccus
terleuquina 6). (Figura 32.2) spp (20%), de los que el 5% corresponde a Enterococcus.
La presencia de PMN > 250/mm3 en el líquido ascítico
CUADRO CLÍNICO con cultivo negativo se denomina ascitis neutrocítica cul-
tivo-negativa y se considera en la actualidad una variante
Los pacientes con PBE pueden presentar síntomas y sig- de la PBE.
nos sugestivos de compromiso peritoneal tales como dolor El término bacterioascitis hace referencia a la coloni-
abdominal yfiebre,aunque no siempre están presentes. En zación bacteriana del líquido ascítico en ausencia de reac-
ocasiones, también se observa alteración de la motilidad ción inflamatoria (recuento de PMN < 250/mm3 y cultivo
intestinal con vómitos, diarrea o íleo. Otros pacientes ma- positivo). El curso es variable, puede tratarse de una co-
nifiestan síntomas de menor relevancia y hasta un 10% de lonización espontánea transitoria o preceder a una verda-
los casos pueden ser asintomáticos. El desarrollo de shock dera PBE. Por ello se recomienda repetir la punción a las
séptico y de signos de insuficiencia hepatocelular (ictericia 48-72 horas de la punción inicial. Si el recuento de PMN
y coagulopatía) y hepatocirculatoria (encefalopatía porto- es > 250/mm3 se considera PBE. Si el recuento de PMN
sistémica) es de mal pronóstico. es < 250/mm3 y el cultivo continúa siendo positivo, se re-
comienda comenzar antibioticoterapia. Si el recuento de
DIAGNÓSTICO PMN es < 250/mm3 y el cultivo negativo, se interpreta que
el cuadro ha resuelto, a menos que se detecten evidencias
El criterio más importante requerido para el diagnóstico de infección local o sistémica, en cuyo caso debe iniciar-
de PBE en un paciente cirrótico con ascitis es el recuento se tratamiento ya que la colonización de la ascitis puede
de PMN en el líquido. Estos aumentan a causa de la reac- haberse producido a partir de un episodio de bacteriemia
ción inflamatoria. Un recuento > 250 PMN/mm3 es alta- originado en dicho foco.
mente sospechoso de PBE y constituye la indicación del Un pequeño grupo de pacientes cirróticos presenta pe-
tratamiento empírico, aun en pacientes asintomáticos. En ritonitis secundaria a un foco intraabdominal. Esta debe
pacientes con ascitis hemorrágica se debe restar un PMN sospecharse cuando en el análisis cito-físico-químico del
cada 250 hematíes (proporción PMN/hematíes en sangre líquido ascítico se constaten niveles de glucosa < 50 mg/dl,
periférica). Con la utilización de métodos convenciona- de proteínas > 10 g/1, niveles de LDH superiores al valor
les, alrededor de un 60% de los pacientes con cuadro normal de LDH sérica; cuando se aislen 2 ó más microor-
clínico compatible y un número elevado de PMN en el lí- ganismos en el cultivo (en particular anaerobios u hongos)
quido ascítico tiene cultivo negativo, es probable que por y ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico (pér-
la baja concentración de bacterias en el líquido ascítico. dida de disminución significativa o aumento del recuento
Para aumentar la probabilidad de aislar al microorganis- del PMN en la paracentesis de control).
mo causal se recomienda utilizar los medios que se usan El empiema bacteriano espontáneo es la infección del
para hemocultivos (frascos para aerobios y anaerobios) hidrotórax preexistente en pacientes cirróticos. Aunque no
e inocular un volumen de por lo menos 10 mi. Simultá- siempre se asocia a PBE, debe ser enfocado de la misma
neamente deben tomarse muestras para hemocultivos, ya manera.
que una proporción significativa de pacientes cursan con Las indicaciones de la realización de una paracentesis
hemocultivos positivos. En estos casos se presume que diagnóstica son:
323
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
- Admisión hospitalaria, aun cuando el motivo de inter- La resolución de la infección se logra en aproximada-
nación fuere otro diferente a la presencia de ascitis mente el 80-90% de los pacientes. Aquellos que no mejo-
• Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección ran tienen una tasa elevada de mortalidad. Por lo tanto, si
peritoneal (dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo, se sospecha falta de respuesta debe modificarse el esquema
fiebre) antibiótico en función de la susceptibilidad in vitro de los
- Presencia de signos y síntomas de infección sistémica microorganismos aislados y considerar posibilidad de una
(fiebre, leucocitosis, sepsis, shock séptico) peritonitis secundaria.
• Presencia de encefalopatía hepática o insuficiencia re- La probabilidad de sobrevida en estos pacientes es me-
nal sin una causa aparente nor luego de un episodio de PBE: la mortalidad asociada a
• Pacientes admitidos por hemorragia digestiva alta, an- un episodio de PBE es 30%, la sobrevida al año es 30-50%
tes de recibir antibioticoterapia profiláctica. y a los 2 años es 25-30%. Por lo tanto, los pacientes que
se recuperan de dicha infección deben ser evaluados para
TRATAMIENTO transplante hepático.
324
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
bacteriana inducida por la administración prolongada de vasodilatación significativa en el lecho arterial esplácnico,
quinolonas sería uno de los factores determinantes de estos secundaria al aumento de vasodilatadores locales, princi-
cambios de prevalencia en el/los agente causal/es. palmente óxido nítrico. Como respuesta compensatoria a
la vasodilatación esplácnica se produce un aumento del
gasto cardíaco y se activan mecanismos vasoconstrictores,
S Í N D R O M E HEPATORRENAL que incluyen el SRAA, el SNS y la secreción de ADH.
Cuando las respuestas de estos mecanismos compensato-
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación se- rios son muy intensas, conducen a vasoconstricción renal
vera, que se presenta en pacientes con cirrosis avanzada, marcada con un descenso importante de la perfusión renal,
insuficiencia hepática e hipertensión portal. La incidencia caída delfiltradoglomerular, aumento de la uremia y de la
anual es de alrededor de un 10% en los pacientes hospi- creatinina sérica. (Figura 32.3)
talizados con ascitis. Su aparición condiciona de manera En los últimos años se ha postulado la hipótesis que
significativa la sobrevida de estos pacientes. involucra el descenso del gasto cardíaco en el SHR. Exis-
ten evidencias de que los pacientes con SHR no manten-
DEFINICIÓN drían un gasto cardíaco elevado, como los pacientes con
ascitis, sino que a medida que la vasodilatación esplácnica
El SHR es un síndrome reversible en potencia que ocurre aumenta, habría un deterioro del gasto cardíaco, presumi-
en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia hepática, blemente debido a una disminución del retomo venoso.
así como también en pacientes con insuficiencia hepática La disminución del gasto cardíaco sería insuficiente para
aguda o hepatitis alcohólica. Se caracteriza por disminu- mantener la volemia ante la vasodilatación esplácnica, des-
ción de la función renal, alteración importante en la fun- encadenando hipotensión sistémiea y agravando aun más
ción cardiovascular e hiperactividad del sistema nervioso la hipoperfusión renal, sumándose al aumento de los vaso-
simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. constrictores a ese nivel. (Figura 32.4)
La vasoconstricción severa conduce a la disminución del El SHR puede desarrollarse de forma espontánea, sin
filtrado. una causa que los precipite, pero existen eventos cono-
cidos capaces de desencadenar el SHR. La PBE ha sido
FISIOPATOLOGÍA asociada al SHR tipo 1 en un 20% de los casos. La para-
centesis terapéutica sin reposición de albúmina o la hemo-
En torno a un 80% del los pacientes hospitalizados con ci- rragia gastrointestinal también han sido identificadas como
rrosis y ascitis tienen una disminución de la perfusión renal factores precipitantes.
debida a vasoconstricción moderada en la circulación re-
nal, por lo que se encuentran predispuestos al desarrollo de CUADRO CLÍNICO
SHR. En un 10-17% de estos pacientes la vasoconstricción
tendrá la intensidad suficiente para causar hipoperftisión De acuerdo a la forma de presentación, el SHR se clasifica
renal significativa, conformando el hallazgo distintivo que en dos tipos:
caracteriza al SHR. El SHR Tipo 1 se caracteriza por un deterioro severo
Los mecanismos de vasoconstricción renal son com- y rápidamente progresivo de la función renal. En la ma-
plejos y multifactoriales, incluyen la interacción de cam- yor parte de los casos se observa oliguria progresiva. La
bios en el sistema hemodinámico, la hipertensión portal, la retención de Na se intensifica, la uremia, la creatininemia
activación de vasoconstrictores y la supresión de vasodila- y la kalemia se incrementan y puede observarse, además,
tadores en la circulación renal. En contraste, se observa una hiponatremia dilucional. La creatininemia puede llegar a
Gasto cardíaco
Vasodilatación arterial
esplácnica
Grado de activación
del SRAA, SNS y ADH
Hiponatremia
< dilucional . •
SHR
4 tipo 2 >
325
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Gasto cardíaco
o
IB
B
a
V
Cirrosis
Ascitis y SHR Tiempo
< compensada •
•
niveles superiores a 2,5 mg/dl en pocos días. A diferencia nefrotoxicidad inducida por fármacos y glomerulonefritis),
de otras formas de insuficiencia renal, rara vez se observan el segundo paso es diferenciar el SHR de otros tipos de in-
acidosis metabólica y/o edema pulmonar. Con frecuencia, suficiencia renal. En primer lugar, debe descartarse insufi-
el SHR Tipo 1 está precedido de acontecimientos que ac- ciencia renal secundaria a depleción de volumen. En este
túan como factor precipitante: infecciones bacterianas (en caso, la función renal mejora con rapidez tras la restitución
particular PBE), hemorragia digestiva, paracentesis tera- del mismo y con el tratamiento del factor precipitante (dia-
péutica de gran volumen sin adecuada expansión plasmá- rreas, vómitos, tratamiento diurético, etc.). El diagnóstico
tica, intervenciones quirúrgicas y/o hepatitis aguda sobre diferencial entre el SHR tipo 1 y la NTA suele ser complejo
cirrosis previa. Se observa en alrededor de un 30% de los ya que, de prolongarse la hipoperfusión renal, los pacientes
pacientes que padecen PBE, no obstante la resolución de con SHR pueden llegar a desarrollar NTA. Los marcado-
la infección y no haber recibido antibióticos nefrotóxieos. res de integridad tubular (Na urinario < 10 mEq/L, excre-
Los signos de insuficiencia hepática avanzada y la inesta- ción fraccional de Na < 1%, cociente creatinina urinaria/
bilidad hemodinámica acompañan a la insuficiencia renal. creatinina plasmática < 30, cociente osmolaridad urinaria/
La sobrevida media de estos pacientes es inferior a las 2 osmolaridad plasmática > 1) pueden estar presentes en ci-
semanas. rróticos con NTA. La determinación de B2 microglobulina y
N-acetilglucosaminidasa urinarios (una proteína y una enzi-
El SHR Tipo 2 se caracteriza por una forma más es- ma tubular renal, respectivamente) apoyan el diagnóstico de
table de insuficiencia renal (creatininemia < 2,5 mg/dl, daño tubular. La administración de antibióticos nefrotóxieos
uremia < 120 mg/dl). Los signos de insuficiencia hepática también puede desencadenar una NTA. La injuria renal por
y la hipotensión arterial son de menor magnitud que los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser indistin-
observados en el SHR tipo 1. El cuadro predominante es guible del SHR. La presencia de proteinuria y/o hematuria
la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético. y/o cilindros hemáticos obliga a descartar la presencia de
El SHR tipo 2 puede transformarse en SHR tipo 1, ante la una glomerulonefritis.
presencia de los mismos factores precipitantes menciona-
dos en el párrafo anterior. Los pacientes con SHR tipo 2
tienen una sobrevida media menor (3 a 6 meses) a la de
los pacientes con cirrosis y ascitis sin fallo renal, aunque 1. Pacientes cirróticos con ascitis
superior a los pacientes con SHR tipo 1. 2. Creatinina sérica > 133 mmol/L (1,5 mg/dl)
3. Falta de respuesta evidenciada en la creatinina
sérica (descenso a 133 mmmol/L o menos) tras
DIAGNÓSTICO al menos 48 hs. de suspensión de diuréticos y
expansión con albúmina. La dosis recomendada de
El primer paso para el diagnóstico del SHR es la demostra- albúmina es de 1 g/kg peso corporal/día hasta un
ción de una disminución delfiltradoglomerular. No obs- máximo de 100 g/día
tante la marcada reducción del mismo, la creatininemia es 4. Ausencia de shock
habitualmente inferior a la observada en pacientes con in-
5. No administración reciente o concomitante de
suficiencia renal sin hepatopatía, y con una similar reduc-
drogas nefrotóxicas
ción delfiltradoglomerular. Es probable que esto se deba a
6. Ausencia de patología renal orgánica
una menor producción endógena de creatinina, secundaria
[evidenciada por proteinuria > 500 mg/día,
a la disminución de la masa muscular a menudo observada
microhematuria (> 50 eritrocitos por campo de alta
en los pacientes cirróticos.
resolución), y/o ultrasonografía renal anormal]
Dada la ausencia de tests específicos para el diagnóstico
de SHR y, por otra parte, a que los pacientes con cirrosis Tabla 32.3: Criterios diagnósticos del SHR. Consenso
avanzada pueden desarrollar insuficiencia renal por otras del Club Internacional de Asctis Worckshop 2007
causas (de origen prerrenal, necrosis tubular aguda (NTA)r
326
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
L
t Resistencia portal al Vasoconstricción
flujo venoso arterial regional
Mayor aumento de la
hipertensión portal
Ríñones | • | SHR
Cerebro | • | Encefalopatía"
El Club Internacional de Ascitis ha propuesto diferen- continua EV, desde 1 a 6 Ul/hora; terlipresina en bolos EV,
tes criterios diagnósticos que se muestran en la Tabla 32.3. de 0,5 a 2 mg cada 4 horas). Estas dosis pueden aumentarse
Existen datos clínicos que sugieren que el SHR tipo 1 de forma progresiva cada 48-72 horas, de acuerdo a la res-
y tipo 2 son dos síndromes diferentes y no son la expre- puesta obtenida. El período de administración se extiende
sión de un mismo fenómenofisiopatólogico.Como es de entre 5 a 15 días, con el objetivo de descender los niveles
esperarse, la disfimción hemodinámica en el SHR tipo 2 de creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl. Los efectos
es más estable, mientras que en la tipo 1 es rápidamente indeseables más frecuentes de los vasoconstrictores son
progresiva. El SHR tipo 1 se asocia con frecuencia a un de tipo isquémico (colitis isquémica, isquemia lingual,
factor precipitante, en particular la PBE; en contraste, el úlceras linguales, isquemia digital, isquemia miocárdica)
SHR tipo 2 ocurre en forma espontánea. La mayor mor- y anitmias. La incidencia de complicaciones isquémicas
talidad del SHR tipo 1 es otro factor que lo distingue del parece ser inferior en pacientes tratados con terlipresina
SHR tipo 2. Estas diferencias parecen indicar que el SHR que en aquellos tratados con ornipresina. En estas circuns-
tipo 2 representa un genuino fallo renal funcional, mientras tancias se recomienda suspender la droga.
que el SHR tipo 1 mimetiza la insuficiencia renal aguda
asociada a otra condición como la sepsis o la pancreatitis Expansión plasmática asociada a vasoconstrictores:
severa con características de falla multiorgánica, incluyen- Su utilización se basa en que la administración de albúmina
do daño cardiovascular agudo, insuficiencia renal, insufi- mejoraría la función renal y circulatoria a través de un au-
ciencia hepática, encefalopatía e insuficiencia suprarrenal mento de la volemia central. Recientemente se ha valorado la
relativa. (Figura 32.4) eficacia de la administración combinada de terlipresina (0,5-2
mg EV c/4 horas, durante 15 días) y albúmina (1 g/kg peso
TRATAMIENTO el primer día y luego 20-40 g/día en días subsiguientes, con
monitoreo de la presión venosa central). Las evidencias dis-
Tratamiento farmacológico ponibles sugieren que la terlipresina administrada junto a la
Vasoconstrictores y expansores plasmáticos: La utiliza- albúmina constituye un tratamiento efectivo del SHR y que
ción de fármacos vasoconstrictores se basa en el hecho de este esquema terapéutico mejora la sobrevida de los pacien-
que la vasodilatación esplácnica desencadena la cascada tes. La albúmina mejoraría los efectos de la terlipresina sobre
de eventos que generan vasoconstricción renal y dismi- la función circulatoria y renal.
nución del filtrado glomerular. Estos agentes mejoran la
función renal a través del aumento de la resistencia vascu- Otras drogas vasoconstrictoras: Existen otros ensa-
lar sistémiea. Si bien no se dispone de un vasoconstrictor yos terapéuticos no randomizados y con escaso número de
selectivo del área esplácnica, existen fármacos análogos de pacientes. En uno de ellos fueron incluidos 12 pacientes
la vasopresina (p. ej., ornipresina, terlipresina) cuya admi- con SHR tipo 1, a quienes se administró norepinefrina (0,8
nistración se asocia a la supresión de los vasoconstrictores ± 0,3 mg/hora EV, durante 10 días) junto a albúmina (para
endógenos, a la mejoría de la perfusión renal y del filtrado mantener una presión venosa central de 4-10 mmHg). La
glomerular. Su acción predominante es sobre los recepto- observación más significativa fue el aumento del clearan-
res V, (efector vascular), con menor efecto sobre los recep- ce de creatinina.
tores V2 (efector renal). La administración de una u otra En el otro estudio, 5 pacientes con SHR tipo 1 reci-
droga comienza con dosis bajas (ornipresina en infusión bieron midodrine (agonista a-adrenérgico, 22,5-37,5 mg/
327
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
día, VO), octreoti.de (análogo sintético de la somatostati- las que se ponen en comunicación una vena suprahepática
na, 300-600 fig/día) y albúmina humana. El tratamiento y una rama intrahepática de la vena porta mediante la colo-
fue bien tolerado y se observó mejoría de la función renal. cación de una prótesis. Esta derivación disminuye notoria-
La escasa población incluida en estos dos estudios impide mente la presión portal y sus consecuencias. Dado que la
valorar el impacto de estos tratamientos en la sobrevida. hipertensión portal es el factor inicial de la disfimción cir-
culatoria en la cirrosis, la disminución de la presión portal
Drogas vasodilatadoras: Se utilizan para intentar re- mediante una anastomosis porto-cava, constituye una op-
vertir la vasoconstricción renal presente en el SHR. ción racional para el tratamiento del SHR. Ciertos reportes
han mostrado mejoría en la perfusión renal y la filtración
Dopamina: La administración de dopamina EV a suje- glomerular y reversión del SHR luego de su implementa-
tos sanos, en dosis de 2 ¡ig/kg/min (dosis subpresora) genera ción. Sus efectos indeseables (encefalopatía portosistémi-
una importante disminución de la resistencia vascular renal y ca y deterioro de la función hepática) hacen que no se lo
aumentos delflujoplasmático renal, delfiltradoglomerular indique en forma rutinaria hasta tanto no se disponga de
y de la excreción urinaria de Na. Estos efectos son mediados estudios prospectivos controlados que comparen su efica-
por receptores DA, (vasodilatadores) y DA2 (ganglionares). cia con la del tratamiento farmacológico.
Dosis más elevadas de dopamina activan receptores adre-
nérgicos a y p, incrementado la presión arterial. Diversos Derivaciones portosistémicas quirúrgicas. Se ha re-
estudios han valorado la utilidad de la dopamina en el SHR, portado mejoría en la función renal de pacientes con SHR
observándose un aumento del flujo plasmático renal pero luego de derivaciones porto-cava látero-lateral o término-
mínimos cambios en el filtrado glomerular y en la excre- lateral durante la década del 70. Estos procedimientos se
ción urinaria de Na y H,Q. La administración combinada de han dejado de lado debido a su elevada morbilidad y mor-
dopamina y fenoldopam (agonista selectivo DA^ provocó talidad.
un aumento delflujoplasmático renal pero sin cambios del
filtrado glomerular. Tras la administración de dopamina y Otros métodos terapéuticos
noradrenalina se han reportado mejorías, pero se duda del La derivación peritoneo-venosa o shunt de Le Veen ha
rol de la dopamina en ella. En síntesis, la información dis- sido utilizada hace tiempo para tratamiento de la ascitis re-
ponible sugiere que la dopamina en el tratamiento del SHR fractaria, que se asocia a SHR tipo 2. No ha mostrado ma-
es de mínima relevancia clínica. A diferencia de lo que su- yor eficacia que la paracentesis con administración de al-
cede en individuos sanos, la administración de dopamina a búmina pero sí complicaciones severas como trombosis de
pacientes cirróticos con ascitis, con y sin SHR, tiene escaso la vena cava inferior u obstrucción intestinal y una alta tasa
efecto sobre la función renal. de obstrucción requiriendo reintervenciones. En pacientes
con SHR tipo 1, la derivación peritoneo-venosa previene
Prostaglandinas: Los pacientes SHR presentan una la progresión, de la insuficiencia renal pero no mejora la
baja excreción urinaria de prostaglandinas vasodilatadores. sobrevida. En la actualidad su uso es muy limitado.
Esto sugiere que este síndrome, al menos en parte, pudiera
deberse a la incapacidad renal de sintetizar estas sustancias. La eficacia de la hemodiálisis y la hemofiltración
Además, se ha observado un incremento en la actividad de no ha sido valorada en forma adecuada hasta el momen-
sustancias vasoconstrictoras a nivel renal, entre ellas pros- to. Recientemente la diálisis con albúmina extracorpórea
taglandinas con efecto vasoconstrictor. Este desequilibrio (MARS) pareciera mejorar la disfunción circulatoria que
entre vasodilatadores y vasoconstrictores jugaría un rol en presentan estos pacientes, y en algunos casos mejorar la
las alteraciones hemodinámicas renales en estos pacientes. sobrevida. No obstante, se necesitan más datos que confir-
La infusión de PGA¡ determina un aumento significativo men estos hallazgos.
del flujo plasmático renal, de lafiltraciónglomerular y de
la excreción de Na en pacientes con alteraciones renales he- Transplante hepático
modinámicas mínimas, pero no en pacientes con SHR. Ade- Dado el carácter funcional del SHR y que se asocia a enfer-
más, la administración de PGE¡ y PGE2fracasóen revertir medad hepática avanzada, el transplante hepático constituye
el SHR. La administración de misoprostol, un análogo oral el tratamiento de elección para este síndrome ya que posi-
de la PGE,, junto a albúmina y plasma fresco causó rever- bilita tanto la curación de la enfermedad hepática como de
sión del SHR. Sin embargo, es difícil atribuir esta mejoría al la insuficiencia renal. Las anormalidades neurohumorales
fármaco ya que en estudios posteriores no se reprodujo tal y hemodinámicas asociadas al SHR mejoran significativa-
beneficio con el misoprostol. mente tras 4-6 semanas de realizado el transplante, obser-
vándose una franca recuperación en la excreción de Na y
Antagonistas de los vasoconstrictores renales: La H20 libre. Sin embargo, el transplante hepático en los pa-
hipotensión arterial que se produce en cirróticos descom- cientes con SHR presenta mayor morbimortalidad que en
pensados al inhibir el sistema RAA, el SNS y los recep- aquellos que se transplantan sin SHR. La sobrevida de los
tores V, (vasculares) de la ADH con drogas tales como transplantados con SHR es del 60% a los 3 años, menor que
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, in- la de aquellos transplantados sin SHR (70-80%) y como es
hibidores de la angiotensina II, inhibidores de renina, anta- obvio superior a la de los no transplantados, que es del 0% a
gonistas V, de la ADH y calcio-antagonistas enmascaran el los 3 años. Recientemente se ha observado que un grupo de
potencial efecto benéfico que estas drogas pudieran tener pacientes con SHR, tratados con análogos de la vasopresina
sobre la función renal. pretransplante, tuvieron una sobrevida similar a pacientes
transplantados con función renal normal. El principal incon-
Derivación portosistémica veniente del transplante hepático para este tipo de enfermos
Derivación percutánea portosistémica intrahepática es el tiempo de espera en lista, dado que la expectativa de
(DFFI). Es una derivación intrahepática realizada por vía vida para los que padecen SHR tipo 1 no excede las dos
percutánea por técnicas radiológicas intervencionistas, en semanas.
328
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Síndrome ascítico y sus complicaciones / Sebastián Ferretti, María Baccaro, Mario Tanno- Julio Vorobioff
PREVENCIÓN RECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO DEL SHR
L en la incidencia de SHR
; del grupo control [8 vs. 35%, kg el 3er día
s (p<0.009)]. También la mortalidad hospi- En t
i se redujo de modo significativo en los pacientes que
recibieron pentoxifilina con respecto al grupo control [24
329
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Moore, K et al. "The management of ascites in cirrhosis: spontaneous bacterial peritonitis". NEnglMed 1999; 341:
report on the consensus conference of the international 403-9.
ascites club". Hepatology 2003; 38:258-266. 11. Akriviadis, E et al. "Pentoxifyline improves short-term
2. Arroyo, V y col. "Patogenia, diagnóstico y tratamiento de survival in severe acute alcoholic hepatitis: double-blind,
la ascitis en la cirrosis". En: Rodés, J y col. Tratado de placebo-controlled triáis". Gastroenterology 2000; 119:
hepatología clínica. Barcelona: Masson, 2001. 1637-1648.
3. Schrier, RW et al. "Peripheral arterial vasodilation hypothe- 12. Ginés, P et al. "Management of cirrhosis and ascites". N
sis: a proposal for the initiation of renal sodium and water EnglMed 2004; 350: 1646-54.
retention in cirrhosis". Hepatology 1988; 8:1151-1157. 13. Runyon, BA. "Practice Guidelines Committee, American
4. Hoefs, J. "Characteristics of ascites". En: Arroyo, V et al. Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
Ascites and renal dysfimction in liver disease. Massachu- Management of adult patients with ascites due to cirrho-
setts: Blackwell Science, 1999. sis". Hepatology. 2004 Mar; 39(3):841-56.
5. Arroyo, V et al. "Definition and diagnostic criteria of re- 14. Arroyo V, J Colmenero. "Ascites and hepatorenal syn-
fractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis". drome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy
Hepatology 1996; 23: 164-176. and current management". J Hepatol. 2003; 38 Suppl
6. Rimóla, A et al. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of l:S69-89.
spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document". 15. Turban S, Thuluvath PJ, Atta MG. "Hepatorenal
JHepatol 2000; 32: 142-153. syndrome". World J Gastroenterol. 2007 Aug 14;
7. Fernández, J et al. "Bacterial infections in cirrhosis: epi- 13(30):4046-55.
demiological changes with invasive procedures and nor- 16. Arroyo V, Terra C, Ginés P. "Advances in the pathogene-
floxacin prophylaxis". Hepatology 2002; 35:140-148. sis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndro-
8. Arroyo V, Guevara M, Ginés P. "Hepatorenal syndrome in me". JHepatol. 2007 May; 46(5):935-46.
cirrhosis: patogénesis and treatment". Gastroenterology 17. Salerno F, Gerbes A, Ginés P, Wong F, Arroyo V. "Diag-
2002; 122: 1658-1676. nosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome
9. Ginés, P. "Síndrome hepatorrenal". En: Bruguera, M y in cirrhosis. A consensus workshop of the international
col. Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares.ascites club". Gut. 2007 Sep; 56(9): 1310-8.
Madrid: AEEH, 1997. 18. Ali F, Guglin M, Vaitkevicius P, Ghali JK. "Therapeutic
10. Sort, P et al. "Effects of intravenous albumin on renal potential of vasopressin receptor antagonists". Drugs.
impairment and mortality in patients with cirrhosis and 2007; 67(6):847-58.
330
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Esteatohepatitis (NASH)
Hígado graso Cirrosis
(NAFL)
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Primario Secundario
Figura 33.2: Clasificación del hígado graso no alcohólico. NPT: nutrición parenteral total
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 33.3: Fisiopatología del hígado graso y la esteatohepatitis no alcohólica. AGL: ácidos grasos libres;
ROS: especies reactivas de oxígeno; HNE-MDA: hidroxinonenal-malondialdehído; TGF0: factor de crecimiento
transformante beta; IL8: interleuquina 8; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa. Adaptado de Diehl, A. AASLD
Meeting, Boston 2002.
inflamatorio a predominio polimorfonuclear y diferentes mado que un porcentaje menor de pacientes con EHNA
grados defibrosis.Como hallazgos auxiliares pueden ob- puede presentar valores normales de transaminasas, in-
servarse: hialina de Mallory, núcleos glucogénicos y lipo- clusive en estadios avanzados de la enfermedad. Cuan-
granulomas. En los casos en los que se ha establecido una do la relación ASAT/ALAT es mayor a uno existe una
cirrosis, las características histológicas de EHNA pueden alta probabilidad de fibrosis avanzada y/o cirrosis. La
estar ausentes, sobre todo la esteatosis. Es importante con- glicemia suele estar elevada o en cifras cercanas al lí-
siderar que los hallazgos histológicos tienen implicancia mite superior normal, y a menudo se encuentra hiperco-
pronostica. En el año 1999, E. Brunt y col. diseñaron un lesterolemia e hipertrigliceridemia. Pueden encontrarse
escore histológico con el objeto unificar criterios y esta- niveles elevados de ferritina sérica y del porcentaje de
blecer grados y estadios de la enfermedad. Dicho escore saturación de transferrina.
ha demostrado utilidad en el diagnóstico de la enfermedad La identificación de resistencia insulínica es un hallaz-
en particular en el contexto de estudios de investigación. go de trascendencia, presente en más del 90% de los casos.
Sin embargo, existe controversia en relación a la utilidad Si bien existen diferentes pruebas para su detección, una
de la biopsia hepática. Este procedimiento diagnóstico no manera sencilla es aplicando la fórmula HOMA (Homeos-
está exento de complicaciones y, ante una entidad habitual- tasis Model Assessment) que estima la resistencia insulí-
mente asintomática, de lenta evolución y sin un tratamien- nica multiplicando la insulinemia (jiU/ml) por la glicemia
to efectivo, su indicación es materia opinable. Por lo tanto, en ayunas (mg/dl) dividido 22,5. Las cifras de HOMA
mediante la combinación de elementos clínicos, humorales indicadoras de resistencia insulínica son variables pero se
e imagenológicos se puede sospechar con bastante preci- considera que un HOMA escore > 3 es altamente sugestivo
sión el diagnóstico. de resistencia insulínica. En la ecografía abdominal habi-
Por lo general, se trata de pacientes obesos (índice de tualmente se observa esteatosis. Sin embargo, la ecografía
Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m2) (30-95%), con diabetes puede no detectar esteatosis mínima (compromiso menor a
tipo II (10-55%), dislipemia (20-81%) e hipertensión arte- 33% de los hepatocitos) y es incapaz de distinguir entre los
rial, elementos que forman parte del síndrome metabólico. diferentes tipos de hígado graso.
En el examen físico, puede evidenciarse hepatomegalia y Un elemento conceptual y diagnóstico crítico de hí-
un aumento en la relación cintura-cadera. En principio, gado graso no alcohólico es la ausencia de consumo ex-
se describió una mayor prevalencia en el sexo femenino, cesivo de alcohol. Existe controversia en la literatura pero
pero los estudios más recientes muestran un compromiso en general se considera que el consumo de alcohol no es
equivalente en ambos sexos. Suelen ser pacientes adultos excesivo, cuando en el varón es menor de 20 g/día y en la
jóvenes, aunque también puede presentarse en niños y ado- mujer menor de 10 g/día.
lescentes. Por último, para establecer el diagnóstico de enferme-
En el laboratorio puede observarse hipertransami- dad por hígado graso no alcohólico es trascendental des-
nasemia leve a moderada, persistente y fluctuante, ha- cartar otras causas frecuentes de hepatopatía tales como las
bitualmente ALAT sobre ASAT, y a menudo asociada hepatitis crónicas virales, tóxicas y las de origen inmune a
a un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y de través de las pruebas específicas.
gama-glutamiltranspeptidasa. Sin embargo, se ha infor-
333
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
H I S T O R I A NATURAL
Y FACTORES DE R I E S G O Sensibilizantes de Insulina
• Rosiglitazona
Aunque la evolución y el pronóstico no estén bien defi- - Pioglitazona
nidos, la historia natural parece guardar estrecha relación • Metformina
con la histología. Matteoni y col., en un estudio donde eva- Antioxidantes
luaron biopsias hepáticas de pacientes con hígado graso • Vitamina E
no alcohólico en diferentes períodos de su enfermedad, • Vitamina C
demostraron que los pacientes que presentan esteatosis 0
Silimarina
como único hallazgo, o asociada a bajo grado de inflama-
ción (tipo 1 y 2), suelen presentar un curso benigno. En Hepatoprotectores
B
contraste, aquellos pacientes que presentan alto grado de Betaína
8
inflamación y fibrosis (tipo 3 y 4), progresan a la cirrosis Ácido ursodesoxicólico
en un 15 a 23% de los casos durante un período de 10 a 15 • S Adenosyl metionina (SAME)
años. (Figura 33.4) Hipolipemiantes
Debido a que no siempre se puede contar con el es- B
Fibratos (Gemfibrozil)
tudio histológico en todos los pacientes, se han descrito - Estatinas
variables clínico humorales con valor predictivo de evo-
lutividad hacia fibrosis y/o cirrosis. Los más importantes Agentes Anti-TNF
son la presencia de obesidad y/o diabetes de tipo II, edad ° Pentoxifilina
B
mayor a 45 años y una relación ASAT/ALAT > 1. Factores Adiponectina
adicionales son el grado de resistencia insulínica, la hiper- Tabla 33.1: Drogas estudiadas para el tratamiento de
tensión arterial y la hipertrigliceridemia. la EHNA
Existe en la literatura un reporte acerca de evolución
tórpida a falla hepática subaguda en algunos pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica, sin embargo suele ser una TRATAMIENTO
circunstancia sin claros fundamentos y poco frecuente. Pa-
cientes con EHNA en estadio cirrótico pueden desarrollar A pesar de la cantidad de ensayos terapéuticos realizados
en algún momento de su evolución y de manera no infre- con resultados variables, hasta la actualidad no se cuenta
cuente hepatocarcinoma. (Figura 33.5) con un tratamiento realmente efectivo. (Tabla 33.1) El co-
Figura 33.4: Evolución a la cirrosis según el tipo de hígado graso. Adaptado de Matteoni, CA et al. Gastroenterology
1999; lié: 1413-1419.
Figura 33.5: Historia natural de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. EHNA: esteatohepatitis no alco-
hólica; CHC: carcinoma hepatocelular. * Adaptado de Moreno-Sánchez, D. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(4):244-54.
334
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
- I
• Descartar otras hepatopatías
• Evaluar elementos del sme. metabólico
• Abstinencia completa
• Indicar cambios del estilo de vida
Persistencia de f ALT
Esteatosis simple
I
Esteatohepatitis
1
Cirrosis
(tipo 1 y 2) (tipo 3 y 4) hepática
I
Continuar con abstinencia Evaluar posibilidad de Prevenir complicaciones
completa y cambios del tratamiento con drogas relacionadas con la
estilo de vida hipertensión portal
Figura 33.6: Algoritmo de manejo del hígado graso no alcohólico. ALT: alanino amino transferasa (ALAT o
TGO)
335
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Ludwig, I et al. "Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Cli- 13. Bonora et al. "Homeostasis model assessment closely
nic experiences with a hitherto unnamed disease". Mayo mirrors the glucose clamp technique in the assessment of
Clin Proc 1980; 55:434-8. insulin sensitivity". Diabetes Care 2000; 23(l):57-63.
2. Marchesini, G et al. "Nonalcoholic fatty liver, steatohe- 14. Matteoni, CA et al. "Nonalcoholic fatty liver disease: a
patitis, and themetabolic syndrome". Hepatology 2003; spectrum of clinical and pathological severity". Gastroen-
37(4):917-23. terology 1999; 116: 1413-1419.
3. McCallough, A. "The clinical features, diagnosis and 15. Caldwell SH, EE Hespenheide. "Subacute Liver Failure in
natural history of nonalcoholic fatty liver disease". Clin Obese Women". Am J Gastroenterol 2002; 97(8):2058-62.
Liver Dis. 2004; 8(3):521-33. 16. Moreno-Sánchez, D. "Epidemiología e historia natural
4. Caterson, I et al. "Obesity: epidemiology and possible de la hepatopatía grasa no alcohólica primaria". Gastroen-
prevention". Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; terol Hepatol 2006; 29(4):244-54.
16(4):595-610. 17. Dixon, JB et al. "Nonalcoholic fatty liver disease: Im-
5. Bass, N. AASLD Meeting, Boston 2003. provement in liver histological analysis with weight loss".
6. El-Hassan AY, Ibrahim EM, Al-Mulhim FA, et al. "Fatty Hepatology 2004; 39(6): 1647-54.
infiltration of the liver: analysis of prevalence,radiological 18. Harrison, SA et al. "A pilot study of orlistat treatment
and clinical features and influence of patients manage- in obese, nonalcoholic steatohepatitis patients". Aliment
ment". Br Radiology 1992; 65:774-8. Pharmacol Ther 2004; 20(6):623-8.
7. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. "Prevalence 19. Brent A, Neuschwander-Tetri, et al. "Improved
of andriskfactors for hepatic steatosis in northern Italy". nonalcoholic steatohepatitis after 48 weeks of treatment
Ann Intern Med 2000; 132:112-7. with the PPAR- ligand rosiglitazone". Hepatology 2003;
8. Jick SS, Stender M, Myers MW. "Frequency of liver di- 38(4): 1008-1017.
sease in type 2 diabetic patients treated with oral antidia- 20. Brent A, Neuschwander-Tetri, et al. "Interim results of a
betic agents". Diabetes Care 1999; 2:1067-71. pilot study demonstrating the early effects of the PPAR-gam-
9. Marceau P, Biron S, Hould F-S, et al. "Liver pathology ma ligand rosiglitazone on insulin sensitivity, aminotransfe-
and the metabolic syndrome X in severe obesity". J Clin rases, hepatic steatosis and body weight in patients with non-
Endocrinol Metab 1999; 84:1513-7. alcoholic steatohepatitis". JHepatol 2003; 38(4):434-40.
10. Diehl A. AASLD Meeting, Boston 2002. 21. Kawanaka, M et al. "Control of oxidative stress and re-
11. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, et al. "No- duction in biochemical markers by Vitamin E treatment in
nalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and sta- patients with nonalcoholic steatohepatitis: a pilot study".
ging the histological lesions". Am J Gastroenterol 1999; Hepatol Res 2004; 29(1):39-41.
94(9):2467-74. 22.-Satapathy, SK et al. "Beneficial Effects of Tumor Necro-
12. Mofrad P, Contos M, Haque M, et al. "Clinical and His- sis Factor alpha Inhibition by Pentoxifylline on Clinical,
tologic Spectrum of Nonalcoholic Fatty Liver Disease Biochemical, and Metabolic Parameters of Patients with
Associated With Normal ALT Valúes". Hepatology 2003; Nonalcoholic Steatohepatitis". Am J Gastroenterol 2004;
37:1286-1292. 99(10):1946-52.
336
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
aano Hepático inducido por aiconoi incluye un amplio Jtn las iorm
espectro de lesiones que van desde el hígado graso simple lidad durante el prirr del
a la cirrosis hepática, con estadios intermedios de hepatitis entre el 15 y el 40%, Los
alcohólica y fibrosis. Si bien el consumo excesivo de aleo-
a 12
inferior al 50% y, en r
de los etilistas severos (más de 80 ydei
hol) desarrollan hepatitis alcohólic
6
TaYepTth^alcohólica representa el resultado de una ENFOQUE t e r a p é u t i c o
Los
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
el factor que más influye en la sobrevida a largo plazo, Se ha observado una relación entre el grado de mal-
es aconsejable aprovechar la hospitalización del paciente nutrición calórico-proteica, la severidad de la enfermedad
para establecer contacto con especialistas en psiquiatría hepática y el porcentaje de mortalidad.
para considerar planes futuros de tratamiento disuasivo. Existen varios estudios publicados evaluando el uso
Se sugiere la administración de suplementos vitamí- de suplementos nutricionales por vía oral y/o parenteral,
nicos, concretamente un complejo vitamínico B (vitamina mostrando una mejoría significativa de los parámetros de
B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1 200 ug/día), ácido síntesis hepática. Sin embargo, ninguno pudo demostrar un
fólico (15 mg/día) y vitamina K (10 mg IM/semana). beneficio significativo en la sobrevida, si se emplea como
Es importante además, antes de comenzar con algún monoterapia en relación con el placebo.
tratamiento farmacológico específico, hacer una evalua- No obstante, se sugiere el aporte de al menos 30 kcal/
ción clínico-humoral del paciente durante 48 hs.-7días, de- kg/día y 1 gramo de proteínas/kg/día. La pauta aconsejada
bido a que algunos enfermos presentan una mejoría de los puede ser 2 000 kcal/día y una cantidad similar de aminoá-
parámetros de síntesis hepática (bilirrubina y el TP) con cidos por vía enteral con sonda nasogástrica. En los pa-
el solo hecho de iniciar abstinencia y medidas generales. cientes sometidos a nutrición enteral, esta debe instaurarse
Aquellos pacientes que muestren empeoramiento de de manera progresiva y ha de controlarse la aparición de
dichas variables durante este período, plantean la necesi- diarrea.
dad de medidas terapéuticas específicas. Cuando se utiliza la vía parenteral es de 2 L de una
solución de dextrosa al 10%, conteniendo de 26 a 35 g/L
MEDIDAS ESPECÍFICAS de aminoácidos durante un mes manteniendo, además, la
dieta hospitalaria.
En la actualidad no existe un tratamiento aceptado de for-
ma universal, y se han ido abandonado tratamientos su- Terapias emergentes
puestamente beneficiosos como el propiltiouracilo, la in- La terapia recomendada en la actualidad es el uso de corti-
sulina y el glucagón, la D-penicilamina, la colchicina, los coides en asociación con soporte nutricional. Sin embargo,
hepatoprotectores y anabolizantes. Los tratamientos más los pacientes que responden a dicho tratamiento presentan
utilizados en la mayoría de los centros son los corticoides todavía un elevado porcentaje de mortalidad y la terapia
y los suplementos nutricionales. con corticoides se asocia no pocas veces con complicacio-
nes, sobre todo infecciosas.
Corticoides Este escenario ha estimulado el desarrollo de terapias
Poseen actividad antiinflamatoria e inmunosupresora, in- alternativas, basadas fundamentalmente en drogas con ca-
hiben la producción de colágeno, estimulan el apetito y pacidad de inhibir citoquinas proinflamatorias o fármacos
favorecen la síntesis de albúmina. con propiedades antioxidantes.
