Repaso

tomo V
Temas 52. Anatomía del aparato genital
femenino y masculino. Suelo pélvico.
Episiotomía
1.Aparato reproductor femenino
Órganos externos:
• Monte de venus: tejido graso.
• Labios mayores: glándulas sebáceas, sudoríparas y pelo.
• Labios menores o ninfas: no tienen pelo. Epitelio escamoso estratificado.
• Clítoris: en el cuerpo se encuentran dos cuerpos cavernosos con fibras
musculares lisas, abundantes terminaciones nervisas. Vestíbulo: seis aberturas
(uretra, vagina, 2 glándulas de Bartholino y 2 glándulas de Skene o
parauretrales). Epitelio plano estratificado. Himen: membrana cutaneomucosa,
tras el parto se muestran las carúnculas mirtiformes.
• Vagina: tiene dos tabiques: el vesicovaginal y el rectovaginal.
Tiene tres capas:
o Externa: fascia vaginal
o Media: fibras musculares lisas en dos capas; una interna que es circular y
otra externa que es longitudinal.
o Interna: mucosa de epitelio plano estratificado, carece de glándulas, se
mantiene húmeda por secreción del cuello.
En el embarazo hay una secreción ácida copiosa de epitelio exfoliado y
bacterias que reduce el número de infecciones pero favorece la candidiasis.

Riego de la vagina:
• 1/3 superior: ramas cervicovaginales (rama de arteria uterina).
• 1/3 medio: arterias vesicales inferiores (rama de arteria hipogástrica).
• 1/3 inferior: arteria hemorroidal media y pudenda interna (ramas de la arteria
hipogástrica).

Riego de los genitales externos:
• Arteria pudenda interna (rama de la hipogástrica).
• Arterias pudendas superficiales externas (ramas de la femoral).
Órganos internos:
• Útero: intrapélvico, dos partes: cuerpo y cuello. El útero está irrigado por las
arterias uterinas, ramas de la arteria hipogástrica y por ramos provenientes de
las arterias ováricas, ramas de la arteria aorta.
El cuerpo del útero tiene tres capas:
o Serosa o perimetrio, peritoneo que lo recubre anterior y posteriormente.
o Muscular, miometrio. Tres capas de músculo liso:
 o Externa longitudinal.
o Media.
o Interna longitudinal.
o Mucosa, endometrio. Dos capas: superficial o funcional (compacta y
esponjosa) y otra profunda o basal.
El eje del cuerpo uterino forma con cuello un ángulo abierto hacia delante de
160º (anteflexión). A su vez, el eje del cuello con vagina forma un ángulo de 90º
(anteversión). Histología del cuello:
o Ectocervix o portio: epitelio escamoso estratificado.
o Endocervix: epitelio cilíndrico con glándulas.
o El límite, zona de transición o escamocilíndrica.
• Trompas u oviductos. Macroscopicamente muestra tres zonas:
o Porción intramural o intersticial (1 cm de longitud), incluida en músculo y
que se abre a la cavidad uterina.
o Porción ístmica (2-4 cm de longitud).
o Porción ampular (zona más gruesa) que termina en forma de embudo en las
fimbrias denominándose pabellón y constituyendo la zona de contacto
entre trompa y ovario.
Microscopicamente también presenta tres capas:
o Externa o peritoneo
o Media o muscular: una interna circular y otra externa longitudinal.
o Interna o mucosa: con unos pliegues llamados franjas.

• Ovarios: dos órganos retroperitoneales en fosa ovárica de Waldeyer.
El ligamento uteroovárico desde la porción lateral y posterior del útero hasta el
polo uterino del ovario.
El ligamento infundibulopélvico o suspensorio del ovario se extiende desde
polo superior o tubárico hasta pared pélvica; por el viajan nervios y vasos
ováricos.
Microscópicamente presenta dos zonas:
o Capa cortical: tejido conjuntivo con células muy próximas que constituyen
la estroma y producen las hormonas esteroideas.
Las formaciones son: folículos primordiales, folículos en maduración,
folículo de Graaf, cuerpo lúteo, cuerpo albicans, folículos atrésicos y
folículos fibrosos.
Si hay embarazo el cuerpo lúteo se convertirá en cuerpo lúteo del
embarazo.
o Capa medular: tejido conjuntivo laxo. Abundantes vasos y ciertas
formaciones como la rete ovarii.

2.Medios de fijación del aparato genital

Sistema de sostén del útero:
Constituido por músculo elevador del ano y por sus haces puborrectales,
complementados por diafragma urogenital.
Sistema de suspensión del útero:
• Ligamentos cardinales de MacKenrodt.
• Ligamentos uterosacros
 • Ligamentos pubovesicales.
Sistema de orientación del útero:
• Ligamentos redondos: son dos cordones de 12 cm que se insertan en los
cuernos uterinos; se extienden hacia la pared abdominal, hasta el conducto
inguinal y a través de él llega a labios mayores.
• Ligamentos anchos: se extienden desde los bordes del útero a la pared
pelviana. Es tejido conjuntivo y lleva vasos y nervios.

3.La pelvis ósea

Cuatro huesos:
• Sacro (5 vértebras sacras fusionadas).
• Cóccix (las 3 a 5 últimas vértebras sacras).
• Dos coxales (hueso par y simétrico, formado por la fusión de tres huesos: el
ilíaco, el isquion y el pubis).
La pelvis se divide en dos partes por la línea innominada:
• Pelvis superior, mayor o falsa.
• Pelvis inferior, menor o verdadera.

Estrecho superior
El diámetro mayor es en sentido oblicuo o transverso.
Diámetros anteroposteriores:
• Conjugado promontosuprapúbico: mide 11,5 a 12 cm, va desde promontorio
del sacro hasta el borde superior de la sínfisis del pubis,
• Conjugado verdadero u obstétrico: 11 cm (por lo general más de 10 cm), es la
longitud del conjugado diagonal menos 1,5 a 2 cm, va desde el promontorio
hasta la parte posterior de la sínfisis del pubis.
• Conjugado diagonal: 12,5 cm, desde el promontorio hasta el borde inferior de
la sínfisis púbica.
Diámetros transversos:
• Diámetro transverso máximo: 13 cm, une los dos puntos más distales de las
líneas innominadas.
• Diámetro útil o transverso mediano: 12 a 12,5 cm, perpendicular en el punto
medio al diámetro anteroposterior máximo. Es paralelo al transverso máximo
pasa por el medio del diámetro anteroposterior.
Diámetros oblicuos:
• Diámetro oblicuo derecho o primario: 12 - 13 cm, desde la articulación
sacroilíaca derecha hasta la eminencia ileopectínea izquierda.
• Diámetro oblicuo izquierdo o segundo: 12 - 13 cm, desde la articulación
sacroilíaca izquierda hasta la eminencia ileopectínea derecha.

Pelvis media
La pelvis media se mide a nivel de las espinas que corresponde al plano medio o de
menores dimensiones pélvicas.
Con eje máximo el anteroposterior (como el estrecho inferior de la pelvis):
• Diámetro transverso (interespinoso): 10,5 cm.
 • Diámetro anteroposterior: 11,5 cm o 12 cm.
Estrecho inferior
Los diámetros son:
• Diámetro anteroposterior (subpubosubcoccígeo): 9,5 cm hasta 11-12 cm,
debido a la retropulsión del coxis en el momento del parto.
• Diámetro transverso (intertuberoso): 10- 11 cm.
• Diámetro sagital posterior: 7,5 cm, desde la mitad del diámetro
intertuberositario hasta el extremo del coxis.

4. Valoración clínica de la pelvis

• Rombo de Michaelis: espinosa de la 5ª lumbar, surco interglúteo y espinas
ilíacas posterosuperiores.
• Pelvimetría externa:
o Diámetro biespinoso: 24-26 cm.
o Diámetro bicrestal, 26-28 cm.
o Diámetro bitrocantéreo, 30-32 cm.
o Conjugado externo o diámetro de Baudelocque, 20-22 cm.
• Pelvimetría interna:
o Conjugado diagonal: 12,5 cm.
o Diámetro interespinoso: 10,5 cm.
Planos de Hodge:
• Plano 1º: coincide con el estrecho superior.
• Plano 2ª paralelo, pasa por borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Plano 3º paralelo, pasa por las escotaduras ciáticas.
• Plano 4º paralelo, pasa por la punta del cóccix.
Pelvis de Caldwell y Moloy:
% FORMA E. SUPERIOR Arcada Escotadura
pubiana ciática
GINECOIDE 50% Normal DT>DAP Ancha Ancha
ANTROPOIDE 25% Ovalada Reducción de Cerrado Ancha
DT
ANDROIDE 23% Triangular DT Cerrado Estrecha
desplazado
hacía detrás
PLATIPELOIDE 2% Plana DAP<DT Ancha Reducida

5. Aparato reproductor masculino

Órganos externos
• Testículos:
• Epidídimo: apelotonamiento de seminíferos. Cabeza, cuerpo y cola que se
continúa con el conducto deferente.
• Pene:
o cuerpo esponjoso, en parte inferior.
o cuerpos cavernosos, dos columnas en la parte superior del pene.
• Escroto: su capa muscular, dartos.
Órganos internos
• Conductos deferentes: par de conductos rodeados de músculo liso que
conectan el epidídimo con la uretra.
• Vesículas seminales: neutraliza el ambiente ácido de la uretra.
• Próstata: el líquido prostático proteger y nutrir a los espermatozoides.
• Uretra.
• Glándulas bulbouretrales o de Cowper, puede arrastrar espermatozoides.
Espermiograma valores de normalidad:
• pH: ≥ 7,2.
• Volumen: 1,5 ml.
• Concentración espermática: 15 ∗ 106/ml.
• Motilidad progresiva: 32%.
• Viabilidad: 58%.
• Formas normales: 4%.

