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1
CAPÍTULO
1
ANATOMÍA
José Perea
Lo que haga hoy es importante, Sed humildes. Los ríos más profundos
estoy utilizando un día de mi vida para ello. son siempre los más silenciosos.
SUMARIO
CAPÍTULO 1.
Anatomía
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1.1.
LA ÓRBITA Y SUS RELACIONES
En la parte superior del macizo óseo defensa a la vista” (“El hombre físico”,
de la cara, en situación inmediata por debajo pág.86).
de la fosa cerebral anterior, por encima del Las cuencas orbitarias, abiertas por
seno maxilar, por delante de la región delante, tienen la característica de que sus
paraselar, por dentro de la fosa temporal y ejes principales, extendidos desde los vértices
por fuera de las fosas nasales, se abren dos de ambas pirámides a los centros de sus bases
cavidades huesosas, simétricas y profundas, virtuales (borde orbitario), forman entre sí
con forma de pirámide cuadrangular irregular, ángulo de 42o a 45o (Emmert, 1880), que
de vértice postero-interno y base anterior, hacia atrás convergen en el centro de la silla
denominadas órbitas. Su misión es alojar y turca. El eje orbitario, en sentido postero-
proteger los globos oculares y tejidos blandos anterior, se dirige hacia adelante, afuera, y
que los envuelven. (Figura 1). abajo, configurando con el eje visual del ojo,
cuando éste se encuentra en posición
Refiere el Abate Lorenzo Hervás y primaria de mirada (PMM), un ángulo de 23o
Panduro (1800): “... las partes de que consta (Duke-Elder, 1961) (Figura 2).
el órgano de la vista están defendidas y La profundidad de la órbita según
rodeadas de huesos que forman un cerco Friedrich Sigmund Merkel (1845-1919) es
fuerte. La vista, siendo sentido tan útil, 43,0 mm en el hombre y 40,5 mm en la mujer.
necesario y delicado, debió ser guarnecido La medición por ultrasonidos, da valores de
mucho más que los demás sentidos: no es 45 a 50 mm. La capacidad de la pirámide
capaz la naturaleza de conocer la mayor orbitaria está en la aproximación de 30
necesidad de defensa que tiene el noble centímetros cúbicos. La separación entre
sentido de la vista. Este conocimiento órbitas, entendida como la distancia entre sus
solamente le pudo tener el Autor de la misma dos paredes mediales, es de 25 mm en el
naturaleza, y por esto proveyó de tanta adulto (Paul Pierre Broca, 1875).
La órbita ósea está formada por 7 plano o lámina papirácea del etmoides,
huesos individuales, unidos entre ellos por separan la órbita de las fosas nasales. Por
suturas: el frontal (os frontale), esfenoides (os abajo, el maxilar superior y el palatino la
sphenoides) y etmoides (os ethmoides) (por limitan del seno maxilar superior. Y por fuera,
parte del neurocráneo), y el unguis (os el malar y el esfenoides constituyen la
lacrimale), maxilar superior (os maxilla), frontera con la fosa temporal.
palatino (os palatinum) y malar (os La cavidad orbitaria está constituida
zygomaticum) (por parte de esplacnocráneo). por cuatro paredes, que se dirigen del borde
La delimitación con la cavidad craneal, por orbitario hacia el vértice: pared interna o
arriba, lo constituyen el frontal y el medial (anteroposterior), pared externa o
esfenoides. Por dentro, la apófisis ascendente lateral (dirigida hacia atrás y adentro), techo y
del maxilar superior, el unguis y el hueso suelo orbitario.
facilidad el unguis en las obstrucciones del la más gruesa y resistente de todas, se dirige
conducto nasal. desde el vértice orbitario hacia adelante y
En el borde superior de esta cara, a afuera determinando ángulo de 45o con el
nivel de la sutura etmoido-frontal, hay que plano sagital. Corresponde externamente a la
destacar la existencia de dos orificios, que dan fosa temporal, que engloba el músculo
entrada a los canales etmoidales anterior y temporal.
posterior. El canal etmoidal anterior (foramen Está formada por tres huesos: por
ethmoidale anterius), se talla a 20 mm del delante, la cara orbitaria del malar (facies
borde orbitario (base de la órbita), orbitalis os zygomaticum) y la apófisis
transcurriendo por él los vasos etmoidales orbitaria externa del frontal, unidos por la
anteriores y el nervio nasal interno. Por detrás sutura fronto-malar; por detrás la cara
de este canal, a 10 mm del mismo, lo hace el orbitaria del ala mayor del esfenoides (facies
canal etmoidal posterior (foramen ethmoidale orbitalis ala magna), que queda separada del
posterius), que da entrada a los vasos techo orbitario por la hendidura esfenoidal
etmoidales posteriores y a un filete nervioso (fissura orbitalis superior o fissura orbitalis
muy delgado (inconstante), que es el nervio cerebralis), y del suelo de la órbita por la
esfeno-etmoidal de Hubert Luschka (1820- hendidura esfeno-maxilar (fissura orbitalis
1875). inferior o fisura sphenomaxillaris).
La cresta lagrimal anterior (crista En esta pared lateral de la órbita,
lacrimalis anterior) se encuentra en la apófisis citado antes, se encuentra el tubérculo de
montante del maxilar superior, en tanto que Withnall o tubérculo orbitario lateral, donde
la cresta lagrimal posterior (crista lacrimalis se inserta el ligamento palpebral externo y
posterior) se halla en plena cara interna del una formación ligamentosa destacada del
unguis separando en dos partes este hueso. recto lateral, que corresponde al ligamento de
Entre ambas crestas existe una concavidad o contención del músculo recto lateral.
fosa alargada, llamada fosa lagrimal (fossa Próximo al suelo orbitario e
sacci lacrimalis), donde se ubica el saco inmediatamente por delante del extremo
lagrimal. Esta formación acanalada se anterior de la hendidura esfeno-maxilar
continúa hacia abajo con el conducto lácrimo- (fissura orbitalis inferior) se aprecia una
nasal, de 13 ó 14 mm de longitud, que depresión pequeña y alargada, que es la fosa
desemboca en el meato inferior de la fosa cigomática, horadada por los vasos y nervios
nasal, a 3 cm de la entrada (bajo el cornete cigomáticos.
inferior).
En la cresta lagrimal anterior se
inserta el tendón directo del ligamento Techo orbitario, Pared craneana o Pared
palpebral interno, y en la cresta lagrimal superior (facies superior)
posterior lo hacen el tendón reflejo del mismo
ligamento y el músculo de Horner, que, La pared superior o techo de la órbita
destacándose de la cara posterior del tendón es bastante delgada, sobre todo en su zona
directo, abraza por detrás al saco lagrimal. A media, lo que explica la facilidad de su lesión y
este mismo nivel, se fijan el septum orbitario, hundimiento en los traumatismos.
el músculo de Horner y el ligamento de Constituye el suelo de la fosa cerebral
contención del recto medio. anterior, que aloja el lóbulo frontal del
cerebro. Tiene forma triangular. Lisa y con
superficie cóncava suave, está formada
Pared externa o lateral de la órbita (paries mayormente y por delante por la lámina
lateralis o temporalis) orbitaria del hueso frontal y, en menor
proporción y posteriormente, por el ala
De forma triangular con base anterior menor del esfenoides, unidas ambas
y ligeramente excavada, esta pared orbitaria, formaciones óseas por la sutura fronto-
9
separando las alas menor y mayor del el piso medio de la base del cráneo.
esfenoides o, si se quiere, desune el techo de La banda supero-interna del tendón
la pared lateral de la órbita en su porción de Zinn cubre el agujero óptico, aunque
posterior (Figura 1). Esta hendidura, más perforada a su nivel para permitir el paso a la
ancha por detrás a nivel del ápex, pone en órbita del nervio óptico y de la arteria
comunicación la órbita con el piso medio de la oftálmica. Esta última queda por fuera y
base del endocráneo, donde se encuentra el debajo del nervio.
seno cavernoso paraselar extradural,
estructura singular de la que constituye su
límite anterior. Hendidura esfenomaxilar (fissura orbitalis
Según Henri Rouvière (1926), en la sphenomasillaris)
parte adyacente interna de la hendidura
esfenoidal, inmediatamente por debajo del De longitud aproximada a 20 mm, y
agujero óptico, se encuentra el tubérculo oblicua hacia adelante y afuera, su
infraóptico, donde se inserta una formación extremidad anterior se sitúa a 15 mm del
fibrosa de color blanco nacarado, reborde orbitario. Se corresponde con el
denominada tendón de Zinn. Este se divide en límite entre el suelo y la pared orbitaria lateral
4 bandas tendinosas divergentes (supero- en su porción posterior (Figura 1). En su
externa, supero-interna, infero-externa e formación intervienen: el borde inferior del
infero-interna), de las que nacerán, en el ala mayor del esfenoides por arriba, la apófisis
espacio existente entre cada dos bandas, los piramidal del maxilar superior por abajo y la
cuatro músculos rectos. apófisis orbitaria del palatino por detrás. Más
La banda fibrosa supero-externa del ancha por delante (aunque muy variable,
tendón de Zinn está perforada por un orificio puede alcanzar hasta 1cm), se encuentra
ovalado de unos 5 mm, que es el anillo de recubierta por la periórbita. A su nivel, la
Zinn, atravesado por el VI par, las ramas órbita mantiene relación con la fosa pterigo-
superior e inferior del III, la vena oftálmica maxilar por delante, y con la fosa cigomática
media, el nervio nasal o naso-ciliar, y la raíz por detrás.
simpática del ganglio oftálmico. Por la hendidura esfenomaxilar pasa a
Por fuera del anillo de Zinn, por la la órbita, desde la fosa pterigomaxilar, el
parte más estrecha de la hendidura nervio maxilar superior. También, la
esfenoidal, entran en la órbita los nervios atraviesan los plexos venosos pterigoideos,
lagrimal y frontal, el IV par craneal, las venas filetes nerviosos periósticos del ganglio
oftálmicas superior e inferior y, ramas de la esfenopalatino, y venas comunicantes (venas
arteria meníngea media. de Walter) situadas entre la oftálmica inferior
y los plexos venosos pterigoideos.