Su potencial beneficio ha sido evaluado durante más Los antioxidantes más estudiados combinados o en
de 30 años, con más de 12 trabajos publicados en la lite- monoterapia son el betacaroteno, ácido ascórbico, vita-
ratura. mina E, selenio, metionina, alopurinol, desferrioxiamina,
No obstante el gran número de estudios, sólo algunos N-acetilcisteína, silimarina, S-adenosilmetionina, cianida-
trabajos pudieron demostrar un beneficio significativo en nol y ácido tióctico. Si bien varios estudios demostraron
la sobrevida en comparación con el placebo de alrededor un efecto beneficioso sobre los parámetros bioquímicos,
de un 20%. El grupo más beneficiado sería el de pacientes ninguno pudo demostrar un beneficio significativo en la
con índice de Maddrey >32 con encefalopatía, sin compli- sobrevida. Por lo tanto, a pesar su indiscutible beneficio
caciones asociadas (falla renal y/o hemorragia digestiva). teórico, los antioxidantes todavía no pueden considerarse
A pesar de que el beneficio no haya sido demostrado drogas de primera línea en el manejo de la hepatitis alco-
en todos los estudios, el uso de corticoides constituye una hólica.
modalidad racional, económica, ampliamente disponible y Los agentes anticitoquinas han generado una gran ex-
de fácil administración. pectativa en el tratamiento de la hepatitis alcohólica seve-
El esquema más utilizado es el de prednisona 40 mg dia- ra. Una de las drogas estudiadas es la Pentoxifilina, un in-
rios durante 28 días con descenso posterior de a 10 mg du- hibidor selectivo de la fosfodiesterasa que eventualmente
rante dos semanas. De no estar disponible la vía oral, puede inhibe la síntesis de TNFa. Fue evaluado en 49 pacientes a
utilizarse dosis equivalente de corticoide endovenoso. dosis de 400 mg cada 8 horas durante 28 días en compara-
Debido a que el uso de corticoides a altas dosis en es- ción con placebo. Los pacientes que recibieron pentoxifili-
tos pacientes puede aumentar el riesgo de complicaciones na presentaron una mejoría significativa de la sobrevida y
infecciosas, algunos autores evaluaron indicadores de res- de la incidencia de falla renal en comparación con el place-
puesta inicial como factor predictivo. En tal sentido, un bo. Sin embargo, hasta la fecha, ningún otro estudio pudo
descenso en los niveles de bilirrubina sérica luego de siete demostrar los mismos resultados. Por lo tanto, la pentoxi-
días de iniciado el tratamiento se asocia a mayor respuesta filina no puede considerarse una droga de primera línea en
al tratamiento con corticoides. Pacientes que no presentan hepatitis alcohólica.
descenso de la bilirrubina luego de siete días de tratamien- Finalmente, el infliximab, un anticuerpofrenteal TNFa,
to presentarían una menor respuesta y un mayor riesgo de se ha ensayado en pacientes con hepatitis alcohólica. En los
complicaciones infecciosas. estudios piloto iniciales, el infliximab demostró mejoría de los
indicadores bioquímicos de lesión hepática con un aparente
Terapia nutricional buen perfil de seguridad, tanto cuando se utilizaba solo como
La mayoría de los pacientes admitidos por hepatitis alcohóli- combinado con corticoides. A pesar de que los resultados en
ca severa presenta grados variables de mainutrición. Esto se los estudios piloto parecían indicar un cierto grado de seguri-
debe a la escasa ingesta ocasionada por la anorexia, trastornos dad de estos agentes, un estudio controlado, doble ciego, rea-
en la absorción intestinal asociados al alcoholismo y al aporte lizado en Francia, en el que se comparaba la administración
energético de calorías vacías que brinda el alcohol. de infliximab (10 mg/kg) y corticoidesfrentea corticoides y
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
placebo, mostró una mayor mortalidad a los 2 meses en el ca, para efectuar un pronóstico en relación a la recidiva del
grupo con infliximab, relacionada claramente con el desarro- alcoholismo después del transplante.
llo de infecciones graves, que obligó a suspender el ensayo. En contrapartida, no existe evidencia contundente que
Se necesitan más estudios antes de considerar al infliximab demuestre que el grado de abstinencia pretransplante ga-
dentro de las drogas de primera línea para el tratamiento de la rantice la ausencia de recidiva postransplante y la grave-
hepatitis alcohólica. dad de algunos pacientes no permite evaluar un periodo de
abstinencia adecuado. Además, existen reportes de pacien-
Transplante hepático tes transplantados por hepatopatía alcohólica compensada
El número de transplantes hepáticos debidos a hepatopa- que en el explante evidenciaban criterios histológicos de
tía alcohólica en estadio avanzado se ha incrementado en hepatitis alcohólica y, no obstante, su sobrevida postrans-
los últimos años en EEUU y Europa. A pesar de ello, su plante no se vio afectada en el seguimiento.
aplicación en pacientes con hepatitis alcohólica severa es Por todo ello, prácticamente ningún centro con progra-
materia de debate. ma de transplante hepático incluye a la hepatitis alcohólica
En los pacientes con hepatitis alcohólica severa no dentro de sus indicaciones, a pesar del mal pronóstico de
suelen estar dadas las condiciones requeridas en enfermos estos pacientes.
con hepatopatía alcohólica antes de la indicación de un Aquellos pacientes que presenten una mejoría espontá-
transplante hepático, como son un periodo razonable de nea o secundaria al tratamiento podrían ingresar en lista de
abstinencia alcohólica para ver si el hígado recupera los transplante luego de haber cumplido un período razonable
parámetros de síntesis, y una buena evaluación psicológi- de abstinencia de 3 a 6 meses.
339
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Mendenhall, CL. "Alcoholic hepatitis". En: Schiff L, R 11. Akriviadis, E et al. "Pentoxifylline improves short-term
Schiff (eds.): Diseases of the liver. 6,h ed. Philadelphia: JB survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-
Lippincott Co., 1987; 669-85. blind, placebo-controlled trial". Gastroenterology 2000;
2. McCullough AJ, JF O'Connor. "Alcoholic liver disease: pro- 119: 1637-1648.
posed recommendations for the American College of Gas- 12. Spahr, L et al. "Combination of steroids with infliximab
troenterology". Am J Gastroenterol 1998; 93:2022-2036. or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized
3. Sass, D. "Alcoholic Hepatitis". Clin Liver Dis 2006; controlled pilot study". JHepatol 2002; 37:448-455.
10:219-237. 13. Tilg, H et al. "Anti-tumor necrosis factor-alpha mono-
4. Ceccanti, M et al. "Acute alcoholic hepatitis". J Clin Gas- clonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis". J
troenterol 2006; 40:833-841. Hepatol 2003;38:419-425.
5. Parés, A. "Tratamiento de la hepatitis alcohólica". Gas- 14. Naveau, S et al. "A double-blind randomized controlled
troenterol Hepatol. 2007; 30(Supl l):26-32. trial of infliximab associated with prednisolone in acute
6. Foody W, et al. "Nutritional therapy for alcoholic he- alcoholic hepatitis". Hepatology 2004; 39: 1390-1397.
patitis: new life for an oíd idea". Gastroenterology 15. Bird, GL et al. "Liver transplantation in patients with
2001;120:1053-4. alcoholic cirrhosis: selection criteria and rates of survival
7. Maddrey, WC et al. "Corticosteroid therapy of alcoholic and relapse". BMJ1990; 301: 15-17.
hepatitis". Gastroenterology 1978;75:193-9. 16. Kumar, S et al. "Orthotopic liver transplantation for al-
8. Carithers, RL Jr et al. "Methylprednisolone therapy in pa- coholic liver disease". Hepatology 1990; 11: 159-164.
tients with severe alcoholic hepatitis. A randomized multi- 17. Foster, PF et al. "Prediction of abstinence from ethanol
center trial". Ann Intern Med 1989; 110: 685-690. in alcoholic recipients following liver transplantation".
9. Mathurin, P et al. "Corticosteroids improve short term Hepatology 1997; 25: 1469-1477.
survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): 18. Wiesner, RH et al. "Liver transplantation for end-stage
individual data analysis of the last three randomized pla- alcoholic liver disease: an assessment of outcomes". Liver
cebo controlled double blind triáis of corticosteroids in Transpl Surg 1997; 3: 231-239.
severe AH". J Hepatol 2002;36:480-7. 19. Neuberger, J et al. "Transplantation for alcoholic liver
10. Mathurin, P et al. "Early change in bilirubin levels is an disease". JHepatol 2002; 36: 130-137.
important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis 20. Tome, S et al. "Influence of superimposed alcoholic
treated with prednisolone". Hepatology 2003; 38: 1363- hepatitis on the outcome of liver transplantation for end-
1369. stage alcoholic liver disease". JHepatol 2002; 36: 793.
340
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 8
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
35. DIABETES
MELLITUS
HUGO CARRETO
MARIANO GARCÍA
Glicemia postprandial
Glicemia de ayunas
Resistencia insulínica
Secreción insulínica
-24 -10 0 10 20 30
Años de diabetes
Figura 35.1: En el gráfico puede observarse cómo los procesos patológicos en la diabetes comienzan mucho
antes del diagnóstico, y el diagnóstico se hace en general varios años después del comienzo de la diabetes. Puede
observarse también cómo la producción de insulina disminuye años después del diagnóstico (glucotoxicidad),
habiendo una relación inversa entre la producción de insulina y la glucemia.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
345
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
EFICACIA EN
MECANISMO DE NOMBRE DE LA VIA DISMINUIR COMENTARIOS
ACCIÓN DROGA HBAjC
Efecto favorable
Análogos GLP-1 Exenatide Parenteral 0,6% sobre peso corporal
Inhibidores DPP4 Sitagliptina Efecto neutro sobre
Oral 0,5%-0,9%
Vildagliptina el peso corporal
Tabla 35.4: Incretinas
346
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Figura 35.3. Esquema que representa la actividad de insulina plasmática con los diferentes tipos de insulina i
acción rápida y lenta. Adaptado de Hirsch, IB. "Insulin Analogues". N Engl J Med 2005; 352:174-83.
347
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Las insulinas ultrarrápidas (aspártica, lispro, gluli- Aproximadamente la mitad de esta insulina se libera
cina) ofrecen una ventaja importante sobre la insulina en forma constante durante todo el día y la otra mitad se
corriente, ya que tienen un comienzo de acción rápido libera en forma posprandial para mitigar las incursiones
(5-15 minutos), lo que permite administrarlas cuando el glucémicas en este período.
paciente está comiendo o bien ha terminado de comer, y Para esto disponemos de insulinas de acción lenta
tienen una duración corta (si bien la duración es de 4-6 (para imitar la liberación basal de insulina que el páncreas
horas, de forma práctica a las 3 horas la actividad de produce durante todo el día), e insulinas de acción rápida
insulina ya es muy poca), lo que disminuye el riesgo de o ultrarrápida (para imitar la liberación de insulina que se
hipoglucemias. produce normalmente con cada ingesta).
Existen múltiples posibilidades para implementar un
plan de insulinización. Su elección deberá tomar en con-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO sideración los horarios, costumbres y necesidades de cada
DE LA DIABETES MELLITUS T I P O 1 paciente en particular. Se ofrecen algunas opciones a modo
de ejemplo:
El tratamiento de la diabetes tipo 1 consiste en intentar a") Insulina NPH con desayuno y cena + correcciones con
imitar la función de un páncreas normal a través de la apli- insulina corriente o cualquier insulina rápida o ultra-
cación exógena de insulina. rrápida
En condiciones normales, el páncreas produce una b) Insulina NPH con desayuno y cena + insulina corrien-
cantidad variable de insulina a lo largo del día: 0,2-0,5 U/ te/ultrarrápida con las comidas principales. La dosis de
kg/día en pacientes sin insulino resistencia, hasta 1,5-2 U/ ultrarrápida se puede estimar de acuerdo a los valores
kg/día en pacientes con insulino resistencia. de glucemia antes de la ingesta y de acuerdo a la canti-
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
349
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
tes tienen una relación lineal con los valores de glucemias, adecuada y/o posible, pudiendo intentar alcanzar valores
tanto en ayunas como posprandiales y por ende con el va- similares a los esquemas intensificados o buscar el valor
lor de hemoglobina glucosilada. de glucemia que uno considere más adecuado de acuerdo
Teniendo en cuenta las publicaciones con respecto al al balance entre riesgo de hipo-hiperglucemia.
uso de rosiglitazona y su asociación con enfermedad coro-
naria, creemos que este medicamento ha dejado de ser un
insulino sensibilizador de primera elección, al menos hasta CONTROL CONCOMITANTE
que haya más datos al respecto y teniendo en cuenta que DE O T R O S FACTORES DE
existen otras opciones terapéuticas. R I E S G O CARDIOVASCULAR
350
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
na comida que posea hidratos de carbono de absorción estudios longitudinales que hayan investigado el sentido cau-
más lenta (pan, sándwich, fruta) para evitar que la hi- sal de estas asociaciones. Algunas hipótesis suponen que las
poglucemia recidive. alteraciones del estado de ánimo y trastornos de alimentación
• Llevar consigo una tarjeta identificatoria de su enfer- pueden influenciarse con la diabetes en sentido mutuo.
medad, que informe sobre qué hacer ante una hipoglu- Es importante pesquisar estos trastornos en el paciente
cemia. diabético ya que su corrección podría mejorar los resulta-
dos del control del paciente. Es lógico suponer que los tras-
RECOMENDACIONES PARA EL tornos de ansiedad, la depresión y los trastornos alimen-
CUIDADO DEL PIE DEL DIABÉTICO tarios puedan influenciar negativamente tanto en la reali-
zación como en la continuidad del tratamiento. Estudios
• Usar calzado cómodo y de punta ancha futuros quizás arrojen alguna luz sobre estas asociaciones.
• Revisar el calzado antes y durante una caminata La educación continua en diabetes así como la terapia
• Evitar caminar mucho tiempo con calzado nuevo cognitivo conductual demostró eficacia en el tratamiento
• Evitar caminar sobre superficies que puedan estar ca- de los trastornos de la alimentación y mejoría en el control
lientes (arena, loza, etc.) glucémico. Los antidepresivos también son una terapia efi-
• Evitar el uso de bolsa de agua caliente, evitar acercar caz, siendo los inhibidores de la recaptación de serotonina
los pies a la estufa los de primera elección (debido a su efecto sobre la resis-
• Usar medias de algodón, evitar las de material sintético tencia a la insulina).
• Si es posible, usar una toalla para el cuerpo y una toalla
distinta para el secado de los pies
• Revisar periódicamente los pies en busca de lesiones TRATAMIENTO NUTRICIONAL
plantares (callos, hiperqueratosis) o interdigitales (mi- DE LA DIABETES MELLITUS
cosis). Si no puede ver bien la planta de los pies, usar
un espejo. El médico de primer nivel de atención debe conocer la herra-
• No cortarse las uñas el paciente mismo mienta terapéutica inicial, que además participa en todos los
• Consultar tempranamente al médico en presencia de planes de tratamiento de ésta enfermedad (diabetes) y otras
cualquier lesión sospechosa metabolopatías (dislipemias, obesidad, síndrome metabólico,
etc.), a la que se denomina comúnmente dieta o régimen.
Es importante conocer no solo el cálculo calórico y su
C O M O R B I L I D A D PSIQUIÁTRICA fraccionamiento, es decir, los correspondientes porcentajes
EN LA DIABETES de hidratos de carbono (He), proteínas (Pr) y lípidos (Lp),
sino trasladar esto a cantidades en gramos de carnes, pa-
En los últimos 20 años ha crecido el interés en la asocia- pas, arroz,fideos,etc.
ción entre la diabetes y ciertos factores psicológicos. A
pesar de eso, actualmente dicha asociación no es fácil de OBJETIVOS
analizar.
Ciertos síntomas de la diabetes (cansancio, alteración 1. Alcanzar resultados metabólicos óptimos
del sueño, del apetito, disminución de la libido) pueden 2. Prevenir las complicaciones crónicas
estar presentes en ciertos trastornos psiquiátricos. 3. Satisfacer las necesidades nutricionales de cada indi-
La depresión y la ansiedad son más comunes en pa- viduo
cientes diabéticos, con independencia del tipo de diabetes, 4. Mejorar el estado general a través de una nutrición
y relacionado directamente con la presencia de daño de ór- óptima
gano blanco. Lo mismo ocurre con los trastornos alimenta-
rios y la diabetes tipo 2. CÁLCULO CALÓRICO INDIVIDUAL
Dentro de los trastornos alimentarios, en diabéticos
tipo 2, la forma más común es el trastorno de la compul- Requerimiento calórico mínimo (fórmula de Harris Benedict)
sión alimentaria periódica (TCAP). Varones:
La relación entre la diabetes y distintos trastornos psi- 66,47 + (13,75 x Peso en kg) + (5,03 x altura en cm) -
quiátricos puede tener varias interpretaciones, no existiendo (6,75 x edad en años)
351
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Mujeres: Ejemplo:
655,1 + (9,56 x Peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - Mujer de 1,60 m, IMC deseado 23 m/kg., con activi-
(4,68 x edad en años) dad física moderada
El resultado se multiplica por un factor (ver Tabla 35.7, 23 x (1,60 M) 2 = 58,8 kg de peso teórico
factor actividad).
58,8 kg x 35 calorías (actividad física moderada) =
Esta forma de calcular los requerimientos calóricos 2 058 calorías diarias
tiene algunas debilidades para su aplicación en la práctica
cotidiana ya que, es MÁS complicado, MÁS teórico, MAS ESTABLECER LA DISTRIBUCIÓN
objetivo y MENOS práctico. DE MACRONUTRIENTES (FACILITADO)
Una forma más práctica de calcular la cantidad de ca-
lorías necesarias por día es estimar el peso teórico y multi- Recordar:
plicar este por la cantidad de calorías diarias necesarias de 1 gramo de hidratos de carbono = 4 calorías
acuerdo a la actividad que realiza (factor actividad). 1 gramo de proteínas = 4 calorías
1 gramo de lípidos = 9 calorías
Peso teórico x calorías = Calorías diarias
Ejemplo anterior:
CALCULAR EL PESO TEÓRICO (PT) Hidratos de carbono: 55% = 1 131 calorías dividido 4
calorías = 282 gramos
Para eso pueden usarse dos fórmulas que pueden resultar Proteínas: 15% = 308 calorías dividido 4 calorías = 77
fáciles. gramos
Lípidos: 30% = 617 calorías dividido 9 calorías = 68
A. A través de la altura gramos
1. Determinar altura del paciente en centímetros
2. Restarle 100 (altura - 100) - Si el objetivo es una dieta hipocalórica, indicar 20%
3. Sumar 5% en hombres o restar 5% en mujeres menos del total calculado.
P. ej., hombre de 170 de estatura - Si el objetivo es una dieta hipercalórica, indicar 20%
a) 170 - 100 = 70 más del total calculado.
b) Se suma el 5%. 70 + 3,5 = 73,5 kg
c) PT = 73,5 kg Para trasladar los 282 g de hidratos de carbono, 77 g
de proteínas y 68 g de lípidos (70% insaturados -aceites
B. A través de la altura y el índice de masa corporal (UVIC) vegetales- y 30% saturados -grasas animales-) es impres-
- índice de masa corporal = Peso/altura2 cindible conocer el porcentaje de los macronutrientes en
cada alimento. (Tabla 35.9)
1. Establecer IMC ideal (23 por ejemplo) El conocimiento de estos valores es imprescindible
2. Determinar altura en centímetros del paciente para poder trasladar lo calculado en calorías diarias y gra-
3. Calcular el peso que debería tener el paciente para mos de hidratos de carbono, lípidos y proteínas a cantidad
llegar a un IMC ideal (Peso ideal o teórico). La en gramos de carnes, leche, queso, pan, etc. Son 10 a 15
fórmula sería la siguiente: alimentos básicos que todos ingerimos a diario.
(IMC) Deseado x (altura en metros2) = Peso teórico Luego se realiza su fraccionamiento, basados en el de
o ideal los hidratos de carbono.
P. ej., Mujer de 1,60 m de altura
a) (altura al cuadrado) = 1,60 x 1,60 = 2,56 FRACCIONAMIENTO DE
b) IMC ideal = 23 kg/cm HIDRATOS DE CARBONO
c) 23 x2,56 = 58,8 kg
Depende de cantidad de calorías, actividad física y tera-
ADICIONAR CALORÍAS EN FUNCIÓN péutica (insulina, hipoglicemiantes) así como de las cos-
DE LA ACTIVIDAD tumbres y horarios del paciente.
Desayuno - 20%
Una vez establecido el peso teórico, se multiplica por la Almuerzo - 40%
cantidad de calorías por kilo necesarias, de acuerdo a la Merienda - 10%
actividad física que realice (Factor actividad), como puede Cena - 30%
observarse en la Tabla 35.8. A esto se agregan lípidos y proteínas para completar
las calorías calculadas, según necesidades y costumbres
individuales.
352
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
100 era3 3 3
100 crn3 .. 3' 3
100 cm3 3 1.5
3 0.1
24 24
20 10
20 5
. 5
15
20
50 20
10
15 :
20
60 10 4%
80 5 7-10%
70 .
100g 60 5
(unidad) - 6
100g 100
lOOg 80
100 g 80
100 g 80
Tabla 35.9: Composición química de los principales alimentos (simplificada)
353
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. "Control de 4. Anderson RJ, Freedland KE, Cióse RE, et al. "The pre-
la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: algoritmo de con- valence of comorbid depression in adults with diabetes: a
senso para el inicio y el ajuste del tratamiento". Diabetes meta-analysis". Diabetes Care 2007; 24(6):1069-78.
Care 2008; 31:173-75. 5. Tabla de composición química de los alimentos. CE-
2. Hirsch, IB. "Insulin Analogues. Review articles". N Engl NEXA (Centro de Endocrinología Experimental y Aplica-
JMed 2005; 352:174-83. da) FELDEN (Fundación para la Promoción de la Educa-
3. Nathan, DM. "Finding New Treatments for Diabetes — ción y la Investigación en Diabetes y Enfermedades de la
How Many, How Fast... How Good?" NEngl JMed2007; Nutrición). La Plata.
365:437-440. 6. ADA. "Evidence-based nutrition principies and recom-
mendation" Diabetes Care 2002; 25, 202-12.
354
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
HIPOGLUCEMIAS DIAGNÓSTICO
La hipoglucemia es un síndrome clínico y biológico he- El diagnóstico de hipoglucemia descansa en la confirma-
terogéneo, integrado por signos y síntomas inespecíficos, ción de la tríada de Whipple: (a) sintomatología compati-
secundario a una amplia variedad de entidades nosológi- ble con hipoglucemia, (b) glucemia anormalmente baja y
cas. Es frecuente en individuos diabéticos, en particular (c) mejoría de los síntomas tras la administración de glú-
en aquellos tratados con insulina, pero también se puede cidos.
presentar en la población no diabética. No hay acuerdo acerca de cuál es el valor de gluce-
Aunque el desarrollo de las hipoglucemias en sujetos mia venosa necesario para diagnosticar hipoglucemia. Con
no diabéticos esté fuera del alcance de este capítulo, se fines prácticos podemos aceptar que valores <50 mg/dL
mencionan algunas situaciones que deben tenerse presen- confirman la hipoglucemia, considerándose sospechosos
tes a la hora de establecer el diagnóstico diferencial ante un los valores de 70-50 mg/dL.
paciente en coma y/o con convulsiones. (Tabla 36.1)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Desnutrición
Los síntomas de hipoglucemia se dividen en dos catego-
• Alcoholismo y otras intoxicaciones rías: neurogénicos o de alerta y neuroglucopénicos. (Tabla
• Enfermedad renal o hepática 36.2)
La sintomatología neurogénica es la consecuencia de
• Deficiencias de cortisol y hormona de crecimiento la activación del sistema nervioso autónomo, que integra
la respuesta del simpático, la médula suprarrenal y el pa-
• Sepsis rasimpático. Los síntomas neuroglucopénicos son la ex-
• Hiperinsulinismo endógeno presión de la falla cerebral por la deprivación de glucosa.
Una hipoglucemia se considera severa cuando se re-
• Tumores quiere la participación de terceras personas en su atención.
• Defectos congénitos del metabolismo
NEUROGÉNICOS NEURO-
Tabla 36.1: Causas de hipoglucemia en sujetos no dia-
béticos GLUCOPÉNICOS
® Diaforesis » Irritabilidad
® Temblores » Confusión
La hipoglucemia es un evento frecuente en pacientes • Debilidad - Fatiga » Desorientación
diabéticos y su incidencia aumenta en relación a la intensi- • Palidez » Ataxia
dad de los esfuerzos para mantener la glucemia dentro del • Hambre > Parestesias
rango normal. Los pacientes con diabetes tipo 1 (DMT1) • Ansiedad - » Cefaleas
bajo tratamiento convencional tienen en promedio dos hi- Nerviosismo
poglucemias semanales, frecuencia que se triplica con el • Palpitaciones > Estupor
tratamiento insulínico intensificado, habiéndose descrito • Náuseas » Convulsiones
hasta 10 eventos semanales. La hipoglucemia es menos • Sed > Coma
frecuente en diabéticos tipo 2 (DMT2), aumentando con la • Hipertensión arterial » Muerte
duración de la enfermedad y con el tratamiento. • Dilatación pupilar
Tabla 36. 2: Síntomas de hipoglucemia
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
CAD EHH
Glucemia (mg/dL) > 250 > 600
pH arterial < 7.30 > 7.30
Bicarbonato sérico (mEq/L) <15 >15
Cetonemia Positiva Insignificante
Cetonuria Positiva Insignificante
Osmolalidad sérica (mOsm/kg)1 ' Variable > 320
Anión gap (mEq/L)2 >12 <12
Osmolalidad sérica efectiva = 2 [Na* (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL)]/18
2
Anión gap = [Na+ - (Cl~+ HC03~)]
Tabla 36.4: Perfiles de Laboratorio típicos de la CAD y el EHH
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La reposición de fosfato no se indica de rutina, pero y menor aún en adultos con CAD o EHH. Sin embargo,
si la fosfatemia es <1.0 mg/dL pueden agregarse 20 - 30 estudios con tomografía computarizada han mostrado que
mM de fosfato a las soluciones de hidratación mientras se el edema subclínico es relativamente común y que pue-
vigila la calcemia. de estar presente aún antes de iniciar el tratamiento. Los
síntomas comienzan dentro de las primeras 24 horas de
SEGUIMIENTO tratamiento e incluyen cefaleas, alteraciones del compor-
tamiento y rápido compromiso de la conciencia con signos
La crisis hiperglucémica se considerará resuelta cuando de herniación transtentorial. La etiología no se conoce con
la glucemia sea < 200 mg/dL, el bicarbonato sérico > 18 certeza, aunque se ha propuesto que la acumulación de
mEq/L y el pH venoso > 7,3. En estas condiciones, los moléculas osmóticamente activas en el SNC (incluyendo
pacientes deben pasar a un plan de tratamiento con insulina los llamados osmoles idiogénicos), la acidosis intracelular,
de acción intermedia o prolongada y suplementos prepran- la actividad de la insulina y la reposición rápida del déficit
diales de insulina de acción rápida tan pronto como puedan de sodio tienen un papel en la patogenia. El tratamiento
comer. Debe continuarse con la infusión de insulina EV incluye el reconocimiento precoz y la administración de
por un par de horas después de la primera dosis de insulina manitol y asistencia respiratoria mecánica. La respuesta es
SC, superponiendo ambos tratamientos, afinde evitar una pobre siendo la mortalidad superior al 90%. Para reducir el
recaída. riesgo de edema cerebral se recomienda que la corrección
del déficit de sodio y agua sea gradual y que se evite la
COMPLICACIONES caída brusca de la glucemia.
La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) o edema de pulmón no cardiogénico es
© Hipoglucemia baja y muy rara vez ocurre en ausencia de infección. Se lo
© Hipokalemia ha atribuido a la reducción de la presión coloideosmótica
© Recaída del plasma en el curso del tratamiento, con el consiguiente
o Acidosis hiperclorémica aumento del agua pulmonar extravascular, y a microangio-
o Edema cerebral patía diabética de los capilares pulmonares. Tienen mayor
o Síndrome de dificultad respiratoria aguda riesgo de desarrollar SDRA los pacientes que presentan
© Trombosis intravascular hipoxemia en la admisión. Puede ocurrir también, edema
Tabla 36.5: Complicaciones en el tratamiento de CAD por sobrecarga de fluidos cuando coexiste insuficiencia
y EHH cardíaca o renal.
Múltiples factores predisponen a la trombosis intra-
vascular en el curso de la CAD y el EHH: deshidratación,
Las complicaciones más frecuentes durante el trata- bajo gasto cardíaco, aumento de la viscosidad sanguínea,
miento son hipoglucemia e hipokalemia. (Tabla 36.5) La deterioro de la conciencia y alta prevalencia de ateroes-
oportuna incorporación de dextrosa a las soluciones de hi- clerosis. El tratamiento profiláctico con heparina debe ser
dratación y la concomitante reducción en la dosis de insuli- considerado, aunque su eficacia en esta población no esté
na cuando la glicemia sea de ~ 250 mg/dL pueden prevenir claramente demostrada.
la hipoglucemia. Los suplementos de potasio deben incor- La tasa de mortalidad en los pacientes con CAD es
porarse precozmente ya que, como fuera mencionado, la < 5%, mientras que entre los pacientes con EHH es cer-
kalemia disminuirá con rapidez con el aporte de insulina cana al 15%. La muerte se produce en pocas oportunida-
y la resolución de la acidosis. El riesgo de hipoglicemia des por complicaciones metabólicas sino que suele estar
e hipokalemia señala la obligación de hacer controles fre- relacionada con las enfermedades subyacentes. El pro-
cuentes en el curso del tratamiento. nóstico es peor en los grupos etáreos extremos y cuando
Puede aparecer una recaída por persistencia de la cau- hay coma y/o hipotensión.
sa desencadenante, pero es más frecuente que esta se pro-
duzca por un incorrecto manejo en la transición desde la PREVENCIÓN
insulinoterapia EV al tratamiento SC.
Los pacientes que se recuperan de una CAD usualmen- Disminuir la frecuencia de crisis hiperglucémicas es un
te desarrollan cierto grado de acidosis hiperclorémica con objetivo que sólo se podrá alcanzar mejorando el acceso
anión gap normal. Se produce cuando la regeneración de de la población a los recursos de salud y profundizando la
bicarbonato a partir de los cuerpos cetónicos resulta insufi- educación diabetológica.
ciente al haberse perdido gran cantidad de sustratos (cetoá- Una proporción significativa de las descompensacio-
cidos) por orina durante la fase de poliuria. Otros factores nes se origina en el abandono del tratamiento por cuestio-
determinantes son la administración de grandes cantidades nes económico-sociales. Los pacientes deben saber cuándo
de cloruros con las soluciones de hidratación y el ingreso comunicarse con su médico y poder hacerlo, disponer de
de C03HNa al compartimiento intracelular durante la co- los medios para realizar el autocontrol de la glucemia y
rrección de la CAD. Esta acidosis no suele constituir un tener un plan terapéutico que contemple la dosificación de
problema y se corrige rápida y espontáneamente si la fun- insulina de acción rápida suplementaria en función de los
ción renal es normal. resultados. Debemos difundir que los requerimientos de
El edema cerebral sintomático es una complicación insulina aumentan en el curso de una enfermedad inter-
poco frecuente pero de muy mal pronóstico. La inciden- currente y que no hay que interrumpir el tratamiento aún
cia es de menos de 1% en niños y adolescentes con CAD cuando la ingesta no sea normal.
360
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. American Diabetes Association. "Standards of Medical Care 11. Hiller KM, SJ Wolf. "Cerebral edema in an adult patient
in Diabetes - 2009". Diabetes Care 2009; 32:S13-S61. with diabetic ketoacidosis". Am J Emerg Med 2005; 23:
2. Briscoe VJ, SN Davis. "Hypoglycemia in Type 1 and 399-400.
Type 2 Diabetes: Physiology, Pathophysiology, and Ma- 12. Keanney T, C Dang. "Diabetic and endocrine emergen-
nagement". Clinical Diabetes 2006; 24:115-121. cias". Postgraduate Medical Journal 2007; 83:79-86.
3. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R et al. "Diagnosis 13. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J et al. "Is a Priming
and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglyce- Dose of Insulin Necessary in a Low-Dose Insulin Proto-
mic hyperosmolar state". CMAJ2003; 168:859-866. col for the Treatment of Diabetic Ketoacidosis?" Diabetes
4. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB et al. "Evaluation Care 2008; 31: 2081-085.
and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An 14. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. "Hyper-
Endocrine Society Clinical Practice Guideline". J Clin glycemic Crises in Adult Patients with Diabetes". Diabe-
Endocrinol Metab 2009; 94: 709-728. tes Care 2006; 29:2739-748.
5. Cryer, PE. "Diverse Causes of Hypoglycemia-Associated 15. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. "Mana-
Autonomic Failure in Diabetes". N Engi J Med 2004; gement of Hyperglycemic Crises in Patients with Diabe-
350:2272-279. tes". Diabetes Care 2001; 24:131-153.
6. Edge JA, Roy Y, Bergomi A et al. "Conscious level in 16. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. "B¿carbonate
children with diabetic ketoacidosis is related to severity of therapy in severe diabetic ketoacidosis". Ann Intern Med
acidosis and not to blood glucose concentraron". Pediatr 1986; 105:836-840.
Diabetes 2006; 7:11-15. 17. Puchulu, FM. "Cetoacidosis diabética". En: Ruiz, M.
7. English P, G Williams. "Hyperglycaemic crises and lac- Diabetes mellitus. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Akadia,
tic acidosis in diabetes mellitus". Postgrad Med J 2004; 2004.
80:253-261. 18. Taverna, MJ. "Hipoglucemias". En: Ruiz, M. Diabetes
8. Fisher HN, AE Kitabchi. "A randomized study of mellitus. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Akadia, 2004.
phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacido- 19. Umpierrez GE, Latif K, Cuervo R et al. "Treatment of
sis". J Clin Endocrinol Metab. 1983; 57:177-180. Diabetic Ketoacidosis with Subcutaneous Insulin Aspart".
9. Fowler, M. "Hyperglycemic Crisis in Adults: Pathophy- Diabetes Care 2004; 27:1873-878.
siology, Presentation, Pitfalls, and Prevention". Clinical 20. Umpierrez GE, Latif K, S toe ver J et al. "Efficacy of Sub-
Diabetes 2009; 27:19-23. cutaneous Insulin Lispro versus Continuous Intravenous
10. García de los Ríos M, P Durruty. "Coma hiperosmolar no Regular Insulin for the Treatment of Patients with Diabe-
cetósico". En: Ruiz, M. Diabetes mellitus. 3a ed. Buenos tic Ketoacidosis". AmJMed. 2004; 117:291-296.
Aires: Editorial Akadia, 2004.
361
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
37. ENFERMEDADES DE LA
GLÁNDULA TIROIDES
FABIÁN PíTOIA
H U G O NIEPOMNISZCZE
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
364
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
365
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
366
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La mayoría de los nodulos tiroideos mayores de 1 cm base de la historia clínica y del examen físico, aun con la
de diámetro debe ser evaluada con una punción aspirativa ayuda de análisis de laboratorio e imágenes de la glándula
con agujafina(PAAF). En los casos de nodulos entre 0,5 y tiroides. Por lo tanto, la PAAF de los nodulos de tiroides
1 cm se decidirá para cada caso en particular la necesidad proporciona una información muy valiosa para el médico
de realizar una PAAF. Este estudio presenta una alta sen- endocrinólogo, con una sensibilidad y especificidad muy
sibilidad y especificidad para realizar el diagnóstico de un elevada, ayudándolo a decidir si es necesaria una interven-
cáncer papilar de tiroides, mientras que no puede ayudar- ción quirúrgica.
nos a diferenciar entre un adenoma folicular y un cáncer En ocasiones, el cáncer de tiroides puede presentarse
folicular; es por ello que en estas situaciones el patólogo como una adenomegalia cervical, en forma de ronquera
nos informa con frecuencia la presencia de una prolifera- producida por la lesión del nervio recurrente, o provocan-
ción o neoplasia folicular. Solo el análisis exhaustivo del do disfagia o disnea. Los tipos más comunes de tumores
tejido luego de la tiroidectomía podrá determinar la ausen- malignos de tiroides son los carcinomas diferenciados que
cia de invasión vascular y capsular, dos signos indicativos incluyen al carcinoma papilar y al carcinoma folicular.
de que el tumor extirpado es un carcinoma folicular. ¿Cuál es el tratamiento del cáncer diferenciado de ti-
roides?
TRATAMIENTO DE LOS El tratamiento del cáncer de tiroides está basado en
NODULOS TIROIDEOS tres pilares principales: tiroidectomía total, ablación del
remanente con radioyodo y terapia supresiva con hormona
Aquí solo nos referiremos al tratamiento con hormona tiroidea.
tiroidea de los nodulos cuyas PAAF resultaron negativas Cirugía: El tratamiento primario del cáncer diferen-
para células neoplásicas en pacientes eutiroideos, ya que ciado de tiroides es la remoción quirúrgica del tumor,
el tratamiento del nodulo caliente y tiroiditis de Hashimoto que también permite establecer un estadio preliminar de
fueron anteriormente referidos y el del cáncer de tiroides la enfermedad. Siempre indicamos la tiroidectomía total
se verá más adelante. en todos los pacientes con cáncer de tiroides. Si existen
Una vez diagnosticado el nodulo tiroideo se debe se- ganglios sospechosos, deben biopsiarse en el mismo acto
guir al paciente en forma intermitente (semestral o anual- quirúrgico, para luego plantear lo que denominamos como
mente), y puede o no administrársele hormona tiroidea vaciamiento ganglionar, en el que se eliminan las cadenas
(por lo general levotiroxina). No existe un consenso uná- ganglionares afectadas completas, tratando de preservar
nime acerca de su aplicación. Es conocido que la eficacia las estructuras vasculares y nerviosas de la zona (vacia-
para hacer desaparecer nodulos es escasa, pero en aparien- miento cervical modificado del cuello).
cia puede reducir el tamaño del 10-20% de las lesiones y
puede prevenir nuevos crecimientos. La terapia con hor- ABLACIÓN CON RADIOYODO
mona tiroidea tiene su fundamento en lograr disminuir los
niveles circulantes de TSH, por debajo de 1 mUI/L, evi- Luego de la cirugía es necesario administrar una dosis de
tando llevar al paciente a un estado de hipertiroidismo, por radioyodo para ablacionar los remanentes tiroideos nor-
lo que normalmente, el paciente permanece asintomático. males que pudieron haber quedado luego de la cirugía.
La decisión debe discutirse siempre con el paciente, expli- Esto ayuda a eliminar la interferencia que puede producir
cando cuál es su eficacia para no crear falsas expectativas. la célula normal en la secreción de la tiroglobulina, una
Por otro lado, recientemente, nosotros hemos demos- glicoproteína solo producida y secretada por la glándula
trado que los pacientes que presentan insulinorresistencia tiroides, que será el marcador futuro de recurrencia de en-
tienen una mayor prevalencia de nodulos tiroideos. Si bien fermedad.
esto no estaba descrito previamente, es entendible porque Para realizar la ablación debemos esperar alrededor de
la insulina actuaría como un factor de crecimiento en di- 4 semanas luego de la cirugía, en las que no se inicia el
versos órganos de la economía. A partir de esta experiencia tratamiento hormonal tiroideo, para permitir la elevación
inicial, desarrollamos un trabajo experimental prospecti- de TSH y que esta estimule más intensamente la captación
vo en el que le administramos, a un grupo de pacientes del radioyodo, para lograr la destrucción de los remanentes
con insulinorresistencia (IR), tratamiento con levotiroxina posquirúrgicos. El no inicio del tratamiento con hormona
como el mencionado arriba, y observamos una diferencia tiroidea no es necesario cuando se utiliza TSH recombi-
significativa en la reducción de los nodulos tiroideos solo nante humana (rhTSH) para ablacionar los remanentes ti-
en los pacientes que no presentaban IR. Por otro lado, al roideos posoperatorios.
agregar metformina (fármaco que bloquea los efectos de la
insulina en los tejidos periféricos) asociada a levotiroxina TERAPIA SUPRESIVA CON
a estos pacientes con IR, se observó una reducción signifi- HORMONA TIROIDEA
cativa en el tamaño de los nodulos tiroideos. Esto confirma
que el tratamiento con levotiroxina puede ser beneficioso, Luego de la ablación, se inicia el tratamiento con dosis
sobre todo cuando uno puede tener en cuenta la presencia o elevadas de levotiroxina, para generar un hipertiroidismo
no de IR como factor fundamental predictor de la respuesta subclínico, es decir, niveles de TSH indetectables asocia-
del tratamiento. dos a hormonas periféricas tiroideas dentro de los valores
normales. Esto se usa sobre todo para evitar que cualquier
resto microscópico pueda ser estimulado por la TSH.
CÁNCER DE TIROIDES
TRATAMIENTO DE LA
El cáncer de tiroides se presenta por lo general como un ENFERMEDAD METASTÁTICA
nodulo en la glándula. No obstante, la mayoría de los no-
dulos de tiroides (95% o más) son benignos. Es casi impo- Una vez que el cáncer papilar o folicular se propaga a tra-
sible distinguir un nodulo benigno de uno maligno sobre la vés del torrente sanguíneo a los tejidos circundantes o a lo-
367
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
368
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Martirio E, Bartalena L, Pinchera A. "Central hypothyroi- lar y polinodular no toxico benigno eutiroideo". Rev Arg
dism". En: Braverman LE, RD Utiger (eds.): The Thyroid: Endocrinol Metab 2006; 43(3): 21-35.
A Fundamental and Clinical Text. 8lh ed. Philadelphia: JB15. Niepomniszcze H, Suárez H. Pitoia F, Pignatta A, Dani-
Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 762-773. lowicz K, Manavela M, Elsner B, Bruno O. "Follicular
2. Tachman ML, GP Guthrie. "Hypothyroidism: diversity of carcinoma presenting as autonomous functioning thyroid
presentation". Endocr Rev 1984; 5:456-465. nodule and containing an activating mutation of the TSH
3. Toft, AD. "Thyroid hormone replacement - one hormone receptor (T6201) and a mutation of the Ki-RAS (G12C)
or two?" New Engl JMed 1999; 340: 469-470. genes". Thyroid 2006; 16(5)497-503.
4. Monzani F, Del Guerra P, Caraccio N, et al. "Subclinical 16. Castro M, Carballo P, Morris J. "Effectiveness of thyroid
hypothyroidism: neurobehavioral features and beneficial hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid
effect of L-thyroxine treatment". Clin Investig 1993; 71: nodules: a meta-analysis". J Clin Endocrinology Metabo-
367-371. lism 2002; 87 4154-4159.
5. DeGroot LJ, J Qüintans. "The causes of autoimmune 17. Rezzonico J, Rezzonico M, Pusiol E, Pitoia F, Niepom-
thyroid disease". Endocrine Rev 1989; 10:537-562. niszcze H. "Introducing the thyroid gland as another vic-
6. Pitoia, F. "Evaluación bioquímica en el hipo e hiperti- tim of the insulin resistance syndrome". Thyroid 2008;
roidismo". Bioquímica'y Patología Clínica Vol 68 2004; 18:461-4.
(1): 19-20. 18. Rezzonico J, Rezzonico M, Pusiol E, Pitoia F, Niepom-
7. Niepomniszcze H, Pitoia F, Goodall C, Manavela M, Bru- niszcze H. "The response to L-T4 treatment in patients
no OD. "Development of Graves' disease after radioiodine with nodular thyroids also depends on the presence or ab-
treatment for a toxic nodule. Is the hyperthyroidism always sence of insulin resistance". Aceptado ATA Meeting 2008.
triggered by 131-1 therapy?" Thyroid 2001; (10): 991. 19. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E,
8. Juri A, Pitoia F, El Tamer E, Lopaczek N, Mana D, Contreras M, Cibas ES, Orcutt J, Moore FD Jr, Larsen PR,
Niepomniszcze H. "Las dosis ablativas de radioyodo Marqusee E, Alexander EK. "Prevalence and distribution
muestran una alta eficacia y seguridad en el tratamiento of carcinoma in patients with solitary and múltiple thyroid
del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Gra- nodules on sonography". J Clin Endocrinol Metab. 2006;
ves". Rev Arg Endocrinol Metab 2006; 43 (N° Sup.): 321. Sep; 9i(9):3411-7.
9. Parma J, Duprez L, Van Sande J, et al. "Diversity and pre- 20. Pitoia F, H Niepomniszcze. "Biología Molecular del Car-
valence of somatic mutations in the thyrotropin receptor cinoma Diferenciado de Tiroides". Capítulo 1. En: No-
and Gs alpha genes as a cause of toxic thyroid adenoma". velli JL, A Sánchez. Seguimiento del cáncer de tiroides.
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2695-2701. Rosario: UNR Editora, 2005, 9-15.
10. Buy A, E Mazaferry. "New paradigms in the diagnosis 21. Pitoia, F. "Tiroglobulina, TSH recombinante y cáncer de ti-
and management of thyroid nodules". The Endocrinolo- roides". Glándula Tiroides y Paratiroides 2004; (13):33-37.
gist 2007; 17 35-45. 22. Pitoia F, Tamer EE, Schere DB, Passerieu M, Bruno OD,
11. Niepomniszcze H, Sala M, Danilowicz K, Pitoia F, Bruno Niepomniszcze H. "Usefulness of recombinant human
O. "Epidemiology of palpable goiter in greater Buenos TSH aided radioiodine doses administered in patients
Aires in a iodine-sufficient area". Medicina 2004; 64 7-12. with differentiated thyroid carcinoma". Medicina (Buenos
12. "AACE/AME Guidelines Task Forcé on thyroid nodu- Aires). 2006; 66(2): 125-30.
les". Endocrine Practice 2006; 12(1) 63-93). 23. Pacini F, Schlumberger M, Harmer C, Berg GG, Cohén O,
13. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel Duntas L, Jamar F, Jarzab B, Limbert E, Lind P, Reiners
S. "Management guidelines for patients with thyroid nodules C, Sánchez Franco F, Smit J, Wiersinga W. "Post-surgical
and differentiated thyroid cáncer. The American Thyroid As- use of radioiodine (1311) in patients with papillary and
sociation Guidelines Taskforce". Thyroid 2006; 16(2) 1-30. follicular thyroid cáncer and the issue of remnant abla-
14. Gauna A, Abalovich M, Gerez A, Lowenstein A, Miras tion: a consensus report". Eur J Endocrinol. 2005 Nov;
M, Niepomniszcze H et al. "Tratamiento del bocio nodu- 153(5):651-9.
