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OPIOIDES

Agonistas opioides vão agir nos mecanismos da dor, bloqueando falta da ativação desses receptores e, por isso, a utilização de
a percepção ou expressão de neurônios envolvidos com a agonistas opióides.
condução da dor. Não é a única região de ação e não é a única
Há opiáceos derivados direto da planta, modificações
ação dos opióides. Eles agem tanto na via descendente inibitória
semissintéticas desses extraídos das plantas e outros que são
quanto em uma região mais localizada perifericamente.
totalmente sintetizados em laboratório. Os naturais foram os
Opiáceos: conjunto de substâncias primeiros descobertos, que vieram da Papoula (Papaver
que produzem efeitos semelhantes somniferum). Seu nome científico já mostra que também terá
efeitos do ópio ou pela morfina alteração no sono, geralmente indução dele. Ópio é o nome da
(depende do livro). Morfina vem do substância extraída da Papoula. Ele tem na sua formulação:
ópio, que vem da papoula (foto). morfina, codeína, papaverina e outros opióides. Esses três seriam
Seus efeitos são bloqueados os principais envolvidos com as ações opióides derivadas do ópio.
quando são administrados
Euforia geralmente se encontra na utilização de opióides e é a
antagonistas como a naloxona ou a
principal razão do uso indiscriminado como uma droga recreativa
naltrexona.
dos opióides. Analgesia, maior do que aquela provocada pelo uso
Há alguns opióides endógenos. de anti-inflamatórios não esteroidais, que é o nosso foco
Entre eles o mais conhecido é a farmacológico. Sono e a ação anti-diarreica. A tintura de Láudano
endorfina, que na verdade é a beta- é feita desde o século XVI por Paracelso para bloquear casos de
endorfina. Há também a encefalina, a dinorfina e outros que diarreia, para facilitar o sono e bloquear a dor.
também são endógenos e agem nos receptores opióides.
O nome é derivado de Orfeu,
Essas vias são muitas vezes estimuladas em condições fisiológicas deus dos sonhos, do sono.
e na condução da dor há exacerbação de condução nervosa, uma
HÁ endógeno e naturais, como codeína e morfina. Há também os na periferia quanto em regiões centrais. As ações no SNC são as
semissintéticos e os totalmente sintéticos, que são os mais mais conhecidas e estudadas.
utilizados.
Derivados semissintéticos: o primeiro modificado da morfina,
formando acetilmorfina, que é conhecida como heroína. Foi
fabricada com a hipótese de que não levaria ao abuso e seria
menos aditiva que a morfina. As pessoas começaram a usar e
viram o contrário acontecer. Há também a oxicodona, que é
bastante utilizada (muito vista em séries médicas americanas).
Muitos pacientes vão ao médico em busca desses medicamento,
o que já mostra um caráter abusivo.
Antagonista naloxona: bloqueia a ação dos agonistas opióides,
agindo nos receptores opióides.
Derivados totalmente sintéticos: piperidina, fentanil, sufentanil,
metalona e tramadol.
Quando os agonistas opióides se ligam nos receptores opióides,
que são receptores acoplados à proteína G, há inibição da
adenilato ciclase e hiperpolarização da célula devido à abertura
de canais de potássio. Isso leva à inibição da condução nervosa
e, por isso, inibição da condução da dor. Os opióides agem em
proteínas G inibitórias, inibindo a condução da dor. Como isso
acontece? Porque no final abrem-se canais de potássio, levando
a uma hiperpolarização, retardando ou dificultando o potencial O mecanismo mais falado de ação dos opióides envolve a
de ação. Por isso não há o disparo da dor. Essa ação é vista tanto substância cinzenta periaquedutal (PAG). Se os opióides forem
injetados diretamente na substância periaquedutal levam à uma
analgesia acentuada. Isso demonstra que essa é uma região com serotonina e de noradrenalina. É uma via importante de inibição
receptores opióides e que vão levar à uma inibição da condução do corno posterior 8:10 ??.
da dor. Quando se administra opioides na PAG mas o feixe é
Outro local onde é possível fazer a administração direta e ver a
rompido (ela apontou para algum lugar, provavelmente, nessa
ação dos opióides é a administral espinhal. Também se observa a
figura anterior), a inibição da dor é impedida. Isso mostra que a
condução da dor.
ativação da PAG depende dessa via descendente, que vem de
Atenção ao sinal de negativo e positivo na figura: Os opióides são acoplados à proteínas G de inibição de adenilato ciclase, são inibitórios.
Porém eles acabam acabam potencializando essa via de inibição da condução da dor. Na verdade, trata-se de interneurônio que
impediria essa inibição da dor e o opióide, sendo algo que hiperpolariza, ele impede esse interneurônio de inibir e aí se tem a estimulação
da inibição da dor.
