Nomor RM : ....................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU Nama : ....................................

JL. TANAH TINGGI XII JAKARTA PUSAT 10540 Tanggal Lahir : ..................................
TELP. (021) 424 6359 / 214 70344 Jenis Kelamin : ..................................

ASESMEN AWAL PASIEN HIV

DATA PASIEN
Nama Pengawas Minum Obat ( PMO )
Hubungan dengan pasien
Alamat PMO
No. telepon PMO
Tanggal konfirmasi Tes HIV + Tempat :
□ KIA □ Poiklinik ( TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, Lainnya )
Entry Point □ Rawat Inap □ Praktek Swasta □ LSM □ Lainnya
□ Jangkauan ( IDU, Pekerja Sex Komersial )
RIWAYAT PRIBADI
Pendidikan □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMU □ Akademi
Status Pekerjaan □ Tidak Bekerja □ Pekerja Harian □ Pegawai Tetap
Faktor resiko □ Hetero seksual □ Homoseksual □ Biseksual □ Perinatal
□ Napza Suntik, sejak : ……………………………………………… □ Berakhir : ………………
RIWAYAT KELUARGA
Status Pernikahan □ Menikah □ Bercerai ( Janda / Duda ) □ Belum menikah
Nama Mitra Seksual ART No. reg
Umur HIV + /-
Suami, Istri , Anak Ya / Tidak ( Jika dalam Pera

RIWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL ( ARV )

Pernah Menerima ART : □ Ya □ Tidak Jika Ya, PMTCT : □ Dengan Rekam Medis
□ Tanpa Rekam Medis
Nama ARV :
Lamanya :
Tempat ARV : □ Praktek □ RS Pemerintah □ RS Swasta
PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM
Tanggal Fs kerja
Std WHO BB
( Hr/Bl/Th) Ambuatori, Baring
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat secara Medis
Saat Mulai ARV
Setelah 6 Bulan ARV
Setelah 12 Bulan ARV
Setelah 24 Bulan ARV

Rejimen ARV Tanggal
d4T + 3TC + NVP
d4T + 3TC + EFV
ZDV + 3 TC + NVP
ZDV + 3 TC + EFV
Alasan Substitusi / Switch
Alasan Hanya untuk Switch
Alasan Stop
Jenis TB
Regiment TB
Tempat Pengobatan TB
Tanggal Mulai Terapi TB
Tanggal Selesai Terapi TB
Meninggal Dunia
Lolos Folow Up ( > 3 bulan )
Rujuk Keluar
Nama & Tanda Tangan
TERAPI ANTIRETROVIRAL ( ARV )
SUBSTITUSI dalam Lini - 1 ; SWITCH Ke Lini 2, STOP
Substutusi Switch Stop Restart Alasan
1. Toksisitas / Efek samping 2. Hamil 3. Risiko Hamil 4. TB Baru 5. Ada Obat baru
6. Stok Obat Habis 7. Alasan Lain ( Uraikan ) : …………………………………………………………………
1. Gagal pengobatan Secara Kimia 2. Gagal Imunologis 3. Gagal virologis
1. Toksisitas / Efek samping 2. Hamil 3. Gagal Pengobatan 4. Adherens Buru
5. Sakit / MRS 6. Stok Obat Habis 7. Kekurangan Biaya
8. Keputusan Pasien Lainya 9. Lain - Lain
PENGOBATAN TB SELAMA PERAWATAN HIV
□ TB Paru : □ Kasus baru ( BTA +) □ Kasus Kambuh / Gagal ( BTA + ) □ Kasus Baru ( BTA - )
□ Ekstra Paru , Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………….
□ Kategori Anak □ Kategori I □ Kategori II □ Kategori III
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………
Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………………………………………..
No. Reg TB : ……………………………………………………………………………………….
AKHIR FOLLOW UP
Tanggal Meninggal Dunia : …………………………………………………………………………………….
Tanggal Kunjungan Terakhir : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………… klinik Baru : ……………………………………………
Tanggal & jam
..........................................
.........................................
..........................................
..........................................

, IMS, Lainnya )

□ Akademi □ Universitas

□ Perinatal □ Transfusi Darah

□ Berakhir : …………………………………

□ Belum menikah
No. reg
( Jika dalam Perawatan )

Jumlah CD 4
( CD 4% pada anak )
 Nama Regimen baru

u 5. Ada Obat baru

…………………………………….
al virologis
4. Adherens Buruk

□ Kasus Baru ( BTA - )

………………………………….

………………………
……………………..
…………………….

………………………….
…………………………..
……………………………
am