Periórbita
Senos periorbitarios
La periórbita (Winckler), se considera
como la prolongación de la duramadre. De Cada órbita se encuentra rodeada por
color blanco nacarado, se expande desde los los senos periorbitarios (Figura 3): frontales,
agujeros posteriores de la órbita (agujero maxilares, etmoidales y, esfenoidales. La
óptico, hendidura esfenoidal y hendidura relación de la órbita con ellos es de gran
esfeno-maxilar) hacia adelante constituyendo importancia en determinados procesos
una membrana fibrosa delgada, formada por (inflamaciones, traumatismos y tumores), que
colágeno, que tapiza la cavidad ósea orbitaria. van a conformar parte de la patología
Delgada y transparente en su porción orbitaria.
anterior, se hace gruesa y robusta en las El seno frontal es una celda etmoido-
inmediaciones del vértice orbitario. Es frontal de dimensión variable. Se sitúa por
fácilmente despegable del hueso. encima del techo de la órbita, en posición
anterior y medial, en el ángulo que forma el
Por su cara interna se continúa con el frontal y su apófisis orbitaria. Tienen forma de
canal lácrimo-nasal. Por delante termina en el pirámide triangular de, aproximadamente, 2
borde orbitario en el que se adhiere y engrosa cm de altura. La cara inferior, con sus dos
formando un anillo donde se fija el septum porciones: lateral u orbitaria y medial o
orbitario. etmoidal, es muy delgada.
El seno maxilar (antro de Highmore),
La periórbita manda expansiones de cavidad aérea que ocupa el cuerpo del maxilar
tejido conjuntivo hacia algunos elementos superior, se encuentra por debajo del suelo
intraorbitarios, en especial al tejido adiposo, de la órbita. La frágil pared interna de la
separándolos en lóbulos, y a las vainas órbita, la separa de las fosas nasales en su
musculares, constituyendo un componente porción anterior. Más posteriormente, de las
más del sistema fibroelástico suspensor del células etmoidales y, aún más detrás, del seno
globo ocular. esfenoidal.
1.2.
EL GLOBO OCULAR
El ojo, pequeño y extraordinario Situado el globo ocular en el centro de
aparato integrado en el sistema de la visión, la parte anterior de la órbita, en posición
presenta la capacidad de poder administrar primaria de mirada (PPM) el eje óptico forma
las informaciones que le llegan, diferenciando con el eje principal de la pirámide orbitaria un
en su membrana nerviosa las del área central ángulo de 23o. El ojo en PPM está más cerca
(mácula) con relación a las periféricas. de la pared externa o temporal (6 mm) que de
El globo ocular, protegido por delante la interna o nasal (11 mm), y a distancia
por esas dos puertas de ligereza increíble, parecida del techo (9mm) y del suelo orbitario
como dice Lorenzo Hervás (1800), que son los (11mm) (Testut, 1895). El espacio que hay
párpados, representa un esferoide bastante entre las paredes de la órbita y el ojo está
regular, algo aplastado en sentido vertical. ocupado por un tejido conectivo laxo con
Según Mario-Filiberto-Constant Sappey grasa, estrechándose este ambiente conforme
(1854), el diámetro medio antero-posterior en nos acercamos al reborde orbitario, lugar
el individuo normal adulto es 24,60 mm; más donde queda una estrecha hendidura en la
corto el diámetro vertical (23,50 mm), que apenas podemos introducir el dedo sin
diferencia motivada por el efecto protruyente provocar fosfenos. Tan solo en la parte
de la córnea, que es un pequeño segmento de inferior y externa esta abertura es algo más
esfera de menor tamaño engastado en el importante.
resto a modo de cristal de reloj; el diámetro El polo anterior (ápex corneal)
transverso del ojo es 23,90 mm. En la mujer, sobresale discretamente con respecto al
todas estas cifras son de cinco a seis décimas plano del borde orbitario, y de ahí su gran
de milímetro más pequeñas que en el vulnerabilidad en traumatismos,
hombre. Los valores dados por Sappey son especialmente en la zona temporal, donde
parecidos a los que aportó Friedrich Sigmund está más desprotegido (Merkel, 1901). Este
Merkel (1901). Al nacer, el diámetro antero- dato presenta importantes variaciones
posterior es de 16 a 18 mm. individuales.
Desde un punto de vista práctico, el Estudiamos el globo ocular
globo ocular puede considerarse como una constituido por tres cubiertas: esclero-córnea
esfera de 12 mm de radio. (membrana fibrosa), coroides (membrana
El peso medio del ojo es 7,14 gramos vascular), retina (membrana nerviosa), y un
(Jean Léo Testut, 1895). Su volumen contenido (humor acuoso, cristalino y humor
aproximado de 6,5 ml. vítreo). (Figura 4). Se compone de dos partes,
distintas por el papel que desempeñan: la
media esfera anterior encargada de la
transmisión, y la media esfera posterior
responsable de la receptividad de las
sensaciones.
La córnea, junto con el humor acuoso,
el cristalino y el humor vítreo, dotados de
gran transparencia, constituyen el sistema
óptico o dióptrico del ojo, que, atravesado por
Jean Léo Testut la luz, va a determinar, en función del índice
1849-1925
de refracción de cada uno de ellos, su llegada
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VALORESMEDIOS
VALORES MEDIOSDEL DELGLOBO
GLOBO
Sapey (1854)
Sapey (1854)
Diámetro
Diámetro anteroposterior
anteroposterior ……… ......... 24,60
24,60 mm
Diámetro vertical ……………..... 23,50
Diámetro vertical ...................... 23,50 mm
Diámetro
Diámetro transverso
transverso .................. 23,90
………….... 23,90 mm
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cargo de las arterias iridianas. Se originan en posteriores. En la parte más anterior la capa
el círculo arterial mayor del iris, contenido en supraciliar llega a desaparecer, fundiéndose la
el cuerpo ciliar y formado por la anastomosis cara antero-externa con la esclerótica a nivel
de las arterias ciliares anteriores con las del espolón escleral.
arterias ciliares largas posteriores. Estas La cara postero-interna presenta dos
últimas proceden de la arteria oftálmica y zonas: la anterior, protruyendo en el interior
llegan allí por el espacio supracoroideo de del ojo, se llama corona ciliar o zona de los
Schwalbe. Las arterias del iris se dirigen procesos ciliares, que es donde se insertan las
radialmente hacia el orificio pupilar, fibras zonulares que se dirigirán al ecuador
anastomosándose entre sí para formar a nivel del cristalino formando su ligamento
del collarete el círculo arterial menor del iris. suspensor; y la zona posterior lisa,
El drenaje venoso toma el camino relacionada con el humor vítreo, conocida
inverso hacia el cuerpo ciliar. Por la como pars plana u orbículo ciliaris de Henle.
supracoroides acaba desembocando en las Por la inserción del iris, la base del
venas vorticosas. cuerpo ciliar queda dividida en dos partes. La
más externa contribuye a formar el ángulo
Cuerpo ciliar camerular, que será tanto más estrecho
cuanto más cerca de la terminación del
“Uno de los caracteres anatómicos músculo ciliar se haga esta inserción iridiana.
que diferencian el ojo del hombre del de los El vértice del cuerpo ciliar se
cuadrúpedos (exceptuando a los primates encuentra a nivel de la ora serrata.
superiores) es el desarrollo del músculo ciliar,
órgano activo de la acomodación. El Histológicamente, el cuerpo ciliar está
perfeccionamiento del músculo ciliar formado por:
constituye con el desarrollo de la amplitud de
la convergencia y la aparición de la mácula, el a) La capa conjuntiva, tejido
trípode anatómico que es la condición de la fundamental en que se encuentra inmerso el
visión binocular próxima y una de las mayores músculo ciliar y un conjunto vascular
perfecciones orgánicas puesta al servicio de la importante.
mano y de la inteligencia humana”. (Rochon- El músculo ciliar está formado por dos
Duvigneaud, 1895 “D´anatomie normale de tipos de fibras: En su zona más externa son
l´oeil”, pág. 10). fibras longitudinales (músculo de Brucke), que
Entre el iris por delante y la coroides desde atrás se dirigen hasta el espolón
por detrás, se sitúa este segmento medio de escleral donde se insertan, comportándose
la úvea. Cuenta con importantes funciones: como músculo tensor. Por dentro se
producción de humor acuoso y, al prestar encuentran las fibras circulares (músculo de
inserción a las fibras zonulares, participa en la Müller o de Rouget), que actúan como si fuera
función de la acomodación a través de la un esfínter, estando mucho más desarrolladas
contracción del músculo ciliar. en los hipermétropes que en los miopes. El
Tiene forma triangular, que, a modo músculo ciliar recibe su inervación de los
de espesamiento anterior de la coroides, nervios ciliares cortos, dependientes del
sobresale hacia el interior del ojo. parasimpático, después de hacer estación en
Para su estudio desglosamos las caras el ganglio ciliar.
