ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETES MELLITUS DI RUANG KENANGA RSUD

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tugas mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh :

WIWIK DWIYANI
1811040068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Tn.T
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung, 20 April 1971
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2018
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga (Istri)
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : 15 tahun
Alamat : Tanjung, Rt 02/03 Purwokerto Selatan

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-
lain):
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Tanjung, Rt 02/03 Purwokerto Selatan

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Terdapat luka ulkus yang tidak kunjung sembuh di kaki kanan bawah.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD pada tgl 21/10/2018 pukul 20:49 dengan keluhan
nyeri pada kaki kanan da nada luka yang tidak sembuh-sembuh. Pasien
merupakan rujukan dari RS Ananda Purwokerto dengan diagnose Ulkus
DM. Pada tgl 22/10/2018 pukul 16:00 pasien masuk di Ruang Kenanga,
TD : 130/80 mmHg, N : 88x/m, RR : 22x/m, S : 36,5◦C, GDS : 147 mg/dL
(pukul 23.20 WIB tgl 21/10/2018.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

2
 Saat pasien sakit DM, pasien rutin berobat tiap bulan tentang penyakitnya,
dan sebelum masuk RSMS, sebelumnya pasien dirawat di RS Ananda
dengan ulkus DM, diruujuk ke RSMS.
Pasien mengatakan sebelumnya sidah pernah menderita DM dari ±5 tahun
yang lalu dan sampai sekarang. 1 tahun yang lalu pasien pernh dirawat di
RSMS dengan Ulkus Pedis Dextra namun berbeda tempat dengan sekarang.

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di keluarga pasien terdapat riwayat penyakit yang sama dengan pasien
yaitu Ibu Kandung pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus. Dan Ibu
Kandung pasien sudah meninggal dunia.

Genogram :

Ny.V Tn.T

An.I An.R

Ket :

= Perempuan = Tinggal 1 rumah

= Laki-laki

= Pasien

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

3
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS :
Pasien mengatakan jika pasien sakit, pasien periksa rutin control ke
fasilitas kesehatan. Dan pasien tahu akan penyakitnya yaitu penyakit
DM/Gula. Pasien makan sesuai keinginan/selera sendiri dan pasien
mengatakan bahwa setiap hari minum kopi/teh.
DO : -

2. Pola nutrisi dan metabolik

DS :
Pasien mengatakan pola nutrisi pasien kurang baik dan tidak mematuhi diit
DM, pasien makan sesuai keinginan/selera sendiri. Pasien mengatakan
bahwa setiap hari minum kopi/teh. Namun semenjak di RSMS pasien
mengikuti diit makanan dari Rumah Sakit
DO :
Pasien tampak sudah menghabiskan makanan dari rumah sakit.

3. Pola eliminasi
DS :
Pasien mengatakan BAB pasien selama di RS rutin 1x/hari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning. BAK pasien 5-6x/hari berwarna
kekuningan.
DO : -

4. Pola aktivitas dan olahraga

DS :
Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit pasien dapat memenuhi
kebutuhan dirinya sendiri. Namun saat sakit dan dirawat di RS mampu
untuk kemampuan perawatan diri makan dan minum sendiri, namun untuk
kebutuhan mandi, toileting, berpakaian, berpindah dibantu oleh istrinya.
Pasien mengatakan terganggu karena adanya ulkus di kaki yang
menghambat pergerakan dan aktivitas pasien.
Sebelum sakit, pasien mengatakan jarang berolahraga, dan waktunya
disibukkan hanya untuk bekerja saja.

4
 DO :
Saat di RS pasien tampak dibantu oleh istrinya dalam memenuhi
kebutuhannya. Pasien tampak berbaring di tempat tidur.

5. Pola istirahat dan tidur

DS :
Pasien mengatakan saat sebelum sakit, waktu tidur dan istirahat pasien 7-8
jam / hari. Namun saat sakit dan dirawat di RS, waktu tidur dan istirahat
pasien 6-7 jam dan sering terbangun.
DO : -

6. Pola kognitif dan persepsi

DS :
Pasien mengatakan masih mampu dan masih bisa berkomunikasi dengan
baik dan menerti apa yang dibicarakan,berespon dan komunikasi baik
dengan orang lain.
DO :
Pasien tampak berkomunikasi baik dengan pasien/keluarga pasien yang
lain.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

DS :
Pasien mengatakan bahwa pasien mengerti dan tahu akan sakitnya, pasien
sadar akan pelayanan kesehatan. Namun pasien masih sedikit cemas akan
kelanjutan penyakitnya kedepan.
Meskipun cemas, pasien mengatakan akan tetap optimis mengenai
kesembuhan penyakitnya, menerima akan penyakitnya, percaya diri dan
bersikap positif, peran pasien di keluarga sebagai suami dan ayah minimal.
DO :
Persepsi diri pasien baik dan tampak yakin akan sembuh dari penyakitnya.

8. Pola peran dan berhubungan (relationship)

DS :

5
 Peran hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain tidak terganggu
selama dirawat. Pasien meminta doa ke keluarga agar cepat sembuh. Peran
pasien di keluarga sebagai istri dan ayah dari 2 anak. Peran pasien sebagai
suami dan ayah berkurang saat pasien dirawat/sakit.
DO : -

9. Pola seksualitas dan reproduksi

DS :
Pasien menikah usia 33 tahun dan sekarang sudah memiliki 2 anak dengan
istri. Hubungan suami istri selama sakit tidak dilakukan karena pasien
dirawat di RS. Istri selalu menunggu pasien di RS.
DO : -

10. Pola koping dan Toleransi Stres

DS :
Pasien menngatakan jika ada masalah selama pasien di rumah sakit, pasien
selalu terbuka dan bercerita dengan anggota keluarga dan mencari
solusinya, terutama kepada istrinya.
DO :
Pasien tampak si damping oleh istrinya.

