YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp Palangka Raya/Fax (0536) 3227707
E-mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rikka Angraeinie

NIM : 2014.C.06a.0569
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 26 November – 09 Desember 2018
Tanggal & Jam Pengkajian : 26 November 2016 / 15:00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 11 Juni 2007 (11 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa dan Ambon/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Murai No.11
Tgl MRS : 21 November 2018
Diagnosa Medis : Post Op App Akut (Appendiktomi) Hr ke 5

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah. Nyeri timbul
sebelum dan setelah operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk di area
kuadran kanan bawah, nyeri berkurang saat berbaring, skala nyeri 6
(sedang), nyeri hilang timbul selama ±10-15 menit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu klien mengatakan pada tanggal 21 November 2018 klien
mengalami nyeri perut dibagian kuadran kanan bawah pada pukul
23:00 WIB. Saat di rumah tidak ada penanganan yang diberikan
keluarga. Karena nyeri yang dirasakan anaknya bertambah, akhirnya
keluarga memutuskan untuk membawa klien ke IGD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya pada pukul 00:40 WIB. Saat di IGD klien
di berikan terapi infus RL 16 tpm di tangan sebelah kanan, injeksi
Ceftriaxone 2x1 gr skin test dan IV, injeksi Ketorolac 3x10 mg IV
dan injeksi Ranitidine 2x25 mg IV. Setelah di observasi beberapa
jam, klien di pindahkan ke Ruang Dahlia untuk mendapatkan
perawatan yang intensive. Pada tanggal 21 November 2018 pukul
12:00 WIB klien di antar ke OK IBS untuk dilakukan operasi.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat

Operasi)
Ibu klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit dan di
belum pernah di operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada penyakit
keturunan maupun penyakit menular.
GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: Klien
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran compos menthis, klien tampak lemah, klien tampak
mengantuk, klien tampak meringis, klien berbaring dengan posisi
semi fowler, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Tampak berisi/sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler/terbatas
e. Berbicara : Pelan
f. Suasana hati : Tampak sedih
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien dapat membedakan pagi siang
dan malam.
 Orientasi Orang : Klien dapat membedakan dokter,
perawat dan keluarga,
 Orientasi Tempat : Klien dapat mengetahui bahwa
dirinya berada di rumah sakit.
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial
 Flight oh ideas  Lainnya : Tidak ada
k. Insight :  Baik  Mengingkari
 Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,60C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 102 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 24 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 100/70 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada
Batang/hari : Tidak ada
 Batuk, sejak
 Batuk darah, sejak
 Sputum, warna
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas
 Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)
 Lainnya……………
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
 Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S1 S2 (reguler)
 Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E (Eyes) : 4 klien dapat membuka mata secara
spontan)
V (Verbal) : 5 (klien dapat berorientasi dengan baik)
M (Motorik) : 6 (klien dapat mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi : Tidak ada
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : (Nervus Olfaktorius) normal, klien dapat
mencium bau teh.
Nervus Kranial II : (Nervus Optikus) normal, kien dapat membaca
tulisan pada kemasan teh.
Nervus Kranial III : (Nervus Occulomotorius) normal, klien dapat
menutup mata saat menerima cahaya.
Nervus Kranial IV : (Nervus Trochlearis) normal, klien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus Kranial V : (Nervus Trigeminus) normal, klien dapat
menekuk rahang dan mulut.
Nervus Kranial VI : (Nervus Abdusen) normal, klien dapat
menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan.
Nervus Kranial VII : (Nervus Fasialis) normal, klien dapat
tersenyum.
Nervus Kranial VIII : (Nervus Vestibulocochearis) normal, klien
dapat mendengar perkataan perawat.
Nervus Kranial IX : (Nervus Glosofaringeal) normal, klien dapat
membedakan rasa manis dan pahit.
Nervus Kranial X : (Nervus Vagus) normal, klien dapat berbicara
dengan suara yang jelas.
Nervus Kranial XI : (Nervus Asesorius) normal, klien dapat
menggerakkan kepala.
Nervus Kranial XII : (Nervus Hipoglosus) normal, klien dapat
menggerakkan lidah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
 Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1500 ml 5 x/hr
Warna : Kuning
Bau : Khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Lembab dan bersih
Gigi : Tidak ada caries gigi
Gusi : Tidak ada peradangan
Lidah : Tampak bersih
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : Tidak ada benjolan
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 1 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : Lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : Positif (+)
 Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi :Tidak ada
 Paralise, lokasi : Tidak ada
 Hemiparese, lokasi : Tidak ada
 Krepitasi, lokasi : Tidak ada
 Nyeri, lokasi : Di bagian perut area kuadran kanan bawah
 Bengkak, lokasi : Tidak ada
 Kekakuan, lokasi : Tidak ada
 Flasiditas, lokasi : Tidak ada
 Spastisitas, lokasi : Tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5
 Ekstrimitas bawah 5 5
 Deformitas tulang, lokasi : Tidak ada
 Peradangan, lokasi : Tidak ada
 Perlukaan, lokasi : Tampak luka insisi di perut kuadran kanan
bawah. Besar luka ± 15 cm.
 Patah tulang, lokasi : Tidak ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosametik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
 Ikterik/kuning  Putih/ pucat
 Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup 
Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
Distribusi rambut Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : Normal
Mata kiri (VOS) : Normal
 Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Lainnya
Nyeri : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna
Integritas
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna :
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak
teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis
Maetus Uretra
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Flour Albus : Tidak ada
Clitoris :
Labis :
Uretra :
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : Tidak ada
Tafsiran partus : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan bahwa ia merasa sedih dan berharap cepat sembuh
agar dapat beraktivitas seperti biasanya.

