PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM LUKA

NO.1075/RSCitama/VISUM/IX/2018

Sehubungan dengan surat permintaan Visum et Repertum dari : Kepolisan Sektor Pancoran Mas yang ditanda
tangani oleh :
Nama : Jumiyanto
Pangkat : AIPTU
Jabatan : KA. SPKTIII
Kesatuan : Polri Resort Kota Depok
N.R.P : 62070305
Untuk melakukan pemeriksaan luar terhadap seorang yang menurut surat tersebut :
Nama : Agus Stiansyah
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Pondok Jaya RT 4/2 Cipayung
No. RM : 076952
Maka yang bertandatangan di bawah ini, saya dokter Hardiyanto atas nama dokter IGD di Rumah Sakit Citama
Bogor, pada tanggal 5 Januari 2019 telah melakukan pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut :
Keadaan Umum:
- Tinggi Badan : ± 165 cm
- Berat Badan : 75 kg
- Kesadaran : Pasien datang dalam keaadaan sadar
- Denyut Nadi : 96 x/mnt
- Suhu Tubuh : 36 C
Status Lokasi : Terdapat luka robek di bagian punggung bawah dengan tepi tajam dasar otot ukuran ±
6 cm x 2 cm x 2 cm
Kesimpulan :
- Diagnosa : Luka di bagian punggung diakibatkan benda tajam
- Keadaan Akhir Pasien :
Cidera Cacat Meninggal

- Tindakan Selanjutnya :
Diperbolehkan pulang

Kontrol Rawat Jalan
Dirawat, Selama … hari

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dokter pada waktu menerima jabatan dan
berdasarkan Lembarn Negara No. 350 tahun1973.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa,

Direktur Rs. Citama

dr. Yohannes Febru Nainggolan. MARS dr. Hardiyanto

 PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM LUKA
NO.1075/RSCitama/VISUM/IX/2018

Sehubungan dengan surat permintaan Visum et Repertum dari : Kepolisan Sektor Pancoran Mas yang ditanda
tangani oleh :
Nama : Jumiyanto
Pangkat : AIPTU
Jabatan : KA. SPKTIII
Kesatuan : Polri Resort Kota Depok
N.R.P : 62070305
Untuk melakukan pemeriksaan luar terhadap seorang yang menurut surat tersebut :
Nama : Faisal Azhari
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Pondok Jaya RT 06/2 Cipayung
No. RM : 129082
Maka yang bertandatangan di bawah ini, saya dokter Hardiyanto atas nama dokter IGD di Rumah Sakit Citama
Bogor, pada tanggal 5 Januari 2019 telah melakukan pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut :
Keadaan Umum:
- Tinggi Badan : ± 163 cm
- Berat Badan : 70 kg
- Kesadaran : Pasien datang dalam keaadaan sadar
- Denyut Nadi : 70 x/mnt
- Suhu Tubuh : 36 C
Status Lokasi : Terdapat luka robek di bagian kaki kiri ukuran ±5 cm x 3 cm x 1 cm dengan tepi rata
pada dasar otot
Kesimpulan :
- Diagnosa : Luka di bagian punggung diakibatkan benda tajam
- Keadaan Akhir Pasien :
Cidera Cacat Meninggal

- Tindakan Selanjutnya :
Diperbolehkan pulang

Kontrol Rawat Jalan
Dirawat, Selama … hari

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dokter pada waktu menerima jabatan dan
berdasarkan Lembarn Negara No. 350 tahun1973.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa,

Direktur Rs. Citama

dr. Yohannes Febru Nainggolan. MARS dr. Hardiyanto