11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format

Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika

6
 jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

7
 DS :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah shalat 5
waktu dan terkadang ke masjid. Namun saat pasien sakit, proses ibadah
pasien sedikit terganggu dan tidak penuh 5 waktu, namun pasien bias
berdoa & dzikir setiap waktu.
DO :
Pasien tampak di damping oleh istrinya.

3. ANALISA DATA

DATA – DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI

PENGKAJIAN
(SYMTOM)
Ds : Adanya luka ulkus Kerusakan
pedis dextra integritas jaringan
- Pasien mengeluh ada luka yang
tidak sembuh-sembuh di kaki dan
terasa nyeri sejak seminggu yang
lalu, awal terjadinya luka terdapat
benjolan kecil lama kelamaan
membesar dan pecah lalu menjadi
luka ulkus.
Do :
- Ada luka ulkus di pedis dextra.
- Kulit di sekitar luka tempak kering
dan sedikit menghitam.
- Lebar luka ±5-6 cm.
- Kedalaman luka ±1 cm.
- Luka terdapat jaringan nekrotik
50% berwarna kekuningan yang
melekat, lembut, eskar hitam.
- Terdapat pus berwarna
kekuningan, dan berbau.
- Pus membasahi balutan luka <25%
- Bau khas ulkus menyengat.

8
- Kulit disekitar luka teraba kering
dan kedua kaki tampak oedema
dan menghitam.
- Tepi luka tampak terlihat dan
menyatu dengan dasar luka.
- Tidak ada terowongan/gua di luka
ulkus.
- Indurasi jaringan perifer 2-4 cm
seluas >50% sekitar luka.
- Jaringan granulasi pucat <25%
terisi granulasi.
- Epitelisasi 50-75%.
- GDS : 216 mg/dL
- TD : 130/100 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 24x/m
- S : 36,5◦C

Ds : Status kesehatan fisik Resiko

ketidakstabilan
- Pasien mengatakan sudah
kadar glukosa
menderita DM ±5 tahun, dan dalam darah
pasien sudah tahu diit DM namun
belum mematuhinya.
Do :
- GDS di RS Ananda sebelum
dirujuk ke RSMS 146 mg/dL.
- GDS di IGD RSMS 147 mg/dL.
- GDS di Ruang Kenanga @!^
mg/dL.
- TD : 130/100 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 24x/m
- S : 36,5◦C

9
Ds : Ketidakstabilan Resiko Infeksi
kadar glukosa dalam
- Pasien mengeluh nyeri pada luka
darah
ulkus.
Do :
- Terdapat luka ulkus di pedis
dextra.
- Terdapat jaringan nekrosis da nada
pus.
- Pasien rencana operasi debridemen
ulkus.
- TD : 130/100 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 24x/m
- S : 36,5◦C
- Leukositt : 11.390 u/L
Ds : Tidak nyaman nyeri Hambatan
(Intoleransi aktivitas) Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada saat
ganti balut dan saat luka tertekan,
pasien gelisah.
Do :
- Pasien tampak memiringkan tubuh
ke kiri dan kanan..
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien belum bias jalan ke kamar
mandi sendiri, dan harus ada
bantuan.
- Pasien masih susah berjalan karena
terdapat luka ulkus dan oedem di
kedua kaki.
- Pergerakan pasien melambat.
5.

10
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK ( LAB/RONTGENT/SPUTUM
DLL)

Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 21/10/2018 GDS 147 mg/dL Normal
2 23/10/2018 GDS (POCT) 216 mg/dL Tinggi
3 23/10/2018 Leukosit 11.390 u/L Tinggi
4 24/10/2018 GDS 121 mg/dL Normal
5 25/10/2018 GDS 162 mg/dL Normal

5. Terapi yang diberikan

Waktu Jenis Terapi Cara

No Dosis Terapi
Pemberian yang diberikan Pemberian
1 22-25/10/2018 Novorapid 25 Unit Sub Cutan
2 22-25/10/2018 Ketorolac 2x30 mg Intravena
3 22-25/10/2018 Ceftriaxone 3x1gr Intravena
4 22-23/10/2018 Ceftadizim 2x1v Intravena
5 22-23/10/2018 Furosemide 2x1 amp Intravena
6 23-25/10/2018 Salep topikal Secukupnya Kulit luka
7 223-25/10/2018 Metronidazole 3x100 ml Intravena

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

1. Kerusakan integritas jaringan b/d adanya ukus pedis dextra.

2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b/d status kesehatan

fisik

3. Resiko infeksi b/d ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah.

4. Hambatan mobilitas fisik b/d tidak nyaman nyeri pada luka.

11
 7. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Data Kriteria Hasil Perencanaan

(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
Ds : Tujuan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses
- Pasien mengeluh ada luka yang tidak sembuh- Wound healing : Primary penyembuhan.
sembuh di kaki dan terasa nyeri sejak Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 2. Perawatan luka ulkus.
seminggu yang lalu, awal terjadinya luka Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi, dengan 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan, jaringan
terdapat benjolan kecil lama kelamaan kriteria hasil : nekrotik, dan pus.
membesar dan pecah lalu menjadi luka ulkus. (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 4. Perawatan kulit : pengobatan topical.
Do : Indicator Awal Target 5. Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip
- Ada luka ulkus di pedis dextra. Luka ulkus sembuh 5 2 steril.
- Kulit di sekitar luka tempak kering dan sedikit Warna kulit normal dan lembab 5 2 6. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
menghitam. 7. Perlindungan dan kontrol infeksi.
Lebar luka 0 cm (sembuh) 5 2
- Lebar luka ±5-6 cm. 8. Monitor tanda-tanda vital.
Kedalaman luka 0 cm (sembuh, luka 5 2
- Kedalaman luka ±1 cm. 9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
terselesaikan
- Luka terdapat jaringan nekrotik 50% dan insulin.
Tidak ada jaringan nekrotik 5 2
berwarna kekuningan yang melekat, lembut,
Tidak ada pus 5 2
eskar hitam.
Luka menjadi kering (pus 5 2
- Terdapat pus berwarna kekuningan, dan