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 138 Cm
BB sekarang : 28 Kg
BB Sebelum sakit : 28 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin
 Lainnya : Tidak ada
 Mual
 Muntah : tidak ada
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Menurun Meningkat
Jenis Makanan Bubur, Lauk, Sayur, Nasi, Lauk, Sayur,
Buah Buah
Jenis Minuman Air minerah, teh Air minerah, teh
Jumlah minuman/cc/24 2000 cc 2500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang,
Malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan pola tidur anaknya pada malam hari sebelum
sakit 7-8 jam, dan pada siang hari 2-3 jam, sesudah sakit pada malam
hari 6-7 jam dan pada siang hari 2-3 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya tahu tentang penyakit yag di
derita anaknya setelah deberitahu oleh dokter dan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep Diri (Gambaran Diri, Ideal Diri, Identitas Diri, Harga

Diri, Peran )
Gambaran diri klien yaitu menyukai tubuhnya, ideal diri klien ingin
sekali cepat sembuh, identitas diri klien adalah seorang perempuan,
harga diri klien menerima dirinya apa adanya, peran diri klien adalah
seorang anak dan sebagai seorang kakak dari adiknya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-Hari
Aktivitas klien sebelum sakit biasanya dapat melakukan aktivitasnya
secara mandiri, sesudah sakit sebagian aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya dan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien mengatakan apabila ada masalah klien bercerita kepada
keluarganya, terutama kepada ayah dan ibunya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Ibu klien mengatakan selama mendapat pengobatan dan perawatan
tidak ada tindakan dokter dan perawat yang bertentangan dengan
keyakinannya.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan Berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik.

2. Bahasa Sehari-Hari
Bahasa Jawa, Ambon dan Indonesia.

3. Hubungan dengan Keluarga

Harmonis ditandai dengan adanya perhatian yang diberikan keluarga.

4. Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain

Hubungan klien dengan teman, petugas kesehatan dan orang lain baik,
klien tampak kooperatif dan terbuka saat dilakukan pengkajian.

5. Orang Berarti/Terdekat
Orang terdekat klien adalah ayah, ibu, kakak, adik dan keluarganya.

6. Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang

Klien menggunakan waktu luang hanya untuk beristirahat.