antero-externa, y postero-interna, la base y el El elemento vascular procede de las
vértice. arterias ciliares largas posteriores y de las
La cara antero-externa se relaciona ciliares anteriores, que, anastomosándose a
con la esclerótica, de la que queda separada este nivel, forma el mal llamado círculo
por la capa supraciliar, continuación del arterial mayor del iris, que asegura la
espacio supracoroideo de Schwalbe, que es irrigación del propio cuerpo ciliar (estroma,
por donde discurren las arterias ciliares largas músculos y procesos ciliares), del iris, y de la
20
Se trata de una minúscula depresión aportan agudeza visual de alta definición. Esta
situada en el centro de la misma. Con pequeñísima área se sitúa en la cúspide de la
extensión de 0,3 mm de diámetro, y en curva de Wertheim (1894), lugar donde la
equivalencia con 1,5o centrales (Figura 5-a) o agudeza visual es máxima (Figura 36). A partir
2,5 dioptrías prismáticas. Esta depresión que de 0,3 mm de diámetro, tomando como
espejea sobre todo en la juventud, es centro la fóvea, empiezan a aparecer los
fenómeno conocido con el nombre de reflejo primeros bastones, siendo, en derredor de
foveolar. 0,8-0,9 mm, en el límite de los 3o centrales,
Dentro de las variaciones individuales donde se igualan en cantidad conos y
existentes la línea horizontal trazada desde la bastones. A partir de aquí, la organización
fóvea, corta a la papila por su tercio inferior. neuronal comienza a ser vertical y horizontal.
Dato importante a retener en el estudio de las Pues bien, citando el aspecto organizativo
torsiones (Figura 5-a). vertical, a diferencia del área foveal donde un
Es la parte más delgada de la mácula único fotorreceptor sinapsa con una sola
porque ahí no existen las capas internas de la célula bipolar y ésta con una célula
retina (nuclear interna, plexiforme interna, ganglionar, a nivel de la retina no central,
células ganglionares y capa de las fibras tanto más cuanto más nos alejemos a
ópticas). En el ámbito de la fóvea “sólo periferia, varios fotorreceptores convergen en
existen conos”, cuyos núcleos, formando una bipolar, y varias bipolares en una célula
cinco o seis capas, constituyen la capa ganglionar.
granulosa externa, dirigiendo sus expansiones Con referencia a la organización
laterales o terminaciones sinápticas hacia horizontal, vemos como a nivel retiniano las
afuera, mediante una orientación radial, para células horizontales y las células amacrinas de
conectar en el margen foveolar o clivus, con Cajal transmiten transversalmente la
células bipolares monosinápticas. A este nivel, información, que indica que la membrana
se realizan las primeras sinapsis entre células retiniana no solo se limita a transmitir
bipolares y células ganglionares. Se tratan de información al cerebro, que lo haría mediante
conexiones monocelulares verticales que su organización vertical (fotorreceptor-
26
Las células bipolares perciben que llegan a la capa plexiforme externa para
información de los receptores, remitiéndola a conectar con las células bipolares.
las células ganglionares. Existen tres tipos de
células bipolares, que son interneuronas 8. Membrana limitante externa.
uniendo los fotorreceptores a las células Extendida desde la ora serrata
ganglionares: a) Células bipolares enanas, que hasta el borde de la papila, es una zona fina
a través de varias dentritas se relacionan con densa formada por expansiones de las células
un solo cono y cuyo axón va a realizar sinapsis gliales de Müller, y horadada por agujeros a
con una sola célula ganglionar; b) células través de los cuales penetran las fibras de los
bipolares de ramificación plana, que conectan bastones y de los conos. Es la zona donde
varios conos con células ganglionares; c) contactan los fotorreceptores y las células de
células bipolares de los bastones, que Müller.
trasmiten solo a partir de bastones.
Las células horizontales mantienen 9. Capa de los fotorreceptores.
relación entre los fotorreceptores y las células Está constituida por los segmentos
bipolares, estableciendo su conexión en externos e internos de los conos (en número
sentido paralelo a la retina en lugar de de 5 millones), encargados de la percepción
hacerlo en dirección normal como lo hacen las de detalles finos y del cromatismo en
bipolares. En este mismo sentido de relación ambiente diurno (sistema fotópico), y de los
lo procesan las células amacrinas, aunque más bastones (en número de 100 millones),
adelantadas, efectuándolo entre las células responsables de la visión en baja luminosidad
bipolares y las ganglionares. (sistema escotópico). Ambos tipos de células
A nivel de la mácula la capa nuclear o conectan con las bipolares.
granulosa interna queda interrumpida. La densidad de los conos es
máxima (200.000 /mm2) en el ámbito de la
6. Capa plexiforme externa (lamina fóvea (1,5o centrales), situada en el centro de
plexiformis externa). la mácula (5,5o centrales). En la fóvea no
En ella se realizan las sinapsis entre existen bastones. Empiezan a aparecer a
fotorreceptores y células bipolares, a través partir del límite de la fosa foveal (a ese nivel el
de las células horizontales, por intermedio de número de conos desciende a 80.000/mm2).
conexiones que median de forma paralela a la Alrededor de los 3o centrales se van igualando
retina. Esta capa adquiere su mayor espesor el número de conos y bastones. La
en el área central (capa de las fibras de densidad de los bastones adquiere su
Henle), donde tiene un espesor de 50 máximo a 4,5 mm de la fóvea, en
micrómetros. Se va estrechando cuanto más coincidencia con la excentricidad foveal de
nos vamos a periferia. 20o.
Figura 5-b. Corte transversal de la retina. Representación esquemática (Tomada de Rudolf Thiel).
1. Membrana limitante interna. 2. Cono basal de las fibras de Müller. 3. Capa de fibras nerviosas y de células
ganglionares. 4. Capa plexiforme interna. 5. Capa granulosa interna. 6. Capa plexiforme externa. 7. Capa
granulosa externa. 8. Membrana limitante ext. 9. Capa cono y bastones. 10. Epitelio pigmentario. 11. Láminas
vítrea (basal) y elástica coroidea (membrana de Bruch).
29
1.3.
LAS ESTRUCTURAS INTRAORBITARIAS
En la parte superior de la cabeza, a este complejo estructural, que les sirven a su
modo de dos centinelas “situados en vez de protección, los ojos tienen que rotar y
eminente lugar para que como atalaya realizar con baja fricción los movimientos.
pudiesen registrar mayor espacio” (como Cuando los efectúan, desplazan con
escribe Martínus Martínez, 1728), los globos ellos los tejidos que les rodean, los cuales
oculares penden en las órbitas en estado de colaboran en su modulación, suavidad, fluidez
equilibrio estato-dinámico, sustentados y precisión.
merced a un conjunto de estructuras
anatómicas intraorbitarias combinadas y
conectadas entre sí, como son: músculos
extraoculares, cápsula de Tenon con sus
expansiones, tejido conjuntivo-ligamentoso
orbitario, sistema vásculo-nervioso y grasa
orbitaria. También, en virtud de factores
fisiológicos, tales son la tonicidad de la
musculatura extraocular, que permite, por
una parte, la sagitalización en posición
primaria de mirada para vencer la ligera
divergencia de la posición anatómica de
reposo absoluto, aparte de equilibrar la
retracción del globo hacia el vértice orbitario
debida a los músculos rectos con la oposición
protractora de los oblicuos, que actúan hacia
adelante en sentido opuesto. En el seno de Martínus Martinez
Seis son los Músculos de cada ojo, quatro rectos y dos oblicuos. El primero de los rectos se
llama Soberbio, porque levanta el ojo ázia el Cielo. El segundo se llama Humilde, porque baja
el ojo ázia la Tierra. El tercero Adductor o Bebedor, porque aplica el ojo ázia la nariz para
ver lo que bebemos. El quarto Abductor o Indignatorio, porque le aparta para mirar sobre el
hombro, signo de desprecio ó indignación.
De los Músculos obliquos, el primero se llama Troclear ó Mayor porque lo es respecto de
su compañero. El segundo músculo obliquo se llama Menor.