369
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
3 8 SÍNDROME DE CUSHING
E INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
JORGE G. KLLSTEIN
Tanto la insuficiencia adrenocortical como el síndrome de Si bien los procesos que afectan la corteza adrenal por
Cushing representan ambos extremos de una constelación lo general no involucran la médula suprarrenal, la síntesis
de signos y síntomas clínicos provocados por el déficit o el de adrenalina depende de la presencia de altas concentra-
exceso del funcionamiento de las glándulas suprarrenales ciones locales de cortisol; por esta razón, la disfunción
y pueden originarse por una gran variedad de causas que adrenomedular puede agravar la hipoglucemia o el tono
abarcan prácticamente la totalidad de la Medicina Interna, vasomotor en los pacientes con déficit cortical.
y representan con frecuencia un desafío diagnóstico y te- Desde un punto de vistafisiopatológicopodemos clasi-
rapéutico complejo. ficar a la insuficiencia adrenocortical en primaria (cuando
Dado que el tratamiento de ambas entidades es sobre el proceso patológico afecta en primer término a la corteza
todo etiológico, haremos hincapié en algunos conceptos adrenal) y secundaria (cuando el compromiso fundamen-
fisiopatológicos y de diagnóstico que son imprescindibles tal es del eje hipotálamo-hipofisario); a su vez esta puede
para su adecuado manejo. ser de instalación aguda -en horas- o en forma solapada,
crónica, en días o meses. Tabla 38.1.
PRIMARIA SECUNDARIA
AGUDA CRÓNICA AGUDA CRÓNICA
Hemorragia adrenal, Adrenalitis autoinmune Síndrome de Sheehan, Uso prolongado de
trombosis o necrosis (Addison), tuberculosis Necrosis o sangrado de corticoides (supresión),
(meningococcemia, micosis, metástasis, adenoma hipofisario, tumor pituitario,
sepsis, coagulación SIDA, citomegalovirus, neurocirugía craneofaringioma,
intravascular diseminada histoplasmosis, etc. sarcoidosis
(CID), Síndrome
antifosfolpídico)
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Además de un alto índice de sospecha clínica, deben luación diagnóstica o de tamizaje. La ganancia de peso y
tomarse actitudes preventivas en pacientes con insuficien- la redistribución de la grasa coiporal en forma centrípeta
cia supran-enal crónica o en aquellos pacientes (con inde- constituyen motivos para este screening, sobre todo si la
pendencia de la patología de base) que se encuentren en acumulación de grasa es predominantemente dorsocervi-
tratamiento prolongado con esteroides y que deban ser so- cal y supraclavicular, acompañada de estrías, equimosis o
metidos a una intervención quirúrgica. Se debe administrar hirsutismo. La presencia de debilidad muscular, retraso en
una dosis de 100 mg de hidrocortisona previa y otra dosis la cicatrización de heridas, fracturas costales por osteopo-
por goteo a lo largo del acto operatorio y completar con 2 rosis, muguet oral o cambios en el estado de ánimo pueden
dosis más en el primer día de posoperatorio. ser pistas útiles para el diagnóstico.
Si se sospecha el diagnóstico de insuficiencia suprarre-
nal aguda, debe iniciarse el tratamiento en forma inmedia- Desde un punto de vista didáctico dividiremos al sín-
ta; resulta apropiada la extracción de sangre para medición drome de Cushing en sus variantes:
posterior de cortisol y eventual mente ACTH. • Síndrome de Cushing dependiente de ACTH
Se debe administrar soluciónfisiológicaen forma enér- • Síndrome de Cushing independiente de ACTH
gica y, si se presenta hipoglucemia, soluciones glucosadas. • Pseudo Cushing
Puede utilizarse soluciones dextrosadas con agregado de
cloruro de sodio hipertónico; p. ej., 20 cc de CINa hipertó- SÍNDROME DE CUSHING
nico al 20% en cada frasco de dextrosa al 5%. De acuerdo DEPENDIENTE DE ACTH
al estado clínico puede ser necesario el monitoreo hemo-
dinámico (presión venosa central, ritmo de diuresis, etc.). En este grupo se incluyen las causas de hipercortisolismo de-
Se debe administrar 100 mg de hidrocortisona EV y tenninadas por el aumento de secreción de ACTH de origen
continuar con una dosis de 100 mg cada 6 a 8 horas. Puede hipofisario, de hormona liberadora de corticotrofina (CRH)
utilizarse también dexametasona; la dosis inicial de esta es hipotalámica o de secreción ectópica de ACTH, usualmente
4 mg (1 cc). En la mayoría de los pacientes puede reiniciar- por cáncer de pequeñas células de pulmón, carcinoides bron-
se la vía oral en 24 a 48 horas. quiales o más rara vez tumores pancreáticos o de tiroides.
La causa más común del síndrome de Cushing es la
secreción excesiva de ACTH por microadenomas hipofisa-
S Í N D R O M E DE C U S H I N G rios (alrededor de 68% de los casos); esta entidad se deno-
mina Enfermedad de Cushing.
El síndrome de Cushing (descrito por Harvey W. Cushing
en 1932) es la consecuencia de una exposición excesiva SÍNDROME DE CUSHING
y prolongada a la acción de los glucocorticoides; puede INDEPENDIENTE DE ACTH
ser de origen endógeno, acompañado en ocasiones de au-
mento de la secreción de mineralocorticoides o esteroides Aquí se agrupan las causas de hipercortisolismo origina-
sexuales, o exógeno, frecuentemente por la administración das en las propias glándulas adrenales; los tumores supra-
de corticoides confinesterapéuticos. rrenales benignos (adenomas) constituyen el motivo más
Las manifestaciones clínicas en general son de inicio frecuente, el carcinoma suprarrenal es más raro y produce
insidioso y curso progresivo; puede presentarse el cuadro cortisol con menos eficiencia que andrógenos, por lo que
florido o con manifestaciones aisladas, como la miopatía o la virilización es común. Otras causas menos frecuentes
trastornos metabólicos. (Tabla 38.3) son la hiperplasia bilateral micronodular o macronodular.
El síndrome de Cushing constituye una condición clí-
nica relativamente poco común que semeja muchas de las PSEUDO CUSHING
características fenotípicas de la vida moderna: obesidad,
hipertensión y depresión; por lo tanto, es importante iden- Existen ciertos trastornos metabólicos que pueden compar-
tificar aquellos signos y síntomas que requieren una eva- tir algunas de las alteraciones bioquímicas del síndrome
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
de Cushing auténtico y pueden confundir el diagnóstico. • Revertir las manifestaciones clínicas del hipercortiso-
Otros trastornos, como la depresión mayor, pueden oca- lismo y disminuir la producción excesiva de glucocor-
sionar una hiperactividad transitoria del eje hipotálamo-hi- ticoides
8
pofisario que suele ser reversible. El alcoholismo crónico Erradicar el tumor que amenaza la vida del paciente
puede provocar un cuadro muy semejante al síndrome de cuando ésta es su causa
Cushing. • Evitar la dependencia permanente de la medicación
• Evitar el déficit hormonal permanente
DIAGNÓSTICO
En ocasiones no se pueden alcanzar todas estas metas
El diagnóstico del síndrome de Cushing se basa en la com- y se priorizan las dos primeras. Cuando se puede identifi-
binación de manifestaciones clínicas características y ha- car un microadenoma hipofisario claramente circunscrito,
llazgos del laboratorio compatibles. La prueba más confia- la microadenectomía transesfenoidal es el método de elec-
ble es la determinación del cortisol libre urinario en orina ción. La probabilidad de una remisión total del síndrome
de 24 horas, ya que integra los valores de cortisol plasmá- es del 80-90%. Los niveles de cortisol plasmático son úti-
tico de todo el día. Es recomendable la determinación en 2 les para valorar el éxito de la intervención en el posopera-
ó 3 días sucesivos dado que la excreción de cortisol puede torio. Por lo general, se debe administrar tratamiento de
variar de día en día. También puede utilizarse en princi- reemplazo hormonal con esteroides (30-40 mg de hidro-
pio la determinación de cortisol plasmático basal luego cortisona oral) hasta la recuperación del eje hipotálamo-
de la administración de 1 mg de dexametasona la noche hipófiso-suprarrenal.
anterior (prueba de supresión con baja dosis). Un valor de En las situaciones en las que no se identifica con cla-
cortisol matutino mayor a 5 ug/dL es indicativo de hiper- ridad un tumor hipofisario, puede recurrirse a la resección
cortisolismo. La determinación de cortisol plasmático o en del 85-90% de la adenohipófisis (tasa de curación aproxi-
saliva nocturna ha sido postulada como otra metodología mada del 60-70%). Esta técnica no se utiliza en mujeres en
de tamizaje útil. edad fértil que deseen tener hijos; en esta circunstancia se
Para diferenciar si nos encontramos ante un síndrome indica la irradiación pituitaria y, si ésta falla, adrenalecto-
de Cushing de origen hipofisario o paraneoplásico (depen- mía total bilateral.
diente de ACTH) o de origen suprarrenal (independiente La irradiación hipofisaria se reserva además para los
de ACTH) es esencial la determinación de ACTH plasmá- pacientes con recurrencia de la enfermedad luego de la
tica; los pacientes con síndrome de Cushing de origen su- cirugía y para los pacientes menores de 18 años. Un trata-
prarrenal tienen valores indetectables (< 5 pg/mL), mien- miento convencional con un acelerador lineal de cobalto
tras que en los de origen hipofisario o ectópico los niveles (4 200-4 500 cGray) tiene una posibilidad de éxito- de
son normales o elevados. Para diferenciar las causas de aproximadamente el 45% en los adultos y 85% en los
síndrome de Cushing dependientes de ACTH se requiere niños. La radioterapia, además, es útil para reducir la in-
test de supresión con dosis altas y, en ocasiones, la utili- cidencia de síndrome de Nelson (crecimiento y compro-
zación de métodos de imágenes (RMI de hipófisis, TAC miso local con hipertensión endocraneana por un tumor
de tórax, etc.). hipofisario productor de ACTH) luego de la suprarrena-
lectomía. La radioterapia estereotáxica es una técnica no-
TRATAMIENTO vedosa que genera menos efectos colaterales, pero cuya
eficacia aún no ha sido probada.
El tratamiento del síndrome de Cushing, siempre que sea Durante los 3 a 12 meses que se requieren para con-
posible, debe estar enfocado a su causa. Los objetivos que trolar la enfermedad con la irradiación de la hipófisis, en
se plantean son los siguientes: ocasiones es necesaria la utilización de drogas que inhiben
80% curación
- Cirugía transesfenoidal
20% fracaso
Enfermedad de Cushing
45-80% curación Irradiación
15-55% fracaso hipofisiaria
Adrenalectomía
bilateral
Recurrencia •*
r
I
Figura 38.1: Diagrama de flujo: Tratamiento de las formas más frecuentes de Síndrome de Cushing
374
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
la síntesis de esteroides como el ketoconazol, la metirapo- suprarrenal a menudo recurre y requiere otros tratamientos
na o la aminoglutetimida solas o combinadas. Estas drogas como irradiación o quimioterapia.
son útiles además en los casos de síndrome de Cushing En el caso de tumores malignos e irresecables supra-
provocados por tumores productores de ACTH malignos e rrenales o extraadrenales pueden emplearse agentes in-
irresecables. Elfluconazolpuede ser una alternativa menos hibitorios con fines terapéuticos o, más frecuentemente,
tóxica y permite utilizar la vía parenteral. En los casos en paliativos. El mitotano, un agente adrenolítico específico,
que la secreción ectópica de ACTH o CRH sea provocada cuando se administra en una dosis diaria de 4 g a pacientes
por tumores con comportamiento menos agresivo o curso sin enfermedad detectable luego de la cirugía, disminuye la
indolente, la suprarrenelectomía bilateral es una opción tasa de recurrencia. Su eficacia aumenta con la dosis pero a
razonable. menudo está limitada por la aparición de efectos colaterales:
La adrenalectomía unilateral se utiliza para los casos anorexia, náusea, lasitud, somnolencia, ataxia y otros sínto-
de adenoma o carcinoma suprarrenal; la adrenalectomía mas neurológicos. El ketokonazol 600- 800 mg/día y la me-
bilateral se reserva para los raros casos de hiperplasia tirapona pueden ser útiles como coadyuvantes pero suelen
macro o micronodular o para aquellos pacientes con en- provocar efectos antiandrogénicos que limitan su uso.
fermedad de Cushing que no pudieron ser controlados Luego del tratamiento etiológico del síndrome de Cushing
con adenectomía o irradiación hipofisaria. En la actuali- (p. ej. adenectomía transesfenoidal), las manifestaciones
dad puede realizarse por vía laparoscópica. Los pacien- clínicas retroceden lentamente en un plazo de varios meses.
tes deben recibir tratamiento sustitutivo con glucocor- La hipertensión arterial y la intolerancia glucídica pueden
ticoides y mineralocorticoides desde el posoperatorio mantenerse y deben ser tratadas. La osteoporosis secundaria
inmediato. al hipercortisolismo debe manejarse con suplementos de
Este tratamiento es curativo en los tumores suprarrena- calcio, vitamina D y disfosfonatos. La adición de esteroides
les benignos o en la hipeiplasia; sin embargo el carcinoma sexuales puede ser útil.
375
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Arlt W, Callies F, Van Vlijmen JC, et al. "Dehydroepian- 1. Orth, D. "Medical Progress: Cushing's Syndrome". N
drosterone Replacement in women with adrenal insuffi- EnglJMed. 1995;332:791-02.
ciency". NEnglJMed 1999; 341:1013-17. 2. Nieman L, D Orth. "Overview of the treatment of
2. Bayliss, R. "Review Article: Acute adrenocortical defi- Cushing's Syndrome". Up Todate 2002; 11 (1).
ciency". Clin. Endocrinol. Metab. 1980; 9: 447-86. 3. Boscaro M, Rubi G, Lyn L et al. "Cushing's Syndrome".
3. Oelkers, W. "Adrenal Insufficiency". NEnglJMed 1996; Lancet 2001; 357: 783-91.
335:1206-12. 4. Findling J, H Raff. "Diagnosis and differential diagnosis
4. Orth, D. "Causes of Primary Adrenal Insufficiency of Cushing's Syndrome". Endoc. Metab. Clin. North Am.
(Addison's Disease)". Up Todate, CD-ROM (ISSN: 1090- 2001; 30 (3): 729-45.
3496), Wellesley, MA, Windows. Vol 8 2000; (3). 5. Findling J, H Raff. "Clinical Review: Cushing's Syndro-
5. Perros, P. "A 69 year-old- female with tiredness and a per- me. Important Issues in Diagnosis and Management". J
sistent tan". PloS Med2005; 2 (8): e 229. Clin Endocrinol Metab. Oct 2006; 91 (10) 3746-3753.
376
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
NUTRICIÓN
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
39. SOPORTE
NUTRICIONAL
DAMIÁN CARLSON
El soporte nutricional (SN) puede definirse como la provi- tudios incluyen poblaciones heterogéneas y no toman en
sión de nutrientes y de cualquier agente terapéutico adyu- cuenta el estado nutricional, la severidad de la enfermedad
vante por vía oral o a través de la administración en es- o la magnitud de los requerimientos.
tómago, intestino o mediante la infusión endovenosa, con En la actualidad se considera que la nutrición adecuada
el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional es importante para mantener la salud. Las consecuencias
del paciente. de la desnutrición están bien documentadas y contribuyen
Una nutrición adecuada es indispensable para la vida de manera significativa a la mortalidad, incrementan los
ya que la integridad celular depende del aporte constante costos, prolongan la estadía en el hospital y aumentan la
de nutrientes. Una oferta insuficiente conduce a catabo- probabilidad de complicaciones como consecuencia de
lismo proteico y malnutrición que, de continuar, provoca una disminución de las defensas y de la cicatrización de
disminución de la masa orgánica y afecta la función de ór- heridas.
ganos y sistemas. La desnutrición debe ser reconocida, prevenida y trata-
En circunstancias normales no se considera a la nu- da y el SN es la herramienta para lograrlo.
trición como una terapia; sin embargo el SN puede con-
vertirse en un aspecto fundamental del tratamiento de un
paciente desnutrido o incapaz de satisfacer sus requeri- C o n c e p t o d e d e s n u t r i c i ó n
mientos nutricionales.
El SN se ha perfeccionado en las últimas décadas a tra- Trastorno de la composición corporal, consecutivo a una
vés de la experiencia adquirida sobre sus complicaciones incorporación insuficiente de nutrientes, respecto de las
potenciales, la elección adecuada de la vía de administra- necesidades del organismo, que se traduce con frecuencia
ción y la adherencia a guías que permiten unificar criterios por disminución del compartimiento graso, que interfiere
y optimizar su aplicación. con la respuesta normal del huésped frente a la enferme-
dad y el tratamiento. Se detecta clínicamente mediante
pruebas antropométricas y bioquímicas.
EFECTOS s o b r e l a m o r t a l i d a d La desnutrición se asocia a menudo a las enfermedades
crónicas, 10% de los pacientes con cáncer, insuficiencia
En la literatura médica abundan publicaciones que compa- cardiaca o enfisema están desnutridos. En el ámbito hos-
raron grupos de pacientes que recibieron nutrición artifi- pitalario 30 a 60% están desnutridos al ingresar y hasta en
cial (enteral o parenteral) versus aquellos que sólo recibie- el 25% de los casos, en forma severa. El estado nutricional
ron hidratación donde no pudieron demostrarse beneficios, puede empeorar durante la hospitalización. Entre las dife-
en términos de reducción en la mortalidad o en la frecuen- rentes causas que explican este fenómeno se destacan las
cia de complicaciones. Estos trabajos pueden conducir a siguientes:
la impresión errónea de que el SN no es eficaz. Una inter- 1. Disminución de la ingesta: hiporexia, vómitos, altera-
pretación adecuada de estos ensayos terapéuticos requiere ciones deglutorias, dolor, depresión, alteraciones neu-
tomar en consideración dos aspectos esenciales: rológicas
1. Presencia o ausencia de desnutrición previa 2. Ayunos prolongados: realización de estudios comple-
2. Requerimientos nutricionales o severidad de la enfer- mentarios, posoperatorios
medad 3. Aumento de los requerimientos: cirugía, sepsis, trau-
Si la población analizada en un estudio incluye pacien- ma, procesos inflamatorios
tes bien nutridos (p. ej., cirugía electiva), es improbable 4. Falta de atención al contexto social: estado de ánimo,
que el SN confiera algún beneficio sobre la hidratación, hábitos alimenticios, entorno ambiental, mala organi-
excepto que estén sometidos a un grado de injuria severo zación de la provisión de alimentos
(p. ej., trauma), donde el ayuno los conducirá a un estado La desnutrición es un proceso continuo. En principio
de malnutrición en forma más o menos rápida. Muchos es- disminuye la ingesta de alimentos o se producen pérdidas
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
380
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
A: ANTECEDENTES
1) Cambio de peso
Pérdida total en los últimos 6 meses kg % pérdida
Cambio en las últimas 2 semanas aumento
sin cambio
disminución
2)Cambios en la ingesta
sin cambios
cambio duración semanas
tipo de cambio dieta sólida subóptima
dieta líquida exclusiva
líquidos hipocalóricos
inanición
3) Síntomas gastrointestinales (que persisten por más de 2 semanas)
ninguno
anorexia
náuseas
vómitos
diarrea
4) Capacidad funcional
sin disfiinción
disfunción duración semanas
tipo de disfunción trabajando en forma subóptima
ambulatorio
reposos en cama
5) La enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
Diagnóstico primario (especificar)
Demanda metabólica (estrés) sin estrés
poco estrés
estrés moderado
estrés elevado
B: EXAMEN FISICO (0: normal, 1: leve, 2: moderado, 3: severo)
pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax, etc.)
., pérdida muscular (cuádriceps, deltoides)
edema de tobillo
ascitis
A) Bien nutrido
B) Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición
C) Desnutrición severa
tiva propuesta por Detsky en 1987. Este método ha mos- o mejorando su calidad; sin embargo, existen situaciones
trado ser simple, confiable, reproducible y de gran valor conflictivas donde esta decisión es difícil, como el caso de
predictivo. Consta de 6 parámetros clínicos seguidos de pacientes con demencia severa o terminales.
un juicio personal y subjetivo que permitirá categorizar al Antes de instaurar un tratamiento con SN artificial se
paciente en: A. Bien nutrido; B. Desnutrición moderada o valorará la posibilidad de utilizar alimentos de consumo
en riesgo nutricional; o C. Desnutrido. ordinario (naturales, preparados o manipulados) por vía
La desnutrición avanzada (C) se caracteriza por la pre- oral. Los principales motivos por los que un paciente no
sencia de alguna de las siguientes: puede utilizar alimentos de consumo ordinario son:
- pérdida de peso continuada, mayor del 10% en los 6 - Ingesta que no cubra el 50% de los requerimientos nu-
meses previos, especialmente si se mantiene en las úl- tricionales
timas semanas - Requerimiento de un volumen de líquido excesivamen-
- limitación severa en la ingesta, síntomas gástricos per- te elevado para proporcionar una ingesta adecuada con
sistentes (que duran más de 2 semanas) alimentos de consumo ordinario.
- pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, edemas En caso de que no fuera posible la alimentación oral, la
y/o ascitis nutrición enteral (NE) debe ser preferencial a la nutrición
- reducción marcada de la capacidadfuncional parenteral (NP) siempre que sea posible. La NP se utiliza
- presencia de hipermetabolismo/hipercatabolismo por cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante, no se
trauma, inflamación o infección. puede acceder a él o los requerimientos nutricionales son
mayores a los que se puede cubrir por vía digestiva.
La información obtenida mediante la evaluación permite La elección de la vía de administración del SN depende
responder acerca de la necesidad de intervención nutricio- de la suficiencia del tracto gastrointestinal. Siempre que
nal. El siguiente paso concierne a la formulación e imple- este mantenga una capacidad digesto-absortiva adecuada,
mentación de un plan nutricional. la vía digestiva debe ser la elección. Las ventajas de la
nutrición enteral (NE) respecto de la parenteral son va-
INDICACIONES rias: esfisiológica,estimula el trofismo de la mucosa gas-
trointestinal, mantiene la barrera intestinal y previene la
El soporte nutricional deberá ofrecerse siempre que el traslocación bacteriana, reduce los costos y es más fácil
paciente se beneficie con él, ya sea extendiendo la vida de manejar.
381
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Los avances tecnológicos han permitido aplicar la NE en Un área controvertida es la de la alimentación enteral
situaciones en las que previamente no era posible (pancreati- precoz, administrada dentro de las 6 a 12 horas de iniciada
tis,fístulasenterocutáneas). En la actualidad, el 90% de los la agresión, en pacientes críticamente enfermos, con el ob-
pacientes críticos que recibe SN lo hace por vía enteral. jeto de mantener la integridad de la barrera intestinal y mo-
La NP se reserva para situaciones de insuficiencia intestinal dular la respuesta hipermetabólica. Las evidencias actuales
(síndrome de intestino corto) o en las que la NE está contraindi- indican que podría disminuir la incidencia de infecciones
cada: peritonitis difusa, obstrucción intestinal, íleo paralítico, vó- pero no mejoraría la mortalidad.
mitos incoercibles, diarrea intratable, isquemia gastrointestinal.
MOMENTO DE INICIO C á l c u l o de l o s
requerimientos nutricionales
La elección del momento adecuado para iniciar el SN se
basa en tres pilares fundamentales: REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
1. Estado nutricional previo
2. Severidad de la enfermedad o intensidad del hiperme- El requerimiento de energía, expresado en kilocalorías, es
tabolismo/catabolismo específico de cada paciente. Las calorías deben proveerse en
3. Duración estimada del ayuno cantidades adecuadas para cubrir el gasto energético total.
En pacientes bien nutridos y con estrés leve es posible No es posible predecir con exactitud el consumo dia-
esperar más tiempo que en los desnutridos o en los que rio de energía porque los factores que lo determinan son
cursan una respuesta hipermetabólica severa. Si bien no complejos, están sometidos a múltiples variables y pueden
existen ensayos clínicos prospectivos y randomizados que modificarse durante la evolución de la enfermedad. Por
aborden específicamente esta cuestión, parece razonable ejemplo, los pacientes sépticos o con trauma grave experi-
no prolongar el ayuno por más de 7 a 10 días, o menos en mentan un aumento del consumo metabólico proporcional a
situación de injuria severa o desnutrición previa. la severidad de la injuria; sin embargo, en los primeros días
382
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
este aumento es modesto, y puede disminuir aún más por el conduce a catabolismo, mientras que el exceso (balance
uso de sedantes y relajantes neuromusculares. Estudios en positivo) es utilizado como fuente calórica.
pacientes críticos han mostrado que el gasto energético total En pacientes sanos el requerimiento proteico es de
en la primera semana es de 25 kcal/kg/día en la sepsis severa 0,75-0,80 g/kg/día, en pacientes con estrés por enfemiedad
y 30 kcal/kg/día en el trauma grave. Para la segunda semana el hipercatabolismo aumenta las necesidades variando en-
este gasto puede aumentar hasta 40 kcal/kg/día y 55 kcal/ tre 1,2 a 2 g/kg/día.
kg/día, respectivamente. Estos valores no necesariamente Para que los aminoácidos administrados sean utiliza-
representan objetivos nutricionales a alcanzar, pero ilustran dos para la síntesis de proteína nueva y no se catabolicen,
la variabilidad de requerimientos en los pacientes graves. debe aportarse una cantidad adecuada de energía en foraia
El requerimiento energético total resulta de la suma de de calorías no proteicas (hidratos de carbono y lípidos).
los siguientes componentes: Un aporte escaso impide lograr un balance nitrogenado po-
sitivo. Esta proporción entre calorías no proteicas/nitróge-
GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%) no debe ser cercana a 150/1. En pacientes hipercatabólicos
esta relación puede variar de 120/1 a 80/1.
GET: gasto energético total; GEB: gasto energético basal;
GEE: gasto energético del ejercicio; EDTA: efecto térmico ESTABLECER EL OBJETIVO NUTRICIONAL
de los alimentos
El aporte de nutrientes en cada paciente requiere una com-
El GEB es la cantidad de energía consumida en reposo prensión clara de los objetivos a alcanzar. El requerimiento
y luego de un ayuno de 12 a 18 horas. El gasto energético de energía habitualmente oscila entre 20 y 35 kcal/kg/día.
en reposo (GER) se mide en reposo pero no en condiciones La elección del valor adecuado a administrar depende del
basales y suele ser un 10% mayor que el GEB. tipo de enfermedad y del estadio evolutivo de la misma. En
El GEE no es importante en pacientes hospitalizados pacientes con injuria severa, la administración de proteínas
que se encuentran inmóviles. no logra frenar la respuesta catabólica y el aporte excesivo
El EDTA puede ignorarse en pacientes hospitalizados, de glucosa se asocia a hiperglicemia, aumento de la pro-
sobre todo cuando reciben alimentos en forma continua. ducción de CO, y termogénesis exagerada.
Existen diferentes métodos para calcular el GER que uti- En líneas generales, se reconocen tres tipos diferentes de
lizan cálculos basados en altura, peso, superficie corporal, etc. objetivos:
Algunos requieren el uso de tablas y otros aplican fórmulas - Repleción: En pacientes desnutridos, sin injuria agu-
razonablemente exactas. Entre estas últimas, una de las más da, se deberá incrementar el aporte energético un 30%
utilizadas es la de Harris Benedict que predice con bastante para lograr repleción de las reservas (p. ej., 35 kcal/kg/
exactitud el GER en el 80 a 90% de las personas sanas. día o mayor).
- Mantenimiento: En pacientes normonutridos, sin inju-
Ecuación de Harris Benedict ria aguda o con injuria leve, el objetivo es mantener el
Hombres: GER (Kcal/día) = estado nutricional y prevenir las complicaciones. En
66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) - (6,78 x edad) este caso el aporte debe ajustarse al cálculo energético
estimado (p. ej., 28 kcal/kg/día).
Mujeres: GER (Kcal/día) = - Soporte: En pacientes críticos, con injuria severa, el
655,1 + (9,56 x peso) + (1,58 x altura) - (4,68 x edad) objetivo es lograr un balance nitrogenado lo menos ne-
gativo posible y sostener el funcionamiento de aquellos
El estado de enfermedad provoca un aumento del con- órganos que participan en la respuesta a la agresión. Por
sumo energético en relación al GER (hipermetabolismo) este motivo se recomienda un aporte menor al cálculo
proporcional a la severidad de la enfermedad. Las fracturas energético estimado (p. ej., 22 a 25 kcal/kg/día).
lo aumentan entre un 10 a 30%, la sepsis entre 20 y 60%,
las quemaduras entre 40 y 100% y la fiebre 14% por cada ¿Es importante alcanzar los objetivos nutricionales
grado. En pacientes críticos, el agregado de una suma fija calculados?
de 25-30% al GER calculado por Harris Benedict suele ser La práctica real, en pacientes críticos, muestra que es
adecuado en la mayor parte de las situaciones. muy frecuente que se aporten cantidades menores a las
En general, la estimación de requerimientos energé- prescriptas. Se ha comunicado que la subalimentación
ticos suele oscilar entre las 20 a 35 Kcal/día, cualquiera podría constituir una barrera protectora en pacientes gra-
sea el método utilizado. En aquellas situaciones donde se ves. En un estudio, quienes recibieron entre 33 y 65% de
requiera de un cálculo más exacto del GER, como en aque- los requerimientos calculados tuvieron menor mortalidad
llos pacientes donde no se logra alcanzar los objetivos nu- y duración de la ventilación mecánica en comparación
tricionales por la dificultad en estimar los requerimientos con aquellos donde el aporte fue superior. Sin embargo,
resultantes de la injuria, puede recurrirse a la calorimetría el concepto de subalimentación parece tener un límite, ya
indirecta. Esta técnica supone medir la captación de O, y la los pacientes críticos que reciben menos de un 30% de los
producción de CO, para calcular el GER. Tiene el inconve- objetivos tendrían mayores complicaciones.
niente de que el instrumental necesario es costoso y no se
dispone de él en muchas instituciones. ESTABLECER DISTRIBUCIÓN DE LOS
MACRONUTRIENTES Y TASA MÁXIMA
REQUERIMIENTO DE PROTEÍNAS DE ADMINISTRACIÓN
A diferencia de la energía, que se retiene y almacena como a. Una proporción de 50% de hidratos de carbono, 30%
triglicéridos y glucógeno, las proteínas no se almacenan en de lípidos y 20% de proteínas es adecuada en la mayor
el organismo por lo que el objetivo a lograr es mantener un parte de los casos. Al requerimiento calórico calculado se
balance neutro. Un déficit de proteínas (balance negativo) le resta un 20% (calorías proteicas) y la cantidad resultante
383
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tiamina 1,2 mg 3 mg
Riboflavina 1,3 mg 3,6 mg
Niacina 16 mg 40 mg
con la velocidad de infusión,
los 0,11 g/kg/hora. Ác. fólico 400 mcg 400 mcg
(0,75-2 g/kg/día) se-
Ác. 5 mg 15 mg
ENTERAL PARENTERAL
384
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
385
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
4 0 NUTRICIÓN
ENTERAL
DAMIÁN CARLSON
La nutrición enteral (NE) es el método preferido para im- - Diarrea severa originada en intestino delgado (> 1 500
plementar el soporte nutricional (SN) ya que es la forma ml/día)
natural yfisiológicade alimentarse. Entre sus ventajas res- - Obstrucción intestinal
pecto de la nutrición parenteral (NP) se destacan: mantiene - Fístula enterocutánea de alto débito (a menos que se
la integridad y función del tracto gastrointestinal, produce pueda alimentar distal a la fístula)
menos complicaciones metabólicas y mecánicas, y puede - Síndrome de intestino corto (yeyuno < 50 cm con co-
proveer una alimentación completa de un modo más eco- lon intacto o yeyuno < 100 cm sin colon derecho)
nómico.
Las soluciones de alimentación deben introducirse en
el aparato digestivo en un nivel en el que puedan ser absor- CONSIDERACIONES ÉTICAS
bidas. En la actualidad las sondas de acceso, las fórmulas y
métodos de suministro han evolucionado de modo tal, que Con cierta frecuencia la decisión de aplicar SN se enfren-
cada vez son menos las situaciones que requieren el uso ta a dificultades de tipo ético y legal. Es deber del médico
exclusivo de la NP. Aun en aquellos casos en que la NP tratante proveer la cantidad de nutrientes y fluidos ne-
sea la principal fuente de nutrientes es conveniente sumi- cesarios para satisfacer los requerimientos, en particular
nistrar, en forma concomitante y cuando esto sea posible, cuando el paciente no puede consumir o absorber lo nece-
alimentos por vía enteral para preservar el trofismo e inte- sario. Sin embargo, si la enfermedad se encuentra en una
gridad de la mucosa digestiva. fase terminal y el plan terapéutico consiste en proveer
cuidados paliativos, el SN sólo debería administrarse si
fuera útil para mejorar la sintomatología. Esto significa
INDICACIONES Y que no debería utilizarse sólo para prolongar la sobre-
CONTRAINDICACIONES vida. Este tipo de decisiones suele ser difícil e implica
conocer los deseos previos del paciente, adecuar las ex-
La NE se utiliza en todo paciente que no come, o no lo pectativas de la familia y consensuar conductas con el
hace en cantidad suficiente pero que conserva una capaci- equipo médico.
dad digesto-absortiva adecuada. Cuando los beneficios de la NE son difíciles de evaluar
- Ingesta oral insuficiente podría ser útil un tiempo limitado de prueba terapéutica
- Alteraciones en la deglución para evaluar la respuesta del paciente. En esta situación no
- Enfermedades digestivas sería objetable la retirada de la NE luego de comprobar la
Obstrucción alta (tumores, estenosis) falta de mejoría.
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
Crohn)
Fístulas intestinales de bajo débito (< 500 ml/24 ho- ¿CUÁNDO COMENZAR
ras) C O N LA A L I M E N T A C I Ó N ?
Malabsorción parcial (enfermedad celíaca, intestino (ver capítulo de soporte nutricional)
corto)
- Aumento de los requerimientos nutricionales Responder a esta pregunta requiere tomar en consideración
Sepsis los siguientes elementos:
Pancreatitis leves 1. Tiempo estimado para retomar la ingesta oral
Politraumatizados 2. Estado nutricional previo
Quemaduras extensas 3. Grado de estrés (nivel de hipermetabolismo/hiperca-
Las situaciones en que la NE está contraindicada y tabolismo)
donde la NP puede ser la única vía de SN, incluyen: La Figura 40.1 puede servir como guía para la toma
- Vómito incoercible de decisiones.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Alimentación
enteral temprana
(48-72 hs.)
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Las enterostomías se pueden colocar por vía quirúrgica nas), o modulares, cuando contienen uno o más nutrientes
o percutánea. Las técnicas percutáneas son más utilizadas que se emplean para suplementar una dieta.
en la actualidad pues se asocian a menor morbimortalidad Los preparados enterales deben observar algunas con-
y menor tiempo de estadía hospitalaria. La mayoría de las diciones para que no existan dificultades durante su admi-
gastrostomías y yeyunostomías quirúrgicas que se realizan nistración.
hoy se hacen en forma concomitante a una cirugía mayor - La viscosidad se refiere al espesamiento de la mezcla, con-
por traumatismo o enfermedad del tracto digestivo supe- tribuyen a ella los almidones y los caseinatos. A mayor
rior. viscosidad mayor probabilidad de oclusión de la sonda.
- La osmolaridad se refiere al número de partículas en
TIPOS DE SONDA solución. Los componentes que más contribuyen a ella
son los carbohidratos simples (mono y disacáridos),
La sonda ideal debe estar fabricada con un material flexi- los aminoácidos y los electrolitos. Una fórmula isotó-
ble, blando y que no se endurezca con el tiempo. Debe nica tiene alrededor de 300 mOsm/1. El intestino no
tener una longitud suficiente para alcanzar el sitio deseado. tolera osmolaridades elevadas, pues este exceso puede
Las sondas rígidas de PVC se utilizan para drenaje del es- provocar diarrea.
tómago y pueden ocasionar lesiones por decúbito a nivel - La densidad calórica de los productos oscila entre 0,5 y
nasal o en esófago inferior. Actualmente se utiliza el poliu- 2 Kcal/ml. La mayoría de las fórmulas comerciales tiene
retano o los elastómeros de siliconas con el beneficio de una densidad cercana a 1 Kcal/ml. Las más densas se uti-
una mejor tolerancia y la posibilidad de usarlas por tiempo lizan en pacientes que requieren restricción hídrica (insu-
prolongado. ficiencia cardíaca, renal, ascitis). El aumento en la densi-
El calibre o diámetro intraluminal debe ser el adecuado dad de la fórmula acarrea un aumentó en la osmolaridad.
para permitir la infusión de soluciones de diferente visco-
sidad. Las de menor calibre son mejor toleradas e incluso
permiten que el paciente se alimente por boca. Las más E L E C C I Ó N DE LA FÓRMULA
usadas varían de 0,5 a 2 Mm de luz interior (8 a 12 French).
La elección está influenciada por las características del pa-
Nasales Hasta 14 French ciente. En pacientes con alteraciones en la digesto/absor-
ción es recomendable utilizar alimentos predigeridos para
Ostomías Estómago Desde 12 French facilitar la utilización de los nutrientes. En pacientes con
Yeyuno Hasta 10 French diarrea pueden indicarse alimentos predigeridos y/o con
menor densidad calórica para favorecer la absorción.
Alimentación Cualquier lumen según En pacientes con altos requerimientos calóricos o con
isocalórica la vía la necesidad de restricción hídrica podrían utilizarse for-
Desde 10 French por mulaciones con mayor densidad calórica.
Alimentación
viscosa o con gravedad
fibra Desde 8 French por
propulsión C L A S I F I C A C I Ó N DE LAS
FORMULAS ENTERALES
Tabla 40.1: Elección de calibre según vía y tipo de
alimentación. Cada unidad de French equivale a 0,33 mm. - Poliméricas: Son nutricionalmente completas y están cons-
tituidas por alimentos en forma de polímeros casi sin modi-
ficar (proteínas completas, almidones poco hidrolizados),
Es conveniente que las sondas sean de material radio- de alto peso molecular y por lo tanto de baja osmolaridad.
paco para ubicarlas fácilmente en el control radiológico, No contienen lactosa y son agradables al paladar.
que estén lubricadas para facilitar la extracción de la guía - Predigeridas: Los componentes están modificados. Las
de alambre o tutor y que tengan un lastre con peso en el proteínas presentan un importante grado de hidrólisis
extremo distal. (dipétidos, tripétidos y algunos aminoácidos libres),
los HC se proveen como maltodextrinas y disacáridos,
y los lípidos contienen cantidades variables de trigli-
T I P O S DE FÓRMULAS céridos de cadena larga y media. Estas dietas tienen
menor peso molecular y mayor osmolaridad.
El alimento óptimo debe incluir los macro y micronutrien- - Especiales para enfermedades: Algunas fórmulas se
tes necesarios para cubrir los requerimientos del paciente. han diseñado en forma específica para diferentes en-
La industria ha fabricado gran cantidad de dietas líquidas fermedades, como dietas con menor cantidad de HC
para usar en NE, estas fórmulas comerciales vienen prepa- para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con
radas en polvos para reconstituir o en sistemas listos para mayor cantidad de aminoácidos esenciales para la inju-
usar. Estos últimos tienen la ventaja de un menorriesgode ria. En general, estas dietas no han mostrado beneficios
contaminación, pero la desventaja de un mayor costo. En y resultan más caras por lo que se utilizan poco.
aquellas situaciones donde no se dispone de preparaciones
comerciales pueden usarse dietas artesanales preparadas
a partir de alimentos licuados y/o módulos de principios C O N S I D E R A C I O N E S ACERCA
nutritivos que tienen la desventaja de un mayor riesgo de DE LAS FUENTES DE
contaminación y requerir sondas de grueso calibre por su N U T R I E N T E S PARA LAS DIETAS
mayor viscosidad.
Las fórmulas se dividen en completas, cuando tienen El conocimiento de los constituyentes de las formulacio-
todos los macronutrientes (carbohidratos, lípidos y proteí- nes comerciales es útil para la elección entre las diferentes
389
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
FUENTE COMENTARIOS
Hidratos de carbono
Requiere capacidad digesto-
absortiva intacta
cereales sólidos hidrolizados
almidón de tapioca Requiere amilasa pancreática para
Almidón
almidón modificado su digestión
No afecta la osmolaridad,
aumenta la viscosidad
Requiere menor digestión que el
maltodextrinas almidón
Polímeros de glucosa
oligosacáridos de glucosa Se absorben mejor que el almidón
(almidón parcialmente
polisacáridos de glucosa Son más solubles que el almidón
hidrolizado)
jarabe de maíz Menor osmolaridad que los
monosacáridos
Las fórmulas comerciales no
almidón
Disacáridos contienen lactosa
dextrinas
(sacarosa, maltosa, Se digieren mejor que los polímeros
maltosa
lactosa) Fácil dilución, aumentan la
almidón
osmolaridad
Requieren enzimas específicas de
Monos acáridos la mucosa para la hidrólisis
(glucosa, galactosa, Fácil dilución, mayor aumento de
fructosa) la osmolaridad
Sabor desagradable
Proteínas
aislados de caseína
Requiere capacidad digesto-
aislados de proteína de soja absortiva intacta
lactoalbúmina Requiere actividad normal de
Proteína intacta
clara de huevo enzimas pancreáticas
leche descremada Incrementa poco la osmolaridad
carne vacuna
caseína Se indica en casos de problemas de
Proteína parcialmente hidrolizada aislado de proteína de soja digestión (páncreas)
(oligopétidos, di y tripétidos) lactalbúmina o absortivos (delgado)
proteína del suero de la leche Incrementan la osmolaridad
Indicados en trastornos digesto-
absortivos
Aminoácidos cristalinos L-aminoácidos
Incrementan la osmolaridad, sabor
desagradable
Grasas
aceite de maíz Requiere actividad de enzimas
aceite de cártamo pancreáticas
Ácidos grasos poliinsaturados aceite de girasol No incrementa la osmolaridad de
aceite de soja la fórmula
aceite de cañóla
Ácidos grasos monoinsaturados Mejoran el control de la glicemia
aceite de cártamo
Indicados en trastornos digesto-
absortivos
No requieren cantidades
Triglicéridos de cadena media aceite de coco significativas de lipasa o sales
biliares
No contiene ácidos grasos
esenciales
aceite de sardina Pueden ser útiles para modular la
Ácidos grasos Omega 3 respuesta inmunológica
aceite de otros pescados
390
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
391
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Dolor abdominal
jyi
5
y
Diarrea ) de la
Obstrucción de la
Tabla 40.3: ( iNE
COMPLICACIONES
392
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
? ?
JPEN1993; 17S:1SA-52SA.
393
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
41. NUTRICIÓN
PARENTERAL
DAMIÁN CARLSON
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
396
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
397
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
OLIGOELEMENTOS VITAMINAS
Son micronutrientes esenciales que actúan como cofacto- Son un componente esencial de las mezclas de NP ya que
res metabólicos para el funcionamiento adecuado de varios son necesarias para el metabolismo normal y el funciona-
sistemas de enzimas. Se necesitan en cantidades pequeñas miento celular.
y es posible que no se requiera el aporte diario cuando la Las necesidades son inciertas, en particular en pacien-
NP se suministra por períodos cortos; sin embargo se han tes críticos donde los requerimientos son mayores por au-
comunicado síndromes de deficiencia clínica por omisión mento de la utilización y/o consumo de las vitaminas. El
de zinc, cromo y cobre en tratamientos prolongados. Se American Medical Association Nutrition Advisory Group
desconoce el requerimiento de estos micronutrientes en es- ha establecido recomendaciones para el uso parenteral
tados de enfermedad. En especial en los pacientes críticos, pero en virtud de las razones precedentes es importante
los estados carenciales pueden desarrollarse rápidamente. recordar que pueden aparecer carencias aunque se sigan
Por lo general se utilizan las dosis recomendadas por la estas normas.
Asociación Médica Americana. (Tabla 41.2)
El zinc debe ser suplementado desde el inicio ya que VITAMINAS DOSIS DIARIAS
los pacientes con injuria e hipercatabolismo tienen grandes A 3300 UI
pérdidas urinarias, así como en enfermedades gastrointes-
tinales asociadas a pérdidas por ostomía o diarrea. D 200 UI
En términos generales el cobre debe administrarse a 10 UI
E
partir de la segunda semana, el cromo y el selenio a partir
de la quinta semana y el manganeso y el molibdeno luego C 100 mg
de varios meses de NP.
Tiamina (Bt) 3 mg
El manganeso y el cobre se excretan por vía biliar, por
lo que deben utilizarse con precaución en colestasis hepáti- Riboflavina (B2) 3,6 mg
ca en tanto que zinc, cromo y selenio se eliminan por orina.
Niacina (B3) 15 mg
El hierro no se agrega de forma rutinaria en las mez-
clas de NP y no se incluye en las preparaciones comercia- Ác. pantoténico (B5) 40 mg
les de micronutrientes. Los pacientes deben ser evaluados 4 mg
Piridoxina (B6)
en forma individual en cuanto a sus necesidades de hierro.