6.Suelo pélvico
Los tipos de incontinencia urinaria son:

• Incontinencia de esfuerzo: por el aumento de presión intraabdominal.

• Incontinencia imperiosa o de urgencia: necesidad urgente y repetida de orinar.
• Incontinencia por rebosamiento: la vejiga no puede vaciarse completamente.

En relación a los desgarros, de acuerdo a su extensión, se establecen 4 grados:

• Grado I: afectación de piel y tejido celular subcutáneo

• Grado II: Se afecta además la musculatura perineal
• Grado III: El desgarro incluye el esfínter anal:
o Grado IIIa: Lesión del esfínter externo <50% grosor.
o Grado IIIb: Lesión del esfínter externo >50% grosor.
o Grado IIIc: Lesión de esfínter externo e interno.
• Grado IV: Se afecta el esfínter anal y la mucosa rectal.

Tema 53. Ciclos ovárico y endometrial.
La placenta. Producción hormonal del
ovario y sus efectos biológicos.
Ciclo ovárico
• Fase folicular: FSH es indispensable para desarrollar el folículo antral.
• Ovulación: máxima secreción de LH 10-12 horas antes. Alrededor del día 14.
• Fase luteínica: las células luteínicas producen progesterona, si existe embarazo,
el cuerpo amarillo continua produciendo progesterona en respuesta a la hCG.
Si no hay embarazo se transforma en cuerpo albicans. Los folículos atrésicos
involucionan transformándose en cuerpo fibroso.

Ciclo endometrial
• Fase proliferativa, preovulatoria: el estroma está edematizado.
• Fase secretora, posovulatoria: dura 14 días.
• Fase hemorrágica, primeros días del ciclo.
La decidua del endometrio tiene tres partes:
• Basal: bajo el sitio de implantación.
• Capsular: cubre el blastocisto en crecimiento.
• Parietal: cubre el resto del útero. También se llama decidua vera en el punto
del desarrollo cuando la capsular y la parietal se unen (semana 14 -16).

La placenta
Al entrar en endometrio, el blastocisto con 100-250 células, se adhiere laxamente
mediante un proceso que se llama aposición y suele ser en la pared posterosuperior
del útero. Por lo tanto la anidación se produce en fase de blastocisto.
La implantación consta de cuatro fases:
• Aposición.
• Adhesión.
• Rotura de la barrera epitelial.
• Invasión.
El trofoblasto se diferencia en:
• Externo: sincitiotrofoblasto (amorfo sin bordes).
• Interna: citotrofoblasto.
Conforme se desarrolla la placenta, las vellosidades tronculares tempranas, cortas y
gruesas se ramifican repetidas veces. Cada una de las vellosidades tronculares o
principales y sus ramificaciones ocasionan un lobulillo placentario o cotiledón. Cada
lobulillo es regado por una rama troncular de arteria coriónica y una sola vena. Es la
unidad funcional de la placenta. La superficie fetal de la placenta esta cubierta por
amnios. El amnios está en contacto con el líquido amniótico. El cordón umbilical está
recubierto por el amnios umbilical.
El líquido amniótico, 99% de agua. La producción deriva del líquido intersticial materno
y del sistema urinario del feto. La eliminación, fundamentalmente por deglución.
Para el estudio de la maduración pulmonar, si la relación lecitina / esfingomielina es
mayor a dos se considera que hay maduración pulmonar. El fosfatidilglicerol también
es un indicador de madurez y no se altera en presencia de meconio o sangre.
El cordón umbilical con dos arterias y una vena, recubierto por la gelatina de Wharton.
La placenta tiene tres grandes funciones:
• Transferencia o intercambio materno-fetal:
o Difusión simple: oxígeno y dióxido de carbono.
o Difusión facilitada: glucosa.
o Transporte activo: calcio y aminoácidos.
o Pinocitosis: lipoproteínas y fosfolípidos. IgG
o Paso directo: hematíes fetales.
• Secretora: sincitiotrofoblasto, producción de hormonas proteicas y esteroideas:
o hCG (aumentadas en embarazo múltiple, disminuída en ectópico).
o hPL: aumento de la lipolisis materna, acción antiinsulínica.
o Relaxina: relajación uterina y laxitud.
o Inhibina: inhibe la secreción de FSH y así impide la ovulación.
o Activina: estimula las prostaglandinas, desencadena parto.
o Progesterona: relajación de musculatura uterina.
o Estrógenos: crecimiento de la mama junto a la progesterona.
• Inmunológica: sustancias como interleucina, progesterona y prostaglandina E2
inducen cierta tolerancia a la agresión inmune de las células T.

Producción hormonal del ovario

• Secreción hormonal
• Producción de ovocitos
Los folículos, que constituyen la unidad funcional.
En el ovario existen tres tipos de células productoras de hormonas:
• células de la teca interna,
• células de la granulosa y
• células intersticiales de la estroma.
Acción biológica de los estrógenos y los gestágenos

ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS Y LOS GESTÁGENOS
Vulva E acción trófica
Vagina E proliferación P disminución del
espesor
Cuello E aumentan el conducto, P secreción escasa
secreción abundante
Endometrio E crecimiento P cambios
secretorios
Miometrio E aumenta dinámica P sedante
Útero E aumenta contracción P cambios
secretorios
Mamas E proliferación P secretorios

Tema 54. Concepto de embarazo.
Anatomía y fisiología del embarazo.
Diagnóstico de embarazo. Cambios y
autocuidados del embarazo.
Embarazo: 280 días desde la FUR, 40 semanas.
La fórmula de Naegele calcula la fecha probable de parto (FPP), se halla agregando 7
días al primer día de la FUR y restando 3 meses.
En el segundo trimestre, el útero empieza a contraerse de manera irregular
(contracciones de Braxton Hicks), su intensidad varia entre 5 y 25 mm Hg; la primigesta
suele notarlas a partir de las 24 SG, la secundípara a partir de las 18 SG.
Ph vaginal ácido que va de 3,5 a 6 por la producción de ácido láctico a partir de
glucógeno en el epitelio vaginal por acción de Lactobacillus acidophilus (bacilos de
Döderlein). Esta acidificación lo hace hostil a los agentes patógenos, con excepción de
la cándida albicans.
Las glándulas sebáceas hipertróficas: glándulas de Montgomery. La segunda areola se
llama de Bubois y la red venosa superficial, la de Haller.
La línea que se pigmenta en el abdomen, línea alba y las manchas en la cara cloasma
(por aumento de progesterona). El eritema plantar por hiperestrogenismo.
En el embarazo 300 kcal/día más.
La retención de agua es de unos 7l, y las necesidades de agua de 2 – 3 L/día.
En relación al metabolismo de los hidratos de carbono hay hipoglucemia leve en
ayuno, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia.
La primera mitad es un estado anabólico (de almacenamiento) y la segunda mitad
catabólico. Las modificaciones lipídicas están relacionadas con el lactógeno
placentario.
En relación al hierro son necesarios 5 mg adicionales por estar embarazada. La
transferrina sérica aumenta y el hierro sérico disminuye. Se necesitan 1000 mg en
total: 300 feto y placenta, 200 se pierden y 500 para aumentar la masa eritrocitaria (si
se dispone de ello).
En el embarazo hay una hipervolemia oligocitémica. La Hb disminuye y la viscosidad de
la sangre también disminuye. Si Hb < 11 g/100 ml será anemia.
El gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca están aumentados. Disminuye: capacidad
funcional residual y volumen residual.
Existe un ligero aumento de pH, se supone que la alcalosis metabólica del embarazo
compensa la acidosis metabólica del parto.
El tiempo de vaciamiento gástrico aumenta y las úlceras mejoran.
La vesícula biliar tiene la contractilidad disminuida.
Se da una lordosis progresiva.


Diagnóstico de embarazo

Signos de embarazo
Presunción Probabilidad Certeza
Amenorrea Crecimiento uterino Latido cardíaco +
Modificaciones corporales Modificaciones del cérvix Precepción de
movimientos fetales
Nauseas y cansancio hCG + Visualización por eco

Diagnóstico clínico de embarazo
Chadwick lividez
Goodell reblandecimiento
Osiander pulso
Gaus movilidad

El primer signo patognomónico de gestación es la visualización del saco gestacional,
mediante eco vaginal en el transcurso de la 4ª semana posmenstruación; se establece
su vitalidad objetivando el latido cardíaco.