12
 berbau. berkurang/hilang)
- Pus membasahi balutan luka <25% Bau khas luka berkurang 5 2
- Bau khas ulkus menyengat. Warna dan tepi kulit normal , tidak ada 5 2
- Kulit disekitar luka teraba kering dan kedua pembengkakan atau edema
kaki tampak oedema dan menghitam. Tepi luka (sembuh, luka terselesaikan) 5 2
- Tepi luka tampak terlihat dan menyatu dengan Tidak ada terowongan luka 2 2
dasar luka.
Indurasi jaringan perifer tidak ada 5 2
- Tidak ada terowongan/gua di luka ulkus.
Kulit utuh atau luka sebagian kulit 5 2
- Indurasi jaringan perifer 2-4 cm seluas >50%
100% luka tertutup, permukaan utuh 5 2
sekitar luka.
- Jaringan granulasi pucat <25% terisi Keterangan :
granulasi. 1. Tidak ada

- Epitelisasi 25-50% 2. Ringan

3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

Ds : Tujuan : 1. Monitor kadar gula darah.

13
- Pasien mengatakan sudah menderita DM ±5 Kadar glukosa dalam darah dalam rentang normal. 2. Kaji faktor penyebab DM pasien.
tahun, dan pasien sudah tahu diit DM namun Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 3. Kolaborasi pemberian insulin.
belum mematuhinya. Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi, 4. Edukasi pasien terkait diiit DM.
dengan kriteria hasil : 5. Kolaborasi pemberian obat
Do : (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 6. Edukasi ke pasien tentang diit DM, dan
- GDS di RS Ananda sebelum dirujuk ke Indicator Awal Target motivasi pasien untuk melakukannya.
RSMS 146 mg/dL. Kadar glukosa darah stabil 5 2
- GDS di IGD RSMS 147 mg/dL. Faktor resiko terkendali 5 2
- GDS di Ruang Kenanga @!^ mg/dL.
Keterangan :
- TD : 130/100 mmHg
1. Tidak ada
- N : 86x/m
2. Ringan
- RR : 24x/m
3. Sedang
S : 36,5◦C
4. Cukup berat
5. Berat

Ds : Tujuan : 1. Catat dan monitor tanda dan geja infeksi

- Pasien mengeluh nyeri pada luka ulkus. Kontrol resiko infeksi. 2. Kaji gambaran karakteristik ulkus,
Do : Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 3. Periksa kulit dan jaringan di sekitar lokasi
- Terdapat luka ulkus di pedis dextra. Masalah resiko infeksi teratasi, dengan kriteria hasil : ulkus.

14
- Terdapat jaringan nekrosis da nada pus. (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 4. Perawatan luka steril setiap hari, post op hari ke
- Pasien rencana operasi debridemen ulkus. Indicator Awal Target 3.
- TD : 130/100 mmHg Bebas dari tanda dan gejala infeksi 5 2 5. Ajarkan pasien tentang cuci tangan
- N : 86x/m Leukosit dalam batas normal 5 2 6. Ambil jaringan yang nekrosis dengan cara
- RR : 24x/m debridemen saat membersihkan luka.
Kemampuan mencegah infeksi 5 2
- S : 36,5◦C 7. Pemberian terapi topical/salep yang sudah di
Keterangan :
Leukositt : 11.390 u/L resepkan.
1. Tidak ada
8. Kolaborasi pemberian antibiotic (Ceftriaxone
2. Ringan
3x1gr, metronidazole 3x100 ml)
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

Ds : Tujuan : 1. Monitor tanda-tanda vital

- Pasien mengatakan nyeri pada saat ganti balut Tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. 2. Kai kemampuan mobilisasi pasien
dan saat luka tertekan, pasien gelisah. Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 3. Bantu ajarkan mobilisasi pasien dan keluarga.
Do : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria 4. Anjurkan pasien untuk mobilisasi sesuai
- Pasien tampak memiringkan tubuh ke kiri dan hasil : kemampuan.

15
 kanan.. (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 5. Beri penjelasan mengenai pentingnya
- Pasien tampak menahan nyeri Indicator Awal Target mobilisasi.
- Pasien belum bias jalan ke kamar mandi Pergerakan bertambah 5 2 6. Kolaborasi pemberian analgetik.
sendiri, dan harus ada bantuan. Dapat melakukan aktivitas sesuai 5 2
- Pasien masih susah berjalan karena terdapat dengan kemampuan (duduk, berdiri,
luka ulkus dan oedem di kedua kaki. jalan)
Pergerakan pasien melambat. Rasa nyeri berkurang 5 2

Dapat memenuhi kebutuhan sendiri sesuai 5 2

kemampuan
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

16
8. IMPLEMENTASI dari masalah utama

Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

Tanggal / (ONEC) Perawat
Waktu
Selasa 1. Mengkaji luas keadaan luka 1. Luas luka 5-6 cm, ERLIN
23/10/2018 serta proses penyembuhan. kedalaman 1 cm. warna
Dx.1 kulit masih kehitaman,
kering, dan terdapat
oedem di kedua kaki.
2. Melakukan perawatan luka 2. Bau khas luka
ulkus. menyengat, luka masih
lembap dan terdapat pus
kekuningan.
3. Memonitor kulit akan adanya 3. Tidak ada kemerahan di
kemerahan, jaringan kulit, terdapat jaringan
nekrotik, dan pus. nekrotik 50 %
4. Melakukan perawatan salep 4. Salep topical dipakai
topical. setelah ganti balutan.
5. Melakukan teknik perawatan 5. Mencuci tangan
luka dengan prinsip steril. sebelum membersihkan
luka dan menggunakan
alat dressing.
6. Menjaga kulit agar tetap 6. Luka sudah di ganti
bersih dan kering. balut.
7. Melindungi dan control 7. Luka ditutup kembali
infeksi. dengan kassa steril.
8. Memonitor tanda-tanda vital. 8. TD : 130/100 mmHg
N : 86x/m
RR :24x/m
S :36,5◦C
9. Kolaborasi dengan dokter 9. Antibiotic ceftriaxone
tentang pemberian obat. 3x1gr masuk, dan infus
metronidazole 3x10 ml.

