BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

KABUPATEN TANAH LAUT

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

SATUAN KERJA :

PAS PHOTO
UKURAN
4 X 6 CM

PAKAIAN DINAS
HARIAN
WARNA KHAKI
(TERBARU)
LATAR BIRU

NIP :
NAMA :
JABATAN :
NOMOR HP :
TELP. RUMAH :

Fotocopy Kelengkapan Berkas (1 lembar) :

- KTP
- Kartu Keluarga
- NPWP
- SK CPNS
- Ijazah Pendidikan Awal s/d Terakhir

Ket : Pengisian pada kolom jabatan diisi sesuai dengan nama jabatan, dan jika staf pelaksana diisi sebagai Jabatan
Fungsional Umum pada eselon terendah (contoh : Pengadministrasi Umum Pada Subbid Pengolahan Data Pada Bidang
Data dan Informasi)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH LAUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf CETAK.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3. Pilihlah salah satu angka untuk jawaban yang diberikan pada kotak yang tersedia.

DAFTAR IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :
2. Nama :
3. Gelar di depan nama :
4. Gelar di belakang nama :
5. Tanggal Lahir : TGL BLN THN
6. Tempat Lahir :
7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Permpuan

8. Agama / Kepercayaan : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik

Kepada Tuhan YME 4. Hindu 5. Budha
9. Status Pegawai : 1. CPNS 2. PNS
10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. PNS yang dinyatakan hilang
02. Cuti Di luar Tanggungan Negara 06. Penjatuhan Hukuman Disip
03. Tugas Belajar
04. Pemberhentian Sementara e

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda

Nama Isteri/Suami *) :
Pekerjaan :
NIP Isteri/Suami **) :
Instansi **) :
Tanggal Perkawinan :

12. Golongan Darah :

13. Alamat Rumah :

Kode Pos

14. No. Induk Kependudukan :

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Pelaihari,
Mengetahui
Atasan Langsung,

NIP. NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Jika PNS
akan hilang
uman Disiplin