Autocuidados del embarazo

La ganancia de peso debe rondar los 11-14 kg, extra de 300 kcal/día en el embarazo y
de 500 Kcal/día en la mujer que lacta. La proporción será la siguiente:
• Proteínas 10-35%
• Grasas 20-35%
• Hidratos de carbono 45-65%
Necesidades aumentadas de:
• calcio (1000 mg/día en el 1ºT, 2.500 mg/día en 2º y 3ºT).
• hierro 30 mg (150 de sulfato ferroso),
• folatos (sin antecedentes 400 𝜇𝑔/día, es decir 0,4 mg/día y la última
recomendación es 5 mg/día para la que si tiene malos antecedentes),
• yodo (200 𝜇𝑔/día de yoduro potásico).
El tabaquismo materno es la causa evitable más importante de bajo peso al nacer y de
muerte perinatal.
Importante la visita al dentista durante el primer trimestre.
La lactancia iniciar cuanto antes, recuerda que la coliflor, las coles de Bruselas y los
espárragos, dan un sabor desagradable a la leche.

Tema 55. Control del bienestar fetal
anteparto
En las gestaciones de bajo riesgo NO está indicado comenzar el estudio de bienestar
fetal antes de la semana 40.
Amnioscopia
Líquido teñido: aunque su aparición depende de la edad gestacional y refleja la
madurez neurológica e intestinal, en algunas circunstancias podría ser manifestación
de un compromiso fetal. Por eso con madurez fetal se aconseja finalizar la gestación, y
si no se ha alcanzado, se deben realizar pruebas complementarias. Recuerda que la
amnioscopia se dirá que es positiva (+, de connotación patológica) si se detecta
meconio, por el contrario si el líquido está claro se dirá que es negativa (-).
Esta contraindicada en vulvovaginitis, sangrado de origen obstétrico y situación
podálica u oblicua.
Test no estresante (TNE o NST)
Se realiza en decúbito lateral o semisentada, relajada y con ingesta moderada en las 2
horas previas, tiempo ideal 20 min, máximo 40 min, la ausencia de patrón significativo
en este tiempo invalida la valoración (González-Merlo); se estima que en ausencia de
contracciones el margen de seguridad es de una semana.
La interpretación será:
• Patrón reactivo: presencia de al menos 2 aceleraciones transitorias con una
amplitud >15 latidos/min y con una duración de al menos 15 segundos en el
plazo de 20 minutos.
• Patrón no reactivo: ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las
mismas con duración o amplitud inadecuada.
• Patrón anormal o patológico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminución
de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas,
ritmo sinusoidal o arritmia fetal.
Prueba de tolerancia a las contracciones , test estresante o prueba de Posse
Valora la respuesta de la FCF a las contracciones provocadas, se trata de conseguir
dinámica uterina adecuada tras 30 minutos de trazado de la FCF, en el que al menos se
hayan producido de tres a cinco contracciones en 10 minutos, de mediana intensidad.
Interpretación y conducta:
• Patrón normal o negativo: FCF normal, con buena variabilidad, aceleraciones y
ausencia de desaceleraciones.
• Patrón positivo: si aparecen desaceleraciones coincidiendo con las
contracciones en > 50% de estas. La gravedad dependerá del número,
profundidad y duración.
• Patrón patológico: cuando coincidan las desaceleraciones de peor pronóstico
con la pérdida de variabilidad de la línea base.
• Patrón no concluyente: no se cumplan los criterios para clasificar al feto,
repetir en 24 horas.
• Patrón no valorable: no se consiga la dinámica suficiente o las alteraciones de
la FCF coincidan con alteraciones de la dinámica (hiperdinamias).
Estimulación vibroacústica (EVA)
Está contraindicado en oligoamnios.

Perfil biofísico
Se basa en el principio de que el compromiso fetal crónico se asocia con disminución
de los movimientos fetales (especialmente sensible a la hipoxemia), disminución de
movimientos corporales y del tono fetal (necesaria una hipoxia profunda y duradera),
cambios en la FCF y oliguria (secundaria a la disminución de la perfusión renal del
feto).
Datos que valora (5 variables):
• Tono fetal.
• Movimientos corporales totales.
• Movimientos respiratorios.
• Volumen de líquido amniótico (LA), los cuatro anteriores mediante ecografía.
• Valoración de la FCF, mediante el NST.
Los posibles resultados y su significación son:
• 10/10: correcto estado.
• 8/10: posible situación de adaptación fetal. Si volumen de LA anormal, pensar
en hipoxia crónica.
• 4-6/10: posible hipoxia aguda.
• 2/10: hipoxia grave.

Perfil biofísico modificado
Valora tan sólo dos variables:
• NST como indicador a corto plazo.
• Índice de LA como marcador de la función placentaria a más largo plazo.

Tema 56. Control prenatal del
embarazo normal
Consulta preconcepcional idealmente dentro del año que precede al embarazo.
Consulta prenatal dentro de las 12ª semanas, idealmente antes de las 10ª semanas.

Acción 1ªconsulta/1º T 2ª trimestre 3º trimestre
Historia clínica Sí Actualizar en cada consulta
Identificación del Sí Actualizar en cada consulta
riesgo
Acciones Sí Actualizar en cada consulta
informativas
Exploración Sí
general
Exploración Sí
mamaria
Exploración genital Sí Opcional al
término
Talla Sí
Peso y TA En cada consulta
Altura fondo En cada consulta a partir de la 16ª-20ª SG
uterino
Auscultación fetal En cada consulta a partir de la 16ª-20ª SG
Movimientos En cada consulta a partir de la 22ª SG
fetales
Maniobras de En cada consulta a partir de la 28ª SG
Leopold
Grupo ABO y Rh Sí
Coombs indirecto Sí, en la 1ª consulta, con independencia del grupo y el Rh. Si la
mujer es Rh – y la prueba es – se debe aplicar el protocolo
específico
Hemograma Sí Sí Sí
Coagulación Sí
Glucemia Sí
Cribado diabetes Sí, según los criterios del texto
Proteinuria Sí Sí Sí
cualitativa
Cultivo de orina Sí
Citología vaginal Sí, si no se ha realizado en los dos años previos
Rubéola Sí
Sífilis (VDRL-RPR) Sí 1
Hepatitis B (HbsAg) Sí 1
VIH Sí Sí
 Cultivo S. Sí, 35-37 SG,
Agalactiae excepto si se aisló
anteriormente en
orina.
Ecografía Sí, 10+0-13+6 SG Sí, 18+0-21+6 SG Sí, 34+0-36+6 SG
Los factores de riesgo durante el embarazo:
• Factores sociodemográficos:
o Edad materna≤ 18 años o ≥ a 35 años.
o Obesidad: IMC ≥ 30 o delgadez con IMC < 18,5…
• Antecedentes médicos:
o Hipertensión arterial.
o Enfermedad cardíaca, renal.
o Diabetes mellitus…
• Antecedentes reproductivos:
o Esterilidad en tratamiento al menos 2 años.
o Aborto de repetición.
o Antecedente de nacido pretérmino…
• Embarazo actual:
o Hipertensión inducida por el embarazo.
o Anemia grave.
o Embarazo gemelar…
Primera consulta prenatal
1. Anamnesis
2. Exploración física general, ginecológica y mamaria.
3. Exploraciones complementarias recomendadas.
4. Identificación de los factores de riesgo perinatal.
5. Proporcionar asesoramiento médico e información.
Consultas prenatales sucesivas
En el embarazo normal, la recomendación es realizar tres ecografías:
• 1ª eco, 12 SG (11+0 a 13+6): nº de embriones, cigosidad en el caso de
gestaciones múltiples, latido cardíaco, edad gestacional, translucencia nucal.
• 2ª eco, 20 SG (18+0 a 21+6): anomalías estructurales y marcadores
cromosomopatías.
• 3ª eco, (34+0 a 36+6): vitalidad y estática fetal, estimación del crecimiento,
diagnóstico de anomalías placentarias, del volumen de líquido.
Edad Tipo de cribado Grado
gestacional recomendación
<14ª SG Cribado combinado: B
criba(de • Marcadores bioquímicos: PAPP-A y 𝛽-
elección) hCG.
• Marcador ecográfico: medida TN
14ª-17ª SG Cribado bioquímico. Test cuádruple: B
(alternativa) • Marcadores bioquímicos: 𝛼-FP, 𝛽-hCG,
E3 e inhibina A.
• No hay marcador ecográfico.
• Eco para datación embarazo.
 18ª-22ª SG Eco de diagnóstico prenatal A

Cribado del triple screening: alto riesgo de alteración cromosómica o triple screening
positivo: <1/250.

Amniocentesis
• Amniocentesis del 2º trimestre, la clásica: entre la 15 y la 20 SG. Detecta el 99%
de los fetos con S. Down.
• Amniocentesis del 1º trimestre, temprana: 11-14 SG, se extrae 1ml por cada
semana gestacional y tiene más complicaciones que la tradicional; se asocia a
deformidades del pie, pie zambo.
Funiculocentesis
Se pincha en la base de la vena umbilical, cerca de su inserción placentaria.
Amnioscopia
El líquido amniótico es de color transparente, con grumos blanquecinos. Pueden
aparecer distintos colores:
• Rojizo: posible muerte fetal.
• Amarillento: posible isoinmunización.
• Verdoso: posible sufrimiento fetal.
Cribado de diabetes gestacional
Cribado diabetes, O´Sullivan
50 g de glucosa en cualquier momento, Sangre venosa a los 60 minutos
independiente de ayuno
Si ≥140 mg/dl será + Confirmar con sobrecarga (100g)
Inmunización durante el embarazo
Las vacunas con virus vivos o atenuados están en general contraindicadas: sarampión,
rubéola, parotiditis, varicela, poliomietilis (vacuna tipo Sabin) y fiebre amarilla.
En la actualidad las vacunas recomendadas por la mayoría de comunidades son la
gripe, la hepatitis B y la difteria.

