URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – ARRITMIAS

SEBASTIAN BOUZADA, MED XIX

1) INTRODUÇÃO
 A chave para a interpretação das arritmias é a análise da forma e das inter-relações da
onda P, do intervalo PR e do complexo QRS. A avaliação do traçado envolve a análise da
frequência, do ritmo, da origem mais constante do estímulo (marca-passo
predominante) e da configuração da onda P e do QRS (estreito ou largo).
 As arritmias cardíacas acontecem, de forma simplificada, por 3 mecanismos possíveis:
- Alteração do Automatismo Cardíaco: Pode ocorrer por aceleração ou desaceleração
das estruturas automáticas do coração, como o nó sinusal (taquicardia ou bradicardia
sinusal), nó AV ou o próprio miocárdio. Batimentos (ou despolarizações ectópicas)
podem surgir por distúrbios elétricos atriais, da junção AV ou dos ventrículos. Também
são possíveis ritmos anormais, como taquicardia atrial ou ventricular.
- Distúrbios de Condução Atrioventricular: A condução pode ser acelerada, como na
Síndrome de Wolff-Parkinson-White ou lenta, como no BAV.
- Combinações de Distúrbios de Automatismo e de Condução: Extrassístole atrial com
BAV ou taquicardia atrial com BAV 3:1 são exemplos destas combinações.

2) MANEJO DAS ARRITMIAS

 É válido frisar que o manejo das muitas arritmias vai depender da presença de
estabilidade ou instabilidade hemodinâmica, bem como do ritmo, ou seja, se é regular
ou irregular.
 De uma forma simples, os principais sinais de instabilidade hemodinâmica, incluem:
1) Hipotensão;
2) Dispneia;
3) Dor Torácica;
4) Alteração do Nível de Consciência/Síncope;

3) TAQUIARRITMIAS
 Antes de mais nada, as taquiarritmias são definidas como ritmos apresentando
frequência cardíaca superior a 100 bpm. Podem ser classificadas com base nos
complexos QRS em “Taquiarritmias de QRS Estreito” (QRS < 120ms) e “Taquiarritmias
de QRS Alargado” (QRS > 120ms).
 A depender do formato do QRS, teremos as seguintes taquiarritmias:
- QRS Estreito: Estaremos diante de uma Taquiarritmia Supraventricular (Taquicardia
Sinusal, Taquicardia Atrial, Taquicardia Juncional, Taquicardia Paroxística
Supraventricular, Flutter Atrial, Fibrilação Atrial e Taquicardia Atrioventricular
Ortodrômica da SWPW).
- QRS Largo: Estaremos diante de uma Taquiarritmia Ventricular (TV Monomórfica, TV
Polimórfica ou Torsades de Pointes) ou Supraventricular com Condução Aberrante.
 Os próximos passos numa observação de uma taquiarritmia é definir o ritmo da mesma
(se é regular ou irregular) e avaliar se há onda P visível.
 Em relação às principais taquiarritmias, temos:
a) TAQUICARDIA SINUSAL: É composta por ritmo normal, onda P sinusal, porém FC
aumentada. Geralmente é secundária e, dessa forma, deve-se tratar a causa base para
resolução desta taquiarritmia.

b) TAQUICARDIA ATRIAL: Nessa taquiarritmia observamos ondas P precedendo os

complexos QRS, porém com morfologia diferente (ondas P invertidas). Geralmente é
secundária a doenças extracardíacas. Por decorrer de aumento do automatismo, a CVE
 é ineficaz, devendo, portanto, ser tratada com Diltiazem ou Verapamil (Betabloqueador
pode ser opção).

c) TAQUICARDIA JUNCIONAL: Consiste numa taquiarritmia composta por ondas P

retrógradas, dissociadas do QRS ou encobertas pelo QRS. Geralmente ocorre devido ao
aumento do automatismo ou por intoxicação digitálica, possuindo boa resposta aos
fármacos bloqueadores do NAV (Betabloqueador ou BCC).