Selasa 1. Memonitor kadar gula darah. 1. Kadar gula darah 216 ERLIN
23/10/2018 mg/dL.
Dx2 2. Mengkaji faktor penyebab 2. Pasien mengatakan ada
DM pasien. riwayat DM dari ibu
kandungnya.
3. Mengkolaborasi pemberian 3. Insulin 25 unit masuk
insulin. pukul 11.30 wib.
4. Mengedukasi pasien terkait 4. Pasien mengatakan
diiit DM. sudah paham akan diit
nya, dan belum bisa
untuk mematuhi
diitnya.
5. Mengkolaborasi pemberian 5. Ketorolac 30 mg masuk
obat iv.
6. Mengedukasi ke pasien 6. Pasien mengatakan
tentang diit DM, dan belum mulai termotivasi
motivasi pasien untuk untuk melakukan diit
melakukannya. DM, namun di RS
mulai mematuhinya.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 17

Selasa 1. Mencatat dan memonitor 1. Tidak terdapat tanda ERLIN
23/10/2018 tanda dan geja infeksi dan gejala infeksi.
Dx.3 2. Mengkaji gambaran 2. Terdapat jaringan
karakteristik ulkus, nekrosis pada ulkus,
terdapat pus, bau khas
ulkus menyengat, tepi
luka tampak menyatu
dengan dasar luka, dan
rembes.
3. Memeriksa kulit dan 3. Kulit sekitar luka kering
jaringan di sekitar lokasi dan merwarna
ulkus. kehitaman.
4. Melakukan perawatan luka 4. Luka sudah diganti
steril setiap hari, post op balut dengan teknik
hari ke 3. steril
5. Mengajarkan pasien tentang 5. Pasien, mengatakan
cuci tangan sudah tahu cara cuci
tangan. Dan pasien
mengikuti cara cuci
tangan 6 langkah.
6. Mengambil jaringan yang 6. Jaringan yang diambil
nekrosis dengan cara hanya jaringan yang
debridemen saat mudah terlepas.
membersihkan luka.
7. Memberikan terapi 7. Setelah dibersihkan
topical/salep yang sudah di luka ulkus pasien,
resepkan. dioleskan salep topical
di kassa oenutuo luka
untuk menjaga
kelembapan luka.
8. Mengkolaborasi pemberian 8. Antibiotic ceftriaxone
antibiotic (Ceftriaxone 3x1 gr dan
3x1gr, metronidazole 3x100 metronidazole 3x100ml
ml) masuk.

Selasa 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 130/100 mmHg ERLIN

23/10/2018 N : 86x/m
Dx.4 RR : 24x/m
S : 36,5◦C
2. Mengkaji kemampuan 2. Pasien mengatakan
mobilisasi pasien susah berjalan karena
nyeri di kaki.
3. Membantu ajarkan 3. Pasien mengikuti
mobilisasi pasien dan anjuran untuk miring
keluarga. kanan dan kiri secara
bergantian dengan
dibantu oleh keluarga.
4. Menganjurkan pasien untuk 4. Pasien mulai
mobilisasi sesuai memiringkan tubuhnya
kemampuan. dibantu oleh istrinya.
5. Memberi penjelasan 5. Pasien mengatakan
mengenai pentingnya paham akan pentingnya
mobilisasi. mobilisasi, dan ingin
segera beraktivitas
seperti biasanya.
6. Mengkolaborasi pemberian 6. Ketorolac masuk 2x30
analgetik. mg.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 18

Rabu 1. Mengkaji luas keadaan luka 1. Luas luka 5-6 cm, ERLIN
24/10/2018 serta proses penyembuhan. kedalaman 1 cm. warna
Dx.1 kulit masih kehitaman,
kering, dan terdapat
oedem di kedua kaki.
2. Melakukan perawatan luka 2. Luka tidak di ganti
ulkus. balut karena OP H+1
Bau khas luka
menyengat, luka masih
lembap dan terdapat pus
kekuningan yang
rembes.
3. Memonitor kulit akan 3. Tidak ada kemerahan di
adanya kemerahan, jaringan kulit, terdapat jaringan
nekrotik, dan pus. nekrotik 25 %
4. Melakukan perawatan salep 4. Salep topical dipakai
topical. setelah ganti balutan,
namun belum bisa di
ganti balut karena
5. Melakukan teknik operasi H+1.
perawatan luka dengan 5. Mencuci tangan
prinsip steril. sebelum membersihkan
luka dan menggunakan
6. Menjaga kulit agar tetap alat dressing steril.
bersih dan kering. 6. Luka tidak di ganti
7. Melindungi dan control balut.
infeksi. 7. Luka masih tertutup
8. Memonitor tanda-tanda perban.
vital. 8. TD : 110/80 mmHg
9. Kolaborasi dengan dokter N : 85x/m
tentang pemberian obat. RR :20x/m
S :36,7◦C
9. Antibiotic ceftriaxone
3x1gr masuk, dan infus
metronidazole 3x10 ml
.
Rabu 1. Memonitor kadar gula 1. Kadar gula darah 121 ERLIN
24/10/2018 darah. mg/dL.
Dx.2 2. Mengaji faktor penyebab 2. Pasien mengatakan ada
DM pasien. riwayat DM dari ibu
kandungnya.
3. Mengkolaborasi pemberian 3. Insulin 25 unit masuk
insulin. pukul 11.30 wib.
4. Mengedukasi pasien terkait 4. Pasien mengatakan
diiit DM. sudah paham akan diit
nya, dan sudah mulai
dapat untuk mematuhi
diitnya.
5. Mengkolaborasi pemberian 5. Ketorolac 30 mg masuk
obat iv.
6. Mengedukasi ke pasien 6. Pasien mengatakan
tentang diit DM, dan sudah mulai termotivasi
motivasi pasien untuk untuk melakukan diit
melakukannya. DM, di RS sudah
mematuhinya.