Tema 57. Embriología general:
gametogénesis (ovogénesis y
espermatogénesis)
La gametogénesis es un proceso meiótico que tiene por finalidad la producción de
células sexuales o gametos.
En la mujer se inicia al tercer mes del desarrollo fetal y se suspende en profase, estadio
de diploteno, para reiniciarse entre los 10- 12 años, con el ciclo menstrual.

Espermatogénesis
Duración aproximada de 74-100 días, tres etapas:
• Crecimiento de la espermatogonia (46,XX o 46 XY), dura 26 días
aproximadamente y se transforma en espermatocito I o de primer orden (46,XX
o 46,XY).
• Meiosis , sufren una mitosis reduccional dando lugar a dos espermatocitos II o
de segundo orden (23, X o 23,Y), pero con doble ADN. El espermatocito II sufre
una segunda división, una mitosis ecuacional, transformándose en espermátide
(23, X o 23,Y), perdiendo así el doble ADN.
• En la espermiogénesis, la espermátide se transforma en espermatozoide
adulto. Sufre una serie de transformaciones morfológicas y además la
cromatina nuclear se condensa formando la cabeza; formándose también el
acrosoma y la cola.

LH Leydig Testosterona Induce
espermatogénesis.
FSH Sertoli ABP, inhibina y Normal
otros espermatogénesis.

La capacitación son una serie de cambios que deben experimentar los
espermatozoides para poder fecundar, es una maduración biológica. Son cambios
morfológicos y bioquímicos en la cabeza del espermatozoide que recibe el nombre de
reacción acrosómica.

Ovogénesis
La ovogénesis es la transformación de ovogonias en oótides u óvulos maduros.
En la pubertad se producirán los folículos maduros, la ovulación y el cuerpo lúteo, y se
reanudará esa primera meiosis dando como resultado un ovocito secundario (con
23,X) y el primer corpúsculo polar (23,X).
Si se produce la fecundación del ovocito secundario, en la trompa, se producirá la
oótide (23,X) y un segundo corpúsculo polar (23,X).

Tema 58. Embriología funcional.
Preembrión, embrión y feto.
El embrión humano se desarrolla en etapas, por lo común se distinguen tres etapas:
• Etapa de blastema o preembrión (desde la fecundación hasta la gastrulación,
las 3ª semanas), es la formación de las hojas embrionarias y de las primeras
estructuras axiales.
• Etapa embrionaria (desde la 4ª semana hasta el final de la 8ª semana), se
forman los esbozos de los grandes sistemas orgánicos.
• Etapa fetal (desde la 9ª semana hasta el parto), ocurren los procesos
principales de diferenciación y maduración de los órganos, en particular del
sistema nervioso.
El desarrollo embrionario comienza inmediatamente después de la fecundación
(concepción) que en la mujer por lo general ocurre en la porción ampular de la trompa
uterina. Las divisiones que ocurren después de la fecundación son equivalentes, o sea
que ambas células son iguales y no se diferencian en una dirección determinada. Se
denominan divisiones de segmentación y se producen de un modo exponencial, al final
se forma una aglomeración celular de células del mismo tipo (blastómeras), la mórula.
Luego se transforma de mórula en blastocisto. Alrededor del día 6 después de la
concepción, el blastocisto comienza a instalarse en la mucosa uterina (nidación o
implantación). Después del contacto con el epitelio uterino el trofoblasto forma un
sincitio; la parte más interna del trofoblasto se denomina citotrofoblasto.
Hojas embrionarias y desarrollo del cuerpo del embrión
El embrioblasto al principio tiene dos capas celulares: el epiblasto y el hipoblasto. El
desarrollo del cuerpo del embrión se inicia después de la gastrulación, durante la cual
en la región del disco embrionario se forma una tercera hoja o lámina embrionaria, el
mesodermo. Después de la formación del mesodermo la hoja embrionaria que está
por encima comienza a llamarse ectodermo.
Ectodermo Mesodermo Endodermo
• SNC • Notocorda • Epitelio de la mucosa
• Epidermis, pelos y • Tejido de sostén del digestivo, incluidas
glándulas anexas de la (tendones, cartílagos, glándulas anexas
piel huesos) (hígado, vesícula y
• Médula suprarrenal • Tejido muscular páncreas)
• Músculo cardíaco • Órganos
• Sistemas vasculares branquiógenos:
linfático y sanguíneo tiroides, paratiroides,
(vasos, sangre, amígdala, timo
corazón, bazo) • Órganos respiratorios:
• Aparato urogenital epitelio y glándulas de
(riñones, vías los pulmones.
urinarias, gónadas…) • Vías urinarias bajas:
• Corteza suprarrenal epitelio de la vejiga y
la uretra
En el extremo anterior de la línea primitiva aparece nódulo primitivo y prolongación
notocordal, futura columna vertebral. Las vértebras primitivas se llaman somitas.
En la región del tronco aparecen cavidades corporales en las cuales pueden
diferenciarse y moverse los órganos internos (formación del celoma).
La porción anterior del tubo intestinal, estomodeo, con la membrana bucofaríngea; la
región posterior, la cloaca y la membrana cloacal.
En el intestino posterior crece el alantoides, una especie de vejiga urinaria embrionaria
que más tarde se transfiere al cordón umbilical junto con el saco vitelino pero que en
los seres humanos involuciona tempranamente.
Con el plegamiento del disco embrionario sobre el saco vitelino el ectodermo y las
láminas laterales alcanzan el plano sagital y por último se fusionan ventralmente
(excepto en la región del cordón umbilical).
Los primeros esbozos de brazos y piernas surgen de una cresta ectodérmica para los
miembros (cresta de Wolff). Primero surgen los órganos terminales determinantes de
la función (mano y pie) y luego las otras partes de los miembros.
En relación al desarrollo de la piel, la capa epitelial al principio es monoestratificada y
muy delgada; a partir del quinto mes es ya multiestratificada y se empieza con el
proceso de queratinización.

Cavidades corporales y sistemas orgánicos
El aparato circulatorio es el primer sistema orgánico funcional del embrión.
La hematopoyesis transcurre durante la vida embrionaria en tres etapas;
• la primera etapa es la eritropoyesis megaloblástica en los islotes sanguíneos del
saco vitelino y del corion (sólo dura hasta la sexta semana).
• luego aparecen focos hematopoyéticos en el hígado y el bazo, es el periodo
hepatoesplénico.
• a partir de la mitad del embarazo en el mesénquima de la médula ósea.
En el tubo cardíaco pueden distinguirse cuatro segmentos que de abajo hacia arriba
son:
1. Seno venoso
2. Aurícula primitiva
3. Ventrículo primitivo
4. Bulbo cardíaco
Con la combadura del tubo cardíaco y la formación de una asa cardíaca cambia la
circulación y la forma de concentración, ahora la sangre circula desde arriba
(aurículas) hacia abajo (ventrículos) y allí ocurre otra inversión de la dirección de la
circulación, otra vez hacia arriba, hacia el tracto de salida.
La tetralogía de Fallot es un síndrome que se caracteriza por cuatro malformaciones:
o Estenosis pulmonar
o Defecto del tabique interventricular
o Cabalgamiento de la aorta
o Hipertrofia del ventrículo derecho
Circulación fetal
Durante todo el desarrollo embrionario la sangre está mezclada. Se arterializa en las
vellosidades coriónicas o en la placenta y llega al embrión a través de las venas
umbilicales. Desde allí se dirige primero al hígado.
Muy pronto se forma un cortocircuito venoso (conducto venoso de Arancio) entre la
vena umbilical y la vena cava inferior. Además para entonces también se ha
establecido el sistema porta, para llevar sangre venosa desde la región del intestino
hacia el hígado.
La sangre oxigenada de la vena umbilical que alcanza la vena cava inferior a través del
cortocircuito hepático fluye por el agujero oval desde la aurícula derecha hacia la
izquierda, el ventrículo izquierdo y después del tabicamiento del tracto de salida, la
aorta. La sangre venosa proveniente de la cabeza también se desplaza hacia la aurícula
derecha a través de la vena cava superior, pero fluye sobre el pliegue del margen del
septum secundum y en gran parte soslaya el agujero oval sin mezclarse mucho con la
sangre arterial proveniente de la vena cava inferior. Por consiguiente, la sangre venosa
que llega a la aurícula derecha desde la vena cava superior en gran parte alcanza el
ventrículo derecho y por ende el tronco pulmonar. Dado que los pulmones todavía no
funcionan como órganos respiratorios, esta sangre fluye principalmente hacia la aorta
a través del segundo cortocircuito de la circulación pulmonar, el conducto arterioso
(de Botal) que, en consecuencia, desde aquí conduce sangre mezclada.
Dado que las carótidas para la cabeza originadas en las arterias de los arcos faríngeos
surgen del cayado aórtico antes de la desembocadura del conducto arterioso, reciben
sangre relativamente oxigenada.
La sangre mixta de la aorta descendente fluye por las dos arterias umbilicales de
retorno a la placenta donde se arterializa de nuevo.
Después del nacimiento entra en función la circulación pulmonar, la presión de la
aurícula izquierda aumenta y la válvula del septum primum se cierra, de modo que el
agujero oval se oblitera. El conducto arterioso (de Botal), que posee músculos
sensibles a sustancias vasoconstrictoras, también se estrangula y se oblitera para
formar un ligamento (ligamento arterioso). Ahora ambas circulaciones han quedado
separadas y la centralización del corazón se ha completado.
Recién después del nacimiento se desarrollan las diferencias en cuanto al espesor
entre los ventrículos.