d) FLUTTER ATRIAL: Possui presença de ondas F (geralmente negativas em DII, DIII e aVF
e frequência atrial elevada (250-300). Pelo fato de os átrios não possuírem contração
efetiva, ocorre predisposição à formação de trombos com posterior embolização.
Portanto, se a o Flutter se dá até 48h, pode-se realizar CVE, ao passo que após 48h deve-
se controlar a FC e anticoagular o paciente, podendo realizar CVE após 4 semanas. No
entanto, se houver a disponibilidade do ECOTE, e esse visualizar ausência de trombo,
pode-se realizar CVE + Anticoagulação por 4 semanas.

e) FIBRILAÇÃO ATRIAL: Consiste na taquiarritmia mais frequente nas emergência, sendo

composta por múltiplos focos de reentrada atrial com altíssima frequência (cerca de
500), BAV variável, FC de 180 bpm e intervalo RR variável. Seu manejo é semelhante ao
do Flutter Atrial, com a exceção de que a CVE necessita de cargas mais altas para
reversão.

4) MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTREITO

 O manejo das taquiarritmias de QRS estreito vai depender se o paciente se encontra
instável ou estável hemodinamicamente. Dessa forma, temos:
a) TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTREITO INSTÁVEIS: Inicialmente, devemos determinar
se o paciente apresenta sinais de instabilidade decorrentes da arritmia. Geralmente,
nestes casos a FC é > 150 bpm e devemos agir de imediato para reverter o quadro clínico
do paciente.
- Nos casos de taquiarritmias instáveis, devemos manter as vias aéreas pérvias, ofertar
oxigênio suplementar sob máscara, monitorizar o paciente (com cardioscópio, oxímetro
de pulso e PA não invasiva), checar sinais vitais, obter acesso venoso periférico e
preparar materiais de ventilação e acesso as vias aéreas, além de medicações de
reanimação.
- Se o paciente estiver inconsciente, devemos realizar “Cardioversão Elétrica
Sincronizada” de imediato, ao passo que se o paciente não tiver perdido a consciência,
devemos promover sedação e analgesia (com Midazolam e Fentanil).

b) TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTREITO ESTÁVEIS: Nos pacientes com taquiarritmias de

QRS estreito estáveis, devemos lançar mão de “Manobras Vagais” ou de tratamento
medicamentoso com “Adenosina”.
- De acordo com o ritmo da taquiarritmias, temos:
1) RITMO REGULAR: Se o ritmo for “Regular”, devemos tentar manobra vagal,
adenosina 6mg em bolus e, se não ocorrer melhora, adenosina 12mg em bolus. Após
tais ações, devemos observar se houve reversão ou não da taquiarritmia:
- Reverteu: TSV por Reentrada Nodal (ou TRAV). Nesses casos, deve-se considerar
medicações com maior duração, como Verapamil, Diltiazem ou Betabloqueador.
- Não Reverteu: Taquicardia Atrial (TA), Taquicardia Juncional ou Flutter Atrial. Nesses
casos, devemos controlar a FC com Diltiazem, Verapamil ou Betabloqueadores e tratar
a causa base.
2) RITMO IRREGULAR: Se o ritmo for “Irregular”, estaremos diante de uma “Fibrilação
Atrial”, provavelmente, ou de um “Flutter Atrial”. Nestes casos devemos agir de forma
a controlar a FC através do uso de Betabloqueadores, Diltiazem, Digoxina ou
Amiodarona.
 5) MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS DE QRS ALARGADO
 O manejo das taquiarritmias de QRS alargado (> 120ms) vai depender se o paciente se
encontra instável ou estável hemodinamicamente e do ritmo cardíaco, ou seja, se ritmo
regular ou irregular. Dessa forma, temos:
a) TAQUIARRITMIAS DE QRS ALARGADO INSTÁVEIS: A depender do ritmo, temos:
1) RITMO REGULAR: Devemos realizar “Cardioversão Elétrica Sincronizada”.
2) RITMO IRREGULAR: Devemos realizar “Desfibrilação”.

b) TAQUIARRITMIAS DE QRS ALARGADO ESTÁVEIS: A depender do ritmo, temos:

1) RITMO REGULAR: Se o ritmo for regular, estaremos diante de uma “Taquicardia
Ventricular” ou de uma “Taquicardia Supraventricular com Aberrância”. Deve-se
realizar o diagnóstico diferencial através dos “Critérios de Brugada ou de Vereckei”,
haja vista que as formas de tratamento são distintas.