De novo: normalmente quando tem a ativação dessa via, há inibição da condução da dor. Isso significa que neurotransmissores como a
serotonina, a encefalina e a noradrenalina são monoaminas inibitórias da condução da dor. Elas dessem por esse feixe que vai
diretamente no corpo. Então terá inibição da condução da dor quando isto daqui acontece: opióides levas a inibição da dor. Então eles
precisam facilitar essa atividade de inibição. Porém opióide é inibitório. Como que inibitório ele vai estimular isso? Normalmente há
autoneurônios inibitórios em cima que estão ativos inibindo essa via de ocorrer, impedindo essa diminuição da dor de ocorrer. Quando
se usa opióide se bloqueia a inibição, liberando essa inibição da dor.
Isso explica a atividade central dos opióides mas não explica porque a administração periférica de um opióide pode ser efetiva (13:24
??). A administração periférica costuma ser feita em articulações, como joelhos, e leva a uma analgesia eficaz sem necessariamente uma
ação encefálica envolvida. Não há explicação bem estabelecida dessas ações periféricas. Mas há receptores opióides espalhados pelo
corpo de uma forma geral e, nesse caso, seria estimulação direta deles. Inibindo (13:55 ??) das terminações periféricas tem receptores
opióides ali. Também se sabe que na presença de inflamação se tem uma analgesia ainda maior que em uma dor comum. Nesse caso há
uma teoria que há aumento de receptores opióides em áreas de inflamação e talvez isso levaria a um bloqueio maior da condução
quando se tem inflamação junto com tudo.
dessensibilização em relação à dor do outro, mesmo que seja só
em dimensões que propiciam trabalho.
Analgésicos opióides tem ação no sistema límbico, modificando
um pouco o componente afetivo da dor e isso é importante na
sua eficácia maior quando comparada a outros tipos de opióides
que não tem ação no sistema límbico. A valorização da dor
proporciona uma piora do quadro clínico do paciente. Os
opióides diminuem essa ação.
Há 3 tipos de receptores opióides. Também podem
ser chamados de MOR (um opióide receptor), DOR
e KOR.

Há um artigo científico mostrando que em profissionais da saúde


é inibida a região de córtex cingulado permitindo que se possa
agir sem muita dó do paciente. Isso explica porque há uma
Os estados de euforia, que são os principais motivos da utilização recreatuiva de opióides, estão principalmente relacionados aos
receptores um sendo ativados (agonistas um levam mais a euforia do que aqueles que não são). Analgesia é um companente
provavelmente envolvido nos 3 receptores, mas é vista mais no mu. Já a disforia (modificação do comportamento, do pensamento),
seria um efeito colateral mais relacionado à kapa.
A morfina é um agonista mu. Ela promove nos pacientes um comportamento melhorado, com redução da ansiedade e agitação, e,
somente quando angustiado, muitas vezes tem euforia. O aumento de doses aumenta as chances de se aparecer euforia. Enquanto
outros como a nalorfina, a pentazocina e outros agonistas kapa, acabam levando à disforia. Aí eles não são tão efetivos na resposta
psicológica da dor porque não estão pegando tanto um quanto à morfina.
Agonistas específicos para kapa ou para mu são opióides efetivos para dor, promovendo boa analgesia. Isso não é visto em agonistas
delta. O foco então é mu e alguns que seriam kapa, pois tem paciente que não responde à mu mas não responde à kapa, mas tem disforia
ou efeitos psicomiméticos de efeitos colaterais.
Há alguns fármacos que são mistos. Eles podem ser agonistas ou antagonistas dependendo do caso. Também podem ser agonistas
parciais, como a buprenorfina, que é agonista parcial dos receptores mu. Eles levam à uma ativação mas impedem uma ativação em
excesso desses receptores. Surgiram nos EUA para tratar dependência à heroína ou outros opióides, porque eles impediriam o excesso
de estimulação relacionado à euforia e uso abusivo mas impediria, por levar à certa ativação mu, os excessos de hiperalgesia relacionados
à abstinência dos opióides.
A pentazocina é antagonista de receptor mu, mas é agonista de delta e kapa. Ainda sim ela tem atividade analgésica.
A nalorfina e a nalbufina, que apareceram antes como agonistas kapa, também podem ser agonistas mu. Podem acabar precipitando à
reações de abstinência em pacientes que utilizam classicamente opióides para abuso por serem antagonistas mu. Todos os 3 últimos
citados podem causar síndrome de abstinência e dependência por serem antagonistas mu.
Miose: um dos sinais mais clássicos de intoxicação por opióides, um diagnóstico diferencial de outros tipos de intoxicação (há uma
tríade). Decorre de uma estimulação tanto de mu quanto de kapa.
Outros vários efeitos: sedação, dependência, contração do trato grastrointestinal e depressão respiratória.
Principais medicamentos usados na clínica, mais conhecidos e falados.
Codeína e tramadol são utilizados, ás vezes, em dor moderada. São opióides agonistas mu, bem como fentanil ou sufentanil, meperidina,
metadona, morfina... Todos eles mostrando agonismo mu. Alguns tem agonismo kapa, possuindo, dessa forma, maior tendência de ter
disforia. A euforia pode acontecer em todos eles, da tabela anterior, graças à essa ativação no geral. Também pode ocorrer sonolência,
constipação e outros.