Rabu 1. Mencatat dan memonitor 1. Tidak terdapat tanda ERLIN

24/10/2018 tanda dan geja infeksi dan gejala infeksi.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 19

Dx.3 2. Mengkaji gambaran 2. Terdapat jaringan
karakteristik ulkus, nekrosis pada ulkus,
terdapat pus, bau khas
ulkus menyengat, tepi
luka tampak menyatu
dengan dasar luka, dan
rembes.
3. Memeriksa kulit dan 3. Kulit sekitar luka kering
jaringan di sekitar lokasi dan merwarna
ulkus. kehitaman.
4. Melakukan perawatan luka 4. Luka tidak diganti balut
steril setiap hari, post op dengan teknik steril
hari ke 3. karena post op H+1.
5. Mengajarkan pasien tentang 5. Pasien, mengatakan
cuci tangan sudah tahu cara cuci
tangan. Dan pasien
mengikuti cara cuci
tangan 6 langkah.
6. Mengambil jaringan yang 6. Jaringan sudah diambil
nekrosis dengan cara saat operasi debridemen
debridemen saat
membersihkan luka.
7. Memberikan terapi 7. Luka belum diberi salep
topical/salep yang sudah di topical karena belum di
resepkan. ganti balut.
8. Mengkolaborasi pemberian 8. Antibiotic ceftriaxone
antibiotic (Ceftriaxone 3x1 gr dan
3x1gr, metronidazole 3x100 metronidazole 3x100ml
ml) masuk

Rabu 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 110/80 mmHg ERLIN

24/10/2018 N : 85x/m
Dx.4 RR : 20x/m
S : 36,7◦C
2. Mengkaji kemampuan 2. Pasien mengatakan
mobilisasi pasien masih susah berjalan
karena nyeri di kaki.
3. Membantu ajarkan 3. Pasien mengikuti
mobilisasi pasien dan anjuran untuk miring
keluarga. kanan kiri dan sudah
dapat duduk.
4. Menganjurkan pasien untuk 4. Pasien sudah mandiri
mobilisasi sesuai duduk ditempat tidur
kemampuan. sendiri.
5. Memberi penjelasan 5. Pasien mengatakan
mengenai pentingnya paham akan pentingnya
mobilisasi. mobilisasi, dan sudah
mulai beraktivitas.
6. Kolaborasi pemberian 6. Ketorolac masuk 2x30
analgetik. mg.

Kamis 1. Mengkaji luas keadaan luka 1. Luas luka 5-6 cm, ERLIN
25/10/2018 serta proses penyembuhan. kedalaman 1 cm. warna
Dx.1 kulit masih kehitaman,
kering, dan oedem
berkurang di kedua
kaki.
2. Melakukan perawatan luka 2. Bau khas luka masih

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 20

 ulkus. sedikit menyengat, luka
masih lembap dan
sudah berkurang,
balutan tidak terllalu
rembes.
3. Memonitor kulit akan 3. Tidak ada kemerahan di
adanya kemerahan, jaringan kulit, terdapat jaringan
nekrotik, dan pus. nekrotik 20 %
4. Melakukan perawatan salep 4. Salep topical dipakai
topical. setelah ganti balutan.
5. Melakukan teknik 5. Mencuci tangan
perawatan luka dengan sebelum membersihkan
prinsip steril. luka dan menggunakan
alat dressing.
6. Menjaga kulit agar tetap 6. Luka sudah di ganti
bersih dan kering. balut.
7. Melindungi dan control 7. Luka ditutup kembali
infeksi. dengan kassa steril.
8. Memonitor tanda-tanda 8. TD : 120/80 mmHg
vital. N : 81x/m
RR :22x/m
S :36,9◦C
9. Mengkolaborasi dengan 9. Antibiotic ceftriaxone
dokter tentang pemberian 3x1gr masuk, dan infus
obat. metronidazole 3x10 ml.

Kamis 1. Memonitor kadar gula darah. 1. Kadar gula darah 162 ERLIN
25/10/2018 mg/dL.
Dx.2 2. Mengkaji faktor penyebab 2. Pasien mengatakan ada
DM pasien. riwayat DM dari ibu
kandungnya.
3. Mengkolaborasi pemberian 3. Insulin 25 unit masuk
insulin. pukul 11.30 wib.
4. Mengedukasi pasien terkait 4. Pasien mengatakan
diiit DM. sudah paham akan diit
nya, dan sudah bisa
untuk mematuhi
diitnya.
5. Mengkolaborasi pemberian 5. Ketorolac 30 mg masuk
obat iv.
6. Mengedukasi ke pasien 6. Pasien mengatakan
tentang diit DM, dan sudah termotivasi untuk
motivasi pasien untuk melakukan diit DM.
melakukannya.