2) RITMO IRREGULAR: Se o ritmo for irregular, estaremos diante de uma “Torsades de

Pointes” (TV Polimórfica), “FA com Aberrância” ou “FA Pré-Excitada”. De acordo com a
causa, teremos os seguintes tratamentos:
- Torsades de Pointes: Tratamento é realizado com Sulfato de Magnésio;
- FA com Aberrância: Tratamento com algoritmo QRS Estreito + Irregular
(Betabloqueador, Diltiazem, Digoxina ou Amiodarona);
- FA Pré-Excitada: Considerar Amiodarona;

OBS1: RESUMO DO TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS COM QRS ALARGADO DE

RITMO IRREGULAR: Se o ECG mostra o padrão de Torsades de Pointes devemos entrar
com Sulfato de Magnésio para tratamento. Caso este traçado não seja visualizado,
devemos utilizar Amiodarona como forma de tratamento.

OBS2: TRATAMENTO DA TORSADES DE POINTES: Ainda sobre o tratamento do padrão

de Torsades de Pointes, temos que ele é composto pelos seguintes pontos: (1) “Sulfato
de Magnésio”, (2) “Suspender Medicações que prolonguem QT”, (3) “Tratar isquemia
de houver suspeita”, (4) “Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos” e (5) “Aumentar a FC”.
 6) MANEJO DAS BRADIARRITMIAS
 As bradiarritmias ou arritmias hipoativas compreendem diversos transtornos do ritmo
arbitrariamente consideradas presente quando a frequência cardíaca for menor do que
60 bpm.
 Os mais característicos incluem são a “Doença do Nó Sinusal” (ou disfunção do nodo
sinusal – DNS) e os “Bloqueios Atrioventriculares” (BAV). Estes, podem ser fisiológicos
(como os observados em atletas) ou patológicos. Os BAV são classificados segundo seu
grau e segundo a localização (suprahisianos e infra-hisianos). Na sua apresentação
clínica podem ser assintomáticos (detectados durante um exame de rotina) ou se
manifestam por uma gama de sintomas tais como tonturas, pré-síncopes, desmaios
(síncopes), palpitações, fadiga, adinamia, angina, confusão mental, e insuficiência
cardíaca. Os sintomas podem ser permanentes ou intermitentes como ocorre na DNS.
 O manejo desses casos pode ser dividido da seguinte forma:
a) BRADIARRITMIAS ESTÁVEIS: As bradiarritmias consideradas estáveis são aquelas em
que o paciente não apresenta sintomas de síncope, confusão mental, instabilidade
hemodinâmica ou dor torácica. Nesses casos deve-se “Estabelecer a Causa” e
“Estabelecer a Necessidade de Marca-Passo Definitivo”. Como possíveis causas, deve
ser pesquisado: Uso de medicações bradicardizantes, DAC, Doença Degenerativa do Nó
Sinusal e Doença de Chagas.

b) BRADIARRITMIAS INSTÁVEIS: Nos casos que se determina que o paciente apresenta

sinais de instabilidade (síncope, confusão mental, hipotensão ou dor torácica), devemos
Intervir imediatamente com o marca-passo transcutâneo ou medicamentos:
- Atropina 0,5 mg (até 3mg): Deve-se administrar atropina 0,5-1mg IV em bolus até a
dose máxima de 3mg, caso não haja disponibilidade de marca-passo transcutâneo;
- Dopamina 2-10 mg/kg/min;
- MP Transcutâneo ou MP Transvenoso: Deve-se realizar o implante de MP
transcutâneo ou transvenoso;