Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL PASIEN Pangkat :
RAWAT INAP NRP/NIP :
Kesatuan :
Alamat :
DENKESYAH 04.04.03
RUMKIT TK. IV 04.07.03
dr. ASMIR
Telepon :
Sirkulasi
a. Ektremitas □ Hangat □ Dingin □ Basah □ sianosis
b. CRT .....................detik
c. Conjungtiva : anemis □ Tidak □ Ya
d. lainnya......................................
Eliminasi
a. BAB □ Inkontinensia □ Diare □ Konstipasi □ T.a.k □ lainnya......................................................................................
b. BAK □ Inkontinensia □ Retensio □ polyuria □ nokturia □ disuria □ Hematuria warna : □ jernih □ Pekat □ keruh
□ nyeri supra pubik □ T.a.k □ lainnya......................................................................................................................
c. Alat bantu □ popok □ kondom kateter □ kateter □ Kateter intermiten □ Kateter suprapubik □ T.a.k
jenis kateter................... ukuran................... tanggal terakhir diganti................................................
Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan bila sakit : □ diobati / beli obat sendiri □ alternatif □ jarang /tidak berobat □ berobat ke fasilitas kesehatan
Istirahat dan tidur
Gangguan istirahat / tidur : □ Tidak □ Ya, jelaskan ...................................................................................................................
Integritas Kulit
Adakah luka / lesi : □ Tidak □ Ya, jelaskan....................................................................................................................
Koping Stres, cara mengatasi masalah..................................................................................................................................................
Nilai-nilai dan Kepercayaan, ketaatan menjalankan ibadah, kebutuhan pelayanan / bimbingan rohani ,
jelaskan : ...............................................................................................................................................................................................
................
Pengkajian Khusus Pasien Obgin & Masa Nifas
Obstetrik
Abdomen, Inspeksi : □ Linea Alba □ Linea Nigra □ Striae Lividae □ Striae albican □ luka bekas operasi
□ Melebar □ Pelebaran Vena □ Melebar dengan arah memanjang
Palpasi : TFU..............cm Letak Punggung : Puka / Puki Presentasi : Kepala / bo U
□ Nyeri tekan □ Osborn tes □ Cekungan pada perut
Auskultasi : DJJ.........../menit □ Teratur □ Tidak teratur
Bagian terendah ...................................................................................................................................................................
His / Kontraksi ......................................................... □ Teratur □ Tidak teratur
Taksiran berat janin .......................gram
Ginekologi
Inspeksi : Pengeluaran per Vulva □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo : Vagina ...............................................................................................................................................................
VT : ...........................................................................................................................................................................
Kesan Panggul : □ Normal □ Sempit □ Lainnya............................................................................................
Nifas
T F U................................................. Lokhea ...................................................... Kontraksi..........................................................
Luka Jalan Lahir................................................................................................................................................................................
Pengkajian Khusus Anak ( Usia 0 – 18 tahun )
Hospitalisasi, pernah dirawat sebelumnya : □ Belum □ Pernah, jelaskan.......................................................................................
Adakah masalah selama perawatan di RS : □ Tidak □ Ada, jelaskan............................................................................................
Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan, apakah ada masalah pada tahap-tahap berikut ini :
Saat kehamilan : □ Tidak □ Ada, jelaskan...................................................................................................................................
Saat kelahiran : □ Tidak □ Ada, jelaska n..................................................................................................................................
Imunisasi : □ lengkap □ Tidak, jelaskan.................................................................................................................................
Keterlambatan pertumbuhan : □ Tidak □ Ada, jelaskan..............................................................................................................
Keterlambatan perkembangan : □ Tidak □ Ada, jelaskan..............................................................................................................
Pengkajian Khusus Lansia ( Usia > 55 tahun )
Skrening Resiko Jatuh, nilai : □ Resiko Rendah 0 -24 □ Resiko Sedang 25 – 44 □ Resiko Tinggi > 45
Kontraktur / nyeri gerak : □ Tidak □ Ada, jelaskan................................................................................................................
Dikubitus : □ Tidak □ Ada, lokasi............................................................................. Derajat...........................
Skor tes mini mental : □ Memori baik ( 0 – 2 ) □ Gangguan intelektual ringan ( 3 – 4 )
□ Gangguan intelektual sedang ( 5 – 7 ) □ Gangguan intelektual berat ( 8 – 10 )
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Tanda Vital : BB : .......... Kg TB ...........cm TD :............ mmHg Nadi : ......x/menit Suhu : ......... 0C RR :.........x/menit
GCS : E M V
Kulit
Kepala – Leher
Dada
Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Anggota Gerak
Lainnya
Status Lokalis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Kerja
Diagnosa Sekunder
Daftar Masalah
Terapi
Edukasi awal tentang diagnosa, rencana & tujuan terapi / tindakan, diberikan kepada :
□ Pasien □ Keluarga .......................................................... ( ttd ................................................... )
□ Tidak dapat diberikan edukasi karena..............................................................................................................................................
( .................................................. ) ( ........................................... )