Cuando la NP se administra por períodos menores a un Biotina (B7) 60 mg
mes no es necesaria su administración rutinaria.
398
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Ejemplo: Prescribir NP en un paciente de 37 años con pancreatitis severa grave que mide 1,80 m. y pesa 80 kg.
> calórico:
HB =*GER (Kcal/día) = 66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) - (6,78 x edad)
GER (Kcal/día) = 1815 + 30% (por la injuria)
GER = 2360 Kcal/día
50% HC: 1180 cal/3,4 (kcal/g) = 347 g de dextrosa, no supera aporte máximo
(Aporte máximo 5 g x 80 kg = 400 g)
30% lípidos: 708 cal/9 (Kcal/g) = 19 g de lípidos, no supera aporte máximo
(Aporte máximo l g x 8 0 k g = 80g)
20% proteínas: 472 cal/4 Kcal/g) = 118 g
INICIO Y PROGRESIÓN DE LA NP
La decisión de comenzar la NP
LOS COMPLICACIONES
La NP es uñate
- Si el
- Si los valores de glucosa son < 200 „_0.
- Si los triglicéridos son < 400 mg/dL. MECANICAS
400
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
401
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Normas de Buena Práctica Clínica de Soporte Nutricional 9. Alpers D, Stenson W, Bier D. Nutrición. 4a ed. España:
en Pacientes Adultos Hospitalizados. Asociación Argenti- Marbán Libros, 2003.
na de Nutrición Enteral y Parenteral. XI Congreso Argen- 10. Perman M, C Kecskes. "Alimentación parenteral". En:
tino - III del Cono Sur de Soporte Nutricional y Metabo- Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Terapia Intensi-
lismo 2003. www.aanep.com va. 3a ed. Bs. As.: Ed. Médica Panamericana, 2000.
3. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 11. Perman M, E Menéndez. "Monitoreo y complicaciones
and Task Forcé on Standards for Nutrition Support Physi- metabólicas". En: Sociedad Argentina de Terapia Intensi-
cians. "Standards of practice for nutrition support physi- va. Terapia Intensiva. 3a ed. Bs. As.: Ed. Médica Paname-
cians". Nutr Clin Pract 2003; 18: 270-75. ricana, 2000.
a
4. Rombeau JL, R Rolandelli. Nutrición clínica Nutrición pa- 12. Mora, R. Soporte Nutricional Especial. 3 ed. Bogotá:
renteral. 3a ed. Ciudad: McGraw-Hill Interamericana, 2002. Ed. Médica Panamericana, 2000.
5. Souba, W. "Nutritional Support". New EngJ. Med. 1997; 13. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. "Inten-
336:41. sive insulin therapy in critically ill patients". New Eng J
6. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. "Nutrition support Med. 2001: 345; 1359-67.
in clinical practice. Review of published data and recom- 14. Board of Directors. "Guidelines for de Use of Parente-
mendations for future research directions". JPEN 1997; ral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients".
21:133-56. JPEN 2002; 26 (1) Suppl.
7. Jeejeebhoy, K. "Total parenteral nutrition. ¿Potion or poi- 15. Torresani M, M Somoza. Lineamientos para el cuida-
son?" AmJ Clin Nutr. 2001; 74:160-63. do nutricional. Ia ed. Buenos Aires: Ed. Universitaria de
8 .Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. "Total Buenos Aires, 1999.
parenteral nutrition in the critically ill patient. A meta-
analysis". JAMA 1998;280:2013-9.
403
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
42. ARTRITIS
REUMATOIDEA
GUILLERMO ARIEL BERBOTTO
, la d^dstónterapéutica en el t
el 25% (
la población general. No
a la enfermedad en sí la responsabilidad de la
en sólo el 5% de los casos. Por lo tanto, el c
va más allá del control de la
La mayoría de las muertes son el re-
de c
(8%), enfer-
(4%).
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO matoid artritis disese activity index, etc.). Los criterios de
respuesta del Colegio Americano de Reumatología (ACR)
Existen amplias evidencias de que con las terapias com- y de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) han
binadas con o sin agentes biológicos, la remisión clínica quedado limitados a comparar respuesta de pacientes en
es un objetivo alcanzable. Para ello, el tratamiento debería estudios clínicos controlados, con el fin de homogeneizar
lograr la desaparición de: la información.
• Dolor articular de origen inflamatorio (no se refiere al Otro desafío se genera cuando intentamos definir la
dolor mecánico) severidad de la enfermedad. Podríamos hablar de enfer-
• Rigidez matinal medad leve, moderada o severa, y para ello utilizamos al-
• Fatiga gunos parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio.
• Sinovitis en el examen físico (Tabla 42.1)
• Progresión del daño radiológico en placas secuenciales Con las evaluaciones propuestas de actividad y seve-
® Elevación de la eritrosedimentación o los niveles de ridad de la enfermedad, podemos estimar el pronóstico.
proteína C reactiva Queda claro que pacientes que inician la enfermedad a
temprana edad, con altos títulos de factor reumatoideo y
Si la remisión completa no se alcanza, los objetivos más de 20 articulaciones inflamadas, presentarán un pro-
serán el control de la actividad de la enfermedad, aliviar el nóstico peor que aquel con enfermedad leve. No obstante,
dolor, mantener la función para las actividades de la vida no resulta fácil extraer datos concluyentes, dado que pa-
diaria y el trabajo, y maximizar la calidad de vida. cientes con enfermedad temprana, que impresionan como
portadores de una enfermedad leve, pueden, en un 15-20%
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON AR de los casos, evolucionar a una enfermedad grave. La fal-
ta de parámetros exactos hará que este grupo de pacientes
En nuestro primer contacto con el paciente resulta de reciba terapias de menor agresividad y por lo tanto un tra-
trascendental importancia definir la duración de la enfer- tamiento inadecuado. A veces, pacientes que impresionen
medad, la severidad del cuadro clínico y la respuesta a con enfermedad leve o moderada pero en quienes, en la
tratamientos previos. No se debe olvidar en la discusión búsqueda exhaustiva del examen clínico, observamos la
con el paciente, tocar temas como la presencia de efectos presencia de nodulos reumatoides, vasculitis sistémicas,
adversos, preferencias y conveniencia (p. ej., aceptación síndrome de Sjógren secundario, compromiso pericárdico
de riesgos, costos, etc.). o síndrome de Felty, sin duda obligarán a reevaluar la con-
La duración de la enfermedad en el momento del diag- ducta terapéutica.
nóstico es muy importante cuando el objetivo es prevenir
daño articular. Se han intentado varias definiciones de AR
precoz, pero podríamos quedarnos con aquella que habla ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
de enfermedad activa en forma continua, con una duración
no mayor de tres meses. Otros autores consideran periodos El manejo óptimo del paciente con AR se inicia con la in-
más largos (uno o dos años). Lo fundamental es la impli- dicación de estrategias no farmacológicas. Una correcta
cancia terapéutica del diagnóstico temprano con el fin de relación médico-paciente permite colaborar en la educa-
evitar el daño irreversible. ción con relación a la enfermedad, sus características, ries-
La determinación de la actividad de la enfermedad go de lesión articular y de compromiso sistémico.
permite en este punto establecer qué pacientes estarían en Se debe abandonar el hábito tabáquico, dado que se lo
mayor riesgo de desarrollar una enfermedad erosiva y per- ha definido como uno de los responsables del desarrollo y
sistente. Puede ser evaluada a través del recuento de articu- progresión de la enfermedad.
laciones con dolor, número de articulaciones inflamadas, Asegurar un adecuado peso corporal a través de un
escalas visuales análogas para dolor y actividad global de programa de dieta y ejercicio contribuye a disminuir la in-
la enfermedad, medición de reactantes de fase aguda (Eri- tensidad del dolor y mejorar la calidad de vida.
trosedimentación, proteína C reactiva) y, últimamente, con El médico clínico, el reumatólogo, trabajadores socia-
la combinación de ellos en diferentes métodos de medición les, psicólogos, terapistasfísicosy ocupacionales formarán
de actividad (DAS, disease activity score; RADAI, rheu- parte del grupo de trabajo interdisciplinario necesario para
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
obtener mejores resultados. Sin duda, la esfera emocional hasta que las drogas modificadoras de la enfermedad cum-
se verá afectada ante el diagnóstico de una enfermedad plan su efecto, la dosis debe ser la menor posible y por los
crónica y potencialmente discapacitante. El control de la tiempos más cortos que se puedan lograr (< 10 mg/día de
psiquis contribuye a un mejor manejo de la enfermedad. prednisona).
La AR es una enfermedad que genera limitaciones en La inyección articular y periarticular de corticoides en
el movimiento articular y pérdida de funciones. La rehabi- pacientes con pocas articulaciones comprometidas son efi-
litación consistirá en ejercicios dinámicos, terapia ocupa- caces y seguras con rápido alivio sintomático, aunque tem-
cional e hidroterapia. porario. No deberían repetirse antes de 3 meses y si esto
Las estrategias farmacológicas están destinadas a re- se torna necesario, deberíamos reevaluar el tratamiento de
ducir el dolor, prevenir la progresión radiológica, mantener base. Recordemos que existen situaciones de tumefacción
y restaurar funciones, además de adecuar el control de las articular en las que la AR no es la responsable. Se debe
comorbilidades. Pueden agruparse en: poner énfasis en descartar, previo a la infiltración, una etio-
• Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) logía infecciosa o cristálica de la artritis.
® Glucocorticoides
• DARME (monodroga o terapia combinada) DROGAS ANTIRREUMÁTICAS
• Agentes biológicos MODIFICADORAS DE LA
9
Tratamiento de comorbilidades ENFERMEDAD (DARME)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Todos los pacientes con AR son candidatos a recibir tera-
pia temprana con DARME. Tienen el potencial de reducir
Los AINEs han sido las drogas más utilizadas en el trata- o prevenir el daño articular, preservar la integridad y la
miento de la AR dado su rápido efecto analgésico y su ac- función, reducir los costosfinalesde tratamiento y mante-
ción antiinflamatoria. Desafortunadamente, el efecto sólo ner la productividad económica del paciente con AR.
persiste mientras se toma la droga, tienen una potencial La terapia con DARME no debe retrasarse más de tres
asociación con efectos adversos serios y no alteran el curso meses. El por qué de la administración de este tipo de dro-
evolutivo de la enfermedad. Por lo tanto, hoy tienen lugar gas está generado en la evidencia ofrecida por múltiples
como terapia adyuvante y no como único tratamiento. estudios controlados donde se demostró el control de los
La elección de la droga se hará según consideraciones síntomas y signos, cambios en el estado funcional y en la
de eficacia, perfiles de seguridad y costos. Los pacientes calidad de vida y en el retraso en la aparición de erosiones.
portadores de artritis reumatoidea tienen un riesgo superior
de padecer complicaciones digestivas, renales y cardiovas- ¿ Cómo elegimos la DARME
culares, coincidiendo con los efectos secundarios más fre- para un paciente individual?
cuente de este grupo de drogas. Muchos factores influyen en la elección. El médico y el
Por lo tanto, se recomienda usarlas por el menor tiem- paciente deben seleccionarlo en base a su eficacia, con-
po posible y contraindicarlo en pacientes de riesgo (pato- veniencia de administración, requerimiento de programas
logía gastrointestinal previa, riesgo cardiovascular, riesgo de monitoreo, costos (incluyendo valor del medicamento,
de insuficiencia renal). laboratorio de control y consultas médicas), tiempo hasta
que la droga muestre su beneficio y la frecuencia y gra-
GLUCOCORTICOIDES vedad potencial de los efectos adversos. Considerar que
muchos casos se dan en mujeres en edad reproductiva, por
Bajas dosis de corticoides orales (< 10 mg/día de predni- lo que se indicarán adecuadas medidas anticonceptivas y
sona o equivalente) y las inyecciones intraarticulares son evaluar la necesidad de modificación de la droga durante
efectivas en controlar los síntomas y signos tempranos del el embarazo y la lactancia.
paciente con AR. Recientes evidencias sugerirían que bajas Le corresponde al médico analizar la existencia de co-
dosis de prednisona podrían retrasar la progresión radioló- morbilidades, la compliance del paciente, la severidad y
gica del daño articular y tendrían una acción modificadora pronóstico de la enfermedad y, por último, su propia con-
de la enfermedad. Algunos pacientes son funcionalmente fianza en el manejo de la droga a utilizar.
dependientes de corticoides y los reciben por largo tiempo. Basado en consideraciones de seguridad y convenien-
Sin embargo, debe existir un equilibrio entre beneficio y cia, muchos eligen a la hidroxicloroquina (HCQ) o la sulfa-
riesgo de esta terapia. No debemos olvidar los efectos adver- salazina (SSZ) como terapia inicial, pero cabe poner énfasis
sos de la administración crónica de corticoides como la apari- que para pacientes con enfermedad muy activa y con marca-
ción de osteoporosis, ganancia de peso, hipertensión arterial, dores de pobre pronóstico, se prefiere al metotrexato (MTX)
retención hidrosalina, cataratas, hiperglucemia,fragilidadcu- o una terapéutica combinada. Alternativas al metotrexato
tánea, y el riesgo potencial de ateroesclerosis temprana. como primera línea de tratamiento pueden considerarse la
Se debe concluir que si el paciente requiere el uso de leflunomida, la sulfasalazina o aun terapias biológicas anti
corticoides para alivio sintomático o como terapia puente TNFa en pacientes con marcadores de mal pronóstico.
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
icidad
Hepatotoxici. GOT,
- Neumonitis TGP mensuales por 6
- Serología virus B meses, luego cada 2
y C de la hepatitis • meses. Si GOT o TGP
Rx tórax < 2 LSN repetir en 2-4
semanas Elevación > 2
y < 3 LSN monitoreo
cada 2-4 semanas y
reducir dosis
Elevación persistente
> 2-3 LSN
, GOT, ,
6 meses, luego cada
2 meses. Si GOT o
TGP < 2 LSN repetir
conc
Evaluar necesidad de
biopsia nepatica
Tabla 43.3: ¡ ) de toxicidad de DARME en AR. LSN: Límite superior
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
> Pacientes de alto riesgo: Mayores de 60 años, más de Se ha propuesto la combinación con otras drogas mo-
5 años de tratamiento, o recibiendo dosis superior a 6,5 dificadoras de la enfermedad como metotrexato, aunque
mg/kg/día, requieren un examen oftalmológico anual. con precaución, debido al riesgo de hepatotoxicidad. No
obstante, los resultados observados en pacientes con enfer-
Sulfasalazina: Demostró ser superior a la HCQ y com- medad resistente son promisorios.
parable al MTX en detener la lesión radiológica ósea, por Entre los efectos adversos se describen:
lo que es una droga capaz de reemplazar al metotrexato - Disturbios gastrointestinales (diarrea, anorexia, dolor
cuando este no es tolerado. abdominal, dispepsia, gastroenteritis, gastritis)
En general, es una droga con pocos efectos adversos. - Alopecia reversible - Rash cutáneo
En las primeras etapas suele ocasionar síntomas digestivos - Pérdida de peso
como náuseas y dolor abdominal, cuya incidencia dismi- - Agrava la hipertensión arterial
nuye si se comienza con baja dosis para luego incremen- - Incremento en niveles séricos de enzimas hepáticas
tarla gradualmente. Un efecto adverso serio, aunque raro, Al igual que con metotrexato no es aconsejable el uso
es la leucopenia. en pacientes con alteraciones significativas en la función
hepática o con serología positiva para virus B o C de la
Metotrexate: La mayoría de los médicos indican MTX hepatitis.
como droga inicial, sobre todo en pacientes con enferme- Leflunomide está contraindicado en mujeres emba-
dad muy activa. La eficacia, bajo costo, conocido perfil de razadas o en mujeres en edad reproductiva que no usen
seguridad y la experiencia generada por el tiempo de uso, adecuados métodos anticonceptivos. El embarazo debe
hacen que sea la droga con la que las nuevas DARME son evitarse durante el tratamiento con leflunomide o previo a
evaluadas y comparadas. Son numerosos los estudios que la completa eliminación de la droga después del tratamien-
avalan la eficacia en AR y la capacidad de enlentecer la to. Basado en estudios en animales, leflunomide puede au-
progresión de la lesión ósea radiológica. En general, es mentar el riesgo de muerte fetal y teratogénesis.
una droga que el paciente acepta continuar en el tiempo. No iniciar tratamiento con leflunomide hasta:
Quizás el abandono se deba a efectos adversos más que - Excluir posibilidad de embarazo
por falla terapéutica. La asociación de ácido fólico (1-2 - Confirmar el uso adecuado de métodos anticonceptivos
mg/día) o ácido folínico semanal ha disminuido un número - Dar a conocer a la paciente los riesgos potencialmente
significativo de efectos secundarios como alopecia, esto- serios para el feto
matitis, náusea y diarrea. Ante un embarazo o deseo de embarazo se debe dis-
Son contraindicaciones relativas la preexistencia de continuar el tratamiento con leflunomide y llevar a cabo un
enfermedad hepática, insuficiencia renal, enfermedad pul- procedimiento de eliminación de la droga.
monar significativa o el abuso de alcohol.
Dado que la reacción adversa más frecuente es la 1. Administrar colestiramina, 8 gramos tres veces al día
elevación de las enzimas hepáticas, deben controlarse de por 11 días.
forma adecuada, aunque el riesgo de lesión grave es bajo. 2. Verificar niveles plasmáticos que sean menores de 0,02
La necesidad de realizar una biopsia hepática quedaría li- mg/ml en dos muestras separadas por 14 días. Si los ni-
mitada a pacientes con hallazgos anormales en los datos veles son superiores a este valor considerar tratamiento
del laboratorio hepático, que se mantienen durante el trata- adicional con colestiramina.
miento y en forma prolongada tras la suspensión.
Cabe recordar la importancia de reconocer en forma Sin este procedimiento de eliminación, puede tomar
precoz la presencia de toxicidad pulmonar, cuadro que más de dos años alcanzar niveles de metabolitos plasmáti-
puede poner en riesgo la vida del paciente. cos menores de 0,02 mg/ml.
Aunque rara, se ha descrito la asociación con enfer- En los pacientes de sexo masculino, la información
medades linfoproliferativas, cuadros que generalmente re- disponible no sugeriría que el tratamiento con leflunomide
vierten con la suspensión del tratamiento. tenga aumentado el riesgo de toxicidad. Aunque para mini-
Por último, es una droga teratogénica por lo que no de- mizar posibles riesgos, los varones deseosos de ser padres
bemos dejar de poner énfasis en la necesidad de adecuada deberían considerar la discontinuación de la terapia y re-
anticoncepción. cibir colestiramina 8 g tres veces por día durante 11 días.
Otras DARME han pasado probablemente al registro
Leflunomide: Es el primer agente antipirimidinas uti- anecdótico del tratamiento. No obstante, en situaciones
lizado en el tratamiento de la AR. En su mecanismo de especiales podrían ser consideradas (ciclosporina A, aza-
acción se destaca la inhibición de la enzima dihidrooro- tiopriona, sales de oro, etc.).
tato dehidrogenasa, paso crucial en la síntesis de uridina
monofosfato, sustrato para la producción de todas las pi- DARME -Terapia combinada: Dado el número de
rimidinas, alterando la síntesis de ácidos nucleicos y, por drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad
lo tanto, limitando la síntesis proteica y la proliferación de de las que disponemos, las combinaciones posibles se
linfocitos. cuentan por cientos, siendo dos o tres las drogas ad-
Una dosis de carga de 100 mg/día/3 días, seguida por ministradas simultáneamente. Se debe considerar la
una dosis de mantenimiento de 20 mg/día, permite alcan- asociación de DARME con mecanismos de acción di-
zar un rápido efecto terapéutico, por lo general en menos ferentes. Existen controversias en saber cuál es la mejor
de un mes. La respuesta terapéutica se observa en un alto combinación. Las terapias combinadas que demostraron
número de pacientes, evidenciada por un menor número de eficacia son:
articulaciones dolorosas e inflamadas y mejoría en los ín- - MTX + HCQ
dices de valoración global del médico y del paciente. Hay - MTX + HCQ + SSZ
evidencias de que leflunomide podría disminuir la progre- - MTX + Leflunomide
sión de la lesión ósea radiológica. - MTX + etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept
411
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
412
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Los efectos adversos son leves e incluyen reacciones del énfasis que se pone en el control de las condiciones
locales en el sitio de inyección, infecciones moderadas y patológicas asociadas. Son varias las condiciones coexis-
rara vez neutropenia. tentes que impactan en la morbilidad y mortalidad de la
enfermedad.
Nuevos biológicos: El conocimiento de nuevas alterna- En primer lugar las infecciones (principalmente pul-
tivas de tratamiento en la artritis reumatoidea avanza rápi- monares), relacionadas a pacientes con artritis reumatoi-
damente. El fracaso del tratamiento tradicional y de las tera- dea más severa. Las terapias biológicas nos enfrentan a
pias anti TNF-a abrieron camino a una segunda generación un nuevo escenario de patología infecciosa (tuberculosis,
de terapias biológicas, algunas aprobadas y ya disponibles histoplasmosis, listeria). Todos los pacientes con terapia
como terapias anticélulas B (anti CD20) con rituximab, o la inmunosupresora deberían recibir vacunación anual an-
inhibición de las señales coestimuladoras de activación del tiinfluenza y vacunas antineumocóccicas en intervalos
linfocito T con abatacept. Seguramente día a día nos encon- adecuados. Deben evitarse las vacunas a virus vivos. El
traremos alternativas en este camino que obliguen a consi- diagnóstico y tratamiento temprano de las infecciones es
derar la mejor alternativa para esta enfermedad sistémica. el único camino alternativo para disminuir la mortalidad.
En segundo lugar, la osteoporosis y el consiguiente
riesgo de fractura son una seria complicación de la AR y
T R A T A M I E N T O D E LAS su tratamiento. De por sí, la enfermedad es un factor de
comorbilidades riesgo para osteoporosis. El tratamiento crónico con cor-
ticoides lo agrava. Debe obtenerse una medición basal de
El pronóstico a largo término de la AR no depende solo densidad mineral ósea (densitometría ósea), y administrar
de cómo tratamos el compromiso articular sino también calcio elemental (1 500 mg/día -dieta o suplementación)
Ir
Monoterapia Terapia
combinada
Figura 42.1: Pasos en el manejo del paciente con AR. Modificada de " 2 0 0 2 Update guidelines for the manage-
ment of R A " . Arthritis Rheum 2002; 4 6 (2):328-46.)
413
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
C I R U G Í A EN A R Conclusiones
Bibliografía
1. Geletlca. R. W St Clair. "Treatment of early rheumatoid ar- 9. Schnabel, A. "Disease-modifying antirheumatic drugs:
thritis". Best Practice & Research Clínica1 Rheumatology enhancing efficacy by combination. Commentary". Lan-
2003; 17(5): 791-809. cet 2004;363:670-1.
2. Jung-Ah-Lee S, A Kavanaugh. "Pharmacological treatment 10. Verstappen SM, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al. (Utrecht
of established rheumatoid arthritis". Best Practice & Re- Arthritis Cohort Study Group). "Five year followup of
search Clinical Rheumatology 2003; 17 (5): 811-829. rheumatoid arthritis patients after early treatment with
3. American College of Rheumatology Subcommittee on disease-modifying antirheumatic drugs versus treatment
Rheumatoid Arthritis Guidelines. "Guidelines for the ma- according to the pyramid approach in the first year". Ar-
nagement of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update". Arthri- thritis Rheum 2003; 48 (7): 1797-1807.
tis Rheum 2002; 46 (2): 328-46. 11. Fox, DA. "Cytokine blockade as a new strategy to treat
4. Fries, JF. "Current treatment paradigms in rheumatoid ar- rheumatoid arthritis. Inhibition of tumor necrosis factor".
thritis". Rheumatology 2000; 39 (suppl. 1): 30-5. Arch Intern Med. 2000; 20; 149-164.
5. Simón SL, D Yocum. "New and fiiture drug therapies for rheu- 12. O'Dell, JR. "Therapeutic strategies for rheumatoid ar-
matoid arthritis". Rheumatology 2000; 39 (suppl. 1): 36-42. thritis". NEnglJMed 2004; 350: 2591-600.
6. American College of Rheumatology ad hoc committee 13. Olsen NJ, CM Stein. "New drugs for rheumatoid arthri-
on clinical guidelines. "Guidelines for monitoring drug tis". NEnglJ Med 2004; 350: 2167-79.
therapy in rheumatoid arthritis". Arthritis Rheum. 1996; 14. Ranganath VK, Khanna D, Paulus HE. "ACR remission
39(5); 723-31. criteria and response criteria". Clin Exp Rheumatol 2006;
7. Kremer, JM. "Rational use of new and existing disease- 24 (Suppl. 43): S14-S21.
modifying agents in rheumatoid arthritis". Ann Intern 15. Machold KP, Nell V, Stamm T et al. "Early rheumatoid
Med. 2001; 134: 695-706. arthritis". Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 282-88.
8. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, et al. (TEM- 16. Combe, B. "Early rheumatoid arthritis: strategies for
PO - Trial of etanercept and methotrexate with radiogra- prevention and management". Best Practice & Research
phic patient outcomes). "Therapeutic effect of the com- Clinical Rheumatology 2007; 21 (1): 27-42.
bination of etanercept and methotrexate compared with 17. Blom, M. "Management of established rheumatoid ar-
each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: thritis with an emphasis on pharmacotherapy". Best Prac-
double-blind randomized controlled trial". Lancet 2004; tice & Research Clinical Rheumatology 2007; 21 (1):
363:675-81. 43-57.
414
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad fundamentales para que se acepte el tratamiento y haya
de etiología desconocida, de mecanismos etiopatogénicos una colaboración mutua. Hablaremos sobre una enferme-
complejos y con diferentes formas de presentación clíni- dad de causa desconocida, no hereditaria, no contagiable,
ca. El diagnóstico se basa en una serie de manifestaciones que cursa en brotes y presenta una amplia variedad de ma-
clínicas y datos de laboratorio sensibles pero de escasa es- nifestaciones clínicas. Hay que informar que en los brotes
pecificidad. deberá recibir más tratamiento o diferentes fármacos. Se
Resulta poco probable encontrar dos pacientes con debe explicar que la enfermedad tiene un comportamiento
cuadro clínico, evolución y respuesta al tratamiento idénti- diferente en cada enfermo y que existen subgrupos de en-
cos. La complejidad del LES hace difícil establecer pautas fermos de lupus.
únicas de tratamiento, que siguen siendo empíricas, sinto- El enfermo debe de tener facilidad para consultar a su
máticas, y las drogas utilizadas son responsables de serios médico y acudir a consulta siempre que lo precise. Una
efectos adversos. consulta a destiempo puede motivar complicaciones irre-
No obstante, podemos decir que el pronóstico del lu- versibles. Surgirán múltiples preguntas, ante las que el
pus ha cambiado favorablemente en los últimos años, ya médico debe estar seguro de la respuesta a dar. Las dudas
que, en general, se diagnostica y trata mejor. surgirán con relación a efectos secundarios del tratamien-
Ante un paciente con un cuadro clínico compatible, to, dietas, exposición solar, herencia, actividad física y por
surge la siguiente pregunta. tratarse, en general, de mujeres en edad reproductiva se las
debe educar sobre embarazo y lupus y métodos anticon-
ceptivos. No sería sorprendente que debamos dar respuesta
¿Estamos ante un a qué especialidad debe encargarse del manejo del LES.
paciente c o n les? No está escrito quién, pero sí debemos conocer que se re-
quiere de una mínima organización sanitaria dado que la
El arribo al diagnóstico de LES se basa en una correcta his- complejidad de las manifestaciones orgánicas puede hacer
toria clínica, un análisis crítico de los datos de laboratorio, que múltiples especialidades deban acudir en su ayuda. Sin
y en la indicación precisa de biopsias en órganos y estruc- duda, quien tenga una profunda base clínica y un amplio
turas que nos brinden datos objetivos. El uso de los crite- conocimiento de la enfermedad podrá hacerse cargo del
rios de clasificación, propuestos por la Asociación Ameri- manejo del paciente.
cana de Reumatología en 1982, que luego tuvo oportunas
modificaciones es, como lo expresa el enunciado, útil en la
clasificación y homogenización poblacional para los estu-
Importancia de la
dios de investigación.
determinación de la actividad
El médico siente seguridad en su diagnóstico cuando y severidad de la enfermedad
cuenta con datos de alta especificidad, escasos en el lupus.
Sin embargo, las lesiones cutáneas del lupus discoide, del La actividad de la enfermedad se refiere al grado de infla-
lupus subagudo, el eritema malar en alas de mariposa, los mación, mientras que la severidad implica función orgá-
anticuerpos antiADNn o la presencia de anticuerpos an- nica y magnitud del daño estructural del tejido inflamado.
tiSM ponen peso al diagnóstico. La presencia de una alteración en la función de un
órgano no es sinónimo de inflamación en curso. Como
ejemplo, la presencia de proteinuria con disminución en
Relación médico-paciente y les la tasa de filtración glomerular puede ser el resultado de
un proceso inflamatorio y actividad o de una secuela inac-
Una correcta estrategia terapéutica en el LES se inicia con tiva. La capacidad de diferenciar estas situaciones tienen
una profunda relación médico-paciente. Daremos las ex- una trascendencia tal, que el error puede significar graves
plicaciones elementales sobre la enfermedad, que serán consecuencias. La primera situación requeriría tratamien-
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
to inmunosupresor agresivo y no tendría indicación en la médico es prohibir la exposición solar, sin embargo, esto
es difícil porque existe una cultura estética muy arraigada
segunda.
en nuestro medio que hace que los pacientes tomen sol.
La actividad de la enfermedad se determina utilizando
Lo ideal es indicar la protección con cremas con máxi-
una combinación de datos clínicos y de laboratorio
mo filtro solar y que no se exponga voluntariamente al
(evaluaciones funcionales y datos serológicos). Se ha
mismo. Sí debemos evitar aquellos fármacos que pueden
asociado al lupus activo con la presencia de altos títulos
aumentar la fotosensibilidad, como las tetraciclinas, áci-
de anticuerpos antiADNn y bajos niveles de complemento
do nalidíxico, sulfamidas, piroxicam, metotrexato, amio-
(C3, C4, CH50), al igual que un incremento en los
darona o fenotiacinas.
valores de eritrosedimentación y proteína C reactiva, esta
El ejercicio físico excesivo y ciertos trabajos pesados
última característicamente alta en lupus e infección. Sin
deben desaconsejarse cuando el enfermo tiene un brote de
embargo, no todos los pacientes con estos marcadores
la enfermedad. Con la enfermedad en remisión se aconse-
tienen un lupus activo. Otros datos de laboratorio podrían
ja una actividad física aeróbica. El trabajo de tipo manual
reflejar con mayor especificidad la presencia de actividad,
es útil en aquellos enfermos sin artritis que presenten una
pero resultan aún experimentales y de escasa utilidad en
deformidad tipo Jaccoud, para mantener un mejor estado
consultorio (Marcadores de activación de la célula T:
funcional. En algunos casos de deformidad metacarpofa-
CD25 - CD27 - CD30. Citoquinas: IL-6, receptor de IL-
lángica en posición de flexión puede estar indicado el uso
2, interferón gamma. Moléculas de adhesión, entre otros).
de férulas nocturnas y trabajo kinésico.
Otra alternativa de medición de actividad son los lla-
Las dietas especiales en los enfermos de lupus no pare-
mados índices de actividad (SLEDAI, SLAM, BILAG,
cen cambiar el curso de la enfermedad.
etc.), diseñados a través de la combinación de datos clí-
A los pacientes hipertensos o en tratamiento con altas
nicos y de laboratorio. Útiles en estudios poblacionales y
dosis de corticoides se les debe de aconsejar una dieta hi-
de investigación, pierden eficacia en casos individuales y
posódica. A los que tengan insuficiencia renal crónica se les
probablemente logren mayor aplicabilidad si son simpli-
aconsejará una dieta con menos proteínas y pobre en lípidos.
ficados.
El aporte de suplementos de calcio y vitamina D se
indica en enfermos con corticoterapia para evitar la os-
medidas generales teoporosis. No obstante, en estos momentos disponemos
de tratamiento de medios objetivos para diagnosticar y cuantificar la os-
teopenia, además de fármacos eficaces para su profilaxis
Más allá del tratamiento requerido para el compromiso or- como los bifosfonatos.
gánico específico del LES, una serie de medidas contribu-
ye a mejorar la calidad de vida del paciente y en ocasiones Vacunas: La inmunización en pacientes lúpicos ha sido
a disminuir el riesgo de exacerbación. planteada como factor de riesgo de exacerbación de la en-
Es bien conocido que algunos fármacos pueden des- fermedad; no obstante, se ha demostrado que vacunas an-
encadenar o exacerbar la enfermedad. En nuestro medio tineumocóccicas y antigripales serían seguras y efectivas.
parece que este problema es menor, ya que el lupus me- Existen dudas con relación a la vacuna antihepatitis B y no
dicamentoso es excepcional. No obstante, en el momento utilizar vacunas a virus vivos.
del diagnóstico se debe interrogar por antecedentes farma-
cológicos y si existen dudas de una etiología medicamen- Embarazo y anticoncepción: El embarazo debería evi-
tosa, el posible fármaco debe de ser retirado. Otras veces tarse durante los periodos activos de la enfermedad, dado
nos encontramos con un enfermo de lupus al que hay el alto riesgo de abortos y pérdidas fetales. El lupus debería
que administrar algún fármaco capaz de inducir un lupus estar inactivo por al menos seis meses.
(antiepilépticos, antiarrítmicos, antibióticos, hipotensores Los anticonceptivos orales con altas dosis de estróge-
o hipolipemiantes). Si el fármaco es imprescindible, como nos están contraindicados por riesgo de exacerbación de
puede ser un antiepiléptico, se administrará y, en el caso de la enfermedad, sin embargo, esta es poco probable con
producirse exacerbación de la enfermedad y positivizarse productos con baja concentración de estrógenos y proges-
los anticuerpos antihistona, deberían suspenderse. terona. Se debe poner énfasis en evitar anticonceptivos
Los pacientes con LES tienen un riesgo mayor de orales en pacientes lúpicas con antecedente de migraña,
ateroesclerosis acelerada, con lo cual se requiere un tra- fenómeno de Raynaud, antecedente de trombosis venosa o
tamiento agresivo de todos los factores de riesgo cardio- anticuerpos antifosfolipídicos positivos.
vascular, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, etc.). Se sugiere evitar el uso de dispositivos intrauterinos
Las alteraciones del metabolismo lipídico son frecuen- por el riesgo de infección.
tes y serias. Una hiperlipidemia significativa puede ser Una paciente embarazada portadora de LES debería
inducida por un síndrome nefrótico o por la administra- recibir como tratamiento corticosteroides y eventualmente
ción de glucocorticoides. Un agente hipolipemiante será antiinflamatorios no esteroides (primer mitad del embara-
necesario si una dieta adecuada no logra reducir el nivel zo), hidroxicloroquina, azatioprina y ciclosporina, drogas
lipídico. que han mostrado efectividad y seguridad durante el emba-
La exposición a los rayos ultravioleta A y B se con- razo. Resulta claramente contraindicada la administración
sidera perjudicial para el lupus, ya que puede inducir le- de ciclofosfamida, leflunomide y metotrexato.
siones cutáneas y activar la enfermedad. Lo mismo puede
suceder con las lámparas que emiten radiación ultravio-
leta. El factor que más predispone a la fotosensibilidad ¿ c ó m o y c u á n d o t r a t a r
parece ser la positividad de los anticuerpos antiRo. No a l e n f e r m o c o n l u p u s ?
obstante, el dato de más valor es el antecedente previo
de fotosensibilidad, que pueden presentan entre el 30 y El tratamiento curativo no existe. La terapéutica se hará en
el 60% de los enfermos con lupus. La actitud general del función de las manifestaciones clínicas y nunca trataremos
416
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
una alteración de laboratorio que no tenga repercusión clí- quienes reciben ibuprofeno. La función renal puede afec-
nica. Es muy difícil saber cómo tratarlo porque no existe tarse en la población normal, por lo que teóricamente este
una pauta común ni dos pacientes idénticos, aunque en rea- riesgo se incrementa en pacientes con enfermedad renal
lidad poseemos un grupo de medicamentos con efecto an- previa (nefritis lúpica). La utilización de drogas COX-2
tiinflamatorio y/o inmunosupresor que aplicaremos según selectivas había logrado un papel activo en el tratamiento
el cuadro clínico lo requiera. de enfermedades inflamatorias gracias a su menor riesgo
En las últimas dos décadas, varias combinaciones de de toxicidad digestiva. No obstante, el riesgo de eventos
drogas se han utilizado para controlar la actividad de la trombóticos limitó su uso. En una enfermedad como el
enfermedad, logrando mejorar el pronóstico del paciente lupus, considerada como factor de riesgo independiente
con LES. Tras la introducción de las drogas citotóxicas, el para ateroesclerosis acelerada, el uso de antiinflamatorios
paciente con lupus logra una sobrevida a 10 años del 85%. COX-2 selectivos debe evitarse.
En los últimos años hemos puesto énfasis en disminuir el
riesgo relacionado con el efecto a largo plazo de la terapia corticoides
citotóxica y del uso crónico de corticoides. No hay que
olvidar el tratamiento de enfermedades coexistentes y co- Resultan de innegable utilidad clínica cuando el objetivo
morbilidades, que puedan no solo alterar la calidad de vida es atenuar un proceso inflamatorio o inmunológico; sin
sino también disminuir sus expectativas. Son ejemplos, la embargo, el beneficio se ve ensombrecido por la acumu-
necesidad del tratamiento de la hipertensión arterial, diabe- lación de efectos adversos resultantes de la administración
tes mellitus, tabaquismo, dislipidemia y el manejo crónico crónica y por los inconvenientes generados al momento de
de secuelas de la enfermedad como la lesión renal crónica. suspenderlos. El uso debe ser racional y tratar las manifes-
Los cambios en el manejo de la enfermedad han resul- taciones leves de la enfermedad con bajas dosis de corti-
tado de un mejor conocimiento en el uso de drogas clásicas coides, es la regla (prednisona 10 mg/día).
de tratamiento, del uso en el LES de drogas habitualmente La metilprednisolona endovenosa en forma de pul-
utilizadas como terapia en otras entidades y, por último, sos de un gramo, durante tres a cinco días, se emplea en
el desarrollo de nuevas drogas que interfieren en distintos el tratamiento de manifestaciones clínicas que ponen en
pasos del mecanismo inmune. riesgo la función de un determinado órgano o sistema o la
vida del paciente. Son ejemplo, las manifestaciones graves
del sistema nervioso central, pulmón y riñon, o para las
ALTERNATIVAS EN EL trombocitopenias y anemias hemolíticas severas. En estas
tratamiento del enfermo situaciones, la combinación con pulsos endovenosos de ci-
de lupus clofosfamida ha demostrado ser más eficaz en el control de
lupus muy activo, dado el efecto sinérgico, aprovechando
El tratamiento racional del lupus debería basarse en la ac- el efecto antiinflamatorio y antilinfocítico inicial de los
ción sobre una o varias de las bases etiopatogénicas de la corticoides junto al potente efecto inmunosupresor más
enfermedad: lento que presenta la ciclofosfamida.
• En la activación y colaboración de los linfocitos T so-
bre los B antipalúdicos
9
En la producción de los anticuerpos antiADN
• En el depósito de inmunocomplejos ADN / antiADN Siguen usándose para las manifestaciones articulares y cu-
• En la activación y depósito del complemento táneas, además de la fatiga y la serositis. El conocimiento
® En la activación y modulación de las citoquinas reciente de su propiedad antiagregante y anticoagulante y
el efecto favorable sobre el metabolismo de los lípidos y
El tratamiento del lupus se resume en cuatro grupos de glucemia, les hace muy interesantes para el estado de hi-
fármacos: (Tabla 43.1) percoagulación y proateroesclerosis que presenta el lupus.
- Fármacos clásicos La dosis diaria promedio de hidroxicloroquina es de 400
- Nuevos fármacos, no específicos para el tratamiento del mg/día (no exceder 6,5 mg/kg/día) y de 250 mg/día para
lupus cloroquina. Lograda la remisión clínica, la dosis puede
- Agentes experimentales reducirse a la mitad. No se aconseja la suspensión, dado
- Agentes anecdóticos que el resultado de varias investigaciones clínicas avala
un efecto protector contra las exacerbaciones del LES,
actuando como droga modificadora de la enfermedad. Si
fármacos clásicos bien es considerada una droga segura, debemos recordar,
e n e l t r a t a m i e n t o d e l LES entre otros efectos adversos, el riesgo de toxicidad ocular,
obligando a control oftalmológico periódico (6-12 meses).
La realidad es que la mayoría de los enfermos de lupus se Por último, diferentes experiencias clínicas sugieren
siguen tratando con los fármacos clásicos y básicos en esta que la hidroxicloroquina tendría un buen perfil de seguri-
enfermedad, como son los antiinflamatorios no esteroides dad para la madre y el bebé durante el embarazo.
(AINEs), corticoides orales y los antipalúdicos.
azatioprina
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e s (aines)
Es un fármaco muy utilizado en el tratamiento de la en-
Tienen un rol claro en el manejo de las manifestaciones fermedad. La mayoría de los datos resulta del tratamiento
músculo esqueléticas del paciente lúpico, presentes en el de la nefropatía lúpica, sobre todo como terapia de mante-
80% de los casos. Si bien son drogas útiles en el alivio sin- nimiento luego de tratamientos de inducción de remisión
tomático, no están libres de efectos secundarios. Debemos con pulsos de ciclofosfamida. También tiene indicación en
recordar el riesgo de meningitis aséptica, en especial en el control de la actividad lúpica en los enfermos que re-
417
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Fármacos clásicos
- Antiinflamotorios no esteroides
- Corticoides (tópicos, sistémicos)
- Antimaláricos
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Protectores solares
Otras terapias
- Plasmaféresis
- Terapia inmunoablativa
- Trasplante médula ósea
- Terapia génica
quieren altas dosis de corticoides con el fin de disminuir Algunos factores podrían predecir este desenlace, como la
su toxicidad. La indicación, en manifestaciones cutáneas, duración de la enfermedad renal previa al inicio del trata-
hematológicas o en serositis, es generalmente empírica y miento, creatininemia en el momento de la biopsia, hiper-
basada en los informes de pequeñas series de casos. Una tensión arterial y lesiones crónicas en la histología renal.
ventaja a considerar es que podría ser utilizada con seguri- Ante estos factores de riesgo se plantean tratamientos inicia-
dad durante el embarazo, aunque no recomendada durante les más agresivos, como la combinación de ciclofosfamida
la lactancia. y metilprednisolona endovenosa en pulsos mensuales. Se ha
informado una efectividad superior a la lograda con regíme-
ciclofosfamida nes individuales, aunque con un mayor riesgo de toxicidad.
Estos esquemas han sido extrapolados al tratamiento
Es considerada la droga de elección en pacientes lúpicos de otras manifestaciones graves de la enfermedad, con re-
con compromiso grave de la enfermedad. No obstante, la sultados satisfactorios aunque con múltiples interrogantes.
mayoría de los estudios son focalizados sobre la nefropa-
tía lúpica, en especial en la forma proliferativa difusa. Se
demostró superioridad con relación a corticoides en pre- fármacos n o específicos
servar la función renal. El régimen más utilizado consiste para el t r a t a m i e n t o d e l lupus
en pulsos endovenosos mensuales de 1 g/m2 de superficie
corporal durante 6 meses, seguido de dosis trimestrales por talidomida
2 años o más allá de un año de alcanzada la remisión de
la lesión en tratamiento. La indicación de coitos cursos (6 Es un fármaco aprobado para el tratamiento de las manifes-
meses) se asocia a un mayor riesgo de exacerbación de la taciones mucocutáneas del lupus, principalmente en lupus
nefropatía. La exposición crónica no está libre de toxici- cutáneo refractario. El riesgo de recidiva tras la suspensión
dad, destacándose el aumento en el riesgo de infección, alcanza al 50%. La aparición de amenorrea por toxicidad
neoplasias e inducción prematura de falla ovárica. ovárica y los conocidos efectos teratógenos hacen difícil
Las razones expuestas han obligado a la búsqueda de su uso. Otro efecto adverso frecuente es la neuropatía pe-
alternativas terapéuticas y así, nuevas propuestas pueden ser riférica que alcanza entre 20-50% niveles de irreversibi-
analizadas. Resulta una posibilidad valorable la administra- lidad. Además de adecuados métodos anticonceptivos, un
ción de pulsos endovenosos de ciclofosfamida quincenales monitoreo frecuente de la velocidad de conducción nervio-
de 0,5 g/dosis hasta lograr el control de la actividad de la sa permitirá detectar lesiones precoces y reversibles.
enfermedad (tres meses) con estricto control de la toxicidad
(fundamentalmente, leucopenia), para luego pasar a terapia metotrexato
de mantenimiento con azatioprina o mofetil micofenolato.