7. Kegiatan Beribadah
Selama sakit klien tidak bisa beribadah seperti biasanya.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal 21 November 2018
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 20.52 x 10^3/uL 4,00 - 10,00
RBC 5.11 x 10^6/uL 3,50 - 5,50
HGB 13.8 g/dL 11,0 - 16,0
PLT 652 x 10^3/uL 150 – 400
HbsAg (-) / Negatif (-) / Negatif
CT 500 menit 4 – 1- menit
BT 215 menit 1 – 3 menit
Natrium (Na) 133 135 – 148 mmol/L
Kalium (K) 4,4 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,28 0,98 – 1,2 mmol/L
Glukosa - Sewaktu 127 mg/dl <200

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 21 November 2018 (Penatalaksanaan Medis saat di IGD RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya)
Terapi Dosis Jalur Indikasi
Ringer Laktat 16 tpm Infus Digunakan sebagai cairan hidrasi dan
elektrolit serta sebagai agen alkalisator.
Obat ini juga diberikan untuk meringankan
beberapa kondisi, diantaranya adalah:
tetani hipokalsemik, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh, diare, luka bakar, gagal
ginjal akut, kadar natrium rendah,
kekurangan kalium, kekurangan kalsium,
kehilangan banyak darah dan cairan,
hipertensi, aritmia (gangguan irama
jantung).
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Ketorolac 3x10 IV Obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang
mg hingga nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis, atau setelah
operasi.
Ranitidine 2x25gr IV Untuk mengurangi jumlah asam lambung
dalam perut. Fungsinya untuk
mengatasi dan mencegah rasa panas perut
(heartburn), maag, dan sakit perut yang
disebabkan oleh tukak lambung.
 Tanggal 26 November 2018 (Penatalaksanaan Medis saat di Ruang Dahlia
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya)
Terapi Dosis Jalur Indikasi
Ringer Laktat 20 tpm Infus Digunakan sebagai cairan hidrasi dan
elektrolit serta sebagai agen alkalisator.
Obat ini juga diberikan untuk meringankan
beberapa kondisi, diantaranya adalah:
tetani hipokalsemik, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh, diare, luka bakar, gagal
ginjal akut, kadar natrium rendah,
kekurangan kalium, kekurangan kalsium,
kehilangan banyak darah dan cairan,
hipertensi, aritmia (gangguan irama
jantung).
Metronidazole 2x 500 Infus Digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Ketorolac 3x30 IV Obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang
mg hingga nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis, atau setelah
operasi.
Ranitidine 2x1 gr IV Untuk mengurangi jumlah asam lambung
dalam perut. Fungsinya untuk
mengatasi dan mencegah rasa panas perut
(heartburn), maag, dan sakit perut yang
disebabkan oleh tukak lambung.

Palangka Raya, 26 November 2018

RIKKA ANGRAEINIE
NIM : 2014.C.06a.0569
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIFDAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Klien mengatakan nyeri Tindakan pembedahan Nyeri Akut
perut dibagian kanan
bawah. Terputusnya
P = Nyeri timbul sebelum kontinuitas jaringan
dan setelah operasi
Q = Nyeri seperti ditusuk- Pengeluaran zat-zat
tusuk di area kuadran kimia
kanan bawah
R = Nyeri berkurang saat Merangsang
berbaring hipotalamus
S = Skala nyeri 6 (sedang)
T = Nyeri hilang timbul Stimulus korteks
selama ±10-15 menit serebri
DO :
 Kesadaran compos menthis Rasa nyeri di
 Klien tampak lemah persepsikan
 Klien tampak mengantuk
 Klien tampak meringis
 Klien berbaring dengan
posisi semi fowler
 Tampak luka insisi di perut
kuadran kanan bawah.
 Besar luka ± 15 cm.
 Terpasang infus RL 20 tpm
di tangan kanan
 Tanggal di lakukan operasi
21 November 2018 Pukul
12:00 WIB
 TTV :
TD = 100/70 mmHg
N = 103 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 36,6ºC
 DATA
KEMUNGKINAN
SUBYEKTIFDAN MASALAH
PENYEBAB
DATA OBYEKTIF
DS : Klien mengatakan ada Tindakan pembedahan Resiko Infeksi
luka bekas jahitan di
perut bagian kanan Terputusnya kontinuitas
bawah.
jaringan
DO :
 Tampak luka insisi di
perut kuadran kanan Hilangnya fungsi kulit
bawah sebagai proteksi
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi di bagian perut Memungkinkan masuk
kuadran kanan bawah mikroorganisme ke tubuh
 WBC : 20.52 x
10^3/uL
Resiko Infeksi
 TTV :
TD = 100/70 mmHg
N = 103 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 36,6ºC
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi post operasi
appenditomi) di tandai dengan klien mengatakan nyeri perut dibagian kanan
bawah, P = nyeri timbul sebelum dan setelah operasi, Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk di area kuadran kanan bawah, R = nyeri berkurang saat
berbaring, S = skala nyeri 6 (sedang), T = nyeri hilang timbul selama ±10-15
menit, kesadaran compos menthis, klien tampak lemah, lien tampak
mengantuk, klien tampak meringis, klien berbaring dengan posisi semi
fowler, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, TTV : TD = 100/70
mmHg N = 103 x/menit RR = 24 x/menit S = 36,6ºC.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan)