A partir del lugar en el que los los cuatro músculos rectos, el recto medio es
músculos alcanzan el globo, se aprecian el único que no presenta conexiones con los
ciertas peculiaridades: músculos oblicuos a través de sus vainas, de
tal manera que la pérdida de este músculo en
* Recto medio o interno (musculus cirugía, al desinsertarlo, puede ser dramática
rectus bulbi nasalis). Envuelto por su vaina, por carecer de los frenos que supone este tipo
dependiente de la cápsula de Tenon, en el de relación.
momento en el que se incurva por delante
para tomar contacto con el globo, envía un * Recto lateral o externo (musculus
ligamento de 15 a 20 mm de largo a la pared rectus bulbi lacrimalis). En su recorrido a la
interna de la cavidad orbitaria, hacia la cresta inserción escleral presenta vínculos
lagrimal del unguis (cresta lagrimal posterior), conjuntivos al músculo oblicuo inferior.
emitiendo, también, algunas fibras a la cara Proyecta una formación fibro-ligamentaria
posterior de la carúncula y a la conjuntiva, a más desarrollada que la del recto medio, de
nivel del fondo de saco conjuntival interno. De 18 a 20 mm de larga, a la cara externa de la
33
Así pues, al ser invariable el punto de limitaciones pasivas de rotación del globo.
inserción fisiológica con relación al centro de Como norma: el recto medio no debe
rotación del ojo, el brazo de palanca será el resecarse más de 8 mm; en el recto lateral
mismo sea cual fuere la posición del globo ponemos el límite en 9 mm, y en los rectos
ocular. Ocurre que a partir del momento en verticales la resección máxima está en 5 mm.
que no existe arco de contacto por Ahora bien, si combinamos la
desenrollamiento del músculo, bien por retroinserción muscular con la resección
rotación funcional del mismo o su anulación proporcionada de su antagonista homolateral,
quirúrgica debido a retroinserción muscular evitamos la pérdida del arco de contacto del
generosa, al no existir tracción tangencial, el músculo retroinsertado, porque el retroceso
músculo no podrá realizar acción rotadora del de este músculo lo compensa con su
ojo y solo actuará la función retractora. Por enrollamiento muscular el acortamiento de su
tanto, tiene gran importancia conocer los antagonista. Lo producido, simplemente, es
valores del arco de contacto, para que un cambio de situación del ojo en la cavidad
después de la cirugía no quede el ojo orbitaria, pero manteniendo el arco de
desposeído del brazo de palanca efector del contacto del músculo debilitado a costa de la
movimiento. disminución del de su antagonista
Normalmente, el recto medio no debe homolateral resecado.
ser retroinsertado más de 5,5 mm, el recto Por último, existe otra situación a
lateral más de 8 mm y los rectos verticales valorar cuando realizamos retroinserción
más de 5 mm. muscular. En músculos cortos que padecen
Respecto a la resección, hemos de estado de hipertonía por determinadas
poner también topes para evitar las enfermedades, como por ejemplo el recto
36
El oblicuo superior u oblicuo mayor, de esta inserción queda a unos 5´5 mm del
tiene su origen en el fondo de la órbita a nivel extremo externo de la inserción escleral del
del tendón de Zinn, entre el recto superior y recto superior, y la extremidad posterior de
el recto medio. Desde ahí, el delgado y la inserción se sitúa a 6,5-7,0 mm del nervio
redondeado cuerpo carnoso de este músculo, óptico (Figura 12). Esta inserción movible se
el más largo de los contenidos en la órbita, se encuentra situada en el cuadrante temporal
dirige hacia adelante a lo largo de la arista postero-superior, en su mayor parte por
superointerna orbitaria, entre el recto detrás del ecuador (exceptuamos solo las
superior y el recto medio. A 10 mm del ángulo fibras más anteriores, que son antero-
superointerno del borde orbitario el músculo ecuatoriales). Esta disposición terminal del
se adelgaza transformándose en formación tendón según una línea curva mirando afuera
tendinosa cilíndrica. A 5 mm de este borde, se y atrás, con su porción anterior temporal y
encuentra con la tróclea o polea de reflexión: preecuatorial, y su porción posterior más
tubo corto fibro-cartilaginoso de unos 5 mm medial y post-ecuatorial, hace que el carácter
de largo, a veces osificado, e insertado en una funcional sea distinto en ambas áreas: más
pequeña depresión del hueso frontal, que es inciclorrotadora el área anterior y más
la fosa troclear. El nombre de tróclea se debe abductora la posterior.
a su función u oficio de trócola o garrucha. El Importante dato anatómico. El paso
tendón atraviesa este anillo fibroso y, del oblicuo superior a 3 mm de la extremidad
cambiando de trayectoria, se dirige hacia nasal del recto superior y a 5 mm de la
atrás, abajo y afuera, formando con el eje extremidad temporal, habrá de tenerse en
visual ángulo agudo de 50o a 55o. Cruza el cuenta al realizar retroinserciones del recto
globo ocular de modo que, después de superior. La porción refleja tendinosa del
atravesar la cápsula de Tenon, pasa por oblicuo superior, que se extiende desde la
debajo del músculo recto superior a 2-3 mm tróclea hasta la inserción escleral mide
del extremo interno de su inserción escleral, y alrededor de 18 mm. Sobre esta parte del
a 5 mm de su extremo externo, estando el ojo músculo es donde se practica la cirugía.
en posición primaria de mirada. Se inserta Muy cerca, a 2 mm de la inserción
finalmente en la esclera mediante un tendón escleral del oblicuo superior se encuentra la
de 11 mm de ancho, aplastado, muy delgado salida de la vorticosa temporal superior,
y abierto en abanico, según una línea referencia a tener en cuenta si se decide
curvilínea de convexidad posterior, que mira hacer el refuerzo de este músculo avanzando
hacia afuera y atrás. La extremidad anterior su inserción.
Figura 12. Inserción escleral de los músculos oblicuos (inspirado en el dibujo de Fink).
39
Jacques René Tenon (1806) detalló contracción o relajación. Sappey les dio el
que desde los músculos rectos horizontales nombre de “fascículos tendinosos”, de gran
arrancaban directamente unas expansiones o utilidad para acelerar, frenar, precisar y
prolongaciones fibrosas que se dirigían a la modular los desplazamientos oculares.
pared orbitaria y que consideró “tendones de
freno”. Fue Marie-Philibert-Constant Sappey
(1854), el anatomista que demostró que
estas prolongaciones ligamentosas no partían
directamente de los músculos, como lo
entendió Tenon, sino de la vaina que los
recubría, y descubrió fibras musculares lisas a
nivel de estos fascículos, de ahí que los
llamara: músculos orbitarios interno y externo.
Son verdaderos “ligamentos de contención”,
que sirven para mantener in situ el globo Philibert-Costant Sappey
ocular y controlar sus movimientos de (1810-1896)
44
opone al desplazamiento hacia afuera del Angers concluye: “… el alerón, por su tensión
globo no es el interno, sino el ligamento de progresiva, es desde el comienzo y durante
contención lateral externo, en toda la duración de la contracción muscular
correspondencia con el lado del músculo un agente moderador de los movimientos del
contraído, o sea, el recto lateral o externo, al globo”.
menos durante gran parte de la contracción. Y Los ligamentos laterales de
viceversa. Literalmente escribe en 1887: “… el contención dividen en dos partes bien
globo no es retenido por el alerón del lado definidas a los músculos rectos: una anterior a
opuesto; sino que es frenado por la tensión de los mismos ubicada debajo de la conjuntiva, y
la aponeurosis del mismo lado que el músculo otra segunda posterior situada en la celda
en actividad, que se estira y tensa hacia atrás, orbitaria. Estos ligamentos laterales tuvieron
en tanto que el alerón del músculo gran importancia en la primera época del
antagonista se relaja conforme el músculo tratamiento quirúrgico del estrabismo, en el
sobre el que se inserta se enrolla sobre el que la cirugía de debilitamiento muscular se
globo” (“Anatomie de l´appareil moteur de basaba en la tenotomía o miotomía. Merecían
l´oeil”, pág. 129 y 130). Este hecho se ve gran respeto estos ligamentos tendinosos,
perfectamente reflejado en la figura 15. Así como único modo de evitar la grave
mismo, el que fuera Jefe de los Trabajos complicación del efecto excesivo del
Anatómicos de la Escuela de Medicina de tratamiento quirúrgico.
Figura 15. Ligamentos laterales de contención (Inspirado en el dibujo de Ernest Motais, 1887).
A) Ojo en posición primaria de mirada.
B) Ojo en ligera abducción. El ligamento lateral externo comienza a estirarse.
C) Ojo en abducción máxima. El ligamento lateral externo en su mayor posibilidad de extensión, demostrando
que no es el ligamento lateral interno el que hace de “brida” frenando el movimiento, sino el propio ligamento lateral
externo.
46
Ernest Motais
(1846-1913)
* La vaina muscular del recto superior la extensión facial de la vaina que lo envuelve,
presenta relación estrecha con la del oblicuo condicionando variaciones en la hendidura
superior, que le cruza por debajo. Por arriba, palpebral en las intervenciones del mismo.
con la vaina del elevador del párpado superior
a la que se funde a 6-8 mm por detrás de su * La vaina del oblicuo inferior, que
inserción escleral. Es motivo de la sinergia acompaña al músculo desde su origen
habida entre ambos músculos, de modo que orbitario hasta su inserción escleral, además
es frecuente ver pseudoptosis en la de las expansiones fusionadas con las del
hipotropía. recto inferior constituyendo el ligamento de
La vaina muscular del recto superior, Lockwood, envía otras formaciones fibrosas al
fundida con la del oblicuo superior y la del llegar al borde inferior del recto lateral, que
elevador del párpado, forman un ligamento se unen con la vaina muscular de éste. Por
transverso (ligamento de Withnall), que se fija último, destacaremos por la importancia que
a los bordes orbitarios interno y externo a veces tienen las expansiones fibróticas que
limitando el movimiento vertical del ojo. este músculo envía hacia atrás llegando a
relacionarse con el nervio óptico, y las que
* La vaina muscular del recto inferior, manda hacia adelante uniéndose al recto
según dijimos antes, en el sitio donde el lateral. El conocimiento de estas formaciones
oblicuo inferior cruza a ese músculo, se es notorio para cuando tenemos que realizar
aprecia un engrosamiento fibroso, como si a retroinserciones de este músculo.
ese nivel las vainas de ambos músculos La vaina del oblicuo inferior presenta
estuvieran fundidas. De aquí salen sendas dos zonas de distinta consistencia: la interna,
expansiones laterales con destino a las vainas muy laxa, que se extiende desde el lugar de su
de los dos rectos horizontales, constituyendo origen en la órbita hasta el borde nasal del
a modo de “hamaca suspensora”, que, recto inferior; y otra, muy consistente, que va
extendida entre la cara interna y externa de la desde el recto inferior a su inserción escleral
órbita, sostiene el globo ocular limitando la por debajo del recto lateral.
depresión del ojo.