Se observan fallas en el tratamiento entre el 15-35% de Se trata de una droga muy estudiada en el tratamiento de
pacientes con nefropatía lúpica tratados con ciclofosfamida. la artritis reumatoide. En el lupus existen escasos estudios
418
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
controlados. Un ensayo reciente demostró eficacia en la es desconocido, pero se propone como posibilidad su ca-
artritis y en las lesiones cutáneas y permitió reducir las do- pacidad de solubilizar inmunocomplejos o de limitar la
sis de esteroides. En general, podemos decir que sería un producción de anticuerpos antiidiotipo. Han sido emplea-
fármaco útil para el control de la artritis de los enfermos das en el tratamiento del lupus, pero con escasos o nulos
de lupus resistentes a dosis bajas de corticoides y/o antipa- ensayos controlados. No obstante, la aplicación en la fase
lúdicos. Se destaca, en general, la buena tolerancia, esca- aguda de trombocitopenias severas mostró resultados alta-
sos efectos secundarios y bajo precio. En manifestaciones mente satisfactorios, aunque no significan una pauta cura-
graves del lupus no está probada su eficacia. El riesgo de tiva del problema. En pacientes portadores de nefropatía
toxicidad hepática y pulmonar puede limitar el uso en los resistente a los tratamientos habituales, se presenta como
enfermos de lupus con afectación hepática o pulmonar alternativa válida. Se ha logrado llevar a término, embara-
preexistente. Los efectos teratógenos y abortivos son un zos en pacientes lúpicas y síndrome antifosfolipídico.
problema, ya que los enfermos de lupus suelen ser mujeres El precio y la infusión endovenosa son uno de los prin-
jóvenes y no siempre pueden usar los métodos anticon- cipales problemas, aunque en general es una terapéutica
ceptivos más seguros. Finalmente, la relación negativa del bien tolerada si exceptuamos algunos efectos adversos re-
ácido fólico con la homocisteína y la trombosis hacen que nales después de megadosis endovenosas.
el metotrexato como antifolato pueda aumentar el estado
protrombótico de los enfermos de lupus. terapia biológica
mofetil micofenolato Los agentes producidos con finalidad terapéutica aumen-
tan a medida que la inmunopatogénensis del LES es me-
En la actualidad, es el fármaco más prometedor en el tra- jor conocida. Aunque el origen etiológico está lejos de ser
tamiento de lupus. Es un agente inmunosupresor que actúa dilucidado, conocemos que múltiples factores contribu-
inhibiendo la síntesis de novo de purinas y la formación de yen a su aparición (genéticos, medioambientales). Exis-
Iinfocitos T y B activados. te consenso en que la respuesta inmune que conduce la
El uso del micofenclato está siendo investigado y utili- actividad de la enfermedad es dependiente de la célula T.
zado, entre otras manifestaciones clínicas, en la nefropatía Esta reconoce antígenos propios y extraños y la célula B
lúpica. La escasa toxicidad medular es una gran virtud del produce anticuerpos contra dichos antígenos. En situacio-
fármaco, aunque la intolerancia digestiva en forma de do- nes normales, las células que padecieron una injuria serán
lores abdominales y diarrea, así como la teratogenia y el eliminadas bajo mecanismos de apoptosis. Existen cre-
precio le restan algo de valor en la práctica clínica diaria. cientes evidencias que sugieren que el clearance normal
de células apoptóticas puede estar alterado en individuos
ciclosporina predispuestos genéticamente y que los autoanticuerpos
producidos en el LES reconocen la superficie de la célula
Es una droga ampliamente utilizada en el trasplante de ór- apoptótica, propagando y ampliando la respuesta autoin-
ganos, que actúa inhibiendo en forma reversible y selecti- mune. La activación de la célula T requiere señales a través
va la respuesta mediada por células T. En pacientes por- de receptores de superficies y moléculas solubles. La inter-
tadores de glomerulonefritis membranosa se han logrado vención terapéutica en estos pasos críticos de activación
buenos resultados y ha sido más eficaz que el tratamiento celular permitiría inactivar la respuesta inmune patogénica
con corticoides, no obstante, debe destacarse el riesgo de sin afectar funciones biológicas.
nefrotoxicidad, entre otros efectos secundarios. Ha sido Algunos tratamientos son altamente promisorios, otros
usada para el tratamiento de trombocitopenias, artritis, han sido suspendidos por efectos secundarios, como los
mialgias y fatiga con resultados favorables. El desarrollo anticuerpos monoclonales antiCD-40 ligando responsables
de hipertricosis, hipertensión arterial o hipertrofia gingival de desencadenar fenómenos tromboembólicos graves. Lo
hace que sea frecuente el abandono del fármaco. Puede ser mismo ocurre con los antiTNF que parecen poco eficaces
considerado en el tratamiento de manifestaciones lúpicas en lupus. No debemos olvidar que en el tratamiento de la
severas durante el embarazo. artritis reumatoide se ha comprobado la producción de an-
ticuerpos antiADN isotipo IgM e incluso algunos enfer-
mos han desarrollado lupus después de su aplicación.
Fármacos en fase de ensayo Múltiples estudios están en desarrollo con múltiples
clinico o de uso a n e c d ó t i c o agentes biológicos, donde la terapia dirigida contra células
B podría resultar beneficiosa. El tratamiento de casos re-
En este punto debemos considerar todos aquellos fármacos fractarios de la enfermedad con rituximab (anticuerpo mo-
que en teoría pueden ser usados en el tratamiento del lupus, noclonal quimérico antiCD20) resultó satisfactorio. Otras
pero cuyos resultados se desconocen por estar en fase de terapias en estudio, como el anticuerpo monoclonal huma-
ensayo o han sido aplicados en casos aislados. nizado antiCD22 (epratuzumab) o el anticuerpo contra el
Se han obtenido resultados contradictorios con el uso estimulador inmune natural del linfocito B o Blas (belimu-
de principios hormonales como la dehidroepiandrosterona mab), podrían considerarse en el futuro como alternativas
o la bromocriptina. En general, la respuesta clínica es mí- de tratamiento.
nima, por lo que no han encontrado un lugar en la terapia
de esta enfermedad. otras alternativas terapéuticas
inmunoglobulinas endovenosas Plasmaféresis
Es un procedimiento de separación del plasma de la sangre
Están aprobadas para el tratamiento de la enfermedad de total por técnicas de centrifugación celular o tecnología de
Kawasaki, púrpura trombocitopénica inmune y en el sín- membrana, reemplazando el plasma removido por albúmi-
drome de Guillain-Barré. El exacto mecanismo de acción na y soluciones salinas. Generalmente, se asocia a terapia
419
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
inmunosupresora con el fin de evitar el rebote de títulos en algún momento de la evolución de la enfermedad, pu-
de anticuerpos a partir de una nueva y rápida síntesis. Si diendo coincidir con exacerbación de las manifestaciones
bien es un proceso bien tolerado, su alto costo lo hace fac- sistémicas.
tible de indicación en situaciones puntuales. En el LES, La alopecia es típica y frecuente en el LES; puede pre-
informes anecdóticos hablan de eficacia en nefropatías re- sentarse en una o en varias placas, pudiendo en los casos
sistentes y compromiso del sistema nervioso central. Sin graves ser casi total.
embargo, la recomendación es mayor en pacientes lúpicos Vasculitis de tipo necrótico, con ulceraciones digita-
con síndrome de hiperviscosidad, hemorragia pulmonar, les, que en ocasiones adquieren gran magnitud y caracteres
crioglobulinemia y púrpura trombocitopénica trombótica. sistémicos, pueden llegar a producir trastornos isquémicos
y/o gangrenas en localizaciones diversas como dedos de
Trasplante antologo de médula ósea manos y pies.
o periférico de Stem Cell El primer nivel de tratamiento de las lesiones cutáneas
Se ha indicado en pocos pacientes, con el fin de controlar se basa en fotoprotección, corticoides tópicos y antimalá-
la actividad de la enfermedad y mejorar la sobrevida. En ricos.
algunos enfermos bien seleccionados y rebeldes a otras Por lo tanto, los pacientes lúpicos deben utilizar pro-
pautas puede ser tenido en cuenta. No obstante, la decisión ductos de uso tópico con factor de protección solar 30 ó
es muy difícil, ya que la tasa de morbilidad y mortalidad no superior previo a la exposición al sol y repetirlo cada 4-6
es despreciable. Se han definido guías estrictas para la in- horas, además de evitar drogas que induzcan fotosensibi-
clusión de pacientes en estos protocolos de investigación. lidad.
Como alternativa, pequeños grupos de pacientes han La aplicación de corticoesteroides en forma de crema,
sido tratados con quimioterapia inmunoablativa (altas do- ungüentos y lociones (hidrocortisona, valerato de betame-
sis de ciclofosfamida -200 mg/kg) sin trasplante. Todos tasona, corticoides fluorados, propionato de clobetasol) es
sufrieron alopecia; la mayoría cursó episodios de neutro- suficiente en la mayoría de los casos. Se debe evitar el uso
penia febril y algunos fallecieron. de corticoides fluorados en la cara por tiempos prolonga-
Por último, la terapia génica podrá formar parte de dos por el riesgo de inducir atrofia cutánea, cambios en la
nuevas estrategias. El conocimiento de la genética en pa- pigmentación y aparición de telangiectasias.
cientes lúpicos permitirá corregir su defecto y lograr resul- Si los pacientes no mejoran con tratamiento local, de-
tados satisfactorios. ben recibir antimaláricos por vía oral. La droga de elec-
En general, en el tratamiento del lupus deben de apli- ción es la hidroxicloroquina (200-400 mg/día). Se alcanza
carse las pautas más aceptadas, pero siempre nos encon- la remisión de las lesiones cutáneas en la mayoría de los
tramos con casos refractarios. La observación de la lite- pacientes tras un tratamiento continuo de varios meses.
ratura permite conocer casos puntuales o pequeñas series En aquellos casos que no responden a la terapia hasta
que han evolucionado bien después de aplicar tratamientos ahora indicada o en aquellos pacientes con lesiones cutá-
no habituales para problemas habituales. Esto hace que el neas de aparición aguda, extensas, muy inflamatorias, con
tratamiento del lupus sea un arte a consecuencia del com- necrosis de la piel o ampollas, están indicados los corticoi-
portamiento tan heterogéneo de los enfermos. des por vía sistémica, a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, según la
gravedad del cuadro. En pacientes con lesiones resistentes
se han ensayado otros fármacos inmunomoduladores o in-
Situaciones especiales munosupresores (dapsona, talidomida, azatioprina, mofetil
micofenolato, ciclofosfamida) con resultados variables.
El LES, recordamos, es una enfermedad multisistémica
con una enorme variabilidad en el cuadro clínico. Son ca- compromiso a r t i c u l a r y de serosas
racterísticas las exacerbaciones y remisiones, como tam-
bién la afección de determinadas estructuras orgánicas. La artritis es la manifestación articular más importante del
lupus. El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios
compromiso cutáneomucoso no esteroides, corticoides en dosis bajas, antimaláricos y
aún metotrexato. Se debe poner énfasis en el diagnóstico
Entre un 70 a 90% de los pacientes con LES tienen afecta- diferencial con el compromiso articular infeccioso y la ne-
ción cutánea y un 25% debuta con estas manifestaciones. crosis ósea avascular.
La clásica erupción eritematoescamosa en cara en for- La afección de serosas responde satisfactoriamente al
ma de alas de mariposa en la región malar y nasal está mismo tratamiento que la afección articular. No obstan-
presente sólo en un 30 ó 40% de los pacientes. te, pueden presentarse graves situaciones como derrames
Pueden existir otras formas de compromiso como la pleurales masivos o taponamiento cardíaco, que requieren
presencia de lesiones cutáneas eritematosas, lupus discoide inmunosupresión agresiva y drenaje temprano.
y telangiectasias papulosas en la palma y en los dedos de
las manos, constituyendo un signo característico de LES. compromiso renal
Las mucosas orales y nasales pueden presentar lesio-
nes ulcerosas, caracterizadas por ser superficiales y en ra- La lesión renal en el LES es frecuente, pudiendo abarcar
ras ocasiones dolorosas. el espectro completo de enfermedad glomerular, túbulo-
La púrpura y las petequias, por lo general, están rela- intersticial y vascular. El inicio de la enfermedad puede
cionadas con trombocitopenia, vasculitis y administración oscilar desde lo insidioso a lo abrupto. El curso rara vez
prolongada de corticosteroides. es corto; es una enfermedad renal crónica, que se presenta
El fenómeno de Raynaud ocurre en alrededor del 30% típicamente con remisiones y exacerbaciones.
de los casos. En el curso temprano de la nefropatía lúpica (NL), el
Las reacciones de fotosensibilidad son frecuentes e compromiso glomerular habitual es leve y no se eviden-
importantes y son muchos los pacientes que las presentan cian hematuria, proteinuria, sedimento urinario de acti-
420
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
vidad inflamatoria ni hipertensión arterial. Los síntomas El pronóstico y manejo de la enfermedad proliferativa
extrarrenales son los que más llaman la atención del pa- focal no es tan claro. Por definición, está comprometido
ciente y del médico. Este debe investigar la presencia de menos del 50% de la masa glomerular en la microscopía
enfermedad renal, llegando a un diagnóstico temprano. óptica. El primer inconveniente nace al tener en cuenta que
Las manifestaciones clínicas más comunes de la NL son el una biopsia sólo nos muestra las características de un pe-
edema y la nocturia. queño grupo de glomérulos y desconocemos qué ocurre en
El análisis de orina y la cuantificación de la proteinuria otro sector del tejido renal. Más allá de estas limitaciones,
de 24 horas son fundamentales en la evaluación inicial. No resulta claro que en pacientes en esta categoría patológi-
obstante, resultados normales de los análisis de orina y de ca, con enfermedad leve, menos del 25% de glomérulos
la función renal pueden estar acompañados por una enfer- afectados, el riesgo de progresión a insuficiencia renal o
medad renal subclínica. muerte es menor del 5%. Tanto es así, que el tratamiento
El estudio histopatológico de la biopsia renal permite con corticoides sólo debería indicarse por manifestaciones
una descripción precisa de la enfermedad renal, confirman- extrarrenales coexistentes. En cambio, en pacientes con
do el compromiso y determinando el pronóstico a través de compromiso entre el 30-50% de glomérulos afectados,
la determinación de los índices de actividad y cronicidad. la presencia de semilunas celulares, depósitos inmunes
La Organización Mundial de la Salud clasificó a la ne- subendoteliales, proteinuria en rango nefrótico y/o hiper-
fritis lúpica de acuerdo a la microscopía óptica en 6 gran- tensión arterial, nos deben alertar de una enfermedad más
des grupos: seria con peor pronóstico y, por lo tanto, con necesidad de
Clase I: Normal tratamiento como el de la forma proliferativa difusa.
Clase II: Glomerulonefritis mesangial pura La glomerulonefritis proliferativa difusa, forma más
Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal y seg- frecuente y grave de lesión renal, ha sido por años la más
mentaria estudiada y aún hoy la respuesta final no ha llegado. Su
Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa diagnóstico es sinónimo de tratamiento agresivo, no obs-
Clase V: Glomerulonefritis membranosa. tante, a pesar de ello, un grupo de pacientes progresará a
Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada insuficiencia renal. Una serie de factores de riesgo clínico
podrían predecir esta evolución:
En el año 2003 la International Society of Nephrolo- - Creatininemia elevada en el momento de la biopsia
gy y la Renal Pathology Society (ISN/RPS) proponen los renal
nuevos criterios de clasificación patológica de la nefropa- - Proteinuria en rango nefrótico
tía lúpica. En relación a lo expresado en este capítulo, no - Anemia con hematocrito menor de 26%
produce cambios significativos de implicancia terapéutica. - Raza negra
En la glomerulonefritis focal, la hematuria y la protei-
nuria son comunes, pero el síndrome nefrótico, insuficien- Contribuyen a definir el riesgo, la magnitud del com-
cia renal y la hipertensión arterial son infrecuentes. Por lo promiso túbulo-intersticial y la formación de semilunas ce-
general responden a dosis moderadas de corticoides y la lulares en la anatomía patológica. Las lesiones vasculares
progresión no es habitual. también ensombrecen el pronóstico. Depósitos inmunes
En la glomerulonefritis proliferativa difusa, muchos vasculares, vasculopatía necrotizante y trombosis frecuen-
tienen hematuria y proteinuria marcadas. El síndrome ne- temente asociada al síndrome antifosfolipídico, merecen
frótico ocurre en las dos terceras partes de los pacientes, consideraciones terapéuticas especiales.
hipertensión arterial en el 30% y uremia en el 50%. Las re- Dentro de los esquemas de tratamiento, se plantea
misiones pueden ocurrir tardíamente luego del tratamiento el basado en los estudios de Balow y col. En un primer
con grandes dosis de corticoesteroides y agentes inmuno- estudio, estos investigadores evaluaron el efecto a largo
supresores. plazo de distintos esquemas terapéuticos: altas dosis de
La glomerulopatía membranosa tiene en general so- corticoides por vía oral, pulsos endovenosos intermiten-
brevida más larga; el síndrome nefrótico puede remitir y la tes de ciclofosfamida, ciclofosfamida oral, azatioprina, o
muerte no suele ser de causa renal. una combinación oral de ciclofosfamida y azatioprina. Los
No obstante, debe tenerse en cuenta que dichos patro- pacientes que recibieron inmunosupresores también eran
nes pueden variar de una categoría histológica a otra, con tratados con moderadas dosis de corticoides. Con estos es-
mejor o peor pronóstico. quemas se logró definir, luego de 10 años de seguimiento,
que la sobrevida renal fue significativamente superior en el
La NL puede tener otras formas de presentación como grupo de pacientes que recibió ciclofosfamida endovenosa
una glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero esta que en quienes recibieron corticoides como única terapia.
representa habitualmente una complicación sobreagregada Sin embargo, no hubo diferencias entre los esquemas plan-
a otras formas de NL. teados con los otros tratamientos inmunosupresores por
Es importante reconocer otras posibles causas de de- drogas citotóxicas.
terioro sorpresivo de la función renal, tales como drogas Otros dos estudios fueron organizados por el mismo
(AINEs, antibióticos nefrotóxicos), trombosis de la vena grupo de autores. En uno, los pacientes eran randomizados
renal o nefritis intersticial aguda. a recibir pulsos de metilprednisolona (1 g/m2 por 3 días,
El manejo de la nefropatía lúpica ha sido y es tema de seguido por un pulso mensual por al menos un año), o a
continuo debate con relación al mejor régimen terapéutico. un curso corto de ciclofosfamida endovenosa (0,5-1 g/m2
El tratamiento óptimo de la glomerulonefritis lúpi- mensual por 6 meses), o a un largo curso con ciclofosfami-
ca varía con el tipo de enfermedad. Como ejemplo, ante da endovenosa (igual que en el curso corto, pero seguido
una nefropatía mesangial, forma más leve de lesión renal por dosis trimestrales por 2 años). El curso prolongado de
y asociada a buen pronóstico, no requeriría terapia espe- ciclofosfamida endovenosa dio mejores resultados que el
cífica, al menos que exista progresión a una enfermedad curso corto y estos, mejores que los pulsos de sólo metil-
glomerular más severa. prednisolona.
421
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
En otro estudio, una combinación de metilprednisolo- y muerte. El curso habitual es el de una enfermedad con
na endovenosa y ciclofosfamida en pulso por 2 años fue exacerbaciones y remisiones. La sobrevida aumentó de
más efectiva en prevenir exacerbaciones de la enferme- forma notable si comparamos las cifras estimadas en 1950
dad, que pulsos de ciclofosfamida dados 2 años, o un año (40% a 5 años), con las actuales (90% a 10 años). Respon-
mensual de metilprednisolona. No obstante, los regíme- sable de esta situación es el diagnóstico más temprano de
nes combinados tuvieron mayores efectos adversos como la enfermedad, inclusión estadística de casos más leves,
necrosis ósea avascular (18%), amenorrea (57%), infec- juicioso uso de las terapias clásicas y rápido tratamiento de
ciones (32%), displasia cervical uterina (7%). La tasa de las complicaciones.
efectos adversos reportada fue similar que con pulsos de La mayor causa de muerte en los primeros años pue-
ciclofosfamida como única terapia. de atribuirse a la actividad de la enfermedad (enfermedad
Este riesgo de toxicidad es el que obligó a la búsqueda cardiovascular, renal, sistema nervioso central), mientras
de alternativas con menores riesgos de complicaciones. Un que las muertes tardías pueden ser causadas, además de la
ejemplo es el régimen propuesto a partir del Euro-Lupus enfermedad, por complicaciones de la misma o del trata-
Nephritis Trial, caracterizado por el uso quincenal de bajas miento. Las infecciones son frecuentes como consecuencia
dosis de ciclofosfamida (500 mg en 6 dosis), asociada en de la inmunosupresión generada por la enfermedad y/o por
el inicio con pulsos endovenosos de metilprednisolona se- el tratamiento. Es de real importancia considerar, en pa-
guidos con corticoides orales en dosis decrecientes. Luego cientes con terapia combinada (corticoides-ciclofosfami-
de esta fase de inducción de remisión se pasa a una fase da), el número de glóbulos blancos. Recuentos menores de
de mantenimiento con azatioprina o mofetil micofenolato. 3 000/mm 3 se asocian con mayor probabilidad de infeccio-
Los resultados son promisorios con relación a la preserva- nes graves que pongan en riesgo la vida del paciente.
ción de la función renal y menor riesgo de toxicidad. La enfermedad arterial coronaria precoz se reconoce
Además del tratamiento del compromiso renal infla- en la actualidad como una de las más importantes causas
matorio, es también importante el tratamiento de los fac- de muerte tardía. En principio se atribuyó a ateroesclerosis
tores de riesgo concomitantes que puedan llevar a insu- precoz como consecuencia de la corticoterapia, pero hoy
ficiencia renal. Con este fin se usan los inhibidores de la conocemos la trascendental importancia que tiene el lupus
enzima convertidora de la angiotensina y/o los bloqueantes en sí como factor de riesgo independiente de enfermedad
del receptor de la angiotensina II que logran el control de vascular.
la proteinuria y de la hipertensión arterial. Suele ser nece- Los informes publicados con relación a lupus y cáncer
sario el uso de estatinas para alcanzar niveles de LDL por son controvertidos, alertando la mayoría, de un aumento
debajo de 100 mg/dl. en el riesgo de linfoma no Hodgkin, cáncer hepático, pul-
Como conclusión, redundamos en destacar la impor- monar y de cervix uterino.
tancia de clarificar el compromiso renal dado que gene- Cuando realizamos un diagnóstico de LES, los si-
ralmente es el que signa el pronóstico de la enfermedad. guientes factores pueden ponernos en conocimiento de que
Un adecuado y precoz tratamiento permitirá una mayor estamos ante un paciente con peor pronóstico:
sobrevida. - Enfermedad renal (glomerulopatía proliferativa)
- Hipertensión arterial
- Sexo masculino
Otros compromisos - Paciente joven
- Presentación en la ancianidad
La variedad de manifestaciones clínicas obliga a una eva- - Raza negra
luación crítica de la situación ante de tomar la decisión - Pobre estado socioeconómico
terapéutica. Así, existen alteraciones del sistema nervioso - Asociación con anticuerpos antifosfolipídicos
central que obligan a terapia inmunosupresora (mielitis - Alto nivel de actividad de enfermedad en el diagnós-
transversa, síndrome cerebral orgánico) u otras que re- tico
quieren anticoagulación y antiagregación plaquetaria en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico por A su vez, es importante recordar que un número inte-
síndrome antifosfolipídico. resante de pacientes logra remisión de la enfermedad, aun
Además de las manifestaciones originadas en el com- sin tratamiento. Un 20% podría alcanzar remisión al año,
ponente inflamatorio del lupus, debemos poner énfasis en 50% a los 18 y 75% a los 30 años del diagnóstico.
descartar patología infecciosa, efectos adversos a drogas, A través de este capítulo, hemos recorrido la variedad
alteraciones hidroelectrolíticas, etc. de alternativas terapéuticas que pueden ser ofrecidas al
paciente con lupus. Es probable que, en tiempos no muy
remotos, lo . que hoy resulta anecdótico sea la terapéutica
pronóstico de elección. Podemos concluir que este camino no ha al-
canzado su fin. El estudio continuo y el análisis crítico de
El curso del LES varía desde una enfermedad benigna a las investigaciones publicadas nos brindarán un armamen-
una patología rápidamente progresiva con falla orgánica to útil en el manejo diario de nuestro paciente con lupus.
422
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
423
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
44. ESCLERODERMIA
(ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA)
SIMÓN A. PALATNÍK
GRACIELA ROMBO
PATRICIA MARCZUK
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
>• Progresión
Progresión
permanece incierto y su eficacia como droga única es tratamiento de la esclerodermia no está aún resuelto,
desconocida. En principio, puede utilizarse en combi- pero el metotrexato se debería limitar al tratamiento de
nación con corticoides para pacientes con alveolitis la polimiositis activa resistente a esteroides o poliartri-
fibrosante, que no tengan fibrosis avanzada. tis difícil de tratar. Sería beneficiosa su indicación en
esclerodermias cutáneas puras.
• Corticoides: Se debe restringir su uso a pacientes con
miositis, alveolitis fibrosante activa, serositis sintomá- • Antioxidantes: Son sustancias que actúan como do-
tica, a la fase edematosa temprana de la enfermedad nantes de electrones para que los radicales libres no
cutánea, artritis y tenosinovitis refractaria. Debería uti- lo extraigan de las células, causando así injuria ti-
lizarse la menor dosis efectiva posible, preferiblemente sular. Comprenden varias vitaminas y minerales (C,
debajo de 20 mg/día y en ciclos cortos de tratamiento, E, beta caroteno, zinc, selenio, manganeso y cobre),
debido al riesgo aumentado de desarrollar crisis renal sin embargo muchos alimentos poseen propiedades
por esclerodermia, así como otras complicaciones por antioxidantes. Es posible que fueran efectivos; sin
oclusión vascular. embargo, en los estudios existentes no se demostró
beneficio con la combinación de agentes antioxi-
• Colchicina: A pesar del efecto beneficioso obtenido dantes en pacientes con esclerosis sistémica cutánea
por algunos pacientes a nivel de elasticidad cutánea, limitada.
apertura bucal, disfagia y pruebas de función pulmo-
nar, el papel de la colchicina en la esclerodermia es disminución de la fibrosis
aún desconocido. No se recomienda su uso en forma
sistemática. El tratamiento de la fibrosis establecida es un problema te-
rapéutico muy complejo, debido a la dificultad de hallar un
• Ciclosporina: Este péptido de 11 aminoácidos se une método seguro y efectivo para remover el exceso de fibras
de forma intracelular a la proteína ciclofilina, lo que colágenas insolubles sin dañar la estructura corporal y los
forma un complejo inhibidor de la enzima calcineu- órganos individuales.
rina, determinando la inhibición de la primera fase de Las lesiones fibróticas pueden ocurrir con una velo-
activación de los linfocitos T. Existe información pre- cidad atemorizante en pacientes con esclerodermia, por
liminar que sugiere que la ciclosporina, así como tam- eso está justificado comenzar con drogas antifibróticas,
bién el FK 506, un fármaco con propiedades similares tan pronto como sea posible, en pacientes con enfermedad
a la ciclosporina, podrían ser de ayuda para controlar difusa, y quizá en forma conjunta con un agente inmuno-
algunos aspectos de la esclerodermia. Sin embargo, en supresor.
la actualidad no los utilizamos debido a que su toxici-
dad parece superar su potencial beneficio clínico. • D-penicilamina: Algunos expertos en esclerodermia
están utilizando en la actualidad D-penicilamina en
• Dimetil sulfóxido: Este analgésico, vasodilatador, an- enfermedad temprana, cuando la alteración cutánea
tiinflamatorio y citoprotector no está hoy recomenda- es el problema clínico dominante. Sin embargo, si se
do para tratar esclerodermia, a pesar de que algunos espera beneficio, puede no notarse hasta al menos seis
estudios demostraron algún efecto analgésico leve en meses después de iniciado el tratamiento. Esta droga
úlceras digitales. Debemos recordar la neurotoxicidad bloquea los grupos aldehidos que son los responsables
de esta droga. de la formación de puentes tanto intra como extramo-
leculares del colágeno.
• Azatioprina: No se puede realizar un juicio sobre el Se debería comenzar con dosis de 125 ó 250 mg/día;
papel de la azatioprina debido a los escasos estudios la dosis diaria se puede aumentar en intervalos de seis
existentes, no estando recomendada. semanas a tres meses, en incrementos de 250 mg. La
dosis máxima es de 1 000 mg/día. La dosis no debería
o 5-fluoruracilo (5-FU): Aunque se ha descubierto que aumentarse si el paciente presenta mejoría o se sospe-
suaviza la piel fibrótica cuando se aplica tópicamente, cha toxicidad potencial, que puede esperarse hasta en
no es muy útil en esclerodermia, por lo que no debe ser el 80% de los casos con las dosis más altas.
recomendado. La dosis máxima se debería mantener al menos hasta
seis meses después de que no haya ninguna mejoría y
• Metotrexate: Es un inhibidor de la enzima dihidro- si esta no se produce, debe suspenderse.
folatorreductasa, generando déficit de folatos que se El efecto secundario más importante es la producción
utilizan en la síntesis de purinas y pirimidinas, tenien- de autoinmunidad (LES, glomerulonefritis, etc.), pero
do así efecto inmunosupresor celular. Su papel en el la disglusia suele ser un síntoma temprano.
426
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
• Interferón: Ha sido reportado como beneficioso en el últimos, al tener menos efectos inotrópicos negativos
tratamiento de esclerodermia. El interferón gamma es que la nifedipina, serían más seguros.
más potente inhibidor de la síntesis de colágeno que Se puede iniciar con una dosis de 30 mg/día de nife-
el interferón alfa. Sin embargo, podría contribuir a la dipina (ó 5 mg/día de amlodipina y aumentarla a 10
activación de células aberrantes en esclerodermia. mg si no hubiera respuesta en una a dos semanas). En
general, los pacientes que no responden a la nifedi-
• Relaxina: Es un polipéptido que inhibe el colágeno pina tampoco lo harán a los demás vasodilatadores
y aumenta la producción de colagenasa por los fibro- disponibles. Debemos considerar que en este caso, de
blastos de la dermis. Sin embargo, la relaxina es un síndrome de Raynaud asociado a esclerodermia, jue-
agente todavía en investigación y se necesitan más es- ga un papel importante no sólo el vasoespasmo, sino
tudios para asegurar su papel en el tratamiento de la también la fibrosis del vaso y el engrosamiento de la
esclerodermia. En los estudios realizados, parece tener adventicia que condicionan también los síntomas por
modesta eficacia a nivel de piel, pero no en otros órga- isquemia.
nos afectados. Sin embargo, si no es efectiva la nifedipina de acción
prolongada, puede intentarse con dosis intermitentes
• Iloprost: Es una prostaglandina que suma a sus efectos de preparados de acción corta u otro bloqueador del
vasodilatadores, propiedades antifibróticas. Sin embar- calcio. El diltiazem ha sido útil, mientras que la nicar-
go, no se ha establecido todavía evidencia objetiva de dipina y el verapamilo no son recomendados.
su eficacia clínica.
2. Vasodilatadores
• Inducción de tolerancia inmunológica: Me Kown, • Nitratos tópicos: 6 a 12 mm de pomada de nitrogli-
en el año 2000, publicó un nuevo enfoque del trata- cerina al 2% aplicada 2 veces al día: una vez al levan-
miento que es la inducción de tolerancia inmunológica tarse a la mañana, y repetir seis horas más tarde. Las
por vía oral con colágeno I. cefaleas a menudo obligan al paciente a suspenderlo.
Una nueva publicación de 2008 no avala estos benefi-
cios, pero la ausencia de toxicidad la convierte poten- 3. Simpaticolíticos
cialmente en una droga viable. • Prazosín: Iniciar con 1 mg y después aumentar lentamente
a 2 mg ó 5 mg vía oral tres veces al día (dosis máxima 20
síndrome de raynaud mg/día). Sería más efectivo en el Raynaud primario.
1. Bloqueadores de los canales del calcio • Mycofelonato mofetil: Los estudios comparativos
Eficaces en mejorar el flujo sanguíneo a los pulmones sobre el uso de micofelonato han demostrado una re-
y corazón en los pacientes con esclerodermia. El más ducción en la fibrosis pulmonar y mejoría en la tasa
estudiado y actualmente el más recomendado es la ni- de sobrevida a los cinco años en comparación con el
fedipina de liberación lenta que bloquea los canales de uso de otros agentes inmunosupresores. Sin embargo,
calcio o, en su defecto, una de las dihidropiridinas más los escasos estudios al respecto deben ser interpretados
nuevas: isradipina, amlodipina, o felodipina. Estos cuidadosamente.
427
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
• Fotoféresis: Su uso en esclerodermia está basado en va, con mayor o menor rapidez, y no existe una terapéutica
la hipótesis de que la inflamación y la fibrosis subsi- efectiva. Es de esperar que quien la padece sufra por una
guientes están mediadas por células T, pero su uso no serie de sentimientos que van desde temor, ira, frustración,
se recomienda. culpabilidad, angustia o tristeza hasta depresión.
Ante esta situación es trascendental la relación con el
• Transplante de células madre autólogas: Continúa médico tratante, que debe insistir en la educación del pa-
en experimentación; se cree que será efectivo debido ciente en cuanto al conocimiento de la enfermedad y la in-
a que la depleción de la médula ósea eliminaría las clusión de la familia en las medidas terapéuticas correctas
células autorreactivas y esta se reconstituiría sin au- para cada caso en particular. Es muy importante fortalecer
toinmunidad. Actualmente continúan los intentos de en el paciente la confianza en sí mismo, tratando de dismi-
combinación con altas dosis de inmunosupresión, a fin nuir las reacciones de defensa y su inseguridad, desterran-
de reducir la incidencia de muerte postransplante y las do la noción de lo duradero de los períodos de actividad de
recaídas. la enfermedad.
La atención conjunta de un equipo que incluya psi-
® Antagonistas de endotelinas: El antagonista no selec- cólogos, kinesiólogos, nutricionistas, etc. y el médico se-
tivo de endotelinas, bosentán, que ha sido aprobado guramente es una de las mejores opciones que tenemos.
para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en pa- Otra opción son los grupos de autoayuda donde la reunión
cientes con esclerodermia, podría tener efecto benefi- con personas con la misma patología sirve de contención
cioso en la isquemia digital y reducir la incidencia de y ayuda.
úlceras digitales. A pesar de estos hallazgos, es incierto
aún si el bosentan facilitaría la cicatrización de úlceras aspecto social
digitales establecidas.
Las modificaciones del aspecto físico que impone la enfer-
• Fluoxetina: En un estudio comparativo entre fluoxeti- medad -como son afinamiento de la cara y las manos, falta
na y nifedipina en Raynaud primario y secundario, se de apertura bucal, rigidez y limitación de los movimientos,
mostró que la fluoxetina reducía significativamente la por lo general muy visible en las manos- hacen que estos pa-
severidad de los ataques pero no la frecuencia en Ray- cientes eviten el contacto social. Por otra parte el medio social
naud secundario, mientras que la nifedipina no tuvo puede rechazar al paciente - n o conseguir trabajo, p. ej - con
efecto. las consecuencias socioeconómicas que esto le acarree.
Se debe alentar al paciente a realizar todas las ta-
Por último, otros agentes que fueron utilizados en es- reas que puede llevar a cabo y tratar de estar en contac-
tudios para tratar esclerodermia no brindaron datos conclu- to con familiares o personas que lo aprecien.
yentes como son: minociclina, factor VIII, isotretinoína,
plasmaféresis, edetato disódico, N-acetilcisteína, infu-
sión de dextranos y quetotifeno. Tratamiento específico
de ó r g a n o s
Recomendaciones
Síndrome de Raynaud enfermedad pulmonar
Raynaud primario: La terapia farmacológica solo se ini-
ciará en pacientes que no respondan a las medidas de cui- Los dos tipos de afectación pulmonar característicos en es-
dado general (abrigo, etc.). Se comenzará con nifedipina clerodermia son la alveolitis fibrosante y la afectación vas-
30 a 180 mg/d o amlodipina 5 a 20 mg/día; terapia que solo cular, con sus complicaciones consecuentes. (Figura 44.2)
será necesaria durante los meses de invierno. La presencia de alveolitis se correlaciona con disnea
Raynaud secundario: Si las dosis máximas de los blo- progresiva y con reducción en el volumen pulmonar y la
queadores de calcio fueran inefectivas, podrá agregarse capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de
otro vasodilatador, como nitroglicerina tópica, o agentes carbono (DLco). En la Figura 44.3 se expone en forma es-
simpaticolíticos. Además, el bosentán resulta prometedor quemática, la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir.
en la prevención de úlceras digitales.
Isquemia severa: El dolor severo puede requerir el uso de Enfermedad pulmonar intersticial: Se aconseja ini-
analgésicos narcóticos. Como tratamiento inicial se reco- ciar tratamiento con corticoides a dosis baja vía oral (< 10
mienda el uso de vasodilatadores (nifedipina 30 a 60 mg, mg/día), más ciclofosfamida (CF) oral 1 mg/kg/día, subien-
o amlodipina 5 a 20 mg) más aspirina. Si no fuera sufi- do según tolerancia a 2 mg/kg/día, o endovenosa en pulsos
cientemente efectivo, podrá sumarse nitroglicerina tópica, mensuales. Es preferible el uso de CF endovenosa, ya que se
simpaticolíticos. También puede hacerse simpatectomía demostró eficacia similar, con menor toxicidad.
química temporal, con lidocaína. Si aún así no revirtiera Azatioprina: En dosis de 2,5 mg/kg/día, hasta un
la isquemia, puede recurrirse a la infusión EV de prosta- máximo de 150 mg/día, puede ser una opción alternativa
glandinas. para aquellos pacientes que no puedan recibir CF, o en
quienes la CF no haya respondido, aunque su eficacia es
aspecto psicológico menor. Se recomienda realizar profilaxis para pneumocis-
tis en quienes reciban esta terapia, con trimetoprima-sulfa-
Las características de la esclerodermia con sus distintas metoxazol (160/800mg) tres veces por semana.
manifestaciones determinan que el paciente sienta angus- Hipertensión pulmonar: La presencia de hiperten-
tia y frustración, es probable que pierda el sentido de la sión pulmonar en un paciente con esclerodermia se asocia
vida. Los cambios objetivables de la piel, además de los con un peor pronóstico. A todos los pacientes con hiper-
órganos internos, determinan una realidad que el paciente tensión pulmonar se les realizará TC de alta definición
debe enfrentar. Esta es una enfermedad siempre progresi- para evaluar la enfermedad intersticial concomitante. La
428
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Enfermedad pulmonar
hipertensión pulmonar aislada debe sospecharse mediante tenimiento de 125 mg dos veces por día. Para discon-
un DLco por debajo del 55% esperado y una razón de CVF tinuar el tratamiento, considerar reducir la dosis a 62,5
(% esperado) y DLco (% esperado) mayor de 1,4. mg dos veces por día por 3-7 días.
A todo paciente con esclerodermia con síntomas car- • Nifedipina: N o existen estudios definitivos que mues-
diopulmonares o alteraciones de la función pulmonar se tren una mejora en la sobrevida de los pacientes con
le debe realizar ecocardiograma Doppler y, de existir hi- hipertensión pulmonar y esclerodermia tratados con
pertensión pulmonar significativa, se debería realizar un bloqueadores de canales de calcio. Sin embargo la ni-
escáner ventilación-perfusión o una TC helicoidal para fedipina, a una dosis media diaria de 100 mg, continúa
descartar tromboembolismo pulmonar. siendo la opción terapéutica actual.
Las opciones terapéuticas para tratar la hipertensión • Anticoagulación: La anticoagulación crónica con
pulmonar asociada a esclerodermia incluyen: w a r f a r i n a ha demostrado mejorar la sobrevida de es-
• Epoprostenol: Análogo de prostaciclina, ha sido tos pacientes.
aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de • Misoprostol: Este agente podría considerarse para
esclerodermia e hipertensión pulmonar sintomática se- tratar a un grupo seleccionado de pacientes, aunque la
vera. Su administración crónica endovenosa demostró hipótesis de que el misoprostol mejore de forma sig-
elevar la sobrevida y mejorar la respuesta hemodiná- nificativa la capacidad funcional o la sobrevida no ha
mica y sintomática. sido aún rigurosamente testeado.
• Bosentán: Expuesto anteriormente, junto al epopros- • Iloprost: La dificultad que conlleva la administra-
tenol constituyen actualmente los dos agentes prefe- ción a largo plazo de este vasodilatador inhalado,
ridos para tratar esclerodermia asociada con hiperten- sumado a que no se ha demostrado aún que mejore
sión pulmonar, reservando este último para las formas la sobrevida de los pacientes, hace poco probable su
más severas y con mayor limitación funcional. Es un incorporación a las opciones terapéuticas de la hiper-
antagonista no selectivo de la endotelina-1, la dosis tensión pulmonar.
inicial es de 62,5 mg dos veces por día por cuatro se- • Treprostinil: Es un análogo de prostaciclina, que pue-
manas, aumentando luego hasta obtener dosis de man- de administrarse en forma subcutánea, utilizando una
T C alta resolución
Con patrón vidrio Sin patrón vidrio
esmerilado esmerilado
Lavado
broncoalveolar
Reevaluación
Alveolitos Alveolitos periódica y PFR a
neutrófilo normales o linfocíticos los 3 y 6 meses
Tratamiento
inmunosupresor
429
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
430
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Todavía está en estudio el prucaiopride (agonista se- La terapia física es importante para limitar las con-
rotoninérgico 5-HT4), para casos refractarios a laxantes, tracturas y debe incluirse ejercicios activos y pasivos.
procinéticos y octreótido. El papel de la cirugía es aún discutido, las contracturas
Malabsorción: Se sospechará en pacientes con pérdi- de los dedos se pueden corregir con un acortamiento de la
da de peso o malnutrición a pesar de una dieta adecuada y falange y fusión del dedo, pero esto no mejorará la función.
un intento terapéutico que consiste en ciclos de antibióti- La miositis inflamatoria deberá ser tratada del mismo
cos intermitentes (dos a tres semanas de cada mes), tales modo que la polimiositis o dermatomisitis primarias. Po-
como ampicilina, tetraciclina (250 mg/día), trimetropri- drán utilizarse corticoides solos o en combinación con me-
ma (200 mg dos veces por día), ciprofloxacina (250 mg totrexato, azatioprina, u otros agentes inmunosupresores,
dos veces por día), amoxicilina-clavulánico (500 mg tres pero la respuesta a ellos es pobre en general.
veces por día), o metronidazol. Puede presentarse osteoporosis por malabsorción, que
Puede ser necesaria una reposición adecuada de calcio, se trata con las medidas habituales (antirreabsortivos, cal-
hierro, grasas solubles, vitaminas, vitamina B12 y suple- cio, vitamina D, estroncio, etc.).
mentos proteicos.
enfermedad cardíaca
Colon y recto
Incontinencia fecal: Debería tratarse con antibióticos, En la esclerodermia difusa, puede existir complicación
sumados a una dieta pobre en residuos, loperamida, coles- cardíaca seria en forma tardía, por lo general por la fi-
tiramina. brosis miocárdica que determina isquemia intermitente
microvascular, debido tal vez a infiltración miocárdica de
Constipación: Puede tratarse con agentes procinéticos. mastocitos. Todo paciente con síntomas de compromiso
cardíaco debe evaluarse con ecocardiograma, para valorar
Tracto biliar la función ventricular y determinar si existe evidencia de
El prurito asociado puede responder a la colestiramina, hipertensión pulmonar.
colestipol o rifampicina. El ácido ursodesoxicólico pue- Las arritmias y la insuficiencia cardíaca se tratan de
de enlentecer la progresión de la cirrosis. Por último, pa- manera convencional.
cientes con cirrosis avanzada deberían considerarse candi- La pericarditis puede tratarse con antiinflamatorios
datos a transplante hepático. no esteroides o corticoides.
enfermedad cutánea La miocarditis activa inmune se debe tratar con corti-
coides u otro fármaco inmunosupresor.
• Corticoides tópicos: útiles para la fase inflamatoria,
deberían limitarse a corto tiempo; pueden utilizarse síndrome seco
cremas de hidrocortisona al 1% o triamcinolona al
0,1% aplicadas una o dos veces al día. El 20-30% de los pacientes con esclerosis sistémicas pue-
• Lubricantes tópicos y emolientes: Que contengan den presentar xerostomía o xeroftalmia, sin hipertrofia pa-
lanolina, silicona o derivados del petróleo (lubriderm, rotídea y en la biopsia salival se encuentra sólo fibrosis
vaselina dermatológica) con ausencia de infiltrados linfocitarios, como se ve en el
• Evitar una exposición excesiva al sol y al agua. síndrome de Sjógren. La mitad de estos pacientes puede
® Fototerapia o productos cosméticos: Para cubrir tener anticuerpos antiRo y antiLa positivos.