di tandai dengan klien mengatakan ada luka bekas jahitan di perut bagian
kuadran kanan bawah, tampak luka insisi di peru dibagian kanan bawah, tidak
ada tanda-tanda infeksi, WBC : 20.52 x 10^3/uL, TTV : TD = 100/70 mmHg
N = 103 x/menit RR = 24 x/menit S = 36,6ºC.

Nama Pasien : An. F
Ruang Rawat : Dahlia/D16
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan
agen injuri fisik (luka insisi
post operasi appenditomi) di
tandai dengan klien
mengatakan nyeri perut
dibagian kuadran kanan bawah,
P = nyeri timbul sebelum dan
setelah operasi, Q = nyeri
seperti ditusuk-tusuk di area
kuadran kanan bawah, R =
nyeri berkurang saat berbaring,
S = skala nyeri 6 (sedang), T =
nyeri hilang timbul selama ±10-
15 menit, kesadaran compos
menthis, klien tampak lemah,
lien tampak mengantuk, klien
tampak meringis, klien
berbaring dengan posisi semi
fowler, terpasang infus RL 20
tpm di tangan kanan, TTV : TD
= 100/70 mmHg N = 103
x/menit RR = 24 x/menit S =
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji skala nyeri lokasi, 1) Berguna dalam pengawasan
keperawatan selama 1x7 jam, karakteristik dan laporkan dan keefesien obat,
diharapkan nyeri berkurang perubahan nyeri dengan kemajuan penyembuhan,
dengan kriteria hasil: tepat. perubahan dan karakteristik
1) Melaporkan nyeri 2) Monitor tanda-tanda vital. nyeri.
berkurang. 3) Pertahankan istirahat 2) Deteksi dini terhadap
2) Klien tampak rileks. dengan posisi semi fowler. perkembangan kesehatan
3) Dapat tidur dengan tepat. 4) Dorong ambulasi dini. pasien.
4) Tanda-tanda vital dalam 5) Berikan aktivitas hiburan. 3) Menghilangkan tegangan
batas normal. 6) Kolaborasi dengan dokter abdomen yang bertambah
5) TD (systole 110-130mmHg, dalam pemberian analgetik. dengan posisi terlentang.
diastole 70-90mmHg), HR 4) Meningkatkan kormolisasi
(60-100x/menit), RR (16- fungsi organ.
24x/menit), suhu (36,5- 5) Meningkatkan relaksasi.
37,50C) 6) Menghilangkan nyeri.
 36,6ºC.
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan keperawatan 1) Kaji adanya tanda-tanda 1) Dugaan adanya infeksi.
dengan tindakan invasif (insisi selama1x7 jam diharapkan infeksi pada area insisi. 2) Dugaan adanya
post pembedahan) di tandai infeksi dapat diatasi dengan 2) Monitor tanda-tanda vital. infeksi/terjadinya sepsis,
dengan klien mengatakan ada kriteria hasil: Perhatikan demam, abses, peritonitis.
luka bekas jahitan di perut 1) Klien bebas dari tanda- menggigil, berkeringat, 3) Mencegah transmisi
bagian kuadran kanan bawah, tanda infeksi. perubahan mental. penyakit virus ke orang lain.
tampak luka insisi di perut 2) Menunjukkan kemampuan 3) Lakukan teknik isolasi 4) Mencegah meluas dan
kuadran kanan bawah, tidak ada untuk mencegah timbulnya untuk infeksi enterik, membatasi penyebaran
tanda-tanda infeksi, WBC : infeksi. termasuk cuci tangan organisme infektif /
20.52 x 10^3/uL, TTV : TD = 3) Nilai leukosit (4,00 - 10,00 efektif. kontaminasi silang.
100/70 mmHg N = 103 ribu/ul). 4) Pertahankan teknik aseptik 5) Menurunkan resiko terpajan.
x/menit RR = 24 x/menit S = ketat pada perawatan luka 6) Terapi ditunjukkan pada
36,6ºC. insisi / terbuka, bersihkan bakteri anaerob dan hasil
dengan betadine. aerob gra negatif.
5) Awasi / batasi pengunjung
dan siap kebutuhan.
6) Kolaborasi tim medis
dalam pemberian
antibiotik.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. F