Kamis 1. Mencatat dan memonitor 1. Tidak terdapat tanda ERLIN

25/10/2018 tanda dan geja infeksi
Dx.3 2. Mengkaji gambaran
karakteristik ulkus.
dan gejala infeksi.
2. Terdapat jaringan
nekrosis berkurang post
op debridemen pada
ulkus, terdapat pus
berkurang tidak seperti
sebelum op
debridemen, bau khas
ulkus sedikit
menyengat, tepi luka
tampak menyatu dengan
dasar luka, dan tidak

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21

 rembes.
3. Memeriksa kulit dan 3. Kulit sekitar luka masih
jaringan di sekitar lokasi kering dan berwarna
ulkus. kehitaman.
4. Melakukan perawatan luka 4. Luka sudah diganti
steril setiap hari, post op balut dengan teknik
hari ke 3. steril.
5. Mengajarkan pasien tentang 5. Pasien, mengatakan
cuci tangan sudah tahu cara cuci
tangan. Dan pasien
mengikuti cara cuci
tangan 6 langkah.
6. Mengambil jaringan yang 6. Jaringan yang diambil
nekrosis dengan cara hanya jaringan yang
debridemen saat mudah terlepas.
membersihkan luka.
7. Memberikan terapi 7. Setelah dibersihkan
topical/salep yang sudah di luka ulkus pasien,
resepkan. dioleskan salep topical
di kassa penutup luka
untuk menjaga
kelembapan luka.
8. Mengkolaborasi pemberian 8. Antibiotic ceftriaxone
antibiotic (Ceftriaxone 3x1 gr dan
3x1gr, metronidazole 3x100 metronidazole 3x100ml
ml) masuk.

Kamis 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 120/80 mmHg ERLIN

25/10/2018 N : 81x/m
Dx.4 RR : 22x/m
S : 36,9◦C
2. Mengkaji kemampuan 2. Pasien mengatakan
mobilisasi pasien sudah bisa berjalan
pelan2 dan nyeri sudah
tidak terasa.
3. Membantu ajarkan 3. Pasien mengikuti sudah
mobilisasi pasien dan dapat berjalan ke kamar
keluarga. mandi.
4. Menganjurkan pasien untuk 4. Pasien tampak sudah
mobilisasi sesuai bias berjalan dan boleh
kemampuan. pulang hari ini.
5. Memberi penjelasan 5. Pasien mengatakan
mengenai pentingnya paham akan pentingnya
mobilisasi. mobilisasi, dan sudah
bias beraktivitas seperti
biasanya.
6. Kolaborasi pemberian 6. Ketorolac masuk 2x30
analgetik. mg.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 22

 9. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Selasa, S : ERLIN
23/10/2018. - Pasien menngatakan ada riwayat DM dari ibu
Dx.2 kandungnya.
- Pasien mngatakan tidak patuh diit saat sehat.

O:
- Insulin masuk 25 unit
- Ketorolac masuk 30 mg
- GDS 216 mg/dL

A : Masalah Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah Masih Berlangsung.
Indicator Awal Target Akhir
Kadar glukosa darah stabil 5 2 5
Faktor resiko terkendali 5 2 5
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

P:
- Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian insulin dan analgetik
- Pantau kadar gula darah
- Anjurkan untuk diit DM ke ahli gizi.

Selasa, S :- ERLIN
23/10/2018.
Dx.3 O:
- Luka sudah di GB dan diberi salep topical
- Tidak ada tanda dan gejala indeksi
- Kulit disekitar luka tampak kering dan berwarna hitam di
kedua kaki.
- Terdapat jaringan nekrosis >50% pada ulkus yang
disertai dengan pus yang merembes.
- Leukosit 11.390 u/L
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Target Akhir

Bebas dari tanda dan gejala 5 2 3

infeksi
Leukosit dalam batas normal 5 2 5
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 4

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 23

 Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Rencanakan op debridemen luka ulkus

Selasa, S: ERLIN
23/10/2018. - Pasien mengatakan susah berjalan karena nyeri di kaki
Dx.4 ulkus.

O:
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur.
- Pasien mulai miring ke kanan kiri
- TD : 130/100 mmHg
N : 86x/m
RR : 24x/m
S :36,5◦C

A: Masalah Hambatan mobilitas fisik Teratasi sebagian

Indicator Awal Target Akhir
Pergerakan bertambah luas 5 2 4
Dapat melakukan aktivitas 5 2 5
sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, jalan)
Rasa nyeri berkurang 5 2 5

Dapat memenuhi kebutuhan 5 2 5

sendiri sesuai kemampuan
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau mobilisasi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic dan analgetik.

Rabu, S : ERLIN
24/10/2018. - Pasien menngatakan ada riwayat DM dari ibu
Dx.2 kandungnya.
- Pasien mengatakan sudah patuh mengikuti diit DM di RS.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 24

 O:
- Insulin masuk 25 unit
- Ketorolac masuk 30 mg
- GDS 121 mg/dL

A : Masalah Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah Teratasi Sebagian.
Indicator Awal Target Akhir
Kadar glukosa darah stabil 5 2 3
Faktor resiko terkendali 5 2 3
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

P:
- Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian insulin dan analgetik
- Pantau kadar gula darah
- Motivasi pasien untuk tetap mengikuti diit DM .

Rabu, S :-
24/10/2018.
Dx.3 O:
- Luka belum di GB karena post op H+1
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Kulit disekitar luka tampak kering dan berwarna hitam di
kedua kaki.
- Terdapat jaringan nekrosis <20% pada ulkus dan pus
tidak merembes.
- Sekitar luka masih bersih dan kering.
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr, metronidazole 100 ml.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Target Akhir

Bebas dari tanda dan gejala 5 2 2

infeksi
Leukosit dalam batas normal 5 2 3
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 3

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 25

 P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka ulkus post debridement H+2 Op

Rabu, S:
24/10/2018. - Pasien mengatakan susah berjalan karena nyeri di kaki
Dx.4 ulkus. Namun nyeri berkurang

O:
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur, sudah miring
kanan kiri dan mulai duduk.
- TD : 110/80 mmHg
N : 85x/m
RR : 20x/m
S :36,7◦C

A: Masalah Hambatan mobilitas fisik Teratasi sebagian

Indicator Awal Target Akhir
Pergerakan bertambah luas 5 2 3
Dapat melakukan aktivitas 5 2 4
sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, jalan)
Rasa nyeri berkurang 5 2 3

Dapat memenuhi kebutuhan 5 2 4

sendiri sesuai kemampuan
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau mobilisasi pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic dan analgetik.
- Motivasi pasien untuk terus meningkatkan pergerakan.