áreas de hipopigmentación o telangiectasias Las medidas terapéuticas no difieren del síndrome de
• Diltiazem: Recientemente se ha propuesto como posi- Sjógren en cuanto al cuidado de la higiene bucal profunda,
ble terapia para disolver o prevenir nuevas lesiones en consulta regular al odontólogo, uso de sustitutos de saliva
pacientes con calcicosis, afección que causa un gran y lágrimas artificiales, o de pilocarpina, que estimula la se-
distrés. Las lesiones bien localizadas pueden remover- creción exocrina.
se quirúrgicamente, a veces utilizando un taladro den-
tal. La calcicosis también suele asociarse con lesiones manifestaciones neurológicas
ulcerativas que pueden infectarse y requerir antibióti-
cos, terapia local vigorosa, y posible cirugía. Puede comprometerse el sistema nervioso periférico por
• UVA: Junto con la fototerapia, son opciones en estudio atrapamiento de nervios en su recorrido, dando síntomas
para las lesiones localizadas de esclerodermia, como la muy frecuentes como el síndrome del túnel carpiano, la
morfea. El agregado de ácido retinoico ha demostrado meralgia parestésica o la neuralgia del trigémino. Pero los
contrarrestar el daño actínico y el riesgo de carcinogé- síntomas neurológicos a menudo no dependen de neuropa-
nesis por UVA. Otras opciones incluyen metotrexato tía por atrapamiento.
(que demostró mayor beneficio utilizado en combina- Aunque la esclerodermia no afecta al sistema nervio-
ción con esteroides orales) y calcipotriol. so central o su compromiso se considera sumamente raro,
• Relaxina: Se habló de ella al inicio de esta presenta- por afectación de la microcirculación se demostraron áreas
ción. de macro y microangiopatías por SPECT y por resonancia
nuclear magnética en un estudio en 47 pacientes, en un
síntomas musculoesqueléticos seguimiento de 3 años realizado en Génova.
Varias publicaciones ponen de manifiesto síntomas
Los síntomas artríticos a menudo responden a la analgesia neurológicos de déficit circulatorio cerebral en pacientes
con acetaminofen y/o DAINE. En caso de requerir bajas con esclerodermia. La insuficiencia de irrigación cerebral
dosis de corticoides para control del dolor y la inflama- se demuestra en un estudio realizado en Rusia en 30 pa-
ción, habrá riesgo de complicaciones renales. Los pacien- cientes, que padecían una historia de síntomas de déficit
tes con una poliartropatía inflamatoria deberán ser tratados cognitivo, migraña y vértigo, no atribuyéndoselos a otras
con las mismas drogas utilizadas en la artritis reumatoidea. causas.
431
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Bibliografía
1. Williams MH, Das C, Handler CE, et al. "Systemic scle- a French nationwide prospective multicenter study". Ar-
rosis associated pulmonary hypertension: improved survi- thritis Rheum 2005; 52(12):3792-800.
val in the current era". Heart 2006; 92:926-932. 9. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. "Bosentán therapy
2. Hennesa S, FM Wigley. "Current drug therapy for selero- for pulmonary arterial hypertension". NEnglJ Med 2002;
derma and secondary Raynaud's phenomenon: evidence- 346:896-903.
based review". Curr Opin Rheumatol 2007; 19(6):611-618. 10. Kom JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, et al. "Digital
3. Penn H, CP Dentón. "Diagnosis, management and pre- ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with
vention of scleroderma renal disease". Current Opin bosentán, an oral endothelin receptor antagonist". Arthri-
Rheumatology 2008; 20(6):692-696. tis Rheum 2004; 50(12):3985-93.
4. Ebert, EC. "Esophageal Disease in Scleroderma". J Clin 11. Scussel-Lonzetti L, Joyal F, Raynauld JP, et al. "Predic-
Gastroenterol 2006; 40(9):769-775. ting mortality in systemic sclerosis: analysis of a cohort of
5. Randone SB, Guiducci S, Cerinic MM. "Musculoskeletal 309 French Canadian patients with emphasis on features
involvement in systemic sclerosis". Best Pract Res Clin at diagnosis as predictive factors for survival". Medicine
Rheumatol. 2008; 22(2):339-50. (Baltimore) 2002; 81(2): 154-67.
6. Tyndall A, Ladner Ulf M, Matucci-Cerinic, M. "The 12. Bertinotti L, Mortilla M, Conforti ML, et al. "Proton
EULAR Scleroderma Triáis And Research group (EUS- magnetic resonance spectroscopy reveáis central neu-
TAR): an international framework for accelerating sclero- roaxonal impairment in systemic sclerosis". J Rheumatol.
derma research". Curr Opin Rheumatol 2008; 20(6):703- 2006; 33(3):546-51.
706. 13. Pizova, NV. "Cerebral vascular pathology in systemic
7. Wigley FM, Lima JA, Mayes M, et al. "The prevalence of sclerosis". Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004;
undiagnosed pulmonary arterial hypertension in subjects 104(4): 19-23.
with connective tissue disease at the secondary health care 14. Jun JB, Kuechle M, Min J, Shim SC, Kim G, Monte-
level of community-based rheumatologists (the UNCO- negro V, Korn JH, Elkon KB. "Scleroderma Fibroblasts
VER study)". Arthritis Rheum 2005; 52(7):2125-32. Demónstrate Enhanced Activation of Akt (Protein Kinase
8. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. "Early detection B) In Si tu. Journal of Investigative Dermatology 2005;
of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: 124:298-303.
432
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
4 5 MLOPATÍAS INFLAMATORIAS
1DIOPÁTICAS
JOSÉ MANUEL PORCEL
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MU) son un gru- una remisión completa. La supervivencia a los 10 años
po heterogéneo de trastornos que se caracterizan por una es del 85%.
inflamación del músculo esquelético mediada por meca-
nismos inmunes. Se pueden presentar de forma aislada o
en asociación con neoplasias u otras enfermedades auto- T R A T A M I E N T O D E LA
inmunes como el lupus eritematoso sistémico o la escle- dermatomiositis y polimiositis
rodermia. Las MU se clasifican en tres grandes grupos:
dermatomiositis (DM), polimiositis (PM) y miositis con Los objetivos del tratamiento son recuperar la fuerza mus-
cuerpos de inclusión (MCI). cular y, por consiguiente, la capacidad para llevar a cabo
Los pacientes con DM y PM se presentan con debi- las actividades de la vida diaria, así como mejorar las ma-
lidad muscular proximal y simétrica que se instaura a lo nifestaciones extramusculares (erupciones cutáneas, disfa-
largo de semanas o meses. En el caso de la DM existirán gia, disnea). El reconocimiento y el tratamiento temprano
además lesiones cutáneas, específicas (pápulas de Gottron, de la miositis es esencial para salvar el máximo de miofi-
eritema en heliotropo) o no, que preceden o acompañan a brillas y preservar la fuerza muscular. Es muy importante
las manifestaciones musculares. El inicio de los síntomas que médico y paciente entiendan que el curso de la enfer-
en la MCI es insidioso y se afectan tanto músculos proxi- medad puede ser prolongado y que periódicamente puede
males como distales, con frecuencia con una distribución ser necesario ajustar la medicación.
asimétrica. La enfermedad pulmonar intersticial está pre-
sente en cerca de la tercera parte de los pacientes con DM
o PM e, incluso, puede ser la forma de presentación de la Factores pronósticos
enfermedad.
El diagnóstico de MU se establece mediante la Diversos factores se han asociado con una peor respuesta
combinación de síntomas de debilidad muscular proxi- al tratamiento y, por ende, con un peor pronóstico de la
mal, con (DM) o sin (PM, MCI) lesiones cutáneas aso- enfermedad:
ciadas, elevación de enzimas musculares en el suero 1)E1 tipo específico de MIL La PM responde peor a los
(por ejemplo: creatinquinasa - C K - ) , electromiograma corticoides, administrados como única medicación,
demostrativo de miopatía y, de forma concluyente, una que la DM asociada con una conectivopatía. La mitad
biopsia muscular característica. Hasta un 20% de los de las PM son refractarias a los corticoides.
pacientes tienen autoanticuerpos específicos de mio- 2) La mayor intensidad de la debilidad muscular en el
sitis (por ejemplo, anti-Jo-1) con implicaciones pro- momento del diagnóstico
nósticas. 3) El retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en la instau-
Los sujetos con DM tienen un riesgo seis veces mayor ración del tratamiento más allá de seis meses desde el
que la población general de desarrollar un cáncer, en espe- inicio de los síntomas
cial por encima de los 50 años de edad. Este riesgo, en el 4) La presencia de determinadas manifestaciones extra-
caso de la PM y la MCI, se incrementa sólo unas dos veces musculares, como disfagia, enfermedad pulmonar in-
con respecto al de la población general. Alrededor del 30% tersticial o afectación cardiaca
de las DM y el 3% de las PM se asocian con cáncer. Se 5) La existencia de una neoplasia asociada
deberá realizar un cribado de neoplasia en todo paciente 6) La detección de ciertos autoanticuerpos específicos
adulto con DM, en particular si existen factores de ries- de miositis. A menudo, los pacientes con anticuerpos
go adicionales para cáncer o erupciones cutáneas extensas anti-Jo-1 (histidil-tRNA-sintetasa) tienen enfermedad
que no responden al tratamiento. pulmonar intersticial, lo que conlleva una respuesta in-
Aproximadamente un 60% de los pacientes con M i l completa al tratamiento y un peor pronóstico.
seguirán un curso crónico, un 20% tendrán fases de exa- El grado de elevación de la CK no predice el curso de
cerbación y remisión y sólo el 20% restante alcanzará la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Medidas generales •
o Ejercicios de movilización pasiva y después ejercicios isométricos graduales
o Protección solar
Tabla 45.1: Modelo de tratamiento inicial para un adulto con dermatomiositis caracterizada por debilidad
muscular intensa
434
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
hasta un máximo de 25 mg a ia semana. La azatioprina se si no en la mayoría, sólo se obtiene una respuesta parcial
administra inicialmente a dosis de 50 mg/día, incremen- y los pacientes van a requerir medicación de forma inde-
tándose a lo largo de pocas semanas hasta los 2 mg/kg/día, finida.
sin superar los 150 mg diarios. En el contexto de una enfermedad aparentemente re-
sistente al tratamiento convencional, se deben contemplar
los siguientes escenarios:
m o n i t o r ! z a c i ó n de l a respuesta 1)E1 diagnóstico original de DM o PM es incorrecto.
al tratamiento Un sujeto con una supuesta PM que no responde al
tratamiento quizá padece una MCI u otra enfermedad,
El seguimiento del paciente incluye 1a medición de la como una miopatía metabólica, una distrofia muscular,
fuerza muscular y la determinación seriada de enzimas una miopatía inducida por fármacos o una endocrino-
musculares cada 2-3 meses, si bien las modificaciones te- patía. En estos casos, podría estar indicada la repeti-
rapéuticas deben basarse en la sintomatología clínica y no ción de una biopsia muscular.
en las alteraciones analíticas. Los grupos musculares que 2) El paciente ha desarrollado una miopatía inducida por
se evalúan suelen ser el cuadríceps (el paciente se levanta corticoides (ver Complicaciones y efectos adversos del
de la silla con los brazos cruzados), deltoides (el paciente tratamiento).
extiende los brazos contra la resistencia del explorador) y 3) Existe una neoplasia subyacente no reconocida asocia-
flexores del cuello (el paciente intenta incorporar la cabeza da con la MIL
desde la posición de decúbito supino mientras el explora- Una vez excluidas las tres circunstancias anteriores, el
dor ejerce contrapresión sobre la frente). En general, cuan- abordaje terapéutico dependerá de si estamos ante una en-
do mejora la fuerza muscular, las concentraciones de CK fermedad recurrente o resistente. La enfermedad recurren-
sérica descienden, pero lo contrario no siempre es cierto. te implica que, después de alcanzar un control adecuado
Tratar las elevaciones de CK en lugar de la fuerza muscu- de la misma con tratamiento convencional, aparece una
lar puede conllevar la utilización prolongada e innecesaria exacerbación durante o después del periodo de reducción
de corticoides y agentes inmunosupresores. de la dosis de medicamentos. La norma será incrementar
La duración óptima del tratamiento no está bien esta- la prednisona a la dosis más baja que permita un control
blecida, pero suele oscilar entre 18 y 24 meses si la res- de la enfermedad y/o maximizar la dosis de metotrexato
puesta clínica es adecuada. La mayoría de los expertos o azatioprina.
prefieren suspender primero los corticoides, después de un En la enfermedad resistente el paciente no responde
año de su administración, y reducir a continuación la dosis de forma adecuada a la combinación de glucocorticoides
mensual de metotrexato o azatioprina hasta la retirada del y metotrexato o azatioprina. En estas circunstancias, se
fármaco en aproximadamente 6 meses. pueden ensayar diversos fármacos, bien como adyuvan-
tes o como sustitutos de metotrexato o azatioprina: ci-
closporina A (2,5-4 mg/kg/día), micofenolato mofetilo (1
Tratamiento de los casos g, 2 ó 3 veces al día), rituximab (1 g semanal, 2 dosis) o
recurrentes y refractarios IGIV (2 g/kg administrados en 2-5 días a intervalos men-
suales durante 6 meses y luego cada 6-8 semanas), entre
Los efectos beneficiosos de la prednisona casi siempre son otros. (Figura 45.1) El tratamiento con anti-TNF (inflixi-
evidentes en el tercer mes de tratamiento. Sin embargo, se mab, etanercept) no parece eficaz en los pacientes con
debe tener en cuenta que en muchos casos de DM o PM, MU refractaria.
Reconsiderar diagnóstico.
Enfermedad resistente: metotrexato
parenteral, ciclosporina, micofenolato,
combinar metotrexato y azatioprina
^ N o respuesta
Rituximab, IGIV, t a c r o l i m u ^ c i c l o f o s f a m i d a |
435
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
tratamiento de la
complicaciones y efectos miositis c o n cuerpos
adversos del tratamiento de inclusión
Una complicación del uso de corticoides que tiene especial La MCI es un trastorno lentamente progresivo que respon-
relevancia en los pacientes con MU es la miopatía este- de escasamente al tratamiento anti-inflamatorio, inmuno-
roidea, ya que también produce debilidad muscular proxi- supresor o inmunomodulador. La mayoría de pacientes
mal. Unas CK persistentemente elevadas o la detección requieren una ayuda para caminar después de 5 años y es-
de edema muscular en una resonancia magnética apoyan tán en silla de ruedas después de 10 años del diagnóstico.
el diagnóstico de miositis activa y hacen recomendable Sólo una pequeña proporción de pacientes, particularmen-
incrementar la dosis de corticoides. Por el contrario, una te aquéllos que tienen otra enfermedad autoinmune aso-
debilidad progresiva en el contexto de una dosis estable ciada (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, síndrome
de corticoides sin cambio en las enzimas musculares su- de Sjógren), parecen responder inicialmente al tratamiento
giere toxicidad y, en consecuencia, favorece la reducción instaurado.
de la dosis del fármaco. No obstante, en muchas ocasiones Los expertos recomiendan ensayar durante 3-6 me-
no hay más remedio que aumentar o disminuir la dosis de ses una combinación de prednisona e inmunosupresores
corticoides de forma empírica y evaluar el efecto clínico (metotrexato o azatioprina), con el mismo esquema que el
de esta decisión en las siguientes 2-8 semanas. Además de descrito para la DM o PM. Las IGIV podrían ser una op-
la miopatía tóxica, los corticoides se asocian con otros mu- ción en sujetos con disfagia intensa o debilidad muscular
chos efectos adversos, entre los que destacan la apariencia rápidamente progresiva. La respuesta bioquímica (norma-
cushingoide y la osteoporosis. lización de la CK) no predice el beneficio clínico (mejoría
El metotrexato puede producir estomatitis, intoleran- de la fuerza muscular). Cualquier tratamiento empírico
cia gastrointestinal, leucopenia, hepatitis, neumonitis y es debería suspenderse si se constata una pérdida progresiva
teratogénico. La administración de azatioprina se puede de la fuerza. Por el contrario, en los pacientes cuya fuerza
asociar con náuseas, vómitos, citopenias y hepatitis; es se estabiliza o mejora ligeramente mantendremos las dosis
posible que sea carcinogénica. Se han descrito crisis fe- mínimamente eficaces de corticoides e inmunosupresores.
436
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
BIBLIOGRAFÍA
1. Cordeiro AC, DA Isenberg. "Treatment of inflammatory 5. Needham M, FL Mastaglia. "Inclusión body myositis:
myopathies". PostgradMedJ 2006; 82:417-24. current pathogenetic concepts and diagnostic and thera-
2. Greenberg, SA. "Inflammatory myopathies: Evaluation peutic approaches". Lancet Neurol 2007; 6:620-31.
and Management". Semin Neurol 2008; 28:241-9. 6. Oh TH, Brumfield KA, Hoskin TL, Stolp KA, Murray JA,
3. Mendell JR, Griggs RC, Logigan GL, Kissel JT. "Eva- Bassford JR. "Dysphagia in inflammatory myopathy: cli-
luation and treatment of myopathies". 2nd ed. Oxdford: nical characteristics, treatment strategies, and outcome in
Oxford University Press, 2008. 62 patients". Mayo Clin Proc 2007; 82:441-7.
4. Munshi SK, Thanvi B, Jonnalagadda SJ, Da Forno P, 7. Quain RD, VP Werth. "Management of cutaneous derma-
Patel A, Sharma S. "Inclusión body myositis: an under- tomyositis: current therapeutic options". Am J Clin Der-
diagnosed myopathy of older people". Age Ageing 2006; matol 2006; 7:341-51.
35:91-4. 8. Ytterberg, SR. "Treatment of refractory polymyositis and
dermatomyositis". Curr Rheumatol Rep 2006; 8:167-73.
437
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
46. VASCULITIS
SISTÉMICAS
JOSÉ HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
XAVIER BOSCH
GERARD ESPINOSA
RICARD CERVERA
MARÍA C. C I D
Las vasculitis sistémicas son enfermedades cuyo sustra- das enfermedades mortales a corto plazo. Desde la intro-
to fisiopatológico consiste en la inflamación de los vasos ducción de los GC, y posteriormente de la ciclofosfamida
sanguíneos, de cualquier tipo y calibre. El proceso infla- (CF), en los años 70, la mortalidad se redujo hasta un 15-
matorio suele conducir al estrechamiento u oclusión com- 20%, y un 75% de pacientes alcanzaba la remisión de la
pleta de la luz vascular, con la correspondiente isquemia o enfermedad. Pero, a pesar de la evidente mejoría que estos
infarto de los tejidos irrigados. También puede comportar fármacos introdujeron en la supervivencia, las recaídas,
un aumento difuso de la permeabilidad de los vasos peque- las secuelas de la enfermedad, la toxicidad acumulada de
ños o una ruptura de los vasos dañados con la consiguiente los tratamientos y las consecuencias de una inmunosupre-
hemorragia secundaria. Además de su efecto destructivo sión mantenida, continúan siendo una fuente importante
local, la mayoría de las vasculitis produce una reacción in- de morbilidad en estos pacientes que se han convertido en
flamatoria sistémica que se manifiesta con síntomas gene- enfermos crónicos. Por este motivo se siguen investigando
rales y elevación de los reactantes de fase aguda. nuevas opciones terapéuticas, que incluyen nuevos inmu-
Para la clasificación de las vasculitis debe considerarse nodepresores y algunas más selectivas, como los llama-
el tamaño de los vasos inflamados, la naturaleza de la lesión dos fármacos biológicos que utilizan moléculas naturales
inflamatoria (p. ej., granulomatosa, necrotizante, eosinofí- modificadas (como anticuerpos monoclonales o receptores
lica o leucocitoclástica) y la distribución o conjunto de ór- solubles recombinantes) para destruir células o neutralizar
ganos afectados. En 1994 se publicó el estudio de consenso vías específicas que pueden participan en el proceso infla-
de las vasculitis sistémicas más aceptado por la comunidad matorio vascular.
científica procedente de una reunión de expertos celebrada En este capítulo se revisan los conceptos generales y
en Chapel Hill (North Carolina, EEUU). En este trabajo las las pautas terapéuticas específicas de las principales vascu-
vasculitis se clasificaron en tres grupos principales, según el litis sistémicas primarias definidas por consenso en la con-
tamaño de los vasos afectados. En primer lugar se incluyen ferencia de Chapel Hill, así como el tratamiento de algunas
las vasculitis que afectan a vasos de gran calibre (mayores de las vasculitis consideradas secundarias.
de 1 cm de diámetro), como la arteritis de células gigantes
(ACG) o arteritis de la temporal, y la arteritis de Takayasu
(ATK); a continuación, las vasculitis de vaso de mediano ca- Conceptos generales para
libre (desde arterias musculares mayores de 300 jum hasta 1 el a b o r d a j e de las
cm de diámetro), que engloban la poliarteritis nudosa (PAN) vasculitis sistémicas
y la enfermedad de Kawasaki (EKW); y en tercer lugar,
las enfermedades que afectan a vasos de calibre pequeño Los principios del abordaje terapéutico de las vasculitis
(menores de 300 jim, como arteriolas, capilares y vénulas sistémicas incluyen, en primer lugar, un diagnóstico lo
poscapilares), entre las que se incluyen la granulomatosis más preciso posible, con exclusión de otras situaciones que
de Wegener (GW), el síndrome de Churg-Strauss (SCS), la pueden simular una vasculitis, como el uso de sustancias
poliangeítis microscópica (PAM), la vasculitis crioglobuli- vasoactivas o la presencia de procesos embolígenos, en-
némica esencial, la vasculitis leucocitoclástica cutánea y la tre otros. En segundo lugar es fundamental la valoración
púrpura de Schónlein-Henoch. cuidadosa de la extensión y de la gravedad de la enfer-
Se consideran vasculitis primarias aquéllas que no tie- medad, seguida de la selección correcta de la medicación
nen un desencadenante conocido, mientras que las secun- inmunodepresora más adecuada, así como la monitoriza-
darias suelen estar asociadas o se deben a medicamentos, ción cuidadosa durante el seguimiento de la actividad de la
procesos infecciosos, neoplásicos o enfermedades de co- enfermedad, y también la prevención y tratamiento de las
nocida base autoinmune, como la artritis reumatoide o el complicaciones derivadas de los fármacos administrados.
síndrome de Sjógren. La elección del tipo de inmunodepresión debe ser in-
Previo a la administración de glucocorticoides (GC) dividualizada para cada paciente, y dependerá del tipo de
en los años 50, las vasculitis necrosantes eran considera- vasculitis, de su extensión, gravedad y pronóstico. Otros
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
factores a considerar incluyen la forma de progresión de la fármaco se administra hasta la inducción de la remisión o
enfermedad, los tratamientos previos empleados y la pre- hasta la obtención de una mejoría evidente, y no se ha de
sencia de infecciones o de otras comorbilidades. Una res- prolongar más de 6 meses (ó 12 meses en algunos casos,
puesta incorrecta al tratamiento puede indicar que se nece- como la PAN o el SCS), momento en el que debe ser cam-
sita una dosis mayor o un fármaco diferente. En estas situa- biado por un inmunodepresor alternativo para el manteni-
ciones es importante también excluir que los síntomas se miento de la remisión. La dosis debe ser matizada según la
deban a otros procesos como infecciones o neoplasias, que función renal y la edad del paciente.
en estos pacientes son favorecidos por el uso de una inmu- Otros agentes inmunodepresores, como el metotrexa-
nodepresión prolongada. En estos casos, el mantenimiento to (MTX) y la azatioprina (AZA) son también de utilidad
0 el uso de una inmunodepresión más intensa podrían ace- en el tratamiento de las vasculitis. El MTX se administra
lerar de manera fatal el estado clínico del paciente. por vía oral o parenteral (subcutánea o endovenosa) una
Los GC son el tratamiento de elección de las vasculitis. vez por semana. El tratamiento habitualmente se inicia a
Las dosis de inicio habituales en pacientes con una activi- dosis de 15 mg/semana y se ajusta hasta dosis de mante-
dad moderada o grave son de 1 mg/kg/día de prednisona o nimiento de 20-25 mg/semanal según tolerancia clínica y
equivalente, por lo general hasta 60-80 mg/día. En situa- analítica. Está contraindicado en pacientes con insuficien-
ciones de emergencia vital o en las que se compromete la cia renal (creatinina sérica > 2 mg/dL), en situaciones de
integridad de un órgano suelen utilizarse pulsos intrave- insuficiencia hepática o mielodepresión. Aunque el MTX
nosos de metilprednisolona a dosis de hasta 1 g/día (250 puede producir elevaciones agudas de enzimas hepáticas
mg/6 horas) durante 3 días, seguido de la dosis previa por asintomáticas, éstas no suelen suponer un motivo para la
vía oral. supresión del tratamiento, ya que no tienen carácter predic-
Aunque la mejoría clínica suele observarse durante la tivo de enfermedad hepática áitura. La AZA se administra
primera semana de tratamiento con GC, esta dosis inicial por vía oral a dosis de 2 mg/kg/día, una o dos veces al día.
debe continuarse durante un mes, y después debe ir se- Es necesaria una reducción de dosis en casos de fallo renal.
guida de una reducción progresiva. Aunque no existe una
evidencia probada de cuál es la pauta ideal para la dismi- O T R A S C O N S I D E R A C I O N E S S O B R E EL
nución de la dosis, sí se ha demostrado que los regímenes T R A T A M I E N T O D E LAS
a días alternos se muestran menos eficaces que aquellos VASCULITIS SISTÉMICAS
en los que se administran GC diarios durante el tiempo de
descenso de dosis. Un régimen razonable sería disminuir la Los pacientes afectos de una vasculitis sistémica suelen
prednisona 5 mg cada semana hasta alcanzar una dosis de requerir GC durante largos períodos de tiempo o de forma
20 mg/día, seguido de reducciones de 2,5 mg cada 1-2 se- indefinida. Aquellos que reciben dosis de prednisona supe-
manas hasta llegar a la dosis de 10 mg/día; a partir de aquí riores a 7,5 ó 10 mg/día tienen un riesgo incrementado de
el tratamiento debe ser individualizado y disminuciones de 2 a 5 veces de presentar fracturas óseas. Por tanto, se debe
1 mg cada 1-4 semanas podrían intentarse dependiendo de administrar una terapia complementaria con calcio, vitami-
la actividad de la enfermedad y del estado del paciente. na D y bifosfonatos desde el inicio de la terapia con GC,
El descenso de la dosis debe ser guiado por la valoración con la finalidad de minimizar la pérdida de masa ósea. La
clínica y por los reactantes de fase aguda u otros criterios práctica de una densitometría ósea inicial es recomendable
de actividad como el sedimento urinario. En caso de re- para valorar el riesgo de fractura y monitorizar la evolución
brote o recaída durante el descenso de GC se debe intentar de la masa ósea durante el seguimiento. Otros efectos adver-
administrar la dosis previa que mantenía al paciente en un sos conocidos de la administración mantenida de GC, como
estado óptimo. Los reactantes de fase aguda por sí solos el desarrollo o empeoramiento de hipertensión arterial, dia-
no deben constituir una base para el diagnóstico de una betes mellitus, sobrepeso, glaucoma o cataratas deben ser
recaída si no se acompañan de manifestaciones clínicas controlados y tratados en los casos que lo requieran.
sugestivas de actividad de la vasculitis. Aunque el tiempo En los pacientes tratados con la combinación de GC y
de tratamiento con GC oscila según el tipo de vasculitis y otros inmunodepresores se recomienda administrar profi-
la situación particular del paciente, por lo general los GC laxis para la infección oportunista por Pneumocystis jiro-
pueden retirarse después de 2 a 5 años. Sin embargo, al- veci con trimetoprima-sulfametoxazol, a dosis de un com-
gunos pacientes requieren GC de forma continuada para primido simple (80/400 mg) diario o doble (160/800 mg) 3
mantener la enfermedad en remisión. En estos casos, el ob- veces por semana. En caso de intolerancia a las sulfamidas,
jetivo es mantener la remisión con la dosis mínima de GC, otras alternativas posibles incluyen la utilización de dapso-
a ser posible por debajo de 10 ó 7,5 mg/día de prednisona na, atovacuona o pentamidina inhalada mensual. La dosis
o equivalente. Con ello se intenta evitar al máximo los con- de los fármacos citotóxicos, en particular de la CF, debe ser
sabidos efectos secundarios a largo plazo de los GC. ajustada para mantener un recuento leucocitario superior
La combinación de GC con CF, el inmunodepresor a 4 000/mm 3 . La inducción de leucopenia no debe ser un
más potente, sigue siendo el tratamiento elegido para las objetivo del tratamiento.
formas graves de vasculitis. En las vasculitis sistémicas, Con la finalidad de reducir el riesgo de cáncer vesical
el nivel de evidencia actual es favorable para el uso de la en pacientes que reciben CF diaria por vía oral se ha de
CF intravenosa en forma de pulsos mensuales en lugar de intentar reducir el tiempo de exposición al tóxico de la mu-
la vía oral diaria, ya que ambas son igualmente capaces cosa vesical, por lo que este fármaco debe tomarse en una
de inducir la respuesta, pero la vía intravenosa comporta dosis matinal, seguido de abundante ingesta de líquidos
una mejor tolerancia y menos efectos indeseables. El tra- durante el resto del día.
tamiento con CF oral suele iniciarse a una dosis de 2 mg/ Los pacientes que toman MTX deben evitar la ingesta
kg/día, mientras que el tratamiento intravenoso se realiza de alcohol, debido al potencial riesgo hepatotóxico. La ad-
cada 2-4 semanas (aunque al inicio el intervalo de admi- ministración de ácido folínico (5 mg una vez/semana el día
nistración puede ser cada 2 ó 3 semanas, posteriormente después de la toma de MTX) o ácido fólico (1 mg/día) con
suele ser mensual) a dosis de 15 mg/kg/día ó 0,6 g/m2. Este MTX reduce algunos de sus efectos secundarios.
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
En los casos en que se administra AZA, estaría indica- propiedades antiinflamatorias a nivel cardiovascular, no
do el estudio de la enzima que metaboliza el fármaco, la han demostrado efecto ahorrador de GC en dos estudios
tiopurina metiltransferasa (TPMT) mediante genotipado, retrospectivos.
ya que los pacientes con una variante deficiente tienen un
mayor riesgo de toxicidad medular por AZA, y por consi- Tratamiento quirúrgico
guiente, requerirán dosis iniciales menores. En casos de Aunque la inflamación de la aorta y sus principales ramas
deficiencia homocigota, se podrá establecer la contraindi- se ha observado en un elevado porcentaje de casos en es-
cación formal de la AZA. Aunque menos del 1% de la po- tudios necrópsicos de pacientes con ACG, la afectación
blación presenta una deficiencia en su actividad, alrededor estenosante de los grandes vasos se produce únicamente
del 11% muestra una actividad intermedia. Por tanto, con del 10 al 15% de los pacientes. Aunque no existe expe-
la monitorización inicial de la actividad enzimática de la riencia en el tratamiento farmacológico de este subgrupo
TPMT, se abren nuevas perspectivas de seguridad y fle- de pacientes, el MTX se ha utilizado con éxito en casos
xibilidad posológica para este inmunodepresor de eficacia aislados. En estos pacientes se ha de considerar la práctica
contrastada. de angioplastia o derivación quirúrgica (bypass) arterial.
Existe una experiencia limitada en la realización de angio-
plastia en la ACG. En un estudio reciente se llevó a cabo
TRATAMIENTO DE LAS angioplastia en lesiones estenóticas arteriales de extremi-
VASCULITIS DE G R A N D E S VASOS dades superiores en 10 pacientes con ACG y se logró una
mejoría del calibre vascular en el 65% de las lesiones. A
A R T E R I T I S D E CÉLULAS G I G A N T E S ( A C G ) pesar de que las reestenosis fueron frecuentes, la repetición
O A R T E R I T I S D E LA T E M P O R A L de la angioplastia conllevó una nueva mejoría en el 90% de
las lesiones vasculares durante un período de seguimiento
Los GC constituyen el único tratamiento eficaz en la ACG. de 2 años. En los pacientes que no mejoraron se realizó
Como se ha comentado, después de la dosis inicial de 1 mg/ bypass quirúrgico.
kg/día de prednisona (o GC equivalente) mantenida duran- Los pacientes con ACG tienen un riesgo estimado de
te un mes, esta dosis debe reducirse de forma gradual, si se desarrollar aneurimas de la aorta torácica y abdominal 17
mantiene la remisión, que deberá valorarse siempre a tra- y 2,4 veces superior a la población normal, respectiva-
vés de parámetros clínicos y analíticos. En estos pacientes mente. Hasta un 22,5% de pacientes desarrolla dilatación
la velocidad de sedimentación globular (VSG) sigue sien- significativa o aneurisma de la aorta durante un período
do el mejor parámetro analítico para valorar la actividad de seguimiento de 5,6 años (rango 4 a 10,5 años). Estas
durante el seguimiento. La duración total del tratamiento complicaciones vasculares tienden a hacerse aparentes de
es variable. Menos de la mitad de los pacientes consigue forma tardía, y habitualmente aparecen cuando los pacien-
suspender los GC a los 2 años del diagnóstico y la mayoría tes están en remisión clínica. La intervención quirúrgica
precisa GC durante varios años, algunos de forma indefini- de los aneurismas aórticos debe realizarse cuando el aneu-
da. Los pacientes que presentan una reacción inflamatoria risma produce síntomas, o cuando alcanza un diámetro de
más intensa cuando debuta la enfermedad suelen presentar 5,5 cm en la aorta abdominal, 5 cm en la aorta ascendente,
más recurrencias, requerir mayores dosis acumuladas de ó 6 cm en la aorta descendente. Otras indicaciones para la
GC y un tiempo de tratamiento más largo. reparación quirúrgica de la arteria aorta incluyen la exis-
Ante la sospecha de una ACG, la presencia de sínto- tencia de una disección, la aceleración del crecimiento del
mas isquémicos oculares o neurológicos debe conside- diámetro aórtico (más de 5 mm en 6 meses) o la presencia
rarse una urgencia médica y el tratamiento con GC debe de regurgitación aórtica hemodinámicamente significativa.
iniciarse de forma inmediata. Para situaciones en las que
la pérdida visual u otra focalidad neurológica ya estén ins- A R T E R I T I S D E TAKAYASU
tauradas, algunos autores recomiendan pulsos intraveno-
sos de metilprednisolona de 1 g/día durante 3 días. Sólo la La existencia de estabilidad clínica o analítica no está
administración del GC durante las primeras 12 ó 24 horas siempre relacionada con la estabilización de las lesiones
tras la instauración del evento isquémico parece tener un vasculares en los pacientes con ATK. De hecho, más de
efecto beneficioso sobre la recuperación visual. un 50% de pacientes en remisión clínica aparente continúa
La eficacia del MTX como tratamiento adyuvante a los desarrollando lesiones estenóticas durante el seguimiento,
GC ha resultado controvertida en los diferentes estudios evidenciadas mediante pruebas de imagen. Por ello, para
aleatorizados realizados; si bien, en un metanálisis recien- la valoración adecuada de la actividad de la enfermedad
te, el MTX parece reducir el número de rebrotes de forma se han de considerar en conjunto datos clínicos y datos ob-
discreta y conlleva cierto efecto ahorrador de GC en los tenidos mediante pruebas de imagen. Según los criterios
pacientes con ACG. Por tanto, el MTX podría aportar al- definidos por Kerr et al. en 1994, la enfermedad se consi-
gún beneficio en aquellos pacientes con una enfermedad dera activa cuando aparecen de novo o empeoran 2 de los
resistente o refractaria, o en aquellos con una toxicidad 4 parámetros siguientes: 1) signos o síntomas de isquemia
importante derivada de los GC. o inflamación vascular; 2) aumento de la VSG; 3) cambios
El infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico angiográficos secuenciales que indiquen progresión de las
anti-TNFa, se ha investigado recientemente en un ensayo lesiones vasculares; y 4) presencia de síntomas sistémicos
multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado me- no atribuibles a otra enfermedad.
diante placebo en pacientes recién diagnosticados de ACG. Aproximadamente, hasta un 20% de los pacientes con
No prolongó la duración de la remisión ni redujo la dosis ATK son diagnosticados de forma casual en una fase de
acumulada de GC en estos pacientes. remisión espontánea y no suelen requerir ningún trata-
Se recomienda el tratamiento con aspirina a dosis ba- miento. En el resto de pacientes, los GC producen una
jas, en especial en pacientes que presentan síntomas visua- mejoría clínica en la práctica totalidad de los casos, e in-
les o neurológicos. Por otra parte, las estatinas, que tienen ducen la remisión en el 90% de ellos. Sin embargo, cuan-
441
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
442
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
riencia con terapias biológicas en la PAN es muy escasa y múltiples aneurismas de pequeño o mediano tamaño, o con
limitada a casos individuales. uno o más aneurismas gigantes, deben tratarse con aspirina
En caso de complicaciones graves de la enfermedad, y/o anticoagulación. Si durante el seguimiento el pacien-
como la perforación, ruptura, isquemia o hemorragia del te presenta un infarto de miocardio, se puede administrar
tracto gastrointestinal o renal, se requiere cirugía urgente. tratamiento trombolítico. En caso de clínica de isquemia
En pacientes con vasculitis asociada al VHB, el con- coronaria se han de utilizar las opciones terapéuticas con-
trol de la viremia ha de ser el objetivo principal, tanto vencionales.
por su contribución a la prevención de las complicaciones
hepáticas a largo plazo, como para evitar las recidivas de
la vasculitis, que son muy infrecuentes cuando no existe Tratamiento de las vasculitis
replicación viral y se ha obtenido la seroconversión. Por de vasos de pequeño calibre
tanto, el tratamiento combinado con GC, recambio plas-
mático y terapia anti vírica (con vidarabina, lamivudina o VASCULITIS ASOCIADAS A A N C A
interferón-a2a) puede ser efectivo, tanto para el control
de la enfermedad como para la preservación de la función Dentro de las vasculitis primarias que afectan a vasos de
hepática. pequeño calibre se encuentra una serie de entidades que
tienen como característica común la producción de anti-
E N F E R M E D A D D E KAWASAKI cuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), por lo que
también son conocidas como vasculitis asociadas a ANCA
El tratamiento de la fase aguda de la EKW se debe iniciar (VAA). Dentro de estas enfermedades se incluyen la GW,
en los primeros 10 días con inmunoglobulinas intraveno- la PAM y su variante limitada al riñon, y el SCS. Además
sas (IGIV) a una dosis de 2 g/kg, administrada durante 10- de la presencia de ANCA y del tipo de los vasos afectados,
12 horas, y con aspirina a dosis de 80-100 mg/kg/día (cada estas enfermedades tienen otros aspectos en común, como
6 horas). Con esta combinación y su pronta administración la afección renal, que consiste en una glomerulonefritis
se consigue reducir las alteraciones de las arterias coro- necrosante con proliferación extracapilar idéntica en todas
narias de un 20 a un 4% y la mortalidad disminuye de un ellas y la afección pulmonar en forma de capilaritis, que
2-6% a menos del 0,1%. Las IGIV, además de normalizar puede condicionar hemorragia alveolar. Estas complica-
la respuesta clínica y analítica de fase aguda que presentan ciones son más frecuentes en la PAM y en la GW que en el
estos pacientes, también mejoran la función miocárdica en SCS. Es importante destacar que las vasculitis asociadas a
la fase aguda. A partir de la segunda semana, cuando la ANCA pueden afectar también a vasos de calibre mediano.
fiebre se ha resuelto, la dosis de aspirina se puede limitar
a dosis anti agregantes (3-5 mg/kg/día) en una toma diaria. GRANULOMATOSIS DE W E G E N E R
La EKW se ha considerado como una vasculitis que Y POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
no se beneficia del tratamiento con GC. Este tema sigue
siendo controvertido, ya que, si bien algunos estudios no Como se ha mencionado, la GW y la PAM comparten al-
muestran claras ventajas con su utilización, otros apuntan gunas de las complicaciones graves. Además, con cierta
hacia la utilidad de los GC para prevenir anomalías en las frecuencia existe solapamiento entre algunas de sus mani-
arterias coronarias. Un metanálisis de 8 estudios, que in- festaciones y muchas de las recomendaciones terapéuticas
cluía 862 pacientes, mostró una reducción de la inciden- son comunes a ambos procesos. Sin embargo, no hay que
cia de aneurismas coronarios en los pacientes tratados con olvidar que la GW tiene manifestaciones muy distintivas a
GC al inicio de la enfermedad (odds ratio = 0,55). En otro nivel del área otorrinolaringológica y de las vías respirato-
estudio reciente realizado en 178 pacientes, la adición de rias que pueden requerir un manejo específico.
prednisolona (2 mg/kg/día durante 3 días) a las IGIV (1 g/ Las recomendaciones actuales para el tratamiento de
kg/día durante 2 días), con una disminución posterior de la las vasculitis asociadas a ANCA dependen de la gravedad
dosis de prednisolona hasta su supresión, en función de la clínica. Jayne y colaboradores, en representación del Euro-
normalización de la PCR (mediana de 23 días; rango 18- pean Vasculitis Study Group (EUVAS), delimitaron distin-
100 días), demostró una menor incidencia de alteraciones tas categorías de pacientes en función de su gravedad. En
coronarias durante el primer mes en los niños tratados con la Tabla 46.1 se describen estas categorías ligeramente mo-
GC (2,2% vs. 11,4%). En el grupo tratado con GC también dificadas para adaptarlas a otros intentos de estratificación
se observó una menor duración de la fiebre y una norma- parecidos, utilizados por otros investigadores. La duración
lización más rápida de la PCR. Estos resultados, cuando óptima, tanto del tratamiento con GC como del tratamiento
menos, no contraindican la utilización de GC en la fase imunodepresor, no está definida para ninguna de las cate-
aguda de la EKW. gorías que se describen a continuación.