Así mismo, el músculo recto inferior * La vaina muscular del oblicuo
se encuentra vinculado al párpado inferior por superior está constituida por una envoltura
47
densa de tejido conjuntivo, que se detiene a refleja del tendón del oblicuo superior, tiene
nivel de la polea, en el interior de la cual se dos porciones estructuralmente distintas: la
desliza el tendón. Recibe expansiones del interna, desde la tróclea hasta el borde nasal
elevador del párpado, del recto superior, y del recto superior, de gran consistencia y
del recto medio. poder; y la externa, desde el recto superior
hasta la inserción del tendón en la esclera,
La vaina que recubre esta porción que es delgada y tenue.
“ En la cavidad de la Orbita hay mucha gordura, que rodea al ojo por su parte posterior, porque no
se ofenda contra el hueso: llena los intermedios de los Músculos, sostiene los Vasos, humedece y
facilita los movimientos, y sirve de tanto abrigo que sin duda por eso jamás sentimos frío en los ojos”
el nervio oftálmico. Una vez que alcanza el mm del nervio óptico, externa e
extremo anterior del seno cavernoso, se internamente. Las dos arterias ciliares
dirige hacia arriba y atrás describiendo un asa caminan por la supracoroides según la
para salir del mismo atravesando la proyección de los rectos horizontales (III y IX
duramadre. Tras cruzar la cara externa del horas), lo que reviste importancia por poder
nervio óptico da cuatro ramas terminales: ser lesionadas con las suturas en la cirugía
arteria cerebral anterior, cerebral media, debilitante de los músculos rectos. Estas dos
coroidea anterior y comunicante posterior. arterias ciliares largas, junto con las ciliares
En el momento en que emerge del anteriores derivadas de las musculares,
seno cavernoso la carótida interna, de su cara formarán el círculo arterial mayor del iris. Las
anterior emerge la arteria oftálmica. A veces, arterias ciliares largas se encargan de la
este nacimiento tiene lugar en el interior del vascularización de la coroides anterior, del
lago venoso. La oftálmica se dirige hacia músculo ciliar, y del iris.
adelante, en el espacio subaracnoideo, por * Arterias ciliares cortas posteriores.
debajo del nervio óptico, hasta llegar al Nacen de las arterias ciliares largas
conducto óptico por donde entra en la órbita posteriores, pero pueden originarse
en situación inferoexterna con relación a éste. directamente de la arteria oftálmica. En
Aquí, tiene un diámetro de 1,5 mm. número variable, de 8 ó 9, se introducen en el
La arteria oftálmica al entrar en la globo ocular alrededor del nervio óptico. Su
órbita, en trayecto de 5 mm se mantiene destino es la vascularización de la coroides.
relacionada con la cara externa del nervio * Arteria central de la retina. Con
óptico, al que acompaña. Seguidamente, mayor frecuencia arranca de la arteria
cambia la dirección hacia adentro y adelante oftálmica, aunque también puede hacerlo de
cruzando el nervio por encima. Al llegar a la una ciliar. Esta arteria entra en el nervio
parte interna de éste, vuelve a variar la óptico por su cara inferior y a unos 10-12 mm
orientación para dirigirse hacia adelante, del polo posterior del globo. Emerge en el
cerca de la pared interna de la órbita, entre fondo ocular a nivel de papila, donde se divide
los músculos recto medio y oblicuo superior. en cuatro arteriolas: dos nasales y dos
Termina su porción más anterior saliendo de temporales. Cada una de las cuales irriga un
la órbita por encima del ligamento palpebral cuadrante retiniano.
interno y por debajo de la tróclea, a nivel del * Arteria lagrimal. Es de las ramas
ángulo superointerno. Tras perforar el septum más importantes de la arteria oftálmica. Con
orbitario, toma la denominación de arteria 1 mm de diámetro, nace de ésta nada más
angular. A este nivel, la arteria tiene un cruzar de fuera adentro por encima al nervio
calibre de 0,5 mm. óptico. Se dirige hacia adelante, arriba y
afuera, pasando por debajo de la vena
En el trayecto orbitario, la arteria oftálmica da oftálmica superior con dirección a la glándula
las siguientes ramas: (Figura 17) lagrimal, donde termina. En su trayecto da
ramos musculares destinados al recto lateral,
* Arterias que irrigan la porción al elevador del párpado y al recto superior.
posterior del nervio óptico. Con origen en la * Arteria supraorbitaria. Es otra rama
primera parte de la arteria oftálmica, antes de importante, de calibre 0,5 mm, que nace de la
cruzar al nervio óptico. cara superior de la arteria oftálmica y a nivel
* Arterias ciliares largas posteriores. de su porción media orbitaria. Puede salir,
Con frecuencia son en número de dos: la ciliar también, de la arteria etmoidal posterior y, a
larga interna y la ciliar larga externa. Aunque veces, de la arteria lagrimal. Se dirige hacia
pueden existir variantes, el tronco más arriba y adelante, entre el oblicuo superior y
constante es la ciliar larga externa. el elevador del párpado, emergiendo de la
Ambas arterias ciliares se dirigen órbita por la escotadura supraorbitaria. Da
hacia adelante para penetrar la esclera a 4 ramos musculares para el elevador del
50
párpado, el oblicuo superior y, en ocasiones, este nivel la esclera para contribuir a formar
para el recto superior. el círculo arterial mayor del iris, junto a las dos
* Arterias musculares. Las arterias arterias ciliares largas, que vienen de atrás
destinadas a irrigar los músculos oculares son adelante por el espacio supracoroideo de
muy numerosas y presentan gran variabilidad. Schwalbe. Este dato anatómico tiene gran
El flujo sanguíneo emitido a la musculatura interés en
extraocular es muy elevado, posiblemente cirugía de los músculos rectos. Hay que ser
debido a su gran actividad. prudente en el número de músculos a
De todas las arterias específicamente desinsertar, sobre todo en personas mayores,
musculares la más constante es la arteria para que no se produzca isquemia aguda del
muscular inferior o inferointerna. Con un segmento anterior.
diámetro aproximado de 1 mm nace en la * Arteria etmoidal posterior. Arteria
cara inferointerna de la arteria oftálmica de 0,3-0,5 mm, tiene su origen en la segunda
después de haber cruzado al nervio óptico. Se porción de la cara superior de la arteria
dirige hacia abajo con destino a irrigar el recto oftálmica. También puede proceder de las
inferior, el oblicuo inferior y, con frecuencia, arterias supraorbitaria o lagrimal. Hace su
el recto medio. trayecto hacia la pared interna de la órbita,
Esta arteria muscular inferior o entre el oblicuo superior y el elevador del
inferointerna da, normalmente, dos ramas: la párpado, en busca del canal etmoidal
interna que irriga al recto medio y al recto posterior, que atraviesa, junto al nervio
inferior, y la externa que cruzando la cara etmoido-esfenoidal de Luschka, para irrigar
superior del recto inferior junto con la vena y las mucosas sinusal y nasal posterior. En el
el nervio correspondiente forman un pedículo trayecto, aporta ramos musculares destinados
que entra en el oblicuo inferior por su borde al oblicuo superior y al elevador del párpado.
posterior, en el lugar en que atraviesa el lado * Arteria etmoidal anterior. Es ramo
externo del recto inferior, a unos 12 mm del más importante, de 0,7 mm. Nace también de
extremo temporal de la inserción escleral de la arteria oftálmica, en su porción más
este músculo. adelantada. Se dirige hacia adentro, por
Aunque se han descrito una arteria debajo del oblicuo superior, para introducirse
muscular superior y, mucho más raramente por el canal etmoidal anterior, junto con el
una arteria muscular lateral, la irrigación de nervio nasociliar, para alimentar la mucosa
los otros músculos óculo-motores: recto sinusal, nasal y el tabique. En su caminar por
superior, oblicuo superior y recto lateral, la órbita da algunos ramos destinados al
comúnmente proceden de ramos destacados músculo oblicuo superior.
de la arteria oftálmica directamente, de la * Arterias palpebrales. Proceden de la
arteria lagrimal, de la arteria supraorbitaria o arteria oftálmica, cerca de la polea del oblicuo
de las arterias ciliares posteriores. superior. Son dos: La arteria palpebral
La capa orbitaria (externa) del superior, que tras perforar el septum orbitario
músculo, vinculada con las poleas, presenta a nivel del ángulo superointerno, se divide, a
una red vascular más importante que la de la su vez, en dos ramas formando dos arcadas
capa muscular global (interna), que está en el párpado superior: una cerca del borde
encargada de la movilidad del globo al libre, y otra superior a nivel de la zona
insertarse en la esclera. más elevada del tarso, que discurre
Las arterias musculares en su entre la cara anterior del tarso y el
terminación, a nivel de la inserción tendinosa músculo orbicular. Y la arteria palpebral
del músculo recto en la esclera, aunque hay inferior, que irriga, también, mediante dos
excepciones dan usualmente dos ramas por arcadas el párpado inferior. Ambas arterias
músculo excepto el recto lateral que palpebrales, en su porción externa, se
tiene una sola, transformándose en las anastomosan con ramos procedentes de la
arterias ciliares anteriores, que perforan a arteria lagrimal.
