Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 11 Juni 2007 (11 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa dan Ambon/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Murai No.11
Tgl MRS : 21 November 2018
Diagnosa Medis : Post Op App Akut (Appendiktomi) Hr ke 5
Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: Klien
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran compos menthis, klien tampak lemah, klien tampak
mengantuk, klien tampak meringis, klien berbaring dengan posisi
semi fowler, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Tampak berisi/sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler/terbatas
e. Berbicara : Pelan
f. Suasana hati : Tampak sedih
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Klien dapat membedakan pagi siang
dan malam.
Orientasi Orang : Klien dapat membedakan dokter,
perawat dan keluarga,
Orientasi Tempat : Klien dapat mengetahui bahwa
dirinya berada di rumah sakit.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial
Flight oh ideas Lainnya : Tidak ada
k. Insight : Baik Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,60C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 102 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 24 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 100/70 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada
Batang/hari : Tidak ada
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas
Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya……………
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut ……………………. cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal, S1 S2 (reguler)
Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E (Eyes) : 4 klien dapat membuka mata secara
spontan)
V (Verbal) : 5 (klien dapat berorientasi dengan baik)
M (Motorik) : 6 (klien dapat mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi : Tidak ada
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : (Nervus Olfaktorius) normal, klien dapat
mencium bau teh.
Nervus Kranial II : (Nervus Optikus) normal, kien dapat membaca
tulisan pada kemasan teh.
Nervus Kranial III : (Nervus Occulomotorius) normal, klien dapat
menutup mata saat menerima cahaya.
Nervus Kranial IV : (Nervus Trochlearis) normal, klien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus Kranial V : (Nervus Trigeminus) normal, klien dapat
menekuk rahang dan mulut.
Nervus Kranial VI : (Nervus Abdusen) normal, klien dapat
menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan.
Nervus Kranial VII : (Nervus Fasialis) normal, klien dapat
tersenyum.
Nervus Kranial VIII : (Nervus Vestibulocochearis) normal, klien
dapat mendengar perkataan perawat.
Nervus Kranial IX : (Nervus Glosofaringeal) normal, klien dapat
membedakan rasa manis dan pahit.
Nervus Kranial X : (Nervus Vagus) normal, klien dapat berbicara
dengan suara yang jelas.
Nervus Kranial XI : (Nervus Asesorius) normal, klien dapat
menggerakkan kepala.
Nervus Kranial XII : (Nervus Hipoglosus) normal, klien dapat
menggerakkan lidah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
Kanan +/- Kiri +/-
Skala………….
Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/-
Skala………….
Patella : Kanan +/- Kiri +/-
Skala………….
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/-
Skala………….
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 138 Cm
BB sekarang : 28 Kg
BB Sebelum sakit : 28 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin
Lainnya : Tidak ada
Mual
Muntah : tidak ada
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Menurun Meningkat
Jenis Makanan Bubur, Lauk, Sayur, Nasi, Lauk, Sayur,
Buah Buah
Jenis Minuman Air minerah, teh Air minerah, teh
Jumlah minuman/cc/24 2000 cc 2500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang,
Malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan pola tidur anaknya pada malam hari sebelum
sakit 7-8 jam, dan pada siang hari 2-3 jam, sesudah sakit pada malam
hari 6-7 jam dan pada siang hari 2-3 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya tahu tentang penyakit yag di
derita anaknya setelah deberitahu oleh dokter dan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-Hari
Aktivitas klien sebelum sakit biasanya dapat melakukan aktivitasnya
secara mandiri, sesudah sakit sebagian aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya dan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Ibu klien mengatakan selama mendapat pengobatan dan perawatan
tidak ada tindakan dokter dan perawat yang bertentangan dengan
keyakinannya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan Berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa Sehari-Hari
Bahasa Jawa, Ambon dan Indonesia.
5. Orang Berarti/Terdekat
Orang terdekat klien adalah ayah, ibu, kakak, adik dan keluarganya.
7. Kegiatan Beribadah
Selama sakit klien tidak bisa beribadah seperti biasanya.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal 21 November 2018
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 20.52 x 10^3/uL 4,00 - 10,00
RBC 5.11 x 10^6/uL 3,50 - 5,50
HGB 13.8 g/dL 11,0 - 16,0
PLT 652 x 10^3/uL 150 – 400
HbsAg (-) / Negatif (-) / Negatif
CT 500 menit 4 – 1- menit
BT 215 menit 1 – 3 menit
Natrium (Na) 133 135 – 148 mmol/L
Kalium (K) 4,4 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,28 0,98 – 1,2 mmol/L
Glukosa - Sewaktu 127 mg/dl <200
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 21 November 2018 (Penatalaksanaan Medis saat di IGD RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya)
Terapi Dosis Jalur Indikasi
Ringer Laktat 16 tpm Infus Digunakan sebagai cairan hidrasi dan
elektrolit serta sebagai agen alkalisator.
Obat ini juga diberikan untuk meringankan
beberapa kondisi, diantaranya adalah:
tetani hipokalsemik, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh, diare, luka bakar, gagal
ginjal akut, kadar natrium rendah,
kekurangan kalium, kekurangan kalsium,
kehilangan banyak darah dan cairan,
hipertensi, aritmia (gangguan irama
jantung).
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Ketorolac 3x10 IV Obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang
mg hingga nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis, atau setelah
operasi.
Ranitidine 2x25gr IV Untuk mengurangi jumlah asam lambung
dalam perut. Fungsinya untuk
mengatasi dan mencegah rasa panas perut
(heartburn), maag, dan sakit perut yang
disebabkan oleh tukak lambung.
Tanggal 26 November 2018 (Penatalaksanaan Medis saat di Ruang Dahlia
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya)
Terapi Dosis Jalur Indikasi
Ringer Laktat 20 tpm Infus Digunakan sebagai cairan hidrasi dan
elektrolit serta sebagai agen alkalisator.
Obat ini juga diberikan untuk meringankan
beberapa kondisi, diantaranya adalah:
tetani hipokalsemik, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh, diare, luka bakar, gagal
ginjal akut, kadar natrium rendah,
kekurangan kalium, kekurangan kalsium,
kehilangan banyak darah dan cairan,
hipertensi, aritmia (gangguan irama
jantung).
Metronidazole 2x 500 Infus Digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Ketorolac 3x30 IV Obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang
mg hingga nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis, atau setelah
operasi.
Ranitidine 2x1 gr IV Untuk mengurangi jumlah asam lambung
dalam perut. Fungsinya untuk
mengatasi dan mencegah rasa panas perut
(heartburn), maag, dan sakit perut yang
disebabkan oleh tukak lambung.
RIKKA ANGRAEINIE
NIM : 2014.C.06a.0569
ANALISA DATA
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi post operasi
appenditomi) di tandai dengan klien mengatakan nyeri perut dibagian kanan
bawah, P = nyeri timbul sebelum dan setelah operasi, Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk di area kuadran kanan bawah, R = nyeri berkurang saat
berbaring, S = skala nyeri 6 (sedang), T = nyeri hilang timbul selama ±10-15
menit, kesadaran compos menthis, klien tampak lemah, lien tampak
mengantuk, klien tampak meringis, klien berbaring dengan posisi semi
fowler, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, TTV : TD = 100/70
mmHg N = 103 x/menit RR = 24 x/menit S = 36,6ºC.