En casos que no responden clínicamente a la primera
dosis de IGIV se recomienda una infusión adicional. Exis- Enfermedad localizada
ten pocos datos sobre casos refractarios, pero el uso de GC En esta categoría se incluyen pacientes con síntomas
en niños con fiebre persistente, a pesar del tratamiento con- limitados al tracto respiratorio superior y/o inferior, sin
vencional, podría ser de utilidad en la resolución del cua- síntomas constitucionales o evidencia de vasculitis sis-
dro y en la prevención de anomalías coronarias. Los datos témica. También se incluyen con mayor frecuencia pa-
sobre el uso de otros fármacos citotóxicos o biológicos son cientes con enfermedad de Wegener. Aunque la enferme-
todavía limitados en la EKW. dad localizada no conlleva en principio un riesgo vital y
El tratamiento de las lesiones arteriales en estos pa- algunos pacientes responden a la monoterapia con GC,
cientes depende básicamente de la gravedad de la afecta- este tipo de enfermedad suele ser más recidivante que la
ción coronaria. Los pacientes con aneurismas coronarios enfermedad sistémica y por tanto requiere con frecuencia
de pequeño o mediano tamaño deben tratarse con aspirina la adición de inmunodepresores, principalmente el MTX.
a dosis antiagregantes de forma prolongada. Aquellos con No hay que olvidar que una enfermedad localizada puede
443
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
FUNCIÓN DE CREATININA
ESTADO DE SINTOMAS AFECCIÓN OTRAS
ÓRGANO VITAL SÉRICA
ENFERMEDAD CONSTITUCIONALES PULMONAR DENOMINACIONES
AMENAZADA (MG/DL)
Sí, el tracto
respiratorio
Localizada No No < 1,7 inferior Fase inicial
puede estar
afectado
Sí, pero Enfermedad
Enfermedad
p 0 2 > 70 sistémica precoz,
generalizada
No <2,5 mmHg y limitada o sin
sin amenaza
DLCO amenaza orgánica
orgánica
> 70% ni vital
Enfermedad
Enfermedad
generalizada
<5,7 generalizada o
con amenaza
orgánica
Vasculitis renal
Sí, con p 0 2
grave con
< 70 m m H g Enfermedad
enfermedad Fallo orgánico > 5,7
y DLCO fulminante
con amenaza
<70%
vital inmediata
Tabla 46.1: Características clínicas que definen los diferentes subgrupos de VA A en función de su gravedad
y de la extensión de la afección orgánica. D L C O : test de capacidad de difusión p u l m o n a r de m o n ó x i d o de
carbono
ser el inicio de una forma sistémica. La forma localiza- Enfermedad generalizada con amenaza
da de enfermedad de Wegener puede ser muy destructiva orgánica (Enfermedad generalizada)
a nivel nasosinusal y puede incluir manifestaciones re- El EUVAS definió la enfermedad generalizada para referirse
sistentes al tratamiento convencional por vía sistémica, a los pacientes con GW o PAM con síntomas constituciona-
como la afectación orbitaria o la estenosis subglótica. les, función orgánica amenazada y cifras de creatinina sérica
Estas manifestaciones pueden no responder a la terapia por debajo de 5,7 mg/dL. Otros grupos se han referido a
sistémica y precisar infiltraciones locales con corticoides este subgrupo como pacientes con enfermedad con amenaza
depot o, en el caso de la estenosis subglótica, dilatación vital u orgánica. Con la finalidad de unificar criterios, hemos
mecánica y pueden llegar a situar al paciente en la cate- definido la enfermedad generalizada con amenaza orgáni-
goría de enfermedad refractaria. ca como aquélla que se manifiesta con insuficiencia renal,
con niveles de creatinina inferiores a 5,7 mg/dL, amenaza a
Enfermedad generalizada sin amenaza orgánica otros órganos incluyendo órganos vitales, o ambos. En estos
(Enfermedad sistémica inicial) pacientes se recomienda utilizar pulsos de CF con GC orales
En este subgrupo se incluyen los pacientes con GW loca- para inducir la respuesta. Se debe empezar con 1 mg/kg/día
lizada que presentan síntomas constitucionales o con GW de prednisona oral junto con CF en pulsos intravenosos a
multifocal o PAM sin amenaza de la función orgánica. dosis de 0,6-0,7 g/m2 (15 mg/kg; dosis máxima: 1 g) cada 3
Los pacientes pueden adscribirse a esta categoría si sus semanas y durante 3-6 meses. La dosis de CF debe reducirse
niveles de creatinina sérica son inferiores a 1,7 mg/dl. Si según el filtrado glomerular en pacientes con función renal
bien puede haber afectación pulmonar, la presión parcial deteriorada o en pacientes mayores de 65 años. La predni-
de oxígeno debe ser superior a 70 mmHg y la capacidad sona debe reducirse hasta llegar a 10 mg/día a los 6 meses
de difusión pulmonar de monóxido de carbono debe ser y se ha de mantener esta dosis hasta el mes 15; en este mo-
superior al 70%. Otros estudios han utilizado los térmi- mento, la dosis de prednisona se debe reducir a 7,5 mg/día
nos limitada o sin amenaza vital u orgánica para referirse durante al menos 3 meses más, y a partir de aquí se deben
a pacientes con una función renal normal o moderada- utilizar criterios individualizados. La combinación de AZA,
mente deteriorada con niveles de creatinina por debajo a dosis de 2 mg/kg/día, y prednisona diaria es de utilidad en
de 2,5 mg/dl. el mantenimento de la respuesta. A los 6 meses, la AZA se
La recomendación terapéutica sería la utilización de debe reducir a 1,5 mg/kg/día y debe mantenerse durante al
GC y MTX, en lugar de CF, para inducir la remisión en menos 6 meses más. Los pacientes con negatividad para los
estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ANCA en la fase de mantenimiento son los que se pueden
cuando se utiliza MTX como terapia de mantenimiento, beneficiar mayoritariamente de este esquema, mientras que
las probabilidades de recidiva son más elevadas, por lo que los pacientes que muestran positividad para ANCA-protei-
se recomienda una monitorización rigurosa. La leflunomi- nasa 3 deben ser monitorizados de cerca debido a una mayor
da se ha ensayado también en este tipo de pacientes para probabilidad de recidiva. Por otra parte, existen alternativas
mantener la remisión. El tratamiento con leflunomida se a la AZA que también pueden ser útiles para mantener la
sigue de menos recurrencias pero conlleva mayores efec- remisión, e incluyen el MTX, el micofenolato mofetil y la
tos secundarios. leflunomida.
444
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Vasculitis renal grave con enfermedad do por la enfermedad subyacente que, en caso de existir,
con amenaza vital inmediata requerirá un tratamiento específico y por la gravedad de las
Debido al peor pronóstico, los pacientes con insuficiencia manifestaciones clínicas. En caso de infección por el VHC,
renal rápidamente progresiva, con o sin hemorragia alveo- debe intentarse un tratamiento combinado con interferón
lar difusa, han recibido a lo largo del tiempo mayores car- pegilado y ribavirina si no existen contraindicaciones, ya
gas inmunodepresoras, incluyendo pulsos diarios de metil- que la eliminación o reducción de la viremia se acompa-
prednisolona (1 g/día durante 3 días) y CF intravenosa (3-4 ña de mejoría clínica. En casos leves, como por ejemplo
mg/kg/día) durante breves períodos de tiempo. Sin embar- la afectación cutánea en forma de púrpura y la afectación
go, la evidencia que apoya esta práctica es escasa. Se pue- articular, esta medida puede ser suficiente o requerir única-
de afirmar que, en casos de enfermedad renal avanzada, el mente en la fase inicial tratamiento sintomático con antiin-
recambio plasmático constituye el mejor complemento a flamatorios o GC a dosis bajas. En caso de manifestaciones
los inmunodepresores en estos casos. Puesto que parece más graves como nefropatía, úlceras cutáneas o neuropatía
estar fuera de toda duda que los ANCA circulantes son pa- periférica debe añadirse GC a dosis de 1 mg/kg/día. En
togénicos, es lógico pensar que su eliminación mediante caso de manifestaciones que ponen en peligro la vida del
recambio plasmático puede ser una medida de utilidad. paciente o la función de un órgano vital (por ejemplo: sín-
Estudios recientes han demostrado que, en caso de enfer- drome nefrótico, insuficiencia renal, hemorragia alveolar,
medad renal grave, el recambio plasmático es útil y más afectación gastrointestinal o del sistema nervioso central)
eficaz que la administración de GC a dosis elevadas para la o en caso de enfermedad refractaria a las medidas previas,
recuperación de la función renal y para conseguir que los está indicado un tratamiento adyuvante. Es importante se-
pacientes permanezcan independientes de la hemodiálisis. ñalar que la respuesta de la vasculitis crioglobulinémica al
No obstante, el beneficio potencial de la combinación tratamiento inmunodepresor es más impredecible que en
de recambio plasmático y metilprednisolona, así como la otras vasculitis sistémicas. Hasta el momento las medidas
utilización del recambio plasmático en casos con enferme- más utilizadas en estas situaciones han sido los recambios
dad renal menos grave y en pacientes con hemorragia pul- plasmáticos y la CF. En estas situaciones graves, es posible
monar, no están confirmados en ensayos clínicos. que el rituximab sea en un futuro próximo el tratamiento
de elección, pero su eficacia debe comprobarse en estudios
Enfermedad refractaria controlados.
Se han ensayado diferentes terapias experimentales en
aquellos pacientes que no consiguen la respuesta con los VASCULITIS
tratamientos mencionados o con contraindicaciones a los LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA
mismos. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados
que analicen la mejor terapia para estos pacientes y, por La vasculitis leucocitoclástica cutánea en el consenso de
otra parte, la definición de enfermedad refractaria varía Chapel Hill, se define como una vasculitis confinada a la
de forma significativa entre distintos estudios. Los fárma- piel, sin glomerulonefritis ni otra afectación sistémica. La
cos que se han utilizado en estas situaciones incluyen la denominación de vasculitis leucocitoclástica puede ser
IGIV, micofenolato mofetil, 15-deoxispergualina, globu- confusa, ya que la vasculitis leucocitoclástica se caracte-
lina antitimocítica, alentuzumab (anti-CD52), rituximab riza por hallazgos histológicos: infiltración de las venas
e infliximab, entre otros. En estos momentos, y en base poscapilares por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos
a la evidencia disponible, el fármaco que se muestra más junto a la presencia de leucocitoclasia (fragmentación de
prometedor en casos de enfermedad refractaria es el rituxi- los neutrófilos). Este patrón histológico puede observarse
mab. Su eficacia se apoya en una serie retrospectiva y un en muchas otras situaciones, como la púrpura de Schón-
estudio prospectivo abierto que mostraron, de forma ge- lein-Henoch y otras vasculitis de vaso pequeño (como la
neral, una mejoría significativa de la actividad clínica en GW, la PAM y la vasculitis crioglobulinémica), las vas-
pacientes refractarios al tratamiento con CF y otros inmu- culitis por hipersensibilidad secundarias a fármacos, y las
nodepresores. El rituximab se esta evaluando actualmente vasculitis asociadas a síndromes linfoproliferativos, infec-
en estudios multicéntricos aleatorizados. ciones o enfermedades autoinmunes.
El tratamiento inicial incluirá, por tanto, la búsqueda
Síndrome de Churg-Strauss de un factor desencadenante y la exclusión de una vascu-
Como se ha mencionado, el esquema terapéutico que litis sistémica u otra enfermedad de base. La supresión del
se utiliza en la actualidad en el SCS es similar al de la agente desencadenante o el tratamiento de la enfermedad
PAN, a excepción del control y tratamiento de los signos y asociada, si existe, pueden ser suficientes sin requerir nin-
síntomas derivados de la afectación nasosinusal (pólipos, gún tratamiento sistémico adicional. En los casos idiopáti-
sinusitis) y respiratoria (hiperreactividad bronquial), cos o primarios, se ha de valorar siempre el balance entre
que son propios del SCS. El tratamiento general se ha la toxicidad potencial de los tratamientos disponibles y el
comentado en el apartado de la PAN. relativo buen pronóstico de las lesiones cutáneas aisladas,
aunque en ocasiones pueden seguir un curso crónico o re-
VASCULITIS C R I O G L O B U L I N É M I C A cidivante. Por tanto, se debe incentivar el uso de terapias
no farmacológicas, como el reposo relativo, la utilización
Ante una vasculitis crioglobulinémica es importante rea- de medias de compresión progresiva y el evitar factores
lizar una evaluación detallada del paciente para valorar si que puedan agravar las lesiones, como los traumatismos,
existe alguna enfermedad subyacente. La crioglobulinemia los edemas y las temperaturas elevadas. El tratamiento far-
puede estar asociada a infección vírica (hepatitis C en más macológico en este tipo de vasculitis no se ha contrastado
del 80% de los casos y en algunos casos al VHB), a un en estudios amplios. En casos leves se puede administrar
síndrome linfoproliferativo o a una enfermedad autoinmu- colchicina (0,6 mg/día o cada 12 horas) o dapsona (50-150
ne (en especial síndrome de Sjógren y lupus eritematoso mg/día) como segunda opción. Otras opciones incluirían
sistémico). El tratamiento a administrar estará determina- la indometacina (5-20 mg/kg/día), hidroxicloroquina (200
445
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
a 400 mg/día) y pentoxifilina (400 mg/8 horas). En casos con artritis reumatoide. La aparición de vasculitis también
de mala respuesta y lesiones persistentes, se puede añadir se ha descrito en el lupus eritematoso sistémico, síndrome
GC como prednisona a dosis bajas (de 10-20 mg/día), ya de Sjógren, miopatía inflamatoria idiopática, esclerosis sis-
que dosis superiores (0,5-1 mg/kg/día) se han de reservar témica, espondiloartropatías seronegativas y policondritis
para lesiones ampollosas o necrosantes con riesgo de ulce- recidivante. La vasculitis en estas entidades puede afectar
ración. En lesiones ulcerativas persistentes y refractarias a a vasos de cualquier tamaño. Como característica común,
estos tratamientos pueden ser de utilidad fármacos como la vasculitis raramente aparece si no existen otros signos o
MTX, AZA, o incluso CF. síntomas propios de la enfermedad autoinmune de base, lo
que permite en muchas ocasiones su diferenciación de los
PÚRPURA DE S C H O N L E I N - H E N O C H procesos vasculíticos primarios.
446
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Bibliografía
1. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. "Nomenclature 11. Inoue Y, Okada Y, Shinohara M, Kobayashi T, Koba-
of systemic vasculitides. Proposal of an international con- yashi T, Tomomasa T, et al. "A multicenter prospective
sensus conference". Arthritis Rheum 1994; 37:187-92. randomized trial of corticosteroids in primary therapy
2. Cid Xutglá MC, Hernández-Rodríguez J, Salvatore A. for Kawasaki disease: clinical course and coronary artery
"Tratamiento de las vasculitis sistémicas". Rev Clin Esp outcome". J Pediatr 2006; 149:336-341.
2003; 203:248-56. 12. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. "A randomi-
3. Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, et al. "Treatment of zed trial of maintenance therapy for vasculitis associated
antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies". NEnglJ
a systematic review". JAMA 2007; 298:655-69. Med 2003; 349:36-44.
4. Cid MC, García-Martínez A, Lozano E, et al. "Five clini- 13. Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, et al. "Immunothe-
cal conundrums in the management of giant cell arteritis". rapy for antineutrophil cytoplasmic antibody-associated
Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:819-34, vii. vasculitis: challenging the therapeutic status quo?" Trends
5. Koening CL, CA Langford. "Novel therapeutic strategies Immimol (Abril 2008: Epub ahead of print).
for large vessel vasculitis". Rheum Dis Clin North Am 14. Bosch X, Guilabert A, Font I. "Antineutrophil cytoplas-
2006; 32:173-86, xi. mic antibodies". Lancet 2006; 368:404-18.
6. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. "Takayasu arte- 15. González-Gay MA, García-Porrúa C, Pujol RM. "Clini-
ritis". Aun Intern Med 1994; 120:919-29. cal approach to cutaneous vasculitis". Curr Opin Rheu-
7. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. matol 2005; 17:56-61.
"Limitations of therapy and a guarded prognosis in an 16. Ramos-Casals M, Robles A, Brito-Zerón P, et al. "Life-
American cohort of Takayasu arteritis patients". Arthritis threatening cryoglobulinemia: clinical and immunologi-
Rheum 2007; 56:1000-9. cal characterization of 29 cases". Semin Arthritis Rheum
8. Liang P, Tan-Ong M, Hoffman GS. "Takayasu's arteritis: 2006; 36:189-96.
vascular interventions and outcomes". JRheumatol 2004; 17. Cacoub P, Delluc A, Saadoun D, et al. "Anti-CD20 mo-
31:102-6. noclonal antibody (rituximab) treatment for cryoglobuli-
9. Hernández-Rodríguez J, MC Cid. "Polyarteritis nodosa". nemic vasculitis: where do we stand?" Ann Rheum Dis
En: Shoenfeld Y, Gershwin ME, Cervera R (eds.): Diag- 2008; 67:283-7.
nostic criterio in autoimmune diseases. Totowa (NJ): Hu- 18. Puechal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. "Anti-tu-
mana Press, 2008 (en prensa). mour necrosis factor treatment in patients with refractory
10. Wooditch AC, SC Aronoff. "Effect of initial corticoste- systemic vasculitis associated with rheumatoid arthritis".
roid therapy on coronary artery aneurysm formation in Ann Rheum Dis 2008; 67(6):880-4.
Kawasaki disease: a meta-analysis of 862 children". Pe-
diatrics 2005; 116:989-95.
447
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
47. SÍNDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO
JOSÉ MANUEL PORCEL
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
450
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Tabla 47.2: Recomendaciones terapéuticas en pacientes con AAF. *Con criterios de SAF. AAF: anticuerpos
antifosfolipídicos; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome an-
tifosfolipídico
pacientes, este fenómeno se puede evitar seleccionando un a los pacientes frente a las trombosis y, en consecuencia,
reactivo de tromboplastina para medir el tiempo de pro- no debe alterar las indicaciones ni las pautas de anticoagu-
trombina que sea insensible al efecto de los AAF. lación oral.
Por último, algunos pacientes con LES y SAF requie- La afectación cardiaca en sujetos con AAF, además de
ren dosis muy altas de warfarina para mantener una an- los infartos de miocardio por trombosis de arterias corona-
ticoagulación adecuada. Muchos de estos pacientes están rias, incluye engrosamientos y vegetaciones valvulares no
recibiendo de forma simultánea otras medicaciones, en bacterianas responsables de complicaciones embólicas. Si
particular azatioprina. La azatioprina interacciona con la existe engrosamiento valvular en el ecocardiograma de un
warfarina, reduciendo su eficacia, quizá por inducción en- paciente sin clínica de embolias sistémicas, se recomienda
zimática hepática. Si el paciente bajo terapia anticoagulan- el empleo de aspirina a dosis bajas (100 mg/día). Cuando,
te suspende bruscamente la azatioprina, el riesgo de san- por el contrario, la ecocardiografía muestra vegetaciones
grado sería alto y es obligada la monitorización estrecha o el paciente ha sufrido embolias sistémicas, se indicará
del INR. heparina seguida de antagonistas de la vitamina K.
La normalización de los AAF nunca es una indicación
para suspender la anticoagulación, puesto que las con-
centraciones de estos autoanticuerpos varían mucho y los Tratamiento de la
pacientes siguen teniendo riesgo trombótico con indepen- embarazada con anticuerpos
dencia de aquelas. antifosfolipídicos
451
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
AAF positivos sin historia de pérdidas gestacionales Aspirina a dosis bajas o ningún tratamiento
ni de trombosis
Historia de abortos recurrentes precoces (SAF Aspirina a dosis bajas ± HBPM a dosis profilácticas 1
obstétrico), sin historia de eventos trombóticos (p. ej., enoxaparina 40 mg/día SC)
Historia de pérdidas fetales tardías, preeclampsia Aspirina a dosis bajas + HBPM a dosis profilácticas
severa o retraso de crecimiento intrauterino (SAF (p. ej., enoxaparina 40 mg/día SC)
obstétrico), sin eventos trombóticos previos
Historia dé trombosis vascular previa (en Aspirina a dosis bajas + HBPM a dosis terapéuticas
tratamiento anticoagulante o no), con antecedentes (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg/12 horas SC)
de SAF obstétrico
Historia de trombosis vascular previa (en HBPM a dosis terapéuticas (p. ej., enoxaparina 1
tratamiento anticoagulante o no), sin antecedentes de mg/kg/12 horas SC)
SAF obstétrico
Tabla 47.3: Tratamiento de las pacientes embarazadas con AAF. *Si se utiliza HBPM, se puede considerar su
suspensión a las 20 semanas de gestación si el doppler de arteria uterina es normal. AAF: anticuerpos antifosfo-
lipídicos; SAF: síndrome antifosfolipídico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea
más utilizadas. No obstante, la aspirina en monoterapia venir la osteoporosis con la suplementación adecuada de
todavía podría tener un papel en las mujeres con abortos calcio y vitamina D.
recurrentes precoces. El tratamiento con aspirina se inicia Aquellas pacientes que estén tomando anticoagulantes
idealmente antes de la concepción o, en su defecto, tan orales por una trombosis previa y quieran quedar emba-
pronto como se diagnostique el embarazo (pHCG +) y se razadas deberán sustituir, lo más tempranamente posible,
suspende 3-5 días antes del parto. La heparina se empieza estos fármacos por heparina subcutánea, antes de la con-
a administrar con el resultado positivo de la prueba de cepción o en cuanto el diagnóstico de embarazo sea cer-
embarazo y se suspende 6-24 horas antes del parto por el tero. Los antagonistas de la vitamina K son teratogénicos
riesgo de hematoma epidural con la anestesia neuroaxial. si el feto queda expuesto en las primeras 6-12 semanas de
No obstante, la heparina se debe reanudar 6-8 horas des- gestación. No se reintroducirán hasta después del alum-
pués del parto y mantenerse durante 6 semanas, ya que bramiento.
está indicada la tromboprofilaxis durante el posparto en Por último, las IGIV (2 g/kg mensuales) son un posible
todas las mujeres con AAF. Tanto la heparina como los tratamiento de eficacia no demostrada, que se puede ensa-
antagonistas de la vitamina K son seguros durante la lac- yar en los casos en que fracasa la combinación de aspirina
tancia. Toda embarazada que reciba heparina debe pre- y heparina.
bibliografía
1. Cervera R, Bucciarelli S, Espinosa G, et al. "Catastro- 6. Khamashta MA, ML Bertolaccini. Antiphospholipid syn-
phic antiphospholipid syndrome: lessons from the 'CAPS drome handbook. London: Springer, 2008.
Registry'—a tribute to the late Josep Font". Ann N YAcad 7. Lim W, MA Crowther. "Antiphospholipid antibiodies:
Sci 2007; 1108:448-56. a critical review of the literature". Curr Opin Hematol
2. Derksen RH, PG de Groot. "The obstetric antiphospholi- 2007; 14:494-9.
pid syndrome". JReprodImmunol 2008; 77:41-50. 8. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. "A systema-
3. Erkan D, Harrison MJ, Levy R, et al. "Aspirin for primary tic review of secondary thromboprophylaxis in patients
thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: with antiphospholipid antibodies". Arthritis Rheum 2007;
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in 57:1487-95.
asymptomatic antiphospholipid antibody-positive indivi- 9. Ruiz-Irastorza G, MA Khamashta. "The treatment of anti-
duáis". Arthritis Rheum 2007; 56:2382-91. phospholipid syndrome: a harmonic contrasf'. Best Pract
4. Hughes GR. "Syndrome (the antiphospholipid syn- Res Clin Rheumatol 2007; 21:1079-92.
drome): ten clinical lessons". Autoimmun Rev 2008; 10. Ruiz-Irastorza G, MA Khamashta. "Antiphospholipid
7:262-6. syndrome in pregnancy". Rheum Dis Clin NorthAm 2007;
5. Kasthuri RS, RA Roubey. "Warfarin and the antiphospho- 33:287-97.
lipid syndrome: does one size fit all?" Arthritis Rheum
2007; 57:1346-7.
452
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
48. OSTEOPOROSIS
ARIEL SÁNCHEZ
Como siempre en Medicina, un tratamiento exitoso de- miembros inferiores, lo que previene las caídas. Se ha re-
pende de que se haya hecho un diagnóstico correcto. Es portado que las mujeres mayores de 50 años que caminan
bueno subrayar en primer lugar que la osteoporosis puede más de 3 horas por semana tienen un riesgo de fractura de
ser primaria (en sus variedades más frecuentes: la posme- cadera significativamente menor que las sedentarias.
nopáusica y la senil) o secundaria a otras enfermedades. El
tratamiento de la osteoporosis secundaria es, en realidad,
el del proceso patológico que la originó (p. ej., un síndro- Papel d e l calcio
me de malabsorción por celiaquía, o una acidosis tubular
renal, o un hipertiroidismo crónico). Las consideraciones Todo adulto debería consumir alrededor de 1 g de calcio
que siguen se refieren exclusivamente al tratamiento de la elemental a diario. Esa ingesta recomendada se logra in-
osteoporosis primaria. corporando 2-3 porciones de productos lácteos al resto de
los alimentos que componen la dieta. Es preferible que se
elijan los que están fortificados con calcio, ya que contie-
medidas generales nen entre un 40 y un 100% más que los productos no for-
tificados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden
Una vez hecho el diagnóstico de osteoporosis, se indican utilizar las leches deslactosadas.
las medidas higiénico-dietéticas habituales para las enfer- En sujetos osteoporóticos cuya dieta aporta calcio por en-
medades crónicas: una alimentación balanceada, ejercicio cima de 1 g/día, no es necesario dar además suplementación
físico moderado y adecuado a las limitaciones del pacien- con sales de calcio por vía oral. Pero en aquellos que no acep-
te, abandono del tabaquismo, etc. tan o no toleran los lacticinios, la suplementación es no sólo
El ejercicio merece un párrafo especial. Es capaz de recomendable sino imprescindible. Suele indicarse el carbo-
inducir aumento de la densidad mineral ósea sólo en el si- nato de calcio (40% de calcio elemental), que es barato y en
tio anatómico que se ejercita; dicho aumento es de poca general bien tolerado; requiere un medio ácido para su hidró-
magnitud (1-3% al cabo de un año) y se pierde si no se lisis, por lo que en enfermos gastrectomizados o medicados
mantiene la actividad. Para la osteoporosis vertebral se re- con inhibidores de la secreción ácida gástrica es conveniente
comiendan los ejercicios de fortalecimiento de los múscu- optar por el citrato de calcio (21% de calcio elemental), que
los dorsolumbares, y se contraindican las cargas verticales es biodisponible a cualquier pH gástrico. El citrato de calcio
sobre la columna (no deben levantarse pesos excesivos debería ser de elección en pacientes ancianos, que suelen te-
o hacer gimnasia con pesas o aparatos fuera de un rango ner hipoclorhidria, y en los enfermos con antecedentes de ne-
prudente de carga); también se prohiben las incurvaciones frolitiasis, ya que si bien puede aumentar la calciuria, aumen-
ventrales (hacia adelante) de la columna, ya que aumentan ta también la citraturia con efecto neutro sobre la saturación
el riesgo de deformaciones y fracturas vertebrales. Para la urinaria. Otras sales de calcio en uso son el fosfato (38%), el
osteoporosis del cuello femoral suelen recomendarse sal- gluconato (9%), el lactato y el pidolato. Siempre debe cono-
tos alternados sobre uno y otro pie, desde una altura baja cerse el porcentaje de calcio que aporta la sal elegida para la
(20-30 cm), durante pocos minutos cada vez, varias veces suplementación, para que la cantidad total de calcio ingerida
por semana. Este ejercicio no se indica si la paciente sufre por día sea cercana a 1,5 g (considerando que los alimentos
de artrosis de cadera o rodilla, o de discopatía lumbar. La no lácteos de la dieta aportan 0,4-0,5 g). Ingestas superiores a
caminata no es capaz de inducir aumento de la densidad 2 g/día no son necesarias ni recomendables.
mineral ósea en ningún sitio en especial, aunque puede po-
tenciarse su efecto sobre las vértebras lumbares si se hace
cargando una pequeña mochila con un peso inicial de 0,5 Papel de l a v i t a m i n a d
kg que se va aumentando progresivamente hasta los 2 kg.
Con independencia de su efecto sobre la densidad mine- La vitamina D es un nutriente esencial de los organismos
ral ósea, la caminata mejora la función neuromuscular de superiores. Un estatus correcto de suficiencia de esta vita-
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
mina asegura una correcta absorción intestinal de calcio y es de 4-10%. No debe indicarse en ancianos. En el mercado
una adecuada mineralización del osteoide (matriz proteica argentino hay MFP en comprimidos 76 mg (que aportan 10
del hueso). Si bien algunos alimentos (hígado, pescados, mg de ion flúor). La dosis es de 1-2 comprimidos diarios. El
huevos, etc.) pueden aportarla, su fuente principal es la efecto colateral más frecuente es la intolerancia gástrica (se lo
síntesis cutánea a partir de una provitamina por efecto de contraindica en sujetos con úlcera péptica o gastritis severa).
los rayos ultravioletas. La creciente sedentarización de la Un pequeño porcentaje de pacientes puede experimentar un
población urbana, el mayor tiempo que las personas ma- síndrome doloroso de miembros inferiores a los pocos meses
yores pasan dentro de sus casas y la polución atmosférica de tratamiento, que a veces se confunde con una tenosinovitis,
hacen que, aun en latitudes con buena exposición solar, un pero que por lo general obedece a una osteomalacia cortical
porcentaje relativamente alto de adultos y ancianos tengan en los huesos largos, con seudofracturas de estrés. En esos ca-
niveles séricos inadecuados y hasta francamente bajos de sos se debe suspender el flúor y administrar un suplemento de
calcidiol (25-hidroxi-colecalciferol). Este hecho, ya cono- calcio y de vitamina D hasta la desaparición de los síntomas.
cido en Europa y los Estados Unidos, ha sido corroborado Lamentablemente, no ha habido una demostración in-
también en varios centros urbanos de nuestro país en un dudable de su efecto antifractura.
estudio cooperativo organizado por la Asociación Argen-
tina de Osteología y Metabolismo Mineral. La situación
carencial es todavía mayor en la zona sur de la Argentina, estrógenos
sobre todo en invierno.
No hay duda de que niveles fisiológicos de estrógenos pro-
Exposición al sol: En época estival, se indican exposi- tegen al hueso de la desmineralización acelerada que ocurre
ciones cortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios habitualmente después del cese de la función ovárica. El
pico de radiación solar; en otoño e invierno las exposicio- estradiol ejerce una inhibición tónica de monocitos y linfo-
nes deben aumentarse. En personas con patologías cutá- citos capaces de sintetizar interleuquinas, factor de necrosis
neas que hacen aconsejable protegerse del sol, se sugiere tumoral alfa y otras citoquinas que estimulan los osteoclas-
exponerse primero un tiempo breve y luego cubrirse con tos. La carencia de estrógenos promueve la apoptosis (muer-
pantallas solares. En jóvenes y adultos, la exposición pue- te celular programada) de osteocitos y osteoblastos.
de ser de manos, cara, brazos o piernas a una cantidad de La terapia hormonal de reemplazo mantiene el recam-
luz solar que lleve a un estado suberitemal, que equivale al bio óseo dentro de niveles normales, sostiene la densidad
25% de la cantidad que causaría un leve tono rosado en la mineral ósea a nivel lumbar y femoral, y disminuye el ries-
piel. Esta exposición debe repetirse 2-3 veces por semana. go de fracturas vertebrales y de cadera. Lamentablemente,
En los ancianos parece haber una deficiencia en la gene- este claro beneficio se contrapone al riesgo de cáncer de
ración cutánea de vitamina D por efecto de la exposición mama y de fenómenos tromboembólicos, por lo que en la
solar. Además, la hidroxilación de vitamina D a calcidiol actualidad la prevención y el tratamiento de la osteoporo-
en el hígado no es tan eficiente como en jóvenes. sis posmenopáusica no figuran entre las indicaciones de la
La insuficiencia de vitamina D provoca un hiperpara- estrogenoterapia, salvo para casos especiales.
tiroidismo secundario, con aumento del recambio óseo y
deterioro de la calidad biomecánica del hueso.
Por lo antes expuesto, en pacientes tratados por osteo- Calcitonina
porosis, sobre todo en ancianos, debe realizarse una de-
terminación de calcidiol sérico. Si el nivel es inferior a 10 Es uno de los recursos terapéuticos más antiguos. Al co-
ng/ml, la deficiencia es severa; si es inferior a 20 ng/ml, mienzo se la aplicaba por vía parenteral (subcutánea o
moderada. Niveles superiores a 30 ng/ml son suficientes. intramuscular) a la dosis de 50-100 U/día, pero causaba
Conviene asegurarse de que el paciente tenga una buena efectos indeseables frecuentes (enrojecimiento facial, pal-
exposición solar. Si se indica un suplemento oral de vita- pitaciones, dolor en el sitio de inyección). Hoy se usa por
mina D, la dosis recomendada para prevención de hipovi- vía intranasal, con alternancia diaria de la narina de aplica-
taminosis es de 800 Ul/día. El tratamiento de una carencia ción. Puede haber obstrucción nasal y rinorrea con el uso
severa debería aportar 2 000 Ul/día hasta la normalización prolongado. La dosis más popular es de 100 U/día, pero
de la tasa sérica de fosfatasa alcalina y de otros parámetros la evidencia del estudio PROOF indica que sólo hay efec-
bioquímicos. Una estrategia que resulta práctica y segura to antifractura (a nivel vertebral) con 200 U/día, lo que la
es la administración por boca de 300 000 UI por única vez convierte en una opción terapéutica muy costosa.
a comienzos del otoño. Esto colma los depósitos tisulares Aumenta la densidad mineral lumbar en alrededor de
de vitamina y asegura buenos niveles séricos de calcidiol 2% luego de 1-2 años de tratamiento; la tasa de fracturas
por varios meses, sin riesgo de intoxicación. Existe desde vertebrales disminuye 33% versus placebo. El efecto pro-
hace poco en el mercado una solución bebible de colecal- tector contra la fractura de cadera es dudoso.
ciferol (100 000 UI en 2 mi) que resulta cómoda de admi- Debido a su rápida acción antiosteoclástica y a su efec-
nistrar con una frecuencia trimestral. to analgésico, constituye un recurso de primera elección
para pacientes recién fracturados que deben guardar repo-
so por tiempo relativamente largo: evita la aceleración del
flúor recambio óseo que sobreviene por la inmovilidad.
454
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
455
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
años, mientras que a nivel del cuello femoral el aumen- Los bifosfonatos inyectables (y el ibandronato oral
to es de 4-6% en el mismo lapso. En la actualidad se usa a la dosis de 150 mg) pueden producir un cuadro seudo-
en una sola administración semanal de 70 mg, que resulta gripal al día siguiente de la primera administración; se da
igualmente efectiva y ocasiona menos efectos colaterales en 25% de los casos, es limitado (dura 24-48 horas) y no
a nivel gastrointestinal. El principal inconveniente de estas suele repetirse en las dosis ulteriores. Una complicación
drogas es justamente la aparición de esofagitis, gastritis y rara es la uveítis. La administración EV rápida de estas
duodenitis. Debe ponerse especial cuidado en explicar a drogas puede ocasionar fallo renal. Recientemente se han
los pacientes que deben tomar la medicación en ayunas y publicado casos de toxicidad hepática (rara, reversible con
con un vaso (no con un sorbo) de agua, no acostarse des- la suspensión de la droga), y cuadros de mialgias y dolores
pués de la toma, y esperar 30-60 minutos antes de desayu- osteócopos generalizados luego de administración crónica
nar. El alendronato reduce la incidencia de fracturas ver- de bifosfonatos, que mejoran también con la suspensión.
tebrales en un 48% a lo largo de 4 años, en pacientes sin En casos severos se justifica el uso combinado de dos
fracturas vertebrales previas. drogas, p. ej., raloxifeno con un bifosfonato. La asociación
El risedronato, por ser más potente que el anterior, se de alendronato y terapia de reemplazo hormonal produce
administra a la dosis de 35 mg/semana. En algunos estu- mayor ganancia de DMO que cada tratamiento en forma
dios se ha demostrado menor frecuencia de efectos diges- aislada, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor
tivos indeseables. Administrado por 3 años, reduce la inci- reducción en la tasa de fracturas con dicha asociación.
dencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas
no vertebrales en un 36% en pacientes sin una fractura
vertebral previa. A pesar de que también en la población HORMONA PARATIROIDEA
añosa se mantiene la relación inversa entre la DMO y el
riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo la La hormona paratiroidea humana (de origen recombinan-
incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores te), inyectada de manera intermitente (diaria), es un poten-
de 80 años no seleccionadas en base a su DMO. Esta dro- te agente anabólico para el hueso - e l más potente conocido
ga ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de hasta hoy, en realidad- Se ha estudiado en extenso el frag-
varones con osteoporosis, en base a estudios que prueban mento 1-34 (los primeros 34 aminoácidos de los 84 que
tanto el incremento de la DMO como la disminución de la conforman la hormona polipeptídica intacta, a partir del
tasa de fracturas. extremo amino-terminal), que recibe el nombre genérico
El ibandronato VO en dosis de 2,5 mg diarios (ó 20 mg de teriparatida, pero hay otros fragmentos en estudio.
intermitente -día por medio hasta completar 12 dosis, con La aplicación subcutánea de teriparatida a la dosis de
repetición del ciclo cada 3 meses-) redujo la incidencia de 20 microgramos diarios induce aumento de los marcado-
fracturas vertebrales en un 62%; un análisis post hoc de res del recambio óseo ya a los 2 meses. El aumento de la
pacientes que tenían un T-score en cuello femoral inferior densidad mineral lumbar y femoral es aproximadamente el
a -3,0 mostró reducción del 69% en la incidencia de frac- doble que el inducido por los bifosfonatos. Reduce el ries-
turas periféricas. La forma farmaceútica en comprimidos go de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las fracturas
de 150 mg está disponible para uso mensual. Se espera que por fragilidad no vertebrales en un 53% en pacientes con
este intervalo de administración mejore la adherencia de osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de trata-
los pacientes. miento; es efectiva en ambos sexos. Debido a su alto costo,
El efecto de estas drogas sobre el esqueleto es rápido, puede considerarse para el tratamiento de:
con caída significativa (40% o más) de los marcadores en - Mujeres posmenopáusicas y varones con osteoporosis
los primeros 2-3 meses del tratamiento, y reducción sig- severa
nificativa de la tasa de fracturas ya en el primer año. Ya - Mujeres mayores de 65 años con T-score < -2,5 y frac-
hay publicaciones que demuestran su seguridad y eficacia tura vertebral prevalente
en tratamientos prolongados (7-10 años). Por otra parte, - Pacientes que sufren nuevas fracturas luego de dos o
el beneficio de los bifosfonatos se mantiene cuando son más años de adecuado tratamiento con un bifosfonato.
suspendidos después de 3-6 años de administración conti-
nua. En pacientes con riesgo bajo o moderado de fracturas, Durante el tratamiento, la ingesta de calcio debe man-
puede considerarse la interrupción del tratamiento con un tenerse en alrededor de 1,5 g/día, con suplementos ade-
bifosfonato luego de ese lapso. cuados de vitamina D. Hay que monitorear la calcemia al
En pacientes que no toleran los bifosfonatos por boca mes de iniciado el tratamiento, y la calciuria dentro de los
o los tienen contraindicados por antecedentes de úlcera tres primeros meses. Leves elevaciones en la concentra-
péptica o gastritis severa, se pueden administrar por vía ción sérica o urinaria de calcio pueden manejarse con una
endovenosa en una dosis cada 2-3 meses. El pamidronato moderada reducción de la ingesta oral de este elemento.
(30-45 mg) se diluye en 250 cc de solución acuosa isotó- No se aconseja el uso combinado de teriparatida y bi-
nica de cloruro de sodio o de dextrosa, y se infunde en 2-3 fosfonatos, ya que el efecto sobre la densidad mineral es
horas. El ibandronato (2 mg cada 2 meses ó 3 mg cada de menor magnitud que con el uso aislado de la primera.
3 meses) se inyecta lentamente (1-2 min). El zoledronato Asimismo, en pacientes que ya están siendo tratados con
es el más potente de estos compuestos. Su indicación ha bifosfonatos y deben iniciar tratamiento con teriparatida,
sido aprobada en hipercalcemias malignas y enfermedad es conveniente interrumpir aquellos y esperar por 3-6 me-
de Paget, y más recientemente en osteoporosis. Luego de 3 ses antes de iniciar esta.
años muestra una disminución en la incidencia de fracturas
vertebrales del 70%, de cadera en 41%, y de fracturas no
vertebrales en 25%. Además, hay evidencia de su eficacia ranelato de estroncio
en la prevención secundaria de fracturas, luego de su com-
paración con placebo en un numeroso grupo de pacientes Se trata de un nuevo agente antiosteoporótico, que se ad-
que habían sufrido fractura de cadera. ministra por vía oral a la dosis de 2 g/día. Se le atribuye un
456
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
doble mecanismo de acción, con aumento de la formación gramo de alfacalcidol VO diario; la densidad mineral ósea
ósea y disminución de la resorción, aunque la comprensión aumentó significativamente más, y se produjeron significa-
de su efecto sobre las células óseas es todavía incomple- tivamente menos fracturas, en los pacientes que recibieron
ta. El aumento importante de la DMO a nivel de columna ibandronato. También pueden considerarse la teriparatida
vertebral y cadera se debe en parte a la acumulación de y el ranelato de estroncio.
estroncio en hueso.
Al cabo de un año de tratamiento es capaz de reducir a
la mitad la incidencia de fracturas vertebrales comparado seguimiento y c o n t r o l
con placebo; el efecto antifractura se mantiene a lo largo de la terapéutica instituida
de tres años. Con respecto a las fracturas no vertebrales, se
observó una disminución del 16%. En un grupo de pacien- Esto depende del compuesto indicado.
tes mayores de 74 años con un T-score inferior a -3,0 hubo Si se indicó calcitriol, debe haber un monitoreo de la
una disminución de la incidencia de fractura de cadera del calcemia y la calciuria de 24 horas a los 30-60 días; si no
36%. En un grupo de mujeres mayores de 80 años la dis- hay elevaciones fuera del rango normal basta con un nuevo
minución de la incidencia de fracturas vertebrales fue del control alejado (6-12 meses). El calcitriol no suele modifi-
32% y las no vertebrales del 31%. car los marcadores bioquímicos del recambio óseo. En pa-
La Tabla 48.1 resume lo dicho hasta ahora. cientes con PTH sérica inicial marginalmente elevada, es
tranquilizador ver su descenso, junto con el mantenimiento
1. Medidas generales: dieta balanceada, ejercicio de la normocalcemia.
m o d e r a d o , a b a n d o n o del tabaco Con drogas antirresortivas (raloxifeno, bifosfonatos),
en general se solicitan los marcadores del recambio (fos-
fatasa alcalina ósea u osteocalcina en suero, y desoxipiri-
2. Agentes farmacológicos: dinolina, piridinolina o NTX -péptido aminoterminal del
a)calcio colágeno de tipo I - en orina) a los 2-3 meses de iniciado el
b)vitamina D tratamiento; descensos de 20% en los valores séricos y de
c) metabolitos activos de la vitamina D 40% en los urinarios, con respecto a los valores iniciales,
(calcitriol, alfacalcidol) indican buenas adherencia y respuesta biológica.
d)calcitonina La teriparatida produce un importante y rápido aumen-
e) raloxifeno to de los marcadores, tanto de la formación como de la
f) bifosfonatos resorción ósea. Es importante monitorear la calcemia; si
g) teriparatida hay hipercalcemia conviene disminuir la ingesta de calcio
h)ranelato de estroncio en la dieta o el suplemento farmacológico.
Tabla 48.1: Tratamiento de la osteoporosis La densitometría ósea del esqueleto axial tiene un pa-
pel relativo en el seguimiento. Nunca debería solicitarse
antes del año; incluso, para monitoreo de la respuesta a
P R E V E N C I Ó N Y M A N E J O D E LA nivel del fémur proximal, que responde con incrementos
osteoporosis inducida menores de densidad mineral que la columna lumbar, con-
por corticoides viene esperar períodos más prolongados. Últimamente se
ha demostrado que hay poca correlación entre el aumento
El efecto osteopenizante y promotor de fracturas por fra- de la densidad mineral ósea y la tasa de reducción de frac-
gilidad de la corticoideoterapia crónica es bien conocido. turas. Así, en el estudio FIT con alendronato, hubo 18% de
Lo que parece olvidarse en la práctica diaria es que dicho pacientes que no sólo no ganaron densidad mineral ósea
efecto es rápido (puede verse en los primeros 6 meses de por densitometría dual de rayos X, sino que perdieron en
tratamiento), y que no basta con indicar un suplemento de promedio 5% a lo largo de 3 años; pues bien, en ellos la
calcio y vitamina D para evitarlo. reducción de la tasa de fracturas vertebrales fue de 50%
El uso de eorticoides supone un sustancial riesgo para versus placebo, igual que en el resto de pacientes que sí ha-
futuras fracturas, y este riesgo es en gran parte indepen- bían aumentado su densidad mineral ósea. Algo semejante
diente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura ocurrió en el estudio MORE con raloxifeno. Además, debe
vertebral es de 5,2 con dosis > 7,5 mg de prednisona por tenerse en cuenta el fenómeno de regresión a la media:
día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese si un paciente muestra un efecto densitométrico positivo
valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas al cabo del primer año de tratamiento, es probable que
como 2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los muestre un descenso ai cabo del segundo año, y viceversa.
sujetos tratados se comparan con una población que no re- Lo importante es que no haya un descenso continuo y de
cibe glucocorticoides. El aumento del RR es dependiente gran magnitud (> 3-4% anual) a lo largo de 3-4 años de
de la dosis y del tiempo de administración, y disminuye de seguimiento, lo que sugeriría un error en el diagnóstico de
modo progresivo cuanto más tiempo pasa desde la inte- osteoporosis idiopática y obligaría a volver a estudiar al
rrupción del glucocorticoide, aunque los pacientes que han paciente. La densitometría periférica (metacarpianos, mu-
tomado corticoides alguna vez siempre tienen un aumento ñeca, calcáneo) no se recomienda para el seguimiento del
del RR cuando se comparan con aquellos que nunca los efecto terapéutico en osteoporosis.
han recibido. Es probable que los agentes mencionados actúen me-
Es imprescindible proteger al paciente con alguno jorando la mineralización del osteoide en hueso cortical y
de los otros agentes farmacológicos arriba mencionados. la conectividad trabecular en hueso esponjoso, y además
En este sentido, todos han demostrado su efectividad: la restaurando la capacidad del sistema óseo de detectar y
calcitonina, el calcitriol y el alfacalcidol, el raloxifeno y reparar microfracturas; es decir, mejorando la calidad bio-
los bifosfonatos. Un reciente estudio alemán comparó el mecánica del hueso de un modo que no es detectable por la
efecto de 2 mg de ibandronato EV trimestral con 1 micro- densitometría planar convencional.