51
ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA
DEL APARATO MUSCULAR
(Gentileza del Profesor MIGUEL ANGEL ZATO)
Figura 22. En el corte transversal se aprecia cómo los núcleos se distribuyen de manera regular a lo largo de la fibra,
situándose inmediatamente debajo de la superficie celular.
Figura 24. Sarcómera a M.E. Las dos líneas obscuras son las bandas Z y delimitan la estructura.
Las miofibrillas son el resultado de la propiedad de fijar iones Ca++ y tener afinidad
asociación de dos tipos de miofilamentos, que por el ATP y ADP. La tropomiosina, de 400 A
se diferencian por dos parámetros de longitud y 20 A de diámetro, tiene un peso
fundamentales: su constitución bioquímica y molecular de 130.000, encontrándose
su diámetro. constituida por dos cadenas polipeptídicas
Los filamentos gruesos, tipo miosina, entrelazadas en hélice. La troponina presenta
fue la primera proteína muscular descubierta una gran afinidad por los iones Ca++.
en 1859 por W. Kuhne. Estos filamentos El sentido del enrollamiento de los
tienen un diámetro de 100 A y una longitud filamentos finos es contrario de una
aproximada de 1.5 micras. sarcómera a otra, produciéndose el cambio en
Su porción central es más gruesa y la línea Z.
electrodensa. Bioquímicamente, la miosina es
una molécula asimétrica y larga (1500 A de
longitud y 20 A de anchura) de 450.000 de Relación entre los filamentos
peso molecular. La tripsina puede fraccionar
esta molécula en dos compuestos, las Tanto los filamentos finos (tipo
meromiosinas H y L, de peso molecular y actina), como lo gruesos (tipo miosina), se
longitud diferentes. Dentro de ésta, es una disponen longitudinalmente y paralelos entre
fracción de la meromiosina H la que muestra sí.
una intensa actividad ATPasa. Los filamentos de miosina, ocupan la
Los filamentos finos, aislados por totalidad de la banda A, mientras que los de
primera vez en 1942 por Straub y Szent- actina, van desde la línea Z hasta el extremo
Gyorgyi, muestran un diámetro de 50 a 70 A y de la banda H. En la banda A, cada filamento
1 micra de longitud, y se insertan en línea Z. fino aparece rodeado por tres filamentos de
Tres sustancias forman parte de los miosina. Cada filamento grueso se encuentra
filamentos finos (tipo actina), la actina F, la en el centro de un hexágono en el que los
tropomiosina y la troponina. La actina F, vértices están formados por filamentos de
polímero de la actina G globular, tiene la actina (Figura 25).
58
Figura 25. Cada filamento grueso de miosina está rodeado de seis filamentos de actina.
Una distancia de 250 A separa los ejes constituyendo los sistemas tubulares T. A
de los filamentos finos de los ejes de los través de los mismos, penetrará la onda de
filamentos gruesos más próximos. despolarización hacia el interior de la célula.
En el disco I, los filamentos finos Estos sistemas tubulares forman cavidades
conservan su disposición hexagonal, salvo en cilíndricas de diámetro comprendido entre los
las proximidades de la línea Z. 500 y 1200 A, que rodean a cada una de las
sarcómeras. Suelen disponerse entre las
bandas A e I. En los sistemas tubulares T se
Relación de las miofibrillas con los distintos puede distinguir un segmento periférico de
elementos del citoplasma contorno regular y liso, y otro más profundo
de aspecto sinuoso y, en ocasiones,
Las miofibrillas no forman estructuras ramificado. Este último se relaciona con las
aisladas dentro de las células musculares, sino cisternas terminales del REL para constituir las
que están en íntima relación con las distintas tríadas.
organelas y sistemas tubulares para que el
mecanismo de contracción pueda realizarse El retículo sarcoplasmático (R.E.L.)
de modo eficaz. Así, las mitocondrias, muy adopta una disposición arquitectónica
abundantes y voluminosas, se disponen entre especial, debido a su adaptación. Forma en su
los paquetes de miofibrillas, existiendo dos o conjunto una red de túmulos y cisternas
más por sarcómera (Figura 20). Estas dispuestos paralelos al eje mayor de las
relaciones morfológicas son esenciales, ya que miofibrillas, rodeándolas por completo y
las mitocondrias son responsables del estableciendo anastomosis transversales. En
suministro de energía a las miofibrillas las regiones próximas al sistema tubular T, el
durante la contracción. retículo sarcoplásmico se dilata,
La superficie celular presenta disponiéndose a uno y otro lado de los
numerosos poros, que se continúan con túbulos T. La propiedad más importante del
invaginaciones periódicas en forma de dedo retículo sarcoplásmico es la alta capacidad
de guante hacia el interior de la fibra, para almacenar calcio en su interior.
59
Figura 26. Las mitocondrias son muy abundantes para los recursos energéticos necesarios.
Figura 28. De un mismo axón salen conexiones para varias placas motoras.
Figura 29. La contracción muscular se produce al desplazarse los filamentos de actina hacia el centro de la sarcómera.
63
Figura 30. Células claras y obscuras en un corte transversal de la musculatura ocular extrínseca.
Figura 34. Las fibras musculares se ponen en contacto directamente con la esclera.
Figura 35. Esquema de la terminación del músculo en la esclera, la parte que clínicamente llamamos tendón.
1.4.
VÍAS DEL APARATO VISUAL
El aparato visual, de increíble neuronales. Constituyen los tres pisos o
complejidad, tiene como misión fundamental niveles de John Hughlings Jackson (1835-
la recepción de sensaciones procedentes del 1911), que desde la periferia hasta la corteza
espacio, su análisis, interpretación, cerebral son: las células ganglionares de la
memorización y respuesta, mediante un retina (periférico), el centro nervioso del
conjunto de sistemas constituidos por un cuerpo geniculado externo (subcortical), y la
cúmulo ingente de células y fibras nerviosas. corteza cerebral (cortical) relacionada con la
Para ello, necesita de un sistema sensorial visión.
con la colaboración y ayuda de otro ejecutor
motriz (sistema motor), constituido por la
musculatura extrínseca y la vía óculo-motora, Veamos, el receptor visual y las vías
que permita orientar los ojos hacia el objeto ópticas:
en perfecto estado de equilibrio,
independientemente de la distancia a que se
encuentre (sistema autónomo) e, incluso, en Receptor visual
cualquier situación que esté el cuerpo, la
cabeza y los globos oculares (sistema El acto visual presupone existencia de:
sensitivo). a) estímulo luminoso visible (400-750
nanómetros) soportando información y
Estudiemos los sistemas visuales: condicionado a las leyes físicas, b) estructura
orgánica dotada de un sistema óptico
* Sensorial transmisor, y c) receptor visual en el que se
* Motor dan una serie de procesos eléctricos y
* Sensitivo bioquímicos.
* Autónomo El sistema óptico está compuesto por
cuatro estadios transparentes: dos lentes
Todos ellos en íntima relación y (córnea y cristalino) y dos medios (humor
autodependencia para conseguir su objetivo. acuoso y cuerpo vítreo). Forma un sistema
Permítanme licencia de estudio por separado prácticamente centrado, con poder dióptrico
con fin didáctico. aproximado de 58,6 D (Gullstrand). Ayudado
del sistema autónomo (acomodación), va a
permitir que el estímulo luminoso exterior
(fotones) llegue enfocado a la retina.
SISTEMA SENSORIAL VISUAL
El receptor visual se encuentra en la
Constituido por grupos celulares membrana nerviosa (retina), que comienza a
nerviosos unidos por la vía óptica. Se formarse en la tercera semana de desarrollo
extienden desde la retina, receptor visual embrionario, mediante la evaginación del
periférico, hasta la corteza calcarina. Su prosencéfalo, a partir de un neuroepitelio
finalidad es aportar a los centros principales primitivo pseudoestratificado.
información visual. El filósofo y médico cordobés
Este sistema sensorial, al igual que los Averroes (1126-1198) fue el primer autor que
otros tres, llevado a su máxima simplicidad, se sospechó que la retina era el órgano que
encuentra constituido por tres grupos captaba la luz. No obstante, hay que llegar al
70
se sitúa a 3,5 mm por dentro de la fóvea. retrolaminar de esta porción intraocular del
Dijimos anteriormente que la línea horizontal nervio.
tendida desde la fóvea a la papila, corta ésta El retorno venoso corre a cargo de la
por el tercio inferior, hecho de importancia vena central de la retina y del desagüe venoso
práctica cuando se valoran las torsiones. del sistema coroideo, con comunicación
Campimétricamente se corresponde a 15o-18o vascular retino-coroidea.
nasal de la foveola. Aunque variable de unos
individuos a otros, suele presentar forma
ovalada, ligeramente vertical. Tiene color Nervio óptico (Fasciculus opticus)
rosado y, en su centro, con mucha frecuencia
tiene una pequeña depresión, por lo común El nervio óptico es producto de la
ovalada horizontalmente, denominada confluencia de axones de las células
excavación fisiológica (excavatio papillae ganglionares de la retina. El millón a millón y
optici), por donde hacen emergencia los vasos medio de fibras que lo conforman, tras
centrales de la retina. emerger de la papila, atraviesan la lámina
El tejido que circunda la excavación cribosa escleral para continuar a partir de
fisiológica, y que constituye el conjunto aquí mielinizadas. Esta cantidad de fibras
estructural de color blanco rosado de la disminuye con la edad, apareciendo en su
papila, se llama anillo neurorretiniano. Son los lugar tejido conjuntivo. La mielina favorece la
axones de las células ganglionares que, conducción, aumentando su eficacia y
incurvándose hacia atrás en giro de 90 o, velocidad.