Kamis, S : ERLIN
25/10/2018 - Pasien menngatakan ada riwayat DM dari ibu
Dx.2 kandungnya.
- Pasien mngatakan akan mematuhi diit yang dianjurkan
untuk DM.

O:
- Insulin masuk 25 unit
- Ketorolac masuk 30 mg
- GDS 162 mg/dL
- Pasien tampak sudah sehat dan sudah membaik.

A : Masalah Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 26

 darah Teratasi
Indicator Awal Target Akhir
Kadar glukosa darah stabil 5 2 2
Faktor resiko terkendali 5 2 2
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

P:
- Rencana boleh pulang hari ini
- Kolaborasi pemberian obat oral
- Pantau kadar gula darah
- Kontrol rawat jalan.

Kamis, S :- ERLIN
25/10/2018
Dx.3 O:
- Luka sudah di GB dan diberi salep topical
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Kulit disekitar luka tampak kering dan berwarna hitam di
kedua kaki.
- Terdapat jaringan nekrosis sudah berkurang <15%, tidak
ada rembesan pus.
- Sekitar luka kering dan bersih.
- Pasien bias cara mencuci tangan 6 langkah
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Target Akhir

Bebas dari tanda dan gejala 5 2 2

infeksi
Leukosit dalam batas normal 5 2 3
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 3

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Rencana boleh pulang hari ini
- Kolaborasi obat oral
- Control rawat jalan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 27

Kamis, S: ERLIN
25/10/2018 - Pasien mengatakan sudah bias berjalan dengan ditopang
Dx.4 oleh bantuan alat / keluarga dan nyeri sudah tidak
terasa..

O:
- Pasien tampak sudah baik mobilisasinya, berjalan ke
kamar mandi.
- Pasien tidak tampak mempermasalahkan nyeri di
kakinya.
- TD : 120/80 mmHg
N : 81x/m
RR : 22x/m
S :36,9◦C

A: Masalah Hambatan mobilitas fisik Teratasi sebagian

Indicator Awal Target Akhir
Pergerakan bertambah luas 5 2 2
Dapat melakukan aktivitas 5 2 2
sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, jalan)
Rasa nyeri ber urang 5 2 2

Dapat memenuhi kebutuhan 5 2 3

sendiri sesuai kemampuan
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Rencana boleh pulang hari ini
- Motivasi pasien untuk mobilisasi dengan hati-hati
- Kolaborasi pemberian antibiotic dan analgetik.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 28

 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Tn.T Ruang : Kenanga Dx: Kerusakan Integritas Jaringan

Umur : 41 th Dx Medis : Ulkus Diabetikum (Pedis Dextra)

TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
Selasa
23/10/ Indikator Pencapaian ERLIN
Awal Target
2018 NOC H1:23/10/2018 H2: 24/10/2018 H3: 25/10/2018
Luka ulkus sembuh 5 2 Luka ulkus sembuh (5) Luka ulkus sembuh (5) Luka ulkus sembuh (5)
Ds : pasien pengeluh ada luka di kaki tidak Ds : Pasien mengeluh Ds : Pasien mengeluh Ds : Pasien mengeluh
sembuh-sembuh luka ulkus tidak luka ulkus tidak luka ulkus tidak
Do : Ada luka ulkus di pedis dextra. sembuh2. sembuh2. sembuh2.
Do : masih terdapat luka Do : masih terdapat luka Do : masih terdapat luka
ulkus di pedis dextra. ulkus di pedis dextra. ulkus di pedis dextra.)

Warna kulit normal dan lembab Warna kulit normal Warna kulit normal Warna kulit normal
Ds : - dan lembab (5) dan lembab (5) dan lembab (5)
D0 : Kulit di sekitar luka tempak kering 5 2 Ds : - Ds : - Ds : -
dan menghitam. D0 : Kulit di sekitar D0 : Kulit di sekitar luka D0 : Kulit di sekitar luka

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 29

 luka tempak kering dan tempak kering dan tempak kering dan
sedikit menghitam. sedikit menghitam. sedikit menghitam.

Lebar luka 0 cm (sembuh) Lebar luka 0 cm Lebar luka 0 cm Lebar luka 0 cm

Ds : - (sembuh) (5) (sembuh) (5) (sembuh) (5)
Do : Lebar luka ±5-6 cm. Ds : - Ds : - Ds : -
Do : Lebar luka ±5-6 cm Do : Lebar luka ±5-6 cm Do : Lebar luka ±5-6 cm

Kedalaman luka 0 cm (sembuh, luka 5 2 Kedalaman luka 0 cm Kedalaman luka 0 cm Kedalaman luka 0 cm
terselesaikan) (sembuh, luka (sembuh, luka (sembuh, luka
Ds : - terselesaikan) (5) terselesaikan) (5) terselesaikan) (5)
Do : Kedalaman luka ±1 cm. Ds : - Ds : - Ds : -
Do : Kedalaman luka ±1 Do : Kedalaman luka ±1 Do : Kedalaman luka ±1
cm. cm. cm.