Dois antagonistas bloqueadores de receptores mu (atividade mais pronunciada), kapa e delta são importantes para saber: naloxona e
naltrexona. Naloxona é muito utilizada para tratar os efeitos colaterais de uma overdose, que seria parada respiratória e outros, e a
naltrexona é muito associada à tratamentos de desintoxicação. Uma pessoa que fez o uso de heroína e se submete ao tratamento de
desintoxicação primeiro usa opióide para não ter crise de abstinência e vai desmamando com esse opióide. No final, pode-se administrar
um antagonista pensando em bloquear qualquer efeito de euforia ou efeito positivo do uso da droga. Assim se ela recair e utilizar a
heroína ela não vai sentir os efeitos positivos do reforço da droga, facilitando o desligamento do vício.
respondem bem ao tratamento com a codeína, sendo resistente
à ela mas respondendo ao tramadol.
Os fortes mais utilizados são fentanila, metadona, morfina e
oxicodona. Esses são os colocados pela OMS como mais
indicados em caso de dor forte. A sufentanil (o vidro geralmente
traz sulfentanil e fentanil juntos, por serem basicamente a
mesma coisa) é utilizada mais em casos de anestesia.
Fentanil: início de ação rápido; para dor crônica. É um opióide
muito prescrito em pediatria, pois não causa muitos efeitos no
neonato.
A OMS fez uma escada analgésica para guiar a prescrição desses
O efeito colateral de alguns opióides é o aumento da liberação de
analgésicos.
histamina. Esse efeito não é muito visto com o fentanil. Também
Adjuvante: relaxante muscular ou outra substância que contribua pode haver bradicardia, queda de pressão e outros.
para o alívio da dor.
A metadona tem sido muito usada para tratar dependência de
Degrau 2: o opióide deve ser prescrito e não simplesmente opióides. Ela tem duração extensa de ação, levando à
recomendado (“se necessário”), porque se não o paciente pode administração e a suspensão gradativa com esse efeito mais
não tomar e ficar mais tempo com a dor. Geralmente o opióide prolongado dela, não precipitando crises de abstinência.
fraco é a codeína ou o tramadol.
A morfina é clássica para dor e a oxicodona é a que mais se relata
Opióides fortes: morfina, metadona, fentanil, oxicodona e uso abusivo.
outros.
Quando se usa um analgésico opióide no parto, pode haver
10% da codeína é desmetilada em morfina no corpo e seu efeito depressão da função respiratória do feto na hora do parto. Com
é justificado, em parte, por essa transformação em morfina. o uso da petidina há menor chances disso acontecer, quando
Alguns pacientes não tem a enzima que faz essa conversão e não comparada com a morfina. Já com o tramadol as chances são
menores ainda, por isso ele é o mais utilizado no parto.
Por que ocorre a depressão respiratória?
Ocorre uma dessensibilização em relação
à pCO2. Isso, geralmente, em doses
terapêuticas já pode começar a ser
observado. O centro bulbar bulbar é
modificado.
Como é a causa mais comum de óbito na
intoxicação aguda, o foco já é entubar o
paciente.
A bradicardia e a hipotensão vistas estão
mais relacionadas à liberação de
histamina do que a uma ação bulbar dos
opióides. Os opióides focam mais na ação
de pCO2.
Efeitos no TGI: opióide inibe plexo mioentérico > parada na contração > estase.
Tríade mais famosa do overdose/intoxicação por opióide: miose, depressão respiratória e coma. O suporte respiratório é necessário e o
tratamento é feito com antagonistas opióides, como a naloxona. Assim que se inicia o tratamento, com a administração do antagonista,
se for um caso de intoxicação por opióide rapidamente se observa frequência cardíaca e pupila normais.
Cada vez mais é necessária uma dose maior para que o mesmo efeito seja alcançado: desvio para a direita da curva.
Euforia é uma das que mais rapidamente leva à tolerância, o que justifica o uso de doses cada vez mais elevadas em pessoas que fazem
uso recreativo dos opióides. Moderada tolerância na analgesia.
Constipação também exibe certa tolerância (contradiz seu próprio slide).
Miose: tolerância rara.
Ocorrem em casos de
abstinência, com a retirada
abrupta dos opióides, que
geralmente vem da ativação
autonômica e por isso os livros
colocam a clonidina como
tratamento, para tirar essa
sintomatologia de muita
noradrenalina sendo liberada
na dependência.
ESSENCIAL DA AULA: receptor
mu é muito relacionado à
analgesia e à euforia, kapa à
analgesia e pode ocasionar
disforia; há opióides fracos, o
tramadol e a codeína, e fortes,
como a morfina; deve-se saber
o porquê da depressão
respiratória, relacionada ao
agonismo mu de centros
bulbares de pCO2; a miose é muito importante como como diagnóstico diferencial e a tolerância não se desenvolve rapidamente para
ela; há um potencial aditivo e um sinal clássico de dependência caracterizado pela síndrome de abstinência da suspensão abrupta desses
fármacos, que levam à inibição da condução por hiperpolarização.
Professora: Patrícia – Áudio digitado
Bidê77

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