atraviesan los orificios de la lámina cribosa La mayoría de las fibras nerviosas
para salir del globo ocular y dirigirse al (90%) van a constituir la vía óptica principal,
encéfalo, con parada intermedia en el cuerpo que tiene como dirección al cuerpo
geniculado externo. geniculado externo, en tanto que el 10%
La papila no tiene elementos de restante formarán la vía óptica secundaria
percepción. Su proyección en el espacio visual con otros destinos.
lo hace como escotoma absoluto: es la El nervio óptico, en esta porción
mancha ciega, descrita por Edmé Mariotte intraorbitaria presenta de 3 a 4 mm de
(1668). Para Swann (1958), el escotoma de diámetro y 25 a 30 mm de longitud. Con
Mariotte sería la dirección de desviación forma sinuosa de convexidad interna en su
adoptada (15o-18o) por ciertos estrabismos porción anterior y externa en la posterior, se
para, de modo fácil, obtener el confort dirige al fondo de la órbita en el interior del
antidiplópico de la neutralización (síndrome embudo muscular constituido por los cuatro
de Swann). músculos rectos y, en longitud de 7 mm,
atraviesa el canal óptico tallado entre las dos
La irrigación de la papila corre a cargo, raíces del ala menor del esfenoides. A este
en parte, de la arteria central de la retina que, nivel entra en contacto con la arteria
al dividirse en ella para formar las cuatro oftálmica, que se encuentra inmediatamente
arteriolas retinianas, origina pequeños y por debajo y lateral al nervio. La distancia
delgados capilares que se distribuyen por su que hay en línea recta desde el polo posterior
porción superficial. Ahora bien, la del globo hasta el canal óptico, es bastante
alimentación más importante de la cabeza del menor que la longitud del nervio a este nivel,
nervio óptico depende de las arterias ciliares y esto permite sin problemas la posibilidad de
cortas posteriores, cuya anastomosis amplios movimientos del globo ocular.
contribuye a formar el círculo de Zinn-Haller, En su porción intraorbitaria presenta
que es protagonista de su irrigación. Aparte, vecindad con ramas de la arteria oftálmica:
algunas arterias recurrentes, tanto coroideas arteria lagrimal, arteria central de la retina,
como piales, colaboran en la vascularización arteria supraorbitaria y arterias ciliares, así
de las tres regiones: prelaminar, laminar y como con el drenaje venoso y algunos
76
que delimita por arriba la fosa hipofisaria y se esfenoides. Por delante, el ángulo anterior
extiende entre la lámina cuadrilátera del interesa al pico del cuerpo calloso.
esfenoides por detrás, las paredes del seno Las relaciones vasculares más
cavernoso por los lados, y el labio posterior importantes del quiasma las tiene con las
del canal óptico por delante. ramas que emergen de la carótida interna al
La cara superior se relaciona por salir del seno cavernoso y a nivel de su
delante con el lóbulo frontal del cerebro, y porción lateral. Son las arterias: oftálmica,
por detrás con la lámina terminal, estrecha cerebral anterior, cerebral media,
capa de sustancia gris que lo separa del tercer comunicante posterior y coroidea anterior.
ventrículo. El quiasma óptico está vascularizado
Por detrás, el ángulo posterior del por pequeñas ramas terminales procedentes
quiasma toma contacto con el tallo de la carótida interna, de la cerebral anterior,
hipofisario, que sale por un agujero de la de la comunicante anterior, de la hipofisaria
tienda de la hipófisis, inmediatamente por superior, e, incluso, algunos ramos de la
delante de la lámina cuadrilátera del comunicante posterior alcanzan a alimentarle.
contornean el pie del pedúnculo cerebral y del mismo lado. En las capas 1 y 2 se ubican
cada una de ellas divididas en dos raíces las células magnocelulares, mientras que en
(radiatio tractus optici) terminan: en el cuerpo las 3, 4, 5 y 6 se sitúan las parvocélulas.
geniculado interno por su raíz interna, y en el Aquí, son tratadas y organizadas las
cuerpo geniculado externo o lateral, por su señales visuales procedentes tanto del ojo
raíz externa. Esta última, que es la más homolateral como del contralateral.
importante por su contenido en fibras Desconociendo su auténtica misión, parece
visuales, es la conducción que prolonga la vía como función más importante la regulación
óptica principal. Existen, además, algunas de la información visual al cerebro y, también,
fibras que se introducen en el mesencéfalo mantener aisladas las propiedades de los
por la fosa intercrural, constituyendo la raíz estímulos luminosos que allí llegan para su
óptica mesencefálica (raddix optica mejor aprovechamiento por las células de la
mesencephalica). corteza cerebral visual.
La irrigación de la cintilla óptica se Los estudios de Hubel y Wiesel (1977)
lleva a cabo por la arteria comunicante no han podido demostrar la existencia de
anterior, que cruza por debajo de aquella, y células binoculares en esta estación. Las
por la coroidea anterior. neuronas receptoras del ojo derecho e
izquierdo permanecen segregadas a este
nivel, respondiendo solo a uno u otro ojo (son
Cuerpo geniculado externo o lateral células monoculares).
(Corpus geniculatum laterale) El CGE recibe, además, e incluso en
mayor número, aferencias extra-retinianas
Monakow (1882) demostró que este procedentes, sobre todo, de la corteza visual
centro era la primera y principal estación de primaria (V1), con función de
parada de la vía visual donde llegaban las retroalimentación cibernética. También le
fibras ópticas, y a partir de aquí, con una llegan fibras de la formación reticular del
nueva neurona, continuaban su camino hasta tronco encefálico.
la corteza cerebral. Es el primer relevo y Las terminaciones nerviosas de las
primordial núcleo visual talámico que células X a través de la vía parvocelular, y las
encuentra la vía óptica principal. Corresponde de las células Y por la vía magnocelular, llegan
al segundo piso de John Hughlings Jackson. aisladas al cuerpo geniculado. Los axones de
Este núcleo es una eminencia ovalada las células de este centro primario continúan,
con aspecto de ganglio, que se sitúa al final de también, aislados (Minkowski, 1920) a través
la cintilla óptica y en el borde postero-lateral de las radiaciones ópticas de Gratiolet a la
del mesencéfalo, por debajo del pulvinar. Su corteza visual primaria (corteza estriada o
relación por dentro es con el cuerpo V1), llevando la información.
geniculado interno y externamente con el Su irrigación corre a cargo de ramos
segmento retrolenticular de la cápsula de una red anastomótica, formada por la
interna. arteria coroidea anterior y cerebral posterior.
En los primates, el cuerpo geniculado
externo con su estructura laminar, está
formado por seis capas concéntricas de Radiaciones ópticas de Gratiolet
células. Es estación terminal, con organización (Tractus geniculo-calcarinus)
retinotópica, de las fibras que procedentes de
las células ganglionares de la retina llegan a De la cara dorsolateral del cuerpo
ella a través de la cintilla óptica. De estas seis geniculado externo, emergen los axones de
capas, la primera es la más ventral y la sexta las células de esta estación con destino a la
la dorsal. A las capas 1, 4 y 6 les llega corteza estriada con objeto de transmitir la
información del ojo contralateral, mientras información visual. Se dirigen hacia arriba y
que las capas 2, 3 y 5 son receptoras del ojo afuera y, seguidamente, cambian su sentido
79
y reflejado en el libro “La visión” pág. 125, fue través de estas aferencias, los estímulos del
experimentalmente comprobado en gatos por campo visual izquierdo. Llegados a este
el que fuera alumno de Robert Sperry, punto, buscando células susceptibles de poder
Ronald Myers en 1955. ser estimuladas binocularmente,
Paso adelante fue el que dio David comprobaron que también éstas recibían
Whitteridge (1961). Experimentó que tras sensaciones del ojo izquierdo, cuya
seccionar quirúrgicamente una de las dos procedencia no podía ser otra que las llegadas
cintillas ópticas, en la Figura 40-A, la del lado desde el ojo izquierdo al hemisferio cerebral
izquierdo (adviértase que el cerebro le de este lado, y pasadas al otro a través del
estamos mirando por la cara inferior), el cuerpo calloso. Pero lo más importante es que
espacio exterior queda desconectado del había identidad con relación a los campos
lóbulo occipital izquierdo. Significa que la receptores. Esto supone, gracias a la vía de
única información que llegaría a este comunicación del cuerpo calloso, que pueden
hemicerebro sería la de la corteza derecha a fundirse de modo topográfico exacto los
través de la transferencia visual decusada a campos visuales, y que en cada lado del
nivel del cuerpo calloso. Lo importante fue la cerebro y en cada hemisferio visual pueda
comprobación que hizo de que las fibras tenerse impresión total del mundo exterior en
transferidas no lo eran de toda el área 17 del cada instante percibido.