Cortocircuitos en la circulación fetal
Conducto venoso de Comunicación de la vena Salteo de la circulación
Arancio umbilical con la vena cava hepática
inferior
Agujero oral Comunicación de la 1º cortocircuito para el
aurícula derecha con la salteo de la circulación
izquierda pulmonar
Conducto arterioso (de Comunicación del tronco 2º cortocircuito para el
Botal) pulmonar con la aorta salteo de la circulación
pulmonar

El desarrollo pulmonar se produce en cuatro fases:
• fase embrionaria temprana, empieza con el surgimiento del esbozo pulmonar
desde el intestino anterior.
• fase seudoglandular, conduce a la formación de muchos lobulillos pequeños
(ácinos).
 • fase canalicular, comprende la formación de la porción respiratoria del árbol
bronquial (bronquiolos respiratorios y esbozos de los conductos alveolares),
que se originan en estructuras pequeñas con aspecto de canales (canalículos).
• fase alveolar, comienza en la semana 26 – 28 con la formación de los alvéolos,
diferenciándose los neumonocitos de tipo I y tipo II, que producen la sustancia
tensoactiva surfactante para la reducción de la tensión superficial.

Cavidad abdominal y desarrollo del intestino
Del segmento duodenal descendente, brotan después las dos grandes glándulas de la
región superior del abdomen, el hígado y el páncreas. El desarrollo del hígado es muy
rápido desde fases muy tempranas. La degradación de la hemoglobina también ocurre
en el hígado de modo que pasan pigmentos biliares al intestino. Esta es la causa de
que el primer producto de excreción del neonato, el meconio, tenga un color pardo
verdoso.
La rotación del asa intestinal primitiva se inicia con el crecimiento longitudinal
adelantado de duodeno, en total comprende unos 270º (en sentido antihorario).
En relación al desarrollo de los riñones estos se producen en tres generaciones
nefríticas:
1. Pronefros
2. Mesonefros
3. Metanefros

Desarrollo de las gónadas
En el testículo las células de Sertoli (alojan las células germinales e impiden su
diferenciación) y las de Leydig (que sintetizan testosterona). Es la testosterona una
sustancia decisiva para continuar el desarrollo sexual específico del feto y para la
diferenciación de los órganos genitales externos y también para la formación de los
caracteres sexuales secundarios.
En la región de la gónada el conducto de Wolff, por la acción de la testosterona, se
convierte en el conducto del epidídimo y más distalmente, en el conducto deferente.
En el esbozo gonadal femenino, es decir en el ovario, se produce un desarrollo
totalmente opuesto; aparecen ovocitos que inician la primera división meiótica en el
interior de ovofolículos epiteliales pero que se detienen en la etapa de profase, el
conducto de Müller se diferencia en la trompa uterina y en el útero.
En los órganos genitales internos de los fetos masculinos, la acción de la hormona
antimülleriana producida por las células de Sertoli determina la involución del
conducto de Müller mientras que la acción de la testosterona sintetizada por las
células de Leydig del esbozo testicular determina que en la región del esbozo gonadal
el mesonefros continúe desarrollándose hasta convertirse en el epidídimo, y el
conducto de Wolff se diferencie en el conducto deferente.

Desarrollo de la cabeza
En la formación de la calota craneana participan 7 huesos: dos frontales, dos
parietales, las escamas de los temporales y una impar, el occipital.
Recuerda que la fontanela posterior, la más pequeña, se cierra más o menos al tercer
mes de vida extrauterina y que la fontanela anterior o frontal, más grande a los dos
años.
En la porción craneal del tubo neural, desde temprano pueden distinguirse tres
segmentos que dan como resultado no sólo una división espacial sino también una
primera división funcional elemental:
1. Prosencéfalo, que queda dividido en dos segmentos:
a. La porción central impar, ahora denominada diencéfalo, de la cual
surgen los esbozos oculares y
b. Las vesículas telencefálicas que a partir de la quinta semana comienzan
con el desarrollo de la corteza cerebral.
2. Mesencéfalo
3. Rombencéfalo, en su techo se desarrolla el cerebelo, que regula la motricidad y
el mantenimiento del equilibrio. Con el desarrollo del cerebro el rombencéfalo
también se divide en dos segmentos:
a. El metencéfalo y
b. El mielencéfalo.

Tema 59. Genética. Etiología y
frecuencia de las enfermedades
congénitas. Diagnóstico prenatal
Fármacos teratógenos
Acido acetil salicílico Cierre precoz del ductus arterioso
Aminoglucósidos Sordera de percepción
Andrógenos y progestágenos Virilización del feto femenino, quistes
testiculares, hipospadia
Ansiolítico Labio leporino
Antitiroideos Hipotiroidismo, retraso mental
Barbitúrico Fisura palatina
Cloranfenicol Síndrome del niño gris
Litio Cardiopatía congénita
Tetraciclina Hipoplasia del esmalte dental
Vitamina A Microcefalia
Warfarina Microcefalia

Etiología de las enfermedades congénitas. Anomalías cromosómicas.
Anomalías cromosómicas
Alteraciones Mendelianas No Mendelianas
Numérica Estructural Autosómica S del X frágil,
dominante Martin-Bell
Trisomía 21, S. Down Translocaciones Autosómica Enf. Huntington
recesiva
Trisomía 18, S. Isocromosoma Consanguinidad Poligénicas y
Edwards multifactoriales
Trisomía 13, S Patau Inversión Co-dominantes Anomalías del
tubo neural
Monosomía X, 45,X S. Cromosoma anular Recesiva ligada a Anomalías
Turner X cardíacas
Triploidía 47,XXY S. Mosaicismo Dominante ligada
Klinefelter a X
Supresión 4p, S.Wolf- Delección Adquiridas
Hirschhorn prenatalmente:
TORCH
Supresión 5p S. Microdelección
Maullido de gato
Fenotipo de Shprintzen
y DiGeorge


Anomalías estructurales en S. Down: trisomía no letal más común. Fenotipo: hipotonía,
aplanamiento del puente de la nariz, pliegues epicánticos con abertura palpebrales en
dirección oblicua, ausencia de falange media o hipoplasia, lo que ocasiona una
clinodactilia del meñique e hiperabducción interdigital, pliegue palmar único, llamado
pliegue simiesco, piel de la nuca laxa, defectos cardíacos, atresia gastrointestinal.
En el S. De Down, la AFP esta reducida en suero de la madre y la hCG elevada, con el
estradiol conjugado disminuido. Detección sistémica en 1º trimestre: 𝛽hCG, PAPP-A y
translucencia nucal.

Anomalías monogénicas o Mendelianas
• Autosómicas dominantes: un solo miembro de un par de genes es el que rige el
fenotipo. 50% de transmisión.
Se da la penetrancia , la expresividad y la anticipación.
Ejemplo Enfermedad de Huntington, Acondroplasia, BRCA1 y BRCA2 Ca de
mama familiar, factor V Leiden, S. Marfan, Poliposis familiar del colon .
• Autosómicas recesivas: sólo cuando ambas copias del gen son idénticas se
expresan, para su expresión fenotípica requieren la homocigosis. Ambos padres
deben ser portadores para que se exprese, su descendencia tiene un 25% de
probabilidad de ser afectado, otro 25% de ser sano y un 50% de ser portador
sano.
Ejemplo la mayoría de los trastornos metabólicos debidos a deficiencias
enzimáticas, como la Galactosemia, Mucoviscidosis, Síndrome adrenogenital,
Fibrosis quística y Fenilcetonuria.
• Consanguinidad: como mínimo un antepasado común (unión con parientes de
3º grado).
• Genes co-dominantes: si los alelos de un par de genes son diferentes
mutuamente pero ambos se expresan en el fenotipo. Ej. Hemoglobinopatías.
• Recesivas ligadas a X: por lo general son recesivas, por ejemplo la Hemofilia A,
Enf de Duchenne, Retinitis pigmentada, Fenilcetonuria. Tienen un 50% de
posibilidad de transmitirla en cada hijo. Si hijo varón: 50% posibilidad de sufrir
la enfermedad. Si hija mujer: 50% de ser portadora.
• Enfermedades dominantes ligadas a X: hipoplasia dérmica focal, raquitismo
refractario, incontinentia pigmenti.