Ruang Rawat : Dahlia/D16

Hari/Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin, 26 November 1) Mengkaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan S : Klien mengatakan nyeri mulai
2018 laporkan perubahan nyeri dengan tepat dengan berkurang.
cara menjelaskan dan menanyakan dengan klien  Karakteristik nyeri :
DX 1 dengan menggunakan jari tangan untuk P= Nyeri timbul setelah operasi
mengukur skala nyeri. Q=Nyeri seperti ditusuk-tusuk di Rikka Angraeinie
Pukul 15:00 WIB 2) Memonitor tanda-tanda vital seperti tekanan area kuadran kanan bawah
darah, nadi, respirasi dan suhu. R=Nyeri berkurang saat berbaring
Pukul 15:15 WIB 3) Mertahankan istirahat dengan posisi semi fowler. S = Skala nyeri 3 (ringan)
4) Mendorong ambulasi dini seperti memberikan T = Nyeri hilang timbul selama
Pukul 15:30 WIB bantuan pada klien dalam melakukan aktivitas ±10-15 menit.
seperti duduk dll. O:
Pukul 16:00 WIB 5) Memberikan aktivitas hiburan seperti  Kesadaran compos menthis
menganjurkan klien untuk mendengarkan musik  Klien tampak lemah
Pukul 16:30 WIB ataupun mengajak berbicara untuk mengalihkan  Klien tampak mengantuk
rasa nyeri yang dirasakan.  Klien tampak meringis
Pukul 17:00 WIB 6) Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian  Klien berbaring dengan posisi
analgetik. semi fowler.
- Ketorolac 3x30 mg IV
 Tampak luka insisi di perut
kuadran kanan bawah.
 Besar luka ± 15 cm.
 Klien dapat duduk sendiri tanpa
di bantu orang lain.
 TTV :
TD = 100/70 mmHg
N = 98 x/menit
RR = 25 x/menit
S = 36,7ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji skala nyeri lokasi,
karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan
tepat.
2) Monitor tanda-tanda vital.
3) Pertahankan istirahat dengan
posisi semi fowler.
4) Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik.
Nama Pasien : An. F
Ruang Rawat : Dahlia/D16

Hari/Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin, 26 November 1) Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada area S : Klien mengatakan luka bekas
2018 insisi seperti kemerahan, panas, rasa sakit, jahitannya belum
pembengkakan dan perubahan fungsi. membaik/kering.
DX 2 2) Memonitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, O:
menggigil, berkeringat, perubahan mental.  Tidak tampak adanyan tanda- Rikka Angraeinie
Pukul 15:00 WIB 3) Melakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik, tanda infeksi.
termasuk cuci tangan efektif.  Luka bekas jahitan belum
Pukul 15:15 WIB 4) Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan mengering.
luka insisi / terbuka, bersihkan dengan betadine.  Tidak ada push.
Pukul 15:30 WIB 5) Mengawasi/membatasi pengunjung dan siap  TTV :
kebutuhan. TD = 100/70 mmHg
Pukul 16:00 WIB 6) berkolaborasi tim medis dalam pemberian N = 98 x/menit
antibiotik. RR = 25 x/menit
Pukul 16:30 WIB - Ceftriaxone 2x1 gr IV S = 36,7ºC
A : Masalah belum teratasi
Pukul 17:00 WIB P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji adanya tanda-tanda
infeksi pada area insisi.
2) Monitor tanda-tanda vital.
Perhatikan demam,
menggigil, berkeringat,
perubahan mental.
3) Lakukan teknik isolasi untuk
infeksi enterik, termasuk cuci
tangan efektif.
4) Pertahankan teknik aseptik
ketat pada perawatan luka
insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5) Awasi / batasi pengunjung
dan siap kebutuhan.
6) Kolaborasi tim medis dalam
pemberian antibiotik.