Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian

Rumah Sakit
FATIMA
Kasih Yang Menyembuhkan

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / kerabat dari pasien :
Nama :
Tanggal lahir :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab

pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………………………
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ketapang, .................................

Petugas Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)