Perfiles no mendelianos de herencia (ADN hereditario inestable)
• S. Del X frágil: Martin-Bell es la forma de retardo psíquico de tipo familiar más
frecuente. Fenotipo: cara angosta, mandíbula grande, orejas largas y
sobresalientes y macroorquidia en hombres pospuberales.
• Enfermedad de Huntington: corea progresiva, bradicinesia y rigidez con
deterioro de la función intelectual.
Las anomalías poligénicas y multifactoriales: se atribuye a alteraciones de varios genes
incluso a su interacción con algunos factores ambientales. Destacan:
• Anomalías del tubo neural: la anencefalia es el defecto más grave. Siempre es
letal y ocasiona óbito o muerte neonatal temprana. En las anomalías del tubo
neural la AFP está aumentada.
Surge espina bífida cuando no se fusionan 1 o más arcos vertebrales de modo
que quedan descubiertas las meninges.
 La raquisquisis describe la situación letal en que no se fusionan todos los arcos
y esta al descubierto toda la columna.
• Anomalías cardíacas: constituyen los defectos congénitos más frecuentes a
nivel mundial. Los suplementos preconceptivos de ácido fólico disminuyen su
frecuencia.

Anomalías adquiridas prenatalmente
• Anomalías congénitas de origen infeccioso: TORCH (Toxoplasmosis, Rubeola,
Citomegalovirus, Herpes virus y otros), otros como Listeriosis, Sífilis, HIV,
Hepatitis.
• Anomalías congénitas por agentes químicos: tóxico-medicamentoso.
• Anomalías congénitas por agentes físicos: radiaciones ionizantes.
• Anomalías congénitas por agentes biológicos: inmunización Rh, Diabetes.

Tema 60. Situaciones psicosociales de
riesgo
Mujer adolescente
Las complicaciones en este grupo:
• Parto pretérmino y bajo peso.
• CIR.
• Problemas hipertensivos.
• Incremento de distocias.
• Mayor número de partos instrumentales.

Mujer sola
El acompañamiento tiene beneficios:
• Disminuye las horas de parto.
• Disminuye el dolor, y la necesidad de analgesia.
• Disminuye el número de partos instrumentales, cesáreas y de oxitócicos.
• Favorece el recuerdo positivo y satisfactorio de la parturienta.

TEMA 61. Problemas ginecológicos.
Alteraciones del ciclo menstrual.
Climaterio
La valoración del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner.

Alteraciones del ciclo menstrual

Alteraciones por defecto: amenorrea
Se clasifica en:
• Amenorrea fisiológica: antes de la pubertad, embarazo, lactancia y
menopausia.
• Amenorrea primaria: cuando la mujer ha cumplido los 18 años años con normal
desarrollo de caracteres sexuales secundarios o 16 años sin desarrollo de estos
caracteres. La etiología puede ser:
o Alteraciones de origen central, por disfunción en el sistema productor
de GnRH, lo que produce un hipogonadismo hipogonadotropo.
Alteraciones hipofisarias, adelgazamiento - obesidad – ejercicio físico,
psicógenas.
o Alteraciones de origen periféricas: himen imperforado, ausencia
congénita de vagina, agenesia Mulleriana, disgenesia gonadal como el S.
Turner.
• Amenorrea secundaria: cuando la mujer ha tenido la menstruación y deja de
tenerla. Siempre ante cualquier amenorrea hay que descartar la existencia de
embarazo, ya que es la primera causa de amenorrea fisiológica. La etiología
puede ser:
o Causas centrales e hipotalámicas (anorexia o exceso de ejercicio que
ocasiona inhibición hipotalámica con ausencia de producción del factor
hipotalámico Gn-RH y falta de producción de gonadotropinas).
o Causas hipofisarias (prolactinomas, S. de Sheehan).
o Causas ováricas (tumor ovárico, síndrome de ovario poliquístico).
o Causas uterinas (sinequias, destrucción irreversible del endometrio).
Hemorragia uterina disfuncional
Conjunto de alteraciones menstruales por exceso.
Las alteraciones menstruales las podemos clasificar de la siguiente manera (muy
importante, esta más completo, consensuado con manual Ginecología-Sego), según
sea su presentación en relación con el ciclo menstrual, se puede dividir en:
o Metrorragias: sangrado uterino irregular sin relación con al ciclo menstrual.
o Menorragias: menstruaciones intensas y duraderas en relación al ciclo
menstrual.
o Menometrorragias: hemorragia menstrual y uterina excesiva producida por
causas distintas de la propia menstruación. Se trata de una combinación de
metrorragias y menorragia.
Una forma sencilla de clasificar las alteraciones del ciclo menstrual, es atendiendo a la
intensidad, duración y frecuencia:
o Alteraciones por defecto:
o Amenorrea: falta total de menstruación. Puede ser primaria cuando la
paciente tiene 18 años o más y nunca a menstruado, o secundaria
cuando teniendo ciclos menstruales, éstos no reaparecen tras tres
meses.
o Hipomenorrea: menstruaciones de escasa intensidad, manteniendo el
resto de las características iguales.
o Oligomenorrea: menstruaciones de escasa duración.
o Opsomenorrea: ciclos menstruales muy retrasados, con largos periodos
intermenstruales.
o Alteraciones por exceso:
o Hipermenorrea: menstruaciones de gran intensidad, muy abundantes.
o Polimenorreas: menstruaciones de gran duración.
o Proiomenorrea: ciclos menstruales frecuentes, adelantados.
Anovulación. Síndrome de ovarios poliquísticos
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en
mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por una hiperplasia ovárica con
presencia de múltiples quistes foliculares, usualmente bilaterales, con
hiperandrogenismo y oligoamenorrea o amenorrea e infertilidad.
Las manifestaciones clínicas típicas son:
• Anovulación.
• Hiperandrogenismo.
• Obesidad.

Procesos inflamatorios e infecciosos del sistema reproductor

Flora vaginal
La vagina está colonizada por la flora acidófila de Döderlein que son Lactobacillus
acidophilus productor de H2O2. El pH vaginal es ácido y oscilando entre 3.5 y 4.5.
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección del endometrio, de las
trompas, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causada por
microorganismos de transmisión sexual y por otras bacterias que ascienden de la
vagina.
Los métodos anticonceptivos de barrera reducen el riesgo de EPI al disminuir el riesgo
de enfermedades de transmisión sexual, los espermicidas y la ligadura tubárica.
Para la EPI es un factor protector el usar anticoncepción hormonal pero en los últimos
años se ha visto que facilita la infección por clamidia. Y el DIU es un factor de riesgo
pero sólo en los 20º días, relacionado con la inserción, después de estos primeros días
el DIU es un factor protector.
El dolor abdominal bajo es el síntoma más constante.

Canceres ginecológicos
Cáncer de vulva
Los dos factores más importantes que influyen en su desarrollo son:
• Infección por HPV y desarrollo de neoplasia intraepitelial.
• Existencia de trastornos epiteliales no neoplásicos.
El síntoma más frecuente es el prurito vulvar.

Cáncer de vagina
El síntoma más frecuente es la hemorragia.
La exploración mediante espéculo y palpación. La citología, la colposcopia, la biopsia
dirigida y el test de Schiller son de gran utilidad. También el examen bimanual. El test
de Schiller. En casos normales se observará el color caoba en toda la superficie
exocérvical (prueba del yodo positiva o de Schiller negativa); en cambio el epitelio que
carezca de glucógeno (epitelio cilíndrico ectópico o pavimentoso anormal) presentará
un color amarillento u ocre (zona yodo negativa o Schiller positivo).

Diferencias
Nombre test Test de Collins Test de Schiller
Producto Azul de toluidina 1% Lugol al 2% (yodo)
Limpiar A los 2 min con ácido -----
acético
Biopsiar Zonas teñidas Zona yodo negativo,
zona color ocre
Cáncer de cuello uterino
La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) se considera causa
necesaria.
Factores de riesgo son:
• Edad: máxima incidencia entre los 25 y los 30 años.
• Raza y nivel socioeconómico: mayor incidencia en la raza negra y con nivel
socioeconómico bajo.
• Paridad: hoy en día no se concede importancia a la paridad.
• Conducta sexual: guarda estrecha relación, se relaciona con inicio precoz de las
relaciones sexuales (antes de los 20 años) y múltiples compañeros sexuales.
• Varón de riesgo elevado.
• Anticoncepción hormonal: las pacientes que toman anticonceptivos orales
(ACO) tienen un mayor riesgo de CIN III que las personas que nunca lo tomaron.
• Tabaco: existe aumento del riesgo al fumar más de 5 cig/día.
• Factores infecciosos, virus del papiloma humano. Los serotipos 6, 11, 16, 18,
31, 33 y 35 son los que aparecen en la mayoría de las infecciones clínicamente
importantes y los 5 últimos son los relacionados con el cáncer de cervical. Los
subtipos 6 y 11 son responsables del 90% de los condilomas exofíticos de los
genitales externos y rara vez tienen relación con CIN grave.
• Inmunodepresión crónica.
Cáncer de endometrio
Es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en España y el segundo
en mortalidad, después del cáncer de ovario.
Edad: típicamente se da en la mujer postmenopausica. También es factor de riesgo el
hiperestrogenismo no compensado con secreción de progesterona. La obesidad juega
un papel importante. El signo temprano de sospecha es el sangrado genital anormal.

Cáncer de ovario
Es el cáncer de peor pronóstico dentro de los tumores malignos genitales. El empleo
de ACO disminuye la incidencia de cáncer de ovario.