457
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La radiología inicial con placas de la columna dorsal de inmediato, lo que permite la movilización precoz del
y lumbar en perfil establece la morfología vertebral; su re- paciente. El dolor de las fracturas vertebrales dura 4-6
petición periódica (p. ej., cada 2 años) permite visualizar semanas y suele ir disminuyendo en intensidad con el
cualquier evento fracturarlo que no haya tenido manifes- correr del tiempo. El reposo en cama es imprescindible
tación clínica (agravamiento de un acuñamiento vertebral al comienzo, pero luego de las 2 semanas iniciales debe
parcial preexistente, o nuevos aplastamientos). indicarse de forma intermitente (15-30 minutos cada 2-4
horas, p. ej.), ya que actúa como analgésico y permite
aumentar gradualmente los períodos en que el paciente
manejo clínico de las fracturas permanece sentado o deambula. El corsé estabiliza el
tronco y contribuye a la analgesia. Puede aprovecharse la
Las fracturas por fragilidad que suelen requerir interna- internación para iniciar un tratamiento antiosteoporótico
ción (a veces prolongada), y/o cirugía, son las vertebrales efectivo con un bifosfonato endovenoso (pamidronato,
y las de cadera. La evaluación clínica del paciente requie- ibandronato), que evita la intolerancia gástrica. En pa-
re de una anamnesis que determine si había un diagnósti- cientes ancianos con fractura de cadera, un suplemento
co previo de osteoporosis, de otra osteopatía metabólica dietario con proteínas acelera la recuperación posopera-
o de enfermedad ósea de Paget, que evalúe los hábitos toria. Recientemente se ha ensayado con el mismo objeti-
del enfermo (nutrición, actividad física, exposición solar, vo la inyección de hormona de crecimiento recombinante
etc.) y los medicamentos que habitualmente ingiere. Se humana. Por supuesto, la hipovitaminosis D debería co-
debe solicitar un laboratorio general destinado a descartar rregirse con vitamina D oral diaria, semanal o en carga
enfermedades capaces de causar fracturas patológicas, y única. La terapia de rehabilitación comenzará lo antes
un laboratorio fosfocálcico mínimo (calcemia, fosfate- posible, de acuerdo a la evolución del enfermo.
mia, fosfatasemia alcalina, PTH y, si se cree necesario,
un dosaje de 25-hidroxivitamina D sérica). En caso de
existir factores de riesgo de tromboembolismo, se indi- FUTUROS DESARROLLOS
cará profilaxis con heparina. No es necesaria la cober-
tura antibiótica salvo en caso de fracturas expuestas. La Varios péptidos obtenidos por técnicas de ADN recombi-
prioridad debe ser combatir el dolor (analgésicos usuales, nante ofrecen un panorama muy interesante que veremos
anti-inflamatorios no esteroideos, opiáceos si es necesa- desarrollarse en los próximos años. Entre ellos podemos
rio). También es conveniente disminuir el aumento del mencionar a la osteoprotegerina, y a algunos factores de
recambio óseo causado por la inmovilización: la calcito- crecimiento como el FGF (factor de crecimiento fibroblás-
nina nasal o inyectable es efectiva en este sentido y apor- tico). Además, se están ensayando ya clínicamente peque-
ta su efecto analgésico. En los aplastamientos vertebrales ñas moléculas inhibidoras de la catepsina -enzima proteo-
parciales, la vertebroplastia percutánea con acrílico esta- lítica producida por los osteoclastos- que actuarían como
biliza la(s) vértebra(s) y puede hacer desaparecer el dolor eficaces antirresortivos.
Bibliografía
1. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al. "Fracture risk 6. Reginster, J-Y (ed.). "Calcitonin in osteoporosis". Bone
reduction with alendronate in women with osteoporosis". 2002; 30(5 Suppl):65S-86S.
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-4124. 7. Sánchez A, L Plantalech. "Osteoporosis senil". Endocri-
2. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al. "Efficacy of ra- nología (Barc) 1997;44:141-151.
loxifene on vertebral fracture risk reduction in postmeno- 8. Sánchez A, Puche R, Zeni S, et al. "Papel del calcio y de
pausal women with osteoporosis: four-year results from a la vitamina D en la salud ósea". Rev Esp Enf Metab Óseas
randomized clinical trial". J Clin Endocrinol Metab 2002; 2002; 11:201-217 (Parte I); 2003; 12:14-29 (Parte II).
87:3609-3617. 9. Sánchez, A. "Bifosfonatos: ¿por cuánto tiempo?" Actualiz
3. Guyatt G, Adachi J, Cranney A, et al. "Meta-analyses of Osteol 2006; 2:86-8.
therapies for postmenopausal osteoporosis". Endocrine 10. Sánchez, A. "El problema de la adherencia en el tratamien-
Rev 2002; 23:495-578. to de la osteoporosis". Rev Med Rosario 2006; 72:57-62.
4. Kanis JA, Johnell O, Black DM, et al. "Effect ofraloxife- 11. Sánchez, A. "¿Son efectivos los tratamientos para la os-
ne on the risk ofnew vertebral fracture in postmenopausal teoporosis? (Editorial)". Rev Med Rosario 2007; 73:6-10.
women with osteopenia or osteoporosis: a reanalysis of 12. Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, et al. "Guías
the Múltiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Trial". para Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteo-
Bone 2003; 33:293-300. porosis 2007". Actualiz Osteol 2007; 3:117-136.
5. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. "Effect ofpa- 13. Schwartz, E. "Osteoporosis". En: Rakel, R (ed.): Conn's
rathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral Current Therapy 1995. New York: Saunders, 1995.
density in postmenopausal women with osteoporosis". N 14. Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H, et al. "Long-term
Engl J Med 2001; 344:1434-1441. efficacy of risedronate: a 5-year placebo-controlled clini-
cal experience". Bone 2003; 32:120-126.
458
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
SECCIÓN 11
TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
sus bases de sustentación teórico-prácticas en la física, la Cuando hablamos de volúmenes en radioterapia nos
radiobiología y la medicina. Se denominan radiaciones io- referimos a aplicación de los conceptos de volúmenes
nizantes porque al atravesar un medio o materia provocan de interés dados por la International Commission on Ra-
una ionización y con ello un depósito de energía. diation Units and Measurements (ICRU 50 en 1993 y su
La radiobiología es la ciencia que estudia los fenóme- suplemento ICRU 62 en 1999). El tamaño de los campos
nos que se producen en los seres vivos, tras la absorción de de tratamiento se determina a partir del tamaño del tumor,
energía procedente de las radiaciones ionizantes. Para una incluyendo la enfermedad subclínica, con un margen que
mejor comprensión se describen en la Tabla 49.1. compense las incertezas geométricas que ocurren durante
Si bien la historia de la radioterapia supera el siglo, lue- la radioterapia:
go de la segunda guerra mundial su evolución fue impulsa- • Gross tumor volume (GTV)
da por el desarrollo de la física nuclear, acompañada por la • Clinical target volume (CTV)
aparición de los reactores nucleares y la consiguiente obten- • Planning target volume (PTV)
ción de isótopos radiactivos, como el cobalto 60, y poste-
riormente el desarrollo y aplicación de los aceleradores de Si no se cuenta con los elementos necesarios para defi-
partículas con fines clínicos. Le sucedieron luego los avan- nir los volúmenes adecuadamente (TAC/planificadores de
ces de la computación y, en los comienzos de la década del tratamiento) es necesario utilizar grandes volúmenes para
70, la aparición de la tomografía axial computada (TAC), cubrir todos los posibles predictores de error o incertidum-
como herramientas de cálculo dosimétrico y de tratamiento bres. Esto conlleva mayor toxicidad e impide que la dosis
geométrico reales de las áreas de interés. Se han sumado en tumor escale para lograr un mayor control local de la en-
los últimos años las imágenes por resonancia, la tomografía fermedad, lo que representa una modalidad de tratamiento
por emisión de positrones y la posibilidad de fusionar imá- inaceptable ante los avances tecnológicos actuales.
genes entre sí, todo esto aporta mayor precisión en la locali- La búsqueda para lograr una alta precisión y métodos
zación tanto de los volúmenes a tratar como de los órganos de entrega que permitan reducir significativamente los
de riesgo a preservar. márgenes, limitando la toxicidad en órganos críticos mien-
La importancia de la visualización exacta de los volú- tras se maximiza la dosis tumor, llevó al desarrollo de:
menes blanco es la base del éxito de la radioterapia, que • 3DCRT (Radioterapia tridimensional conformada)
depende de la precisión y exactitud con la que se planifica • IMRT (Radioterapia de intensidad modulada de dosis)
y se aplica el tratamiento.
La falta de certeza en la radioterapia puede llevar a: La radioterapia conformada utiliza haces de sección
• Fallas en el blanco irregular (campos irregulares) logrados con bloques de
• Irradiación de volúmenes más extensos que incluyan protección o colimadores de hojas múltiples, con el objeto
tejidos normales de lograr una distribución de dosis ajustada a la forma del
• Dosis significativamente diferentes de las que se ven volumen blanco, minimizando a la vez la dosis en los ór-
en el plan de tratamiento ganos de riesgo y tejido normal adyacente. Esta forma de
Actualmente, las modalidades de radioterapia más irradiación reduce los efectos colaterales del tratamiento
utilizadas son terapia externa con haces de fotones o de respecto de los observados en irradiación con campos de
electrones de alta energía y braquiterapia con fotones, formas simples o rectangulares, permitiendo a su vez el
combinadas o no. En braquiterapia se utilizan fuentes escalamiento de dosis.
radioactivas que se colocan dentro o en las proximidades Con esta premisa, últimamente se incrementaron de
del tumor, de manera temporaria o permanente, con el fin forma considerable los esfuerzos por desarrollar técni-
de incrementar la dosis en la región de interés, a la vez de cas de conformación de campos, métodos de cálculo
suministrar baja dosis a los tejidos sanos vecinos. dosimétricos y cuantificación de la respuesta biológica,
Debido a la capacidad de penetración de los fotones de dando lugar a la radioterapia de intensidad modulada.
alta energía y la consiguiente posibilidad de tratar zonas La radioterapia de intensidad modulada es una técnica
profundas, los haces externos de fotones de alta energía más avanzada y tiene su origen en la radioterapia con-
son los más usados, seguidos por los haces de electrones, formada. .
que se usan para el tratamiento de regiones superficiales La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
o medianamente profundas. El empleo de electrones ha se diferencia de la radioterapia externa convencional. Esta
reemplazado parcialmente al de rayos X de baja y media última se administra con haces de intensidad uniforme,
energía, dado que la mayoría de los aceleradores lineales mientras que la IMRT utiliza haces de intensidad varia-
de uso médico deberían contar con esta forma de irradia- ble, permitiendo que las áreas de dosis altas sean mejor
ción. Actualmente, los fotones de alta energía para uso adaptadas a la forma del PTV. La mejor conformación se
clínico son producidos mayoritariamente con aceleradores traduce en una mayor exclusión de estructuras sanas próxi-
lineales y en nuestro país aun con equipos isotópicos de mas, posibilitando alcanzar dosis mayores sobre el tumor.
cobalto 60 (Bomba de cobalto). En la mayoría de los casos, la modulación de la intensidad
462
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
del haz se consigue con la interposición de colimadores de mana (7/7-14/7) para alcanzar dosis convencionales
hojas múltiples (MLC), cuyos movimientos de apertura y (5 000-6 000 cGy) en un tiempo global menor que el
cierre son controlados por una computadora que almacena estándar (4 semanas).
los datos de la planificación.
Todas las técnicas mencionadas hasta el momento se Existen además técnicas especiales, a saber:
refieren a teleterapia o radioterapia externa, donde el haz Radiocirugía y radioterapia estereotáxica: la ra-
de irradiación procede de una fuente a distancia del cuer- diocirugía estereotáxica (SRS) es una técnica que permite
po. Mientras que la braquiterapia es la técnica en la que administrar en forma precisa, una fracción única de alta
se utilizan fuentes radiactivas para entregar dosis a corta dosis a un volumen blanco intracraneano pequeño. Cuando
distancia, en un tejido o tumor, mediante una aplicación esta técnica utiliza múltiples fracciones se llama radiote-
intracavitaria (dentro de una cavidad anatómica existen- rapia estereotáxica. Ambas técnicas utilizan un marco fijo
te, por ejemplo, vagina), intersticial (directamente en los al cráneo que permite un posicionamiento milimétrico del
tejidos, por ejemplo, próstata) o superficial (por ejemplo, paciente y el tumor. La SRS se utiliza principalmente en
piel). Este tipo de técnica permite ofrecer una alta dosis el tratamiento de patologías intracraneanas benignas como
de radiación en un tejido o tumor, con gran caída de dosis malformaciones arteriovenosas, adenomas hipofisarios y
en la periferia, afectando mínimamente a los tejidos sanos neurinomas del nervio acústico.
vecinos. Dentro de los materiales más utilizados encon-
tramos al Cesio 137, Yodo 125, Iridio 192, Oro 198. La Metabólicamente selectiva: en presencia de ciertas
aplicación de braquiterapia puede realizarse de diferen- condiciones clínicas específicas, por ejemplo en pacien-
tes maneras, en forma manual o en forma automática con tes con cáncer de tiroides con tumores de características
sistemas de retrocarga diferida con menor exposición a la funcionantes, existe la posibilidad de que las células
radiación de los que manipulan fuentes radioactivas (mé- capten selectivamente Yodo 131, por lo tanto es admi-
dicos, técnicos y enfermeros). nistrado en forma endovenosa con el objetivo de tratar
micrometástasis o enfermedad residual posquirúrgica así
Hasta el momento nos hemos referido a volúmenes de como metástasis a distancia, como las metástasis óseas
tratamiento, otro de los puntos cruciales en radioterapia es características.
qué dosis y cómo se fracciona la misma.
La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el Radioterapia intraoperatoria: es una técnica espe-
tiempo; aunque al día de hoy parece inverosímil, a princi- cial en la que es necesario el uso de electrones (acelerador
pios del siglo XX se usaban la dosis eritema (observación lineal) u ortovoltaje. Entre otras indicaciones, se utiliza
semiológica del color de la piel, al alcanzar un nivel de eri- como complemento de tratamientos de radioterapia están-
tema determinado se daba por terminado el tratamiento) y dar o como boost en el lecho quirúrgico, a dosis única,
el Roentgen (un tipo de medida de ionización producida en con un sistema especial de conos para colimar el haz de
aire). Actualmente, el parámetro aceptado es la dosis ab- electrones.
sorbida, que representa la energía absorbida por unidad de
masa. Físicamente, la dosis absorbida representa la energía Todo lo expresado hasta el momento tiene como ob-
depositada en el medio por partículas cargadas secunda- jetivo principal el mejor control del tumor con la menor
rias. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), que se toxicidad posible, con un equilibrio entre costo/beneficio.
define como la absorción de 1 Joule por cada kilogramo No existe célula ni tejido normal o patológico radiorresis-
de materia (J/kg). Un Gy equivale a 100 cGy (centiGray), tente de forma absoluta; pues si se aumenta ilimitadamente
hasta hace unos años conocido como rad (ergio/gramo; ra- la dosis, siempre se puede alcanzar su destrucción. Este
dia tion absorbed dose). concepto marcha en paralelo con los efectos adversos de
La tolerancia de los tejidos sanos y vasculares nor- la radioterapia y los órganos limitantes de dosis, y se po-
males limita la dosis de radiación óptima que puede ser drían resumir en agudos o inmediatos/mediatos y diferidos
entregada. Bajo este concepto se deduce que la tolerancia en el tiempo.
a la radiación aumentaría mientras se reduce el tamaño de La severidad de las reacciones agudas depende de mu-
la dosis por fracción. Por ello existen, dependiendo de la chos factores, dos de los principales son la dosis por frac-
biología y cinética celular, diferentes fraccionamientos de ción y el volumen irradiado.
dosis como: La toxicidad aguda, como la dermatitis y la mucositis,
o Fraccionamiento estándar: se administra una dosis/ se presentan durante el tratamiento e inmediatamente fina-
día (180-200 cGy/día), cinco días por semana (5/7) lizado el mismo. Existen evidencias de que estos efectos se
para alcanzar una dosis total (5 000-6 000 cGy) en un deben a la interrupción de la repoblación de los tejidos de
periodo determinado (5-6 semanas). proliferación rápida. El tipo de reacción es dependiente del
° Hipofraccionamiento: se administra una mayor dosis/ sector irradiado. La mayoría de las reacciones agudas son
día (400-800 cGy/día), dos o tres días por semana (2/7- transitorias y responden favorablemente a agentes farma-
3/7), alcanzando una dosis total menor (3 500-4 000 cológicos específicos para cada una de ellas. Es importante
cGy) en un período más breve (3-4 semanas). evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad
• Hiperfraccionamiento: se administra 2 ó más dosis/ aguda, pues se ha demostrado que la prolongación del
día separadas por 6-8 horas entre fracción, con dosis lapso terapéutico se correlaciona con una disminución del
menores por fracción (75-125 cGy), cinco días por control local de la enfermedad.
semana (10/7) para alcanzar altas dosis (7 000-8 000 Las reacciones alejadas del momento de la radiación,
cGy) en el mismo tiempo global que el estándar (5-6 como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan varios
semanas). meses y hasta años después de completado el tratamiento;
• Fraccionamiento acelerado: se administra 1 ó más obedecen principalmente al daño que la radiación produce
dosis/día (10-15/7), con dosis menores o estándar por sobre estructuras tisulares de proliferación lenta. El daño
fracción (125-200 cGy), aumentando los días por se- vascular también juega un rol importante en estos efectos
463
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
INTRODUCCIÓN
QUIMIOTERAPIA
Estadificación de los tumores
La estadificación de los tumores es útil para evaluar su ex- Indicaciones
tensión y tratamiento. Existe una clasificación internacio- La quimioterapia es el tratamiento más utilizado, cuyo
nal llamada sistema TNM clínico o PTNM por anatomía objetivo primordial es el control de tumores inoperables,
patológica. control y tratamiento de las metástasis, y evitar la apari-
ción de las mismas tratando las micrometástasis. Según la
T Tumor primario instancia y el objetivo de la utilización de la quimioterapia,
y si se trata de enfermedades oncohematológicas, se pue-
TX El tumor primario no puede ser evaluado
de emplear como:
TO Sin evidencia de tumor primario
• Inducción: es el uso de quimioterapia en enfermeda-
Tis Carcinocoma in situ des oncohematológicas aplicadas al inicio con inten-
Tumor menor de 2 cm en su diámetro ciones curativas.
TI • Consolidación: luego de realizar la fase de inducción
mayor
y habiéndose obtenido la remisión completa, con el
T2 Tumor entre 2 y 5 cm objetivo de prolongar la misma.
Tumor mayor de 5 cm en su diámetro • Intensificación: es la quimioterapia utilizada luego
T3 de la fase de remisión completa utilizando las mismas
mayor
drogas u otras en dosis mayores con intento curativo.
T4 Tumor con invasión a estructuras vecinas • Mantenimiento: es la utilización de la quimioterapia a
N Ganglios linfáticos regionales dosis bajas y sostenidas en el tiempo, en enfermedades
oncohematológicas, para evitar el crecimiento de en-
Los ganglios linfáticos regionales no pueden fermedad residual o indetectable clínicamente.
NX
ser evaluados.
Sin metástasis en los ganglios linfáticos En tumores sólidos la quimioterapia se puede utilizar
NO como:
regionales
NI, • Adyuvancia: quimioterapia administrada luego de la
Aumento en el compromiso de los ganglios
N2 y cirugía con fines curativos que actuaría en la enferme-
linfáticos regionales
N3 dad subclínica sobre las micrometástasis. También se
M Metástasis denomina profiláctica o primaria.
• Neoadyuvancia: es la quimioterapia utilizada previa
La presencia de metástasis a distancia no a la cirugía para transformar un tumor inicialmente no
MX
puede ser evaluada. quirúrgico por el volumen, en uno con posibilidades
MO Ausencia de metástasis quirúrgicas.
• Paliativa: quimioterapia utilizada en un tumor incu-
MI Metástasis a distancia rable para disminuir la masa y mejorar los síntomas.
• Altas dosis: utilización de quimioterapia a altas dosis
De la combinación del TNM surgen los distintos esta- en pacientes con recaídas o progresión luego de res-
dios, de 0 a 4, que van desde el carcinoma in situ a estadios puestas a un tratamiento inicial (quimiosensibles) con
avanzados o metastásicos. intención curativa.
464
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
465
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
466
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
467
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
468
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
La capecitabina es un desarrollo relativamente nuevo; tivos como las mostazas nitrogenadas y el cisplatino for-
formulada por vía oral es una prodroga de fluorouraeilo. Se man uniones covalentes con el ADN y así interfieren en los
indica en carcinomas mamario y colorrectal. procesos de replicación y de transcripción genética.
El metotrexato, también con indicaciones múltiples,
representa, en asociación con ciclofosfamida y fluoroura- ADN. Activación biorreductiva
eilo (CMF), el paradigma del tratamiento adyuvante en el El ejemplo es la mitomicina-C, un antibiótico antineoplásico
cáncer de mama. También se indica en pacientes con tumo- activado por una reductasa.intracelular y que aumenta su acti-
res de cabeza y cuello recaídos, y en altas dosis y asociado vidad en áreas hipóxicas, situación frecuente en varios tumores.
a rescate con leucovorina, en el osteosarcoma.
Las toxicidades de los antimetabolitos son principal- ADN. Análogos con mejor perfil de toxicidad tisular
mente la mielosupresión y la mucositis. Hay controversias acerca de su mecanismo de acción; en
El fluorouraeilo administrado en infusión continua y principio se considera la doxorrubicina que se intercala en
asociado con cisplatino puede presentar cardiotoxicidad, la doble hélice del ADN. Su uso en oncología es amplio,
con angor pectoris y patrones de isquemia en el trazado pero su cardiotoxicidad en forma crónica es un aspecto
electrocardiográfico. Se cree que el mecanismo involucrado negativo. Así, se desarrollaron drogas que si bien son car-
es la formación intramitocondrial de fluoracetato que frena- diotóxicas, presentan una toxicidad menor en dosis acu-
ría el ciclo de Krebs intramitocondrial de los miocitos. Tam- mulativas mayores que las de la doxorrubicina, como por
bién se observó ataxia cerebelosa con el 5-fluorouracilo y se ejemplo, la 4-epidoxorrubicina y la mitoxantrona.
registró un fenómeno farmacogenético con esta droga, que
es una toxicidad inesperada en relación con la deficiencia de ADN. Enzimas asociadas
la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD). Las ADN topoisomerasas (TOPO) son enzimas que cam-
Los citostáticos mencionados pueden considerarse como bian la forma topológica del ADN. Se encargan del clivaje
de tipo clásico y se los dosifica en su mayoría en mg/m2 de de una o de las dos cadenas del mismo, del pasaje de un
superficie corporal. Para determinar la dosis se utiliza la regla segmento de ADN a través de su ruptura (TOPO II). Am-
de superficie corporal, que relaciona peso con altura pasando bas enzimas forman un complejo con el ADN como paso
por un eje central que corresponde a la superficie corporal. intermediario de la reacción que catalizan. En este nivel
están el etopósido (VP-16) y el tenipósido (VM-26) que
Agentes hormonales estabilizan el complejo ADN-TOPO II; impiden así la di-
No son citostáticos clásicos en sentido estricto, pero se in- visión de las cadenas y permiten la degradación del ADN a
cluyen debido a su amplio uso clínico. nucleasas endógenas, y causan la muerte celular.
Las antraciclinas y la mitoxantrona actúan de manera
Utilizados en el cáncer de mama similar. En el nivel de TOPO I, la camptotecina-11 (iri-
— Tamoxifeno notecan), derivada de la planta china camptotheca accu-
— Torenifeno minata, y el topotecan producen el mismo efecto sobre el
— Raloxifeno complejo TOPO I-ADN.
— Letrozol
— Anastrozol ADN. Reversión de la resistencia múltiple a drogas
— Aminoglutetimida Es conocido que el fenotipo Múltiple Drug Resistance
— Acetato de megestrol (MDR) se debe a la presencia en ciertos tumores de una
— Acetato de medroxiprogesterona glicoproteína de membrana, la GP-170; que es la encarga-
da del eflujo de los tóxicos celulares. Una vez ingresado el
Utilizados en el cáncer de próstata citostático (derivados de alcaloides de plantas y antracicli-
— Flutamida nas) por difusión pasiva a la célula, es expulsado de la cé-
— Bicalutamida lula por la GP-170 (mecanismo que requiere ATP).
— Acetato de leuprolide
— Goserelin
— Dietiletilbestrol Blancos del citosol. Sistema
— Ketoconazol microtubular microfilamentoso
— Estramustina
Inhibición de formación
Otros El sistema microtubular se forma a partir de dímeros de la
— Dexametasona proteína tubulina, que se polimerizan durante la mitosis y
— Prednisona forman el huso microtubular mitótico. Las drogas que in-
— Octreotide terfieren en su polimerización son por lo tanto citotóxicas,
tales como la vincristina, vinblastina, vindesina y vinorel-
bine, todos alcaloides de plantas.
t o p o l o g í a de blancos
para citostáticos Estabilización del huso
Paclitaxel y docetaxel son fármacos relativamente nuevos
M E C A N I S M O S DE A C C I Ó N que polimerizan y estabilizan el huso microtubular, lo que
supone la muerte celular. Ambos fármacos son importantes
Blancos nucleares por su actividad en cáncer de pulmón, mama y ovario.
469
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
del tratamiento antineoplásieo. El metotrexato, un inhibi- 40% y las premenopáusicas el 20% de expresión. Asocia-
dor de la enzima dihidrofólico reductasa (DHFR), es cono- do al receptor estrogénico está el receptor a progestero-
cido por favorecer la depleción de folatos reducidos, que na, inducido en su síntesis por el receptor de estrógeno.
son cofactores requeridos en las reacciones de biosíntesis El tamoxifeno es una droga agonista parcial que actúa en
de nucleósidos. También se sugiere que los complejos de el receptor estrogénico, de amplia utilización clínica en el
metotrexato-poliglutamatos contribuyen a la acción cito- tratamiento de la enfermedad avanzada, y de manera pro-
tóxica de metotrexato, por inhibir directamente otras en- filáctica en pacientes posmenopáusicas, o como agente de
zimas de la vía de síntesis de purinas y pirimidinas, como quimioprevención. El toremifeno es una droga emparen-
la timidilato sintetasa y la glicinamida ribótido transformi- tada con el tamoxifeno. Se utilizan también en cáncer de
lasas (GAR). mama, drogas que inhiben a las aromatasas suprarrenales,
El 5-fiuorouracilo sigue teniendo un amplio uso clíni- como la aminoglutetimida, letrozol y el anastrozol. Otro
co. Su acción primaria es la inhibición de la timidilato sin- blanco hormonal que se pretende bloquear es el receptor
tetasa. Esta inhibición es mayor cuando se lo combina con de progesterona y, de acuerdo con la expresión del recep-
ácido folínico o leucovorina. La asociación es de amplia tor en el tumor primario, se puede utilizar en el cáncer de
utilidad clínica en el tratamiento del carcinoma colorrectal. mama avanzado y como tercera línea terapéutica el acetato
de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.
Topología de los blancos para agentes hormonales
El cáncer de próstata requiere de la hormona masculina Terapia blanco o diana
para su crecimiento. En etapas finales del cáncer, se produ- Hasta la década de 1980 se carecía del concepto de tera-
ce una transformación del fenotipo a otro de relativa inde- péutica blanco o diana. La mayor parte de los agentes qui-
pendencia de los andrógenos (hormono-resistencia). Con mioterápicos iban dirigidos, como principio general, a la
el tiempo fueron evolucionando los tratamientos médicos, síntesis de ADN o a su reparación. También otro tipo de
y entonces la castración pasó de ser quirúrgica a ser far- drogas, como los alcaloides derivados de plantas y otros
macológica. En un principio, también se utilizó la radio- agentes que afectan al sistema microtubular-microfilamen-
terapia como método ablativo, pero teniendo en cuenta los toso del citoplasma, lo hacen en igual medida en las células
efectos tóxicos (enteritis, cistitis), cobró valor la castración tumorales y en las normales.
médica, que es la más utilizada actualmente. La terapia blanco se desarrolló con la incorporación
El acetato de leuprolide y el goserelin (análogos de LH- de nuevos conceptos en la biología celular del cáncer. Esta
RH) son dos fármacos que inyectados por vía subcutánea, modalidad terapéutica va dirigida a los oncogenes que co-
mensual o trimestralmente, producen castración química. difican factores de crecimiento y sus receptores, o hacia el
El mecanismo involucrado es la liberación de hormonas sistema de transducción de señales intracelulares. Depen-
gonadotróficas hipofisarias que estimulan periféricamente de de la dinámica del blanco, es decir, una terapia diana
la secreción de testosterona por parte del testículo y, por es útil si el tumor depende de ese blanco para su funciona-
un mecanismo de retroalimentación negativa, inhibe al eje miento y el huésped no.
hipotálamo-hipofisario para liberar nuevas gonadotrofinas Hace exactamente 100 años, Paul Ehrlich, el pionero
(mecanismo de bloqueo del eje). A nivel periférico se pue- de la quimioterapia, utilizó el término de balas mágicas
de inhibir la actividad de la testosterona o su síntesis en para los anticuerpos (AC) que atacaban solamente al ele-
el testículo (inhibición de la enzima 5-alfa reductasa que mento patógeno.
cataliza el pasaje de testosterona a dihidrotestosterona que
es la forma activa del andrógeno), o bien ocupar los recep- Terapia blanco con anticuerpos monoclonales
tores periféricos de testosterona (drogas como fiutamida Rituximab (mabthera) fue el primer anticuerpo mo-
y bicalutamida). Existe también una fuente de secreción noclonal introducido de manera exitosa en oncohemato-
de andrógenos en la glándula suprarrenal, que secreta an- logía. Es un anti-CD20 y obtiene un 48% de remisiones
drostenediona y en cuya síntesis intervienen enzimas de- (6% son completas) en pacientes con linfomas de bajo
nominadas aromatasas, que pueden ser inhibidas por com- grado de malignidad recaídos o refractarios. En el inten-
puestos como la aminoglutetimida y el ketoconazol. Es de to de mejorar las respuestas obtenidas con quimioterapia
práctica habitual clínica, en el tratamiento del cáncer de convencional, se combina con el rituximab. Por ejemplo,
próstata avanzado, realizar el bloqueo androgénico com- CHOP asociado a rituximab en pacientes con linfomas no
pleto, utilizando tanto drogas que actúan en el nivel central Hodgkin agresivos.
como las que actúan en el nivel periférico. En pacientes Trastuzumab (herceptin) es el primer anticuerpo mo-
con tumores hormono-refractarios se utiliza la estramus- noclonal humanizado utilizado en tumores sólidos, va diri-
tina asociada con docetaxel. La estramustina cumple su
gido al dominio extracelular de la glicoproteína transmem-
función como agente alquilante y antagonista hormonal,
branaria HER-2. Se obtiene el 15% de respuestas objetivas
ambas funciones relacionadas con su estructura química.
en pacientes con cáncer de mama que sobreexpresan HER-
La prednisona y la dexametasona son corticoesteroides 2 y progresaron luego de quimioterapia.
con amplia utilización en protocolos de tratamiento de tu- Cetuximab (erbitux), anticuerpo monoclonal que
mores sólidos y hematológicos, así como en tratamientos bloquea al receptor del factor de crecimiento epidérmico
paliativos y de sostén. (EGF) e impide, en consecuencia, la unión con el EGF y el
El cáncer de mama es el modelo básico de los tumores TGF-a. Así, se evita la interaalización del complejo factor-
ginecológicos. Las células de un tumor mamario presentan receptor, se inhibe la fosforilación del receptor y, en con-
receptores a los estrógenos en el nivel nuclear y del citosol. secuencia, la proliferación celular. Las células del cáncer
Esos receptores pueden ser detectados en tejidos tumorales de colon sobreexpresan el EGF, y entonces se utiliza el
mediante radioinmunoensayo y tienen valor pronóstico y cetuximab en pacientes con carcinoma colorrectal resisten-
de respuesta al tratamiento (factor pronóstico predicti- te a irinotecan. Se obtuvo un 11% de respuestas clínicas.
vo). Las mujeres posmenopáusicas presentan el 60% de Posteriormente, se analizó su eficacia en comparación con
tumores con receptores positivos, las perimenopáusicas el su asociación con irinotecan en pacientes con carcinoma
470
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
colorrectal resistente a irinotecan. El grupo de terapia aso- como para producir una pseudotolerancia inmunológica en
ciada obtuvo el 17% de respuestas y el grupo con cetu- el organismo.
ximab sólo el 8%. Basado en esto, se estudiaron moléculas que pueden
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humani- ser liberadas ante determinados estímulos químicos o bio-
zado dirigido contra el factor de crecimiento vascular y lógicos.
endotelial (VEGF). Es la primera terapia antiangiogéni- Los interferones fueron los primeros. Este grupo de
ca desarrollada en clínica. Los resultados promisorios se proteínas son liberadas en el organismo por las células
observaron en carcinoma colorrectal. de tipo leucocitario o fibroblástico, ante estímulos bioló-
gicos como los virus. Se conocen tres familias de inter-
Terapia blanco con pequeñas moléculas ferones: el alfa, el beta y el gamma. De ellos, el alfa es
Imatinib es un inhibidor de tirosinakinasa, que se uti- el más estudiado y eficaz en oncología, y se conocen tres
liza con eficacia en la leucemia mieloide crónica y en los subfamilias: alfa 2a, alfa 2b y n. Su mecanismo de acción
tumores del estroma gastrointestinal (GIST). no es del todo conocido, parecen actuar sobre los niveles
Gefitinib inhibe la actividad de tirosinakinasa del intracelulares de una enzima, la oligoadenilato-sintetasa,
EGF, y presenta actividad promisoria en carcinoma pul- que es la encargada de la transducción de señales a nivel
monar no a pequeñas células. Ha sido aprobada en esta intracelular, y se relaciona con los efectos antiprolifera-
patología en pacientes recaídos luego de tratamiento con tivos del interferón. A nivel clínico, los interferones alfa
cisplatino y taxanos. tienen eficacia terapéutica en tumores inmunogénicos,
Erlotinib tiene actividad en estadio avanzado de cán- como el melanoma y el carcinoma de células claras de
cer de pulmón no a pequeñas células y en cáncer avanzado riñon.
de páncreas asociado a quimioterapia. Otro tipo de modificador de respuesta biológica es la
Sunitinib, otro inhibidor de tirosinakinasa, fue apro- interleuquina-2, que como factor de crecimiento de linfo-
bado como primera línea para cáncer de riñon. citos T, también presenta un impacto positivo en tumores
Sorafenib es una droga disponible vía oral para el tra- inmunogénicos.
tamiento del cáncer renal avanzado, cuyo mecanismo de Otras drogas que están dentro de esta modalidad te-
acción es la inhibición de la tirosinakinasa, disminuyendo rapéutica son el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y la
la proliferación de células tumorales y reducción de la an- BCG, en el tratamiento del carcinoma superficial de vejiga.
giogenésis tumoral.
471
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
bibliografía
1. Clark MA, Fischer C, Judson I, et al. "Soft-tissue sarco- SA (eds.). Cáncer. Principies and Practice Of Oncology,
mas in adults". NEnglJMed2005; 353(7):701-11. 7th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2. Chiba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. "Bilateral risk for 2005; 267-293.
subsequent breast cáncer after lobular carcinoma-in-situ: 10. Sanz, DE. "Análisis de algoritmos semiempíricos clási-
analysis of surveillance, epidemiology, and end results cos y desarrollo de nuevas formulaciones para el cálculo
data". J Clin Oncol 2005; 23(24): 5534-41. de dosis absorbida en haces de fotones de alta energía"
3. Dimick JB, Goodney PP, Orringer MB, et al. "Speciality (tesis doctoral). Instituto Balseiro, Universidad Nacional
training and mortality after esophageal cáncer resection". de Cuyo. 2003
Ann Thorac Surg 2005; 80(1): 282-86. 11. Novell, PC. "Mechanisms of tumor progression". Cáncer
4. Mack LA, WJ Temple. "Education is the key to quality of Res 1986; 46:2203-2207.
surgeiy for rectal cáncer". Eur J Surg Oncol 2005; 31(6): 12. Rubin, JT. "Biologic agents" (Chapter 4), Curren! cán-
636-44. cer Therapeutics. En: Kirkwood JM, Lotze JT, Yasko JM,
5. Petrelli NJ, Abbruzzese J, Mansfield P, et al. "Hepatic re- Editorial Current Medicine. 1994;48-64.
section: The last Surgical frontier for colorectal cáncer". J 13. Tessler J. "Farmacología. 6/Quimioterapia", Guias teó-
Clin Oncol 2005; 23(20): 4475-77. rico-prácticas. Quimioterapia antineoplásica. Editorial
6. Connell PP, Martel MK, Hellman S. "Principies of Surgi- Toray. 1984;! 13-144.
cal Oncology". En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg 14. De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Cáncer.
SA (eds.). Cáncer. Principies and Practice Of Oncology, Principies and Practice of Oncology, 7th. ed. Philadel-
7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 333-344.
2005; 267-293. 15. Huñis AP, Alonso DF, Gómez DE. Introducción a la On-
7. Sanchiz Medina y col. Tratado de Radioterapia Oncológi- cología Clínica. Bernal, Buenos Aires: Universidad Na-
ca. Barcelona: Libro de Texto, 1994. cional de Quilmes Editorial, 2007.
8. Binia, S. Servicio de Radioterapia FUESMEN (Fundación 16. Skeel, RT. Handbook Cáncer Chemotherapy. Philadel-
de Medicina Nuclear) Julio 2004. phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
9. Connell PP, Martel MK, Hellman S. "Principies of Radia- 17. Casciato DA, BB Lowitz. Oncología Clínica. Madrid:
tion Oncology". En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg Marbán, 2001.
472
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
50. EMERGENCIAS
ONCOLÓGICAS
ROBERTO PARODI
SANDRA OSTOICH
OSCAR d i p
Las situaciones de emergencias en pacientes con cáncer Debe ser considerada una emergencia, dado que una
constituyen importantes desafíos para la práctica clínica. demora en el tratamiento puede resultar en una parálisis
La disponibilidad de mejores terapias y un más rápido re- irreversible o pérdida de la función esfinteriana vesical o
conocimiento han mejorado el manejo de estas situaciones. intestinal. El factor pronóstico determinante de la CM es
De manera práctica podemos dividir en tres grupos las si- el estado neurológico al momento del diagnóstico. Es un
tuaciones de emergencia que se presentan en pacientes con evento que implica mal pronóstico con una sobrevida al
cáncer: año del 39%.
1. Compresión u obstrucción producida por una le- Se produce en el 95% de los casos por metástasis
sión ocupante de espacio o invasión tumoral: sín- extradurales. Los cánceres más comúnmente involucra-
drome de vena cava superior, taponamiento cardíaco, dos son pulmón, mama, próstata, carcinoma de primario
obstrucción intestinal, obstrucción urinaria, obstruc- desconocido y carcinoma renal. En la columna verte-
ción biliar, compresión de la médula espinal, hiperten- bral, la compresión medular se produce a nivel dorsal en
sión endocraneana, carcinomatosis meníngea, convul- el 70% de los casos, a nivel lumbar en el 20% y cervical
siones, hemoptisis masiva, obstrucción de la vía aérea. en el 10%.
2. Desórdenes metabólicos u hormonales: hipercalce- El cuadro clínico de las compresiones medulares suele
mia, síndrome de secreción inapropiada de hormona estar signado por un conjunto de síntomas y signos que
antidiurética (SIADH), acidosis láctica, hipoglicemia, se suceden temporalmente. Así, la sintomatología inicial
insuficiencia adrenal suele ser el dolor óseo vertebral, espontáneo o desencade-
3. Complicaciones secundarias a los efectos del trata- nado por la espino-palpación en el nivel afectado. Luego
miento: síndrome de lisis tumoral, reacciones a infu- aparecen los síntomas irritativos, causados por el com-
siones de anticuerpos, síndrome urémico-hemolítico, promiso directo de las raíces raquídeas, que tienen valor
neutropenia febril, tiflitis, cistitis hemorrágica, entre localizador. Se trata de parestesias y/o disestesias de distri-
otros. bución metamérica. Por fin aparecen los síntomas y signos
de compresión medular propiamente dicha: cuadriplejía o
Además, pueden agregarse como emergencias onco- paraplejía con signos piramidales como espasticidad, hi-
lógicas el estado de hiperviscosidad debido a disproteine- perreflexia osteotendinosa y signos de Babinski y de Hoff-
mias (gammapatías monoclonales) así como la hiperleuco- man, nivel sensitivo por debajo de la lesión y disfunciones
citosis y la leucostasis asociadas a leucemias agudas. esfinterianas urinaria (urgencia miccional, incontinencia o
La lista de situaciones que pueden considerarse emer- retención) y fecal (incontinencia).
gencias en los pacientes con cánceres es amplia, en este
capítulo dirigiremos especial atención al síndrome de com-
presión medular, síndrome de vena cava superior, síndro- Evaluación diagnóstica
me de lisis tumoral, hipercalcemia maligna, hipertensión
endocraneana-metástasis cerebrales y derrame pericárdico El diagnóstico de localización de la lesión medular es el
maligno. primer paso en el abordaje diagnóstico del paciente con
una mielopatía. Esta información será la que permita di-
rigir los estudios de neuroimágenes al segmento medular
Compresión meduiar correspondiente.
El diagnóstico de lesión compresiva medular se es-
La compresión medular (CM) es la segunda complicación tablece por el cuadro clínico y los estudios de neuroimá-
neurológica, luego de las metástasis cerebrales. Se presen- genes.
ta en alrededor de 1-5% de los pacientes con cáncer y es la • Radiografía: detecta alteraciones en un 70-85% de
primera manifestación de enfermedad en un 10% aproxi- los casos, pero una radiografía normal no excluye el
mado de los casos. diagnóstico. Los hallazgos encontrados incluyen co-
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
lapso vertebral, erosión de los pedículos y masas de debido a la clara superioridad del tratamiento combinado.
los tejidos paraespinales, lesiones osteolíticos y osteo- Los objetivos evaluados fueron capacidad de deambula-
blásticas. ción, control de esfínteres, capacidad funcional y sobre-
• Resonancia nuclear magnética (RMI): es el gold vida.
standar para el diagnóstico. Permite discriminar entre La cirugía como único tratamiento sólo está indicada
procesos compresivos y no compresivos y, en la mayo- en aquellos pacientes con CM en áreas previamente irra-
ría de los casos, aproximarse al diagnóstico etiológico. diadas.
Además, identifica extensión paraespinal, leptomenín- En cuanto a la RT como única modalidad está indicada
gea e intramedular. Sólo cuando existan contraindi- en pacientes con mal performance status, con expectativa
caciones para el uso de RMI, se justifica el uso de la de vida menor de 3 meses, con múltiples sitios de metásta-
TAC. Esta última puede ser usada para investigar dolor sis o comorbilidades que excluyan la cirugía. Se han pro-
de causa no aclarada. bado diferentes esquemas de RT pero ninguno ha mostrado
• Mielografía: era utilizada décadas anteriores como superioridad entre ellos; la dosis de RT más comúnmente
técnica de elección para el diagnóstico. Dado que se administrada es de 30 Gy fraccionado en dos semanas.
trata de una técnica invasiva que requiere de punción La quimioterapia puede plantearse como una alterna-
lumbar, pudiendo causar rápido deterioro funcional, ha tiva de tratamiento en tumores quimiosensibles, en aso-
sido actualmente reemplazada por la RMI. ciación con las otras modalidades de tratamiento, o como
• Además, puede ser de utilidad el centellograma óseo único tratamiento en las recaídas.
corporal total, los potenciales evocados somatosen-
sitivos, la punción lumbar y/o la punción biopsia del
cuerpo vertebral. síndrome vena cava
s u p e r i o r (SVCS)
474
h a n g e Vi h a n g e Vi
XC e XC e
F- w F- w
PD
PD
er
er
!
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotrofina co- causados por la obstrucción, aunque los estudios reali-
riónica. En casos seleccionados de sospecha de timo- zados no han confirmado su efectividad.
ma puede ser útil la determinación de anticuerpos an- S Radioterapia
tirreceptor de acetilcolina por su asociación con mias- Si la obstrucción de la vena cava superior es causada
tenia gravis, así como la medición de catecolaminas por un tumor que no es sensible a la quimioterapia, se
urinarias si se sospecha un feocromocitoma. deberá administrar radioterapia. El alivio de los sín-
S Radiografía de tórax frente y perfil: da una orien- tomas en el cáncer de pulmón de células pequeñas se
tación diagnóstica de acuerdo a la topografía de la le- estima entre un 62 y un 80%, mientras que en el cáncer
sión, la extensión, contorno y densidad del tumor, y su de pulmón de células no pequeñas, alrededor del 46%
relación con los órganos vecinos. Se puede encontrar de los pacientes experimentaron alivio sintomático.
pérdida de nitidez de las estructuras mediastinales, S Quimioterapia
tumor o masa en mediastino o en campos pleuropul- La quimioterapia es el tratamiento de elección para
monares, elevación diafragmática o derrame pleural. tumores sensibles como linfoma o cáncer de pulmón
Siempre teniendo en cuenta que una radiografía nor- de células pequeñas. El SVCS no parece ser un factor