Tidak ada jaringan nekrotik 5 2 Tidak ada jaringan Tidak ada jaringan Tidak ada jaringan
Ds : - nekrotik (5) nekrotik (3) nekrotik (2)
D0 : Luka terdapat jaringan nekrotik 50% Ds : - Ds : pasien mengatakan Ds : -
berwarna kekuningan yang melekat, D0 : Luka terdapat sudah selesai op D0 : Luka terdapat

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 30

 lembut, eskar hitam. jaringan nekrotik 50% debridemen. jaringan nekrotik 20%
berwarna kekuningan D0 : jaringan nekrotik berwarna kekuningan
yang melekat, lembut, disah dibersihkan pada yang melekat dan
eskar hitam. saat op debridemen dan mudah diambil.
tersisa <20%

Tidak ada pus 5 2 Tidak ada pus (5) Tidak ada pus (4) Tidak ada pus (3)
Ds : pasien mengatakan balutan rembes Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan
Do : Pus membasahi balutan luka <25% balutan rembes balutan sedikit rembes balutan masih sedikit
Do : Pus membasahi Do : Pus membasahi rembes.
balutan luka <25% balutan luka <20% Do : Pus membasahi
balutan luka 15%

Luka menjadi kering (pus 5 2 Luka menjadi kering Luka menjadi kering Luka menjadi kering
berkurang/hilang) (pus berkurang/hilang) (pus berkurang/hilang) (pus berkurang/hilang)
Ds : Pasien mengatakan luka basah (5) (4) Ds : Pasien mengatakan
rembes. Ds : Pasien mengatakan Ds : Pasien mengatakan luka masih sedikit
Do : Terdapat pus berwarna kekuningan, luka basah rembes. luka sedikit rembes. rembes.
dan berbau. Do : Terdapat pus Do : Terdapat pus Do : Terdapat pus

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 31

 berwarna kekuningan, berwarna kekuningan, berwarna kekuningan,
dan berbau. dan tidak terlalu berbau. dan bau berkurang.
Bau khas luka berkurang 5 2 Bau khas luka Bau khas luka Bau khas luka
Ds : Pasien mengatakan lukanya berkurang (5) berkurang (4) berkurang (3)
menimbulkan bau tidak sedap. Ds : Pasien mengatakan Ds : Pasien mengatakan Ds : Pasien mengatakan
Do : Bau khas ulkus menyengat. lukanya menimbulkan lukanya sudah lukanya menimbulkan
bau tidak sedap. dibersihkan saat op bau tidak sedap.
Do : Bau khas ulkus debridemen. Do : Bau khas ulkus
menyengat. Do : Bau khas ulkus sedikit menyengat.
tidak terlalu menyengat.

Warna dan tepi kulit normal , tidak ada 5 2 Warna dan tepi kulit Warna dan tepi kulit Warna dan tepi kulit
pembengkakan atau edema normal , tidak ada normal , tidak ada normal , tidak ada
Ds : pasien mengatakan kakinya bengkak pembengkakan atau pembengkakan atau pembengkakan atau
dan terasa kering. edema (5) edema (5) edema (4)
Do : Kulit disekitar luka teraba kering dan Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan
kedua kaki tampak oedema dan kakinya bengkak dan kakinya bengkak dan kakinya bengkak dan
menghitam. terasa kering. terasa kering. terasa kering.
Do : Kulit disekitar luka Do : Kulit disekitar luka Do : Kulit disekitar luka

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 32

 teraba kering dan kedua teraba kering dan kedua teraba kering dan kedua
kaki tampak oedema kaki tampak masih kaki tampak oedema
dan menghitam. oedema dan menghitam. namun sedikit mengecil
dan kaki masih
menghitam.

Tepi luka (sembuh, luka terselesaikan) 5 2 Tepi luka (sembuh, Tepi luka (sembuh, Tepi luka (sembuh,
Ds : - luka terselesaikan) (5) luka terselesaikan) (5) luka terselesaikan) (5)
Do : Tepi luka tampak terlihat dan Ds : - Ds : - Ds : -
menyatu dengan dasar luka. Do : Tepi luka tampak Do : Tepi luka tampak Do : Tepi luka tampak
terlihat dan menyatu terlihat dan menyatu terlihat dan menyatu
dengan dasar luka dengan dasar luka dengan dasar luka

Tidak ada terowongan luka 2 2 Tidak ada terowongan Tidak ada terowongan Tidak ada terowongan
Ds : - luka luka luka
Do : tidak terdapat terowongan luka ulkus. Ds : - Ds : - Ds : -
Do : tidak terdapat Do : tidak terdapat Do : tidak terdapat
terowongan luka ulkus terowongan luka ulkus terowongan luka ulkus

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 33

 Indurasi jaringan perifer tidak ada 5 2 Indurasi jaringan Indurasi jaringan Indurasi jaringan
Ds : - perifer tidak ada (5) perifer tidak ada (5) perifer tidak ada (4)
Do : Indurasi jaringan perifer 2-4 cm Ds : - Ds : - Ds : -
seluas >50% sekitar luka. Do : Indurasi jaringan Do : Indurasi jaringan Do : Indurasi jaringan
perifer 2-4 cm seluas perifer 2-4 cm seluas perifer 2-4 cm seluas
>50% sekitar luka. >50% sekitar luka. <50% sekitar luka.

Kulit utuh atau luka sebagian kulit 5 2 Kulit utuh atau luka Kulit utuh atau luka Kulit utuh atau luka
Ds : - sebagian kulit (5) sebagian kulit (5) sebagian kulit (4)
Do : Jaringan granulasi pucat <25% terisi Ds : - Ds : - Ds : -
granulasi. Do : Jaringan granulasi Do : Jaringan granulasi Do : Jaringan granulasi
pucat <25% terisi pucat <25% terisi pink merah seperti
granulasi. granulasi. daging, <75% dan
>25% terisi granulasi.

100% luka tertutup, permukaan utuh 5 2 100% luka tertutup, 100% luka tertutup, 100% luka tertutup,
Ds : - permukaan utuh (5) permukaan utuh (5) permukaan utuh (4)
Do : Epitelisasi 25-50%. Ds : - Ds : - Ds : -

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 34

 Do : Epitelisasi 25-50%. Do : Epitelisasi 25-50%. Do : Epitelisasi 50-75%.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 35

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 36