Cáncer de mama
El cáncer de mama es la 1ª causa de muerte por cáncer en mujeres españolas.
Los factores de riesgo son:
• Edad: aumento progresivo a partir de los 40 años.
• Antecedentes: las mujeres con historia familiar de riesgo, portadoras de
BRCA1/2. La ovariectomía bilateral es un factor protector.
• Radiaciones ionizantes.
• Edad del primer embarazo y paridad: así la nuliparidad y la edad del primer
embarazo por encima de los 35 años parecen ser factores de riesgo.
• Menarquia precoz y menopausia tardía.
• Factor hormonal: importante en la génesis del cáncer de mama. Tanto los
estrógenos como la progesterona ejercen una acción proliferativa sobre el
epitelio de la mama, incrementando el número de mitosis. Así la toma de
terapia hormonal sustitutiva (THS) mayor de 5 años aumenta el riesgo.
• Lactancia materna: la lactancia disminuye el riesgo.
• Dieta: una dieta rica en carne y grasas, elevan el riesgo. Mientras que una dieta
rica en verduras, soja, leche y derivados, pescado, café y té disminuyen el
riesgo.

Patología tumoral benigna del cérvix y lesiones cervicales

intraepiteliales
Pólipos
Los pólipos es la tumoración benigna más frecuente de la patología ginecológica.
Miomas
Tres tipos de miomas en función de su localización dentro del cuerpo uterino:
• Miomas subserosos: crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en
superficie uterina.
• Miomas submucosos: menos frecuentes que los subserosos pero más
sintomáticos. Crecen hacia la cavidad uterina. Típicamente se caracterizan por
producir sangrado abundante.
• Miomas intramurales: son los más frecuentes. Crecen en el espesor del
miometrio.
En la clínica el sangrado, signo más frecuente.

Atención y cuidados a la mujer con cáncer ginecológico
Los cuidados de enfermería irán dirigidos a ayudar a estas mujeres que han sido
diagnosticadas de un cáncer ginecológico. Los factores que van a marcar la
participación de la mujer en un programa de diagnóstico precoz, dentro de éstos
serían: la actitud de la mujer hacia su propia salud, el nivel socioeconómico, la cultura
o el acceso a estos medios diagnósticos.
Ante cualquier prueba diagnóstica, informar a la paciente del procedimiento en sí, de
los cuidados posteriores, de posibles complicaciones del proceso y ofrecerla apoyo en
todo momento.
Si se realiza una intervención de cirugía menor, debemos completar la información que
tiene la paciente, así como medir el nivel de ansiedad, enseñarle técnicas de relajación,
brindar apoyo en todo momento y dejar que exprese sus sentimientos. Durante el
postoperatorio recomendaremos reposo relativo durante las primeras 24 horas. Le
informaremos de los cuidados que seguirá en su domicilio.
Explicaremos que son normales las pérdidas hemáticas, que vigile signos de infección y
haga una adecuada higiene personal, no usar duchas vaginales ni tampones.
En cuanto a la paciente con histerectomía total, informar del proceso, asegurándonos
su comprensión. Realizaremos una completa historia detectando problemas o datos de
interés. Previo a la cirugía, se preparará el área quirúrgica, sondaje vesical, y ayunas
correspondientes. Los cuidados postoperatorios irán dirigidos a prevenir
complicaciones, favorecer la función urinaria y gastrointestinal y prevenir la aparición
de trombosis venosa, para lo que será importante la movilización precoz. Control de
curas y drenajes, valoración del dolor y el estado psicológico de la paciente.
Ante una vulvectomía, tendremos que hacer hincapié en el proceso de duelo, porque
la paciente puede tener sentimientos de mutilación. Control de signos de infección y
curas.
Ante una mastectomía, tendremos en cuenta los cuidados posteriores a la cirugía,
importante es la recuperación del brazo afecto de la cirugía, colocando el brazo en
abducción 45º y con una elevación de 45º, respetando siempre la posición neutra de la
muñeca. Informaremos del uso de prendas de vestir holgadas, no cargar pesos ni
realizar esfuerzos musculares. A partir del segundo día de la cirugía se realizarán
ejercicios en miembros superiores para ejercitar la musculatura y favorecer el retorno
linfático. 
Se recomienda el uso del drenaje linfático manual a diario sobre todo al
principio. Al alta se les darán unas recomendaciones entre las que se encuentran evitar
las lesiones en el brazo afecto, evitar dormir sobre ese lado, no realizar analíticas ni
mediciones de tensión arterial en ese brazo, realizar ejercicios de presión con una
pelota de goma espuma en ese brazo y realizar autoexploración mensual de la otra
mama.

Lesiones cervicales intraepiteliales

Existen tres tipos de dispositivos para obtener la muestra cervicouterina

(Papanicolau):

• espátula, obtiene la muestra sobre todo del ectocérvix.

• cepillo endocervical, obtiene la muestra del conducto endocervical y se usa
combinado con la espátula.
 • escobilla, obtiene la muestra del epitelio endocervical y ectocervical al
mismo tiempo.

La espátula se adapta al cuello uterino y al menos debe realizarse una rotación

completa. Es preferible de plástica a de madera, pues es más fácil liberar las células de
las de plástico.

El cepillo endocervical debe introducirse después de obtener la muestra con la espátula,

se debe introducir el cepillo en el canal endocervical hasta que sólo las cerdas más
exteriores sean visibles.

Las escobillas tienen cerdas centrales más largas que se insertan en el conducto
endocervical y estas cerdas más largas están flanqueadas por cerdas más cortas que se
extienden en el endocérvix durante las múltiples rotaciones en sentido de las manecillas
del reloj. Se favorece el uso de escobillas para el uso de las citologías en medio líquido.

Las pruebas pueden ser:

• Prueba en portaobjetos convencional: la muestra obtenida con la espátula

debe conservarse mientras se obtiene la muestra con el cepillo. Luego la
muestra de la espátula se extiende con rapidez con la mayor uniformidad
posible sobre la mitad a dos tercios del portaobjetos, el cepillo endocervical
se gira con firmeza sobre el área restante del portaobjetos, después de lo cual
se fija de inmediato sobre el portaobjetos.
• Prueba en medio líquido:

o SurePath permite el uso de tres dispositivos pero con puntas

modificadas que pueden desprenderse y enviarse al laboratorio en el
medio líquido.
o ThinPrep requiere agitación inmediata y vigorosa del dispositivo de
recolección seleccionado en el medio líquido, después de lo cual se
desecha el dispositivo con el que se obtuvo la muestra.

Tema 62. Menopausia
En el climaterio se distinguen varias etapas:
• Perimenopausia: incluye el periodo inmediatamente anterior a la menopausia y
como mínimo, el año siguiente a la menopausia.
• Menopausia: cese definitivo de la menstruación.
• Postmenopausia: sigue a la menopausia y aparecen las complicaciones y los
síntomas por la falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándose de
forma lenta y progresiva con el paso de los años.
La causa fundamental, como ya se comento, es la disminución del número de ovocitos
del ovario que ya comenzó en la época embrionaria y que se extiende hasta la
menopausia (aproximadamente unas 400 ovulaciones). Este agotamiento de la reserva
folicular implica un aumento paralelo de la LH y FSH, y los niveles circulantes de
estrógenos proceden en la mayor parte de la conversión de andrógenos a estrógenos a
nivel del tejido adiposo.
El ovario tiene tres zonas con capacidad de producción hormonal:
• El folículo: que produce estradiol en mayor cantidad.
• El cuerpo lúteo: que produce progesterona en mayor cantidad.
• Estroma: que produce andrógenos en mayor cantidad.
La producción hormonal en la postmenopausia depende del estroma, por lo tanto la
veremos desplazada hacia la producción de andrógenos.

Síndrome climatérico
Los síntomas más comunes en la menopausia los podemos clasificar en:
• A corto plazo:
o Alteraciones neurovegetativas como los sofocos, sudoraciones,
palpitaciones, parestesias, insomnio.
o Alteraciones psicológicas como irritabilidad, nerviosismo, labilidad
emocional, estado de ánimo depresivo.
• A medio plazo:
o Alteraciones de piel y mucosas con atrofia urogenital y trastornos
urinarios.
o Alteraciones cardiovasculares, debido a la formación de la placa
aterosclerótica en vasos importantes.
• A largo plazo:
o Osteoporosis, afecta fundamentalmente al hueso trabecular. La
prevención se hace mediante la ingesta en la premenopáusia de dieta
baja en proteínas, y alta en lácteos y derivados, ejercicio físico regular y
el abandono del hábito tabáquico. Algunas veces hay que suplementar
la dieta con aporte de calcio y vitamina D.
o Dolor articular: su prevalencia es de hasta el 50%, en ocasiones es
incapacitante, afectando la calidad de vida.
o Enfermedad cardiovascular: se han propuesto varios mecanismos
directos e indirectos por los cuales se explica la protección estrogénica
 frente a la enfermedad cardiovascular, fundamentalmente por su
acción beneficiosa sobre el perfil lipídico (primordialmente sobre el
balance HDL/LDL) y por el efecto vasodilatador que ejercen sobre
algunos lechos vasculares, incluidos los de las arterias coronarias. Esto
explica que el déficit hormonal postmenopáusico cree un ambiente
propicio para el desarrollo de la arteriosclerosis.
o Diabetes mellitus: existe un incremento de la diabetes tipo 2 en la mujer
posmenopáusica, debido a la pérdida del control intrínseco sobre la
glucemia tras la menopausia.