lóbulo occipital sino sólo de una estrecha Es explicable, del mismo modo, en
banda vertical mediana, en correspondencia casos de afectación de las radiaciones ópticas,
con el área foveal (2o centrales). Habría la preservación macular que vemos,
auténtico solapamiento de ambos campos compensada por el paso de las sensaciones
visuales estrechos informando a los dos venidas de las radiaciones ópticas
hemicerebros. contralaterales, que se han cruzado a través
Henri Parinaud (1898) en su libro “La del cuerpo calloso
vision” (pág. 204) dice: “... las fibras que sirven Esto no es más que el hecho
a la conducción de los elementos maculares elemental de la recepción. Aparte, si
de la retina tienen, con los centros visuales, pensamos en las conexiones córtico-corticales
conexiones que les son propias e directas y cruzadas que han de existir, la
independientes de las del campo visual. complejidad raya con el infinito. Hasta aquí
Estudiando el comportamiento de una hemos considerado solamente que del
amaurosis histérica monocular en un espectáculo visual que vemos en cada
estereoscopio, he comprobado la momento, llega a la corteza estriada cada
independencia de la visión central de 5 a 6o o
parte, trozo a trozo, de las diferentes
con relación al resto del campo visual”. imágenes, impresionando sus células de
Después aparecieron los trabajos de acuerdo a una topografía bastante reglada,
Berluchi y Rizolatti (1968). Estos autores bien conocida y en concordancia con la que
seccionaron el quiasma óptico por su línea existe en la retina, en el cuerpo geniculado y
media (Figura 40-B), de tal modo que al en el conjunto de la vía óptica primaria. Pero
hemicerebro derecho sólo podían llegar estas percepciones visuales parciales no solo
estímulos procedentes, por vía directa, de la son recibidas, sino procesadas para su
retina temporal del ojo derecho y a través de conformación total e interpretación. Así
la estación intermedia situada en el cuerpo pueden llegar al entendimiento para su
geniculado, con capacidad para recibir, a comprensión y respuesta.
84
arteria silviana, que permite ser sustituta ante automática a través de la conexión anatómica
oclusión de la arteria calcarina. que tiene con los núcleos óculo-motores.
Su participación en el comienzo de la
vida, época de inmadurez cerebral, es muy
Centro mesencefálico activa. Más adelante, se emplea
fundamentalmente en comparar la
Corresponde al colículo superior información recibida por vía directa e
(tubérculo cuadrigémino anterior), lugar indirecta desde el cerebro una vez madurado
donde termina la cintilla óptica accesoria (vía córtico-colicular).
posterior, destacada de la cintilla óptica en su
proximidad al cuerpo geniculado externo. Esta Como conclusión sobre lo dicho en
vía óptica secundaria lleva información relación con el centro cerebral y
sensorial procedente de las células W e Y de mesencefálico, tenemos: La orden de
la periferia nasal retiniana opuesta. ejecución de cualquier movimiento realizado
A su vez, es centro relevante para el (sacádico, de seguimiento etc) dimana de la
control visual de los movimientos de cabeza y corteza cerebral. Esta ejecuta el conjunto de
ojos, con importante papel en la detección de movimientos binoculares, regulado a su vez
los objetos que estimulan y animan la por el mesencéfalo, que a su vez recibe
periferia del campo de visión. Tiene gran información directa desde la retina así como
protagonismo en la motilidad refleja de la corteza cerebral.
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El III par, el más voluminoso de los anteriores, el nervio se divide en dos ramas
tres pares craneales, en su porción fascicular, terminales: superior e inferior. Penetra en la
después de atravesar la cintilla longitudinal órbita a través del agujero de Zinn, por su
posterior y el núcleo rojo, emerge lado interno, junto con el VI par, el nervio
ventralmente de la porción mediana del nasal y el simpático. La rama superior del III
pedúnculo cerebral, en la fosa par inerva el recto superior y el elevador del
interpeduncular (fosa intercruralis), e párpado. La rama inferior inerva el recto
inmediatamente por encima de la medio, el recto inferior, el oblicuo inferior,
protuberancia, entre la arteria cerebral emitiendo, de la derivación a este último, un
posterior por encima y la arteria cerebelosa ramo con fibras parasimpáticas que se dirigen
superior por debajo. Se dirige adelante y al ganglio ciliar. El motor ocular común lleva,
afuera, avanza junto a la clinoides posterior, y pues, fibras motoras somáticas destinadas a
entra por la porción más externa del techo del músculos extrínsecos y fibras motoras
seno cavernoso, cruzando este lago por el viscerales parasimpáticas que se dirigen al
espesor de su pared lateral (Figura 44). En músculo ciliar y al esfínter del iris. La
este trayecto las fibras irido-constrictivas inervación muscular se introduce en las
están ubicadas en la parte superior del nervio, masas musculares, desde el lado intraconal,
siendo las más vulnerables a la agresión en la unión del tercio posterior con el tercio
temporal. Al sobrepasar las clinoides medio de músculo.
91
Figura 43. Núcleos del III par, según Roger Warwick (1953).
y adelante inervando el oblicuo superior a posterior, desde fuera del embudo muscular,
través de varios filetes nerviosos que se introduciéndose por la cara externa del
introducen en él, en el límite de su tercio músculo.
A = 1/P-1/R
No obstante, hay que advertir que es misma para poder ser utilizada de modo más
algo distinto la reserva acomodativa que continuo y permanente. Por ejemplo, después
pueda obtenerse en un momento dado al de largo rato de lectura o del trabajo fino y
explorar al enfermo, que el valor real de la delicado realizado en visión cercana.
104
Al llegar a la madurez de la vida hay disminución progresiva del poder del músculo
menor capacidad para la visión próxima ciliar en razón de la involución esclerótica.
(presbicia = ojo envejecido), debido a varios Todo ello es causa del cuadro presbiópico
factores: Por una parte, el aumento de la expresado por el decrecer con la edad de la
refringencia de los dos meniscos que abrazan amplitud de acomodación al alejarse
al núcleo es causa de disminución del poder progresivamente del ojo el punto próximo.
óptico total del cristalino, determinando
hipermetropía secundaria; así mismo, por la Donders concluyó en la siguiente
menor deformabilidad de la lente fórmula para determinar de modo
cristaliniana, posiblemente debido al mero aproximado el valor de la amplitud de la
proceso de envejecimiento; y, también, por la acomodación a diferentes edades:
El punto próximo, ya referido, se va a lentes esféricas a los ojos del enfermo sobre
ir alejando conforme el individuo se va la desviación ocular, tanto en endo como en
haciendo mayor. La amplitud de exotropías. Pero no es menos cierto de que la
acomodación, de modo regular, va a disminuir mayoría de los hipermétropes no son
según van pasando los años, proceso que estrábicos y de que muchas endotropías
como comienza ya en la juventud, no tiene cursan con emetropía, e, incluso, miopía.
por qué considerarse como involutivo senil. Significa que aparte del defecto refractivo
Esta alteración fisiológica del poder hay, obligatoriamente, otros desórdenes de
acomodativo da sintomatología subjetiva base.
cuando el individuo se percata de falta de La estrecha relación entre
confortabilidad para su trabajo, muy acomodación y convergencia como
especialmente cuando ha de ir aumentando la mecanismo desencadenante de estrabismo
distancia de lectura. También, como reacción fue expresada por vez primera por Donders
de defensa necesitará aumentar la (1864).
iluminación del texto, con el fin de que la El movimiento de vergencia
pupila se contraiga y así, de esta manera, íntimamente unido a la acomodación,
disminuyan los círculos de difusión retinianos. extremadamente complejo por la añadida
La presbicia no tiene otro tratamiento que la relación nerviosa habida entre los centros
adición a su estado refractivo de lentes óculo-motores y el sistema nervioso
convexas con la potencia adecuada para llevar autónomo que controla el juego pupilar, es
el punto próximo a la distancia precisa en la medible clínicamente en determinada
que el paciente pueda realizar proporción. Roelof (1913) determinó el grado
adecuadamente su trabajo. de convergencia que inducía una unidad de
Otros signos que puede acusar el acomodación, conociéndose este fenómeno
présbita es sensación de “micropsia” y como relación convergencia acomodativa-
dificultad para el enfoque de objetos lejanos acomodación (relación CA/A). Esta relación
después de haber estado tiempo mirando de indica el número de dioptrías prismáticas de
cerca, costándole trabajo relajar la convergencia inducida por cada dioptría
acomodación. esférica de acomodación utilizada.
La función convergencia acomodativa- Este hecho toma importancia en los
acomodación es compleja. La ametropía es estrabismos con incomitancia lejos-cerca.
factor de gran importancia en el síndrome También en los de ángulo variable.
estrábico, que nadie puede minimizar, Ahora bien, la complejidad de la
aunque su papel es obscuro. Demostrado es relación acomodación-convergencia se
el hecho de la influencia de la anteposición de sobredimensiona al conocerse que en
105
C = Di x D
están situados: a) Frontal (para movimientos músculos oculares de una u otra forma
de tipo voluntario), b) Occipital (para estarían implicados al modificarse sus
movimientos ópticamente inducidos), y c) condiciones inervacionales. Todo ello
Centros compensatorios posturales de supondría una complejidad impresionante de
naturaleza refleja dependientes del VIII par vías de interconexión. La gran duda está en
craneal). saber a qué nivel se llevan a cabo los cambios
de información.
b) Centros de mirada (horizontal y
vertical) a nivel del tronco del encéfalo, con 2. Cualquier movimiento ejecutado
sentimiento más funcional que de estructura por una pareja muscular, con inhibición de los
anatómica con límites definidos histológi- músculos antagonistas, en razón de sus
camente. acciones primarias y secundarias tiene por
necesidad que dejarse sentir sobre el resto de
c) Núcleos de origen del III, IV y VI la musculatura extrínseca. ¿De qué forma se
pares craneales en el tronco del encéfalo. hace?.
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