Programa de menopausia.
(NO SUELEN PREGUNTAR MEDICAMENTOS, SÓLO LEERLO)
El objetivo de los programas sanitarios de atención al climaterio se centra en
promocionar la salud de las mujeres de entre 45 y 64 años consideradas dentro
del periodo perimenopáusico y climatérico.

Se organizan grupos conducidos por una matrona, a los que asisten un número
variable de mujeres. La duración de los programas suele ser de entre 8 y 12
semanas; en ellos se realizan charlas y sesiones de información y educación para
la salud. Suelen tratarse temas relacionados con los cambios propios de esta
época: alimentación, ejercicio, factores de riesgo cardiovascular, osteoarticular,
cáncer ginecológico y de mama, así como la forma de prevenirlos. Todo ello se
completa con sesiones de ejercicio físico dirigido y relajación. Cobra especial
importancia la existencia del grupo y, a menudo, las mujeres participantes
organizan actividades sociales y culturales complementarias, una vez han
nalizado las sesiones. La existencia de los grupos suele dar como resultado una
mejor percepción de la calidad de vida por parte de las mujeres después de la
asistencia a los mismos.

La atención de la matrona en esta etapa del climaterio es fundamental, para ello es

importante captar a la mujer, abrir la Hª C si no está abierta (importante reflejar los
antecedentes familiares, personales, los hábitos tóxicos y el motivo de consulta actual),
tras hacer las exploraciones físicas (peso, talla y cálculo del índice de masa
corporal, presión arterial y exploración perineal y mamaria), realizar las
exploraciones complementarias:

• laboratorio (si la mujer no la tiene reciente, 6 meses o menos):

hemograma, bioquímica (glucemia, colesterol total, HDL-C, triglicéridos,
calcio, fósforo, perfil hepático y creatinina).
• la determinación de niveles de FSH y LH solo se justificaría en mujeres
menores de 40 años que experimentan signos y síntomas de menopausia o
en casos seleccionados en que haya dudas diagnósticas o que se quiera
saber, por algún motivo, el nivel estrogénico.
• toma de citología cérvico vaginal según programa de cáncer de cérvix y
 derivación para acceso al programa de prevención de cáncer de mama. 


Es importante recomendar realizar ejercicio físico y relajación.
La educación

sanitaria realizada en los programas de atención al climaterio irá enfocada a
generar en la mujer actitudes y comportamientos saludables y a capacitarla para
desarrollar prácticas de autocuidados preventivos y de mejora de la salud. 
Sería
bueno introducirla en otros programas como el de diabetes, HTA, obesidad,
abandono hábito tabáquico, si fuese necesario.

A grandes rasgos los riesgos en el climaterio serían:

• Sobrepeso/obesidad: la circunferencia abdominal aumenta en las mujeres

posmenopáusicas, mientras que la actividad física decae. Además hay una
disminución de la tasa metabólica durante el sueño y de la oxidación de la
grasa, además de cómo se ha mencionado, una disminución de la actividad
física espontánea.
• Riesgo cardiovascular y factores modificables: es importante el control de
la hipertensión, el perfil lipídico y otros elementos del síndrome
metabólico. El cambio en los estilos de vida deben ser recomendados.
• Cáncer de mama: tanto el tratamiento con anticonceptivos orales como el
tratamiento hormonal en la menopausia están asociados con un aumento
de riesgo de cáncer de mama. El riesgo sólo se mantiene elevado durante
la toma, volviendo a su estado basal en un corto espacio de tiempo.
• Artrosis: enfermedad inflamatoria y degenerativa que afecta el cartílago y
hueso de diversas articulaciones. El factor más importante para padecerla
es la edad, la localización más frecuente es la mano (afecta a los dedos y a
la base del pulgar), más tardíamente se afecta la rodilla (relacionado con la
obesidad), también puede verse afectada la cadera.
• Fracturas osteoporóticas: relacionadas con la resistencia ósea (que se mide
con la densitometría).
• Riesgo de fracturas: la mayoría de las fracturas son consecuencia de las
caídas. El riesgo de caídas se relaciona con la debilidad neuromuscular, el
deterioro cognitivo, y la toma de fármacos sedantes, anticonvulsivantes o
hipotensores.

Tratamiento de la menopausia
Al ser la menopausia un proceso natural, no una enfermedad, hay que individualizar
cada caso. Es importante insistir en llevar un estilo de vida saludable y en la
abstinencia de los hábitos tóxicos. Dieta saludable, aporte suficiente de calcio (la
recomendación de ingesta diaria de calcio es de 1.000- 1.500 mg al día) y vitamina D
(mediante la exposición moderada al sol), ejercicio regular de tipo aeróbico y de
resistencia) y abandono del hábito tabáquico, del alcohol y del café (el café facilita la
excreción urinaria del calcio y provoca una disminución de la densidad mineral ósea).
Las opciones terapéuticas para los síntomas vasomotores son:
 • Tratamiento hormonal:
o Tratamiento con estrógenos y gestágenos
o Tratamiento con estrógenos
o Tratamiento con andrógenos
• Tratamiento no hormonal:
o Clonidina
o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
o Gabapentina
o Isoflavonas, es la fitoterapia; en los últimos años muy usados pues son
productos naturales.
o Vitamina E
• Medidas no farmacológicas:
o Mantener el peso normal.
o Dejar de fumar.
o Relajación y respiración profunda.
o Mantener temperatura ambiental óptima.
Las recomendaciones específicas, en caso de no poder controlar los síntomas incluiría
recurrir a las opciones farmacológicas, pero siempre valorando riesgo beneficio.
Actualmente la terapia hormonal se considera la alternativa más eficaz para los
síntomas vasomotores y las alteraciones del sueño asociadas.
Para la atrofia urogenital la recomendación es usar estrógenos locales; si prefieren
tratamiento no hormonal la alternativa es hidratantes, lubricantes o regeneradores no
hormonales del trofismo vaginal.
La disfunción sexual sera importe valorar el que no existan trastornos endocrinos-
metabólicos, psiquiátricos o problemas de pareja. El tratamiento con testosterona
exógena mejora muchos aspectos de la disfunción sexual.
Para prevenir la osteoporosis es importante además de la dieta, el calcio, las proteínas
y las vitaminas, evitar el consumo de una dieta hiperprotéica o excesiva de fosfato.

El tratamiento farmacológico para la menopausia incluye:
• Tratamiento hormonal, ya que la terapia hormonal aumenta la densidad
mineral ósea pero presenta riesgos desfavorables a edades avanzadas.
• Moduladores selectivos de receptores estrogénicos, como raloxifeno y
bazedoxifeno.
• Bisfosfonatos, también aumentan la densidad mineral ósea.
• Otros tratamientos como la calcitonina, muy empleada antes, ha sido retirada
en el 2013 de las guías de tratamiento de la osteoporosis por las autoridades
españolas.
Esta terapia hormonal debería considerarse en los siguientes casos:
• Sintomatología climatérica, cuando fracasan las terapias alternativas, o cuando
así lo desea la paciente.
• Menopausia precoz.
• Menopausia recién instaurada con alto riesgo de osteoporosis.
No existe consenso sobre que estrógeno usar, la vía de administración más común
para la administración es la oral (tiene el inconveniente de primer paso hepático) y la
transdérmica, pero también existen otras vías.

TEMA 63: Abusos, maltrato y
violencia en la familiar.
Prevención de accidentes.
MALTRATO INFANTIL.

Maltrato infantil

• Físico activo: agresiones, munchausen por poderes,

abuso sexual
• Físico pasivo: negligencia en el cuidado.
• Psíquico activo: daño emocional intencionado al menor
• Psíquico pasivo. Falta de cariño
• Maltrato prenatal: daños en el feto

Unos factores de riesgo muy importantes para realizar un cuidado defectuoso o un
abuso del menor el alcoholismo, drogodependencia, antecedentes penales y
desórdenes de personalidad.
Las características del menor también pueden ser un factor de riesgo para sufrir un
abuso o una negligencia por parte de sus padres. Las más destacadas son:
discapacidades (físicas y psíquicas), enfermedades crónicas, padecer un síndrome de
hiperactividad, prematuridad/postmaturidad, problemas neonatales, fallos en el
desarrollo y partos gemelares.
Es preciso tener en cuenta que constituyen un riesgo de presentar una situación de
malos tratos al menor las situaciones de paro, pobreza, cambios en la vivienda, estrés
financiero o problemas de salud en la familia.
Pueden aparecer las siguientes lesiones:
• Equímosis y hematomas en diferentes estadios de evolución.
• Quemaduras inexplicadas.
• Son muy frecuentes las fracturas, especialmente las denominadas de
“Greenstick” (de tallo verde), en los brazos.
• La lesión interna más frecuente es la hemorragia subdural.

MALTRATO O VIOLENCIA EN EL ADULTO. Ciclo violencia de Walker

1. Acumulación de tensión, no se exterioriza aun.
2. Seguido de explosión de la violencia por la tensión acumulada y
3. Por último el arrepentimiento del maltratador.